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導(dǎo)語：在循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)模式；臨床心理治療；最佳證據(jù)；展望
20世紀(jì)七、八十年代的循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域就在醫(yī)學(xué)界刮起了一場科學(xué)至上的潮流，當(dāng)然具有醫(yī)學(xué)性質(zhì)的臨床心理治療也被卷入這場潮流之中。在1952年艾森克發(fā)表的《心理治療的有效性：一個評估》書中，對8053例心理治療患者的24個研究報告進(jìn)行了總結(jié)，卻得出了質(zhì)疑心理治療有效性的結(jié)論，即接受心理治療越多反而治愈率越低。這使得心理治療在學(xué)術(shù)界受到強(qiáng)烈的質(zhì)疑。1994年Lambert & Berlin在得出心理治療總體有效結(jié)論的同時，還得出慣常使用的各種心理治療法對于大部分患者以及他們的問題都具有大致相當(dāng)?shù)男Ч?005年APA出版的《心理學(xué)中的循證實踐》標(biāo)志著循證心理治療的產(chǎn)生。
1 循證醫(yī)學(xué)
循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。
1.1 循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用與心理治療的理念
循證醫(yī)學(xué)模式打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，傳統(tǒng)臨床模式是以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見占據(jù)優(yōu)勢的模式，而在循證醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的醫(yī)生在對患者進(jìn)行診斷時應(yīng)該主要結(jié)合三點(diǎn)進(jìn)行：（1）善于搜集研究有關(guān)疾病的最新科學(xué)研究結(jié)果并以此作為指導(dǎo)疾病治療的指南；（2）充分考慮患者利益貫徹以人為本思想在良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上結(jié)合患者意愿；（3）充分結(jié)合醫(yī)生和專家的行醫(yī)經(jīng)驗。三者結(jié)合以幫助醫(yī)生謹(jǐn)慎、科學(xué)、明智的為患者制定臨床診療方案。
那么在咨詢過程中從三大方面要求治療師要貫徹循證醫(yī)學(xué)思維模以提升對來訪者癥狀診斷、治療方案和治療效果的精確性、系統(tǒng)性、有效性。診斷過程中治療師對于來訪者案例分析及診斷也要注重證據(jù)，以便患者盡可能得到最合適的治療方法。
1.2 循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于心理治療的步驟
我國學(xué)者楊文登在《循證心理治療》一書中循證醫(yī)學(xué)模式實踐的主要基本步驟包括：（1）提出正確、具體的臨床問題問題（Asking）；（2）獲取可能的最佳證據(jù)（Accessing）；（3）批判地評價檢索到的研究證據(jù)，以選擇最佳的并且可供使用的證據(jù)（Appraising）；（4）Q定最佳證據(jù)是否能遷移到真實情境中；（5）根據(jù)證據(jù)進(jìn)行治療；（6）治療完成后，進(jìn)行即時的總結(jié)，為下一次相似的治療尋找更好的應(yīng)對方式。
2 循證醫(yī)學(xué)思維模式在臨床心理治療的實踐應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于臨床心理診斷是一個過程，在初期偏向于實證研究證據(jù)的支持，1992年美國心理學(xué)會出版的《訓(xùn)練與傳播實證有效的心理治療》認(rèn)為心理治療是“實證支持的療法”（empirically supported treatments，EST）本文章提供了25個EST清單，這些清單都是經(jīng)過嚴(yán)格驗證。后期才將循證心理治療替代EST.循證心理治療是指治療者在意識到病人的人格、文化與偏好的情況下，將最好的可供使用的研究證據(jù)與臨床的專業(yè)技能整合起來以指導(dǎo)心理學(xué)具體實踐。
2.1 循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于臨床心理治療診斷
雖然對治療的基本階段的定義并不完全一致，但大體殊途同歸，心理咨詢與治療必要的步驟：對患者心理診斷階段、幫助和改變階段及結(jié)束階段。而心理診斷階段又可細(xì)分為信息的收集、心理診斷、信息反饋和治療目標(biāo)的確立這樣幾個階段；幫助和改變階段又可細(xì)分為領(lǐng)悟及修通（workingthrough）2個階段。從所看文獻(xiàn)中大致可總結(jié)出循證醫(yī)學(xué)模式在指導(dǎo)心理治療中的應(yīng)用主要包括三個方面：（1）治療者在臨床上的經(jīng)驗是否豐富以及技能水平高低；（2）可有效使用的最佳研究證據(jù)；（3）病人的人格特點(diǎn)、文化水平與興趣愛好。
常用的國外心理治療方法有以下幾種：行為療法、森田療法、認(rèn)知療法、認(rèn)知療法、精神分析療法、支持性心理療法、催眠療法、認(rèn)知行為療法、音樂治療等。以針對神經(jīng)癥治療為例，臨床實踐和大量文獻(xiàn)查閱都表明，目前針對神經(jīng)癥治療的比較廣泛且有效的兩大治療方法分別是行為療法和森田療法。
薈萃分析對治療神經(jīng)癥的這兩種方法使用做出了指導(dǎo)。首先兩種療法在對神經(jīng)癥治療方面都有局限性，行為療法是基于西方實證研究基礎(chǔ)上的一種療法，其中廣泛使用的比較成型的技術(shù)有系統(tǒng)脫敏療法，但是薈萃分析后總結(jié)的結(jié)果是此法對于由明顯環(huán)境因素引起的某些恐怖癥、強(qiáng)迫癥特別有效。但是，有些癥狀則是因為患者本身神經(jīng)癥性格在特定的實際環(huán)境中所有的特定表現(xiàn)，脫敏療法中的消退與塑造的行為則也只是針對某一環(huán)境才表現(xiàn)的，這也就存在一個所謂治標(biāo)不治本的局限。但是強(qiáng)迫癥在神經(jīng)癥患者中占據(jù)較大比例，個案及群體觀察報道也不少，但究竟對于何種程度采取何種方法卻無系統(tǒng)評價結(jié)果給予回答。而森田療法理論思想是東方古老道家療法與禪宗思想，相比于前者從理論上是可以使所有神經(jīng)癥患者痊愈的，但應(yīng)用于實踐的情況確實復(fù)雜的，也有許多研究表明森田療法效果不盡人意。存在諸如患者癥狀過重病情易反復(fù)使得對于長期的治療失去信心；或者患者所處的文化背景不符合森田療法的文化以致產(chǎn)生偏見不能接受。
假如已有設(shè)計性對照研究結(jié)果及其系統(tǒng)評價證明這兩種療法各自的療效，以及兩者結(jié)合的療效評價。那么筆者認(rèn)為通過循證以為患者找到有效長久的治療方法從而減少無效治療給患者家庭帶來的人力、物力、財力的浪費(fèi)，有其必要性。
循證證明的有效治療方法也使得各指南對心理治療方法做出了推薦。如CBT在NICE指南中，除評估階段外，整個治療期間均推薦進(jìn)行心理治療。但單獨(dú)心理治療只可用于輕、中度抑郁癥狀；重度的必須與藥物聯(lián)合治療，不能單獨(dú)使用心理治療。
2.2 循證醫(yī)學(xué)模式也為心理治療的副作用提供了證據(jù)
隨著對證據(jù)的總結(jié)累積，循證醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為心理治療也并像人們想象中那么安全其也存在一定的副作用。但關(guān)于這方面的資料也是有限的，因為副作用的產(chǎn)生可能并不只是心理治療這一個因素造成。有文獻(xiàn)報道過英格蘭及威爾士184個心理服務(wù)機(jī)構(gòu)中接受心理治療的患者曾參加過一項心理治療國家調(diào)查（The National Auditof Psychological Therapies）主要是對成年的抑郁癥患者和焦慮癥患者在接受心理治療后的療效進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查。在近15000名受訪者中，結(jié)果顯示大約有5%的患者認(rèn)為心理治療給他們帶來了持續(xù)存在的副作用。少數(shù)民族、非異性戀者、盲目進(jìn)行心理治療者報告副作用的比例更高。那么對于是否選擇心理治療，心理治療方法的選擇進(jìn)行評估確認(rèn)都需要依靠循證證據(jù)作為指導(dǎo)。
2.3 對搜集到的證據(jù)進(jìn)行批判評價
循證醫(yī)學(xué)模式將隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價和元分析納入為最高等級的證據(jù)。因為在收集到的多種多樣的證據(jù)中，并不是所有證據(jù)都能夠很好地推廣至患者的臨床治療中。那就要根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對這些證據(jù)的權(quán)重進(jìn)行評價。而循證醫(yī)學(xué)模式的實踐就為此提供了一個可供參考的評價標(biāo)準(zhǔn)。
2.3.1 最佳證據(jù)的搜集
實驗法是科學(xué)心理學(xué)的標(biāo)志。所以證據(jù)來源之一就是嚴(yán)格實驗條件下的隨機(jī)對照實驗（Randomized Controlled Trial，RCT），主要是指在嚴(yán)格的實驗室情境下嚴(yán)格控制無關(guān)變量并將大樣本患者隨機(jī)分配為試驗組與對照組。前者進(jìn)行治療，后者則不進(jìn)行治療或者給予安慰劑。若試驗組經(jīng)統(tǒng)計分析具有顯著改善，那么就能證明這個治療模式是成功的并施以推廣。當(dāng)然研究者提供的證據(jù)也可以是應(yīng)用研究者在真實情境中的得出的“臨床發(fā)現(xiàn)”。臨床觀察、質(zhì)性研究、單一個案研究等都可以作為證據(jù)進(jìn)行使用。
在心理治療中經(jīng)常使用的測量量表，它作為一種測量工具和研究手段，它的標(biāo)準(zhǔn)化使得心理變量得到了間接測量。且它所得常模取樣必須是隨機(jī)取樣的具有代表性的大樣本，這樣常模才可成為臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。不過常模也具有局限性，因為隨著社會變遷環(huán)境變遷，人的心理也會發(fā)生相應(yīng)的變化。但在一定時間內(nèi)是趨于穩(wěn)定的，這就意味著心理測驗有這類似于循證醫(yī)學(xué)的研究方法。
2.3.2 心理治療搜集最佳證據(jù)的局限
就像之前論述的那樣，心理治療有其自有的特點(diǎn)。以上述隨機(jī)對照試驗的方式進(jìn)行實驗也是有局限性的。就像“安慰劑”的使用，因為有國外學(xué)者在利用元分析證明心理治療有效性時得出了一個各種心理治療方法對于患者來說都是有一定效果的。而這也就違背了隨機(jī)對照試驗中設(shè)立“安慰劑”的初衷。而且RCTs要求實驗組和控制組是要高度同質(zhì)的，在心理治療的時候并不會強(qiáng)調(diào)這一方面。那么RCTs中的樣本本身就帶有偏倚。患者具有主動性，會主動選擇自己滿意的治療方法治療師，那也就是說隨機(jī)對照試驗的研究結(jié)果可能不能推廣至臨床實踐中。還有采取的“雙盲實驗設(shè)計”應(yīng)用與心理治療也是有局限性的，不管是對患者還是治療師來說都是不可能實現(xiàn)的，他們都能在心理治療中知道自己做了什么。同時也有不少W者質(zhì)疑RCTs中的金標(biāo)準(zhǔn)：即在不考慮治療師的培訓(xùn)背景和人格特點(diǎn)，所有的治療師都用同樣的程序和技術(shù)來治療病人。這樣就相當(dāng)于所有的病人都被認(rèn)為是接受了同樣的治療。對于這種標(biāo)準(zhǔn)是備受質(zhì)疑的，因為心理治療是建立在一種特殊的人際關(guān)系下的治療技術(shù)，很有可能存在移情和反移情。所有有學(xué)者提出了使用準(zhǔn)實驗研究的方法。準(zhǔn)實驗研究能夠保證心理治療的外部效度，但是在保證外部效度方面有所欠缺。所以可以將兩者更好地結(jié)合。
2.3.3 將時間因素納入證據(jù)系統(tǒng)
心理治療近年來愈來愈多地采用對照研究的方法，但是鑒于研究的難度和復(fù)雜程度，其數(shù)量仍然有限。那么，在系統(tǒng)評價的過程中，更應(yīng)注意資料的全面和可靠性。對于某些病例可結(jié)合橫向研究與縱向研究，將隨著時間變遷納入到證據(jù)系統(tǒng)中。這也可以理解為對心理治療的研究過程予以研究和重視，研究心理治療是如何起作用的，缺乏過程研究的實驗設(shè)計就象沒有化學(xué)反應(yīng)原理的的實驗。在實踐的整個過程中，治療師或研究者要時刻記錄實際環(huán)境下所要解決的問題，監(jiān)督控制實踐過程的進(jìn)展，然后以實際情況對方案進(jìn)行調(diào)整修改。治療過程或者研究過程完成后，要善于即時對自己的結(jié)果做出詳細(xì)清晰的總結(jié)。同時應(yīng)反思此過程中所采取的方法步驟與應(yīng)急措施，對自己治療的患者療效進(jìn)行評估并總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，為下一次相似的案例制定出更合適高效的方案。若認(rèn)為自己的案例或者研究結(jié)果值得分享到學(xué)術(shù)領(lǐng)域也可對其進(jìn)行發(fā)表，這也可為其他人尋找最佳證據(jù)提供幫助。
