時間：2023-09-19 16:20:15
導語：在甲狀腺手術后的護理重點的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
目的探討優(yōu)質(zhì)護理對甲狀腺患者手術后并發(fā)癥的預防效果。方法選取2013年5月至2015年5月河南省滎陽市人民醫(yī)院收治89例行甲狀腺手術的患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（43例）和觀察組（46例）。對照組患者行常規(guī)護理，觀察組患者在對照組基礎上實施優(yōu)質(zhì)護理，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、護理效果及生命質(zhì)量。結果觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者護理的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的軀體疼痛、情感功能、精神狀況、總體健康評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結論對甲狀腺手術患者實施優(yōu)質(zhì)護理臨床療效明顯，可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。
【關鍵詞】
甲狀腺手術；并發(fā)癥；優(yōu)質(zhì)護理；預防
手術為臨床治療甲狀腺相關外科疾病的主要手段，但術后極易引發(fā)多種并發(fā)癥，如手足抽搐、心率及血壓異常、出血等，若不及時處理，可影響預后，嚴重者威脅生命[1]。而實施有效的護理干預措施不僅能降低并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果，且能進一步提高患者的生命質(zhì)量，促進疾病康復。本研究就優(yōu)質(zhì)護理對甲狀腺手術后并發(fā)癥的預防效果進行探討，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年5月至2015年5月我院收治89例行甲狀腺手術的患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（43例）和觀察組（46例）。對照組患者中，男23例，女20例，年齡36～74歲，平均（54±5）歲；其中甲狀腺腫瘤18例，結節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺功能亢進8例，甲狀腺癌2例。觀察組患者中，男24例，女22例，年齡38～73歲，平均（54±4）歲；其中甲狀腺腫瘤19例，結節(jié)性甲狀腺腫16例，甲狀腺功能亢進9例，甲狀腺癌2例。所有患者均符合本院醫(yī)學倫理委員會相關要求，均簽署了知情同意書。兩組患者性別、年齡、甲狀腺疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。
1.2護理方法
對照組患者給予常規(guī)護理，治療前完善相關檢查、治療中監(jiān)測病情及治療后進行生活飲食指導、健康教育等。觀察組患者在對照組基礎上實施優(yōu)質(zhì)護理，具體如下。
1.2.1預防手足抽搐
若抽搐發(fā)作，則立即予以
10～20ml氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣、地西泮等靜脈推注，以防痙攣；飲食注意多食高鈣低磷類食物，如海產(chǎn)品、豆腐等。
1.2.2預防喉返或喉上神經(jīng)受損
術中各項操作動作宜輕柔，于術后及時對患者發(fā)音功能評估，麻醉清醒后多與患者進行交流溝通，了解其聲音變化情況；保持呼吸道通暢，密切觀察患者呼吸頻率及節(jié)奏，出現(xiàn)異常及時進行處理；囑患者術后飲水或進食需注意速度，避免過快引發(fā)誤吸或嗆咳等。
1.2.3預防甲狀腺危象
術前術后多與患者多交流，必要時予以鎮(zhèn)靜劑；于術前使用藥物對患者血壓及心率等進行控制，例如盧戈液、普萘洛爾等；嚴密觀察患者生命體征及病情變化。
1.2.4預防出血
術前備好相關搶救措施，完備搶救物品；對患者實施健康教育，囑其術后24h內(nèi)避免頸部活動及劇烈咳嗽等，少說話多休息；術后患者血壓平穩(wěn)后，取半坐臥位，嚴密觀察其血壓、呼吸及脈搏等變化；關注內(nèi)出血相關征兆，若頸部增大，則可能為切口內(nèi)出血，立即搶救及時引流，將縫線拆除及血腫清除后重新縫合。
1.3觀察指標
比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、護理效果及生命質(zhì)量。生命質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOL-74）進行評價，其中包括軀體疼痛、情感功能、精神狀況、總體健康，總分均為100分，分值越高，表明患者生命質(zhì)量越好。
1.4療效判定標準
顯效：甲狀腺功能恢復正常，各項癥狀均消失；有效：各項癥狀及檢查結果均有所改善；無效：指各項癥狀均無變化甚至加重，檢查結果異常[2]?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.5統(tǒng)計學分析
采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1并發(fā)癥發(fā)生情況比較
觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
2.2護理效果比較
觀察組患者護理總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
2.3生命質(zhì)量比較
觀察組患者的軀體疼痛、情感功能、精神狀況、總體健康評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。
3討論
甲狀腺手術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，有效防控并發(fā)癥與患者術后康復情況密切相關[3]。而優(yōu)質(zhì)護理為預防術后并發(fā)癥的有效手段。本研究結果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。原因分析，可能為甲狀腺手術后發(fā)生手足抽搐的概率為2%左右，由甲狀旁腺受損引發(fā)永久性或暫時性甲狀旁腺功能低下，其主要表現(xiàn)為手足麻木，嚴重者甚至會出現(xiàn)手足抽搐或窒息病死，因此，針對原因采取一定護理措施進行預防至關重要[4]。喉返或喉上神經(jīng)受損多因術中使用超聲刀造成熱力損傷所致，且多數(shù)出現(xiàn)于創(chuàng)傷較大手術，通常能正?；謴偷枰^長時間調(diào)理及治療[5]。本研究觀察組術后操作動作輕柔，及時對患者發(fā)音功能進行評估，且注意術后飲水或進食速度等，均對預防該并發(fā)癥發(fā)生起關鍵作用。甲狀腺危象屬于術后較為嚴重的并發(fā)癥，且多發(fā)于術后12～36h，其發(fā)生主要與術前準備不足及術中應激反應沒有得到控制相關，其表現(xiàn)多為高熱及脈搏異常等，且伴消化、循環(huán)或神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[6]。而本研究觀察組重點對患者進行心理疏導，并予以護理措施，如采用藥物對患者血壓及心率等進行控制，使患者保持良好、平穩(wěn)的心態(tài)，以減少手術應激[7]。術后出血主要發(fā)生于術后24～48h，其危險性最大，發(fā)生原因則是術后未能有效止血，且一些對咽喉部具有較大拉伸力度運動，如談話、嘔吐及咳嗽等，均為引發(fā)出血的直接原因[8]。防止出血不僅需醫(yī)護人員做好相關防護措施，還需患者配合，對患者實施健康教育可提高患者自我護理意識，進而避免出血發(fā)生[9]。同時本研究中，觀察組患者的軀體疼痛、情感功能、精神狀況、總體健康評分均明顯高于對照組。進一步證明優(yōu)質(zhì)護理效果明顯，可改善患者生命質(zhì)量。原因分析可能為：并發(fā)癥極易給患者造成機體疼痛及不適感，而本研究觀察組在對患者予以各項預防并發(fā)癥措施時相應改善患者軀體疼痛；在甲狀腺危象護理中，對患者進行心理干預，能有效改善患者情感功能及精神狀況等。關于兩組患者護理滿意度，有待臨床進一步研究。
綜上所述，對甲狀腺手術患者實施優(yōu)質(zhì)護理臨床療效明顯，可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。
作者：孫紅杰 單位：河南省滎陽市人民醫(yī)院
參考文獻
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【中圖分類號】i)919．4； r653
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007-9297(20__)04一o244一o3
筆者報道一起醫(yī)療糾紛案例。罕見的異位結節(jié)性
甲狀腺腫，手術前誤診為甲狀舌管囊腫，手術中發(fā)現(xiàn)是
結節(jié)性甲狀腺腫，由于兩種疾病都能適用手術治療方
法，于是沒有終止手術而是繼續(xù)切除病變部位，術后6
天患者痊愈出院，3個月后出現(xiàn)甲狀腺功能低下癥狀，
1年后診斷為甲狀腺功能低下，從而引發(fā)的一起醫(yī)療
糾紛。
案例資料
某女，9歲。于某年2月27日因發(fā)現(xiàn)頸部生長無
痛性腫塊4年、逐漸增大1年而入院。入院查體：t
36．5oc，p 86次／分，r 20次／分；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頸
前區(qū)中線舌骨下方有一直徑約1—2 cm 的圓形腫塊。腫
塊邊界清楚，表面光滑，有囊樣感，無壓痛，并能隨吞咽
或伸舌、縮舌運動而上下活動；余(一)。入院診斷：甲狀
舌管囊腫。在經(jīng)過常規(guī)術前檢查(肝功能、表面抗原、心
電圖、x線胸部透視、大小便常規(guī))后，于3月2日進行
“甲狀舌管囊腫切除術”。術中發(fā)現(xiàn)這一腫物并不是甲
狀舌管囊腫，而是罕見的異位結節(jié)性甲狀腺腫．且為實
質(zhì)性。術中醫(yī)生們進行討論，認為：(1)結節(jié)性甲狀腺腫
的治療原則是以手術為主，尤其是單發(fā)性實質(zhì)性結節(jié)
更應及早切除；(2)雙側(cè)甲狀腺主體完整；(3)手術切片
活檢本身就是最好的確診方法；(4)如果關閉創(chuàng)口，重
新檢查確診再實施手術，一方面給患者增加痛苦，另一
方面給病人增加經(jīng)濟負擔，且延遲出院將影響其子女
的學習。于是決定繼續(xù)手術。手術完整地切除了一個體
積為3 cmx3 crux3 cm的腫塊，術中出血僅5 ml。傷口
甲級一期愈合，術后第6天出院。次年2月13日，患者
因臉部腫脹、皮膚干燥、食量減少到某兒童醫(yī)院就診。
接診醫(yī)生在“病史不清”的前提下，僅憑其父的講述就
診斷為“甲狀腺功能低下”并在診斷后用括號括出“甲
狀腺手術后”。隨后，其父母拿著這份診斷找到為其手
術的醫(yī)院索賠，從而引發(fā)了一場長達3年的醫(yī)療糾紛。
最初，患者及其母親采取了非常規(guī)的索賠方式：在醫(yī)院
機關辦公室靜坐，母女倆身掛紅綢．在醫(yī)院門診講述女
兒的“不幸遭遇”，讓孩子跟著主管醫(yī)生上班等。雙方協(xié)
調(diào)達成補償協(xié)議，醫(yī)院把母女倆送回家，不久，她們又
來到醫(yī)院。反反復復，索賠金額從5千元到l00萬元人
民幣不等。第三年，雙方一致同意通過法律途徑解決。
鑒定及司法處理
患者的父親向市醫(yī)療事故技術鑒定委員會申請鑒
定。
專家分析意見認為：(1)術前檢查發(fā)現(xiàn)腫塊在舌骨
與甲狀軟骨之間，為甲狀舌骨囊腫常見部位，術后病檢
為“結節(jié)性甲狀腺腫”系異位組織；(2)術后b超顯示，
雙側(cè)甲狀腺主體未受損傷且證實為結節(jié)性甲狀腺腫
(雙側(cè))；(3)結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生原因中本身就有甲低
因素，甲狀腺功能減退，病因復雜，有原發(fā)性甲減，垂體
性甲減(又稱繼發(fā)性)，下丘腦性甲減等，在術后3個月
才發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下與切除異位組織無直接關系；
[作者簡介] 唐月華(1966一)，男，醫(yī)學碩士，第163醫(yī)院信息科主任，主要從事醫(yī)學臨床研究及數(shù)據(jù)庫管理與開發(fā)。
tel：+86—731—4184126 e-me1 1：homeofcandy@yea h．net
法律與醫(yī)學雜志20__年第l1卷(第4期)
(4)醫(yī)院給被鑒定人術前診斷錯誤，術前檢查過于簡
單，術中發(fā)現(xiàn)非甲狀舌骨囊腫，未引起警惕，此屬醫(yī)療
技術性差錯。結論是：未構成醫(yī)療事故。
其父對鑒定結果不服，向某區(qū)人民法院。某區(qū)
