時(shí)間：2023-05-31 14:56:10
導(dǎo)語(yǔ)：在透析護(hù)理綜述的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析；便秘；預(yù)見性護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2013）18-0106-01
維持性血液透析是延長(zhǎng)患者生命、提高生存質(zhì)量的有效治療方法。然而，長(zhǎng)期的血液透析會(huì)導(dǎo)致患者消化系統(tǒng)障礙，使腸胃功能紊亂，也會(huì)導(dǎo)致患者自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不同程度障礙，這些因素致使維持性血液透析患者便秘的發(fā)生率非常高。有關(guān)報(bào)道顯示，在維持性血液透析病人中，有61.17%的患者出現(xiàn)不同程度的排便困難，便秘是降低維持性血液透析患者生存期質(zhì)量的重要因素。我院血透中心在2011年7月至2012年6月，對(duì)32例維持性血液透析患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，針對(duì)便秘采取一系列防治措施，效果顯著。報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料選取2011年7月至2012年6月在我院血透中心行首次血透的維持性血透患者64例作為研究對(duì)象，入組患者每星期均血液透析2次，每次4小時(shí)，具有日常自理能力，排除胃腸神經(jīng)官能癥患者。將64例患者隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組各32例，觀察組中男23例，女9例，年齡26～75歲，平均（52.67±11.34）歲，透析時(shí)長(zhǎng)3～15年，平均（5.23±3.87）年，其中，慢性腎小球腎炎11例，糖尿病并發(fā)腎病9例，高血壓并發(fā)腎病7例，狼瘡性腎炎4例，多囊腎1例；對(duì)照組中男22例，女10例，年齡27～76歲，平均（53.26±10.53）歲，透析時(shí)長(zhǎng)3～16年，平均（5.49±3.41）年，其中，慢性腎小球腎炎10例，糖尿病并發(fā)腎病10例，高血壓并發(fā)腎病8例，狼瘡性腎炎3例，多囊。腎1例。兩組患者在一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對(duì)照組實(shí)施血液透析護(hù)理常規(guī)，不實(shí)施任何針對(duì)便秘的防治干預(yù)護(hù)理。
1.2.2 觀察組在血液透析常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施便秘預(yù)見性護(hù)理措施，內(nèi)容如下：①綜合評(píng)估：對(duì)首次血液透析患者需詳細(xì)了解體重、膳食、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、排便、經(jīng)濟(jì)狀況、情感支持等情況，根據(jù)了解的情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為制定干預(yù)措施提供依據(jù)；②脫水量的控制：準(zhǔn)確了解患者體重后，計(jì)算患者的干體重，然后確定病人每次透析時(shí)需監(jiān)控的脫水量；③膳食輔導(dǎo)：幫助患者建立科學(xué)的飲食習(xí)慣，告訴其飲食原則，即粗細(xì)結(jié)合，多食用新鮮的蔬菜與水果，可多食用些有助于排便的食物，如火龍果、蜂蜜水等，禁食辛辣、油炸類食品，同時(shí)要注意控制鈉、鉀的攝入量，如要嚴(yán)格控制腌制品、豆類、橘子等食物的攝入；④自我預(yù)見性護(hù)理：教會(huì)病人及家屬正確的按摩腹部手法，即將手掌放在腹部，以肚臍為中心點(diǎn)采用順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行繞圈按摩，每次持續(xù)20min，每日早、晚各做1次。教病人如何養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣，預(yù)防便秘的發(fā)生；⑤心理疏導(dǎo)：維持性血液透析患者大多數(shù)心理負(fù)擔(dān)重，情感比較脆弱，往往不愿意多與人接觸，更不愿意把內(nèi)心的苦楚告訴別人，長(zhǎng)期情緒無(wú)法宣泄，從而加重便秘。因此，對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)是防治便秘的重要前題。告訴患者以積極的、樂(lè)觀的心態(tài)去面對(duì)疾病，注意勞逸結(jié)合，多注意休息，保證充足的睡眠，多與家人溝通，對(duì)生活要充滿信心與希希望；⑥藥物治療：對(duì)于嚴(yán)重便秘的患者，可使用藥物進(jìn)行配合防治，口服果導(dǎo)片，每天1粒。
1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求兩組患者每日觀察排便情況并準(zhǔn)確記錄，觀察時(shí)間為6個(gè)月。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)為排便次數(shù)每周少于3次，大便為粒狀或?yàn)閳?jiān)硬塊狀。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
觀察組患者發(fā)生便秘的比率低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)血液透析設(shè)備的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累，血液透析病人的生存時(shí)間及生存質(zhì)量得到顯著改善。然而，便秘一直以來(lái)是困擾血液透析病人的常見并發(fā)癥，尤其對(duì)于維持性血透患者，便秘程度更加嚴(yán)重。便秘會(huì)導(dǎo)致患者腹部腫脹、無(wú)食欲、睡眠障礙等一系列不良癥狀，為患者帶來(lái)痛苦，從而降低了生存質(zhì)量。本組對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，包括脫水量的控制、膳食輔導(dǎo)、自我護(hù)理、心理疏導(dǎo)等，特別是教會(huì)患者自我預(yù)見性護(hù)理，使患者在家中能夠做到持續(xù)的、長(zhǎng)期的便秘護(hù)理。從本組研究結(jié)果來(lái)看，便秘預(yù)見性護(hù)理，能有效降低維持性血液透析患者便秘的發(fā)生率，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重大意義。
參考文獻(xiàn)
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慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）是全球范圍內(nèi)危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題?因慢性腎病及其它慢性疾病（主要為糖尿病和高血壓）引起的腎衰竭發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，導(dǎo)致終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者人數(shù)持續(xù)增加[1]?ESRD患者的腎臟功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的衰退，只能依賴腎替代治療以維持正常生命需要的病理性狀態(tài)[2]?居家持續(xù)性不臥床腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD，簡(jiǎn)稱居家腹膜透析）是治療終末期腎病主要方法之一，因其具有操作簡(jiǎn)便?治療費(fèi)用相對(duì)實(shí)惠?安全可靠?節(jié)省人力?有效的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)選擇CAPD治療的患者越來(lái)越多?由于CAPD患者長(zhǎng)期受到疾病的折磨，社會(huì)角色和家庭角色均發(fā)生明顯變化，透析費(fèi)用較高，患者易出現(xiàn)焦慮?抑郁等不良心理[3]，加之患者對(duì)CAPD知識(shí)缺乏，導(dǎo)致各種潛在并發(fā)癥的發(fā)生 [4]，不僅影響治療效果，而且嚴(yán)重威脅患者的生命?正確的護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者心理健康水平和治療依從性，從而提高治療效果，患者的生活質(zhì)量也將得到提高?現(xiàn)將CAPD患者護(hù)理干預(yù)概況綜述如下?
1 心理問(wèn)題及護(hù)理 李欽君等[5]報(bào)道，CAPD患者抑郁?焦慮癥狀總體發(fā)生率為37.33%，抑郁?焦慮癥狀的發(fā)生與疾病狀況?經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，合并焦慮?抑郁患者活動(dòng)能力差?治療依從性差?陳偉等[6]對(duì)CAPD患者的焦慮?抑郁進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明，焦慮發(fā)生率為17.8%，抑郁發(fā)生率為52.6%?焦慮發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為工作狀況?皮膚干燥?皮膚瘙癢?年齡?抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為文化程度?醫(yī)療費(fèi)用?工作狀況?食欲?握力?有無(wú)浮腫?皮膚瘙癢?田峰等[7]對(duì)CAPD患者自我感受負(fù)擔(dān)進(jìn)行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，情感的枷鎖-疾病對(duì)家人的拖累?自我價(jià)值感的喪失?社會(huì)交往及活動(dòng)受限?生活的無(wú)望；尋找與掙扎-給自己存活的力量?尋找壓力釋放的出口?對(duì)現(xiàn)狀的釋然，以上兩個(gè)主題相互交替，出現(xiàn)在CAPD患者的生活歷程中?CAPD患者總體自我感受負(fù)擔(dān)（SPB） 得分為（30.92±7.49），處于中度負(fù)擔(dān)水平，67.4%的患者處于SPB中?重度水平[8]?由此說(shuō)明，CAPD患者存在較復(fù)雜?中度的自我感受負(fù)擔(dān)?CAPD患者對(duì)家訪需求情況如下[9]：出院后1周家訪占100%，出院后1個(gè)月家訪占98%，出院后3個(gè)月家訪占90%，出院后6個(gè)月家訪占80%；患者對(duì)護(hù)理內(nèi)容的需求：100%CAPD患者需要幫助布置腹透間環(huán)境?指導(dǎo)腹透操作?腹透疑難問(wèn)題解答?評(píng)估居家腹透質(zhì)量?黃燕林等[10]采用5E康復(fù)模式即：鼓勵(lì)?教育?鍛煉?工作?評(píng)估對(duì)CAPD患者進(jìn)行干預(yù)，能有降低患者的焦慮和抑郁水平?應(yīng)用“品管圈”活動(dòng)能提高CAPD患者健康教育知曉率及滿意度[11]?CAPD患者需求率高，而且存在不同程度的焦慮?抑郁癥狀，心理感受負(fù)擔(dān)較重，患者的生活質(zhì)量也受到影響?在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者存在不同心理問(wèn)題及需求，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，才能滿足患者的心理需求，提高健康知識(shí)的知曉率，有效降低患者的焦慮和抑郁水平，從而提高患者的生活質(zhì)量[12]?
