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動脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動脈的基本病理過程，主要是細(xì)胞、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動脈內(nèi)膜或中層增生過程中復(fù)雜的病理變化。經(jīng)典的治療方法主要有藥物、內(nèi)膜剝脫術(shù)、旁路轉(zhuǎn)流術(shù)和球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)等，但均有一定指征、創(chuàng)傷和局限性。肢體外周血干細(xì)胞移植是下肢動脈缺血性疾病最有前景的方法〔1〕。
1資料與方法
11病例資料2004年9月～2005年10月我院嚴(yán)重下肢缺血的患者31例，男27例，女4例，年齡33～71(平均52)歲，分別診斷為動脈硬化閉塞癥21例，血栓閉塞性脈管炎8例，廣泛動脈閉塞2例；所有患者體驗(yàn)均未觸及明顯的足背和脛后動脈搏動，皮溫低于正常肢體；合并高血壓17例，糖尿病19例，腦梗死史2例，冠心病史4例，長期吸煙史22例。
12移植方法①術(shù)前骨髓評估：移植前進(jìn)行骨髓像評估，發(fā)現(xiàn)1例骨髓增殖減低，應(yīng)用粒、單核細(xì)胞集落刺激因子，4d后復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)。②單個核細(xì)胞的獲得：局麻下抽取自體骨髓300～400ml，在體外經(jīng)過淋巴細(xì)胞分離處理、離心后，提取單個核細(xì)胞層，稀釋成單個核細(xì)胞懸液80～120ml。③干細(xì)胞移植：硬膜外麻醉下，根據(jù)缺血范圍，選取缺血肢體大腿中下段及小腿部前、后、外肌群肌肉注射，每個穿刺點(diǎn)1ml/次，間隔1cm，多點(diǎn)穿刺注射。術(shù)后7～10d出院。
13判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈:術(shù)后動脈搏動良好,疼痛緩解,皮溫、膚色恢復(fù)正常、間歇性跛行消失；顯效：動脈搏動恢復(fù)較健側(cè)弱,疼痛明顯減輕,皮溫、膚色明顯改變、間歇性跛行距離超過1000m；有效：動脈仍不能觸及，但疼痛減輕、皮溫較前升高，膚色由術(shù)前的蒼白、青紫轉(zhuǎn)為暗紅色、間歇性跛行距離超過500m；無效:動脈無觸及，癥狀、體征無明顯改善、間歇性跛形距離無明顯變化。
14護(hù)理方法在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，輔以足部護(hù)理、心理護(hù)理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，觀察患肢血運(yùn)情況，對出院患者進(jìn)行指導(dǎo)。
15結(jié)果術(shù)后第1天患者均反映患肢不適感好轉(zhuǎn)。出院時，所有患者靜息痛消失，麻木感和冷感減輕，跛行距離延長。2例術(shù)后1個月癥狀出現(xiàn)反復(fù)，表現(xiàn)為跛行距離恢復(fù)至術(shù)前水平。1例閉塞性血栓血管炎(TAO)患者，術(shù)后3個月再次出現(xiàn)晚間患肢麻木、怕冷。所有患者均無病情加重。所有患者均未恢復(fù)正常水平。
2討論
評估患者心理狀況，針對不同心理進(jìn)行有針對性的疏導(dǎo)。由于長期的情緒波動，會促使機(jī)體丘腦/垂體/腎上腺素系統(tǒng)發(fā)生變化，外周血管長時期處于收縮緊張狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)興奮增強(qiáng)，機(jī)體兒茶酚胺增加，一方面促進(jìn)血管收縮，使血壓升高，另一方面降低疼痛閾值，使患者承受疼痛的能力減弱。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，以消除患者的不安，取得配合。
吸煙是動脈缺血性疾病的主要危險因素，力勸患者戒煙，以減少煙堿和尼古丁對血管的刺激?；颊咭藬z入高熱量，高蛋白，高維生素飲食，少食動物脂肪及膽固醇含量較多的食物，改善營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者有規(guī)律的下肢功能鍛煉，以改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。
