時(shí)間：2023-09-21 17:59:44
導(dǎo)語(yǔ)：在神經(jīng)外科手術(shù)入路的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞] 動(dòng)力系統(tǒng)；銑刀磨鉆；開(kāi)顱；基本結(jié)構(gòu)；術(shù)后保養(yǎng)；注意事項(xiàng)
[中圖分類號(hào)] R61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674—4721（2012）09（c）—0145—02
神經(jīng)外科手術(shù)是一種高、精、尖的手術(shù)，手術(shù)室護(hù)士在其中擔(dān)當(dāng)著重要角色，尤其對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)和性能的掌握非常重要。近年來(lái)，本院先后引進(jìn)一批先進(jìn)的神經(jīng)外科手術(shù)器械及設(shè)備，動(dòng)力系統(tǒng)的銑刀、磨鉆裝置的引進(jìn)大大提高了神經(jīng)外科手術(shù)質(zhì)量和效果，使許多疑難手術(shù)或常規(guī)不能做的手術(shù)成為可能。動(dòng)力系統(tǒng)的應(yīng)用和以往開(kāi)顱手術(shù)相比較有明顯的優(yōu)勢(shì)[1—2]。所以要求手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟練掌握該設(shè)備在手術(shù)中的用途、性能和術(shù)后保養(yǎng)，積極發(fā)揮其在手術(shù)中的重要作用?，F(xiàn)將該設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)、性能、基本結(jié)構(gòu)、注意事項(xiàng)和術(shù)后保養(yǎng)給予介紹。
1臨床資料
本組從2009年5月～2011年6月共手術(shù)518例，顱腦損傷360例，高血壓腦出血120例，甲介型蝶鞍經(jīng)蝶竇切除垂體瘤12例，聽(tīng)神經(jīng)瘤磨內(nèi)聽(tīng)道26例。使用動(dòng)力系統(tǒng)銑刀磨鉆效果非常滿意。
2基本結(jié)構(gòu)
采用重慶西山產(chǎn)DK—N—33A手術(shù)動(dòng)力裝置系統(tǒng)。主要包括：主鉆、延長(zhǎng)柄、銑刀柄、銑刀片及套帽、鉆頭、導(dǎo)線、主機(jī)、磨鉆頭、磨鉆柄。顱骨鉆：轉(zhuǎn)速0～1 500 r/min，無(wú)級(jí)調(diào)速，顱骨鉆頭規(guī)格直徑9 mm、12 mm，鉆孔深度3～13 mm。顱骨銑：轉(zhuǎn)速0～18 000 r/min，最大銑切厚度16 mm。磨鉆系統(tǒng)：加長(zhǎng)彎式磨鉆手柄，長(zhǎng)125 mm，顯微鏡下用磨鉆頭：金剛砂鉆頭、切削刃磨鉆頭、頭的直徑大小多樣，根據(jù)手術(shù)需要所用。軟軸配置是R—23系列，長(zhǎng)1.8 m，最小彎曲半徑200 mm，均可進(jìn)行正反轉(zhuǎn)，可控腳踏開(kāi)關(guān)。
3 術(shù)中應(yīng)用
3.1 常用備品
開(kāi)顱器械一套，西山DK—N—33A動(dòng)力系統(tǒng)主機(jī)器1臺(tái)，消毒無(wú)菌顱鉆、延長(zhǎng)柄、鉆頭、鉆刀柄及刀片、套帽、磨鉆柄、磨鉆頭、連接導(dǎo)線。銑、磨、切的轉(zhuǎn)速自動(dòng)調(diào)解。巡回護(hù)士配合擺好患者，頭部頭圈固定，連接好儀器設(shè)備，將導(dǎo)線用無(wú)菌保護(hù)套隔離，其尾端與主機(jī)連接，接通電源，將主機(jī)首先調(diào)至鉆的模式。
3.2 方法
洗手護(hù)士熟悉儀器的性能和原理，掌握使用方法，主動(dòng)配合手術(shù)。在手術(shù)醫(yī)生切開(kāi)頭皮帽狀腱膜后，將連接延長(zhǎng)柄的顱骨鉆遞給醫(yī)生，在醫(yī)生鉆孔時(shí)，洗手護(hù)士將銑刀安裝好加上刀套備用，醫(yī)生鉆孔完成后，洗手護(hù)士立即按下延長(zhǎng)手柄的卡門，換下鉆頭安上銑刀。醫(yī)生按照所鉆骨孔將銑刀對(duì)齊顱骨，腳踏電源開(kāi)關(guān)即可切銑顱骨，取下骨瓣，骨窗邊緣光滑整齊不出血，無(wú)需骨蠟止血。鉆銑切結(jié)束后如果需要磨鉆，將銑刀頭和銑刀柄卸下，安上磨鉆柄和磨鉆頭。
3.3優(yōu)點(diǎn)
以往鉆4～5個(gè)孔，導(dǎo)板插入引導(dǎo)線鋸從顱骨下硬膜外穿出，鋸下顱骨瓣，時(shí)間長(zhǎng)、出血多、硬腦膜容易破裂、腦組織易損傷、術(shù)中損傷較大、術(shù)后出現(xiàn)后遺癥，導(dǎo)致術(shù)后效果不好。用動(dòng)力系統(tǒng)，一般鉆孔1～2個(gè)，銑刀代替以往的線鋸、導(dǎo)板，出血少、硬腦膜不易破裂、不損傷腦組織、開(kāi)顱損傷小、術(shù)野清晰干凈、術(shù)后效果好；開(kāi)顱時(shí)間縮短，統(tǒng)計(jì)以往從鉆孔到用線鋸取下骨瓣需要30 min，現(xiàn)用動(dòng)力系統(tǒng)大約5 min完成，為搶救患者尤其是高血壓腦出血和外傷患者的生命贏得了寶貴時(shí)間。磨鉆在手術(shù)中用途，如果骨瓣需要還納，在骨瓣和骨窗邊緣磨幾個(gè)孔，用7號(hào)線或鋼絲固定；經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤時(shí)，如果蝶竇發(fā)育不良，蝶竇未氣化，竇腔體積很小，此型蝶竇最不利于經(jīng)此入路手術(shù)，以往被列為經(jīng)鼻孔蝶竇入路手術(shù)的禁忌證。動(dòng)力系統(tǒng)磨鉆在手術(shù)中應(yīng)用以后，使手術(shù)獲得成功。聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)，它的生長(zhǎng)方式是從內(nèi)聽(tīng)到向顱內(nèi)腦干方向發(fā)展。枕下—乙狀竇后入路很難切凈內(nèi)聽(tīng)道里的瘤組織，用磨鉆磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，顯露內(nèi)聽(tīng)道腫瘤，面神經(jīng)和局部血管解剖清楚，不但可以全切腫瘤，還可以保留面神經(jīng)和局部血管，提高手術(shù)效果和質(zhì)量。還有一些顱底斜坡部位腫瘤的手術(shù)，開(kāi)顱入路時(shí)顱底的一些骨性解剖，如鞍區(qū)腫瘤手術(shù)，磨除蝶骨嵴，斜坡腫瘤手術(shù)，磨除巖骨，這樣才能到達(dá)腫瘤位置，順利完成手術(shù)。用鉆銑時(shí)將鉆頭壓緊顱骨后再按壓電源開(kāi)始鉆孔，否則鉆頭偏離原定位置旋轉(zhuǎn)，傷及其他組織，造成不必要的損傷。用銑刀時(shí)，手持銑刀柄向上提，使刀頭要緊貼顱骨開(kāi)始銑切，這樣避免損傷硬腦膜和腦組織，避免大出血、影響手術(shù)和術(shù)后效果；刀片、刀柄要垂直顱骨，不要兩邊擺動(dòng)，如果兩邊擺動(dòng)，銑刀片容易折斷，銑到轉(zhuǎn)彎時(shí)，不要用力別，順其自然轉(zhuǎn)切銑，否則銑鉆頭易折斷，造成動(dòng)力系統(tǒng)的損傷，延誤手術(shù)時(shí)間[3—4]。用磨鉆時(shí)，要用高速轉(zhuǎn)，先按電源開(kāi)關(guān)，磨鉆旋轉(zhuǎn)后持穩(wěn)再磨需要的部位，避免跑偏損傷周圍組織，造成不必要的后果。
4注意事項(xiàng)
在使用前應(yīng)了解機(jī)器的結(jié)構(gòu)及功能，做到心中有數(shù)，同時(shí)熟練掌握各連接部分的裝卸，以防遺失[5]。正確連接各部件，確保鉆頭、鋸片安裝穩(wěn)固，暫不使用時(shí)，將手控開(kāi)關(guān)置于關(guān)閉位置。勿扭轉(zhuǎn)屈曲，不要與銳器物品堆在一起，電誘導(dǎo)線勿拉扯，以免電線斷裂。因鉆速極快，會(huì)產(chǎn)生大量的摩擦熱，因此，需要不斷用鹽水沖洗進(jìn)行局部降溫，同時(shí)還可將碎骨組織沖出，以利于儀器的正常工作。使用完畢應(yīng)立即清潔，一般沒(méi)有電路的機(jī)械部分可用清水清洗，帶有電路的部分用濕布擦抹，不能用水直接沖刷，以防電凝短路發(fā)生故障，不易清潔的應(yīng)用專用清潔劑噴洗[6—7]。按照各機(jī)器使用說(shuō)明書的要求進(jìn)行消毒滅菌，一般鉆頭機(jī)采用高壓蒸汽滅菌，電源導(dǎo)線或輸氣管采用環(huán)氧乙烷或低溫等離子消毒。傳遞手柄過(guò)程中應(yīng)確?；颊吲c其他醫(yī)務(wù)人員的安全狀態(tài)，避免誤傷。操作時(shí)建議戴防護(hù)鏡，避免術(shù)中的血液和組織碎屑飛濺，引起損傷或傳播傳染性疾病。
5 總結(jié)
動(dòng)力系統(tǒng)鉆、銑、磨在神經(jīng)外科手術(shù)的應(yīng)用，可減少手術(shù)開(kāi)顱時(shí)的創(chuàng)傷，手術(shù)視野干凈；節(jié)省開(kāi)顱時(shí)間，為搶救患者贏得寶貴時(shí)間；提高手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后效果，如聽(tīng)神經(jīng)瘤，完全切除內(nèi)聽(tīng)道的腫瘤，面神經(jīng)和局部血管完全保留；使以前手術(shù)禁忌證變成可能，如垂體瘤是甲介型蝶鞍的；顱底斜坡部位的腫瘤手術(shù)，必須將顱底的一些骨性解剖磨除，才能完成手術(shù)。手術(shù)室護(hù)士一定要掌握該設(shè)備的結(jié)構(gòu)、性能、使用方法和術(shù)后保養(yǎng)，熟練配合醫(yī)生手術(shù)，使手術(shù)順利完成。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 劉慶良，王忠誠(chéng)，張俊廷，等. 神經(jīng)外科手術(shù)入路解剖與臨床[M]. 北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2007：137—139.
