時(shí)間：2023-09-11 17:27:34
導(dǎo)語：在循證醫(yī)學(xué)綜述的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,也被稱為求證醫(yī)學(xué)、實(shí)證醫(yī)學(xué)、有據(jù)醫(yī)學(xué)。其醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值和愿望,將三者完美的結(jié)合,制訂出患者的治療措施”[1]。循證醫(yī)學(xué)研究在臨床上包含3個(gè)方面,(1)最佳研究證據(jù):主要指從臨床相關(guān)的研究、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,特別是以患者為中心的臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論。使診斷方法和手段更為準(zhǔn)確和精確,治療、康復(fù)和預(yù)防等措施更為有效和安全。(2)臨床專業(yè)知識技能:指臨床醫(yī)生根據(jù)專業(yè)知識,通過臨床實(shí)踐獲得的精湛學(xué)識和敏銳的判斷能力,高效率的對患者作出臨床醫(yī)療決策的能力。(3)患者的需求:指患者對診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防等方案的不同選擇和需要?？傮w來說,循證醫(yī)學(xué)是基于現(xiàn)有的最好證據(jù),兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向,進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)[2]。
2學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義
2.1掌握臨床科學(xué)證據(jù)的重要性只有臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用新的質(zhì)量高的臨床科學(xué)證據(jù),才會對疾病診治產(chǎn)生有利的影響。例如:以前對孕婦應(yīng)用苯巴比妥以降低早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)發(fā)病率,但多數(shù)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,產(chǎn)前應(yīng)用苯巴比妥沒有減少ICH的發(fā)生,不值得繼續(xù)推薦在臨床上使用[3]。循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價(jià)將同類的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析,其結(jié)論更為科學(xué)可靠。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,面臨的問題主要不單是要提供新的科學(xué)證據(jù),也應(yīng)該非常重視將已有的許多最好的證據(jù)如何及時(shí)有效地用于臨床第一線。
2.2獲取臨床科學(xué)證據(jù)的及時(shí)性雖然臨床實(shí)踐不斷需要新的證據(jù),但往往由于時(shí)間有限、教科書知識過舊以及所需雜志種類數(shù)量有限,臨床醫(yī)生常難以及時(shí)得到自己所需的、最可靠的臨床證據(jù)。在防治性研究中,常用的最好臨床證據(jù)來源于Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)是一種臨床研究方法,它采用全新的文獻(xiàn)綜述形式,比傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述更系統(tǒng)、科學(xué)。其基本過程是系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究,采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究,必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理即Meta分析,得出綜合可靠的結(jié)論。而Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價(jià)在全面收集資料的基礎(chǔ)上完成,包括了發(fā)表和未發(fā)表的研究,經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià),同時(shí)依照新的同類研究結(jié)果隨時(shí)更新,因此可使醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)獲得最新的所需臨床研究信息。
2.3更新臨床知識的必要性醫(yī)生的臨床專業(yè)知識逐漸過時(shí),有研究顯示醫(yī)生掌握關(guān)于高血壓的最新知識水平與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈負(fù)相關(guān)。因此臨床醫(yī)生如不注意獲得臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù),其部分臨床知識將過時(shí)而不能適應(yīng)臨床決策的需要,從而將影響醫(yī)療質(zhì)量。
3循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)理念在兒科臨床實(shí)踐中應(yīng)用較早,該領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為,解決臨床問題不能直接應(yīng)用基礎(chǔ)研究的結(jié)果,也不能一味照搬承認(rèn)臨床研究結(jié)果,強(qiáng)調(diào)應(yīng)以兒童健康利大于弊的最佳臨床研究證據(jù)為依據(jù)診治患兒[4]。循證醫(yī)學(xué)在兒科中的應(yīng)用對兒科醫(yī)生基本醫(yī)療技能提出了更高要求,并要求兒科醫(yī)生善于確定“最佳證據(jù)”是否適用于臨床個(gè)體患兒。已有一些國家如英國、丹麥、美國等國家針對不同兒童的臨床特殊情況制訂了系列的兒科循證臨床指南。這些臨床指南根據(jù)一系列臨床研究的系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)提出兒科疾病診斷、治療的推薦意見,以規(guī)范臨床診治活動(dòng),改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。
關(guān)鍵詞：臨床路徑 單病種管理 低血鉀型周期性癱瘓
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.012
【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）03-0010-02
低血鉀型周期性癱瘓（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是神經(jīng)科常見急癥，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性雙側(cè)肢體近端對稱性弛緩性癱瘓，伴血清鉀水平改變，部分患者病情較重，易誤診為重癥肌無力、急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根性神經(jīng)病，處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可危及生命，然而診斷治療規(guī)范及時(shí)，絕大多數(shù)患者可痊愈而無后遺癥。繼發(fā)性HoPP多見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎小管酸中毒、Bartter綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等[1]。因此規(guī)范化的診療過程和系統(tǒng)的病因?qū)W篩查是低鉀周癱患者醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。
臨床路徑，是指針對某個(gè)特定病種或手術(shù)所制定的一套醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員必須遵循的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，其最終目的是使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。單病種管理起源于美國的診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group System，DRGs）。DRGs是以疾病診斷為基礎(chǔ)的一種分類方法，其將疾病診斷與治療和費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。該制度對控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高醫(yī)療質(zhì)量有著顯著作用[3]。2009年衛(wèi)生部開通了《單病種質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)》，并不斷推出多種疾病的臨床路徑，這為單病種管理提供了有效途徑。2011年底印發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）也指出將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，要求三級醫(yī)院遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。因此，在我國，單病種的臨床管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府主導(dǎo)的管理行為。
