時(shí)間：2023-06-12 16:21:09
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[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1005-0515（2012）-02-113-01
血液凈化技術(shù)雖然延長(zhǎng)了尿毒癥患者的生命，但由于其病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，不能達(dá)到根治的目的，且受經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)、家庭等因素的困擾，在治療中會(huì)出現(xiàn)各種心理反應(yīng)。
1 常見的心理反應(yīng)
1.1 早期否認(rèn)心理 當(dāng)患者從保守治療轉(zhuǎn)入血液透析治療時(shí)，不能進(jìn)入角色，不相信自己以往健壯的身體要靠“機(jī)器”來(lái)維持生命，由于透析中可能出現(xiàn)的反應(yīng)如失衡綜合征等，致使患者對(duì)血液透析有抵觸心理，癥狀稍有緩解就自作主張減少透析次數(shù)，甚至拒絕，致使氮質(zhì)血癥加重，導(dǎo)致并發(fā)癥如心力衰竭等人為的加重病情。
1.2 中期焦慮心理 其主要特征是恐懼、擔(dān)心、暴躁、易激惹，出現(xiàn)失眠、頭痛，食欲不振，血壓升高，影響透析效果。
1.3 晚期絕望心理 由于長(zhǎng)期透析而疾病不能根治，加上并發(fā)癥多，影響透析效果，而家人的關(guān)心日漸減少，使患者認(rèn)為自己是“廢人”，因而表現(xiàn)冷漠、自暴自棄，甚至產(chǎn)生絕望的輕生念頭，在治療上不配合，有時(shí)會(huì)把怒氣發(fā)泄在醫(yī)護(hù)人員身上，暴飲暴食，使透析期間體重大大增加。
2 護(hù)理對(duì)策
2.1 知識(shí)宣教 造成維持性血液透析病人各種心理問(wèn)題的一個(gè)主要原因是相關(guān)知識(shí)匱乏，即使是長(zhǎng)期血液透析的病人在認(rèn)識(shí)上仍存在誤區(qū)，因此相關(guān)知識(shí)的宣教顯得尤為重要。當(dāng)然針對(duì)不同階段的病人，我們宣教的內(nèi)容也是有所不同。比如對(duì)透析一個(gè)月以內(nèi)的病人，要讓他們明白此時(shí)腎功能損害的不可逆性，一旦進(jìn)入尿毒癥期，就只能依賴透析來(lái)維持生命，或通過(guò)移植重新獲得一個(gè)有功能的腎臟，使病人放棄幻想，不要去做有害無(wú)利的嘗試。繼而告訴他們血液透析的原理及必要性，以及如何采取措施積極應(yīng)對(duì)維持性血透將要面臨的各種問(wèn)題，包括瘺管的保護(hù)、飲食的宜忌、體重的控制等，這樣病人對(duì)怎樣配合治療就能做到心里有底，就能消除他們的恐懼心理，對(duì)透析時(shí)間較長(zhǎng)的病人，宣教知識(shí)應(yīng)更深入，血液透析技術(shù)的發(fā)展，一些并發(fā)癥的原因，如何正確使用促紅細(xì)胞生成素、降血壓藥物、維生素，注意食物中鉀、磷、蛋白質(zhì)等成分的含量等，使他們能積極主動(dòng)地參與到治療中。
2.2 尊重病人 接受維持性血透治療的病人，大多不再工作，有些在生活上還需要家人的幫助，而長(zhǎng)期的治療又造成他們敏感多疑的性格，總覺(jué)得別人會(huì)把他們當(dāng)做廢人，會(huì)嫌棄討厭他們。因此護(hù)理人員理解尊重病人，與其建立平等、信任的人際關(guān)系。在平時(shí)要注意言行的得體，把握好分寸。既要多關(guān)心多體貼病人，又要維護(hù)他們的獨(dú)立人格。多給一些贊揚(yáng)，不要責(zé)怪批評(píng)病人，即使病人哪些方面做到而不夠好，如未能很好控制體重等，也要合理的解釋，善意的勸導(dǎo)，使病人自覺(jué)領(lǐng)會(huì)其中的利害關(guān)系，主動(dòng)改變不良習(xí)慣。
2.3 社會(huì)支持 家庭是病人最重要的社會(huì)支持來(lái)源，良好的家庭氛圍對(duì)透析病人的身心健康具有直接保護(hù)作用。所以要與病人家屬經(jīng)常聯(lián)系，加強(qiáng)溝通，讓家屬了解家庭支持對(duì)病人的重要性，同時(shí)關(guān)心體會(huì)家屬的難處，使家屬能有一個(gè)好的心理狀態(tài)面對(duì)病人。
總之，一個(gè)完整的個(gè)體包括心身兩部分，兩者相互影響。每一個(gè)喪失健康的病人在疾病纏身時(shí)，總會(huì)伴隨著精神心理上的重負(fù)，而這些精神心理問(wèn)題又會(huì)對(duì)其疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生很大的影響。研究病人的心理特點(diǎn)，才能實(shí)施最佳的護(hù)理。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以使護(hù)患關(guān)系融洽，使病人身體和心理處于積極狀態(tài)，煥發(fā)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。當(dāng)然病人的心理問(wèn)題不會(huì)是單一的，一成不變的，因此對(duì)病人的護(hù)理過(guò)程也應(yīng)是動(dòng)態(tài)的。
參考文獻(xiàn)
近年來(lái)由于糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病腎病導(dǎo)致的腎衰人數(shù)也在不斷增加。50%1型糖尿病患者死于腎衰，5%～10%2型糖尿病患者死于腎衰。慢性腎衰成為內(nèi)科系統(tǒng)死亡原因的第一位，嚴(yán)重危害人民健康。近年來(lái)，雖然血液透析、腎移植術(shù)為慢性腎衰的治療開辟了新的途徑，但限于我國(guó)醫(yī)療資源緊缺，一時(shí)很難普及。
我院中醫(yī)糖尿病科自1997年以來(lái)開展中藥結(jié)腸透析法，對(duì)24例腎衰病人進(jìn)行了結(jié)腸透析150余次，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
根據(jù)病人臨床表現(xiàn)辨證分為兩型，分別研制了降氮1號(hào)和降氮2號(hào)結(jié)腸透析液，針對(duì)濕濁內(nèi)停，濕久化熱，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，宜通腑瀉熱、化瘀解毒，選降氮1號(hào)(自擬方：大黃，公英，生槐花，生地榆，煅牡蠣)。針對(duì)脾腎衰微，濕濁彌漫宜健脾補(bǔ)腎，通腑瀉濁，選降氮2號(hào)(自擬方：生黃芪，仙靈脾，大黃，煅牡蠣)，分別水煎至200ml為1個(gè)透析袋，每日1次灌腸保留30～60分鐘，通過(guò)24例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著結(jié)腸透析次數(shù)的增多，血肌酐、尿素氮值的不斷下降，病人惡心嘔吐、厭食等自覺(jué)癥狀也有明顯好轉(zhuǎn)，臨床療效滿意。在護(hù)理實(shí)踐中我們談以下幾點(diǎn)體會(huì)。
透析前的心理護(hù)理
入院初期多數(shù)病人表現(xiàn)恐懼緊張。入院時(shí)病人由于高度水腫、高血壓、大量蛋白尿甚至少尿、乏力厭食、惡心嘔吐，患者及其家屬的情緒表現(xiàn)為急躁和不安，這時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員尤其是責(zé)任護(hù)士，一定要向患者講清灌腸的目的，做好病人及家屬的思想工作，解除病人的煩惱，并講清透析液的作用是使毒素外排，鼓勵(lì)病人堅(jiān)定信心，消除恐懼心理，以積極的態(tài)度配合治療。
透析中的護(hù)理
環(huán)境準(zhǔn)備：酌情關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋病人，保持合適的室內(nèi)溫度，光線充足或有足夠的照明。
物品的準(zhǔn)備：透析液、灌腸管、棉簽、治療巾、彎盤、衛(wèi)生紙、橡膠單或塑料單、止血鉗、劑、清潔手套、水溫計(jì)、小墊枕，溫開水5～10ml。
透析方法：囑病人取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，將褲脫至膝部，臀部移至床邊，鋪好橡膠單及小墊枕和治療巾，使臀部抬高10cm，戴好手套，接好透析液，放出少許液體于彎盤中，排出管中氣體，將灌腸管前1/3用棉簽涂上劑，然后將灌腸管緩慢插入約20cm，將透析液緩慢灌入腸腔中，藥液注入完畢，再注入溫開水5～10ml，抬高肛管尾端，使管內(nèi)溶液全部注完，拔出肛管，取下手套，囑患者盡量忍耐，保留30～60分鐘，并做好記錄。
注意事項(xiàng)：①灌腸前囑病人先排便，腸道排空有利于藥物吸收。②應(yīng)選擇稍細(xì)的肛管，插入要深，液體量不宜過(guò)多，壓力要低，灌入速度要慢，以減少刺激，使灌入的藥物能保留較長(zhǎng)時(shí)間，利于腸黏膜吸收。③如病人緊張應(yīng)分散其注意力，給予體貼和安慰，態(tài)度要和藹，以配合治療。④如操作中病人有便意，應(yīng)囑病人深呼吸，減慢透析液灌入速度，減低腹壓，以保證透析液的保留時(shí)間。⑤操作要輕柔，尤其是對(duì)有痔瘡的病人，盡量避免給病人造成更多的痛苦。⑥透析液溫度要適宜，一般在38～40℃，因過(guò)涼或過(guò)熱均會(huì)刺激腸蠕動(dòng)，縮短透析液的保留時(shí)間而影響治療效果。
透析后的護(hù)理
要注意觀察透析后病人的大便次數(shù)及性質(zhì)，每日至少2次排便才能起到毒素外排的作用。
由于透析要反復(fù)進(jìn)行，所以要求病人一定要注意衛(wèi)生，每日清洗1次，女病人要經(jīng)常沖洗外陰，保持會(huì)衛(wèi)生，有痔瘡患者用痔瘡栓，痔瘡嚴(yán)重者可暫停透析，配合其他藥物治療。
