時間：2023-03-21 17:05:52
導(dǎo)語：在藥學(xué)概括論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1 醫(yī)學(xué)論文的特點
醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論文是論證性文章,要求有鮮明的論點、充分的論據(jù)、正確的論證方法,論點、論據(jù)和論證是其三大要素?？茖W(xué)性、創(chuàng)新性、學(xué)術(shù)性、規(guī)范性、可讀性是醫(yī)學(xué)論文的特點。
1.1 科學(xué)性
醫(yī)學(xué)論文的生命力在于它的科學(xué)性。所謂“科學(xué)性”,表現(xiàn)在真實性、全面性和邏輯性3個方面。要求從選題、設(shè)計、觀察研究到推理和結(jié)論,每一步都要有嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求和嚴(yán)密的方法;選題要有足夠的科學(xué)依據(jù),設(shè)計要有充分的可靠性、可比性和必要的隨機(jī)性,觀察研究要真實、準(zhǔn)確和全面;要強(qiáng)調(diào)推理的邏輯性和結(jié)論的嚴(yán)謹(jǐn)性。沒有科學(xué)性的“論文”不但毫無價值,而且還可能把>，！
1.2 創(chuàng)新性
醫(yī)學(xué)論文的靈魂在于它的創(chuàng)新性。所謂“創(chuàng)新”是指前人沒有做過或沒有發(fā)表過的科研成果,是指從新的角度闡明新的問題,如在基礎(chǔ)研究方面,有新發(fā)現(xiàn)、新觀點;在臨床研究方面,觀察更深,診斷方法有創(chuàng)新,治療效果更好,或古方新用,提出新見解等。
1.3 學(xué)術(shù)性
學(xué)術(shù)性主要表現(xiàn)在專業(yè)性上,醫(yī)學(xué)是專業(yè)性很強(qiáng)的知識,應(yīng)區(qū)別于科普性的一般知識。同時,醫(yī)學(xué)又是一門應(yīng)用科學(xué),指導(dǎo)作用越強(qiáng),越受讀者的歡迎。
1.4 規(guī)范性
規(guī)范性是醫(yī)學(xué)論文在表現(xiàn)形式上的重要特點,是要求論文的書寫形式符合約定俗成的相對固定的程式。這種規(guī)范化的程式,是無數(shù)科學(xué)家寫作經(jīng)驗的科學(xué)總結(jié),具有很強(qiáng)的生命力。
1.5 可讀性
要求文字表達(dá)準(zhǔn)確、簡練、通順,使讀者以最少的精力獲得最多的知識和信息。此外,可讀性還包含這樣兩層意思:一是讓讀者看得懂,即對該專業(yè)內(nèi)學(xué)者來說它是易讀的,對非專業(yè)讀者來說它是可以理解的,切忌模糊晦澀;二是讓讀者樂意看,有一定的生動性,切忌干癟乏味。
2 醫(yī)學(xué)論文寫作格式與特點
根據(jù)文章的學(xué)術(shù)內(nèi)容,結(jié)合論文的表現(xiàn)形式可分為理論研究、學(xué)術(shù)爭鳴、實驗報告、調(diào)查報告、臨床報道、經(jīng)驗總結(jié)、醫(yī)案醫(yī)話、病例討論、專家評述、文獻(xiàn)綜述等,也是目前中醫(yī)學(xué)期刊通常采用的以欄目名稱標(biāo)示的體裁形式。
雖然體裁及表現(xiàn)形式不一,其內(nèi)容大體包括題目、摘要與關(guān)鍵詞、前言、材料與方法、結(jié)果、討論與結(jié)論、參考文獻(xiàn)。
2.1 題目
醫(yī)學(xué)論文的題目又稱標(biāo)題、文題,是對論文主要內(nèi)容和中心思想的高度概括,也是論文的總綱。論文中通常出現(xiàn)的缺陷:①寫一個很大的題目,其具體內(nèi)容卻沒有那么多信息,從而造成文、題不符,或華而不實。②冗長繁瑣,題目中對特定內(nèi)容描述過多,造成題目過長。③題目不易認(rèn)讀,題目中使用非公知公認(rèn)的縮略詞或字符代號,造成閱讀困難。
2.2 摘要與關(guān)鍵詞
研究類文章應(yīng)有摘要,國內(nèi)外公開發(fā)行的期刊還應(yīng)有英文摘要。摘要是對論文內(nèi)容的高度概括而不加注釋和評論的簡短陳述,應(yīng)具有獨立性,即不閱讀全文就能獲得必要的信息;應(yīng)著重反映研究中的創(chuàng)新內(nèi)容和作者的獨到觀點。
一般臨床研究類文章的摘要采用報道性摘要,通常以結(jié)構(gòu)式形式表達(dá),內(nèi)容包括研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論。目的:應(yīng)闡明研究的設(shè)想,說明要達(dá)到的目的,避免與題目重復(fù);方法:將分組方法、每組的干預(yù)措施以及檢測的內(nèi)容和方法簡單介紹清楚;結(jié)果:將研究結(jié)果客觀地列出,不加評論和分析,不列圖、表;結(jié)論:根據(jù)本研究結(jié)果作出結(jié)論,不加評論和推測。篇幅以200~300字為宜。綜述和非研究類文章的摘要應(yīng)該寫指示性摘要,將該文的主要核心內(nèi)容介紹出來即可,目的是讓讀者對該研究的主要內(nèi)容有一個概括的了解。
關(guān)鍵詞是為了滿足文獻(xiàn)檢索的需要從報告、論文中選取出來的用以表示全文主題內(nèi)容的單詞或術(shù)語,主要作用是鮮明而直觀地表達(dá)該論文的主題內(nèi)容,并有助于查閱、檢索。關(guān)鍵詞一般要求3~8個,應(yīng)特別注意第一個關(guān)鍵詞的選用,該詞應(yīng)反映全文最主要的內(nèi)容。關(guān)鍵詞使用不當(dāng)中最常見的問題是作者為了使關(guān)鍵詞盡可能準(zhǔn)確地表達(dá)論文某一確切的含義而將其寫全、寫完整,進(jìn)而寫成一個詞組或短語。
2.3 前言
前言又稱引言、導(dǎo)言、緒言和導(dǎo)語,是論文開頭部分的一段短文,是文章的引子。主要概述研究的背景、目的、研究思路、理論依據(jù)、研究方法等。一般不超過250個漢字。其作用在于使讀者對論文先有一個總體了解。
在前言中常見的缺陷是:①過于簡單,未對該項目目前研究的現(xiàn)狀、自己研究的思路以及通過此研究要達(dá)到什么目的進(jìn)行介紹。這樣的前言一般不會引起讀者閱讀的興趣,也顯得文章淺顯,大大降低了文章的分量。②冗長繁雜,在前言中過多地回顧歷史,而且,每段回顧均要加引好幾篇文獻(xiàn),把前言寫成了小綜述。③不切實際的自我評價,把自己研究的結(jié)果意義任意夸大,常用“首次報道”、“首創(chuàng)”、“第一”等詞。
2.4 材料與方法
這部分是別人能夠重復(fù)實驗的重要依據(jù),其敘述應(yīng)以他人可以重復(fù)實驗為度。
觀察對象為患者,需注明病例和對照者來源、選擇標(biāo)準(zhǔn)、一般情況、分組方法及觀察組和對照組一般資料比較等。臨床試驗研究還應(yīng)說明試驗程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)倫理學(xué)相關(guān)機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn),研究對象是否知情同意并簽署知情同意書。
研究對象為實驗動物,需注明動物的名稱
、種系、等級、動物許可證號、數(shù)量、來源、性別、年齡、體重、飼養(yǎng)條件等。藥品及化學(xué)試劑使用通用名稱,并注明劑量和單位。儀器、設(shè)備應(yīng)注明名稱、型號、規(guī)格、生產(chǎn)單位、精密度或誤差范圍。無須描述工作原理。 在方法中,應(yīng)詳述創(chuàng)新的方法及改良方法的改進(jìn)之處,以供他人重復(fù)。采用他人方法,應(yīng)以引用文獻(xiàn)的方式給出方法的出處,無須詳細(xì)描述。注意要將各組所采用的干預(yù)方法分別介紹,不能只介紹觀察組的方法,其他組不介紹或輕描淡寫地說幾句。同時說明療程和觀察時間。對每一種新方法的可能價值、危險、不適及效果,須與現(xiàn)有的最佳診療方法做比較。
關(guān)鍵詞 語料庫 語步 學(xué)位論文 英語摘要 語言學(xué)特征
中圖分類號：H04 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
English Abstract Linguistic Characteristics Analysis
of Step Language in Dissertations
LI Dawei[1]， CHANG Zhe[2]
（[1] Institute of International Education， North China University of Water
Resource and Electric Power， Zhengzhou， He'nan 450046；
[2] Institute of Foreign Languages， He'nan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou， He'nan 450046）
Abstract In this paper， corpus-based approach to analyze John Sinclair English abstract dissertations experimental medicine， combined with the concept of Swales pragmatic step， observing and analyzing the dissertation is typical language features step linguistic features of each language. Through a comprehensive analysis of the experimental medicine dissertation abstracts in English linguistic features found in traditional Chinese medicine students to some extent， basic grasp of basic writing features dissertation abstracts academic English.
Key words corpus； step language； dissertation； English abstract； linguistic characteristics
1 研究方法
基于國家哲學(xué)社科基金項目《中國英語語料庫》的建庫平臺，構(gòu)建一個總詞量約32萬詞的子語料庫，其中包含540篇中醫(yī)院校8年的碩、博學(xué)位論文的英文摘要。
首先對從CNKI優(yōu)秀碩博論文庫中隨機(jī)抽取的每年30篇的中醫(yī)藥實驗性論文摘要處理成為干凈文本；然后，運(yùn)用XML語言對其明顯的結(jié)構(gòu)語步分別進(jìn)行標(biāo)注；接著，用語料庫軟件分別提取相應(yīng)語步文本，分別建立4個獨立的語步文本庫；最后，對每個文本進(jìn)行詞性賦碼。
2 結(jié)果討論
2.1 人稱代詞
本文通過研究他們的語步內(nèi)頻數(shù)來觀察不同的語步中人稱代詞的真實運(yùn)用情況。通過賦碼軟件的標(biāo)注和語料庫軟件的提取可以得到這個人稱代詞語步內(nèi)詞頻的分布圖（圖1）：
人稱代詞有三類：第一人稱代詞、第二人稱代詞和第三人稱代詞；通過圖1可以看出，第一人稱代詞I和we被用于目的語步，通過觀察索引行發(fā)現(xiàn)，it多用來指代“本文”的研究目的；we多用來指代“我們”的研究目的是什么。而方法語步中第一人稱代詞的復(fù)數(shù)形式we具有很高的使用頻數(shù)，第三人稱代詞的賓語形式them次之，因為在方法語步中，論文作者常用we表示試驗方法的操作者，用them表示實驗對象，“我們”對一些“對象”實施了某種試驗。
圖1
同時第三人稱it被大量使用在結(jié)果和結(jié)論語步，尤其是結(jié)論語步之中，結(jié)果結(jié)論多為客觀的事實描述，論文作者采用it做主語表明客觀性。
2.2 情態(tài)動詞
醫(yī)學(xué)論文的英文摘要中，情態(tài)動詞在作者的觀點表達(dá)上起到了重要作用。通過運(yùn)用語料庫軟件，在賦碼軟件處理過的每個獨立語步文本提取出所有的情態(tài)動詞。情態(tài)動詞出現(xiàn)的總頻數(shù)為1210，占總詞頻數(shù)的比率為0.54%。從情態(tài)動詞的分布途中，可以發(fā)現(xiàn)，在結(jié)論語步中出現(xiàn)了極高的頻數(shù)；can的頻數(shù)最高，其次是could，并且這連個情態(tài)動詞主要被用在結(jié)論語步中。結(jié)論在實驗性論文中是作者總結(jié)關(guān)于結(jié)果數(shù)據(jù)的概括性觀點，經(jīng)常被用來證實研究實驗的目的。因此，在結(jié)論語步中，論文的寫作者會使用can或者could來表達(dá)他們對某種治療方法的肯定程度。
2.3 語態(tài)
語態(tài)是表示主語和謂語之間關(guān)系的一種形式；在某種特定語境下，當(dāng)動作的發(fā)出這不需要解釋時，被動語態(tài)可以更好地強(qiáng)調(diào)作者的意圖。因此，通過同樣的方法，我們提取了每個語步內(nèi)的被動語態(tài)。統(tǒng)計結(jié)果表明，方法語步中的被動語態(tài)出現(xiàn)的頻數(shù)高達(dá)2199，要遠(yuǎn)高于其它語步。通過觀察索引行可發(fā)現(xiàn)，在這一語步中，作者常常被用來表達(dá)：“我們”對某些實驗的分組實施了某種治療方法。實驗的動作發(fā)出者均為“我們”， 因此，不必每次都進(jìn)行解釋，但是需要對不同的分組進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。
2.4 時態(tài)
實驗型醫(yī)學(xué)論文摘要有其獨特地特征，因此，時態(tài)的使用有其特定的規(guī)律，并顯示出一定的規(guī)律性。通過在語料庫軟件中運(yùn)用正則表達(dá)式，提取出每個時態(tài)，得到如圖2中的分布情況。通過觀察分布圖發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行時、過去將來時和完成時在所有語步中均沒有出現(xiàn)。圖2的數(shù)據(jù)顯示，一般現(xiàn)在時高頻出現(xiàn)在目的語步和結(jié)論語步中。在方法語步中，最常用的是過去時態(tài)，也會偶爾用到現(xiàn)在時。
