時間：2023-11-11 09:18:51
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摘 要：本文先簡要闡述逆向思維的基本概念，然后著重介紹了在藝術設計教學中關于逆向思維的訓練與應用。
關鍵詞：逆向思維；藝術設計教學；思維訓練
引言
隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，設計行業(yè)的步伐與效率也在不斷加快，各大高校也開設了藝術設計課程。在藝術人才培養(yǎng)方面，教學的關鍵是對學生進行思維方法的培養(yǎng)，因為只有具有創(chuàng)造性思維能力的設計人才，才是當前社會急需的人才。逆向思維方法作為一種有效的思維模式，具有提升藝術設計創(chuàng)作水平的實用價值，在藝術設計的訓練與應用上都有重要作用。
1.逆向思維的基本概念
1.1 逆向思維的內涵
逆向思維也叫求異思維，具體而言就是改變人類常規(guī)的思維方式，從另一種角度去思考問題[1]。逆向思維表現(xiàn)的事物發(fā)展往往與正常事物發(fā)展對立統(tǒng)一，這種思維方式讓人們可以從事物的反面去深入探索，從而樹立新的思維與新的思想，創(chuàng)造新的事物形象。這種思維方式正是利用了大多數(shù)人常規(guī)思維方式的缺陷。
1.2 逆向思維的基本原則
逆向思維包含四種原則：專業(yè)性原則、目的性原則、適用性原則、導向性原則。專業(yè)性原則指的是在設計的各個領域中，創(chuàng)新逆向思維方法時一定要積淀一定的專業(yè)知識，設計人員只有充分掌握設計專業(yè)的相關理論，才能把握好逆向思維的方向與尺度，進而形成有創(chuàng)造力的藝術作品；目的性原則指的是進行逆向思維時一定要明確設計的目的，逆向思維也要有一個具體的指向，不能偏離，這也是設計策劃與進行創(chuàng)意設計的重要環(huán)節(jié)，明確了逆向思維并不是漫無目的的創(chuàng)作與想象；適用性原則指的是設計師在創(chuàng)作過程中可以從對象的不同屬性出發(fā)，進行合理的創(chuàng)作，因此在進行相應的創(chuàng)作前，設計人員一定要深入剖析設計對象的各種屬性，了解產品的使用群體；導向性原則指的是在進行設計創(chuàng)作的過程中不能一味的為了達到創(chuàng)意的個性效果以及視覺效果而摒棄正確的情感或者價值導向。
1.3 逆向思維的特點
逆向思維具有普遍性，在設計過程中的普遍性指的是可以在作品的結構與位置上進行上下或者左右互換，或者進行高低對立位的轉換[2]。
逆向思維具有批判性，在藝術創(chuàng)作中，當所有人都以贊揚的態(tài)度去表現(xiàn)事件時，逆向思維者往往會以批判的心態(tài)去看待事件，這是對人們習慣性、常識性以及傳統(tǒng)性的批判。
逆向思維具有獨特性，常規(guī)思維循規(guī)蹈矩、按部就班，很多人都能想到的，而逆向思維則能夠打破這種僵化的局面，往往能讓人耳目一新。
2.藝術設計教學中逆向思維的訓練
2.1 創(chuàng)新意識的培養(yǎng)
進行藝術教學時，教師應該積極培養(yǎng)學生的創(chuàng)新創(chuàng)造意識，要求學生深入研究創(chuàng)造主題，找出對象的不同屬性，這樣才能不斷激發(fā)學生的逆向思維，使設計專業(yè)學生的設計水平不斷提高。另外，在進行設計創(chuàng)作活動中，教師也應積極引導并提倡學生進行探索，找出解決問題的新方法與新方式。創(chuàng)新意識的培養(yǎng)往往是基于學生文化知識的積累量，為了提高學生的文化內涵，教師在平常上課時應積極鼓勵并督促學生多讀書，多欣賞一些大師的作品，培養(yǎng)學生逆向思維。
2.2 鼓勵學生積極創(chuàng)作與實踐
為了滿足日益變化的社會需求，要求教師在實際教學中打破常規(guī)思維，創(chuàng)新教學理念，摒棄以往固化的教學方式，嘗試用逆向思維進行教學，并鼓勵學生利用逆向思維進行創(chuàng)作。具體的實踐中，鼓勵學生將生活引入到創(chuàng)作中，聯(lián)系實際，將逆向思維運用到實際的工程建設中，對比用逆向思維創(chuàng)作出的作品與常規(guī)思維創(chuàng)作作品的差異，通過找出常規(guī)設計的不足，尋找解決問題的途徑與方法。
2.3 構建創(chuàng)新型的教學氛圍
為了更好的培養(yǎng)學生的逆向思維，教師應做好教學環(huán)節(jié)、教學環(huán)境與教學方式上的轉變，通過搭建創(chuàng)新型的教學氛圍，使學生主動投入到逆向思維的訓練中。運用逆向思維教學方法時，可以安排學生進行小組作業(yè)，讓學生自動組隊，推舉組長，通過分工合作的方式進行設計創(chuàng)作，由學生自己宣講成果，創(chuàng)作互動交流的課堂學習氛圍。
2.4 激發(fā)學生的創(chuàng)造個性
逆向思維訓練的關鍵是幫助學生打破傳統(tǒng)思維的束縛，從反方向去思考問題。初步訓練時，教師可以借助詞匯來訓練學生，讓學生從正反兩方面理解，對比兩種方式的不同，在初步訓練有一定的成效后，引入日常生活中常見的問題，讓學生運用逆向思維解決，進行不斷的創(chuàng)新設計，培養(yǎng)學生的創(chuàng)造個性。
訓練學生的逆向思維，可以改變學生的思維結構，使學生的思維變得更加靈活，在思考問題時也能從正反兩方面考慮，這樣使學生處理問題是更加全面，也讓學生設計出的作品具有強烈的視覺沖擊力，達到出其不意與吸引注意力的功效。
3.逆向思維在藝術設計中的應用
3.1 “錯覺”逆向思維的案例
逆向思維在藝術設計中的成功案例數(shù)不勝數(shù)，其中“錯覺”就是很多藝術家設計時常用的技巧，這種方法就是借助了逆向思維。如圖1，是非常著名的魯賓杯，我們第一眼看到的是杯子，而將背景調換，我們能看到兩張相對的臉，這個由格式塔心理學家愛德加?魯賓設計的圖形被人們廣為流傳。
3.2 “解構重組”中的逆向思維案例
解構重組與事物固有的圖形有一定的差異，學生們可以將非常規(guī)的圖形重新結合起來，打破圖形原有的局限，設計出全新的作品，使學生打破傳統(tǒng)的思維定式，通過逆向思維的創(chuàng)作，讓學生的作品更加具有吸引力[3]。比如在際的課程講解中，在選擇“保護自然動物”為主題的創(chuàng)作中，學生可以用各種貼近主題的事物進行重組在一起，如在實際的設計教學中，有學生就設計了一個畫面下放是動物牛與鷹的頭像，而畫面的上面則是人的手臂以及捕殺動物的工具，該圖片表示的意義是提醒人們保護野生動物，吸引了其它同學的注意力。
4.結語
隨著藝術設計教學改革的不斷深入，許多高校在培養(yǎng)學生上更加注重思維能力的培養(yǎng)，逆向思維作為設計專業(yè)學生的能力組成之一，是學生創(chuàng)造力的的核心體現(xiàn)，在實際教學中，通過逆向思維方法的訓練，能夠有效挖掘學生的潛能，不斷提高學生的思維，培養(yǎng)高素質的藝術專業(yè)人才。
參考文獻
[1]徐向東.職業(yè)學校藝術設計基礎教學中的創(chuàng)造性思維培養(yǎng)與訓練[J/OL].科技與企業(yè)，2013（17）.