觀察病人透析前后的病情變化，同時(shí)要注意實(shí)驗(yàn)室的檢查，主要注意血中血肌酐和尿素氮下降的情況。
討 論
腎功能衰竭分為急性和慢性兩種。 急性腎功能衰竭是因多種致病因素影響，致兩腎在短時(shí)間內(nèi)喪失排泄功能，簡(jiǎn)稱急性腎衰。慢性腎功能衰竭是由各種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀所組成的綜合征。腎功能衰竭可引起全身臟器的損害，發(fā)生腎相關(guān)性貧血、高血壓心包炎心肌病心律紊亂及心力衰竭等并發(fā)癥，后期嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。
腎功能衰竭患者最主要的治療方法為維持性血液透析。血液透析也稱為人工腎，是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液與透析液分別引至半透膜的兩側(cè)，分子做跨膜運(yùn)動(dòng)透過(guò)半透膜以達(dá)到平衡，從而清除體內(nèi)多余水分及毒素，部分代替腎臟功能并補(bǔ)充某些所需物質(zhì)，延長(zhǎng)患者生命。血液透析是一種安全、易行、應(yīng)用廣泛的治療腎功能衰竭的手段。
為了提高患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率，慢性腎衰患者就需要規(guī)律透析。建立及維護(hù)一條良好的可供患者長(zhǎng)期、重復(fù)使用的血液透析通路是保證血液透析正常進(jìn)行的前提。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想、臨床上最常用的血液透析的血管通路，這條通路被視為維持性血液透析患者的“生命線”[3]。 人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將患者肢體鄰近的動(dòng)脈、靜脈通過(guò)外科手術(shù)吻合，使之成為血流通道，經(jīng)過(guò)這個(gè)通道高壓力、高流量的動(dòng)脈血液轉(zhuǎn)流至靜脈。
影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的因素很多，維持性血液透析患者大多為門診透析患者，透析間期在家度過(guò)，因此對(duì)患者及家屬的護(hù)理輔導(dǎo)顯得更為重要。在了解患者個(gè)體情況的基礎(chǔ)上，制訂出周密的護(hù)理計(jì)劃，形成規(guī)范化護(hù)理模式，與患者及家屬及時(shí)溝通，保證透析時(shí)護(hù)理措施的落實(shí)到位及透析間期的患者自我管理。合理的護(hù)理措施的落實(shí)既保護(hù)了內(nèi)瘺，從而有效地延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，也提高了患者長(zhǎng)期生存率和生活的質(zhì)量。
1.資料和方法
1.1臨床資料
2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內(nèi)科進(jìn)行維持性血液透本研究中所有入組的患者資料來(lái)自析治療的患者，共128例患者。其中男性患者72例，女性患者56例，年齡跨度為32-75歲，平均年齡54.5歲，病程3―25年，血液透析時(shí)程1年―15年。患者的原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病28例，高血壓相關(guān)性腎病21例，狼瘡腎炎9例；慢性腎臟病終末期尿毒癥患者38例（由慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓相關(guān)性腎病轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚨景Y患者）。所有患者均以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式建立血管通路行血液透析治療，主要為前臂內(nèi)瘺和上臂內(nèi)瘺，其中前臂內(nèi)瘺患者102例、上臂內(nèi)瘺患者26例。在128例患者中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺進(jìn)行血液透析成功率為96.09%，其中前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為98.04%，上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為88.46%。在2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內(nèi)科進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的128例患者中，有115例患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命超過(guò)3年以上，暢通率達(dá)到89.84%。
1.2方法
對(duì)2009年12月至2012年12月入住我院的128例使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管通路行血液透析治療的患者的疾病知識(shí)宣教及健康教育、患者的心理護(hù)理、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)圍手術(shù)期以及血液透析前、后的護(hù)理、穿刺護(hù)理的方法、經(jīng)驗(yàn)、技巧（經(jīng)驗(yàn)和技巧主要依據(jù)為患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療效果及整體護(hù)理的滿意程度）進(jìn)行回顧總結(jié)并加以分析，總結(jié)出血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理方法和技巧，提高護(hù)理人員的技術(shù)水平，以延長(zhǎng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命以及提高患者的生活質(zhì)量。
2.護(hù)理
護(hù)理，主要是在患者進(jìn)行治療的整個(gè)過(guò)程中，觀察患者的心理和生理狀況，以科學(xué)的方法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。同時(shí)，也對(duì)患者及家屬行疾病宣傳和健康教育以及術(shù)后的身體康復(fù)?p功能鍛煉、內(nèi)瘺保養(yǎng)等。使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療的護(hù)理主要分為：①對(duì)患者進(jìn)行血液透析、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺觀察、維護(hù)以及腎相關(guān)性疾病知識(shí)的講解；②對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理；③透析前的準(zhǔn)備；④穿刺護(hù)理和透析時(shí)的護(hù)理；⑤使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析結(jié)束后的護(hù)理。針對(duì)以上五部分內(nèi)容對(duì)透析患者行精心護(hù)理來(lái)保證患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，保證血液透析患者擁有一條使用長(zhǎng)久且暢通的血管通路。只有維持好血液透析患者的血管通路，才能減輕患者痛苦，為患者進(jìn)行血液透析提供便利，從而提高患者生命質(zhì)量的目的[4]。
2.1患者宣教
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺主要用于血液透析治療，是將患者的動(dòng)脈與靜脈（一般為撓動(dòng)脈與頭靜脈）吻合，使得動(dòng)脈與靜脈形成內(nèi)瘺，作為進(jìn)行維持性血液透析治療的血管通路。首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺如有護(hù)理不當(dāng)極易發(fā)生血栓、內(nèi)瘺閉塞，感染等并發(fā)癥[5]。通過(guò)對(duì)使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的患者進(jìn)行宣傳教育，包括內(nèi)瘺在血液透析期和血液透析間期護(hù)理的常識(shí)以及基本注意事項(xiàng)，讓患者積極主動(dòng)地參與到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理維護(hù)中，建立健康的行為方式，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)，提高患者對(duì)血液透析治療以及護(hù)理的依從性。從而將科學(xué)的護(hù)理方法和患者的積極配合相結(jié)合，來(lái)延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者透析的血管通路暢通。
進(jìn)行維持性血液透析治療的患者與家人相處的時(shí)間要遠(yuǎn)多余與醫(yī)護(hù)人員接觸的時(shí)間。因此，在血液透析間期的護(hù)理過(guò)程中也需要患者家屬的積極參與，患者家屬掌握好內(nèi)瘺護(hù)理的相關(guān)知識(shí)后可更好的參與到對(duì)患者在血透間期的護(hù)理工作當(dāng)中。