圖2
在目的語步中，作者需要表達(dá)實驗?zāi)康?，所以他們多使用現(xiàn)在時來進(jìn)行描述；大量的描述實驗過程的句子出現(xiàn)在方法語步中，這些過程多發(fā)生在過去，所以方法語步多用過去時態(tài)。然而，在結(jié)果語步中，實驗者為了強(qiáng)調(diào)實驗結(jié)果的客觀性，可這些實驗結(jié)果又出現(xiàn)在過去，就表現(xiàn)出了有些人采用現(xiàn)在時，有些人采用了過去時態(tài)。在結(jié)果語步中，使用現(xiàn)在時還是過去時，目前仍存在學(xué)術(shù)爭論。結(jié)論是結(jié)果的升華和作者自己觀點的高度概括，多采用了現(xiàn)在時態(tài)。
3 結(jié)語
通過對中醫(yī)藥實驗性論文的英文摘要全面的分析，得出如下結(jié)論：目的語步，常用現(xiàn)在時來描述實驗?zāi)康模谌朔Q單數(shù)it表示論文，第一人稱復(fù)數(shù)we做主語表示實驗者。方法語步的最大特點是使用了大量的被動語態(tài)，多用過去時表示實驗發(fā)生在過去。在結(jié)果語步中，現(xiàn)在時和過去時均被使用，現(xiàn)在時強(qiáng)調(diào)結(jié)果的客觀性，而過去時強(qiáng)調(diào)實驗結(jié)果得出的時間性。在結(jié)論語步中，采用現(xiàn)在時態(tài)來總結(jié)實驗的結(jié)果，并表達(dá)他們的觀點；這一語步的最大特點就是使用了大量的情態(tài)動詞can和could。
總體而言，通過對中醫(yī)藥實驗性學(xué)位論文英文摘要進(jìn)行語言學(xué)的全面分析發(fā)現(xiàn)，中國的學(xué)生在某種程度上，基本掌握了學(xué)術(shù)英語摘要的寫作特點。然而，還存在一些問題，例如，學(xué)生在結(jié)論語步中使用了大量的情態(tài)動詞，高于本族語者的使用，這可能是由母語負(fù)遷移造成的。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：臨床藥師；規(guī)范化培訓(xùn)；病例分析；教學(xué)；
作者簡介：吳海燕，主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：020-87755766-8430。E-mail：Wu-hai-yan407@163.com；陳杰，副主任藥師，博士。研究方向：臨床藥學(xué)。
我國臨床藥學(xué)起步較晚，對于臨床藥師的培養(yǎng)模式仍在摸索與試驗階段[1，2]；2006年，衛(wèi)生部臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)項目(以下簡稱“規(guī)范化培訓(xùn)”)啟動。藥學(xué)病例分析的書寫可反映學(xué)員的臨床思維與職業(yè)敏感性的培養(yǎng)情況，是臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)重要的教學(xué)方式[3]，也是教學(xué)中的難點。根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求，學(xué)制一年的培訓(xùn)學(xué)員需書寫至少10份病例分析，學(xué)制半年的學(xué)員則需書寫至少2份病例分析。我院自2010年起成為臨床藥師培訓(xùn)基地，目前共招收了20多名抗感染藥物專業(yè)的培訓(xùn)學(xué)員，對抗感染藥物專業(yè)學(xué)員書寫藥學(xué)病例分析的基本情況與問題進(jìn)行分析，并通過帶教教學(xué)實踐，學(xué)員書寫的藥學(xué)病例分析質(zhì)量均有提高，現(xiàn)將經(jīng)驗分享如下。
1學(xué)員書寫藥學(xué)病例分析的基本情況與問題
1.1選題情況
我院自2010年以來招收的抗感染藥物專業(yè)學(xué)員共書寫160份藥學(xué)病例分析。書寫藥學(xué)病例分析選題情況見表1。
1.2書寫藥學(xué)病例分析存在的常見問題
通過整理分析抗感染藥物專業(yè)學(xué)員書寫的160份病例分析作業(yè)，發(fā)現(xiàn)主要存在以下四類問題：(1)選題不恰當(dāng)。包括選題簡單，不易展開討論；或選題偏于宏觀、討論點過多等問題。該問題的實質(zhì)是學(xué)員臨床經(jīng)驗不足，職業(yè)敏感性較弱，不能很好的選擇適宜的治療事件。這類問題占較大的比例(37.5%)，對學(xué)員來說是難點之一，應(yīng)該引起帶教老師的重視。(2)討論及分析。包括沒有討論點、未針對明確的藥物治療事件展開討論；未結(jié)合患者具體情況；論據(jù)不充分、條理不清晰或邏輯關(guān)系混亂。此類問題占35%。(3)病史摘要。病史過于冗長、治療過程描述不清晰，不注意刪減和處理病史信息，甚至與藥歷書寫雷同；缺少與主題相關(guān)的藥物治療信息，沒有強(qiáng)調(diào)和突出臨床藥師干預(yù)過程；沒有體現(xiàn)結(jié)果，不清楚患者是治愈、好轉(zhuǎn)還是死亡。此類問題占33%。(4)其他問題。缺少前言或前言沒有交待主要背景；引出的討論問題較牽強(qiáng)、討論的目的不清楚；整個文章有較多書寫語序、文字書寫錯誤等；總結(jié)不切主題、空話套話多；參考文獻(xiàn)不注意時效性、格式不規(guī)范、文獻(xiàn)質(zhì)量較差等。此類問題占15%。書寫藥學(xué)病例分析常見問題見表2(部分病例分析可能同時存在兩個以上問題)。
2藥學(xué)病例分析的相關(guān)概念
2.1定義
醫(yī)學(xué)病例分析(或稱病例報告，Casereport)是臨床上有關(guān)單個病例或幾個病例的詳盡報告，通過對新發(fā)疾病、罕見疾病或某些常見疾病的不常見表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)描述與記錄，以引起醫(yī)學(xué)界的注意[4]。藥學(xué)病例分析借鑒醫(yī)學(xué)病例分析，定義是患者住院治療過程中一次治療事件的描述，以具體病例藥物治療的過程及相關(guān)問題的分析總結(jié)為主要內(nèi)容；且根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)中學(xué)員作業(yè)的要求，明確僅對單例病例進(jìn)行分析。因此，藥學(xué)病例分析是1例患者藥物治療過程中出現(xiàn)的1次治療事件的描述，著重討論一個問題，強(qiáng)調(diào)藥師的作用。
2.2內(nèi)容與要求
參考臨床醫(yī)學(xué)的病例分析內(nèi)容，藥學(xué)病例分析包括題目、前言、主體、討論和參考文獻(xiàn)5個部分[5]，但具體的寫作要求有所不同，主要突出藥學(xué)特點。
2.3作用
藥學(xué)病例分析的書寫可以強(qiáng)化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認(rèn)識，提高職業(yè)敏感性、拓寬專業(yè)視野，從而培養(yǎng)撰寫者的藥學(xué)知識應(yīng)用能力、藥學(xué)思維能力、文獻(xiàn)檢索能力、論文寫作能力等。
2.4藥學(xué)病例分析質(zhì)量點評
藥學(xué)病例分析質(zhì)量點評要點包括：討論的問題選擇適宜、分析論據(jù)充分、重點突出、病史資料簡明扼要、用語規(guī)范、格式統(tǒng)一。具體根據(jù)《病例分析質(zhì)量缺陷評價表》進(jìn)行評價。
3藥學(xué)病例分析寫作的教學(xué)情況
3.1藥學(xué)病例分析與教學(xué)藥歷的區(qū)別
在實際寫作過程中，學(xué)員容易將藥學(xué)病例分析與教學(xué)藥歷的寫作內(nèi)容混淆。教學(xué)藥歷(Medicationhistory)是臨床藥師參與藥物治療而為患者建立的用藥檔案[6]，詳細(xì)地記錄患者藥物治療的全過程；且教學(xué)藥歷的書寫經(jīng)驗已有較多報道，學(xué)員從中獲益頗多[6]。藥學(xué)病例分析和教學(xué)藥歷的內(nèi)容、特點、功能不盡相同，但目的一致。對于藥學(xué)病例分析寫作的教學(xué)通常先將藥學(xué)病例分析的概念以及內(nèi)容以授課的模式向?qū)W員進(jìn)行介紹及舉例說明，并且著重講解其與教學(xué)藥歷的區(qū)別。藥學(xué)病例分析與教學(xué)藥歷的比較見表3。
3.2各部分內(nèi)容的書寫要點
藥學(xué)病例分析的題目應(yīng)突出討論主題，簡潔清晰，盡量體現(xiàn)臨床藥師作用。前言介紹主要背景，引出討論問題，闡明討論的目的。主體即病史摘要，應(yīng)包括患者一般情況、陽性體檢與輔助檢查、與主題相關(guān)的疾病情況(簡要概括)、與主題相關(guān)的藥物治療(詳細(xì)且條理清晰)、治療經(jīng)過(強(qiáng)調(diào)和突出臨床藥師干預(yù)過程)、應(yīng)有結(jié)果體現(xiàn)。如果病情復(fù)雜、療程長等可輔助圖表，注意書寫需詳略得當(dāng)，與主題無關(guān)的治療內(nèi)容應(yīng)舍棄，切記無關(guān)文字過多，沖淡主題。討論部分應(yīng)對該治療事件進(jìn)行討論及分析，最后進(jìn)行總結(jié)，是臨床藥師工作的切實體會；且需要學(xué)員具有文獻(xiàn)檢索能力，分析、歸納與總結(jié)問題的能力，也是藥學(xué)病例分析的難點。在書寫過程中應(yīng)注意，選定主題和理論知識應(yīng)與患者實際情況相結(jié)合來分析對比；應(yīng)體現(xiàn)臨床藥師的邏輯推理與分析思路；注意相關(guān)因素的全面甄別；注意參考文獻(xiàn)的引用和分析，參考文獻(xiàn)要求引用準(zhǔn)確，文中標(biāo)注清楚、著錄格式統(tǒng)一；還應(yīng)注意文獻(xiàn)質(zhì)量，重視時效性及權(quán)威性，盡量保證國內(nèi)外文獻(xiàn)兼顧等。
3.3點評標(biāo)準(zhǔn)的告知
在教學(xué)過程中，除了讓學(xué)員明白藥學(xué)病例分析的寫作要點，培訓(xùn)老師還應(yīng)將質(zhì)量點評的內(nèi)容告知學(xué)員。學(xué)員在了解質(zhì)量點評要點后，可對應(yīng)評分點對已完成的初稿進(jìn)行修改，以達(dá)到藥學(xué)病例分析的寫作要求。
4討論
藥學(xué)病例分析的書寫是臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，需要臨床藥師以其職業(yè)敏感性和專業(yè)視野，善于發(fā)現(xiàn)“不普通的事”。包括常規(guī)治療中、特殊人群(老人、兒童、孕婦及哺乳期婦女)、特殊病理狀態(tài)(肝、腎功能不全)、特殊藥物(華法林、環(huán)孢素、丙戊酸)治療以及特殊治療方案[血透、腹透、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)]中出現(xiàn)的“不普通的事”，然后用簡要、清晰、詳略得當(dāng)?shù)恼Z言概括事件的發(fā)生經(jīng)過。通過文獻(xiàn)檢索、分析、歸納與總結(jié)問題，在書寫過程中需注意理論知識與患者實際情況相結(jié)合來分析對比，體現(xiàn)臨床藥師的邏輯推理，重點在于體現(xiàn)臨床藥師在治療事件中的作用。其書寫要求與目前比較公認(rèn)的方法——PBL(Problem-based-learning)教學(xué)法，即“問題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)法”一致。
學(xué)員書寫的藥學(xué)病例分析中存在的問題以選題/命題不恰當(dāng)最多見，包括討論點過多或偏于宏觀、選題簡單，不易展開討論。例如，《一例頭孢菌素出現(xiàn)精神癥狀的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》便屬于命題過于宏觀，可以改為《一例疑似頭孢哌酮/舒巴坦致意識障礙的病例分析》。選擇好的治療事件是寫好藥學(xué)病例分析的前提，但對學(xué)員來說也是難點之一。因此，此部分著重討論關(guān)于選題的問題。不良反應(yīng)防治類可以包括新的、罕見的或嚴(yán)重不良反應(yīng)防治措施及體會，藥物與藥物、藥物與食物等相互作用引起的不良反應(yīng)以及藥物引起藥物熱及藥源性疾病等。此類題材選擇較多，尤其是初學(xué)階段。藥物治療評價類題材可以包括給藥方案(劑量、劑型、給藥途徑、療程、配伍禁忌及經(jīng)濟(jì)學(xué)等)、療效欠佳評價、替代藥物的選擇與評價、超說明書用藥評價、藥動學(xué)評價(ADME，特別是藥物相互作用評價等)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)的得失以及藥物中毒救治等。盡管臨床中上述問題多，但是學(xué)員選擇卻相對較少，原因主要在于分析、討論比較困難。TDM相關(guān)問題可以包括影響血藥濃度的因素，特殊情況下對血藥濃度的影響(肝腎功能不全、血透、CRRT等)、特殊生理病理狀態(tài)、藥物相互作用以及遺傳因素對TDM的影響等?；颊哂盟幜?xí)慣、依從性及用藥教育問題可包括：用藥過度、依從性差、華法林及免疫抑制劑等特殊藥物用藥教育等。此類題目我院學(xué)員選擇較少，從側(cè)面反映出學(xué)員與患者的直接交流不足。對于討論及分析方面的問題，主要解決方法為可充分利用循證醫(yī)學(xué)或循證藥學(xué)論據(jù)進(jìn)行論述，做到條理清晰、邏輯清楚。例如，對于不良反應(yīng)的分析，要進(jìn)行不良反應(yīng)相關(guān)性判斷，同時對混雜因素(其他并用藥品、并發(fā)疾病)進(jìn)行分析。在病史摘要方面，學(xué)員學(xué)習(xí)初期通常存在復(fù)制病歷，因此病歷煩瑣重復(fù)，應(yīng)注意將與主旨無關(guān)的內(nèi)容刪除。例如，討論抗感染治療時，患者同時出現(xiàn)藥物性肝損傷的相關(guān)指標(biāo)和病情可以略去；體格檢查部分要注意刪除無關(guān)的陰性指標(biāo)，只保留相關(guān)陽性指標(biāo)和有意義的陰性指標(biāo)；且需要注意藥學(xué)病例分析與藥歷書寫上的差異。其他問題則為，文章結(jié)構(gòu)要注意完整；引言部分需要進(jìn)行提綱挈領(lǐng)；參教文獻(xiàn)需采用核心期刊的近期文獻(xiàn)作為證據(jù)來提高時效性和質(zhì)量，書寫時注意細(xì)節(jié)，杜絕語句不通順、錯別字等問題。