【摘 要】 對近幾年在我院實習的醫(yī)學影像?？粕木蜆I(yè)情況進行隨訪，得出目前影像專科生的就業(yè)前景良好，就業(yè)壓力相對較小，為了更好的就業(yè)，畢業(yè)的影像專科生要看準醫(yī)院的發(fā)展前景及給予你的發(fā)展空間，不要盲目的提高自己的就業(yè)要求，一味的追求效益及醫(yī)院規(guī)模，更要不斷的完善自我，提高業(yè)務水平，為更好的就業(yè)做好準備。
【關鍵詞】 就業(yè)；發(fā)展空間；前景；對策
由于連續(xù)多年的高校擴招，畢業(yè)生數(shù)量逐年增多，就業(yè)壓力明顯加大；我國目前正處在醫(yī)療改革的關鍵時期，改革的前景還不明朗，醫(yī)療體制政策還不完善，較多醫(yī)療衛(wèi)生單位嚴重差人也不愿或不能進人，導致醫(yī)護人員處于超負荷工作狀態(tài)，醫(yī)療事故頻發(fā)，同時，部分專業(yè)的醫(yī)學畢業(yè)生明顯供過于求，導致大多數(shù)用人單位紛紛提高進人門檻；在這種就業(yè)困難的情況下，我院實習的醫(yī)學影像?？粕３至溯^高的就業(yè)率，現(xiàn)將原因分析如下：
1 就業(yè)情況的隨訪
對近幾年在我院實習的31 個醫(yī)學影像專科生的就業(yè)情況進行隨訪研究，其中男生9 人，占35.8%，女生22 人，占64.2%，已工作或已簽約縣級、區(qū)級及市級醫(yī)院或同等級醫(yī)院的共19 人，占61.3%，其中女生13 人，男生6 人，縣級以下醫(yī)院7 人，占22.6%，已經(jīng)或正在專升本的5 人，占16.1%，；其中從事超聲工作的14 人，占45.2%，從事放射技術工作的8 人，占25.8%，同時從事放射診斷及技術工作的4 人，占12.9%，均在縣級以下醫(yī)院工作；通過以上調查，得出影像?？粕鼛啄甑木蜆I(yè)率達到83.9%，加上已經(jīng)或正在專升本的5 人，就業(yè)率達到100%。
2 就業(yè)前景分析
2.1 醫(yī)學影像畢業(yè)生的就業(yè)范圍
醫(yī)學影像學科涉及面廣，整體性強，發(fā)展迅速，是一門獨立而成熟的學科。它的研究范圍主要由以下三部分組成：①放射醫(yī)學、包括傳統(tǒng)的x 線診斷、計算機體層成像（ct）、磁共振成像（mri）、介入性放射學；②超聲醫(yī)學（us），包括b 型超聲、超聲心動圖、介入超聲；③核醫(yī)學，包括γ照相、單光子發(fā)射計算機斷層照相（spect）、正電子發(fā)射計算機斷層照相（pet）和介入核醫(yī)學。
2.2 醫(yī)療技術及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展
1970 年代，電子計算機x 線斷層掃描儀（簡稱ct）和核磁共振診斷技術的發(fā)明和應用，被譽為自倫琴發(fā)現(xiàn)x 射線以后，放射診斷學上最重要的成就，隨著計算機圖像分析技術越來越強，能夠對大量的來自高度檢測儀的數(shù)據(jù)進行快速分析，迅速成像；20 世紀后期，世界上掀起了以微創(chuàng)手術為主的醫(yī)療技術革命，出現(xiàn)了許多以醫(yī)學影像設備引導下的介入技術學，通過最新影像診斷技術，可以檢測出早期腫瘤和其他許多早期病變，為進一步的治療提供影像學依據(jù)。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，一方面醫(yī)生越來越倚重儀器設備的檢查，另一方面在目前緊張的醫(yī)患關系下，各項儀器檢查結果成為醫(yī)生在治療過程中有無過錯的重要法律依據(jù)，此儀器檢查使用率必然提高，導致我國醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)學影像科室的迅速擴張，出現(xiàn)醫(yī)學影像人才短時間內的相對匱乏。
自改革開放以來，隨著人民生活水平的不斷提高，其個人醫(yī)療服務的投入也不斷增大，同時國家也加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，基本建立起遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，同時各地政府紛紛提出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃，如西部唯一的直轄市重慶政府提出在2015 年前重慶區(qū)域內三級綜合醫(yī)院將達到30 所，以上政策和措施進一步促進了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，特別是近幾年來各種高端影像設備不斷普及到縣及縣級以下醫(yī)院，導致目前中國較多醫(yī)療衛(wèi)生單位，特別是西部醫(yī)療衛(wèi)生單位對影像專業(yè)人才需求缺口增大；在目前這種醫(yī)療體制下，醫(yī)療衛(wèi)生單位需要影像專業(yè)人才，但又無法提供足夠的人員編制，很多醫(yī)療衛(wèi)生單位不得不以招聘影像?？粕鷣斫鉀Q這種矛盾。同時，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，影像專業(yè)也越分越細，主要分為影像診斷及影像技術兩個專業(yè)，目前設有影像技術專業(yè)的醫(yī)學院校相對較少，畢業(yè)生也較少，特別在西部省份的畢業(yè)生就更少，那么他們的就業(yè)情況就相對較好。
2.3 醫(yī)院自身的發(fā)展
長期以來，在政府投入嚴重不足的情況下，公立醫(yī)院都靠自我創(chuàng)收維持發(fā)展，床位越多，病人越多，設備越先進，創(chuàng)收就越多。為了保持領先地位，在激烈競爭中立于不敗之地，各同級及同區(qū)域醫(yī)院還互相開展“軍備競賽”，不斷要在醫(yī)院規(guī)模上壓倒對方，同時還在先進儀器設備數(shù)量上壓倒對方，先進儀器設備中大部分為影像設備；同時，部分區(qū)縣級醫(yī)院沒有專門的影像技術人員，為了醫(yī)院的發(fā)展，必須新招收專業(yè)的影像技術人才；以上幾方面也是導致醫(yī)學影像技術專業(yè)人才短缺的重要原因。
3 就業(yè)對策
3.1 努力學習理論知識，盡力提高自己的知識儲備
實習生在實習之前，應該做好充分的思想準備，樹立搞好實習的信心。充分估計實習中的困難，并作好應對措施。在醫(yī)學知識方面，實習生在實習前有必要重溫與影像學密切相關的臨床知識和基礎知識，盡快了解和熟悉所到影像科室的有關醫(yī)療制度，為今后圓滿實習做好準備。在實習過程中，要善于學習、思考、提問、總結，盡量將所學書本知識與臨床實習結合起來，做到有的放矢，有意去培養(yǎng)良好的思維方式，為今后的工作打好基礎。
3.2 增強帶教老師的責任、著重提高實習生的實踐技能
影像實習帶教中，教師應注重如何使學生更好地運用影像檢查手段，知道何種疾病應首選何種檢查方法，如何識別疾病的基本影像學表現(xiàn)；加強學生在教學活動中的主體地位，培養(yǎng)學生主動學習的意識和能力。采取以問題為中心的教學方法去引導學生，反復讓學生將學到的影像學知識運用到實際的臨床病例中來，圍繞問題、病例進行影像實習帶教，讓學生主動地參與日常的工作、讀片和病例討論，為學生提供參與、相互合作、學習的良好學習環(huán)境，同時帶教老師要多使用多媒體教學形式，為同學們講解更多的典型臨床病例，設置更多形式的自我測試、教學考試等形式，多渠道來提高學生的實踐能力，讓學生們學會將人體解剖、病理生理、臨床檢查資料等與影像學資料相結合的方式來自主分析解決問題的能力，同時，也要盡力教會學生如何去書寫各系統(tǒng)基本疾病的影像報告?？傊瑤Ы汤蠋熞氡M一切辦法把自己的知識和經(jīng)驗毫無保留的傳授給學生。
關鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院；放射遠程會診；pacs系統(tǒng)
從我們國家醫(yī)院辦公數(shù)字化系統(tǒng)實踐整體過程視角來審視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠程會診pacs系統(tǒng)從上線應用到現(xiàn)在，給眾多醫(yī)務相關人員創(chuàng)造出一個交流和協(xié)作平臺，對醫(yī)務工作相關流程起到了規(guī)范作用，對工作重點加以明確，使傳統(tǒng)醫(yī)務工作執(zhí)行效果大為改觀。該篇文章對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠程會診pacs系統(tǒng)的研究及應用進行了一番淺談，希望對相關工作者會有所幫助。
1 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠程會診pacs系統(tǒng)的應用及研究
縱觀我國眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，有些縣中心醫(yī)院可能最基本HIS系統(tǒng)都不具備，部分醫(yī)療機構單純設置急診、藥房等收費模塊，病患預約掛號、病歷、醫(yī)生醫(yī)囑、護理等都仍然沿襲手工模式。因此，我們可以這樣認為基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設情況，安裝并完善一個放射遠程會診pacs系統(tǒng)是形勢所趨?？上驳氖?，放射遠程會診pacs系統(tǒng)因為其本身在功能與機制方面的強大優(yōu)勢，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院的核心信息體系系統(tǒng)中逐漸被大面積的利用[1]。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)各醫(yī)療組織放射遠程會診pacs系統(tǒng)應用角度來看，系統(tǒng)運行狀況是非常不錯的，放射遠程會診pacs系統(tǒng)是可對數(shù)據(jù)進行管理與存儲的系統(tǒng)，可以說是整個醫(yī)院信息體系建設的核心，不單對醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集，處理還有分析與傳送等一體化有很好促進作用，并且綜合提升我們國家各醫(yī)療組織整體的服務質量。我國家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠程會診pacs系統(tǒng)應用發(fā)展到今天，已經(jīng)是變得十分成熟了。
1.1我們國家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠程會診pacs系統(tǒng)在應用方面的可行性研究 伴隨我們國家公立醫(yī)院不斷加速改革，我國數(shù)字化的醫(yī)院也已經(jīng)是初見規(guī)模了，醫(yī)院管理準確性與時效性相關標準也逐漸攀升。如此這般，為我們國家相關醫(yī)療事業(yè)不但帶來了先機也帶來了挑戰(zhàn)[2]。另外，協(xié)同管理相關理念也不斷深化，深植于人們腦海之中，我們國家也推出了一系列新醫(yī)改相關政策，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院推行安裝放射遠程會診pacs系統(tǒng)應用勢必會變成醫(yī)院綜合創(chuàng)新的管理模式。