通過(guò)對(duì)患者以及患者家屬對(duì)血液透析治療及護(hù)理知識(shí)的宣傳，可降低患者及家屬的焦慮情緒、加強(qiáng)患者的自我管理能力、提高治療效果和生存質(zhì)量。對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)主要采取與患者及患者家屬面對(duì)面講解的方式進(jìn)行血液透析知識(shí)以及護(hù)理的宣傳教育，包括以下幾方面的內(nèi)容：
（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用前期，由于內(nèi)瘺剛成熟不久較脆弱，而且患者對(duì)內(nèi)瘺的使用不熟悉，更需要精心的護(hù)理。前期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖直圻\(yùn)動(dòng)來(lái)以鍛煉剛成熟的內(nèi)瘺，如每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3次一4次，每次持續(xù)10 min～15 min，或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次；但動(dòng)作均不宜過(guò)大或用力過(guò)猛。
（2）血液透析結(jié)束后正確的止血方法，包括按壓部位、壓力、時(shí)間、方式。
（3）判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢的方法以及內(nèi)瘺的保護(hù)及注意事項(xiàng)。用手指放到內(nèi)瘺口縫合處，感覺(jué)血管震顫是否存在，如存在明顯震顫即為通暢，反之則可能閉塞；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常護(hù)理：內(nèi)瘺側(cè)肢體避免輸液、取血、測(cè)血壓、負(fù)重、壓迫等等；透析后當(dāng)天無(wú)需清洗內(nèi)瘺側(cè)部位，以防止感染、出血等并發(fā)癥，但下次進(jìn)行透析前應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺處進(jìn)行清洗；透析間期需進(jìn)行輕緩的手臂運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)內(nèi)瘺的鍛煉以維護(hù)豐富的血流。
（4）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的原因及預(yù)防、處理措施。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用后最常見的并發(fā)癥為出血和血栓。出血，一般與抗凝劑使用劑量過(guò)大、按壓不當(dāng)或者手臂負(fù)重過(guò)度有關(guān)。預(yù)防措施，降低抗凝藥物劑量或者補(bǔ)注魚精蛋白進(jìn)行中和治療，透析當(dāng)天不進(jìn)行手臂鍛煉運(yùn)動(dòng)，負(fù)重，掌握好穿刺點(diǎn)穿刺后的壓迫方法。血栓形成主要表現(xiàn)為震顫減弱或消失，一般由透析后血液濃縮處于高凝狀態(tài)、患者脫水或者低血壓等引起。預(yù)防措施，日常生活中控制好血壓，加強(qiáng)內(nèi)瘺肢鍛煉，預(yù)防腹瀉等各種因素所致的脫水，避免重物壓迫內(nèi)瘺處。
2.2心理護(hù)理
進(jìn)行血液透析的患者主要為慢性腎功能疾病包括高血壓相關(guān)性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎等慢性腎病以及后期的尿毒癥等，該類疾病需要通過(guò)不斷的血液透析治療來(lái)凈化患者體內(nèi)血液，除去血液中的有毒物質(zhì)和多余的水分以延續(xù)病人生命。因患者長(zhǎng)期遭受病痛的折磨、頻繁的血液透析治療、同時(shí)由于患者疾病給家庭帶來(lái)的生活上的不便和經(jīng)濟(jì)上的困難，患者易出現(xiàn)焦慮不安、消極壓抑的情緒，甚至出現(xiàn)自殺傾向。部分患者對(duì)慢性腎病和血液透析治療的相關(guān)知識(shí)的不了解，從而對(duì)自己的生命前途感到渺茫，生存價(jià)值產(chǎn)生懷疑，在進(jìn)行血液透析治療的過(guò)程中采取消極治療的態(tài)度（不配合醫(yī)生治療）并且給護(hù)理工作帶來(lái)了一定影響。
因此，作為專業(yè)的護(hù)理人員在充分了解患者的情況下，首先需要與患者和患者家屬進(jìn)行有效的交流，讓患者闡述心聲，并對(duì)患者認(rèn)真講解慢性腎功能疾病和血液透析治療的相關(guān)知識(shí)以及血液透析治療的良好療效。如：身邊的患者通過(guò)血液透析治療，成功延續(xù)生命達(dá)數(shù)十年以上；甚至一部分病人在積極進(jìn)行血液透析治療以及術(shù)后護(hù)理，重新返回到自己的工作崗位繼續(xù)工作。以成功的病例為患者輸入正能量，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
其次，護(hù)士要以親切的語(yǔ)言以及細(xì)致的護(hù)理來(lái)引導(dǎo)病人的心理狀態(tài)，向患者介紹內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)（如減少術(shù)后感染，出血以及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生），向病人傳遞療效良好、護(hù)理到位的訊息，以增強(qiáng)患者的信心，堅(jiān)定患者進(jìn)行血液透析治療的決心，進(jìn)而達(dá)到血液透析治療成功的目的。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)、有益身心的娛樂(lè)活動(dòng)（如：?？磮?bào)紙、娛樂(lè)雜志、散步、打太極拳等活動(dòng)）。
2.3透析前護(hù)理
2.3.1 患者準(zhǔn)備
患者進(jìn)行血液透析前，應(yīng)避免在內(nèi)瘺側(cè)手臂進(jìn)行負(fù)重、用力擠壓、穿刺輸液、測(cè)血壓等；且內(nèi)瘺處應(yīng)保持寬松、干燥、清潔。透析前應(yīng)評(píng)估患者的生命體征是否平穩(wěn)；有無(wú)面色蒼白的貧血貌；有無(wú)皮膚青紫、牙齦出血的出血傾向等，了解飲水情況；是否焦慮，恐懼心理?；颊叩幕颊叩捏w重測(cè)量，；檢查內(nèi)瘺是否通暢（靜脈側(cè)應(yīng)能觸到震顫）。
2.3.2 設(shè)備和藥物準(zhǔn)備
透析前應(yīng)對(duì)儀器進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，檢查各參數(shù)是否正常，如不正常應(yīng)報(bào)與設(shè)備管理人員調(diào)試，以防止在透析治療過(guò)程中因儀器故障而對(duì)患者造成不良后果；同時(shí)檢查透析器和相關(guān)管道以及透析供水系統(tǒng)；配置好透析液。準(zhǔn)備好透析過(guò)程中需要用到的藥物，一般包括包括肝素、生理鹽水、葡萄糖注射液、急救用藥等，以便隨時(shí)按照醫(yī)囑使用。
2.4穿刺護(hù)理
在血液透析的整個(gè)護(hù)理中，穿刺的護(hù)理顯得尤為重要。穿刺的方法和技巧，一次穿刺成功率、穿刺點(diǎn)的選擇等可直接影響病人內(nèi)瘺的使用壽命。不同的患者內(nèi)瘺位置有所不同，如何保證首次穿刺一次成功以及以后的穿刺過(guò)程中保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管避免損傷、延長(zhǎng)病人內(nèi)瘺的使用壽命一直是內(nèi)瘺護(hù)理的研究工作的焦點(diǎn)。
2.4.1 首次穿刺護(hù)理
內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)，要注意觀察血管的走向，穿刺部位要選擇距離內(nèi)瘺較遠(yuǎn)的部位，這樣能保證血流量；穿刺針的選擇，一般選擇16號(hào)或17號(hào)薄壁的穿刺針，這種型號(hào)的穿刺針可以滿足血液再循環(huán)率和靜脈壓力兩個(gè)方面的要求[6]（再循環(huán)率應(yīng)大，而靜脈壓力不宜過(guò)高）。首先使用聽診器聽診動(dòng)脈化的頭靜脈，如雜音響亮，即可穿刺。必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，避免因穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴(yán)而帶來(lái)的感染。穿刺要求一次成功，禁止扎壓脈帶，如血管暴露不充分，可由助手輕握近心端，見回血后立即放松。進(jìn)針點(diǎn)據(jù)內(nèi)瘺處5cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離應(yīng)在8-10cm內(nèi)，調(diào)整好血流量后（初次穿刺透析，血流量應(yīng)控制在150ml/min左右）將穿刺針固定。
2.4.2 反復(fù)穿刺護(hù)理
采用正確的穿刺方法，首選“繩梯法”[7]（即在血管上做輪換穿刺，每次更換穿刺部位，各穿刺點(diǎn)要按順序排列，定期輪換），兩穿刺點(diǎn)之間的距離應(yīng)掌握在1 cm～2 cm（利于穿刺部位的愈合，減少因穿刺引起的瘢痕組織，預(yù)防動(dòng)脈瘤的形成）。
正確的穿刺方法是穿刺針應(yīng)平行于血管壁，穿刺針的針尖不可過(guò)深、過(guò)淺或者接觸血管壁，以免損傷血管內(nèi)膜。穿刺成功后，斜面朝下固定，有利于減少血管壁的損傷[8]。免穿刺針?lè)磸?fù)操作所引起的針眼出血和皮下血腫，以免增加患者痛苦及影響下次穿刺。
