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關(guān)鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試； 臨床麻醉學；PBL
客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是近20多年來在全球醫(yī)學教育領(lǐng)域興起的一個新觀念，一種客觀的臨床能力考試模式 。在我院8年的教學經(jīng)驗中，在技能操作部分應用了OSCE，在危重病病例討論中采用PBL，二者結(jié)合完成教學，認為多模式兼容才是適應醫(yī)學發(fā)展的需要。
1 OSCE在臨床麻醉學教學中的應用
1.1 0SCE的概念 OSCE是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的簡稱，其概念始于1975年 ，由美國Harden博士所倡導，基本思想是"以操作為基礎的測驗"。它是一種以客觀的方式評估臨床能力的考核方法，即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化患者（Standardized Patients，SP）甚至患者來測試醫(yī)學生的臨床能力，同時它也是一種知識、技能和態(tài)度并重的綜合能力評估方法，具有可偵測傳統(tǒng)筆試所無法測得的臨床技能，能有效克服評分教師主觀差異等傳統(tǒng)方法不可比擬的優(yōu)點。標準化患者又稱為模擬患者，用英文Standardized Patients表示，以下簡稱SP。是經(jīng)過訓練、能準確表現(xiàn)患者臨床癥狀的正常人或患者，他們可以沒有醫(yī)學專業(yè)知識，可以是演員，也可以是有或無某些陽性體征的真實患者。他們經(jīng)過特別訓練后可以模擬患者，并可在專門的表格上記錄并評估學生的操作技能。
1.2 充分運用SP（Standardized Patient）資源，彌補傳統(tǒng)臨床教學不足 傳統(tǒng)臨床教學應用的患者都是真實患者。真實患者未經(jīng)過培訓，在學生采集病史和體檢過程中有時敘述病史的一些內(nèi)容有變化，體檢的自我感覺也有改變，這樣影響了學生的綜合判斷，導致學習和結(jié)果評價不能統(tǒng)一；其次，由于受時間和實際情況等因素的影響，病種不能保證相對穩(wěn)定。此外，隨著社會和醫(yī)療環(huán)境的改變，患者自我保護意識增強，臨床教學中經(jīng)常面臨患者拒絕向?qū)W生提供病史、拒絕體格檢查的尷尬局面，學生的實踐機會明顯減少。因此，我們在傳統(tǒng)的臨床麻醉教學基礎上充分運用SP資源來彌補其不足。實踐證明：SP很好地解決了臨床教學工作中的這些問題以及患者資源不足與學生人數(shù)多之間的矛盾，明顯增加了學生的實踐機會，同時也增加了學生的學習興趣，充分調(diào)動了學習積極性。另外，帶教教師能在第一時間內(nèi)指出不足之處，及時給予學生指導與幫助，明顯提高了教學效果。
1.3 應用人體仿真模型，加強學生臨床技能訓練 為使學生充分掌握臨床技能，彌補SP數(shù)量不足和一些操作不能在SP身上進行等問題，我院購置大量的先進臨床教學模具和價值昂貴的人體仿真模型、電子人模擬系統(tǒng)，組建了臨床技能中心，為臨床教學改革提供了可行的硬件基礎。通過預先的病例設置，先進的電子人模擬系統(tǒng)可仿真模擬患者多種疾病的臨床表現(xiàn)和治療反應等，為提高學生的臨床觀察能力、病例分析能力及臨床診治能力等提供了全方位的模擬實踐機會。同時，學生還能在模型上反復練習硬膜外內(nèi)穿刺、氣管內(nèi)插管、心肺復蘇等操作，練習過程中嚴格遵循規(guī)范原則，人人過關(guān)，無一落下，增強學生從感性到理性的認識，從而保證了學習質(zhì)量。
1.4 PBL是臨床麻醉教學中對OSCE的補充 PBL即基于問題的學習，也稱作問題式學習。PBL是基于現(xiàn)實世界的問題的以學生為中心的教育方式。它強調(diào)把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。危重病課程中，枯燥難理解，我們采用病例討論的形式，設置問題，解決和處理問題。這樣既培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力，同時也訓練了醫(yī)學生的交流溝通能力。理論與實踐相結(jié)合，深受教師和醫(yī)學生的喜歡。
2體會與思考缺點
2.1 OSCE的發(fā)展前景 OSCE是當今階段比較流行的醫(yī)學教育考核方式。但由于受種種條件及客觀因素的影響，仍存在一些不足之處。實施SP和OSCE技術(shù)要求比較高，因此在我國的醫(yī)學教育中，應用這一技術(shù)還面臨著一些問題，還有很長的路要走[1]。有專家提出：首先，"標準化患者"畢竟沒有"真患者"的體征，SP雖然經(jīng)過一系列培訓，但不能逼真地模擬所有體征，SP個體差異及SP扮演的逼真性和恒定性變化導致標準化、規(guī)范化程度改變，這些問題在SP連續(xù)工作時尤其明顯。其次，SP扮演的都是"典型"患者，而臨床所遇患者的病癥并不都是典型的。再次，每個患者的病因病理都可能不同，治療方法也因此而不同，單純對病癥的模仿是不夠的，學生很難從中掌握實際經(jīng)驗。一些醫(yī)學院校在SP和OSCE的實踐過程當中，也確實發(fā)現(xiàn)個別SP使用后效果不夠理想。針對這類問題，醫(yī)學教育者指出：SP從招募開始就要進行嚴格篩選，對人員素質(zhì)要有較高的要求，如具有一定的表演、表達能力，并且最好是有教育經(jīng)驗。事實上，SP的評分準確性是受其培訓狀況決定的，做好培訓工作是提高SP評分的準確性，保證OSCE有效性的關(guān)鍵。對他們的培訓應當是嚴格的，并且2～3年需重新培訓考評一次，以使之保持較高素質(zhì)和良好的教學狀態(tài)。然而，這項培訓不僅周期長，所需經(jīng)費高，給教學管理部門及臨床各科室的日常工作都帶來很大的困難。而OSCE技術(shù)的實施除了對SP的要求外，對組織者的要求就更高了。但是，應用SP和OSCE對醫(yī)學生進行臨床能力評價，已得到醫(yī)學教育界的共識。參加過OSCE的醫(yī)學生們普遍認為OSCE適合他們的要求，是有積極意義的實踐，能夠從中得到有用的反饋信息。因此，OSCE、筆試、直接臨床觀察三者結(jié)合的醫(yī)學教育評估模式應該是較為理想的[2]。
2.2多模式教學是臨床醫(yī)學的需要 臨床教學的目標是培養(yǎng)盡快適應社會需要的臨床醫(yī)生，打好"三基"是基礎，臨床實踐技能與方法很重要。在臨床上，往往一些疾病等是OSCE無法觸及的，這就要靠其他教學手段來完成[3]，如PBL。臨床麻醉教學的目標不僅僅培養(yǎng)臨床醫(yī)生，更是要培養(yǎng)適應社會需要的麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生肩負手術(shù)需要的麻醉，同時更要為患者的生命安全保駕護航。培養(yǎng)具有綜合判斷及處理問題能力的臨床醫(yī)生是當今醫(yī)學教學模式的需要，其中考核與評價系統(tǒng)也應是多模式的。
參考文獻：
[1]Iqbal M， Khizar B， Zaidi Z. Revising an objective structured clinical examination in a resource-limited Pakistani Medical School[J]. Educ Health （Abingdon），2009，22（1）：209.
