導(dǎo)語(yǔ)：在飛行人員甲狀腺癌醫(yī)學(xué)研究的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。

一、概述

甲狀腺癌(thyroidcancer)是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1-2]。分化型甲狀腺癌占95%以上，經(jīng)規(guī)范化綜合治療后可達(dá)到臨床治愈[3]。2018年全球新發(fā)甲狀腺癌病例數(shù)超過(guò)56.7萬(wàn)例，發(fā)病率在所有癌癥中居第9位[4]。2015年以來(lái)我國(guó)甲狀腺癌以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)，我國(guó)國(guó)家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，2016年甲狀腺癌發(fā)病數(shù)為20.3萬(wàn)，發(fā)病率為14.65/10萬(wàn)，在所有惡性腫瘤中居第7位[5-6]。甲狀腺癌也是飛行人員常見(jiàn)惡性腫瘤之一，空軍特色醫(yī)學(xué)中心資料顯示甲狀腺癌在該中心飛行人員所有惡性腫瘤中居首位[7]。美國(guó)空軍體檢標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：甲狀腺癌病史，I/IA類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)人員飛行不合格[8]；但允許符合下列條件者進(jìn)行特許飛行，甲狀腺癌術(shù)后無(wú)殘留，無(wú)甲狀腺功能減退(甲減)、低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥，或上述并發(fā)癥得到充分治療,無(wú)影響飛行的后遺癥[9]。根據(jù)美國(guó)航空醫(yī)學(xué)特許管理示蹤數(shù)據(jù)庫(kù)的資料，截至2014年11月共有87例涉及甲狀腺癌者申請(qǐng)?zhí)卦S醫(yī)學(xué)鑒定，飛行合格80例，其中飛行Ⅰ/ⅠA類(lèi)1例、飛行Ⅱ類(lèi)43例、飛行Ⅲ類(lèi)20例、地面控制人員/空中交通管制員4例、導(dǎo)彈操作員12例[9]。借鑒外軍做法，結(jié)合我軍實(shí)際，空軍特色醫(yī)學(xué)中心對(duì)部分治療后患者進(jìn)行特許醫(yī)學(xué)鑒定[10]。2010年1月-2022年8月空軍特色醫(yī)學(xué)中心共收治39例患甲狀腺癌的飛行人員，治療后給予特許飛行合格29例，其中殲擊機(jī)飛行員19例，轟炸機(jī)飛行員1例，運(yùn)輸機(jī)飛行員3例，直升機(jī)飛行員3例，空中戰(zhàn)勤技勤人員3例。隨著甲狀腺檢查技術(shù)的進(jìn)步及在年度體檢中的廣泛應(yīng)用，飛行人員甲狀腺癌精準(zhǔn)診斷率明顯提升，為臨床精準(zhǔn)治療提供了可能。此外，由于空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊(duì)伍的擴(kuò)大，以及對(duì)甲狀腺癌生物學(xué)特性及預(yù)后認(rèn)識(shí)的提高，未來(lái)涉及甲狀腺癌特許醫(yī)學(xué)鑒定的案例可能增加。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)根據(jù)“十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心全軍重大課題等研究成果，組織相關(guān)專(zhuān)家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員甲狀腺癌的診治，重點(diǎn)是為航空醫(yī)學(xué)鑒定提供依據(jù)。