人民法院委托市中級人民法院進行鑒定。鑒定結果：手
術切除的是罕見的異位甲狀腺組織，分析患者雙側(cè)甲
狀腺因甲狀腺腫而沒有正常功能．醫(yī)院術前未對患者
作相關檢查，故無法確定患者在正常部位有無甲狀腺
功能的情況，或術前是否有甲狀腺功能低下情況。因而
患者術后甲低表現(xiàn)不能說與手術無關。
經(jīng)過整整3年后，雙方經(jīng)法院調(diào)解結案，醫(yī)院補償
患者后續(xù)治療費4萬元。
討論
一
、幾點深刻的教訓
本案例發(fā)生在新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施
之前，尚未明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)院的舉證責任。所以醫(yī)生
在醫(yī)療行為中存在著明顯的非程序性和隨意性。主要
體現(xiàn)在如下幾個方面。
(一)沒有確實保障患者的知情權
當醫(yī)生在手術室發(fā)現(xiàn)診斷錯誤．要改變手術對象
時，只是在手術醫(yī)生之間進行了討論，沒有把當時的情
況真實、詳細地告訴患者或其家屬，征求其意見，進而
雙方的重新協(xié)議，然后再進行治療。本例中，患者及其
家屬在改變手術對象的過程中知情權沒有得到保障，
而術后，又沒有及時將手術過程及情況變化告知患者
及其家屬。而由于文化水平的限制，患者監(jiān)護人也沒有
主動去充分了解手術切除對象及其并發(fā)癥等相關情
況。
(二)有重實體問題輕程序問題的傾向
從法理上講，所謂公正首先就是程序公正。而在醫(yī)
療行為中也應該如此。傳統(tǒng)觀念曾經(jīng)認為，疾病治療是
精深的專業(yè)，一般人無法正確全面理解，精湛的
醫(yī)術幾 乎是神奇不可解釋的．而且很多專業(yè)術語對患
者講了也是徒勞，因此，很多保障患者權利的程序得不
到完全的履行。盡管這近年來這一觀點已經(jīng)漸漸得到
糾正，但是它的陰影并沒有完全消散。自從新的《醫(yī)療
事故處理條例》實施以來，在臨床工作中。醫(yī)務工作者
開始重視并認真履行著各種告知的義務．但是，并不是
真正尋求患者的理解與支持，切實保障患者權利．而更
多的是預防發(fā)生醫(yī)療事故爭議，因而在舉證中處于不
利地位。
(三)醫(yī)務工作者自我保護意識欠缺
其實在今天，仍然絕大部分的患者認為．應該把有
限的金錢花在用藥治療上而不是“浪費”在檢查中。特
· 245 ·
別是經(jīng)濟困難者。本例也是如此?；颊呷嗽簳r，其父母
一再表明家在農(nóng)村，經(jīng)濟條件不好，請求醫(yī)生節(jié)約費
用。醫(yī)生見患者病史清楚，癥狀典型，可以確診，而且根
據(jù)長期工作的經(jīng)驗，甲狀腺舌管囊腫切除沒有影響到
甲狀腺功能，為節(jié)約費用，保證手術后的用藥，所以就
沒有進行全面的甲狀腺功能檢查。正是這一點使醫(yī)院
在后來的訴訟中處于不利地位。疾病千變?nèi)f化，個體性
差異巨大，時代的發(fā)展對醫(yī)療行為的精確度的要求越
來越高，“醫(yī)生越老越好”的觀念已經(jīng)受到質(zhì)疑，過分依
賴經(jīng)驗也許意味著自我保護意識欠缺。
二、當前醫(yī)療糾紛面臨的問題及困惑
現(xiàn)代醫(yī)學科學雖然有了很大的發(fā)展，但是，由于人
體的特異性和復雜性，導致醫(yī)療風險難以完全預測，有
些情況的出現(xiàn)純屬現(xiàn)代醫(yī)學科學技術不能預見、不能
完全避免且不能克服的?！夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定了
6種免責情況．但是，這并不能完全協(xié)調(diào)醫(yī)療機構與患
者之間所有的法律關系。
(一)科學與法律相遇的尷尬
本例中．醫(yī)學鑒定是醫(yī)學專家根據(jù)疾病發(fā)展的客
觀規(guī)律得出的結論．即結節(jié)性甲狀腺腫本身就有甲低
的因素，也就是說，不論異位組織是否切除，患者甲狀
腺功能低下的事實已經(jīng)存在；而司法鑒定，它強調(diào)了法
律的嚴肅性：即在舉證倒置的情況下，如果醫(yī)院不能證
明自己的醫(yī)療行為與損害結果之間沒有因果關系．就
必須承擔相應的法律責任。從調(diào)解的結果可以看出作
為處理依據(jù)的是法律精神?；颊叱霈F(xiàn)罕見的異位結節(jié)
性甲狀腺腫是患者特殊的病情和體質(zhì)所致。醫(yī)生在手
術過程中面臨著緊急選擇：要么立即關閉創(chuàng)口。暫時放
棄治療，要么按原方案繼續(xù)手術。而繼續(xù)手術并不違反
該新確診的疾病的治療原則。對非流行區(qū)的結節(jié)性甲
狀腺腫積極手術是該病的治療原則之一，非流行區(qū)的
結節(jié)性甲狀腺腫其結節(jié)中合并多發(fā)性腺瘤的機會較流
行區(qū)多?！?j房學東等收集吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院基本外
科1961年5月 20__年4月間4 453例結節(jié)性甲狀腺
腫疾病的相關資料顯示．結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺
瘤的比例為3．66％ ，甲狀腺瘤合并結節(jié)性甲狀腺腫的
比例為17．39％．結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺瘤關系密
切，部分結節(jié)性甲狀腺腫病例可以發(fā)生惡變，也提醒臨
床上對甲狀腺形成結節(jié)多年的要提高警惕?！?】可見當時
醫(yī)生在緊急情況下選擇繼續(xù)手術是醫(yī)生在意外事件中
權衡利弊后作出的應急行為。正因為是在緊急情況下
采取的應急行為．所以缺乏法律上的程序性和嚴謹性。
(二)同情與理智遭遇的困惑
其實本例的關鍵就在于一個環(huán)節(jié)—— 檢查，如果
· 246 ·
當時醫(yī)生沒有出于同情心，為患者節(jié)約費用，利用自己
的經(jīng)驗來判斷檢查的意義．而是全面進行甲狀腺功能
檢查，那么整個事情就不會是這樣。如今，絕大多數(shù)醫(yī)
院的醫(yī)生被迫施行“自衛(wèi)性醫(yī)療”，醫(yī)務人員為了規(guī)避
風險．不論病情輕重．對前來就診的患者進行所有可能
做的檢查、化驗．以避免未來因疏忽遭到指責．所以門
診經(jīng)常出現(xiàn)患者做完檢查卻沒有錢買藥的現(xiàn)象。這在
客觀上造成了浪費．助長了醫(yī)療費用的不合理上漲，同
時也為一些不合理收費提供了借口。如何把握這兩者
之間的界限是目前的法律暫時難以協(xié)調(diào)的。
(三)如叮全面保障醫(yī)患的權利
相對于醫(yī)療機構來講，患者處于弱勢，是《醫(yī)療事
故處理條例》重點保障的重要原因之一。醫(yī)療機構必須
為有過錯的治療行為負責，這是不言而喻的。但作為醫(yī)
療行為的具體實施者．醫(yī)務人員的個人權利也應當?shù)?/p>
· 醫(yī)療糾紛與訴訟·
法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第4期)
到保障。本例中，患者的母親帶著患者采取的非常規(guī)的
索賠方式，對主管醫(yī)生造成了強大的精神壓力，嚴重影
響到醫(yī)生的日常工作以及后來開展科研的積極性。目
前，由于各方面的原因，在醫(yī)療領域普遍存在醫(yī)生不敢
開展已經(jīng)近于成熟的新的醫(yī)療技術的現(xiàn)象，阻礙了醫(yī)
學的發(fā)展。醫(yī)療機構全面提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療
糾紛的發(fā)生是根本所在。但在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，如何全
面、公正地保障患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療機構的合法權益
仍然是法律面臨的問題。
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ZHU Meiling
Department of Third General Surgery， the Centre People's Hospital of Yichang， Hubei Province， Yichang 443000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of changing the health education content under fast track surgery concept. Methods A total of 120 mammary cancer， rectal carcinoma， carcinoma of colon or cancerous goiter patients who had been in hospitalized and undergo surgery in Third General Surgery Department in the Centre People's Hospital of Yichang from October 2012 to April 2013 were observed and analyzed. A randomized， paired-control approach was used to divide 120 patients into observation group and control group， 60 patients in each group. The related knowledge about the illness， time out of bed after surgery， the average hospital day， complication and patient satisfaction rate in two groups were observed and analyzed. Results In the observation group， the rate of related knowledge about the illness was 86.7%， the time out of bed after surgery was （1.65±0.50） days， the average hospital day was （5.8±1.5） days， and there was no patient complicated with venous thrombus， and there was only one patient complicated with pulmonary infection， the patient satisfaction rate was 100.0%； while in the control group， the rate of related knowledge about the illness was 33.3%， the time out of bed after surgery was （4.50±2.50） days， the average hospital day was （10.0±2.2） days， and there were 2 patients complicated with venous thrombus， and there were 4 patients complicated with pulmonary infection， the patient satisfaction rate was 89.5%. The rate of related knowledge about the illness， the rate of patient satisfaction， the rate of complication， the average hospitalization days and postoperative bed activity time of the patients in these two groups were analyzed and compared， there were all statistical differences （P < 0.05）. Conclusion Health education under fast track surgery concept is conducive to patients′postoperative rehabilitation. The fast track surgery can works better if the nurse and the patient change the mindset and establish perfect follow-up mechanism. A full-dimensional and high quality health education will achieve a win-win effect for both nurses and patients.
