時(shí)間：2023-03-22 17:33:23
導(dǎo)語(yǔ)：在麻醉醫(yī)學(xué)論文的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志》征稿征訂啟事
山西漢族人群HLA-DQ基因多態(tài)性分析
穿刺抽吸術(shù)在腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)
丁基苯酞對(duì)血管性癡呆大鼠的保護(hù)作用
腫瘤患者醫(yī)院獲得性急性腎功能衰竭的原因及預(yù)后分析
執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)遇到問(wèn)題時(shí)的處理“原則”
Livin及Caspase-3蛋白在腎癌組織中的表達(dá)及意義
醫(yī)學(xué)論文選題的類型
THP和MMC膀胱內(nèi)灌注治療淺表性膀胱癌療效觀察
科技期刊的定義和特征 《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志》名譽(yù)總編輯簡(jiǎn)介
西北地區(qū)慢性前列腺炎患者生活質(zhì)量相關(guān)因素調(diào)查
受保護(hù)作品的特征
不同麻醉方法對(duì)肺癌患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群的影響
《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志》征稿征訂啟事
SDF-1/CXCR4在妊娠期高血壓疾病中的表達(dá)及意義
醫(yī)學(xué)論文書(shū)寫(xiě)中的有關(guān)規(guī)定
鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)三種麻醉方法的臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)
巖豇豆脂肪酸對(duì)高脂血癥小鼠動(dòng)脈粥樣硬化的治療作用
高壓氧對(duì)大鼠脊髓損傷后炎癥因子的影響
埋入式腹腔化療泵殘余導(dǎo)管致胃腸道慢性穿孔1例
口服孟魯司特治療兒童哮喘急性加重期臨床研究
關(guān)節(jié)鏡下治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎30例臨床觀察
本刊重要啟事
切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折
重組人生長(zhǎng)激素在ART超排周期中的觀察
連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療急性重度中毒的臨床研究
CTA在主動(dòng)脈夾層診斷及臨床分型中的應(yīng)用
醫(yī)學(xué)論文實(shí)用性的判斷
延遲PCI對(duì)急性心肌梗死患者血漿腦鈉肽N末端前體的影響
《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志》名譽(yù)總編輯簡(jiǎn)介
咯利普蘭治療脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)研究
介入治療膜周部室間隔缺損圍術(shù)期并發(fā)癥的處理
聯(lián)合使用藍(lán)染料和Tc同位素測(cè)定胃癌前哨淋巴結(jié)的臨床意義
諾和銳30和諾和靈30R治療2型糖尿病療效及劑量比較
部分白癜風(fēng)專用復(fù)方對(duì)酪氨酸酶激活作用研究
端粒重復(fù)序列結(jié)合因子1蛋白在胃癌組織中的表達(dá)及其意義
醫(yī)學(xué)論文選題的重要性
急性重癥病毒性心肌炎42例臨床分析
關(guān)于文稿投送介紹信的要求
血漿降鈣素原對(duì)膿毒性休克早期診斷及預(yù)后的意義
加芯導(dǎo)尿管在老年男性患者導(dǎo)尿中的臨床應(yīng)用
食管癌術(shù)后肺不張25例臨床分析
中晚期腎癌術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞治療10例體會(huì)
小劑量甲狀腺素治療慢性充血性心力衰竭伴低T_3綜合征的療效觀察
創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療探討
妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠結(jié)局56例臨床分析
TNFα、MMP-1及其抑制劑在肝纖維化組織中的表達(dá)及其相關(guān)性研究
咪達(dá)普利、纈沙坦抑制動(dòng)脈粥樣硬化的作用及機(jī)制
慢性膽囊炎患者血糖、血脂及血液流變學(xué)的變化
法羅培南鈉治療急性細(xì)菌性呼吸道感染療效觀察
前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗的護(hù)理
血清胱抑素C聯(lián)合β_2微球蛋白檢測(cè)在糖尿病早期腎損害診斷中的臨床意義
醫(yī)學(xué)論文書(shū)寫(xiě)中的有關(guān)規(guī)定
后腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤臨床觀察
本刊重要啟事
舒洛地特治療2型糖尿病腎病尿微量白蛋白的療效觀察
英文名稱：Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine
主管單位：河北省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)
主辦單位：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)河北分會(huì)
出版周期：旬刊
出版地址：河北省石家莊市
語(yǔ)
種：雙語(yǔ)
開(kāi)
本：大16開(kāi)
國(guó)際刊號(hào)：1008-8849
國(guó)內(nèi)刊號(hào)：13-1283/R
郵發(fā)代號(hào)：18-167
發(fā)行范圍：
創(chuàng)刊時(shí)間：1992
期刊收錄：
CA 化學(xué)文摘(美)(2009)
核心期刊：
期刊榮譽(yù)：
聯(lián)系方式
【關(guān)鍵詞】 人文關(guān)懷； 纖維支氣管鏡檢查
中圖分類號(hào) R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）33-0073-02
纖維支氣管鏡檢查是支氣管、肺及胸腔疾病診斷、治療不可缺少的手段[1]，此檢查具有操作簡(jiǎn)便、療效準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在肺部疾病診療中得到廣泛運(yùn)用。由于纖支鏡檢查是一項(xiàng)侵入性操作，檢查過(guò)程中存在一定的不適及痛苦，加上患者對(duì)該項(xiàng)檢查相關(guān)知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)和了解，極易產(chǎn)生緊張焦慮恐懼等不良心理反應(yīng)，從而影響纖支鏡檢查的順利進(jìn)行。人文關(guān)懷是指尊重人的主體地位和個(gè)性差異，關(guān)心人豐富多樣的個(gè)體需求，激發(fā)人的主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性，促進(jìn)人的自由全面發(fā)展[2]。人文關(guān)懷是護(hù)理工作、護(hù)理文化的核心內(nèi)容，推行護(hù)理人文關(guān)懷對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高和整體護(hù)理的發(fā)展有著重要的作用。選取2011年5月-2013年5月筆者所在醫(yī)院呼吸科收治的100例行纖維支氣管鏡檢查患者作為研究對(duì)象，對(duì)其護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年5月-2013年5月筆者所在醫(yī)院呼吸科收治的100例行纖維支氣管鏡檢查患者作為研究對(duì)象。其中，男68例，女32例；年齡41～88歲，平均53.5歲。根據(jù)患者入院的先后順序，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例。兩組患者年齡、性別等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 患者準(zhǔn)備
（1）對(duì)需要進(jìn)行纖支鏡檢查的患者，醫(yī)生常規(guī)開(kāi)出以下檢查內(nèi)容：X線、CT、心電圖、凝血全套、痰液檢查，肺功能差的患者會(huì)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅?。有高血壓患者檢查前應(yīng)有效控制血壓在正常范圍之內(nèi)。（2）所有患者檢查當(dāng)日禁食、禁水4～6 h，檢查前半小時(shí)將2%利多卡因10～15 ml置入氧驅(qū)動(dòng)式霧化裝置內(nèi)，打開(kāi)氧氣流量為5～8 L/min，含嘴處噴出霧狀氣體，指導(dǎo)患者含住含嘴，作深吸氣慢呼氣，吸呼氣均用鼻子，隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，使藥?kù)F達(dá)到咽、喉、氣管、支氣管，連續(xù)吸入20～30 min，直至患者感覺(jué)舌咽部發(fā)麻，即達(dá)到麻醉效果后即可進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。