3 評價與展望
遵循循證證據(jù)為進(jìn)行心理治療提供了科學(xué)框架，自循證思維模式應(yīng)用于臨床心理治療后，相關(guān)文獻(xiàn)量呈指數(shù)級上升，促進(jìn)了相關(guān)的心理學(xué)實踐的原則、手冊、指南與標(biāo)準(zhǔn)的制定這數(shù)據(jù)說明心理治療學(xué)科逐漸成熟。
首先，循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于臨床心理治療為研究提供了評價標(biāo)準(zhǔn)。它可作為連接實驗結(jié)果與應(yīng)用于實踐的中介，研究者將會更加注重其研究課題在實際情境中的實踐效果貫徹“實踐是檢驗真理唯一標(biāo)準(zhǔn)”理性思維。其次高效調(diào)節(jié)研究資源的分配以幫助研究者積極關(guān)注并高效處理研究資源去處理實際面臨的問題以獲得更多的有效研究，為研究領(lǐng)域這顆大樹“施肥”以結(jié)出更多果實。最后，循證實踐思維與心理咨詢的聯(lián)結(jié)點(diǎn)是考慮患者或者服務(wù)對象的利益，患者在參與循證心理治療的過程中能夠獲得主動性，這為他們制定合理有效的診斷方案、選擇使用的治療方法、病情的轉(zhuǎn)歸、都是非常有幫助的。循證實踐模式就像一個“熔爐”將他將治療師、研究人員、線上資源管理系統(tǒng)、治療患者四方面整合起來實現(xiàn)了更好更快的溝通合作?！扒笳妗薄案咝А薄巴该鳌薄袄瘛笔枪P者認(rèn)為此模式應(yīng)用于科學(xué)研究領(lǐng)域的四大閃光點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)模式體現(xiàn)的正是現(xiàn)代科學(xué)精神，同時也為人文社會科學(xué)實踐領(lǐng)域開辟了一條更為光明的道路。
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循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine，EBM）是近20余年來國際臨床醫(yī)學(xué)界所倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一，被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。著名臨床流行病學(xué)家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和意愿，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”[1，2]。
作為反映新世紀(jì)國際醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的新生事物，循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)一經(jīng)引入便引起了前所未有的關(guān)注，其與中醫(yī)學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系一直都是眾多學(xué)者爭論的焦點(diǎn)[3，4]。但拋開爭論，循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)的模式或者說一種科學(xué)的方法學(xué)引入中醫(yī)臨床，為中醫(yī)現(xiàn)代化服務(wù)這一觀點(diǎn)已經(jīng)成為共識[5]。另一方面，在西醫(yī)作為主流醫(yī)學(xué)的當(dāng)今社會，中醫(yī)由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)的實驗數(shù)據(jù)說明其療效，長期被拒于科學(xué)體系之外[6]。而循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對臨床療效作出客觀的評價。這對于以療效著稱的中醫(yī)無疑是一次被世人認(rèn)可的機(jī)遇。
1 臨床中醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)實踐
循證醫(yī)學(xué)實踐的目的是解決臨床問題，包括認(rèn)識和預(yù)防疾病，提高診斷的準(zhǔn)確性，應(yīng)用有效的措施改善并提高患者生存質(zhì)量，這些都與臨床醫(yī)生緊密相關(guān)。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫(yī)師在臨床實踐中仍是依靠經(jīng)驗和推論來進(jìn)行臨床決策的。而各個醫(yī)生對理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經(jīng)驗不盡相同，因此，在臨床實踐中存在不少弊病[4]。我們在臨床?？梢姷綄ν粋€病人，不同醫(yī)生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫(yī)生治療水平的提高。循證醫(yī)學(xué)實踐為臨床中醫(yī)師解決上述問題提供了重要手段。
1.1 掌握循證醫(yī)學(xué)知識，接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師在工作中不斷提出問題并通過嚴(yán)格的檢索挑選和評價文獻(xiàn)來回答這些問題。因此，中醫(yī)臨床要實踐循證醫(yī)學(xué)，首要的條件是作為實踐循證醫(yī)學(xué)主體的臨床中醫(yī)師必須摒棄循證醫(yī)學(xué)是西醫(yī)的事，與中醫(yī)無關(guān)的思想，自覺接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。一是認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值，提高實踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性；二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要步驟；三是掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧，特別是快速、有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，正確閱讀、評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本技能，提高實踐循證醫(yī)學(xué)的能力[7] 。
1.2 借助循證醫(yī)學(xué)方法，尋找最佳中醫(yī)證據(jù) 按循證醫(yī)學(xué)的定義，臨床循證實踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類[8]。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中的最基本也是最重要證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。這部分證據(jù)內(nèi)容廣博，數(shù)量繁多，其證據(jù)水平也參差不齊。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。這些文獻(xiàn)所報道的證據(jù)，從古至今一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床工作，尤其是具有中醫(yī)特色的病案醫(yī)話，在更廣大的范圍內(nèi)指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。臨床中醫(yī)師在循證醫(yī)學(xué)實踐中應(yīng)重視第三類證據(jù)的質(zhì)量和運(yùn)用，但不能否定和排斥前兩種證據(jù)。隨著中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)體系的建立和研究方法學(xué)的改進(jìn)，今后勢必對于已有的中醫(yī)古籍文獻(xiàn)進(jìn)行評價，以加入到更高級別證據(jù)當(dāng)中去運(yùn)用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻(xiàn)所獲得的結(jié)果是所有研究對象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點(diǎn)可能不同于文獻(xiàn)中的研究對象。因此，在將臨床研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者時應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行綜合考慮和相應(yīng)調(diào)整[9]。
證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)在疾病的診療過程中主張，將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床實踐和患者的選擇三者結(jié)合起來綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個具體的患者服務(wù)[10]。其核心思想就是謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用目前最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)對每個不同健康狀況的人作出正確的醫(yī)療保健決策，進(jìn)而對每個不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現(xiàn)中醫(yī)的特點(diǎn)，因時、因地、因人制宜。
2 結(jié) 語
中醫(yī)是中華民族優(yōu)秀的文化瑰寶，它經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展，逐步形成完整的理論及精湛的醫(yī)療技術(shù)，在世界醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，依然保持著強(qiáng)大的生命力，根本原因就在于中醫(yī)來源于實踐，具有確實可靠的臨床療效。臨床中醫(yī)師在工作中引入循證醫(yī)學(xué)方法，逐步建立和完善中醫(yī)特色的中醫(yī)診斷、療效、治療方案評價體系，必將為中醫(yī)臨床實踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥研究中廣泛應(yīng)用的時候，也是中醫(yī)藥真正走向世界的時候” [3] 。
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【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理；神經(jīng)外科；應(yīng)用
文章編號：1004-7484（2013）-10-5765-02
循證護(hù)理（EBN）是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理理念。循證護(hù)理要求護(hù)理人員以實證為基礎(chǔ)，結(jié)合自己的護(hù)理技能及臨床佳的護(hù)理途徑。同時，循證護(hù)理充分體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理對患者價值觀和期望的重視。目前，循證護(hù)理已成為我國護(hù)理領(lǐng)域研究的新熱點(diǎn)神經(jīng)外科作為一門獨(dú)立的顯微外科學(xué)。使外科技術(shù)從宏觀擴(kuò)展到微觀領(lǐng)域，為相應(yīng)臨床護(hù)理的發(fā)展提供了新的思維空間。隨著醫(yī)院結(jié)構(gòu)和服務(wù)功能的不斷擴(kuò)大，循證護(hù)理在臨床中的實施，已成為目前提高神經(jīng)外科臨床護(hù)理質(zhì)量的有效手段，使神經(jīng)外科護(hù)理工作有了明顯的提高?，F(xiàn)報告如下。
1 循證護(hù)理實踐的類別和方法
1.1 類別 循證護(hù)理實踐的類別分為兩種：一是循證護(hù)理最佳證據(jù)的提供者（doer）：二是最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）。
1.2 方法循證護(hù)理實踐步驟 包括循證問題、循證支持、循證觀察及應(yīng)用循證四個階段。王家良等將循證護(hù)理實踐的方法歸納為“五少曲”：確定臨床實踐的問題；查詢相關(guān)資料，檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；嚴(yán)格評價文獻(xiàn)，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理得出結(jié)論；結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗及患者的價值和愿望，應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；通過實踐以后的后效評價，提高臨床學(xué)術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量。