二、診斷

(一)診斷依據(jù)1.病史大多數(shù)早期甲狀腺癌無(wú)臨床癥狀，中晚期可能因壓迫氣管、食管，累及局部神經(jīng)，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、霍納綜合征，以及耳痛、后枕部痛、肩部疼痛等癥狀。2.體格檢查腫瘤較小時(shí)多無(wú)陽(yáng)性體征，隨著腫瘤增大局部觸診可及甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形狀多不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定，質(zhì)地硬，邊界欠清，初期可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，后期移動(dòng)度差甚至固定。若伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸及腫大淋巴結(jié)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離T4(FT4)和游離T3(FT3)以及促甲狀腺激素(TSH)的測(cè)定，是明確甲狀腺功能(甲功)的重要指標(biāo)。甲狀腺結(jié)節(jié)患者，特別是疑似或確診甲狀腺癌患者均應(yīng)進(jìn)行甲功檢測(cè)。TSH抑制治療的甲狀腺癌患者，也應(yīng)定期進(jìn)行甲功檢測(cè)，并根據(jù)激素水平調(diào)整左甲狀腺素劑量。血清甲狀腺球蛋白(Tg)的檢測(cè)對(duì)判定是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)有重要意義。4.影像學(xué)檢查甲狀腺超聲是首選方法[11]，依據(jù)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可參考表1[12]。頸部CT、MRI檢查可以用來(lái)評(píng)價(jià)甲狀腺腫瘤的范圍，與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸動(dòng)脈的關(guān)系及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。5.病理學(xué)檢查難以確定性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)[13]，對(duì)仍難確定良惡性的結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等分子標(biāo)記物檢測(cè)[12]。6.航空醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查甲狀腺癌術(shù)后行抑制TSH的內(nèi)分泌治療者，進(jìn)行特許醫(yī)學(xué)鑒定前，需行動(dòng)態(tài)心電圖檢查評(píng)估是否存在心律失常，運(yùn)動(dòng)心肺功能檢測(cè)評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力，此外還需進(jìn)行心理評(píng)估。殲擊機(jī)飛行員需進(jìn)行離心機(jī)檢測(cè)評(píng)估抗載荷能力。必要時(shí)進(jìn)行骨密度檢查判定有無(wú)骨量減少。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.分類(lèi)診斷根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌分為甲狀腺乳頭狀癌(PTC)、甲狀腺濾泡癌(FTC)、甲狀腺髓樣癌(MTC)以及甲狀腺未分化癌(ATC)，其中PTC和FTC合稱(chēng)為分化型甲狀腺癌(DTC)[2]；PTC又分為預(yù)后較好的經(jīng)典型和濾泡亞型，以及預(yù)后稍差的彌漫硬化型、高細(xì)胞亞型和柱狀細(xì)胞亞型等。2.分級(jí)診斷DTC的術(shù)后病理分期(pTNM分期：T代表原發(fā)腫瘤，N代表區(qū)域淋巴結(jié)，M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估；pT0：無(wú)腫瘤證據(jù)；pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm；T1a腫瘤最大徑≤1cm；T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm；pT2：腫瘤最大徑＞2cm，≤4cm；pT3：腫瘤＞4cm，且局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀??；pT3a：腫瘤＞4cm，且局限于甲狀腺內(nèi)；pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無(wú)論腫瘤大??；pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外；pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)及皮下軟組織；pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管。病理分期和臨床分期對(duì)應(yīng)關(guān)系見(jiàn)表2[12,14]。DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層見(jiàn)表3[11-12]。

三、治療

DTC預(yù)后良好，死亡率較低，有較長(zhǎng)的生存期，一般需要外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、放療科多學(xué)科規(guī)范化的綜合診治，即甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療模式。

(一)外科治療

外科治療是DTC最主要和最有效的方法，與預(yù)后密切相關(guān)。DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部切除，患側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃[15]。DTC患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，以預(yù)后評(píng)估，指導(dǎo)個(gè)性化術(shù)后治療[11,15]。

(二)131I治療

根據(jù)治療目的可分為3個(gè)層次：采用131I清除對(duì)手術(shù)后殘留的甲狀腺組織的清甲治療，對(duì)影像學(xué)無(wú)法證實(shí)可能存在轉(zhuǎn)移或殘留病灶的輔助治療，以及對(duì)已知存在但無(wú)法切除的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的清灶治療。131I治療前應(yīng)進(jìn)行規(guī)范評(píng)估，DTC術(shù)后患者應(yīng)酌情選擇131I清甲治療，其適應(yīng)證見(jiàn)相關(guān)指南[11]。

(三)內(nèi)科治療

TSH抑制治療是DTC術(shù)后管理的重要環(huán)節(jié)之一，目的一方面補(bǔ)充術(shù)后患者甲狀腺激素的缺乏，另一方面抑制垂體分泌TSH，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。國(guó)內(nèi)外指南推薦應(yīng)結(jié)合患者的初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、TSH抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)分層，設(shè)定TSH抑制治療目標(biāo)[1-2,11]。治療首選左甲狀腺素片(L-T4)早餐前30~60min空腹頓服，治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)甲功，維持穩(wěn)定的TSH水平，注意觀(guān)察心血管系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)不良反應(yīng)。

