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導(dǎo)語：在發(fā)熱患者護(hù)理措施的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】甲型H1N1流感;護(hù)理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.204文章編號:1006-1959(2010)-09-2468-01
甲型H1N1流感是一種新型傳染病,人體沒有特異免疫力,通過近距離飛沫傳播,該病傳染性強,致死率低,臨床上以發(fā)熱、咽痛、咳嗽為主要癥狀,重癥病人可合并肺炎。自2009年9月至2010年1月,我院發(fā)熱門診共確診并隔離治療了14例甲型H1N1流感患者,平均住院時間6天,治愈出院14例,占100%,無死亡病例。針對確診病例在進(jìn)行及時報告、分開隔離、有效治療同時并給予系統(tǒng)化整體護(hù)理,現(xiàn)報告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料:選擇確診并留觀治療的甲型H1N1流感病例14例,其中男14例,女0例,最小20歲,最大34歲,平均年齡25歲,體溫>39℃的占50%,發(fā)熱持續(xù)1-7天,白細(xì)胞總數(shù)正?；虻陀谡?。
1.2評估患者體溫:高熱病人及時給予藥物退熱或物理降溫,呼吸重點評估呼吸次數(shù)、頻率,觀察有無胸悶、氣促、呼吸困難;心理方面:主動與患者溝通,給予患者更多的關(guān)心和愛護(hù),減少因社會因素及隔離環(huán)境對其造成的不良影響;營養(yǎng)方面:給予高熱量、高蛋白飲食,必要時靜脈補充。
1.3護(hù)理評估:根據(jù)甲型H1N1流感患者癥狀、體征、臨床特點進(jìn)行評估,并采用相應(yīng)的護(hù)理措施,及時評價所取得的護(hù)理效果。
1.4臨床癥狀和心理問題。
表114例甲型H1N1流感患者臨床癥狀與心理問題統(tǒng)計
由(上表)可得,發(fā)熱是甲型H1N1流感患者的主要癥狀,全部14例患者均有不同程度發(fā)熱;約有90%的患者表現(xiàn)為咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀;在精神心理方面有35.7%患者出現(xiàn)恐懼、焦慮。
2.護(hù)理問題分析及措施
2.1體溫過高。護(hù)理目標(biāo):體溫降至正常范圍,患者不適癥狀消失。
護(hù)理措施:①密切觀察患者體溫變化,監(jiān)測各項生命體征:體溫>39℃的患者,每30分鐘測一次體溫;體溫在38-39℃之間,每1小時測一次體溫,并詳細(xì)記錄。②降溫處理:體溫>38.5℃患者,遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物降溫處理,體溫過高患者,如不適癥狀明顯或應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物體溫未能降至正常時適當(dāng)給予糖皮質(zhì)激素;體溫
2.2恐懼、焦慮癥狀。護(hù)理目標(biāo):患者恐懼、焦慮癥狀消失,心理壓力緩解。
護(hù)理措施:①針對確診并需要隔離治療的患者,護(hù)理時需要主動與患者交流和溝通,因隔離治療,做好解釋工作,盡可能滿足患者的合理要求,使患者能夠積極配合護(hù)理及治療。②認(rèn)真做好宣教工作,詳細(xì)講解甲型H1N1流感的相關(guān)知識,特別是該病是可防可控并能夠治愈的疾病,消除患者的恐懼、焦慮心理,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2.3營養(yǎng)支持。護(hù)理目標(biāo):患者體重未下降或增加。
護(hù)理措施:①患病早期多伴有發(fā)熱、納差,護(hù)理時飲食方面多給予軟食或半流食為主,鼓勵患者多進(jìn)食。②恢復(fù)期鼓勵患者多進(jìn)食新鮮的水果及蔬菜,補充足夠的維生素,增強患者體質(zhì),促進(jìn)疾病的恢復(fù)。③考慮到患者需隔離治療,不能隨便外出,同時沒有家人陪護(hù),護(hù)理人員要做好臨時家屬這份工作,滿足患者飲食方面額為的正當(dāng)要求[2]。
3.討論
通過這階段的護(hù)理工作,我科護(hù)理水平有所提高,同時我們對護(hù)理工作有了更新的認(rèn)識,針對甲型H1N1流感這種特殊疾病,與普通疾病有很大的區(qū)別,在護(hù)理工作中不但要重視疾病的護(hù)理,同時要關(guān)注該病患者的心理問題,應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及心理變化,及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不足,進(jìn)一步完善護(hù)理措施,調(diào)整護(hù)理方案,使患者的身心得到整體的護(hù)理,身體能夠早日康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞] 腫瘤;化療;骨髓抑制;護(hù)理
[中圖分類號] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)05(a)-255-02
隨著腫瘤患者的增加,采用化學(xué)藥物治療惡性腫瘤是目前對腫瘤進(jìn)行治療的主要方法,但對腫瘤化療的藥物存在較大的毒副作用,骨髓抑制就是主要的毒副作用。不僅直接影響患者的生活質(zhì)量,且妨礙化療周期的順利完成和藥物劑量的提高,一定程度上影響治療效果。為使患者能盡快、安全渡過骨髓抑制期,筆者對108例腫瘤化療并發(fā)骨髓抑制患者,經(jīng)過我科的護(hù)理,效果良好?，F(xiàn)將對腫瘤化療并發(fā)骨髓抑制護(hù)理體會和措施總結(jié)匯報如下:
1資料與方法
1.1一般資料
本組108例均為我科住院患者。108例腫瘤化療并發(fā)骨髓抑制患者,護(hù)理期間出現(xiàn)皮膚感染和皸裂11例,口腔潰瘍58例,不同程度的發(fā)熱64例,齒齦出血18例;經(jīng)精心治療及護(hù)理未造成嚴(yán)重后果。
1.2護(hù)理
1.2.1心理護(hù)理由于腫瘤患者對疾病本身就處于一種懷疑、絕望的矛盾情緒中,加上藥物化療引起的骨髓抑制所出現(xiàn)的發(fā)熱、感染、頭昏、乏力、出血等臨床癥狀,使患者的精神和情緒發(fā)生巨大波動,擔(dān)心病情的進(jìn)展、惡化,使患者出現(xiàn)抵制、恐懼、消極心理,對疾病康復(fù)抱有懷疑態(tài)度,不配合治療,護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行心理護(hù)理,耐心、細(xì)致地講解化療的副作用,以及臨床護(hù)理措施,增強腫瘤患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使其積極配合治療[2]。
1.2.2病房與環(huán)境腫瘤化療并發(fā)骨髓抑制由于粒系抑制,患者的抵抗力低下,容易發(fā)生繼發(fā)感染。房間應(yīng)用選用單人病房或百級層流病房,實施保護(hù)性隔離,限制陪床及探視,嚴(yán)格無菌[3]。對房間應(yīng)該進(jìn)行紫外線消毒, 對病房里各種用物進(jìn)行消毒、擦拭?；颊呷胱∏氨仨毾丛?、洗凈全身,給患者換上消毒的衣服,佩戴口罩、帽子,對病房進(jìn)行每天空氣消毒紫外線照射2次。嚴(yán)格防止由于醫(yī)源性造成感染:所有醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)原則,操作時進(jìn)行必要的消毒、洗手、戴口罩、帽子、穿隔離衣方可進(jìn)入。病房內(nèi)的溫度控制在20～22℃,濕度控制在50%～60%。
1.2.3飲食護(hù)理對腫瘤化療后骨髓抑制患者進(jìn)行詳細(xì)評估,根據(jù)患者的飲食需要和營養(yǎng)狀況,制訂詳細(xì)的合理的膳食計劃。由于化療引起惡心、嘔吐,電解質(zhì)紊亂,患者往往食欲減退,提供高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,避免過熱、過冷或刺激性食物。保證日供應(yīng)熱量為30～60 J/kg,日供應(yīng)蛋白質(zhì)的量1.5 g/kg。據(jù)患者的需要選擇合適的進(jìn)餐方式和時間。
