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導(dǎo)語：在循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)；內(nèi)分泌學(xué)；臨床實(shí)踐教學(xué)
[中圖分類號(hào)]R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-2728(2009)09-0200-02
一、循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及其產(chǎn)生的背景
什么是循證醫(yī)學(xué)?循證醫(yī)學(xué)(Evidence－Based Medicine，EBM)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，即是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，完美地將三者結(jié)合，制定出適合患者的治療措施。
1992年，David Sackett及同事們?cè)陂L期的臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。同時(shí)在英國牛津，Iain Chalmer及同事們?cè)谑嗄隃?zhǔn)備工作的基礎(chǔ)上開始了為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供可靠證據(jù)――系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review.SR)，包括Nera.分析(Meta analysis薈萃分析)的Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作。至今短短17年時(shí)間，循證醫(yī)學(xué)席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界、整個(gè)全世界；美國《華盛頓郵報(bào)》將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就，將徹底改變21世紀(jì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的模式。
由于循證醫(yī)學(xué)具有將最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的選擇三方面恰當(dāng)結(jié)合的特性，醫(yī)生的診治決策會(huì)使病人獲得最佳的臨床治療效果和預(yù)后，這對(duì)既往傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)生僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、直覺、基礎(chǔ)理論或動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果的推理，或零散的、非系統(tǒng)的人體研究結(jié)果診治病人的方式，予以完善和發(fā)展，在醫(yī)學(xué)史上掀開了嶄新的一頁。
二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程
臨床醫(yī)師撰寫臨床研究論文時(shí)，根據(jù)要解決的臨床問題做好科研設(shè)計(jì)，根據(jù)設(shè)計(jì)收集病例資料，通過科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法得出結(jié)果，并根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作出合理的解釋，這樣的結(jié)果才能為他人接受和應(yīng)用。而這些臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不僅是自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，同時(shí)更需要借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，這就需要閱讀大量的文獻(xiàn)才能掌握某一領(lǐng)域的最新、最可靠的知識(shí)。所得出好的科研結(jié)果能幫助臨床醫(yī)師正確地回歸應(yīng)用于治療的病人，并在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。如何正確評(píng)價(jià)這些文獻(xiàn)并正確應(yīng)用于病人的治療過程，便是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過程。
循證醫(yī)學(xué)研究中最佳最新資料主要包括用系統(tǒng)回顧(systemic review)或薈萃分析(Meta analy，sis)方法獲得的經(jīng)過評(píng)價(jià)和綜合的資料。循證指南是通過循證醫(yī)學(xué)方法制定的針對(duì)特定疾病在特定地區(qū)或人群中應(yīng)用的指導(dǎo)原則。實(shí)施EBM的步驟包括以下四步：(1)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；(2)收集有關(guān)問題的資料；(3)評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和實(shí)用性；(4)在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。
三、內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)存在的問題
內(nèi)分泌學(xué)科內(nèi)容繁多、涵蓋范圍廣、疑難問題多、病種表現(xiàn)多樣化，進(jìn)展迅速，許多學(xué)生反映難以理解、記憶和掌握。而長期以來，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌臨床實(shí)踐模式仍停留在理論知識(shí)的掌握與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生所得到的常常是基礎(chǔ)理論或動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果的推理，對(duì)臨床病例的研究也基于個(gè)例報(bào)道和分散的病例觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上。人們辨證能力有限，這種實(shí)踐模式不免帶有個(gè)人的主觀性，無法從大規(guī)模的眾多的實(shí)驗(yàn)研究中得出總體的結(jié)果，難以尋找出規(guī)律性的臨床研究結(jié)果。除了醫(yī)師臨床醫(yī)療水平提高受到限制，同時(shí)也給學(xué)生因需掌握繁雜的知識(shí)基礎(chǔ)所帶來的困難外，老師自身的觀點(diǎn)不同也給學(xué)生帶來更多的疑惑，增加了對(duì)內(nèi)分泌學(xué)掌握的難度。如今，內(nèi)分泌學(xué)科知識(shí)的更新日新月異，每年至少有數(shù)十萬篇內(nèi)分泌學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)公開發(fā)表。鑒此，在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)工作中，則更應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，在學(xué)習(xí)中變被動(dòng)為主動(dòng)，在臨床實(shí)踐活動(dòng)中去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，具有良好的循證醫(yī)學(xué)思維，提高內(nèi)分泌學(xué)掌握的程度。
四、循證醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合
將循證醫(yī)學(xué)思維具體應(yīng)用到內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)工作中，老師必須掌握循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)，根據(jù)病人具體情況提出臨床問題，指導(dǎo)學(xué)生檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集證據(jù)，并對(duì)收集的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性與準(zhǔn)確性的評(píng)判。最后，綜合最佳研究證據(jù)，得出結(jié)論。這樣既解決了實(shí)際問題，又培養(yǎng)了學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維，結(jié)合實(shí)施EBM的步驟，將循證醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)完全結(jié)合起來。
治療一例2型糖尿病人，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的全過程：
1 提出臨床問題。從病史、體檢得到的資料中，正確選擇必需的實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，確定疾病的原因和診斷，進(jìn)一步?jīng)Q定采用對(duì)病人有效而經(jīng)濟(jì)的治療手段，每一步臨床醫(yī)師每天必須面對(duì)并進(jìn)行抉擇，而這些都是需要我們通過循證醫(yī)學(xué)的方法定奪。如下列門診病例：一位65歲的男性2型糖尿病病人，肥胖，15年前診斷為糖尿病，2年后發(fā)現(xiàn)血壓升高，血糖和血壓在此過程中未得到良好的控制，目前患者出現(xiàn)糖尿病腎病，24小時(shí)尿的微量白蛋白增高。提出問題：為延緩2型糖尿病腎病的發(fā)生，臨床上除了積極控制血糖外，是否需要嚴(yán)格的控制血壓?控制多少為宜?