2 神經(jīng)外科循證護(hù)理的基本技能
2.1 確定護(hù)理問題神經(jīng)外科疾病會引起顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者誘發(fā)腦疝，危及生命：顱腦或下丘腦損傷以及出現(xiàn)顱內(nèi)、泌尿系感染后會引起高熱，造成腦組織缺氧嚴(yán)重，并加重腦組織損傷；腦損傷后會引起躁動和癲癇發(fā)作，導(dǎo)致患者受傷。因此，神經(jīng)外科護(hù)士常見的護(hù)理問題是：①如何降低顱內(nèi)壓。防止腦疝：②如何降低體溫，減輕腦損傷：③如何防止患者在發(fā)生躁動和癲癇后受傷；④如何對神經(jīng)外科病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。
2.2 查閱資料護(hù)士到圖館，查閱期刊雜志，利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)的最新信息，并結(jié)合自身的臨床護(hù)理經(jīng)驗，充分考慮患者的本身需求，制定最佳的護(hù)理計劃。
2.3 護(hù)理措施
2.3.1 降低顱內(nèi)壓 防止腦疝病人取平臥位，床頭抬高15-30度；密切觀察病情，除生命體征外，還應(yīng)觀察病人的意識狀態(tài)、瞳孔直徑以及病人是否出現(xiàn)煩躁不安，有無頭痛、嘔吐等癥狀。如病人出現(xiàn)腦疝征兆，應(yīng)立刻快速靜脈注射20%甘露醇250ml，20至30分鐘內(nèi)滴完，并加地塞米松l0mg.緊急情況下，配合醫(yī)生進(jìn)行腦室穿刺腦脊液引流術(shù)
2.3.2 降低體溫、物理降溫法 可采用①冰帽，頭頸、腋下、腹股溝等處放置冰袋等；②物理降溫?zé)o效者，可采用冬眠低溫療法。即用復(fù)方氯丙嗪肌注或緩慢靜推，間隔4-6小時。用藥半小時內(nèi)不能搬動病人，防止出現(xiàn)性低血壓，同時監(jiān)測病人的生命體征。保證病人的肛溫在32-34℃。收縮壓在10.6kPa。
2.3.3 防止受傷首先解除引起躁動和癲癇發(fā)作的病因，如呼吸道不暢、顱內(nèi)壓增高等，必要時加床擋。肌內(nèi)注射時，應(yīng)有專人協(xié)助。以防斷針。癲癇發(fā)作時，置病人于仰頭側(cè)位，清除口鼻分泌物，使用牙墊，防止病人出現(xiàn)窒息和咬傷。
2.3.4 健康指導(dǎo)對病人及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使病人保持樂觀的情緒。能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。協(xié)助肢體癱瘓的病人擬定功能鍛煉計劃，進(jìn)行有計劃、有目的的肢體癱瘓鍛煉。靜止?fàn)顟B(tài)時，癱瘓肢體應(yīng)置于功能位，以防止畸形引起口后的活動障礙。對于有語言功能障礙的患者，應(yīng)教給病人和家屬語言訓(xùn)練和非語言溝通的方法。
3 體 會
循證護(hù)理是護(hù)理人員在查利文獻(xiàn)。收集資料后，結(jié)合自身的護(hù)理經(jīng)驗和臨床實踐，根據(jù)患者的實際情況。所能做出的最佳的護(hù)理途徑，成為捧進(jìn)經(jīng)驗護(hù)理向科學(xué)化護(hù)理邁進(jìn)的重要方法和手段，并將對護(hù)理科研、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)及臨床護(hù)理等產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)的影響。
關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)臨床實踐；循證醫(yī)學(xué)；運(yùn)用方法
0引言
隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療事業(yè)也在不斷的改革和發(fā)展，急診是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的窗口，直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平。所以，臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該在急診過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維，結(jié)合臨床實踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展角度來看，因其跨多個學(xué)科的特點(diǎn)，要求醫(yī)護(hù)工作人員要具備較強(qiáng)的綜合能力，引用循證醫(yī)學(xué)思維、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)得理念、更加具體的了解目前急診臨床實踐的應(yīng)用方法的。本文通過對急診臨床實踐診療過程中的理念及其具體措施來探討急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[1]。具體如下：
1資料與方法
1.1一般材料。
選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對象，根據(jù)救治方法的不同隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發(fā)事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發(fā)事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無顯著差異，具有比較價值。
1.2方法。
對照組采用常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行以循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫(yī)療人員和護(hù)理人員共同研究急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中應(yīng)如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的成果和理論。首先對患者類型進(jìn)行分析，包括病史、體征、事業(yè)檢測結(jié)果等，并提出問題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護(hù)理過程中如何加強(qiáng)患者的舒適度和滿意度，進(jìn)而提高患者的治療依從性、怎樣加強(qiáng)醫(yī)師和護(hù)理人員的合作，提高醫(yī)院整體的義務(wù)水平、心腦血管疾病患者應(yīng)制定怎樣的治療和護(hù)理步驟、腎絞痛患者治療的標(biāo)準(zhǔn)化流程、院前急救對整體急診臨床醫(yī)學(xué)的提高等問題。在提出相關(guān)課題后，小組成員進(jìn)行專項研究，共同對相關(guān)問題進(jìn)行檢索，總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗。本次共檢索134篇文獻(xiàn)，并分析了我院以往病理，得出如下幾項理論成果：①腎絞痛患者應(yīng)著重注意體征、癥狀方面的監(jiān)測，并做好輔助檢查；②院前護(hù)理能夠有效的提高救治率，應(yīng)作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與主治醫(yī)師加強(qiáng)溝通，并共同制定重癥患者的護(hù)理計劃；④舒適護(hù)理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應(yīng)的不同疾病急診的標(biāo)準(zhǔn)化流程并在全員進(jìn)行了推廣。對我院的醫(yī)療設(shè)施、人員設(shè)置、科室分布都做了一定的調(diào)整。收集觀察組患者的基本信息，著重對急診患者進(jìn)行了健康教育和心理護(hù)理。在治療那過程中對先關(guān)流程和措施進(jìn)行驗證并改正。治療結(jié)束后，收集兩組患者在診斷準(zhǔn)確率、治療效果、護(hù)理及治療滿意度、治療依從性評分方面的差異。滿意度評價分為滿意、一般、不滿意三個級別。治療依從評分包括健康知識掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個項目，共100分。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理。
采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)價值。
2結(jié)果
經(jīng)過本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評分為（91.57±3.22）分。診斷準(zhǔn)確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評分為（73.64±5.63）。診斷準(zhǔn)確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)價值3討論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生一般是根據(jù)患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫(yī)學(xué)知識、及臨床經(jīng)驗來對病情進(jìn)行診斷。而醫(yī)生的臨床經(jīng)驗往往帶有主觀性，憑借醫(yī)生經(jīng)驗的治療方法一般可能會影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長治療周期，增加病患痛苦，浪費(fèi)醫(yī)療資源。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及科技的發(fā)展，一些新型的科學(xué)診療技術(shù)不斷開展，并得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代循證醫(yī)便是其中之一。循證醫(yī)學(xué)是近年來在醫(yī)學(xué)的不斷實踐中發(fā)展起來的[3]。循證醫(yī)學(xué)可以準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前最好的研究依據(jù)，并且結(jié)合臨床醫(yī)生的所具備的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，與此同時，了解患者的愿望，將三者完美的結(jié)合而得出的治療方案。循證醫(yī)學(xué)是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育的學(xué)習(xí)方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據(jù)病人的病史及對患者的檢查結(jié)果提出需要解決的問題；其次，根據(jù)所提出的問題，對其進(jìn)行有價值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據(jù)；再次，檢測臨床證據(jù)的真實性、合理性及其實用性；最后，可以結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，對病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫(yī)學(xué)的最大優(yōu)勢是可以診斷由于多種原因?qū)е碌募膊?，并有良好的預(yù)后治療方案[4]。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，將會是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。在急診臨床中引入循證醫(yī)學(xué)的方法理念及其原則，是急診醫(yī)學(xué)臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫(yī)學(xué)上廣泛推廣。
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關(guān)鍵詞：中國；循證矯正；循證教育；推進(jìn)策略
中圖分類號：DF613
文章編號：1008-4355（2016）05-0046-07
文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1008-4355.2016.05.06
循證來源于西方英文詞匯“Evidence-based”，最初它被翻譯成 “求證”或“實證”，1996年復(fù)旦大學(xué)王吉耀教授正式把它譯為“循證”，得到了學(xué)界廣泛的認(rèn)同，此后，循證作為一個中文詞匯誕生了。循是指遵循，而證是證據(jù)的意思，循證就是遵循相關(guān)的證據(jù)，主要指根據(jù)或者遵循最佳的證據(jù)來處理事情、制定方案。它是一種理念和方法論。