1.2.4口腔護(hù)理腫瘤化療并發(fā)骨髓抑制患者極易出現(xiàn)口腔潰瘍和糜爛。應(yīng)每天對口腔黏膜進(jìn)行詳細(xì)的觀察,積極做好必要的口腔護(hù)理,讓患者在飯后用0.05%呋南西林和5%碳酸氫鈉漱口,可以采用軟牙刷刷牙,并防止食物殘渣在口腔殘留,以免遺漏食物造成發(fā)酵繁殖細(xì)菌。如果患者出現(xiàn)口腔潰瘍、糜爛時,給予患者生理鹽水500 ml+2%利多卡因5 ml+地塞米松10 mg+慶大霉素16萬U 進(jìn)行反復(fù)含漱,為了避免加重黏膜的損傷,停用牙刷刷牙,應(yīng)用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒, 針對口腔局部潰瘍給予錫類散外用,或在潰瘍處噴以西瓜霜噴劑3～5次/d。
1.2.5出血的預(yù)防與護(hù)理對骨髓抑制患者避免創(chuàng)傷,防止磕碰、損傷而致皮下或關(guān)節(jié)腔出血。刷牙時使用軟毛牙刷,禁挖耳朵、鼻子等。發(fā)熱患者應(yīng)用退熱藥物時,避免選用含阿司匹林的藥物;血小板≤50×109/L, 有出血的危險,注意皮膚黏膜有無淤點、淤斑等出血傾向,注意大便的性質(zhì)、顏色,有無消化道出血現(xiàn)象[4]。
1.2.6發(fā)熱的護(hù)理腫瘤化療后骨髓抑制患者由于種種原因容易導(dǎo)致高熱,應(yīng)注意監(jiān)測其體溫及伴隨癥狀,當(dāng)體溫維持在較高水平時,注意觀察患者意識變化?？刂企w溫應(yīng)以物理降溫為主,盡量不用或遵醫(yī)囑使用退熱劑。鼓勵患者多飲水,補充水分,防止虛脫[4]。應(yīng)協(xié)助患者擦凈汗液,更換潮濕的衣褲、床單等,防止受涼,保持舒適。
1.2.7皮膚護(hù)理骨髓抑制患者出現(xiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少時,抵抗力降低,容易出現(xiàn)皮膚黏膜感染,應(yīng)加強皮膚黏膜護(hù)理[5]。床單消毒處理,床鋪保持平整和干燥,保持患者皮膚黏膜清潔,口唇用凡士林涂抹,減輕干裂及疼痛。發(fā)熱出汗后及時更換衣物,患者內(nèi)衣宜寬松、柔軟,每日淋浴或溫水擦浴,尤其一些皮膚皺褶處容易出現(xiàn)皮膚損傷感染,皮膚皺褶處應(yīng)清潔后涂撲爽身粉,骨突受壓處給予按摩,局部發(fā)生潰瘍者可給予無菌換藥。
2結(jié)果
108例腫瘤化療并發(fā)骨髓抑制患者,出現(xiàn)皮膚感染和皸裂11例,口腔潰瘍58例,不同程度的發(fā)熱64例,齒齦出血18例;經(jīng)精心治療及護(hù)理未造成嚴(yán)重后果。
3討論
通過護(hù)理人員細(xì)心的照顧,周密的計劃,細(xì)致的觀察,認(rèn)真的對待,能夠減少并發(fā)癥和及時發(fā)現(xiàn)疾病的變化,為患者創(chuàng)造一個利于疾病康復(fù)的護(hù)理流程和計劃,改善患者的生活質(zhì)量。
[參考文獻(xiàn)]
[1]劉兵.癌癥化療患者舒適護(hù)理的探討[J].護(hù)理雜志,2003,20(4):58.
[2]韓銳.腫瘤化學(xué)預(yù)防與藥物治療[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和大學(xué)聯(lián)合出版社,1991:708.
[3]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:373.
[4]馬院玲.化療致重度骨髓抑制的護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2007,26(6):640.
方法：以2010年2月至2013年2月期間我院收治的艾滋病晚期發(fā)熱患者46例為研究對象，隨機把患者分為常規(guī)組23例和觀察組23例，常規(guī)組在治療中按常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理治療，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理。觀察兩組患者的臨床護(hù)理效果。
結(jié)果：觀察組患者達(dá)到82.6%的有效，總體生活質(zhì)量評價為（77.8±15.9）分，比常規(guī)組60.9%和（53.4±14.8）分明顯要優(yōu)，不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P
結(jié)論：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對艾滋病晚期發(fā)熱患者采取綜合護(hù)理治療，有著顯著臨床效果，使患者的信心得到增強和疾病晚期的消極心理狀態(tài)得到改善。
關(guān)鍵詞：艾滋病晚期 發(fā)熱 臨床護(hù)理效果
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0483-01
當(dāng)患者處于艾滋病晚期，口腔和呼吸系統(tǒng)感染可因身體免疫下降而產(chǎn)生，發(fā)熱癥狀就出現(xiàn)了，持續(xù)性高熱是其臨床表現(xiàn)，數(shù)天可持續(xù)達(dá)到39℃以上的體溫[1]。因為處于發(fā)病晚期的患者大都有消極情緒，采取常規(guī)的臨床護(hù)理治療常產(chǎn)生不理想效果，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。本研究是以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)采取綜合護(hù)理治療，效果比較理想?，F(xiàn)作如下回顧總結(jié)。
1 資料與方法
1.1 臨床資料。研究對象為2010年2月至2013年2月期間我院收治的艾滋病晚期發(fā)熱患者46例，患者均為持續(xù)高熱和呼吸困難的臨床表現(xiàn)，同時合并口腔、肺部和消化系統(tǒng)等感染癥狀，并將腦炎和有意識障礙影響交流的患者排除。隨機把患者分為常規(guī)組23例子和觀察組23例。在常規(guī)組中，有男性患者16例，女性患者7例；年齡在23～56歲之間，平均年齡為（44.9±11.3）歲；在其中有4例為高中及以上學(xué)歷；而19例為高中以下學(xué)歷。在觀察組中，有男性患者15例，女性患者8例；年齡為25～57歲，平均年齡為（45.8±12.1）歲；在其中3例為高中及以上學(xué)歷，20例為高中以下學(xué)歷。綜合對比觀察組和常規(guī)組之間基本資料、性別比及學(xué)歷等幾個方面，均無統(tǒng)計學(xué)方面的差異（P>0.05）。
1.2 方法。采取常規(guī)護(hù)理治療常規(guī)組患者，并針對患者感染情況對癥采取藥物控制措施，與常規(guī)護(hù)理相配合，其中有護(hù)理患者口腔、皮診和腹泄等癥狀方面；在對照組基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理干預(yù)治療觀察組患者，其中有加強臨床護(hù)理、做好心理支持護(hù)理和家屬支持護(hù)理等方面。
1.3 療效觀察。經(jīng)過4周護(hù)理治療，觀察統(tǒng)計兩組患者臨床護(hù)理治療效果，根據(jù)取歐洲癌癥研究與治療組織編制的生活質(zhì)量評價量表（QLQ-C30）為患者生活質(zhì)量評比打分。護(hù)理效果為：顯效為有效控制患者發(fā)熱情況，患者能對生活有正常心態(tài)；有效為改善了患者的發(fā)熱情況，有所改善心理狀態(tài)；無效為沒有改善患者的臨床癥狀或有嚴(yán)重趨向，生活信心喪失了。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法。數(shù)據(jù)分析處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行，以t檢驗計量資料，采用X2檢驗計數(shù)資料，有統(tǒng)計學(xué)意義為P
2 結(jié)果
兩組患者護(hù)理治療效果及生活質(zhì)量評分，見表1。觀察組患者達(dá)到82.6%的有效，總體生活質(zhì)量評價為（77.8±15.9）分，比常規(guī)組60.9%和（53.4±14.8）分明顯要優(yōu)，不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P
3 討論
