時間：2023-07-07 16:27:18
導語：在臨終關懷研究的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關鍵詞】 人文關懷；重癥監(jiān)護室；護理；臨床效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.07.087
Research of clinical application of humanistic care in emergent intensive care unit nursing LIU Hong-xia， LIAN Wen， SHI Yue， et al. Dongguan City Donghua Hospital， Dongguan 523100， China
【Abstract】 Objective To research clinical effect by application of humanistic care in emergent intensive care unit nursing. Methods A total of 461 patients in intensive care unit were randomly divided into observation group （231 cases） and control group （230 cases）. The control group received conventional nursing， and the observation group received humanistic care nursing on the basis of nursing in the control group. Clinical effects were compared between the two groups. Results After treatment， the observation group had all lower anxiety score， depression score and sleep quality score than the control group， and their difference had statistical significance （P
【Key words】 Humanistic care； Intensive care unit； Nursing； Clinical effect
重癥監(jiān)護室是對各種危重患者進行集中治療的特殊科室[1]， 醫(yī)護人員采用先進性治療設備以及先進的護理對患者進行嚴密監(jiān)測[2]， 穩(wěn)定患者生命體征， 保證患者度過危險期， 能夠有效的緩解患者病情， 減輕患者的痛苦。除了先進的儀器、藥物支持， 護理工作在重癥監(jiān)護室日常工作中占重要部分。有報道稱[3] ， 采用人文關懷能夠提高重癥監(jiān)護室患者治療效果， 為探索人文關懷在重癥監(jiān)護室中的護理效果， 本院對部分患者進行臨床對比分析， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年6月～2016年10月本院重癥監(jiān)護室461例患者為研究對象， 隨機分為觀察組（231例）和對照組（230例）。觀察組男153例， 女78例， 年齡28～79歲， 平均年齡（53.28±8.58）歲；對照組男170例， 女60例， 年齡28～79歲， 平均年齡（55.47±9.18）歲。兩M患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 對照組 對照組患者行常規(guī)護理， 護理工作內容包括檢測患者生命體征， 氣道護理， 監(jiān)測患者電解質變化以及代謝、血壓、體溫等一般生命體征， 記錄患者每日液體出入量。密切關注患者是否存在藥物不良反應， 按照醫(yī)囑給藥。密切觀察患者是否存在出血， 觀察患者病情有無加重， 并及時向醫(yī)生匯報。對患者進行清潔， 保持患者個人衛(wèi)生， 經常為患者翻身拍背， 防止患者長期臥床后引起壓瘡或者墜積性肺炎。
1. 2. 2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上增加人文關懷， 由于患者進入重癥監(jiān)護室主要是因為病情危急， 患者時刻受到死亡的威脅， 而且進入重癥監(jiān)護室不允許家屬進行陪護， 因此患者多會有恐懼、焦慮等不良情緒， 患者心理負擔極重， 而且會影響治療效果?；颊哌M入病房后由責任護士對患者進行心理疏導， 在不影響患者休息以及治療的前提下， 積極與患者交談， 提高患者安全感， 記錄患者生命體征的同時觀察患者心情變化， 如患者出現恐懼、焦慮等不良情緒要及時對患者進行安慰， 疏導患者情緒。保持病房環(huán)境安靜， 避免大聲喧嘩， 不與同事閑聊、談笑等， 多與患者進行交流， 體現患者的主體地位。由于重癥監(jiān)護室內各種醫(yī)療器械運作是會產生特殊聲音， 因此可能會加重患者心理負擔， 在病房內播放輕柔音樂， 分散患者注意力， 并且為患者提供報紙、書刊等， 對于活動障礙患者可以為其讀報、講故事， 以消除患者焦慮情緒。向患者家屬介紹重癥監(jiān)護室的治療方式、環(huán)境以及每日探視注意事項。保持監(jiān)護室溫度適宜， 避免患者著涼。
1. 3 觀察指標及判定標準 對患者抑郁程度、焦慮程度、睡眠質量、護理滿意度等進行評估， 其中抑郁評估采用抑郁自測量表（SDS）、焦慮程度評估采用焦慮自我評估量表（SAS）、睡眠質量評定采用睡眠障礙診斷和睡眠質量評定量表（SDSE）。護理滿意度采用本院自制問卷， 采用百分制， >85分
為非常滿意， 71～84分為比較滿意， 60～70分為滿意，
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者不良情緒和睡眠情況比較 治療后， 觀察組患者焦慮評分、焦慮評分、睡眠質量評分均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P
2. 2 兩組護理滿意度比較 觀察組患者護理滿意率為97.4%， 對照組護理滿意率為75.5%， 觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
重癥監(jiān)護室是接受各種類型危重患者的場所， 重癥監(jiān)護室內具有先進的醫(yī)療設備、先進的診療技術和護理技術， 進入重癥監(jiān)護室的患者大部分生命垂危， 在重癥監(jiān)護室中對患者進行24 h監(jiān)測， 以平穩(wěn)患者生命體征， 拯救患者生命[4-7]。
人文關懷是在“生物-心理-社會”的醫(yī)療模式下提出的， 是把人從封建神學的迷信中解放出來的， 注重尊重個性的發(fā)展以及思想的解放。在護理工作中的人文關懷就是把人當做一個整體， 就是要承認一個人的價值， 包括其物質和精神兩方面的價值， 而不是以往以疾病為主， 僅僅以疾病的治療為主， 而忽視患者的主體地位[8-10]。本院對患者采用人文關懷， 由護理人員積極與患者交談， 減少患者對病房環(huán)境的陌生感， 從而消除患者的恐懼， 醫(yī)護人員的陪伴消除了患者在陌生環(huán)境中的孤獨感， 體現了以人為本的護理理念[11-13]。由于患者進如重癥監(jiān)護室時， 病情危重， 很多患者會對治療不抱有希望， 因此患者多處于抑郁、焦慮的情緒中， 嚴重影響患者治療的積極性和依從性。病房中播放輕音樂、為患者提供報紙、書刊或者為其讀報、讀書不僅轉移患者注意力， 而且能夠增進護患之間的關系， 提高患者對醫(yī)護人員的信任， 從而提高治療依從性[14-16]。
本次研究將461例患者隨機分為觀察組和對照組， 其中對照組患者采用常規(guī)護理， 觀察組患者在常規(guī)護理基礎上增加人文關懷。治療結束后， 對兩組患者一般情況進行對比， 其中觀察組抑郁程度、焦慮程評分明顯低于對照組（P
綜上所述， 采用人文關懷能夠明顯降低患者不良情緒的發(fā)生， 提高患者睡眠質量， 提高治療效果， 值得在臨床中廣泛推廣。
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[關鍵詞] 臨終關懷；社區(qū)醫(yī)療機構；社區(qū)衛(wèi)生服務；現狀；影響因素
[中圖分類號] R48 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0127-04
Investigation on the present situation of hospice care in community health care institutions
SHI Hongrui ZHANG Ying GUO Xiaoyan ZHANG Feng
Nursing College， Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China
[Abstract] Objective To investigate and analyze the present situation of hospice care in community health care institutions in Changzhi city. Methods Questionnaires whose contents included present situation of hospice care， influence factors and promotion factors， were conducted in 49 community health service centers（stations） in Changzhi city from February to June 2014. Results 15（30.6%） community health service centers（stations） had carried out hospice care， and 26（53.1%） community health service centers（stations） were planning to conduct hospice care. 17（34.7%） community health service centers （stations） had carried out propaganda， and 27（55.1%） community health service centers （stations） had planned to carry out propaganda. Ideal service places were mainly nursing homes and community health service centers， and implementers of hospice care were mainly medical personnel and families. There were many problems in carrying out hospice care， such as diverse service requirements， lack of funding and personnel， management experience deficiencies， and cognitive deficiencies. Conclusion The development of hospice care in communities of Changzhi city is not optimistic. Publicity should be strengthened， funding and personnel investment should be enhanced， and awareness and outreach should be expanded.