2 常見并發(fā)癥及護(hù)理 CAPD患者常見并發(fā)癥有[4，5，13]：腹膜炎?腹痛?透析管引流不暢或堵塞?體液過(guò)多?漏夜?低鉀血癥?營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)管斷裂等?因此，CAPD患者透析環(huán)境要保持清潔，用消毒水消毒地面2次/d，紫外線照射2次/d，30min/次，注意個(gè)人衛(wèi)生，操作前應(yīng)用消毒液科學(xué)洗手，規(guī)范換液，防止便秘和腹瀉，其他部位有感染應(yīng)及時(shí)治療等，可有效預(yù)防腹膜炎的發(fā)生?透析液溫度控制在37℃左右，選擇合適濃度的透析液，可避免腹痛發(fā)生；排液或灌液時(shí)出現(xiàn)疼痛，可變或放慢灌液或排液的速度，以緩解疼痛?在透析過(guò)程，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，適當(dāng)改變或下床活動(dòng)等，以保持導(dǎo)管通暢?限制液體和食鹽攝入量，以預(yù)防體液過(guò)多?少量漏液可自行吸收，漏液嚴(yán)重者需行X線胸片或CT檢查，必要時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或重新置管[14]?口服化鉀緩釋片1.0g，3次/d，或在每袋透析液中加10%氯化鉀注射液5ml等，以預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生?發(fā)生導(dǎo)管斷裂時(shí)立即給予下列處理：立即手術(shù)，拔出舊管，同時(shí)植入新管?若殘端尚有2 cm，直接連接鈦接頭長(zhǎng)度足夠，擬行腹膜透析管外接頭更換術(shù)?黎銀崧等[15]報(bào)道，給予飲食指導(dǎo)，能有效改善營(yíng)養(yǎng)不良癥狀?CAPD患者并發(fā)癥多，若不及時(shí)?正確處理，將加重病情甚至威脅患者的生命?因此，有效預(yù)防，及時(shí)?正確處理各種并發(fā)癥，才能減輕患者的痛苦，提高治療效果?
3 自我護(hù)理能力及干預(yù) 郭玲玲等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD ）患者具有一定的自我護(hù)理能力，但治療依從性欠佳?影響患者自我護(hù)理能力的主要因素有：年齡?教育程度?透析齡及住房條件等?設(shè)計(jì)并實(shí)施CAPD患者自我護(hù)理能力考核方案，了解其掌握情況并進(jìn)行分層次培訓(xùn)，能有效提高患者的自我護(hù)理能力[17]?患者的透析齡?文化程度?居住環(huán)境等條件不同，采取健康教育方式也不同，才能促進(jìn)和提高患者自我護(hù)理能力?
4 治療依從性及干預(yù) CAPD患者治療依從性差，嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后?進(jìn)行一對(duì)一協(xié)同家庭支持干預(yù)，即對(duì)每位病人確定一名家庭成員為責(zé)任家屬，監(jiān)督和協(xié)助病人（家屬對(duì)病人的支持），能提高患者的治療依從性[18]?實(shí)施多途徑即：定期電話隨訪?家庭訪視?召開腎友會(huì)等，不僅能提高依從醫(yī)囑換液?合理膳食?定時(shí)復(fù)診，而且減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]?CAPD治療效果和患者對(duì)治療依從性密切相關(guān)，只有提高其依從性，才能達(dá)到預(yù)期的治療效果?
綜上所述，CAPD患者存在不同程度的心理健康問(wèn)題，并發(fā)癥多，治療依從性差?在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的情況，實(shí)施正確?有效的干預(yù)措施，才能有效預(yù)防和處理并發(fā)癥，提高患者心理健康水平?自我護(hù)理能力和治療依從性，才能達(dá)到預(yù)期治療效果，延長(zhǎng)患者生命，提高患者的生活質(zhì)量?
參考文獻(xiàn)
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作者簡(jiǎn)介：韋麗芳，女（1975-），主管護(hù)士，本科，學(xué)士學(xué)位，從事腎內(nèi)科疾病護(hù)理?
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論著
(1)廣西部分醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)師對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征知識(shí)掌握情況和態(tài)度調(diào)查分析 王武 劉建紅 雷志堅(jiān) 梁碧芳 梁大華 劉航
(4)阿托伐他汀對(duì)老年高血壓患者血脂hs-crp、il-6、tnf-α和血管內(nèi)皮舒張功能的影響 張樹鋒 段小? 關(guān)浩增 陳英
(7)不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸循環(huán)功能的影響 曹莉 韋妍飛 劉燕 鈕晉紅
(9)糖皮質(zhì)激素在艾滋病免疫重建炎性綜合征中的應(yīng)用分析 藍(lán)珂 覃善芳 黃維 黃葵 呂清 張勇
(11)放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療局限性骨轉(zhuǎn)移癌臨床療效觀察 楊保慶 楊玲玲
(13)超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用 羅浩 廖家賢 莫雋 羅梅 張勤波
(16)結(jié)核性和非結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中ada及nse表達(dá)水平的對(duì)比分析 陳仕檢 石勝良 張躍齡 蔣祝昌 鄧珊 佘軍紅
臨床研究
(19)阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死患者血清超敏c反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6的影響 鄭濤
(21)低分子量肝素鈣聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療進(jìn)展性腦梗死臨床觀察 覃浩強(qiáng) 楊仕良 謝俏
(23)小劑量尿激酶聯(lián)合高壓氧艙治療急性進(jìn)展性腦梗死的療效觀察 樊金蓮
(25)血栓通聯(lián)合醒腦靜治療腦梗死60例療效觀察 覃雪峰
(27)高通量透析治療維持性透析患者頑固性高血壓療效觀察 彭智剛
(29)丹參多酚酸鹽治療老年多病因心力衰竭22例臨床觀察 嚴(yán)翼飛 周琛 何世安 雷斌
(31)辛伐他汀治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊臨床效果分析 林偉平
(32)冠心病患者超敏c反應(yīng)蛋白含量變化及其臨床意義 馬麗群
(33)無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察 林漢國(guó) 覃金玉
(35)血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療中毒致急性腎功能衰竭效果觀察 何發(fā)標(biāo)
(37)熱療法治療急診腎絞痛的療效觀察 黃源雄 陳麗葉 何永麗 羅小珍
(38)華蟾素膠囊治療晚期胃癌48例的臨床觀察 覃振赫
(40)甲鈷胺聯(lián)合銀杏葉注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變80例療效觀察 周建黨
(42)喜炎平治療小兒手足口病療效及安全性分析 陳祺棠
臨床分析
(44)青年腦梗死116例臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析 洪雁 汪莉 劉英
(46)抗結(jié)核藥致肝損害61例臨床特征分析 楊偉榮 劉蓉萍
(47)糖尿病合并肺結(jié)核50例臨床分析 黃精送
(48)82例老年甲狀腺功能減退癥臨床分析 劉正生 劉希慧
(50)金葡萄球菌型燙傷樣皮炎綜合征66例臨床分析 陳青 吳飛燕
經(jīng)驗(yàn)交流
(51)動(dòng)脈穿刺技巧在血透中的應(yīng)用探討 黃永芳
(52)鹽酸利多卡因熱濕敷在小兒留置針輸液穿刺中止痛效果觀察 羅桂蓮 勞可娟 何永麗 羅小珍
(53)改良口腔刷牙沖洗法在口腔護(hù)理中的應(yīng)用觀察 顧家英
疾病預(yù)防與控制
(54)建筑工人艾滋病知識(shí)知曉率調(diào)查分析 勞可娟
藥物與臨床
(56)hplc法測(cè)定不同產(chǎn)地細(xì)辛藥材中馬兜鈴酸的含量 曾超 劉雪梅 蒙萬(wàn)香 葉英
綜述
(58)細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)特征的變遷 李永紅
(60)慢性心力衰竭與卒中 歐世寧 毛志鋒
(63)動(dòng)脈粥樣斑塊與mmp、cd40關(guān)系及他汀類藥物作用機(jī)理的研究進(jìn)展 陳英
(66)超敏-c反應(yīng)蛋白與急性冠狀動(dòng)脈綜合征 唐明照 吳呂燕 韋冠齊
(68)胰淀素與2型糖尿病 劉心雨（綜述） 溫玉潔（綜述） 劉陶文（審校）
(71)兒童結(jié)核性腦膜炎早期診斷的研究進(jìn)展 宋曉玲
(75)口服茵梔黃顆粒及藍(lán)光照射治療新生兒病理性黃疸的研究進(jìn)展 廖亮榮
管理·教學(xué)
(77)分層管理在精神科護(hù)理質(zhì)量控制中的效果分析 韋海潮
(79)新醫(yī)學(xué)模式下加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育重要性及途徑的思考 劉詩(shī)權(quán) 毛業(yè)波 唐國(guó)都
(81)國(guó)家艾滋病抗病毒治療培訓(xùn)班教學(xué)總結(jié)與體會(huì) 吳念寧 杜麗群 黃紹標(biāo) 吳鋒耀
護(hù)理
(83)醫(yī)護(hù)人員銳器傷防護(hù)進(jìn)展 黃慧玲
(86)門診實(shí)施預(yù)約掛號(hào)的實(shí)踐及體會(huì) 黃玉玲
(87)護(hù)理人員hiv職業(yè)暴露后的心理狀況及應(yīng)對(duì)策略 梁桂月 陸雪萍 謝春梨 唐素榮
(89)pci治療急性st段抬高型心肌梗死患者并發(fā)癥的護(hù)理 文海萍
(91)高血壓腦出血患者的院前急救及護(hù)理效果觀察 覃秀旺
(93)腦功能治療儀治療腦梗死患者的護(hù)理及康復(fù)效果觀察 廖麗華
(95)墨菲定律在輸液室護(hù)理管理中的應(yīng)用 盧永明 廖紅珍
(97)主動(dòng)脈球囊反搏治療心源性休克23例護(hù)理體會(huì) 古勇霞
(99)機(jī)械通氣患者87例吸痰護(hù)理體會(huì) 葉海琳 梁月新 華小琴
(100)音樂(lè)療法在艾滋病患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究 李幻 唐素榮 張桂秀
(102)老年住院患者跌倒原因分析及護(hù)理對(duì)策 韋英 顧彩棉
醫(yī)學(xué)信息
(f0003)醫(yī)改厚積薄發(fā) 成果惠及百姓 無(wú)
無(wú)