[2] 唐勇，王漢東. 巖斜區(qū)腫瘤的手術(shù)入路[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2012， 28（6）：428—429.
[3] 趙江，孟慶虎，于春江. 顳枕經(jīng)小腦幕入路顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（7）：304—306.
[4] Ricardo Ramina.Paulo Henrique Pires Aguiar. 薩密伊神經(jīng)外科精要[M].趙洪洋主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：97—100.
[5] 高興蓮，田蒔. 手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)與考核[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：88—98.
[6] 楊軍，于春江，許興，等. 大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療與面神經(jīng)保護(hù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（7）：360—363.
【關(guān)鍵詞】老年高血壓；腦出血；小骨窗
【中圖分類號(hào)】R651【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B文章編號(hào)：1004-7484（2012）-05-0788-01老年高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危急重癥，發(fā)病率、病死率、和致殘率均較高［1］。手術(shù)治療高血壓腦出血己成為共識(shí)，隨著神經(jīng)外科手術(shù)及器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為神經(jīng)外科手術(shù)趨勢(shì)，特別對(duì)老年患者如何選這手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、耐受性好的手術(shù)方式成為神經(jīng)外科的難題。從2010年起筆者所在醫(yī)院應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療老年高血壓腦出血共16例，療效肯定，現(xiàn)總結(jié)如下：1.對(duì)象和方法
1.1對(duì)象：所有患者均為筆者所在醫(yī)院治療的患者，共16例患者，其中7例為男性，女9例；年齡61-73歲，平均年齡67.8歲。都有高血壓史。患者的臨床表現(xiàn)為：①患者的意識(shí)情況：3例患者為清醒，3例患者為淺昏迷，8例患者為昏迷，2例患者為深昏迷。②進(jìn)行GCS評(píng)定顯示，5例患者為8-13分，10例患者為5-8分，1例患者為4分?；颊叩某鲅扛鶕?jù)田氏公式進(jìn)行分析計(jì)算，為30-80ml，平均45ml。所有患者均進(jìn)行CT輔助檢查，4例患者有不規(guī)則形狀出血并累及顳頂葉，3例患者伴腦室出血，所有患者的血腫都在其基底節(jié)區(qū)。
1.2手術(shù)方法：都參照高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥予以手術(shù)?；A(chǔ)+局麻或氣管插管全麻，耳屏前1cm直切口，下端達(dá)顴弓稍上方，長(zhǎng)5-6cm，切開(kāi)顳肌筋膜，分離顳肌放牽開(kāi)器，鉆孔并擴(kuò)成直徑2-3cm骨窗，放射狀切開(kāi)硬膜，在顳中回前部行穿刺定位，發(fā)現(xiàn)血腫后切開(kāi)皮層1.5cm，用窄腦壓板分離，顯微鏡下清除血腫，雙極電凝止血后放止血紗布，適當(dāng)提升血壓確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血，不縫硬膜放置引流管，縫合顳肌及頭皮。伴腦室出血者加側(cè)腦室額角穿刺腦室外引流。
1.3術(shù)后處理：高血壓腦出血術(shù)后處理很關(guān)鍵，主要是保持血壓穩(wěn)定，根據(jù)患者發(fā)病前、后血壓水平來(lái)控制血壓，同時(shí)應(yīng)用鈣拮抗劑預(yù)防腦血管痙攣，應(yīng)用脫水藥物控制水腫。2.結(jié)果
所有患者中1例（6%）患者出現(xiàn)死亡。患者死亡原因?yàn)榉胃腥?、大面積腦梗死。1例（6%）患者在手術(shù)之后再次發(fā)生出血。患者的手術(shù)平均時(shí)間為1.5h，住院平均時(shí)間為13.5d。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1-3年，發(fā)現(xiàn)3例患者為生活不能自理，8例患者可以自理，5例患者為正常。3.討論
老年高血壓腦出血患者耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高，因此傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)認(rèn)為年齡超過(guò)70歲為相對(duì)禁忌。為老年高血壓腦出血患者選擇一種微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、效果確卻的手術(shù)方式至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血時(shí)血腫腔的壓力比整個(gè)顱內(nèi)壓高，血腫周邊腦組織的損害也重于高顱壓所造成的全腦性損害［2］。血腫清除越早，腦繼發(fā)性損害越小，功能恢復(fù)越好。骨瓣開(kāi)顱時(shí)間長(zhǎng)，受到照明、視野、和術(shù)中止血的影響，神經(jīng)內(nèi)鏡具有照明強(qiáng)度高、靈活、多視角觀察等功能，能彌補(bǔ)視野不足，能觀察到細(xì)微的神經(jīng)血管解剖關(guān)系，對(duì)血腫及周圍組織關(guān)系進(jìn)行辨認(rèn)和處理，可以觀察血腫的范圍及殘留情況、檢查止血的可靠性。［3］
小骨窗開(kāi)顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括［4］：①進(jìn)顱迅速減壓快，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快；②運(yùn)用微創(chuàng)顯微技術(shù)分離腦組織創(chuàng)傷小反應(yīng)少，達(dá)血腫邊緣后低壓抽吸凝血塊，不能誤吸血腫周圍腦組織；③在顯微鏡下可以放大手術(shù)野，提供良好照明，精細(xì)操作，減少臨近組織損傷的機(jī)會(huì)。但也應(yīng)該注意幾點(diǎn)：①手術(shù)入路選擇：應(yīng)該選擇血腫距顱骨內(nèi)板距離最短處為手術(shù)入路，因需切開(kāi)皮質(zhì)深度較淺，可直接利用血腫腔隙作為手術(shù)通道減少手術(shù)創(chuàng)傷，但仍需考慮保護(hù)重要血管及皮質(zhì)功能區(qū)。②手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：高血壓腦出血一般在出血后30分形成血腫，6-7小時(shí)后血腫周圍腦組織由于血液凝固產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痙攣、滲漏而出現(xiàn)水腫［1］。因此有學(xué)者認(rèn)為出血后6-7小時(shí)內(nèi)超早期手術(shù)，可以有效阻止或減輕血腫周圍組織繼發(fā)性缺血、再灌注引起的自由基瀑布效應(yīng)、炎性反應(yīng)等方面影響，對(duì)減輕腦出血患者神經(jīng)功能損傷、降低病死率和致殘率都將產(chǎn)生積極的作用［5］。但也有學(xué)者認(rèn)為超早期手術(shù)因老年患者血管硬化、止血困難、術(shù)后血腫易發(fā)等情況。認(rèn)為應(yīng)選擇發(fā)病后7-24小時(shí)為最佳手術(shù)時(shí)間窗。我們認(rèn)為因根據(jù)具體情況處理。③嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥：術(shù)前瞳孔散大，血腫量大于80ml，明顯手術(shù)禁忌不宜應(yīng)用此方法進(jìn)行治療。參考文獻(xiàn)
［1］趙雅度.腦出血性疾病的外科處理.見(jiàn)王忠誠(chéng)，主編.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2006：864-871.
［2］Niizama H，Suauki J.Stereotactic aspiration of putaminal oemorrhaje a double track aspiration techni-que.Neurosurgery，2006，58：542-550.
［3］師蔚，繆星宇.神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6：187-188.
【論文關(guān)鍵詞】 顱底外科 虛擬現(xiàn)實(shí) 神經(jīng)外科 手術(shù)計(jì)劃
【論文摘要】 目的 應(yīng)用手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，探索虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用價(jià)值和方法。方法 術(shù)前采集10例顱內(nèi)深部病變患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像資料輸入Dextroscope工作站進(jìn)行圖像融合處理和三維重建，在虛擬影像上觀察病變與周圍組織的空間關(guān)系，設(shè)計(jì)手術(shù)入路、模擬手術(shù)過(guò)程進(jìn)行骨窗開(kāi)顱、顱骨磨除及腫瘤切除，并與實(shí)際術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行比較。結(jié)果 術(shù)中所見(jiàn)病變與周邊重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系和病變解剖細(xì)節(jié)與術(shù)前模擬完全吻合，減少了手術(shù)時(shí)間。通過(guò)手術(shù)模擬，術(shù)者得以提前預(yù)演手術(shù)經(jīng)過(guò)，為優(yōu)化治療方案創(chuàng)造了條件。結(jié)論 虛擬現(xiàn)實(shí)手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)有助于術(shù)前診斷、制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃、預(yù)先評(píng)價(jià)手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性。是醫(yī)療教學(xué)和訓(xùn)練的得力工具。
計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)的飛越，提供了日益清晰細(xì)致的醫(yī)學(xué)影像，但不同成像技術(shù)在成像能力上對(duì)不同組織各具優(yōu)勢(shì)。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality, VR）的出現(xiàn)，為不同模式的影像資料融合成同一圖像提供了平臺(tái)，使各種成像技術(shù)取長(zhǎng)補(bǔ)短，并通過(guò)后處理，在虛擬三維空間上呈現(xiàn)給人們一個(gè)可以交互互動(dòng)的全息立體仿真環(huán)境。我科自2006年10月至12月間，運(yùn)用Dextroscope 手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，對(duì)10例神經(jīng)外科手術(shù)病例進(jìn)行術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和模擬操作，體會(huì)如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組共進(jìn)行了10例術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和模擬，其中蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤各2例，巨大嗅溝腦膜瘤、垂體瘤、眼動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、巖斜腦膜瘤、松果體區(qū)腫瘤各1例。
1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服務(wù)器和虛擬操作平臺(tái)，軟件版本RadioDexter 1.0。(1)術(shù)前完成患者各類影像資料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多種格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA資料，數(shù)據(jù)都將會(huì)被轉(zhuǎn)換為RadioDexter原始格式(mk)。掃描要求為無(wú)間隔、薄層、無(wú)重疊、不間斷連續(xù)掃描。(2)加載數(shù)據(jù)到Radiodexter，通過(guò)預(yù)處理排除圖像干擾，將各類圖像的優(yōu)勢(shì)細(xì)節(jié)調(diào)試出來(lái)，導(dǎo)入Dextroscope VR環(huán)境，通過(guò)圖像配準(zhǔn)和融合，獲得一個(gè)細(xì)節(jié)豐富、易于區(qū)分的三維立體圖形。通過(guò)分割工具，可以將不同結(jié)構(gòu)單獨(dú)挑選出來(lái)全方位仔細(xì)觀察，還可以調(diào)整透明度和分別著色后重新放回原位，使不同結(jié)構(gòu)的分界更加直觀。(3)通過(guò)佩戴立體眼鏡和將雙手伸入反射鏡面背后操縱電磁示蹤設(shè)備，術(shù)者有機(jī)會(huì)體驗(yàn)顯微鏡下真實(shí)操作環(huán)境，模擬手術(shù)入路和操作，直接切除病變并空間測(cè)量。所有操作動(dòng)作均可被記錄和反復(fù)回放，進(jìn)行事后評(píng)估和演示教學(xué)。