循證最初被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，1970年代初期，英國流行病學(xué)家科克倫最先提出“循證”，后來加拿大學(xué)者戴維?薩克特對循證在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用做了進(jìn)一步的拓展和研究。1992年，蓋亞特博士以及他的團(tuán)隊發(fā)表了《循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的一種新方法》，首次提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。循證醫(yī)學(xué)基本宗旨：謹(jǐn)慎、科學(xué)地選取適用當(dāng)前己有的最佳研究證據(jù)，結(jié)合資深醫(yī)師的工作技術(shù)與臨床實踐，充分顧及患者的期望，并確定治療方案。隨著循證醫(yī)學(xué)影響的擴(kuò)大，循證理念被廣泛地運(yùn)用于社會生活的各個領(lǐng)域，特別是在人文科學(xué)領(lǐng)域。循證教育、循證心理學(xué)、循證管理、循證培訓(xùn)等廣泛興起，在世界范圍內(nèi)興起循證運(yùn)動。20世紀(jì)末，循證實踐在司法界得以引入和應(yīng)用，西方國家嘗試、推廣、運(yùn)用循證矯正。在20世紀(jì)中期，西方社會面臨犯罪率及再犯率雙高、監(jiān)獄人滿為患的局面，有人批評保障就業(yè)為基礎(chǔ)的假釋制度，認(rèn)為這是一種非常不負(fù)責(zé)任的做法。后來，引入康復(fù)模式，該模式把罪犯當(dāng)成需要治療的病人，認(rèn)為只要對他進(jìn)行治療、矯正，就能夠康復(fù)，但是，在矯正實踐中發(fā)現(xiàn)，矯正成本高、收入甚微、高耗低效、投入高于產(chǎn)出，矯正工作效果飽受質(zhì)疑。1999年，謝爾曼等人提出“循證警務(wù)“概念， 2000年，達(dá)拉斯?馬肯澤提出“evidence-based corrections”，即以證據(jù)為本的矯正，被美國、瑞典、加拿大等國實證認(rèn)為有效的囚犯矯正模式。美國有研究表明，自19世紀(jì)80、90年代采用循證矯正后，刑滿釋放人員再犯罪率比原先未采用循證矯正的再犯率明顯降低，后推廣到世界其他國家。循證矯正是指矯正工作者在矯正罪犯時，針對罪犯的具體問題，尋找并按照現(xiàn)有的最佳證據(jù)（方法、措施等），結(jié)合罪犯的特點(diǎn)和意愿實施矯正活動的總稱。
循證矯正作為一個新概念，從2012年下半年起，已逐漸成為了中國犯罪學(xué)、監(jiān)獄學(xué)界的一個熱門話題。循證矯正在中國正式推廣是以江蘇省宜興市“循證矯正方法及實踐與我國罪犯矯正工作研討班”的召開為標(biāo)志的。此后，中國司法部確定全國九所條件較好、理論研究基礎(chǔ)相對扎實、罪犯改造經(jīng)驗較豐富的監(jiān)獄為循證矯正試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
一、循證矯正在中國實踐與推廣的困境
新形勢下，社會對監(jiān)獄的教育矯正與改造工作提出了更高的要求，不僅僅要求控制初犯率，而且刑滿釋放人員的再犯罪率也日漸成為了一個重要的指標(biāo)。對罪犯的矯正從最初的重視監(jiān)禁與懲罰為主轉(zhuǎn)變到教育與改造為主的人道主義服務(wù)。循證矯正正是適應(yīng)這種變化的新理念與新模式，它成為了現(xiàn)代科學(xué)精神在矯正領(lǐng)域的鮮明體現(xiàn)，也是人本主義思想的生動展現(xiàn)，能夠為罪犯的矯正與改造帶來巨大變革，同時是一種被發(fā)達(dá)國家通過實踐證明的矯正技術(shù)與矯正方法，獲得了世界范圍的廣泛認(rèn)同，把循證矯正相關(guān)的理念與矯正方法引入到中國罪犯矯正的實踐中，具有較大的理論創(chuàng)新以及實踐意義，它能夠幫助我們提高罪犯矯正與改造的科學(xué)性，增強(qiáng)矯正效益，提高改造質(zhì)量，幫助降低社會犯罪率。
循證矯正是2012年引入中國的，隨后全國多個監(jiān)獄開始了循證矯正的試點(diǎn)工作，關(guān)于循證矯正的相關(guān)研究也如火如荼地開展起來了。雖然中國已實施循證矯正的試點(diǎn)項目，但是就目前的實踐經(jīng)驗來看，還尚未形成一套成熟的、可供推廣的實踐模式，在中國當(dāng)前復(fù)雜的社會背景下，循證矯正在實踐中面臨種種困難，顯露出不少技術(shù)以及觀念上的缺陷。
（一）循證矯正專業(yè)力量如何發(fā)揮，矯正研究與實踐如何進(jìn)一步結(jié)合
循證矯正涉及四個主體，研究者、實踐者、管理者及矯正對象，這四大主體彼此之間是相互配合、共同合作的統(tǒng)一整體。在循證矯正中，研究者代表專業(yè)力量，研究者致力于開展實驗研究、準(zhǔn)試驗研究、相關(guān)研究、個案研究等，通過對案例的研究、實驗為循證矯正提供相關(guān)的行動指南、標(biāo)準(zhǔn)或手冊。
循證矯正在中國的推行是一個行政主導(dǎo)的過程，具有濃厚的行政色彩，而非專業(yè)主導(dǎo)的過程。循證矯正是通過司法部的整體部署，各級司法部門的高度配合而開展起來的。從2012年之后，中國出現(xiàn)九個行政作用下的循證矯正監(jiān)獄試點(diǎn)，這些試點(diǎn)項目離不開相關(guān)政策的支持以及整個司法體制的力量，特別是司法工作人員、行政人員的貢獻(xiàn)。在循證矯正推行的過程中，專業(yè)性的力量沒能發(fā)揮出其應(yīng)有的作用，罪犯矯正與改造的相關(guān)研究人員、專家學(xué)者沒能最大限度地參與到循證矯正實踐中來。雖然，以行政力量進(jìn)行循證矯正的推動具有一定的效率，我們不能否認(rèn)行政的巨大作用，但是我們應(yīng)該認(rèn)識到如果長此以往，專業(yè)共同體很難形成，專業(yè)的認(rèn)同以及專業(yè)自覺等將逐漸弱化，從而使循證矯正失去發(fā)展的活力。
（二）循證矯正最優(yōu)證據(jù)如何形成，支持性的資源與技術(shù)平臺如何建立
關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)在于證據(jù)的形成。因此，如何形成證據(jù)，特別是最優(yōu)證據(jù)如何形成，成為了循證矯正實踐中需要首先攻克的關(guān)鍵性問題。循證矯正在中國的推動還停留在形式上，沒有真正落實到實質(zhì)方面。雖然循證矯正試點(diǎn)項目以循證為基本理念，進(jìn)行了循證矯正具體操作程序的設(shè)計，但是從實質(zhì)方面來看，過度強(qiáng)調(diào)形式方面的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而相對忽略了證據(jù)的信度和效度。追逐循證矯正評估工具的開發(fā)和利用、矯正流程的設(shè)計，忽略了對實踐的反思，矯正實踐的結(jié)果沒能再回到理論中去進(jìn)一步修正循證矯正的研究，存在實踐與理論研究的脫節(jié)。
循證矯正支持性的資源與技術(shù)平臺如何建立，直接影響到證據(jù)的形成以及最優(yōu)證據(jù)的獲取。由于中國在循證矯正研究及實踐方面起步較晚，前期的專業(yè)知識儲備、理論研究、實踐水平尚有許多不成熟之處，配備的技術(shù)支撐比如數(shù)據(jù)庫、資源共享平臺等也十分匱乏。此外，罪犯教育矯正工作者的自身素質(zhì)和能力、專業(yè)知識和技術(shù)等方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于矯正實踐對其提出的要求。缺乏一支專業(yè)化的隊伍，中國循證矯正很有可能在實踐中浮于表面，淺嘗輒止，注重形式，缺乏內(nèi)涵。
罪犯的改造質(zhì)量與監(jiān)獄行刑效益受多種因素影響，罪犯文化素質(zhì)的高低影響到循證矯正的實質(zhì)內(nèi)涵，對罪犯的思想改造以及行為矯正是一個漫長的過程，根據(jù)罪犯的具體情況分為不同的階段，從一個階段跨到另一個階段的節(jié)奏和步調(diào)要根據(jù)罪犯的認(rèn)知水平，文化知識素質(zhì)，心理與情緒狀態(tài)等。只有考慮到這些因素，才能真正地提高循證矯正的實質(zhì)內(nèi)涵，而不是搞形式主義，真正提高矯正的成效。
（三）合作的體制機(jī)制如何建立，多方聯(lián)動如何實現(xiàn)
循證矯正的基本點(diǎn)和核心要素在于證據(jù)，矯正遵循證據(jù)，以證據(jù)為基準(zhǔn)，最重要的四大要素分別是，研究者、實踐者、實踐對象、管理者。首先，循證矯正研究者必須開展大量案例的探究，從研究中為循證矯正的實踐提供實施準(zhǔn)則，矯正指南、手冊、標(biāo)準(zhǔn)等有賴于研究者開展大量的實證研究；其次，循證矯正實踐者根據(jù)研究者設(shè)計的行動方案，根據(jù)個人經(jīng)驗，結(jié)合矯正對象的具體情況開展相應(yīng)的矯正實踐；再次，循證矯正管理者需要做好矯正規(guī)劃，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，發(fā)揮各要素的作用，為循證矯正提供服務(wù)。因此，循證矯正是一個由多要素構(gòu)成的整體系統(tǒng)，一個涉及研究者、實踐者、實踐對象與相關(guān)管理者四個方面的理念體系。
循證矯正需要處理好各方面關(guān)系，使系統(tǒng)結(jié)構(gòu)更加合理，發(fā)揮出系統(tǒng)的整體效應(yīng)。
循證矯正主體四方“各懷鬼胎”。矯正管理部門關(guān)注的是管理，重視矯正法律法規(guī)的執(zhí)行，看重上級命令、科層制管理、工作績效；循證專家團(tuán)隊則關(guān)注研究工作的開展、研究成果的呈現(xiàn)，理想化色彩明顯，很多時候還往往把矯正中的簡單問題復(fù)雜化；矯正實踐人員關(guān)注的是個人本職工作能否順利完成，他們已習(xí)慣于固有的、簡單的罪犯矯正和管理的方式，不希望增加工作負(fù)擔(dān)，對新的矯正方法和模式進(jìn)行嘗試和改革的積極性不高；矯正對象關(guān)注的是個人切身利益，更多考慮的是勞動效益、個人減刑、出獄后的就業(yè)問題等，希望受到的打擾越少越好。在這樣的情形下，循證矯正的多方聯(lián)動如何實現(xiàn)，是擺在面前的一個棘手的問題。
（四）循證矯正實踐模式如何本土化
循證矯正在中國的實踐實質(zhì)是一種矯正方式和手段的摸索，還不是一套成熟模式的運(yùn)用，作為一個舶來品，它需要經(jīng)過借鑒與創(chuàng)新的過程，不可能照抄照搬，不管是證據(jù)的搜集和建立還是評估方法的開發(fā)與設(shè)計，都進(jìn)行了適應(yīng)本土的創(chuàng)新和改良。中國循證矯正還需要不斷地進(jìn)行摸索和嘗試，開發(fā)新的矯正方式方法，并且在實踐中進(jìn)行相應(yīng)的檢驗。
在矯正過程中，對罪犯的再犯率預(yù)測不夠精確，矯正出現(xiàn)偏差，在實踐中缺乏一套完善的循證評估預(yù)測機(jī)制，對罪犯的一些心理癥結(jié)認(rèn)識和評估不到位，再犯風(fēng)險沒能得到預(yù)警，對罪犯的各方面情況掌握不足，對罪犯的了解停留在人口學(xué)的資料以及日常的談話了解，甄別與分類不科學(xué)。不少罪犯在服刑期間，迫于法律與制度的震懾作用，從行為上表現(xiàn)出服從，配合改造的狀態(tài)，但是對罪犯心理的變化、思想的轉(zhuǎn)化這些隱蔽性的狀態(tài)卻很難進(jìn)行監(jiān)控和了解，缺乏科學(xué)的評估標(biāo)準(zhǔn)，部分罪犯出獄后，遇到特定情境可能再次走向違法犯罪之路。
二、循證矯正在中國實踐與推廣的策略
循證矯正當(dāng)前還處于摸索階段，需要我們進(jìn)一步加強(qiáng)對循證矯正相關(guān)理論與方法的研究，借鑒國外循證矯正的先進(jìn)經(jīng)驗，并且更加密切地關(guān)注中國罪犯教育矯正的實踐，把矯正理論與實踐結(jié)合起來，創(chuàng)建符合中國國情的循證矯正的成熟模式，不斷地反思循證矯正實踐的經(jīng)驗和教訓(xùn)，進(jìn)行總結(jié)、提煉與升華，上升為理論，從而為之后的矯正實踐提供科學(xué)的指導(dǎo)。
（一）樹立循證矯正的科學(xué)、人本、服務(wù)理念
應(yīng)該來說，循證矯正從引入中國開始，相關(guān)的理論研究以及實踐探索仍處于起步階段，關(guān)于循證矯正的理論探討還較為淺薄，實踐方面也缺乏成熟的經(jīng)驗，尚有許多需要探索的地方。循證矯正的實施者還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到循證矯正對其提出的要求，從矯正理念到自身的綜合素質(zhì)和能力等方面均需要進(jìn)一步提高，循證矯正的相關(guān)保障不到位，工作難以開展。循證矯正在中國監(jiān)獄矯正的適用性以及有效性仍需進(jìn)一步驗證，如何促進(jìn)循證矯正的本土化問題是一個理論與實踐的重要課題。
循證矯正需要具備科學(xué)精神，只有樹立矯正的人本位理念、增強(qiáng)服務(wù)觀念，注重矯正立足于相關(guān)證據(jù)以及評估等，才能進(jìn)一步地完善循證矯正，促進(jìn)其實踐的發(fā)展。矯正的目的是對罪犯的教育，罪犯作為一個有血有肉的活生生的個體，有其基本的需求、個性特征、人格特質(zhì)，對罪犯的矯正懲罰不是目的，而教育與改造才是根本的目標(biāo)。此外，要堅持矯正服務(wù)理念。循證矯正包含四個主題，分別是研究者、實踐者、消費(fèi)者、相關(guān)管理方。研究者以及管理者要為實踐者與消費(fèi)者服務(wù)，實踐者為消費(fèi)者服務(wù)。把服務(wù)的理念落實到實處，真正地以消費(fèi)者的利益為基準(zhǔn)。最后，要重視證據(jù)在矯正過程中的重要作用，循證矯正要建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上，以證據(jù)為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，對罪犯進(jìn)行的教育矯正與改造要通過科學(xué)的評估，把握矯正的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，搜集科學(xué)有效的證據(jù)，從而為教育矯正實踐服務(wù)，使之更加科學(xué)化，提高矯正的效益。