本研究以采取綜合護(hù)理方法護(hù)理治療艾滋病晚期發(fā)熱患者，與常規(guī)護(hù)理比較，明顯提高了患者臨床效果和生活質(zhì)量。具體護(hù)理的方法是：①加強臨床護(hù)理。通過密切觀察患者的發(fā)熱情況，對呼吸異常、抽搐和神志不清等現(xiàn)象的出現(xiàn)進(jìn)行預(yù)防；與藥物治療配合，并采取物理降溫方式，倘若患者體溫在39℃以上，應(yīng)采取溫水洗臉、濕毛巾冷敷頭部等措施，也可用4%酒精擦拭進(jìn)行降溫；對患者營養(yǎng)和水分要注意補充，并將患者皮膚護(hù)理做好。②進(jìn)行心理支持護(hù)理。在患者自確診到病情逐漸發(fā)展過程中，不斷加重的負(fù)面情緒，會對治療及康復(fù)效果造成嚴(yán)重影響。要與患者駁斥溝通，對患者心理狀態(tài)變化及時掌握，并對患者生活及家庭環(huán)境全面了解，溝通其家屬，對其可能出現(xiàn)和心理異常情況進(jìn)行預(yù)測，把符合具體情況的心理支持方案制定出來。③家屬支持護(hù)理。當(dāng)患者發(fā)病后在受到心理和生理的雙重折磨的同時，內(nèi)疚感還可能產(chǎn)生，在與親人交流和接觸過程中有恐懼心理[2]，把疾病相關(guān)知識普及和健康教育工作向患者及其家屬做好非常必要，使患者家屬也給患者創(chuàng)造一個好氛圍，對患者康復(fù)進(jìn)行幫助，使患者積極治療的信心樹立起來。
經(jīng)本研究結(jié)果表明，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對艾滋病晚期發(fā)熱患者采取綜合護(hù)理治療，有著顯著臨床效果，使患者的信心得到增強和疾病晚期的消極心理狀態(tài)得到改善，從而促進(jìn)提高生活質(zhì)量的提高。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 腫瘤；化療；導(dǎo)管插入術(shù);中心靜脈；護(hù)理
PICC已成為腫瘤患者化療輸液的安全通道，不但減少了靜脈穿刺帶來的痛苦，而且有效預(yù)防了化療藥物導(dǎo)致的外周靜脈炎癥和輸液滲漏性損傷的發(fā)生。但靜脈置管在使用過程中出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)的局部或全身感染，可使患者住院日延長，增加經(jīng)濟費用，增加身心負(fù)擔(dān)，甚至增加病死率。
1 臨床資料
患者男，58歲，以中心型肺癌收入院?；颊呷朐簳r全身營養(yǎng)情況差，中度貧血，入院行系統(tǒng)藥物化療，采取PICC置管。PICC導(dǎo)管留置第69天，患者來醫(yī)院行PICC維護(hù)，回家后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等類似感冒樣癥狀，最高體溫39℃以上，患者誤認(rèn)為是體質(zhì)虛弱、路途中受涼引起感冒，隨既自服抗感冒藥和頭孢類抗生素后減輕或消失，并未及時就診。1周后行PICC沖管再次出現(xiàn)類似癥狀，隨即告知醫(yī)生，考慮發(fā)熱與導(dǎo)管有關(guān)，予血培養(yǎng)等檢查最終確診并拔管。
2 護(hù)理
2.1 癥狀觀察護(hù)理 通過觀察發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)熱癥狀主要發(fā)生在PICC維護(hù)沖管以后，定植在導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌一次性隨沖管液大量進(jìn)入血循環(huán)，引起一過性菌血癥，導(dǎo)致寒戰(zhàn)、發(fā)熱，由于沖管液量少，沖管后PICC處于封管狀態(tài)，不再有細(xì)菌持續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，患者的自身免疫加上口服抗生素，則菌血癥可能暫時減輕甚至緩解，待下次沖管時再次出現(xiàn)類似癥狀時才會與PICC進(jìn)行聯(lián)系，往往增加感染進(jìn)一步發(fā)展的危險，故PICC維護(hù)時應(yīng)注意聽取患者關(guān)于寒戰(zhàn)、發(fā)熱等方面的主訴，及時鑒別并給予處理。因此，對帶有PICC導(dǎo)管的患者，在沒有局部感染跡象的情況下，出現(xiàn)PICC導(dǎo)管內(nèi)沖管后發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感冒或輸液反應(yīng)癥狀時，首先應(yīng)該考慮導(dǎo)管內(nèi)感染的可能，并及時反復(fù)抽取血標(biāo)本鑒別處理，不應(yīng)作為感冒處理，以免延誤治療時機。
2.2 規(guī)范導(dǎo)管維護(hù) 本例患者倆次均在PICC導(dǎo)管維護(hù)后出現(xiàn)癥狀，可能與置管后導(dǎo)管日常使用和維護(hù)中的污染有關(guān)。強化導(dǎo)管維護(hù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,有效預(yù)防感染的發(fā)生。操作前護(hù)士要作好自身準(zhǔn)備,消毒雙手,戴好口罩，嚴(yán)格按無菌原則操作,消毒穿刺點時由中心向外周不可有盲點.患者也要戴口罩.穿刺時盡量減少人員流動,保持室內(nèi)空氣新鮮,最好先用紫外線進(jìn)行空氣消毒.置管后加強導(dǎo)管的維護(hù),每周更換敷料前用無菌生理鹽水消毒穿刺點及周圍皮膚,保持局部清潔干燥，在夏季出汗較多，敷料容易脫落，要加強更換敷料的頻率。脈沖方式?jīng)_管并正壓封管。本例患者拔出導(dǎo)管尖端有5~7 cm血液回流，容易形成血栓。在對長期靜脈置管的研究中發(fā)現(xiàn)，血栓和纖維蛋白沉淀物可能是細(xì)菌定植的條件之一。不正確的封管方法導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)回血增加，從而增加導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的機率。因此在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時，必須采取脈沖方式?jīng)_管并正壓封管，確保肝素帽內(nèi)充滿封管液。
2.3 正確采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本 當(dāng)可疑PICC導(dǎo)管感染時，必須在開始使用抗菌素治療之前，分別自導(dǎo)管和對側(cè)外周靜脈留取血標(biāo)本，而且培養(yǎng)瓶上需注明采血部位。拔出導(dǎo)管時，在無菌操作下留取導(dǎo)管尖端5 cm進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，以進(jìn)一步確診。本例患者在寒戰(zhàn)、高熱時，抗生素使用前，分別采取PICC導(dǎo)管內(nèi)、對側(cè)上肢外周血各10 cm進(jìn)行雙份血培養(yǎng)，嚴(yán)格無菌操作下采血并及時送檢。
2.4 健康宣教 加強對患者及家屬的健康宣教,增進(jìn)對PICC護(hù)理知識的了解。護(hù)士在PICC應(yīng)用的過程中要經(jīng)常向患者及家屬講解PICC在靜脈輸液中的重要性,告知維護(hù)的方法及注意事項,及時了解患者對PICC護(hù)理知識掌握的情況,針對性地給予解答和護(hù)理。腫瘤患者化療期間自身免疫力低下是導(dǎo)致感染的重要因素之一。本例患者因多次化療、體質(zhì)虛弱，置管局部沒有感染不適征兆，導(dǎo)管相關(guān)感染易被忽視，出現(xiàn)患者、高熱誤認(rèn)為感冒是對PICC護(hù)理知識的缺乏，故置管后護(hù)士應(yīng)不斷向患者強化導(dǎo)管感染的可能表現(xiàn)和原因，指導(dǎo)患者及時反應(yīng)發(fā)熱等癥狀?；颊咦陨鞵ICC知識的提高，對減少PICC并發(fā)癥起非常重要的作用，同時提高患者的生活質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：腦脊髓炎；急性播散性；兒童；整體護(hù)理程序
Application of Holistic Nursing Procedure in Children with Acute Disseminated Encephalomyelitis