2 收集證據(jù)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心問題，如何獲得有效的臨床證據(jù)是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。證據(jù)的來源可以是研究原著、系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告、實(shí)踐指南、其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)或?qū)＜乙庖姟Ｊ占C據(jù)的途徑包括期刊、電子光盤檢索，及一些未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等。在原著中，前瞻性研究優(yōu)于回顧性研究；有對(duì)照研究優(yōu)于無對(duì)照研究；隨機(jī)化分組研究優(yōu)于非隨機(jī)化分組研究；大樣本研究優(yōu)于小樣本研究；當(dāng)前對(duì)照組研究優(yōu)于歷史對(duì)照組研究；雙盲法研究優(yōu)于非雙盲法研究等。如上例，采用“糖尿病腎病”、“高血壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略對(duì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)述(evidence－based medicine review，EB-MR)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)UKPDS報(bào)告最有價(jià)值。UKP-Ds報(bào)告結(jié)果UKPDS平均隨訪8.4年的一項(xiàng)結(jié)果提示：嚴(yán)格控制血壓(758例，140/82mmHg)，死亡率下降32％，大血管病變的危險(xiǎn)性降低34％，微血管的并發(fā)癥下降29％～47％。流行病學(xué)觀察研究，收縮血壓每升高10 mmHg，可使2型糖尿病的相關(guān)病死率增加19％，心肌梗死率增加13％，外周血管病變率增加30％，微血管病變率增加10％。提示：糖尿病的目標(biāo)血壓應(yīng)低于普通高血壓人群的血壓。提示嚴(yán)格控制血壓與嚴(yán)格控制血糖對(duì)于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展同樣重要，對(duì)于2型糖尿病患者進(jìn)行治療時(shí)，降壓治療應(yīng)處于高度優(yōu)先的地位，嚴(yán)格控制血壓達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)在此后眾多的研究試驗(yàn)中證實(shí)應(yīng)在130/80 mmHg以下。
3 評(píng)價(jià)證據(jù)的科學(xué)性和實(shí)用性。質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常需要評(píng)價(jià)：(1)文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性；(2)結(jié)果的可靠性；(3)結(jié)果的實(shí)用性。通常通過以下方面檢查研究結(jié)果是否真實(shí)和可靠：是否盲法比較；研究人群是否全面；試驗(yàn)方法是否科學(xué)；可重復(fù)性；統(tǒng)計(jì)方法是否正確。確定了證據(jù)的真實(shí)性和可靠性，結(jié)果重要。最后通過結(jié)合病人情況確定治療方案。因此，對(duì)本例2型糖尿病人應(yīng)積極控制血壓以改善和防止糖尿病腎病的發(fā)展。
孫 紅（ 通訊作者） 莊 捷 魏曉霞
福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建 福州 350001
摘要： 循證臨床藥學(xué)作為循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)新興分支領(lǐng)域，是將循證醫(yī)學(xué)理念與方法開展臨床藥學(xué)實(shí)踐的過程，強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)
與臨床專業(yè)知識(shí)相結(jié)合。處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)全新的制度，尚無國際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國內(nèi)缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，不同單位點(diǎn)評(píng)
深度和水平參差不齊。為了提高處方點(diǎn)評(píng)水平和深度，本文以糖尿病處方為例，將循證臨床藥學(xué)成果運(yùn)用于處方（醫(yī)囑）點(diǎn)
評(píng)，促進(jìn)臨床合理用藥。
關(guān)鍵詞： 循證臨床藥學(xué)實(shí)踐；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥；糖尿病
中圖分類號(hào)： R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 1671-5837(2015)25-0226-01
處方點(diǎn)評(píng)是以促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全為
目的的處方質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)管理工作。 2007 年 5 月 1 日實(shí)施的
《處方管理辦法》中明確規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)
制度。 2010 年 2 月， 衛(wèi)生部又下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)
范（ 試行）》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了處方點(diǎn)評(píng)的重要性， 意在遏制臨
床藥物濫用的現(xiàn)狀。但是由于處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)全新的制
度，尚無國際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國內(nèi)缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，不同
單位點(diǎn)評(píng)深度和水平參差不齊。不少社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于
缺乏人力以及從事這項(xiàng)工作的藥學(xué)人員自身的能力問題，
處方點(diǎn)評(píng)工作存在流于形式、評(píng)價(jià)滯后和執(zhí)行不力的問題[1-3]。
糖尿病患者需長期或終生使用藥物，然而由于患者常伴
有酮癥酸中毒、糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變
等并發(fā)癥，且降糖藥物的個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多，給臨床
治療中藥物的選擇帶來了困難。因此，臨床藥師不僅要熟悉
各種藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，還應(yīng)掌握最新的循證指南，根
據(jù)不同患者的具體情況，對(duì)患者用藥處方進(jìn)行正確、有效的
點(diǎn)評(píng)就顯得十分重要。根據(jù) 2013 年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ ADA）
和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（ AACE） 糖尿病綜合管理指南
2013 共識(shí)，二甲雙胍已成為 2 型糖尿病的治療基石，胰高血
糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制劑
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制劑（ AG-I） 不增加體重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲類、噻唑烷二酮類 （ TZD）
增加體重和水鈉潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)以《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理
規(guī)定》、《規(guī)范》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》為依據(jù)。處方
點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括一般點(diǎn)評(píng)、門急診處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)三
部分。處方點(diǎn)評(píng)不僅關(guān)注藥物適應(yīng)證、藥物溶媒的選擇與配
伍、藥物的用法與用量、聯(lián)用藥物間的相互作用、重復(fù)用藥
等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存有不合理用藥時(shí)，遵循循證臨床藥學(xué)，
減少問題處方的出現(xiàn)。以下案例是臨床藥師在處方點(diǎn)評(píng)過程
中如何運(yùn)用循證臨床藥學(xué)進(jìn)行實(shí)踐的。
案例 1 根據(jù)藥品不良反應(yīng)選藥，提高用藥安全性：患者，
男， 78 歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高 8 年，左足破潰 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院?；颊呒韧?2 型糖尿病、痛風(fēng)、高血壓、
冠心病病史，無傳染病，無藥物、食物過敏史。 8 年前有前
列腺手術(shù)史。病程中患者有間歇性跛行、頭昏胸悶等癥狀。
查體： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，問答不切題，查體配合。心率 50 次/min，律齊無
雜音，雙肺底聞及細(xì)濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾內(nèi)側(cè)皮膚紅色、輕度腫脹，少許滲出，無異味。實(shí)驗(yàn)
室檢查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心電
圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，房性早搏未下傳， ST-T 改變。入院
診斷：（ 1） 2 型糖尿??；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛風(fēng)；（ 4） 高
血壓??；（ 5） 冠心?。唬?6） 房室傳導(dǎo)阻滯。入院后予胰島素
控制血糖；單硝酸異山梨酯 30mg qd 擴(kuò)張冠狀血管；呋噻米
20mg， qd， 螺內(nèi)酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血壓；別嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循環(huán)；甲鈷胺 0.5mg tid 營養(yǎng)神經(jīng)；
頭孢唑肟鈉 2.0g 抗感染并且局部換藥等綜合處理。
案例 2 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)特點(diǎn)合理選藥?；颊?，女， 71
歲。診斷： 2 型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。主訴：糖尿
病病史已有 6 年，開始使用口服降糖藥降糖治療，近半年血
糖控制不佳，先用門冬胰島素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治療。此次因血糖控制仍不理想入院治療，血糖
檢查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期間醫(yī)生調(diào)整治療方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
聯(lián)合門冬胰島素 30（早、中、晚三針）降糖治療，臨床藥師
審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥不適宜。
分析：從兩藥藥動(dòng)學(xué)角度分析，聯(lián)合使用不適宜。門冬
胰島素 30 注射液是一種雙時(shí)相（預(yù)混）人胰島素類似物，
含 30%速效的門冬胰島素，和 70%中效的精蛋白門冬胰島素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最強(qiáng)時(shí)間在注射后 1~4h
之間，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 24h；而格列美脲為磺脲類降糖藥，
通過刺激胰島 β 細(xì)胞釋放胰島素發(fā)揮作用，服用后 2.5h 達(dá)
血藥濃度高峰值，作用時(shí)間可達(dá) 24h。兩藥合用在夜間同時(shí)
發(fā)揮降糖作用，易致低血糖反應(yīng)的發(fā)生；同時(shí)，《成人 2 型
糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》提出胰島素促泌劑的
主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體質(zhì)量增加。因
此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)
合使用。
處方點(diǎn)評(píng)不僅有利于提高處方質(zhì)量，減少用藥差錯(cuò)；還
有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；更有利于增加患