2.5透析后護(hù)理
穿刺后的護(hù)理，由于剛進(jìn)行完血液透析，靜脈內(nèi)血液流速較快，血管內(nèi)壓力較高，因此透析結(jié)束后的護(hù)理至關(guān)重要。處理不當(dāng)極易引起并發(fā)癥（如感染、出血等），甚至可影響以后的透析穿刺和內(nèi)瘺的使用壽命[9]。
2.5.1 穿刺后護(hù)理
（1）拔針時(shí)，右手持針柄，在針梗無(wú)壓力狀況下拔針，避免損傷血管內(nèi)膜，用止血貼保護(hù)針眼，用無(wú)菌棉球和彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)是以穿刺針進(jìn)血管為準(zhǔn)，而不是以進(jìn)皮膚為穿刺點(diǎn)，將針拔出，壓迫穿刺點(diǎn)10min-20min不等（根據(jù)病人的一般凝血情況）直至穿刺點(diǎn)不滲血為止。壓力以能止血但是又不阻斷血流為原則。（判斷血流未阻斷的標(biāo)準(zhǔn)：壓迫包扎后在內(nèi)瘺的近心端可以捫及血管震顫或聽診有風(fēng)吹樣雜音為宜）。
（2）透析結(jié)束后，要嚴(yán)密觀察肢體末梢循環(huán)以及觸診動(dòng)靜脈血管是否有震顫，聽診器監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺有無(wú)血管雜音，如有異常情況應(yīng)告知醫(yī)師，及時(shí)處理。
2.5.2 藥物護(hù)理
（1）透析結(jié)束后，根據(jù)患者在透析過(guò)程的肝素用量和患者的出血情況可用魚精蛋白中和透析過(guò)程中注射的過(guò)量肝素，以防止出血。
（2）血液透析后第2天開始，可熱敷穿刺部位，每次20 min，每日1～2次，有利于血管組織修復(fù)及局部滲血的吸收。長(zhǎng)期透析患者反復(fù)穿刺，血管容易因損傷和瘢痕導(dǎo)致硬化，可用多磺酸膏粘多糖軟按摩瘺管。按摩前先用溫水清洗造瘺側(cè)肢體，取少許多磺酸粘多糖軟膏用食指以穿刺點(diǎn)為主沿血管走行做環(huán)形按摩，稍用力直至藥物吸收，每次20 min，每日2次，根據(jù)血管硬化程度可酌情增加軟膏厚度、延長(zhǎng)時(shí)間及增加次數(shù)。
2.5.3 飲食護(hù)理
對(duì)于維持性血液透析來(lái)說(shuō)，飲食管理是進(jìn)行逐日治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與飲食有很大關(guān)系。首先要嚴(yán)格限制鈉、鉀及水分的攝入，以防止水鈉潴留、高鉀血癥給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)。其次在給予足夠的蛋白質(zhì)、脂肪和熱量的同時(shí)，食物中還應(yīng)該含有豐富的水溶性維生素和鐵質(zhì)。值得重視的是長(zhǎng)期血液透析病人蛋白質(zhì)的攝入比非血透病人要多，一般是1-1.5g蛋白質(zhì)/天/千克體重，還應(yīng)該選擇一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)蛋白食物。需保重充足熱量以防止自體蛋白的消耗、加重氮質(zhì)血癥，按35千卡/天/千克體重計(jì)算。透析時(shí)水溶性維生素B1、C可被透出故要常規(guī)補(bǔ)充維生素B1、C。
3.結(jié)論
【關(guān)鍵詞】血液透析；直接穿刺；護(hù)理干預(yù)
絕大部分的晚期腎病患者只能通過(guò)血液透析來(lái)治療，通過(guò)血透治療，腎功能衰竭者可以通過(guò)血透治療可以改善生活質(zhì)量，生存幾率也會(huì)更大。血液透析有多種方法，其中進(jìn)行動(dòng)脈穿刺來(lái)疏通血管是最為經(jīng)濟(jì)、方便、快捷、安全的重要方法。動(dòng)脈穿刺的治療會(huì)伴隨著劇烈的疼痛，特別對(duì)首次透析的病人心理產(chǎn)生極大的恐懼感，影響透析質(zhì)量和透析后休息和睡眠，為了減輕病人透析后的疼痛和心理恐懼，本院血液凈化中心除了對(duì)首次進(jìn)行血液透析的56例病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，還進(jìn)行了針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)將本院實(shí)驗(yàn)成果進(jìn)行報(bào)告：
1材料與方法
1.1臨床資料本組病人共有76例，男72例，女34例，年齡17-78歲，平均年齡41.5±12.8歲，12例急性腎衰竭，11例糖尿病腎病，13例急性中毒，17例高血壓腎病，4例多囊腎，2例狼瘡腎炎，其余17例為慢性腎炎，對(duì)照組與觀察組為隨機(jī)抽取生成，38例為一組，兩組患者年齡和性別分配相對(duì)均衡，患者的病情沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p〉0.05），兩組之間可以進(jìn)行有效的比對(duì)。
1.2比對(duì)方法對(duì)照組在血液透析后，只進(jìn)行必要的常規(guī)護(hù)理，不做針對(duì)性護(hù)理，觀察組除了常規(guī)護(hù)理外，對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)他們的病情進(jìn)行講解，進(jìn)行健康宣傳教育，針對(duì)心理，情緒和行為方面進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)。
2比對(duì)結(jié)果
血液透析后病人的舒適度對(duì)比：觀察組焦慮9人，疼痛9人，睡眠質(zhì)量差12人。對(duì)照組焦慮11人，疼痛35人，睡眠質(zhì)量差35人。透析中并發(fā)癥對(duì)比：觀察組高血壓10人，低血壓5人，首次綜合征6人，心律失常14人，抽搐10人。對(duì)照組高血壓31人，低血壓14人，首次綜合征15人，心律失常21人，抽搐23人。
3針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的辦法
不同于常規(guī)的護(hù)理方法，觀察組在進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)時(shí)要對(duì)患者的心理因素進(jìn)行有效的干涉和引導(dǎo)：①醫(yī)生與患者之間建立良好的關(guān)系，對(duì)于入院病人，醫(yī)院要為患者提供舒適整潔的病房，醫(yī)護(hù)人員要充分掌握患者的生活習(xí)慣，將主治醫(yī)師和護(hù)理人員介紹給患者，幫助病人熟悉病房環(huán)境，解除病人初入醫(yī)院時(shí)的不安和恐懼心理。②關(guān)愛(ài)患者，在病人的治療中要與病人進(jìn)行有效溝通，取得病人的信任。③要對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)、正確的疾病知識(shí)教育，在透析之前向病人介紹疾病的發(fā)生、演變、預(yù)后和血液透析的相關(guān)注意事項(xiàng)。在病人進(jìn)行血液透析之前，帶領(lǐng)病人參觀血透室，了解透析的全過(guò)程，減少病人對(duì)透析的恐懼，從而接受透析治療。④對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理問(wèn)題疏導(dǎo)，在病人的情緒發(fā)生大的波動(dòng)時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行血液透析知識(shí)的講解，使得患者了解到直接穿刺對(duì)病情的幫助和優(yōu)點(diǎn)，血液透析治療的必要性，但是也要告知患者伴隨直接穿刺而來(lái)的疼痛，以及引起的并發(fā)癥，醫(yī)生也要將醫(yī)療的安全性告知患者，告知病人拒絕治療所帶來(lái)的危害，引導(dǎo)病人在利弊之間進(jìn)行充分的考量，最終從心理上接受直接穿刺。解釋并發(fā)癥和拒絕治療之間的危害性區(qū)別，讓病人權(quán)衡利弊，從心理上接受透析治療。在透析時(shí)緩解疼痛和心理焦慮的辦法：a、保持血透室的安靜清幽，在治療時(shí)播放舒緩的音樂(lè)。b、在穿刺時(shí)病人家屬要對(duì)病人進(jìn)行身體上的安撫。c、在穿刺時(shí)指導(dǎo)病人深呼吸。d、為了減輕患者的心理焦慮，允許家屬的陪伴。e、透析時(shí)。護(hù)理人員要與患者進(jìn)行充分的交流。f、透析后要頻繁的對(duì)病人巡視，觀察和照顧病人情緒的變化。g、透析結(jié)束后，對(duì)穿刺部位進(jìn)行冰敷。
4討論
直接的動(dòng)脈穿刺給患者的肉體帶來(lái)巨大的疼痛，因此，很多患者除此進(jìn)行穿刺時(shí)都會(huì)有不安，焦慮和抵觸情緒，血液透析環(huán)境比較封閉，病人在這種陌生冰冷的環(huán)境下，會(huì)產(chǎn)生本能的應(yīng)激反應(yīng)。各種緊張情緒造成了病人生理上的舒適度降低。護(hù)理人員在患者進(jìn)行透析時(shí)要對(duì)病人進(jìn)行親切的關(guān)懷，了解并解決患者的不良情緒，提高病人透析后的舒適度。
血液透析的病人由于透析帶來(lái)的疼痛和對(duì)透析的不理解，大多心理會(huì)存在抵觸情緒，本次比對(duì)試驗(yàn)證明，在透析過(guò)程中，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)可以有效減輕病人的不安情緒，減少透析帶來(lái)的并發(fā)癥，提高透視質(zhì)量，為患者的生存提供了更大的幾率。
參考文獻(xiàn)
[1]李如竹，主編.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：119.