[Key words] Hospice care； Community health care institution； Community health services； Present situation； Influence factors
隨著社會的進步及醫(yī)學的發(fā)展，臨終關懷倍受重視。我國的醫(yī)療體制改革惠及民生，基層醫(yī)療單位發(fā)展尤為迅速，作為最基層的醫(yī)療服務場所，在整個醫(yī)療體系中扮演著越來越重要的角色。越來越多的老年慢性疾病、難治性疾病向社區(qū)醫(yī)療機構轉移，如何推動社區(qū)臨終關懷的快速健康發(fā)展已經成為社區(qū)醫(yī)療的重要課題[1-5]。把握好現狀才能更好地開展，這也是本次調查研究的重點，旨在進一步探討基層醫(yī)療機構發(fā)展臨終關懷服務提供依據，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
2014年2～6月選取長治市49所社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）進行調查，調查方法采用問卷法進行。問卷為自行設計，分為社區(qū)老年臨終關懷實施現狀和影響因素兩方面進行。所有參與調查的人員均進行嚴格的培訓，以現場調查和人員訪談為主要調查方法，保證調查質量。本次調查共發(fā)放問卷102份，回收102份，有效問卷102份，有效率100%。
1.2 統(tǒng)計學方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行描述性統(tǒng)計，計數資料用率表示。
2 結果
2.1 社區(qū)實施臨終關懷的現狀
15所（30.6%）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）已經開始實施臨終關懷，有此打算的26所（53.1%），沒有此打算8所（16.3%）。17所（34.7%）對所管轄社區(qū)的居民進行過臨終關懷知識的宣傳，27所（55.1%）計劃進行，5所（10.2%）沒有計劃。見表1。
表1 社區(qū)實施臨終關懷的現狀
2.2 工作人員對臨終關懷的定位
工作人員理想的臨終關懷場所問題回答256人次，理想場所回答為獨立的臨終關懷醫(yī)院的46人次（18.0%），社區(qū)衛(wèi)生服務機構68人次（26.6%），綜合醫(yī)院41人次（16.0%），養(yǎng)老院55人次（21.5%），居家病床46人次（18.0%）。多數（82人次，46.3%）認為臨終關懷服務由醫(yī)務人員和家屬共同實施更好，其次為家屬（55人次，31.1%）。見表2。
表2 工作人員對社區(qū)臨終關懷的定位
2.3 社區(qū)實施臨終關懷的影響因素和促進因素
對開展臨終關懷服務面臨的困難調查共437人次，主要體現在缺乏經費支持（83人次，19.0%）、政府重視程度不夠（82人次，18.8%）、專業(yè)知識及專業(yè)人員缺乏（82人次，18.8%）等方面。對可促進臨終關懷服務的開展措施調查共422人次，主要體現在增強政府行為力度（92人次，21.8%）、制定相關法律法規(guī)（90人次，21.3%）、增加服務機構（84人次，19.9%）等。對臨終關懷服務內容的需求呈現多樣化，主要包括：安靜舒適的環(huán)境（26.4%）、親屬陪伴（26.4%）、維持一般治療至患者去世（21.0%）等。 見表3。
3 討論
隨著我國人口老齡化的加速，臨終關懷服務面臨的壓力也在逐漸增大。近年來，我國社區(qū)臨終關懷服務在經濟較發(fā)達的城市已經陸續(xù)開展，并積累了很多寶貴的經驗[6，7]。國內學者對上海市相關情況進行分析表明，社區(qū)臨終關懷的發(fā)展依然不能滿足日益增長的需求[8]。此外，由于多種因素的影響，臨終關懷在區(qū)域間發(fā)展并不平衡。在經濟欠發(fā)達地區(qū)，臨終關懷服務依然面臨著很大的困難。本次調查旨在為加強社區(qū)臨終關懷的發(fā)展提供可靠的現實依據。
3.1 社區(qū)實施臨終關懷的現狀
臨終關懷在社區(qū)的開展和宣傳情況并不樂觀。本次調查中僅有30.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）開展了臨終關懷服務，34.7%進行過相關宣傳。開展了臨終關懷服務的社區(qū)，被服務的對象較少，多數是在社區(qū)進行一般性治療，并不住院。社區(qū)所開展的臨終關懷服務主要包括一般診療、轉診、健康咨詢、心理輔導、健康講座、慢性病隨訪和健康指導等內容?？梢钥闯鲭S著醫(yī)療改革力度的加大，社區(qū)醫(yī)療綜合服務能力不斷提高，臨終關懷已經有了一定的發(fā)展。與國內其他地區(qū)相比，仍然有很大差距。造成這樣的原因可能有以下幾方面：宣傳不到位，社區(qū)老年人群對臨終關懷的認識不足，受傳統(tǒng)觀念的影響，很多人不接受臨終關懷服務；社區(qū)醫(yī)療機構沒有充足的設備、設施等為老年人提供滿意的服務；專業(yè)醫(yī)務人員的缺乏和臨終關懷相關知識和技能的缺乏[9]；沒有明確的定位，缺乏相關法律法規(guī)的支持等。
3.2 工作人員對臨終關懷的定位
目前臨終關懷的實施場所在不同國家和地區(qū)并不相同，我國主要以寧養(yǎng)院、社區(qū)醫(yī)院、家庭病床等為主。本次調點訪談臨終關懷建設的參與者及實施者，結合本地情況，多數工作人員選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心、養(yǎng)老院和獨立的臨終關懷醫(yī)院作為理想的實施場所。選擇醫(yī)護人員和家屬為理想的臨終關懷實施者。隨著城鎮(zhèn)化和人口老齡化的加快，選擇就近醫(yī)療的家庭逐漸增加，社區(qū)衛(wèi)生服務中心逐漸成為重要的醫(yī)療服務場所。養(yǎng)老院和獨立的臨終關懷醫(yī)院雖然可能更加專業(yè)，但經濟負擔也相應較大。雖然很多醫(yī)療機構將醫(yī)護人員作為臨終關懷實施的主導，但由于傳統(tǒng)觀念等的影響，家屬也是必不可少的參與者。家屬的參與不僅能夠解決被實施者的情感需求，而且有利于提供更加全方位的服務。
3.3 社區(qū)臨終關懷開展的影響因素
社區(qū)開展臨終關懷的影響因素是多方面的，本次調查顯示：社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）工作人員認為主要在缺乏經費支持、政府重視程度不夠、缺乏專業(yè)知識和專業(yè)人員、缺乏規(guī)范的管理、公眾的認知不足等方面。促進因素方面基本與影響因素相互契合。雖然政府在新的醫(yī)改中已經在很大程度上向基層傾斜，擴大了投入，但由于底子薄、負擔重，社區(qū)醫(yī)療機構仍然面臨很大的壓力。專業(yè)知識的缺乏和專業(yè)人才的缺乏是制約臨終關懷發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，研究表明這種制約與多種因素相關，通過加強繼續(xù)教育和基礎教育能進一步提高整體水平[10]。本次調查在影響因素和促進因素的基礎上，進一步調查了臨終關懷服務的需求內容。與相關報道[11，12]相似，本次調查顯示社區(qū)臨終關懷服務內容需求較多、范圍較廣?！氨M力搶救并治愈”、“條件允許則應用先進手段、藥物延長患者壽命”等部分需求已經超出臨終關懷的范圍，表明需要進一步加強宣傳力度，普及臨終關懷知識，才能有效促進臨終關懷的發(fā)展。