YI Qiong,LU Wen-xiu,XIONG Ling
(Department of Neurology,Children's Hospital of Jiangxi Province,Nanchang 330006,Jiangxi,China)
Abstract：ObjectiveTo investigate the children with acute disseminated encephalomyelitis overall nursing process,improve the nursing effect.Methods 19 cases of children with a diagnosis of acute disseminated encephalomyelitis admission assessment,nursing plan formulation and execution of nursing measures,and with the overall nursing before the implementation of 15 cases of patients with acute disseminated encephalomyelitis nursing effect comparison.ResultsChildren before and after the implementation of integral nursing fear and anxiety was significantly lower than before the implementation,and no complications occurred.ConclusionHolistic nursing in the treatment of children with acute disseminated encephalomyelitis effectively avoid the occurrence of complications and promote the outcome of the disease,significantly improve the prognosis.
Key words：Encephalomyelitis;Acute disseminated; Children; Holistic nursing procedure
急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是一種單相的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性脫髓鞘性疾病，廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)[1]，易與病毒性腦炎混淆。因本病起病急，進(jìn)展迅速，重者可危及生命，因此，病后早診斷、早治療，給予精心的護(hù)理是降低病死率，減少后遺癥的關(guān)鍵[2]。
1臨床資料
我科2008年2月~2013年5月共收治急性播散性腦脊髓炎19例，其中男12例，女7例，年齡1.5歲～13歲，各個季節(jié)均有發(fā)病。均急性或亞急性起病。8例發(fā)病前有上呼吸道感染史，2例注射過麻疹疫苗，1例注射過流感疫苗，3例有腹瀉史，5例無明顯誘因。19例病變均累及腦和脊髓，均有不同程度的發(fā)熱，發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不一定同步，6例在發(fā)熱的同時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，13例在發(fā)熱 7~2ld后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)多樣化，以運動障礙最多見占13例，共濟失調(diào)者6例，顱神經(jīng)受累9例，表現(xiàn)為少語、失語、言語含糊不清，吞咽困難6例，視力下降，視物模糊2例；脊髓受累 12例，表現(xiàn)為尿儲留或排尿困難；意識障礙5例，主要表現(xiàn)為意識模糊、嗜睡、昏迷等；驚厥l例。多數(shù)具有2種以上癥狀。19例患兒均給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白聯(lián)合療法及對癥治療。
2結(jié)果
本組19例患兒均未發(fā)生壓瘡、尿路感染及應(yīng)激性潰瘍，與整體護(hù)理實施前的15例急性播散性腦脊髓炎患者的護(hù)理效果比較。見表1。
3護(hù)理
3．1評估病情患者入院后即根據(jù)患者的意識、臨床癥狀、生命體征、肢體活動程度等方面對患者作初步評估，明確護(hù)理要點，以便積極配合醫(yī)生搶救和護(hù)理。
3．2 提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃，具體實施按護(hù)理程序五個步驟列出患者現(xiàn)存的及潛在的護(hù)理問題，分別給予相應(yīng)的護(hù)理措施，使患者康復(fù)達(dá)到最佳狀態(tài)。
3.2.1發(fā)熱因感染所致高熱，應(yīng)密切患兒體溫變化，2~4h測體溫1次，發(fā)熱者應(yīng)及時給予物理降溫，如冷敷、溫水擦浴或多飲水等，高熱者應(yīng)持續(xù)給予冰帽、冰袋物理降溫，低溫可使腦細(xì)胞代謝減慢，減少氧耗，并將床頭抬高有得利于降低顱內(nèi)壓。如持續(xù)高熱物理降溫效果不明顯時，按醫(yī)囑加用藥物降溫，同時補充水分，以防脫水。降溫處理后30min復(fù)測體溫，體溫降至正常后仍監(jiān)測3d，同時給予高熱、易消化飲食，監(jiān)測體溫并觀察伴隨癥狀。
3.2.2意識障礙本病由于大腦彌漫性損害，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不同程度的意識障礙，做好患兒安全和生活護(hù)理至關(guān)重要，盡可能將患者置于易觀察的單人房間內(nèi)，給予重點照顧和觀察，最好有專人陪伴。將患者頭部抬高15°~30°，有利于顱內(nèi)血液回流。
3.2.3焦慮、恐懼.本病急，發(fā)病迅速，病程長，容易復(fù)發(fā)，醫(yī)療費用較多，患兒及家屬易產(chǎn)生悲觀情緒[3]。應(yīng)加強與患者的溝通，安慰、鼓勵患兒，減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其對醫(yī)務(wù)人員有安全感、信賴感。
3.2.4軀體移動障礙因患者肌肉進(jìn)行性癱瘓，行動不方便，故護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者做好洗漱、穿衣等生活護(hù)理，教會患者及其家屬自助護(hù)理，以利于出院后的康復(fù)。對癱瘓肢體進(jìn)行被動活動，早期協(xié)助其進(jìn)行功能鍛煉，功能鍛煉時做到強度適中，循序漸進(jìn)，被動運動的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行，活動時需有人陪護(hù)，防止受傷；可配合針灸、理療等治療。
3.2.6潛在并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍：置胃管鼻飼麥滋林、思密達(dá)等藥物保護(hù)胃黏膜，甲氰咪胍靜脈滴注，早期給予牛奶鼻飼，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；防止泌尿系感染：密切觀察尿色及尿量的變化，詳細(xì)記錄出入量，外陰護(hù)理2次/d，膀胱沖洗2次/d，及時檢測尿常規(guī)，防止泌尿系感染的發(fā)生；皮膚完整性受損：按壓瘡風(fēng)險評分評估壓瘡的危險程度，并采取相應(yīng)的措施。保持床單位、皮膚清潔、干燥，q2h定時翻身，對皮膚受壓部位給予水膠體敷料外敷，以減輕受壓部位的摩擦力及剪切力，防止壓瘡發(fā)生。另外，鼓勵患兒進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量食物，增強機體免疫力。
參考文獻(xiàn)：
[1]Tenenbaun S，chitnis T，Ness J，et al. Acute disseminated encephalomyelitis[J]. Neurology，2007，68（16 Suppl 2）：S23-S26.