1.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠程會診pacs系統(tǒng)在應用方面的高效性研究 結合實踐證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠程會診pacs系統(tǒng)實際應用還是比較高效的。以物態(tài)發(fā)展眼光審視鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠程會診pacs系統(tǒng)應用的整個過程，放射遠程會診pacs系統(tǒng)應當將信息技術作為基礎，用數(shù)字化的管理模式作為研究主要方向，用無紙化作為標志，對建，管，用等方面實現(xiàn)多面掌握，使醫(yī)院管理逐漸趨于智能化，醫(yī)療信息趨于數(shù)字化，機關辦公實現(xiàn)自動化，最終保障醫(yī)院管理的優(yōu)化，數(shù)量的增長，品牌的拓展還有質量的提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠程會診pacs系統(tǒng)應用發(fā)展進步使得我國全面構筑數(shù)字化信息化醫(yī)院邁上了一個新的征程，而在科技日益發(fā)達，社會日益進步的當下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院也迎來了新的機遇與挑戰(zhàn)。現(xiàn)如今，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院的任務已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的單一、獨立模式，應用系統(tǒng)也逐漸走向多樣化發(fā)展模式，對于各個系統(tǒng)協(xié)同作業(yè)也提出了更高的要求，使得人們可以更迅速的交流與共享數(shù)據(jù)，也使放射遠程會診pacs系統(tǒng)環(huán)境兼容性變得更大了。放射遠程會診pacs系統(tǒng)為我國醫(yī)療事業(yè)提供了堅實的后盾基礎[3]。伴隨科技的巨大變革，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院也在發(fā)展中求生存，而相應的提升醫(yī)療技術也變得是那么的重要，這就對相關技術人員提出了更高的要求，要求他們首先從意識上與時俱進，緊隨科學醫(yī)療步伐，穩(wěn)占科學醫(yī)療先機。
2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠程會診pacs系統(tǒng)給患者帶來的切實利益
放射遠程會診pacs系統(tǒng)是醫(yī)院信息網(wǎng)數(shù)據(jù)源與核心環(huán)節(jié)，在構筑醫(yī)院的信息網(wǎng)、建設數(shù)理化醫(yī)院、提升醫(yī)院綜合管理水平、節(jié)省醫(yī)院開支、提升醫(yī)院科研能力與醫(yī)療水平占有舉足輕重的地位。放射遠程會診pacs系統(tǒng)為一類結合醫(yī)學影像，網(wǎng)絡通信及硬件技術對信息予以獲取，查詢，存儲，打印，顯示與異地通訊等一套信息數(shù)字化系統(tǒng)，它由本質減少醫(yī)護工作者工作量，提升其工作效率，也為患者節(jié)省大量時間，實現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化影像建設。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院數(shù)字化會極大提升我們國家醫(yī)療信息的數(shù)字化發(fā)展態(tài)勢，推動E-Health快速實現(xiàn)，讓民眾百姓可以享受高效率、高品質醫(yī)療健康綜合。假使可以將放射遠程會診pacs系統(tǒng)切實應用到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院建設當中，換句話講就等于將遠程放射系統(tǒng)同HIS進行有機融合，為雙方提供會診醫(yī)生完整且更加確切的患者資料，診斷準確性也將會提升不少。除此以外，通過放射遠程會診pacs系統(tǒng)可第一時間獲取無損數(shù)字化醫(yī)學影像，進一步確保圖像質量，同時盡可能滿足診斷需求。所以可以說鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠程會診pacs系統(tǒng)應用是真正給患者帶來了福音[4]。放射遠程會診pacs系統(tǒng)讓醫(yī)學圖像處理還有新時期醫(yī)院放射科帶領其它科室服務模式步入新紀元，代表新時期放射醫(yī)學占領數(shù)字信息發(fā)展前沿！它不單是網(wǎng)絡、通訊、計算機與數(shù)字化技術在放射科和醫(yī)院推廣，應用及普及進程！同一時間它更代表醫(yī)學觀念創(chuàng)新，醫(yī)療制度體系改革進程中極富歷史性與前瞻性的一步。
綜上，隨著我國現(xiàn)代化各種技術突飛猛進的發(fā)展，特別是網(wǎng)絡技術廣泛普及，為人類日常辦公提供了非常多的便利條件，提高了工作效率。當代社會下，電子信息相關工程普及到社會方方面面，放射遠程會診pacs系統(tǒng)研究及應用要靠電子信息相關技術支撐和優(yōu)化。對于我們國家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機構未來發(fā)展角度來說，安裝放射遠程會診pacs系統(tǒng)是對陳舊工作模式一種很好的替代，對各組織機構工作環(huán)節(jié)管理效率都有很好的提升作用，進一步改善我們國家醫(yī)療機構服務質量。
參考文獻：
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另據(jù)記者了解，在香港舉行的第五屆亞洲心血管影像國際學術大會上當選為亞洲心血管影像協(xié)會執(zhí)行委員的阜外心血管病醫(yī)院影像管委會和放射科副主任趙世華教授，近段時間以來，一直在堅持日常工作之余，為這次跨越國界的學術盛會繁重的會務籌備工作忙碌著。前不久，本刊記者就該領域的諸多熱點問題以及“第七屆亞洲心血管影像學會年會”的相關問題，獨家專訪了趙世華教授。
我國心血管影像學發(fā)展與國際同步
了解趙世華教授的人們都知道，他是我國心血管領域著名的“兩棲”專家，也是唯一一位從事心血管影像學診斷的中華醫(yī)學會心血管病學分會全國委員，同時兼任著中華醫(yī)學會心血管病學分會副組長和中華醫(yī)學會放射學會心胸學組副組長。因此，采訪一開始，我們的話題就涉及到了近年來醫(yī)學影像學領域的目前現(xiàn)狀以及該領域的學科進展等話題。
就此問題，趙世華教授首先概括介紹說：“總體來說，我國的心血管影像學發(fā)展是與國際同步的。就新技術設備而言，與國外相比，我們一點兒也不落后。具體來說，超聲和CT冠狀動脈成像技術普及率較高，而核心臟病學和磁共振成像等技術，則相對集中在少數(shù)幾家醫(yī)院，有待于進一步推廣和普及。目前我們存在的最大問題是，臨床對日漸成熟的技術方法選擇性應用并不規(guī)范。這表現(xiàn)在認識不足，優(yōu)選不當，濫用或重復檢查屢有發(fā)生。因此，加強我國心血管疾病影像學技術規(guī)范化操作和合理化應用，保證其健康發(fā)展十分必要?！?/p>
趙世華教授認為，影像學技術在臨床診斷中發(fā)揮著重要的指導意義，因此，新技術新方法的推廣普及至關重要，但另一方面，由于我國各級醫(yī)院醫(yī)生診斷水平的參差不齊，現(xiàn)階段臨床對日漸成熟的影像學技術的規(guī)范化應用和合理性選擇也亟待加強。趙世華教授進一步解釋說：“因為影像學診斷必須密切結合臨床，如果缺乏相關疾病的臨床知識，診斷技術的應用則無從談起。以功能成像見長的磁共振成像為例，如果缺乏必要的心血管臨床知識，不具備基本的診斷和鑒別診斷能力，那么你就無法選擇合理的成像序列，也無法選擇合理的掃描層面，最終也無法做出正確的診斷，這應該是目前我國心血管磁共振發(fā)展遲緩的一個重要原因。另一方面，在影像學新技術發(fā)展日新月異的新形勢下，臨床醫(yī)師也應當順應時代潮流，主動地接受新知識，適時地更新觀念，在進一步強化臨床技能和經(jīng)驗的同時，主動地與影像學醫(yī)師加強溝通與協(xié)作，熟悉影像學新技術的特點，了解其優(yōu)點和不足，把握好各種檢查方法的適應證，最終使影像學新技術的規(guī)范化應用真正落到實處。”
趙世華教授感嘆：“實際上，針對上述情況，單憑從業(yè)者的自律性則是‘獨木難支’的，因此還需要從學會或協(xié)會之類的學術組織以及政府和行政層面加以宣傳和督導?？上驳氖牵壳皣鴥群蛧H心血管大會紛紛開設了影像學論壇或其他形式的學術會議——‘亞洲心血管影像學會年會’即是其中影響比較大的會議之一；此外，相關專家共識和應用指南等臨床規(guī)范性文件的相繼出臺，更在一定程度上規(guī)范了心血管技術的操作和合理應用。但是要讓規(guī)范化成為人們自覺遵循的準則，則是一項任重而道遠的事業(yè)……”
“累并快樂著”的治學三境界
記者注意到，近些年來，在國內、國際諸多重要放射和心血管學術會議上，趙世華教授頻繁地穿梭于影像、介入和心內科會場做主持和講座。僅不久前在北京大學生命科學院以及2013年ACC（美國心臟病學會）學術會議上，他就分別帶去了多場精彩的學術報告。而且，繼不久前趙世華教授當選為亞洲心血管影像學會的執(zhí)行委員之后，最近，他又被中華醫(yī)學會心血管病分會推薦為2014WCC（國際心臟聯(lián)盟）中國專家團成員，參與大會影像學組的籌備工作?！案Q一斑而知全豹”，僅從這些幾個片段，就可以看出趙世華教授的工作日程排得有多滿。
當記者問到他如此頻繁地出席、參與各類學術交流與推廣活動是否感到勞累，有什么感受時，趙世華教授不加思考地說：“怎么會不累?。?！當然累，但是我很開心。所以我這是‘累，并快樂著’。因為我所做的這一切，旨在加強國際國內合作，全方位多層面地推廣醫(yī)學影像學技術。而且，我更希望盡自己所能，充分利用現(xiàn)有的條件和資源，腳踏實地做些實事，將來能夠打造出一整套完整的學術體系和團隊，自然而然地實現(xiàn)人生抱負和崇高目標！”
談到趙世華教授的治學理念，他“搬”出了一位大學問家，生動地闡述了自己的理念?！霸趯Υ龑W術研究的理念和態(tài)度方面，我愿借國學大家王國維先生所言的治學的三種境界與同道們共勉——第一境界為：‘昨夜西風凋碧樹，獨上高樓，望盡天涯路’；第二境界為：‘衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴’；第三境界為：‘眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處’。就我們這個領域而言，王國維先生借用的這三句古詞，詩意而又準確地體現(xiàn)了學術研究的三個階段和三重境界，因此，我十分推崇并身體力行！”
也許就是在這種“詩意而又準確”的治學理念的驅使下，趙世華教授曾作為第一完成人完成了“難處理性心外異常分流介入治療模式的建立與應用”課題，并榮獲了教育部2012年度高等學?？茖W研究優(yōu)秀成果獎（科技進步獎）一等獎，不久前又獲得國家自然科學基金重點項目，其縱項科研基金在阜外醫(yī)院名列前茅。關于這方面的情況，趙世華教授簡要介紹說：“我能夠幸運地榮獲教育部科技進步一等獎，連我自己也感到很意外，但是，‘天將降大任于斯人也，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行拂亂其所為，所以動心忍性，曾益其所不能’。我堅信，一個人如果把奉獻作為‘種子’，等待的必將會是收獲。我之所以能夠拿到國家自然科學基金重點項目，一則是前期工作積累，二則是把影像學新技術與前沿的分子生物學有機地結合在一起，把握了學科發(fā)展方向。我之所以在競爭激烈的心血管領域獲得一等獎，首先是立題新穎，具有排他性，確實是‘獨一無二’的。因為大多數(shù)人都把立題放在熱門的冠心病上，這難免重復，缺乏亮點，甚至讓同仁們感到‘審美疲勞’；而我的研究對象都是那些擬放棄外科治療或外科處理非常棘手的病例，當然也包括權威雜志對所發(fā)表的文章進行了針對性述評，研究成果在全國大部分頂級醫(yī)院推廣應用，并且在國際最高學術會議應邀報道經(jīng)驗等等的其他因素。但不管怎么說，這些成績的獲得，是與嚴謹?shù)闹螌W精神和堅韌、敏銳的探索精神分不開的……”