者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和
諧社會(huì)。雖然現(xiàn)階段由于各醫(yī)院重視程度不同，標(biāo)準(zhǔn)掌握不
統(tǒng)一，以及缺乏經(jīng)驗(yàn)等原因，醫(yī)院間處方點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量存在
很大差異。提高處方點(diǎn)評(píng)的水平和深度是當(dāng)前藥學(xué)人員們面
臨的嚴(yán)峻問題。
循證臨床藥學(xué)和經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)一樣，循證臨床藥學(xué)是以
患者為服務(wù)對(duì)象，實(shí)踐的主體是直接為患者提供藥學(xué)服務(wù)的
專業(yè)人員，實(shí)踐的領(lǐng)域是圍繞患者用藥的全部活動(dòng)[8]，實(shí)踐
的方法可借鑒循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法，即提出問題、查找證據(jù)、
評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)。
循證臨床藥學(xué)實(shí)踐對(duì)處方點(diǎn)評(píng)有指導(dǎo)和促進(jìn)作用，臨床
藥師應(yīng)主動(dòng)跟蹤優(yōu)秀循證臨床藥學(xué)，遵循并堅(jiān)持循指南藥物
治療策略，將最新循證藥物治療學(xué)成果運(yùn)用于處方點(diǎn)評(píng)，提供
滿足于臨床、患者需求的臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。
參考文獻(xiàn)
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[3]方素清. 我國處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施存在問題及對(duì)策分析
論文摘要:分析了醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作中的重要作用，重點(diǎn)介紹了池京大學(xué)第一醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)的實(shí)踐和特點(diǎn)。
循證醫(yī)學(xué)(Evidence一based Medicine， EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員由以理論為基礎(chǔ)加經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)模式向以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變，通過嚴(yán)格的檢索、挑選和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)來回答臨床醫(yī)護(hù)人員提出的問題。使臨床醫(yī)療人員認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的重要作用，更好地幫助并指導(dǎo)臨床醫(yī)療人員檢索并利用循證醫(yī)學(xué)資源，是醫(yī)院圖書館員的職責(zé)所在。北京大學(xué)第一醫(yī)院圖書館針對(duì)臨床開展了一系列的循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)工作，取得了一定的效果。
1醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作中的重要作用
國外臨床教學(xué)醫(yī)院的圖書館員較早認(rèn)識(shí)到了圖書館在醫(yī)院開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)中所能發(fā)揮的重要作用。近年來在美國的醫(yī)院圖書館中開展了基于醫(yī)院臨床的圖書館服務(wù)。例如，在克里斯蒂安娜醫(yī)療健康系統(tǒng)中，學(xué)科館員通過參加臨床查房，開展針對(duì)臨床實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)的查找，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源川;在田納西州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的臨床教學(xué)醫(yī)院中，圖書館在指導(dǎo)臨床醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源也發(fā)揮了重要作用。目前，國內(nèi)已開始認(rèn)識(shí)到了醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)中的作用，通過收集、檢索多種循證醫(yī)學(xué)資源，將最佳的臨床研究證據(jù)傳遞給臨床醫(yī)師等。
從國內(nèi)外對(duì)醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用的探討可以看到，醫(yī)院圖書館員除了幫助臨床醫(yī)療專業(yè)人員查找循證醫(yī)學(xué)資源外，應(yīng)讓臨床醫(yī)療人員體會(huì)到循證醫(yī)學(xué)資源在臨床實(shí)踐中的重要作用，能自覺、主動(dòng)、正確地查找與利用循證醫(yī)學(xué)資源，這就需要對(duì)臨床醫(yī)療人員開展相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)。因此，該院圖書館組織臨床學(xué)科館員，開展了針對(duì)臨床的循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作。
2開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)的特色
2.1由臨床學(xué)科館員擔(dān)任相關(guān)的教學(xué)工作學(xué)科館員制度是以學(xué)科為基礎(chǔ)的對(duì)口服務(wù)模式，是圖書館為開展深層次的學(xué)科咨詢而采取的最新服務(wù)措施。為更好地開展循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)，一方面圖書館組織有醫(yī)學(xué)背景的圖書館員作為臨床學(xué)科館員深人到臨床科室開辦循證醫(yī)學(xué)資源的講座及培訓(xùn)等，根據(jù)臨床科室的時(shí)間、不同層次的需求，結(jié)合科室的相關(guān)臨床病例，講授在臨床實(shí)踐中如何有效地查找并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)資源，開展與臨床結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)資源的培訓(xùn)。另一方面由各個(gè)科室選出1一3名臨床醫(yī)師擔(dān)任科室兼職學(xué)科館員，對(duì)這些來自不同科室的兼職學(xué)科館員進(jìn)行包括循證醫(yī)學(xué)資源在內(nèi)的常用生物醫(yī)學(xué)資源檢索等技能培訓(xùn)，解決各自科室經(jīng)常遇到的相關(guān)問題。至今，該院圖書館的臨床學(xué)科館員先后開展了近40次循證醫(yī)學(xué)資源利用的培訓(xùn)。通過這些講座，臨床醫(yī)師進(jìn)一步體會(huì)到利用循證醫(yī)學(xué)資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據(jù)，開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。在開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)中學(xué)科館員與臨床科室的聯(lián)系進(jìn)一步加強(qiáng)。
2.2不斷豐富循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容并進(jìn)行科學(xué)組織除了網(wǎng)絡(luò)上大量的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。循證醫(yī)學(xué)資源的不斷豐富為臨床醫(yī)療專業(yè)人員提供了便利，但也對(duì)臨床醫(yī)療人員了解和利用循證醫(yī)學(xué)資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)并指導(dǎo)臨床醫(yī)師使用。目前，因特網(wǎng)上與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的網(wǎng)站已有5 000多個(gè)，這些網(wǎng)站的內(nèi)容新穎，且有很多是免費(fèi)。為了便于臨床醫(yī)師使用，該館將常用的幾十種循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行分類整理，并做成網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)，放在圖書館主頁上，供臨床醫(yī)療人員檢索利用。
2.2.2指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。該院先后購置了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，如美國臨床醫(yī)學(xué)事實(shí)型數(shù)據(jù)庫(MICROMEDEX Healthcare Series ) ，循證醫(yī)學(xué)評(píng)論數(shù)據(jù)庫(EBM Reviews )、臨床實(shí)證全文數(shù)據(jù)庫(Clinical Evidence)，MD Consult數(shù)據(jù)庫等。這些數(shù)據(jù)庫在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值較高，許多臨床醫(yī)師卻未曾接觸過。圖書館臨床學(xué)科館員結(jié)合不同科室的特點(diǎn)，將這些數(shù)據(jù)庫介紹給臨床醫(yī)師并輔導(dǎo)他們使用。
2.2.3指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用其他生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫查找臨床研究證據(jù)。除了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫外，從常用生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫如CBMdisc ， MEDLINE ，PubMed等中也能直接查找臨床研究證據(jù)。特別是當(dāng)從專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索不到相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或臨床醫(yī)師想更多了解相關(guān)臨床研究證據(jù)時(shí)，可以考慮利用這些數(shù)據(jù)庫。將利用這些常用的數(shù)據(jù)庫檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法介紹給臨床醫(yī)師，指導(dǎo)他們查找臨床研究證據(jù)。如介紹如何從CBM-disc， MEDLINE等數(shù)據(jù)庫中檢索系統(tǒng)綜述、實(shí)踐指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、對(duì)照臨床試驗(yàn)、有關(guān)診斷、治療、病因、預(yù)后等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
2.3多種教學(xué)形式并重為更好地為臨床服務(wù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源，該院圖書館根據(jù)需要采取了在全院范圍內(nèi)開展講座，深人臨床科室教學(xué)，舉辦臨床醫(yī)師短期培訓(xùn)班及面向臨床醫(yī)師的個(gè)性化咨詢輔導(dǎo)等多種教學(xué)與培訓(xùn)形式。
2.3.1開展全院范圍內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫(yī)學(xué)資源的相關(guān)講座，通過講座對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的宣傳及培訓(xùn)。這種形式相對(duì)比較固定，參加人數(shù)較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)。這是最為靈活，也是應(yīng)用最多的形式。目前該館已經(jīng)25次到臨床科室講課。因?yàn)椴煌R床科室有各自的專業(yè)需求及時(shí)間安排，該館根據(jù)不同科室的時(shí)間科學(xué)安排講課時(shí)間和教學(xué)重點(diǎn)。在介紹循證醫(yī)學(xué)資源當(dāng)中，結(jié)合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫(yī)師親身體驗(yàn)通過查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床決策的制定。這樣教學(xué)形式可以在授課過程中隨時(shí)進(jìn)行互動(dòng)交流，既讓臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到了循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的重要作用，又調(diào)動(dòng)了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)資源的積極性。