血液透析是目前終末期腎病患者最常用的替代治療方法之一，患者可依賴其治療而長(zhǎng)期存活，但由于尿毒癥患者在進(jìn)入透析之前，已有諸多并發(fā)癥的存在，以及體外循環(huán)引起的血液動(dòng)力學(xué)的改變、透析材料的生物相容性、高齡等因素【1】，這就使得尿毒癥患者在血液透析治療中不可避免地出現(xiàn)一些透析相關(guān)的急性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存率及生活質(zhì)量。有些并發(fā)癥是嚴(yán)重、致死的，若血液透析過(guò)程及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早采取有效措施，可降低死亡率口【2】。科學(xué)的健康教育是減少并發(fā)癥的有效方法，現(xiàn)將血液透析中急性并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
現(xiàn)我中心持續(xù)血液透析患者205名，透析時(shí)間3～5小時(shí)，每周透析二到三次，血液透析前做好患者及家屬的思想工作，講清患者的病情及血液透析的必要性，交待透析過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，提高患者對(duì)透析的認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，并了解患者的一般情況、飲食、體重增長(zhǎng)、出入量、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血糖、有沒(méi)有出血傾向等，透析時(shí)根據(jù)原因有針對(duì)性的進(jìn)行處理和改變透析模式，加強(qiáng)健康教育，預(yù)防透析急性并發(fā)癥的發(fā)生。
常見并發(fā)癥及處理
1低血壓是最常見的并發(fā)癥，指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg以上?；蚴湛s壓降至90 mmI-Ig以下，它可引起身體不適，血液通路阻塞，增加死亡率。常見的原因有：超濾量過(guò)多，超過(guò)心血管的代償，透析患者有效循環(huán)血容量不足;終末期腎功能衰竭患者心功能不全，出現(xiàn)心力衰竭;血液經(jīng)過(guò)透析機(jī)后，血漿滲透壓及細(xì)胞外液容量下降，但患者血管自我調(diào)節(jié)功能減弱，血管舒張因子（腺苷、一氣化氮等）釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張;透析前服用降壓藥。護(hù)理：控制脫水速度，防止脫水過(guò)量，需確定合適的干體重，控制透析問(wèn)期體重的增加不超過(guò)干體重的5%，減少透析過(guò)程的脫水量;改變透析模式，對(duì)老年、心血管不穩(wěn)定、經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者采用高鈉透析、序貫透析、血液透析濾過(guò)。對(duì)透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多適當(dāng)增加透析次數(shù)和時(shí)間;加強(qiáng)血液透析治療時(shí)生命體征的觀察，患者可能出現(xiàn)頭暈、眼花、冷汗、便意等高度提示低血壓，需加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)立即減慢血流量、關(guān)閉超濾，非糖尿病患者須迅速給予50%葡萄糖、高滲鈉，糖尿病患者須迅速給予高滲鈉，必要時(shí)給予升壓藥物或結(jié)束透析;合理使用降血壓藥物，容量依賴型高血壓由于超濾脫水，血壓可能降低【3】，因此，透析前停服降壓藥1次或減少劑量。
2高血壓
高血壓主要是因水鈉潴留容量負(fù)荷過(guò)重，腎素活性過(guò)高所致，故護(hù)理主要讓患者知道自己的干體重，嚴(yán)格控制液體的人量，特別是患者不遵醫(yī)囑，隨意服用中草藥等應(yīng)盡量避免，須低鈉飲食，按醫(yī)囑合理使用降壓藥物。
3失衡綜合征
失衡綜合征是患者在透析中后期或結(jié)束后不久發(fā)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征口【4】。主要原因是：透析前尿素氮及肌酐值高，尿毒癥癥狀重，尤其是初次透析及透析誘導(dǎo)期。該并發(fā)癥是能夠有效預(yù)防的，充分有效合理的誘導(dǎo)透析是預(yù)防的關(guān)鍵。高鈉透析或在透析中輸注高滲糖都是預(yù)防失衡的有效方法。已發(fā)生失衡綜合征立即處理，予以50%葡萄糖200 nll或10%氯化鈉快速靜脈滴注，視情況予鎮(zhèn)靜劑，并考慮縮短透析時(shí)間，對(duì)病情嚴(yán)重者應(yīng)終止血液透析。
4心律失常
心律失常主要原因是：患者有心臟疾患史，未很好控制;電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)高血鉀居多，低血鉀也經(jīng)常出現(xiàn)。護(hù)理：積極治療原有心臟疾病，嚴(yán)格控制出入量，管理好平日血壓。尿少患者嚴(yán)格控制鉀的攝人，香蕉、蘑菇、堅(jiān)果類含鉀特別多，需特別注意。低鉀者按醫(yī)囑補(bǔ)充鉀，密切觀察尿量，保持鉀的平衡。按醫(yī)囑服用治療心臟病的藥物等。
5肌肉痙攣
肌肉痙攣常見原因?yàn)槌瑸V過(guò)多、過(guò)快，使用低鈉透析液。護(hù)理：對(duì)透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多的患者，增加透析次數(shù)和時(shí)間，避免超濾脫水過(guò)多過(guò)快，導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)血容量不足，有必要時(shí)采用高鈉透析，給予泵前輸入生理鹽水或50%葡萄糖等。
6寒顫發(fā)熱
寒顫發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理【5】有感染性、高溫透析、輸血反應(yīng)、致熱源反應(yīng)等。而臨床上主要以致熱源反應(yīng)所致寒顫發(fā)熱為多見：（1）殘余的消毒液存在于復(fù)用管道、透析器中，未沖洗干凈。（2）透洗管內(nèi)殘留纖維蛋白。（3）透析用水不合格。（4）過(guò)敏等。護(hù)理：發(fā)生感染時(shí)及時(shí)抗感染治療，高溫透析發(fā)熱的患者予以低溫透析。透析開始時(shí)用生理鹽水沖洗干凈透析器中的消毒液或使用一次性透析器，結(jié)束時(shí)洗凈透析器中殘留纖維蛋白，水處理系統(tǒng)定期反沖和消毒。治療：予以地塞米松5 mg靜脈推注或非那根25 mg肌內(nèi)注射，寒顫時(shí)可予調(diào)高機(jī)溫。寒顫后出現(xiàn)低血壓者要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。
7凝血癥狀
常見原因?yàn)檠髁窟^(guò)小，肝素用量不足，手臂外露血管收縮造成回流障礙，高凝血狀態(tài)等造成，故須保持循環(huán)管道通暢，開始透析時(shí)要嚴(yán)密觀察血流量，有高凝傾向的患者可增加肝素用量。如血液過(guò)度濃縮，可適量增加患者飲水量，在透析中注意肢體保暖，患者出現(xiàn)寒顫要及時(shí)處理。
近年來(lái)，由于血液透析經(jīng)驗(yàn)增多和設(shè)備的改進(jìn)，某些致命性并發(fā)癥已明顯減少或杜絕，但并發(fā)癥還是比較常見的。密切觀察透析中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并及時(shí)處理極為重要，可確保血液透析的順利進(jìn)行，有力地提高透析質(zhì)量，降低透析中死亡率，科學(xué)的健康教育是治療的基石，不能忽略，從而全面提高血液透析患者的生活質(zhì)量。
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關(guān)鍵詞：血液透析；半永久性雙腔導(dǎo)管；感染；護(hù)理
血液透析是治療慢性腎衰竭的有效方法，而血管通路則是進(jìn)行血透治療的先決條件。只有保護(hù)好血管通路，延長(zhǎng)其使用時(shí)間，才能延長(zhǎng)患者的生命，所以我們把血管通路稱作透析患者的生命線，需要我們共同關(guān)注和維護(hù)。
臨床常用的血管通路一般分為臨時(shí)性血管通路和長(zhǎng)期血管通路，臨時(shí)性血管通路主要是指臨時(shí)中心靜脈雙腔導(dǎo)管；長(zhǎng)期血管通路主要是指自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，目前也把帶cuff雙腔導(dǎo)管列入長(zhǎng)期血管通路的范疇。感染和血栓形成是留置導(dǎo)管常見并發(fā)癥。因此，中心靜脈導(dǎo)管的規(guī)范化操作和維護(hù)是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，防止其并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[1]。本文擬就血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展做一綜述。
1血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀
自從20世紀(jì)80年代各種中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVCS）在透析治療中應(yīng)用以來(lái)，隨著生物材料及應(yīng)用技術(shù)的日益發(fā)展，在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不能建立的情況下，半永久性中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVCS）已逐漸成為維持血液透析的非常重要的血管通路，在使用過(guò)程中，其中感染是透析患者的常見并發(fā)癥，也是透析患者死亡的第二位原因。研究表明，48%～73%血液透析患者的菌血癥是因?yàn)檠芡犯腥菊T發(fā)，患者最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為透析中出現(xiàn)發(fā)熱不適等，還可以引起繼發(fā)感染。反復(fù)發(fā)生感染的患者，經(jīng)治療效果不佳，必須拔管。為了維護(hù)導(dǎo)管的使用壽命，預(yù)防和治療導(dǎo)管相關(guān)性感染是關(guān)鍵。
2血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展
事實(shí)上，預(yù)防血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)感染并進(jìn)行規(guī)范的護(hù)理是一個(gè)很復(fù)雜的工程，通過(guò)廣大醫(yī)護(hù)工作者以人員管理、導(dǎo)管管理、藥物選擇管理、措施規(guī)范化管理等多方面的研究探索，對(duì)血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管感染進(jìn)行了多方位的探討和研究，取得了一定的成果，使血管導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生幾率有了一定的降低。
2.1加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)教育和培訓(xùn) 在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）方面，護(hù)理人員擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任。邱惠[2]提倡建立專業(yè)化、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，鼓勵(lì)采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等，來(lái)提高操作技能水平、熟練程度、無(wú)菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用及護(hù)理的安全性。