綜上所述，臨終關懷服務在長治市社區(qū)開展情況不樂觀，亟待加強宣傳，需加大經費和人才投入，擴大認知度和服務范圍。社區(qū)實施臨終關懷雖然有自身便利條件，但也存在很多影響因素，但必定是臨終關懷發(fā)展的重點[13-16]。結合本地區(qū)實際情況，爭取多方支持，科學管理，相信經過積極的努力，一定能夠探索和建立適合本地區(qū)社區(qū)臨終關懷服務體系。
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臨終關懷（英文：hospice care）是一種專注于在患者在將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護理。臨終關懷不追求猛烈的、可能給病人增添痛苦的、或無意義的治療，而是采用比較平靜舒緩的治療方式對患者進行臨終治療?，F代臨終關懷開始于20 世紀60 年代，由Dr.Cicely Saunders 于1967 年在英國倫敦創(chuàng)辦了世界上第一座臨終關懷護理醫(yī)院，即著名的圣克里斯多佛臨終關懷院，它的建立標志著現代臨終關懷運動的開始。此后，美國、法國?p加拿大?p澳大利亞?p日本等地相繼開展臨終關懷服務。2004年，英國提出將2005年10月8日作為第一個世界臨終關懷及舒緩治療日，以發(fā)揚和倡導臨終關懷精神。目前，西方多數國家在臨終關懷領域已發(fā)育完善，許多國家的臨終關懷已走向制度化，成為更加完整的體系。我國的香港和臺灣也較早開展了臨終關懷服務并逐步發(fā)展成熟。而我國大陸的臨終關懷起步略晚，1988 年天津醫(yī)科大創(chuàng)立的第一個臨終關懷研究中心和次年建立的臨終關懷病房，標志著我國大陸地區(qū)臨終關懷事業(yè)的起步。之后，十多年來，臨終關懷醫(yī)院在國內許多城市紛紛涌現，特別是在北京、上海、廣州等發(fā)達城市已發(fā)展成一定規(guī)模，目前我國臨終關懷事業(yè)正處在不斷的發(fā)展完善中。
現代意義的社會工作發(fā)源于19世紀末20世紀初的西方，通過英國“濟貧法”的頒布產生，并由此出現慈善組織會社、睦鄰運動等，社會工作一步一步發(fā)展至今。一般指以利他主義為指導，以科學的知識為基礎，運用科學的方法進行的助人服務活動。社會工作狹義方面是針對弱勢群體的服務，但隨著社會的進步和發(fā)展，社會問題不斷涌現，社會工作的領域也隨之擴大，涉及日常生活、就業(yè)及個人行為等多方面內容。
我們不難發(fā)現，臨終關懷和社會工作在本質上都是一種助人服務，學者Mc Donnell認為，“臨終關懷是社會工作價值、原則與實踐的具體化”，二者的結合能同時促進社會工作和臨終關懷的發(fā)展。臨終關懷的興起，使社會工作的內容有所拓展，同時，臨終關懷也正是引入了社會工作的系統(tǒng)論觀點，強調為患者提供“四全照顧”，即全人、全家、全隊、全程照顧。將社會工作引入臨終關懷機制中，對二者來說都大有裨益。一般來說專業(yè)的臨終關懷由醫(yī)務人員、社會工作者、心理專家、志愿者等組成綜合團隊，在團隊中，緩解和控制病人的疼痛，滿足患者的生理需求是醫(yī)務人員的職責，心理輔導和治療是心理專家的責任，“剩余領域”的部分則主要由社會工作者進行，其中包括對患者的關懷照顧、情緒疏導，對患者家屬的悲傷輔導服務，另外還有醫(yī)患關系的協(xié)調、社會資源整合如資金籌集，還有病患生前醫(yī)院的達成等，同時，在缺乏宗教人士的情況下，社會工作者還需承擔對患者的靈性關懷，幫助患者平靜安詳地離開。由此可以看出，社會工作與臨終關懷二者聯系密切，相互促進。
二、社會工作介入兒童臨終關懷的內容
（一）兒童臨終關懷的重要性
臨終關懷的中國人重視“生”，生命的誕生是值得慶賀的事情，隨著社會生活的進步，國人也逐步開始重視“死亡”的質量。對于患者來說，死亡是不可避免的，臨終關懷通過宗教、心理醫(yī)師和社會工作者的介入，旨在讓患者能夠安詳平靜地離開，而不是充滿痛苦和焦慮，在此層面上，臨終關懷正在被越來越多人所接受。同時，社會工作介入到臨終關懷領域也逐漸引起了社會各界的關注。前面筆者已經提出了社會工作與臨終關懷的相似性及其聯系，這是社會工作介入臨終關懷的可能性。同時還必須注意到這種介入的必要性：首先按照馬斯洛的需要層次理論來說，需要滿足生理、安全、愛與歸屬、尊重、和最終的自我實現的需要，臨終關懷中醫(yī)護工作者的介入為患者提供了生理和安全的需要，社會工作的介入則能滿足愛與歸屬、尊重和自我實現的自我實現需求。社會工作通過專業(yè)的工作方法，幫助患者滿足臨終心愿，以及其親屬減少心理痛苦，調整心態(tài)，平靜面對死亡，有尊嚴地離開這個世界;其次，近年來，家庭功能的缺失使得機構的作用逐漸凸顯，但是綜合醫(yī)院所缺少的人文關懷無法滿足臨終患者的心理需求，存在一定的局限性，因此，社會工作者介入在此過程中扮演的角色和發(fā)揮的功能就顯得更為重要。
臨終關懷在我國已有一定的發(fā)展，受到了來自不同學科的廣泛關注，包括醫(yī)學視角、倫理學視角、人口學視角等，都為臨終關懷的中國化提供了理論與指導，但從社會工作角度的研究并不多，對于“社會工作介入臨終關懷”的探討更是少之又少，不僅理論研究的部分涉及少，社會工作介入臨終關懷的具體實踐更是目前中國臨終關懷領域所缺少的，這就使得了臨終關懷難以較好地實現其目標和理念。通過查閱文獻，筆者發(fā)現目前在國內對于社會工作介入臨終關懷的為數不多的研究中，探討的話題還比較局限，多是涉及本土化過程中的困境并以此提出對策和方法，以更好地促進臨終關懷領域的發(fā)展和社會工作的拓展。同時筆者還注意到國內的研究中社會對老年臨終患者的關注較多，而對于兒童的臨終關懷是涉及很少的，這是國內此領域研究存在的局限性。據資料顯示，白血病、淋巴瘤、神經母細胞瘤在兒童期發(fā)病率極高（神經母細胞瘤只發(fā)生在兒童期），特別是白血病，是兒童中常見的腫瘤病癥，近年來也逐步引起了社會各界的關注。這類腫瘤病癥一旦錯過及時的治療機會就會惡化，使兒童面臨死亡的威脅。還有先天心臟病、腦血管疾病這種難以救治的病兒童可能患上。這種“白發(fā)人送黑發(fā)人”的悲劇對父母對家人都是巨大的打擊。宗教對國人的影響比不上西方，在國外，親人的離去是悲痛的，但不少虔誠的教徒相信這種離開是生命的解脫，是離上帝更近一步，因此他們會積極地看待這種逝去，但在國內，由于缺乏死亡教育，同時受傳統(tǒng)觀念的影響，死亡終歸是不好的，更別提自己的孩子還未看過多少世界就比自己先離開。因此，對于兒童的臨終患者更應該引起社會工作者的關注。臨終關懷應拓寬關懷對象，有針對性地對兒童患者進行照顧，對其親屬進行心理安撫。對兒童患者的案例，社會工作者的介入顯得更加重要。首先，兒童由于年齡小，尚且不諳世事，經歷少，不成熟，尚且不懂死亡是何物，更何況是面對死亡。社會工作者在此過程能夠通過死亡教育讓他兒童懂得面對死亡，接受死亡。其次，兒童患者的親屬對于此極易產生情緒波動，而孩子的情緒和心理容易受父母親人的左右，進而影響孩子的治療和照顧，在此環(huán)節(jié)，社會工作的內容應包括盡量減少其家屬的負擔，疏導情緒，幫助家屬以積極的心態(tài)和狀態(tài)照顧患者，通過對其家屬的服務更好地對患者進行關懷。同時，兒童患病期間，患者和親屬在情緒上都易暴易怒易煩躁，不利于患者的照顧，因此社會工作的介入應可以較好地調節(jié)父母和孩子之間的關系，以親子間最好的狀態(tài)陪伴兒童患者走完生命剩下的路。
（二）社會工作對兒童臨終關懷的介入