我科自2010年4月正式開展臨床路徑工作以來，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)特點(diǎn)，自行研發(fā)了低血鉀型周期性癱瘓臨床路徑，既保證了醫(yī)療安全，又降低了平均住院費(fèi)用，縮短了平均住院日，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象。2010年4月1日至2012年5月30日間連續(xù)入住我院神經(jīng)內(nèi)科，第一診斷為低血鉀型周期性癱瘓（HoPP）的患者，診斷根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.2 研究方法。文獻(xiàn)綜述法及循證醫(yī)學(xué)方法。循證醫(yī)學(xué)（Evidence―Based Medicine，EBM）是基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，將有利于推廣低廉有效、物有所值的措施，阻止新的無效措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，淘汰現(xiàn)行無效的措施，從而充分利用有限的衛(wèi)生資源，不斷改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，提高人民健康水平[4]。臨床路徑制定過程中循證的內(nèi)容主要有三個(gè)方面：一是近些年來臨床路徑相關(guān)項(xiàng)目國內(nèi)外的研究進(jìn)展和科研結(jié)論；二是本學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)；三是患者的需求[5]。
臨床路徑制定應(yīng)遵循的原則[6]：①體現(xiàn)病人第一原則；②科學(xué)性原則；③適用性原則；④綜合性原則；⑤醫(yī)患雙方共享的原則；⑥持續(xù)改進(jìn)的原則。
1.3 低鉀周癱臨床路徑制定方法。臨床路徑具有綜合性、時(shí)效性和多學(xué)科合作性.其制定的基本技術(shù)路線見圖1。
1.3.1 收集資料，充分循證。首先，回顧調(diào)查分析既往收治的HoPP患者病歷，收集該病相關(guān)資料，包括診斷、治療、護(hù)理、平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例、相應(yīng)醫(yī)療轉(zhuǎn)歸率及可能的并發(fā)癥等；其次.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，檢索國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報(bào)道的HoPP診治、護(hù)理等方面的最新進(jìn)展，為科學(xué)臨床路徑的制定提供依據(jù)。
1.3.2 形成臨床路徑證文本模版。將病歷回顧調(diào)查分析和文獻(xiàn)檢索結(jié)果綜合起來進(jìn)行分析，對照HoPP診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，撰寫專題綜述，作為制定臨床路徑文本的重要參考資料。以甄別、篩選符合循證實(shí)踐原則的診療服務(wù)項(xiàng)目，從而形成“病種臨床路徑文本的循證模板”。其用途：一是作為制定本病種臨床路徑文本的模板和臨床實(shí)踐規(guī)范化的證據(jù)；二是作為對本病種臨床路徑文本進(jìn)行評審的依據(jù)；三是為制定本病種臨床路徑預(yù)期目標(biāo)值提供參考數(shù)據(jù)。單病種臨床路徑文本循證模板包括內(nèi)容如下：①入選病種/病例識別（包括病種診斷名稱、ICD一10編碼等）；②臨床路徑類型（分為單科病種臨床路徑和多臨床科室合作式臨床路徑，手術(shù)臨床路徑或非手術(shù)臨床路徑）；③病例回顧調(diào)查分析；④病種臨床路徑目標(biāo)參數(shù)，即分析測定臨床路徑預(yù)期目標(biāo)的參考值，包括醫(yī)療質(zhì)量特性要求滿足率、平均住院天數(shù)、平均醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例、相應(yīng)醫(yī)療轉(zhuǎn)歸率[7]。
1.3.3 制定優(yōu)化的臨床路徑流程。制定的臨床路徑適用于第一診斷符合HoPP的患者（當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑），標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天。住院第一日均予以持續(xù)心電監(jiān)測，必需的檢查項(xiàng)目包括電解質(zhì)、尿液分析、肝腎功能、血常規(guī)、血糖、血?dú)夥治?、甲狀腺功能檢測、心電圖、肌電圖、腎上腺CT或超聲檢查，根據(jù)具體情況可選筆的檢查項(xiàng)目包括甲狀腺彩超、肌酶檢測、醛固酮測定、腎素血管緊張素Ⅱ測定，治療以口服補(bǔ)鉀為主，一般口服10%氯化鉀溶液或口服氯化鉀緩釋片，嚴(yán)重病例可靜脈補(bǔ)鉀。詳見表1。
3.4 臨床路徑在低鉀周癱單病種管理中的意義。在長期的醫(yī)療實(shí)踐中，我科對HoPP的診斷和治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，依托我院先進(jìn)的管理方法，結(jié)合該病種的診療常規(guī)探索制定了該病種的臨床路徑。HoPP臨床路徑的開展實(shí)施，極大地規(guī)范和優(yōu)化了該病種的醫(yī)療服務(wù)流程，既能安全、有效、及時(shí)地救治患者，確保醫(yī)療質(zhì)量，又能最大程度地降低平均住院費(fèi)用，縮短平均住院日，減少疾病復(fù)發(fā)，降低醫(yī)療資源消耗。本組HoPP患者中納入臨床路徑管理者平均住院費(fèi)用僅為1468.2±795.4元，平均住院日僅為3.1±1.7天，為未來HoPP單病種付費(fèi)的順利實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)踐證明，我科制定的HoPP臨床路徑具有科學(xué)性和合理性，值得推廣。
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關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；實(shí)踐教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)模式
中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02
循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。具體包括五個(gè)步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準(zhǔn)確地收集證據(jù)；（3）找出當(dāng)前最佳證據(jù)；（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；（5）后效評價(jià)循證實(shí)踐及其結(jié)果。
一、在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中實(shí)行循證醫(yī)學(xué)理念教育的重要性
站在醫(yī)學(xué)教育的角度來看，循證醫(yī)學(xué)與我們傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有許多不同之處，循證醫(yī)學(xué)是為了解決臨床發(fā)現(xiàn)的重要問題、去尋求已有的最佳證據(jù)，并通過評價(jià)分析這些證據(jù)，最后利用評價(jià)結(jié)果來指導(dǎo)臨床對各種疾病進(jìn)行診斷、治療的理論及方法，在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育可以幫助醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的、正確的醫(yī)學(xué)觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實(shí)基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作首先接受的就是臨床實(shí)踐時(shí)期，包括臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)。臨床實(shí)踐的教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)的教育理念及思想提倡進(jìn)行獨(dú)立思考，并盡量調(diào)動(dòng)個(gè)體的求新和創(chuàng)新意識，具有挑戰(zhàn)性、主動(dòng)性及終生性的特點(diǎn)。因此，很多國內(nèi)外的教育專家提倡應(yīng)盡快將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床醫(yī)學(xué)教育體系，讓它成為提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的一條有效途徑。因此，從臨床實(shí)踐即見習(xí)及實(shí)習(xí)階段開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多醫(yī)學(xué)教育者們因此也注意到此種契機(jī)的重要性，在臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中積極貫以循證醫(yī)學(xué)觀念。發(fā)達(dá)國家的臨床醫(yī)生、護(hù)士已基本形成根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程。國內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院已率先在國內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的教育中，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育尚未引入循證醫(yī)學(xué)課程，僅在醫(yī)學(xué)臨床課程中有一些循證教學(xué)方法探討。如楊新玲等將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)進(jìn)行教學(xué)改革初探，收到了良好的教學(xué)效果。昆明醫(yī)學(xué)院游晶等人將循證醫(yī)學(xué)引入新形勢下的傳染病學(xué)教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學(xué)教學(xué)的效果和醫(yī)學(xué)生的能力。重慶第三軍醫(yī)大景濤在見習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式，在教學(xué)過程中針對典型病例疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。設(shè)想一下，如果在醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程時(shí)就貫穿循證醫(yī)學(xué)理念，在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫(yī)學(xué)具體實(shí)施步驟，那么當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床工作時(shí)，不就有更加良好的基礎(chǔ)去應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式解決臨床問題嗎？