動脈缺血患者多存在肢體末端血運(yùn)障礙、缺血營養(yǎng)障礙，進(jìn)一步發(fā)展可造成潰瘍和壞疽。護(hù)理內(nèi)容包括：①每日用溫水洗腳，用毛巾擦干，不可用力摩擦，揉搓皮膚；②保持皮膚干燥、滋潤，穿棉襪及透氣性良好松軟的鞋子，并及時更換，保持鞋襪干爽，潔凈。足部可涂凡士林油保持皮膚滋潤；③保護(hù)足部免受損傷，注意修剪指甲，注意足部保暖，嚴(yán)禁冷熱敷；④有肢端慢性潰瘍和壞疽者，濕性壞疽可用消炎液濕敷，分泌物減少后改用生理鹽水換藥，每日1～2次，干性壞疽應(yīng)保持干燥，滋潤，防止感染〔2〕。
自體骨髓干細(xì)胞(BMSC)移植后，即可行局部按摩，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而減輕肢體涼、痛癥狀。術(shù)后1d鼓勵患者緩步行走，在預(yù)計(jì)發(fā)生間歇性跛行疼痛之前停步休息，如此每天進(jìn)行數(shù)次。另外，也可采用Buerger運(yùn)動，即病人平臥，先抬高患肢45°，1～2min后再下垂2min，并作伸屈或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動10次，如此每次重復(fù)5次，每天數(shù)次，循序漸進(jìn)，逐步增加活動次數(shù)和力度。
由于此手術(shù)方法的目的是改善肢體血運(yùn)，因此，術(shù)后要密切觀察患肢皮膚溫度、皮色、感覺、肌力、疼痛及肢端動脈搏動情況，每小時觀察1次，并做好詳細(xì)記錄。本組資料發(fā)現(xiàn)，自體BMSC移植治療動脈缺血，所有患者術(shù)后7d時疼痛均緩解，冷感減輕，間歇性跛行距離縮短，踝/肱指數(shù)升高。在術(shù)后1～3月出現(xiàn)癥狀反復(fù)，但與術(shù)后7d時無顯著差異。
自發(fā)性出血是尿激酶及肝素的主要副作用，在用藥過程中，應(yīng)注意觀察口腔黏膜、皮膚、牙齦等處有無出血點(diǎn)，穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫發(fā)生。31例患者住院期間均接受抗凝、溶栓治療，5例因凝血指標(biāo)異常而減小抗凝溶栓藥物的劑量；1例因有皮膚出血點(diǎn)而減少用藥次數(shù)和藥物劑量。因此，在抗凝、溶栓治療期間應(yīng)每隔2d查凝血指標(biāo)1次，以及時調(diào)整藥物用量。
出院時指導(dǎo)病人：①功能鍛煉：采用被動運(yùn)動與主動運(yùn)動相結(jié)合的方法，按摩由小肌群到大肌群，由局部到整體，使用助行器到脫離助行器自己行走為原則〔3〕。②用藥指導(dǎo)：出院后仍需服用小劑量抗凝、祛聚藥物，指導(dǎo)患者觀察皮膚黏膜有無出血現(xiàn)象，定期復(fù)查凝血時間，血、尿常規(guī)等。③復(fù)診：一旦發(fā)現(xiàn)肢體疼痛，皮溫降低，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。
【參考文獻(xiàn)】
1姚燕丹，林少蕓，胡以則肢體干外周干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病的研究進(jìn)展〔J〕中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2004;6(6)：4201
老年人由于生理功能的退行性變化，免疫功能低下，許多高齡患者同時伴隨有心肺系統(tǒng)的疾病和功能不全癥。當(dāng)原發(fā)疾病對機(jī)體的損害加之手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不少患者特別是老年人在術(shù)后由于各種原因并發(fā)呼吸功能衰竭而需使用呼吸機(jī)輔助呼吸維持生命，以度過疾病的危重期，我科ICU病區(qū)在1998.1—1999.10共收治呼吸機(jī)患者47例，臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)，短時間使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，呼吸功能恢復(fù)后能很快停機(jī)。但使用呼吸機(jī)較長時間者，一般為二周以上者，就會對呼吸機(jī)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性，需要一個逐步撤機(jī)的過程，同時需要護(hù)理人員把握好停機(jī)的原則，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，取得病人的配合，循序漸近，才能取得滿意的療效果，本文主要介紹長期使用呼吸機(jī)患者停機(jī)時的護(hù)理體會。