[關(guān)鍵詞] 腎綜合征出血熱； 血液透析； 護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-001-02
腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。血液透析是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散作用可以清除體內(nèi)蓄積的代謝廢物，將體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，幫助病人渡過(guò)急性腎功能衰竭期，并達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的，我院于2010年9月-2011年9月收治10例腎病綜合征出血熱病人行血液透析治療，均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院自2010年9月-2011年9月共對(duì)10例腎綜合癥出血熱急性腎衰竭進(jìn)行透析治療。其中男性7例，女性3例。年齡21-57歲，平均41歲。
1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 10例病人血液透析前BUN平均41.2±19.56mmol/l，最高76.37mmol/l，Scr平均831.7±312.3mmol/l，CO2CP平均11.7±2.6mmol/l。
1.3 透析指征 (1)無(wú)尿24小時(shí)和少尿2天經(jīng)利尿等治療無(wú)效，BUN>21.4mmol/L，血鉀>6.5mmol/l，用一般方法不能緩解。(2)出現(xiàn)高血容量、急性肺水腫表現(xiàn)。(3)尿毒癥癥狀明顯。(4)無(wú)嚴(yán)重感染、低血壓、休克。
1.4 透析方法 血管通道均采用動(dòng)-靜脈外瘺，使用德國(guó)Fresenius公司生產(chǎn)的4008B型血液透析機(jī)及F6聚砜膜中空纖維透析器，采用碳酸鹽透析液，用肝素和生理鹽水作為抗凝劑。根據(jù)病情每日或隔1-3日透析1次，至病人開始形成尿液、BUN和Scr自行下降、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、并發(fā)癥緩解停止血液透析。10例共透析26次，最少2次，最多7次。
2 護(hù)理體會(huì)
2.1 心理護(hù)理 大部分病人缺乏對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)由于透析費(fèi)用昂貴、病痛折磨、對(duì)透析病房的環(huán)境陌生，致使病人受到精神和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力，極易產(chǎn)生情緒低落、緊張、恐懼、煩躁、焦慮等不良的情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員要善于掌握每個(gè)透析病人的心理特點(diǎn)，及時(shí)介紹血液透析的必要性，使其了解透析的目的、原理、過(guò)程、效果，以取得病人配合。幫助病人樹立積極的人生觀，并取得病人家屬的配合，使病人以最佳的心態(tài)接受治療，以提高生活質(zhì)量。
2.2 透析前護(hù)理 評(píng)估病人的總體健康狀況，測(cè)量體重、生命體征，檢查出凝血時(shí)間、腎功能和電解質(zhì)。
2.3 透析中的護(hù)理 (1)透析液溫度維持在38-40℃。(2)密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)及生命體征，觀察血流量、靜脈壓及透析液顏色。如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。如透析液顏色變紅提示出現(xiàn)了破膜，應(yīng)立即停止透析并更換裝置。(3)準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間、脫水量、肝素用量。(4)控制靜脈壓及透析液壓不超過(guò)300mmHg，透析液流速500-600ml/min，血液流速100-300ml/min。(5)檢查硅膠管和連接部的松緊情況，防止因接管脫落而引起大出血。(6)因一次透析約需3-6h，故應(yīng)定時(shí)幫助病人翻身，或?qū)⒋差^搖高或搖低，以增加舒適度及防止壓瘡。
2.4 透析后護(hù)理 透析結(jié)束后，對(duì)動(dòng)-靜脈外瘺進(jìn)行適當(dāng)處理，消毒皮膚并包裹，要保持清潔、干燥，每日換藥，防止外瘺管扭曲、受壓、脫落、局部感染，注意瘺管處有無(wú)滲血或出血，有滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料。對(duì)透析器進(jìn)行清潔，測(cè)量生命體征、體重，并與透析前比較。留取血標(biāo)本做腎功能、電解質(zhì)及CO2CP檢查，了解透析效果。
2.5 飲食護(hù)理 飲食護(hù)理是影響透析病人預(yù)后的重要因素，應(yīng)給予低鹽、低鉀、富含維生素、新鮮多樣化的食物；少尿、無(wú)尿病人應(yīng)嚴(yán)格限水，入量相當(dāng)于前日出量，避免水潴留和心力衰竭。透析間期體重增加應(yīng)控制在2kg以下。水溶性維生素可被血液透析清除，應(yīng)以藥物的形式予以補(bǔ)充。
2.6 并發(fā)癥護(hù)理
2.6.1 癥狀性低血壓 表現(xiàn)為面色蒼白、惡心嘔吐、胸悶、出汗、意識(shí)障礙等。與脫水過(guò)快過(guò)多、血容量不足、過(guò)敏反應(yīng)、心源性休克有關(guān)。應(yīng)立即減慢血流速度，通過(guò)透析管道補(bǔ)充生理鹽水、鮮血、血漿或清蛋白，癥狀重者加大補(bǔ)液量，直至血壓上升癥狀緩解。
2.6.2 失衡綜合征 常發(fā)生在透析過(guò)程中或數(shù)小時(shí)之后，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、抽搐、昏迷等。應(yīng)注意最初幾次透析時(shí)間應(yīng)短，不超過(guò)4h。輕者不必處理，重者可遵醫(yī)囑靜注高滲糖、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及對(duì)癥處理。
關(guān)鍵詞：慢性腎功能衰竭血液透析后護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0306-01
慢性腎功能衰竭是由各種慢性疾病引起腎臟損害導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)、肌酐及其他代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。慢性腎功能衰竭尿毒癥期，病人可進(jìn)行血液透析。血液透析是一種替代療法，許多患者靠血液透析維持生命。由于疾病長(zhǎng)期的折磨，加之透析過(guò)程漫長(zhǎng)而艱難，透析醫(yī)療費(fèi)用昂貴，以及來(lái)自社會(huì)家庭的影響，絕大部分患者存在不同程度的心理問(wèn)題，這些問(wèn)題嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不但抑制機(jī)體的免疫力[1]，更為嚴(yán)重的是引發(fā)血液透析并發(fā)癥，從而增加治療風(fēng)險(xiǎn)，因此做好腎功能衰竭患者血液透析后的護(hù)理尤為重要。2011年1月～2012年1月我科共收治了50例慢性腎功能衰竭患者，經(jīng)過(guò)血液透析、全身對(duì)癥治療及透析前后有效護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)將其血液透析后的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
1臨床資料與方法
1.1臨床資料。2011年1月～2012年1月在我科收治的50例血液透析患者均符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，男性35例，女性15例，年齡31歲-72歲，平均年齡46歲，慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病10例，高血壓腎動(dòng)脈硬化6例，多囊腎4例。
1.2透析方法。采用瑞典GAMBIO透析機(jī)，透析液為碳酸氫鹽，流量為250ml/min，透析水為反滲水。25例患者采用直接肱動(dòng)脈穿刺法，10例患者為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，靜脈回路選用外周四肢靜脈。每周透析3次，每次4h，血流量為160-270ml/min。應(yīng)用普通肝素或低分子肝素鈣抗凝。
2透析后護(hù)理
2.1觀察生命體征、體重及透析效果。透析結(jié)束后，患者常規(guī)稱體重，如有頭昏、惡心、渾身無(wú)力時(shí)，應(yīng)留透析室觀察30min，待癥狀消失后再回病房，注意敷料是否有滲血情況，如有，應(yīng)立即更換，預(yù)防感染[3]。
2.2指導(dǎo)患者保護(hù)好動(dòng)靜脈。采用直接穿刺肱動(dòng)脈的患者及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者透析結(jié)束后觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，提醒患者盡早放松止血帶。如穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血腫當(dāng)天（24h）進(jìn)行冷敷，次日（24h）開始熱敷或用喜療妥（多黃酸黏多糖軟膏）局部敷，每日2次，每次15分鐘，保持局部清潔，預(yù)防感染。造瘺肢手臂不能手壓，衣袖要寬松，不佩帶過(guò)緊飾物；夜間睡覺(jué)不將造瘺肢手臂墊于枕后，盡量避免臥于造瘺側(cè)，不可提重物，經(jīng)常檢查吻合口雜音和震顫音強(qiáng)弱，嚴(yán)禁在瘺管處抽血、輸液、測(cè)血壓等操作[4]。
2.3飲食護(hù)理。幫助病人指定飲食方案，給予高熱量、高蛋白、低鹽多種維生素，限制水的攝入，鈉鹽的控制應(yīng)控制在3-5g/d，有嚴(yán)重高血壓、水腫或血鈉較高者，每日鈉入量應(yīng)限制在2g以內(nèi)；同時(shí)要限制含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、豆類等，還應(yīng)注意避免含磷食物，如蛋黃、全麥面包、內(nèi)臟類、巧克力等的攝入[5]。維持水平衡，兩次透析間期體重增長(zhǎng)以不超過(guò)干體重的3%-5%為宜。
2.4腎功能及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。每3個(gè)月定期作生化、電解質(zhì)、尿素氮檢驗(yàn)，了解清楚毒素及透析效果，結(jié)合患者癥狀、水鈉潴留、血壓及電解質(zhì)情況決定透析時(shí)間與間期，做到既有利毒素的清除，又節(jié)約患者的時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2.5皮膚護(hù)理。勤換內(nèi)衣，保持患者床鋪干燥、平整，穿柔軟、透氣性和吸水性好的內(nèi)衣。出汗較多時(shí)，用溫水輕輕擦洗，切忌用力，皮膚瘙癢時(shí)，勿用手抓撓，以免引起皮膚感染，保持患者“三短六潔”。密切觀察患者皮膚有無(wú)紫癜，確定是否碰傷，以便為透析時(shí)肝素量的使用提供依據(jù)。
2.6做好陪護(hù)人員的宣教工作。教會(huì)患者家屬或陪護(hù)者做好家庭護(hù)理，細(xì)心照料患者，不要與之爭(zhēng)辯，患者外出時(shí)必須有家人陪護(hù)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免摔傷或骨折。對(duì)高鉀、高鹽的食物，如西瓜、香蕉、花生、腌肉或其他腌制品等應(yīng)盡量少吃或不吃，以免加重患者的水鈉潴留。
3結(jié)果
通過(guò)護(hù)理后50例慢性腎功能衰竭血液透析患者疾病均得到了很好的控制，患者治療疾病意識(shí)明顯提高，癥狀減輕，使患者病情得到了控制，延長(zhǎng)了患者的生存期，提高了生活質(zhì)量。
4護(hù)理體會(huì)
對(duì)長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的患者，應(yīng)從細(xì)微處著手，實(shí)施每一項(xiàng)觀察和護(hù)理，減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，指導(dǎo)患者積極配合，建立良好的護(hù)患關(guān)系。心理護(hù)理在慢性腎功能衰竭患者接受血液透析治療的過(guò)程中無(wú)疑起著重要作用[6]。護(hù)理工作者應(yīng)滿足患者的心理需要，穩(wěn)定患者情緒，緩解其心理壓力和心理應(yīng)激，調(diào)節(jié)其情緒變化，幫助患者增強(qiáng)適應(yīng)能力，使腎功能衰竭患者在最佳心理狀態(tài)下主動(dòng)地接受血液透析治療，從而獲得最好的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：602
[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，12-14
[3]徐玉玲.現(xiàn)代血液透析護(hù)理新進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2009，38（5）：457-458
[4]劉淑斌.淺析腎功能衰竭患者的血液透析護(hù)理[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2006，7（4）：109