只有堅守循證矯正的科學(xué)、人本、服務(wù)理念，才能營造出循證矯正的文化氛圍。當(dāng)前我們的矯正實踐還處于經(jīng)驗氛圍下，而基于證據(jù)進(jìn)行實踐的文化氛圍還較為薄弱。傳統(tǒng)氛圍下矯正者基于自身的經(jīng)驗，崇尚權(quán)威，忽視證據(jù)的矯正實踐發(fā)展存在諸多弊端，只有堅守好了科學(xué)、人本、服務(wù)理念，構(gòu)造一個良好的適合循證矯正發(fā)展的氛圍，才能更好地落實循證矯正。當(dāng)然，這是一個漫長的過程，需要全社會的共同努力，促進(jìn)良好循證文化的形成。
（二）注重評估，遵循證據(jù)，確保矯正過程科學(xué)化
循證，顧名思義是循證證據(jù)，因此，循證矯正要以證據(jù)為基礎(chǔ)，研究者、實踐者、對象、管理者為一定目標(biāo)按照一定證據(jù)而進(jìn)行實踐，最終達(dá)到最佳的矯正效果。循證矯正要注重評估，而評估首要的是對循證矯正科學(xué)性和有效性的評估研究，特別是對于罪犯教育與改造質(zhì)量的評估研究，力求使評估更加嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)。傳統(tǒng)的矯正不太注重對證據(jù)的搜集以及使用，而循證矯正作為一種新模式，非常強(qiáng)調(diào)證據(jù)的收集以及利用，遵循證據(jù)，確保矯正的科學(xué)性，根據(jù)客觀真實的證據(jù)，來選擇最佳的矯正方案，確保矯正實施的有效性[1]。
在罪犯矯正時，對罪犯進(jìn)行綜合評估必不可少，特別對罪犯的心理、職業(yè)技能、文化素養(yǎng)等方面的教育與改造的效果進(jìn)行評估。但是，當(dāng)前中國這方面的專業(yè)評估技術(shù)相對落后，改造的效果很難評定，我們必須對罪犯教育矯正進(jìn)行科學(xué)評估，為循證矯正的進(jìn)一步進(jìn)行提供科學(xué)的依據(jù)。第一，對于參與矯正評估的工作人員要對矯正措施、矯正對象的發(fā)展變化做出客觀公正的評價，不帶任何主觀色彩。第二，對于評估的方式方法要符合科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，采取科學(xué)合理的統(tǒng)計工具，運(yùn)用科學(xué)評估方法從而為矯正實踐過程的評估尋找評估證據(jù)。第三，矯正評估工作人員要積極與一線的矯正人員進(jìn)行溝通與合作，通過對矯正實踐的真實接觸，了解矯正的實施情況，搜集關(guān)于矯正對象的第一手證據(jù)，然后根據(jù)矯正對象不同階段的不同情況，設(shè)計出科學(xué)合理的矯正方案。
開展罪犯教育與改造有效性的評估，加強(qiáng)對評估的研究工作，有助于為循證矯正提供科學(xué)依據(jù)。循證矯正的首要步驟就是對罪犯進(jìn)行全方位的評估，搜集相關(guān)證據(jù)，對罪犯的心理狀況、個人成長背景、再犯罪風(fēng)險、回歸社會的能力等進(jìn)行測量和評估，獲得初始證據(jù)，從而為矯正實踐的開展提供科學(xué)、準(zhǔn)確的根據(jù)。對罪犯的初始評估要包含這幾個要素，首先是罪犯的心理健康狀況評估，對罪犯的心理狀態(tài)、精神情況進(jìn)行檢查，以此作為心理干預(yù)與矯正的依據(jù)；其次，罪犯再犯罪風(fēng)險評估，對罪犯的再犯罪概率進(jìn)行綜合測量，作為分類教育和管理的依據(jù)；再次，回歸社會能力的評估，對罪犯的社會適應(yīng)能力進(jìn)行評估，作為其社會化教育與引導(dǎo)罪犯回歸社會的依據(jù)。這幾大要素的評估和測量可以通過相關(guān)的調(diào)查問卷、心理量表、深度訪談等手段實現(xiàn)[2]。
此外，注重對罪犯的社會跟蹤回訪。刑滿釋放人員回歸社會之后，并不意味著循證矯正的終結(jié)，要堅持有計劃、分批次、多形式開展對刑滿釋放人員的回訪工作，了解這些人出獄后的真實生活狀態(tài)，進(jìn)一步檢驗循證矯正效果，為其更好地融入社會提供支持，包括就業(yè)幫助和指導(dǎo)、家庭生活的輔導(dǎo)、職業(yè)技能培訓(xùn)、心理的咨詢與輔導(dǎo)，通過跟蹤幫扶和延伸教育，幫助刑滿釋放人員較好較快地成為一名自食其力、不再危害社會的公民。
（三）循證矯正理論研究與矯正實踐
傳統(tǒng)矯正教育模式是矯正實踐與矯正研究相互分割的舊模式，理論研究與實踐很難進(jìn)行結(jié)合，各行其道。當(dāng)前中國矯正工作還是以實踐者為重，研究者在矯正實踐中的作用沒能得到應(yīng)有的發(fā)揮，矯正研究與矯正實踐實質(zhì)上出現(xiàn)了斷裂。一方面，當(dāng)前罪犯矯正實踐還缺少一大批經(jīng)驗豐富、專業(yè)技術(shù)能力過硬的工作者，實踐者通常對矯正理論和矯正研究興趣不大；另一方面，研究者進(jìn)行矯正理論研究脫離了矯正的實際，關(guān)注宏觀的理論架構(gòu)。循證矯正強(qiáng)調(diào)矯正研究與矯正實踐的相互配合，二者相互促進(jìn)，緊密相連。研究者需要接地氣，進(jìn)一步地立足矯正實踐，研究證據(jù)。而矯正實踐者需要利用矯正理論研究成果，進(jìn)行證據(jù)的實踐以及檢驗。二者之間相互影響、相互關(guān)聯(lián)，共同促進(jìn)。矯正實踐能夠成為應(yīng)用矯正理論研究的平臺，促進(jìn)理論研究的深入開展，而矯正理論研究能夠為矯正實踐提供有效指導(dǎo)，通過研究證據(jù)推進(jìn)矯正實踐的發(fā)展。總之，我們需要終結(jié)矯正實踐與矯正研究之間二元對立、分離割裂的局面，架起理論研究與實踐的橋梁，實現(xiàn)研究與實踐之間的權(quán)重平衡，實現(xiàn)理論研究與實踐發(fā)展的雙贏。
監(jiān)獄、未管所、戒毒所等矯正機(jī)構(gòu)要進(jìn)行相關(guān)的改革，特別是進(jìn)一步改革體制機(jī)制，為循證矯正的順利推行提供研究與實踐專家。首先，在人事制度方面，要注重對矯正人員的招聘考核，吸收專業(yè)能力強(qiáng)、矯正理念先進(jìn)、矯正經(jīng)驗豐富的專家進(jìn)入矯正人員的隊伍中；同時，加強(qiáng)對矯正人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)對循證矯正方法和技能的訓(xùn)練；另外，在人員考核、晉升等方面向循證矯正傾斜，出臺相關(guān)的政策性文件。通過人力資源方面的制度設(shè)計和政策制定為循證矯正提供一個良好的環(huán)境，激發(fā)一線的矯正工作人員積極地嘗試新方法，接受、學(xué)習(xí)、創(chuàng)新循證矯正模式[1]。
加強(qiáng)矯正研究機(jī)構(gòu)以及高等學(xué)校、司法行政部門的聯(lián)系，發(fā)揮各方面力量，構(gòu)建循證矯正服務(wù)的平臺，加強(qiáng)循證理論與實踐的結(jié)合。在循證矯正方案設(shè)計中，將面臨如何獲得最佳的矯正研究證據(jù)這一核心問題。
（四）加強(qiáng)國外循證矯正先進(jìn)經(jīng)驗的借鑒
中國目前缺乏循證矯正的成熟模式，許多評估與教育改造方案尚不完善，而循證矯正在國外特別是西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)有比較成熟的理論和方法，對于當(dāng)前中國循證矯正的摸索具有較大的借鑒意義，引入和參考國外先進(jìn)做法對當(dāng)前中國循證矯正的推進(jìn)是一種有益的途徑。循證矯正在美國、瑞典等國家的罪犯矯正領(lǐng)域積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，相關(guān)的理論研究較為成熟。英國的循證矯正實踐經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷程，逐漸走向成熟，在緩刑假釋以及監(jiān)獄矯正中均有廣泛的運(yùn)用。英國循證的評估系統(tǒng)相對完善，引入同行評審制度，英格蘭和威爾士采用“何者發(fā)揮作用”認(rèn)證系統(tǒng)方法。美國關(guān)于循證矯正的理論研究較為豐富，并且有很多司法實踐。例如，美國俄亥俄州以中途之家和社區(qū)為基礎(chǔ)對罪犯實施循證矯正，矯正項目要求使用評估工具對風(fēng)險進(jìn)行嚴(yán)格的測量和評估，建立一套基于個人需要的服務(wù)模式。澳大利亞循證矯正遵循“能發(fā)揮作用”基本原則，注重方法的運(yùn)用，從矯正研究以及評估中獲得證據(jù)，關(guān)注罪犯的越軌行為背后的復(fù)雜動機(jī)，確立了矯正系統(tǒng)范圍內(nèi)的認(rèn)證程序。新西蘭刑事司法實踐部門全面接受和實施循證矯正，有關(guān)的法律、政策文件都有所體現(xiàn)。循證政策在新西蘭被描述為“一種制定政策的技術(shù)方法，它能確保政府官員通過運(yùn)用研究中得出的最佳證據(jù)制定明智的政策、方案和項目”[3]。
而循證矯正對中國來說，仍是一個新鮮的事物，2012年起，才開始了理論與實踐的探索。中國司法部副部長張?zhí)K軍在循證矯正方法及實踐與我國罪犯矯正工作研討班開班儀式上講話，指出中國循證矯正要積極吸收借鑒國外犯罪矯正的成功經(jīng)驗。因此，我們要加強(qiáng)對國外循證矯正相關(guān)理論的學(xué)習(xí)以及矯正經(jīng)驗的借鑒，翻譯國外循證矯正的相關(guān)著作和論文，國外研究成果對我們的矯正實踐具有較大的實際應(yīng)用價值。選派專業(yè)人員到國外進(jìn)行實地考察，聘請國外專家到中國進(jìn)行講學(xué)，介紹其循證矯正的經(jīng)驗和教訓(xùn)。當(dāng)然，由于不同國家在政治、經(jīng)濟(jì)、文化等方面存在較大差異，我們在借鑒國外循證矯正的相關(guān)經(jīng)驗時，要避免對國外矯正理論或?qū)嵺`的照抄照搬，需要根據(jù)本土國情，促進(jìn)循證矯正的本土化，罪犯矯正與改造需要根植于本國的文化傳統(tǒng)和民族心理，契合本土實際，體現(xiàn)本土特色。
（五）多方聯(lián)動，為循證矯正的推進(jìn)提供支持
多方聯(lián)動，相互合作是各方為了實現(xiàn)共同的目標(biāo)而相互配合的一種聯(lián)合行動方式，教育矯正的最終目標(biāo)是幫助罪犯能夠順利回歸社會。傳統(tǒng)的單兵作戰(zhàn)式的罪犯矯正模式顯示出弊端，僅僅依靠監(jiān)獄這一支力量幫助罪犯回歸到復(fù)雜的社會，困難重重，因此，監(jiān)獄對罪犯進(jìn)行矯正的過程中，要調(diào)動以及組織社會不同力量的參與，發(fā)揮多方的作用對罪犯進(jìn)行教育、矯正、改造，把社會資源有機(jī)整合，支持監(jiān)獄的教育矯正工作，幫助矯正對象更好地進(jìn)行思想的轉(zhuǎn)化，更加順利地回歸社會，自力更生。同時，吸收社會力量參與到矯正實踐中，有助于監(jiān)獄更好地利用多方資源，推進(jìn)罪犯矯正從封閉模式走向開放，此外，使社會了解監(jiān)獄，無形中滲透普法教育，達(dá)到預(yù)防犯罪的目的。
循證矯正是系統(tǒng)論指導(dǎo)下的新型矯正方法，是一個由矯正研究者、矯正實施者、矯正實施對象、矯正管理者組合而成的一個整體系統(tǒng)。循證矯正效益的好與壞往往取決于這幾個方面：第一，循證矯正過程中是否聯(lián)合了四大主體的力量，發(fā)揮四方聯(lián)動作用，矯正實施者按照循證矯正的方案和手段對矯正對象進(jìn)行教育與改造，這一過程本身就是一種證據(jù)，而循證矯正的實施對象也非被動接受，他們也是循證矯正的專題，要發(fā)揮其應(yīng)有的能動作用，在與矯正實施者共同協(xié)商和探討中選擇最適合的方案，矯正管理者也不能置身事外，要整體調(diào)配矯正資源，使最有效的矯正方案能夠獲得相應(yīng)的支持。第二，循證矯正的效益還與循證的整個過程息息相關(guān)，考察矯正對象的需求以及實際情況、矯正效果的好壞，每一個項目都需要通過證據(jù)來進(jìn)行驗證，同時循證矯正效果本身也可以成為下一步矯正工作的證據(jù)，因此，循證矯正是一個連續(xù)不間斷的過程，由多個主體、多種因素共同作用的過程，這個過程如同螺旋，循環(huán)上升。
循證矯正的框架結(jié)構(gòu)不僅僅是由矯正者與矯正對象構(gòu)成，而是一個由研究者、矯正者、矯正對象、管理者組成的統(tǒng)一整體。傳統(tǒng)的矯正模式中，管理者與受教育者容易受忽視，而循證矯正模式把這兩者納入了體系中，這四大主體在整個系統(tǒng)中的地位、作用、職責(zé)需要進(jìn)一步厘清。
第一，研究者提供最佳證據(jù)，循證矯正從教育矯正理論中分離出類似臨床證據(jù)的應(yīng)用理論，為實踐者提供直接指導(dǎo)實踐的證據(jù)。研究者對證與循進(jìn)行深入研究。所謂“證”指的是證據(jù)，在循證矯正實踐中，要制定矯正的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及矯正方案，從而能夠為矯正實踐提供最佳的證據(jù)，利用好證據(jù)，建立證據(jù)數(shù)據(jù)庫以及利用其他網(wǎng)絡(luò)共享平臺，為矯正提供證據(jù)的查詢檢索服務(wù)，提供充分的咨詢。所謂“循”是遵循，把遵循落實到矯正的整個過程，從確定循證矯正的問題到搜集矯正的相關(guān)證據(jù)，對證據(jù)進(jìn)行篩選和鑒定，選出最佳證據(jù)，并把這些證據(jù)落實到實踐中，這些環(huán)節(jié)無一可以離開對證據(jù)的遵循。