MRI是判斷心內結構和功能的“金標準”
由治學理念談到具體的學科話題時，趙世華教授特別提到了磁共振成像（MRI）的應用現(xiàn)狀及其優(yōu)勢和特點。他說：“我在一些學術會議上曾經(jīng)著重做過主題為《心臟MRI臨床應用進展》的講演。因為，MRI是判斷心內結構和功能的‘金標準’，很多研究因此將其作為判斷敏感性和特異性的參照標準。與超聲比較，MRI掃描視野大、無死角，加之其良好的組織和空間分辨率，對心臟結構和功能判斷準確、客觀，因此在冠心病診斷和鑒別診斷以及術后隨訪中都發(fā)揮著重要作用。雖然安裝起搏器的患者是MRI檢查的絕對禁忌癥，但現(xiàn)在市場上開發(fā)的支架、外科銀夾、固定鋼絲以及人工心臟瓣膜和先天性心臟病封堵傘等，基本上都是與磁場相兼容的，因此都不影響MRI檢查。值得提出的是，現(xiàn)階段超聲心動圖對左室射血分數(shù)（LVEF）的評估，主要是將左室腔模擬為理想的近似圓錐體，再簡單地測量幾條徑線所獲得，因此一旦左室發(fā)生室壁重構，可靠性大大降低。而MRI則通過連續(xù)短軸層面的電影序列，采用Simpson法三維重建左室形態(tài)，更能客觀和準確地測定LVEF，是目前評估心功能最準確的方法。”
趙世華教授還認為，與CT比較，MRI具有無輻射、任意角度成像以及動態(tài)觀察心臟運動的特點。雖然MRI在冠狀動脈成像上仍不及CT，但近年來已經(jīng)取得一定的進展，更可喜的是，CTCA和MRA的結合在冠狀動脈成像上具有極好的互補性。眾所周知，現(xiàn)階段CTCA對冠心病有極高的陰性排查能力，但鈣化則嚴重降低了CTCA的陽性預測值，而鈣化在MRI無信號的特點，使MRI有望更加準確并直接顯示各種類型的管腔狹窄。而且，MRI對比劑延遲增強掃描能夠準確區(qū)分心內膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死?！傲恋木褪撬赖摹保舆t強化所對應的心肌梗死或梗死后瘢痕組織已通過病理對照以及大量的臨床實踐所證實，并且已經(jīng)公認為識別瘢痕組織的“金標準”。其與PET識別活力心肌的互補，能夠從不同角度指導冠心病治療，可謂相得益彰，珠聯(lián)璧合。
趙世華教授還介紹說：“腺苷負荷MRI評估心肌灌注、多巴酚丁胺負荷MRI評估心肌活力目前已經(jīng)在臨床上得以初步開展，并顯示出了良好的臨床應用前景。此外MRI在動脈斑塊以及分子顯像領域如干細胞標記等也具有無限潛力。隨著MRI技術進一步發(fā)展和完善，其‘一站式’掃描的特點有望在冠狀動脈成像、斑塊定性、心臟結構和功能、心肌灌注、心肌活力、分子顯像等全面實現(xiàn)突破。因此，心血管病專業(yè)醫(yī)師應特別重視MRI在冠心病等心血管病中的臨床應用。除此之外我還認為，MRI與CT等其他影像技術有機結合，進而整合出一個相對合理的冠心病診斷流程，即能夠有效地發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學影像學對臨床治療的指導價值?！?/p>
“醫(yī)生的醫(yī)生”：
“心病”診療離不開影像指導
在采訪中，趙世華教授還談及了影像技術與心血管疾病的臨床診療關系。他認為：“診斷是治療的基礎。全面、準確地把握疾病的發(fā)生發(fā)展階段，才能夠有效地指導臨床治療，這也是臨床治療成功有效的重要保障。影像技術作為心臟疾病診斷的重要手段，正以日新月異的速度在發(fā)展，為疾病診斷提供了越來越多有價值的信息，對臨床醫(yī)學產生了劃時代的影響，尤其是心臟介入手術的開展，很大程度上依賴于影像技術的指導和支持。比如冠狀動脈CT血管造影，其高度的陰性排查能力使很多患者因此而避免了有創(chuàng)性的冠狀動脈造影；MRI對心臟結構和功能的評估以及直接識別瘢痕組織的能力；PET判斷存活心肌的能力；IVUS和OCT在介入治療過程中的優(yōu)化等。所以這些都充分說明心臟病的精確治療離不開影像技術的指導和支持。值得欣慰的是，目前很多心臟病學會議都在開始重視這個問題，注意到并強調了影像技術的重要性，這就順應了當前臨床上真正的實際需要。”
關于這個話題，趙世華教授很形象地說：“誰也無法否認，醫(yī)師是為患者服務的，因此醫(yī)師首先是患者的醫(yī)師。但是，從事影像診斷的放射科醫(yī)師，應該說是‘醫(yī)師的醫(yī)師——doctor’s doctor’，因為我剛才說了，‘診斷是治療的基礎’。準確的診斷無疑能夠指導臨床醫(yī)師實施正確的治療；反之，錯漏診的結果必然使治療誤入歧途。因此，放射科醫(yī)師肩負著更大的責任、面臨更多的挑戰(zhàn)。這就要求放射科醫(yī)師應不斷地充實和完善自身業(yè)務，同時還應該加強影像學科之間的有機融合，避免單學科發(fā)展；另一方面，放射科醫(yī)師還應主動加強與臨床醫(yī)師之間的協(xié)作和溝通，幫助心血管臨床醫(yī)師全面認識各種影像學方法的優(yōu)勢與不足，合理把握適應證。心血管影像學只有完全服務于臨床，才能切實保障其健康和可持續(xù)性發(fā)展，也才能使影像學新技術的推廣和普及真正落實到處。”
趙世華教授繼續(xù)說：“在當今這個時代，醫(yī)學影像技術的進展極大地推動了醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學影像學已經(jīng)成為循證醫(yī)學的主要環(huán)節(jié)。當前國外學者也在大力倡導遵循指南，以期規(guī)范醫(yī)療行為，這對我們有很好的借鑒意義。然而指南往往針對某一項疾病或一項技術，并不針對某一位患者，而臨床實踐工作則是要在專家共識與指南的框架下強調個體化原則。所以，實施影像學檢查并完成診斷報告并不是簡單的套用指南，照本宣科，各種醫(yī)學影像診斷者的閱片經(jīng)驗尚不能用循證醫(yī)學的形式表達。因此，醫(yī)師的經(jīng)驗和專業(yè)訓練仍然是不容輕視的。總而言之，影像學醫(yī)師應依據(jù)指南，主動參與到診斷及治療方案的制定中來，不能僅僅被動地接受檢查申請單，從事心血管疾病診斷的醫(yī)師更是如此。當對不同疾病、抑或同一疾病的不同患者實施CT或MRI檢查時，事實上是一個重要的知識消化和吸收的過程。影像學醫(yī)師首先應該密切結合臨床，了解檢查的目的和相關疾病的病理生理，思考治療目標和執(zhí)行過程，然后通過所掌握的理論知識和實踐經(jīng)驗制定合理的檢查方案。與此同時，還要考慮患者的病情和要求，并結合當?shù)氐尼t(yī)療技術條件。只有將臨床指南、實踐經(jīng)驗和患者意愿完美地結合起來，才能真正發(fā)揮心血管影像學的臨床指導價值……”
趙世華教授感慨道：“近年來，醫(yī)學影像技術所取得的長足發(fā)展，不僅大大推動了醫(yī)學學科的進展，而且正在逐漸改變臨床的工作方式，醫(yī)學影像學已經(jīng)成為循證醫(yī)學的主要依據(jù)之一——曾經(jīng)有人發(fā)出了‘三個教授抵不上一臺磁共振’的感嘆。尤其在醫(yī)患關系緊張的今天，依托客觀的影像學結果作為證據(jù)，無論對服務臨床還是惠及患者都具有十分重要的意義。換言之，現(xiàn)代醫(yī)學具有較強的設備依賴性，特別是對于心血管疾病的診斷和治療，單純靠望、觸、扣、聽看病的時代已經(jīng)一去不復返了。因此，影像設備在心臟科的部署已經(jīng)是大勢所趨……”
采訪將要結束時，趙世華教授談到了即將于8月16日至18日在北京國家會議中心召開的“第七屆亞洲心血管影像學會年會”。
據(jù)趙世華教授介紹，這場學術盛會將追蹤心血管影像領域前沿學術動態(tài)，對臨床和科研關注的熱點問題進行深入討論，議題涵蓋心血管影像學科的各個領域；同時設有面向基層醫(yī)務工作者和青年學者的專家講座及培訓課程。會議已邀請到來自美國的Dan Berman、James Min、Joao Lima、Joseph Schoep、Frank John Rybicki、Ricardo Cury ，歐洲ESCR的Gutberlet、Bremerich以及Journal of International Cardiovascular Imaging 雜志的主編Johan Reiber等十余位目前世界頂級的心血管領域臨床和影像專業(yè)的專家講者。講座內容涵蓋了最新的臨床和影像的進展，如CT FFR研究、冠脈斑塊的評價、心肌灌注成像、MR-PET、分子影像等。會議還設立了青年研究者獎，鼓勵青年研究者更多地參與國際學術交流。來自中國、韓國、日本、新加坡等亞洲各國及地區(qū)的相關心血管專業(yè)臨床醫(yī)生、科研工作者將共聚北京，共論國內國際心血管影像學領域的幾乎所有熱點話題。
趙世華教授最后充滿激情地說：“8月，是熱情如火的季節(jié)。我衷心期待國內國際相關領域的各位同道們，能在今年的8月，在首都北京相聚，參與這個心血管影像領域的盛會。讓我們在這次盛會上，共同見證我國以及亞洲地區(qū)乃至全世界心血管領域的諸多豐碩成果！”
本世紀醫(yī)學上的重大成果之一就是計算機斷層攝像技術CT(ComputerizedTomograph),這一計算機在醫(yī)學領域的應用成果,使醫(yī)學射線學發(fā)生了革命性的變化。清晰的人體結構圖像和詳盡的病理信息為臨床醫(yī)學的診療和醫(yī)學科學的研究提供了直觀可靠的手段。自從CT問世以來,計算機科學與生物醫(yī)學工程相結合,形成了計算機醫(yī)學圖像研究的新領域,并為生命科學的研究提供了新的方法。由于該領域的研究直接造福于人類健康,極大的推動了醫(yī)學的發(fā)展,成為近年來世界科技界最活躍、最富有生機和成就的領域之一。三維醫(yī)學圖像的研究是根據(jù)從某種成像設備上采集的截片集合(astackofsectionalslices),經(jīng)計算機合成后而形成的三維體視圖像數(shù)據(jù),通過對該體數(shù)據(jù)的計算機可視化處理,可方便地顯示出人體組織內在的物理屬性和空間關系。由于三維醫(yī)學圖像含有豐富的信息和逼真的視覺效果,可直接應用于診斷放射學(diagnosticradiology)、矯形學(orthopaedics)、放射腫瘤學(radiationoncology)、心臟病學(cardiology)和外科上。對計算機輔助治療方案的制定,利用三維系統(tǒng)可以進行預演手術,可以使治療安全可靠;利用三維系統(tǒng)進行腫瘤檢測,提供全方位方式觀察更細小的部位,提高早期病變的查出率。三維醫(yī)學可視化分析平臺是西北大學可視化研究所在微機上實現(xiàn)的一套軟件系統(tǒng),和已有的醫(yī)療器械相結合,可成為新型的智能醫(yī)療器械。其研制目的是根據(jù)CT機或核磁共振機所形成的影像數(shù)據(jù),利用目前計算機圖像處理、圖形學研究的新技術、新成就,在計算機上對醫(yī)學圖像數(shù)據(jù)進行各種處理,以達到一般成像設備所不能完成的許多功能,使其功能更強,信息更豐富,操作更方便。
2項目研制概況