【摘要】 目的 對靜脈輸液發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生原因及預(yù)防措施進(jìn)行探討。方法 對22例住院患者發(fā)生的靜脈輸液發(fā)熱反應(yīng)進(jìn)行回顧性歸納和總結(jié)。結(jié)果 靜脈輸液發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生與患者體質(zhì)、環(huán)境因素、輸液器材和藥品質(zhì)量、無菌技術(shù)操作等因素密切相關(guān)。結(jié)論 只有把好物品采購關(guān)，嚴(yán)格無菌操作、加強患者營養(yǎng)和環(huán)境的清潔消毒，合理藥物配伍、密切臨床巡視，才能減少或杜絕輸液發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 輸液;發(fā)熱反應(yīng);原因;預(yù)防
靜脈輸液引起的發(fā)熱反應(yīng)是靜脈輸液發(fā)熱反應(yīng)中常見的不良反應(yīng)，常見癥狀主要為輕者體溫升高、煩躁不安，嘔吐，重者可發(fā)生高熱驚厥、血壓下降、甚至休克死亡。引起輸液發(fā)熱反應(yīng)的原因包括輸液裝置消毒不完善或被污染、輸入的藥液變質(zhì)、輸液裝置消毒滅菌不達(dá)標(biāo)、空氣污染、藥物配伍不當(dāng)、無菌技術(shù)操作不規(guī)范等。為了減少輸液發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將我院一段時間內(nèi)所發(fā)生的輸液發(fā)熱反應(yīng)進(jìn)行歸納總結(jié)報告如下。
1 基本資料
本組病例22例，其中男6例，女16例；年齡最大的78歲，最小的3歲；女性，年齡大，體質(zhì)弱者占多數(shù)。本組病例均在輸液15~20 min之后發(fā)生，表現(xiàn)為全身不適、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、體溫升高、頭痛、嘔吐，部分患者表現(xiàn)為突然高熱達(dá)39℃以上，面色蒼白、煩躁不安，甚至發(fā)生驚厥抽搐。
2 處理方法
立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行一些對癥處理。在監(jiān)測生命體征的同時嚴(yán)密觀察病情，癥狀輕者可減慢輸液速度，給予熱水袋或加蓋被等保暖措施；癥狀重者立即停止輸液，保留好靜脈通道，如需繼續(xù)輸液可更換新的輸液器具及藥物；有呼吸困難者給予吸氧，注意保持呼吸道通暢；給予抗過敏藥物如非那根或地塞米松；高熱者采取物理降溫或藥物降溫；頭痛者必要時給予安痛定肌內(nèi)注射；嘔吐者給予阿托品或6542以解除平滑肌的痙攣，改善微循環(huán)。
3 發(fā)生原因
31 輸液速度過快
靜脈輸液速度過快，短時間內(nèi)大量液體進(jìn)入血液循環(huán)，輸入的致熱物質(zhì)總量過大，當(dāng)其超過一定量，在患者體質(zhì)弱或機體敏感時就容易發(fā)生輸液反應(yīng)。
32 藥物因素
有些藥物在生產(chǎn)過程中可能被污染或者包裝不合格在運輸過程中發(fā)生破損而造成污染；許多中草藥的成分復(fù)雜，其間的色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)、樹脂等以膠態(tài)形式存在于藥液中，當(dāng)中藥注射液與其他藥物配伍后發(fā)生氧化、聚合使生物堿、有機酸、皂甙等析出產(chǎn)生大量不溶性微粒［1］。
33 技術(shù)操作因素
護(hù)士在進(jìn)行藥物配制過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，如未戴帽子和口罩，不注意手的清潔；配藥加藥中造成新的污染，如安瓿的切割與消毒不當(dāng)、加藥針頭反復(fù)穿刺瓶塞、注射器的污染，靜脈穿刺等過程未按規(guī)定進(jìn)行無菌操作，造成污染［2］。
34 輸液裝置的原因
一次性輸液器和注射器在生產(chǎn)過程中把關(guān)不嚴(yán)使生產(chǎn)出來的輸液器具不合格，或是劣質(zhì)產(chǎn)品，也可造成污染而引起發(fā)熱反應(yīng)。
35 患者因素
長期臥床、危重患者，體質(zhì)弱，兒童，老年人，敏感體質(zhì)等患者在輸液過程中也容易發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)。
36 環(huán)境因素
處置室和病房沒能按要求定時清潔消毒，空氣潔凈度不符合要求，也是造成發(fā)熱反應(yīng)的因素之一。
4 預(yù)防措施
41 在輸液過程中，應(yīng)加強巡視，嚴(yán)密觀察患者情況，告訴患者切忌隨意調(diào)節(jié)輸液速度。根據(jù)患者身體情況、藥物性質(zhì)不同而采用不同的輸液速度。護(hù)理過程中做到勤看患者有無異常情況，勤問患者有無身體不適，做到及早發(fā)現(xiàn)，及早處理，減輕癥狀，減少患者痛苦。
42 嚴(yán)格把好藥品和一次性輸液器具的采購關(guān)，使用合格產(chǎn)品。使用過程中認(rèn)真檢查是否過期，包裝是否完整，有無破損，是否漏氣；瓶口有無松動和裂痕，藥液是否混濁，有無雜質(zhì)等。
43 操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，采用正確的操作方法，提高靜脈穿刺的成功率，減少污染機會。
44 加強病室環(huán)境的清潔和消毒，減少灰塵飛揚。處置室和病區(qū)走廊要按時按要求進(jìn)行消毒，做好記錄，以減少污染機會。
45 對于長期臥床、年老體弱患者，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理膳食，增加營養(yǎng)，增強患者戰(zhàn)勝疾病的能力。
46 注意藥物的合理配伍，兩種以上藥物配伍時注意有無禁忌。藥師應(yīng)監(jiān)督處方質(zhì)量，杜絕不合理配伍［3］。配制后觀察藥液是否變色、混濁、有無沉淀；配制粉劑藥品時要充分搖勻使其完全溶解。藥物配制嚴(yán)格遵守現(xiàn)用現(xiàn)配原則，避免毒副反應(yīng)的發(fā)生。
5 結(jié)果
通過及時對癥治療和護(hù)理，本組22例靜脈輸液發(fā)熱反應(yīng)的患者癥狀逐漸緩解，患者很快恢復(fù)。
6 結(jié)論
輸液過程中引起的發(fā)熱反應(yīng)往往發(fā)病突然，病程短暫，及時處理均能很快好轉(zhuǎn)和恢復(fù)。因此，作為一名臨床護(hù)理人員，要有高尚的醫(yī)德，以患者第一，服務(wù)第一為宗旨，嚴(yán)格執(zhí)行崗位規(guī)范和各項規(guī)章制度，加強無菌觀念和技術(shù)操作，使靜脈輸液發(fā)熱反應(yīng)減少到最低限度，從而減少患者的痛苦。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 趙曉鳳顯色基質(zhì)法檢測輸液細(xì)菌內(nèi)毒素的跟蹤觀察.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24(12)：789.