二、將循證醫(yī)學(xué)理念引入到《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)的重要性
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時(shí)比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴(yán)重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)方法亟待改進(jìn)。
將循證醫(yī)學(xué)理念有機(jī)地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐全過程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴(yán)重的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)連貫結(jié)合起來，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評判性思維，獨(dú)立思考問題與解決問題的能力，運(yùn)用計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。
三、《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實(shí)施方法
在《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：
1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實(shí)施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點(diǎn)，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。
2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識，具備流行病學(xué)知識，計(jì)算機(jī)、英語水平較強(qiáng)的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動(dòng)查詢閱讀文獻(xiàn)，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問題上網(wǎng)查找文獻(xiàn)并進(jìn)行評價(jià)。
3.做好實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準(zhǔn)備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式的意識，主動(dòng)去學(xué)習(xí)并熟練掌握實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的基本技能包括以下幾個(gè)方面：怎樣準(zhǔn)確地提出核心問題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，怎樣尋找評價(jià)的最佳證據(jù)等。
4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)過程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻(xiàn)資料，收集證據(jù)；（3）評價(jià)文獻(xiàn)資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過程中的研究證據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析。（5）后效評價(jià)，每個(gè)小組推選學(xué)生代表匯報(bào)，最后教師進(jìn)行歸納總結(jié)。
5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實(shí)習(xí)過程中，帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準(zhǔn)確并恰當(dāng)?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）根據(jù)問題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實(shí)、對臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。
6.每月進(jìn)行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問題，查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，學(xué)會自己解決問題。
7.終末評價(jià)方法：（1）學(xué)期結(jié)束時(shí)進(jìn)行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進(jìn)行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對其在臨床工作中繼續(xù)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行調(diào)查及信息反饋。
綜上所述，從臨床實(shí)踐開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)中繼續(xù)推行教學(xué)改革，引入循證醫(yī)學(xué)理念和模式，促使教師教育觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，確立以學(xué)生為中心，以學(xué)生主體實(shí)踐為主的教學(xué)氛圍，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平有著極其重要的意義。
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如何才能找到最佳診療方案呢？只有通過循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)就是要幫助和培養(yǎng)臨床醫(yī)師正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，去解決臨床問題，將臨床科研結(jié)果用于臨床實(shí)踐，為病人提供最佳的醫(yī)療措施。相對于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)為主而言，循證醫(yī)學(xué)是在結(jié)合臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)臨床科研證據(jù)，選擇最佳方案處理病人。這樣在對病人的診斷明確后，最佳治療方案只有一種。因?yàn)椤白罴逊桨浮蓖菓?yīng)用最好的臨床科研設(shè)計(jì)方案，如大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲、對照研究（RCT）等，通過臨床實(shí)驗(yàn)而得來的，病例數(shù)都在數(shù)百例以上，或者是將若干篇RCT系統(tǒng)評價(jià)后的研究結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)綜述而總結(jié)出來的最佳方案，是比較有說服力的。
循證才能驗(yàn)證療法適配性
在基層診療中經(jīng)常會碰到糖尿病合并高血壓的病人。李醫(yī)生認(rèn)為降血壓應(yīng)當(dāng)合用半量的利尿劑；而張醫(yī)生認(rèn)為利尿劑會影響血糖控制，不應(yīng)當(dāng)合用。他們兩個(gè)爭論不休，誰也說服不了誰。確實(shí)，在基層臨床上往往會遇到同樣的病人、同樣的化驗(yàn)結(jié)果，不同的醫(yī)師就有不同的診斷、不同的處理方法。即使診斷相同，處理用藥各有所好，都可以說自己的方法最好，到底是不是真正的最佳選擇，誰也拿不出有力的證據(jù)。那么，此時(shí)就要通過循證醫(yī)學(xué)的方法尋找最佳證據(jù)來驗(yàn)證是否使用半量的利尿劑。
主動(dòng)拓展圖書網(wǎng)絡(luò)資源
就糖尿病合并高血壓的病人是否合用半量利尿劑這個(gè)問題，我們應(yīng)該用循證醫(yī)學(xué)的方法去尋找最佳科學(xué)證據(jù)。我們的任務(wù)就是檢索、查找有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，按照文獻(xiàn)評價(jià)的正規(guī)方法，對文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，以決定這項(xiàng)結(jié)果是不是最佳的科學(xué)證據(jù)，然后對臨床確策決定取舍。檢索、查找有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，在有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的單位是比較容易辦到的事，直接查找醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤或柯克朗圖書資料（CochraneLibrary）光盤，否則就需要手工檢索近年有關(guān)期刊，查找有關(guān)文獻(xiàn)，但這就需要單位有圖書雜志資料供查閱?？墒牵诨鶎俞t(yī)院圖書資源較少，訂閱的臨床期刊數(shù)量有限；很難查到所要的文獻(xiàn)資料，使循證醫(yī)學(xué)開展受到很大的限制，所以完善基層醫(yī)院的圖書網(wǎng)絡(luò)資源非常必要，基層醫(yī)生也要努力擴(kuò)展自己的資料來源。
及時(shí)了解系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果
進(jìn)行薈萃分析與系統(tǒng)評價(jià)對于基層醫(yī)生而言，是一件困難的事情。因?yàn)橐煜そy(tǒng)計(jì)學(xué)使用方法，一般要經(jīng)過專門的培訓(xùn)，并且統(tǒng)計(jì)方法繁雜，很難開展這項(xiàng)工作。那么基層醫(yī)生最好的辦法就是直接引用已經(jīng)經(jīng)過薈萃分析與系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)證據(jù)。薈萃分析的結(jié)果在國內(nèi)臨床雜志中可以找到一部分，而更多的是在國外的臨床醫(yī)學(xué)雜志中可找到。不能直接閱讀外文的醫(yī)生，也可以從中文指南中了解到所關(guān)心專業(yè)的治療研究情況。