1.3 實(shí)施手術(shù) 依據(jù)手術(shù)模擬確定的體表標(biāo)志開(kāi)顱，對(duì)照比較術(shù)前虛擬環(huán)境與真實(shí)手術(shù)入路中所見(jiàn)解剖標(biāo)志和空間關(guān)系。
2 結(jié) 果
虛擬顯示大腦皮層血管和引流靜脈與術(shù)中所見(jiàn)完全吻合。虛擬眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤朝向及瘤頸與前床突及視神經(jīng)關(guān)系與實(shí)際相同，簡(jiǎn)化了術(shù)中周邊探查步驟，從而順利實(shí)施前床突磨除和動(dòng)脈瘤夾閉(圖1)。通過(guò)手術(shù)模擬，事先獲知蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤對(duì)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的包裹情況，手術(shù)開(kāi)始早期腫瘤得以迅速內(nèi)減壓縮小體積，然后動(dòng)脈主干得以安全游離，腫瘤全切(圖2)。其他病例術(shù)前手術(shù)模擬也為手術(shù)骨窗調(diào)整和病變周邊細(xì)節(jié)解析提供了常規(guī)影像無(wú)法獲得的信息，手術(shù)時(shí)間大為縮短。
虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已經(jīng)面世多年，但由于早年硬件龐大昂貴，最初僅應(yīng)用于軍事及航天飛行訓(xùn)練領(lǐng)域。該技術(shù)使代價(jià)高昂的操作得以低成本的無(wú)限重復(fù)，特別為初級(jí)醫(yī)務(wù)人員無(wú)法觸及的領(lǐng)域提供了實(shí)踐機(jī)會(huì)。醫(yī)用Dextroscope系統(tǒng)運(yùn)用VR技術(shù)實(shí)現(xiàn)了手術(shù)操作的真實(shí)模擬。最主要的特點(diǎn)是：(1)交互性：按操作者意圖去執(zhí)行并即刻反饋，盡量接近臨床的真實(shí)過(guò)程。(2)虛擬性：通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)將不同影像技術(shù)進(jìn)行整合，在一個(gè)數(shù)字模型中同時(shí)展示各自的優(yōu)勢(shì)，并根據(jù)需要在任意角度和平面分別或綜合提供全息化的解剖信息。(3)可復(fù)性：由于不接觸病人，虛擬手術(shù)操作可多次重復(fù)、修改和擴(kuò)展［1～3］。
3 討 論
本組病例的實(shí)際應(yīng)用顯示，VR系統(tǒng)構(gòu)建的相關(guān)結(jié)構(gòu)三維可視化模型，使操作者可以透過(guò)立體眼鏡觀察到三維立體圖像，并且在近似日常操作環(huán)境的眼前30～40 cm處觀察和直接操作3D虛擬對(duì)象，不僅真實(shí)模擬手眼協(xié)調(diào)操作，而且同步體驗(yàn)操作空間的透視縱深感。通過(guò)模擬，術(shù)者可以更為有效地利用各類影像信息，加深影像理解，更為直觀地了解解剖關(guān)系，在手術(shù)進(jìn)行前制定最優(yōu)的手術(shù)計(jì)劃，充分估計(jì)手術(shù)難點(diǎn)、制定對(duì)策并反復(fù)推演［4］。
我們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)：首先圖像導(dǎo)入后的處理過(guò)程需要熟悉，特別是三維數(shù)字模型中各個(gè)結(jié)構(gòu)的分割處理，調(diào)試不當(dāng)可能損失許多解剖細(xì)節(jié)。其次，影像解讀仍然需要基于良好的生理和病理解剖知識(shí)的判斷，比如嗅溝腦膜瘤病例，模擬顯示腫瘤表面豐富的血管網(wǎng)，卻無(wú)法區(qū)分實(shí)際伴行其間的大腦前動(dòng)脈主干，需要臨床醫(yī)生根據(jù)解剖常識(shí)去判斷。另外，軟件對(duì)高亮信號(hào)結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)提取良好，對(duì)低暗信號(hào)病變，比如囊性變部分，圖像分割時(shí)很難建立滿意的三維模型。因此，融合較多不同成像方式影像建立的三維模型在結(jié)構(gòu)區(qū)分上會(huì)更加清晰。
我們認(rèn)為，Dextroscope VR系統(tǒng)的模擬影像與真實(shí)情況吻合度高，充分顯示解剖細(xì)節(jié)和變異，操作界面友好。對(duì)于初學(xué)者，有助于無(wú)創(chuàng)診斷、模擬外科操作、教學(xué)和訓(xùn)練。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，可以更好解讀患者的解剖信息，預(yù)知解剖變異，使手術(shù)目標(biāo)更加清晰，手術(shù)操作更加安全。
【參考文獻(xiàn)】 ?。?］卜博,許百男,周定標(biāo)，等. Dextroscope手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用及評(píng)估［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:750.
［2］楊德林,徐啟武,車曉明，等.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在顱底外科中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2008,13:193.
【關(guān)鍵詞】 坐位； 手術(shù)； 并發(fā)癥
采用坐位施行顱后窩、頸椎等神經(jīng)外科手術(shù)，常因重力及反射等因素的影響，有助顱內(nèi)靜脈血、腦脊液的回流，使顱內(nèi)壓（ICP）減低，術(shù)中失血明顯減少，便于手術(shù)入路，有利手術(shù)操作，也為麻醉醫(yī)生觀察患者面部及刺激顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（moter responsis）提供了方便條件，明顯地拓寬了包括小腦上、幕下松果體手術(shù)范圍，減少深部腦組織的牽拉或傷害，更便于解剖部位的確認(rèn)[1-6]。坐位施行神經(jīng)外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）有利手術(shù)野顯露和解剖定位；（2）有助靜脈血從手術(shù)野回流，便于術(shù)中止血；（3）便于術(shù)野血液、腦脊液的重力引流；（4）便于麻醉師對(duì)氣管插管、胸壁、上臂的觀察及調(diào)整；（5）使膈肌活動(dòng)自如，能夠觀察面部神經(jīng)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)；（6）由于解剖位置相對(duì)固定，有利外科教學(xué)；（7）縮短手術(shù)時(shí)間；（8）降低顱內(nèi)壓。
Nicassio等[4]選用硬膜外麻醉在坐位下對(duì)23例患者施行小關(guān)節(jié)盤切除術(shù)（microdisectomy），具有患者感到舒適、鎮(zhèn)痛滿意、術(shù)野清楚、住院時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)。反之，在坐位進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)，由于胸內(nèi)血液容量分布改變，靜脈壓降低及其他伴存病理生理情況，易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氣栓以及手術(shù)姿位相關(guān)的神經(jīng)損害等，應(yīng)該予以注意?，F(xiàn)結(jié)合坐位手術(shù)引發(fā)的病理生理影響、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的預(yù)處理等進(jìn)行綜述。
1 相關(guān)并發(fā)癥的誘因及預(yù)防
術(shù)前應(yīng)結(jié)合坐位手術(shù)的特點(diǎn)，評(píng)估產(chǎn)生的影響及可能誘發(fā)的并發(fā)癥，強(qiáng)化檢測(cè)（壓力、血流動(dòng)力學(xué)、食道超聲、ECG等），以期早期發(fā)現(xiàn)、及早處理。
1.1 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 由于在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)，因受重力影響使胸腔內(nèi)血液向胸腔外轉(zhuǎn)移、分布，使心臟前負(fù)荷降低，影響心臟充盈及搏出，以致包括CI、SVI等心臟做功參數(shù)降低，常伴發(fā)動(dòng)脈壓降低等。Buhre等[1]為研究坐位神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)血液再分布的影響，麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)外周靜脈輸入晶體液、膠體液各7 ml/kg，麻醉后分別于平臥位、坐位采用熱稀釋法、顏料稀釋法及其他測(cè)壓裝置，對(duì)平均動(dòng)脈壓（MAP）、右房壓（RAP）、心臟指數(shù)（CI）、每搏容量指數(shù)（SVI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）、肺臟血液容積（PBV）、總循環(huán)血容量（TBVcirc）進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)由平臥位改換坐位時(shí)MAP和RAP明顯降低；染料指示劑測(cè)量也證明于平臥位轉(zhuǎn)換為坐位時(shí)ITBV、CI和SVI分別降低14%、24%和17%，但PBV未出現(xiàn)明顯變化，SVRI增加14%，且SVI和ITBV呈線性關(guān)系（r=0.78）；TBVcirc沒(méi)有改變。
為預(yù)防坐位下施行手術(shù)引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和確保手術(shù)患者的安全，Buhre認(rèn)為：對(duì)術(shù)前伴存心功能較差或術(shù)前血容量低的患者，為安全計(jì)應(yīng)改用其他姿位（平臥位、側(cè)臥位）、術(shù)前應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容、注意血容量、心臟做功等血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)Buhre等[1]研究發(fā)現(xiàn)較先前研究血流動(dòng)力學(xué)變異小的原因，主要與術(shù)前輸注足量的膠、晶體液和麻醉深度較淺，使內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增多、血管的張力增高有關(guān)。
1.2 神經(jīng)并發(fā)癥 在坐位下施行手術(shù)，由于手術(shù)中姿位變異、牽張、受壓等原因易引發(fā)與坐位手術(shù)相關(guān)的合并癥。Stevens等[5]報(bào)道1例在坐位下進(jìn)行松果體囊腫切除的患者，術(shù)后3 d合并延遲性外直肌麻痹（Delayed lateral rectus palsy），其癥狀經(jīng)保守治療明顯改善，估計(jì)誘發(fā)原因除第六對(duì)顱神經(jīng)在顱內(nèi)走行長(zhǎng)以外，可能于坐位下施行顱內(nèi)（或脊髓）手術(shù)期間受累或顱腔積氣（Pneumocephalus）腦組織受壓有關(guān)；Boisseau等[4]發(fā)現(xiàn)1例因反復(fù)肱骨盂狀窩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位在氣管內(nèi)全身麻醉下施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后患者訴說(shuō)喉、頸部疼痛、聲嘶，48 h后上述病狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并伴言語(yǔ)困難，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌、軟腭以及左側(cè)聲帶完全麻痹，不能抬舉左肩，其他神經(jīng)學(xué)檢查正常，Horner’s征（一）。結(jié)合術(shù)中幾次發(fā)現(xiàn)頭部左側(cè)過(guò)度曲屈位，可能使氣管導(dǎo)壓于迷走神經(jīng)與舌下神經(jīng)的交叉部，診斷Tapia’s綜合征，經(jīng)皮質(zhì)類固醇、VitB1、VitB6治療2周，語(yǔ)言訓(xùn)練，3個(gè)月后明顯恢復(fù)，6個(gè)月后完全恢復(fù)。Konovalov等[7]報(bào)道1例在坐位下施行布盧門巴赫斜坡腦膜瘤（Blumenbach’s clivus memingoma）切除的患者，歷時(shí)12 h方切除腫瘤，術(shù)后引發(fā)可逆性雙側(cè)坐骨神經(jīng)損害（壓迫性神經(jīng)病），分析與坐骨神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間受壓、過(guò)度牽張有關(guān)。其次，進(jìn)行顱后窩手術(shù)后氣體蓄積，或頸椎手術(shù)時(shí)氣體上溢，極易發(fā)生顱腔積氣，引發(fā)壓迫性腦損害。Sloan[8]發(fā)現(xiàn) 96例在坐位下施行后顱窩手術(shù)后，產(chǎn)生幕上顱腔積氣（Supratentorial pneumocephalus STP）40例，于4 h內(nèi)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行CT掃描，STP容積為6～280 cm3，腦室引流、腦室-腹腔引流并不增加STP（P=0.85），其中5例采用多次CT掃描顯示STP 1.5 d指數(shù)衰變半壽期（exponential decay with an half life）后STP降低24%，采用腦室、腦室-腹腔引流的6例患者，手術(shù)后1 d STP容積增加，術(shù)后4 h內(nèi)STP容積>90 cm 3的4例患者，發(fā)現(xiàn)透皮電位（SSEP）振幅減低，提示對(duì)顱內(nèi)積氣過(guò)多的病例應(yīng)予重視，以免發(fā)生腦損害。Harrison等[3]報(bào)道在467例坐位手術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)輕偏癱2例。 根據(jù)坐位手術(shù)引發(fā)神經(jīng)損害的相關(guān)因素，應(yīng)嚴(yán)格坐位手術(shù)指征，規(guī)范置放，可靠固定，術(shù)中定期監(jiān)測(cè)易損神經(jīng)是否受壓，鋪墊物是否移位，以期進(jìn)行預(yù)防；術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損應(yīng)及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。