1基層醫(yī)院的基本概況
山東省榮城市位于山東半島最東端，三面環(huán)海、東臨韓國、日本，改革開放后經(jīng)濟發(fā)展迅速，為全國百強市第八名和山東省經(jīng)濟強市之一，而基層醫(yī)院的建設、發(fā)展與全市經(jīng)濟發(fā)展極不相稱，具不完全調(diào)查，全市15所鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院完全改革為自負盈虧，90%的醫(yī)院工作人員工資基本得到保障，而拿出更多的財力用于醫(yī)院建設、設備更新和有計劃的進行人才培養(yǎng)明顯的力不從心，大量的人才流失使醫(yī)療整體水平滯后。多數(shù)病人到條件好的市級醫(yī)院就診，無形加大醫(yī)療費用，直接影響基層醫(yī)院的生存與發(fā)展。
2麻醉人員的現(xiàn)狀
全市所有基層醫(yī)院僅設有1～2名麻醉人員，即中專畢業(yè)的醫(yī)士（或護士）到市級醫(yī)院進修半年后從事麻醉工作，同時兼作門診、病房的醫(yī)療（或護理）工作在外科主任或護士長的領(lǐng)導下工作對麻醉、復蘇的系統(tǒng)知識的掌握不系統(tǒng)，對麻醉、復蘇尤以較難手術(shù)的麻醉處理、應急能力仍感不足，存有潛在的麻醉風險，與目前國空強化基層醫(yī)院建設，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保健網(wǎng)，從根本上解決農(nóng)民看病難的問題差距較大，有待做的工作很多。
3應該采取的基本對策
由國家、地方、個人投資提供的基本醫(yī)療保險金有限，為充分發(fā)揮這有限的醫(yī)療資金，保持這一醫(yī)療衛(wèi)生保障機制健康有序的發(fā)展，勢必就醫(yī)做到合理有序的流動，這樣基層醫(yī)院基本的醫(yī)療保健職能必然加大。一些中小手術(shù)也相應增多，對麻醉人員的素質(zhì)、數(shù)量及應急能力和麻醉的選作方法等應該給予科學定位，使有效醫(yī)療資源做到科學利用。
3．1基層麻醉人叫的現(xiàn)狀直接影響到手術(shù)的安全保障，范圍拓寬和急救保健網(wǎng)的形成，當務之急對現(xiàn)有的麻醉人員，建議衛(wèi)生行政部門應結(jié)合基層醫(yī)院的麻醉、復蘇、疼痛治療特點，組織成立適合基層醫(yī)院麻醉的學習班，成人繼續(xù)教育等模式，使之達到具有基層醫(yī)院麻醉任職要求的全科麻醉醫(yī)生。其次組織大專院校的麻醉大（專）或醫(yī)療專業(yè)的大學生改變就業(yè)觀念。為其提供較好的生活、信息、工作環(huán)境，使麻醉醫(yī)生麻醉急救復蘇和慢性疼痛為一體醫(yī)療工作，既解決了麻醉人才缺乏，又拓寬了麻醉工作范圍。政府也應制定相應的優(yōu)惠政策加大投入，建設專一的適合基層醫(yī)院麻醉管理體制和職稱晉升社會活動和優(yōu)惠政策。
3．2應結(jié)合基層鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院的手術(shù)范圍、急慢性疼痛的發(fā)病特點和應急救復蘇治療的特殊性，建立健全具體可行、安全可靠，在農(nóng)村有發(fā)展前景的麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復蘇方法，更具積極意義，基層醫(yī)院由于受技術(shù)條件所限，手術(shù)范圍僅限中小手術(shù)為主，為便于圍術(shù)期管理和減低全身麻醉實施復雜、并發(fā)癥多和對麻醉人員素質(zhì)要求高的弊病，麻醉方法的選擇仍以局麻、神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外麻醉或以硬―脊聯(lián)合麻醉為主，但必須擁有麻醉、復蘇、監(jiān)測的基本設備和具有急救、復蘇的基本知識和應急能力，方可為手術(shù)病人提供安全保證，術(shù)后病人鎮(zhèn)痛主要選用經(jīng)硬膜外神經(jīng)阻滯和靜脈輸注鎮(zhèn)痛，以期提供可靠的鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后康復質(zhì)量。對于急慢性疼痛多以急慢性損傷、勞損為主，應注意疼痛性質(zhì)的鑒別診斷，排除器質(zhì)性疾患和適應手術(shù)治療的疾病。應對疼痛的方法，包括神經(jīng)阻滯、物理治療、體療等均可適應農(nóng)村常見疼痛疾患的治療。
3．3對基層麻醉人員的合理定位相當重要。應建立適應基層醫(yī)院工作要求的麻醉學科（或?qū)W組），同其他臨床科室一樣，在醫(yī)院分管院長的領(lǐng)導下從事臨床麻醉、急救復蘇工作，在門診沒有疼痛門診、負責對疼痛疾病的系統(tǒng)治療和觀察，對擬做手術(shù)治療的門診病人，也應轉(zhuǎn)入疼痛門診，經(jīng)麻醉醫(yī)生進行麻醉評估處理并制定具體可行的麻醉方案，并對基層搶救網(wǎng)構(gòu)建中負責普及教育、監(jiān)督，進而強化急救治療中初期治療力度，實現(xiàn)麻醉人員在圍術(shù)期的作用地位。
幾個世紀以來，醫(yī)學領(lǐng)域一直在使用模擬模型培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)人員。早在17世紀，亞洲地區(qū)便已使用針灸模型；18世紀伊始，歐洲地區(qū)也開始使用助產(chǎn)模型培訓助產(chǎn)士?，F(xiàn)代醫(yī)學教育中首次使用模擬模型是在20世紀60年代，其標志是“復蘇安妮”（ResusciAnne，一個復蘇訓練模型）和“哈維”（Harvey，一個用來培訓心臟學專家的真人大小的人體模型）的使用。20世紀80年代，麻醉學教育者借鑒航空和軍事訓練領(lǐng)域使用模擬技術(shù)訓練個人和團體處理危機事件的經(jīng)驗，布置模擬訓練環(huán)境以實施麻醉實踐。隨著互聯(lián)網(wǎng)及虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展，20世紀的最后10年成為模擬技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的一個里程碑。在科學技術(shù)高度發(fā)達的今天，模擬技術(shù)廣泛應用于各行各業(yè)，如太空探索、核技術(shù)、汽車工業(yè)的安全保護系統(tǒng)研發(fā)等。每個行業(yè)在進行耗費巨大或過于危險的系統(tǒng)測試之前，均會首先實施模擬以節(jié)約成本和降低風險。近年來，更為經(jīng)濟、輕便的多功能模擬設備的應用，尤其是高仿真模擬技術(shù)的迅速發(fā)展，推動了醫(yī)學教育的變革并影響著人們的日常生活。例如，醫(yī)學教育機構(gòu)運用簡易心肺復蘇模型在公眾中普及急救技術(shù)；汶川大地震等自然災害的頻發(fā)，促使政府部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用電腦裝置進行災難應對的模擬演練。此外，醫(yī)學教育機構(gòu)建設了越來越多的模擬實驗中心，希望給學生提供一個逼真但無風險的模擬臨床實踐環(huán)境，為學生將來真正的臨床實踐做好充分準備。與此同時，多個與模擬相關(guān)的區(qū)域性組織和國際組織相繼成立，如1993年成立的歐洲醫(yī)學模擬應用協(xié)會（TheSocietyinEuropeforSimulationAppliedtoMedi－cine，SESAM）和2004年成立的國際醫(yī)療保健模擬協(xié)會（TheSocietyforSimulationinHealthcare，SSH）。這些學術(shù)機構(gòu)通過設立專業(yè)期刊和組織學術(shù)會議全面推動了模擬在世界范圍內(nèi)的應用和發(fā)展。