1、臨床資料
1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機(jī)患者47例，其中使用呼吸機(jī)超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機(jī)原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。
2、撤離呼吸機(jī)的方法
所有病人均采用DragerEvita2呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機(jī)時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應(yīng)24H后再開始逐漸脫機(jī)。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機(jī)。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機(jī)后情況良好，可考慮拔管。
3、結(jié)果
自1998年1月—1999年10月我普外監(jiān)護(hù)室運(yùn)用上述的方法與病人共同配合脫機(jī)，34例病例中，11例病人在3天內(nèi)成功撤機(jī)，9例病人在4天內(nèi)成功撤機(jī)，10例病人在6天內(nèi)撤機(jī)，其余4例病人撤機(jī)時間大于7天。所有病人中有30例痊愈后出院，另外4例病人死亡。其中2例患者由于晚期癌腫導(dǎo)致全身衰竭而死亡。1例是使用呼吸機(jī)90天的胰腺炎病人在撤機(jī)后18天死于多發(fā)腸瘺引起的腹腔感染。另外1例是87歲的高齡患者，原有老慢支及哮喘病史，在撤機(jī)過程中出現(xiàn)呼吸困難而重新接呼吸器輔助呼吸，最終因年齡大、病情重、呼吸衰竭而死亡。
4、討論與護(hù)理
4.1了解停機(jī)的指征。長時間依靠呼吸機(jī)支持呼吸的病人，會產(chǎn)生呼吸肌力的下降，肌力的減退往往與疾病的輕重和呼吸機(jī)使用天數(shù)的長短呈正相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)一般使用超過二周，就會產(chǎn)生呼吸機(jī)較強(qiáng)的依賴性，一旦撤機(jī)時，往往會不適應(yīng)，病人心理負(fù)擔(dān)加重，情緒緊張，更中重了對呼吸機(jī)的依賴性，因此，長期使用呼吸機(jī)病人撤機(jī)前，除了必須做好撤機(jī)前的心理護(hù)理，首先要了解停機(jī)的指征。根據(jù)病人適應(yīng)情況逐步調(diào)整呼吸機(jī)到符合停機(jī)前的參數(shù)：（1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制病情穩(wěn)定；（2）營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，基本恢復(fù)；（3）呼吸頻率<30次/分；靜息潮氣量>300ml；最大吸氣負(fù)壓>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合以上條件方可停機(jī)。4.2做好停機(jī)時的心理護(hù)理。由于病人依靠呼吸機(jī)呼吸，減輕了自身負(fù)擔(dān)，所以長時間使用，對機(jī)器產(chǎn)生了依賴性。一旦停機(jī)，患者心理上難以忍受，認(rèn)為脫離呼吸機(jī)后會引起呼吸困難，情緒上就起了很大的波動。因此，需要對病人進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，向其闡述運(yùn)用呼吸機(jī)的目的只是幫助患者渡過危險期，現(xiàn)在病情已基本穩(wěn)定，只要配合治療，就能撤離呼吸機(jī)自行呼吸，使其認(rèn)識到停機(jī)的重要性和必要性。