(四)其他治療

包括局部放療、靶向藥物治療，適用于疾病明顯進(jìn)展或伴隨癥狀的131I難治性DTC(RAIR-DTC)[11]。DTC的生物學(xué)特征呈現(xiàn)較大異質(zhì)性，約23%的患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中約1/3在其自然病程或治療過(guò)程中腫瘤細(xì)胞形態(tài)和功能發(fā)生失分化，濃聚碘的能力喪失，最終發(fā)展為RAIR-DTC[16-17]。(五)航空醫(yī)學(xué)治療要點(diǎn)飛行人員DTC的治療需多學(xué)科共同參與制定綜合治療方案。術(shù)中應(yīng)避免并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)行L-T4替代治療，應(yīng)監(jiān)測(cè)甲功，替代治療可能引起亞臨床甲亢，增加心房纖顫風(fēng)險(xiǎn)，需密切關(guān)注相關(guān)癥狀，采取相應(yīng)措施。

四、航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)

(一)疾病及治療措施對(duì)飛行的影響甲狀腺癌早期無(wú)臨床癥狀時(shí)，對(duì)飛行影響小。隨著腫瘤進(jìn)展可出現(xiàn)局部疼痛、壓迫等癥狀，會(huì)分散注意力。甲狀腺癌術(shù)后甲減引起的記憶力減退、乏力、嗜睡等癥狀影響飛行操作，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞影響空中通話(huà)，術(shù)后甲狀旁腺功能減退可引起低鈣血癥，導(dǎo)致肌肉麻木及痙攣直接影響空中操作。術(shù)后TSH抑制治療，可導(dǎo)致一定程度的亞臨床甲亢，出現(xiàn)心慌、手抖、怕熱、多汗等癥狀，也增加期前收縮、心房纖顫的風(fēng)險(xiǎn)，危及飛行安全。

(二)航空環(huán)境對(duì)疾病的影響

航空環(huán)境中的電離輻射可能增加飛行人員罹患甲狀腺癌及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18]，應(yīng)當(dāng)密切隨訪(fǎng)。

五、特許醫(yī)學(xué)鑒定要求

(一)患甲狀腺癌的飛行人員經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，達(dá)到如下基本條件，并對(duì)航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估后，可啟動(dòng)特許醫(yī)學(xué)鑒定(髓樣癌、未分化癌目前暫不允許申請(qǐng)?zhí)卦S醫(yī)學(xué)鑒定)。

(二)基本條件1．腫瘤治療后，無(wú)臨床癥狀及體征；2．無(wú)治療并發(fā)癥及后遺癥；3．TSH達(dá)標(biāo)，且甲狀腺功能穩(wěn)定；4．動(dòng)態(tài)心電圖、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常；5．運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估正常；6．心理評(píng)估正常；7．殲擊機(jī)飛行員離心機(jī)檢查，達(dá)到所飛機(jī)型要求；8．高性能殲擊機(jī)飛行員、高性能武裝直升機(jī)飛行員及其他飛行人員滿(mǎn)足相應(yīng)飛行人員體格標(biāo)準(zhǔn)的其他條款要求[19-20]；9．地面觀(guān)察時(shí)間，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者不短于6個(gè)月，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中、高危者不短于12個(gè)月。

(三)首次特許醫(yī)學(xué)鑒定由空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或具有相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)組織實(shí)施，經(jīng)飛行人員特許醫(yī)學(xué)鑒定委員會(huì)對(duì)滿(mǎn)足以上基本條件的申請(qǐng)者進(jìn)行個(gè)性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結(jié)論。

(四)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時(shí)飛行不合格結(jié)論由設(shè)有空(特)勤科的軍隊(duì)醫(yī)療單位組織評(píng)定。