第二，矯正教育者應(yīng)該基于證據(jù)進(jìn)行教學(xué)。在循證矯正看來，任何矯正教育活動或方案，均不能單純地基于矯正實踐者的某種哲學(xué)或信念，而必須基于矯正的科學(xué)證據(jù)。矯正教育者要改變傳統(tǒng)單兵作戰(zhàn)的矯正模式，與系統(tǒng)中的其他主體相互配合，特別是矯正教育的研究者，與其結(jié)成同盟，采取集團(tuán)作戰(zhàn)方式。
第三，矯正教育對象有權(quán)參與矯正教育實踐的決策。傳統(tǒng)矯正模式由矯正者決定，矯正者主導(dǎo)了矯正過程，但是在循證矯正中，矯正者要考慮到矯正對象的刑期、心理、認(rèn)知、個性、文化素質(zhì)等多方面因素，注重對證據(jù)的利用，矯正方案也應(yīng)更加人性化、個性化，遵從矯正對象的實際，最大限度地調(diào)動其改造的積極性，提高罪犯矯正的效果。
第四，管理者協(xié)調(diào)整個矯正教育與改造的過程。有了矯正證據(jù)作為支撐，管理者可以循證進(jìn)行管理，把矯正的相關(guān)證據(jù)作為對罪犯減刑的依據(jù)之一，并且根據(jù)研究者、矯正者提供的矯正證據(jù)進(jìn)一步制定相關(guān)的政策措施，診斷監(jiān)獄行刑以及罪犯改造的問題，制定出相關(guān)的干預(yù)政策，進(jìn)行相應(yīng)的矯正制度的改革。管理者可以通過一定的資金資助矯正改造的課題研究，注重矯正研究人員進(jìn)行應(yīng)用研究，此外，組織好矯正專家進(jìn)行循證矯正的研究和方案設(shè)計，在循證矯正實踐中，保障矯正人員以及矯正對象的合法權(quán)利，規(guī)范矯正的相關(guān)秩序，創(chuàng)造條件保證矯正實踐的順利開展[4]。
結(jié)語
如何提高矯正的有效性和效率，需要我們建立科學(xué)、可行、有效的矯正模式，尋求矯正的相關(guān)證據(jù)，這就需要引入循證矯正。在對犯罪人進(jìn)行教育矯正的實踐過程中，循證矯正能夠幫助犯罪人積極主動地向矯正目標(biāo)靠近，其根本目標(biāo)是幫助犯罪人進(jìn)行改造，幫助其回歸社會，使其成為對社會有用的公民。當(dāng)前，中國循證矯正仍然處于理論建構(gòu)以及實踐模式之中，作為矯正制度的一種新模式、新方法，其有效性、系統(tǒng)性需要我們進(jìn)一步地探索。
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【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 見習(xí) 教學(xué)
中圖分類號：R-4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-305-02
根據(jù)2008年國家教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)―臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》（教高2008〔9〕號）的要求，臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)教育的根本任務(wù)是為衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)培養(yǎng)完成醫(yī)學(xué)基本訓(xùn)練，具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，為學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎(chǔ)，必須能夠在日新月異的醫(yī)學(xué)進(jìn)步環(huán)境中保持其醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)水平的持續(xù)更新。對于知識目標(biāo)和技能目標(biāo)都做出了具體的要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力、思維能力和創(chuàng)新能力。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，各高校紛紛加大教學(xué)改革力度，不斷在教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容和方法、考試方法上進(jìn)行探討和革新，臨床見習(xí)環(huán)節(jié)作為臨床理論與臨床實踐的重要橋梁，成為了研究者的重心。
1 臨床見習(xí)教學(xué)的主要模式
臨床見習(xí)教學(xué)工作的重要性，世界各國醫(yī)學(xué)院校對此都進(jìn)行了改革和探索，最有影響的是1969年美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立的PBL（基于問題的教學(xué)模式）。其核心是以學(xué)生為中心的啟發(fā)式教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體作用，而教師的職能則由教轉(zhuǎn)化為導(dǎo)。其最大的作用就是有利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，比如學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，理論知識和臨床實踐緊密結(jié)合的能力。目前，我國各大醫(yī)學(xué)院校也將這種教學(xué)方法大量應(yīng)用到見習(xí)、實習(xí)等教學(xué)環(huán)節(jié)中，并成為了主流模式，也取得了可喜的成績。傳統(tǒng)的LBL（授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法）仍在使用，學(xué)生為被動學(xué)習(xí)，其主動性未得到發(fā)揮和調(diào)動。另外，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校結(jié)合實際對見習(xí)教學(xué)模式做出了具有自身特點(diǎn)的研究和改革，主要有：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院的分段式臨床集中教學(xué)[1]，避免了臨床見習(xí)與臨床理論課完全分離，但時間橫跨兩個學(xué)期，易于遺忘；四川大學(xué)華西醫(yī)院的交叉輪轉(zhuǎn)教學(xué)[2]，緩解了學(xué)生多和教學(xué)資源少相矛盾的問題，學(xué)生訓(xùn)練的機(jī)會增多，但老師的教學(xué)任務(wù)明顯增加，與臨床工作容易沖突；重慶醫(yī)科大學(xué)的重疊教學(xué)示教方法、廣西醫(yī)科大學(xué)的交流式教學(xué)法等，均各有利弊，未得到廣泛認(rèn)同和推廣。
2 循證醫(yī)學(xué)的主要思想
循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine EBM）是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，公認(rèn)的定義為[3]：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，制定出適合患者的最佳治療措施。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定均以基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，其實質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，與醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)知識更新的需要相適應(yīng)。
3 將循證醫(yī)學(xué)思想有效的融入臨床見習(xí)教學(xué)
3.1 對老師的要求 首先帶教老師要充分理解循證醫(yī)學(xué)思想，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的灌輸式帶教模式，主動改革教學(xué)方法，明確教學(xué)目標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，然后去解決問題的積極性，培養(yǎng)和強(qiáng)化學(xué)生的主體意識和主動學(xué)習(xí)的精神。同時，帶教老師需要擁有高度的激情和責(zé)任心，自身需要不斷學(xué)習(xí)，了解和掌握最新的專業(yè)技術(shù)知識，跟上時代的步伐，將自己作為典范和榜樣，才能時刻引導(dǎo)學(xué)生。
3.2 循證醫(yī)學(xué)思想在見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用 通常典型的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式包含4個步驟[4]：①根據(jù)臨床實際情況提出明確的問題；②檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；③評價證據(jù)的合理性和實用性；④將有用的成果應(yīng)用于臨床實踐。其核心就是尋找最佳的證據(jù)，提出最佳的解決方案。根據(jù)見習(xí)病例學(xué)生會提出多個問題，這時需要老師指導(dǎo)學(xué)生作出最佳的選擇，選取少數(shù)幾個最為重要的問題作為目標(biāo)，然后引導(dǎo)學(xué)生如何利用現(xiàn)代信息查閱文獻(xiàn)和專業(yè)資料，提出檢索途徑和方法。對于檢索出的大量證據(jù)，學(xué)生往往感到無所適從，老師要結(jié)合自己的專業(yè)知識水平和經(jīng)驗引導(dǎo)學(xué)生如何鑒別和評價證據(jù)的真實性、可靠性和重要性，同時在陳述自己的觀點(diǎn)時要條理清楚，以理服人，化解他們的疑問，而不是盲目的憑借經(jīng)驗和研究證據(jù)來解決醫(yī)療問題。通過這種積極主動的參與和討論，學(xué)生將逐漸學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法和能力，學(xué)生在找到正確的答案后不僅自身有很大的成就感，也會進(jìn)一步激發(fā)他們學(xué)習(xí)的興趣，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，同時對見習(xí)疾病過程中的臨床實踐有一種較全面的感性認(rèn)識，能將理論和實踐緊密結(jié)合起來，更深刻的認(rèn)識疾病的本質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系，為醫(yī)學(xué)生過渡到臨床實踐工作打下良好的基礎(chǔ)。
4 循證醫(yī)學(xué)思想教學(xué)中應(yīng)用的缺陷
雖然循證醫(yī)學(xué)思想應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義，但是也必須認(rèn)識到它本身的不足之處。首先，循證醫(yī)學(xué)思想的教育在學(xué)生中沒有得到廣泛的推廣，對于循證醫(yī)學(xué)思想的實質(zhì)和核心不能很好的理解，受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，學(xué)生們很難快速的跟上這種教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變；其次，這種教學(xué)過程比較費(fèi)時，而現(xiàn)在學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)和臨床老師的臨床工作任務(wù)繁重，難以在時間上得到保障，許多學(xué)生檢索出的證據(jù)有時得不到指導(dǎo)和幫助，其連續(xù)性也得不到保障；另外，加上老師的水平和責(zé)任心參差不齊，也很難大范圍推廣。
總之，將循證醫(yī)學(xué)的思想、原則和方法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)中來十分有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，尤其是主動學(xué)習(xí)的能力、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。這種學(xué)習(xí)方式直接避免了傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，使學(xué)生的積極性和主觀能動性得到充分發(fā)揮，從而使醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出與時俱進(jìn)、適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的優(yōu)秀人才。
參考文獻(xiàn)
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[2]閆 萍, 孔晉亮，交流式教學(xué)法在醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用〔J〕.華夏醫(yī)學(xué)，2008,21（4）:741-742.