[Key words] Fast track surgery； Operative period； Health education
快速康復外科是指采取一系列基于循證醫(yī)學的有效措施，以減少圍術期的手術應激及并發(fā)癥，從而達到加速患者康復的目的[1]?？焖倏祻屯饪频某晒嵤┮蕾囉谂R床外科、護理、麻醉等多學科的合作，其中護理工作貫穿于圍術期，是保證治療計劃有效實施的重要環(huán)節(jié)。健康教育作為護理工作的重要組成部分，貫穿于圍術期的各個階段。以往因護理人員缺乏、護士理論水平相對較低，健康教育實施較為有限，大多數(shù)由醫(yī)生做一些活動、飲食方面的簡單指導。目前護理隊伍整體素質(zhì)大大提高，為新的醫(yī)療護理技術的實施奠定了基礎?？焖倏祻屯饪萍哟罅诵g前健康指導的程度，在快速康復外科理念下的健康教育內(nèi)容與以往大有不同，從形式到內(nèi)容均做了全新的嘗試，通過口頭講解交流、觀看圖片及視頻、發(fā)放健康教育小卡片等形式進行宣教，使患者達到了解快速康復外科計劃中每個細節(jié)的目標，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2012年10月～2013年4月湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外3科患乳腺癌、直腸癌、結腸癌、甲狀腺癌4種疾病的患者120例，分為觀察組和對照組，每組60例，兩組患者性別、年齡、疾病組成、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組
對照組患者采取傳統(tǒng)的健康教育模式。
1.2.2 觀察組
觀察組患者在對照組的基礎上，應用快速康復外科的理念實施健康教育和護理干預，包括建立臨床護理路徑表、入院健康教育、各相關疾病知識、手術前后指導，各類健康教育單均制成彩色小卡片，通俗易懂。具體為：
1.2.2.1 健康教育方式 患者入院時，在口頭宣教的基礎上輔助資料宣教，并將適合該患者的宣傳單放于患者床頭墻上的資料盒中，以備患者隨時取閱。在護士站的一角設立書架，分類放置各種健康教育小卡片，包括入院指導，術前術后指導，普外科各種疾病病因、治療、飲食及康復指導。設置有一間功能齊全的康復室，內(nèi)有電視、CD機及健康教育碟片、各種供康復訓練用的器材，每天下午開放，由專職護士進行指導。在病房走廊墻上貼有一些簡單易懂、圖文并茂的宣傳畫，包括目前先進的輸液技術、先進的治療方法、營養(yǎng)、飲食、功能鍛煉方法等方面的知識。
1.2.2.2 入院健康教育及心理護理 熱情禮貌接待新入院患者，請患者先坐下，進行詳細的入院評估后，帶患者到病房，介紹病房環(huán)境和設施的使用方法，介紹管床醫(yī)生、護士。講解下一步需做的檢查，告知相關安全知識、飲食知識。講解并發(fā)放疾病相關知識宣傳單和臨床護理路徑表。對情緒表現(xiàn)激動的患者，給予充分的安慰和關心?；颊邉偨拥桨┌Y診斷，對疾病的擔憂和恐懼導致極度悲傷無助，醫(yī)生護士這時就成了唯一的希望。患者術前的良好心態(tài)及健康的心理素質(zhì)對于手術的順利進行及術中安全的保障均具有積極作用。術前患者對手術創(chuàng)傷、術中麻醉、術后疼痛、并發(fā)癥、術后恢復、手術效果等擔憂，可能產(chǎn)生焦慮、恐懼和緊張等不良心理。據(jù)統(tǒng)計約有80%的患者會在術前產(chǎn)生焦慮，而68%的患者會產(chǎn)生抑郁[2]?；颊呖梢蛏鲜霾涣夹睦硪蛩貙е码y以良好地配合手術，影響術后恢復及手術效果，甚至導致手術難以順利進行。有研究表明，術前充分、詳細的指導可起到緩解焦慮、疼痛，促進術后康復的作用[3-4]。另有相關研究表明，獲得全面心理指導組的術中血壓、心率及呼吸波動小的例數(shù)均多于傳統(tǒng)對照組，且心理狀態(tài)更優(yōu)[5]。在這種情況下，護士不應急于快速完成工作，應耐心聽取患者述說，根據(jù)患者及家屬的心理狀態(tài)，結合文化程度，有針對性地從專業(yè)的角度給患者講解疾病知識及手術方式、做和不做手術所面臨的風險、術后并發(fā)癥等，可在一定程度上減輕患者的心理負擔，更好地配合治療。同時可通過病房內(nèi)成功病例現(xiàn)身說法的形式使之增強治療信心[6]。
1.2.2.3 術前健康教育 所有手術術前指導患者做好皮膚、頭發(fā)、指甲等清潔，備好衣服、毛巾、腹帶等用物。訓練患者床上伸腿、抬臀，防止術后下肢靜脈血栓。對肺功能不全的患者，進行心肺功能的鍛煉，指導患者吹氣球來增加肺活量及排痰能力。貧血患者，遵醫(yī)囑給予成分輸血。必要時靜脈補充營養(yǎng)。術前禁食、禁飲時間的改變是快速康復外科的重要內(nèi)容。以往因擔心麻醉后嘔吐會引起吸入性肺炎，會讓患者禁食10 h以上。在這種長時間禁食狀態(tài)下，患者會有明顯饑餓、頭暈、乏力等不適感，加上對馬上要進行手術的未知和恐懼，而產(chǎn)生緊張情緒，而饑餓本身也可以使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒。患者在這種身體、精神、心理都不是最佳狀態(tài)下進行有創(chuàng)手術，容易出現(xiàn)血液動力學紊亂或障礙。對消化道潰瘍病史的患者，禁食時間過長還可誘發(fā)和加重消化道潰瘍。術前長時間禁食也可能會誘發(fā)糖代謝問題，對有糖尿病的患者可能造成致命的傷害。以往醫(yī)護人員對術前禁食禁飲認識不夠，護士會常規(guī)告知患者在術前晚10時后禁食禁水，且不突出強調(diào)禁水時間，導致部分患者從術前1 d晚餐開始都不敢進食或只少量進食，口渴不敢喝水，人為造成過度禁飲禁食。2011年，美國麻醉學會重新修訂了術前禁食指南，允許患者術前2 h進清淡流食，術前6 h可進易消化食物，術前8 h可進固體食物[7]。根據(jù)該指南，本研究中乳腺癌及甲狀腺癌患者，可指導其術前禁食6 h，禁飲2 h。結直腸癌患者，既往術前1～2 d開始清潔灌腸被普遍用于結直腸外科手術的術前準備；近年來隨著外科微創(chuàng)技術的開展和快速發(fā)展，以及術前30 min使用預防性抗生素，清潔灌腸的作用開始受到質(zhì)疑。目前認為，大劑量液體術前反復清潔灌腸不僅會造成患者頭暈、惡心等各種不適，且造成患者術前脫水、術中麻醉性低血壓、術后腸道水腫和腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生，而這一切均會嚴重影響患者的預后[8]。一些隨機對照試驗認為，在行與未行機械性腸道準備患者中，兩者吻合口瘺和傷口感染發(fā)生率方面沒有明顯的統(tǒng)計學差異。然而Guenaga等[9]在其Meta分析中指出，術前機械性腸道準備有可能會使吻合口漏和傷口感染發(fā)生率增加。因此，快速康復外科理念不主張常規(guī)行術前腸道準備，或僅在術前1 d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素。術前禁食6 h，術前2～3 h少量多次口服葡萄糖溶液。術前不常規(guī)留置胃管，必要時麻醉后置胃管、尿管，以減少患者的疼痛和應激。
1.2.2.4 術后健康教育 術后常規(guī)給予有效鎮(zhèn)痛，以減少患者因疼痛引起的血壓升高、心率增快、煩躁不安等應激反應。告知患者及其家屬麻醉清醒4 h后即可開始飲水，逐步從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，根據(jù)患者個人情況以患者能夠耐受為原則，對有麻藥引起嘔吐的患者遵醫(yī)囑用止吐藥，適當延遲進食。手術當天鼓勵患者床上適當活動，在護士指導和協(xié)助下翻身，防止壓瘡，促進腸道功能恢復；指導患者握拳，活動上臂，防止因輸液和測量血壓等引起的上肢腫脹、疼痛、僵硬等不適。活動量可逐漸增加，早期活動可減少肺部感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，還可以促進肌肉組織合成，利于體力和營養(yǎng)狀況的恢復。鼓勵患者術后早期進行下肢功能鍛煉，包括股四頭肌等長、等張收縮，踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)和足背伸屈運動等，通過肌肉的主動收縮和被動按摩，促進靜脈回流，減少血流滯緩的機會，以預防血栓形成[10]。術后第1天上午拔出導尿管，鼓勵患者下床排尿，對排尿困難者給予誘導排尿。禁食期間適量補液，術后3～4 d恢復飲食，停止靜脈補液[11]。對有引流管的患者，告知家屬在患者翻身時妥善放置引流管，防牽拉、防折疊、防脫管；下床活動時，引流袋不可提得過高，不可超過放置引流管切口水平，防止引流液逆流引起感染。如果對甲狀腺、乳腺、結直腸術后分別取高坡半臥位和低坡半臥位的目的講解清楚，患者為了自身健康，不用護士督促也會主動改變以往平臥的習慣，采取治療臥位。
1.2.2.5 出院健康教育 快速康復外科是多學科協(xié)作的過程，其重要結果是縮短了住院時間，因此對做好患者出院指導提出了更高的要求。出院前，護士應根據(jù)患者的具體情況，口頭講解并書寫個性化的出院指導，包括飲食、休息、運動、功能鍛煉、服藥、復查時間、自查方法等。發(fā)放出院指導宣傳單，簽上科室電話號碼及管床醫(yī)生和護士電話號碼，以備患者有疑問或不適時隨時咨詢，減少患者的焦慮，預防并發(fā)癥發(fā)生及再次入院的可能[12]。以往因各種原因忽略的一些重要健康指導，現(xiàn)作為重點反復告知患者。甲狀腺癌術后指導患者行頸部和肩部功能鍛煉，防止瘢痕攣縮和肩下垂；乳腺癌術后指導患者進行患肢功能鍛煉，避免功能喪失，提高術后生活質(zhì)量，禁止在患肢進行采血、注射、測血壓等操作，防止患肢水腫及血栓；結直腸癌患者強調(diào)飲食選擇的重要性，防止因進食不當引起的腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，對造口患者，出院前應教會患者自我護理方法，給患者提供必須的護理用品，并講解用法，防止因護理知識及產(chǎn)品缺乏引起的造口并發(fā)癥，增加患者痛苦。講解并發(fā)放辦理出院流程指示表，方便患者及家屬順利結賬出院。讓患者或家屬填寫本研究自制的征詢患者意見調(diào)查表，內(nèi)容包括入院健康教育、術前術后注意事項、所用藥物及注意事項、康復知識掌握情況，分完全了解、部分了解、基本了解及不了解，完全了解及基本了解視為了解；內(nèi)容還包括患者對醫(yī)院總的印象、對醫(yī)生護士服務態(tài)度、對醫(yī)療護理技術水平、服務設施、護士主動服務情況滿意度調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意和基本滿意視為滿意。