1.3 空氣栓塞 在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)，基于術(shù)野處于高位，胸內(nèi)靜脈血向胸腔外分布，以致靜脈壓降低，甚至使手術(shù)野靜脈處于負(fù)壓力。當(dāng)手術(shù)損傷靜脈，極易發(fā)生空氣拖帶（The entrainment of air）進(jìn)入靜脈引發(fā)空氣栓塞（VAE）。據(jù)Fathi等[9]對(duì)不同研究的綜合發(fā)現(xiàn)：后顱窩手術(shù)、頸椎手術(shù)伴發(fā)VAE分別占39%、11%；多數(shù)認(rèn)為在坐位下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)伴發(fā)VAE，引發(fā)心、肺、腦血管的損害較少，其病死率與進(jìn)入靜脈空氣的容量和蓄積率（rate of accumulation）直接相關(guān)：如果手術(shù)患者伴存卵圓孔未閉（PFO），混有空氣栓子的循環(huán)血，可經(jīng)開(kāi)放的PFO 進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，即可產(chǎn)生反常性的空氣栓塞（paradoxical air embolism，PAE），可并發(fā)災(zāi)難性心血管、肺、神經(jīng)學(xué)等后遺癥，其PAE的危害程度與進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)的容量及速度直接相關(guān)。PFO發(fā)病率約為25%，其中發(fā)生隱匿性腦卒中（Cryptogenic stroke）>40%。盡管伴發(fā)PFO在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)有經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道，但多數(shù)研究認(rèn)為：凡術(shù)前患有PFO擬在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)的患者仍列為絕對(duì)禁忌范圍[10]。為預(yù)防經(jīng)PFO引發(fā)的PAE，術(shù)前應(yīng)通過(guò)不同的檢測(cè)方法，如胸前多普勒超聲[11]、心臟彩超多普勒、食道超聲[12]，確認(rèn)擬行坐位手術(shù)的患者是否存有PFO，并選用不同的手術(shù)姿位和處理，見(jiàn)圖1。
圖1 對(duì)伴存PFO施行神經(jīng)外科手術(shù)前處理
馬挺等[11]對(duì)39例坐位神經(jīng)外科手術(shù)患者用胸前多普勒超聲檢測(cè)技術(shù)用于監(jiān)測(cè)VAE，利用VAE的早期診斷并及時(shí)處理，認(rèn)為比較有效[11]。Engelhardt等[13]對(duì)坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)采用頭顱多普勒超聲（Transcranil Doppler Sonography）對(duì)其危險(xiǎn)性進(jìn)行分析，結(jié)果在90例患者中發(fā)現(xiàn)PFO 26例，其中13例為持續(xù)性PFO，并于雙側(cè)大腦中動(dòng)脈在不需瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（Valsalva’s maneuver ）即可發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度短暫信號(hào)（HITS），其中3例持續(xù)性PFO患者在坐位下完成手術(shù)，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣栓患者8例，均經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行吸除。同時(shí)對(duì)選取坐位手術(shù)患者，應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)、潮氣末CO2（ETCO2）、二氧化碳圖、動(dòng)脈PECO2差（PaCO2-PECO2）、肺動(dòng)脈O2商數(shù)（PAO2-PaO2/PAO2）、胸前多普勒、食道超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢測(cè)，并于麻醉前經(jīng)中心靜脈置一Swan-Ganz漂浮心導(dǎo)管，以備吸除腔靜脈、右房?jī)?nèi)和肺動(dòng)脈內(nèi)蓄積的氣栓[13-15]。諸如包括手術(shù)早期（如肌肉的解剖、分離、開(kāi)顱術(shù)等）輔用氧化亞氮（N2O）麻醉，PEEP>5 cm H2O均可增加VAE的發(fā)生，尤其當(dāng)N2O和PEEP并用時(shí)應(yīng)該慎重選用，以期減少氣栓的危險(xiǎn)性。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)MAP、CO等心臟做功參數(shù)、呼氣末CO2（ETCO2）明顯減少，TOE、胸前彩色多普勒發(fā)現(xiàn)氣栓明顯地進(jìn)入上腔靜脈等部位，應(yīng)及時(shí)地進(jìn)行抽吸；一旦氣栓經(jīng)PFO引發(fā)PAE，應(yīng)注意心肺等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，注意動(dòng)態(tài)變化，視情況進(jìn)行支持治療[10，16-17] 。
2 結(jié)語(yǔ)
自1931年Martel首次坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)以來(lái)對(duì)其利弊爭(zhēng)議一直沒(méi)有停止。為安全計(jì)，凡采用坐位手術(shù)應(yīng)該嚴(yán)格指征，強(qiáng)化術(shù)前評(píng)估和圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，仔細(xì)處理出血，并根據(jù)誘發(fā)并發(fā)病的因素進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和處理[18-20]。
參考文獻(xiàn)
[1] Buhre W，Weyland A，Buhre K，et al. Effects of the sitting position on the distribution of blood volume in patients undergoing neurosurgical procedures[J].Br J Anaesth，2000，84（3）：354-357.
[2] Leonard I E，Cunningham A J.The sitting position in neurosurgery-not yet obsolete[J].Br J Anaesth，2002，88（1）：1-3.
[3] Harrison E A，Mackersie A，Mcewan A，et al.The sitting position for neurosurgery in children：a review of 16 years， experience[J]. Br J Anaesth，2002，88（1）：12-17.
[4] Bobicchio P，Nicassio N， Umari M， et al.Lumbar microdiscectomy under epidural anaesthesia with the patient in the sitting position：a prospecti[J].J Clin Neurosci，2010，17（12）：1537-1540.
[5] Stevens Q E，Colen C B ，Ham S D，et al.Delayed laleral rectus palsy following resection of a pineal cysr in sitting position：direct or indirect compressive phenomenon[J].J Child Neurol，2007，22（12）：1411-1414.
[6] Boisseau N，Rabarijaona H，Grimaud D.Tapia，syndrome following shoulder surgery[J].Br J Anaesth，2002，88（6）：869-870.
[7] Konovalov A N，Lubnin A I，Shimanskiǐ V N，et al.Positional damage of the sciatic nerve during neurosurgical intervention into the posterior cranial fossa in the sitting position[J].Anesteziol Reanimatol，2007，45（3）：58-60.
[8] Sloan T.The incidence，volume.absorption，and timing of supratentorial pneumocephalus during posterior fossa neurosurgery conducted in the sitting position[J].J Neurosurg Anesthsiol，2010，22（1）：59-66.
[9] Fathi A R，Eshtehardi P，Meier B.Patient foraman ovale and neurosurgery in sitting position：a syetemetic review[J].2009，102（5）：588-596.
[10] Krier C，Wiedemann K.Air embolizm；a complication during neurosurgery in the sitting position （author’s transl）[J].Prakt Anaesth，1978，13（5）：386-397.
[11]馬挺，蔡兵，徐娜，等.胸前多普勒超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)靜脈空氣栓塞的監(jiān)測(cè)和處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（8）：710-711.
[12]馬挺，蔡兵，王天龍，等.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖用于坐位神經(jīng)外科手術(shù)的臨床研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，21（8）：665-668.
[13] Engelhardt M，F(xiàn)olker W，Brenke C，et al.Neurosurgery operations with the patient in sitting position：analysis of risk factors using transcranial[J].Doppler Sonography，2006，96（4）：467-472.
[14] 周健，張志方，葉小平，等.坐位麻醉中空氣栓塞6例報(bào)告[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，12（3）：243-244.
[15] 張志方，葉小平，梁?jiǎn)⒉?，?坐位后顱窩及上頸髓手術(shù)麻醉期間及出現(xiàn)空氣栓塞時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，1999，12（11）：653-656.
[16] 招偉賢，易禮清，劉榮，等.坐位神經(jīng)外科手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，12（3）：124-126.
[17] Kumar R，Goyal V，Chauhan R S.Venous air embolism during microelectrode recording in deep brain stimulation surgery in an awake supine patient[J].Br J Neurosurg，2009，23（4）：446-448.
[18] Basaldella L，Ortolani V，Corbanese U，et al.Massive venous air embolism in the semi-sitting position during surgery for a cervical spinal cord tumor：Anatomic and surgical pitfalls[J].J Clin Neurosci，2009，16（7）：972-975.
[19] Knüttgen D，Stlzle U，Kning W，et al.Air embolism in the sitting position.Oxygen/nitrogen versus oxygen/laughing gas[J].Anaesthetist，1989，38（9）：490-497.