本項目是自1995年11月開始研制的,目前已完成了微機上的“三維醫(yī)學可視化分析平臺”,包括CT機和MRI圖像數(shù)據(jù)分析瀏覽器、醫(yī)學圖像的器官分割(Seg-mentaion)、三維醫(yī)學圖像的建模和彩色分層繪制等子系統(tǒng)。所有功能模塊集成在3個應用程序中:•CT機和MRI圖像數(shù)據(jù)分析瀏覽器IMAVIEW可直接對來自CT機或MRI的成像數(shù)據(jù)解碼、顯示、處理和分析。其功能包括預處理模塊,直方圖調整、卷積濾波、圖像修正、斷層插值等處理及生成正則數(shù)據(jù)場。•醫(yī)學圖像的器官分割可對醫(yī)學圖像數(shù)據(jù)進行按不同的屬性(灰度、色彩、紋理等)給出交互式手工分割或基于數(shù)學形態(tài)學的半自動分割,以獲得體數(shù)據(jù)的不同層次結構。圖像分割模塊包括圖像分割、設定屬性、數(shù)學形態(tài)的操作(腐蝕,膨脹)等處理。•三維醫(yī)學圖像的建模和彩色分層繪制該技術可實現(xiàn)對二維和三維圖形的繪制、軸切面顯示、三維空間切面顯示。體繪制模塊包括XYZ剖面瀏覽、任意角度剖面瀏覽、比例調整、包圍盒、靜態(tài)Rendering、視點運動、動態(tài)Rendering,實現(xiàn)了著色、光照、明暗處理、隱面消除等高級圖像處理功能。系統(tǒng)設計采用面向對象的分析與設計方法,用Vi-sualC++5.0,充分利用了MFC多文檔多視結構。所有數(shù)據(jù)及其操作用類進行有效封裝。在交互式界面方面,采用復雜的單文檔多視結構,圖形三維空間定位采用OpenGL技術,顯示清晰直觀。這些系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來自于第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院的工作實體采集。本系統(tǒng)為醫(yī)院的教學作為不用開刀的實例解剖系統(tǒng),也在臨床的手術上成為與國外進口軟件可相比較的一個輔助系統(tǒng)。
3系統(tǒng)特點
比較國際國內所進行的研制工作,該項目具有如下特點:(1)醫(yī)學體數(shù)據(jù)可視化交互式處理的集成環(huán)境,在統(tǒng)一的界面下完成對體數(shù)據(jù)的各項處理和各種操作。(2)多分層色彩的三維動態(tài)效果和透視效果。(3)對截片圖像數(shù)據(jù)的三維重構。(4)三維數(shù)據(jù)體上的任意角度視窗變化觀察。(5)醫(yī)學對象的真實化顯示方法。(6)數(shù)據(jù)輸出的標準化,其系統(tǒng)輸出結果對Open-GL/3DS等流行的圖形系統(tǒng)兼容。(7)良好的性能價格比。國外的可視化軟件一般都在高檔圖形工作站上開發(fā),本系統(tǒng)是基于微機系統(tǒng)的三維可視化軟件,在系統(tǒng)的設計中,充分利用了微機硬軟件的各方面結合而形成較快的運算速度、逼真的顯示圖像,而系統(tǒng)價格僅是國外工作站系統(tǒng)的1/10。
4系統(tǒng)應用分析
做為計算機圖像處理在醫(yī)學上應用的成功范例,CT為放射醫(yī)學帶來了革命性的變化。然而,隨著計算機技術的發(fā)展,CT機的技術也有一個發(fā)展和更新問題。我國CT機技術主要依賴進口,但目前是低水平的重復進口,導致CT機功能落后。
[關鍵詞] 統(tǒng)計迭代；體層攝影術，螺旋計算機；尿路結石；噪聲；圖像質量
[中圖分類號] R816.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）11-147-03
[Abstract] Objective To investigate the impact of adaptive statistical iterative reconstruction technique on image quality and image noise of Urinary calculi. Methods 20 patients in childbearing age underwent Urinary calculi CT scan using Gemstone Spectral CT （Discovery CT 750 HD）. The raw data were reconstructed with filtered back projection and ASIR（20%～100% ASIR， step 20%）， respectively. The standard deviation （SD value） and average CT value were measured on the same level of different reconstructed images. then the SNR and contrast to noise ratio were calculated. Image quality was evaluated using a 5-point scale. Kappa method was used to evaluate the consistency between the assessment res ults of two observers. The results of FBP and ASIR were analyzed by variance analysis， and correlation analysis was made between image noise and ASIR. Results Objective analysis： （1） SD values on 20%～100% ASIR images were smaller than on FBP images （P
[Key words] Herative reconstruction； Tomography； Spiral computed； Urinary calculi；Noise； Image quality
大多CT所用重建算法是濾過反投影（FBP）技術，應用這種技術在降低輻射劑量時，圖像噪聲就會增加，圖像清晰度降低，影響診斷結果。隨著計算機技術的發(fā)展，新的重建算法――自適應統(tǒng)計迭代重建（ASIR）技術，通過迭代重建算法，降低了圖像中的噪聲，可以使高噪聲的圖像即偽影較明顯的圖像，偽影減少，圖像質量得到提高。本研究應用寶石能譜CT，對尿路結石CT掃描的圖像進行迭代重建，并對不同百分比重建圖像進行噪聲和圖像質量分析，總結尿路結石最佳重建百分比。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院因腰疼、血尿，臨床需行泌尿系CT平掃的患者20例，男18例，女2例，年齡16～40歲，平均（26.1±6.7）歲。
1.2 儀器與方法
GE寶石能譜CT。掃描條件：管電壓80～120kV，自動管電流，層厚及層間隔5mm。
SFOV為large。對數(shù)據(jù)分別采用傳統(tǒng)FBP和ASIR算法進行重建，ASIR算法組20%、40%、60%、80%、100%重建5組圖像。
1.3 圖像分析
A客觀評價：在GEAW4.6工作站進行CT圖像的評價和測量。六組圖像：FBP圖像和5組ASIR圖像，均選擇同一層面，在結石處取1處、鄰近腎實質內密度均勻處選取2處圓形ROI（面積約70mm2），測量平均標準差（SD）作為噪聲值，同時記錄平均CT值，計算SNR、對比噪聲比（CNR）。SNR=CTn/SDn，CNR=（結石CT值-腎實質平均CT值）/SDn，其中CTn、SDn為結石CT值和腎實質的平均CT值的SD值。
B主觀評分：由2名CT診斷醫(yī)師（工作年限高于10年）分別對6組圖像進行盲法評分，評估內容包括圖像偽影、結石清晰度、顯示腎實質的清晰度。采用5分制。5分：結石顯示清晰、對比良好、周圍無偽影；4分：結石顯示清晰，對比基本良好，周圍偽影不明顯；3分：病變顯示比較清晰、對比一般、周圍輕度偽影；2分：偽影較明顯，對比差，結石顯示模糊；1分：結構顯欠清晰。以2名醫(yī)師評分的平均分為最后評分。
1.4 統(tǒng)計學分析
采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以（）表示。2名醫(yī)師對圖像評分一致性用Kappa檢驗，Kappa值>0.41為中、高度一致。
2 結果
2.1 圖像客觀評價
隨著ASIR值升高，圖像平滑，噪聲下降，圖像CT值無明顯變化。FBP、20%、40%、60%、80%、100% ASIR各組結石與腎實質SD值與FBP差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 圖像主觀評分
2名醫(yī)師的評分結果具有中等一致性（Kappa=0.412）。通過評分，各組間評分值差異有統(tǒng)計學意義（P均
3 討論
泌尿系結石的篩查以B超為首選，但B超的聲像要依賴于結石的大小，比較小的結石，漏診較多，CT檢查的特異性、敏感性均明顯高于B超[1]。CT檢查在泌尿系結石的診斷、治療、療效評價等方面發(fā)揮著重要的作用，由于新技術的迅速發(fā)展，清晰地圖像和病變的直觀顯示加劇了臨床對CT診斷的依賴，同時導致患者所受的輻射劑量增加。如何降低輻射劑量一直是醫(yī)務工作者所關注的內容。使選擇合適的CT掃描方案，以最小的輻射劑量獲得最佳圖像質量[2]變得非常重要。
目前CT圖像重建的兩種基本方法是解析重建和迭代重建（IR）。使用解析重建不能大幅降低輻射劑量，因為當輻射劑量降低時，圖像噪聲增加，圖像質量差[3]。近年來，新一代ASIR技術克服了傳統(tǒng)FBP重建技術的不足，用迭代重建算法能降低圖像噪聲，可解決FBP因劑量降低產生的噪聲及偽影問題[4]；Winklehner報道，不同部位檢查，迭代重建算法可以降低7%～50%的輻射劑量[5]。在Hara的臨床研究中，采用自適應統(tǒng)計迭代重建技術（ASiR）輻射劑量較以往降低32%～65%。朱全東等在頭頸部CT血管成像中研究，在保證圖像質量的前提下，應用迭代重建技術輻射劑量明顯降低56%[6]。
泌尿系CT掃描，掃描范圍較大，如果為使患者少受輻射劑量則要降低掃描劑量，但是圖像噪聲、偽影增加，圖像清晰度降低。本研究應用寶石能譜CT迭代重建技術，在降低圖像噪聲時，圖像CT值無明顯改變，SD值降低，SNR及CNR升高，圖像質量提高。ASIR百分比越高，圖像噪聲越低，在本組泌尿系結石圖像中，在主觀評分中得分較高，且三者差異均無統(tǒng)計學意義，也就說明，迭代重建圖像在降低噪聲偽影的同時，可獲得較高質量的CT圖像。在此項研究中，泌尿系結石在60%～100% ASIR重建下，圖像噪聲低，在主觀評價中，分值最高。大部分研究認為，在ASIR技術下，并非隨ASIR值的升高（0～100）就能獲得更加清晰并且滿足臨床影像診斷的圖像質量，到一定的ASIR值后圖像質量反而不能完全符合影像診斷的需求[7]，在于，迭代算法的比例過高所產生的平滑效果可能掩蓋部分病理改變，因此，在關注低劑量掃描各項參數(shù)的設置（尤其是ASIR值和噪聲指數(shù)）與保證圖像質量間的平衡時，高噪聲指數(shù)使輻射劑量明顯減低，但會導致數(shù)據(jù)的不穩(wěn)定，應當同時兼顧圖像實際效果和成像速度，通常采用的ASIR值建議在30%～50%[8-11]。與其他病變及部位不同，腎結石圖像因為陽性結石與周圍組織CT值差別大，越平滑，結石顯示圖像愈清晰，因此，60%～100% ASIR重建圖像較好。
泌尿系結石中20～49歲育齡人群占所有發(fā)病人群83.52%[12]，在檢查中最大限度降低射線劑量尤為重要，低劑量掃描降低輻射劑量，起到了保護生殖系統(tǒng)、降低遺傳疾病發(fā)生的作用。ASIR技術能夠明顯降低圖像噪聲并提高圖像質量，與傳統(tǒng)的解析重建算法比較，迭代重建具有明顯優(yōu)勢。迭代重建技術在減低輻射劑量時圖像質量不變，可以在相同輻射劑量水平下減少圖像噪聲，在低劑量掃描中有著重要的意義。本研究不足之處在于病例人數(shù)較少，在今后的研究中，尚需大樣本病例證實。
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【關鍵詞】 放射治療；放射性肺損傷；細胞因子