2.3.3針對(duì)臨床醫(yī)師(含進(jìn)修醫(yī)師)舉辦短期培訓(xùn)班。該院臨床醫(yī)師較多，每年進(jìn)修的醫(yī)師也較多，他們大多對(duì)生物醫(yī)學(xué)資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師舉辦4期生物醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的培訓(xùn)。針對(duì)參加短期學(xué)習(xí)班的臨床醫(yī)師，有重點(diǎn)地介紹循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源。如進(jìn)修醫(yī)師大多來自基層醫(yī)院，當(dāng)?shù)財(cái)?shù)據(jù)庫資源較少，因此以介紹網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)中的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源為主，以便進(jìn)修醫(yī)師返回基層醫(yī)院后，能利用自身的網(wǎng)絡(luò)條件查找免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源。
2.3.4開展面向臨床醫(yī)師的個(gè)性化咨詢輔導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)資源的檢索與利用要與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，僅靠課堂教學(xué)與培訓(xùn)是不夠的。因此該館在日常工作中根據(jù)臨床醫(yī)師提出的具體問題，開展面向臨床醫(yī)師的個(gè)性化咨詢輔導(dǎo)。如臨床醫(yī)師想查找某方面的循證臨床證據(jù)，該館會(huì)根據(jù)其要求，直接指導(dǎo)臨床醫(yī)師先利用專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，如果對(duì)檢出結(jié)果不滿意，再對(duì)CBMdisc， MEDLINE，PubMed等進(jìn)行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內(nèi)容，然后結(jié)合循證醫(yī)學(xué)篩選臨床研究證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，制定進(jìn)一步的檢索策略進(jìn)行組配，并根據(jù)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關(guān)的臨床研究證據(jù)，使臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步學(xué)習(xí)掌握檢索和利用循證醫(yī)學(xué)資源。
3在臨床循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)中的發(fā)展方向
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；先天性巨結(jié)腸；小兒；臨床教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)理論之風(fēng)已刮遍整個(gè)國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界，為進(jìn)一步探索出更有效的臨床教學(xué)改革方法，我們將循證醫(yī)學(xué)理論引入了小兒先天性巨結(jié)腸的臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，旨在促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育觀念的進(jìn)一步更新，提高醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)綜合素質(zhì)，從而培養(yǎng)出更多有創(chuàng)造力的創(chuàng)新人才。
1 在小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程設(shè)計(jì)中引入循證醫(yī)學(xué)的意義
1.1循證醫(yī)學(xué)理念與小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程的設(shè)計(jì)目的一致
小兒先天性巨結(jié)腸的臨床課程是一門理論與實(shí)踐相結(jié)合的課程，同時(shí)也是在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上深入理解醫(yī)學(xué)理論的課程。這個(gè)課程開設(shè)的意義決定了臨床帶教課程設(shè)計(jì)必須要加強(qiáng)學(xué)生的相關(guān)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的同時(shí)也要注重對(duì)其創(chuàng)新思維、科研素質(zhì)等的培養(yǎng)，以為下一步深入臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。而循證醫(yī)學(xué)，其實(shí)質(zhì)在于讓學(xué)生主動(dòng)參與、提出問題、分析并解決問題，在學(xué)生主動(dòng)參與提高其學(xué)習(xí)積極性的同時(shí)也促進(jìn)教學(xué)互動(dòng)、教學(xué)相長。循證醫(yī)學(xué)以問題為中心，通過循證、評(píng)價(jià)并決策的思維步驟進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，不僅注重對(duì)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)的傳授，更注重對(duì)其思考并解決問題能力的培養(yǎng)，在學(xué)生主動(dòng)解決問題的學(xué)習(xí)過程中有效地培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)務(wù)實(shí)求真的科研作風(fēng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。循證醫(yī)學(xué)的這些思想與小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程的設(shè)計(jì)目的一致，因而將其引入到具體臨床帶教中具有重要意義。
1.2 引入循證醫(yī)學(xué)理論是繼續(xù)教育的需要
循證醫(yī)學(xué)理念實(shí)質(zhì)上即一個(gè)不斷自我學(xué)習(xí)和提高的過程，是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育并不斷完善和更新醫(yī)學(xué)知識(shí)的需要。隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)也從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展為生物社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，自覺運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法[1]是社會(huì)不斷發(fā)展向高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才提出的最迫切的要求，因而只有真正掌握以問題為中心的循證醫(yī)學(xué)理念、循證技巧及方法，醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)學(xué)生才能成為一個(gè)真正意義上的終身學(xué)習(xí)者，才能滿足社會(huì)的需求。
2 循證醫(yī)學(xué)理論在小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程設(shè)計(jì)中的具體應(yīng)用
2.1 開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，使學(xué)生接受和建立循證醫(yī)學(xué)理念
筆者認(rèn)為在進(jìn)行具體實(shí)踐之前，完全有必要向醫(yī)學(xué)生開設(shè)循證醫(yī)學(xué)這門課程。通過這個(gè)課程，讓醫(yī)學(xué)生在接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)，對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)能從批判的角度進(jìn)行思考。而且，循證醫(yī)學(xué)課程能讓醫(yī)學(xué)生從復(fù)雜瑣碎的實(shí)踐問題中理出正確的頭緒并在有限的時(shí)間、精力中抓住最新最有價(jià)值的信息，更新知識(shí)并有效利用這些信息進(jìn)行正確適宜的判斷[2]。
2.2 進(jìn)行小兒先天性巨結(jié)腸案例式教學(xué)
在小兒先天性巨結(jié)腸的臨床帶教課程中，筆者提倡進(jìn)行小兒先天性巨結(jié)腸案例式教學(xué)。
通過具體的案例學(xué)習(xí)和討論，學(xué)生能具體進(jìn)行以問題為基礎(chǔ)的主動(dòng)性自我教育的學(xué)習(xí)，并在理論聯(lián)系實(shí)踐學(xué)習(xí)和鞏固先天性巨結(jié)腸醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)潛移默化地形成和培養(yǎng)了自己的循證思維方式，具體開展包括對(duì)案例病史、體征等進(jìn)行分析，并提高關(guān)于疾病的診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等相關(guān)方面待解決問題，再針對(duì)提出的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性、臨床價(jià)值等評(píng)價(jià)，并在整個(gè)過程中充分運(yùn)用相關(guān)證據(jù)、臨床知識(shí)、病人選擇進(jìn)行醫(yī)療決策的選擇，從而充分認(rèn)識(shí)到科學(xué)評(píng)價(jià)的實(shí)踐效果及效益[3]。筆者認(rèn)為在臨床具體案例的學(xué)習(xí)和探討中，學(xué)生的閱讀習(xí)慣、邏輯思維能得到極大的改善，學(xué)生的計(jì)算機(jī)檢索能力也能得到極大的提高，在這個(gè)教學(xué)過程中知識(shí)的傳播不再是教師的口口相授，而成為了一個(gè)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和探索的目標(biāo)和方向，學(xué)生主動(dòng)吸收、主動(dòng)尋求并掌握最科學(xué)有用的知識(shí)，從而優(yōu)化了學(xué)習(xí)。
2.3 加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，努力提高醫(yī)學(xué)教育工作者的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)
循證醫(yī)學(xué)涉及文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)專業(yè)英語、計(jì)算機(jī)等各個(gè)學(xué)科，這就要求進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課程教導(dǎo)的教師不僅需有高水平的專業(yè)水平，而且還需熟練掌握其他相關(guān)學(xué)科的知識(shí)并能熟練應(yīng)用。因此必須加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，努力提高醫(yī)學(xué)教育工作者的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)。
3 結(jié)語
循證醫(yī)學(xué)教育能有效的培養(yǎng)學(xué)生的循證思維、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新思維及創(chuàng)新能力。循證醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐結(jié)合并有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，將是未來醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的方向。然而，將循證醫(yī)學(xué)理論具體應(yīng)用到小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，只是循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合的一個(gè)案例，而目前，我國的循證醫(yī)學(xué)理論、實(shí)踐研究還剛剛起步，將其引入臨床帶教課程并有效結(jié)合，也只是醫(yī)學(xué)教育改革的開始。要真正意義上將循證醫(yī)學(xué)理念與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合還任重而道遠(yuǎn)，還有賴于我們對(duì)醫(yī)學(xué)教育模式的不斷探索和努力。
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Theory of Evidence-based Medicine in Children with Hirschsprung’s Disease Clinical Teaching Course Design
在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念，可以改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，促使影像教學(xué)中注重發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)、解決問題，促使學(xué)生掌握知識(shí)的同時(shí)，提升自身的問題分析能力，為使學(xué)生成為優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員奠定基礎(chǔ)。所以，在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念，可以革新教學(xué)，提高教學(xué)水平。從說明循證醫(yī)學(xué)展開，對(duì)醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)理念的應(yīng)用與教學(xué)改革實(shí)踐進(jìn)行分析和研究。