關(guān)鍵詞重組人p53腺病毒;口腔癌;護(hù)理
隨著分子生物學(xué)及生物技術(shù)的發(fā)展,基因治療在惡性腫瘤治療方面的應(yīng)用已經(jīng)成為重要的治療方法?；蛑委煹奶禺愋?、高效性和安全性越來越明顯。P53基因治療是得到最為廣泛研究的基因治療方法之一。重組人p53腺病毒注射液是一種經(jīng)基因工程改造、具有感染性的重組人p53腺病毒顆粒(rAD-P53),是腫瘤基因治療制品。有實驗證明,直接在瘤體內(nèi)注射攜帶野生型p53基因的重組腺病毒治療頭頸部鱗癌,腫瘤組織可表達(dá)p53基因,使腫瘤壞死并凋亡[1]。本文對我科2008年8月至2009年6月的15例口腔癌應(yīng)用重組人p53腺病毒“今又生”進(jìn)行瘤體內(nèi)注射、顳淺動脈插管泵入治療的病例進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下:
1臨床資料
一般資料:本組男10例,女5例,年齡52～81(平均63)歲,均經(jīng)病理學(xué)診斷為口腔鱗癌,按口腔癌的TNM標(biāo)準(zhǔn)分期,本組病例II期3例,III期8例,IV期4例。其中4例單用“今又生”進(jìn)行基因治療,11例接受化療、手術(shù)后行“今又生”聯(lián)合治療。治療方案為1次2×1012vp,1次/周,共4周。結(jié)果15例患者均精神狀態(tài)好,Ⅰ度發(fā)熱(40℃)發(fā)生。Ⅰ度發(fā)熱可自退,Ⅱ度發(fā)熱在使用消炎痛口服后2~3h小時即退,熱退后無明顯不適。無氣緊、出血及口腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;其中 CR(腫瘤完全消退)3例,PR(腫瘤部分消退)12例。
2護(hù)理
2.1用藥前護(hù)理
2.1.1用藥前
準(zhǔn)備好過敏反應(yīng)的救治及對癥處理的物品和藥品,以方便及時處理不良反應(yīng)。
2.1.2心理護(hù)理
護(hù)理人員應(yīng)向病員及家屬講解重組人p53腺病毒制品不會影響使用者遺傳基因的安全,對人體無遺傳毒性;臨床使用重組人p53腺病毒制品不會將重組人p53腺病毒傳播給家屬及其與患者密切接觸的人。告訴病員及家屬用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),認(rèn)真解答其疑問,消除其對治療的恐懼和疑慮,保證治療能按計劃進(jìn)行和完成,從而保證療效。
2.1.3 口腔護(hù)理
口腔癌病員口腔自潔作用差,如果行瘤體內(nèi)注射更易引起局部感染。因此,注射藥物前應(yīng)為病員徹底潔牙,然后進(jìn)行特殊口腔護(hù)理:首先用雙氧水含漱兩分鐘,使腫瘤表面分泌物充分氧化變成泡沫,接著用生理鹽水進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理,然后用洗必泰漱口液含漱兩次,每次5分鐘,最后用生理鹽水含漱。
2.2用藥過程中的護(hù)理
2.2.1瘤體內(nèi)注射病員
因口腔腫瘤血供非常豐富,加上瘤體內(nèi)注射后瘤體內(nèi)壓力較高,因此,瘤組織局部多點注射后,應(yīng)局部壓迫10分鐘以上,防止出血。
2.2.2顳淺動脈插管泵入病員
將生理鹽水輸液裝置與顳淺動脈插管泵連接并妥善固定,應(yīng)用動脈泵的壓力作用保證動脈輸液通暢。然后,將重組人p53腺病毒稀釋液10ml以10ml/h的泵速泵入瘤體。在首次輸入的過程中,應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征變化,隨時詢問病員有無心慌氣緊等不適癥狀,以便及時發(fā)現(xiàn)有無過敏反應(yīng)和及時處理。重組人p53腺病毒稀釋液泵入完畢,應(yīng)用生路鹽水沖洗輸液管道,以免藥物浪費和藥物殘留。藥物輸入完畢,應(yīng)用100u/ml肝素稀釋液對藥泵進(jìn)行正壓封管。
2.3用藥后護(hù)理
2.3.1病情觀察
密切觀察呼吸。瘤體內(nèi)注射病員會因局部出血以及藥物因素易出現(xiàn)局部腫脹,從而影響呼吸;尤其是舌根癌、口底癌病員更是需嚴(yán)密觀察呼吸,床旁備好口咽通氣管,以便出現(xiàn)氣緊、呼吸困難時及時置入口咽通氣管,保證呼吸道通暢。本組病例無明顯呼吸困難發(fā)生。
觀察體溫。由于重組人p53腺病毒注射液最常見的不良反應(yīng)之一為自限性發(fā)熱,所以對該類患者需要監(jiān)測體溫,24h內(nèi)q4h測體溫,如無異常,24h～48hq6h測體溫。發(fā)熱反應(yīng)多數(shù)發(fā)生在第一次注射后8～12h,少數(shù)在翌日發(fā)熱。本組病例中Ⅰ度發(fā)熱(40℃) 發(fā)生。
2.3.2口腔護(hù)理
瘤體內(nèi)注射病員會因局部疼痛及腫瘤本身而影響口腔自潔,再加上腫瘤局部穿刺因素,更易引起局部感染。因此,在進(jìn)行瘤體注射4h后即進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理,指導(dǎo)病員應(yīng)用洗必泰漱口液含漱后再用生理鹽水含漱,每日兩次。顳淺動脈插管泵入病員只進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理,然后用洗必泰漱口液含漱兩次。
2.3.3飲食護(hù)理
為了預(yù)防瘤體內(nèi)注射病員嗆咳及出血,一般注射2h后才可以開始食溫涼流質(zhì)飲食,翌日可以食溫涼軟食。經(jīng)顳淺動脈插管泵入病員,對進(jìn)食時間無限制,以食溫涼軟食為主。對發(fā)熱病員指導(dǎo)其多飲水,食易消化吸收的食物。
2.4藥物使用注意事項
重組人p53腺病毒應(yīng)在-20℃冷藏保存,用前拿出,切忌反復(fù)凍融;根據(jù)NIH官方的參考信息,重組腺病毒的生物安全等級被確定為II級,醫(yī)護(hù)人員操作時應(yīng)戴口罩、帽子和手套,防止藥液產(chǎn)生泡沫或飛濺,若不慎造成皮膚及物品污染,立即用75酒精擦拭,再用清水沖洗。若飛濺入眼睛,立即用清水反復(fù)沖洗;因本藥物為活病毒,所以用藥期間禁用有效的抗病毒藥物。
3討論
重組人p53腺病毒注射液的應(yīng)用能讓口腔癌晚期患者臨床獲益的同時無嚴(yán)重并發(fā)癥,正積極地在臨床推廣。由于口腔癌位置、解剖的特殊性,瘤體內(nèi)注射病員有發(fā)生出血、局部組織水腫致呼吸困難的危險,所以應(yīng)有針對性的護(hù)理措施。與傳統(tǒng)化療相比,有關(guān)基因治療患者的護(hù)理方法,筆者認(rèn)為在護(hù)理上有必要加強患者的心理護(hù)理,治療前應(yīng)認(rèn)真解釋說明基因治療的相關(guān)事宜以消除患者及家屬的顧慮;針對不同患者應(yīng)個體化護(hù)理,對不同的基因藥物應(yīng)有針對性的護(hù)理措施;就口腔癌的基因治療應(yīng)密切觀察呼吸變化,床旁備好口咽通氣管等急救用物;其次口腔癌病員口腔自潔差,對口腔護(hù)理質(zhì)量應(yīng)特別重視,筆者認(rèn)為在基因治療前應(yīng)要求病員做一次徹底潔牙,為病員進(jìn)行特殊口腔護(hù)理,這樣可以對口腔進(jìn)行充分清潔、消毒,以免感染發(fā)生;最后用生理鹽水含漱又可以去除口內(nèi)殘留消毒液,以保證藥效,減小殘留消毒液對瘤體注射點刺激,從而減輕疼痛。隨著分子生物學(xué)和生物技術(shù)的發(fā)展,基因治療將成為腫瘤綜合治療的一個重要組成部分,對基因治療患者的護(hù)理還沒有規(guī)范的護(hù)理措施,還有待于進(jìn)一步的研究實踐以形成規(guī)范化的護(hù)理方法。