同時，停機(jī)時護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在床旁，教導(dǎo)病人正確呼吸方法：其一，如果病人有自主呼吸時可囑咐病人進(jìn)行深而慢的呼吸；其二，當(dāng)病人脫離呼吸機(jī)時由于心理因素而不敢呼吸時，可打開呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使大部分病人癥狀緩解；其三，若病人的呼吸淺而促時可指導(dǎo)病人提起胸廓進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動。同時在撤機(jī)過程中，由于病人是逐漸訓(xùn)練脫機(jī)，而不是一步到位，所以病人認(rèn)為自己無法脫離機(jī)器呼吸，此時應(yīng)向病人解釋清楚，停機(jī)—使用機(jī)器—再停機(jī)只是為了讓其有一個適應(yīng)的過程。使其消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，與護(hù)士共同配合治療，爭取早日停機(jī)。
4.3停機(jī)時臨床觀察
4.3.1呼吸監(jiān)測。停機(jī)時給氧吸入5L/分，如患者安靜，未梢紅潤，肢體溫暖、無汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，兩肺呼吸對稱，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機(jī)。若病人出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少，呼吸衰淺，胸式呼吸不明顯，胸腹運(yùn)動不協(xié)調(diào)，呼吸道分泌物大量潴留，心率較前明顯增加，血壓波動不穩(wěn)，鼻翼煽動，出冷汗、紫紺，煩燥不安等，立即給予接上呼吸機(jī)輔助呼吸以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼衰。
4.3.2血流動力學(xué)的監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高，若心電圖出現(xiàn)S—T段提高，心肌缺血可考慮PO下降，及SPO<95%時，應(yīng)立即進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，一旦血?dú)夥治鍪綪O<60mmhg、PCO>45mmhg，及SPO<95%時，可重新使用呼吸機(jī)，根據(jù)動脈血?dú)鈦碚{(diào)整呼吸機(jī)的各參數(shù)。如果停機(jī)前后半小時測動脈血?dú)饩Ｇ蚁嗖畈淮髸r，可繼續(xù)停機(jī)。
4.4停機(jī)時的營養(yǎng)支持是患者能夠撤機(jī)成功的基本條件。長期使用呼吸機(jī)病人一般全身情況較差，由于急救或病情觀察治療需要及腹部術(shù)后絕大多數(shù)病人不能進(jìn)食。而病人處于高代謝狀態(tài)呼吸機(jī)肋間肌在蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良時被分解代謝消耗?？稍斐赏C(jī)后呼吸肌無力作功病人將再度進(jìn)入乏氧狀態(tài)，造成撤機(jī)的失敗。因此當(dāng)病人禁食時必需實(shí)行腸外營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，是較為理想的營養(yǎng)支持方法?？捎梦腹鼙秋暦?，既能量合劑自胃管內(nèi)輸入質(zhì)從稀到厚，量從少到多逐漸增加，以及深靜脈內(nèi)注入營養(yǎng)合劑GIK+20%或30%脂肪乳劑250ml+樂凡命500ml配制而成。待病情許可后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)。
1．資料與方法：
1．1對象
2000年3月，全院32個病區(qū)，777位出院病人，作為調(diào)查對象。
1．2方法
采用自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，在病人出院時填寫，病人無法完成則由家屬填寫，最后一個問題用文字形式表示，項(xiàng)目完成不全則以實(shí)際例數(shù)計(jì)算。