［關(guān)鍵詞］
醫(yī)學(xué)影像教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)理念；教學(xué)改革；教學(xué)實(shí)踐
一、循證醫(yī)學(xué)說明
循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)當(dāng)遵守科學(xué)依據(jù)，將醫(yī)者的專業(yè)知識(shí)、研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合在一起，綜合分析，提出最佳的治療方案。由此可以說明，循證醫(yī)學(xué)的三大要素為：最佳證據(jù)，也就是通過臨床試驗(yàn)，深入、詳細(xì)分析試驗(yàn)結(jié)果，得到最佳、最有利的醫(yī)療證據(jù)。專業(yè)知識(shí)，就是醫(yī)生通過學(xué)習(xí)及臨床治療中所得到的專業(yè)知識(shí)及豐富經(jīng)驗(yàn)。病人的選擇，就是病人從自身情況及需求的角度出發(fā)，選擇最適合的診療方案。因此，循證醫(yī)學(xué)理念是“循、證”，即對(duì)醫(yī)療證據(jù)進(jìn)行尋找和證明。
二、醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)理念的應(yīng)用與教學(xué)改革實(shí)踐
（一）醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)理念的應(yīng)用傳統(tǒng)的影像教學(xué)的局限性較為明顯，原因在于教學(xué)活動(dòng)中只單純憑借個(gè)人和少數(shù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論教授和指導(dǎo)學(xué)生，這使得教學(xué)的說服力不強(qiáng)，對(duì)學(xué)生未來工作有很大影響。而循證醫(yī)學(xué)的提出，可以改變醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的現(xiàn)狀，促使醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中樹立循證醫(yī)學(xué)理念，注重知識(shí)培訓(xùn)和臨床實(shí)踐。1.在知識(shí)培訓(xùn)方面，醫(yī)學(xué)影像教學(xué)應(yīng)當(dāng)注意強(qiáng)化的內(nèi)容是：（1）對(duì)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的運(yùn)用。應(yīng)當(dāng)在重要的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)檢索、循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等方面，對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行正確的評(píng)估，確保循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的合理運(yùn)用，并且使理論與案例相結(jié)合，以便影像教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的運(yùn)用，可以豐富教學(xué)內(nèi)容、優(yōu)化教學(xué)氛圍，促使學(xué)生更容易理解和掌握知識(shí)。（2）診斷性實(shí)驗(yàn)知識(shí)的運(yùn)用。對(duì)于診斷性實(shí)驗(yàn)知識(shí)的運(yùn)用，要保證其內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包含試驗(yàn)設(shè)計(jì)思路、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、試驗(yàn)步驟等等。（3）相關(guān)影像學(xué)知識(shí)。學(xué)生應(yīng)當(dāng)將自主學(xué)習(xí)所遇到的問題，搬到教學(xué)活動(dòng)中，由老師與學(xué)生共同尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)，利用證據(jù)提出解決問題的方案。2.在臨床實(shí)踐方面，影像教學(xué)需要注意強(qiáng)化的內(nèi)容是：（1）在臨床實(shí)踐中提出與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的問題。（2）利用網(wǎng)絡(luò)資料、相關(guān)文獻(xiàn)等找出解決問題的最佳證據(jù)。（3）正確評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、有效性、合理性。（4）依據(jù)證據(jù)并結(jié)合影像學(xué)知識(shí)及病人的選擇，提出最佳的治療方案，執(zhí)行決策方案。
（二）基于循證醫(yī)學(xué)理念的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的改革實(shí)踐為了充分說明循證醫(yī)學(xué)理念的應(yīng)用使得醫(yī)學(xué)影像發(fā)生了變革，筆者引入一個(gè)醫(yī)學(xué)案例，即64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。綜合以上循證醫(yī)學(xué)理念在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中的應(yīng)用分析，從循證醫(yī)學(xué)理念出發(fā)，具體分析論證以上案例的內(nèi)容是：1.提出問題。即64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值如何？2.尋找和發(fā)現(xiàn)證據(jù)。在循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站、學(xué)校圖書館、中國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中查找證據(jù)。3.評(píng)價(jià)證據(jù)。按照納入排除原則及QUAS原則，對(duì)所查找的證據(jù)進(jìn)行公平公正的評(píng)價(jià)。4.解答問題。64層螺旋CT是一種顯示冠狀動(dòng)脈狹窄靈敏度和特異度較高的無創(chuàng)性檢查方法，但因與之相關(guān)的文獻(xiàn)較少，且文獻(xiàn)質(zhì)量不高，無法準(zhǔn)確判定64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。
綜合以上內(nèi)容的分析，可以確定循證醫(yī)學(xué)具有較高的應(yīng)用價(jià)值。在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念，可以改革影像教學(xué)，使影像教學(xué)水平提高。所以，在我國高度重視教育事業(yè)的今天，將循證醫(yī)學(xué)理念引入醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中是非常有意義的，對(duì)于創(chuàng)新和優(yōu)化影像教學(xué)有很大作用。
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1循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師應(yīng)在仔細(xì)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床實(shí)踐中需要解決的問題,進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索,并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià),找到最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法,用于對(duì)每個(gè)具體病人的服務(wù)。
2循證醫(yī)學(xué)的意義
2.1循證醫(yī)學(xué)的必要性隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,每天均有許多醫(yī)學(xué),有許多新的科學(xué)證據(jù)產(chǎn)生。層出不窮的臨床科學(xué)證據(jù),只有被臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用,才能對(duì)疾病的診治產(chǎn)生重大影響。但由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據(jù)證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀(jì)70年代已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)有效,卻在80年代末才被廣泛應(yīng)用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應(yīng)用,例如利多卡因預(yù)防急性心機(jī)梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發(fā)生室性心律失常是猝死的重要危險(xiǎn)因素,因此,不少人認(rèn)為有充分理由對(duì)急性心肌梗死者應(yīng)用抗心律失常藥物,但是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對(duì)病人無益。另外一個(gè)例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認(rèn)為其減弱肌力的效應(yīng)對(duì)心衰的病人是有害的,而事實(shí)表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使我們得以正確評(píng)價(jià)現(xiàn)有某些治療的療效及不良反應(yīng)。
2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學(xué)證據(jù)來指導(dǎo),卻常常難以獲得,大多數(shù)情況是沒有時(shí)間查尋:第一,有人統(tǒng)計(jì),如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時(shí)間才能將本領(lǐng)域的進(jìn)展看完,而實(shí)際上許多人花在看書上的時(shí)間十分少。第二種原因是教科書知識(shí)陳舊,隨著畢業(yè)后工作時(shí)間的延長,知識(shí)越來越老化,尤其是對(duì)新藥的應(yīng)用等。常規(guī)的繼續(xù)教育項(xiàng)目對(duì)臨床實(shí)踐幫助不大,需要學(xué)的東西不一定在繼續(xù)項(xiàng)目中學(xué)到。第三個(gè)原因是手邊雜志種類、數(shù)量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫(yī)學(xué)有助于培養(yǎng)當(dāng)代醫(yī)生通過不同的臨床學(xué)習(xí)方法,自己進(jìn)行系統(tǒng)綜述,為他人提供最佳證據(jù)。還可以查尋他人進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果,如目前已出版的《循證心臟病學(xué)》、《循證胃腸病和肝病學(xué)》等著作,以及《循證醫(yī)學(xué)雜志》和Cochrance圖書館系統(tǒng)綜述等都可以應(yīng)用。
3循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的步驟
主要包括三個(gè)方面,首先是找什么證據(jù),如何提出臨床問題;第二,如何發(fā)現(xiàn)證據(jù),如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據(jù)做什么,如何迅速測定已找到證據(jù)性可靠性、正確性和應(yīng)用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個(gè)步驟:
3.1確定一個(gè)需要回答的問題將在診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個(gè)可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現(xiàn):如何正確獲得和解決從病史及體檢中發(fā)現(xiàn)的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當(dāng)考慮到臨床病變的可能原因時(shí),如何根據(jù)發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性和可治療性進(jìn)行排隊(duì);④診斷試驗(yàn):為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗(yàn)精確性、正確性、可接受性、費(fèi)用、安全性的基礎(chǔ)上,如何選擇診斷試驗(yàn)并解釋其結(jié)果;⑤治療:如何選擇對(duì)病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費(fèi)用來決定是否值得采用;⑥預(yù)后:如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥;⑦預(yù)防:如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素來降低疾病發(fā)生的機(jī)會(huì),如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識(shí)更新,改進(jìn)醫(yī)療技術(shù),進(jìn)行更好、更有效的臨床實(shí)踐。