放射性治療是現(xiàn)代治療腫瘤的常用手段之一，肺癌、乳腺癌、食道癌等胸部腫瘤患者常需接受胸部放射治療。肺是輻射中度敏感器官，放射治療可使腫瘤附近的肺組織因受到的放射劑量超過其發(fā)生生物效應的閾值而產生不同程度的肺損傷。放射性肺損傷是胸部腫瘤放射治療的常見并發(fā)癥，臨床上常有2種表現(xiàn)形式，早期急性放射性肺炎和后期放射性纖維化。常見癥狀是咳嗽和呼吸困難，影響患者的生存質量，并且癥狀是漸進的，嚴重者可發(fā)展為呼吸衰竭危及患者的生命。放射性肺損傷嚴格意義上來講是無菌性炎癥，近年來又稱為放射性肺病，其一旦發(fā)生往往不可逆轉，因此預防比治療更重要［1］。放射性肺損傷限制了放療在腫瘤治療中的有效應用，其發(fā)病機理仍不明，缺乏簡便易行的預測指標，成為胸部放射治療的棘手問題。
1 發(fā)病機制
放射性肺損傷的發(fā)病機理的研究始于20世紀50年代，當時多為病理形態(tài)學觀察；80年代集中于“關鍵靶細胞”的研究。歸納起來有幾種學說：①肺泡上皮細胞損傷；②肺血管內皮細胞損傷；③肺泡巨噬細胞；④細胞生長因子；⑤免疫反應；⑥淋巴管受累；⑦巨細胞病毒參與［2］。隨著分子生物學技術的發(fā)展，人們逐漸認識到單一靶細胞或靶組織受損的觀念已無法解釋肺照射后一系列的動態(tài)變化。大量動物實驗和臨床研究表明，放射性肺損傷不僅僅是單一靶細胞損傷的結果，而是一個有多種細胞參與，多種細胞因子調控的復雜過程?，F(xiàn)在公認的細胞因子學說提出：細胞因子媒介的多細胞間的相互作用起始并維持著放射性肺損傷的全過程［3-4］。肺組織照射后在臨床和組織病理上表現(xiàn)出一個潛伏期，但是在分子生物水平上，放射損傷并不存在潛伏期，所謂的潛伏期即肺內多種效應細胞完成細胞間質損傷信息傳遞，啟動多種細胞因子瀑布效應時期［5～7］。因此，正常肺組織對放射損傷的反應是一個動態(tài)的連續(xù)過程。肺內細胞因子可由肺泡巨噬細胞、肺間質細胞（成纖維細胞）、肺泡上皮細胞及淋巴細胞受到激活而產生分泌，在肺內發(fā)揮多種生物效應?；A和臨床研究證實，與放射性肺損傷的發(fā)生發(fā)展密切相關的細胞因子主要包括促進成纖維細胞增殖分化、調節(jié)細胞外基質代謝的轉化生長因子－β（TGF-β）、血小板衍化生長因子（PDGF)和介導炎性反應為主的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素－1（IL-1）、白介素－6（IL-6）。國內外廣大學者對放射性肺損傷的發(fā)病機制進行廣泛深入的研究，雖然并沒有完全明了，但對細胞因子對放射性肺損傷的重要性、關鍵性有深刻闡明，從而為臨床對放射性肺損傷的預測、監(jiān)控、預防及治療方面提供了重要依據(jù)。
細胞因子與放射性肺纖維化的關系是近年來研究的熱點問題。現(xiàn)在較受重視的細胞因子有TGF-β、TNF-α、IL-1、PDGF等［8-9］。TGF-β是一種多功能細胞因子，具有調節(jié)細胞生長、抑制免疫活性、調節(jié)細胞外基質的功能，是組織細胞應答放射性刺激的主要因子，其水平升高已被視為放射性肺損傷的標志之一［10］。放射性肺纖維化的發(fā)生是一個由多種細胞因子啟動和維持的膠原蛋白代謝調控失調的結果。在眾多的促纖維細胞生長因子中TGF-β被認為與放射性肺纖維化發(fā)生和形成關系最密切的介導因子［11］。作為強有力的促纖維細胞生長因子，TGF-β主要作用表現(xiàn)為：①趨化并促進成纖維細胞分裂增殖及成熟分化；②刺激成纖維細胞大量合成膠原蛋白I、Ⅲ、Ⅳ，尤其是IV型膠原蛋白，以增加肺間質的膠原成分。同時可抑制膠原蛋白酶及纖溶酶原激活物的合成，減少肺間質細胞外基質（ECM）的降解；③趨化炎性細胞及單核巨細胞，合成釋放PDGF、TNF、IL-1、IL-6等細胞因子，擴大生物效應［12］。TNF-α是細胞因子調節(jié)網(wǎng)絡的啟動因子，在放射性肺炎的發(fā)生和維持過程中有著重要地位。在TNF-α的作用下，血管內皮細胞的反應性改變、前列腺素的合成增加、凝血酶原調節(jié)蛋白受抑，引起微血管內凝血，同時TNF-α發(fā)揮陽性化學趨化作用，誘導中性粒細胞、淋巴細胞等炎性細胞的滲出，啟動炎性反應。此外TNF-α引發(fā)IL-1、IL-6、MCP等其他細胞因子的合成釋放，產生細胞因子的瀑布效應，因此TNF-α在放射性肺炎的發(fā)病機制起著關鍵作用。Fu等［10］的研究表明：在放射治療結束時TGF-β血漿水平較放射治療開始時升高較多，患者發(fā)生輻射誘導肺損傷的幾率較大。Anscher等［13］測定了肺癌患者在放療前、放療過程中及放療后隨訪期的血漿TGF-β含量的變化，發(fā)現(xiàn)在發(fā)生放射性肺損傷的患者中血漿含量在放療結束時持續(xù)升高，因此提出可用TGF-β作為放射性肺損傷的危險預測因子。Rubin等［6］從胸部放射后BALB/c中獲得肺泡巨噬細胞，經(jīng)測定其TGF-β和TNF-α的產生和釋放均較正常增加。Vujaskovic等［14］研究了27例Ⅲ期肺小細胞肺癌的患者，發(fā)生放射性損傷的治療期間血漿TGF-β持續(xù)增高而不發(fā)生放射性肺損傷的患者血漿TGF-β無變化。Rube等［15］實驗表明， C57BL小鼠接受12 Gy照射后， 其肺組織中TNF-α等前炎性因子存在一個雙向升高的表達峰，第1個峰值出現(xiàn)在照射后數(shù)小時內（1～6 h），這表明細胞因子的表達比先前認為的要早得多；而第2個峰出現(xiàn)在照射后8周左右，這正好同組織病理學上的急性放射性肺炎出現(xiàn)的時間相吻合。Rube等［16］ 的另一個實驗也指出，細胞因子表達的增加及這些細胞因子誘發(fā)的各種反應是放射性肺損傷的決定因素。
傳統(tǒng)觀點認為急性放射性肺炎和放射性肺纖維化是同一個病理過程中發(fā)生和發(fā)展的兩個階段， 兩者是一個線性的連續(xù)發(fā)展過程。但是最近研究中所發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象和數(shù)據(jù)對這一觀點提出質疑。有試驗［17］對425例接受過胸部放射治療的乳腺癌患者進行CT掃描檢查，發(fā)現(xiàn)并不是所有發(fā)生放射性肺炎的患者最后都會形成纖維化，但最后發(fā)生放射性纖維化的患者都發(fā)生過放射性肺炎。同時， 用抗炎的方法可以減輕放射性肺炎患者的臨床癥狀， 但是沒有證據(jù)證明其對放射性肺纖維化的發(fā)生有任何預防保護作用［18］。以上這些事實說明， 線性的發(fā)展過程并不能用來解釋放射性肺損傷的過程?，F(xiàn)在普遍認為， 放射性肺損傷過程是一個網(wǎng)狀交織的過程， 整個過程十分復雜。放射性肺損傷的發(fā)生取決于肺接受射線劑量，存在一個生物閾值，射線劑量在閾值范圍內，不會發(fā)生病理變化，超過閾值啟動細胞因子瀑布效應，一旦發(fā)生不可逆轉，因為其不同與平常炎癥，是一種無菌性炎癥。肺照射后射線引起多種靶細胞的損傷， 細胞損傷后立即引起各種細胞因子和炎性因子的表達， 并且激活機體的免疫機制( 現(xiàn)在的證據(jù)多為CD4+T 細胞)，這些細胞因子和免疫細胞會引起照射區(qū)同側或對側非照射區(qū)發(fā)生無菌性炎癥；同時在放射性肺炎發(fā)生的早期， 損傷的靶細胞( 如纖維母細胞等) 就在一些相應的細胞因子的調節(jié)下開始分泌Ⅲ型原膠原多肽， 照射區(qū)肺組織的肺纖維化的進程也開始進行。 肺纖維化過程是和炎性過程同時進行的， 而并不是傳統(tǒng)觀點認為的在放射性肺炎之后放射性肺纖維化才開始發(fā)生。放射性肺炎和放射性肺纖維化這兩者之間既不是兩個完全獨立的病理改變， 也不是一個簡單的線性前后關系， 而是在各種靶細胞和細胞因子的共同作用下相互影響、相互調節(jié)的。
2 病理變化
放射性肺損傷的病理改變是一個動態(tài)發(fā)展過程，隨著照射后時間的延長逐漸加重，肺泡是主要損傷部位，基本病變?yōu)榉纬溲?、水腫、肺間質增厚及肺泡腔萎陷，變?。?9］。后期肺損傷以肺泡間隔的進行性纖維化為特征，逐漸出現(xiàn)肺泡萎縮并由結締組織填充。白蘊紅等［20］把放射性肺損傷的病理改變分為4期：滲出期、肉芽生長期、纖維增生期和膠原化期。即早期以滲出為主(0.5～1個月)；中期以肉芽形成為主(2～3個月)；后期以纖維化為主(3～6個月)；晚期以膠原化為主(6個月以后)。有資料顯示損傷的病理變化過程也可分為3期急性炎癥期（照后1個月內），肺泡腔內可見滲出和出血，支氣管上皮細胞壞死脫落；增生期（照后1～3個月），支氣管和血管周圍可見以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤；纖維化期（照后6個月），局灶性肺泡腔消失，成纖維細胞增生和肺組織局灶性實變。
放射性肺損傷的最基本的病理改變是由于電離放射產生的游離基，損傷了細胞膜和染色體的DNA，導致細胞功能不良和死亡［21］。在急性期，毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞發(fā)生腫脹、空泡和脫落，毛細血管充血和栓塞形成，富含蛋白質的液體通過已損傷的肺泡上皮流入氣腔內。在有些肺泡內形成由上皮細胞碎屑、含纖維素的滲出和巨噬細胞組成的透明膜。以后在肺泡內的滲出發(fā)生進行性激化；由于水腫、單核細胞增多及膠原纖維的沉著而致間質增厚。若上述改變不能完全消散時，逐漸演變?yōu)槁岳w維化。此時肺泡腔萎陷，幾乎完全閉塞，間質內的纖維性組織也大量增加。
3 影像學表現(xiàn)
影像學檢查對于放射線性肺損傷的早期診斷和隨訪有重要價值。CT和X線是臨床上最常用的放射性肺損傷的檢查方法。CT的分辨率明顯高于普通X線胸片，敏感性也高，可發(fā)現(xiàn)同期X線不能明確的輕微滲出性病變，對病變的顯示時間早［22］。CT由于較高的密度分辨率和空間分辨率，其對于放射性肺損傷的診斷價值日益受到人們的重視。多排螺旋CT（MSCT）與普通CT相比有許多優(yōu)點:掃描速度快，可將掃描時間縮短到原來的1/6～1/8，減少了呼吸對影像的影響，同時分辨力高，對肺損傷微小滲出性病變的觀察結果更準確。HRCT掃描模式具有高空間分辨力，優(yōu)于常規(guī)CT掃描，對觀察放射性肺損傷特別是急性期微小而淺淡的滲出性病變有顯著優(yōu)勢，因此其對于放射性肺損傷的診斷價值日益受到人們的重視。
放射性肺損傷影像學表現(xiàn)主要包括肺部毛玻璃改變、斑片狀高密度影、大片實變影及纖維條索影（見表1）。①肺毛玻璃改變代表早期放射性肺炎階段，其病理改變主要為肺泡內出血水腫，表現(xiàn)為放射野內出現(xiàn)均勻的密度輕度增加的陰影，病變密度淺淡，其內可見肺紋理，境界不清。如果病灶發(fā)生在肺尖或鎖骨下區(qū)時，應與結核區(qū)別。結核病灶多樣化，密度高低不均，另外，放療病史是鑒別的主要依據(jù)。②斑片狀高密度影亦代表放射性肺炎階段，表現(xiàn)為肺野內出現(xiàn)斑片狀的實變影，但不一定完全局限于放射野內。斑片狀高密度影有兩種表現(xiàn):均勻實變影和散在分布的實變影，有報道認為這可能是滲出性病變發(fā)展的不同階段［23］。其病理改變主要為是肺泡內纖維素滲出、透明膜形成的結果，所以密度較毛玻璃改變高，邊緣較清楚，此類病灶應與肺部感染性病變區(qū)別。感染性炎癥一般邊緣模糊，密度淺淡，與正常肺組織分界不清，抗炎治療后病變可完全消失。③稍晚期出現(xiàn)含氣不全征表現(xiàn)，即照射野內跨肺葉、段分布的條形或三角形致密影，邊緣整齊，內可見支氣管充氣征，通常會進展為肺纖維化。含氣不全征象形成的原因一方面與大量的纖維化對肺組織牽拉有關，另一方面可能是胸部照射后肺泡Ⅱ型細胞損傷導致表面活性物質缺乏，使肺泡不穩(wěn)定，進而塌陷發(fā)生肺萎陷的結果［20］。④纖維化病變?yōu)槁云诒憩F(xiàn)，主要見于放療后半年。病變趨向穩(wěn)定，病理上形成不可逆的纖維化改變。致密纖維化表現(xiàn)為條索影增加，病變范圍變小，密度增高，絨毛狀邊緣消失，邊緣銳利，界限分明，形成所謂的“直邊效應”，肺體積縮小，支氣管擴張伴同側胸膜增厚及肺門移位，對側代償性肺氣腫。纖維化病灶主要應與肺不張鑒別，鑒別點主要是一般的肺不張在征象上沒有與放射野一致的邊緣平直征象及跨肺葉、肺段的放射性肺損傷的分布特征。放射性損傷可使胸膜、心包膜反應性滲出增加，引起胸腔積液和心包積液，同惡性腫瘤患者的腫瘤轉移不同。后者積液量較大，且進行性增多，胸膜面上可見結節(jié)灶。有些腫瘤放療后肺部放射性損傷有一定特征。如食道癌放療患者表現(xiàn)為對稱性的前縱隔兩側縱條狀及胸椎兩旁“八”字形密度增高影。另外放射性肺損傷的發(fā)生給隨訪觀察該處腫瘤放療效果及腫瘤是否復發(fā)帶來困難，可行增強檢查以輔助診斷。