1.2.2.6 術后隨診 患者出院后，通過電話回訪、門診隨診等形式，對患者進行院外飲食指導，及早發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存及潛在的問題。術后隨診是對患者院內(nèi)治療、護理的延續(xù)，是必不可少的。定期電話隨訪是由責任護士在患者出院1周，1、3個月各主動電話隨訪1次，了解患者院外心理和身體情況，征詢患者對醫(yī)院的意見及建議，每月由護士長進行總結反饋。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者對疾病相關知識的了解程度，術后下床活動時間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥（肺部感染、下肢靜脈血栓）的發(fā)生情況、患者滿意率。其中了解率=（完全了解+基本了解）/總?cè)藬?shù)×100%。
1.4統(tǒng)計學方法
采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
結果顯示，全部患者均治愈出院。其中觀察組對疾病相關知識的了解率、患者滿意率均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，平均住院天數(shù)、術后下床活動時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者對疾病相關知識的了解程度比較結果見表1，兩組患者臨床指標比較結果見表2。
表1 兩組患者對疾病相關知識的了解程度比較（例）
表2 兩組患者術后臨床指標比較
3 討論
3.1 快速康復外科理念指導下的健康教育模式更有利于患者術后康復
本研究對觀察組患者采用快速康復外科臨床護理路徑實施護理，責任護士在患者入院后即向其發(fā)放快速康復外科臨床護理路徑表，詳細講解路徑的內(nèi)容及患者所要達到的目標：以時間為橫軸，以入院指導、檢查、治療、護理、飲食、活動指導、出院宣教等為縱軸，制訂計劃表。實施臨床護理干預措施，使護理活動程序化和標準化[13]。在對患者進行健康教育過程中，不同護士專業(yè)理論掌握不同、理解不同，從觀念到操作上可能存在一些差距和不盡相同之處。健康教育路徑就是對患者進行健康教育的計劃表和時間表，使所有護士都知道做什么、如何做，照路徑表逐項落實，防止漏項，使健康教育真正達到標準化和程序化。在病房走廊墻上貼一些簡單易懂、圖文并茂的宣傳畫，讓患者在起床活動時不會覺得枯燥無味，又讓患者學到了與自己有關的醫(yī)療護理知識，還能使護士在口頭健康教育中做的不夠全面或患者未完全弄懂的地方得到補充和加深印象。健康教育路徑的應用，深刻體現(xiàn)了整體護理內(nèi)涵，提高了護理質(zhì)量，是目前較為完善的健康教育方式[14]。
3.2 從醫(yī)患兩方面改變觀念
成人術前禁食已成為一種習慣，一直持續(xù)了數(shù)十年，現(xiàn)在突然讓醫(yī)護改變觀念并接受應用，需要一個過程。目前外科微創(chuàng)技術的提高，為快速康復外科的實施提供了有效實施的條件?？焖倏祻屯饪埔笮g前推遲禁食、術后早期進食、術后液體限制、早期拔管、術前不常規(guī)留置胃管、早期下床活動等觀點，與傳統(tǒng)的“養(yǎng)病”觀點相悖?；颊咄谛g前幾天不敢正常進食，大手術后不敢活動，甚至不敢翻身，希望多輸液、多用藥、多用營養(yǎng)支持。因此部分先進觀念也不易被患者及家屬接受，對特殊患者勉強使用，只能增加醫(yī)患糾紛[15]。因此，醫(yī)護人員需做更多相關知識的宣教，建立患者之間的交流渠道，增強患者治療疾病的信心，取得患者的信任，才能有效實施全新的醫(yī)療手段，提高患者滿意度。
【關鍵詞】超前鎮(zhèn)痛；預防性鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛；時機；時程
為能有效減輕患者術后疼痛，超前鎮(zhèn)痛一直備受關注。相對于動物實驗有效性的結論而言，臨床的有效性尚存爭議，可能因為動物實驗與手術疼痛病理生理過程存在差異，以及對超前鎮(zhèn)痛概念的認識不全面有關［1］。疼痛刺激能夠敏化外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)［2］，超前鎮(zhèn)痛的時點時程應是中心環(huán)節(jié)。筆者從以下幾個方面介紹。
1超前鎮(zhèn)痛的概念更新
傳統(tǒng)意義上的超前鎮(zhèn)痛是指在脊椎發(fā)生痛覺敏化之前實施鎮(zhèn)痛措施，旨在減少有害刺激傳入導致的外周和中樞神經(jīng)敏化，減少初級和次級痛覺過敏、痛覺超敏以及脊髓后角細胞的改變，從而減輕術后疼痛。泛指在切皮前給予鎮(zhèn)痛，但臨床療效尚存爭議［3-5］?，F(xiàn)在超前鎮(zhèn)痛的概念有所延伸。
就鎮(zhèn)痛時間而言，超前鎮(zhèn)痛應覆蓋傷害性刺激激發(fā)中樞高興奮狀態(tài)的整個階段，既防止痛覺過敏，又保護性鎮(zhèn)痛，從而取得完全的、長時間的、覆蓋術前術中術后的鎮(zhèn)痛療效。手術是激發(fā)中樞敏化的第一階段，術后傷口炎癥反應是第二階段，后者可以重新激發(fā)中樞高興奮。如果術后最初階段的傷害性刺激未被充分抑制，重新激發(fā)的高興奮狀態(tài)可能覆蓋超前鎮(zhèn)痛的療效。Kissin［6］提出超前鎮(zhèn)痛并不單指手術前用藥，其對手術及炎性傷害性刺激的抑制，應覆蓋術前、術中及術后的初始階段。
就鎮(zhèn)痛措施而言，超前鎮(zhèn)痛可選擇多模式鎮(zhèn)痛。目前最廣泛被接受的疼痛形成的解釋是：組織損傷產(chǎn)生的傷害性疼痛信號通過C纖維和A纖維傳遞到脊髓后角神經(jīng)元［7］，激活一系列神經(jīng)遞質(zhì)和物質(zhì)，包括興奮性氨基酸，P物質(zhì)和CGRP（降鈣素基因相關肽），導致后角神經(jīng)元過度反應，并促進疼痛信號進一步傳遞到后角神經(jīng)元，引起中樞敏化和痛覺記憶［8］。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物作用于疼痛分子機制的不同時相和不同靶位以減少外周和中樞敏化，達到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛以及減少單一鎮(zhèn)痛藥物使用量的目的。
2超前鎮(zhèn)痛的常用方法及實施時機、時程
目前臨床上常用于超前鎮(zhèn)痛的藥物包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥及局麻藥等。
2.1阿片類藥物目前用于超前鎮(zhèn)痛首選的是阿片類藥物。阿片受體廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是疼痛治療和防止中樞敏化的重要靶點。阿片類藥物為阿片受體激動劑，多經(jīng)靜脈給藥，方波等［9］在舒芬太尼用于骨科手術病人超前鎮(zhèn)痛的觀察中，麻醉誘導前5分鐘靜注舒芬太尼0.08ug/kg，手術結束前30分鐘開始PCIA的這組鎮(zhèn)痛效果最好，藥物用量和不良反應明顯減少。于曉東等［10］在探討舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在甲狀腺手術的麻醉效果及對術后鎮(zhèn)痛的影響中，肯定了舒芬太尼、芬太尼超前鎮(zhèn)痛的效果，同時也顯示出芬太尼抑制呼吸的副作用。以往的研究［11］發(fā)現(xiàn)腹部手術后病人單劑量靜注舒芬太尼10ug后，雖然SpO2沒有明顯下降，但表現(xiàn)出潮氣量下降，呼吸頻率減慢，呼氣末二氧化碳分壓升高，存在一定程度的呼吸抑制，但較其他阿片類藥物而言，同等鎮(zhèn)痛效果的情況下舒芬太尼用量最小，且對呼吸的抑制作用最小。
除了呼吸抑制的副作用外，阿片類藥物存在許多不良反應，如惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜過度及尿儲留等；長期應用機體可產(chǎn)生耐受和依賴；使用阿片類藥物可能引起的副作用導致護理成本增加及其對術后的炎癥疼痛效果有限。為此臨床醫(yī)生多選用阿片類藥物與其他鎮(zhèn)痛藥物配伍，聯(lián)合鎮(zhèn)痛以達到“最大鎮(zhèn)痛效果和最少副反應”的目的。