1.3 方法
對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用人文關(guān)懷護(hù)理，具體方法如下。
1.3.1 患者心理特點(diǎn) 纖維支氣管鏡檢查是一項(xiàng)侵入性檢查，且多數(shù)患者對(duì)此項(xiàng)檢查不了解，因此患者常有緊張、恐懼心理[3]。護(hù)理人員通過(guò)溝通，分析其原因主要有：（1）患者由于對(duì)纖維支氣管鏡檢查的認(rèn)知缺乏而出現(xiàn)莫名的恐慌，在害怕檢查可能帶來(lái)的痛苦的同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)解釋缺乏信任；（2）部分知識(shí)分子患者害怕在檢查過(guò)程中會(huì)發(fā)生交叉感染，對(duì)自己的身體產(chǎn)生不利影響；（3）患者擔(dān)心麻醉后出現(xiàn)喉部腫脹、惡心、無(wú)法吞咽以及呼吸不暢等不適癥狀；（4）患者擔(dān)心自己在檢查中出現(xiàn)呼吸困難，難以配合醫(yī)師檢查，從而影響檢查的效果；（5）患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)持懷疑態(tài)度；（6）患者出現(xiàn)長(zhǎng)期的不適，害怕自己會(huì)長(zhǎng)腫瘤。
1.3.2 檢查前人文護(hù)理 針對(duì)接受檢查患者的心理反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)每一位檢查病患者有較為適當(dāng)?shù)姆Q呼，根據(jù)不同年齡、性別、職業(yè)、文化程度等個(gè)體差異，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者詳細(xì)并熱情介紹纖維支氣管鏡檢查的方法、檢查的目的、優(yōu)點(diǎn)和安全性，術(shù)中配合方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、纖維支氣管鏡檢查消毒的方法和效果。對(duì)患者的當(dāng)前心理狀態(tài)進(jìn)行預(yù)估，通過(guò)各種方法以充分保證患者心理狀態(tài)的穩(wěn)定，隨時(shí)隨地地解答患者提出的問(wèn)題以消除患者的不安緊張情緒。介紹本檢查對(duì)疾病診斷和治療的安全性和必要性，提高其對(duì)檢查的耐受性.邀請(qǐng)成功受檢者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者的自信心和消除顧慮.同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取家屬支持，充分發(fā)揮家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)的減壓及調(diào)節(jié)作用[4]。
1.3.3 檢查中人文護(hù)理 在纖維支氣管鏡檢查之時(shí)，協(xié)助患者取仰臥位，頭稍后仰，肩下用枕墊高15～25 cm，以利于纖支鏡順利插入[5]。當(dāng)纖支鏡進(jìn)入聲門時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)憋悶感，囑患者做緩慢均勻深呼吸，同時(shí)護(hù)士可通過(guò)觸摸、握手等身體接觸來(lái)表達(dá)對(duì)患者的理解和安慰，讓其感受到醫(yī)護(hù)人員的重視和關(guān)愛(ài)，從而積極地配合檢查。隨著手術(shù)進(jìn)展情況向患者講解術(shù)中出現(xiàn)的一些輕微不適屬于正?，F(xiàn)象，鼓勵(lì)患者放松，平靜接受，適時(shí)分散患者的注意力，還可通過(guò)播放舒緩悠揚(yáng)的音樂(lè)以緩解過(guò)分緊張的情緒，幫助其解除不適感，使檢查能順利完成，醫(yī)護(hù)人員還需隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，一旦患者出現(xiàn)不適感及不良癥狀，需及時(shí)進(jìn)行處理。
1.3.4 檢查后人文護(hù)理 檢查結(jié)束后，患者最關(guān)心的是檢查結(jié)果，對(duì)于未發(fā)現(xiàn)重要異常的應(yīng)將結(jié)果盡快告知患者，需要做活檢、細(xì)胞學(xué)檢查等，護(hù)理人員需及時(shí)送檢，并向患者解釋清楚，向患者及家屬交代取報(bào)告的時(shí)間，以免增加患者疑慮.對(duì)于懷疑為惡性腫瘤的患者，在其沒(méi)有思想準(zhǔn)備的情況下，不能直言不諱地告知，否則會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法承受的打擊。檢查結(jié)束后讓患者患側(cè)臥位休息10 min，扶患者坐起，仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)不適，交代相關(guān)注意事項(xiàng)：2 h內(nèi)禁食禁飲水，若無(wú)嗆咳，檢查后第一餐進(jìn)食半流汁，忌辛辣刺激性飲食[6]。告知患者檢查過(guò)程中因黏膜受損可能會(huì)出現(xiàn)少量痰中帶血，慢慢會(huì)自行吸收，若持續(xù)性大咯血，應(yīng)及時(shí)就診。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
干預(yù)組患者的焦慮情況明顯低于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表1；干預(yù)組滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。
3 討論
纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診斷和治療技術(shù)，但由于受檢者對(duì)纖維支氣管鏡檢查缺乏了解，檢查前會(huì)有不同程度的焦慮和抑郁情緒。人文 關(guān)懷就是對(duì)人生存狀況的關(guān)注，對(duì)人的尊嚴(yán)與符合人性生活條件的肯定。人文關(guān)懷的核心是“人”，以人為本、關(guān)心人、愛(ài)護(hù)人，也就是人們常說(shuō)的人類關(guān)懷、生命關(guān)懷。護(hù)理的本質(zhì)是關(guān)懷，關(guān)懷是護(hù)理的中心思想，護(hù)理人文關(guān)懷是護(hù)士應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)和技能，幫助檢查患者恢復(fù)、保持健康的一種過(guò)程；護(hù)理人文關(guān)懷的實(shí)質(zhì)是一種充滿愛(ài)心的人際互動(dòng)，其目的是幫助他人達(dá)到心理、精神、靈性及社會(huì)文化的健康[7]，在臨床護(hù)理工作中，人文關(guān)懷集中體現(xiàn)在對(duì)患者的生命與健康、患者的權(quán)利與需求、患者人格和尊嚴(yán)的維護(hù)，包括護(hù)理內(nèi)部環(huán)境的人性氛圍和護(hù)士的素質(zhì)及品格等，使整體護(hù)理向縱深發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力[8]，人們的健康需求不斷擴(kuò)展，人文關(guān)懷也越來(lái)越顯示出它的獨(dú)特價(jià)值。
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)的發(fā)展和完善，越來(lái)越需要重視對(duì)患者的人文關(guān)懷，人文關(guān)懷護(hù)理符合社會(huì)發(fā)展的需求，是護(hù)理工作精益求精的體現(xiàn)[9]。通過(guò)人文關(guān)懷護(hù)理干預(yù)，提高了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者及家屬的滿意度，融洽了醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，大大降低了護(hù)理糾紛、護(hù)理投訴，取得了較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[10-11]。人文關(guān)懷應(yīng)用在纖維支氣管鏡檢查中，能消除患者因各種原因引起的心理壓力，調(diào)動(dòng)患者積極的應(yīng)對(duì)能力，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高對(duì)醫(yī)囑的依從性和不適感的耐受性，以最佳心態(tài)配合檢查，從而提高檢查的成功率?？傊?，人文關(guān)懷體現(xiàn)在護(hù)理工作中，就是要求護(hù)士尊重患者的生命價(jià)值，尊重患者的感情，時(shí)時(shí)處處為患者著想.花時(shí)間接觸患者，花心思了解患者，以最優(yōu)的服務(wù)滿足患者的需要，讓患者滿意。