例如，對于硝苯地平的使用，臨床上一直認(rèn)為該藥是治療高血壓最有效、最便宜的藥物。直到上世紀(jì)90年代中期，研究者從病例對照和薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)硝苯地平雖能有效降低血壓，但可增加心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)，且與劑量呈正相關(guān)。此后，使用該藥的人數(shù)大為減少，多數(shù)?？漆t(yī)院、專業(yè)病房已不再使用硝苯地平治療原發(fā)性高血壓患者?？墒窃诨鶎俞t(yī)院不少醫(yī)生還將該藥作為治療高血壓的首選藥物，這種現(xiàn)象說明新的科學(xué)證據(jù)信息并沒有及時(shí)到達(dá)基層醫(yī)療單位，這是值得重視的問題，也更說明基層醫(yī)生學(xué)習(xí)薈萃分析和系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果在臨床醫(yī)療工作中的重大意義。
[關(guān)鍵詞] 急性軟組織損傷；中醫(yī)外治法；綜述
[中圖分類號] R274.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7211（2009）01（a）-086-02
急性軟組織損傷是指皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)囊等軟組織合并周圍神經(jīng)、血管的損傷，是各種致傷因素作用于機(jī)體而引起軟組織的一系列病理變化的疾病，其病理變化以局部急性炎癥與修復(fù)為主要特征。中醫(yī)稱之為“筋傷”，多為外來暴力所致。臨床主要表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、功能障礙、青紫瘀斑等。軟組織損傷是一種常見的世界性疾病，其發(fā)病率僅次于感冒。很多醫(yī)學(xué)工作者對此病進(jìn)行了大量的研究。中醫(yī)學(xué)在治療軟組織損傷中有其獨(dú)特的療效, 故被廣大醫(yī)生和患者廣為采用。本文就以下幾個(gè)方面對本病進(jìn)行綜述。
1 祖國醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識
急性軟組織損傷在中醫(yī)骨傷科辨證中屬于“傷筋”的范疇，《素問?五臟生成》其記載：“諸筋者，皆屬于節(jié)。”唐?王冰注：“筋氣之堅(jiān)結(jié)者，皆絡(luò)于骨節(jié)之間”。由此可見，古人認(rèn)為的筋，即是骨節(jié)部位附著的有形之物。清代醫(yī)家高士賺說：“大筋連于骨內(nèi)，小筋絡(luò)于骨外。”指出筋的作用是連接骨骼與關(guān)節(jié)，并支持肢體的各種運(yùn)動(dòng)?！鹅`樞?本臟篇》記載：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也?！薄妒?jì)總錄?傷折惡血不散》：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，癖結(jié)不散，則為腫為痛?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者，乃疲血凝結(jié)作痛也?！泵鞔σ选墩w類要》中說：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。《素問?陰陽應(yīng)象大論》指出：“氣傷痛”、“形傷腫”。故先痛而后腫者，氣傷形也。先腫而后痛者，是形傷氣也。人體受到外力搏擊，血脈經(jīng)絡(luò)挫傷，血?dú)膺\(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)筋脈氣機(jī)格阻，不通則痛，所以張子和有“諸痛瞥生于氣”之論。氣受傷，局部阻滯，營衛(wèi)不行，氣機(jī)閉塞，瘀血形成?！端貑?痿論篇》曰：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)急性軟組織損傷的病因病機(jī)，治療方面總結(jié)出“活血化瘀”的治療大法，形成了動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治，分期用藥綜合治療體系。尤其以外治法在這方面有獨(dú)特的療效。外用藥物早在《神農(nóng)本草經(jīng)》、《五十二病方》等著作中就有記載，1931年出土的《居延漢簡》還記錄了漢代軍醫(yī)以膏藥為主治療各種損傷的方藥，《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》已比較系統(tǒng)全面地介紹了敷貼的方藥。外用藥方面形成了以敷貼藥、搽擦藥、熏洗濕敷藥及熱慰藥為主的外用藥體系。
2 本病祖國醫(yī)學(xué)的辨證論治
辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)一個(gè)重要的特色。中醫(yī)治療各種疾病是都采取辨證論治[1]的方法，對本病也不例外，所以治療無論是施行手法，還是內(nèi)外用藥，首先要辨證明確。
對于本病祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：邪傷以風(fēng)、寒、濕三邪為多見。可見風(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)、肌膚，經(jīng)氣阻滯、肌膚麻痹，則可出現(xiàn)肌膚麻木等癥，為風(fēng)邪中絡(luò)證。風(fēng)與寒濕合邪，侵襲筋骨關(guān)節(jié)，阻弊經(jīng)絡(luò)，則可見肢體關(guān)節(jié)游走疼痛，從而形成風(fēng)勝行痹癥。可見濕郁于體表，阻滯經(jīng)絡(luò)以致肢體困重、酸痛。并可見風(fēng)寒濕三邪合并為病，進(jìn)而阻滯氣機(jī)形成氣滯，氣滯而血行不暢，以致血脈瘀滯，由于“氣為血之帥，血為氣之母”，所以氣與血兩者相互影響。
作為辨證論治體系的結(jié)論――方，這一祖國醫(yī)學(xué)的重要特色，其組成必定會是一個(gè)治療各種癥候的復(fù)合體。以三七散[2]為例：三七散以三七、當(dāng)歸為主藥，三七具有良好的止血和活血化瘀之雙向調(diào)節(jié)功能，其止血而不留瘀，化瘀而不傷血，能改善血液濃、黏、聚、凝狀態(tài)，確有明顯鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。當(dāng)歸可抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛，降低血小板聚集及抗血栓形成，對免疫功能處于抑制狀態(tài)的機(jī)體具有調(diào)節(jié)作用。川芎、川牛膝、兒茶、沒藥、乳香可益氣化瘀、消腫止痛，降低毛細(xì)血管的通透性和脆性，改善外周微循環(huán)，抑制血小板聚集和抗血栓的形成，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，對骨折愈合有明顯的促進(jìn)作用。象牙、象皮可清熱鎮(zhèn)驚、解毒、活血止血、斂瘡。木瓜、續(xù)斷可舒筋活絡(luò)，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，續(xù)折傷調(diào)經(jīng)脈。其中木瓜煎劑對小鼠蛋清性關(guān)節(jié)炎有消腫作用。土鱉蟲的主要功效是破血逐瘀，續(xù)骨接骨。龍骨具有收斂止血、生肌斂瘡，鎮(zhèn)靜、催眠的作用。自然銅具有抗菌，促進(jìn)骨折愈合，散瘀止痛，接骨療傷的功效。所以治療方面以“止痛”為基本治療原則，同時(shí)視其征候，再配合活血化瘀、消腫散結(jié)、行氣活血、祛風(fēng)勝濕、清熱解毒、溫經(jīng)散寒、舒經(jīng)通絡(luò)等藥物來治療本病。
近些年來，中醫(yī)藥在治療急性軟組織損病方面，對外用藥擦劑、膏藥、藥膏等進(jìn)行一系列的實(shí)驗(yàn)研究，并在臨床上取得了良好的效果。
①川花膏：孟憲軍[3]采用川花膏治療急性軟組織損傷，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：川花膏能夠抑制創(chuàng)傷局部無菌性炎癥反應(yīng)，降低血液黏度改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收與炎癥介質(zhì)的稀釋和運(yùn)轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)治療組與對照組相比有顯著性差異(P＜0.05)。②舒筋活血散：李洪斌[4]采用本方治療急性軟組織損傷216例進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，該藥直接敷于患處，藥力集中，直達(dá)病所，使炎消、瘀散、血活、筋續(xù)、痛止，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，功能恢復(fù)，總有效率為98%，說明舒筋活血散臨床治療軟組織損傷療效可靠。③消痛寧：郝世淵[5]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)消痛寧具有止癢和微弱的局麻作用，刺激感覺神經(jīng)末梢引起敏感，抑制痛覺神經(jīng)起鎮(zhèn)痛作用。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)消痛寧治療急性軟組織損傷478例，總有效率為100%，說明軟痛膏臨床治療軟組織損傷療效可靠。④復(fù)方西紅花膏：羅毅文[6]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方西紅花膏是通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡來達(dá)到組織修復(fù)目的，具有活血化瘀、消腫止痛之功效。
除以上幾種藥方外還有損傷康復(fù)膏[7]、腫痛酊[8]等多種有效藥方，都在臨床上取得了非常好的療效。
現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)外用制劑透皮吸收[9,10]對治療效果有明顯的提高。外用藥物的透皮吸收機(jī)理在中醫(yī)早有論述，清代名醫(yī)徐洄溪曾有過一段論述：“今所用之膏藥，古謂之敷貼，其用大端有二：一以治表、一以治里。治表者如呼膿去腐止痛生肌，并摭風(fēng)肉之類，其膏宜輕薄而日換，此理人所易知；治里者、或驅(qū)風(fēng)寒或和氣血或消痰痞或壯筋骨，其方甚多，藥亦隨病加減，其膏宜厚而久貼，此理人所難知，何也？”他又解釋說：“膏藥貼之閉塞其氣使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”。這一段論述已相當(dāng)明確地闡明了皮膚吸收的機(jī)理。
3 目前祖國醫(yī)學(xué)對本病治療存在的問題