關(guān)鍵詞:中藥學(xué)專業(yè);方劑學(xué);教學(xué)設(shè)計
教學(xué)設(shè)計是根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)的要求和教學(xué)對象的特點，將教學(xué)諸要素有序安排，確定合適的教學(xué)方案的設(shè)想和計劃。近期，筆者參加了第二屆“中醫(yī)藥社杯”高等學(xué)校中藥學(xué)類專業(yè)青年教師教學(xué)設(shè)計大賽，在備賽及比賽的過程中，在針對中藥學(xué)專業(yè)如何進(jìn)行《方劑學(xué)》教學(xué)設(shè)計方面感受頗多，下文將從明確中藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)、有效進(jìn)行學(xué)情分析、規(guī)范編制教案設(shè)計、合理使用教學(xué)方法、妥善安排教學(xué)步驟等幾方面進(jìn)行闡述，以饗同道。
1明確專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)
每一門課程目標(biāo)均是為其專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)服務(wù)的。中藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有中醫(yī)藥學(xué)基本理論知識和基本操作技能的，能夠從事中藥生產(chǎn)、分析、鑒定、銷售管理(中成藥、中藥飲片、中藥材等)、新藥研發(fā)、臨床科學(xué)用藥等方面的合格人才。因此，針對中藥學(xué)專業(yè)的《方劑學(xué)》課程目標(biāo)是立足于中藥學(xué)專業(yè)，用中醫(yī)藥理論來指導(dǎo)學(xué)生分析方劑、指導(dǎo)用藥，初步建立起以中醫(yī)藥思維來研發(fā)新藥的科研思路。《方劑學(xué)》是中藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)課，是體現(xiàn)中醫(yī)藥思維的重要課程之一。
2有效進(jìn)行學(xué)情分析
學(xué)情分析是授課之前首先要做的工作，除需要掌握學(xué)生的專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)與知識結(jié)構(gòu)之外，還要了解學(xué)生的就業(yè)意向、動態(tài)以及相應(yīng)的學(xué)習(xí)興趣、模式與習(xí)慣，并制定與之相適應(yīng)的教學(xué)計劃，這將直接影響到師資隊伍知識結(jié)構(gòu)的升級以及教材的選用、授課內(nèi)容的調(diào)整。
2．1了解中藥學(xué)專業(yè)學(xué)生特點
中藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生前期開設(shè)的中醫(yī)類基礎(chǔ)課時少，主要是在《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》中講授了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》的知識，而同時這一專業(yè)的學(xué)生中藥學(xué)專業(yè)知識卻很扎實，并且學(xué)生對此更有專業(yè)認(rèn)同感。曾有針對中藥學(xué)專業(yè)在校生與畢業(yè)生的調(diào)查問卷表明，中藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣主要集中在對現(xiàn)代藥物的研究能力、對根據(jù)市場需求開發(fā)新藥能力、指導(dǎo)患者選用非處方中成藥能力及與醫(yī)師交流用藥情況能力的培養(yǎng)。畢業(yè)生的去向意愿也主要側(cè)重于醫(yī)院藥師、新藥研發(fā)、藥品推介［1］。因此，中藥學(xué)專業(yè)的特點決定了學(xué)生所想要知道的并不是如何臨床診斷與遣藥組方;而是想要了解方的加減，了解方劑配伍的科學(xué)性，了解不同的炮制、煎煮方法、不同的劑型與劑量等都會影響方劑的療效，了解在今后進(jìn)行質(zhì)量控制、含量測定時懂得君臣佐使，為今后創(chuàng)制新藥、開發(fā)新劑型，提供依據(jù)與指導(dǎo)。因此，成都中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)科組提出在授課時“從藥性入手，以藥釋方”，以“藥”為主線，串引理、法、方，并采用多種教學(xué)模式來講授《方劑學(xué)》［2］，這一經(jīng)驗可供我們在日后的教學(xué)改革實踐中加以踐行。
2．2做好方劑學(xué)師資隊伍知識結(jié)構(gòu)升級
目前，《方劑學(xué)》課程針對不同層次、不同專業(yè)進(jìn)行相對應(yīng)的教學(xué)設(shè)計的改革實踐已蓬勃開展起來，而方劑學(xué)也進(jìn)一步細(xì)化、分化為理論方劑學(xué)、臨床方劑學(xué)、實驗方劑學(xué)。由此帶來的趨勢是師資隊伍的改善、調(diào)整勢在必行，尤其作為青年教師不可固步自封，一方面要加強(qiáng)對教育教學(xué)理論的學(xué)習(xí)與提高;另一方面要針對中藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，針對性地學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科知識，進(jìn)行專業(yè)知識結(jié)構(gòu)互補(bǔ)。如與《方劑學(xué)》聯(lián)系緊密的《中藥學(xué)》《中藥鑒定學(xué)》《中藥炮制學(xué)》《中藥藥劑學(xué)》等課程，將其相關(guān)知識揉入《方劑學(xué)》的教學(xué)內(nèi)容，將會提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教師的教學(xué)質(zhì)量［3］。這種學(xué)科間的交叉與滲透對教、學(xué)兩方面都會產(chǎn)生學(xué)術(shù)思想的撞擊與火花。
2．3做好教材選用
目前可選用的教材有中國中醫(yī)藥出版社“十三五”規(guī)劃教材，賈波教授主編的《方劑學(xué)》(供中藥學(xué)、中藥制藥等專業(yè)用)。該教材突出體現(xiàn)了中藥及藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容，其特點是重點介紹各論每一章概述部分，專設(shè)“組方思路”，使學(xué)生能夠提綱挈領(lǐng)地掌握類方的基本組方規(guī)律;具體方劑的“方解”部分簡明扼要，并歸納組成藥物的基本結(jié)構(gòu)及配伍特點;“運(yùn)用”部分專設(shè)現(xiàn)代應(yīng)用、制劑研發(fā)和使用注意，并從藥理及成分研究方面概括性介紹現(xiàn)代研究成果，并收載了方劑的不良反應(yīng)，有助于給中藥及藥學(xué)專業(yè)學(xué)生在新藥研發(fā)方面以啟示。另有蘇州大學(xué)出版社李笑然主編的《方劑學(xué)》、謝鳴主編的《中醫(yī)方劑現(xiàn)代研究》，季宇彬主編的《中藥復(fù)方藥理與應(yīng)用》，阮時寶、苑述剛主編的《中成藥學(xué)》等也可推薦給學(xué)生［4］。瀘州醫(yī)學(xué)院方劑學(xué)科組提出，在針對中藥學(xué)專業(yè)的《方劑學(xué)》教材編寫中可有所偏重于中藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容，并以附子理中丸為例，可適當(dāng)增加:①制備方法(包括劑型規(guī)格、用法用量);②“主治”加入現(xiàn)代臨床研究部分;③“方解”中突出“藥對”;④增加不良反應(yīng)、注意事項、藥理研究等［5］。
3規(guī)范編制教案設(shè)計
教學(xué)設(shè)計成功與否，體現(xiàn)在教學(xué)設(shè)計文案是否成功。而一個完整的教學(xué)設(shè)計文案應(yīng)該包括三個環(huán)節(jié)，即設(shè)置目標(biāo)、選擇與開發(fā)教學(xué)策略以及對目標(biāo)進(jìn)行教學(xué)評價。其中教學(xué)策略的選擇與開發(fā)、目標(biāo)的教學(xué)評價我們將在下文闡述，此段僅論述教學(xué)目標(biāo)的設(shè)置。
3．1設(shè)定三級目標(biāo)
教師在授課之前，進(jìn)行教學(xué)設(shè)計時除了要符合專業(yè)目標(biāo)、課程目標(biāo)外，還要體現(xiàn)教學(xué)重點與難點，設(shè)定三級目標(biāo):知識目標(biāo)、技能(能力)目標(biāo)、情感目標(biāo)。我們以瀉下劑為例，將知識目標(biāo)設(shè)定為:能夠扼要概述瀉下劑的基本概念、分類及使用注意事項;能夠把握寒下、溫下、潤下、逐水各類代表方劑的基本知識點。技能(能力)目標(biāo)設(shè)定為:通過對三承氣湯組成、煎服法、功效等方面的比較，總結(jié)其相應(yīng)的臨床應(yīng)用特點，培養(yǎng)學(xué)生歸納總結(jié)、比較學(xué)習(xí)的能力;通過學(xué)習(xí)寒下、溫下、潤下、逐水的代表方劑，使學(xué)生掌握方劑的組方原理，熟悉配伍方法與臨床加減運(yùn)用規(guī)律，了解中藥新藥研發(fā)思路，具備分析方劑的基本能力。情感目標(biāo)設(shè)定為:①通過對瀉下劑與“下法”的聯(lián)系，培養(yǎng)中藥學(xué)專業(yè)學(xué)生對瀉下劑學(xué)習(xí)的興趣，能夠初步運(yùn)用所學(xué)知識理解方劑學(xué)理論精髓，熟悉中醫(yī)臨床辨證論治的診療思路。②通過講解瀉下劑方證的概念，討論瀉下劑藥物的配伍、炮制、劑量、劑型對方劑整體療效的影響，并注重對瀉下劑常見加減思路的用藥分析、中成藥研發(fā)成果與思路的介紹、對方劑藥理與毒理作用的介紹等，使學(xué)生認(rèn)識到從中藥學(xué)的角度對方劑的研發(fā)與臨床應(yīng)用的重要性和可行性，調(diào)動對方劑學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生對方劑深入探索的欲望和熱情，進(jìn)一步鞏固其中藥學(xué)專業(yè)思想，建立起學(xué)生的系統(tǒng)觀和整體觀。
3．2注重點、線、面三個層面
我們?nèi)砸詾a下劑為例，借鑒中醫(yī)藥課堂教學(xué)設(shè)計的先進(jìn)經(jīng)驗［6－8］，將教環(huán)節(jié)、學(xué)環(huán)節(jié)均在點、線、面三個層面展開。
3．2．1點設(shè)計
①用案例導(dǎo)入、啟發(fā)式教學(xué)、討論式教學(xué)等教學(xué)手段示以學(xué)生瀉下劑所運(yùn)用的“下法”，從瀉下劑的適用范圍(不僅僅等同于便秘)講授，到瀉下劑完整的定義(包括主要組成藥物、功用、適用范圍);并講授瀉下劑的分類及代表方劑，瀉下劑的使用注意事項。②用案例導(dǎo)入、啟發(fā)式教學(xué)等講授重點方的知識點，可通過恰當(dāng)?shù)陌咐龑?dǎo)入，指導(dǎo)學(xué)生掌握瀉下劑重點方的組成、方解、功用、主治證、臨床應(yīng)用、使用注意事項等，通過課下學(xué)習(xí)任務(wù)的拓展及延伸課堂的設(shè)計，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，并且教會學(xué)生如何查閱資料、獲取知識、整合信息。通過以上點設(shè)計，達(dá)到以下教學(xué)目標(biāo):①學(xué)生能夠概述瀉下劑知識點的整體脈絡(luò)，能夠運(yùn)用思維導(dǎo)圖來理解、記憶瀉下劑的知識圖表;②學(xué)生能夠掌握重點方的組成、方解、功用、主治證、臨床應(yīng)用、使用注意事項等，能夠為他人用藥提供參考意見，指導(dǎo)臨床合理用藥。
3．2．2線設(shè)計
①將不同章節(jié)瀉下劑的配伍規(guī)律和常用藥物組合進(jìn)行橫向比較，使單元內(nèi)各分類的代表方之間形成“線”，如大承氣湯、大黃牡丹湯、溫脾湯中都運(yùn)用到瀉下攻積的常用組合大黃配芒硝;在學(xué)習(xí)各代表方的辨證時，要用到前期中醫(yī)基礎(chǔ)理論的藏象知識，以及中醫(yī)診斷學(xué)的八綱辨證和便秘常見的致病特點等知識;在學(xué)習(xí)各代表方的臨床運(yùn)用時，又要聯(lián)系到后期中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病證———便秘，從而形成不同課程之間的“線”。②指導(dǎo)學(xué)生討論“下法”與“消法”，從治法特點與臨床應(yīng)用等方面加以鑒別，將“八法”的知識融會貫通，指導(dǎo)學(xué)生掌握這種學(xué)習(xí)方法。③可請學(xué)生結(jié)合所學(xué)藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)，設(shè)計一個三承氣湯對實驗動物的瀉下作用的影響實驗，指導(dǎo)學(xué)生確定實驗指標(biāo)，設(shè)計實驗步驟，設(shè)置實驗討論，啟發(fā)學(xué)生的科研思路。④指導(dǎo)學(xué)生將中西醫(yī)理論進(jìn)行比較，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸梗阻、習(xí)慣性便秘、老年性便秘與里實證的關(guān)聯(lián)性，并就此知識點進(jìn)行分析、評價，提出自己見解，最后以小論文形式完成作業(yè)。通過以上線設(shè)計，達(dá)到以下教學(xué)目標(biāo):①分析比較歸納不同章節(jié)的瀉下藥的配伍規(guī)律和常用藥物組合，以及與前后課程的內(nèi)在聯(lián)系，并且能記憶重點知識線(如大黃、芒硝的配伍組合，瀉下藥與行氣藥的配伍意義)。②采用列表的方法，將“下法”與“消法”進(jìn)行比較，對治法與方劑在整個中醫(yī)藥體系中的作用和地位進(jìn)行深入分析，融會貫通。③查閱資料，設(shè)計出合理的動物實驗，訓(xùn)練科研思路。在廣泛閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，在小論文撰寫過程中，要能提出自己的見解。