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【摘要】牙科恐怖癥是人們對(duì)牙科治療所持的特殊心理和行為的表現(xiàn)。本文就流行病學(xué)、相關(guān)因素、危害、治療進(jìn)行概述,醫(yī)學(xué)論文以期引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。牙科恐怖癥(Dental fear,DF)又稱牙科焦慮癥(Dental anxiety)或牙科恐懼癥(Dental phobia),是一種普遍存在的現(xiàn)象。
【關(guān)鍵詞】牙科恐怖癥 特殊心理 治療
在牙醫(yī)給患者診治過(guò)程中,表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、出汗、脈搏加快、血壓升高、高聲叫喊,甚至躲閃和拒絕治療。這種人們對(duì)牙科所特有的心理狀態(tài)和行為表現(xiàn),直接影響病人與醫(yī)生的合作,對(duì)牙科疾病的防治和口腔保健工作極為不利。早在二十世紀(jì)五十年代末,國(guó)外就有學(xué)者對(duì)牙科恐怖癥進(jìn)行調(diào)查,并對(duì)其描述、判斷和測(cè)量有了統(tǒng)一的方法和判定指標(biāo),而國(guó)內(nèi)對(duì)牙科恐怖癥的報(bào)道相對(duì)少些。
現(xiàn)回顧國(guó)內(nèi)外牙科恐怖癥的進(jìn)展。流行病學(xué)牙科恐怖癥一般存在于有牙科治療經(jīng)歷的人群。Moore等(1993)對(duì)645名丹麥成人隨機(jī)抽樣調(diào)查,結(jié)果表明40%有DF［1］。Weinstein等(1993)對(duì)3041名日本中學(xué)師生調(diào)查發(fā)現(xiàn)88%有DF,42?1%屬高度DF［2］。國(guó)內(nèi)洪炯(1996)對(duì)口腔修復(fù)患者調(diào)查,38%有DF［3］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn),兒童年齡越小, DF發(fā)生率越高［4］,成人DF隨年齡增加而降低［5］,也有認(rèn)為年齡與DF無(wú)關(guān)的。多數(shù)調(diào)查表明,女性DF多于男性。這與大部分畏懼和焦慮一樣,女性比男性更敏感,而男性的控制力和耐受力比女性強(qiáng)。DF中50?9%產(chǎn)生于兒童時(shí)期,22?0%產(chǎn)生于青春期,27?1%產(chǎn)生于成年［6］。
發(fā)生牙科恐怖癥的相關(guān)因素
1 父母,尤其是母親受教育程度越高,由于母親的影響及良好家教,兒童相對(duì)懂道理,自制力較強(qiáng),DF發(fā)生率越低［4］。
2 以前口腔治療時(shí)的疼痛經(jīng)歷及不良感受。疼痛多出現(xiàn)在牙體治療中,Berggren(1984)調(diào)查發(fā)現(xiàn),33%的DF害怕高速渦輪機(jī),42%DF害怕低速牙鉆［7］。其他如用探針探知齲蝕深淺,牙髓活力測(cè),注射麻藥等均給病人不同程度的疼痛感受?；颊叩奶弁唇?jīng)歷使他對(duì)以后的復(fù)診產(chǎn)生相當(dāng)程度的畏懼,甚至延期或取消復(fù)診。
3 陌生的醫(yī)生及診療環(huán)境。醫(yī)生衣冠不整,態(tài)度生硬,缺乏自信,或經(jīng)驗(yàn)少,操作能力低,都會(huì)使患者產(chǎn)生不信任感,進(jìn)而對(duì)診治不配合。Skaret等(2000)對(duì)挪威754名12―18歲青少年錯(cuò)過(guò)或取消牙科預(yù)約的原因進(jìn)行調(diào)查表明,對(duì)牙醫(yī)的不信任是失約的主要原因［8］。診療室混亂,其他病人治療時(shí)發(fā)出的尖叫,高速渦輪機(jī)鉆牙的聲音都會(huì)加重病人的緊張情緒。
4 他人言行的間接不良影響。通過(guò)看到別人在牙科治療的情景或聽(tīng)過(guò)他人對(duì)不愉快治療經(jīng)過(guò)的描述,而產(chǎn)生潛在的畏懼,這一點(diǎn)不容忽視。
5 身心狀況。Hagglin等(2001)對(duì)778名38―54歲的婦女做心理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),神經(jīng)過(guò)敏和弱外向型的婦女易出現(xiàn)牙科恐怖癥［9］。
牙科恐怖癥的危害
1 降低了早期就診率。Weistein等(1993)報(bào)道,日本中學(xué)生因DF而延誤就診的占50%［2］。Al- berth等(2001)報(bào)道DF病人口腔缺牙數(shù)較多,補(bǔ)牙數(shù)少,老年人中DF與缺牙數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系,年輕人中這種趨勢(shì)也愈發(fā)明顯［10］。這種危害的最終結(jié)果是無(wú)牙。DF只能使病情加重,診治過(guò)程更加復(fù)雜,痛苦增加,醫(yī)療費(fèi)用更大。
2 降低了診療質(zhì)量。在診治過(guò)程中,對(duì)牙體牙髓病的診斷和鑒別很大程度上依靠病人對(duì)疼痛的主觀描述,以及對(duì)各種測(cè)試的反應(yīng)。由于病人的畏懼,可能提供不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤的信息,增加誤診率。治療中,病人因DF而發(fā)生躲閃、掙扎等會(huì)影響操作的質(zhì)量,甚至發(fā)生軟組織損傷等事故。
3 降低了工作效率。診室內(nèi)患者的恐懼情緒相互感染,候診的病人也會(huì)相互交流彼此的治療體會(huì),醫(yī)生護(hù)士要用更多的時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行解釋、安慰以及其他處理,降低了單位時(shí)間內(nèi)看病人的數(shù)量,增加了其余患者的候診時(shí)間。
4 惡化了醫(yī)患關(guān)系。DF患者對(duì)醫(yī)生多不配合,為了給不配合的DF兒童治療,可能會(huì)采取固定頭部,按壓四肢,用開(kāi)口器強(qiáng)行張口等,增加了患者對(duì)醫(yī)生的反感和敵對(duì)情緒,加重了畏懼,造成惡性循環(huán)。
5 有心腦血管疾病的DF患者,因?qū)ρ揽浦委煹奈窇?不僅口腔狀況日趨惡化,有時(shí)的口腔治療過(guò)程中,還會(huì)因疼痛、精神緊張、恐懼等原因發(fā)生心律失常、心室顫動(dòng)、心絞痛、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。牙科恐怖癥的防治1969年, Corah等提出牙科恐怖癥評(píng)分法(Corah s dental anxiety scale,CDAS)以來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)DF有了統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),DF也越來(lái)越成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問(wèn)題。
有效地降低病人對(duì)牙科的畏懼情緒,是我們醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和義務(wù)。
1 醫(yī)生工作時(shí)應(yīng)衣帽整齊,操作臺(tái)面保持干凈整潔,器械擺放井然有序,以及醫(yī)生親切的語(yǔ)言、和藹的面容,都是醫(yī)生贏得患者信任的前提,也是患者消除畏懼的主要因素。
2 心理方面?；颊呔驮\前,應(yīng)主動(dòng)與患者交流,詳細(xì)詢問(wèn)病史,了解患者的要求。也可根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、性格等特點(diǎn)與他們交談感興趣的話題。并請(qǐng)患者放心,醫(yī)生會(huì)認(rèn)真檢查并解決好問(wèn)題的。安慰性的語(yǔ)言能使患者消除陌生感,使恐懼的患者獲得安全感,同時(shí)使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信任而得以放松。安慰時(shí),對(duì)患者應(yīng)有高度的同情心,向患者交待整個(gè)治療可行的方案,使患者對(duì)自己的病有一個(gè)大致的了解,每一步要做什么,可能出現(xiàn)什么反應(yīng),如疼痛的話,希望病人不要躲閃,舉手示意給予配合;如因疼痛而躲閃,也要表示理解。然后再開(kāi)始治療。