2.2加強(qiáng)導(dǎo)管的規(guī)范化管理 血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管感染的措施中規(guī)范化管理是關(guān)鍵，因此，全方位的保持無(wú)菌和嚴(yán)格操作顯得尤為重要[3]。①加強(qiáng)無(wú)菌操作，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理制度。在操作過(guò)程中必須佩戴無(wú)菌手套，最好是無(wú)粉的無(wú)菌手套。更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無(wú)菌手套[4]。②對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生，可用抗菌藥物溶液封管預(yù)防[5]。③患者清潔。使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。細(xì)致的準(zhǔn)備、規(guī)范的操作、環(huán)境的消毒、患者的清潔、隔離用品的選擇和佩戴等都是護(hù)理與預(yù)防的重要措施[6]。
2.3采用密閉式管路法進(jìn)行血液透析 血液透析開始前，預(yù)沖管路循環(huán)，將靜脈管路末端置于帶孔的消毒籃中（下接盛水桶）預(yù)沖畢，泵前補(bǔ)液管連接生理鹽水1瓶（回血備用）血液透析結(jié)束，停血泵分離導(dǎo)管動(dòng)脈端與動(dòng)脈管路動(dòng)脈管路用大號(hào)針頭連接生理鹽水導(dǎo)管動(dòng)脈端快速注入10 ml生理鹽水啟動(dòng)血泵，將動(dòng)脈管路、透析器、靜脈管路內(nèi)血液依次回輸入患者體內(nèi)回血畢，停血泵分離導(dǎo)管靜脈端與靜脈管路導(dǎo)管靜脈端快速注入10 ml生理鹽水用1副裝有肝素封管液的5 ml的注射器分別對(duì)導(dǎo)管動(dòng)靜脈正壓容量封管套上肝素帽無(wú)菌紗布包扎固定。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作[7]。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔[8]。
2.4加強(qiáng)導(dǎo)管感染的觀察 對(duì)于置管患者我們應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察置管局部有無(wú)紅腫及滲血滲液。定期換藥，一般2～3d換藥一次，夏季可以適當(dāng)增加換藥次數(shù)。囑患者加強(qiáng)置管的自我護(hù)理，置管部位要保持清潔、干燥，有滲血滲液要及時(shí)通知醫(yī)生換藥，如果出現(xiàn)局部紅腫熱痛，要及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予局部抗感染治療，加強(qiáng)導(dǎo)管出口處護(hù)理和換藥或口服抗生素，保證出口處膿性分泌物引流通暢，一般炎癥即可消退[9]。
2.5加強(qiáng)患者的健康教育 應(yīng)向患者及家屬介紹保持導(dǎo)管無(wú)菌狀態(tài)的重要性，囑患者洗臉時(shí)勿沾濕導(dǎo)管周圍皮膚及敷料。堅(jiān)持做到導(dǎo)管應(yīng)專管專用，一般不作其他用途，如輸液、輸血、抽血等[10]，避免增加導(dǎo)管感染發(fā)生率。留置導(dǎo)管患者要防止導(dǎo)管脫落，一旦導(dǎo)管滑脫應(yīng)立即壓迫止血，并來(lái)院就診；注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔、干凈。
2.6合理使用抗生素封管 劉春梅[11]等認(rèn)為在臨床上采用間斷的抗生素封管方法既可以較好預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，又可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理人員的工作量。
2.7注重導(dǎo)管口的護(hù)理 錢小芬[12]等研究表明，百多邦軟膏組中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）發(fā)生率及穿刺點(diǎn)局部皮膚陽(yáng)性反應(yīng)率均顯著低于對(duì)照組。置管保留時(shí)間長(zhǎng)，說(shuō)明應(yīng)用百多邦軟膏預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）效果較好，且應(yīng)用過(guò)程中未見不良反應(yīng)。張艷[13]強(qiáng)調(diào)清潔干燥的密閉性敷料可使用 1w；一旦敷料潮濕或被污染，必須立即更換；對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管的患者，應(yīng)每2w更換1次導(dǎo)管，同時(shí)張艷也強(qiáng)調(diào)盡量避免不必要的開放導(dǎo)管，包括采血、注射、腸外營(yíng)養(yǎng)、反復(fù)靜脈注射等。楊柳芬[14]等認(rèn)為在常規(guī)的護(hù)理方法基礎(chǔ)上，采用金霉素眼膏換藥，置管局部感染率較之前常規(guī)護(hù)理感染率有所下降，效果較好。
2.8建立完整的監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 張躍暉[15]認(rèn)為進(jìn)行操作者的確認(rèn)，健全工作流程，建立完整的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）的重要手段。如設(shè)計(jì)和及時(shí)填寫中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous Catheters，CVC）動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄單、CVC效果評(píng)估單等，使中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析（ Central venous catheters related infection，CVC-RI）得到及時(shí)監(jiān)控。
2.9加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理 李菁，裴小華[16]等認(rèn)為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）應(yīng)用于在患者血管通路的安全管理后，對(duì)導(dǎo)管感染率的下降發(fā)揮了積極的作用，有效減少了血透導(dǎo)管感染。品管圈（Quality Control Circle，QCC）小組不斷查找血管通路方面的不良事件及護(hù)理隱患，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、定期整理分析，明確不良事件是否再次發(fā)生或發(fā)生頻次，應(yīng)對(duì)措施是否有效，必要時(shí)再次討論，修訂護(hù)理流程和措施。
3結(jié)論
我們應(yīng)該看到，血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理取決于細(xì)致嚴(yán)密的日常工作，通過(guò)對(duì)人員管理、導(dǎo)管相關(guān)管理、措施規(guī)范化管理等方面的探究，我們對(duì)血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理和預(yù)防現(xiàn)階段的狀況和發(fā)展有了一個(gè)比較清晰的認(rèn)識(shí)。在今后的工作中我們要加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：
首先，要加強(qiáng)人員管理及培訓(xùn)。由于人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，我們要加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范護(hù)理操作。在操作中，嚴(yán)格空氣消毒及無(wú)菌操作，操作時(shí)應(yīng)帶帽子、口罩、使用無(wú)菌床單，每次透析時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行無(wú)菌處理及換藥，每次更換肝素帽；加強(qiáng)局部皮膚、導(dǎo)管的消毒，盡量減少導(dǎo)管與外界接觸的次數(shù)，以減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。每季度定期培訓(xùn)并進(jìn)行考核。
其次，要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程，標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作，詳實(shí)的記錄，嚴(yán)格血液透析半永久性雙腔導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度，定期考核，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估以及置管后隨訪等。我們要監(jiān)測(cè)導(dǎo)管感染率的發(fā)生率，找出工作中的不足，通過(guò)品管圈（Quality Control Circle，QCC）的方法加以改進(jìn)，提高護(hù)理水平。
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維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟疾病(ESRD)患者主要的替代療法。隨著血液透析(HD)技術(shù)的不斷發(fā)展，透析患者生命的延長(zhǎng)使?fàn)I養(yǎng)不良的問(wèn)題日趨突出，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為60.1%～86%［1］，MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且也是并發(fā)癥和病死率增加的一個(gè)重要因素［2］。對(duì)于MHD患者，要改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和提高其生活質(zhì)量，需要醫(yī)護(hù)人員、患者和家庭的共同努力以及對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的早期識(shí)別和有效的干預(yù)，才能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)就其影響因素及干預(yù)綜述如下。
1 MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素
1.1 非透析因素對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響
1.1.1 營(yíng)養(yǎng)攝入不足