臨床研究
傳統(tǒng)的外科觀念受到極大的挑戰(zhàn)，微侵襲概念已經(jīng)深入到外科學(xué)診斷與治療的各個(gè)領(lǐng)域CT和MRI的應(yīng)用，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治發(fā)展的里程碑，隨著新一代螺旋CT、磁共振血管造影（MRA）與數(shù)字減影腦血管造影（DSA）技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)顱內(nèi)病變，特別是血管性病變的診斷更加快速和準(zhǔn)確；將解剖形態(tài)和功能代謝有機(jī)結(jié)合而開(kāi)發(fā)的核磁共振頻譜分析（MRS）和功能核磁共振影像（FMRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）及腦磁圖（MEG）等，可反映病變組織結(jié)構(gòu)的變化，更進(jìn)一步檢測(cè)功能代謝方面的細(xì)微變化，為研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理生理改變提供了新的手段。
影像學(xué)、放射外科學(xué)和立體定向技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，衍生出多種新型治療手段如腦血管造影定向術(shù)、磁共振立體定向術(shù)、多普勒輔助立體定向術(shù)、內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)、PET輔助腦立體定向術(shù)等。立體定向放射外科概念的引入，r－刀、X－刀及質(zhì)子束放射系統(tǒng)的應(yīng)用，使微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的概念得到更進(jìn)一步深化。通過(guò)無(wú)框架式立體定向系統(tǒng)引導(dǎo)外科手術(shù)在三維空間定位、精確設(shè)計(jì)手術(shù)入路、模擬最安全的手術(shù)方法，極大地提高了手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)（surgescope）作為高科技的結(jié)晶已在臨床上得以應(yīng)用。
顯微外科技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為神經(jīng)外科的常規(guī)熟練的顯微手術(shù)操作結(jié)合豐富的顯微解剖知識(shí)，使以往被視為手術(shù)的腦干病變切除成為可能。北京市神經(jīng)外科研究所已完成腦干腫瘤460余例，死亡率僅為1％。顱底外科得益于顯微手術(shù)的進(jìn)展，使解剖復(fù)雜、位置深在、并有重要血管神經(jīng)穿行的中顱窩及斜坡腫瘤手術(shù)達(dá)到全切除；新型專業(yè)內(nèi)窺鏡、接觸性激光、電磁刀等新技術(shù)的引入，使顯微神經(jīng)外科技術(shù)日臻完善。
神經(jīng)外科血管內(nèi)治療（介入神經(jīng)放射治療）近年來(lái)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展對(duì)于難以手術(shù)夾閉及切除的動(dòng)脈瘤或血管畸形有肯定的療效或達(dá)到輔助治療的目的。近十年來(lái)，我國(guó)神經(jīng)外科血管內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展很快，已接近或達(dá)到世界先進(jìn)水平，并且逐漸形成一支專門從事神經(jīng)外科血管內(nèi)治療的隊(duì)伍。
膠質(zhì)瘤的治療是神經(jīng)外科醫(yī)師長(zhǎng)期探索的課題之一但迄今為止尚未找到令人滿意的根治方法。對(duì)于膠質(zhì)瘤的治療采用包括手術(shù)切除，輔以放療、化療、免疫治療以及微波等綜合治療的方法。在提高膠質(zhì)瘤外科手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性的同時(shí)，應(yīng)用硼中子捕獲、r－刀等放療手段或新型抗腫瘤藥物和控釋化療手段進(jìn)行治療，在一定程度上提高了膠質(zhì)瘤的治療效果。免疫治療與基因診斷及治療在目前仍處于探索階段。
基礎(chǔ)研究
神經(jīng)外科的基礎(chǔ)研究近年來(lái)較突出的領(lǐng)域包括以下幾個(gè)方面：
中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的保護(hù)與修復(fù)是神經(jīng)科學(xué)家們面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，所涉及的理論問(wèn)題多為神經(jīng)科學(xué)前沿。許多研究已證實(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，不僅表現(xiàn)為對(duì)外界各種刺激有強(qiáng)烈的代償與適應(yīng)能力，更重要的是在結(jié)構(gòu)與功能上具有損傷后修復(fù)或重建的能力。這個(gè)過(guò)程的實(shí)現(xiàn)既需要神經(jīng)元自身發(fā)育適宜的基因調(diào)控程序，又需要相當(dāng)復(fù)雜的局部環(huán)境與條件。
生長(zhǎng)因子在神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育成熟中起關(guān)鍵作用，并對(duì)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的損傷有一定的保護(hù)作用。轉(zhuǎn)移NGF、NT基因是當(dāng)前人們較關(guān)注的熱點(diǎn)，利用基因轉(zhuǎn)染技術(shù)把神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子相關(guān)基因?qū)氩溉閯?dòng)物細(xì)胞株，然后移植到腦內(nèi)，或用逆轉(zhuǎn)錄病毒基因載體直接感染腦內(nèi)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞，使這些經(jīng)過(guò)基因修飾的細(xì)胞在局部表達(dá)相關(guān)蛋白，從而達(dá)到治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的目的。
神經(jīng)多潛能干細(xì)胞體外分離培養(yǎng)的成功，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的結(jié)構(gòu)重建提供了可能性，移植的干細(xì)胞可在宿主體內(nèi)分化成為相應(yīng)的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞以實(shí)現(xiàn)損傷修復(fù)，另外還有望作為基因治療的載體細(xì)胞，持續(xù)表達(dá)某些神經(jīng)遞質(zhì)，達(dá)到治療目的。
神經(jīng)導(dǎo)航下顱腦腫瘤顯微神經(jīng)外科手術(shù) 趙鵬來(lái)，劉宏毅，陳永嚴(yán)，常義
帶蒂顳肌瓣顱內(nèi)移植術(shù)治療蛛網(wǎng)膜囊腫 (附30例報(bào)告) 李潤(rùn)明，薛關(guān)生，鐘強(qiáng)，李勁松，陳軍
持續(xù)腦室外引流治療脊膜膨出并發(fā)腦脊液漏 高建忠，劉彥西，郝東寧，李軍，車震，馮小寧，郭艷陽(yáng)
惡性垂體腺瘤顱內(nèi)種植1例報(bào)告 黃民權(quán)，姚一，張小斌，吳家陽(yáng)，鄭玉清
顱內(nèi)多發(fā)性腦膜瘤合并神經(jīng)纖維瘤病1例報(bào)告 張衛(wèi)寧，王政剛，齊洪武，曹艷
神經(jīng)外科學(xué)研究新進(jìn)展 劉衛(wèi)平，章翔
神經(jīng)干細(xì)胞的基礎(chǔ)和臨床研究 楊忠旭，欒國(guó)明
硼中子俘獲療法的硼攜帶劑研究進(jìn)展 曹銳峰，章翔，吳景文
"鎖眼"入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 蘭青，張全斌，沈利明，黃強(qiáng)
外傷性腦動(dòng)靜脈瘺的血管內(nèi)治療 韓志安，李鐵林，段傳志，汪求精，黃慶，徐如祥
垂體Rathke囊腫的診斷和顯微手術(shù)治療 連偉，任祖淵，蘇長(zhǎng)保，王任直，楊義，馬文斌，陸菁菁
小腦橋腦角腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療 魏學(xué)忠，馮思哲，薛洪利
三叉神經(jīng)鞘瘤的診斷與手術(shù)入路選擇 徐啟武，車曉明，楊伯捷，胡杰
老年顱內(nèi)腫瘤的治療體會(huì) 陳勇，黃光富，袁利民，何永生，劉衛(wèi)東，陳隆益
成功救治腦干穿刺傷1例 洪國(guó)良，岳樹源，楊學(xué)軍，楊樹源
神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)252例臨床應(yīng)用 杜固宏，周良輔，毛穎，吳勁松
X-刀治療腦膠質(zhì)瘤的效果評(píng)價(jià) 王立根，郭艷，章翔，宋少軍，范風(fēng)云，石梅，魏麗春，張永琴
蛛網(wǎng)膜下腔出血腰池持續(xù)引流前后腦脊液中NO濃度的變化 黃清海，劉建民，洪波，許奕，周曉平，趙文元，辛濤
反義基因片段抑制膠質(zhì)瘤細(xì)胞IGF-IR基因表達(dá)的研究 牛朝詩(shī)，傅先明，汪業(yè)漢，羅其中
眶上鎖孔入路顯微手術(shù)治療鞍上區(qū)腫瘤 林志俊，李昭杰，周東，許作奎，林曉風(fēng)，詹升全
椎管內(nèi)巨大啞鈴形腫瘤1例 陳廣迪
垂體柄與鞍區(qū)腫瘤位置關(guān)系的初步分型及其保護(hù) 漆松濤
經(jīng)額顳硬膜外入路顯微手術(shù)切除海綿竇區(qū)腫瘤 劉志雄，劉運(yùn)生，袁賢瑞，劉景平，侯永宏，丁錫平，陳凌，曹美鴻
機(jī)械可脫性螺旋圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 傅洛安，章翔，吳景文，李俠，孫立軍，蔣曉帆，劉先珍
腦磁圖在神經(jīng)外科中的應(yīng)用 李齡，朱丹，張志強(qiáng)，王煥明
全身性扭轉(zhuǎn)痙攣的立體定向手術(shù)治療報(bào)告 秦明筠，李勇杰，王玉平
TNF-α反義寡核苷酸對(duì)犬顱腦爆炸傷后低血壓的影響 張光霽，侯立軍，盧亦成，朱誠(chéng)，劉蔭秋，李兵倉(cāng)
神經(jīng)鞘瘤的schwannomin/merlin表達(dá)分析 羅其中，卞留貫，孫青芳，儲(chǔ)呈春，沈建康，趙衛(wèi)國(guó)，張?zhí)戾a
人腦膠質(zhì)瘤相關(guān)的二條全長(zhǎng)新基因報(bào)導(dǎo)及染色體定位 祁震宇，惠國(guó)楨，王兆，吳海，應(yīng)康，顧少華，謝毅
側(cè)腦室三角區(qū)占位性病變 熊志剛，劉紹明，程江鵬，周懿
人胚中腦神經(jīng)干細(xì)胞的分離、增殖及分化的研究 李慶國(guó)，梁鵬，武俏麗，林志國(guó)，劉恩重，戴欽舜
RA/IFN-γ協(xié)同誘導(dǎo)C6膠質(zhì)瘤細(xì)胞分化的研究 鐘春龍，羅其中，王勇，邱永明，徐紀(jì)文
苯丁酸鈉誘導(dǎo)分化治療可移植性人腦膠質(zhì)瘤實(shí)驗(yàn)研究 李偉生，黃強(qiáng)，董軍，蘭青，孫志方
人垂體生長(zhǎng)激素腺瘤臨床生化特征分析 雷霆，楊波，舒凱，董芳永，薛德麟，李齡，蔣先惠
鞍區(qū)手術(shù)中微血管保護(hù)與視神經(jīng)功能保留 李世亭，潘慶剛，沈峰，劉寧濤，劉忠，張迅
兒童髓母細(xì)胞瘤中尿激酶型纖溶酶原激活劑受體表達(dá) 陳禮剛，程林，曾凡俊，盧敏，羅克樞，汪盛賢
腦血管痙攣后血管平滑肌細(xì)胞中c-fos基因表達(dá)及意義 王政偉，尹彥玲，趙春平，呂彥恩，周岱，鮑耀東
實(shí)驗(yàn)性高血壓腦出血與周圍腦結(jié)構(gòu)關(guān)系探討 劉宏毅，常義，鄒元杰，張銳
腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)2例 楊樹茂，覃仕英，張紅英，曹衛(wèi)東，程光，謝銳鋒
高滲性氯化鈉在急性顱腦損傷中的治療作用 馬勁光，江向明，劉廣慧
兒童庫(kù)欣病的診斷和經(jīng)蝶竇手術(shù)治療 楊義，蘇長(zhǎng)保，任祖淵，王任直，馬文斌
晚期垂體性巨人癥1例 唐忠，朱炎昌，成良正，朱丹，蔡林波
神經(jīng)導(dǎo)航定位下顯微手術(shù)切除腦干區(qū)腫瘤的術(shù)后監(jiān)護(hù) 張永琴，蔡艷麗，吳景文，恒彥，李莉
神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)概論 王象昌
未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治 沈建康，劉承基