兒童不同于成人，社會化剛剛起步，各方面尚不成熟，對于這些患者的關懷應該與成人、老年人區(qū)分開來。從確診病危到死亡這一時間段內，無論對兒童患者本身還是對其親人來說，都是漫長的煎熬，因此，社會工作者必須充分發(fā)揮其作用，幫助患者及其親屬。在兒童期，兒童開始進行自我認知，是社會交往的關鍵時期，同時游戲和同伴是此階段不可缺少的。但是，這些兒童患者必須呆在醫(yī)院或者臨終關懷病房里，不能和自己的同伴玩耍，還有脫發(fā)、身體虛弱讓兒童開始意識到自己與正常兒童的不同，他們可能因此焦躁、痛苦、悲傷、絕望，甚至拒絕接受治療，這對于他們的照顧是不利的。社會工作者必須充分整合資源來滿足患者的需求，滿足兒童“愛與歸屬”的需要。首先，可以在醫(yī)院或臨終關懷機構中設立相應的兒童關懷區(qū)，換掉白床單白病袍，將病房的布置增添活潑積極的色彩和物品;其次，社會工作者在此時應充分扮演兒童患者玩伴的角色，講故事，做游戲，分擔患者對痛苦的注意力，同時減輕其家屬的負擔，創(chuàng)建積極的照顧氛圍，調整患者及其家屬的心態(tài);社會工作者可以主動整合同個地區(qū)或相鄰區(qū)域的兒童病患，彼此組成玩伴，減少孤單的情緒，感受愛與歸屬。其親屬也可以組成相應的團體，互相幫助，互相鼓勵，互相支持，有利于減輕家屬的生理和心理負擔，無論對誰都是積極的。
當今中國，雖然二胎政策逐漸開放，但獨生子女仍是占社會的大多數。一旦子女離世，這些家庭就成為失獨家庭，而且失去孩子的痛苦不是短時間就能釋然，必然有一個長期的過程。對此，社會工作者還應對這些家庭進行至少半年的跟蹤服務，定期對這些父母進行心理輔導，幫助處理后事等，以避免可能出現的想不開行為，同時鼓勵這些失獨父母重建家庭，可以充分利用和整合資源，幫助他們進行孩子領養(yǎng)等程序，創(chuàng)造美好的明天。
【摘要】 目的 通過對中日兩國醫(yī)科大學醫(yī)學專業(yè)老年臨終醫(yī)療的教學計劃進行對比分析得出基礎資料，以期對今后臨終關懷教育提出參考意見。方法 2007年8月，對中國135所醫(yī)學院校中、西臨床醫(yī)學專業(yè)的教學負責人發(fā)送了問卷調查表，內容包含教學計劃中是否包含臨終期醫(yī)學、是否有老年人臨終關懷、課程內容、講授形式、成績評定方法、教科書等。結果 問卷回收48份（回收率36%）。有臨終期醫(yī)療教育12校，7校為必修，講授形式幾乎全部是課堂講授，10校采用閉卷筆試進行成績評定，有相關教科書的僅4校。最后與日本類似調查資料進行對比。結論 目前我國醫(yī)科大學醫(yī)學專業(yè)教學大綱需要從多方面、多領域進行充實，以實施老年人臨終關懷的教育，并充實完善標準版教科書。
【關鍵詞】 臨終關懷；教育；醫(yī)學院校；中國；日本
臨終關懷是一個新興的學科，一般醫(yī)務工作者多對這門學科缺少科學的認知，缺乏臨終關懷的專業(yè)技術與知識，不適應臨終關懷工作的需要。如果不對他們進行系統(tǒng)的專業(yè)培訓與知識更新，而任其固守傳統(tǒng)醫(yī)學模式，依靠傳統(tǒng)技術與經驗去進行臨終關懷或辦臨終關懷醫(yī)院，其結果勢必與普通醫(yī)院并無差異，而不能體現對臨終者的關懷。因此，要對從事臨終關懷的醫(yī)務工作者進行培訓，讓他們學習一定的法律常識，尊重和保護臨終患者的各種權利，學習多方面的技能，幫助患者轉移思維方式，緩解臨終焦慮和恐慌，培養(yǎng)良好的心理素質，不被臨終患者痛苦垂喪的情緒所影響，要以熱愛生活的滿腔熱情去護理患者。對老年人而言，如何提供高質量的臨終期醫(yī)療、護理服務是我們要面臨的工作，作為未來的醫(yī)生，怎樣充實現階段對醫(yī)學生這方面的教育。這個問題已經開始漸漸為人們所認識。國外發(fā)達國家的醫(yī)科大學教育計劃中，有進行臨終期醫(yī)療、護理教育課程的大學增加的趨勢。臨終關懷受人們生活社會的歷史、文化、社會等背景影響，國外的這些具體情況不一定適用于我國，但結合我們國內的實際情況看，有必要對臨終期醫(yī)療、護理教育進行研究觀察。本研究通過對中日兩國醫(yī)科大學醫(yī)學專業(yè)老年臨終醫(yī)療的教學計劃進行調查，對比分析得出基礎資料，目的在于對我國醫(yī)學教育今后臨終關懷教育提出參考意見。
1 資料與方法
1.1 資料
2007年9月以全國135所本科醫(yī)學院、醫(yī)科大學和中醫(yī)學院教育工作者為對象，發(fā)送問卷調查表，調查表中的主要內容為：教學計劃中有無老年人臨終關懷的內容，對幾年級學生進行，選修還是必修，課程內容是否包含有老年人臨終關懷的內容，授課內容（臨終關懷的專業(yè)詞匯、臨終關懷醫(yī)療的歷史背景、臨終關懷的相關法律福利制度、臨終關懷的國內外現狀、臨終關懷醫(yī)療中患者的自主權力、和患者溝通的技巧、臨終期相關的疾病和癥狀、臨終期的治療、與臨終期相關的社會倫理問題、臨終期對患者的心理援助、臨終期對家屬的心理援助等）、授課老師所屬部門及課時數，授課方式（有課堂講授、模擬情景教學、與患者對話、看錄像、小組討論、病例研討、臨床實習等供選擇），如何對學生成績進行評價（自我評價、閉卷考試、實際操作考試、撰寫心得報告等供選擇），有無關于臨終關懷醫(yī)療的教科書包含書名、出版社名稱等。
1.2 方法
問卷回收后與日本名古屋大學大學院醫(yī)學系研究科老年科學平川仁尚、葛谷雅文等〔1〕2005年進行的全日本79所醫(yī)科大學及110所大學護理專業(yè)的“醫(yī)科大學臨床醫(yī)療專業(yè)、護理專業(yè)臨終期教育調查”的結果進行比較。
1.3 統(tǒng)計學處理
采用Statview5.0J進行分析。
2 結果
2.1 老年臨終關懷課程開設情況
國內135所本科醫(yī)學院、醫(yī)科大學共回收問卷48份（西醫(yī)院校42份和中醫(yī)院校6份），回收率36%。有臨終期醫(yī)療教育的大學為12所(占25%)，開設必修課7校（占58%）。另外臨終期醫(yī)療教育涉及老年人臨終關懷的有7校(占58%)。
2.2 臨終期醫(yī)療教育的內容
從現行教育內容看，終期醫(yī)療教育的內容依次為歷史背景；國內外現狀；社會、倫理問題；相關法律；病癥及癥狀；治療；患者及家屬的心理援助。
2.3 授課方式及成績評定
目前國內授課方式主要以課堂講授(12/12，100%)為主，成績評定多為閉卷考試(10/12，83%)，僅2所(17%)學校提出需撰寫心得報告。
2.4 臨終關懷教育相關教科書及入學后何時開設臨終關懷課程時間
4所學校(33.3%)有教科書，7所學校(58.3%)無教科書，采用自編教材，1所(8.4%)未回答。國內開設課程時間8所學校(67%)在入學后第三年，1所(8%)在入學第二年；2所(1%)在入學第四年，1所(8%)在入學第五年。
2.5 中日兩國臨終關懷相關教育情況比較
與日本“醫(yī)科大學臨床醫(yī)療專業(yè)、護理專業(yè)臨終期教育調查”的結果進行比較，結果見表1～表3。因為考慮到在我國的高等醫(yī)學教育中，中醫(yī)學院有其獨特之處，所以將其單列，未與日本的醫(yī)科大學進行直接比較。表1 中日兩國臨終關懷相關教育課程的有無，表2 中日兩國臨終關懷授課方式及成績評定方法，表3 中日兩國醫(yī)學專業(yè)臨終關懷教育內容（略）。
3 討論
以目前中國的情況來看，1.12億以上的人要面對死亡的脅迫，若仍以每人5個親屬、10個朋友計，則中國每年約有6億和12 億人口受到間接的死亡問題的困擾。其實，人到老年時，都會不同程度地接近臨終的體驗，心理上的恐懼和健康質量的每況愈下，都是臨終階段的特點?，F在，人們已越來越清楚地認識到：在社會衛(wèi)生保健體系中應該包括3個相互關聯的基本組成部分，即：預防、治療、臨終關懷。無病則防，有病則治，治不好則臨終關懷?？梢灶A見，臨終關懷在我國有著更為廣闊的發(fā)展前景。世界衛(wèi)生組織(WHO) 指出，臨終關懷是對無治愈希望病患的積極與整體性的照顧；其目的在于確保病患及其家屬最佳的生活品質；臨終關懷以控制疼痛、緩解其他相關癥狀，以及解除患者心理、社會與靈性層面的痛苦為重點；強調的是通過服務者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能地使病患有尊嚴地達至安詳的死亡。與此同時向患者家屬提供支持系統(tǒng)與哀傷輔導。