缺乏全面的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)是MHD患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足的最主要原因。研究表明個(gè)別患者對(duì)透析時(shí)營(yíng)養(yǎng)攝取的特殊要求知之甚少，有些患者仍然習(xí)慣于透析治療前的營(yíng)養(yǎng)方式，蛋白質(zhì)的攝入量不敢增加，部分患者因擔(dān)心血脂升高，限制糖、脂肪的攝入，導(dǎo)致能量供應(yīng)不足，使蛋白質(zhì)的利用率下降［3，4］ 。此外，患者不了解遵醫(yī)囑合理飲食的重要性也是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足的重要原因。如從患者對(duì)治療飲食的了解程度、飲食限制的具體內(nèi)容等方面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與飲食知識(shí)缺乏有關(guān)的膳食結(jié)構(gòu)不合理，也是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足的原因［5］。MHD患者飲食不遵醫(yī)行為的發(fā)生率約為33%～58.33%，年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、疾病種類等是影響患者遵醫(yī)行為的主要原因［6］。
1.1.2 代謝性酸中毒
無(wú)論是透析前還是已經(jīng)進(jìn)入透析的尿毒癥患者，普遍存在代謝性酸中毒。酸中毒促使蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，促進(jìn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。但也有研究表明［7］，代謝性酸中毒雖使總的蛋白質(zhì)降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白質(zhì)的凈降解未增加，機(jī)體蛋白質(zhì)合成和分解的平衡并未改變。因此，將血中碳酸氫根濃度控制在什么水平既可抑制機(jī)體蛋白質(zhì)的分解和改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，又不會(huì)因過(guò)度補(bǔ)充碳酸氫鹽導(dǎo)致臨床不良結(jié)果，尚待作進(jìn)一步的前瞻性研究。
1.1.3 尿毒癥毒素
尿毒癥毒素中β2-微球蛋白、瘦素等中、大分子毒素常規(guī)HD清除效果不好，易在體內(nèi)蓄積。Odamaki M［8］等報(bào)道瘦素與MHD患者的血漿白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯相關(guān)，它通過(guò)感受機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況抑制食欲，減少攝入，增加能量消耗。國(guó)內(nèi)汪年松等［9］的研究也發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者血清瘦素和體脂的比值與患者蛋白質(zhì)攝入量呈顯著負(fù)相關(guān)，血清瘦素水平與患者身體脂肪含量呈正相關(guān)，與血漿蛋白、蛋白質(zhì)分解率呈負(fù)相關(guān)，提示瘦素血癥引起食欲低下，促進(jìn)脂肪的沉積，增加肌肉的消耗，在尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良中起重要作用。
1.1.4 內(nèi)分泌功能紊亂
內(nèi)分泌功能紊亂，包括胰島素抵抗、對(duì)生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)不敏感、高胰島素血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、1，25-(OH)2D3缺乏等，可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解及減少蛋白質(zhì)合成。有研究發(fā)現(xiàn)［10］HD患者存在生長(zhǎng)激素—胰島素樣生長(zhǎng)因子軸功能紊亂，推測(cè)HD患者營(yíng)養(yǎng)不良可能與這種內(nèi)分泌功能改變有關(guān)。
1.1.5 社會(huì)心理因素
在MHD患者中抑郁情緒很常見。一些調(diào)查結(jié)果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁［11］，且年齡越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社會(huì)支持的患者抑郁情緒越嚴(yán)重。不良情緒使患者的生理反應(yīng)加重，出現(xiàn)厭食、絕食等，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。
1.1.6 其他
感染、藥物、胃腸功能不良等均是影響營(yíng)養(yǎng)攝入的原因［12］。
1.2 透析相關(guān)因素對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響
1.2.1 透析丟失營(yíng)養(yǎng)素
研究證實(shí)［13］，HD每次約丟失氨基酸、肽類10～13g，同時(shí)伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失，以高效、高通量透析最為嚴(yán)重，Ilizler等［14］發(fā)現(xiàn)聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜等高通量透析膜的總氨基酸丟失比銅仿膜等低通量透析膜多10%～30%。透析器復(fù)用會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)素丟失，且隨復(fù)用次數(shù)增多，營(yíng)養(yǎng)素丟失越多，平均每次復(fù)用總蛋白質(zhì)丟失增加2.07g，氨基酸丟失亦同樣增加，高通量聚砜膜第6次復(fù)用比第1次使用其氨基酸總量丟失增加50%。
1.2.2 透析引起的蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)
HD本身可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和減少蛋白質(zhì)合成。而透析膜的使用與HD患者營(yíng)養(yǎng)狀況又密切相關(guān)，因?yàn)檠号c透析膜接觸可激活補(bǔ)體，通過(guò)前列腺素E的介導(dǎo)，引起肌肉蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良［15］。透析液中細(xì)菌產(chǎn)物濃度中度提高，即使透析膜是完整無(wú)損的，也可刺激體內(nèi)細(xì)胞因子的大量產(chǎn)生。細(xì)胞因子誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生亞臨床炎癥反應(yīng)、急性期反應(yīng)蛋白水平上升，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。
1.2.3 透析充分性
近年來(lái)大量研究［15，16］已經(jīng)證實(shí)，HD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與透析充分性明顯相關(guān)，透析不充分可降低蛋白質(zhì)攝入引起營(yíng)養(yǎng)不良；透析不充分引起容量負(fù)荷增加，長(zhǎng)期容量負(fù)荷增加可導(dǎo)致高血壓的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和腦血管意外的發(fā)生率升高，心血管系統(tǒng)病死率增加，而心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生可以直接導(dǎo)致厭食和營(yíng)養(yǎng)攝入減少及分解代謝增高。營(yíng)養(yǎng)不良又可反過(guò)來(lái)進(jìn)一步影響透析不充分，二者形成惡性循環(huán)，是增加發(fā)病率和病死率的兩個(gè)重要因素［17］。
1.2.4 透析不良反應(yīng)
MHD患者在透析期間或透析后常由于心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，引起飲食攝入量下降。HD患者透析日食欲明顯低于非透析日和正常人，大約50%的MHD患者蛋白質(zhì)攝入不足，能量攝入不足者約90%［18］。
2 MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)
2.1 改善食欲
保證足夠的蛋白質(zhì)攝入，蛋白質(zhì)和能量攝入不足是引起營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因之一。尿毒癥患者由于尿毒癥毒素淤積、酸中毒、胃腸功能紊亂，以及藥物、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素，可引起厭食、惡心、嘔吐，使進(jìn)食受限，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)的能量攝入量明顯低于機(jī)體需求量。因此，對(duì)于HD的患者應(yīng)增加能量和蛋白質(zhì)的攝入，根據(jù)患者厭食的原因制定相應(yīng)的措施，在排除器質(zhì)性病變和透析不充分的情況下，鼓勵(lì)少量多餐，并改進(jìn)烹飪方式，如食物中添加醋、蔥等以刺激食欲；胃腸運(yùn)動(dòng)減弱者應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少油膩，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。因應(yīng)用鐵劑、磷結(jié)合劑等藥物后產(chǎn)生的副作用而嚴(yán)重影響食欲者，建議暫停用藥或減量使用；如合并感染，則積極治療原發(fā)灶，控制感染；保證每天能量攝入為146.49 J/kg，并且以高生物效價(jià)蛋白質(zhì)為主，才能維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀況［15］。抑郁是影響食欲的重要因素，應(yīng)幫助患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)、HD治療的目的、原理及飲食注意事項(xiàng)等，使患者對(duì)自己的病情做到心中有數(shù)。鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，保持良好的心理狀態(tài)，以增進(jìn)食欲［6］。
2.2 營(yíng)養(yǎng)管理
營(yíng)養(yǎng)管理包括營(yíng)養(yǎng)推薦、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸道內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和透析間期胃腸外營(yíng)養(yǎng)(IDPN)。MHD患者的飲食管理是HD護(hù)理中的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，重點(diǎn)在于飲食控制得當(dāng)與否直接影響患者的病程、生活質(zhì)量及生存率；難點(diǎn)在于飲食管理必須有患者的參與和合作［19］。因而加強(qiáng)宣教，重視對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)管理非常重要。合理的營(yíng)養(yǎng)可以降低因營(yíng)養(yǎng)不良造成的急慢性并發(fā)癥，降低感染率，降低心血管并發(fā)癥和透析中急性并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能提高患者機(jī)體的免疫力，提高患者的自我約束能力，提高M(jìn)HD患者的生存質(zhì)量。