3．2．3面設(shè)計
①將瀉下劑如麻子仁丸、濟(jì)川煎等與果導(dǎo)、開塞露等西藥治療習(xí)慣性便秘、老年性便秘的功效與不良反應(yīng)進(jìn)行比較，使學(xué)生充分認(rèn)識到中醫(yī)藥的優(yōu)勢，堅定中醫(yī)藥可靠性的信念，從而養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)態(tài)度。②通過德育的滲透，引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的價值觀，引導(dǎo)學(xué)生設(shè)身處地為患者著想，引導(dǎo)行為與價值觀保持一致。通過以上面設(shè)計，達(dá)到以下教學(xué)目標(biāo):①學(xué)生應(yīng)主動去了解里實證常見病癥(如腸梗阻等)的研究進(jìn)展，并養(yǎng)成跟進(jìn)閱讀文獻(xiàn)的習(xí)慣、持續(xù)更新知識，以此來了解最新研究進(jìn)展和發(fā)展動態(tài)，來解決學(xué)習(xí)過程中遇到的疑點問題。②學(xué)生能認(rèn)識到目前臨床上里實證的諸多常見癥采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段的優(yōu)勢，思考其背景與原因，并思考哪些情況下采用相應(yīng)的瀉下劑具有優(yōu)勢(如大承氣湯可治療急性單純性腸梗阻等屬陽明腑實證，大黃牡丹湯可治療急性單純性闌尾炎等屬濕熱瘀滯證)?因此，學(xué)生并不是盲從書本與權(quán)威，而是在批判思維中創(chuàng)新實踐，以培養(yǎng)高階能力。
4合理使用教學(xué)方法，妥善安排教學(xué)步驟
4．1突出教學(xué)重點，緊扣中藥特點
在講授時我們需要注意的是，《方劑學(xué)》的教學(xué)重點仍在于《方劑學(xué)》的精髓———配伍。在教學(xué)中應(yīng)以“方解”作為教學(xué)重點部分，了解“藥有個性之特長，方有合群之妙用”，其中強(qiáng)調(diào)炮制、劑量、劑型、道地藥材、入藥部位、煎煮方法，這些對于中藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生感興趣的地方，均可在該部分展開。如成都中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)科組提出“從藥性入手，以藥釋方”［2］、福建中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)科組提出在“方解”中突出“藥對”等［4］。我們在日常教學(xué)中也體現(xiàn)了這一思路，如講授六味地黃丸的君藥熟地黃，強(qiáng)調(diào)是屬于“四大懷藥”之一，熟地黃經(jīng)生地黃九蒸九曬，從寒性轉(zhuǎn)變?yōu)槲刂?，功效也?ldquo;清熱滋陰涼血”變?yōu)?ldquo;填精益髓、滋陰補(bǔ)腎”，而想要在臨床發(fā)揮較好的療效，必須在藥物選用的源頭環(huán)節(jié)就要講究“道地藥材”和炮制方法。六味地黃丸全方“三補(bǔ)三瀉”，“三補(bǔ)”者，補(bǔ)其不足;“三瀉”者，祛濕濁，清虛熱，并平補(bǔ)藥之偏性，這種配伍思路正是方劑學(xué)的精髓。
4．2靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法
運(yùn)用多種教學(xué)方法的目的之一是加強(qiáng)教學(xué)互動。筆者在比賽中發(fā)現(xiàn)，如果不注重教學(xué)互動，即使教師在講臺上如何慷慨陳詞，學(xué)生在臺下仍反應(yīng)平平。啟發(fā)式教學(xué)是我們在教學(xué)中經(jīng)常運(yùn)用的互動方式，我們往往將設(shè)疑的環(huán)節(jié)放在教學(xué)重點與難點上。以瀉下劑為例，具體包括:
4．2．1設(shè)置相關(guān)的多重情境，以問題的方式引導(dǎo)
整個課程如通過詢問同學(xué)們的排便習(xí)慣引出問題“保持大便通暢有什么重要意義?便秘有哪些類型?分別有什么臨床表現(xiàn)?”調(diào)動同學(xué)們學(xué)習(xí)的積極性。啟發(fā)式提問如“針對便秘我們可以采用哪些治法”，引出瀉下配以行氣，并結(jié)合溫、清、補(bǔ)等相應(yīng)治法，進(jìn)一步分析瀉下劑的配伍規(guī)律。又如“便秘患者愿意長期使用瀉藥嗎?如果形成長期依賴對人體是否會有不良影響”等問題，激發(fā)學(xué)生的興趣和探索意識，從而引出具體瀉下劑的使用注意事項?？傊ㄟ^設(shè)置相關(guān)情境、巧設(shè)問題，引導(dǎo)課程，可以大大提高師生互動的效率。
4．2．2也可采取多種形式的大班課堂討論
①啟發(fā)式提問引起課堂討論:溫脾湯中為何要用大黃、芒硝，何以實現(xiàn)“去性存用”?討論大黃與芒硝的配伍意義，回顧瀉下藥相關(guān)概念。②分析某些知識點引起課堂討論:關(guān)于十棗湯的用法，分析其原因。另外，方中不用甘草而用大棗的原因是什么?并與學(xué)生共同探討治療懸飲與水腫的常用治法與配伍。③用類比和對比引起課堂討論:比較大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯的異同點，結(jié)合前期知識，讓學(xué)生參與討論，共同分析為何不同配伍與煎煮方法會影響療效的中藥藥理學(xué)原因。
4．3合理安排教學(xué)步驟
一般教學(xué)步驟包括導(dǎo)課、學(xué)習(xí)新課、結(jié)課、自主學(xué)習(xí)資源。導(dǎo)課環(huán)節(jié)較常采用的是案例導(dǎo)入法，在案例選擇上，應(yīng)側(cè)重臨床指導(dǎo)患者用藥的案例，并注重方劑學(xué)與中藥學(xué)的滲透［9］;也可以PBL方式進(jìn)行［2］。但并不是一概而論，如大承氣湯，我們就可以《傷寒論》所涉及條文展開，提醒學(xué)生注意大承氣湯出現(xiàn)的條文如此之多，說明適用范圍之廣泛，啟發(fā)學(xué)生對大承氣湯組成與功效的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)習(xí)新課環(huán)節(jié)，我們一般有兩種講授方式，一種以六味地黃丸為代表，可以先從組成開始說起，再推導(dǎo)出功用、主治等等，該類講授法還可用于藿香正氣丸、二陳湯、銀翹散等。一種以大承氣湯為代表，可以先從方證、病機(jī)開始說起，一般當(dāng)病機(jī)較復(fù)雜深奧時選擇該種講述法，因病機(jī)不說透、說清，則立法、組方無立足之地，這種講授法還可用于小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯、旋覆代赭湯等，一般以出自《傷寒論》方劑為多。另外我們還可以靈活選用多種教學(xué)思路，如在祛痰劑中選擇二陳湯，講透其組方配伍思路，再以此為基礎(chǔ)串講其他祛痰劑溫膽湯、清氣化痰丸、半夏白術(shù)天麻湯等;又如在補(bǔ)益劑中講透四君子湯的組方配伍思路，在此基礎(chǔ)上串講異功散、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯。這樣既可以節(jié)省課時，又可以將知識系統(tǒng)化，便于學(xué)生掌握。在講授新課環(huán)節(jié)，我們也要時刻注意把握學(xué)生的專業(yè)特點，如可設(shè)置方藥一體化實驗，或可鼓勵同學(xué)自主設(shè)計實驗，并以此為基礎(chǔ)參加申報各級各類“大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)”項目［2］。同時在授課中也要時刻關(guān)注現(xiàn)代方劑研究進(jìn)展，可介紹近年新開發(fā)成功的藥方，如由安宮牛黃丸研發(fā)為清開靈，由逍遙散化裁后開發(fā)出中成藥舒肝顆粒，均是劑型或方劑配伍改革的成功案例，應(yīng)重點說明其成功的原因和關(guān)鍵點，可培養(yǎng)學(xué)生日后在藥品開發(fā)企業(yè)的就業(yè)競爭和長足發(fā)展［9］。結(jié)課環(huán)節(jié)，我們除提綱挈領(lǐng)地總結(jié)課程內(nèi)容外，也可借助一些現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)溝通方式，如注冊微信“對分易”等軟件，在課堂即時答題;或在PPT上設(shè)置穿插一些以中藥為主角的動漫答題環(huán)節(jié)，增加趣味性，可使學(xué)生更有參與感。自主學(xué)習(xí)資源除了對網(wǎng)絡(luò)資料、參考書目、文獻(xiàn)的推薦外，還可介紹同學(xué)關(guān)注中藥湯劑與中成藥使用率、古方中成藥開發(fā)、劑型改革等情況［10］;并可指導(dǎo)學(xué)生分組進(jìn)行選題、查閱文獻(xiàn)、設(shè)計方案、開展相關(guān)研究。并將自主學(xué)習(xí)成果納入形成性評價中，采用即時性評價與表現(xiàn)性評價相結(jié)合的方式。真正的形成性評價，是應(yīng)該特別注重教學(xué)反饋的。教師在此過程中如何培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，注重教與學(xué)的相互促進(jìn)，做好教學(xué)反思，激發(fā)思想的火花，最終培養(yǎng)起學(xué)生的高階思維能力，也是我們在教學(xué)設(shè)計中面臨的一個重要課題。
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關(guān)鍵詞 寧王朱權(quán) 研究 綜述
朱權(quán)（1378- 1448），明太祖朱元璋第十七子，洪武十一年（1391年）封于大寧，此時少年封藩、馳騁沙場，封號“寧王”；靖難之役，遭遇燕王朱棣劫持，騙其功后“中分天下”；永樂元年（1403年）改封南昌，此后中年韜晦、托志舉謚號“獻(xiàn)王”，世稱“寧獻(xiàn)王”。貴胄的出生、傳奇的經(jīng)歷雖然讓人驚嘆，但卻難以令其名垂青史。他的一生以著述為務(wù)，或親自撰寫，或精心組織，編撰的著作多達(dá)一百三十多種，涉及的范圍囊括歷史、宗教、文學(xué)、藝術(shù)、戲劇、醫(yī)學(xué)、農(nóng)學(xué)、兵法、歷算、雜藝等方方面面。其著述之豐、涉及之廣，不僅當(dāng)為明代藩王之冠，亦可當(dāng)為歷代文人之絕，清初大家錢謙益“古今著述之富，無逾王者”之言，四百年之前毫不為奇，四百年之后亦不為過。故而，關(guān)于明代藩王文化的研究，朱權(quán)自當(dāng)是絕無繞開之可能，關(guān)于明清私家著述的研究，朱權(quán)也應(yīng)是其中之重點。近二十年來，學(xué)界對于朱權(quán)之研究，專著已有兩部，論文已有50余篇，雖不能言之甚多，但也為數(shù)不少。
一、關(guān)于朱權(quán)的基本研究
目前，學(xué)界關(guān)于朱權(quán)的基本研究主要是史事的考證和著述的考據(jù)兩類。
有關(guān)朱權(quán)史事的考證，程明、劉茜的《朱權(quán)事跡及寧王家族統(tǒng)治》依據(jù)出土的《寧王壙志》與存世的地上文獻(xiàn)之比較研究，考察了朱權(quán)的王子序位、生平事跡，介紹了朱權(quán)后代的統(tǒng)治概況[1]；于默穎、薄音湖的《明永樂時期瓦剌三王及和寧王的冊封》考察了寧王封號的來源及其與瓦剌三王的關(guān)系[2]。
有關(guān)于朱權(quán)著述的考據(jù)，杜澤遜的《明寧獻(xiàn)王朱權(quán)刻本及其他》對朱權(quán)刻本《文章歐冶》的“序”和存世版本進(jìn)行了詳細(xì)考證[3]；馮燕群的《成書年份及兩個相關(guān)問題》對《太和正音譜》的成書年份進(jìn)行了細(xì)致考證，并對朱權(quán)鄙棄佛家、忽視朱有墩的原因進(jìn)行了深入分析[4]；葉明花、蔣力生的《寧王朱權(quán)著述考》[5]、《寧王朱權(quán)著作分類述錄》[6]對朱權(quán)所有編纂著作的基本概況、數(shù)量、存世版本及館藏情況進(jìn)行了介紹和分類。
二、關(guān)于朱權(quán)的戲劇學(xué)研究
在眾多研究朱權(quán)的學(xué)者之中，最有成就者當(dāng)推姚品文，《朱權(quán)研究》和《寧王朱權(quán)》即是他的大作，也是的有的兩部關(guān)于朱權(quán)研究的專著，還有與此相關(guān)的多篇論文?！吨鞕?quán)研究》1993年由江西教育出版社出版，實為朱權(quán)研究的開山之作；十年之后，姚品文以該書為基礎(chǔ)，廣泛收羅資料，詳細(xì)加以修訂，易名為《寧王朱權(quán)》，成為目前朱權(quán)研究的集大成之作。全書共分三卷，第一卷為“朱權(quán)評傳”，對朱權(quán)一生的主要事跡進(jìn)行了詳盡的介紹和論述；第二卷為“朱權(quán)著作述錄”，對朱權(quán)的曲學(xué)理論著作《太和正音譜》進(jìn)行了詳盡而深入的評述；第三卷為“史料資料輯錄”，包括朱權(quán)生平史料、朱權(quán)著作述錄和朱權(quán)作品選錄三個部分。此書對于朱權(quán)雖已進(jìn)行了較為全面而深入的研究，但是全書的靈魂實為第二卷“”，全書的重點是在朱權(quán)的戲劇成就，對于朱權(quán)的評價亦從戲劇學(xué)或文學(xué)的角度出發(fā)[7]。
正因如此，自姚品文《寧王朱權(quán)》出世之后，朱權(quán)的戲劇學(xué)成就得到學(xué)界許多學(xué)者的肯定和呼應(yīng)。在這之前，姚品文說：“發(fā)現(xiàn)數(shù)百年來學(xué)界對他的情況關(guān)注的人不多，文章只有夏寫時先生的《朱權(quán)評傳》、洛地先生的《寫作年代疑》等有限的幾篇”[8]；在這之后，關(guān)于朱權(quán)戲劇成就、戲劇思想等方面的研究如雨后春笙般迸發(fā)，如萬偉成的《朱權(quán)的戲劇學(xué)體系及其評價》[9]、《繼承與新構(gòu)：朱權(quán)的元曲學(xué)貢獻(xiàn)》[10]，敬曉慶的《朱權(quán)“良家子弟”戲統(tǒng)緒史料鉤沉》[11]，閔永軍的《論朱權(quán)的曲學(xué)觀》[12]，徐子方的《戲曲與古琴的生命互動――論朱權(quán)及其“二譜”》[13]等等，或是探討了朱權(quán)的戲劇理論，或是分析了朱權(quán)的戲劇觀念形成之因，或是評價了朱權(quán)在中國戲劇史上的地位。在此值得一提的是，東南大學(xué)徐冠華的碩士論文《初探》，雖然也是從戲劇學(xué)、音樂史的角度對朱權(quán)的《神奇秘譜》進(jìn)行分析和闡釋，但他從《神奇秘譜》的曲目內(nèi)容著手，分析了占極大篇幅的道家題材的琴曲思想，揭示了其中暗含的隱居與道游之主題，進(jìn)而重點闡述了道家思想對朱權(quán)古琴音樂的影響和滲透。換而言之，他已然注意到朱權(quán)的戲劇與道教之關(guān)系，對于朱權(quán)道教成就方面的研究具有一定的借鑒意義。