(五)飛行不合格結(jié)論由具有資質(zhì)的醫(yī)療單位組織評(píng)定。

六、特許飛行合格后的隨訪(fǎng)原則

包括初期隨訪(fǎng)，即患甲狀腺癌的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀(guān)察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)，以判定甲狀腺癌治療后的穩(wěn)定性(特別是補(bǔ)充甲狀腺激素的劑量是否合適)、飛行耐力的恢復(fù)情況等；中期隨訪(fǎng)，即完成初期隨訪(fǎng)達(dá)到飛行合格要求后，飛行員需進(jìn)行取消限制后的飛行觀(guān)察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員仍需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)，以判定正常負(fù)荷下不同機(jī)種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪(fǎng)，即完成中期隨訪(fǎng)達(dá)到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進(jìn)行隨訪(fǎng)。

(一)空中技勤、戰(zhàn)勤人員1．初期隨訪(fǎng)：首次特許飛行合格后，3個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，滿(mǎn)足特許飛行要求者，進(jìn)入中期隨訪(fǎng)。2．中期隨訪(fǎng)：3個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。3．后期隨訪(fǎng)：常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng)。

(二)運(yùn)輸(轟炸)機(jī)、運(yùn)輸/搜救直升機(jī)飛行員1．初期隨訪(fǎng)：首次特許飛行合格，限副駕駛，3個(gè)月后返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，滿(mǎn)足飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪(fǎng)。2．中期隨訪(fǎng)：3個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。3．后期隨訪(fǎng)：常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng)。

(三)武裝直升機(jī)飛行員1．初期隨訪(fǎng)：首次特許飛行合格，限雙座，每3個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，滿(mǎn)足飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪(fǎng)。2．中期隨訪(fǎng)：每6個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。3．后期隨訪(fǎng)：常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng)。

(四)殲擊機(jī)飛行員

1．初期隨訪(fǎng)：首次特許飛行合格，限雙座，每3個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，滿(mǎn)足飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪(fǎng)。

2．中期隨訪(fǎng)：每6個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共3次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3．后期隨訪(fǎng)：常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng)。

七、特許飛行合格后的隨訪(fǎng)原則

(一)空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)綜合治療后根據(jù)不同機(jī)種、不同人員的隨訪(fǎng)要求進(jìn)行隨訪(fǎng)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查的同時(shí)，全面評(píng)估甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲、甲功、血清甲狀腺球蛋白、血生化、靜息和動(dòng)態(tài)心電圖、心理狀態(tài)，必要時(shí)行骨密度檢查，做出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中甲狀腺癌相關(guān)條款和醫(yī)學(xué)鑒定指南提供依據(jù)。

(二)航醫(yī)室和場(chǎng)站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))

1．部隊(duì)航醫(yī)室：航醫(yī)對(duì)患甲狀腺癌飛行人員治療期間、康復(fù)期及恢復(fù)飛行過(guò)程中各階段進(jìn)行觀(guān)察，按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀(guān)察和記錄，包括甲狀腺癌、甲功異常相關(guān)的臨床癥狀及手術(shù)并發(fā)癥、后遺癥，指導(dǎo)飛行人員服藥，按隨訪(fǎng)要求安排復(fù)查甲功、血清甲狀腺球蛋白、甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2．場(chǎng)站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))：小體檢時(shí)注意關(guān)注甲狀腺癌、甲功異常的相關(guān)癥狀與體征，按要求進(jìn)行小體檢，必要時(shí)安排甲功、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

(三)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)及體系醫(yī)院體系醫(yī)院對(duì)處于中期隨訪(fǎng)觀(guān)察的空中技勤和戰(zhàn)勤人員、運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行員、運(yùn)輸/搜救直升機(jī)飛行員進(jìn)行評(píng)估，判定是否可恢復(fù)常態(tài)飛行?；貧w常態(tài)后，各醫(yī)療和療養(yǎng)單位年度大體檢時(shí)，注意各類(lèi)飛行人員甲狀腺癌及甲功異常相關(guān)癥狀，全面評(píng)估甲功、血清甲狀腺球蛋白、血生化、甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲、心電圖、心理狀態(tài)等，若判斷復(fù)發(fā)或醫(yī)學(xué)鑒定有困難時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

作者:徐先榮 崔麗 王建昌 單位:空軍特色醫(yī)學(xué)中心