2模擬教學在護理教學中的應用
2．1模擬的概念
模擬是一種真實情境的展示。新牛津美語字典解釋道：“當在進行直接實踐的過程中遇到困難或風險時，可以應用模擬；或者可以將模擬作為一種學習或人員培訓的手段”。在醫(yī)學領(lǐng)域，模擬被描述為試圖“復制部分或全部必要的臨床狀況，以便這種狀況在臨床再現(xiàn)時可以被更快地認識和處理”。Nickerson等給出了護理領(lǐng)域中模擬的定義。其中理論定義為模擬是一種結(jié)合了多種學習策略的以現(xiàn)實為基礎的學習過程，包括以學習者為中心的引導性反饋和以經(jīng)驗為基礎的學習活動，以搭建理論知識或個人經(jīng)歷與臨床實踐之間的橋梁。操作性定義為模擬是一個以學習者為中心的過程，模擬出真實場景并允許學習過程在一個無偏見的，合乎倫理及安全的氛圍中進行。
2．2護理教育中模擬的特征及理論框架
Nickerson等歸納出了模擬的三大特征，分別為知識習得、仿真性和成效。其中知識習得這一特征體現(xiàn)在理論聯(lián)系實際，結(jié)合引導性反饋中的討論、分析和反思，所獲得的知識保留率更高。仿真性是指模擬教學對現(xiàn)實的模擬程度，分為高度仿真、中度仿真、低度仿真3個層次，可以根據(jù)教學目標選擇對應的仿真設置。成效包含技能發(fā)展、知識整合、評判性思維、獨立、自信心和學習者滿意度等6大要素。Jefferies等綜合了護理、醫(yī)學及其他學科的模擬教學相關(guān)的理論和實踐性文獻中的觀點發(fā)展出了護理教育中模擬的理論框架。含有教師因素、學生因素、需融入到指導中的教學實踐、模擬教學設計特征和預期的學習成效5個概念成分，每一個概念成分都可以通過細化的變量進行操作。筆者綜合模擬的各項特征及要素，整理出了“護理教育中的模擬設計要素”。主要包括4方面。①教師職責：細化課程目標，密切聯(lián)系臨床，提供真實案例，設計清晰流程，再現(xiàn)仿真情境，多重角色互換。②學生職責：提前充分預習，明晰模擬目標，回顧背景知識，熟悉模擬流程，團隊密切合作，角色分配明確。③設計要點：目標適切，匹配學習者知識及能力；復雜程度適度，模擬情境由簡單至復雜，不確定性由低到高；充分告知，包括情境內(nèi)容、流程、所需時間、角色要求、預期目標；直觀仿真，包括環(huán)境、設備、模擬人等設置接近臨床環(huán)境；決策觸發(fā)點明確，提示恰當；模擬后討論注重引導式反思、鼓勵分享。④實施模擬：自主探索，積極參與，即時反饋，團隊共商，師生互動，形式多樣，角色輪換（病人及其家屬、護士、觀察者），教師高期待，學生高自我實現(xiàn)。
2．3護理教育中的模擬類型
模擬可以分為現(xiàn)場模擬和虛擬模擬?，F(xiàn)場模擬是指將模擬與真實的臨床環(huán)境結(jié)合，提升真實感和安全，在限定時間內(nèi)反復練習。虛擬模擬是指以計算機為基礎的模擬如虛擬醫(yī)院等。按仿真程度，模擬經(jīng)歷了從低到高的發(fā)展過程。在低度仿真階段，多是用案例分析讓學生了解病人的臨床狀況或用角色扮演使學生融入特定的臨床情境中。隨后是使用簡單或復雜的局部訓練模型，如靜脈手臂、導尿模型、簡易心肺復蘇模型等，用于幫助學生訓練特定技能。使用計算機的模擬科技含量更高，參與者在臨床情境中可以通過人－機對話的形式來獨立分析和解決問題、實施技能和做出臨床決策。與真人相似，可以眨眼、流淚，有呼吸、心搏等生命體征，能與學生對話，并對學生的操作產(chǎn)生相應反應的逼真精致的高仿真模擬人，則可以為學習者提供高度仿真的臨床情景以及高水平的人機互動。此外，由經(jīng)過訓練的人，依照劇本來扮演病人角色，能準確、逼真、恒定地表現(xiàn)病人病情的模擬形式，即標準化病人模擬人也被廣泛應用于學生互動性較高的技能練習。
2．4護理教育中的模擬教學流程
可以將模擬教學的開展視為一個項目計劃，需要在正確的時間、地點，用正確的成本和方法，給正確的人教導正確的信息。模擬教學可以分成不同的階段。首先需要制定并改進模擬方案；其次需要對教師尤其是剛接觸模擬的教師提供培訓；最后便是實施模擬方案并進行評價。以高仿真模擬為例的具體實施階段的具體流程：設計模擬案例—模擬案例編程—運行模擬案例—進行引導性反饋—效果評價。如此不斷循環(huán)。
2．5模擬運用于護理實踐初學者的教育中
日益復雜的臨床環(huán)境、病人住院時間縮短及維權(quán)意識的增強和嚴峻的護理人員短缺，使護生在臨床實習或新手在實施操作時承受巨大壓力。模擬可以為初學者提供反復練習的機會，還可以為初入臨床的新人提供一些應對罕見或高風險情境的臨床實踐機會。在模擬學習的過程中，學生可以從中吸取教訓并糾正錯誤；而這種錯誤并不會危及病人，也不需要理論課堂教師和臨床帶教老師的介入、糾正和控制。學生可以重復訓練同一個臨床情景，用模擬學習來調(diào)整目標，這些都為學生進入臨床實踐做了充分準備。因而模擬教學已被整合入各個層次的護理課程體系以及臨床的新職工培訓計劃；在過去幾十年間，教育或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開設模擬項目以增強病人安全，提升護理管理能力。同時，這些模擬項目涵蓋護理的各個領(lǐng)域，除基礎護理、健康評估和內(nèi)外科護理外，還涵蓋急、危重癥護理，婦產(chǎn)科、兒科護理，災難管理，姑息護理，社區(qū)護理和精神科護理等。諸多研究表明，運用模擬教學可以緩解緒學生的焦慮，增強同理心，提升自信和自我效能，提高學習滿意度，增強溝通能力、評判性思維能力、臨床決策能力和多學科合作能力。
2．6模擬作為評估或評價工具
模擬在麻醉學領(lǐng)域被用于麻醉者的工作評估，紐約州麻醉協(xié)會用智能的人類模擬裝置去評價和糾正麻醉師技術(shù)失誤。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（也已被運用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。然而，在護理中模擬通常作為一種教學策略而非評估或評價方法。盡管用模擬的方法來評估或評價能力的有效性、可靠性沒有得到嚴格的論證，但在護理領(lǐng)域中，模擬將越來越多地用于測評形成性評價和執(zhí)照考試以及資格認證