盡管目前中藥外治法對軟組織損傷治療已經(jīng)取得了很大進(jìn)步，但是在發(fā)展中也存在一些問題，在一定程度上影響著中藥外治法研究的進(jìn)一步發(fā)展，不能不引起注意。①重臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，輕外治理論研究：理論醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和先導(dǎo)，只有理論醫(yī)學(xué)的突破，才可促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的飛快發(fā)展。但是綜觀近20余年有關(guān)中藥外治的研究資料，卻是以民間驗(yàn)方收集、古代文獻(xiàn)整理及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，鮮見深入地進(jìn)行中藥外治理論的研究，從長遠(yuǎn)的角度來看，將會影響其發(fā)展。②低水平重復(fù)研究多，高科技重大突破少：近些年中藥外治法的研究，不少仍停留在中醫(yī)古方或民間驗(yàn)方的臨床觀察驗(yàn)證上，粗糙的制劑，簡單的觀察，低水平的重復(fù)，而沒有引進(jìn)先進(jìn)的高新科學(xué)技術(shù)來對古人的經(jīng)驗(yàn)和療效確切的驗(yàn)方進(jìn)行研究，以使配方更加合理、制劑更加精致、使用更加方便，更加符合現(xiàn)代人的需求。
循證醫(yī)學(xué)是近年來臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，已成為當(dāng)前國際上醫(yī)學(xué)研究中的熱點(diǎn)之一，它在骨傷科領(lǐng)域的應(yīng)用，必將對骨傷科的臨床實(shí)踐及臨床課題研究產(chǎn)生劃時(shí)代的影響。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的主要目的是解決臨床問題[11]。循證醫(yī)學(xué)的核心(隨機(jī)、對照和盲法) 是尋找共性的東西，無論是隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，還是綜合多個(gè)同一研究目的的、高質(zhì)量的單一隨機(jī)對照試驗(yàn)的 Meta 分析，無不體現(xiàn)了這一核心。而中醫(yī)藥學(xué)的核心――辨證論治，卻是尋求個(gè)性的東西。中醫(yī)診斷疾病經(jīng)驗(yàn)性和主觀性較大，不同的中醫(yī)師診斷同一個(gè)患者，肯定有出入。不見患者怎么辨證論治？見了患者怎么實(shí)現(xiàn)盲法？如何有效地消除單盲法的偏倚？其一，影響患者隨機(jī)分組的必要因素太多，這些因素包括證候不同，證候相同但是癥狀不同，證候相同，癥狀相同但是用藥不同，證候相同、癥狀相同、用藥相同但是所用中藥的產(chǎn)地不同、采收季節(jié)不同、炮制過程因人而異等，如此眾多的異質(zhì)性因素都必須考慮進(jìn)去，所需患者的數(shù)量必然巨大。中醫(yī)的醫(yī)案絕大多數(shù)是一個(gè)醫(yī)案只記錄一個(gè)患者的治療過程而不是一組患者的治療過程，原因很簡單，就多因素疾病而言，相同疾病、相同癥狀、相同用藥的患者，重現(xiàn)性較小，怎樣隨機(jī)分組？其二，大多數(shù)中藥材和中藥飲片的質(zhì)量可控性、有效成分均一性至今沒有很好解決，這是影響中醫(yī)藥臨床療效的嚴(yán)重問題。現(xiàn)在中藥材和中藥飲片質(zhì)量的總體狀況是，貴重的中藥假的多，便宜的中藥缺的多，劣藥橫行。目前“方對藥不靈”已不再是個(gè)別現(xiàn)象，而是常見現(xiàn)象。這些問題循證醫(yī)學(xué)目前尚無法解決。簡而言之，循證醫(yī)學(xué)的核心要求是相同疾病、相同用藥的患者采用隨機(jī)對照和盲法進(jìn)行臨床試驗(yàn)，而這個(gè)要求對中醫(yī)藥學(xué)來說在大多數(shù)情況下做不到。生搬硬套這個(gè)要求也不能獲得真實(shí)的結(jié)果。再者，循證醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上說是一種評價(jià)結(jié)果的方法，而不是一種探索創(chuàng)新的方法，中醫(yī)藥學(xué)現(xiàn)代化研究不僅需要前者，更需要后者。循證醫(yī)學(xué)目前的理論和方法還不能客觀評價(jià)中醫(yī)藥學(xué)的臨床研究，即使能行，發(fā)現(xiàn)問題后還是要在中醫(yī)藥學(xué)本身找原因，這才是解決問題的關(guān)鍵所在。那些認(rèn)為只要在中醫(yī)藥學(xué)臨床研究中大量使用循證醫(yī)學(xué)目前的理論和方法就能大幅度提高中醫(yī)藥學(xué)臨床研究質(zhì)量、中醫(yī)藥治療疾病的有效率和重復(fù)性的想法是不切實(shí)際的。
綜上所述，急性軟組織損傷的中醫(yī)外治已取得了很大的進(jìn)步，但是由于中醫(yī)治療的特殊性，使得其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究缺乏溝通、缺乏說服力。所以應(yīng)該在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)治療急性軟組織損傷中尋找一個(gè)結(jié)合點(diǎn)，使得中醫(yī)的治療效果得到循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的證實(shí)，同時(shí)可對透皮技術(shù)進(jìn)行深一步的研究。近年來隨著透皮吸收理論及透皮促進(jìn)劑的推廣，外用藥在不斷尋找運(yùn)用簡便、廉驗(yàn)、效果好的新劑型。這個(gè)可以成為是中醫(yī)外治急性軟組織損傷一個(gè)新的切入點(diǎn)。
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中醫(yī)醫(yī)案如《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等典著一直是中醫(yī)藥探尋者們熱衷研究的對象，相繼出現(xiàn)了很多對中醫(yī)醫(yī)案總結(jié)歸納、統(tǒng)計(jì)分析的文本形式，對中醫(yī)藥的發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用。但時(shí)代在進(jìn)步，中醫(yī)藥相關(guān)研究也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。筆者現(xiàn)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理念，將數(shù)據(jù)庫、案件推理技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與中醫(yī)醫(yī)案研究結(jié)合起來，以考察它們對中醫(yī)醫(yī)案現(xiàn)代化研究的意義。
1 中醫(yī)醫(yī)案與循證醫(yī)學(xué)
1.1 循證醫(yī)學(xué)概念及與中醫(yī)醫(yī)案的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)是指基于最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。另外，基于醫(yī)學(xué)實(shí)踐有針對個(gè)人和集體的不同，EBM又有狹義和廣義之分[1]。EBM是在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置利用、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變等21世紀(jì)面臨多種臨床挑戰(zhàn)的情況下應(yīng)運(yùn)而生的。
EBM強(qiáng)調(diào)的是任何決策和實(shí)踐都有據(jù)可依，這里的“據(jù)”就是證據(jù)，而且要考察證據(jù)的質(zhì)量，證據(jù)要具有廣泛的適用性。從某種意義上來講，中醫(yī)醫(yī)案就是中醫(yī)在臨床決策或研究時(shí)所參考的證據(jù)，但從EBM角度而言又不能把傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)案稱為證據(jù)，因?yàn)樗鼈兊膬?nèi)容過于混雜、不規(guī)范，且個(gè)體性太強(qiáng)，沒有廣泛的適用性等。沒有了證據(jù)，EBM就無從談起，因此，將傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)案通過現(xiàn)代化的手段建成完整的證據(jù)體系是中醫(yī)走上EBM之路的必經(jīng)過程。
1.2 中醫(yī)醫(yī)案在循證醫(yī)學(xué)角度的證據(jù)等級與研究方法
EBM的關(guān)鍵是證據(jù)，提倡有證查證，無證創(chuàng)證查證。證據(jù)的有無很關(guān)鍵，證據(jù)的質(zhì)量也是EBM最強(qiáng)調(diào)的。EBM將證據(jù)分為5個(gè)等級，等級越高，證據(jù)的質(zhì)量越低。
對于中醫(yī)辨證論治個(gè)體化、整體性診療模式而言，中醫(yī)醫(yī)案(也稱“病例報(bào)告”)就是中醫(yī)循證實(shí)踐過程的證據(jù)，它是中醫(yī)診療活動(dòng)的記錄，即由醫(yī)生將患者的癥狀、病因、脈象、舌象、病機(jī)、診斷、轉(zhuǎn)歸、治則、注意事項(xiàng)等作概括簡要的記述與分析，同時(shí)錄下藥物名稱、劑量、炮制方法、服用法等治療措施，從而形成的文字資料[2]。中醫(yī)醫(yī)案在公認(rèn)的證據(jù)等級中是1c(全或無案例系列)，即1級證據(jù)中的第三等級，位于同質(zhì)性良好的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述(1a)和可信區(qū)間狹窄大樣本多中心單個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(1b)之后，高于其他所有類型的臨床研究[3]。這意味著中醫(yī)的循證實(shí)踐是可行的。
從科學(xué)研究設(shè)計(jì)的角度而言，筆者認(rèn)為，中醫(yī)醫(yī)案是觀察性研究和實(shí)驗(yàn)性研究的產(chǎn)物。從先秦中醫(yī)醫(yī)案的萌芽開始到清代的鼎盛時(shí)期，中醫(yī)醫(yī)案是一代又一代中醫(yī)名家通過不斷的臨床實(shí)踐，逐步總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗(yàn)。在某個(gè)醫(yī)案形成之初，它是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，因此，可以認(rèn)為它是觀察研究產(chǎn)生的。在被后人引用借鑒的時(shí)候，它又在不斷地被驗(yàn)證，最好的醫(yī)案才會被引用至今，因此，又可以把它當(dāng)作是實(shí)驗(yàn)性研究的產(chǎn)物。