1向?qū)W生介紹EBN概況
1.1課堂教學(xué)時向?qū)W生詳細(xì)介紹EBN起源、產(chǎn)生
背景,讓學(xué)生循序漸進(jìn)地了解到EBN。在20世紀(jì)70年代末期由Sacktt和Elebcher倡導(dǎo)下建立了流行病學(xué)學(xué)科和工作網(wǎng),目的是指導(dǎo)臨床醫(yī)師閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),保持知識不斷更新,形成醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)。到20世紀(jì)90年代,SackttDL等對文獻(xiàn)的評價標(biāo)準(zhǔn)加以改進(jìn)形成“使用者指南“(User''''sGuides)來指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何收集和評價有關(guān)文獻(xiàn),找出相關(guān)證據(jù),解決所碰到臨床實際問題[2]。EBN受其影響而產(chǎn)生。將遵循最佳證據(jù)的新思想、新概念引入到護(hù)理領(lǐng)域中,其實質(zhì)是在客觀、明確、運(yùn)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作,力求擺脫以經(jīng)驗基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理概念,向以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理學(xué)方向發(fā)展。
1.2讓學(xué)生明確EBN概念和實踐程序,激發(fā)學(xué)生對其興趣。EBN是近年來發(fā)展的產(chǎn)物,受教育影響
對其了解參差不齊。何謂EBN?直譯“以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理”,指護(hù)理人員在實踐中將科研結(jié)論與病人需求相結(jié)合,考慮當(dāng)時的臨床環(huán)境,根據(jù)個人經(jīng)驗,最終做出護(hù)理決策[3]。又稱循證護(hù)理或求證護(hù)理,是將來自臨床專家的研究,病人的愿望和現(xiàn)存的研究資料整合成為最好的證據(jù),來制定病人的衛(wèi)生保健計劃[4]。其實施分五個步驟:
1.2.1提出問題
要求學(xué)生用評判性思維來發(fā)現(xiàn)病人急需解決的問題,提出一些臨床問題。如使用青霉素為什么有的病人會發(fā)生過敏反應(yīng);如何做出對過敏者的確切判斷;評價不同病人對預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生的效果;評價不同的護(hù)理方式對青霉素過敏者搶救的效果。
1.2.2尋找證據(jù)
讓學(xué)生根據(jù)上述問題,構(gòu)成檢索策略,幫助、引導(dǎo)學(xué)生查找相關(guān)的期刊、因特網(wǎng)和資料數(shù)據(jù)庫檢索,尋找最佳證據(jù)。
1.2.3評判價值
讓學(xué)生將檢索到有關(guān)文獻(xiàn),查實和分清其屬哪些等級(一般分為四個等級),從而進(jìn)行真實性和可靠性的評價[2]。
1.2.4運(yùn)用證據(jù)
讓學(xué)生將收集、尋找到的相關(guān)證據(jù),結(jié)合病人的實際情況,經(jīng)過分析、評價證據(jù)質(zhì)量后,認(rèn)為真實可行,并在征得病人及家屬同意前提下,才能將最佳證據(jù)運(yùn)用于病人(但遇緊急情況除外)。1.2.5總結(jié)提高讓學(xué)生懂得一旦應(yīng)用證據(jù)到病人這一過程仍需護(hù)理人員密切觀察,科學(xué)評價其使用效果、有效程度,通過信息反饋,總結(jié)經(jīng)驗,不斷充實,增加新證據(jù),同時自身素質(zhì)及科研能力也得到提高。
1.3隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,護(hù)理新技術(shù)、新概念、新理念層出不窮,對護(hù)理內(nèi)涵也在不斷拓寬,一些墨守成規(guī)的護(hù)理方式遠(yuǎn)不能滿足護(hù)理對象“人”的需要,讓學(xué)生搞清EBN有其深刻的臨床意義。作為當(dāng)代大學(xué)生應(yīng)認(rèn)識到自己肩上的擔(dān)子和責(zé)任,將EBN帶入?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)中去,使EBN健康發(fā)展。
2EBN在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中具體應(yīng)用我院招收護(hù)理本、?？茖W(xué)生,按照既定教學(xué)計劃,到大二應(yīng)開設(shè)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課,為與臨床專科護(hù)理有機(jī)的銜接,我們選擇有關(guān)教學(xué)內(nèi)容來實施EBN,用其思維方式進(jìn)行授課。如列出特殊病例,予設(shè)臨床問題,以個人或小組形式遵循EBN步驟給予解決,既達(dá)到熟悉、了解EBN的目的,又取得了一定的教學(xué)效果。
3體會
3.1將EBN當(dāng)作一種新型的教學(xué)模式開展教學(xué)活動,可大大激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和培養(yǎng)解決問題的成就感。從枯燥授課到有趣授課,從被動學(xué)習(xí)到主動參與,從固定、穩(wěn)定知識和經(jīng)驗的學(xué)習(xí)到靈活、擴(kuò)展知識和經(jīng)驗的學(xué)習(xí)。
3.2通過典型、生動、具體的病例描述,給學(xué)生創(chuàng)造一個EBN的真實場景,可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,滿足其求知欲,培養(yǎng)能提出和解決問題的能力。
3.3EBN應(yīng)用于護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)上,使學(xué)生不自覺地接受其思想,養(yǎng)成查找資料、看書的習(xí)慣,激發(fā)學(xué)生的個性化思維。
3.4要掌握EBN基本概念和內(nèi)涵,用其思維方式指導(dǎo)教學(xué),改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式,注意靈活應(yīng)用,不能照搬照套。
1.PBC教學(xué)法中融入循證醫(yī)學(xué)理念的實踐
1.1調(diào)整教學(xué)過程骨科學(xué)涉及的范圍較廣，病種復(fù)雜,傳統(tǒng)的授課方法是老師填鴨式教學(xué)，教員獨(dú)自唱主角,不但感覺累,學(xué)生學(xué)習(xí)效果也差，而且由于學(xué)時所限，病種無法逐一講授。應(yīng)用PBC教學(xué)法后，每次上課前，把所要授課的重點(diǎn)難點(diǎn)告訴學(xué)生，讓學(xué)生對所要學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容進(jìn)行必要準(zhǔn)備,將易懂、易學(xué)的章節(jié)進(jìn)行自學(xué)和組織小組討論。所以我們應(yīng)用全部教學(xué)時間的1/3進(jìn)行集中重點(diǎn)內(nèi)容的授課；1/3的時間讓學(xué)生自學(xué)、查資料；1/3的時間進(jìn)行專題討論。對于同學(xué)自學(xué)和討論的內(nèi)容，首先提出問題，讓學(xué)生根據(jù)問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，并提出自己的見解。我們的教學(xué)實踐表明，同學(xué)們應(yīng)用自主時間，積極主動的學(xué)習(xí)，明顯調(diào)動了其主觀能動性。
1.2設(shè)計具體問題我們在備課中，骨科學(xué)教員結(jié)合自己的教學(xué)經(jīng)驗，參考大量相關(guān)文獻(xiàn)，對教學(xué)大綱重點(diǎn)及最新骨科進(jìn)展方面提出合理的問題，并把全部內(nèi)容用以問題形式串起來,反復(fù)討論修改后制定為問題指南，在骨科學(xué)開課前2周發(fā)放給學(xué)生，讓其在學(xué)習(xí)本專業(yè)科目之前即有充足時間準(zhǔn)備,增強(qiáng)對基礎(chǔ)理論與相關(guān)進(jìn)展的認(rèn)識了解。這樣學(xué)生會帶著不能理解的問題聽課,極大地調(diào)動了學(xué)生思維的主觀能動性,其對基礎(chǔ)理論知識的認(rèn)識和掌握會更深刻,同時對本專業(yè)的相關(guān)進(jìn)展也有所掌握,拓展了學(xué)生的思維,同時對本專業(yè)的相關(guān)進(jìn)展也有所掌握,拓展了學(xué)生的思維。在問題的設(shè)計中，積極的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念，諸如在“股骨骨折”一章中，我們的問題主要有：股骨骨折的成因有哪些？股骨骨折如何分類？不同的分類如何指導(dǎo)臨床治療？股骨骨折的最新治療方法是什么？股骨骨折的治療上目前的學(xué)術(shù)分歧在哪里？文獻(xiàn)報道的股骨骨折治療后臨床療效評定方法有哪些？為什么不同醫(yī)院，甚至同一醫(yī)院的不同醫(yī)生對相似病例的處理觀念不盡相同，甚至相反？讓同學(xué)們帶著問題去學(xué)習(xí)、去查閱文獻(xiàn)，去思考問題，然后提出自己的觀點(diǎn)。對于哪些學(xué)有余力的同學(xué)，我們鼓勵其進(jìn)行綜述的書寫，這樣不但學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)理論知識，也掌握了科技文獻(xiàn)的書寫方法。
1.3具體教學(xué)過程在授課時我們首先提供給同學(xué)們一個典型的臨床病例，讓同學(xué)們根據(jù)此臨床病例展開原先提出的問題，進(jìn)而找到最佳的解答。因此，這種以問題為基礎(chǔ)的教育模式也可以認(rèn)為是一種“病例學(xué)習(xí)”模式，其基本步驟如下：①首先對此病例的基本信息進(jìn)行分析：病史的如何采集？如何進(jìn)行查體？患者可能的診斷？需要哪些補(bǔ)充檢查？患者的主要診斷是什么？最佳的治療方案？最好的康復(fù)治療？然后對先前就相關(guān)基礎(chǔ)知識提出的問題進(jìn)行繼續(xù)擴(kuò)展學(xué)習(xí)；②根據(jù)所提出的問題，查詢現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)，這時需要向同學(xué)們講解如何應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，同學(xué)們學(xué)習(xí)的熱情和積極性進(jìn)一步被調(diào)動起來；③評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性，利用學(xué)習(xí)過的統(tǒng)計學(xué)方法，對文獻(xiàn)資料進(jìn)行對比分析；④結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識，將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應(yīng)用于病人的診斷、治療決策中，此時既是理論與實踐的具體結(jié)合過程，也是培養(yǎng)同學(xué)們醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的最佳時機(jī)。目前臨床有醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，不顧患者的具體經(jīng)濟(jì)條件，應(yīng)用價格昂貴、療效同國產(chǎn)相近的進(jìn)口骨科器械，給患者、社會造成了一定的損失，也加重惡化了目前緊張的醫(yī)患關(guān)系；⑤評價實施上述程序的效力與效果，以便在以后的臨床實施中加以改進(jìn)利用，這是臨床評價過程，也是總結(jié)分析過程，有利于培養(yǎng)同學(xué)們分析、歸納總結(jié)問題的能力；同時教會同學(xué)們?nèi)绾芜M(jìn)行患者出院后的隨訪，及對隨訪資料的整理。這種教學(xué)過程不僅是循證醫(yī)學(xué)實施的過程，也是PBC教學(xué)法的實施過程，將兩種優(yōu)秀的教學(xué)方法、理念結(jié)合應(yīng)用，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，不但加強(qiáng)了學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的理解,培養(yǎng)了學(xué)生自學(xué)能力,也提高了學(xué)生思考問題和解決問題的能力。同時學(xué)生能早期了解臨床疾病與基礎(chǔ)課程的關(guān)系,提高了學(xué)習(xí)興趣并使學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)向縱、橫二個方面拓寬,達(dá)到了從理性到感性認(rèn)識的目的。
2.PBC教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的體會