3 診療環(huán)境。舒適優(yōu)雅的候診及診療環(huán)境,輕松的背景音樂(lè),極大程度地松弛病人緊張的神經(jīng)。Gardner等認(rèn)為音樂(lè)能緩和氣氛,直接抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下視丘對(duì)疼痛刺激的傳導(dǎo)［1］,在口腔治療時(shí)收到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。Frere(2001)采用視聽(tīng)設(shè)備對(duì)輕中度DF病人進(jìn)行口腔治療,無(wú)明顯的操作干擾,減輕了病人的恐懼和焦慮,縮短了治療時(shí)間,有益于醫(yī)生和患者［12］。同時(shí)候診室應(yīng)設(shè)有診前教育展板和圖片,循環(huán)播放宣傳錄象,擺放一些口腔器械,讓患者親自接觸,消除陌生感,增強(qiáng)就診的信心。
4 無(wú)痛治療。正確運(yùn)用藥物為患者止痛是解除畏懼的有效措施?？诜?zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥如水合氯醛糖漿、咪唑安定等;吸入一氧化氮超淺麻醉;或者靜脈給異丙酚后進(jìn)行口腔治療,如拔牙等;以及氟派利配合哌替啶使用,在輔以局麻的同時(shí),產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用,并減少惡心、嘔吐的發(fā)生。［13］運(yùn)用這些方法時(shí),可達(dá)到醫(yī)患雙方滿意的鎮(zhèn)靜程度,患者放松、舒適,無(wú)緊張焦慮感,張口合作,配合治療。藥物治療是行為方法治療的輔助,一般作為配合措施實(shí)施。
5 提高口腔保健和衛(wèi)生教育。很多有DF的病人對(duì)口腔衛(wèi)生知識(shí)和牙病沒(méi)有足夠的了解,認(rèn)為牙痛不是病,這是口腔保健和口腔衛(wèi)生教育工作沒(méi)有廣泛開(kāi)展的結(jié)果。對(duì)牙科治療或保健工作缺乏正常心理和正常的態(tài)度,導(dǎo)致了DF。許多學(xué)者認(rèn)為,讓兒童接觸牙醫(yī),定期接受口腔保健,使兒童從小就對(duì)口腔治療有個(gè)良好的心理準(zhǔn)備和習(xí)慣過(guò)程,有效地預(yù)防的發(fā)生。Peretz(2000)對(duì)以色列牙科學(xué)生進(jìn)行四年的追蹤觀察發(fā)現(xiàn),隨著專業(yè)知識(shí)水平的提高,以及對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)獲得的增加,DF可逐漸減少［14］。提示我們對(duì)居民普及口腔知的重要性。
結(jié)語(yǔ)
根據(jù)這些思路，我們通過(guò)靈活運(yùn)用問(wèn)題互動(dòng)式、啟發(fā)式、典型病案介紹、臨床操作示教等多種教學(xué)手段或方法，應(yīng)用于教學(xué)的各個(gè)階段，有效調(diào)動(dòng)了學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、實(shí)際操作能力和解決臨床問(wèn)題的能力，取得了良好的教學(xué)效果?，F(xiàn)以外科學(xué)為例，介紹一下我們所探索的一些教學(xué)方法。
1 問(wèn)題互動(dòng)式的教學(xué)法
在教學(xué)過(guò)程中，老師可以鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題，也可以老師直接提出問(wèn)題，然后讓學(xué)生上課中或下課后去思考及解答問(wèn)題[1]。學(xué)生可以通過(guò)閱讀各種中、英文教科書(shū)、參考書(shū)、網(wǎng)絡(luò)以及臨床期刊雜志等，歸納分析并提出各自的觀點(diǎn)或答案，然后大家一起討論、解決。最后由老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)每人觀點(diǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)。這種教學(xué)法不僅使學(xué)生對(duì)提出的問(wèn)題有了更全面、更深入的了解，更重要的是調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生有興趣去自我學(xué)習(xí)和自我更新知識(shí)，也培養(yǎng)了學(xué)生解決問(wèn)題的能力。多數(shù)學(xué)生喜歡帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)，有了問(wèn)題就會(huì)集中精神去解答，去開(kāi)動(dòng)腦筋。這種教學(xué)方法克服了"以教師為主，以課堂為主，以教材為主"的弊端，克服了學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的弊端，提高了教學(xué)質(zhì)量。
2 啟發(fā)式的教學(xué)法
在臨床醫(yī)學(xué)論文見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段，我們根據(jù)課程特點(diǎn)，比較注重學(xué)生的觀察、分析、表達(dá)及動(dòng)手能力的培養(yǎng)和鍛煉。如在見(jiàn)習(xí)學(xué)生碰到問(wèn)題時(shí)，老師憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，在旁邊啟發(fā)式地點(diǎn)撥學(xué)生應(yīng)注意哪些病史采集、體格檢查及必要的輔助檢查，診斷應(yīng)注意與哪些疾病相鑒別等。啟發(fā)式的教學(xué)有助于學(xué)生外科臨床思維的培養(yǎng)，有助于提高學(xué)生診治患者的能力。對(duì)實(shí)習(xí)生在查房時(shí)，根據(jù)患者的癥狀，體征，在診斷和治療上先給同學(xué)布置思考題，第2d查房時(shí)再回答，查房教師根據(jù)情況進(jìn)行分析。總之，這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生的思維分析能力。
3 典型病案介紹的教學(xué)法
在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中常常不容易碰到典型的外科病案（如多器官功能障礙綜合征、急性腎功能衰竭等），這時(shí)老師可以通過(guò)介紹這種典型案例，目的是使學(xué)生對(duì)疾病的全貌有一個(gè)完整的認(rèn)識(shí)，掌握其典型癥狀、體征，了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，進(jìn)而對(duì)外科手術(shù)的適應(yīng)證有深刻的認(rèn)識(shí)和理解。典型案例介紹同教科書(shū)的內(nèi)容相近，學(xué)生容易掌握典型案例的癥狀、體征及其診治，進(jìn)而再認(rèn)識(shí)不典型的案例，達(dá)到觸類旁通的教學(xué)效果。
4 以學(xué)生為主的教學(xué)法
我們?cè)谕饪剖中g(shù)技能教學(xué)及外科見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中，常常采取以學(xué)生為主的教學(xué)法，即老師先告訴學(xué)生所需要見(jiàn)習(xí)的病名，再讓學(xué)生去詢問(wèn)病史、體檢，然后由老師補(bǔ)充示范，尤其是示范規(guī)范的體格檢查，再集中討論，由學(xué)生先總結(jié)該病例的臨床特點(diǎn)，并提出自己的診治意見(jiàn)，教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考和分析，再由其他同學(xué)自由發(fā)言，提出各自見(jiàn)解，活躍學(xué)習(xí)氣氛，最后才由老師歸納總結(jié)，加深學(xué)生對(duì)書(shū)本內(nèi)容的認(rèn)識(shí)和理解，真正做到理論聯(lián)系實(shí)際。這種教學(xué)法有助于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，從病名回想起學(xué)到的理論知識(shí)，包括癥狀、體征、輔助檢查、診斷和治療等，學(xué)生在系統(tǒng)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上有針對(duì)性、重點(diǎn)地采集該病特點(diǎn)和外科情況，達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)效果，可以避免學(xué)生漫無(wú)邊際的見(jiàn)習(xí)和詢問(wèn)病史，老師也可節(jié)省時(shí)間示教更多的病例，充分體現(xiàn)了教學(xué)活動(dòng)中以"教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體"現(xiàn)代教學(xué)模式[2]。