2．7模擬教學的優(yōu)勢
護理教育者如果僅僅因為模擬教學是一種熱門的教學方法而將其引入課程教學的話是遠遠不夠的。相反地，需要將模擬教學的優(yōu)勢同課程設計充分結(jié)合。由于模擬教學在安全的模擬中心進行，消除了對病人的威脅，學生可以不斷練習，放心大膽地操作而不用擔心風險，從而使學習成為最主要的任務。模擬也為學生提供大量機會去練習一些在臨床中可能根本不會遇到的罕見、高風險的操作，以彌補實踐經(jīng)驗的不足，為處理危機狀況做準備。良好的模擬設計可以幫助學生整合評估資料，應對臨床的實際狀況，做出合理的臨床決策，反思實踐過程，評判性地分析自己的行為，反思自己的技能，評價他人的臨床判斷。護生和新職工可以根據(jù)對自己錯誤的分析、指導者提供的反饋信息或高精密電腦輔助模擬設備提供的即時反饋，通過重復訓練來提高自己的專業(yè)水平。護理教育者可以通過模擬設計重塑教與學的過程，而不是陳述事實；成為促進者而非講授者；指導學習者回顧并評判性評價其護理過程。同時，學生成為積極的學習者，不再通過單純的記憶方式獲取知識，在具體情境中思考并應用所學的東西，而不只是提供基于事實的測驗答案。當學生積極參與學習時，獲得的知識會更牢固，而模擬教學正是這樣一種積極的學習方式。正是基于這些優(yōu)勢，模擬教學得到了學習者和教育者的積極評價。
2．8運用模擬教學面臨的挑戰(zhàn)
任何針對教學策略和實踐的研究都不易進行。習慣了傳統(tǒng)的講授式教學的學習者需要改變學習習慣以適應模擬教學。與此同時，模擬教學要求學習者積極參與整個過程，強調(diào)溝通和團隊合作，要求學習者投入到模擬情境，參與討論并以不評判的姿態(tài)指出他人存在的問題并進行反思，這些都會給學習者帶來壓力。相較于學生面臨的挑戰(zhàn)，模擬教學在護理教育中的運用給護理管理者和教育者帶來的挑戰(zhàn)似乎更大。模擬教學所需的費用、場地、計算機知識以及技術(shù)性支持、人員、時間均會帶來挑戰(zhàn)。模擬教學的發(fā)展需要大量資金支持，包括設備的固定成本（模擬病人或局部模型）和相關(guān)的操作、維護、故障檢查和修理等費用等。同時，模擬中心所需的場地問題也不可忽視，模型及支持設備安置區(qū)域、倉庫、情景模擬區(qū)域、觀察者區(qū)域、遠離模擬場所的討論區(qū)域（引導性反饋）等都需考慮進來。此外，由于模擬教學被運用到越來越多的課程，具備相應資質(zhì)的模擬中心的實驗人員和技術(shù)性支持人員也須納入考慮。教師的興趣、能力和時間是面臨的最緊迫的問題。尤其是高仿真模擬教學，護理教育者是否能夠理解高度復雜和精密設備的操作原理和程序設計尤為重要。此外，模擬設計及實施所耗費的時間遠比課堂講授要多。然而，由于模擬涉及由以教師為中心到以學生為中心的模式轉(zhuǎn)變，故創(chuàng)作臨床情景僅僅是個開頭。教師還需要預設在模擬過程中學生可能會有的不同反應，并做好準備，由于在同一時間只有少數(shù)學生（參與者和觀察者）可以參與到模擬實踐中，教師必須反復提供模擬的機會。然而，模擬在護理和醫(yī)學教育中所面臨的最大的挑戰(zhàn)之一在于，護理教育者要驗證它和傳統(tǒng)的教學方法相比，在幫助學生提供護理服務方面是否具有優(yōu)勢。在評價模擬教學的成效方面，目前還沒有很好的工具。同時，還需要進行深入研究以證明模擬教學在經(jīng)濟和教育方面的可行性。當今的學生是在高度信息化和科技高速發(fā)展的環(huán)境下成長起來的，他們理應享有以學生為中心的、吸收了最新科學技術(shù)的教學方法，以此進行更高效、更實際、更安全地學習，從而為病人提供優(yōu)質(zhì)護理。因此，我們必須推進護理教育科學的發(fā)展，以便更好地面對這些挑戰(zhàn)并促進教學實踐。
3小結(jié)
【關(guān)鍵詞】
丙泊酚;無痛人流;護理
早期人工流產(chǎn)術(shù)常因手術(shù)時間短或經(jīng)濟原因未使用麻醉,部分孕婦可出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征,嚴重者出現(xiàn)心動過速,血壓下降,甚至昏迷,抽搐。采用丙泊酚靜脈麻醉行無痛人流術(shù)可有效地緩解疼痛及避免人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生,解除早孕婦女人工流產(chǎn)的痛苦,并且減低手術(shù)難度?；颊哂盟幒笄逍训钠骄鶗r間(7.5±0.48)min,1~2 min后可恢復定向力和認知力,在醫(yī)護人員協(xié)助下到觀察室休息30~60 min可自動離院。99%患者感覺效果滿意。我院從2007年至今采用丙泊酚靜脈麻醉行無痛人流手術(shù)925例,我們在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進行充分的心理護理,術(shù)中監(jiān)護等相關(guān)護理措施,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 門診資料 收集我院2007年2月至2010年4月,門診925例無痛人流患者的臨床資料,年齡16~46歲,停經(jīng)36~90 d,尿妊娠實驗(+),B超提示:宮內(nèi)早孕,無心肺、腎疾病及手術(shù)禁忌證,且自愿要求接受人工流產(chǎn)手術(shù)者。
1.2 術(shù)前交待 我院采取患者術(shù)前1 d完善各項檢查,手術(shù)當天早晨禁食、禁飲的情況下完成手術(shù)。一般情況禁食禁飲6 h以上。
2 方法
2.1 術(shù)前準備 首先讓患者排空膀胱,仰臥于刮宮床上,取膀胱截石位,建立良好的靜脈通路,常規(guī)面罩吸氧,氧流量2~4 L/min,心電監(jiān)護儀監(jiān)測術(shù)前血壓、脈搏、心率、呼吸及血氧飽和度。
2.1 給藥方法 消毒手術(shù)區(qū),鋪巾后,以丙泊酚1.5~2.5 mg/kg作為誘導劑量在約20~40 s內(nèi)靜脈注入,患者意識消失后開始手術(shù)。具體給藥劑量根據(jù)個人情況而定,術(shù)中必要時分次追加丙泊酚30~50 mg以保持適當麻醉深度,注意觀察患者的心率、呼吸、血氧飽和度,保持呼吸道通暢。發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。
3 注意事項
3.1 減輕藥物對血管壁的刺激 丙泊酚白色乳劑,濃度高,對血管壁有一定的刺激,護士在行靜脈穿刺時,應選擇大靜脈,確定穿刺成功后,再進行藥物靜脈推注,以減輕藥物對血管壁的刺激?；颊咴V疼痛較重者,用左手姆指沿靜脈走向輕輕按摩。如發(fā)生針頭脫出于血管外時,應及時拔出,重新選擇靜脈注射[1]。