中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的細(xì)胞替代治療 劉相名，惠國(guó)楨
膠原海綿人工腦膜臨床應(yīng)用研究 于書卿，趙繼宗，孟國(guó)路，陸崢
大劑量白蛋白對(duì)大鼠液壓腦損傷性水腫的影響 劉斌，江基堯，蔡如玨
2003年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者簡(jiǎn)介
低級(jí)別視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診治和預(yù)后 樓美清，盧亦成，丁學(xué)華，白如林，胡國(guó)漢，陳菊祥，朱誠(chéng)
邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤的顯微外科治療 蔡廷江，崔益鈿，張劍寧，顧建文
放、化療對(duì)顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的效應(yīng) 王新強(qiáng)，林祥來(lái)，王世偉
神經(jīng)導(dǎo)航在顱底手術(shù)中的應(yīng)用 唐忠，朱炎昌，林濤，李志勇
梗阻性腦積水的神經(jīng)內(nèi)鏡治療 劉躍亭，蒯東，李濤，段虎兵，李守緘
脊髓空洞癥的手術(shù)治療 潘亞文，袁賢瑞
CT定位血腫穿刺治療腦出血 李創(chuàng)忠，王今才，李琛，張瑞峰
高血壓腦出血的手術(shù)治療 何兵孝，徐繼學(xué)，白顯仙
急性薄層硬膜下血腫合并腦腫脹的治療 于效良，柳憲華，胡殿雷，莊會(huì)林，施鵬
鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫失敗原因分析 陳煉，胡世寶，柴平峰，何青蘭，秦龍
數(shù)碼相機(jī)在癲癇手術(shù)中的應(yīng)用 梁樹立，李安民，傅相平，耿峰，蔡笑
神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析 劉冰，賈淑梅，覃仕英，張永琴，顧克菊
星形細(xì)胞瘤脊髓蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散1例 江建東，吳家陽(yáng)，黃民權(quán)，姚一
正確引導(dǎo)癲癇外科的發(fā)展 欒國(guó)明，李云林
難治性癲癇腦組織中多耐藥基因的表達(dá) 丁成云，欒國(guó)明，徐群淵
全國(guó)第三屆微侵襲神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議
細(xì)胞凋亡與帕金森病 張?jiān)i，張冠中，李新鋼
伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究 張志遠(yuǎn)，鄭立高，徐德生
面肌痙攣異常肌反應(yīng)與F波之間的關(guān)系研究 海艦，李世亭，潘慶剛，李善泉
垂體TSH細(xì)胞腺瘤致中樞性甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷和處理 陶蔚，任祖淵，蘇長(zhǎng)保，王任直，楊義，馬文斌
經(jīng)蝶顯微手術(shù)治療垂體巨腺瘤 惠國(guó)楨，凌偉華，王清，朱曉江，吳思榮，俞文華，吳建東，陸華，周幽心，張世明
垂體腺瘤經(jīng)單鼻孔內(nèi)鏡下切除 周波，周濤，黃書嵐，劉仁忠，晏丙元，田道峰，徐海濤
鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤顯微手術(shù)治療 卞留貫，孫青芳，沈建康，趙衛(wèi)國(guó)，羅其中，林東，濮春華，周洪語(yǔ)
反義IGF-IR基因片段對(duì)裸鼠膠質(zhì)瘤形成的影響 牛朝詩(shī)，傅先明，汪業(yè)漢，羅其中
惡性膠質(zhì)瘤cyclinD1及p16表達(dá)與預(yù)后相關(guān)性研究 唐曉平，毛伯鏞，余定庸，王偉，張躍康，唐文國(guó)，漆健，謝賢鏞
端粒酶、Ki-67蛋白表達(dá)與腦膠質(zhì)瘤惡性度的關(guān)系 王東林，施公勝，鄂群，黃華
膠質(zhì)瘤中Axin基因點(diǎn)突變檢測(cè)及表達(dá)研究 邵秋杰，李青，金利華，趙一嶺，張英華，林圣彩
遲發(fā)外傷性腦內(nèi)血腫44例分析 李創(chuàng)忠，王今才，呂媛媛，李琛
重型顱腦損傷患者不同途徑營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究 陳衛(wèi)群，涂昌弟，譚強(qiáng)，鐘天安，尹夕龍
高滲性氯化鈉溶液在顱腦外傷中的應(yīng)用 張錦釗，馬勁光，劉廣慧，張毅明，張貫文，任天劍
外傷后脊髓空洞癥的診斷和手術(shù)治療 高述禮，祝宏春，郭儉，申存英
外傷性癲癇的伽瑪?shù)吨委?關(guān)大剛，陳久榮，徐鳳桐，曲年華
腦性癱瘓的立體定向治療 劉明，王樹新，劉啟峰，劉玉河，胡泉
脊髓栓系綜合征相關(guān)因素及與預(yù)后的關(guān)系 張銀清，張劍寧，陳漢民，廖圣芳，余錦剛
高壓氧治療持續(xù)性植物狀態(tài)52例療效分析 王秋莎
一種新型神經(jīng)外科手術(shù)托盤的臨床應(yīng)用 鐘云龍，趙繼宗，劉運(yùn)生，廖達(dá)光，劉立美，易華文，許華婭
頜面部損傷合并顱腦傷56例護(hù)理體會(huì) 羊玉榮，趙麗，王巧霞
彌漫性軸索損傷48例臨床觀察及護(hù)理 唐紅梅，李俊武，傅西安
中國(guó)科技論文引文數(shù)據(jù)庫(kù)與《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告》簡(jiǎn)介
特殊表現(xiàn)的硬脊膜動(dòng)靜脈瘺1例 陳凌，凌鋒，李萌，張鴻祺，單永治，吳浩
垂體柄解剖特點(diǎn)與MRI表現(xiàn)的臨床意義 朱蔚林，黃勤
復(fù)發(fā)性顱咽管瘤的治療 石祥恩
[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科手術(shù)；神經(jīng)肌肉阻滯藥；全身麻醉
[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2012）02（c）-0080-03
The feasibility of neurosurgery under general anesthesia with a single dose of muscle relaxant
LI Yulan LIU Yinglong XU Chengming LU Xinghua WAN Zhanhai
Department of Anesthesiology, the First Hospital of Lanzhou University, Gansu Province, Lanzhou 730000, China
[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of neurosurgery under general anesthesia with single dose of muscle relaxant. Methods 60 patients with ASA Ⅰ-Ⅱ scheduled for neurosurgery were randomly divided into Atracurium (group A) and Succinylcholine (group S), each group had 30 cases. After anesthesia induction and intubation with a single use of Atracurium or Succinylcholine, anesthesia was maintained with Propofol and Remifentanil at BIS level. The duration of neuromuscular blocking, the anesthetics consumption, the presence of unwanted patient movement, the airway pressure, the extubation delay and the rate of residual neuromuscular blockade of two groups were recorded. The surgical conditions were scaled by surgeons after operation. Results No patients' movement was observed during operation, there were 2 patients of control group had cough. The recovery time of muscle tone in group A was longer than group S (P < 0.01). The anesthetics consumption and the airway pressure were similar between two groups (P ＞ 0.05). Conclusion The feasibility of neurosurgery under general anesthesia with a single dose of muscle relaxant is affirmed, but airway stimulation is not allowed in this condition.
[Key words] Neurosurgery; Neuromuscular blocking drug; General anesthesia
單次肌松藥全身麻醉下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的可行性隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，開(kāi)顱手術(shù)對(duì)麻醉的要求越來(lái)越高。由于術(shù)中喚醒、腦功能區(qū)定位和患者配合等要求，已經(jīng)有學(xué)者嘗試在無(wú)肌松藥、無(wú)氣管插管的條件下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)[1-2]。顯然，沒(méi)有氣道保障的麻醉方法存在嚴(yán)重的安全隱患。那么，氣管插管下的全身麻醉能否不用肌松藥呢，本試驗(yàn)擬對(duì)常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)患者誘導(dǎo)后停用肌松藥，探究單次肌松藥全身麻醉下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2010年3~9月ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)神經(jīng)外科成年手術(shù)患者60例，將其隨機(jī)分為阿曲庫(kù)銨組（A組）和琥珀酰膽堿組（S組），每組各30例。兩組年齡分別為（41.5±17.9）歲和（43.7±16.2）歲；體重分別為（64.6±14.7）kg和（62.6±11.5）kg；男女比例分別為16/12和15/14。顱內(nèi)高壓、神志不清、用過(guò)鎮(zhèn)靜藥和手術(shù)入路影響腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)者均不在觀察之列。術(shù)前常規(guī)肌注魯米那鈉0.1 g，鹽酸戊乙奎醚1 mg。手術(shù)種類見(jiàn)表1。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），有可比性。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。
1.2 方法
安置無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、BIS（Philips intellivue MP50多功能監(jiān)護(hù)儀），左前臂安置肌松監(jiān)測(cè)儀（TOF-Watch SX, Organon Ltd.，Ireland）。面罩吸氧去氮后，靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg，患者意識(shí)消失后以頻率2 Hz，50 Ma電流進(jìn)行首次四個(gè)成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），以肌顫反應(yīng)高度為基礎(chǔ)值，然后用得普利麻1.0～1.5 mg/kg（阿斯利康公司），阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg預(yù)置，3 min后用芬太尼3～4 μg/kg，琥珀酰膽堿100 mg（S組）或阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg（A組）誘導(dǎo)插管，間歇正壓通氣保持（EtCO2）25～35 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），術(shù)中監(jiān)測(cè)TOF直到T4/T1>0.9或恢復(fù)至基礎(chǔ)值。術(shù)中以得普利麻、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，100409）靜脈泵注，維持BIS值在30～60之間。拔管標(biāo)準(zhǔn)：TOFr（T4/T1）>0.9或恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，自主呼吸頻率>12次/min，潮氣量>6 mL/kg，脫機(jī)SpO2>90%且BIS≥70。如發(fā)生術(shù)中體動(dòng)，給予阿曲庫(kù)銨25 mg靜脈注射作為補(bǔ)救，術(shù)中出血使紅細(xì)胞比容（HCT）