李而周等［24］根據(jù)病灶出現(xiàn)早晚，將放射性肺損傷的影像表現(xiàn)分為4型：Ⅰ.片狀滲出型；Ⅱ.補丁實變型；Ⅲ.含氣不全型及Ⅳ.濃密纖維化型。Ⅰ型被認為在HRCT上是一種可逆性征象，經(jīng)過及時抗感染、輸氧治療后滲出表現(xiàn)可完全吸收，不留任何痕跡。而出現(xiàn)Ⅱ型積極治療后滲出基本吸收，會殘留少許纖維索條影。當出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ型CT表現(xiàn)時，一般視為不可逆表現(xiàn)，臨床上用積極抗炎、給氧加激素治療緩解癥狀。表1 放射性肺損傷各期的影像學表現(xiàn)分期X 線征象CT 征象早期滲出為主(1-3月) 片狀浸潤， 毛玻璃樣改變或斑片影照射野內淡薄毛玻璃樣改變，或斑片狀密度增高影中期氣道異常(3～6月)早期間質改變， 肺紋理模糊增多照射區(qū)實變影，跨越肺段、肺葉分布，內見支氣管充氣征，纖維索條牽拉晚期間質改變，纖維增生為主(6個月以上)密度增高的網(wǎng)狀和不規(guī)則條索陰影，邊界清晰， 伴胸膜增 厚及縱隔移位肺容積縮小， 纖維條索影增多， 小葉間隔增厚， 同側胸膜增厚及支氣管、肺門、縱隔牽拉移位
4 展 望
放射性肺損傷的發(fā)生是多因素造成的結果，一旦發(fā)展到纖維化階段， 往往不可逆轉，因此在放射性肺損傷發(fā)展過程中，預防具有極其重要的作用。臨床上對放射性肺損傷的預防主要是減少肺組織的放射劑量，盡可能縮小照射面積，預防感冒，減少吸煙，治療肺部慢性疾病。首先肺對放射線的耐受性存在個體差異。所謂的耐受劑量在臨床上是各參考值，部分病例在這一參考值之內就會出現(xiàn)放射性肺炎的表現(xiàn)。干預放射性肺損傷的過程可能是減少胸部照射并發(fā)癥的一種方法，但這種方法是后效性而非前效性的。通過細胞因子的檢測，在治療前識別那些發(fā)生治療相關的肺炎及肺纖維化的高危個體更有意義。再者提高對放射性肺炎的認識，放療中嚴密觀察注意放射性肺炎的早期癥狀和早期診斷，并給以及時和恰當?shù)奶幚?。積極抗炎、給氧，必要時大劑量激素治療能夠減少放射性肺損傷的程度。目前，其發(fā)生機理尚未闡明，大多藥物仍限于動物實驗，臨床尚無有效藥物治療。隨著影像設備的不斷更新、影像診斷的發(fā)展，期待更早地發(fā)現(xiàn)放射性肺損傷，早期預防及治療。
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關鍵詞：超聲教學方法多媒體教學
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0294-01
超聲診斷學（Ultrasonic Diagnosis UD）是物理診斷學中影像診斷學體系（放射醫(yī)學、核磁共振、核醫(yī)學、超聲醫(yī)學）四大組成部分之一。近年來隨著醫(yī)學尤其是超聲醫(yī)學和求證醫(yī)學的迅猛發(fā)展以及現(xiàn)代醫(yī)學教學質量的不斷提高，UD是臨床醫(yī)學專業(yè)尤其是影像醫(yī)學專業(yè)學生必須掌握的基礎課程。然而，UD相對于其它學科而言是一門年輕的學科，同時，它又是具有影像學特點的新型學科。教學方法是提高教學質量的關鍵所在。為此，我們結合自身特點進行了教學方法改革，采用靈活多樣的教學方式，變單純理論式教學為理論與實踐相結合教學，使講授的知識融會貫通，生動形象，以達到最佳的教學效果。
1“手法式”教學法
手法教學中始終強調對任何一位患者行超聲心動圖檢查時，應將標準掃描切面順序掃查，特別是易忽略的胸骨上窩切面、劍突下切面和左室短軸的心尖部切面等切面，養(yǎng)成全面、細致的掃查習慣，以對疾病的診斷提供足夠的信息。如一部分房間隔缺損在胸骨旁切面由于受多普勒效應等多方面因素的影響不能顯示，但劍突下切面可以成功回避這些干擾因素，很好的顯示斷端及過隔血流。而對于心尖部肥厚型心肌病，若不順序顯示左室短軸心尖部切面則有可能導致漏診。通過我們在心臟超聲診斷中將操作手法與典型病案相結合，使理論教學中融入了實踐具體操作從而達到了最佳教學效果。手法教學不僅體現(xiàn)在一般病例的教學，而且對特殊及罕見病例也采用耐心細致、手把手地指導。在進行手法式教學前先對特殊病例現(xiàn)場示教或經(jīng)刻錄為光盤后示教等方法感性認識后，設立專題講座、書寫診斷報告并對相關疾病的診斷要點及鑒別診斷均予以介紹并提問等方式達到理性認識后，進行實地操作，通過實際動手操作，達到了理性認識與感性認識相結合的目的，極大的提高了教學效果。
2多媒體教學
心臟超聲診斷學是一門形態(tài)學科，它強調從觀察圖像的角度來認識各種病變，理解病變的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，從而提示疾病的本質。需要通過對大量典型病例的動態(tài)超聲圖像的感性認識，才可能對該疾病的超聲診斷要點有比較全面、正確的理解和掌握。利用計算機輔助教學（CAI）進行部分內容的講授，克服了單純教師講解的許多困難與盲區(qū)，并大大縮短了授課時間，增加了學生學習的興趣，在很大程度上促進了學生對所學內容的正確理解和牢固掌握，對教學質量的提高很有幫助。因此，CAI在心臟超聲診斷學中起著非常重要的作用。多媒體技術有助于調動學生的主觀能動思維，有助于使理論與實踐相結合，有助于彌補示教病例不足的問題，有助于使復雜抽象的知識具體化、形象化，有助于解決以往教學的一些盲區(qū)。實現(xiàn)多媒體教學首先是收集典型心臟疾病的超聲資料。我們通過直接收集圖像資料，對患者進行現(xiàn)場操作并結合臨床信息現(xiàn)場教學。也采用攝像對圖像進行收集；也可手法與攝影同步進行，達到了雙重目的等多種教學方法相結合，豐富教學方式，提高教學效果。其次將相關的圖像信息資料進行及時整理、儲存、標注和備份。利用我們存儲豐富、詳實的心臟超聲診斷資源，將特殊病例通過光盤、磁盤存儲后，建立了圖像數(shù)據(jù)庫及相應的多媒體教學課件，將視頻、音頻、圖片、錄像動畫、文字等信息進行有機的整合，并把它應用于教學中，收到了良好的教學效果。
3教學考核注重實踐
教學考核注重實踐考試是檢驗教學成果的重要方法之一，它既是評價教學效果的標志，也是對學生知識掌握程度的反映。我們改革了以往的考試方法，在理論試題考核學生掌握基本概念、專業(yè)重點的基礎上，在試卷中增加一定比例的實際應用題目，給出簡要病史和臨床表現(xiàn)，以及典型的超聲圖像，考核學生實際識別圖像、分析診斷的能力，對提高實踐能力起到了促進作用。改進超聲診斷學教學效果的評價標準，以往對教學效果的評價往往側重理論筆試成績的分析和總結。這種評價方法存在著片面性、局限性等弊端。我們開展醫(yī)學影像學的教學目的，是培養(yǎng)能夠適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展且具綜合運用影像學能力的臨床醫(yī)生，考核內容應緊扣教學目的。因此，我們利用超聲診斷典型病例的聲像圖資料庫對學生進行考核，通過看動態(tài)圖像，并給予測量數(shù)值的報告及相關臨床表現(xiàn)，然后讓學生做出診斷；讓學生實地操作也作為一項考核內容，將一些常見病讓學生親自操作，同時可對其臨床信息進行詢問，最終結合圖像及臨床內容給予診斷，根據(jù)綜合診斷結果給予考核分數(shù)。通過以上考核內容的實施，達到真正提高醫(yī)學生實際診斷能力的目的。這種方式對于促使學生由被動學習向主動學習轉變將起到積極作用，同時也可改變平時不學習、考試前突擊憶也能拿高分的狀況，從而促進教學質量和學生素質的提高。
綜上所述，通過上述的教學嘗試，我們體會應用先進的教學方法，是使超聲教學在有限的時數(shù)內取得較好的效果的關鍵。在教學中加強學生思維方法和實踐能力的培養(yǎng)，對造就高素質、綜合性勇于創(chuàng)新的醫(yī)學人才具有積極的意義。
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【摘要】 目的 探討16層螺旋CT頭頸聯(lián)合CTA最佳掃描技術方法。 方法 使用16層螺旋CT對31例頭頸聯(lián)合CTA成像，選用兩種參數(shù)進行掃描：A組15例患者選用螺距為1、120mAs，掃描方向自主動脈弓至顱頂；B組16例患者選用螺距1.35、160mAs，掃描方向自顱頂至主動脈弓，其他參數(shù)相同。評估兩種方法重建的血管像和血管的強化值。 結果 B組重建的圖像優(yōu)于A組，檢測點頸動脈起始段，大腦中動脈強化值B組高于A組，直竇強化值B組低于A組。 結論 16層螺旋CT聯(lián)合CTA成像時，采用螺距1.35，160mAs改變掃描方向的方法，可重建出更優(yōu)質的血管圖像。
【關鍵詞】 體層攝影術；X線計算機;血管造影術；圖像處理；計算機輔助
[Abstract]
Objective To investigate the scanning technique of computed tomography angiography(CTA) of intracranial and cervical arteries in 16-slice spiral CT. Methods The study included 31 patients. The scaning with 16-slice spiral CT CT was performed for 15 patients with the technique of A， which pitch:1， 120mAs from aortic arch to cerebral top;And 16 patients with the technique of B which pitch:1.35， 160mAs from cerebral top to aortic arch. We assess image quality and the enhancement of monitor spots(internal carotid artery，middle cerebral artery and straight sinuses). Results Compared the technique， To assess of image and enhance monitor spot of internal carotid artery and middle cerebral artery were well with A than B; A was little than B in enhance of straight sinuses. Conclusion Adopt scanning paremeter of pitch was 1.35， 160mAs and scanning direction with 16-slice spiral CT acquire very quality images.