3.2尋找回答上述問題的最佳證據(jù),收集有關(guān)問題的資料根據(jù)上述問題,采用各種手段包括上網(wǎng)、圖書館檢索、會(huì)議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關(guān)的最好證據(jù)。
3.3評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實(shí)用性在評(píng)價(jià)時(shí)常根據(jù)性質(zhì)分為4個(gè)等級(jí):A級(jí):設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);B級(jí):設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究;C級(jí):病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn);D級(jí):個(gè)人的臨床試驗(yàn)。
3.4在臨床上實(shí)施這些有用的結(jié)果在實(shí)施前要考慮回答以下3個(gè)問題:①資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠;②結(jié)果是什么;③這些結(jié)果對(duì)處理自己的病人有無幫助。
3.5對(duì)所做的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)估計(jì)在實(shí)施以上1～4步時(shí)的效力和效果,以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。
4循證醫(yī)學(xué)的局限性[5,6]
循證醫(yī)學(xué)的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗(yàn)都有明確和嚴(yán)格的病人入選和排除標(biāo)準(zhǔn),試驗(yàn)結(jié)果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數(shù)臨床試驗(yàn)選擇的是病情相對(duì)穩(wěn)定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗(yàn)的結(jié)果不加限定的在同一類病人中推廣應(yīng)用。②在入選的試驗(yàn)疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴(yán)重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們?cè)谕桓深A(yù)手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對(duì)比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗(yàn)對(duì)病人觀察和隨訪時(shí)間較短,難以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。④大規(guī)模臨床試驗(yàn)耗資費(fèi)時(shí),臨床上大量實(shí)際問題缺乏證據(jù),即“灰區(qū)”。臨床醫(yī)生不可能等待所有臨床試驗(yàn)完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經(jīng)驗(yàn)。臨床試驗(yàn)僅在宏觀上明確疾病防治對(duì)策,但在醫(yī)療實(shí)踐中診治每一個(gè)具體病人仍需醫(yī)務(wù)人員個(gè)體化的估價(jià)治療手段對(duì)病人的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比,確定治療方案,并在長期醫(yī)療實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)。積極推廣普及循證醫(yī)學(xué)的概念,積極參與國際大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn),更多組織我國的臨床試驗(yàn),是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關(guān)鍵,將循證醫(yī)學(xué)的模式和重要臨床試驗(yàn)的結(jié)果及時(shí)介紹給我國廣大?？坪腿漆t(yī)生,對(duì)于提高臨床醫(yī)療水平具有重大意義。超級(jí)秘書網(wǎng)
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關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);臨床腫瘤學(xué);教學(xué)
1循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展
1．1循證醫(yī)學(xué)的萌芽
在1789年，法國巴黎學(xué)派的PierreLouis首次將統(tǒng)計(jì)學(xué)觀念引入了臨床醫(yī)學(xué)，他反對(duì)僅僅依據(jù)既往的古典理論就對(duì)患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行全面仔細(xì)的觀察，同時(shí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來對(duì)這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實(shí)踐被后世認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的開始。之后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者越來越認(rèn)識(shí)到對(duì)醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學(xué)成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行的藥物試驗(yàn)結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)兩種情況的對(duì)比，同時(shí)要滿足可進(jìn)行重復(fù)性評(píng)價(jià)［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)康氖窃u(píng)價(jià)放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對(duì)比組的試驗(yàn)。
1．2循證醫(yī)學(xué)的成長
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當(dāng)之無愧的成為了臨床醫(yī)學(xué)研究新紀(jì)元的里程碑。此后，在20世紀(jì)70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法有機(jī)的融合到了臨床醫(yī)學(xué)中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)。這一學(xué)科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個(gè)別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對(duì)某個(gè)疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進(jìn)行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法學(xué)、臨床研究設(shè)計(jì)方法、人群疾病研究方法學(xué)等等，而這些正是循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)。
1．3循證醫(yī)學(xué)的成熟
1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，從而促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個(gè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐機(jī)構(gòu)－－英國循證醫(yī)學(xué)中心，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個(gè)中心組成，各個(gè)中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計(jì)高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺(tái)，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實(shí)現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學(xué)完全成熟并迅速發(fā)展起來。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個(gè)方面的決策和行為都是以研究所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學(xué)教育也不例外。
2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)
作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究最關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床腫瘤學(xué)研究成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)也成為了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。同時(shí)，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時(shí)獲取全球的醫(yī)學(xué)信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗(yàn)、推理和教科書理論為基礎(chǔ)而進(jìn)行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學(xué)教學(xué)早已遠(yuǎn)不能滿足時(shí)代的需求。在新時(shí)期的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，如何獲取有價(jià)值的醫(yī)學(xué)信息資源?如何合理運(yùn)用相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學(xué)的重要目的。因此，在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的概念，并將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿教學(xué)全過程的是順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求的。
2．1指導(dǎo)學(xué)生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)
在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、甚至直覺都是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療的依據(jù)，而對(duì)治療的有效性評(píng)價(jià)則完全依賴于非實(shí)驗(yàn)性的結(jié)論。與之相對(duì)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)而制定的［10］。循證醫(yī)學(xué)要求每一項(xiàng)臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對(duì)海量的文獻(xiàn)，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級(jí)管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來衡量分級(jí)的評(píng)價(jià)辦法。具體而言:I級(jí)證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級(jí)證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級(jí)證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、時(shí)間序列、前后隊(duì)列或配對(duì)病例對(duì)照系列等;IV級(jí)證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計(jì)良好的非前瞻性或非隨機(jī)性研究;V級(jí)證據(jù)可靠性最差，主要來自于個(gè)案報(bào)道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個(gè)好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時(shí)，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對(duì)科學(xué)證據(jù)能進(jìn)行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運(yùn)用自身經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)來融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)無法完全做到自覺的、準(zhǔn)確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對(duì)某一臨床問題，由持有不同觀點(diǎn)的專家討論而取得一致性意見，并形成對(duì)處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實(shí)驗(yàn)室研究向臨床實(shí)踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)估結(jié)論，進(jìn)而形成對(duì)某病種的臨床診治規(guī)范，以指導(dǎo)階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生通過一定量的文獻(xiàn)檢索學(xué)會(huì)對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分類、分級(jí)，依據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)方法對(duì)已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)不同的可靠性程度進(jìn)一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學(xué)者應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生使用臨床指引，結(jié)合臨床實(shí)踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而得到對(duì)證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習(xí)與使用，學(xué)生學(xué)會(huì)了尋找證據(jù)，并且學(xué)會(huì)正確的解讀證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)，才能進(jìn)一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。