記錄患者的手術(shù)時(shí)間、得普利麻、瑞芬太尼使用量、體動(dòng)次數(shù)、殘余肌松發(fā)生率（定義為TOF
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
A組2例患者因失血過(guò)多，S組1例患者因外科原因需帶氣管插管回ICU，退出觀察，共57例患者完成試驗(yàn)。兩組患者單次使用肌松藥后均無(wú)需再用，順利完成手術(shù)。術(shù)中兩組患者手術(shù)時(shí)間、氣道壓、靜脈用量、體動(dòng)次數(shù)、嗆咳次數(shù)、拔管時(shí)間和外科麻醉評(píng)價(jià)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見(jiàn)表2。S組2例患者在擺時(shí)（俯臥位）出現(xiàn)一過(guò)性嗆咳，因手術(shù)尚未開(kāi)始未做處理，以后未再出現(xiàn)。
3 討論
常用的肌松藥分為去極化、非去極化兩類。試驗(yàn)中，兩組患者分別使用了兩類肌松藥中的一種。結(jié)果顯示，不論單次使用哪一類肌松藥，都可以保證安靜的術(shù)野和正常的機(jī)械通氣。說(shuō)明單次使用肌松藥后，僅用得普利麻、瑞芬太尼靜脈泵入，即可達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、術(shù)野平靜的外科要求，氣管插管后不再需要肌松藥。大多數(shù)情況下，手術(shù)醫(yī)師并不關(guān)心患者是否使用了肌松藥，只要術(shù)野安靜，外科麻醉評(píng)分均為優(yōu)良。據(jù)此推知：在這一麻醉深度下，即使不用肌松藥，患者的神經(jīng)肌肉接頭信息傳導(dǎo)保持正常，患者也不會(huì)發(fā)生體動(dòng)，從而使神經(jīng)外科手術(shù)順利進(jìn)行。
BIS值是常用麻醉深度監(jiān)測(cè)方法中較為可靠的一種[3-4]。BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，能很好地監(jiān)測(cè)麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分。Milne等[4]和Myles 等[5]的研究顯示，BIS監(jiān)測(cè)不但能夠指導(dǎo)精確地使用，同時(shí)還能確?；颊咝g(shù)中無(wú)知曉、術(shù)后無(wú)記憶。試驗(yàn)患者全程采用BIS監(jiān)測(cè)，主要是為了保證手術(shù)過(guò)程中麻醉深度的平穩(wěn)一致，同時(shí)，也是為了探究達(dá)到這樣的麻醉深度所需的普利麻和瑞芬太尼劑量。結(jié)果顯示，這組數(shù)據(jù)是的普利麻70.5～72.5 μg/（kg?min），瑞芬太尼 0.15～0.16 μg/（kg?min）。維持試驗(yàn)患者的BIS在30～60，是常規(guī)全身麻醉的基本要求和推薦深度[6]，在此深度下，患者既無(wú)術(shù)中知曉，也不會(huì)因麻醉過(guò)深造成中樞抑制，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響與其他全身麻醉方式?jīng)]有差別。
過(guò)去曾有人試驗(yàn)在神經(jīng)外科手術(shù)中不用肌松藥，發(fā)現(xiàn)單純?nèi)鸱姨峥蓽p少外科刺激引起的身體運(yùn)動(dòng)[13]，但不能使患者保持完全無(wú)體動(dòng)。本試驗(yàn)聯(lián)合使用得普利麻與瑞芬太尼，有效強(qiáng)化了瑞芬太尼的作用，達(dá)到了神經(jīng)肌肉非阻滯狀態(tài)下患者無(wú)體動(dòng)的目的。
常規(guī)神經(jīng)外科麻醉是全程多次使用肌松藥的。反復(fù)使用肌松藥存在致命的副作用[8-9]，手術(shù)過(guò)程中，由于肌肉癱軟掩蓋了患者可能的體動(dòng)，易于發(fā)生麻醉深度不足、術(shù)中知曉、組胺釋放等現(xiàn)象；術(shù)后又會(huì)引起呼吸抑制、蘇醒延遲、肌松殘余等問(wèn)題，特別是長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)[10-11]。常規(guī)全身麻醉后的殘余神經(jīng)肌肉阻滯發(fā)生率很高，術(shù)中即使只用中效肌松藥，肌松殘留率仍高達(dá)30%～40%以上。與常規(guī)不同的是，單次使用肌松藥的患者在手術(shù)進(jìn)行初期，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)就已恢復(fù)正常。肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，A組在（56.5±15.5）min、S組在（10.4±3.5）min后肌松作用消失，這保證了患者在手術(shù)結(jié)束后肌張力完全恢復(fù)，即殘余肌松發(fā)生率為零。其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的：第一，患者能夠及時(shí)拔除氣管插管，上呼吸道和氣管活動(dòng)協(xié)調(diào)性正常[12]，不會(huì)發(fā)生嘔吐誤吸或通氣不足；第二，患者術(shù)中肌張力正常，可配合各種神經(jīng)功能定位；第三，術(shù)畢不需要使用肌松拮抗藥，節(jié)省了麻醉費(fèi)用。
S組2例患者在麻醉誘導(dǎo)后擺時(shí)發(fā)生了輕微嗆咳，未做處理自行停止?？紤]是患者在變動(dòng)特別是搬動(dòng)頭部時(shí)，氣管插管位移刺激氣管引起的。在術(shù)畢拔管階段也發(fā)現(xiàn)，即使是在BIS值低于60的麻醉深度下，刺激氣管也會(huì)引起咳嗽反射。這說(shuō)明常規(guī)的全麻鎮(zhèn)靜深度不能完全抑制患者的嗆咳反射。為防止術(shù)中嗆咳引起的顱內(nèi)壓升高，無(wú)肌松狀態(tài)下不宜進(jìn)行刺激咽喉、吸引氣管等操作。
本組患者全部用間歇正壓通氣方式維持呼吸，術(shù)中氣道壓力始終維持在13 cm H2O左右，試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)任何人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，考慮這是異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈輸注引起的呼吸抑制作用。Moerman等[13]給無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的患者使用瑞芬太尼，若以0.125 μg/（kg?min）的速度輸注2 min后再以0.05 μg/（kg?min）維持，可造成84%（16/19）的患者呼吸抑制；本試驗(yàn)瑞芬太尼用量[0.15～0.16 μg/（kg?min）]遠(yuǎn)大于Moerman的用量，與異丙酚合用，這應(yīng)該是機(jī)械通氣未受干擾的主要原因。
總之，單次肌松藥氣管插管后不再使用肌松藥，可維持較好的開(kāi)顱手術(shù)條件，保證安全的氣道暢通和機(jī)械通氣，單次肌松藥全身麻醉下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)是完全可行的。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Keifer JC，Dentchev D，Little K，et al. A retrospective analysis of a remifentanil/propofol general anesthetic for craniotomy before awake functional brain mapping [J]. Anesth Analg，2005，101（2）：502-508.
[2] Carrabba G，Venkatraghavan L， Bernstein M. Day surgery awake craniotomy for removing brain tumours：technical note describing a simple protocol [J]. Minim Invasive Neurosurg，2008，51（4）：208-210.
[3] Iannuzzi M，Iannuzzi E，Rossi F，et al. Relationship between Bispectral Index，electroencephalographic state entropy and effectsite EC50 for propofol at different clinical endpoints [J]. Br J Anaesth，2005，94：492-495. [4] Milne S E，Troy A，Irwin MG，et al. Relationship between bispectral index， auditory evoked potential index and effect-site EC50 for propofol at two clinical end-points [J]. Br J Anaesth，2003，90：127-131.
[5] Myles PS，Leslie K，McNeil J，et al. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia：the B-Aware randomised controlled trial [J]. Lancet，2004，363（9423）：1757-1763.
[6] Avidan MS，Zhang L，Burnside BA，et al. Anesthesia awareness and the bispectral index [J]. N Engl J Med，2008，358（11）：1097-1108.
[7] Maurtua MA，Deogaonkar A，Bakri MH，et al. Dosing of remifentanil to prevent movement during craniotomy in the absence of neuromuscular blockade [J]. J Neurosurg Anesthesiol，2008，20（4）：221-225.
[8] Murphy GS，Szokol JW，Marymont JH，et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit [J]. Anesth Analg，2008，107（1）：130-137.
[9] Sandin RH，Enlund G，Samuelsson P，et al. Awareness during anaesthesia：a prospective case study [J]. Lancet，2000，355（9205）：707-711.
[10] Yip PC，Hannam JA，Cameron AJ，et al. Incidence of residual neuromuscular blockade in a post-anaesthetic care unit [J]. Anaesth Intensive Care，2010，38（1）：91-95.
[11] Murphy GS，Brull SJ. Residual neuromuscular block：lessons unlearned. Part I：definitions，incidence，and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block [J]. Anesth Analg，2010，111（1）：120-128.
[12] Herbstreit F，Peters J，Eikermann M. Impaired upper airway integrity by residual neuromuscular blockade：increased airway collapsibility and blunted genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure [J]. Anesthesiology，2009，110（6）：1253-1260.