3.2 穿刺大靜脈補充血糖 如空腹血糖在6.0 mmol/L以下,可采取10%的葡萄糖注射液靜脈點滴,一般用7號頭皮針穿刺手背靜脈。也可用套管針、十三通穿刺貴要靜脈或肘正中靜脈。由麻醉師根據(jù)手術(shù)進展情況,從頭皮針或三通中推脈推注丙泊酚以維持恰當?shù)穆樽硇Ч?。手術(shù)結(jié)束后再接回10%的GS。
3.3 配合麻醉師在整個手術(shù)過程中密切觀察生命體征變化,記錄患者意識消失的時間及麻醉蘇醒時間,用藥量及手術(shù)所需時間,并記錄子宮出血量及用藥過程中出現(xiàn)的不良反應。
3.4 術(shù)前準備好搶救藥品 由于丙泊酚有循環(huán)及呼吸抑制作用,所以術(shù)前應備好搶救藥品及物品,如氧氣裝置、氣管插管等。
4 護理
4.1 術(shù)前護理
4.1.1 心理護理 人工流產(chǎn)術(shù)對患者身心是一件負性生活事件,使接受手術(shù)的孕婦不同程度的產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮的心理。害怕疼痛、擔心醫(yī)生手術(shù)技術(shù),擔心人工流產(chǎn)的后遺癥等。未婚先孕者,擔心醫(yī)護人員不理解、歧視,怕見熟人,甚至使用假名。如果醫(yī)務人員冷漠對待、不負責任。則更加劇心理刺激,在手術(shù)前后悲傷哭泣,個別的對生活失去信心等。所以,護士仍主動關(guān)心體貼患者,進行耐心、細致的解釋,介紹無痛人流術(shù)麻醉方法、操作步驟、術(shù)中監(jiān)護等,積極進行心理疏導,消除疑慮和恐懼感,緩解患者的緊張情緒,以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。
4.1.2 全麻的注意事項 囑患者術(shù)前1 d晚8:00后禁食禁飲,是為了防止麻醉時引起患者惡心、嘔吐,甚至誤吸。
4.2 術(shù)中護理
4.2.1 護理要點 手術(shù)時患者取膀胱截石位,為了防止術(shù)中患者肢體活動或麻醉時肢體下滑,將患者的下肢固定在人流床的支架上,并注意保暖。0.5%碘伏常規(guī)消毒外陰,鋪巾,嚴格執(zhí)行無菌操作常規(guī),達到理想的麻醉狀態(tài)后,用陰道擴器暴露宮頸并消毒,宮頸鉗夾宮頸;子宮探針測量宮腔深度,自5號起逐漸擴至大于準備用的吸管半號或1號。擴張時注意用力均勻,切忌強行進入宮腔,吸引前,先進行負壓吸引試驗無誤后,方可開始行負壓吸引,吸畢;婦科刮匙輕刮不易吸引的部位,再次消毒宮頸陰道,由于手術(shù)時患者處于睡眠狀態(tài),對手術(shù)刺激反映不明顯,而且全身肌肉松弛,盆底肌肉包括子宮肌肉均有放松現(xiàn)象,因此,操作一定要輕柔,負壓吸引力不可太高,一般在400~500 mm hg左右,觀察出血量,一般人流出血量約30~75 ml;若出血量多時,遵醫(yī)囑給予縮宮素止血。
4.2.2 保持呼吸道通暢 為了防止患者麻醉后舌后墜,麻醉時將患者的頭偏向一側(cè),將下頜上提保持呼吸道通暢。
4.2.3 密切觀察生命體征變化 注意觀察心率、呼吸、血氧飽和度等變化。
4.3 術(shù)后護理
4.3.1 護理要點 手術(shù)完畢后,將頭皮針接回10%的葡萄糖注射液。用紗布過濾全部吸出物仔細檢查有無絨毛及胚胎組織,如肉眼未發(fā)現(xiàn)絨毛,應送病理檢查。當患者意識恢復后,立即將患者攙扶到觀察室,給予舒適臥位休息,同時為患者保暖。此時,患者雖然意識恢復,但肌張力并未完全恢復,應由醫(yī)務人員幫忙攙扶,以免跌倒等意外事件的發(fā)生。
4.3.2 不良反應的觀察 觀察患者有無麻醉及人流術(shù)后的不良反應,如有反應及時處理。
4.3.3 健康教育 患者完全清醒后,囑術(shù)后注意休息,加強營養(yǎng);保持外陰清潔,一個月內(nèi)禁止性生活及盆浴;術(shù)后第1天有低燒,術(shù)后2~3 d內(nèi)有輕度陣發(fā)性腹痛且趨向緩解;術(shù)后一周內(nèi)有少量陰道流血,是人流術(shù)后的正常情況。若有腹痛及陰道流血增多,囑隨時就診。堅持做避孕,人流手術(shù)只能作為避孕失敗后不得已而采取的補救措施。
4.3.4 術(shù)后隨訪 一般情況下,囑患者術(shù)后兩周來我院復診,觀察子宮復原情況及注射部位的反應、陰道是否還有流血等。
5 結(jié)果
由于我院患者注射丙泊酚前用10%葡萄糖注射液引路,無一例發(fā)生注射部位疼痛,無一例因局部滲漏引起脈管炎,實施無痛人流術(shù),雖較傳統(tǒng)人工流產(chǎn)復雜,但它大大減輕患者身體上的痛苦,宮頸較易擴張,減少了宮頸裂傷、子宮穿孔和人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生,降低了手術(shù)難度,縮短了手術(shù)時間,提高了醫(yī)療質(zhì)量。術(shù)中我院采取了先進的治療儀器和完善的檢測設備,由醫(yī)護密切配合,體現(xiàn)“以患者為中心”的健康服務理念,更體現(xiàn)了對患者生命質(zhì)量的支持與尊重,是目前流產(chǎn)方式中最佳的選擇。
6 討論
6.1 全方位的護理 近年來,隨著醫(yī)學科學的發(fā)展,計劃生育指導要求護士不僅是單一的執(zhí)行醫(yī)囑及配合醫(yī)生,而且還需要多元化、全方位護理,這就要求護理人員轉(zhuǎn)變觀念,提高自己的專業(yè)水平,拓寬知識面,為前來就診的患者提供全方位人性化護理指導服務。
6.2 加強術(shù)中監(jiān)護 用丙泊酚陣痛時,患者意識短暫喪失,無痛覺反應,特別是術(shù)前心肺功能較差者,更需加強術(shù)中監(jiān)護,密切觀察生命體征、神智的變化。手術(shù)過程當中動作輕柔,避免宮頸裂傷、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生,護士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師密切配合,認真完成每一個操作步驟,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。針對患者的心理特征,做好術(shù)前心理護理是患者積極配合、手術(shù)順利成功的重要環(huán)節(jié)。
6.3 準備搶救藥品 丙泊酚對血管系統(tǒng)有一定的抑制作用[2],且可引起呼吸暫停及血氧飽和度下降[3]。只能由接受訓練有麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師給藥,同時應做好急救藥品及設備的準備,有效維持呼吸道通暢和供氧設備。
6.4 丙泊酚 丙泊酚是目前用于小手術(shù)較為理想的,十分適合在無痛人流術(shù)中使用,雖然有輕微的血壓下降,但在正常范圍內(nèi),適合在門診使用,較其他藥物具有更好的門診應用前景。
參 考 文 獻
[1] 趙秀英.500例無痛人流術(shù)患者的護理.護理研究,2004,18(1):146.