5 視聽(tīng)教材與基本操作技術(shù)練習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法
在無(wú)菌術(shù)（包括洗手、手術(shù)野消毒、鋪無(wú)菌巾、穿手術(shù)衣和戴手套）、止血包扎和外科手術(shù)基本操作技術(shù)（包括切開(kāi)、止血、分離、縫合和結(jié)扎）的見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，先通過(guò)學(xué)生觀看相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)錄像、CAI課件或醫(yī)學(xué)視聽(tīng)教材，再讓他們自己動(dòng)手練習(xí)。在練習(xí)的過(guò)程中學(xué)生碰到問(wèn)題，可以隨時(shí)請(qǐng)教老師并得到老師的幫助和解答，從而掌握這些外科基本操作技術(shù)。也可以邊看錄像中的外科基本操作技術(shù)，邊練習(xí)這些技術(shù)。學(xué)生普遍反映這種教學(xué)方法好，提高了他們的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，絕大多數(shù)學(xué)生課堂上都能掌握這些教學(xué)內(nèi)容，而且提高了他們的學(xué)習(xí)興趣和熱情，取得滿意的教學(xué)效果。我們還鼓勵(lì)部分學(xué)生選修顯微外科，培養(yǎng)他們的顯微外科手術(shù)操作技術(shù)。
6 臨床手術(shù)操作示教的教學(xué)法
外科學(xué)總論是外科學(xué)的基礎(chǔ)部分，手術(shù)操作技能的教學(xué)占有非常重要的位置。臨床手術(shù)操作示教包括參觀手術(shù)、觀看手術(shù)錄像、老師示范外科傷口換藥和鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)等。針對(duì)見(jiàn)習(xí)學(xué)生對(duì)手術(shù)操作產(chǎn)生的新鮮感，愛(ài)學(xué)愛(ài)問(wèn)，喜歡觀看手術(shù)等特點(diǎn)，教師安排一些中小手術(shù)供學(xué)生參觀，尤其是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃大部分切除術(shù)等，讓具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的主刀老師給學(xué)生講解示教手術(shù)過(guò)程的解剖、手術(shù)過(guò)程須注意的關(guān)鍵問(wèn)題以及外科手術(shù)的基本操作技術(shù)，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和基本操作技術(shù)的掌握。若沒(méi)有相應(yīng)的手術(shù)參觀，則安排學(xué)生觀看手術(shù)錄像。在外科傷口換藥教學(xué)中，老師先示范規(guī)范的傷口換藥操作，邊做邊講解，特別強(qiáng)調(diào)要注意無(wú)菌操作，甚至安排學(xué)生進(jìn)行實(shí)際的傷口換藥操作。通過(guò)這種教學(xué)法，使手術(shù)學(xué)教學(xué)、外科無(wú)菌操作教學(xué)與臨床實(shí)踐更加緊密結(jié)合，有效地提高了外科基本操作技術(shù)教學(xué)效果，讓學(xué)生掌握規(guī)范的外科基本操作技術(shù)和技能，并提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和興趣性，幫助見(jiàn)習(xí)學(xué)生樹(shù)立起外科無(wú)菌操作的觀念。
7 動(dòng)物外科實(shí)際操作的教學(xué)法
為了提高本科見(jiàn)習(xí)生對(duì)無(wú)菌術(shù)和外科基本操作技術(shù)的理解和掌握，我們實(shí)驗(yàn)教學(xué)采用狗來(lái)進(jìn)行手術(shù)，將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)室模擬成真實(shí)的手術(shù)室建造，讓學(xué)生在訓(xùn)練時(shí)有身臨其境的感覺(jué)，增強(qiáng)其手術(shù)責(zé)任心，并要求學(xué)生將狗按照臨床患者看待。每組4~5人，從肥皂水洗手法入手，再手術(shù)野消毒、鋪巾，穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴手套，進(jìn)而正式開(kāi)始手術(shù)，包括股靜脈切開(kāi)置管術(shù)、剖腹探查術(shù)、胃造瘺術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、闌尾切除術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)等，每組學(xué)生輪流作主刀、一助、二助和器械護(hù)士的工作，各組均安排一位帶教老師指導(dǎo)學(xué)生的手術(shù)操作。經(jīng)過(guò)動(dòng)物外科實(shí)際手術(shù)操作練習(xí)，使學(xué)生掌握實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的捕捉、固定、準(zhǔn)備和麻醉，讓學(xué)生基本掌握外科基本操作技術(shù)（包括切開(kāi)、止血、分離、結(jié)扎與縫合等），強(qiáng)化了外科無(wú)菌術(shù)的觀念，提高了他們學(xué)習(xí)的積極性和興趣性，達(dá)到滿意的教學(xué)效果。
8 圖片展示的教學(xué)法
在教學(xué)過(guò)程中，教師在教學(xué)過(guò)程中可以展示臨床工作所收集的各種圖片，包括典型體征、X線片、CT片、MRI片、手術(shù)照片及外科標(biāo)本照片等[3]，達(dá)到圖文并茂，使學(xué)生容易理解、記憶和學(xué)習(xí)，使得教學(xué)變得更加形象、具體和生動(dòng)，取得良好的教學(xué)效果。
9 多媒體組合教學(xué)的新方法
這種教學(xué)方法是本教研室教學(xué)中最大的特色。在理論大課的教學(xué)中，要求每位教師將授課內(nèi)容作成Powerpoint幻燈片，全部實(shí)現(xiàn)了多媒體教學(xué)，取消了落后的膠片投影教學(xué)法及粉筆在黑板上書(shū)寫(xiě)的板書(shū)教學(xué)，使教學(xué)更加形象、生動(dòng)、具體，學(xué)生也不用記筆記而把精神放在課堂的聽(tīng)講上，提高了教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。教研室特別重視電子計(jì)算機(jī)多媒體組合教學(xué)，將其作為教研室改革的重點(diǎn)，將重點(diǎn)課程基金大量經(jīng)費(fèi)投資于該項(xiàng)任務(wù)上，自行開(kāi)發(fā)2部CAI教學(xué)課件和醫(yī)學(xué)視聽(tīng)教材。
10 廣泛開(kāi)展疑難臨床病例分析
針對(duì)具體病例的臨床病例分析是培養(yǎng)外科臨床思維能力的良好手段。安排見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)學(xué)生參加各?？频囊呻y臨床病例討論或死亡病例討論，甚至專門為見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)同學(xué)組織1~2個(gè)疑難臨床病例分析。先由學(xué)生對(duì)病例資料進(jìn)行歸納分析，提出他們的見(jiàn)解和診治方案，再由老師由淺到深地逐步分析、提問(wèn)，誘導(dǎo)學(xué)生思考，進(jìn)而得出正確答案的方法，培養(yǎng)學(xué)生的外科臨床思維能力，還鼓勵(lì)學(xué)生提出有關(guān)現(xiàn)有治療方法不足的問(wèn)題，引導(dǎo)他們?nèi)ニ伎己头治觯⑻岢鋈绾渭右愿倪M(jìn)的意見(jiàn)或方法，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決疑難臨床病例的能力。
11 定期的醫(yī)療或教學(xué)查房教學(xué)法