【關(guān)鍵詞】 額外側(cè)入路；鎖孔入路手術(shù)；鞍區(qū)；顯微外科
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.050
額外側(cè)鎖孔入路在臨床中具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)， 應(yīng)用價(jià)值較高[1]。本文選取78例鞍區(qū)腫瘤患者， 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除治療， 效果明顯， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2011年1月～2013年3月收治的78例鞍區(qū)腫瘤患者， 其中男51例， 女27例；年齡15～70歲， 平均年齡（43.9±8.5）歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)癥狀為[2]：50例患者出現(xiàn)視力降低、視野缺損癥狀， 66例患有頭痛癥狀， 14例出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳癥狀， 12例有減退癥狀， 6例存在多飲、多尿癥狀， 4例出現(xiàn)癲癇發(fā)作情況?；颊咴谑中g(shù)治療前均實(shí)施頭顱CT檢查， 手術(shù)完成后均通過(guò)病理學(xué)得以證實(shí)。其中垂體腺瘤癥狀者30例， 源于鞍結(jié)節(jié)與蝶骨平臺(tái)的腦膜瘤癥狀者28例， 發(fā)生顱咽管瘤癥狀者20例。所有腫瘤中最大直徑2.0～5.0 cm， 患者均無(wú)腦積水癥狀， 其中直徑
1. 2 方法 患者均采取經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除治療， 依照具體病變偏向位置對(duì)手術(shù)選取何種側(cè)入路方式進(jìn)行確定， 在本研究中選用右側(cè)進(jìn)行分析， 均實(shí)施氣管插管全身麻醉處理， 患者處于仰臥狀態(tài)， 固定頭架， 依照患者病變位置頭部往健側(cè)旋轉(zhuǎn)30～45°， 后仰 10～15°， 手術(shù)切口選擇為顴弓上1.0 cm發(fā)際前緣稍后方沿發(fā)際緣弧形至出鬢角大約為1.0 cm， 其長(zhǎng)度約5.0 cm， 帽狀腱膜下實(shí)施充分游離， 在額骨角突位置由顳肌筋膜進(jìn)行附著的部位進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)處理， 其切口保持在2.0～3.0 cm， 使得顳肌往顳側(cè)實(shí)施有效游離一直延續(xù)到顳下線位置且將其進(jìn)行翻轉(zhuǎn)并予以完全固定， 對(duì)額骨角突位置進(jìn)行1個(gè)鉆孔， 應(yīng)用銑刀將骨瓣銑開(kāi)大約3.0 cm×2.0 cm距離， 使得骨瓣盡可能與顱底位置相貼合， 將骨瓣打開(kāi)， 當(dāng)前顱窩底眶緣上方位置的骨板對(duì)視野形成障礙， 則需盡可能于硬膜外磨平使得視角擴(kuò)大。將硬腦膜實(shí)施仔細(xì)縫合， 將骨瓣通過(guò)顱骨鎖連接片實(shí)施有效固定， 并無(wú)需置入引流管。其皮內(nèi)通過(guò)可吸收線將頭皮準(zhǔn)確縫合。
2 結(jié)果
78例鞍區(qū)腫瘤患者中， 患有垂體腺瘤實(shí)施全切除治療者22例， 實(shí)施次全切除治療者6例， 2例患者由于腫瘤對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈形成包繞狀態(tài)且侵入到海綿竇則實(shí)施大部分切除手術(shù)予以治療；28例患者腦膜瘤患者則實(shí)施Simpson Ⅰ、Ⅱ級(jí)切除術(shù)予以治療；20例顱咽管瘤患者中實(shí)施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均屬于實(shí)質(zhì)性。手術(shù)治療后患者均出現(xiàn)上眼瞼腫脹癥狀， 持續(xù)3～5 d后均自然消退?；颊呔闯霈F(xiàn)面神經(jīng)額支及眶上神經(jīng)受損、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。36例患者在手術(shù)治療后發(fā)生多尿癥狀， 對(duì)患者應(yīng)用垂體后葉素、彌凝進(jìn)行治療， 此癥狀均得到一定程度改善。10例患者存在垂體功能下降情況， 經(jīng)激素替代療法均得到改善。2例患者視力與術(shù)前對(duì)比無(wú)明顯改善， 2例視力降低更為嚴(yán)重， 其余患者術(shù)后視力均得到一定改善。實(shí)施次全切除術(shù)治療的6例垂體瘤患者、6例顱咽管瘤患者、部分切除2例垂體瘤患者在手術(shù)完成后3周均實(shí)施伽瑪?shù)吨委?。患者均予?個(gè)月～4年的隨訪， 1例因其他疾病而死亡， 定期對(duì)頭顱實(shí)施MRI檢查， 腫瘤復(fù)發(fā)者8例， 其中4例為顱咽管瘤， 4例為垂體腺瘤。
3 討論
顱咽管瘤屬于蝶鞍部存在的一種先天性良性腫瘤癥狀， 在顱內(nèi)腫瘤中占到2.5%～4.0%。此癥狀起源點(diǎn)、生長(zhǎng)方式具有多樣化且往往毗鄰較為重要的結(jié)構(gòu)， 因此特殊性較為明顯， 導(dǎo)致顱咽管瘤在治療時(shí)存在一定難度。目前在臨床中采取外科手術(shù)是對(duì)顱咽管瘤進(jìn)行治療的主要方式， 通過(guò)具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)后， 其全切除率往往>90%， 死亡率通常會(huì)下降到
額外側(cè)鎖孔入路因骨窗較小， 無(wú)需去除蝶骨嵴及大量顳骨鱗部， 因此優(yōu)勢(shì)較為明顯。顳肌下部自顳骨上剝離范圍明顯縮減， 手術(shù)過(guò)程中出血量減少， 術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)大量顳肌萎縮癥狀；蝶骨嵴得到保留， 顳兩側(cè)所需開(kāi)顱范圍明顯縮減， 確保開(kāi)顱引發(fā)的骨缺損情況可以降低到最低限度；使得蝶骨嵴和外側(cè)裂投影線下的顳骨鱗部得以保留， 明顯降低眶腦膜動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈骨溝得以顯露幾率， 由此防止不必要的出血癥狀；使得手術(shù)步驟得到縮減， 開(kāi)、關(guān)顱往往能夠縮短30 min[5]。
總之， 額外側(cè)鎖孔入路具有眶上鎖孔入路與翼點(diǎn)入路存在的大部分優(yōu)勢(shì)， 而且與傳統(tǒng)入路方法相比較， 創(chuàng)傷小、術(shù)野暴露更為充分、手術(shù)時(shí)間縮短、切口美觀性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快等。經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤效果明顯， 安全性高， 值得應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] 吳有志.經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路顯微手術(shù)治療前顱底和鞍區(qū)病變. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2011， 10（4）：303.
[2] 李朝顯.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2010， 10（1）：78.
[3] 成偉.鞍區(qū)顯微手術(shù)入路的研究進(jìn)展.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2011， 16（2）：119.
[4] 牟磊.眉弓區(qū)鎖孔手術(shù)的解剖學(xué)研究和臨床應(yīng)用.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2012， 17（3）：143.
【中圖分類號(hào)】R428【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0515(2011)01-0093-01
坐位術(shù)式在1913年由Demurral首先引入神經(jīng)外[1]，科神經(jīng)外科采取坐位手術(shù)，多用于后顱凹及小腦、頸椎等部位的病變,優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野暴露好,利于靜脈回流及腦脊液的引流,從而減少出血、降低顱內(nèi)壓,相應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間等。如小腦橋腦角腫瘤、第四腦室腫瘤等，這就要求護(hù)士了解手術(shù)入路、腫瘤的部位、性質(zhì)、大小及術(shù)式等。我院開(kāi)展坐位手術(shù)以來(lái)效果滿意。現(xiàn)將42例患者的安置、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：42例病人中，男性27例，女性15例，年齡12~67歲，平均42歲。
1.2 備用物品：自制軟墊、臂托1付，彈力繃帶，May-field三點(diǎn)頭釘顱骨固定頭架，胸固定帶，膝固定帶，前臂固定帶，單、雙極電灼等。
1.3術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房探視病人，了解病人一般情況，做好解釋工作，減輕病人的恐懼心理。
1.4 手術(shù)床的準(zhǔn)備：接通電源，檢查各部位是否完好，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做一次坐位調(diào)整，完成后恢復(fù)原樣，在手術(shù)中隨時(shí)調(diào)整高低幅度。
1.5的安置及護(hù)理：麻醉前協(xié)助患者脫去全身衣物，并妥善保暖及暫時(shí)固定四肢。首先建立兩條靜脈通道，并協(xié)助麻醉醫(yī)生行頸靜脈及橈動(dòng)脈穿刺。根據(jù)病人的身高，坐位前，髂前上棘與床坐板前端平齊。以病人坐起后肩部超過(guò)背板為宜。
1.5.1軀干部固定：將胸帶和腹帶縛扎患者穩(wěn)妥固定于手術(shù)床背板上，以牢靠固定又不影響呼吸為宜?？`扎腹帶對(duì)維持患者有效循環(huán)血量有著重要的意義[2]。
1.5.2 四肢固定：雙手前臂自然擺放于身體旁的手托上并約束固定。雙下肢用彈力繃帶纏繞，保證下肢靜脈和組織內(nèi)血液的回流。足部纏繞彈力繃時(shí)注意繃帶松緊適宜，過(guò)松起不到驅(qū)血作用，過(guò)緊則影響下肢血液循環(huán)發(fā)生局部瘀血。雙膝墊膝枕并用約束帶相互交叉固定，腳跟放置沙墊。
1.5.3 頭架固定：頭部安置是坐位最為重要步驟，通常選用三釘頭架。手術(shù)醫(yī)生先將三釘固定在患者頭部合適位置上，之后再與龍門架銜接，安裝完畢后，檢查各關(guān)節(jié)是否旋緊，同時(shí)注意頭部不宜下垂過(guò)低，下頜與胸骨的距離為2橫指，防止氣管和頸靜脈受壓。
2 手術(shù)中的觀察
2. 1 嚴(yán)密觀察兩種管：密切觀察氣管導(dǎo)管，協(xié)助麻醉醫(yī)生妥善固定，術(shù)中隨時(shí)觀察。病人由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，多留置導(dǎo)尿，安置好尿袋，防止折曲、脫出，保持通暢，記錄出尿量。
2. 2 輸液通暢：神經(jīng)外科坐位手術(shù)，一般靜脈通路采取上肢。隨時(shí)觀察輸液速度，防止脫落，是手術(shù)成功的重要保證。
2. 3 其他：病人坐位后，受重力的影響，回心血量減少，易引起血壓下降，要密切觀察病人的血壓、心率的變化。術(shù)中要嚴(yán)密觀察雙下肢血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。如發(fā)現(xiàn)足趾發(fā)紺，松開(kāi)繃帶，重新纏繞。
3 結(jié)果
3例腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)病人，術(shù)后經(jīng)CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣。1例病人術(shù)中處理靜脈竇時(shí)呼氣末二氧化碳分壓下降，經(jīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生，未發(fā)生氣栓。其余病例手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，未見(jiàn)其它并發(fā)癥。
4 體會(huì)
正確舒適的手術(shù)是手術(shù)成功的重要因素之一[3]。手術(shù)坐位的安置，首先以注意患者呼吸及循環(huán)功能為基礎(chǔ)，充分顯露手術(shù)野為前提，以患者舒適、安全、無(wú)損傷為合理[4]。要求手術(shù)室護(hù)士，必須具備熟練的技巧及相關(guān)的知識(shí)，只有這樣才能確保手術(shù)的安置準(zhǔn)確，避免發(fā)生并發(fā)癥，使手術(shù)順利進(jìn)行。
4.1 術(shù)前對(duì)病人的了解：了解其一般情況，對(duì)高血壓、心功能不全病人應(yīng)及時(shí)向麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師反映。并向病人交待手術(shù)中需要配合的注意事項(xiàng)，做好解釋工作，減輕病人的恐懼心理。
4. 2 術(shù)前備物：熟悉所用的物品，在術(shù)前備齊。掌握手術(shù)床各部位功能，為手術(shù)順利完成，提供有利條件，避免忙亂現(xiàn)象。
4. 2 局部觀察：由于坐位手術(shù)的需要，身體易受壓，在術(shù)前擺時(shí)用軟墊墊好，并拉平布單及固定約束帶。術(shù)中定時(shí)檢查，術(shù)后無(wú)因手術(shù)而引起局部受壓現(xiàn)象。
4. 3下肢和血壓的觀察：在術(shù)中由于雙下肢上彈力繃帶，要密切觀察雙下肢肢端的血運(yùn)情況，出現(xiàn)發(fā)紺要及時(shí)松開(kāi)繃帶，重新纏繞，下肢血運(yùn)恢復(fù)正常。手術(shù)床背板上升，病人坐起后，受重力作用，回心血量驟減，易引起血壓下降，要密切觀察血壓和心率變化，及時(shí)補(bǔ)充體液量。所以，背板要逐漸升起，手術(shù)結(jié)束后也要緩緩降下，不可粗暴，以免出現(xiàn)意外。
參考文獻(xiàn)
[1] [4] 倪麗，譚巍，陳敏，余瓊；神經(jīng)外科坐位手術(shù)患者的術(shù)中護(hù)理[J]；實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)2009.10(5)；27~30
[2] 招偉賢,易禮清,劉榮,等.坐位神經(jīng)外科手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(3):124~126