本次問卷調查的回收率并不算高，或許并不能完全反映全國臨終關懷教育的真實面貌，但是，作為一個國內的先行調查，我們可以認為取得了這個領域的寶貴的數據資料。
首先，我們高興地看到國內的醫(yī)學教育工作者對臨終關懷教育有一個清醒的認識，英、美等發(fā)達國家?guī)缀跛械尼t(yī)學專業(yè)都開展了與臨終關懷有關的課程〔2〕，日本此次調查顯示其開設臨終關懷教育課程率在67.5%。相比之下，我們國家對臨終關懷的普及教育遠遠不夠。我們認為應將“臨終關懷學”作為醫(yī)學院校的必修課，對在職醫(yī)務人員也應進行臨終關懷理論與實踐的培訓及繼續(xù)教育。這樣不但能普及和發(fā)展我國的臨終關懷教育，而且可以奠定為臨終病人服務的基礎。
從學習時間來看，日本的增田等〔3〕認為在六年制醫(yī)科大學中至少要保證30個學時。解放軍白求恩軍醫(yī)學院的李惠云等〔4〕根據實踐經驗指出，對于大、中專醫(yī)學生可進行10學時的學習。對本科醫(yī)學生，尤其是專門研究“臨終關懷”者，應設立此門課程，講授時間應在30學時以上為宜。如何保證學習時間并與其他學科學習保持平衡是我們將來要面臨的問題之一。
關于在校時期何時進行學習，從目前國外的經驗看，并沒有一個統(tǒng)一的標準。從一年級到六年級都有，有認為新生直接面對死亡的機會和經驗少，對待死亡沒有心理上的抵觸情緒，應該在此時開設這一課程。也有人認為臨終關懷涉及醫(yī)學、護理學、社會學、倫理學等內容，學習中要結合臨床教學、臨床實習、病案討論等來進行，只有高年級學生才具備這些條件。我們認為這個問題應該結合各校的實際情況來決定。
在學習內容方面，國內與國外在內容方面有一些不同〔3〕，我國主要內容為：歷史背景、國內外現狀、社會、倫理問題、相關法律、病癥及癥狀、治療等。國外的內容在上述基礎上比我們多一些已經完善了的相關法律法規(guī)制度、患者的自主權利、與患者溝通技巧、專業(yè)術語、對患者和家屬的心理援助等內容。
關于教育方法和成績評價，目前國內外的學校幾乎都以課堂教學的形式進行，與日本的同類調查比較，我國采用體驗型教學的諸如情景模擬、臨床實習、小組討論會等的形式比較少。從國外開展這門課的經驗看，體驗型教學對于真正面對臨終期經驗極少的青年學生而言，較為有實際價值。對于學習結果的評價方法，日本采用閉卷考試的學校很少，基本以論述、小論文、自我評定、實際操作等為主。國內的大學幾乎全部是采取筆試，實際操作幾乎沒有。我們認為，臨終關懷不僅僅只是知識的應用，它不可缺少與患者面對溝通的技巧和態(tài)度；與其他學科相比，臨終關懷更是一門實踐性非常強大學科。是否掌握了這些知識，從筆試的角度看，是有一定局限的。這些又有待于今后對教學方法評價的改進。
在此次調查的國內135所醫(yī)學院校中，中醫(yī)學院有25所，回收問卷6份，占中醫(yī)學院的24%。在我國高等醫(yī)學教育中，中醫(yī)藥院校有其特殊的地位和貢獻。中醫(yī)專業(yè)是否有必要開展老年臨終關懷教育？其實我們可以在老年人臨終期發(fā)現中醫(yī)藥的應用前景非常廣闊，我們認為中醫(yī)藥在老年臨終關懷領域里可以大有作為。只要結合中醫(yī)特色，在中醫(yī)學院也完全可以開設老年臨終關懷的課程。
從問卷中我們可以看出，中日兩國在關于教科書的回答中，都比較無法讓人滿意，這是因為目前我們國內還沒有臨終關懷的材，教科書的有無，可以反映臨終關懷教育的現狀。好的教材是提高臨終關懷質量的信息源。美國的調查〔2〕也顯示，在醫(yī)學院校尚無學生容易使用的、有充實內容的臨終關懷方面的教科書。這個結果提示我們編寫一本有中國特色的臨終關懷教科書，將有極大的可行性。
參考文獻
1 平川仁尚，益田雄一郎，葛谷雅文，他.全國の醫(yī)學科、看護學科における終末期醫(yī)療、看護教育の実態(tài)調査〔J〕.日本老年醫(yī)學會雑誌，2005；42（5）：5415.
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崔教授快人快語，才思敏捷，對于 臨終關懷研咒工作的關注和熱情溢于言 表。
他告訴記者，臨終關懷在我國是門 新學科，這方面的研究工作十分薄弱， 幾乎是塊“未開墾的處女地”。去年， 英國俄克拉荷馬大學副校長、哈佛犬學 客座教授、心理學教育學博士、專門從 事臨終關懷研究的黃天中教授在訪問天 津醫(yī)學院時與同行們談及這方面的工作， 居然一拍即合，當即引起了中方的極大 興趣。崔教授和黃天中校長太有相見恨 晚之感，于是決定合作進行研究。接著， 在中美各有關方面的資助下，中國第一 個“臨終關懷研究中心”在天津醫(yī)學院 誕生了。
臨終關懷研究的端倪可以追溯到 1976平。在英國的一所養(yǎng)老院中，一位 護士目睹了許多老人在臨終前無人照顧， 很孤獨、很凄涼的情景，所以她強烈呼 吁應對這些老人進行臨終關懷。此后， 歐美不少國家相繼開展了對處于臨終狀 態(tài)患者實行關懷的研究工作。在美國， 1978年時僅有20多所研究機構，1983平 時達到700多所，1988年達1800多所， 且每年都要召開速方面的專業(yè)會議。在 美國的一些州，“死亡狀態(tài)教百”同“性 教育”一樣受到重視。
崔教授說，每個人都有個生老病死 的過程，這是客觀規(guī)律。沒有人能夠長 生不老，因此，每個人都將經歷臨終狀 態(tài)。如果任其自然，不對處于臨終狀態(tài) 的人實行關懷，那么，在他們去世的時 候，就會產生不同程度的痛苦，有肉體 方面的，也有精神方面的。
記者詢問何為臨終狀態(tài)？崔教授回 答：醫(yī)生采用任何方法都不礎挽救病人 的生命，并已停止使用藥物時，也就是 患者處于垂危狀態(tài)，短時間內即會喪失 生命的階段稱為臨終狀態(tài)。崔教授說， 臨終關懷應從臨終_狀態(tài)之前就開始實行。 包括對病人加強臨終醫(yī)療、護理，進行 臨終心理輔導，以盡量減輕這些病人臨 終時的痛苦，使他們死得安詳、舒適， 死得有尊嚴。這樣做，亦能減輕死者家 屬的痛苦；隨著人們對物質文明和精神 文明需求的日益提高，每個人對臨終關 懷問題都會十分關注，要求也會十分迫 切。要搞好臨終關懷工作，需要醫(yī)護人 員、心理學家、社會學工作者、營養(yǎng)專 家、葬儀專家等的互相協(xié)作，共同努力
談到“安樂死”，崔教授指出，安 樂死只是臨終關懷的一個部分。臨終關 懷的對象是每個處于臨終狀態(tài)的人，而 安樂死只對“腦死亡”(植物人)，或 嚴重疾病如癌癥晚期且異常痛苦的患者。 崔教授強調，實施安樂死必須慎重，必 須有一些條件，譬士①本人或家屬強烈 要求；②得到社會倫理道德觀念的容許 ③須有醫(yī)學專家的鑒定，確認符合安樂 死的標準；④須經政府主管部門批準 ⑤國家要就此立法。至于實施安示樂的 技術和藥物是很容易解決的。
施教授概括地告訴我們，從上海地區(qū)來看，癌癥患者數量與臨終關懷的需求量呈正比。《2013年上海市主要衛(wèi)生計生統(tǒng)計數據》顯示，上海市現患腫瘤患者人數為24.25萬人，全年死于惡性腫瘤數為3.76萬人，平均每天死于腫瘤數為105人。此外，上海是一座迅速老齡化的城市，2013年60歲以上老人的死亡數為10.87萬，其中80歲以上高領老年人死亡數為5.73萬人，據此推算本市高齡老衰臨終者約為4.6萬人。以2013年的數據測算，上海的惡性腫瘤患者和高齡老衰臨終者年終關懷需要量達到8.36萬人。