2 中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的建立及現(xiàn)狀
循證醫(yī)學(xué)中也將互聯(lián)網(wǎng)作為證據(jù)傳播的最好途徑，Cochrane圖書館就是以系統(tǒng)綜述為主要內(nèi)容的一個(gè)全世界范圍的數(shù)據(jù)庫[1]。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、規(guī)范的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫是實(shí)施中醫(yī)實(shí)踐的關(guān)鍵。
中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的建立主要涉及數(shù)據(jù)源。目前有關(guān)研究的數(shù)據(jù)源大多數(shù)來自理論性著作，即專家經(jīng)驗(yàn)和意見(如《內(nèi)經(jīng)》)與醫(yī)案即病例報(bào)告(如《名醫(yī)類案》);另外，還有治療性的病例報(bào)告，以及相當(dāng)?shù)闹魇怯脕黻U述醫(yī)案規(guī)范的，如明代喻嘉言的《寓意草》等?，F(xiàn)代則依據(jù)1997年的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》國家標(biāo)準(zhǔn)，以及中醫(yī)藥高校教材和《中醫(yī)藥主題詞表》，從醫(yī)案專著到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的建立，對相關(guān)數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)挖掘都具有現(xiàn)實(shí)意義。將歷代名老中醫(yī)臨床醫(yī)案建成數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期使分類、命名和診斷嚴(yán)重不統(tǒng)一的中醫(yī)證候統(tǒng)計(jì)規(guī)范化，并能為中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研提供參考數(shù)據(jù)。
在醫(yī)案數(shù)據(jù)庫建立展現(xiàn)成果的同時(shí)，轉(zhuǎn)化的瓶頸也不斷暴露出來，主要表現(xiàn)為：①中醫(yī)古籍中古今詞意義的差異比較大;②國內(nèi)的數(shù)據(jù)處理還不統(tǒng)一，無法獲得公認(rèn);③數(shù)據(jù)的知識產(chǎn)權(quán)問題還沒有解決，因此，迄今還沒有公開的中藥規(guī)范化數(shù)據(jù)資源;④偏倚依然存在，未用一些方法進(jìn)行處理。
目前的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫尚處于初級數(shù)字化成果階段，只解決了中醫(yī)古籍的保存價(jià)值與使用功能之間的矛盾，并未能充分體現(xiàn)中醫(yī)古籍?dāng)?shù)字化的真正優(yōu)勢。因而對中醫(yī)古籍進(jìn)行數(shù)字化智能處理顯得更有意義。
3 2種智能化數(shù)據(jù)處理技術(shù)在中醫(yī)醫(yī)案中的應(yīng)用
3.1 案件推理技術(shù)
案件推理技術(shù)(Case Based Reasoning，CBR)是一種新興的機(jī)器學(xué)習(xí)和推理方法，其核心思想是重用過去解決問題的經(jīng)驗(yàn)解決新的問題，是一種對專家思維的模擬。推理循環(huán)由4個(gè)基本過程組成，分別對應(yīng)著案例的提取、重用、改編和保存(學(xué)習(xí))。CBR解決問題的方法是給用戶提供與問題類似的以前的解決經(jīng)驗(yàn)[4-5]。CBR的推理模式與基于醫(yī)案推理的辨證施治是一致的，隨著醫(yī)案形式化表示和辨證論治數(shù)字化關(guān)鍵技術(shù)的逐漸破解，使案件推理技術(shù)在中醫(yī)診療過程中的應(yīng)用成為可能。CBR的應(yīng)用如下(見圖1)。圖1 案件推理技術(shù)在中醫(yī)診療中的執(zhí)行過程
筆者認(rèn)為，CBR在中醫(yī)決策過程中的使用正契合了我們要回歸中醫(yī)藥研究任務(wù)的本質(zhì)問題。在現(xiàn)行西醫(yī)思潮深得人心之時(shí)，先給出藥理藥效解釋被認(rèn)為是真正科學(xué)的研究方法。中醫(yī)藥因其很多藥物的藥理作用甚至有效成分不能闡明被認(rèn)為是不科學(xué)的。
越來越多的中醫(yī)藥研究者向西醫(yī)學(xué)習(xí)，開始了以藥物作用機(jī)制為主的研究模式，藥效變得次要了。然而，筆者更認(rèn)同，以藥效為主導(dǎo)的研究模式才是最符合中醫(yī)藥的特殊發(fā)展路徑。當(dāng)醫(yī)生給患者做臨床診療的時(shí)候，通過CBR技術(shù)檢索的結(jié)果剛好是以藥效為主的參考模式。
3.2 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)
數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)(Data Mining，DM)是一種智能化的數(shù)據(jù)庫技術(shù)，它不僅僅是對過去數(shù)據(jù)的查詢和遍歷，并且能夠找出數(shù)據(jù)之間的潛在聯(lián)系，從而促進(jìn)有用信息的產(chǎn)生。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是一種海量、復(fù)雜的計(jì)算統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，而中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫是一個(gè)蘊(yùn)含龐雜信息的大系統(tǒng)，要對這樣一個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行科學(xué)評估和歸類統(tǒng)計(jì)，DM是首選的方法之一。
經(jīng)過DM對醫(yī)案整理可以發(fā)現(xiàn)，不僅醫(yī)案本身有對中醫(yī)理論的闡發(fā)，而且知識挖掘可以發(fā)現(xiàn)一些隱含的內(nèi)容，對中醫(yī)理論亦有升華。DM在醫(yī)案信息挖掘中的過程如下(見圖2)。圖2 醫(yī)案信息的挖掘過程
在醫(yī)案信息挖掘過程中，應(yīng)該：①明確目的，提出問題。問題是檢索想要結(jié)果的關(guān)鍵，也是提高工作效率的第一步，這可以參考EBM中患者-干預(yù)-對照-后果(PICO)提問原則，鑒于中醫(yī)辨證施治的特殊診療過程和數(shù)據(jù)庫本身的特點(diǎn)，可以設(shè)計(jì)更加可行的提問原則，但原則和規(guī)范要配套。②選擇信息。選擇出適用于數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用的信息，如醫(yī)家、病名、方名、藥名、藥的性味歸經(jīng)及炮制、癥狀、證候、病位、病因、病機(jī)等。③處理信息。a.刪除無用或重復(fù)的信息;b.統(tǒng)一信息的表達(dá)方式和類型。④挖掘。找出未知、有用、相關(guān)的信息，整合成新的數(shù)據(jù)。⑤解釋評估新的結(jié)果。⑥應(yīng)用指導(dǎo)決策。
另外，數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果是通過循環(huán)挖掘過程得來的，并不是一次就能夠完成的。由于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)得出的結(jié)果是對大量中醫(yī)醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，去粗取精，去偽存真，因此具有很大的應(yīng)用普遍性。
上述2種計(jì)算機(jī)智能技術(shù)在中醫(yī)醫(yī)案中的應(yīng)用已經(jīng)改變了數(shù)據(jù)庫單一查詢的功能，能夠進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，挖掘出很多原來隱形但很有用的數(shù)據(jù)關(guān)系。不過，目前還存在缺陷，在中醫(yī)醫(yī)案上架構(gòu)了IT的思想，缺少了中醫(yī)的特色，如中醫(yī)臨證是一個(gè)辨證施治的過程，其案例記錄與數(shù)據(jù)挖掘的大樣本量是矛盾的;另外，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的數(shù)據(jù)源的質(zhì)量無從考證，或者考證的科學(xué)研究設(shè)計(jì)方法是需要重新設(shè)計(jì)等。
4 結(jié)語
讓EBM理念滲入到中醫(yī)藥中來，建立完全符合中醫(yī)醫(yī)案特色的數(shù)據(jù)庫，對傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行智能化處理，指導(dǎo)個(gè)人決策，提高工作效率，保障了患者的權(quán)益，同時(shí)也能指導(dǎo)集體決策(醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政部門或者政府部門的宏觀決策)。但相應(yīng)的問題依然存在，建議政府出臺相關(guān)的規(guī)范化政策或者聯(lián)合相關(guān)單位確立統(tǒng)一的指南，讓中醫(yī)醫(yī)案研究者們在努力的同時(shí)有章可循。
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【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理;腫瘤疼痛;應(yīng)用評價(jià)