2.2非甾類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs通過抑制外周環(huán)氧化酶（COX）達到抗炎鎮(zhèn)痛，是另一類常用于超前鎮(zhèn)痛的藥物，能有效預防因感覺神經(jīng)末梢暴露于損傷組織產(chǎn)生的致痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)中引起的外周敏感化，同時彌補阿片類藥物對術后炎性疼痛效果有限的局限性。Straube等［12］總結了NSAIDs能明顯降低術后疼痛，減少物的應用，提高患者術后的舒適度。手術創(chuàng)傷主要導致患者脊髓背角和大腦皮層COX-2表達，選擇性的COX-2抑制劑能更有效的減弱中樞介導的痛覺過敏反應，起到超前鎮(zhèn)痛的效果。關于應用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛，輔助患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的研究已有眾多較為明確的報道。相對于非選擇性的NSAIDs，COX-2抑制劑幾乎不影響血小板功能，也不致嚴重的胃腸道反應，使用安全性較高。氟比洛芬酯（FA）為非選擇性NSAIDs，楊龍慧等在氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對老年腹腔鏡結腸癌根治術術后鎮(zhèn)痛的影響的研究中，研究結果肯定了FA聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛時機覆蓋了術前、術中、術后早期階段，且鎮(zhèn)痛療效與術后開始鎮(zhèn)痛相比有統(tǒng)計學差異，同時節(jié)儉了使用單一鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而降低單一藥物大劑量使用副作用的發(fā)生率。
2.3局麻藥區(qū)域阻滯超前鎮(zhèn)痛局麻藥區(qū)域阻滯包括局部浸潤，外周神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)阻滯等，涵蓋范圍較廣，普遍認為手術前應用區(qū)域阻滯可有效阻斷傷害性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而防止中樞敏化。曾金才等關節(jié)內(nèi)置管局部浸潤鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術的應用中發(fā)現(xiàn)：局部浸潤鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術后予以關節(jié)內(nèi)置管給藥，能顯著延長術后鎮(zhèn)痛時間，降低術后24小時后的休息痛、運動痛以及VAS評分，促進關節(jié)早日鍛煉，提高患者滿意度，且簡單、實用、安全、有效。Hebl等腰叢神經(jīng)阻滯用于100例全膝關節(jié)或全髖關節(jié)置換術的超前鎮(zhèn)痛，與上述結果一致，并提高了關節(jié)活動度。Obata將70例胸科手術病人隨機分為兩組，雙盲比較在切皮前20分鐘或手術結束前20分鐘使用硬膜外阻滯，結果切皮前阻滯組VAS評分在術后4小時、第2和第3天均較對照組低（P＜0.05），術后3個月和術后6個月，無痛病人百分率較對照組高，證實了硬膜外超前鎮(zhèn)痛的有效性。
關于局麻藥區(qū)域阻滯的臨床研究中，臨床療效多為肯定，但臨床實施上困難較大。區(qū)域阻滯為有創(chuàng)性操作，與外科醫(yī)生操作范圍有沖突，增加并發(fā)癥發(fā)生率。這種特殊性限制了其在臨床上的應用。
3超前鎮(zhèn)痛臨床現(xiàn)狀
自超前鎮(zhèn)痛被提出后，大量的臨床研究不斷在更新，但臨床療效并不理想。Kissin的綜述系統(tǒng)分析了產(chǎn)生不同結果原因，今后的研究重點應從關注用藥時間轉(zhuǎn)移到干預措施是否徹底上來，包括足夠的干預時程和充分的鎮(zhèn)痛效果。隨后Pogatz-ki等提出由預防性鎮(zhèn)痛的概念進一步完善超前鎮(zhèn)痛的全程鎮(zhèn)痛干預概念。Grape則主張采用多種作用機制不同藥物或方法組合的多模式鎮(zhèn)痛方式。
4總結
隨著臨床上新的藥物及技術的發(fā)展，預防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛逐步完善超前鎮(zhèn)痛。有關疼痛機制的研究結果表明，初級傳入纖維與脊髓背角神經(jīng)元（DRG）之間的突觸傳遞可塑性變化是中樞敏感化的主要原因，由于外周神經(jīng)敏感化對于中樞神經(jīng)敏感化的影響途徑涉及很多信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)，因此，研究的重點應轉(zhuǎn)移到采取預防性鎮(zhèn)痛防止痛敏感狀態(tài)形成，通過多模式鎮(zhèn)痛結合以求取得完全的、長時間的、覆蓋術前、術中、術后的鎮(zhèn)痛效果。
參考文獻
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【關鍵詞】外科護理；臨床經(jīng)驗；案例；護理目標
外科護理是學校教育的一個重要組成部分，開設護理教學課程的目的是為社會的醫(yī)療機構培養(yǎng)實用性的護理人才。因此在教學中，對于教學方法和教學模式的選擇十分重要，改革和創(chuàng)新傳統(tǒng)教學模式，是護理教學一個亟待解決的問題。這就要求我們教師在教學過程中堅持傳授知識與培養(yǎng)技能有機結合的原則，在教學目標的把握中使學生不僅要掌握醫(yī)學基本理論知識和基本技能，而且具有較強的溝通能力，能夠?qū)⑺鶎W理論知識完全應用在護理實踐中。培養(yǎng)學生具有運用知識和技能去分析和解決問題的能力，并且能夠在以后的實際工作中不斷探索、研究護理中產(chǎn)生的新問題，提高學生發(fā)現(xiàn)新問題、解決新問題的能力。
1外科教學的現(xiàn)狀分析
1.1教學觀念因循守舊護理專業(yè)的教學長期以來都是醫(yī)學教學的一門重要課程，但是在長期的傳統(tǒng)教學模式的影響下，教師的教學思想和教學模式都比較陳舊，沒有和時展的脈搏相扣。傳統(tǒng)教學思想重知識傳授、輕能力培養(yǎng)；重理論考試，輕能力考核的情況依然存在。并且在影響著教師的教學和學生的學習。表現(xiàn)為護理教學工作難以擺脫以往“倉庫理論”的思想至酷，“填鴨式”的傳統(tǒng)教學方法廣泛存在于課堂教學中。不尊重學生的個性發(fā)展，不遵循學生的心理特點，盲目將學生作為知識的存儲器大量灌輸，嚴重影響了學生的個性發(fā)展和能力形成及提高，導致教學模式僵化，屈從理論的模式嚴重，不利于學生能力的培養(yǎng)和形成。
1.2教師的業(yè)務素質(zhì)不能滿足教學教師是提高教學質(zhì)量的生產(chǎn)力，也是教學工作的物理基礎。高素質(zhì)的師資隊伍是保證教學質(zhì)量的前提和關鍵。目前的實際情況是，教師的自身素質(zhì)無法滿足教學的需要。因為很多教師在教學實踐中，沒有太多的時間去進行業(yè)務的學習，不能及時給自己充電。知識體系陳舊，教學理念僵化是一個普遍存在的現(xiàn)象。而且教師的教學脫離實際，因為教師沒有在臨床進行實際護理的經(jīng)歷，導致教學中理論和實際相脫節(jié)。
1.3教學內(nèi)容的設計脫離實際由于考試的形式依然是重視理論，沒有將實際教學和實踐緊密相連。學習考核的形式也是書面的理論占主導。學生的高分低能現(xiàn)象十分嚴重，學生的實際操作能力偏低，特別是理論與實踐的結合方面，更顯得薄弱。另外在外科護理教學中，由于教材內(nèi)容繁多，而且學時不充分，所以在教學中往往如趕場，急急忙忙地教學內(nèi)容講完，至于效果如何，往往沒有人更多去關注。同時為完成教學內(nèi)容，課時多數(shù)被擠占，導致實驗課學時偏少。受資金的約束，教學設施不齊全，設備配置沒有按照手術室的模式，所以學生在學習中缺乏實踐環(huán)境的訓練，特別是無菌操作等內(nèi)容的訓練，更是顯得疲軟。
2創(chuàng)新護理教學改革的措施
2.1優(yōu)化教學模式，突出護理的實踐性首先是優(yōu)化外科護理教學內(nèi)容，避免在教學中的內(nèi)容重復，各科教學內(nèi)容要充分兼顧。務必使教學內(nèi)容的護理知識系統(tǒng)化和完整性，與外科護士的專業(yè)相吻合。在講授顱腦外科護理的過程中，首先要讓學生明確顱腦外科的發(fā)病原因及治療情況。使學生了解顱腦外科的護理以降顱內(nèi)壓為主。對于顱腦外傷患者的護理，要以急救護理為主，將護理重點放在手術后的護理中。關于腦外科還有顱內(nèi)腫瘤、鬧囊腫、腦出血等外科的護理工作。在教學中，教師可以采取多種學習方式，幫助學生掌握護理學的重點內(nèi)容，自學、輔導相結合，讓學生的理論應用在實踐中。又比如在甲狀腺疾病的護理教學時，首先要讓學生了解和掌握內(nèi)科護理知識，其次是了解和掌握外科護理知識，將教學重點放在外科護理教學中。另外優(yōu)化教學內(nèi)容還表現(xiàn)在科學合理地確定教學內(nèi)容，在教學實踐中避免內(nèi)容偏多、偏難的不合理現(xiàn)象。
2.2開展問題法教學問題教學是培養(yǎng)學生的質(zhì)疑能力，同時也是促進學生思維發(fā)展的重要形式。在教學中發(fā)揚民主精神，將課堂還給學生，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。教師在教學準備過程中為學生準備學習提綱，讓學生在提綱的指引下積極自學，培養(yǎng)創(chuàng)新能力和創(chuàng)新意識。同時教師在教學多設計的問題要貼近護理專業(yè)，凸顯護理學的特點?？茖W設計教學難度，階梯式遞進教學內(nèi)容。在一些特殊的教學內(nèi)容中，教師要為學生營造實際工作環(huán)境，模擬護理的實踐場景。教學中，教師要使教學變得生動有趣，以問題導入，提起學生的注意，開發(fā)學生的思維。
2.3針對典型案例進行課堂討論外科護理教學是一門實踐性極強的應用教學，所以教師在教學中要注意教學的實效性。教學的目的是學生能夠在日后的臨床護理中，將理論知識和實踐護理密切結合起來。為學生的學習精選典型病例，提供給學生實際的護理場景和案例。充分利用多媒體對教學的輔助作用，利用大屏幕展示教師所選的典型案例，并進行護理實踐的模擬展示，讓學生在觀看大屏幕的過程中提出自己的問題，并應用所學理論知識進行實踐的教學指導。比如就一個腹部手術的外科護理，學生在觀看治療過程中，尋找護理要點。按照手術前、手術中、手術后的順序進行護理知識的講解。讓學生在觀看病例資料的過程中，找出醫(yī)療診斷，尋找護理的因素并進行分析，從而制定護理措施和護理目標。在這種內(nèi)容的教學時，可以采用小組討論的方式，集中小組成員的智慧，形成一個完整科學的護理方案，由小組長進行匯報發(fā)言，教師比較各種護理方案的優(yōu)劣，最后形成一個完整而具有實效性的護理方案。