2．2循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實(shí)施
2．2．1循證醫(yī)學(xué)理論與腫瘤學(xué)理論結(jié)合在學(xué)習(xí)
臨床腫瘤學(xué)期間應(yīng)該安排合理的課時(shí)數(shù)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)。具體可分為三個(gè)階段開展學(xué)習(xí):第一階段學(xué)習(xí)內(nèi)容囊括循證醫(yī)學(xué)概念、意義、主要研究方法、文獻(xiàn)檢索方法等等，使得醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)有理論上的充分認(rèn)識(shí)，并且了解循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應(yīng)用文獻(xiàn)檢索方法?？傮w上做到能夠通過文獻(xiàn)檢索找到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)而能夠讀懂循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機(jī)對(duì)照研究、甚至是個(gè)案報(bào)道等等;第二階段學(xué)習(xí)臨床腫瘤學(xué)理論知識(shí)，在臨床腫瘤學(xué)理論學(xué)習(xí)中會(huì)不斷遇到已有可靠證據(jù)證實(shí)的腫瘤診斷及治療知識(shí)，在這一學(xué)習(xí)階段可以參照這些可靠證據(jù)來復(fù)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，并分析、學(xué)習(xí)、總結(jié)臨床腫瘤學(xué)理論與循證醫(yī)學(xué)理論之間的對(duì)應(yīng)性和契合點(diǎn);第三階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的典型臨床決策。這一階段的學(xué)習(xí)是對(duì)前兩階段學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體實(shí)踐，教學(xué)者應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生針對(duì)臨床中的具體問題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理并結(jié)合臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行證據(jù)檢索，對(duì)獲得的證據(jù)進(jìn)行評(píng)判和解讀，并在實(shí)踐中結(jié)合臨床指引進(jìn)行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療中，針對(duì)出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認(rèn)知和生活經(jīng)驗(yàn)上來講應(yīng)該給予靜脈高營養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營養(yǎng)治療會(huì)對(duì)患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費(fèi)。這樣的學(xué)以致用不但提高了學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，也逐漸培養(yǎng)了學(xué)生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫(yī)學(xué)來解決問題。因此，臨床腫瘤學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這兩項(xiàng)理論學(xué)習(xí)缺一不可，并要求兩者相互融會(huì)貫通，促使在臨床腫瘤學(xué)的實(shí)踐中時(shí)刻貫徹循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)影像學(xué);互聯(lián)網(wǎng);資源
在過去的近三十年間，生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來越支持臨床實(shí)踐應(yīng)該基于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究取得結(jié)果的關(guān)鍵評(píng)價(jià)原則。如今，互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)了最新出版物提供即時(shí)在線訪問以獲取這種評(píng)價(jià)，甚至在他們印刷出版之前。越來越多的信息通過互聯(lián)網(wǎng)和通過有質(zhì)量與相關(guān)性過濾二級(jí)刊物的完全訪問。這種根據(jù)給定的結(jié)果(證據(jù))而進(jìn)行的臨床實(shí)踐研究，逐漸行成了一種學(xué)科———循證醫(yī)學(xué)(EBM)。它正在日益滲透到醫(yī)療保健，并且醫(yī)生的教學(xué)學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐和作出決定發(fā)生明顯的變化，甚至影響到管理人員和政策制定者決策。
1什么是循證醫(yī)學(xué)
上個(gè)世紀(jì)下半葉，加拿大麥克馬斯特大學(xué)的戈登•亞特和戴夫•薩克特提出運(yùn)用現(xiàn)有的最好的臨床科學(xué)研究證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐研究決策，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)?；谧C據(jù)的醫(yī)學(xué)，被稱為循證醫(yī)療或循證實(shí)踐［1］，也就是應(yīng)用最佳的證據(jù)系統(tǒng)，設(shè)定可用的選項(xiàng)和策略以衡量在臨床管理和決策，即臨床研究與最佳可用的外部臨床證據(jù)和臨床專業(yè)知識(shí)一體化結(jié)合［2］。戴夫•薩克特認(rèn)為:循證醫(yī)學(xué)是明確和明智地使用當(dāng)前最好的證據(jù)在對(duì)患者做出認(rèn)真的決策。意味著循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中堅(jiān)持個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)與最佳的可用外部證據(jù)系統(tǒng)相結(jié)合進(jìn)行研究。但是，循證醫(yī)學(xué)不只是當(dāng)前最佳外部可用證據(jù)和臨床專業(yè)技術(shù)相結(jié)合。還要把患者的價(jià)值觀和選擇必須列入循證醫(yī)學(xué)的第三個(gè)因素。因此，循證醫(yī)學(xué)是研究證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值觀和選擇的組合體［3］。循證醫(yī)學(xué)通常建議應(yīng)用下兩種情況下:一是當(dāng)學(xué)術(shù)研究中心為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊專家群體或?qū)ｉT組織的專家提供高質(zhì)量的初步研究，所做的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析和決策分析等步驟，都是堅(jiān)持以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針，并努力將他們?nèi)谌雽?shí)踐中。二是當(dāng)醫(yī)生在日常工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，而進(jìn)行文獻(xiàn)搜索和評(píng)價(jià)，然后設(shè)定為當(dāng)前最好的應(yīng)用證據(jù)。在實(shí)踐中有可能發(fā)生這兩種模式同時(shí)提供給醫(yī)生在決策分析、薈萃分析和指導(dǎo)方針時(shí)使用的外部證據(jù)。任何一情況下都會(huì)改進(jìn)患者的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。無論如何，必須發(fā)揮臨床專業(yè)、外部證據(jù)和患者的價(jià)值觀和選擇的關(guān)鍵集成作用。然而，循證醫(yī)學(xué)也受到質(zhì)疑和批評(píng)的困擾。被指出:證據(jù)未經(jīng)證實(shí);簡化了研究議程和限制了患者的選擇;查找證據(jù)浪費(fèi)了昂貴時(shí)間;專業(yè)自和臨床研究自由受到威脅［3-4］。由于這些困擾限制了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，而不是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)本身的內(nèi)在問題。戴夫•薩克特做出了客觀的評(píng)價(jià):循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵作用是通過利用個(gè)人臨床專長最大限度地提高患者生活質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)成本可能會(huì)提高而不是降低［3］。應(yīng)該銘記循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值，作為循證醫(yī)學(xué)的目的是使用的概率推理為每個(gè)患者提供最好的選擇，循證醫(yī)學(xué)的支持者們投入大量精力在努力提高當(dāng)代醫(yī)學(xué)。
2延遲發(fā)展的循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)和以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)特點(diǎn)
循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)(EBMI)是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)，也稱為基于證據(jù)的成像。近幾年才在文獻(xiàn)中首次出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)被循證醫(yī)學(xué)包含在范圍之內(nèi)，薩克特在1996年指出:"循證醫(yī)學(xué)并不僅局限于隨機(jī)試驗(yàn)和薈萃分析。我們需要通過找到與臨床疑似病癥患者相符合的橫截面進(jìn)行研究，做出準(zhǔn)確的臨床診斷，而不是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)"［3］。放射科醫(yī)生是醫(yī)學(xué)影像的翻譯和解說員，需要了解現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)對(duì)他們的研究結(jié)果和報(bào)告的影響。從2001年開始，出現(xiàn)了幾篇介紹了循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)方面的論文。2006年出版了第一部由圣地亞哥•麥地那和克雷格布•萊克莫爾撰寫的循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)著作，書中表示:只有30%臨床影像可以通過可靠的科學(xué)探究得以證實(shí)［5］。而其他作者估計(jì)，不到10%左右的臨床成像支持足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證實(shí)。循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的應(yīng)用推廣因此推遲。從這個(gè)角度來看，醫(yī)學(xué)影像學(xué)是明顯落后于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)。