【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
終末期腎臟疾病是不可逆轉(zhuǎn)的慢性漸進(jìn)性疾病，維持性血液透析（MHD）是患者的主要替代治療。隨著透析技術(shù)的廣泛應(yīng)用，絕大多數(shù)患者的生命得到了延長(zhǎng)。然而，由于治療方法和病情的特殊性，使患者容易產(chǎn)生一系列的負(fù)性心理反應(yīng)，對(duì)患者的生理社會(huì)功能、生活質(zhì)量以及透析質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。因此，對(duì)于MHD患者，在延長(zhǎng)生命的同時(shí)，更應(yīng)充分重視其生活質(zhì)量和心理健康水平，幫他們保持健康的心理，提高生活質(zhì)量和治療效果。漫長(zhǎng)的治療過(guò)程與透析的危險(xiǎn)性等問(wèn)題時(shí)刻困擾著透析病人，護(hù)理人員如何在透析護(hù)理中更好地為病人服務(wù)、獲得更好的療效，是護(hù)理工作中重要的課題[1]。綜述影響血液透析患者生存的主要因素并及其家庭護(hù)理。
1 影響因素
1.1 患者的心理問(wèn)題 由于受疾病本身、透析并發(fā)癥以及家庭、社會(huì)的影響，容易產(chǎn)生各種心理問(wèn)題，通過(guò)臨床觀察了解到，血液透析患者，無(wú)論意志多么堅(jiān)強(qiáng)，一旦患病后心理平衡會(huì)打破[2] ，再加上治療時(shí)插管或深部靜脈穿刺存有的恐懼心理，治療方式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院陌生的環(huán)境，新的角色轉(zhuǎn)換，昂貴的透析費(fèi)用都導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定，嚴(yán)重的甚至拒絕治療。這些問(wèn)題影響患者生活質(zhì)量，更為嚴(yán)重的是引發(fā)透析并發(fā)癥，從而增加治療風(fēng)險(xiǎn)。 一旦開始透析，一生都不能中斷，給病人帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，易產(chǎn)生絕望和不安心理。而多數(shù)透析病人都存在著不同程度的心理壓力，出現(xiàn)情緒低落、焦慮、恐懼、緊張、沮喪等，不僅影響治療，還會(huì)降低病人的免疫力[3]。
1.2營(yíng)養(yǎng)失衡 血液透析病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題極為重要，營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響著病人生活質(zhì)量的改善、生存年限、并發(fā)癥的發(fā)生[4]。 血液透析病人蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為23%～76%[5]。腎衰竭的患者在接受透析前為了減少尿素氮等代謝毒素的產(chǎn)生，要限制蛋白質(zhì)的攝入，長(zhǎng)期的飲食限制使患者在透析前就已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良[6]，而透析過(guò)程中毒素透析出來(lái)的同時(shí)大量的營(yíng)養(yǎng)成分也隨之丟失，加之腎衰竭時(shí)患者食欲較差，從而加重病人的營(yíng)養(yǎng)不良。由于在透析過(guò)程中各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，最終影響透析病人的存活質(zhì)量，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。
1.3血管通路 血管通路是進(jìn)行血液透析治療的重要環(huán)節(jié)。只有擁有足夠的內(nèi)瘺才能保證有效的血液透析[7]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前透析病人最理想的選擇[8]。沈麗等[9]認(rèn)為，建立和維持一個(gè)良好的血管通路是進(jìn)行血液透析的先決條件和基本保證，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也被稱為血液透析病人的生命線，透析時(shí)直接穿刺可獲得足夠的血流量，使用方便，對(duì)血管影響小，使病人獲得滿意的透析效果，提高了病人的生存質(zhì)量。王可平，趙光本[10]指出，保持內(nèi)瘺的長(zhǎng)期通暢對(duì)保證血液透析的效果、維持透析患者的遠(yuǎn)期生存有極為重要的意義。
1.4貧血 腎性貧血是慢性腎功能不全的常見并發(fā)癥，貧血是促進(jìn)慢性腎臟病進(jìn)展和心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率增加的重要危險(xiǎn)因素[11]，慢性腎衰竭病人普遍存在不同程度的貧血現(xiàn)象，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[12]，糾正血液透析患者的腎性貧血對(duì)于減輕癥狀，提高患者生存率與生活質(zhì)量有著極其重要的意義。
1.5家庭和社會(huì)的支持 家庭支持系統(tǒng)對(duì)血液透析患者起著重要作用。家庭是社會(huì)支持的重要組成部分，是生命活動(dòng)的重要場(chǎng)所，良好的家庭環(huán)境是提高生活質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)，家庭成員是血液透析患者的主要支持者，真誠(chéng)而切實(shí)的支持能夠幫助患者堅(jiān)持治療，緩解壓力的影響，提高免疫功能。家屬通過(guò)家務(wù)管理、提供醫(yī)療費(fèi)用、接送患者等能起到積極的作用，可以改變生活質(zhì)量和健康狀況
2家庭護(hù)理
2.1心理護(hù)理 做好心理評(píng)估，針對(duì)不同文化程度、不同經(jīng)濟(jì)背景的患者給予不同的心理護(hù)理，向病人及家屬介紹血液透析的相關(guān)知識(shí)和預(yù)后，使病人對(duì)透析治療充滿信心；另外，讓病人盡快適應(yīng)血液透析這一角色，讓病人及家屬明白進(jìn)行血液透析治療是多數(shù)慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認(rèn)識(shí)到配合血液透析治療的必要性和長(zhǎng)期性。鼓勵(lì)家屬經(jīng)常與病人交流，耐心聽取病人的傾訴，善于發(fā)現(xiàn)病人的心理變化并開導(dǎo)病人，打消病人的各種思想顧慮，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們改變對(duì)生活的態(tài)度，讓病人保持良好的心態(tài)配合血液透析治療[13]。高貴博等[14]認(rèn)為，定期組織開展病人交流會(huì)，讓病人相互交流有益的經(jīng)驗(yàn)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 飲食護(hù)理 文獻(xiàn)報(bào)道，足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入依賴于充分的透析， 合理飲食是血液透析病人提高存活質(zhì)量的關(guān)鍵，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教，對(duì)每個(gè)透析患者及其家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣傳，使其提高治療的依從性[15]。要根據(jù)透析患者的透析情況、體重、病情、尿量、是否有合并癥來(lái)幫助患者制定飲食方案[16]。蛋白質(zhì)的攝取量從0.5-1.0kg/d逐漸增加到1.2-1.5kg/d，以瘦肉、雨、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，保證充足的熱量和維生素?cái)z入，根據(jù)尿量控制鈉鹽攝入量，鉀攝入量根據(jù)病情而定，慎食含鉀高的食物[17]，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高鈣食品，但要注意鈣磷比例，避免含磷高的食物，有殘余腎功能，尿量較多的患者一般不必限制水的攝入量[18]，但是患者尿量小于1000ml/d時(shí)，飲水量應(yīng)控制在前日尿量+500ml。胡帶翠 [19] 提出要注意食物多樣化，提供色、香、味俱全的食物，以增進(jìn)食欲，增強(qiáng)病人的體能，提高病人的生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)病人的生命。血液透析是否充分是影響營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素，充分透析可以清除毒素，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
2.3 血管通路的護(hù)理 血透病人的動(dòng)靜脈瘺管相當(dāng)重要。病人應(yīng)熟悉其用途，保持瘺管通暢、清潔、無(wú)滑脫及出血。指導(dǎo)家屬和患者做好內(nèi)瘺的維護(hù)和護(hù)理，教會(huì)患者每日自檢內(nèi)瘺有無(wú)震顫或血管雜音2-3次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院就診。在日常生活中應(yīng)特別注意避免造瘺側(cè)肢體受壓，睡眠時(shí)不要壓迫術(shù)側(cè)肢體，不穿緊袖衣服，不用術(shù)側(cè)上肢負(fù)重[20]，內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止靜脈抽血，注射、輸液、測(cè)血壓。保持局部皮膚清潔干燥，透析前用肥皂將手臂清洗干凈，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕，透析后1天用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，忌瘙抓內(nèi)瘺處皮膚，以防穿刺口感染。指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入量，以免透析中發(fā)生低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞形成血栓。
2.4 貧血的護(hù)理 腎性貧血是慢性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。充分透析、清除毒素是糾正貧血的主要治療方法[21]，長(zhǎng)期透析雖可改善貧血的程度，但不能從根本上解決問(wèn)題。在治療期間指導(dǎo)病人進(jìn)食高鐵和有利于鐵吸收的飲食，進(jìn)一步補(bǔ)充鐵劑治療。定期進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)：包括血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容等指標(biāo)來(lái)了解患者貧血是否改善。
2.5 家庭和社會(huì)的支持 社會(huì)、家庭的支持對(duì)減輕患者的不良心理反應(yīng)、提高患者接受治療的依從性、增強(qiáng)患者的生存信念和提高患者的生活質(zhì)量均起到很重要的作用[22]。家庭支持系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行健康教育，家庭成員作為病人的支持網(wǎng)絡(luò)，在生活方式、衛(wèi)生習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)、鍛煉等方面保持健康行為，改善病人的材料狀態(tài)、社會(huì)功能和日常生活能力。同時(shí)幫助患者回歸社會(huì)，，介紹透析室老患者與其交流[23]，他們?cè)谛颅h(huán)境中建立友誼，相互鼓勵(lì)，相互支持。
2.6基礎(chǔ)護(hù)理 每天稱體重，測(cè)血壓、心率，準(zhǔn)確記錄血壓、體重、尿量、進(jìn)液量和降壓藥的服用時(shí)間及劑量，以便及時(shí)調(diào)整藥物和控制液體量，根據(jù)醫(yī)囑及病情變化服藥 ，按時(shí)做血液透析。
3小結(jié)
血液透析是治療急慢性腎衰竭的有效手段，提高了病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了壽命。但漫長(zhǎng)的治療過(guò)程與透析的危險(xiǎn)性等問(wèn)題時(shí)刻困擾著透析病人，讓病人及家屬明白進(jìn)行血液透析治療是多數(shù)慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認(rèn)識(shí)到配合血液透析治療的必要性和長(zhǎng)期性，因此，血透病人特別是維持性血透者要學(xué)會(huì)自我心理疏導(dǎo)，克服消極心情，正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)透析病人加強(qiáng)心理護(hù)理、并發(fā)癥防護(hù)、血管通路護(hù)理、飲食管理等，提高病人的生活質(zhì)量。使他們改變對(duì)生活的態(tài)度，讓病人保持良好的心態(tài)配合血液透析治療。
參考文獻(xiàn)：
[1] 鄭建華.血液透析護(hù)理人力資源管理方法的時(shí)效性和安全性研究[J].護(hù)理研究，2011，25（12A）：3178.