醫(yī)療查房在臨床各科室占有十分重要的位置，這不僅需要醫(yī)生在查房過(guò)程中了解病情、觀察病情，而且需要醫(yī)生針對(duì)患者存在的問(wèn)題提出解決方案、處理措施，并給患者施治。臨床醫(yī)生在診治每一個(gè)患者時(shí)便是一個(gè)積累經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)過(guò)程，同樣專門針對(duì)學(xué)生的教學(xué)查房也是一種非常重要的教學(xué)方法。各?？泼恐芏紩?huì)組織一次學(xué)科帶頭人的醫(yī)療查房，主要針對(duì)疑難病例，各級(jí)醫(yī)生從中都可以學(xué)到上級(jí)醫(yī)生的臨床思維及處理能力。定期的教學(xué)查房可以是教授組織的，也可以是高年資的住院醫(yī)生以上教師組織，可采用問(wèn)題互動(dòng)式的教學(xué)法，了解學(xué)生掌握知識(shí)的程度，也是為了督促學(xué)生學(xué)習(xí)的一種方法。另一方面，教學(xué)查房也是培養(yǎng)學(xué)生外科臨床思維的重要手段，培養(yǎng)學(xué)生觀察病情、了解和熟悉病情的能力，培養(yǎng)他們具有愛(ài)護(hù)患者、關(guān)心患者的良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
通過(guò)以上問(wèn)題互動(dòng)式、啟發(fā)式、典型病案介紹、臨床操作示教、圖片展示、臨床教學(xué)查房等11種教學(xué)手段或方法在臨床教學(xué)中應(yīng)用，提高了我校臨床教學(xué)質(zhì)量，得到了基地教學(xué)醫(yī)院及就業(yè)單位的好評(píng)，并在近3屆的全國(guó)臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽中均取得西南、西北分賽區(qū)一等獎(jiǎng)的好成績(jī)，并在全國(guó)決賽中取得了可喜成績(jī)。
參考文獻(xiàn)：
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據(jù)記者了解，盧成志教授長(zhǎng)期從事心血管內(nèi)科臨床教學(xué)和科研工作，在冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常等疾病診療及研究方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他在亞太地區(qū)最早開(kāi)展了頑固性高血壓皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療；他和他的團(tuán)隊(duì)在這一領(lǐng)域所取得的成就，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界頗有影響。針對(duì)這一話題，本刊記者對(duì)盧成志教授做了深入采訪。
高血壓是一種“心血管綜合征”
采訪一開(kāi)始，盧成志教授首先介紹說(shuō)，高血壓是我國(guó)人群腦卒中及心臟病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。近年來(lái)，我國(guó)人群高血壓患病率一直處于增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有2人患高血壓；2002年發(fā)病人數(shù)即高達(dá)1.6億，估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少達(dá)到2億人。但我國(guó)在高血壓知曉率、治療率和控制率方面卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。而且，流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，京津地區(qū)歷來(lái)是我國(guó)高血壓的高發(fā)區(qū)。鑒于京津地區(qū)的高血壓患者數(shù)量眾多，不僅患者及其家庭的生活質(zhì)量很差，而且造成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，天津市第一中心醫(yī)院非常重視高血壓疾病的防治工作，堅(jiān)持跟蹤國(guó)際上高血壓治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展，不斷總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，努力提高臨床治療水平，在我國(guó)率先運(yùn)用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融法去腎動(dòng)脈交感神經(jīng)治療頑固性高血壓，并取得了良好的效果，為患者解決了多年來(lái)的痛苦。
盧成志教授接著說(shuō)：“多年的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，高血壓是一種‘心血管綜合征’，需要根據(jù)心血管總危險(xiǎn)因素決定治療措施，因此應(yīng)關(guān)注多種危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。同時(shí)，高血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)之一是靶器官損害，因此，我們不僅要關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)，也需要關(guān)注預(yù)防心血管事件和靶器官損害的進(jìn)展，還要強(qiáng)調(diào)靶器官損害評(píng)估的必要性――心血管保護(hù)、減少心衰、腦卒中、腎衰等的發(fā)生，降低死亡率是降壓治療的最終目標(biāo)?！?/p>
“在臨床實(shí)踐中，我們會(huì)經(jīng)常遇到一些藥物治療無(wú)效的頑固性高血壓患者?！北R成志教授繼續(xù)介紹說(shuō)，“頑固性高血壓我們也稱之為難治性高血壓。這些患者由于血壓長(zhǎng)期得不到控制，會(huì)出現(xiàn)靶器官的損害。對(duì)于這類患者，目前急需要一些更有效的治療手段進(jìn)行處理，而這些病人往往最終導(dǎo)致心腦血管事件，所以一些新的方法的推出對(duì)于治療頑固性高血壓，具有十分重要的意義和價(jià)值。”
盧成志教授接著介紹說(shuō)：“頑固性高血壓是我們的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期跟蹤的臨床課題。盡管各種劑型的高血壓藥物層出不窮，但臨床上仍能見(jiàn)到很多患者飽受煎熬。因?yàn)獒槍?duì)頑固性高血壓，目前并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。雖然能通過(guò)生活方式的改變和合理的藥物聯(lián)合治療，使一部分頑固性高血壓得到控制，但仍有10%左右的高血壓患者在使用三種以上的降壓藥物之后，仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓。對(duì)于這類高血壓患者，亟待有更加有效的治療手段?！?/p>
兩年前開(kāi)始的攻關(guān)研究終結(jié)碩果
介紹完頑固性高血壓的相關(guān)情況后，盧成志教授接著說(shuō)：“在跟蹤國(guó)際高血壓病治療最新進(jìn)展的過(guò)程中我們注意到，在2009年的美國(guó)ACC年會(huì)上，公布了一項(xiàng)由澳大利亞墨爾本莫納什大學(xué)心血管研究與治療中心主任亨利?克拉姆Krum教授牽頭完成的一項(xiàng)研究結(jié)果，并在全世界引起廣泛重視――運(yùn)用連接射頻發(fā)生器的導(dǎo)管，經(jīng)皮進(jìn)入腎動(dòng)脈阻斷腎動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)，可顯著降低頑固性高血壓病人的血壓。該療法使30%的藥物治療無(wú)效的高血壓患者受益?！?/p>
盧成志教授說(shuō)，著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》和《新英格蘭雜志》發(fā)表了這項(xiàng)研究結(jié)果：通過(guò)干擾腎臟周圍神經(jīng)來(lái)治療嚴(yán)重高血壓的療法效果顯著。一些接受這一療法的病人血壓逐漸正常，甚至不需再服藥。它運(yùn)用微創(chuàng)的介入治療方法，對(duì)病人損傷很小。整個(gè)治療過(guò)程不用開(kāi)刀，是將射頻消融導(dǎo)管導(dǎo)入腎動(dòng)脈，發(fā)出射頻能量阻斷支配腎臟的交感神經(jīng)。