三、關(guān)于朱權(quán)的醫(yī)藥學(xué)研究
對于朱權(quán)的研究，除了在戲劇學(xué)方面取得豐碩成果之外，在中醫(yī)學(xué)方面亦是有所進(jìn)展。北京中醫(yī)藥大學(xué)葉明花的博士論文《朱權(quán)醫(yī)藥養(yǎng)生文獻(xiàn)研究》，在姚品文關(guān)于朱權(quán)生平和著述研究的基礎(chǔ)上，從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，對朱權(quán)存世的醫(yī)藥養(yǎng)生著作（《活人心法》、《壽域神方》、《乾坤生意》、《神隱》、《救命索》）、刊刻的醫(yī)藥著作（《神應(yīng)經(jīng)》、《十藥神書》、《素問病機(jī)氣宜保命集》）和散佚醫(yī)藥著作（《運(yùn)化玄樞》、《庚辛玉冊》、《乾坤生意秘錫》）進(jìn)行了詳細(xì)的論述和探討，對朱權(quán)的養(yǎng)生思想進(jìn)行了深入的分析和總結(jié)，并對朱權(quán)的醫(yī)藥著作、養(yǎng)生思想與朱權(quán)的崇道之關(guān)系進(jìn)行了重點闡述，可謂是現(xiàn)今關(guān)于朱權(quán)的中醫(yī)方面最為全面而系統(tǒng)的研究。與此相關(guān)，葉明花、蔣力生的《朱權(quán)醫(yī)藥養(yǎng)生著作考述》[14]、《朱權(quán)刊刻考辨》[15]、《朱權(quán)考辨》[16]，或是總體考辨了朱權(quán)所著十四種醫(yī)藥養(yǎng)生著作的成書年代、主要內(nèi)容、版本流傳及存世情況，或是分別考辯了朱權(quán)的兩本主要醫(yī)藥養(yǎng)生著作――《神應(yīng)經(jīng)》、《庚辛玉冊》；葉明花、蔣力生的《朱權(quán)神隱養(yǎng)生觀闡論》[17]、《朱權(quán)中和養(yǎng)生觀闡論》[18]分別探討了朱權(quán)養(yǎng)生思想中的神隱養(yǎng)生觀和中和養(yǎng)生觀，這些論文實為葉明華博士論文的補(bǔ)充和說明。另外，早年華蓓苓的《博而有統(tǒng)的中醫(yī)衛(wèi)生學(xué)專著》指出考證了該書確為朱權(quán)所作，探討了該書所蘊(yùn)含的養(yǎng)生思想，指出其主要來源于老莊道家[19]。道教與中醫(yī)，自其起源之初與發(fā)展之中就有不可割裂之關(guān)系，因此，以上這些研究雖是從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，但實已牽涉道教之研究。
四、關(guān)于朱權(quán)成就的其他研究
除以上從戲劇學(xué)和醫(yī)藥學(xué)角度對寧王朱權(quán)展開較為全面而深入的研究之外，還有一些論文雖非全面而周到，但也各有獨特之處，此類論文從不同角度對寧王之事跡及成就展開探討，對于開展寧王的深入研究及其相關(guān)的拓展研究具有不可或缺之借鑒作用。
對于朱權(quán)道教成就的研究，目前，真正意義上從宗教學(xué)角度出發(fā)的只有四篇論文。一是何丙郁的《：中國煉丹術(shù)在歷史上的最后一部巨著》，全文分為四個部分，第一部分介紹了朱權(quán)的生平概況，第二部分考證了《庚辛玉冊》的源流、分部、卷數(shù)、品數(shù)和他書引錄等情況，第三部分載錄了從《本草綱目》等著作中輯復(fù)的33個藥物片段，第四部分探討了《庚辛玉冊》的藥物分類法、涉及到的藥物自然變化和將藥物作為金屬元素含量的指示器和作為探礦的標(biāo)志。[20]二是曾召南的《試論明寧獻(xiàn)王朱權(quán)的道教思想》，作者認(rèn)為建文元年之朱棣襲取其封國大寧、建文四年之改封南昌和永樂元年之被告誹謗巫蠱三事，是促成朱權(quán)信仰道教的根本動因，并對朱權(quán)道教思想中的道論、攝養(yǎng)論和隱逸論作了詳細(xì)剖析[21]。三是魏佐國的《朱權(quán)崇道芻議》論述了朱權(quán)崇道的表現(xiàn)―― 熱衷玄修、著述道書、生前建墳， 分析了朱權(quán)崇道的原因――明代道教政策的驅(qū)使、地理環(huán)境的影響、避禍自保的需要、道教理論的誘惑，探討了朱權(quán)崇道的特點――正一道與凈明道共崇、潛心修道與道教理論并進(jìn)、迷戀道教與人世追求同在[22]。四是葉明花、蔣力生的《朱權(quán)內(nèi)丹思想初探》，該文考證了《救命索》的版本情況；概括了《救命索》的主要內(nèi)容，即人身造化、丹道宗源、初階小乘、性宗、命宗大乘、實躋圣地、煉己七個部分；探討了《救命索》內(nèi)丹思想的特點，主要是天人一物、體與道合，性命兼?zhèn)?、形神俱妙，初階小乘、循序漸進(jìn)。[23]
還有關(guān)于朱權(quán)茶道的研究。周文棠的《日本茶道溯源―朱權(quán)茶道》通過對日本茶道和朱權(quán)茶道的比較研究，認(rèn)為日本茶道是朱權(quán)茶道的簡化與繼承[24]；陳揮的《“朱權(quán)茶道”述評》認(rèn)為朱權(quán)茶道的精神實質(zhì)實為一種以強(qiáng)烈的債世嫉俗為主調(diào)的遁世托道之孤芳自賞[25]；朱海燕、王秀萍、劉仲華的《朱權(quán)的“清逸”審美思想》認(rèn)為朱權(quán)《茶譜》中所蘊(yùn)含的“清逸”的審美思想是對“魏晉風(fēng)度”的傳承與弘揚(yáng)，所描寫的茶事活動傾注了文人雅士在逆境中以茶道體悟生命意義的人生智慧[26]；袁名澤的《朱權(quán)農(nóng)學(xué)思想考論》更是將對對朱權(quán)的醫(yī)學(xué)研究、茶道研究擴(kuò)展以至農(nóng)學(xué)研究[27]。
五、結(jié)語
綜上所述，關(guān)于朱權(quán)的研究已經(jīng)取得一些可喜成果：在朱權(quán)的戲劇學(xué)研究方面，相關(guān)論文多達(dá)20余篇，論文數(shù)量幾近占據(jù)整個朱權(quán)研究的一半之多，如姚品文潛心十年，先后兩部巨著、多篇論文，不僅對朱權(quán)戲劇學(xué)成就進(jìn)行了開拓性研究，而且對開展朱權(quán)的全面研究提供了寶貴的資料；在朱權(quán)的戲劇學(xué)研究方面，相關(guān)論文雖然不多，研究學(xué)者也是甚少，但是不乏精品之作，葉明花的《朱權(quán)醫(yī)藥養(yǎng)生文獻(xiàn)研究》資料之翔實、考證之充分在眾多博士論文實屬少見；另外，還有一些論文角度獨特、思維廣闊，頗有啟發(fā)意義。但是，從總體而言，有關(guān)朱權(quán)的研究仍有不足之處：
第一，對于朱權(quán)其人的研究不可不謂已多、已深，而對于其世的研究卻是至今尚無。例如目前成就最大的《寧王朱權(quán)》，該書作者對于“生存狀態(tài)”的理解僅僅停留于“生平經(jīng)歷”而已，而對于更為深層的歷史環(huán)境沒有涉及。對于朱權(quán)的研究，不僅要知其人，而且要論其世，要深入朱權(quán)當(dāng)時的環(huán)境，使讀者仿佛置身其間，見其種種議論，看其種種活動，如此，才不會是高懸理論、空談思想。
第二，研究重點的偏離。無論是自《明史?諸王傳》《獻(xiàn)征錄?寧獻(xiàn)王權(quán)傳》、《罪惟錄?寧獻(xiàn)王權(quán)》等史籍對于朱權(quán)尤好道術(shù)的定位來看，還是從朱權(quán)的過半崇道人生和眾多道教著述而言，道教信仰才是朱權(quán)人生的主旨和歸宿，戲劇只是他日常閑暇的娛樂，醫(yī)藥只是其道教養(yǎng)生的衍生?，F(xiàn)今，對于朱權(quán)的研究，從戲劇學(xué)角度出發(fā)的已占大半，從中醫(yī)學(xué)角度思考的亦有不少，然而真正意義上從宗教學(xué)角度出發(fā)的只有寥寥幾篇，只是片面論斷、淺嘗輒止，系統(tǒng)而全面的研究至少包含以下幾層：深層背景、文本解讀、原因探討、思想內(nèi)容、特點闡述、歷史地位等等。
第三，研究視野的狹隘。對于朱權(quán)的研究，僅僅停留于朱權(quán)本人及在世，沒有擴(kuò)展到其他藩王和道人，沒能聯(lián)系到之生前及逝后。明代皇帝、藩王好道之甚，何至朱權(quán)一人，可以明代皇室與道教之關(guān)系作一類型分析；明代藩王戲劇等文學(xué)之作甚多，然而寧王卻有獨特之點，可將朱權(quán)與其他典型藩王作一比較研究；明代道教進(jìn)入衰落階段，道教世俗化傾向甚深，可將朱權(quán)之道教信仰、道教著述與前代道人作一比較分析。
第四，研究方法的欠缺。深入研究朱權(quán)的本質(zhì)，既可采取的階級分析方法，也可借鑒馬克思?韋伯的階層分析學(xué)說，既可展開朱權(quán)文本如何構(gòu)建思想的精英化解讀，也可進(jìn)行朱權(quán)文本如何影響大眾的世俗化分析，還可借鑒西方流行的各種批判理論。目前研究朱權(quán)的不少論著，或是，或是，明顯缺乏理論支撐和方法指導(dǎo)，導(dǎo)致理論拓展不深、學(xué)術(shù)價值不高。
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1.1概念及特點
PE范疇內(nèi)的二次文獻(xiàn)研究，主要是指利用已公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料，對不同藥物及治療方案進(jìn)行系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)綜述分析。在模型法研究中，可通過二次文獻(xiàn)研究方法對臨床試驗中藥品的安全性和有效性進(jìn)行Meta分析，其分析結(jié)果是模型中假設(shè)參數(shù)的主要來源。二次文獻(xiàn)研究的特點是研究時間快，研究成本小，但必須基于充足的現(xiàn)有文獻(xiàn)，以及不同研究文獻(xiàn)的可比性等假設(shè)條件。
1.2二次文獻(xiàn)研究的可行性分析
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在我國已有近20年的歷史，在國內(nèi)仍然是一門新興發(fā)展的學(xué)科。筆者經(jīng)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，自1999－2000年起，每2年為一跨度，至2009－2010年，國內(nèi)有關(guān)PE研究的文獻(xiàn)數(shù)量基本呈逐步上升趨勢(見圖1)，文獻(xiàn)的主要撰寫者為醫(yī)技人員和藥師，選用的評價方法以成本效果分析為主。部分發(fā)達(dá)國家(如加拿大、澳大利亞、美國)在PE的理論研究和實際運(yùn)用方面發(fā)展較早(70年代初)，同一階段其對PE評價方法的應(yīng)用實例更多(主要是藥品研發(fā)和生產(chǎn)企業(yè)及相關(guān)學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu))，對分析方法的選擇和操作也更為成熟。單以成本－效用實例論文為例，其在1998－2001年的數(shù)量為305篇，比1976－1997年22年間發(fā)行的數(shù)量高出77篇;同時在PE評價內(nèi)容上也更為全面和規(guī)范，主要體現(xiàn)在明確了研究角度、成本和效用的貼現(xiàn)分析、成本效用的增量分析等評價內(nèi)容。這些高質(zhì)量的外文文獻(xiàn)也可作為二次文獻(xiàn)研究中的數(shù)據(jù)和方法來源，服務(wù)于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事決策和管理。
1.3方法及步驟
1.3.1文獻(xiàn)檢索提供臨床研究論文的國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫主要包括:中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫以及PubMed/MEDLINE、EMBASE、CochraneCentralRegisterofControlledTrials等。國外研究者發(fā)現(xiàn)，Medline和EMBASE數(shù)據(jù)庫包含10%～87%的RCT研究論文。檢索詞主要有研究設(shè)計的類型、干預(yù)措施、評價方法以及研究對象等。除此之外，還可向有關(guān)臨床試驗的研究人員索要已發(fā)表或尚未發(fā)表的臨床信息，供本機(jī)構(gòu)使用。
1.3.2文獻(xiàn)篩選文獻(xiàn)篩選的主要方法是對檢索到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行質(zhì)量評估，剔除不符合要求的PE評價報告，以增加分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。在內(nèi)容上，除了必須包括研究目的、研究角度、評價方法、研究設(shè)計、干預(yù)措施、成本產(chǎn)出計算、貼現(xiàn)分析、計算結(jié)果及敏感性分析等項目外，在文獻(xiàn)質(zhì)量上，以上各項目也應(yīng)符合PE評價的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對此步驟，SANCHEZ制定了一項PE研究資料評估標(biāo)準(zhǔn)表(表1)，供研究人員剔除和篩選PE文獻(xiàn)。而后Rijdt等也發(fā)明了一種“得分卡”(scorecard)的工具來判斷文獻(xiàn)的質(zhì)量，結(jié)果以分?jǐn)?shù)高低來決定納入的PE評價文獻(xiàn)。另外，Ofman等則利用名為QualityofHealthEconom-icStudies(QHES)的工具，識別出較高質(zhì)量的成本－效果分析數(shù)據(jù)。除了上述對PE評價資料進(jìn)行系統(tǒng)檢查的工具，也有篩選工具是針對PE評價中的某一項內(nèi)容而設(shè)立的。值得注意的是，多數(shù)PE評價報告易忽略對其臨床和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的外推性的討論，二次研究時仍須借助其他途徑或工具，對文獻(xiàn)的外推性進(jìn)行評價和判斷，Heyland(1996)、Welte(2004)、Drummond和Antonanzas(2009)等為得出某PE評價結(jié)果外推的可能性，提出了相關(guān)的方法，這些方法多是將判斷外推性的標(biāo)準(zhǔn)以列表的形式呈現(xiàn)，推斷其研究或者系統(tǒng)綜述的結(jié)果能夠外推于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程度。受篇幅影響，具經(jīng)篩選所得文獻(xiàn)水平，直接影響到下一步驟的實施，即利用統(tǒng)計學(xué)工具來處理或應(yīng)用文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)。