2.3 提高依從性
飲食治療是MHD患者綜合治療的重要方法之一，其效果與患者的依從性有密切關(guān)系?？梢圆扇《喾N提高患者依從性的策略［20］，如建立全面的健康教育體系，建立良好的護(hù)患關(guān)系。全面了解患者的飲食結(jié)構(gòu)，監(jiān)測(cè)患者食物能量及蛋白質(zhì)入量，隨時(shí)指導(dǎo)患者飲食，提高患者飲食依從性。組織腎友會(huì)，給患者和家屬集體講解營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、對(duì)機(jī)體的影響、治療的方法等，使患者充分了解營(yíng)養(yǎng)不良的危害及飲食治療的重要意義［21］。有研究［22］表明在透析期間給予營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充可以提高透析患者的飲食依從性。
2.4 糾正貧血
貧血是影響透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素。Tarng等［23］開展了一項(xiàng)為期6個(gè)月的前瞻性研究，結(jié)果表明應(yīng)用重組人類促紅細(xì)胞生成(rHuEPO)糾正貧血，rHuEPO能糾正氨基酸代謝的異常，提高必需氨基酸與非必需氨基酸的比例，改善肌肉氧的利用，調(diào)節(jié)整體健康狀況。應(yīng)用HD后注射促紅細(xì)胞生成素(EPO)，推測(cè)的機(jī)制是EPO能夠使消化的蛋白質(zhì)更好地被利用從而顯示合成代謝的效果。有研究［24］結(jié)果顯示給MHD患者補(bǔ)充肉堿，治療組患者Hb、血漿總蛋白、Alb、TF濃度均有不同程度的增加，可能與肉堿可改善食欲，使?fàn)I養(yǎng)攝入增加、脂肪利用增多有關(guān)，并能顯著提高合用的EPO的療效。此外，重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少蛋白質(zhì)分解和提高食物轉(zhuǎn)化率。由于MHD患者內(nèi)分泌功能紊亂和多種激素水平改變，所以這些激素的治療作用值得進(jìn)一步研究。
2.5 保證透析的充分性
是改善尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的前提，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的治療至關(guān)重要。充分透析可以清除毒素，有助于改善胃腸道癥狀，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，因而減少蛋白質(zhì)的分解代謝，有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。有資料表明，增加透析次數(shù)比僅延長(zhǎng)透析時(shí)間效果要好，因?yàn)樗芨玫乜刂蒲獕?，改善胃腸道癥狀，減輕對(duì)胰島素的抵抗，增加能量和蛋白質(zhì)的攝入［15］。
2.6 其他
薛俊等［25］對(duì)96例MHD患者的透析用水和循環(huán)管路的構(gòu)造進(jìn)行改進(jìn)，采用超純水透析和循環(huán)管路無(wú)死腔的構(gòu)造，隨訪6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)的炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)有了較大改善，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也有明顯改善，6個(gè)月時(shí)的干體重和上臂肌圍(MAMC)與改進(jìn)前比較差異有高度顯著性(P
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【關(guān)鍵詞】 血液透析； 一次性肛袋； 中心靜脈置管
【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0410-01
腎衰竭患者，需要長(zhǎng)期行血液透析，以提高生活質(zhì)量，維持生命，臨床針對(duì)此類患者，通常會(huì)長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管，但是此類患者由于體質(zhì)差，日?；顒?dòng)不便，經(jīng)常造成對(duì)管路的保護(hù)措施不到位，比如洗澡、淋雨、污物等均可引發(fā)置管處感染，出現(xiàn)紅腫熱痛，甚至膿性分泌物，增添了患者的痛苦，對(duì)患者生活的信心有很大打擊，同時(shí)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及護(hù)理工作負(fù)擔(dān)筆者之前在普外科工作，經(jīng)常接觸人工造瘺后接有一次性肛袋的患者，通過(guò)對(duì)造瘺口換藥更換一次性肛袋受到一定啟發(fā)。一次性肛袋黏貼性好，不刺激皮膚，防水抗用，堅(jiān)固耐用，非常適用于腎衰竭患者中心靜脈置管處的保護(hù)。本文就一次性肛袋使用經(jīng)驗(yàn)作出如下綜述。
1 臨床資料
選擇2012年腎衰竭患者25人，男13人，女12人，平均年齡51+1.2歲，均行頸內(nèi)靜脈置管，平均應(yīng)用一次性肛袋并置管時(shí)間9個(gè)月，置管均采用美國(guó)巴德公司的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，且均為一次成功置管。
2 方法
2.1加強(qiáng)無(wú)菌觀念， 在接觸PICC 的過(guò)程中要佩戴無(wú)菌手套、口罩、帽子， 在進(jìn)行靜脈置管的過(guò)程中， 還要穿戴無(wú)菌隔離衣， 接受穿刺的患者也要佩戴口罩。
2.2準(zhǔn)備好一次性肛袋：首先測(cè)量好輔料覆蓋的中心靜脈置管處的直徑范圍，然后將一次性肛袋造瘺口處用無(wú)菌剪刀剪出相應(yīng)的大小合適圓形范圍。
2..3清潔消毒：合理應(yīng)用有效的消毒劑， 有研究顯示洗必泰葡萄糖酯比其他消毒劑效果好， 對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性細(xì)菌均有效， 其消毒消毒速度快， 效果穩(wěn)定[1]， 美國(guó)CDC推薦碘酊、碘伏、70% 酒精可作為洗必泰代替品使用。消毒時(shí)應(yīng)采用自穿刺點(diǎn)向外環(huán)形消毒的方法， 置管周圍避免存在灰塵、油污等，以免影響?zhàn)べN效果。
2.4將一次性肛袋沿中心靜脈導(dǎo)管末端套入袋中，輕輕的將膠體黏貼于輔料處，避免有空隙，保證與皮膚粘貼緊密。
2.5此時(shí)中心靜脈導(dǎo)管的上下左右已經(jīng)完全密封，不會(huì)進(jìn)水。
2.6應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，將膠貼慢慢的摘下，棄掉，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管完畢，更換新的一次性肛袋。
3 結(jié)果
通過(guò) 9個(gè)月的應(yīng)用觀察，所有應(yīng)用肛袋應(yīng)用過(guò)程中均未出現(xiàn)破損、漏氣、開膠進(jìn)水等現(xiàn)象，避免了浸濕敷料，患者均表示，一次性肛袋應(yīng)用方便，避免了生活工作中的許多煩惱。
4 結(jié)論
中心靜脈置管可以避免因輸入高滲液體或刺激性藥物造成的局部組織壞死[2]，非常適用于長(zhǎng)期大量輸液的患者，其早期并發(fā)靜脈炎通常與穿刺插管時(shí)的機(jī)械性損傷有關(guān)， 而后期并發(fā)靜脈炎癥則與化學(xué)刺激及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)[3]。腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。腎衰竭患者多表現(xiàn)為多臟器、多系統(tǒng)的功能減退，營(yíng)養(yǎng)差，電解質(zhì)紊亂，甚至隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的出現(xiàn)。腎衰竭患者如能盡可能的做力所能及的生活瑣事，不僅可增強(qiáng)自我對(duì)抗疾病、燃起生活勇氣的信心，對(duì)家庭、社會(huì)也會(huì)減輕很大負(fù)擔(dān)。
臨床護(hù)理過(guò)程中我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腎衰竭患者洗澡時(shí)會(huì)不慎浸濕輔料，雖然我們護(hù)理人員會(huì)指導(dǎo)病人不要進(jìn)行淋浴，尤其是永久性置管病人，在家可進(jìn)行擦浴以保持清潔，但仍然有不少病人插管處出現(xiàn)感染的情況。
PICC 導(dǎo)管的相關(guān)感染主要包括局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染等三種類型[4]。局部感染是指導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿， 范圍在2 cm 以內(nèi)； 隧道感染是指感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過(guò)2 cm； 血行感染的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等， 可以從導(dǎo)管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌， 并除外其他感染源[5]。
預(yù)防感染不僅需要醫(yī)護(hù)人員注意無(wú)菌操作，選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管，定期更換置管周圍敷料、接頭肝素帽，甚至局部應(yīng)用抗生素，還需要我們對(duì)待患者的真心、誠(chéng)心、耐心，發(fā)現(xiàn)護(hù)理細(xì)節(jié)中問(wèn)題，更好的為患者服務(wù)。
通過(guò)一次性肛袋的使用，成功的為患者減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，為腎衰竭中心靜脈置管的患者帶來(lái)生活上的方便，更讓我們醫(yī)務(wù)人員知道，工作中多加一些仔細(xì)的觀察、研究、開發(fā)，會(huì)創(chuàng)造出更多值得應(yīng)用的東西，為患者帶來(lái)更多的福音！
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天津市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300190
[摘要] 在國(guó)內(nèi)及國(guó)際關(guān)于腎衰竭等疾病的治療中，高通量透析作為先進(jìn)性技術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。為了更好的推進(jìn)高通量透析的發(fā)展及為其他醫(yī)學(xué)工作者提供系統(tǒng)的相關(guān)研究借鑒，該文將對(duì)高通量透析技術(shù)到目前為止的發(fā)展概況，其他科研工作者針對(duì)其治療相關(guān)疾病進(jìn)行的研究以及前景發(fā)展進(jìn)行綜合性整理。
關(guān)鍵詞 高通量透析；血液透析并發(fā)癥；中大分子清除