“莫納什大學(xué)血管研究與治療中心的這項(xiàng)研究成果令人振奮！”盧成志教授接著介紹道，根據(jù)這項(xiàng)研究成果，天津市第一中心醫(yī)院心血管中心組成了以盧成志教授為主導(dǎo)的科研團(tuán)隊(duì)，從兩年前開(kāi)始進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎動(dòng)脈交感神經(jīng)術(shù)攻關(guān)課題研究。他們?cè)谶M(jìn)行了充分的前期實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物研究之后，利用治療心律失常的射頻消融導(dǎo)管，于今年7月至9月間，對(duì)5例頑固性高血壓患者進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管腎動(dòng)脈射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療。全部5例手術(shù)均獲得滿意效果，患者術(shù)后血壓明顯降低，急性期及早期結(jié)果明顯優(yōu)于國(guó)外臨床研究階段的射頻消融方法，患者血壓水平分別由術(shù)前的248/105mmHg，221/116mmHg，200/100mmHg，190/90mmHg和170/105mmHg降到了術(shù)后的135/75mmHg，155/95mmHg，156/62mmHg，148/82mmHg和140/90mmHg。其中1名合并鼾癥的患者，除血壓控制良好外，術(shù)后打鼾現(xiàn)象也基本消失；3名合并腎功能不全的患者，術(shù)后肌酐水平也有所下降，分別從術(shù)前的146.5mmol/L、391.4mmol/L和155.1mmol/L下降到122.1mmol/L、357.5mmol/L和135.2mmol/L，且手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生任何操作相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)良好，均好轉(zhuǎn)出院；術(shù)后停用或服用較少的降壓藥物使血壓維持在較理想水平。第一例患者3個(gè)月隨訪時(shí)血壓為150/95mmHg。
上述5例頑固性高血壓患者，在盧成志教授主導(dǎo)下進(jìn)行的經(jīng)皮導(dǎo)管腎動(dòng)脈射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療后所取得的臨床研究結(jié)果，標(biāo)志著我國(guó)心內(nèi)科領(lǐng)域誕生了一個(gè)飛躍性的事實(shí)：天津市第一中心醫(yī)院的心內(nèi)科在我國(guó)率先運(yùn)用經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融法去腎動(dòng)脈交感神經(jīng)治療頑固性高血壓，已經(jīng)在臨床上取得良好效果！
曾經(jīng)被忽略的外科手術(shù)
隨后，盧成志教授梳理了一下這項(xiàng)研究的“理論脈絡(luò)”。他詳細(xì)解釋說(shuō)：“在高血壓當(dāng)中，交感神經(jīng)升高是興奮的因素，當(dāng)交感活性增高的時(shí)候，就會(huì)引起心臟問(wèn)題、代謝問(wèn)題，同樣會(huì)引起腎臟的問(wèn)題。那么，腎臟的交感活性增加，就會(huì)引起腎血管收縮，也會(huì)引起腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，這些都會(huì)導(dǎo)致腎臟的損害，所以腎臟的交感活性過(guò)高時(shí)，就會(huì)引起一系列血壓增高的現(xiàn)象。在臨床上我們看到，原發(fā)性高血壓患者的交感活性要比正常人明顯上升，這說(shuō)明高血壓病人有高交感神經(jīng)激活現(xiàn)象，那么腎臟交感神經(jīng)去除之后會(huì)出現(xiàn)什么樣的改變呢？”
盧成志教授接著介紹說(shuō)，在此之前，國(guó)外有許多學(xué)者進(jìn)行的諸多動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)，都已經(jīng)證明阻斷腎交感神經(jīng)不但能夠使血壓下降，并且對(duì)交感神經(jīng)過(guò)度激活的慢性器官特異性疾病產(chǎn)生影響。實(shí)驗(yàn)還證明阻斷腎交感神經(jīng)能改善左心室肥厚和胰島素抵抗，而后者則可能減少主要心血管事件的發(fā)生，如中風(fēng)和心肌梗塞。Boer PA等為研究腎神經(jīng)在自發(fā)性高血壓大鼠中腎鈉吸收和排泄的作用，觀察了腎去神經(jīng)術(shù)后自發(fā)性高血壓大鼠尿鈉排泄的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎去神經(jīng)術(shù)后可消除自發(fā)性高血壓大鼠的尿鈉排泄下降。McBryde FD等則發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎交感神經(jīng)切除后可延緩血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的新西蘭大白兔高血壓的發(fā)生，但不能阻止高血壓的發(fā)展。Evans RG等發(fā)現(xiàn)急性腎去神經(jīng)不改變腎血流動(dòng)力學(xué)或腎排泄功能，但能降低腎素活性溢出。Grisk O等研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性高血壓大鼠進(jìn)行新生鼠去交感神經(jīng)腎移植術(shù)后對(duì)大鼠腎功能有慢性改變，并導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓下降。長(zhǎng)期一側(cè)腎去神經(jīng)是研究腎交感神經(jīng)對(duì)腎功能調(diào)節(jié)作用的一種好的方法，但這種方法會(huì)否造成腎對(duì)兒茶酚胺的高反應(yīng)，則成為人們的困惑。Ramchandra R等的研究指出：和急性腎去神經(jīng)或非去神經(jīng)腎相比，實(shí)驗(yàn)兔長(zhǎng)期一側(cè)腎去神經(jīng)并不會(huì)增加腎對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)。為研究慢性去神經(jīng)對(duì)腎血管結(jié)構(gòu)和功能的影響，Shweta A等對(duì)6周齡自發(fā)性高血壓大鼠進(jìn)行了一側(cè)腎去神經(jīng)術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：一側(cè)腎去神經(jīng)對(duì)高血壓的發(fā)展沒(méi)有明顯的影響，僅可造成小葉間動(dòng)脈腔的狹窄，對(duì)小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈壁沒(méi)有影響，而且對(duì)出球動(dòng)脈和入球動(dòng)脈腔直徑也沒(méi)有影響，作者由此得出結(jié)論：雖然雙側(cè)腎去神經(jīng)可延緩自發(fā)性高血壓鼠的高血壓的發(fā)展，但一側(cè)腎去神經(jīng)則不能，這提示一側(cè)完整腎足可驅(qū)動(dòng)自發(fā)性高血壓鼠高血壓的發(fā)展。Jacob F等的研究指出：雖然腎交感神經(jīng)在高血壓發(fā)展中有很重要的作用，但其他因素的影響也不可忽略。
盧成志教授接著說(shuō)：“基于這些理論基礎(chǔ)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，澳大利亞墨爾本莫納什大學(xué)心血管研究與治療教育中心主任亨利?克拉姆教授將腎交感神經(jīng)切除治療高血壓的想法在人類身上進(jìn)行了嘗試，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果在全世界引起了廣泛的重視。”
談到這里，盧成志教授停頓了一下接著說(shuō)：“由此我們可以看到，交感神經(jīng)去神經(jīng)化的確可以達(dá)到一些好的效果：首先它可以降低全身交感神經(jīng)活性，降低身體的液體潴留，改善腎功能，降低動(dòng)脈硬化，降低心率、降低血壓等等，這些都是比較好的作用。實(shí)際上，關(guān)于阻斷交感神經(jīng)可以降低血壓的研究，早在1952年國(guó)外就已經(jīng)開(kāi)始了，當(dāng)時(shí)主要在美國(guó)進(jìn)行需要切開(kāi)腹部的外科手術(shù)中阻斷腰部的交感神經(jīng)的。在那時(shí)，這還是一個(gè)非常復(fù)雜的手術(shù)，而且要求外科醫(yī)生有非常高超的手術(shù)技術(shù)才能完成。但是，這項(xiàng)治療帶來(lái)了很多副作用，帶來(lái)了包括一些膀胱和腸道和性低血壓等很多問(wèn)題。當(dāng)時(shí)進(jìn)行的這項(xiàng)研究中，有1200個(gè)病人接受了這項(xiàng)治療，后來(lái)因?yàn)檫@些嚴(yán)重的副作用，這項(xiàng)技術(shù)慢慢被忽略了，不再做這項(xiàng)手術(shù)治療了。過(guò)了幾十年以后，學(xué)界在重新分析高血壓的發(fā)病機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)，在腎動(dòng)脈周圍有很多交感神經(jīng)，通過(guò)阻斷腎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)，降低腎素等的分泌來(lái)降低血壓的水平?！?/p>