2文獻(xiàn)分析及利用方法
通過文獻(xiàn)研讀筆者發(fā)現(xiàn)，在PE領(lǐng)域中，共有三種分析方法:即Meta分析、敏感性分析以及經(jīng)濟(jì)學(xué)模型分析，可用于臨床治療方案篩選、處方集遴選等藥事決策。
2.1Meta分析Meta分析是用統(tǒng)計學(xué)方法對收
集的多個研究資料進(jìn)行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題。其優(yōu)點是通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性。Meta分析是對同一課題的多項獨立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。通過Meta分析，可避免不同研究資料帶來的偏倚，更精確地評估各種健康產(chǎn)出指標(biāo)，幫助決策者做出合理的判斷。通過Meta分析，可綜合相同研究設(shè)計但樣本量較小的系統(tǒng)的PE評價報告。運(yùn)用Meta分析工具確定治療方案，Garg和Yusuf運(yùn)用了此方法，結(jié)合幾個樣本量較小的PE研究資料，重新評估了兩種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑在治療充血性心力衰竭方面的臨床療效和經(jīng)濟(jì)價值，通過Meta分析圖表，可以顯著反映抑制劑A和B在臨床療效和消耗成本方面的不同，最終遴選出了針對不同患者類型的適用藥物。此外，利用Meta分析中的發(fā)表偏倚，可以判斷所得文獻(xiàn)是否過分強(qiáng)調(diào)了陽性結(jié)果，并隱瞞了部分或所有的陰性結(jié)果。目前發(fā)表偏倚的結(jié)果多以漏斗圖來表現(xiàn)，分析方法簡單，可視化結(jié)果利于觀察者做出結(jié)論。但也有人認(rèn)為該方法主觀性較強(qiáng)，不同觀察者在查看漏斗圖時可能會得出不同的結(jié)論。鑒于此，人們提出了更科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)方法來檢驗發(fā)表偏倚。目前應(yīng)用最多的是Egger's檢驗，用來判定小樣本研究的臨床效果是否有更大的效用量，即是否忽略了一些很重要的臨床產(chǎn)出。其他檢驗方法，如Begg's檢驗和Macaskill's檢驗也陸續(xù)被開發(fā)應(yīng)用于分析發(fā)表偏倚，但目前尚未有學(xué)術(shù)研究闡明各檢驗方法的適用范圍。
2.2敏感性分析
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價過程中，某些參數(shù)所用的數(shù)據(jù)并不是實際測量的數(shù)據(jù)，而是借用過去或現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)生的樣本數(shù)據(jù)或建立在合理假設(shè)基礎(chǔ)之上的數(shù)據(jù)，也就是對未來進(jìn)行預(yù)測而得出的結(jié)果。這個“結(jié)果”由于受客觀因素、主觀因素的影響存在著不同程度的不確定性，預(yù)測數(shù)據(jù)與實際發(fā)生的數(shù)據(jù)之間很可能存在偏差，可能導(dǎo)致評價結(jié)論偏倚甚至錯誤。因此，必須通過變化這些參數(shù)來檢驗結(jié)果的敏感性。敏感性分析的方法有:單純法(根據(jù)不確定性因素每次變動數(shù)目的多少，可以分為單因素敏感性分析和多因素敏感性分析)、閾度法、極端分析法、排序穩(wěn)定性分析(ROSA)、概率分析法(如MonteCarlo)。符合要求的PE評價均應(yīng)對各種不確定參數(shù)建立可信區(qū)間，然后使參數(shù)取其上限和下限來進(jìn)行敏感性分析。利用文獻(xiàn)中的敏感性分析，二次文獻(xiàn)研究人員可以將所有研究結(jié)果應(yīng)用到本機(jī)構(gòu)擬解決的問題中。特別是當(dāng)文獻(xiàn)作者改變的變量值為本機(jī)構(gòu)臨床中的參數(shù)時，其重新評估的結(jié)果可為本機(jī)構(gòu)人員提供更多的參考依據(jù)。
2.3應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型整合數(shù)據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)
永遠(yuǎn)都是第一名
其實，僅僅一句“過過苦日子”實在不足以概括他少年艱難的求學(xué)經(jīng)歷。就如電視里的劇情一樣，他也曾用過別人用過的鉛筆頭；撿過香煙殼子縫成練習(xí)簿；上中學(xué)住讀，每周回家一次，從來都是赤腳，怕磨破了鞋子；最怕臺風(fēng)，因為臺風(fēng)會吹倒草房……從他的娓娓講述中，記者所感知的沒有多少對兒時艱苦條件的控訴，更多的是當(dāng)時的環(huán)境下他那顆積極進(jìn)取的心。“我從小學(xué)開始，就永遠(yuǎn)是班里的第一名?！闭勂鹱约旱某煽儯K教授毫不掩飾自豪之情。他是第二軍醫(yī)大學(xué)軍醫(yī)76年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第一名；他以第一名的成績考取上海醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院受教育部委托代招的出國研究生；在法國攻讀博士，他以最高等級通過論文答辯，并成為第一位登上該學(xué)院講壇的中國人；甚至他學(xué)打橋牌，都成了第二軍醫(yī)大學(xué)橋牌協(xié)會的名譽(yù)會長……“我對個人的要求很高，凡事要做就做到最好?！闭沁@種執(zhí)著，成就了今天的蘇定馮。
法國留學(xué)，人生的轉(zhuǎn)折點
在法國攻讀博士學(xué)位應(yīng)該算是蘇教授人生的一個重要的轉(zhuǎn)折點。當(dāng)初剛到法國，語言不通，法語又是出了名的難學(xué)，“本來我在國內(nèi)事事都是第一名的，到了法國很有挫敗感，老師同學(xué)又不會因為我是外國人就多加照顧，一切只能靠自己。”他以頑強(qiáng)的毅力，克服種種困難，通過了第一年的各門課程考試，在隨后的三年多研究工作中，在導(dǎo)師Sassard（曾任法國藥理學(xué)會主席）的指導(dǎo)下，創(chuàng)建了先進(jìn)的計算機(jī)化清醒自由活動大鼠血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，圓滿地完成了題為“里昂株遺傳性高血壓大鼠血流動力學(xué)和動脈壓力感受性反射的改變”的論文，并于1986年10月以最高等級通過了論文答辯，取得博士學(xué)位。接著，他受法國教育部的聘請，就任客座高級講師一年，成為第一位登上該學(xué)院講壇的中國人。在法期間，他在《美國生理學(xué)雜志》《法國科學(xué)院院報》這些世界著名雜志上發(fā)表文章10篇。
這些經(jīng)歷，就是如此簡單的一段話便帶過，但從初到法國時的語言不通、舉步維艱，到后來出色完成科研項目、發(fā)論文，再到最后登上那個從沒留下過中國人腳印的講壇，他付出了多少心血和汗水，恐怕沒人比他體會得更深刻。
放棄坦途，毅然回國
當(dāng)時蘇教授的成績、處境比他的同學(xué)都好，加上導(dǎo)師的熱情挽留，他在法國的發(fā)展應(yīng)該是一條光明坦途。
然而，1987年10月，他還是選擇了祖國。
與國內(nèi)大部分科室一樣，當(dāng)時的第二軍醫(yī)大學(xué)藥理學(xué)教研室的科研條件不太好，對此，蘇教授早有思想準(zhǔn)備。回國前，他向法國導(dǎo)師要來了一批小型的實驗用器材，估計這些物品在國內(nèi)不易得到。途經(jīng)香港，他又用自己平時節(jié)省下來的3600美金購買了一臺電腦，這是回國后建立實驗室必需的。同時，經(jīng)海運(yùn)帶回五大箱文獻(xiàn)資料。
回國后，蘇教授立即投入工作，很快申請到國家自然科學(xué)基金、國家資助青年優(yōu)秀教師基金和總后專向基金。與計算機(jī)教研室合力編程，“土洋結(jié)合”，迅速在國內(nèi)建立了第一套計算機(jī)化清醒活動大鼠血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。這是一項難度很大的先進(jìn)技術(shù)，到目前為止，國內(nèi)尚無第二個實驗室開展這項技術(shù)。
蘇教授從事心血管藥理學(xué)研究，重點研究高血壓病與抗高血壓藥物。其中血壓波動性這一新的概念尤使他感興趣。為使該領(lǐng)域的研究不落后于外國人，他如走火入魔，查資料，看文獻(xiàn)，設(shè)計課題，修改文章，每天工作十幾小時，周末無休。他帶領(lǐng)他的學(xué)生和同事，以這項先進(jìn)技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合其他方法，對血壓波動性的心理學(xué)、病理學(xué)和藥理學(xué)等方面進(jìn)行了系統(tǒng)而深入的研究。這項研究于2003年獲上海市科技進(jìn)步一等獎，2009年獲國家自然科學(xué)二等獎。經(jīng)過回國23年的白手起家和艱苦探索，至今他在心血管藥理學(xué)和高血壓研究領(lǐng)域已享有較高學(xué)術(shù)地位。
培育出世界上獨一無二的動物模型
蘇教授利用經(jīng)典遺傳學(xué)手段，花了10年時間培育成功兩種自發(fā)性疾病的動物模型：自發(fā)性動脈壓力感受性反射功能缺陷大鼠和暈敏感小鼠。這兩個都是世界上獨一無二的動物模型。
可能很多百姓對動物模型很陌生，建立動物模型的意義何在？簡單地講，用于人體的藥物在研發(fā)過程中，用人體做實驗有諸多限制，動物模型就是將疾病在動物身上復(fù)制，代替人體做藥物試驗和其他醫(yī)學(xué)研究，這樣的動物最常用的就是大鼠和小鼠。在動物身上復(fù)制人類疾病有幾種方法，以高血壓為例：給動物打皮質(zhì)激素，可令其血壓升高；還可以用外科手術(shù)使其腎臟血管狹窄，也會形成高血壓。
但最經(jīng)典完美的，仍然是遺傳學(xué)手段建立的動物模型。還是以高血壓為例，高血壓在人群中有，在老鼠中有?？茖W(xué)家們將那些血壓偏高的老鼠挑出來，生下來的小老鼠，會有一部分是高血壓，再把這些高血壓老鼠挑出來，繼續(xù)……這樣反復(fù)進(jìn)行20代左右，就能獲得純種的高血壓老鼠。這個模型于上世紀(jì)50年代末期由日本人研制成功，目前用量很大，國內(nèi)許多實驗室也都在用這個品系的老鼠?，F(xiàn)在自發(fā)性疾病模型動物比較多的就是高血壓和糖尿病，這兩種疾病的動物模型相對比較容易做，雖然要經(jīng)過20代的繁殖，但是指標(biāo)容易測量，測測血壓、血糖就可以了。除此之外，其他疾病的動物模型就很少了，這也是蘇教授花十余年時間做自己的動物模型的原因。“每一個科學(xué)家都有責(zé)任和義務(wù)花時間和精力為整個學(xué)界做貢獻(xiàn)?！彼淖园l(fā)性動脈壓力感受性反射功能缺陷大鼠模型用于研究反射對血壓以及整個心血管活動的調(diào)節(jié)；他的暈敏感小鼠則對于人類研究運(yùn)動病(即暈車、暈船)的機(jī)制以及抗暈藥物，甚至?xí)炁c抑郁的關(guān)系方面，將起到重要作用。
人生能有幾個十年？
【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；中醫(yī)證候；文獻(xiàn)綜述
強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性、進(jìn)行性炎性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織、外周關(guān)節(jié)及肌腱、韌帶附著于骨的部位，常引起纖維性和骨性強(qiáng)直。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有強(qiáng)直性脊柱炎這一病名，根據(jù)其腰背部僵硬疼痛、夜間痛甚，以及后期的“竹節(jié)樣”改變及“龜背”畸形等，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“腎痹”“腰痛”“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”“大僂”等范疇。中醫(yī)治療AS的特色是辨證論治，而目前AS中醫(yī)證候研究缺乏統(tǒng)一的、規(guī)范的證候標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)代醫(yī)家多依據(jù)個人經(jīng)驗對AS進(jìn)行辨證分型，條目眾多，較為混亂，給AS的辨證論治帶來諸多不便。今查閱近年來有關(guān)AS中醫(yī)證候的文獻(xiàn)并總結(jié)如下。
1 證候辨證