2014年4月，施老師帶領他的團隊對2012―2013上海市舒緩療護（臨終關懷）試點機構進行了初步調研。目前，本市晚期惡性腫瘤臨終關懷住院床位的實際供給為234張，2013年惡性腫瘤死亡人數3.76萬人，按平均住院29天來計算，社區(qū)臨終關懷床需求1275張，相對于床位需求，供需缺口約1041張。2013年高齡老衰臨終者4.6萬人，按平均住院72.78天，老衰臨終關懷床位需求636張，目前實際用于高齡老衰臨終關懷床位16張，供需缺口約620張。上海作為我國經濟最發(fā)達的城市，隨著老齡化和疾病譜的改變，百姓對臨終關懷的關注度不斷增強，社會對臨終關懷的需求量不斷增長，上海應當也必須開展好臨終關懷服務。
“臨終關懷”在關懷什么？
臨終關懷是對生命末期患者進行全人（身、心、靈）、全家、全隊、全程、全社區(qū)的關懷照顧。根據聯合國衛(wèi)生組織的22字方針，即通過應用“早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦”癥狀的適宜技術，改善臨終患者生命質量，維護患者尊嚴，緩解家屬痛苦，促進社會和諧。臨終關懷更多的是對病人心理上的關懷，是對人的關懷而不是對病情。一般來說，疾病分為可逆的、可治愈的與不可逆的、不可治愈的，這些往往都是在生理層面，而臨終關懷是對病人心理上，精神上、心靈上的支持，為病人提供溫暖的醫(yī)療環(huán)境，幫助病人完成人生的最后旅途，并給予家屬關懷和安撫。
聯合國提出“享有臨終關懷服務是人的一項基本權利”，被視為國家和社會文明進步的標志。所有194個成員國都做出承諾：把臨終關懷服務列為自己國家衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要工作。目前，我國臨終關懷尚處于起步階段，提供臨終關懷服務的主要以醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構為主，而全國開展臨終關懷的醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構僅有150家，容量極其有限。上海地區(qū)的“臨終關懷”始于1988年10月，從南匯縣老年醫(yī)院的最早探索，到閘北區(qū)臨汾街道醫(yī)院的4張臨床關懷床位，到2012年率全國之先把18個試點單位開設舒緩療護服務列為市政府實事項目，再到2014年上海市政府實事項目新增1000張床位，逐步形成了網絡體系，說明臨終關懷服務體系建設在上海正穩(wěn)步前行。
施教授為我們耐心的講解到，一個人在臨近生命尾聲的80-90天里（一個人的臨終期一般為10-14天，有時候可以短到24小時），人存在生理上和心理上的變化，在這一階段，醫(yī)生護士人員的目標應當從“幫助病人恢復健康”轉向為他們“減輕痛苦”。在最后的日子里，病人常常得被動地接受這樣的“待遇”：一是過度治療，有些病人甚至直到生命的最后一息仍在接受創(chuàng)傷性治療;另一個是治療不足。這兩種情況，使病人受到的痛苦和不適直到死亡也沒有得到解脫。最好的情況是，在對病人身體給予照顧的同時一定要顧及到精神上的撫慰。
臨終病人常處于脫水狀態(tài)，吞咽出現困難，周圍循環(huán)的血液量銳減，導致病人末梢神經接觸不到，所以病人的皮膚摸上去涼涼的，很多家屬都會覺得病人很冷，需要加蓋被子。實際上是相反的，即使只給他們的手腳蓋上薄薄的一層，絕大多數臨終病人都會覺得太重。正確的做法是：打開窗戶和風扇，給病床周圍留出足夠的空間。另外，使用麻醉劑幫助病人減輕喘氣困難。再比如，當吞咽困難使病人無法進食和飲水時，有些家屬會想通過注射營養(yǎng)液，此時進行靜脈輸液雖然能解決病人的脫水問題，但同時給病人帶來的是水腫的后果。
瀕死的人在呼吸時還常常發(fā)出嗚咽聲或喉鳴聲，醫(yī)學上稱為“死亡咆哮聲”，不過病人并不一定有痛苦，此時可用一些止痛劑，使他能繼續(xù)與家屬交談或安安靜靜地走向死亡。聽覺是最后消失的感覺，所以不想讓病人聽到的話即便在最后也不該隨便說出口，更不要在病人床前哭天喊地，應該讓病人平靜安詳地離開這個世界。
哪些人在從事臨終關懷事業(yè)？
從對2013年上海市18家臨終關懷項目試點機構臨終關懷人力資源現狀與問題進行的調查數據來看，上海市臨終關懷的醫(yī)護比例不夠合理，平均為1：1.05，護理人員相對缺乏，這與世界衛(wèi)生組織為中等水平國家制定的1：2有很大差距。同時，志愿者的參與也非常少，大量臨終關懷的調查顯示，僅有5.3%的關懷對象接受過志愿者幫助。從學歷構成來看，我國醫(yī)護人員總體素質不高，臨終關懷科醫(yī)護人員存在學歷、職稱較低的情況。專業(yè)護士少，人員數量明顯不足，很多都是護工在做。在國外，從事臨終關懷的護士一般都是高學歷、高待遇。而調查數據顯示，在上海，護理人員的工時費用計算結果為23元/小時，比現在家政鐘點工的勞動報酬還要低，這在一定程度上造成護工人員的流動性較大。
我們希望，首先，能把臨終關懷作為一門專業(yè)學科來建設。現在高校不設臨終關懷專業(yè)，不是學科，衛(wèi)技委也沒有進行正規(guī)的職稱培訓考核。其次，能逐步建立并完善醫(yī)務人員的繼續(xù)教育，提高護工的工資待遇以穩(wěn)定護工的隊伍。最后，希望通過政府宣傳及媒體，最大程度引起社會對臨終關懷的關注，吸引越來越多的志愿者參與進來。我們這里臨終關懷病房的一名護士說，經常有志愿者會來，但是每次發(fā)覺都是新的面孔，很多志愿者來了一次就不再來了。
推廣臨終關懷，我們還需要做什么？
首先，需要改變我國傳統(tǒng)文化對生死的態(tài)度，確立正確的生死觀。儒家文化認為不給親人予以積極搶救，就是不孝。百行孝為先，“孝”的觀念在中華民族文化中一直占有重要地位。受這種思想的影響，很多人認為如果把老人送到臨終關懷機構去，就是不孝。家屬也很難接受讓病人平靜的死去這個事實。在現實生活中，有很多家屬一再央求醫(yī)生想盡一切辦法，不惜一切代價，用最好的藥延續(xù)病人的生命。其實，有些治療措施給病人帶來的是痛苦，甚至是折磨。如果想讓病人有尊嚴地離去，就要正確看待死亡。國內對于死亡的教育相對薄弱，生命倫理教育課程遠沒有達到普及，總是避而不談。正常的死亡只是生命的組成部分，人生的落幕是人這一生最精華的點、濃縮的點。所以在我國，臨終關懷不是一個能力問題，而是屬于文化問題。
其次，需要政府對臨終關懷推廣在政策性傾斜，加強制度設計?，F在，二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心存在利益沖突;如何銜接腫瘤科、疼痛科以及臨終關懷科病人的分配，界限不清晰。我們在調研時發(fā)現，平均每一個晚期惡性腫瘤出院患者在綜合性醫(yī)療機構日均所花費用遠遠高于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，前者為1100元/天，而后者僅僅是189元/天。大家有沒有想過，這其實也是對醫(yī)療資源的一種浪費。對于臨終關懷來說，所選用的藥品多為相對便宜的緩解病癥、減輕疼痛的藥物;相比于進行化療等治療的病人，其對病房、床位等資源的占用更為合理。這在基層的社區(qū)衛(wèi)生服務中心完全能達到以上要求。一方面，臨終關懷病房的使用率不高，出現床位空量，另一方面，大量沒有實際治療意義的晚期病人占據著醫(yī)院病床，浪費了有限的醫(yī)療資源。
最后，需要加強專業(yè)隊伍建設。臨終關懷需求量大、缺口大，專業(yè)人員數量不足，職業(yè)壓力巨大。在我們的調查中顯示，不愿意從事臨終關懷服務的原因是心理壓力負擔大，導致臨終關懷科醫(yī)護人員緊缺、后備人員不足，志愿者構成不穩(wěn)定。