3循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展延遲的原因還在于醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)科自身的特征
首先，影像學(xué)檢查診斷的性能評(píng)價(jià)必須基于用于圖像生成和后處理技術(shù)知識(shí)。在臨床實(shí)踐中應(yīng)用臨床專業(yè)技術(shù)知識(shí)與最好的外部證據(jù)相結(jié)合，新技術(shù)和新設(shè)備的不斷發(fā)展最好的外部證據(jù)也在發(fā)生變化，臨床影像學(xué)的發(fā)展本質(zhì)上是依靠新技術(shù)的發(fā)展。一直以來臨床影像學(xué)的發(fā)展與新技術(shù)的開發(fā)息息相關(guān)，比如CT由單螺旋發(fā)展成多排探測器螺旋掃描儀，從而使開展了心血管CT和冠脈CTA一樣，這一新進(jìn)展開拓了磁共振技術(shù)的臨床應(yīng)用，正如20世紀(jì)80年代興起的磁共振成像技術(shù)，在研發(fā)新序列時(shí)由于硬件和軟件的創(chuàng)新，使其獲得了更高信噪比和對(duì)比信噪比、空間分辨率和時(shí)間分辨率。而同步更新最新技術(shù)知識(shí)對(duì)于影像醫(yī)生是個(gè)挑戰(zhàn)，并且在日常讀片時(shí)間之外需要貢獻(xiàn)一定的時(shí)間用于學(xué)習(xí)新的成像模式或技術(shù)，在影像學(xué)研究中，每一個(gè)市場上出現(xiàn)的新技術(shù)都應(yīng)該對(duì)其性能加以測試。其次，在影像診斷中通常會(huì)面臨無法確切診斷的情況，隨著他們?cè)絹碓蕉嗟某霈F(xiàn)，不斷涌現(xiàn)新技術(shù)由發(fā)展到成熟。新技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展不僅需要理論研究和新設(shè)備為基礎(chǔ)，而且還反復(fù)進(jìn)行技術(shù)性、診斷性和可重復(fù)性的研究，新技術(shù)的推出必須在臨床診斷的需要和患者的切實(shí)利益之間取得平衡。新技術(shù)的發(fā)展更好地提高了影像診斷能力，顯著的改善了影像治療計(jì)劃，最大限度地提高患者的健康水平和患者的生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)(EBMI)的一般分五步:1)提出需要解決的EBMI問題:提出好的問題是循征醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究的關(guān)鍵，EBMI問題都是有利于醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展和提高，并產(chǎn)生積極影響和推動(dòng)作用，所有工作和內(nèi)容也將圍繞其展開和討論，密切相關(guān)。這些問題往往是來源于臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)上的疑難問題，提出問題需要運(yùn)用臨床經(jīng)驗(yàn)和技巧去發(fā)現(xiàn)和提取的;2)運(yùn)用精確關(guān)鍵詞獲取決策依據(jù):檢索相關(guān)文獻(xiàn)獲得證據(jù)十分關(guān)鍵。現(xiàn)如今相關(guān)證據(jù)文獻(xiàn)的分布既廣泛又分散，涉及到較多的數(shù)據(jù)庫和期刊，查找獲取證據(jù)是一個(gè)耗時(shí)費(fèi)力的過程。其目的是通過系統(tǒng)檢索得到證據(jù)，為獲取可靠證據(jù)奠定基礎(chǔ)。要求檢索者既能熟悉準(zhǔn)確、規(guī)范的應(yīng)用醫(yī)學(xué)主題詞，還要熟練運(yùn)用檢索引擎;既能熟悉醫(yī)學(xué)影像學(xué)相關(guān)網(wǎng)站，還要靈活使用檢索技巧;3)甄別所獲的文獻(xiàn)依據(jù):經(jīng)檢索系統(tǒng)獲取的有關(guān)文獻(xiàn)信息并非與你的初衷相吻合，因此，應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和分析對(duì)得到的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行具體的研判和評(píng)價(jià)，篩選出指導(dǎo)臨床決策的結(jié)論來。①文獻(xiàn)的研究結(jié)果是否是真實(shí)可靠地反映情況;②文獻(xiàn)的研究結(jié)果是否具有實(shí)用臨床價(jià)值;③文獻(xiàn)的研究結(jié)果是否具有推廣適用性價(jià)值，是否是特指的環(huán)境和人群。這些可以讓醫(yī)學(xué)影像人員決定每篇文獻(xiàn)是否可以用作最佳證據(jù)起到重要的作用;4)得出最佳解決方案:EBMI的最終目的是做出正確的診斷或治療方法。要求醫(yī)學(xué)影像人員不能僅憑文獻(xiàn)評(píng)價(jià)得出結(jié)論，應(yīng)把評(píng)價(jià)結(jié)論與患者的臨床生物特征、自身專長等結(jié)合起來。必要時(shí)候依據(jù)具體患者意愿，與患者或親屬仔細(xì)討論，在了解、知情、同意的情況下，運(yùn)用獲得的證據(jù)結(jié)論用到患者的診療方案中，處理優(yōu)先的問題;5)效果總結(jié)評(píng)估:追蹤實(shí)踐總結(jié)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)在開展EBMI的實(shí)踐中也很重要。通過認(rèn)真細(xì)致的分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)，以達(dá)到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并積累目的，不斷提高了專業(yè)技能和促進(jìn)了學(xué)術(shù)水平，提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)水平和質(zhì)量更好的服務(wù)大眾。美國醫(yī)藥研究所的臨床指南中循證醫(yī)學(xué)原則是運(yùn)用最好的外部證據(jù)，結(jié)合涉及的臨床專業(yè)知識(shí)和患者具體情況而從事的研究。世界衛(wèi)生組織所指出:“準(zhǔn)則應(yīng)為利益的平衡和參與各種診斷和治療提供通用的、關(guān)鍵的和準(zhǔn)確的信息，使醫(yī)生可以在個(gè)別情況下發(fā)揮最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐袛唷保?］。
4循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源
隨著我國腫瘤發(fā)病率的不斷提高，大家對(duì)于腫瘤內(nèi)科教學(xué)工作的重視度也日益提高。為了研究腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)方法和效果，本次研究選擇2013年8月至2015年8月本院44名輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，分別給予傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，探討兩種教學(xué)模式的應(yīng)用效果，詳情如下。
1 資料與方法
1.1基礎(chǔ)資料
選擇2013年8月至2015年8月本院44名輪轉(zhuǎn)醫(yī)師納入本次研究對(duì)象。44名研究對(duì)象中男女分別有24名和20名，所有研究對(duì)象的輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為2個(gè)月。根據(jù)教學(xué)方式的不同將44名醫(yī)師平均劃分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組22名醫(yī)師接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)，研究組22例醫(yī)師開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)。兩組醫(yī)師正式進(jìn)入醫(yī)院腫瘤內(nèi)科后，接受腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)測試，測試結(jié)果表明研究組和對(duì)照組在基礎(chǔ)知識(shí)成績對(duì)比上無明顯差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組和對(duì)照組均選擇相同的教材以及帶教教師。
1.2方法
對(duì)照組22名醫(yī)師接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)，研究組22例醫(yī)師開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，詳細(xì)方法為：
1.2.1科學(xué)構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)思維模式，引導(dǎo)醫(yī)師培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)理念，設(shè)立循證醫(yī)學(xué)課堂，向醫(yī)師講述循證醫(yī)學(xué)相關(guān)理念，促使醫(yī)師明確認(rèn)識(shí)到經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)之間的差異。
1.2.2在臨床實(shí)踐過程中挖掘存在的問題，將問題及時(shí)提出。針對(duì)腫瘤的臨床診斷方法各不相同，在循證教學(xué)過程中必須要引導(dǎo)醫(yī)師站在循證醫(yī)學(xué)的視角上來認(rèn)識(shí)各種腫瘤診斷方法，評(píng)價(jià)各種方法的應(yīng)用價(jià)值。
1.2.3針對(duì)可靠性證據(jù)進(jìn)行科學(xué)檢索。老師在臨床醫(yī)學(xué)帶教過程中應(yīng)積極引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)相關(guān)指南以及文獻(xiàn)資料進(jìn)行全面檢索，尋找科學(xué)、可靠的各種證據(jù)。
1.2.4針對(duì)相關(guān)證據(jù)的可靠性以及正確性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，分析其臨床實(shí)用性。老師在臨床帶教過程中應(yīng)注意引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師應(yīng)用NCCN指南中相關(guān)證據(jù)級(jí)別，確保收集到的證據(jù)真實(shí)可靠。
1.2.5綜合分析醫(yī)師具體臨床技能以及實(shí)踐水平，針對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行有效實(shí)施。負(fù)責(zé)帶教工作的老師應(yīng)鼓勵(lì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在制定治療方案時(shí)全面分析患者具體病理類型以及個(gè)人體能狀況等，研究其分子標(biāo)記物，促進(jìn)臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及先進(jìn)治療理念的有效結(jié)合，不斷完善治療方法，提高藥物選擇的合理性和科學(xué)性[1]。
1.2.6針對(duì)相關(guān)證據(jù)取得的效果開展有效評(píng)估。負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)帶教工作的老師在針對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行療效評(píng)價(jià)指導(dǎo)的過程中，應(yīng)讓其明白實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并非評(píng)價(jià)療效的唯一參考，還可以從患者生活質(zhì)量以及生存期等不同方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。針對(duì)腫瘤內(nèi)科治療工作，不但要促進(jìn)腫瘤的有效縮小，加速腫瘤消失，而且要注重患者臨床癥狀緩解，盡量減少不良反應(yīng)等。
1.3教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)
針對(duì)研究組和對(duì)照組醫(yī)師開展問卷調(diào)查工作，分析其循證醫(yī)學(xué)思維提升情況，針對(duì)其理論聯(lián)系實(shí)際的能力以及綜合臨床評(píng)價(jià)能力等開展全面評(píng)價(jià)。針對(duì)兩組醫(yī)師最終接診的典型病例開展科學(xué)的知識(shí)考核及評(píng)價(jià)。
1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
本次研究借助SPSS19.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包針對(duì)研究組和對(duì)照組相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，通過均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差代表醫(yī)師成績，開展t檢驗(yàn)，如果檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)P
2 結(jié)果
2.1研究組和對(duì)照組循證醫(yī)學(xué)思維提升度
研究組接受循證醫(yī)學(xué)教學(xué)后循證醫(yī)學(xué)思維得到較好提升的有90.2%，明顯高于對(duì)照組的35.3%（P
2.2研究組和對(duì)照組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師出科成績
研究組2個(gè)月輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，出科成績?yōu)?2.50±3.50分，明顯高于對(duì)照組的82.60±4.50分（P
3 討論