循證護(hù)理作為一種新生護(hù)理理念于臨床獲得廣泛應(yīng)用。主要通過護(hù)理人員將自身臨床經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)科研理論以及患者內(nèi)心治療期望進(jìn)行有效結(jié)合，最終掌握充分證據(jù)，為患者的臨床護(hù)理提供充分的參考依據(jù)。在進(jìn)行循證護(hù)理過程中，主要將患者自身作為護(hù)理中心，最終能夠有效體現(xiàn)出低成本、最優(yōu)化以及人性化的護(hù)理理念，于醫(yī)院的臨床獲得廣泛應(yīng)用【1】。為了分析循證護(hù)理針對癌癥患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文主要針對我院收治的癌癥患者，在實(shí)施腫瘤疼痛護(hù)理過程中給予循證護(hù)理干預(yù)，最終在提高腫瘤疼痛感控制率等方面獲得確切效果，現(xiàn)將臨床研究報(bào)告如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2012年05月―2014年05月70例癌癥患者。通過隨機(jī)數(shù)表法完成癌癥患者的隨機(jī)分組。在A1組35例癌癥患者中，男22例，女13例;患者的年齡范圍為19歲-65歲，患者的平均年齡為（45.2±1.9）歲。在A2組35例癌癥患者中，男25例，女10例;患者的年齡范圍為20歲-66歲，患者的平均年齡為（45.3±2.1）歲。對比兩組癌癥患者的性別以及年齡等，臨床表現(xiàn)出均衡性（P>0.05）。
1.2 方法
針對A2組癌癥患者，臨床主要選擇常規(guī)疼痛護(hù)理方法。針對A1組癌癥患者，臨床主要選擇常規(guī)疼痛護(hù)理+循證護(hù)理方法進(jìn)行疾病護(hù)理。具體的護(hù)理方法為：①針對臨床工作過程中遇到的問題進(jìn)行有效的結(jié)構(gòu)化以及特定化;②針對臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的問題有效完成相關(guān)文獻(xiàn)收索，將有關(guān)系統(tǒng)綜述作為本次研究的重要依據(jù)【2】;③同相關(guān)醫(yī)師專家共同完成證據(jù)準(zhǔn)確性的評估工作以及可推廣性的評估工作。④確定研究證據(jù)可以有效應(yīng)用后，將患者疾病治療痊愈愿望同護(hù)理人員自身專業(yè)水平進(jìn)行有效結(jié)合，最終確定臨床護(hù)理過程中的應(yīng)用依據(jù)，創(chuàng)建完善護(hù)理計(jì)劃【3】。⑤將設(shè)計(jì)計(jì)劃有效應(yīng)用于實(shí)踐過程中，明確研究計(jì)劃可行性，對臨床應(yīng)用效果進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測，保證能夠有效將護(hù)理方法進(jìn)行更改【4】。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本次研究中，選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0對癌癥患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過X2檢驗(yàn)以%形式表示計(jì)數(shù)資料，以P<0.05為存在明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果
2.1 疼痛控制率
兩組癌癥患者分別完成臨床護(hù)理后，在腫瘤疼痛控制率以及臨床治療依從性兩方面，A1組優(yōu)于A2組患者癌癥患者極為明顯（P<0.05）。在臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)概率方面，A1組與A2組癌癥患者之間未表現(xiàn)出顯著差異（P>0.05），具體情況可見下表。
表1 A1組與A2組患者腫瘤疼痛控制率、臨床治療依從性以及不良反應(yīng)的臨床對比 （n=35）
組別
疼痛控制
治療依從性
不良反應(yīng)
n
%
n
%
n
%
A1組
33
94.29
33
94.29
2
5.71
A2組
19
54.29
20
57.14
3
8.57
X2
5.196
6.199
2.989
P
<0.05
<0.05
>0.05
2.2 生活質(zhì)量對比
選擇QOL系統(tǒng)計(jì)分法對兩組癌癥患者的生活質(zhì)量進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，在準(zhǔn)備對癌癥患者進(jìn)行護(hù)理前，兩組癌癥患者在生活質(zhì)量方面未表現(xiàn)出顯著差異（P>0.05）;完成護(hù)理后，兩組癌癥患者在睡眠狀態(tài)以及精神狀態(tài)兩方面，均表現(xiàn)為顯著好轉(zhuǎn)（P<0.05）。 討論
循證護(hù)理作為一種新型護(hù)理理念，有效體現(xiàn)出最優(yōu)化以及人性化的特點(diǎn)。對于循證醫(yī)學(xué)，在臨床應(yīng)用過程中，主要將患者作為護(hù)理中心，對患者實(shí)施高效率、優(yōu)質(zhì)化以及低成本的護(hù)理，最終獲得顯著的臨床護(hù)理效果。
在實(shí)施循證護(hù)理過程中，需要注意以下幾方面，護(hù)理人員需要將自身專業(yè)知識同自身專業(yè)技能進(jìn)行有效結(jié)合;需要將患者的當(dāng)前疾病狀況以及自身痊愈愿望進(jìn)行有效結(jié)合，最終能夠有效樹立研究對實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)的科學(xué)理念，有效促進(jìn)此種護(hù)理方式的快速發(fā)展。
本次研究過程中，對癌癥患者給予臨床護(hù)理干預(yù)后，A1組與A2組癌癥患者在自身睡眠狀況以及精神狀況兩方面，均獲得顯著改善，同護(hù)理干預(yù)前進(jìn)行比較，表現(xiàn)出顯著差異（P<0.05）。對患者實(shí)施QOL評分發(fā)現(xiàn)，患者的相關(guān)臨床指標(biāo)獲得顯著改善。兩組癌癥患者分別完成臨床護(hù)理后，在腫瘤疼痛控制率方面，A1組癌癥患者高于A2組患者明顯（P<0.05）。但兩組癌癥患者在臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)概率方面，未表現(xiàn)出顯著差異（P>0.05）。
總而言之，針對癌癥患者，臨床在實(shí)施腫瘤疼痛護(hù)理過程中給予循證護(hù)理干預(yù)，患者腫瘤疼痛控制率獲得顯著提高，睡眠質(zhì)量等方面也獲得顯著改善，成功凸顯針對癌癥患者給予循證護(hù)理干預(yù)的臨床價(jià)值。
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【關(guān)鍵詞】 壓瘡;ICU;循證護(hù)理
循證護(hù)理(EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，其強(qiáng)調(diào)在護(hù)理患者的過程中，應(yīng)將個(gè)人的臨床護(hù)理專業(yè)現(xiàn)有的臨床科學(xué)研究證據(jù)與患者的價(jià)值觀和愿望結(jié)合起來，進(jìn)行綜合考慮，為每位患者提供最佳的護(hù)理方案[1]。壓瘡，也稱褥瘡，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[2]。據(jù)美國國家壓瘡協(xié)會(The NationalPressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)估計(jì)：美國有100萬人患有壓瘡[3]，住院病人的發(fā)生率為5.1%～32.1%[4]。
2007-2008年我科針對ICU患者，進(jìn)行循證分析、討論，從而制定相應(yīng)護(hù)理措施，預(yù)防和治療壓瘡的發(fā)生，取得了較好的效果。
1 臨床資料
將我科開展循證護(hù)理后2007年1月-2008年1月收治的54例患者作為研究對象，并與未開展循證護(hù)理前2005年12月-2006年l2月收治的64例患者作對比研究。兩組患者性別、年齡、病情等差異無顯著性(P>0.05)。
2 方法與步驟
兩組患者均常規(guī)進(jìn)行藥物治療，觀察組在藥物治療的同時(shí)按照循證護(hù)理方法對患者進(jìn)行壓瘡護(hù)理;對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方法。
2.1 觀察組根據(jù)已確定的護(hù)理問題進(jìn)行系統(tǒng)查詢、求證 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)尋找關(guān)于壓瘡護(hù)理方面的研究及新進(jìn)展。查詢發(fā)現(xiàn)：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發(fā)生的主要因素，糖尿病、營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素[5]。
對已發(fā)生壓瘡的護(hù)理措施主要有：積極治療原發(fā)病，改善全身營養(yǎng)狀況，解決局部組織受壓的問題，控制壓瘡演變及促進(jìn)愈合等[6]。
2.1.1 營養(yǎng)護(hù)理 蔣琪霞等[7]應(yīng)用動(dòng)態(tài)護(hù)理對每例壓瘡患者實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理，提出壓瘡患者的營養(yǎng)攝入原則應(yīng)提高熱量、高蛋白和高維生素。
2.1.2 臥位護(hù)理 在壓瘡發(fā)生的主要因素的解決中，分散垂直壓力，避免剪切力、摩擦力及潮濕、受壓時(shí)間是關(guān)鍵。陳茜等[8]認(rèn)為90°翻身對外踝、粗隆部產(chǎn)生很大壓力，提出應(yīng)仰位翻身左或右斜30°。坐位壓瘡患者使用氣圈墊臀部壓力過大，致局部血供減少，應(yīng)采用泡沫塑料或硅膠墊，并限制床頭抬高。
2.1.3 創(chuàng)面護(hù)理 陳玖[9]通過研究表明按摩無助于預(yù)防壓瘡，且對已發(fā)紅組織有加重?fù)p傷的危險(xiǎn)。在壓瘡創(chuàng)面的處理中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況選用外科清創(chuàng)術(shù)、化學(xué)清創(chuàng)術(shù)或自溶性清創(chuàng)，保持創(chuàng)面濕潤有利于肉芽組織的生長，而濫用抗生素不利組織生長[10]。陳茜等[8]認(rèn)為碘酒、酒精對組織有破壞，主張用生理鹽水沖洗傷口，必要時(shí)針對感染菌局部或全身應(yīng)用抗生素。鐘一萍[11]認(rèn)為胰島素具有增進(jìn)骨骼、肌肉對糖的利用，降低蛋白酶活性，促進(jìn)糖元合成，使蛋白、脂肪合成增加而在壓瘡中被廣泛應(yīng)用。段曉俠[12]認(rèn)為使用康惠爾系列傷口濕性敷料[包括透明貼、潰瘍貼、泡沫敷料、清創(chuàng)膠、糊劑、粉劑、藻酸鹽由丹麥康樂保(coloplast)公司生產(chǎn)]治療壓瘡效果確切，療程短，換藥簡便，省時(shí)、省力、使用方便，值得臨床推廣。陳麗紅[13]在其綜述中列舉的相關(guān)學(xué)者用康惠爾增強(qiáng)型透明貼預(yù)防高危易發(fā)壓瘡病人及用于重度壓瘡效果顯著。樓大鈞等[14]證明加用康惠爾系列敷料換藥可有效降低糖尿病足病人的截肢率。