【關(guān)鍵詞】小腦延髓裂入路;第四腦室腫瘤;護(hù)理
第四腦室腫瘤多為脈絡(luò)膜狀瘤,起源于腦室壁的腫瘤不但可侵人第四腦室內(nèi)生長而且常侵犯腦干或小腦。一般采用的手術(shù)方法,可能出現(xiàn)共濟失調(diào)、震顫、肌張力降低、小腦性緘默綜合征[1]。采用經(jīng)小腦延髓裂入路,應(yīng)用顯微外科技術(shù)對第四腦室腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療具有損傷性小、安全性高、視野暴露清楚(可清楚地暴露小腦后下動脈、延髓及第四腦室底部)等優(yōu)點[2],為了提高護(hù)理質(zhì)量,筆者對護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組選自2005年10月至2009年1月采用顯微外科技術(shù)對四腦室腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療患者61例。其中男41例,女20例;年齡4~68歲,平均37.5歲。病程6 d~18個月,平均7個月。
1.2 臨床表現(xiàn)及體征 病程8~20個月,平均7個月。單純眩暈8例,頭痛伴眩暈12例,三叉神經(jīng)麻痹7例,外展神經(jīng)麻痹10例,眼球水平震顫11例,共濟失調(diào)15例,半身麻木、痛覺減退及肢體肌力減退各10例,進(jìn)食水嗆咳4例,聽力減退4例,視力下降2例。
1.3 腫瘤部位及病理 瘤體主要位于第四腦室內(nèi),其中2例長入枕大池,2例長入四疊體區(qū),1例海綿狀血管瘤位于橋腦背側(cè)面。術(shù)后病理診斷為小腦髓母細(xì)胞瘤11例,星形細(xì)胞瘤5例,室管膜瘤19例,血管母細(xì)胞瘤2例,腦膜瘤1例,脈絡(luò)叢狀瘤2例,皮樣囊腫1例。
1.4 手術(shù)方式 全麻,取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,頭架固定。枕下后正中入路開顱。選擇正中孔一小腦蚓部入路或結(jié)合小腦延髓裂入路,顯微鏡下分離顯露腫瘤,切斷腫瘤供血,分塊切除腫瘤。
1.5 護(hù)理
1.5.1 心理護(hù)理 患者往往會緊張、焦慮、恐懼手術(shù),護(hù)士應(yīng)積極做好心理護(hù)理。健康教育與心理護(hù)理同時進(jìn)行[3],給患者做術(shù)前健康宣教,介紹整過手術(shù)的過程以及術(shù)后應(yīng)該的注意事項,以消除患者的思想顧慮,在進(jìn)行心理護(hù)理過程中態(tài)度很重要,要誠懇熱情,語言通俗易懂,耐心細(xì)致,科學(xué)地講解手術(shù)的安全性、可行性,以及相應(yīng)的成功病例,對患者提出的問題,耐心解答,盡可能滿足患者的各種需求,使患者消除對手術(shù)的緊張情緒,從而愉快的接受手術(shù)和配合手術(shù)。
1.5.2 生命體征的觀察 患者手術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征心率、呼吸、體溫、血壓的變化,給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的變化,血氧維持在95%~100%之間。血氧降低,應(yīng)給予充分的吸痰,持續(xù)低流量吸氧,必要時協(xié)助醫(yī)生處理。具體監(jiān)測要求為:麻醉清醒前為每30 min監(jiān)測1 次生命體征,直至完全清醒后改為1次/2 h。密切觀察患者瞳孔和意識變化,以達(dá)到及時發(fā)現(xiàn)因瘤腔出血形成顱內(nèi)血腫及腦疝。若患者意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷, 雙側(cè)瞳孔不等大, 血壓升高, 脈搏和呼吸減少等表現(xiàn), 提示有可能發(fā)生顱內(nèi)血腫或腦疝,應(yīng)立即報告醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備工作[4]。
1.5.3 手術(shù)后引流管道的觀察與護(hù)理 手術(shù)后放置引流管, 以防止?jié)B出過多顱內(nèi)積液而致顱內(nèi)壓增高或繼發(fā)感染, 故應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥, 引流管是否通暢, 觀察引流液的量及顏色, 避免引流管受壓扭曲, 以免影響引流, 同時防止引流液逆流造成顱內(nèi)感染。
1.5.4 并發(fā)發(fā)熱護(hù)理 手術(shù)后發(fā)熱的原因多與顱內(nèi)積血或顱內(nèi)感染有關(guān),在術(shù)后早期的發(fā)熱應(yīng)首先考慮吸收熱,而術(shù)后3 d后的發(fā)熱應(yīng)注意有無顱內(nèi)感染。少量的顱內(nèi)積血可通過腰穿腦脊液置換術(shù)或腰穿置管術(shù)治愈[5],顱內(nèi)感染則需應(yīng)用有效的抗生素,必要時行鞘內(nèi)注射及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗。
1.5.5 并發(fā)腦脊液漏護(hù)理 手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏,應(yīng)立即囑患者臥床休息,抬高床頭15°~30°,告知患者保持鼻孔及外耳道的清潔,勿摳、挖或堵塞。同時加強生活護(hù)理,保持大便通暢,避免咳嗽等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素。
1.5.6 并發(fā)顱內(nèi)感染 應(yīng)注意觀察有無顱內(nèi)感染很重要,在術(shù)后出現(xiàn)下列情況,提示有可能存在顱內(nèi)感染或切口感染:術(shù)后體溫>38.5℃持續(xù)不退;劇烈頭痛,經(jīng)對癥治療后不能緩解;出現(xiàn)頸項強直、表情淡漠、嗜睡等意識改變;手術(shù)切口部位紅、腫、有炎性滲出液。應(yīng)及時通知醫(yī)生。
2 結(jié)果
所有手術(shù)均順利完成,腫瘤全切除51例,近全切除10例,本組無死亡病例,患者頭暈、頭痛、共濟失調(diào)、耳鳴、共濟失調(diào)等癥狀均得到不同程度的改善。所有患者未出現(xiàn)癱瘓、后組顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏及小腦性緘默征。對護(hù)理措施滿意度達(dá)98.5%。
3 結(jié)論
顯微外科技術(shù)對四腦室腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療是一種新的手術(shù)方法,對護(hù)理提出挑戰(zhàn),需要全面掌握本手術(shù)的特征和常見的并發(fā)癥,制定詳細(xì)的護(hù)理措施,周密的護(hù)理方法,認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度,細(xì)心的觀察和處理,能夠得到患者的認(rèn)可,促進(jìn)疾病的康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】成人斯蒂爾??；臨床觀察；護(hù)理