[2] 任秀新.對(duì)誘導(dǎo)透析患者進(jìn)行心理護(hù)理的臨床觀察[j].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17（9）926-927.
[3] 劉佳.血液透析病人的心理護(hù)理[j].全科護(hù)理，2011，9（11A）：2950-2951.
[4] 吳新蓮.維持性血液透析患者健康教育的進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（30）：3784-3785.
[5] 江衛(wèi)仙，張?chǎng)蹊?，?綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)提高維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2008，22（9）：2377-2378.
[6] 劉文娟.誘導(dǎo)期血液透析患者常見護(hù)理問(wèn)題集對(duì)策研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，3：4-5.
[7] 申靜.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理進(jìn)展[j].醫(yī)學(xué)信息，2010，4：907.
[8] 李銀萍，李志娟，王曉歌.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（4）：312.
[9] 沈麗，王祥花，李琳.早期使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺兩種方法壓迫止血效果的比較[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（6）：534.
[10] 王可平，趙光本.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因及防治進(jìn)展[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志.2008，28（92）：248-253.
[11] 陳付梅.維持性血液透析患者合并腎性貧血的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（20）：90-91.
[12] 馮錦紅，崔愛(ài)東，濮紅梅.血液透析及血液透析濾過(guò)對(duì)慢性腎衰竭患者貧血的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，9（10）：1525-1526.
[13] 張小曼.慢性腎功能衰竭血液透析患者的護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（15）：3138.
[14] 高貴博，趙逸.維持性血液透析病人生存質(zhì)量的影響因素及護(hù)理干預(yù)[J].全科護(hù)理，2013，11（6A）：1452-1453.
[15] 吳秀清，范立明，李先群.維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因分析和護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（22）.3525
[16] 閔麗.慢性腎衰竭誘導(dǎo)期血液透析患者的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23（1）：84.
[17] 杜曉云.老年尿毒癥患者維持性血液透析的護(hù)理及研究進(jìn)展[J].中外健康文摘，2010，7（8）：171-173.
[18] 王培紅.誘導(dǎo)期透析患者的護(hù)理[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2011，9（6）：64.
[19] 胡帶翠. 慢性腎衰竭病人血液透析的護(hù)理進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2012，10（9）：90-92
[20] 張小梅，謝曉琴，朱慧娟.自我管理教育對(duì)血液透析病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2009，23（3）：686-687 .
[21] 張麗麗.血液透析患者的健康教育及護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（24）：5831-5832.
關(guān)鍵詞：血液透析護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)分析
【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2012)02-0182-02
風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)病人、 工作人員、 探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、 評(píng)估并采取正確行動(dòng)的過(guò)程。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理過(guò)程中有可能發(fā)生的一切不安全事件,始終貫穿在操作、 處置和配合搶救的各個(gè)環(huán)節(jié)中。血液透析室?？菩院軓?qiáng), 血液透析機(jī)技術(shù)含量高而且血液透析機(jī)使用存在不確定的風(fēng)險(xiǎn)。隨著透析人群的不斷增加,相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)因素也不斷增多,加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是透析患者安全透析的保證,對(duì)減少醫(yī)療糾紛、 提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義[1]。
1血液透析存在的風(fēng)險(xiǎn)因素
1.1護(hù)理人員方面
1.1.1知情告知不足：與患者溝通不到位，未明確告知透析風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥等。一旦出現(xiàn)診療意外，病人及家屬誤認(rèn)為是操作過(guò)失，把正確治療措施當(dāng)作誘發(fā)不良后果的原因；在透析前未交代費(fèi)用，造成因收費(fèi)所致的糾紛。
1.1.2血源感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)士是易受感染的高危人群。透析過(guò)程中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺、注射藥物、留取標(biāo)本、處置針頭、利器回收等操作，容易發(fā)生針刺傷，其中血源性針刺傷是最常見而又最危險(xiǎn)的職業(yè)性暴露，一旦被患有乙肝丙肝的病人使用過(guò)的穿刺針將手刺破，則感染血源性傳染病的幾率極高[2]。
1.2透析室管理方面
1.2.1管理缺乏，質(zhì)量控制不嚴(yán)：血液透析室?？菩暂^強(qiáng)，在質(zhì)量控制時(shí)因其特殊性常被各職能部門忽略。由于監(jiān)督不力出現(xiàn)如下狀況：未嚴(yán)格遵守消毒隔離制度與手消毒制度；未做到乙肝、丙型病人專用血液透析機(jī)；未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；人力資源配置不合理等。
1.2.2缺乏應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急預(yù)案：對(duì)重癥或高危病人的評(píng)估不充分，對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理安全問(wèn)題缺乏判斷處理能力，缺乏應(yīng)急經(jīng)驗(yàn)又沒(méi)有應(yīng)急預(yù)案，一旦突發(fā)心跳驟停等緊急情況，處理不好隨時(shí)都有風(fēng)險(xiǎn)。停水、停電、透析機(jī)運(yùn)行故障、水處理故障以及地震等自然災(zāi)害突發(fā)而至?xí)r，也容易導(dǎo)致應(yīng)對(duì)不及時(shí)。
2風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防范對(duì)策
2. 1對(duì)血液透析制度的管理是進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的前提:制定、 完善并落實(shí)規(guī)章制度是風(fēng)險(xiǎn)管理的前提, 是防止差錯(cuò)事故, 提高工作質(zhì)量的保證。工作制度是管理的重要手段, 既可提高工作效率和保證護(hù)理質(zhì)量, 有章可循也是保障護(hù)理人員的依據(jù)。要求護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,對(duì)血液透析室的核心制度如安全防護(hù)、 職業(yè)暴露的處理、 核對(duì)制度、 感染控制等制度經(jīng)常檢查執(zhí)行情況, 定期總結(jié)、 分析、 學(xué)習(xí),對(duì)待問(wèn)題的態(tài)度應(yīng)著眼于改進(jìn)系統(tǒng)而不是懲罰個(gè)人,使之不斷完善。血液透析是以透析機(jī)為主體建立的體外循環(huán), 并發(fā)癥及特發(fā)事件發(fā)生急, 血液透析過(guò)程中突發(fā)的停水、 停電, 血透機(jī)及水處理故障會(huì)造成病人的恐慌。因此必須制訂對(duì)血液透析過(guò)程中突發(fā)的低血壓、 心搏驟停、 內(nèi)瘺穿刺針脫落等及停水、 停電、機(jī)器故障的應(yīng)急預(yù)案,處理要及時(shí)果斷。制訂職業(yè)暴露后一系列的處理措施及上報(bào)程序, 同時(shí)要求護(hù)理人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,做好自身防護(hù)。對(duì)各種特殊的血液凈化技術(shù)如血漿置換、 血液灌流、 連續(xù)性的血液凈化應(yīng)制訂標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。對(duì)各種儀器、 設(shè)備的使用, 維護(hù)都應(yīng)有清晰的操作流程和指引,以確保使用的安全性及延長(zhǎng)機(jī)器的使用壽命。
2. 2對(duì)血液透析人員的管理是進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵:血液透析室專科性很強(qiáng), 并發(fā)癥發(fā)生急, 要求發(fā)現(xiàn)、 處理及時(shí)。而且病人是老病號(hào), 熟知操作流程,稍有不慎,就會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此, 必須加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí), 法律、 法規(guī)意識(shí)及責(zé)任心。應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行溝通技巧的培訓(xùn), 學(xué)會(huì)如何化解醫(yī)療糾紛,倡導(dǎo)慎獨(dú)精神, 嚴(yán)格執(zhí)行操作流程。進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的教育,明確工作中的潛在風(fēng)險(xiǎn), 制定涉及法律責(zé)任的醫(yī)療管理措施, 增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力,杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生, 確保病人安全。同時(shí), 應(yīng)對(duì)護(hù)理人員制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃, 進(jìn)入血液透析室的護(hù)理人員實(shí)行一對(duì)一的帶教方式, 根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃先對(duì)血液透析的理論知識(shí)有所認(rèn)識(shí), 再循序漸進(jìn)地進(jìn)行操作的培訓(xùn), 重點(diǎn)對(duì)各類應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)。根據(jù)血液透析室的相關(guān)規(guī)定配備護(hù)理人員, 以病人為中心根據(jù)血液透析室的具體情況實(shí)行彈性排班,做到既充分利用人力又確保病人安全。同時(shí)要關(guān)心護(hù)士, 體現(xiàn)人文關(guān)懷。由于透析病人大多數(shù)是門診病人, 不是每天在病房接受健康教育。因此, 在加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)、 理論學(xué)習(xí)的同時(shí), 還應(yīng)該提高護(hù)理人員的溝通技巧, 加強(qiáng)與病人的溝通交流,根據(jù)病人病情的不同, 為病人進(jìn)行健康宣教,以解除病人緊張情緒。透析病人由于生理、病理因素的影響會(huì)出現(xiàn)“服藥能力下降”的情況,透析病人常用的藥物有抗高血壓及低血壓藥、 抗凝血藥、 鐵劑、 促紅細(xì)胞生成素及營(yíng)養(yǎng)藥物,有些藥物需要口服, 有些需要注射, 這就需要護(hù)士的細(xì)心護(hù)理和觀察, 如口服降壓藥后透析可能出現(xiàn)低血壓,就需要指導(dǎo)病人改變服藥的時(shí)間、 途徑、 劑量或種類。