近十年專注于臨終關懷學的安寧護理和老年保健研究的施教授與他的團隊給出如下建議。首先，政府要給予配套的政策支撐。對臨終關懷服務設置激勵機制，加大經費保障和支持。臨終關懷是一項民生工程，不應以盈利為目的，所以一定要給予經費上充足的保障和支持。要進一步完善醫(yī)保配套政策，健全臨終關懷服務的收費設定、醫(yī)保納入項目等。其次，要加強社會宣傳，普及死亡教育。再次，要推進對社區(qū)臨終關懷人才隊伍建設，建立臨終關懷服務專業(yè)人員的交流平臺，增加培訓方式種類。要重視志愿者服務，在全社會形成合力。第四，要加大臨終關懷學科建設，逐漸形成一門獨立的醫(yī)學專業(yè)分支學科，使臨終關懷事業(yè)形成體系，可持續(xù)發(fā)展。第五，要落實社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨終關懷科功能定位，整合衛(wèi)生資源，依托二三級醫(yī)院建立臨終關懷聯動機制，開展臨終病人轉介服務，形成一套行之有效的轉介細則，從而明確聯動機制中各方責任。
【摘要】當人們用盡各種辦法追求長生不老的愿望破滅了以后，人們不得不接受人必有一死這一殘酷的現實，并慢慢開始了對臨終關懷的問題進行探索研究，臨終關懷的發(fā)展雖然只有短短幾十年，但卻是人類文明進步的重要表現。臨終關懷在我國的發(fā)展遇到了很多的倫理障礙，我們對臨終關懷的發(fā)展前景充滿了希冀。
【關鍵詞】臨終關懷 倫理障礙 展望
一 臨終關懷的定義和內容
臨終關懷是指對瀕死期的患者及其家屬提供的一種全面照護，包括醫(yī)療、護理、倫理、心理和社會等各個方面，其目的是使臨終患者的生命質量得到提高，能夠在舒適和安寧中走完人生的最后旅程，并使家屬得到安慰和居喪照護。［1］
臨終關懷的內容主要有身體的關懷，心理的關懷和靈性的關懷。身體的關懷，瀕死期的患者，身體病痛一般都很劇烈，主要通過醫(yī)務工作者和家屬的照顧來減輕患者的疼痛，使患者的身體更舒適。心理的關懷，臨終的患者通常會有恐懼、焦慮、不安的心理，通過親人和醫(yī)務工作者與患者進行聊天和心理疏導滿足患者的愿望令患者寬心，安心的面對死亡。靈性的關懷，一般通過回顧人生尋求生命意義或多半透過宗教學說及方式建立生命價值觀，如永生、升天堂、往西方極樂世界等。
二 臨終關懷在我國發(fā)展的倫理障礙
1 中國傳統(tǒng)文化內含的生死觀
中國傳統(tǒng)文化是儒家、道家、佛家思想的長期歷史積淀，人們尤其是老年人對死亡的觀點和看法深受文化思想的影響，對死亡始終采取否定、忌諱的負面態(tài)度，甚至不能在話語中對死亡有所提及，認為死亡是不吉利和懼怕的象征。如儒家的“未知生，焉知死”，道家的“生死兩忘，與道為一”的長生久視的理想和實踐，佛家的“生死即涅，瞬間即永恒”等。這些關于生死智慧的思想，側重點往往在與關注生，而忽略了死亡，使得老年人缺乏對待死亡的科學觀，導致老年人對待死亡的真實意義缺少理解和認識，對死亡的存在缺乏足夠的理性，難以接受死亡的觀念，自然會影響臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。
2 中國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式下形成的孝道觀念
我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式以家庭養(yǎng)老為主，形成了“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)思想觀念，同時，也形成了特殊的孝道觀，如子女要對老人“養(yǎng)老送終”， “父母在，不遠游”，子女要在父母身邊，行孝道，傳統(tǒng)上常把父母臨終時子女是否在父母身邊服侍送終作為人們評價子女是否孝敬的一個標準。在這種模式下的孝親觀，通常不太關心老年人的自身感受和道德訴求，年輕人會認為把老人送到臨終關懷機構是一種不孝的行為，老年人只要有子女在身邊一般也不會到臨終關懷機構，客觀上成為阻礙我國臨終關懷發(fā)展的重要因素。
3 中國社會轉型時期的道德缺失
我國正處在社會轉型時期，傳統(tǒng)的倫理價值體系沖擊并逐漸解體，新的倫理規(guī)范還沒有完全建立，出現了傳統(tǒng)道德與現代道德沖突等現象，從宏觀角度來看，我國新的倫理道德壞境還沒有完全生成。表現在臨終關懷的微觀層面上還沒有形成積極的倫理環(huán)境，臨終關懷本質上就需要倫理的支持，面對老年患者，缺乏高素質、恪守職業(yè)道德的醫(yī)務人員進行護理，沒有臨終關懷規(guī)范的倫理行為，必然會制約我國的臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。
4 老年人自身的道德教育的滯后
老年人的道德教育是中國倫理道德教育的忽視的一方面，老年人作為社會的長者，為社會、家庭工作一輩子，有著豐富的人生經驗和知識。然而，社會的進步，道德價值觀念的變遷，都要求老年人不斷接受社會的新發(fā)展，認可、寬容新的道德規(guī)范，加上傳統(tǒng)文化觀念的影響，老年人在面對臨終關懷這一新事物難以在觀念上接受。而臨終關懷，是隨著社會的高速發(fā)展，新的道德觀念之下而催生的產物，是符合老年化社會的發(fā)展趨勢。因此，部分老年人的觀念滯后，必然會制約中國的臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。
5 經費缺乏，不合理的衛(wèi)生資源分配
國內的很多例子顯示，經費的缺乏會很大程度地阻礙了臨終關懷事業(yè)的進步與發(fā)展。其一，政府財政在臨終關懷等社會醫(yī)療公益項目的支出相對比例較??；其二，隨著我國老齡化社會的加劇，老年人在醫(yī)療衛(wèi)生、身體保健的需求會快速增加，社會要面臨的壓力會逐漸加大；再次，臨終關懷這項服務本身也具有特殊性，醫(yī)院不可能依靠臨終關懷項目盈利。所以，從醫(yī)院本身的利益出發(fā)，如果沒有額外的資金支持，設立臨終關懷這個項目的必要性就大打折扣。［2］這也必然會制約中國的臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。
三 臨終關懷在我國發(fā)展的展望
臨終關懷既是社會公益，又是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。臨終關懷是一項社會系統(tǒng)工程,是社會保障體系的一部分。伴隨著我國老年齡化的不斷進展，老齡人在我國人口中的比重不斷加大，人口紅利期將會結束，到時年輕勞動力要面臨沉重的贍養(yǎng)負擔。與其相關的社會問題也會不斷出現。重視臨終關懷,已成為當今社會和人們的普遍要求。為了滿足這種需求,政府應增加資金投入,建立相應的臨終關懷機構［3］。人們開始對現實進行反思，極大地關注人類自身的問題。隨著社會的進步與發(fā)展，臨終關懷將在未來扮演著越來越重要的的角色，為人類的健康和幸福作出貢獻。
動員全社會的力量，大力開展死亡教育和臨終關懷知識的普及和宣傳工作，擴大臨終關懷在公眾中的影響，引起社會的重視和關注，使人們逐漸樹立正確的死亡觀。我們國家提倡優(yōu)生、優(yōu)育,提高人的生存質量,更應該重視優(yōu)終和優(yōu)逝,因為這也是人們生存質量提高的一種體現,健康的出生、成長和死亡應該一樣得到社會各界的重視,并逐漸形成相應科學、完善的服務體系［4］。
參考文獻
［1］ 孫慕義.醫(yī)學倫理學［M］.北京:高等教育出版社,2008:202-207.