1.1 分型辨證 何天有[1]教授臨床上將AS分為寒濕痹阻型、瘀血阻絡(luò)型和肝腎不足型。劉曉玲[2]將AS分為濕熱痹阻型、寒熱錯雜型和肝腎虧虛型。趙和平[3]將本病分為寒濕痹阻、濕熱痹阻和痰瘀交阻3型進(jìn)行治療。高立群[4]將AS分為3型：寒凝督脈，夾濕阻絡(luò)型；濕熱郁阻，督脈不利型；肝腎不足，督脈失養(yǎng)型。曹貽訓(xùn)[5]將本病分為風(fēng)寒濕痹型、濕熱瘀滯型和肝腎虧損型。張穎[6]對AS進(jìn)行辨證分型治療，分為寒濕痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎陰虛證、腎虛督空證。趙治友等[7]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗將AS辨證分為寒濕痹阻型、濕熱壅滯型、瘀血阻絡(luò)型、腎虛失養(yǎng)型，或相兼而存。王麗敏[8]認(rèn)為，將AS分為風(fēng)寒濕阻、風(fēng)濕熱郁、痰瘀互結(jié)、腎督空虛4型，臨證加減效果較好。馮興華[9]依據(jù)中醫(yī)理論對AS的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析歸納并結(jié)合以往老中醫(yī)治療該病的經(jīng)驗認(rèn)為，腎虛督虧證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、瘀血痹阻證、肝腎不足證是AS的基本證候。其中證候的兼挾主要有：腎虛寒濕證、腎虛濕熱證、腎虛夾瘀證、濕熱夾瘀證、寒濕夾瘀證等。袁作武等[10]根據(jù)兒童的生理病理特點將兒童AS辨證分為濕熱痹阻型、熱毒熾盛型、腎陰虛內(nèi)熱型和腎虛瘀阻型。周乃玉[11]
教授根據(jù)疾病感邪性質(zhì)的不同將AS分為腎督虧虛，寒濕痹阻；腎督虧虛，濕熱痹阻；腎督虧虛，痰瘀痹阻；腎督虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)。王為蘭[12]教授將AS概括分為隱匿型和明顯型，各型又分活動期、緩解期和穩(wěn)定期。其中活動期又有濕熱、陰虛內(nèi)熱、陽虛內(nèi)熱等不同；緩解期和穩(wěn)定期的中醫(yī)辨證在腎虛督瘀前提下又可分為以下8個證型：腎陽偏虛，督脈瘀滯；腎陰偏虛，督脈瘀滯；腎陰陽兩虛，督脈瘀滯；肝腎陰虛，督脈瘀滯；脾腎陽虛，督脈瘀滯；氣血兩虛，督脈瘀滯；肝郁腎虛，督脈瘀滯；脾濕腎虛，督脈阻滯。楊倉良等[13]參閱相關(guān)書籍并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，將AS按毒邪的偏重不同分為7個證型：風(fēng)毒痹阻型、寒毒痹阻型、濕毒痹阻型、熱毒痹阻型、痰毒痹阻型、瘀毒痹阻型、腎虛毒戀型。
1.2 分期辨證 方堅[14]教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗將本病按早期和中、晚期分期論治。早期多責(zé)之邪實，分為濕熱痹阻型和寒濕痹阻型2型。中、晚期以虛、虛實夾雜為主，分為脾胃虧虛型、瘀血痹阻型和肝腎不足型3型。黃清春[15]將本病分為活動期和緩解期，活動期又分為風(fēng)濕熱痹型和風(fēng)寒濕痹型。施杞[16]臨床以分期論治為綱將本病分為急、慢性兩期，其中急性期又分為濕熱阻絡(luò)證、寒濕痹阻證和瘀血阻絡(luò)證，慢性期分為腎虛督寒證、腎虛督空證、肝腎陰虛證。宋欣偉[17]教授將本病按病程分為早、中、晚3期，又根據(jù)其證候特點分為活動期和緩解期，其中活動期濕熱痹阻為主要矛盾，緩解期邪去正虛，腎督虧虛上升為主要矛盾。閻小萍等[18]在繼承焦樹德教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上將本病的辨證分型概括為2期6型，即活動期：腎虛督寒證、邪郁化熱證、濕熱傷腎證、邪痹肢節(jié)證、邪及肝肺證；緩解穩(wěn)定期：緩解穩(wěn)定證。
2 證候分布規(guī)律
2.1 證型分布 陳延強(qiáng)[19]對226例廣西地區(qū)AS患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證候分布依次是濕熱痹阻、邪郁化熱、瘀血阻絡(luò)、腎陰虧虛、痰瘀互結(jié)、寒濕痹阻、肝腎不足、腎陽虧虛。由此認(rèn)為廣西地區(qū)AS的中醫(yī)證候以濕熱痹阻多見。汪四海等[20]通過回顧性分析102例AS住院患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證最常見，其次是肝腎虧虛證，分別占79.41%、20.59%。李堅等[21]通過計算機(jī)檢索和人工檢索有關(guān)AS中醫(yī)證候分型的文獻(xiàn)，并將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行證型分布情況統(tǒng)計和評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頻率 > 10%的證型依次為濕熱痹阻、寒濕痹阻、瘀血痹阻、肝腎不足、肝腎陰虛、腎陽虧虛、腎虛寒凝、風(fēng)寒濕痹、痰瘀痹阻證。通過文獻(xiàn)分析初步總結(jié)出AS的中醫(yī)證型分布規(guī)律及其常見證型，為進(jìn)一步開展AS中醫(yī)證候研究提供了客觀依據(jù)。
2.2 癥狀分布 徐玲等[22]對117例AS患者的臨床癥狀進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，所有患者均有初期腰膝酸軟，不耐久勞，背寒怕冷的感覺；94例有不同程度的記憶力差，眠差多夢，頭目眩暈；75例有夜尿次數(shù)多，或小便頻頻而清，尿后余瀝；71例有不同程度的咳嗽，胸悶，氣短，心悸；63例有大便溏泄，或五更泄，脈均細(xì)；32例有聽力減退，耳鳴，耳疼等耳部癥狀；15例有反復(fù)發(fā)作的眼部癥狀如疼痛，流淚，畏光，充血等；其中女性患者有不同程度的月經(jīng)不調(diào)；約80%的男性患者有遺精或，同時有程度不同的低下，脈均沉細(xì)或細(xì)弱。此類分析有助于發(fā)現(xiàn)疾病的證候規(guī)律，但目前有關(guān)研究報道較少，樣本量太小，尚不足以闡明整個群體發(fā)病的癥狀特點。
3 證候與體質(zhì)
魯士友等[23]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者在特稟質(zhì)基礎(chǔ)上，合并陽虛質(zhì)者多見腎虛督空型，合并痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)者多為痰濁痹阻型，合并氣郁質(zhì)及瘀血質(zhì)者易為氣滯血瘀型?？梢姴煌w質(zhì)類型的AS患者，在中醫(yī)辨證分型方面有一定的傾向性。崇桂琴[24]
采用督灸治療3 000例AS患者發(fā)現(xiàn)，腎虛督空型患者的體質(zhì)特征多為瘦長型，治療效果較好；氣滯血瘀型患者的體質(zhì)特征多為強(qiáng)壯型，治療效果較差；痰濁痹阻型患者的體質(zhì)特征多傾向瘦長型和矮胖型，治療效果雖然比較理想， 但易反復(fù)發(fā)作。通過本文分析發(fā)現(xiàn)：AS的發(fā)生、發(fā)展、治療效果及其轉(zhuǎn)歸均與體質(zhì)、證型密切相關(guān)，其中體質(zhì)分類可為臨床提供AS的辨證、預(yù)后和防治信息，故增強(qiáng)和改善體質(zhì)是預(yù)防本病的最佳措施。
4 證候與統(tǒng)計學(xué)
馬桂琴等[25]采用多變量分析法對263例AS患者的臨床癥狀、檢驗指標(biāo)進(jìn)行比較分析，利用非條件性Logistic回歸分析方法找到與證候相關(guān)的敏感指標(biāo)（宏觀和微觀），并初步建立AS濕熱阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò)、腎陽氣虛3種證候的辨證量化數(shù)學(xué)模型診斷標(biāo)準(zhǔn)，與原始診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高。此研究運(yùn)用數(shù)學(xué)模型方法有助于AS精確規(guī)范辨證，使AS的中醫(yī)證候規(guī)范化研究更上一個臺階。張吉等[26]采用臨床流行病學(xué)的方法，對163例AS活動期患者的癥狀、體征、舌象和脈象等變量指標(biāo)進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示聚為4類時，四診信息的分散性較好，證候分布清晰，比較符合臨床實際。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及專家意見，將這4類證候分別命名為濕熱痹阻證、邪郁化熱證、肝腎虧虛證、痰濁瘀阻證，并初步確定了各證候的診斷要點。此次研究通過聚類分析等統(tǒng)計學(xué)方法能夠較好的提高活動期AS中醫(yī)辨證的客觀性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，對更好的指導(dǎo)活動期AS的治療提供幫助。
5 證候與客觀指標(biāo)
田黎[27]隨機(jī)選取60例AS患者，其中腎虛濕熱痹阻型、腎陰虛型、腎陽虛型各20例，通過檢測其HLA-B27、ESR、CRP、PLT及免疫球蛋白水平等，探討AS證型與HLA-B27及免疫炎癥指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種證型的AS患者HLA-B27陽性率分別為95%、55%、35%，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；腎虛濕熱痹阻型AS患者的ESR、CRP、PLT水平與腎陰虛型、腎陽虛型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但3種證型間免疫球蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。說明AS中醫(yī)證型與HLA-B27、ESR、CRP、PLT間具有一定的相關(guān)性。
孔維萍等[28]通過檢測1 051例AS患者（其中腎虛督寒證716例，邪郁化熱證91例，濕熱傷腎證67例，邪痹肢節(jié)證82例，邪及肝肺證95例）的骨密度、骨代謝指標(biāo)、ESR及CRP，并以260例
同期健康體檢者作為對照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5種證型的AS患者腰椎骨密度及股骨粗隆骨密度與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但各證型間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；邪痹肢節(jié)證患者的股骨頸骨密度與腎虛督寒、濕熱傷腎證比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但其他證型間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；除濕熱傷腎證患者股骨頸骨密度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他證型與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；邪郁化熱證、濕熱傷腎證患者的ESR及CRP與腎虛督寒證、邪及肝肺證比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但其余證型間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；濕熱傷腎證患者血清骨鈣素（BGP）水平與其余證型及對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但其余證型間及與對照組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。由此得出，AS患者骨密度、骨代謝指標(biāo)、ESR及CRP與中醫(yī)辨證分型存在一定的相關(guān)性。
殷婷婷等[29]采用超高效液相色譜/飛行時間質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)，對61例AS患者及44名健康志愿者的血清樣本進(jìn)行脂質(zhì)組學(xué)研究，比較AS濕熱證患者、AS非濕熱證患者及健康志愿者血清中與濕熱證相關(guān)的特異性脂質(zhì)代謝物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清脂質(zhì)指紋圖譜在AS濕熱證組與AS非濕熱證組存在明顯差異，其中差異較明顯的脂類代謝物主要是甘油磷脂酰膽堿類（GPC）和三酰甘油類（TG）；AS濕熱證組與健康對照組相比，溶血甘油磷脂酰膽堿類（Lyso-GPC）明顯下降。由此推測這些差異性脂質(zhì)代謝物（部分GPC和TG類）可能為AS濕熱證脂質(zhì)代謝的特異性本質(zhì)，為臨床AS濕熱證的中醫(yī)辨證提供依據(jù)。
通過對宏觀與微觀指標(biāo)的相關(guān)性研究，豐富了AS證候內(nèi)涵，便于把握其證候的實質(zhì)。
6 證候與其他
劉曉玲等[30]采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對162例AS患者及54例健康者進(jìn)行臨床評價，并以SAS加SDS總分等于80分
為界，將AS組分為焦慮抑郁亞組與非焦慮抑郁亞組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AS組與健康組的SAS、SDS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），單一瘀血痹阻證和兼雜瘀血痹阻證在焦慮抑郁亞組比例明顯較大。說明AS患者的中醫(yī)證型與焦慮抑郁程度有一定的相關(guān)性，其中以單一或兼雜瘀血痹阻的患者焦慮抑郁傾向較高。李奇等[31]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者寒濕痹阻、濕熱痹阻組與瘀血痹阻、腎陽虧虛、肝腎不足組的平均年齡及平均病程比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；但寒濕痹阻與濕熱痹阻及其他3組間的平均年齡、平均病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。陳延強(qiáng)[19]研究發(fā)現(xiàn)，廣西地區(qū)AS的中醫(yī)證候分布依次是濕熱痹阻、邪郁化熱、瘀血阻絡(luò)、腎陰虧虛、痰瘀互結(jié)、寒濕痹阻、肝腎不足、腎陽虧虛；AS 以21～30歲