2.4有效利用課外時間外科護理教學內(nèi)容浩繁，涉及面非常廣。教師的教學除在課堂上實施外，還應該向課外延伸，選擇典型案例，由學生以作業(yè)的形式完成護理內(nèi)容的學習和應用。由學生根據(jù)課內(nèi)學習的理論知識，結合具體的病例進行護理目標和護理任務的確定?？梢赃x擇婦科急腹癥的幾個病例，提出針對患者手術后主、次優(yōu)護理診斷，依照相關因素自行制定護理目標和護理內(nèi)容。學生可以查閱資料，可以進行同學間的護理討論，然后自行制定護理目標的內(nèi)容。護理專業(yè)的學生正處在青春期，他們的學習依然缺乏必要的主動性，所以在教學實踐中，教師要引導學生明確學習目標，端正學習態(tài)度，特別是要激發(fā)學生的學習主動性，表現(xiàn)在課外學習的積極和主動。自覺完成規(guī)定病例的護理計劃內(nèi)容，形成一套完整的方案。教師還要注意學生積極性的調(diào)動，多以鼓勵和表揚的方式，激發(fā)學生的學習信心和自覺性。對學生方案中出現(xiàn)的問題，教師要和學生一起共同分析，完善護理計劃和護理目標。
2.5進行護理素質(zhì)的培養(yǎng)隨著人們健康意識的增強，精神文明的提高，人們開始關注自己的健康，開始重視疾病治療過程中的效果和服務質(zhì)量。對于住院治療期間的環(huán)境、治療環(huán)境和醫(yī)護人員的服務態(tài)度都有很高的要求，所以目前我國的醫(yī)患糾紛異常頻繁。在這個過程中，雖然有患者自身的因素，但是護理人員的職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)，也是導致醫(yī)患糾紛的重要因素。護理人員缺乏責任心會導致醫(yī)護糾紛的發(fā)生。護理教學中，要按照護士師的培養(yǎng)目標，塑造學生良好的職業(yè)道德，提高護理專業(yè)能力。為學生編制外科護理技術操作流程，制定評價標準。同時將外科護理實踐的視頻影像資料播放給學生看。比如護理準備、手術室護理的技術規(guī)范等以紀錄片的形式，利用多媒體在教學中形象地、直觀地演示給學生。比如傷口處理、換藥、包扎等基本的護理知識，在觀察和研究后，形成書面文字形式的流程記錄，并將這部分知識作為學習考核的內(nèi)容。當然還要以實習期間的實踐操作考核為主要內(nèi)容。
2.6加強教師的實踐示范護理工作的實踐性是非常明顯的，因此在教學過程中，教師應該加強示范性，為學生進行現(xiàn)場演示，給學生一個直觀的印象。皮膚準備以及手術室的操作規(guī)范等都進行模擬實際場景的教學。增加學生的直觀性學習效果，提高實踐教學的可操作性。為學生日后的實際工作打好基礎。
外科護理教學是一個古老和傳統(tǒng)的學科，而且是一門實踐性極強的學科。創(chuàng)新和改革傳統(tǒng)的教學模式，優(yōu)化教學內(nèi)容，增加實踐教學的機會，鼓勵學生質(zhì)疑問難，利用所學理論解決護理實踐中的問題，提高教學的實效性。教學中注意課內(nèi)外的結合，注意引用多媒體輔助教學，增強教學的直觀性和實效性。進而提高教學的有效性，為學生畢業(yè)后的實際工作打下堅實的基礎。
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根據(jù)病因的不同,貧血可分為多種類型,本文主要就營養(yǎng)性貧血做簡單介紹。營養(yǎng)性貧血是指因缺乏造血所必須的營養(yǎng)物質(zhì),如鐵、葉酸、維生素D等,使血紅蛋白的形成或紅細胞的生成不足,以致造血功能低下的一種疾病。多發(fā)于0.5～2歲的嬰幼兒。根據(jù)紅細胞的大小,可分為缺鐵性貧血(營養(yǎng)性小細胞性貧血)及巨幼細胞性貧血(營養(yǎng)性大細胞性貧血)2種。
缺鐵性盆血
缺鐵性貧血(IDA),又稱營養(yǎng)性小細胞性貧血,是由于體內(nèi)鐵缺乏導致血紅蛋白合成減少所致。臨床上以小細胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點。缺鐵性貧血是小兒最常見的一種貧血,以嬰幼兒發(fā)病率最高,嚴重危害小兒健康,是我國重點防治的小兒常見病之一。
缺鐵原因(以下原因可單獨或同時存在)
體內(nèi)貯鐵不足 胎兒期從母體所獲得的鐵以妊娠最后3個月為最多。正常足月新生兒體內(nèi)貯鐵量為250～300 mg(平均60～70 mg/kg)。貯存鐵及出生后紅細胞破壞所釋放的鐵足夠出生后3～4個月嬰兒造血之需。如貯鐵不足,則嬰兒期易較早發(fā)生缺鐵性貧血。母親患嚴重缺鐵性貧血、早產(chǎn)或雙胎致嬰兒出生體重過低,以及從胎兒循環(huán)中失血(如胎兒輸血至母體或輸血至另一同胞孿生胎兒),都是造成新生兒貯鐵減少的原因。出生后結扎臍帶的時間延遲一些,并用手將臍帶內(nèi)血擠凈,可使新生兒多得75 ml血或35 mg鐵。
鐵的入量不足 小兒由于生長發(fā)育的需要,每日需攝入的鐵量相對較成人為多。成熟兒自生后4個月～3歲每天約需鐵l mg/kg;早產(chǎn)兒需鐵較多,約為2 mg/kg;各年齡小兒每天攝入總量≤15 mg為宜。飲食中鐵的供給不足是導致缺鐵性貧血的重要原因。人奶和牛奶含鐵量均低(
生長發(fā)育因素 隨體重增長,血容量相應增加,生長速度愈快,鐵的需要量越大,越易發(fā)生缺鐵。嬰兒至1歲時體重增至初生時的3倍,早產(chǎn)兒可增至5～6倍,故嬰兒期尤其是早產(chǎn)兒最易發(fā)生缺鐵性貧血。
鐵的吸收障礙 食物搭配不合理可影響鐵的吸收。鐵的吸收常需要一定的酸度,而維生素C系酸性的,它能促進機體對鐵的吸收。飲食中缺少綠葉蔬菜,以致維生素C供應不足,從而影響了鐵的吸收。植物中菠菜含鐵較多,但吸收較差;而大豆含鐵較高且吸收率較高,可優(yōu)先選用。肉類中鐵的吸收率普遍較高,而蛋類鐵的吸收率在動物類食物中較低。由于長期腹瀉、消化道畸形、腸吸收不良等引起鐵吸收障礙時,不僅鐵的吸收不良,而且鐵的排泄也增加,也可導致缺鐵性貧血。
鐵的丟失或消耗過多 正常嬰兒在生后2個月內(nèi)由糞便排出的鐵比由飲食中攝取的多,由皮膚損失的鐵也相對較多。此外,由于腸息肉、美克爾憩室、鉤蟲病等也可引起腸道失血。用不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可因?qū)εＤ踢^敏而致腸出血(每天失血約0.7 ml)。因失血1 ml就相當于失鐵0.5 mg,故無論何種原因引起的長期小量失血都是發(fā)生缺鐵性貧血的重要原因。長期反復患感染性疾病,可因消耗增多而引起貧血。
發(fā)病機制 貧血是缺鐵所造成的最重要的臨床表現(xiàn)。此外,鐵作為人體最重要的微量元素之一,參與諸多含鐵酶和依賴鐵的酶的活性發(fā)揮,因此,缺鐵尚可影響小兒的智能發(fā)育、免疫力、胃腸功能、肌肉功能等。
缺鐵對造血系統(tǒng)的影響 鐵是合成血紅蛋白的原料,當體內(nèi)缺鐵或鐵的利用發(fā)生障礙時,血紅蛋白因合成原料減少而減少。新生兒的紅細胞中血紅蛋白量不足,導致幼紅細胞內(nèi)血紅蛋白含量不足。由于缺鐵對幼紅細胞分裂增殖的影響遠不如對血紅蛋白合成的影響明顯,因此,新生兒的紅細胞胞體變小,胞漿中血紅蛋白量相對更少,而形成小細胞低色素性貧血。
缺鐵的病理生理 過程可分為3個階段:①鐵減少期(ID):本期為缺鐵的最早期,也稱隱匿前期,臨床難以發(fā)現(xiàn),因此期僅有貯存鐵減少,可表現(xiàn)為骨髓細胞外鐵減少,血清鐵蛋白低于正常。骨髓鐵粒幼細胞、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血紅蛋白以及血細胞比容均正常。②紅細胞生成缺鐵期(IDE)或稱無貧血缺鐵期:其特點為貯存鐵減少或消失,骨髓鐵粒幼細胞減少(一般5.1μg/dl)或原卟啉/血紅蛋白>4.5,血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度可降低,總鐵結合力增高,但血紅蛋白及血細胞比容正常,紅細胞為正色素。③缺鐵性貧血期(IDA):除以上指標異常外,血紅蛋白或血細胞比容降低,出現(xiàn)不同程度低色素性貧血。
缺鐵對其他系統(tǒng)的影響 ①缺鐵與免疫:鐵可以直接影響淋巴組織的發(fā)育和對感染的抵抗力。實驗證明,IDA患者皮膚遲發(fā)過敏反應減弱,細胞免疫功能有一定程度損害,且與貧血程度有關。臨床觀察也證明IDA患者感染發(fā)病率較正常人明顯增高。②缺鐵與行為發(fā)育:近年來,很多醫(yī)生觀察到IDA小兒有行為異常,智力比對照組差。IDA嬰兒對外界反應差,易怒,嬰兒發(fā)育記分和智能發(fā)育指數(shù)均較對照組低;3～4歲患兒注意力不集中,兒童智商詞匯試驗、學校標準考試記分均較對照組低。兩組患兒用鐵治療后均可好轉(zhuǎn)。此外,有研究證明,無貧血的缺鐵嬰兒行為評分和智能發(fā)育指數(shù)顯著低于對照組,用鐵治療7～14天后恢復,說明鐵減少期也影響嬰兒行為,且用鐵后很快恢復。③缺鐵與消化系統(tǒng):1931年人們就知道IDA患者可能有胃酸減少,近年來活檢證明IDA有十二指腸炎、腸黏膜萎縮和胃炎等組織學改變。IDA患兒對木糖、維生素A、脂肪和鐵吸收障礙。IDA患兒常有滲出性腸病、脂肪瀉,由于血漿白蛋白、免疫球蛋白、鐵蛋白均可以從腸道喪失,可發(fā)生低蛋白水腫。有人觀察到約50% IDA嬰兒大便潛血陽性,還有深紅或淺紅色尿。以上胃腸解剖和功能改變在鐵治療后均可恢復正常,說明與缺鐵有關。此外,有人發(fā)現(xiàn)IDA患兒體重明顯低于正常,可能與食欲降低,小腸吸收功能紊亂或DNA、RNA合成障礙有關。④缺鐵與皮膚、肌肉:放射性鐵試驗證明鐵與上皮細胞更新有關。兒童IDA可見有口腔黏膜異常角化、脂肪吸收不良等。缺鐵可影響肌紅蛋白的合成,并可使多種含鐵酶(如細胞色素C、單胺氧化酶、核糖核酸還原酶、琥珀酸脫氫酶等)的活性減低。因而產(chǎn)生一些非造血系統(tǒng)的表現(xiàn),如體力減弱、易疲勞、表情淡漠、注意力難于集中、注意力減退和智力減低等。