2.1.4 臥具及輔助設(shè)施的選擇 以往使用海綿墊預(yù)防壓瘡可增加床內(nèi)溫度及濕度，導(dǎo)致皮膚溫度升高而加快組織代謝，對氧需要量增加，加大了壓瘡的易患性。氣圈法操作費(fèi)力，需將病人抬起，氣圈材質(zhì)較硬，局部長期使用，可使靜脈回流受阻致氣圈中間組織水腫，氣圈充氣過足或使用不當(dāng)還可增加對皮膚的摩擦導(dǎo)致皮膚受損，而使用一次性橡膠手套制成水墊通過調(diào)節(jié)水溫，可起到減少汗液，降溫，避免潮濕或保暖及增加局部血液循環(huán)的作用[15];氣墊床。
2.1.5 心理護(hù)理 趙虹等[16]指出，思維清晰的老人往往情緒低落，總認(rèn)為自己成了家庭的累贅，加上瘡面惡臭，大小便失控，自卑感很強(qiáng)，對此，護(hù)理人員應(yīng)該用親切柔和的語調(diào)、樂觀開朗的情緒來感染病員，操作時(shí)與老人親切交談，介紹瘡面的情況，增加老人的信心，減輕自卑感。
2.2 對科研實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行評審 對上述所有相關(guān)的壓瘡護(hù)理研究、實(shí)踐的系列文獻(xiàn)加以歸類綜合評價(jià)，如科研的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性及臨床可行性，結(jié)合科研結(jié)論得出最佳方案。將最佳的護(hù)理方案與以往護(hù)理的知識、經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，制定出護(hù)理計(jì)劃。我們總結(jié)的護(hù)理方法是：(1)積極處置原發(fā)病，控制糖尿病血糖等;(2)改善患者營養(yǎng)狀況，合理補(bǔ)充營養(yǎng)成分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)情況，為控制壓瘡演變及創(chuàng)面愈合提供條件;(3)解除局部受壓，保持受壓部位清潔、干燥;(4)每2h翻身左或右斜30°，當(dāng)病情需要床頭抬高時(shí)應(yīng)同時(shí)將床尾搖高，以避免產(chǎn)生剪切力及摩擦力;(5)清除創(chuàng)面壞死組織，表面有膿性物時(shí)用3%過氧化氫和0.9%氯化鈉渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面;無感染則不用抗生素;(6)根據(jù)創(chuàng)面的類型選擇不同系列的康惠爾濕性敷料進(jìn)行預(yù)防和治療;(7)在做好壓瘡護(hù)理的同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理;(8)建立床頭翻身卡及預(yù)防壓瘡評估表以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察壓瘡變化;(9)利用我們和患者接觸的各種機(jī)會與患者交流溝通了解其思想顧慮，做好心理護(hù)理。以推薦的方法為指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的原發(fā)病，壓瘡的部位、大小及營養(yǎng)情況、心理狀態(tài)等制訂出最佳護(hù)理計(jì)劃，做到局部護(hù)理與全身護(hù)理相結(jié)合。
3 結(jié)果
通過循證護(hù)理確認(rèn)的護(hù)理措施實(shí)施于觀察組患者，并密切監(jiān)測實(shí)施后的效果。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理發(fā)現(xiàn)，將循證護(hù)理應(yīng)用于腦卒中臥床患者壓瘡預(yù)防與護(hù)理后，壓瘡的控制及其轉(zhuǎn)歸有了更好的效果，見表1?！”? 兩組護(hù)理效果對比注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)，與對照組出院時(shí)比較，χ2=3.9237，P
4 討論
從表1可以看出：循證護(hù)理應(yīng)用于ICU患者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理工作中，可以減少患者的壓瘡發(fā)生率，促進(jìn)患者壓瘡的轉(zhuǎn)歸。筆者在實(shí)踐中體會到，循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，并蘊(yùn)含在臨床護(hù)理之中。壓瘡是臥床患者的常見問題，但由于導(dǎo)致壓瘡的原因不盡相同，所以解決的方法也不一樣。通過ICU患者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理這一問題的循證過程，提高了護(hù)理質(zhì)量，又豐富了護(hù)理人員的知識，進(jìn)一步提高了護(hù)理的專業(yè)性和技術(shù)性。以實(shí)證為基礎(chǔ)的循證護(hù)理不僅注重經(jīng)驗(yàn)，更遵循科學(xué)證據(jù)，使護(hù)理活動(dòng)有證可循。用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床實(shí)踐，能促進(jìn)臨床護(hù)理人員閱讀大量的專業(yè)相關(guān)資料，突破了只限閱讀單一教科書及有限的專業(yè)雜志，促進(jìn)專業(yè)知識更新，能提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，并促進(jìn)臨床護(hù)理的發(fā)展。
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關(guān)于糖尿病足感染方面
指南推薦：首先，新指南增加了感染診斷的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)對于任何有傷口的糖尿病患者都應(yīng)評估有無感染。糖尿病足感染的診斷是基于炎癥的臨床表現(xiàn)，而不僅僅是培養(yǎng)的結(jié)果。
專家意見：雖然傷口細(xì)菌培養(yǎng)有助于大多數(shù)感染的診斷，但在僅有蜂窩織炎時(shí)難于獲得培養(yǎng)。同時(shí)指南指出，臨床無感染的傷口沒有必要行細(xì)菌培養(yǎng)。
指南推薦：就培養(yǎng)的方法，指南認(rèn)為表淺試紙法獲得的培養(yǎng)通常是寄居菌，而深部組織培養(yǎng)更有可能獲得真正的致病菌并有助于抗菌藥物的選擇，感染的嚴(yán)重程度應(yīng)在去除胼胝和壞死組織后根據(jù)感染的深度和有無全身表現(xiàn)再進(jìn)行評估。
專家意見：在住院指征方面，根據(jù)指南專家意見認(rèn)為，所有嚴(yán)重糖尿病足感染的患者都需要住院治療，大多數(shù)輕度或中度感染的患者可以門診治療。不愿意或不能堅(jiān)持治療的患者，以及需要外科手術(shù)或診斷措施的患者也應(yīng)住院治療。
指南推薦：根據(jù)各地實(shí)際情況，住院指征的把握可能存在一定的差異。對于骨髓炎的診斷，指南中診斷骨髓炎的標(biāo)準(zhǔn)是無菌條件下獲得骨組織樣本后組織學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥和微生物。指南推薦的其它診斷骨髓炎的檢查包括骨探針、紅細(xì)胞沉降率、X片以及磁共振檢查。核醫(yī)學(xué)掃描和CT意義不大。指南指出所有存在全身表現(xiàn)的患者應(yīng)評估有無壞死性筋膜炎、壞疽或深部膿腫，這些通常需要外科干預(yù)。對中重度感染進(jìn)行早期外科干預(yù)可以降低下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)。
專家意見：外科干預(yù)的適應(yīng)證包括軟組織受累、足喪失機(jī)械，感染的骨組織威脅到肢體保存、缺血肢體血管重建或患者不希望長期使用抗菌藥物時(shí)。手術(shù)時(shí)通常需要清除壞死組織。
指南推薦：指南也指出某些糖尿病足合并的骨髓炎可以通過抗菌藥物治療后痊愈，而不需要手術(shù)清除感染骨。但目前還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如何來選擇這些患者。
關(guān)于糖尿病足感染的抗菌藥物治療方面
指南推薦：有關(guān)糖尿病足感染的抗菌藥物治療指南也在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上進(jìn)行了總結(jié)。首先臨床無感染的皮膚傷口不需要 抗菌藥物治療，指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量選擇針對臨床感染傷口最可能致病菌的窄譜抗菌藥物。由于表淺試紙法的結(jié)果通常受到污染，深部組織標(biāo)本有助于抗菌藥物的選擇。而對于骨髓炎患者，也應(yīng)根據(jù)骨培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物，其相對于傷口試紙培養(yǎng)可以獲得更好的結(jié)果。指南特別指出，現(xiàn)有資料不支持任何特定的抗菌藥物方案，例如：特定種類的抗菌藥物、給藥途徑或療程，指南不推薦某一治療方案。目前還多是起始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，但指南強(qiáng)調(diào)治療方案應(yīng)涵蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌。
專家意見：當(dāng)患者有感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的危險(xiǎn)因素或當(dāng)?shù)卦摼腥韭瘦^高時(shí)，還應(yīng)考慮針對這些細(xì)菌的藥物。當(dāng)獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，調(diào)整為更特異的針對致病菌的特異抗菌藥物，同時(shí)考慮對經(jīng)驗(yàn)性治療的臨床反應(yīng)。
關(guān)于嚴(yán)重感染方面
指南推薦：指南中指出嚴(yán)重感染需要靜脈給藥（至少前幾天），但輕度和大多數(shù)中度感染可以口服高生物利用度的抗菌藥物治療。
專家意見：不能耐受口服抗菌藥物或感染的致病菌對口服抗菌藥物耐藥時(shí)也可以靜脈給藥。治療療程方面，由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指南根據(jù)專家意見，指出輕中度感染，通常1～2周就有效。更嚴(yán)重的軟組織感染可能需要4周。感染癥狀和體征消失后就可以停止抗菌藥物治療，即使傷口還未愈合。對于骨髓炎，現(xiàn)有資料也不支持哪一種給藥途徑或療程更好。手術(shù)后，可以根據(jù)殘余軟組織、骨感染或死骨情況決定療程。目前尚無資料比較各種抗菌藥物治療方案的成本效益比。
輔助治療方面
最后，就輔助治療指南也給出了意見?？偟膩碚f，有限的資料支持局部使用特定抗菌藥物治療感染傷口。有關(guān)粒細(xì)胞集落刺激因子治療不同糖尿病足感染的結(jié)果不盡一致。目前沒有確切證據(jù)支持在糖尿病足感染的治療過程中使用其它輔助治療。