患者居多，男性多發(fā)，男女比例為5.1∶1，但各年齡段及不同性別間的中醫(yī)證候構(gòu)成比相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；除濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、邪郁化熱證三者間的病程比較及腎陽虧虛證與肝腎不足證的病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）外，其他證型病程間的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其中痰瘀互結(jié)證病程最長。
7 小 結(jié)
綜上所述，雖然近年來中醫(yī)學(xué)對AS的證候研究取得了一定的進(jìn)展，但目前臨床上AS的證候分類和辨證分型有多種標(biāo)準(zhǔn)，其中很多分型名異而實同，且不同分型間存在交叉，這使AS的中醫(yī)證候研究較為復(fù)雜、困難，難以得出可信的研究結(jié)果。
最近婁玉鈐等[32]在繼承婁多峰教授“虛邪瘀”理論的基礎(chǔ)上，提出風(fēng)濕病的“虛邪瘀”辨證論治方法，為本病的進(jìn)一步臨床研究提供了新的思路。但仍需做進(jìn)一步的臨床試驗研究。故筆者認(rèn)為，對本病要采用傳統(tǒng)辨證方法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查及診斷手段，盡快制訂出統(tǒng)一的、規(guī)范的AS證候分類及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合現(xiàn)代臨床試驗研究，使之規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高本病的診療水平。
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隨著大宗簡帛的相繼出土和陸續(xù)公布，引起海內(nèi)外學(xué)術(shù)界的極大興趣和高度重視。據(jù)粗略統(tǒng)計，近百年來，經(jīng)過海峽兩岸和國外學(xué)者幾代人的共同努力，已發(fā)表有關(guān)簡帛研究的論著數(shù)千種。這些論著大體上可分為簡帛的基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究兩個方面。所謂基礎(chǔ)研究主要包括發(fā)掘報告、圖版、釋文、注釋、語譯、索引、字編、參考文獻(xiàn)和論著目錄等。而應(yīng)用研究主要是應(yīng)用新發(fā)現(xiàn)的簡帛資料（包括簡帛文字記載、實物以及器物、遺址、墓葬等），結(jié)合傳世典籍研究當(dāng)時的政治、法律、經(jīng)濟(jì)、軍事、文化乃至科技、民族關(guān)系、中外關(guān)系、語言、文字、書法等各個方面。前者是前提，后者是歸宿，兩者相輔相成，互相促進(jìn)。正如張政先生為《簡帛研究》題詞所云：“辨析字形，理解文義，璣珠重聯(lián)，審系篇題，終成圖籍，補(bǔ)史之逸。”簡帛的整理和研究，大體上是沿著這樣的軌跡進(jìn)行的。
1949年以前，主要集中于敦煌和居延漢簡的整理和研究。首批敦煌漢簡雖然首先由法國漢學(xué)家沙畹率先進(jìn)行整理和考釋，但作出最大貢獻(xiàn)的應(yīng)該首推我國學(xué)者羅振玉和王國維。二人于1914年合著的《流沙墜簡》一書以及王國維后來發(fā)表的系列論文，不僅對每枚簡文分類詳加考釋，而且應(yīng)用新發(fā)現(xiàn)的簡牘資料，撰寫出許多研究漢代制度和西北史地的論文，尤其重視把敦煌漢簡所記載的內(nèi)容和漢代烽燧遺址的情況聯(lián)系起來，力圖盡可能恢復(fù)漢代烽燧組織系統(tǒng)的原貌?！读魃硥嫼啞芬粫木倏坚尯屯鯂S研究敦煌漢簡的系列論文，不僅為當(dāng)時的東西方學(xué)者所望塵莫及，而且至今仍不失為近代簡帛學(xué)的奠基之作。和敦煌漢簡迥然不同的是，首批居延漢簡的整理和考釋，一開始便是由中國學(xué)者負(fù)責(zé)的。起初參加的學(xué)者有馬衡、向達(dá)、賀昌群、余遜和勞干等人，因為爆發(fā)，整理工作中輟。后由勞干一人完成全部整理和考釋，先后于1943年和1944年在南溪石印出版了《居延漢簡考釋·釋文之部》和《居延漢簡考釋·考證之部》。與此同時，勞干還發(fā)表了二十多篇研究居延漢簡的論文?！夺屛闹俊吩谧兺ā读魃硥嫼啞芬粫幕A(chǔ)上，將居延漢簡分為文書、簿錄、簿籍、信札、經(jīng)籍、雜類等六大類?！犊甲C之部》和研究論文則沿用王國維所創(chuàng)立的“二重證據(jù)法”，進(jìn)一步拓寬了研究領(lǐng)域，在居延漢簡和漢代歷史研究兩個方面，均作出了巨大貢獻(xiàn)。1949年以前，重要的論著還有《漢晉西陲木簡匯編》、《羅布淖爾考古記》、《新獲之敦煌漢簡》、朝鮮古跡研究會《樂浪彩篋冢》、賀昌群《〈流沙墜簡〉補(bǔ)正》、《烽燧考》、陳盤《漢晉遺簡偶述》、《漢晉遺簡偶述續(xù)稿》和勞干《敦煌漢簡校文》等。
1949年以后，特別是隨著七十年代居延新簡和馬圈灣等敦煌漢簡的相繼出土，居延和敦煌漢簡的整理和研究仍呈方興未艾之勢，在應(yīng)用簡牘來研究歷史方面取得了舉世矚目的成就。概括地說，在下列六個方面均有重大的突破：（一）、1956—1958年《內(nèi)蒙古額濟(jì)納河流域考古報告》和1957年《居延漢簡·圖版之部》的出版，使人們第一次得知貝格曼田野發(fā)掘工作的詳情，并能見到居延漢簡的全部圖版。（二）、1959年出版的《居延漢簡甲編》（中國科學(xué)院考古研究所編）首先公布了破城子、大灣、地灣、瓦因托尼、查科爾帖五地所出的1914枚漢簡所屬的出土地點。1980年出版的《居延漢簡甲乙編》發(fā)表了首批居延漢簡的全部出土地點，這對居延漢簡的斷簡綴合、冊書復(fù)原以及古文書學(xué)的研究，均有特殊重要的意義。（三）、早在《甲編》出版以后，就有學(xué)者曾撰文對《甲編》的釋文進(jìn)行補(bǔ)正，如陳直《〈居延漢簡甲編〉釋文校正》、陳邦懷《〈居延漢簡甲編〉校語》、于豪亮《〈居延漢簡甲編〉補(bǔ)釋》等。當(dāng)1980年《甲乙編》問世前后，又有許多學(xué)者接連不斷發(fā)表有關(guān)補(bǔ)正釋文的論著，如裘錫圭《漢簡零拾》、于豪亮《居延漢簡釋叢》、謝桂華、李均明《〈居延漢簡甲乙編〉補(bǔ)正舉隅》等。從1979年起，為了整理新出土的居延漢簡，謝桂華、李均明曾反復(fù)審讀居延漢簡各種版本的圖版和釋文，又得有機(jī)會見到尚未公開發(fā)表的居延新簡的簡影，于是將以往諸家釋文逐一進(jìn)行校訂，最后編撰成《居延漢簡釋文合?！芬粫卺屛牡臏?zhǔn)確性上有顯著的提高。（四）、眾所周知，首批發(fā)現(xiàn)的一萬余枚居延漢簡，完整的冊書僅保留下來兩種，即由77枚簡
（其中2簡無字）編聯(lián)成的“永元器物簿”和由3枚簡編聯(lián)成的“永光二年候長鄭赦予寧書”僅由此兩種簡冊可知，居延漢簡絕大多數(shù)原本都是用細(xì)麻繩編聯(lián)的冊書，出土以后，因為麻繩腐爛斷絕，原來的冊書都變成了一枚一枚的散簡和斷片。為此，森鹿三以為將已散亂的簡牘恢復(fù)到冊書的本來狀態(tài)，至少恢復(fù)到接近原來的冊書的狀態(tài)，這是居延漢簡研究的首要前提和基礎(chǔ)工作。當(dāng)1957年勞干《居延漢簡·圖版之部》出版以后，森鹿三將全部精力傾注到了“通澤第二亭食簿”（簿書）、卒家屬廩名籍（名籍）等簿籍的復(fù)原上，率先開了復(fù)原居延漢簡簿籍冊書的先河。魯惟一繼承和發(fā)展了森鹿三的這種研究方法，出版了專著《漢代行政記錄》，從居延漢簡中復(fù)原出多種完整或基本完整的冊書。對居延漢簡的斷簡進(jìn)行綴合和冊書進(jìn)行復(fù)原，其意義正如永田英正在《漢簡的古文書學(xué)研究》一文中所總結(jié)的：（1）在居延漢簡中，從全體上來看，簿籍簡牘占絕大多數(shù)；（2）簿籍簡牘和它們所記載的內(nèi)容相應(yīng)，各自具有固定的書寫格式；（3）所有的簿籍簡牘并不是孤立的個別記錄，而是被編聯(lián)成冊書的；（4）以簡牘的書寫格式為標(biāo)準(zhǔn)，有可能將大量的簡牘歸類集成；（5）隨著簿籍簡牘的移送和傳遞，就有可能形成文書。這就開啟了通往對簡牘進(jìn)行古文書學(xué)研究的道路。（五）1998年，臺北出版了《居延漢簡補(bǔ)編》。《補(bǔ)編》彌補(bǔ)了以往歷次刊布的首批居延漢簡的圖版和釋文均未能核對原簡的根本缺陷。為了盡可能為字跡日漸褪色的原簡保留最好的簡影資料，而采用紅外線設(shè)備等先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，使以往用肉眼和放大鏡無法看出或看清的字跡，清晰呈現(xiàn)，從而對以往諸家的釋文多有補(bǔ)正，在釋文的準(zhǔn)確性上又有新的突破和提高。（六）1994年中華書局出版《居延新簡—甲渠候官》，全書分為上、下兩冊，上冊為簡牘釋文，下冊為簡牘圖版，除收錄居延都尉所轄甲渠候官治所（7933枚）與甲渠候官所轄的第四部和第四燧（195枚）這兩處遺址所獲的全部簡牘外，還收錄了如下五宗簡牘：（1）1982年在甲渠候官采集的散簡20枚；（2）甲渠塞第四燧采集的散簡67枚；（3）1976年在居延都尉三十井塞次東燧所獲簡173枚；（4）1972年居延地區(qū)采集的散簡7枚；（5）1972年居延地區(qū)采集的地點不明?納⒓?4枚，合計8409枚?！毒友有潞啞浊蚬佟返某霭鏄?biāo)志著居延漢簡從此進(jìn)入新簡和舊簡結(jié)合，進(jìn)行綜合研究的新階段。
與此相應(yīng)，在1949年以后，中外學(xué)者研究居延漢簡的論著不斷出版問世，限于篇幅，在此不能一一列舉。而林梅村、李均明《疏勒河流域出土漢簡》、大庭修《大英圖書館藏敦煌漢簡》和甘肅省文物考古研究所推出的《敦煌漢簡》上、下冊，則是研究敦煌漢簡的重要論著。
另一方面，七十年代以后發(fā)現(xiàn)的簡帛，諸如云夢秦簡、馬王堆漢墓帛書、尹灣漢墓簡牘、郭店楚簡等的研究也緊跟而上。（一）云夢秦簡的釋文公布伊始，便有許多學(xué)者撰寫論文。據(jù)臺灣東海大學(xué)吳福助教授統(tǒng)計，截至1995年止，已發(fā)表論著近千種。（二）馬王堆漢墓帛書和竹木簡，雖然還有三冊沒有發(fā)表，但經(jīng)過20多年的整理和研究，業(yè)已取得豐碩的科研成果。其中，帛書《老子》、《黃帝書》既是整理發(fā)表最早的，也是海內(nèi)外學(xué)術(shù)界特別關(guān)注和研究論著最豐富的兩種帛書?！吨芤住泛汀兑讉鳌繁M管發(fā)表時間較晚，但由于其在中國哲學(xué)思想發(fā)展史上的特殊地位決定，故一經(jīng)發(fā)表，便成為研究熱點。經(jīng)過研究，《周易》經(jīng)傳和通行本大有不同。迄今為止，已發(fā)表的帛書研究成果數(shù)以百計。（三）尹灣漢墓簡牘，僅就其數(shù)量而言，既無法與多達(dá)數(shù)萬枚的居延和懸泉置漢簡相比，也遠(yuǎn)不如云夢秦簡、敦煌漢簡、馬王堆漢墓帛書和竹木簡，但因為它們出自生前曾任東?？すΣ苁返膸燄埬怪校粌H內(nèi)涵異常豐富，而且特殊珍貴。自1993年春尹灣漢墓簡牘發(fā)掘出土以后，連云港市博物館為了將這批珍貴的簡牘及早公諸于世，便迅速組織有關(guān)專家進(jìn)行整理，于1997年由中華書局出版了包括全部簡牘圖版、釋文以及文物、發(fā)掘報告、簡牘尺寸索引等在內(nèi)的《尹灣漢墓簡牘》一書。此外，還發(fā)表了廖伯源《簡牘與制度——尹灣漢墓官文書考證》等專著、論文集、書法集以及論文近百種。（四）郭店楚墓竹簡的發(fā)現(xiàn)，引起海內(nèi)外學(xué)者的極大關(guān)注。1998年5月《郭店楚墓竹簡》由文物出版社出版后，立即受到學(xué)界的高度重視，迅速形成國際性的研究熱潮。專著、論文層出不窮，學(xué)術(shù)會議接連不斷，研究成果豐碩可喜。（五）《長沙走馬樓三國吳簡·嘉禾吏民田家?！?、《香港中文大學(xué)文物館藏簡牘》亦已面世。上海博物館收購的楚簡和期盼已久的張家山漢簡也將出版。我們深信這些簡牘定會成為學(xué)者們密切關(guān)注的新熱點。
簡帛研究的展望
百年來，簡帛學(xué)不論在出土、整理還是研究方面都取得了巨大成就，這是有目共睹的。與此同時，簡帛研究中也存在諸多有待改進(jìn)的地方，比如資料公布不及時、研究條件滯后、基礎(chǔ)研究工作不扎實等。整理、研究簡牘帛書資料，利用簡牘帛書資料促進(jìn)古代史研究，現(xiàn)在只是開始，可以說是方興未艾，其深入發(fā)展還有待于將來。今后，這一領(lǐng)域發(fā)展的主要趨勢是：
第一、加快簡帛文獻(xiàn)資料的整理和出版，縮短從簡帛出土到全部公布之間的周期。目前，許多重要的簡帛資料已出土很長時間，有的長達(dá)二十年，卻由于種種原因，遲遲不見公布，嚴(yán)重影響了簡帛研究的進(jìn)程。希望各方人員通力協(xié)作，克服孤軍奮戰(zhàn)的局面，使出土簡帛資料早日公諸于眾。為了使大多數(shù)學(xué)者都能接觸到簡帛資料并應(yīng)用于研究，每一批簡帛資料除了出版包括圖版、釋文的精裝本外，也應(yīng)出版只有釋文的簡裝本。另外，如同編纂《甲骨文合集》與《殷周金文集成》，簡帛學(xué)界應(yīng)考慮編纂包括秦漢簡帛在內(nèi)的《簡帛集成》這樣的大型資料匯編，為人們對分散的簡帛資料進(jìn)行比照和綜合研究提供便利。
第二、借助現(xiàn)代高科技手段，改善研究條件。其一，采用紅外線設(shè)備，提高簡帛文字釋讀的準(zhǔn)確率。其二，加快簡帛資料數(shù)據(jù)庫建設(shè)，使所有簡帛資料都能上網(wǎng)進(jìn)行圖版檢索和全文檢索。這種方式比起手工翻檢來，無論檢索速度還是檢索效果，都要優(yōu)越得多。
第三、加強(qiáng)簡帛資料研究的基礎(chǔ)工作。主要包括發(fā)掘報告的撰寫、簡帛文字辨釋、殘碎帛片的拼接、斷簡綴合、簡冊復(fù)原、簡帛內(nèi)容考訂、資料索引等。這方面的工作細(xì)微、瑣碎，但它是研究的基礎(chǔ)。有了翔實的發(fā)掘報告，有助于綜合研究的開展。文字釋讀準(zhǔn)確，內(nèi)容理解無誤，研究的結(jié)論才可靠。而殘簡碎帛的拼合與簡冊的復(fù)原，可以化腐朽為神奇，使無法利用的片言只語成為一句或一段有價值的資料。完備的資料索引，有助于研究者全面掌握每個課題的研究狀況。
第四、加強(qiáng)實證研究，改進(jìn)簡帛研究的方法。尤其是對居延、敦煌漢簡之類的檔案文書來說，應(yīng)運(yùn)用古文書學(xué)方法，根據(jù)簡牘的形狀、書寫格式、出土地點和內(nèi)容類別，建立起古文書學(xué)體系，充分掌握每支簡牘的性質(zhì)，然后作相關(guān)研究。應(yīng)努力綜合所有簡帛資料，與傳世文獻(xiàn)結(jié)合，進(jìn)行更深更廣的綜合性研究。
第五、簡牘帛書資料是寶貴的，但不應(yīng)孤立地進(jìn)行研究，必須加強(qiáng)不同學(xué)科