臨床表現(xiàn) 任何年齡均可發(fā)病,以0.5～2歲最多見。發(fā)病緩慢,其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有所不同(詳見表1)。
實驗室檢查 ①血象(參見圖1):血紅蛋白降低比紅細胞數(shù)減少明顯,呈小細胞低色素性貧血。外周血涂片可見紅細胞大小不等,以小細胞為多,中央淡染區(qū)擴大。平均紅細胞容積(MCV)
診斷 由中華兒科學會血液病學組制定,1988年洛陽全國小兒血液病學術會議通過的小兒缺鐵性貧血診斷標準如下:①外周血象表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。②有明確的缺鐵病因和表現(xiàn)。③血清鐵62.65μmol/L(350μg/dl);轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度
鑒別診斷 缺鐵性貧血應注意與常見小細胞低色素貧血的鑒別(參見表2)。
治療 主要原則為祛除病因和補充鐵劑。
一般治療 加強護理,保證充足睡眠;避免感染,如伴有感染者應積極控制感染;重度貧血者注意保護心臟功能。根據(jù)患兒消化能力,適當增加含鐵質(zhì)豐富的食物,注意飲食的合理搭配,以增加鐵的吸收。
祛除病因 對飲食不當者應糾正不合理的飲食習慣和食物組成,有偏食習慣者應予糾正。如有慢性失血性疾病,如鉤蟲病、腸道畸形等,應予及時治療。
鐵劑治療 ①口服鐵劑:鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥,若無特殊原因,應采用口服法給藥;二價鐵鹽容易吸收,故臨床均選用二價鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵(含元素鐵20%)、富馬酸鐵(含元素鐵33%)、葡萄糖酸亞鐵(含元素鐵12%)、琥珀酸亞鐵(含元素鐵35%)、力蜚能(含元素鐵46%)等?？诜F劑的劑量為元素鐵每日4～6 mg/kg,分3次口服,1次量不應超過元素鐵1.5～2 mg/kg;以兩餐之間口服為宜,既可減少胃腸不良反應,又可增加吸收;同時服用維生素C,可增加鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收。②注射鐵劑:注射鐵劑時,網(wǎng)織紅細胞和血紅蛋白上升不比口服鐵劑快,且注射鐵劑較容易發(fā)生不良反應,甚至可發(fā)生過敏性反應致死,故應慎用,嚴格掌握指征,能口服鐵劑治療者絕不用注射鐵劑。注射鐵劑適應證:a.診斷肯定,但口服鐵劑后無治療反應者;b.口服后胃腸反應嚴重,雖改變制劑種類、劑量及給藥時間仍無改善者;c.由于胃腸疾病胃腸手術后不能應用口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。常用注射鐵劑有:山梨醇枸櫞酸鐵復合物,專供肌肉注射用;右旋糖酐鐵復合物,為氫氧化鐵與右旋糖酐鐵復合物,可供肌肉注射或靜脈注射;葡萄糖氧化鐵,供靜脈注射用。
輸紅細胞 一般不必輸紅細胞。輸注紅細胞的適應證:①貧血嚴重,尤其是發(fā)生心力衰竭者;②合并感染者;③急需外科手術者。貧血越嚴重,每次輸注量應越少。Hb60 g/L者,不必輸紅細胞。
療效評估 口服鐵劑12～24小時后,細胞內(nèi)含鐵酶開始恢復,煩躁等精神癥狀減輕,食欲增加。網(wǎng)織紅細胞于服藥2～3天后開始上升,5～7天達高峰,幅度為0.05～0.1,2～3周后下降至正常。治療1～2周后血紅蛋白逐漸上升,通常于治療3～4周后,達到正常。血紅蛋白升高速度與貧血嚴重程度有關,貧血越嚴重,血紅蛋白上升速率越快?？诜F劑治療后第18天,血紅蛋白水平大致可以達到治療前和正常血紅蛋白水平的中值。如3周內(nèi)血紅蛋白上升
療效判定標準①有效:治療1周末網(wǎng)織紅細胞明顯增高,2周血紅蛋白開始上升,臨床癥狀減輕。治療4周,血紅蛋白上升>20g/L。②痊愈:臨床癥狀完全消失,前述缺鐵診斷指標均恢復正常,血紅蛋白恢復至相應年齡正常水平,骨髓鐵、血清鐵蛋白等儲存鐵指標恢復正常,缺鐵病因完全清除。
預防主要是做好衛(wèi)生宣教工作,使全社會尤其是家長認識到缺鐵對小兒的危害性及做好預防工作的重要性,使之成為兒童保健工作中的重要內(nèi)容。主要預防措施包括:①提倡母乳喂養(yǎng),因母乳中鐵的吸收利用率較高。②足月兒4個月左右開始補鐵,對早產(chǎn)兒,尤其是非常低體重的早產(chǎn)兒宜從2個月左右開始給予鐵劑預防。根據(jù)膳食含鐵情況,補鐵可持續(xù)1～3年。③做好喂養(yǎng)指導,無論是母乳還是人工喂養(yǎng)的嬰兒,均應及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品,如精肉、血、內(nèi)臟、魚等,并注意膳食合理搭配,注意補充維生素C含量豐富的膳食或維生素C片劑。④嬰幼兒食品(谷類制品、牛奶制品等)應加入適量鐵劑加以強化。⑤嬰兒如用鮮牛乳喂養(yǎng),必須加熱處理以減少牛奶過敏所致腸道失血。
巨幼紅細胞性貧血
巨幼紅細胞性貧血又稱營養(yǎng)性大細胞性貧血,是由于維生素B12或(和)葉酸缺乏所致的一種大細胞性貧血。我國華北、東北、西北農(nóng)村多見,近年已明顯減少。主要臨床特點是貧血、神經(jīng)精神癥狀,紅細胞的胞體變大,粒細胞和血小板減少,粒細胞核右移,骨髓出現(xiàn)巨幼紅細胞等造血特點,經(jīng)維生素B12和(或)葉酸治療有效。
維生素B12缺乏的原因攝入量不足:維生素B12主要存在于動物食品中,肝、腎、肉類較多,而奶類含量甚少,植物性食物一般不含維生素B12。維生素B12需要量成人為2～3 g/日,嬰兒為0.5～1 g/日。如單純母乳喂養(yǎng)而不及時添加輔食,或年長兒長期偏食或僅進食植物性食物,易發(fā)生維生素B12或葉酸的缺乏。胎兒可通過胎盤獲得維生素B12儲存于肝內(nèi)供出生后利用,如孕婦缺乏維生素B12,尤其是乳母長期素食或患有維生素吸收障礙疾病者,可致嬰兒維生素B12儲存不足。②吸收和運輸障礙:食物中維生素B12的吸收是先與胃底部壁細胞分泌的糖蛋白結合成維生素B12-糖蛋白復合物,然后由末端回腸黏膜吸收,進入血循環(huán)后需與轉(zhuǎn)鐵蛋白結合,再運送到肝臟貯存,此過程任何一個環(huán)節(jié)異常均可致維生素B12缺乏。③需要量增加:嬰兒生長發(fā)育較快,對維生素B12的需要量也增加,嚴重感染者維生素B12的消耗量增加,如維生素B12攝入量不敷所需即可致缺乏。
葉酸缺乏的原因
攝入量不足 葉酸以新鮮綠葉蔬菜、肝、腎含量較多。葉酸的生理需要量成人為50～75 g/日,嬰兒為6～20 g/日。羊乳含葉酸量很低,因此用羊乳哺育嬰兒,如不另外補充其他食品或葉酸,容易發(fā)生巨幼細胞貧血,這種貧血稱為“山羊乳貧血”,我國西北地區(qū)就有這種病例。牛乳中的葉酸如經(jīng)加熱則遭破壞,故單純用這類乳品喂養(yǎng)而未及時添加輔食的嬰兒可致葉酸缺乏。
藥物作用 長期應用廣譜抗生素,可使正常結腸內(nèi)部分含葉酸的細菌被清除而減少葉酸的供應?？谷~酸代謝藥物(如甲氨蝶呤)抑制葉酸代謝而致病。長期服用抗癲癇藥(如苯妥英鈉)也可導致葉酸缺乏。
吸收不良 慢性腹瀉、小腸切除、局限性回腸炎、腸結核等皆可影響維生素B12與葉酸的吸收,肝臟病、急性感染、胃酸減少或維生素C缺乏,皆可影響維生素B12與葉酸的代謝或利用。
需要增加 未成熟兒、新生兒及嬰兒期生長發(fā)育迅速,造血物質(zhì)需要量相對增加,如攝入不足,則易缺乏。反復感染時,維生素B12及葉酸消耗增加,從而需要量增多而易導致缺乏。
代謝障礙 遺傳性葉酸代謝障礙、某些參與葉酸代謝的酶缺陷,也可致葉酸缺乏。此外,抗壞血酸(維生素C)缺乏與嬰兒期巨幼細胞貧血的發(fā)生有一定關系。維生素C參與葉酸還原成四氫葉酸的過程,并增加四氫葉酸及其衍生物的穩(wěn)定性。維生素C缺乏可能有促使葉酸缺乏的作用,故巨幼細胞貧血患兒常同時有維生素C缺乏,但在壞血病患兒中不一定有巨幼細胞貧血。
發(fā)病機制 體內(nèi)葉酸經(jīng)葉酸還原酶的還原作用和維生素B12的催化作用后變成四氫葉酸,后者是DNA合成過程中必需的輔酶。因此,維生素B12或葉酸缺乏都可致四氫葉酸減少,進而引起DNA合成減少。幼紅細胞內(nèi)的DNA合成減少使其分裂和增殖時間延長,導致細胞核的發(fā)育落后于胞漿(血紅蛋白的合成不受影響)的發(fā)育,使紅細胞的胞體變大,形成巨幼紅細胞。由于紅細胞生成速度慢,加之異形的紅細胞在骨髓內(nèi)易被破壞,進入血循環(huán)的成熟紅細胞壽命也較短,從而造成貧血。
DNA合成不足也可致粒細胞核成熟障礙,使其胞體增大,出現(xiàn)巨大幼稚粒細胞和中性粒細胞分葉過多現(xiàn)象。DNA合成不足,亦可使巨核細胞的核發(fā)育障礙,而致核分葉過多。
脂肪代謝過程中,維生素B12能促使甲基丙二酸轉(zhuǎn)變成琥珀酸而參與三羧酸循環(huán),此作用與神經(jīng)髓鞘中脂蛋白形成有關,因而能保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維的功能完整性;當維生素B12缺乏時,可導致中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損,因而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。維生素B12缺乏還可使中性粒細胞和巨噬細胞吞噬細菌后的殺滅細菌作用減弱,使組織、血漿及尿液中甲基丙二酸堆積,后者是結核桿菌細胞壁成分的原料,過多時有利于結核桿菌生長,故維生素B12缺乏者對結核桿菌易感性增高。
葉酸缺乏主要引起情感改變,偶見深感覺障礙,其機制尚未明確。
臨床表現(xiàn) 本病起病緩慢,多見于嬰幼兒、尤其是