我們在臨床教學(xué)中通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的PBC教學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)合后的教學(xué)優(yōu)勢明顯，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
2.1培養(yǎng)同學(xué)們提出問題的能力傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以灌輸式、填鴨式教學(xué)方法為主，這就決定了實習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中的被動地位，學(xué)生被動地接受著知識，久而久之，創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，最突出表現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)問題的能力越來越差。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的PBC教學(xué)法，不僅要求教師從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)，還要求學(xué)生從被動吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，積極進(jìn)行科學(xué)研究，培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問題、探究知識的能力。在教學(xué)過程中，首先要求學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)好所要內(nèi)容的理論知識，尤其是針對某幾種疾病，從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷鑒別、治療、預(yù)后等方面弄清楚，然后設(shè)法發(fā)現(xiàn)自己不理解的問題。發(fā)現(xiàn)并提出臨床中需要解決的問題是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，也是PBC教學(xué)法的核心內(nèi)容。
2.2培養(yǎng)同學(xué)們尋求證據(jù)的能力目前全世界每年有220多萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在4萬種醫(yī)學(xué)雜志上，如何從如此龐大的信息群中獲取最佳證據(jù)也是非常困難的，但靠閱讀和手工查找是不可能的。因此，必須要求學(xué)生掌握尋找最佳證據(jù)的技能即網(wǎng)絡(luò)資源的利用，主要是EBM資源庫檢索查詢和常見數(shù)據(jù)庫的檢索。這就要求學(xué)生不但學(xué)習(xí)好醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，也要掌握計算機(jī)相關(guān)知識，尤其是文獻(xiàn)檢索方法的學(xué)習(xí)應(yīng)用。以便使學(xué)生能在最短時間內(nèi)查找到科學(xué)、可靠的最佳證據(jù)。
2.3培養(yǎng)同學(xué)們評析證據(jù)的能力對所收集的證據(jù)，要通過選擇性、批判性地評價，主要從真實性、重要性和實用性三個方面加以評價那些可靠、隨機(jī)、雙盲、對照、前瞻性、多中心研究的證據(jù)，只有這樣，才可以獲得的最佳證據(jù)。這就要求學(xué)生同時掌握一定程度的流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)知識，特別是隨機(jī)對照試驗(RCT)的設(shè)計與實施，學(xué)會對多個RCT結(jié)果進(jìn)行匯總分析。使學(xué)生具有批判精神，為今后臨床實踐能不斷學(xué)習(xí)新知識和新技術(shù)，合理使用醫(yī)療資源和進(jìn)行成本———效益評估打下基礎(chǔ)。
2.4培養(yǎng)同學(xué)們歸納總結(jié)及創(chuàng)新的能力對前期所查詢的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床病例后，要對其所產(chǎn)生的實際臨床效果進(jìn)行觀察總結(jié)，認(rèn)真做好臨床資料的整理、隨訪資料的收集，然后進(jìn)行歸納總結(jié)，分析其的效力和效果。要求學(xué)生從臨床實踐中提煉、總結(jié)規(guī)律性的東西以便在今后的相似病例中加以利用。PBC教學(xué)法及EBM教育強(qiáng)調(diào)學(xué)生帶著問題找到自己所需的臨床研究資料，并能客觀地評價其正確性、重要性、實用性，為臨床決策服務(wù)。因此，在PBC教學(xué)過程中貫徹循證醫(yī)學(xué)理念，不但能培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、鍛煉學(xué)生的文獻(xiàn)分析能力，還能擴(kuò)展知識面，在臨床實踐過程中尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。這些都是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的基本要求[3]。
[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)眼科；研究生；培養(yǎng)
[中圖分類號] G643 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2011）03（c）-126-01
研究生培養(yǎng)模式的選擇是保證研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[1]。筆者作為中醫(yī)眼科研究生導(dǎo)師，主要針對眼科研究生在讀期間，理論課程與實踐課程的培養(yǎng)模式的研究，以期達(dá)到能在有限的時間內(nèi)最大限度地發(fā)掘出研究生的潛能，規(guī)范性地對研究生進(jìn)行專業(yè)培養(yǎng)，從而使研究生培養(yǎng)工作有針對性地、持續(xù)地、有效地開展。具體如下：
1 理論教學(xué)中運(yùn)用多媒體計算機(jī)優(yōu)化教學(xué)過程
研究生在校期間首先進(jìn)行半年的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。我們打算打破以往的只要文字和圖片簡單羅列的電子教案，取而代之的是收集了臨床中大量真實典型的病例實錄、儀器檢查、各種手術(shù)的影像資料等。另外將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)引入眼科教學(xué)對于提高教學(xué)質(zhì)量和效率十分必要，通過探討多媒體、網(wǎng)絡(luò)化等現(xiàn)代教學(xué)在眼科教學(xué)中的應(yīng)用[2]，應(yīng)用設(shè)計合理的Flash課件，可以將眼部的微妙、抽象的結(jié)構(gòu)變得更為具體、真實。使得授課內(nèi)容更為形象、具體，增強(qiáng)同學(xué)的興趣，激發(fā)同學(xué)的學(xué)習(xí)熱情，并使學(xué)生容易理解掌握，便于記憶。做到中醫(yī)眼科學(xué)教學(xué)內(nèi)容的特色化，教學(xué)方式方法的多樣化，使枯燥、抽象的眼科知識變得更為生動、形象，使學(xué)生容易接受。
2 鼓勵學(xué)生積極參加課題研究
作為研究生導(dǎo)師應(yīng)該積極參加科研課題立項，爭取參加并承擔(dān)國家重大科技專項，開展相關(guān)課題研究，以更好地促進(jìn)產(chǎn)學(xué)研一體化，建成具有一定水平的醫(yī)學(xué)課題研究平臺與人才培養(yǎng)基地，為學(xué)生提供良好的課題研究環(huán)境。為研究生能夠積極主動地參與課題研究提供良好的平臺。
研究生參與課題研究實際上是突破了教育統(tǒng)一的課程設(shè)置的共性約束，博覽眼科相關(guān)書籍，擴(kuò)大知識面，了解學(xué)科發(fā)展的前沿，學(xué)習(xí)各種先進(jìn)的實驗技術(shù)與方法，注意科研意識的培養(yǎng)[3]，注重科研能力的培養(yǎng)。使學(xué)生在研究生期間就能具備一個較高的起點(diǎn)，為研究生形成個性化的學(xué)術(shù)知識結(jié)構(gòu)創(chuàng)造了良好條件，特別是高水平的科研項目能夠激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新欲望，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性人格，為臨床實踐及課題科研研究打下良好的基礎(chǔ)。
3 在臨床實習(xí)帶教中實踐循證醫(yī)學(xué)，并采用“一對一”教學(xué)方式[4]
研究生進(jìn)入科室后由導(dǎo)師負(fù)責(zé)，科室內(nèi)老師分別帶教。也就是每一名研究生除導(dǎo)師外還要有一名專職帶教老師，采用“一對一”教學(xué)方式。因為眼科學(xué)是一門操作性很強(qiáng)的學(xué)科，在臨床實習(xí)帶教中，重在強(qiáng)化基本功訓(xùn)練，提高學(xué)生動手能力。很多疾病的診斷須借助?？圃O(shè)備，培養(yǎng)學(xué)生動手能力。帶教老師要根據(jù)學(xué)生的不同基礎(chǔ)情況，因材施教，量身定做實習(xí)帶教計劃，并親自教學(xué)生怎樣使用各種檢查儀器，并帶領(lǐng)學(xué)生做各種技術(shù)操作（包括各種眼科常規(guī)處置及手術(shù)），起示范作用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作過程。并把自己的臨床經(jīng)驗和體會介紹給學(xué)生，使學(xué)生開擴(kuò)視野。
另外，還要注重培養(yǎng)學(xué)生眼科臨床思維能力[5]。只有具備了臨床思維能力，才能保證正確診療方案。使學(xué)生既能鞏固理論知識又能掌握臨床思維技能。帶教教師組織學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練分5個步驟進(jìn)行：①在指導(dǎo)教師協(xié)助下，根據(jù)患者的病史、體征和實驗室檢查結(jié)果提出需要解決的問題；②針對具體問題，充分利用互聯(lián)網(wǎng)上的循證醫(yī)學(xué)資源，檢索所需文獻(xiàn)；③根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，對所收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，評價其真實性、合理性和實用性，得出最佳結(jié)論；④結(jié)合患者的具體情況和臨床專業(yè)知識將該結(jié)論應(yīng)用于患者的診治決策中；⑤評價實踐后效，以進(jìn)一步提高。
綜上，我們在研究生培養(yǎng)模式中，打破以往的只要文字和圖片簡單羅列的電子教案，取而代之的是收集了臨床中大量真實典型的病例實錄、儀器檢查、各種手術(shù)的影像資料等。另外應(yīng)用設(shè)計合理的Flash課件，使教學(xué)內(nèi)容特色化，教學(xué)方式方法多樣化，使學(xué)生容易接受。
在臨床實習(xí)帶教中實踐循證醫(yī)學(xué)，并采用“一對一”的教學(xué)方式，把循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于眼科的臨床實習(xí)帶教中，能夠更好地提高學(xué)習(xí)效果，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力及終身自我教育能力，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。隨著研究生招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，一名導(dǎo)師常常帶教幾名甚至十幾名研究生比比皆是。我們將進(jìn)入臨床的研究生分派給科里老師，實行“一對一”的臨床實踐教學(xué)，提高臨床實踐能力，并且鼓勵學(xué)生積極參加課題研究。
總之，在中醫(yī)眼科研究生培養(yǎng)中，尋找一種科學(xué)的教學(xué)方法，促進(jìn)學(xué)生對眼科的興趣，培養(yǎng)臨床思維能力，及時總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，可使研究生教學(xué)收到更好的教學(xué)效果，從而提高學(xué)生的素質(zhì)。
[參考文獻(xiàn)]
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[2]魏蓉.現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)在眼科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(18):119-120.
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[4]謝學(xué)軍.探索中醫(yī)眼科專業(yè)研究生培養(yǎng)模式[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報:教育科學(xué)版,2002,21(1):189-190.