【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0338-02
成人斯蒂爾病 （onset still′s disease ，AOSD）是一種病因及發(fā)病機理不明、臨床表現(xiàn)多樣的全身性綜合征[1 ]。由于本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜 ，早期缺乏特異性 ，易造成誤診 ，也給護(hù)理工作帶來一定困難。我科于2009年 7月至2012年7月收治了8 例成人斯蒂爾病?，F(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理報告如下。
1 臨床資料
本組8例均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會成人斯蒂爾病診 斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男性3例，女性5例；年齡20至57歲，平均36.3歲；病程半個月～2年不等。8例病人均高熱，體溫達(dá)39℃以上，
其中弛張熱 6例，不規(guī)則熱2例，體溫高峰多發(fā)生在午后或傍晚，體溫最高達(dá)42℃，發(fā)熱持續(xù)時間10～40天；8例均在發(fā)熱時出現(xiàn)皮疹，皮疹呈充血性，以軀干和上肢多見，形態(tài)不一，消退后不留痕跡，呈現(xiàn)典型的晝隱夜現(xiàn)。8例均有關(guān)節(jié)痛，以四肢關(guān)節(jié)為甚，多為多關(guān)節(jié)痛；8例白細(xì)胞均升高；5例伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。治療上給予非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、甲氨喋呤等慢作用藥及對癥支持治療，護(hù)理上密切觀察發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、用藥后反應(yīng)等病情變化。8例均好轉(zhuǎn)。
2 護(hù)理
2.1.1 營養(yǎng)及支持護(hù)理 8例患者在疾病的排他性診斷過程中，均出現(xiàn)39 ℃以上高熱，且持續(xù)時間較長。注意營養(yǎng)及水分的補充，給予進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物及高維生素的食物，囑患者多飲水保證體內(nèi)足夠的水分，有利藥物及有毒物質(zhì)的排泄。多飲水還可避免大量出汗導(dǎo)致 的水、電解質(zhì)代謝紊亂。
2.1.2 心理護(hù)理 患者平時健康狀況良好，因突然發(fā)病，持續(xù)高熱不退，病程長，加之治療效果欠佳，易產(chǎn)生恐怖、焦慮心理。耐心向患者及家屬做好解釋工作，病情變化、治療過程及效果均主動地做出恰當(dāng)?shù)慕忉專⑨槍υ摬√攸c進(jìn)行疾病知識講解，及時告知患者有關(guān)治療計劃，取得患者的信任，主動配合治療，達(dá)到早日康復(fù)的目的。
2.1.2 高熱和皮疹的觀察及護(hù)理 患者入院初期因沒有針對性用藥 ，仍會有發(fā)熱及皮疹。我們觀察發(fā)熱規(guī)律、熱型及與皮疹、關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系 ，及時向醫(yī)師報告。在對皮疹的護(hù)理中 ，主要是防止患者搔抓。患者皮疹有癢感往往忍不住要搔抓以至于出現(xiàn)繼發(fā)感染 ，因些對瘙癢癥狀可涂擦爐甘石洗劑 ，口服抗過敏藥物以減輕癥狀 ，協(xié)助患者勤擦洗、勤更換衣服床單 ，減少皮膚脫屑的刺激。采取上述護(hù)理措施后 ，患者未出現(xiàn)皮膚破潰感染等并發(fā)癥。在高熱期間囑患者臥床休息 ，密切觀察生命體征和意識 ，采取物理降溫或遵醫(yī)囑口服撲熱息痛、尼美舒利對癥處理 ，期間加強巡視 ，及時觀察降溫效果及防止虛脫。
2-4 關(guān)節(jié)腫痛的護(hù)理 關(guān)節(jié)腫痛常以膝、腕、踝、肩及肘關(guān)節(jié)為主。早期多與體溫相一致，隨體溫下降而緩解，晚期可有關(guān)節(jié)僵直和畸形。根據(jù)本病特點，關(guān)節(jié)疼痛時需指導(dǎo)并協(xié)助患者保持關(guān)節(jié)的功能位，并限制受累的關(guān)節(jié)活動。退熱后鼓勵患者多活動，先床上活動然后下地活動，先被動運動然后主動運動，也應(yīng)避免因過度疲勞加重關(guān)節(jié)疼痛。本組患者經(jīng)過精心護(hù)理，出院時均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮[2]。
2.4 用藥期間的觀察與護(hù)理 患者發(fā)病早期由于高熱、咽痛及白細(xì)胞增高而使用抗生素等，如發(fā)現(xiàn)大劑量使用抗生素后白細(xì)胞無下降，多次血培養(yǎng)陰性，應(yīng)注意本病的可能。成人斯蒂爾病抗生素治療無效，如無合并感染的患者勿需應(yīng)用抗生素。 確診后常規(guī)使用地塞米松靜脈滴注，體溫正常后改用潑尼松口服，要觀察大劑量激素治療可能出現(xiàn)的副作用，如胃出血、低血鉀、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、感染等。該病有白細(xì)胞高、咽痛、抗菌治療無效三大特點。若兩種藥使用效果都不明顯，可加用甲氨喋呤10 mg 靜推，1周1 次，若甲氨喋呤用后不發(fā)熱，可改口服。此病是一時性免疫反應(yīng)，30天后激素用量減半，然后再慢慢減，維持半年以上。激素治療中嚴(yán)格按照醫(yī)囑指導(dǎo)病人。由于激素治療可能出現(xiàn)的類庫氏綜合癥導(dǎo)致外形改變，病人往往拒絕配合治療，尤其女性，因此要重視心理護(hù)理。
3 討論
AOSD多以高熱、同時伴寒戰(zhàn)、盜汗為首發(fā)癥狀，血白細(xì)胞明顯增高，有時可高達(dá)50×109/L，臨床癥狀酷似敗血癥，極易造成誤診[3]。高純麗等[4]報道68例成人Still病患者，確診前均被誤診，誤診時間2～6個月，分別被誤診為傷寒、敗血癥、肺結(jié)核、白血病、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。所以患者的護(hù)理工作極為復(fù)雜。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為對于AODS患者的護(hù)理重點應(yīng)集中于營養(yǎng)支持、嚴(yán)防二重感染的發(fā)生及心理護(hù)理，有必要采用類似結(jié)核患者督導(dǎo)化療的督導(dǎo)治療方案。我們認(rèn)為出院后的心理護(hù)理和督導(dǎo)治療的有機結(jié)合，對于AODS的成功治愈有著更為重要的影響。
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