摘要：現(xiàn)代控制論是研究最佳控制過程的一門科學。針對醫(yī)學院校學生具有獨特的學習特點，將控制論的思想方法引入醫(yī)學生教學，教師應采用前饋信息與反饋信息辯證結(jié)合，相應調(diào)整教學進度及內(nèi)容，改進教學方法，有效地提高教學效率和質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：控制論；醫(yī)學生；反饋；前饋
1948年維納發(fā)表《控制論》一書至今，控制論的理論在各個學科領(lǐng)域中都獲得廣泛的應用?！翱刂普撌顷P(guān)于生物系統(tǒng)和機器系統(tǒng)中的控制和通訊的科學”，這一定義本身就讓我們看到了控制論應用的廣闊前景?，F(xiàn)試圖應用控制論的原理方法，探討對醫(yī)學院學生教學過程中的應用。
1大學教學控制論思想基礎
近年來，控制論被教育家們引用到教育領(lǐng)域，作為一種科學手段來指導教學，使教學更富有科學性。
控制論的核心內(nèi)容就是就是指由控制系統(tǒng)把信息輸送出去，又把其作用結(jié)果返送回來，并對信息的再輸出發(fā)生影響，起到控制的作用，以達到預定的目的。我們可以把現(xiàn)代大學教學過程視為一個由教師、學生、教材和傳播媒介因素組成的教學過程。在整個過程中，教師是施控部分，通過各種媒介傳播，行使著輸入信息、制定教學計劃、控制信息的作用。學生是受控部分，對所接收的施控信息進行篩選、存儲，再通過身體活動等外顯形式反饋給教師，相互間進行彼此信息交流與反饋，以實現(xiàn)最優(yōu)化的調(diào)控信息，提高教學效果。
2醫(yī)學生的學習特點
醫(yī)學院學生由于其所在學校專業(yè)方向、學術(shù)氛圍和群體心理因素的特殊性，使其具有了與其他普通高等院校學生所不同的學習特點。
2.1職業(yè)傾向性。由于醫(yī)學生具有明確的職業(yè)傾向性，課程設置和教學內(nèi)容的選擇都要體現(xiàn)其職業(yè)傾向性。除了專業(yè)的醫(yī)學課程之外，在外語、數(shù)學、物理等這些基礎課程，也要有針對性。面向不同專業(yè)的醫(yī)學生，分別開設了專業(yè)外語、醫(yī)學物理學、生物統(tǒng)計學、應用生物物理學等課程。
2.2綜合性。醫(yī)學生不僅要全面系統(tǒng)學習醫(yī)學專業(yè)知識，而且要廣泛汲取與醫(yī)學相關(guān)的其他學科的知識，不斷拓寬自己的知識面，提高綜合素質(zhì)和能力。許多同學由于個人興趣或知識結(jié)構(gòu)不合理，在某些基礎學科上形成偏科，如生物化學、細胞生物學、高等數(shù)學等課程。而這些課程恰恰是學習專業(yè)課程的基礎，偏科成為了日后學習生理學、解剖學等課程的障礙，甚至在學生進入醫(yī)院實習時，會逐漸顯現(xiàn)弊端。另外學生在學習過程中也經(jīng)常會發(fā)生階段性知識丟失，課程間知識脫節(jié)，課程內(nèi)知識分離的現(xiàn)象。如局部解剖學和系統(tǒng)解剖學的知識無法連貫；遺傳學、生物化學、分子生物學等學科交叉部分，知識記憶不準確，相近概念混淆。
2.3實踐性?！凹埳系脕斫K覺淺，絕知此事要躬行”是南宋詩人陸游的名句，這也正是醫(yī)學生學習要面臨的主要問題。一個醫(yī)學生要成長為正式醫(yī)師，能否將學到的理論知識運用到臨床實踐是重要的方面。臨床上的大量經(jīng)驗和知識，必須靠醫(yī)學生在臨床實踐中獲得和掌握，因此醫(yī)學生必須參加大量的臨床實踐，在醫(yī)療工作實踐中不斷增長自己的能力，提高操作技能和臨床診治能力。
3將控制論應用于醫(yī)學生教學的新思維
“任何系統(tǒng)只有通過反饋信息，才可能實現(xiàn)有效的控制，從而達到目的?！苯虒W過程也是一個控制系統(tǒng)，是靠反饋來完成的。教學需要對學習者學習的結(jié)果進行檢查。如果檢查結(jié)果表明，學習者的學習成績必須修正控制過程，也就是提出新的控制過程。而醫(yī)學生具有特殊的學習特點，因此，教學過程中一定要靈活地運用反饋原理。
3.1利用反饋控制擴大對教學過程的控制能力。首先對教師來說，在教學中要通過多渠道了解學生的學習情況，即反饋信息。如課堂上注意觀察學生的動態(tài)、提問、課外作業(yè)、考試檢查等。多渠道收集信息也符合信息論的原理，可以排除干擾，有濾波作用。而后，教師在準確把握學生學習情況基礎上，來調(diào)整自己講課的深淺、速度、方式方法等，對教學過程進行有效地控制，從而使教學能夠穩(wěn)步逼近教學目標。
針對醫(yī)學生學習綜合性的特點，就需要更好的應用反饋方法，針對不同的專業(yè)或個人，采取不同的教學方法，調(diào)節(jié)課程內(nèi)容和難易程度。通過實際教學和考試我們發(fā)現(xiàn)：法學、護理學等偏文科類專業(yè)的學生在學習高等數(shù)學和醫(yī)學統(tǒng)計學時，較為吃力；生物信息專業(yè)學生在學習一些需要大量記憶的科目時，學習效果較差，如細胞生物學、生理學。教師在了解以上信息后，根據(jù)不同專業(yè)學生的學習特點，對教材的選取、教學內(nèi)容、教學形式進行了修改，針對薄弱環(huán)節(jié)，加大教學力度，教學質(zhì)量有了顯著地提高。
3.2反饋和前饋的辯證結(jié)合才能使教學最優(yōu)化。教學過程中教師對學生即將出現(xiàn)的錯誤進行及時糾正，而不是等學生產(chǎn)生了錯誤之后再通過反饋信息來糾正，這種情況稱為前饋。由于不同專業(yè)醫(yī)學生的專業(yè)方向不同，在同樣學科的學習目的也有所不同。所以在教師教學的過程中，其側(cè)重點、難易程度、教學方法，也各不相同。如針對臨床專業(yè)和基礎專業(yè)的學生在學習局解、系解和斷解時就可以選取不同的教材，對臨床專業(yè)的學生需要加大課程的難度和注重實驗課教學；麻醉學和藥學學生需要加強有機化學、無機化學、生物化學和生理學的教學；醫(yī)學影像學學生所學習的醫(yī)學物理學和分子生物學的內(nèi)容，相對于其他專業(yè)都要更難更深。
但是前饋與反饋是相互影響、相互聯(lián)系、辯證統(tǒng)一的。也正因為二者的辯證結(jié)合，保證教學活動的可靠性和高效性，從而真正地實現(xiàn)教學活動的最優(yōu)化。
3.3教學過程中的反饋應具有信度和時效性。首先，反饋應有信度。因為不可靠的反饋是無法有效控制教學過程的。其次，反饋就具有時效性。反饋一定要及時，在教學過程中根據(jù)人腦的記憶和遺忘規(guī)律，如果不及時反饋，也是會影響教學質(zhì)量、教學效果。對于實際的教學過程來說，當堂提問，單元、階段考查都是一種及時的反饋。
而醫(yī)學生的臨床實踐教學的反饋更應該具有準確性和時效性。醫(yī)學生的臨床實踐能力主要包括兩個方面：一方面是臨床操作能力，有具體的完成對象，可以通過不斷練習提高熟練程度和操作水平，包括學生書寫常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作等；另一方面是臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過觀察、思維、實踐等來完成，是實踐能力深層表象。
在培養(yǎng)學生的臨床操作能力方面，臨床指導教師在培養(yǎng)學生的臨床操作能力應爭取給學生更多的機會深入手術(shù)室和處置室，讓學生多接觸病人，在可能的情況下，親自動手操作，熟悉、掌握處理常見病的基本技能，提高學生的獨立思維、綜合判斷能力。而且，在學生親自動手操作的同時就可以及時準確地了解其臨床操作能力，根據(jù)具體情況來調(diào)節(jié)實踐的內(nèi)容和方法。