[Key words] tomography; X-ray computed; angiography; image processing; computer assisted
16層螺旋CT頭頸聯(lián)合CTA成像便于系統(tǒng)全面了解頭頸部血管情況，可為臨床提供真實準確，清晰直觀血管圖象[1]，是近年來頭頸血管成像的新技術。本文通過改變掃描參數(shù)：調整螺距、mAs和掃描方向，探討一種適宜本設備，可取得最佳圖像的頭頸聯(lián)合CTA的成像方法。
材料與方法
1.資料 2007年5月～2008年7月進行頭頸聯(lián)合CTA掃描的患者31例，其中男14例，女18例，平均年齡56.7歲，隨機分為兩組，A組15例，B組16例。
2.方法 采用西門子Somaton Sensation 16排螺旋CT，掃描參數(shù):A、B組均采用100kV，0.75mm的準直器寬度，球管旋轉一周時間為0.5s，另外，A組為常規(guī)掃描參數(shù):螺距Pitch：1，120mAs，掃描范圍和方向:自主動脈弓至顱頂；B組改變螺距Pitch:1.35，160mAs，掃描范圍和方向：自顱頂至主動脈弓。造影劑選用優(yōu)維顯370mgI/ml，掃描延遲時間，采用Test Bolus小劑量測試法，以第4頸椎為測試平面，18ml對比劑，3.5ml/s，計算頸動脈的峰值時間作為掃描延遲時間，增強掃描注射量70～80ml對比劑加20～30ml生理鹽水。掃描前，固定受檢者頭頸部，讓患者肩部盡量下拉，掃描時禁做吞咽動作。
3.圖像重建與后處理 掃描結束后，重建出原始圖像0.75mm層厚，0.4mm間距，卷積核函數(shù)為B20f，將此圖像傳至后處理工作站3D任務卡，采用多平面重建MPR，最大密度投影MIP，容積再現(xiàn)VR或曲面重建CPR，分別顯示頭頸動脈全程像，腦動脈像，頸內動脈和椎動脈像。
4.圖像評估 選出最佳的重建血管進行評分，由科室二位經(jīng)驗豐富的診斷醫(yī)生共同判讀：1:腦動脈顯示清晰，腦靜脈干擾少，動脈以顯示分支級別多少為準，多一級加一分，腦靜脈干擾分嚴重，輕度，無明顯干擾三種，分別減三分、二分和一分；2：頸動脈和椎動脈顯示清晰，尤其起始端顯影充分，無呼吸偽影干擾，加二分，有偽影但顯示尚清晰加一分，顯示模糊不加分；3:測量頸動脈起始段，大腦中動脈M1段和直竇的強化CT值。
5.統(tǒng)計學分析 由統(tǒng)計學軟件完成，統(tǒng)計方法：分別對兩組的圖像的評分，頸動脈起始段、大腦中動脈M1段、直竇的強化CT值.進行統(tǒng)計分析，進行t檢驗，以P
結 果
31例成功完成掃描，成功率100%，A、B兩組所顯示腦動脈、Willis環(huán)及頸動脈、椎動脈清晰(圖1)。A組顯示：腦動脈10例可見五級分支，5例四級分支，部分遠端血管稍模糊，普遍靜脈影干擾;頸動脈和椎動脈顯示清晰。檢出1例小動脈瘤，1例左椎動脈起始端閉塞。B組顯示：腦動脈14例可見五級分支，2例因選擇延遲時間過短，可見4級分支，所顯示的動脈血管普遍清晰銳利，腦靜脈強化較低，對動脈的干擾少，頸動脈和椎動脈顯示清晰。檢出1例頸動脈顱內段動脈瘤(圖2)，1例腦動靜脈畸形(圖3)，1例左椎動脈起始端膨大變異(圖4)。
表（2）中加＊均為P
討
論
16層螺旋CT在頭部CTA和頸部CTA的分別成像及評估方面，已取得良好的效果[2，3]，Seruga等[4]研究表明，采用VR三維成像技術，高分辨螺旋CTA診斷顱內血管動脈瘤的敏感性達98.3%。而頭頸聯(lián)合CTA掃描范圍廣，觀察血管數(shù)目多而細，設備需要有較高的時間分辨率和空間分辨率，才能保證所顯示的腦動脈清晰銳利，受腦靜脈的干擾少。常規(guī)方法A組，掃描時間長，從主動脈弓向上采集時，兼顧不到腦動脈的峰值強化時間，致使采集腦動脈的時間過遲，腦靜脈的強化與腦動脈差異變小，重建的腦動脈像清晰度和銳利度下降。B組采用增大螺距，可明顯的減少掃描時間(比A組平均少3.84s)，直接改善圖像腦動脈的時間分辨率。
增大螺距是為了減少掃描時間，改善時間分辨率。掃描時間由常規(guī)方法的15.37s減少到11.5s，理論上靜脈強化較低，干擾少；同時螺距=掃描范圍/進床距離，由于螺距的增大，使單位面積內接受的光電子數(shù)減少，宋少娟等[5]指出隨螺距的增加，為保證恒定的圖像質量，必須增加mAs作為補償，保證圖像的空間分辨率，本研究由常規(guī)的120mAs增加到160mAs，從圖像評分來看，基本上彌補了由螺距增大所造成的分辨率下降。因此，螺距并不能無限制增加。為了更好的顯示腦動脈，本文選用了改變掃描方向的辦法來進一步改善圖像質量。
在頭頸動脈聯(lián)合成像時，頸部動脈相對于腦動脈粗大，分支少，頸靜脈對頸動脈和椎動脈成像的影響也小，而腦靜脈對腦動脈成像影響大。因此，掃描時要首先保證腦動脈的強化，改變掃描方向，正是為了改變腦動脈的采集時間，使腦動脈有充分的強化，腦靜脈輕度強化。這種自顱頂至主動脈弓的掃描方法，由常規(guī)的順著動脈血流方向掃描，改為逆動脈，順著靜脈血流方向掃描。保證了腦動脈的清晰顯示，頸內動脈和椎動脈顯示也不受影像。在這個過程中，掃描的延遲時間和造影劑的注射量至關重要。首先， 腦CTA成像時，腦靜脈并不是完全不顯影，讓腦靜脈輕度強化，但又不造成干擾，有利于腦血管病變的顯示。掃描延遲時間過早，雖然無腦靜脈的干擾，腦動脈顯示也不充分。B組有2例延遲時間過早，腦動脈分支只顯示4級；時間過遲，除腦靜脈得到過多強化外，頸動脈和椎動脈的起始段由于造影劑總量的限制，強化不夠，增加了造影劑總量。本研究采用Test Bolus小劑量測試法計算的時間[6]，再加1-2s作為掃描延遲時間，取得較好的效果。B組中大腦中動脈的強化值573.2Hu高于常規(guī)方法的507.9Hu，直竇的強化由A組的354.7Hu減少的B組的128.2Hu，B組的動靜脈差異遠遠高于A組，雖然本文對動靜脈差值的多少為最佳未做分析(由于病例數(shù)較少)，但從圖像評分及動、靜脈的強化值來看，B組圖像的腦動脈圖像明顯優(yōu)于A組。
采用對比劑加生理鹽水的方法，是為了在保證頭頸動脈充分強化的情況下節(jié)省對比劑用量，減輕患者的精神壓力和經(jīng)濟負擔，頸動脈起始段是掃描范圍內動脈血流的起始段，而是B組掃描的最末端，要使頸動脈和椎動脈起始段充分的強化，必須保證造影劑的注射總量，B組應用70～80ml造影劑加20～30ml生理鹽水方法，取得了較好的效果。頸動脈起始段得到了充分的強化(703.4Hu)，高于A組的測量值(458.9Hu)，說明B組頸動脈和椎動脈強化更充分，雖然A、B兩組的頸動脈和椎動脈圖像顯示差別不大（本文未單獨做評分對比），但從強化值來看，B組圖像頸動脈和椎動脈有更好的銳利度和清晰度。
本研究應用16層螺旋CT進行頭頸聯(lián)合CTA成像時，采用改變螺距，加大mAs，改變掃描方向的方法能夠重建出優(yōu)質的圖像，值得臨床推廣應用。當然調整后的螺距和mAs是否為最佳參數(shù)，特別是mAs加大多少，與螺距和掃描時間匹配，既不會增加患者的輻射劑量，又能保證圖像質量，還需更詳細的研究。
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