隨后，盧成志教授談到了他們這個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的這方面的研究：“我們?cè)趦赡昵伴_(kāi)始就開(kāi)始了經(jīng)導(dǎo)管做腎動(dòng)脈消融治療高血壓的實(shí)驗(yàn)研究。目前，除了歐洲和澳大利亞以外，其他國(guó)家還沒(méi)有進(jìn)行這方面的臨床試驗(yàn)?！?/p>
隨后，盧成志教授總結(jié)了他和他的團(tuán)隊(duì)所做的5例手術(shù)情況：“我們?cè)谧隽舜罅康膭?dòng)物實(shí)驗(yàn)后，從今年的7月份開(kāi)始實(shí)施第一例手術(shù)，到現(xiàn)在已經(jīng)做了5例病人，其中2例是男性，3例是女性。5例患者的年齡是45到65歲，患長(zhǎng)期高血壓10至30年，均服用含利尿劑及其他4種以上的藥物。針對(duì)這5名患者，我們?cè)谂懦死^發(fā)性高血壓之后，采取局部麻醉后實(shí)施手術(shù)。手術(shù)時(shí)間大概是40分鐘到一個(gè)半小時(shí)，沒(méi)有術(shù)后并發(fā)癥?！?/p>
提及手術(shù)效果，盧成志教授興奮地說(shuō)：“其中的第一名患者，原來(lái)有著15年的高血壓病史，術(shù)前兩個(gè)多月無(wú)論服用什么藥，血壓也降不下來(lái)，病人住院以后血壓始終是190/90mmHg，在做了手術(shù)不到一分鐘，病人的血壓已經(jīng)降到120~130mmHg了，降低的幅度非常大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了我們對(duì)這個(gè)病人的預(yù)期水平！這使我們后期治療的信心大增。在當(dāng)時(shí)，我們也沒(méi)有想到這個(gè)治療效果這么好?！?/p>
“隨后又成功進(jìn)行了另4例手術(shù)后，我們做了一些總結(jié)?！北R成志教授繼續(xù)說(shuō)，“我們得出了一個(gè)結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管去神經(jīng)化可以顯著降低血壓的水平，而且沒(méi)有明顯并發(fā)癥發(fā)生，至少目前對(duì)頑固性高血壓治療效果非常好！除此之外，我們注意到國(guó)外有報(bào)道，這種手術(shù)對(duì)糖尿病、心衰患者，對(duì)夜間呼吸性暫停的患者也有療效，因此我們也期待這項(xiàng)治療技術(shù)能給中國(guó)的高血壓患者帶來(lái)更多的益處?！?/p>
腎動(dòng)脈射頻消融的五大創(chuàng)新
據(jù)記者了解，天津市第一中心醫(yī)院的心內(nèi)科發(fā)展非常迅速，是天津市發(fā)展最快的心臟心血管內(nèi)科，其學(xué)科帶頭人就是盧成志教授。目前，該院心血管內(nèi)科依托學(xué)科綜合優(yōu)勢(shì)，多項(xiàng)診療技術(shù)已經(jīng)達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)際先進(jìn)水平，每年在冠脈影像技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)下完成了大量復(fù)雜和高危冠脈疾病患者的介入治療，并成功舉辦了天津市第一、第二、兩屆冠脈影像新技術(shù)及復(fù)雜病變介入治療研討會(huì)。該院心血管內(nèi)科在盧成志教授帶領(lǐng)下，長(zhǎng)期跟蹤國(guó)際上高血壓治療領(lǐng)域的最新信息，不斷地總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，努力提高臨床治療水平。他們?cè)趪?guó)內(nèi)率先開(kāi)展的經(jīng)皮導(dǎo)管去腎動(dòng)脈交感神經(jīng)法治療頑固性高血壓的療效，目前已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)心臟醫(yī)學(xué)界的廣泛確認(rèn)。因而，霍勇教授在評(píng)價(jià)這一科研成就時(shí)，才中肯地宣稱，這“無(wú)疑是我國(guó)高血壓診療水平提升的又一個(gè)新的里程碑！”
據(jù)了解，目前這種治療方法只有歐洲及澳大利亞的幾個(gè)醫(yī)療中心開(kāi)展，亞太地區(qū)還處于起步階段，目前國(guó)內(nèi)更是沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道。那么，盧成志教授和他的團(tuán)隊(duì)已經(jīng)完成的5例經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈射頻消融治療，既然驗(yàn)證了此技術(shù)的安全性和有效性，相對(duì)而言，還有哪些臨床優(yōu)勢(shì)呢？
提及這個(gè)問(wèn)題，盧成志教授介紹說(shuō)，根據(jù)他們的研究和總結(jié)以及業(yè)內(nèi)人士的評(píng)價(jià)，這項(xiàng)手術(shù)可以說(shuō)具有以下五大“創(chuàng)新點(diǎn)”――
一是在國(guó)際上首次利用普通的消融導(dǎo)管進(jìn)行腎動(dòng)脈交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療，同樣獲得了良好的安全性及有效性。
二是在早期經(jīng)驗(yàn)中，血壓下降的幅度要明顯大于國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道。國(guó)外發(fā)表的HTN1和HTN2研究結(jié)果，隨訪期間血壓最大下降了32/14mmHg。在他們的研究中，血壓最大下降幅度為113/30mmHg。
三是手術(shù)入路進(jìn)行了創(chuàng)新。在他們所做的5例手術(shù)中，有兩名患者經(jīng)右側(cè)肱動(dòng)脈途徑行經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈射頻消融治療，更加適合腎血管的解剖特點(diǎn)，減少了患者臥床時(shí)間，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。此方法此前未見(jiàn)報(bào)道，為這種治療提供了一種新血管入路選擇。
四是5例手術(shù)中有3例合并腎功能不全的患者術(shù)后肌酐水平也有所下降，對(duì)高血壓腎病患者腎功能改善提供了一種有前途的治療手段。
五是5例手術(shù)中有1例患者的夜間陣發(fā)性呼吸暫停癥狀得到改善。
提及這項(xiàng)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，盧成志教授介紹說(shuō)：“參照目前國(guó)際上發(fā)表的研究結(jié)果，其中最長(zhǎng)的患者是觀察到了兩年的時(shí)間，18名患者已經(jīng)隨訪觀察兩年，血壓的水平還是比最早治療時(shí)要好，而且是越來(lái)越好。由于我們進(jìn)入臨床研究和觀察的時(shí)間還比較短，因此我們希望后期的觀察結(jié)果會(huì)更好一些。”
關(guān)于這項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)癥，盧成志教授談到：“這實(shí)際上是關(guān)乎施術(shù)對(duì)象的選擇問(wèn)題。目前我們選擇進(jìn)行這項(xiàng)治療的病人，是相對(duì)非常嚴(yán)格的。一定要病人住院并接受正規(guī)的幾種降壓藥物治療后，血壓還不能降低到正常或者理想水平的患者，才考慮實(shí)施這項(xiàng)手術(shù)。另外根據(jù)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，年輕患者相對(duì)，比老年患者治療效果會(huì)更好一些，因?yàn)槟贻p人的交感神經(jīng)活性比老年人更高一些，因此總體的治療趨勢(shì)是，年輕的頑固性高血壓患者比老年的頑固性高血壓患者，手術(shù)效果要好得多?！蓖瑫r(shí)盧成志教授還坦陳，“由于我們開(kāi)展這項(xiàng)研究的時(shí)間還很短，一些后期的病理規(guī)律還有待于更大規(guī)模的觀察臨床試驗(yàn)才能得到更多的資料和數(shù)據(jù)?！?/p>
采訪到最后，盧成志教授再次強(qiáng)調(diào)，經(jīng)皮導(dǎo)管腎動(dòng)脈射頻消融去腎臟交感神經(jīng)法目前需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，僅應(yīng)用于頑固性高血壓患者治療。但他相信，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和方法的不斷改進(jìn)，通過(guò)對(duì)其治療機(jī)制及遠(yuǎn)期靶器官影響的研究，治療范圍和適應(yīng)癥將不斷擴(kuò)大，可能適用于藥物治療有效的高血壓患者，從而減少甚至完全替代藥物治療，使高血壓病不再需要長(zhǎng)期或終身性服藥，故此方法將會(huì)成為極具前途的非藥物治療高血壓病的手段。