在培養(yǎng)臨床思維能力方面，教師還要把培養(yǎng)學生臨床思維能力放在重要位置，讓學生不僅學會用“一元化”的觀點來解釋疾病的表現(xiàn)，而且學會從多角度、多層面、多方位來分析病情，養(yǎng)成科學的臨床思維習慣。啟發(fā)學生將所學到的知識運用到臨床實際中，激發(fā)學生的想象力，鍛煉學生獨立分析問題和解決問題的能力。這一方面的反饋，就需要教師細心觀察，多提問，多針對具體病例進行討論，以及時準確地掌握學生的情況。
只有將反饋和前饋辯證的結(jié)合，同時兼顧反饋的準確性和時效性才能使教學最優(yōu)化。
4結(jié)束語
控制論是一種指導各個學科進行研究的一門系統(tǒng)方法學的方法論，對現(xiàn)代大學教育有著重大的影響。在醫(yī)學院教學過程中，引入控制論思想，同時針對醫(yī)學生的學習特點，有利于更好地開展教學，保證教學質(zhì)量，達到教學的最優(yōu)化。隨著教育學和系統(tǒng)科學的繼續(xù)發(fā)展，控制論將在醫(yī)學生教育中發(fā)揮更大的作用，取得更顯著的成效。
參考文獻
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中圖分類號：R445.1文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.028
隨著急危重癥醫(yī)學的學科發(fā)展，相應的診療技術(shù)也在不斷進步，且受到了臨床醫(yī)師的廣泛重視和關(guān)注，近年來也產(chǎn)生了許多新技術(shù)，比如Swan Ganz導管監(jiān)測、食道多普勒、脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pulse indicator continuours cardiac output， PiCCO）等。但由于這些操作技術(shù)的有創(chuàng)性、感染風險及費用較高等其他因素，導致它們的臨床普及使用情況并不十分理想。故臨床工作中，急需具有無創(chuàng)性、低風險甚至無風險，且快速、準確等特點的新技術(shù)；尤其是在搶救過程中，快速而準確的診斷是前提和基礎。而在傳統(tǒng)超聲基礎上發(fā)展而來的床旁超聲技術(shù)成為了急危重癥醫(yī)學發(fā)展的研究熱點和趨勢。
床旁超聲有別于傳統(tǒng)的超聲檢查，是由臨床醫(yī)師在床旁獨立為患者開展的實時超聲檢查項目，且根據(jù)臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)和其他相關(guān)檢查，有針對性地對相應部位進行篩查，能快速明確診斷、引導有創(chuàng)操作、指導臨床用藥并及時評估療效[1]。床旁超聲可避免搬運患者，特別是急危重癥患者，縮短檢查時間，且可隨病情變化反復檢查。為了推廣床旁超聲的臨床應用，我國于2013年頒發(fā)了《急診超聲標準操作規(guī)范》，床旁超聲注重強調(diào)以目標為導向，結(jié)合臨床實際情況，最終用于輔助治療方案的制定和優(yōu)化[2]。而2014年美國心臟超聲協(xié)會也了國際床旁急診心臟超聲（focused cardiac ultrasound，F(xiàn)OCUS）專家共識，其強調(diào)了應用部分超聲技術(shù)快速診斷，明確病因并指導臨床決策[3]。故本文擬初步探討床旁超聲在急危重癥中的臨床應用情況及其作用價值。
1床旁超聲與心血管危重癥
由于床旁超聲具有簡便、快速、準確、可重復、無創(chuàng)、實時動態(tài)觀察和不影響相關(guān)診療等優(yōu)點，其在ICU患者的診斷和病情監(jiān)測過程中發(fā)揮了不可低估的作用。臨床上可根據(jù)血壓、心率、尿量、皮膚花斑和神智改變等判斷血容量，但這些指標缺乏特異性；容量負荷試驗也可用于容量反應性的評估，但其可靠性不高。而床旁超聲可通過監(jiān)測下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior venacava collapsible index，IVCCI）評估右房壓、中心靜脈壓（CVP）和容量狀態(tài)，進而了解和評估血流動力學狀態(tài)，對早期診斷、治療和效果評估有指導作用。IVCCI=（呼氣相舒張期最大徑-吸氣相收縮期最小徑）/呼氣相舒張期最大徑，其值小于0.4為下腔靜脈塌陷指數(shù)下降，而受中心靜脈壓和呼吸周期的影響。研究證明，下腔靜脈壓與中心靜脈壓呈顯著直線相關(guān)，故可以用下腔靜脈壓來間接反映中心靜脈壓水平。Kircher等[4]J為，IVCCI可作為右心房壓力的敏感度和特異度指標，而且超聲檢查不受組織和血管解剖結(jié)構(gòu)的影響；當容量不足時，在吸氣時相下腔靜脈內(nèi)徑明顯減小，吸氣與呼氣時下腔靜脈內(nèi)徑有明顯的變化[5]。已有不少研究表明IVCCI與CVP存在相關(guān)性，當IVCCI>50%時，提示CVP0.05）。
Kircher同時指出，床旁超聲對于急性肺栓塞（acute pulmonary embolism， APE）的早期診斷具有重要價值，IVCCI下降在肺血栓栓塞中的發(fā)生率為82%，二者具有較好的相關(guān)性。在心臟驟停后綜合征（restoration of spontaneouscirculation，ROSC）患者全身持續(xù)的病理反應過程中，缺血再灌注是最為關(guān)鍵的影響因素。故采取早期血流動力學優(yōu)化策略及措施，對提高ROSC患者的生存率具有重要意義。有研究指出，有2%～10%的ROSC患者最終死于APE[8]。而床邊超聲通過動態(tài)監(jiān)測IVCCI和心臟結(jié)構(gòu)的變化，對于復蘇后的搶救具有十分關(guān)鍵的作用。Yoshinori等研究也表明，超聲診斷肺栓塞其敏感度和特異度可達85%以上[9]。另外，經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）不僅可觀察心臟結(jié)構(gòu)，評估心臟功能，在心搏驟停和肺栓塞等緊急情況下，還可為判斷和治療提供很有價值的信息。TTE不但能快速判斷心搏是否停止，還能診斷心搏驟停的原因，低血容量、心包填塞、張力性氣胸、大面積心肌梗死等均可通過TTE發(fā)現(xiàn)[10]。
2床旁超聲與呼吸危重癥
急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺不張、肺水腫、氣胸、重癥哮喘等患者，具有突發(fā)起病、病程短、病情復雜且進展快等特點，往往需要盡快行氣管插管術(shù)及呼吸機輔助通氣，隨后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進一步搶救治療，而在制定相關(guān)治療方案之前，明確診斷顯得尤為重要。但在搶救過程中，轉(zhuǎn)送急危重患者外出行胸部CT檢查的風險極大，而床邊胸片檢查存在一定的局限性。此時，如能利用床旁超聲快速、有效、準確、同步的檢查特點，將能為急危重患者的診治爭取寶貴的黃金時間，發(fā)揮床旁超聲的臨床實用價值。
在搶救重癥哮喘患者過程中，機械通氣是安全、有效的辦法，故迅速、準確地氣管插管是提供機械通氣的關(guān)鍵和前提，而在緊急情況下，氣管導管誤插入食管的風險可達6%～16%[11]。故完成氣管插管術(shù)后，如何早期準確地判斷氣管導管位置顯得非常重要。呼氣末二氧化碳波形（end.tidal carbon dioxide，ETCO2）是判斷氣管導管位于氣管內(nèi)的金標準[12]。另外，如果是利用纖維支氣管鏡行氣管插管術(shù)，也可在鏡下直視判斷導管位置。但如在無條件監(jiān)測ETCO2波形和未配備纖維支氣管鏡的情況下，可利用超聲技術(shù)進行判斷，而且更加實用和便捷[13]。有研究[14]證明，經(jīng)超聲判斷導管位置的靈敏度為988%、特異度為100%、準確性為98.8%；兩種方法所需要的時間分別為呼氣末二氧化碳法為9.8 s，超聲檢查為10.3 s，兩者差別不明顯。