[中圖分類號(hào)] R45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（a）－0189-03
血液透析從出現(xiàn)至今為止已經(jīng)發(fā)展了90多年，在我國(guó)的應(yīng)用則是從20世紀(jì)80年代開始[1]，經(jīng)過(guò)多年的不斷研究及發(fā)展，血液透析技術(shù)已經(jīng)在全國(guó)各地普及。目前，許多治療中心的血液透析已經(jīng)開始采用治療效果更好的高通量的血液透析。所謂高通量透析即通過(guò)高通量透析器對(duì)血液進(jìn)行透析。高通量透析器是依據(jù)透析膜的通透性大小，也就是透析器超濾系數(shù)來(lái)定義的[2]。高通量指的是人工透析膜比普通透析膜有更好的水及溶質(zhì)通透性，較大的膜孔能夠允許較大的分子包括毒性物質(zhì)通過(guò)，進(jìn)入透析液中[3]。這使得高通量透析對(duì)大分子物質(zhì)有較高的清除率[4-5]。與常規(guī)血液透析相比，高通量透析在減輕患者并發(fā)癥，如甲狀腺功能亢進(jìn)、皮膚瘙癢、高磷血癥、腎性骨病、腎性貧血、心血管疾病等方面有著較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)關(guān)于高通量透析治療的研究很多，該文將對(duì)其進(jìn)行綜述。
1 應(yīng)用高通量透析的臨床疾病
1.1 血液透析治療腎病癥狀
腎衰竭及尿毒癥等腎病患者由于大部分或完全喪失了自身腎能力，無(wú)法清除血液內(nèi)毒性物質(zhì)，炎癥物質(zhì)等，要采取體外血液透析的技術(shù)協(xié)助清理血液，進(jìn)行血液透析。
1.2 維持性血液透析患者的顯著臨床癥狀
血液透析不能完全代替腎的排毒能力，進(jìn)行血液透析的患者有一些臨床癥狀：皮膚瘙癢、高磷血癥、腎性貧血、腎性骨病、心血管疾病等。
2 通量透析技術(shù)原理[6-7]
2.1 彌散清除溶質(zhì)
即依靠透析液兩側(cè)物質(zhì)濃度差進(jìn)行被動(dòng)擴(kuò)散。彌散清除溶質(zhì)有限[8] 。
2.2 對(duì)流清除溶質(zhì)
與膜孔徑、溶質(zhì)分子量、水清楚量有關(guān)，增加水的超濾量，可以提高清除率。這是主要清除方式。
2.3 吸附清除溶質(zhì)
這是清除大分子物質(zhì)的主要方式，透析膜吸附大分子物質(zhì)，如白細(xì)胞介素，多肽等。
3 高通量透析改善血液透析并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展
3.1 皮膚瘙癢
現(xiàn)代血液凈化技術(shù)不斷改善，患者的生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)，生活舒適度也在不斷提升，然而現(xiàn)在仍然存在醫(yī)學(xué)技術(shù)解決不了的并發(fā)癥，其中皮膚瘙癢非常常見，在維持性血液透析患者當(dāng)中發(fā)病率可以達(dá)到10%~60%。
皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，高秀、薄天慧、趙偉在2013年采取前瞻性、自身對(duì)照研究對(duì)維持性血液透析患者的皮膚瘙癢及部分生化指標(biāo)進(jìn)行了探究。研究表明可能與甲狀旁腺功能亢進(jìn)，組胺異常分泌水平上升，體內(nèi)中分子物質(zhì)積累導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，鈣磷代謝失衡及貧血等因素有關(guān)[9]。中、大分子物質(zhì)已經(jīng)被證明是引起尿毒癥并發(fā)癥的重要參與因素。高通量透析增大了透析膜孔，提高了透析膜的透水性，增加了對(duì)中分子及大分子物質(zhì)的清除能力?；颊呓?jīng)過(guò)高通量透析治療，體內(nèi)的中、小分子物質(zhì)堆積明顯減少，皮膚瘙癢程度減輕，表明高通量血液透析能夠更好的清理去除血液中的中、大分子物質(zhì)，減輕堆積影響，對(duì)于緩解患者的頑固性皮膚瘙癢有積極作用，較顯著的提高了患者的生存質(zhì)量。
3.2 高磷血癥
磷酸鹽是一種小分子物質(zhì)，分子量＜500Da。人體內(nèi)的磷大部分在骨骼和細(xì)胞里，大約只有1/100存在于細(xì)胞外。
透析患者存在不同程度的血磷紊亂，高磷血癥是甲狀腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、血管鈣化的重要誘發(fā)因素。調(diào)查表明，鈣磷水平上升，能夠?qū)е滦难茆}化，提高心血管疾病的發(fā)病率。2014年，邵玲就等人在探討高通量透析臨床效果的研究中得出結(jié)論，高磷血癥可獨(dú)立誘發(fā)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，是重要的風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。透析患者的血磷水平有一種反跳現(xiàn)象，即透析時(shí)血液中磷的含量降低，透析結(jié)束后，磷從骨骼和細(xì)胞內(nèi)向外轉(zhuǎn)移，這稱為磷的再分布，使血磷水平再上升。但是研究表明，盡管存在血磷的反跳現(xiàn)象，長(zhǎng)期高通量透析仍可以降低血磷水平，明顯降低機(jī)體的磷負(fù)荷。高通量透析清除血磷的作用機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能是高通量透析膜是一種人工合成膜，具有較薄的厚度和較大的孔徑，且孔較多，在一定程度上，減少了對(duì)流和彌散的阻力，提高了對(duì)磷的清除率，有效提高了磷的清除量。
3.3 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23相關(guān)疾病
成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23是一種具有調(diào)磷作用的內(nèi)分泌因子[11]，它由骨細(xì)胞和骨成纖維細(xì)胞分泌。國(guó)內(nèi)有關(guān)于此課題的最新研究動(dòng)態(tài)，劉紅等人在高通量血液透析對(duì)維持性血液透析患者成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23的影響研究中發(fā)現(xiàn)，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23能調(diào)節(jié)磷的重吸收和1，25二羥維生素的代謝。在慢性腎臟病早期，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，血磷升高，引起成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23的水平升高。在尿毒癥維持性血液透析患者體內(nèi)，成纖維細(xì)胞因子-23的含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常水平。在慢性腎臟病晚期，成纖維細(xì)胞因子-23升高意味著心血管疾病的發(fā)病率升高，兩者之間呈明顯的正相關(guān)，目前研究表示，成纖維細(xì)胞因子-23升重影響慢性腎臟病終末期患者的心血管疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。
成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23的分子量較大，在常規(guī)血液透析中不能被清除，應(yīng)用高通量血液透析，因?yàn)槠漭^大的透析膜孔及較高的生物相容性，成纖維細(xì)胞因子-23可以透過(guò)孔隙被清除。高通量透析可以降低血液中成纖維細(xì)胞因子-23的水平，在降低維持性血液透析患者心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可以減輕血管內(nèi)皮的損傷。這也是高通量透析治療腎衰竭的原理之一[12]。
3.4 心血管疾病
最近調(diào)查表明，尿毒癥患者大約有50%人群死于心血管疾病，比如：心力衰竭，心肌梗死，心源性猝死，惡性心律失常等。國(guó)外關(guān)于高通量透析的研究也有很多成果，Rodrl′guez Castellanos Francisco 等人在研究終末期腎病患者的心血管疾病和血磷與高通量透析的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者出現(xiàn)的高磷血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)及鈣磷乘積上升可以引起血管鈣化，提高心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13]。劉紅等人[14]的研究表明這些心血管疾病大都會(huì)發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)及血管內(nèi)皮的病理性改變。
超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能的主要指標(biāo)[15]，從尿毒癥患者的超聲心動(dòng)圖上可以看出左心室舒張末期增大，通過(guò)研究可以發(fā)現(xiàn)，患者的左心室心肌重量增加，即出現(xiàn)左心室增肥增厚現(xiàn)象。目前左心室肥厚普遍性存在于血液透析患者體內(nèi)，探究其原因，可能是高血壓、動(dòng)脈硬化、血液透析造成的左心室容量負(fù)荷持續(xù)性處于超高狀態(tài)所致。左心室肥厚預(yù)示著患者的心臟收縮功能減弱，增加了患者的死亡危險(xiǎn)性。血液中的中大分子物質(zhì)也有一些對(duì)心臟舒張功能起抑制作用，如白細(xì)胞介素-6會(huì)損傷心肌細(xì)胞。β2微球蛋白在心肌沉積，引起心肌淀粉樣變性[16]。脂質(zhì)代謝異常經(jīng)常伴隨終末期腎衰竭一起出現(xiàn)，這與心血管疾病的發(fā)生具有相關(guān)性[17]。
患者進(jìn)行高通量透析可以改善心臟舒張功能，其清除中、大分子的能力可有效降低白細(xì)胞介素-6和β2微球蛋白的含量[18]，延緩心血管損傷。在國(guó)外最新研究動(dòng)態(tài)中，Hyung Wook Kim等人的研究也表示高通量透析對(duì)β2微球蛋白的清除具有重要作用。Alper Azak等人研究表明高通量透析還可以降低脂質(zhì)含量，改善維持性血液透析患者的生存時(shí)限,降低心血管疾病患者的死亡率[19]。
3.5 炎癥
維持性血液透析患者的慢性微炎癥是導(dǎo)致患者死亡率升高和心血管疾病發(fā)病率上升的重要因素。炎癥狀態(tài)是由炎癥細(xì)胞因子引起[20]。在這個(gè)領(lǐng)域中，楊素娟關(guān)于高通量血液透析對(duì)血清CRP和β2-MG水平的影響的最新研究不僅表明β2微球蛋白是重要的致病因素，同時(shí)表明高通量透析可以提高對(duì)其的清除率。慢性炎癥狀態(tài)透析患者體內(nèi)有高含量的β2微球蛋白[21]，不僅會(huì)引起血管淀粉樣變性[22]，更會(huì)嚴(yán)重導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。hsCRP是炎癥的重要指征，可以通過(guò)對(duì)其含量的測(cè)定判斷患者體內(nèi)的炎癥水平。導(dǎo)致微炎癥的因素很多，例如，常規(guī)透析不充分導(dǎo)致中、大炎癥介質(zhì)分子堆積，氧自由基增多等[23]。
血液透析代替腎功能清除體內(nèi)的炎癥分子是減輕炎癥狀態(tài)的普遍手段。Akoglu等選取50例維持性血液透析患者觀察6周，結(jié)果表明，血液濾過(guò)能有效降低炎癥因子水平。高通量血液透析能更好的清除炎癥分子，改善維持性血液透析患者的慢性炎癥狀態(tài)，值得應(yīng)用與推廣。