［2］ 王海東，劉達，劉同薌.淺議我國臨終關懷事業(yè)的發(fā)展現狀及存在問題［J］.科技信息，2009,21:386-387
［3］ 余悅，周綠林．關于我國臨終關懷發(fā)展策略的思考［J］．醫(yī)學與哲學，2006,27(1):65-66．
【關鍵詞】腫瘤患者；臨終關懷；護理
在社會高速發(fā)展的今天，腫瘤發(fā)病率逐漸提升，僅據江蘇省的一次調查顯示，每年因腫瘤死亡的就達12萬多人，其死亡人數和死亡率都居全國之首[1]。我院作為無錫地區(qū)以治療腫瘤為特色的三級甲等醫(yī)院，每年治療腫瘤病人近3-5萬人次，在積極開展優(yōu)質護理服務同時，臨終關懷護理應受到關注。
1 臨終關懷的定義
世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，臨終關懷是對無治愈希望病患的積極與整體性的照顧。臨終關懷是對臨終階段患者包括其家屬的特殊服務，實際上也是一種對臨終患者處置死亡的方式。在我國臨終階段指患者處于生命末期，死亡在2-3個月內不可避免[2]。
2腫瘤臨終關懷的現狀
2.1國外現狀
臨終關懷自1967年英國的圣克里斯多弗臨終關懷院的建立為起點，已有近40年的發(fā)展歷程，臨終關懷已作為一門獨立的學科在醫(yī)療保健體系中發(fā)揮著越來越重要的作用。
2.2我國現狀
我國從事臨終關懷研究始于80年代末，90年代初期臨終關懷的臨床服務模式開始形成。我國的臨終關懷服務尚缺乏完整的體系，醫(yī)院、社區(qū)、家庭未形成一種完善的網絡支持系統(tǒng)，終末期疾病的病人，尤其是現在許多住院的晚期癌癥病人，在他們生命的最后階段面臨許多問題，如何解決這些問題是一項系統(tǒng)的工作，除需要醫(yī)療服務中各專業(yè)人員的合作外，還需要衛(wèi)生保健系統(tǒng)的支持。
2.3我院現狀
由于我國實行的保護性醫(yī)療制度，加之近年來公眾對此項制度的過度強化，對開展臨終關懷形成了一定的障礙。腫瘤病人的護理以疾病護理及對癥護理為主，只有少部分的臨終關懷護理。
臨終關懷重視病人及家屬的參與，最終的目的是減輕病人的疼痛及終末期疾病各種癥狀帶來的痛苦，對家庭造成的影響減至最小，讓病人自然的過度到人生的最后階段。在積極開展優(yōu)質護理服務的今天，注重患者人文關懷已提到腫瘤護理前端，腫瘤患者的臨終關懷護理將進一步提升腫瘤專科護理內涵。
3 腫瘤患者臨終關懷護理
3.1滿足基本需要做好心理護理
3.1.1 掌握臨終患者心理
臨終患者大多要經歷否認期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期和接受期五個心理變化過程，護理人員應抓住患者臨終這種特有的心理期，加強與臨終患者的溝通，評估患者的認知度，尊重、理解和同情患者，幫助其面對現實，平靜對待死亡。
3.1.2 滿足臨終患者需求
臨終患者非常需要最大的同情、支持和家庭的容忍，情感因素是提高臨終患者生活質量的重要因素。他們失去自信和自尊，渴望社會關愛，希望得到親人尤其是配偶子女的關懷和。盡量為患者安排單人病房，允許家屬或朋友陪護和探視，護理人員尊重患者的要求，幫助患者了卻未盡心愿，讓患者平和、安詳地走完人生旅途。
3.2做好對癥治療和開展舒適護理
3.2.1加強?？谱o理
腫瘤臨終患者隨著疾病進展，身體各器官功能逐漸喪失，會出現各種并發(fā)癥，關注患者病情變化，增加營養(yǎng)支持，保持床褥干潔平整，加強皮膚護理。
3.2.2開展癌痛護理
腫瘤臨終患者常常伴隨疼痛，它可以使腫瘤患者產生恐懼和絕望，甚至加重病情，我院腫瘤內科積極開展鎮(zhèn)痛護理，規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物，設法解除疼痛及其他難忍癥狀，提高生存質量，避免臨終患者在疼痛中死亡。
3.2.3注重人文關懷
應為臨終患者創(chuàng)造一個舒適、安靜、溫馨的環(huán)境，尊重患者信仰，爭取患者家屬、單位、同事對患者的理解、關愛、支持，提高患者的生存質量。同時也應重視患者家屬的善后關懷，患者去世后，鼓勵家屬讓哀傷情緒自然流露，不要強迫自己堅強，因為對哀傷的抑制會使人免疫功能失調，影響身體健康 ，所以在開展優(yōu)質護理服務中，腫瘤臨終患者家屬的人文關懷護理也很重要。
3.3開展死亡教育重視悲傷輔導
3. 3.1轉變護理觀念強化死亡的真實感
腫瘤護理人員要轉變護理觀念，真視死亡，生老病死是社會現象，生者必須接受死的事實，鼓勵生者面對死亡，談論失落，來強化死亡的真實感，讓生者接受死亡發(fā)生的事實。
3.3.2鼓勵悲傷者表達悲傷情緒
大部分悲傷情緒都會令人不安，護理人員應認知這些悲傷情緒和行為是正常的，仔細評估程度，鼓勵悲傷者作適度地表達以舒緩不安。
3.3.3幫助悲傷者處理悲傷情緒
悲傷者頓失親人，必然會產生陷入絕境的無助反應，護理人員應幫助悲傷者適度處理，理解悲傷者的感受，給予適當正反方面引導，幫助其逐漸走出悲傷困境。
臨終關懷護理是一項高尚而艱巨的工作，使護理關愛及照護病人的內涵不斷充實豐富，對優(yōu)質護理服務及腫瘤護理專業(yè)發(fā)展，有著無窮的空間和潛能。作為腫瘤患者的護理人應轉變護理觀念，積極開展優(yōu)質護理，改變護理實踐的內容， 使護理關愛及照護病人的內涵不斷豐富。重視護理人文關懷，使腫瘤臨終患者在真正人間溫情的照顧下，舒適、安詳、有尊嚴地度過人生的最后階段[3]。
臨終關懷作為一種新興的專業(yè)對癌癥、慢性疾病晚期病人支持照護模式在世界范圍內廣泛開展，為生命末期的病人提供了有效的支持與幫助，從事臨終關懷的專業(yè)人員積極探索、不斷創(chuàng)新，在這一特殊領域中，發(fā)揮著各專業(yè)的特長，為社會、家庭、個人在生命的關鍵時刻提供了強有力的支持作用。
參考文獻
[1] 趙伯陽.淺談腫瘤病人的臨終關懷[M].南京：江蘇科技出版社，1998，117-139.
【關鍵詞】臨終關懷；護理
1 臨終關懷護理（或安寧療護，或善終服務）
臨終關懷臨終關懷是為當前醫(yī)療條件尚無治愈希望的臨終病人及家屬提供全面的舒緩療護，以使臨終病人緩解極端的病痛，維持臨終病人的尊嚴，使其得以舒適安寧渡過人生的最后旅程。 其護理目的是以整個人為對象，提供精心照料，解除軀體痛苦，緩解對死亡的恐懼，維護其做人的尊嚴，提高其尚存生命質量，并給予家屬心理關懷，最終使逝者死而無憾，生者問心無愧。如果一個臨終病人得到了成功的護理，他死時就會感到活得有價值。臨終病人由于軀體疾病的折磨，對生的渴求和對死的恐懼會產生一系列復雜的心理改變，甚至行為與人格的改變。病人從獲知病情到臨終時期的心理反應和行為改變 總結 歸為：震驚與否認、協(xié)議乞求、抑郁等五個典型階段。臨終也是生活，是一種特殊類型的生活，正確認識和尊重臨終病人最后生活的價值，提高其生活質量是對臨終病人最有效的服務，幫助他們能較安詳舒適地過好人生最后的生活。
2臨終病人的護理
2.1尊重生命
護士有一顆熱愛生命救死扶傷的的天使之心，但這并不等同于尊重生命，完整的生命過程應包括死亡過程，尊敬生命應包括尊敬死亡。開展臨終關懷，是對護士傳統(tǒng)思維模式的沖擊，要其更新觀念，自覺地進行自我死亡教育。死亡教育是實施臨終關懷的重要內容，包括對臨終病人及其家屬的死亡教育。其目的在于幫助瀕死病人克服對死亡的恐懼，學習“準備死亡，面對死亡，接受死亡”；幫助家屬適應病人病情的變化和死亡，使他們縮短悲痛過程，減輕悲痛程度[2]尊敬死亡是我們邁出的第一步，它屬于死亡教育的一部分。
2.2關注護理
護士長期以來在為救死扶傷辛勤奉獻著，習慣于和醫(yī)生合作把病人從疾病中拯救出來。而對“關注護理并非治療”的臨終關懷概念，不啻是承認醫(yī)院對某些疾病無能為力的尷尬，導致對整個醫(yī)療職業(yè)能力的懷疑，這對以救死扶傷為宗旨的醫(yī)務人員的心理不可避免地產生一定程度地震撼，可能會導致潛意識里對臨終關懷的抵觸情緒。雖然說在醫(yī)療無能為力的情況下，護理更顯示出其獨特的主導性[1]，但是突然把護理的地位提高到主導地位，護士往往會感到無所適從。對于臨終關懷，護理的重點也從生理上轉移到心理、社會、精神等方面，這給護士的理論知識也帶來巨大的挑戰(zhàn)。要求我們擴大知識面，加強心理學、社會學等方面的理論學習，并能獨立有效地運用于臨終病人的護理上。
2.3重視做好病人家屬的思想工作
家屬是病人的親人，雖然在治療過程中，家屬所起的作用無法代替藥物的治療作用，但在治療過程中病人能否處于最佳心理狀態(tài)，家屬的作用不可忽視。當病人家屬了解到病人的病情已經無法挽回時，精神受到沉重打擊，表現十分悲傷。護理人員要做好其思想工作，主動關心引導，并告知家屬情緒可直接影響到病人的情緒而不利于治療。如果家屬能較好的控制感情，病人就情緒穩(wěn)定，為了病人能安然走完人生最后一站，醫(yī)務人員、家屬應努力共同為臨終病人提供一個良好的環(huán)境、人間的溫暖和社會的尊重[3]。只有減輕病人臨終前的心理壓力，克服對死亡的恐懼和焦慮，才能在充滿溫情的氣氛中離開人間。
總之，臨終病人的心理極為敏感、復雜，對人格、友誼、尊嚴倍加珍視，對護士的一言一行更為注目。因此，護士高尚的道德品質、精湛嫻熟的技術、和藹可親的笑容都會贏得病人的信賴，哪怕能給病人帶來片刻的歡愉，也要自覺地竭盡全力去做，滿足病人在人世間最后的要求和心愿，直到帶著護士最崇高圣潔的“愛”安然離去。
參 考 文 獻
[1]靳風林，郭清秀.傳統(tǒng)文化中等死亡歸屬理論與臨終關懷學中國醫(yī)學化理學.1996（6）54-56.