ARDS是導致急性肺心?。ˋCP）的常見原因，特別在右室過負荷時更易發(fā)生。但ARDS機械通氣患者如能在前三天每日超聲檢查評估右心功能，并通過及時調(diào)整機械通氣參數(shù)，能夠減少ACP發(fā)生，降低ARDS的病死率[15]。如在進行脫機試驗前采用心臟超聲進行心功能評估還可準確預測脫機風險[16]。由此可見心臟超聲在ACP的診斷評估中具有重要價值。在ARDS患者中肺部超聲可以提供簡單、半定量無創(chuàng)的肺水指數(shù)[17]。在ICU日常臨床診療過程中，ARDS肺水腫c急性心源性肺水腫的鑒別有時特別困難。而肺部超聲檢查十分有助于床旁的即時鑒別診斷[18]。血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣時間、住ICU天數(shù)及死亡率有相關(guān)性[19]。且EVLW的程度與多器官功能衰竭（MODS）的死亡率相關(guān)[20]。故EVLW可作為監(jiān)測ICU患者病情和判斷預后的有效參考指標。傅小云等[21]用肺超聲采集B線評分方法觀察了重癥患者治療前后B線評分、EVLWI及氧合指數(shù)的變化，并對這些指標的相關(guān)性進行分析，發(fā)現(xiàn)B線評分與氧合指數(shù)在P=0.05水平呈顯著負相關(guān)（r=-0.505，P=0.028），B線評分與EVLWI在P=0.01水平呈顯著正相關(guān)（r=0.808，P=0.001）。周樹生等[22]發(fā)現(xiàn)，超聲胸膜線平行線（“A”線）陽性診斷慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的敏感度為81.30%，特異度為8770%；彗星尾征（“B”線）陽性診斷心源性肺水腫的敏感度為80.60%，特異度為77.60%，陽性預測值為65.80%，陰性預測值為88.20%。王小亭等[23]采用改良床旁肺部超聲評估方案（BLUE方案）對因呼吸衰竭需機械通氣超過48 h的重癥患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過改良BLUE方案診斷肺實變、肺不張的敏感性為95.71%，特異性為87.50%，診斷準確率為94.87%，且與胸部CT比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005）；另外，其還探討了北京協(xié)和醫(yī)院重癥超聲管理（PCUM）方案在重癥患者急性呼吸困難/血流動力學不穩(wěn)定病因診斷中的作用，結(jié)果顯示[24]，PCUM方案對ARDS的敏感性為90.2%，特異性為93.6%；對急性肺水腫的敏感性為93.4%，特異性為92.7%；對分布性休克的敏感性為92.5%，特異性為93.6%。ARDS患者經(jīng)過機械通氣治療尤其是肺復張后最常見的并發(fā)癥為氣胸。有研究顯示，超聲檢測氣胸的敏感性為90.9%，特異性為98.2%，而超聲診斷氣胸只需2～7 min，可早期發(fā)現(xiàn)氣胸[25]。B超檢查可用于氣胸的診斷，且特異度和敏感度較高，與床邊胸片檢查無明顯差異[26]。Lichetenstein等研究提示發(fā)現(xiàn)彗尾樣偽影、肺滑動征其中之一可排除氣胸可能，而上述兩個指標均消失則可提高B超診斷氣胸的特異性[27]。由此可見，床旁超聲不僅可用于疾病的早期診斷，在治療過程中也可實時監(jiān)測、反復檢查，在經(jīng)過階段性治療后，還可利用床旁B超進行療效評估，及時調(diào)整和優(yōu)化治療方案，盡量避免誤診、漏診和錯誤的治療方案。
3床旁超聲與創(chuàng)傷
部分創(chuàng)傷患者因不能中斷搶救或者不宜搬動（避免二次損傷）等，往往無法進行CT等檢查。這給臨床決策帶來了不小的挑戰(zhàn)，很有可能導致誤診、漏診或者延誤傷情。而床旁超聲技術(shù)可彌補這一臨床診療技術(shù)的缺點。創(chuàng)傷重點超聲評估法（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）與擴大創(chuàng)傷重點超聲評估法（extended focused assessment with sonography for trauma，EFAST）是適用于快速評估外傷患者體內(nèi)出血病情的床旁超聲檢查方法。FAST檢出腹部外傷患者內(nèi)出血的特異性可達94%～98%，敏感性可達73%～99%，準確性可達90%～98%[28]。EFAST對于氣胸的診斷優(yōu)于傳統(tǒng)的胸片，且與CT有相似的特異性（>98%）[29]。而在胸膜滲出、肺實變及肺泡間質(zhì)病變中，超聲也顯示出比聽診及胸片更高的準確性[30]。研究發(fā)現(xiàn)床旁超聲對于胸腹腔及心包游離液體的診斷結(jié)果與常規(guī)超聲檢查無明顯差異（均P>0.05），而對氣胸診斷的敏感性、特異性及準確率分別達到80.0%、100.0%及97.3%。而且，臨床醫(yī)師完成床旁超聲檢查評估用時僅（3.6±1.9）min，明顯短于常規(guī)超聲檢查從呼叫到完成檢查的用時（21.4±10.8）min（P
4床旁超聲在危重癥中實施的可行性
以往床旁超聲技術(shù)的有效性、準確性和臨床可行性受到質(zhì)疑。張麗娜等[33]研究了ICU醫(yī)生在重癥監(jiān)護病房采用床邊彩色超聲心動圖對ICU患者開展目標導向超聲心動圖（TTE）檢查的可行性及其對臨床診療決策的影響。其發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)生經(jīng)過12小時的TTE培訓后，可完成97.7%患者的超聲診斷檢查，且能正確解釋85.2%患者的超聲心動圖結(jié)果（與心臟超聲醫(yī)生檢查結(jié)果對比），其獲得圖像和解釋的平均時間不到12分鐘。另外根據(jù)超聲檢查結(jié)果還直接影響了22.7%患者的治療（包括補液治療、正性肌力藥物及血管活性藥物的選擇），45.5%患者獲得有臨床價值的資料。同時，王小亭等[24]采用ROC曲線判斷PCUM方案對主要病因診斷的特異性與敏感性，完成初步診斷用時（15±6）min，明確診斷用時（65±16）min，初步診斷正確率93%，初始正確治療用時（34±14）min?？梢?，臨床醫(yī)師經(jīng)過短期規(guī)范的專項技術(shù)培訓后，完全可以將床旁超聲技術(shù)用于指導臨床診療決策。
綜上所述，床旁超聲技術(shù)具有不可比擬的優(yōu)勢，其具有快速、準確、無創(chuàng)、同步、實時的技術(shù)特點，從初步診斷-初始治療-療效評估-調(diào)整方案，可全程參與整個臨床診療過程。危重患者的病情瞬息萬變，而床旁超聲能與PiCCO等技術(shù)進行有機地整合，定性與定量相結(jié)合，無創(chuàng)與動態(tài)評估相補充，對患者的病理生理狀態(tài)進行全方位地監(jiān)測，以制定最合理、最優(yōu)化的個體診療方案。故床旁超聲作為多學科、多系統(tǒng)、多器官評估的技術(shù)手段，將是危重癥醫(yī)學專業(yè)發(fā)展的趨勢和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有十分廣闊的臨床應用前景。參考文獻[1]Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319322.
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