3.6 腎性骨病
腎性骨病是老年維持性血液透析患者中常見的并發(fā)癥[24]，其致病因素是大分子毒性物質(zhì)。高通量 透析可以有效清除中、大分子物質(zhì)，減輕腎性骨病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量。
3.7 腎性貧血
腎性貧血是尿毒癥患者和腎衰竭患者在血液疾病方面常見的一種病，主要是由促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足或紅細(xì)胞生成收到抑制導(dǎo)致的[25]。其主要致病因素是炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素降低，最終導(dǎo)致貧血。血液中還有一些紅細(xì)胞生成抑制物，比如，淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)因子等能抑制骨髓紅系的分化，破壞相關(guān)識(shí)別受體，使紅細(xì)胞前體對(duì)EPO的敏感性降低，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少。
高通量透析可以清除炎癥因子，清除紅細(xì)胞生成抑制物[26]，使紅細(xì)胞能夠正常產(chǎn)生，改善腎性貧血，增強(qiáng)患者生理機(jī)能。
4 展望
現(xiàn)代社會(huì)中急慢性腎病、腎衰竭、尿毒癥患者大都必須依靠血液透析維持生命，而血液透析帶來(lái)的并發(fā)癥卻給患者帶來(lái)病痛，影響了患者的生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)幾十年的理論發(fā)展與臨床實(shí)踐應(yīng)用，高通量透析技術(shù)越來(lái)越成熟，關(guān)于其研究也不斷推陳出新。它指明了改善維持性血液透析患者癥狀的發(fā)展方向，它能有有效清除中、大分子物質(zhì)，糾正血脂、血磷及血鈣代謝紊亂，減輕患者炎癥狀態(tài)，降低心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，減輕皮膚瘙癢癥狀，在延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的基礎(chǔ)上，明顯改善患者的生活質(zhì)量。與常規(guī)血液透析相比，沒(méi)有特殊的設(shè)備要求，具有良好的效果及性價(jià)比，并不會(huì)給病人增加巨大的費(fèi)用開支[27]，在臨床治療中值得推廣與發(fā)展。
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【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】
B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）06-293-01
早在1977年，Kramer首次應(yīng)用持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）對(duì)重癥急性腎衰竭患者進(jìn)行了臨床治療，并取得了一定成功，這使得連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）快速發(fā)展[1]。CRRT是以血液流速及透析液流速，通過(guò)對(duì)流或者彌散清除水分并進(jìn)行溶質(zhì)交換、實(shí)現(xiàn)血液凈化的一種治療方法[2]。在CRRT技術(shù)在臨床應(yīng)用日趨增多下，越來(lái)越多的危重癥患者得到救治，并在ICU病房普遍應(yīng)用開來(lái)，下面就對(duì)該技術(shù)治療及護(hù)理做如下綜述。
1CRRT分類
CRRT技術(shù)分為很多種類，常?的有（CA（V）VH），即連續(xù)動(dòng)脈靜/靜脈血液濾過(guò);（A（V）VSCUF）即動(dòng)脈靜脈/靜脈緩慢連續(xù)超濾;（CA（V）VHD）連續(xù)動(dòng)靜脈/靜脈血液透析。還有CPFA、CHFD等類型，分別為連續(xù)血漿濾過(guò)吸附、連續(xù)高流量透析。
2CRRT的適應(yīng)癥
普遍作為急性或者慢性腎衰竭的腎替代療法，體現(xiàn)為腎性適應(yīng)癥;（1）有著過(guò)重液體負(fù)荷的患者、腦水腫患者、有著大量輸液需求的患者;（2）慢性腎衰合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，包括尿毒癥神經(jīng)病變、尿毒癥心包炎等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。
除了以上腎性適應(yīng)癥，還包括非腎性適應(yīng)癥：充血性心力衰竭;多臟器功能障礙;肝功能衰竭，還包括嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿失衡;急性壞死性胰腺炎等。
3CRRT的特點(diǎn)
31穩(wěn)定的血流動(dòng)力具備穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，在清除水與溶質(zhì)上能夠連續(xù)進(jìn)行，有效對(duì)液體的平衡性調(diào)節(jié)，這是保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)。
32具有非常高的溶質(zhì)清除率清除小分子物質(zhì)是CRRT的一個(gè)重要功能，且不會(huì)造成因溶質(zhì)清除而出現(xiàn)的失衡現(xiàn)象，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了對(duì)氮質(zhì)血癥的有效預(yù)防[4]。
33清除炎性介質(zhì)的能力較強(qiáng)能夠有效避免高炎性因子對(duì)機(jī)體的損害，這是基于CRRT有著較強(qiáng)的炎性因子清除能力。
34營(yíng)養(yǎng)改善良好CRRT可以支持大量輸液，這是保證患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡的重要條件，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[5]。
35CRRT的不足雖然CRRT在臨床中應(yīng)用有著一定優(yōu)勢(shì)，但是依然有一些不足，比如，不能支持間斷治療，要持續(xù)性的防凝固;長(zhǎng)時(shí)間過(guò)濾容易流失對(duì)機(jī)體有益的物質(zhì);缺乏藥物應(yīng)用相關(guān)指導(dǎo)[6];費(fèi)用較高。
4應(yīng)用CRRT治療時(shí)的護(hù)理
41做好心理護(hù)理很多患者在面對(duì)疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)非常明顯的心理波動(dòng)與不良情緒表現(xiàn)，以焦慮、緊張、抑郁多見，這些不良情緒對(duì)疾病恢復(fù)非常不利。需要耐心引導(dǎo)、安慰，多與患者溝通，多傾聽患者傾訴，提供力所能及的幫助，有效緩解患者不良情緒，從而樹立良好的治療心態(tài)，幫助疾病恢復(fù)[7]。此外，操作儀器要熟練，避免讓患者擔(dān)憂，提高患者治療依從性。
42做好對(duì)患者生命體征的觀察生命體征的監(jiān)測(cè)及觀察是非常重要的內(nèi)容，一旦有生命體征方面的異常沒(méi)有監(jiān)測(cè)到，對(duì)患者的救治是非常不利的，需要在護(hù)理工作中加強(qiáng)重視度。主要做好患者血壓監(jiān)測(cè)、心率、呼吸、體溫、靜脈壓等的監(jiān)測(cè)，同時(shí)還要監(jiān)測(cè)好血氧飽和度，這也是非常重要的監(jiān)測(cè)內(nèi)容。
43監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能在采用CRRT治療過(guò)程中，需要對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境狀況密切監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)的結(jié)果做好分析，可以為置換液的調(diào)配提供依據(jù)，并且用多少調(diào)配多少，控制好用量，為患者提供良好的內(nèi)環(huán)境狀況[8]。
44血管通路管理血管通路不發(fā)生堵塞，保持足夠的通暢性非常重要，從而為CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)創(chuàng)造良好條件。為了保證雙腔靜脈置管與血液管路固定暢通，就要在治療過(guò)程中將血管通路建立起來(lái)，還能有效將打折、貼壁、脫落、漏血等危險(xiǎn)情況減少，但是需要注意的是，要保證管口敷料足夠干燥、清潔，這是降低感染率的重要條件[9]。同時(shí)還要對(duì)有無(wú)局部腫脹、滲液、滲血的情況進(jìn)行觀察，如果發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題存在要及時(shí)處理。要先對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行消毒處理，然后抽出上一次應(yīng)用到的封管藥液，只有先確定了通暢度以后，才能保證CRRT技術(shù)更為順利的應(yīng)用。最后消毒處理對(duì)肝素帽，消毒前要先將其取下。
45將基礎(chǔ)護(hù)理做好做好基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)于恢復(fù)患者肢體功能、改善病情、促進(jìn)疾病恢復(fù)均有著重要意義。很多時(shí)候，患者病情危重通常不能生活自理、活動(dòng)嚴(yán)重受限、需要長(zhǎng)期臥床，非常容易出現(xiàn)血栓，為此，需要定時(shí)幫助患者翻身，指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，動(dòng)作輕柔、循序漸進(jìn)，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，預(yù)防血栓。注意觀察各種管路是否通暢、順直，避免發(fā)生脫落與扭曲。每日打掃病房并消毒，定期通風(fēng)，定期更換被褥，為患者營(yíng)造更加舒心、安全的治療環(huán)境。
46并發(fā)癥觀察及處理CRRT治療，出血、凝血、感染、低體溫是常見并發(fā)癥。腎功能不全患者容易出現(xiàn)出血與潛在出血，需要做好觀察，有潛在出血跡象要及時(shí)給予抗凝劑等藥物;凝血是血液凈化方法中較為常見的，需要在CRRT治療過(guò)程中，各項(xiàng)治療嚴(yán)密觀測(cè)，抗凝劑的使用要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，先進(jìn)行預(yù)沖管使用低分子肝素，然后在給予追加的劑量。5000U的尿激酶+2mL的生理鹽水是凝血最為安全有效的治療方法[?；颊卟∏槲Ｖ?，抵抗力會(huì)大大減弱，此時(shí)最容易繼發(fā)感染，為此，護(hù)理人員各項(xiàng)操作均要遵循無(wú)菌操作原則，做好留置置管護(hù)理，防范醫(yī)源性感染。行CRRT治療過(guò)程中，低溫的置換液在使用時(shí)，容易帶走患者機(jī)體熱能，從而降低體溫，患者會(huì)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，需要密切觀察，及時(shí)采取保溫、保暖措施，避免患者感冒。