2. 3對(duì)血液透析環(huán)境及設(shè)備的管理是進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的保障:良好的透析環(huán)境能夠保證高質(zhì)量的治療效果, 因此必須做好透析環(huán)境的有效監(jiān)測(cè), 每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng), 透析用水化學(xué)污染物、 透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè), 加強(qiáng)血液透析室的感染控制。做好陪護(hù)人的管理, 減少污染機(jī)會(huì)。提高防護(hù)意識(shí), 做好防護(hù)工作,學(xué)會(huì)自我保護(hù), 減少職業(yè)損害。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防, 防止交叉感染。血液透析室使用一次性透析器和管路, 產(chǎn)生醫(yī)療廢物量多, 做好醫(yī)療廢物的處理, 防止污染環(huán)境及醫(yī)療廢物的流失。另外,還必須定期對(duì)機(jī)器、 設(shè)備進(jìn)行檢查、 維護(hù),透析機(jī)技術(shù)含量高, 購(gòu)置成本及維修費(fèi)用昂貴。必須配備工程師負(fù)責(zé)透析機(jī)的定期檢查, 檢查透析機(jī)的技術(shù)參數(shù), 對(duì)透析機(jī)的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià), 確保透析機(jī)的性能和醫(yī)療安全。透析機(jī)應(yīng)定人管理,建立透析機(jī)的使用情況及維修登記本。
3結(jié)論
護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理明確了護(hù)士責(zé)任心和職責(zé)范圍, 使護(hù)理工作規(guī)范化、 合理化,保障了病人的安全, 降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 血液透析；社會(huì)支持；身心護(hù)理；生活質(zhì)量
Investigation and Analysis on the Social Support Condition of Hemodialysis(HD) Patients. Zhou Jianzhi, Mu Shumin, Wang Zhijun. School Hospital of North China Coal Medical College, Tangshan 063000, P.R.China
【Abstract】 Objective To investigate the social support condition of HD patients in order to formulate a nurse measure to HD patients and improve HD patients' living quality. Methods Performed survey in 88 HD patients by social support condition scale. Results HD patients have the risk of obtaining low level social support condition. Subjective support is more importance than objective support in HD patients. Conclusion Nurse should strengthen the social support condition of HD patients by various measures and improve HD patients remedy effect and living quality.
【Key Words】 Hemodialysis; Social support; Somatopsychic nurse; Living quality
社會(huì)支持是建立在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上的各種關(guān)系對(duì)個(gè)體的主觀和客觀的影響力[1]，血液透析作為對(duì)腎功能衰竭病人的輔助治療手段之一，由于疾病狀態(tài)及治療過(guò)程的特殊性對(duì)多數(shù)病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)心理應(yīng)激，其社會(huì)支持狀況將直接影響透析效果及其生存質(zhì)量。本調(diào)查旨在了解血液透析病人的社會(huì)支持狀況，為制定相應(yīng)的身心護(hù)理提供科學(xué)理論依據(jù)，提高血液透析病人的治療效果，改善生活質(zhì)量。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 以2001～2003年我院血透室血液透析且自愿合作的病人88例作為研究對(duì)象，其中男59例，女29例，平均年齡為45歲；選取88名健康人作為對(duì)照，男57例，女31例，平均年齡為47歲。
1.2 方法 采用心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[6]的“社會(huì)支持評(píng)定量表”，包括客觀支持(3項(xiàng))，主觀支持(4項(xiàng))及支持利用度(3項(xiàng))，同時(shí)參考肖水源的“社會(huì)支持評(píng)定量表”的評(píng)分方法，評(píng)分越高得到的社會(huì)支持越高[2]。將所得資料用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析。
2 結(jié) 果
2.1 一般情況 在我院透析的患者88例，年齡28～68歲，平均45歲，大于45歲的54例，占61%；醫(yī)療費(fèi)用：自費(fèi)占85%，公費(fèi)占15%。
2.2 血液透析病人的社會(huì)支持水平 88例血透病人所得的社會(huì)支持總分為33.06±7.44分，與健康組88名所得總分36.14±6.35分相比差異有統(tǒng)計(jì)意義，提示透析患者有獲得低水平社會(huì)支持的危險(xiǎn)。結(jié)果見表1。
2.3 不同年齡的血透病人的社會(huì)支持狀況 年齡＜45歲的患者社會(huì)支持總分為35.53±7.01，年齡≥45歲的患者社會(huì)支持總分為30.12±7.21，說(shuō)明年齡≥45歲的患者獲得社會(huì)支持水平低，差別具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表2。
2.4 血液透析病人社會(huì)支持度評(píng)分比較 社會(huì)支持從性質(zhì)上分兩類，一類是客觀的，另一類是主觀的，同時(shí)還應(yīng)包括個(gè)人對(duì)于社會(huì)支持的利用情況。所以應(yīng)該從客觀支持(3條)、主觀支持(4條)及對(duì)社會(huì)支持的利用度(3條)等3個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)社會(huì)支持[6]。本組不同年齡主觀社會(huì)支持及支持利用度差別具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表3。
3 討 論
多項(xiàng)研究表明，社會(huì)支持與人類健康及疾病的治療效果存在著肯定的關(guān)系。良好的社會(huì)支持有利于健康，而劣性社會(huì)支持則損害身心健康[3]。社會(huì)支持作為應(yīng)激反應(yīng)的中間變量之一影響著病人的心理反應(yīng)過(guò)程及其心身癥狀[4]。因此對(duì)于血透病人，提高社會(huì)支持對(duì)其增強(qiáng)透析效果，提高生存質(zhì)量具有重要意義。
重視血透病人主觀社會(huì)支持對(duì)其健康行為的促進(jìn)作用。一般認(rèn)為，社會(huì)支持從性質(zhì)上可分為兩類，一類為客觀支持(即實(shí)際的支持)包括物質(zhì)上的直接援助和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與；一類為主觀支持(即體驗(yàn)到的或情感上的支持)指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中受尊的，被支持理解的情感體驗(yàn)和滿意程度；同時(shí)還包括個(gè)體對(duì)于支持的利用情況及社會(huì)支持的利用度。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，感受到的主觀支持比客觀支持更具有意義[5]。社會(huì)支持等因素在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程起著重要作用，良好的社會(huì)支持對(duì)應(yīng)激起緩沖作用，另一方面，對(duì)維持良好的情緒體驗(yàn)具有重要意義。本調(diào)查顯示，血透病人所獲得的社會(huì)支持量低。提示護(hù)士在護(hù)理血透病人時(shí)應(yīng)注意充分調(diào)動(dòng)病人社會(huì)支持的源泉（如家庭、朋友、單位等），尤其保證對(duì)病人家庭的教育，以保證病人獲得高質(zhì)量的社會(huì)支持的提供，保持一個(gè)良好的狀態(tài)。本調(diào)查顯示，血透病人的主觀支持及支持利用度比客觀支持更重要。提示護(hù)士在護(hù)理血透病人時(shí)，應(yīng)聯(lián)合社會(huì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上的各種關(guān)系，在創(chuàng)造良好的客觀社會(huì)支持的基礎(chǔ)上，尤其重視病人的主觀社會(huì)支持對(duì)其健康行為的促進(jìn)作用。對(duì)病人表示理解、尊重，適時(shí)給予病人情感上的支持，加強(qiáng)心理護(hù)理，調(diào)整病人的心理狀態(tài)，并與患者親屬溝通，增強(qiáng)病人在治療護(hù)理中的順應(yīng)性，提高生活質(zhì)量。更應(yīng)注意對(duì)于≥45歲的中老年患者加強(qiáng)綜合社會(huì)支持，樹立生活信心。
4 參考文獻(xiàn)
［1］吳小桃,劉旭峰.社會(huì)支持的本質(zhì)及其測(cè)定.中華社會(huì)科學(xué),1995,3:7
［2］肖水源.社會(huì)支持評(píng)定量表.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,1993,7(增刊):42
［3］麻妙群.不同家庭及社會(huì)對(duì)截癱病人康復(fù)的影響.護(hù)理研究,2001,15(2):109
［4］林玲萍.消化性潰瘍與社會(huì)支持.護(hù)理研究,2002,16(4):209-210
［5］黃麗,姜乾金,任蔚紅.應(yīng)對(duì)方式社會(huì)支持與癌癥病人心身癥狀的相關(guān)性研究.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,1996,10(4):160