實驗室檢查①外周血象(參見圖1):呈大細胞性貧血,MCV>94 fl,MCH>32 pg。血涂片可見紅細胞大小不等,以大細胞為多,易見嗜多色性和嗜堿性紅細胞,可見巨幼變的有核紅細胞,也可見豪-周氏小體及卡波氏環(huán)。中性粒細胞呈分葉過多現(xiàn)象,分葉可>5個,常出現(xiàn)在紅細胞改變前,故對早期診斷有重要意義;血小板計數(shù)一般均減低,其形態(tài)較大。網(wǎng)織紅細胞、白細胞計數(shù)常減少。②骨髓象(參見圖1):增生明顯活躍,以紅細胞系增生為主,粒、紅比例正?；虻怪?。粒、紅系統(tǒng)均出現(xiàn)巨幼變,表現(xiàn)為胞體變大、核染色質(zhì)粗而松、副染色質(zhì)明顯。胞核發(fā)育落后于胞漿,早幼紅細胞可早期出現(xiàn)血紅蛋白,顯示漿老核幼。這種細胞增大、胞核大、染色質(zhì)疏松的現(xiàn)象,稱之為巨幼變。依其成熟程度分為巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼4期,各期幼紅細胞巨幼變總數(shù)可達30～50%。粒細胞系統(tǒng)中,晚幼粒和桿狀核粒細胞亦可見巨幼變。中性粒細胞的胞漿空泡形成,核分葉過多。巨核細胞的核有過度分葉現(xiàn)象。血小板大,顆粒松散。③血清維生素B12和葉酸測定:血清維生素B12正常值為200～800 ng/L,
診斷參照《血液病診斷及療效標準》擬定如下。
臨床表現(xiàn) ①貧血的癥狀。②常伴有消化道癥狀,如食欲不振、惡心、腹瀉及腹脹等,舌質(zhì)紅,萎縮,表面光滑。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:主要為脊髓后側(cè)束變性,表現(xiàn)為下肢對稱性深部感覺及振動感消失,嚴重的可有平衡失調(diào)及步行障礙,亦可同時出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和精神憂郁。
實驗室檢查 ①大細胞性貧血,MCV>100 fl,多數(shù)紅細胞呈大卵圓形,網(wǎng)織紅細胞常減低。②白細胞和血小板常減少,中性粒細胞核分葉過多(5葉者>5%或6葉者>1%)。③骨髓增生明顯活躍,紅系呈典型巨幼紅細胞生成。巨幼紅細胞>10%。粒細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)亦有巨型變,特別是晚幼粒細胞改變明顯,核質(zhì)疏松、腫脹,巨核細胞有核分葉過多,血小板生成障礙。④生化檢查:a.血清葉酸測定(放射免疫法)
具備上述生化檢查a和b可診斷為葉酸缺乏;具備上述生化檢查b和c可診斷為維生素B12缺乏;葉酸缺乏的患者,如有臨床表現(xiàn)的①和②,加上實驗室檢查①及③(或②)項者,則診斷為葉酸缺乏的巨幼細胞貧血;維生素B12缺乏的患者,如同時具有臨床表現(xiàn)的①、②和③(或僅有③),若加上實驗室檢查①和③(或②)項,診斷為維生素B12缺乏巨幼細胞貧血。
根據(jù)血象和骨髓象中改變,結合喂養(yǎng)不當史,可考慮維生素B12缺乏引起的巨幼紅細胞性貧血。如單純?nèi)橹破坊蜓蚰涛桂B(yǎng)的嬰兒,未按時添加輔食,又無明顯的神經(jīng)系癥狀者,可考慮為葉酸缺乏引起巨幼紅細胞性貧血。如精神神經(jīng)癥狀明顯,則考慮為維生素B12缺乏所致。確診需行葉酸或維生素B12生化檢查測定。若無條件行相關生化檢查者,可先用維生素B12作診斷性治療,肌注維生素B12 1～2 μg/日,10天后,網(wǎng)織紅細胞升高可作佐證;如無治療反應,可再用葉酸進行診斷性治療,葉酸0.125 mg/日口服或1 mg/日肌注,用藥3～4天后,網(wǎng)織球細胞升高提示葉酸缺乏。
鑒別診斷 巨幼紅細胞性貧血需要注意與以下疾病鑒別。
慢性肝病性巨幼紅細胞性貧血 由于慢性肝病,可能有維生素B12和葉酸代謝和貯存發(fā)生障礙,此種貧血,常伴有慢性肝功能損害,肝、脾明顯腫大及門脈高壓、腹水等。
惡性貧血 是由于內(nèi)因子缺乏所致維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血,其維生素B12水平減低的程度甚于一般維生素B12缺乏者。
紅白血病的紅血期 巨幼紅細胞形態(tài)改變更顯著,有發(fā)熱、出血、貧血、肝脾淋巴結腫大、衰竭等癥狀體征。血象中有核紅細胞增多,其治療和預后均與營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血不同。
腦發(fā)育不全 多于出生后即出現(xiàn)發(fā)育遲緩,除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外,尚有智力低下,無貧血表現(xiàn),用維生素B12治療后神經(jīng)癥狀無改善。
其他 甲狀腺功能減低、垂體功能減退、慢性溶血等均可伴有非營養(yǎng)性大細胞貧血。
治療 除一般治療及對因治療外,還需進行特殊治療法。
一般治療 注意營養(yǎng),及時添加輔食;加強護理,防止感染;震顫明顯而不能進食者,可用鼻飼數(shù)天。
祛除病因 對引起維生素B12和葉酸缺乏的原因應予祛除。
維生素B12和葉酸治療 有精神神經(jīng)癥狀者,應以維生素B12治療為主,如單用葉酸反而有加重癥狀的可能。維生素B12 500～1 000 μg 1次肌注;或肌注100 μg/次,2～3次/周,連用數(shù)周,直至臨床癥狀好轉(zhuǎn),血象恢復正常為止;當有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)時,可予l mg/日,連續(xù)肌注>2周;由于維生素B12吸收缺陷所致的患者,每月肌注1mg,長期應用。用維生素B12治療6～7小時后骨髓內(nèi)巨幼紅細胞可轉(zhuǎn)為正常幼紅細胞;一般精神癥狀2～4天后好轉(zhuǎn);網(wǎng)織紅細胞2～4天后開始增加,6～7天后達高峰,2周后降至正常;精神神經(jīng)癥狀恢復較慢。
葉酸口服劑量為5 mg,3次/日,連續(xù)數(shù)周至臨床癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復正常為止。同時口服維生素C有助葉酸的吸收。服葉酸1～2天后食欲好轉(zhuǎn),骨髓中巨幼紅細胞轉(zhuǎn)為正常;2～4天后網(wǎng)織紅細胞增加,4～7天后達高峰;2～6周紅細胞和血紅蛋白恢復正常。因使用抗葉酸代謝藥物而致病者,可用甲酰四氫葉酸鈣治療。先天性葉酸吸收障礙者,口服葉酸劑量應增至15～50 mg/日才有效。
目前主張維生素B12和葉酸聯(lián)合應用,再加服維生素C,可提高療效。
對癥治療 發(fā)生震顫者應給少量鎮(zhèn)靜劑,如震顫影響呼吸者應給氧氣吸入。
治療反應 應用維生素B12和(或)葉酸治療3～4天后,一般精神神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn);網(wǎng)織紅細胞開始增加,6～7天達高峰(15%～16%),2周后降至正常,2～6周紅細胞和血紅蛋白恢復正常;骨髓巨幼紅細胞可于維生素B12治療3～72小時,葉酸治療24～48小時,轉(zhuǎn)為正常;巨幼粒和分葉過多的巨核細胞可能存在數(shù)天;神經(jīng)系統(tǒng)恢復較慢,少量患者需經(jīng)數(shù)月才能完全消失。
療效判定標準
有效 ①臨床:貧血及消化道癥狀減少。②血象:血紅蛋白恢復正常。白細胞>4×109/L,粒細胞核分葉過多及核腫脹等現(xiàn)象減少,血小板在100×109/L左右。③骨髓象:粒細胞腫脹、巨型變及紅系巨型變消失,巨核細胞形態(tài)正常。
部分有效 ①臨床癥狀明顯改善。②血紅蛋白上升30 g/L。③骨髓中粒、紅系的巨型變消失。
無效 經(jīng)充分治療后,臨床癥狀、血象及骨髓象無改變。
預防改善哺乳母親的營養(yǎng),嬰兒及時添加輔食,注意飲食均衡,及時治療腸道疾病,注意合理應用抗葉酸代謝藥物。
小結
總之,營養(yǎng)性貧血是小兒血液科常見病,在接診貧血患兒時,應注意完善相關的檢查。0.5～3歲的小兒和青春發(fā)育期是缺鐵性貧血發(fā)病高峰期,有懷疑者,應做有關缺鐵指標的檢查。有性格改變、注意力不集中、消化和免疫力減低者,應做鐵指標的檢查。大細胞貧血伴有中性粒細胞核分葉過多,可作為巨幼細胞貧血的初篩檢查。骨髓細胞典型的巨型變是診斷巨幼細胞貧血的主要依據(jù)。為鑒別是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血,必須進行有關的特殊檢查。
但在臨床上,我們經(jīng)常遇到血象或骨髓象不典型的病例。應強調(diào)的是,對于缺鐵性貧血,只要診斷正確,補鐵治療應肯定有效,補鐵治療4周無效者,應想到是否缺鐵原因未祛除,或診斷有誤。而對于有下列情況之一者,應檢查血清或紅細胞葉酸水平、高半胱氨酸等,必要時作動態(tài)觀察,以便盡早補充葉酸;若無條件檢測葉酸、高半胱氨酸濃度,不妨進行葉酸試驗治療。
葉酸缺乏若同時有小細胞低色素性貧血存在,如缺鐵性貧血、地中海貧血、慢性病貧血,則大細胞增多和巨幼細胞不明顯。
對輕度大細胞貧血或大紅細胞增多者,平均紅細胞容積增高而無貧血,白細胞和血小板計數(shù)正?；蛏缘?應仔細檢查外周血,如發(fā)現(xiàn)6個分葉或更多分葉的中性粒細胞(即使只有1個),或中性粒細胞5葉者>5%,要高度考慮為葉酸缺乏所致。
巨幼細胞貧血不僅見諸紅細胞系,也影響粒細胞和血小板,可以發(fā)生全血細胞減少,而疑為再生障礙性貧血。有的巨幼細胞貧血無典型的巨幼變,而表現(xiàn)為增生減低,孤立性紅細胞系增生減低或缺乏,類似再生障礙性貧血或純紅細胞再生障礙性貧血,或幼稚粒細胞增多酷似急性白血病。
敗血癥、監(jiān)護病房患者、吸收不良、慢性乙醇中毒、服用影響葉酸吸收和代謝的藥物時,可能發(fā)生急性葉酸缺乏綜合征,表現(xiàn)為嚴重全血細胞減少,血及紅細胞葉酸減低。在急性發(fā)作前數(shù)日或數(shù)周,白細胞數(shù)和MCV常正常,有的患者血小板減少和(或)中性粒細胞減少的程度重于貧血。