2.結(jié)果:問卷從6個方面，共設(shè)立18條問題進(jìn)行調(diào)查，（1）作息時間（2）病區(qū)環(huán)境（3）文化氛圍；（4）病人權(quán)利；（5）注射技術(shù)；（6）評價護(hù)士；（7）
3.討論：
2．1以病人為中心，改變作息時間，從每天早晨開始。
99年6月上海市衛(wèi)生局為保證病人充足的休息睡眠時間，要求全市醫(yī)院晨間護(hù)理在6：00以后進(jìn)行，扭轉(zhuǎn)了晨間護(hù)理越做越早的局面。我院曾率先執(zhí)行，獲得病人好評。以后隨著天氣轉(zhuǎn)熱，早起床病人增多，但護(hù)士仍堅(jiān)持6：00后進(jìn)病房，病人對此項(xiàng)措施究竟持何種意見？通過調(diào)查證明88.3%的病人持贊同意見,11.6%的病人認(rèn)為還太早,只有一位病人認(rèn)為太晚,由此證明,6:00后進(jìn)病房做晨間護(hù)理得到絕大多數(shù)病人的贊同,晨間護(hù)理寧晚勿早。
3.2在爭創(chuàng)文明醫(yī)院過程中，十分重視醫(yī)院文化建設(shè)，其中為保證病房舒適化，做到病區(qū)環(huán)境順序良好、整潔、安靜、舒適，制定了各項(xiàng)規(guī)章制度，病人及其家屬是否能接受？如床邊桌臺面只能放3樣以下物品，并放置有序，生活用品必須定位放置，控制陪客，查房時間家屬不得進(jìn)入病區(qū)，病情內(nèi)不準(zhǔn)晾衣服，通過調(diào)查，顯示大部分病人及家屬表示很好或可以接受。其中9.7%和3.1%的病人對桌面放3樣以下物品和要求放置物品認(rèn)為不方便,27.5%的病人家屬要求開放陪客,8%的病人認(rèn)為查房時間家屬不得進(jìn)入病房不放心,6.9%的家屬對病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)晾衣服表示不能接受,60.2%的家屬表示接受衣服集中由洗衣房收費(fèi)服務(wù)(詳見表1)。數(shù)據(jù)說明大多數(shù)病人對病房環(huán)境要求表示贊同接受，體現(xiàn)出病人對病房整體環(huán)境舒適、安靜、整潔的重視程度，當(dāng)然，這樣會對臥床、活動受阻的病人帶來不便。因此，護(hù)理必須以高品質(zhì)的服務(wù)滿足病人的需求，加強(qiáng)巡回，力求做到服務(wù)于開口病人之前，讓病人稱心，讓家屬放心。
3．3醫(yī)院服務(wù)的重要組成部分，即要重視、尊重病人的各項(xiàng)權(quán)利。病人入院后，在整個醫(yī)療服務(wù)中，病人享有被尊重的權(quán)利，如對病情的了解程度，各項(xiàng)檢查的目的、檢查結(jié)果、治療方案等等。調(diào)查結(jié)果尚有14.6%的病人對病人對化驗(yàn)結(jié)果不了解,18.2%的病人沒有得到完整的健康教育,4.8%的病人對檢查目的不了解,2.2%的病人對病情不了解,可能與保護(hù)性醫(yī)療措施有關(guān)(詳見表3),在用文字表達(dá)項(xiàng)目表中,病人要求了解病情\u25163手術(shù)效果\u26816檢查結(jié)果及出院后的健康指導(dǎo)等心情十分迫切。
3.4在醫(yī)院服務(wù)文化中，除保證病房環(huán)境安靜、舒適、安全外，還應(yīng)充分重視病人的精神需求文化氛圍，在調(diào)查中病人對病區(qū)內(nèi)提供一定數(shù)量的報刊、雜志、宣傳資料，表示非常需要，希望及時了解時事新聞，增加文化娛樂。另外醫(yī)療設(shè)施、儀器設(shè)備，病房生活設(shè)施的完好，直接關(guān)系到病人住院期間正常醫(yī)療秩序及生活質(zhì)量調(diào)查證實(shí)，病房設(shè)施、設(shè)備完好率達(dá)64%，由此可見，后勤保障同樣貫穿于整個醫(yī)療服務(wù)之中，對保障醫(yī)療工作慣性運(yùn)行有重要作用，也是醫(yī)院物態(tài)服務(wù)文化建設(shè)的重要內(nèi)容之一。在調(diào)查中，病人對護(hù)士靜脈注射的技術(shù)的評價，一次穿刺成功率達(dá)83.6％，其中包括長期住院的血液、免疫、腫瘤病人。由此說明，護(hù)士必須加強(qiáng)訓(xùn)練熟練掌握穿刺技術(shù)提高一次穿刺成功率，減輕病人的痛苦。（詳見表1、2、5）
4．體會
4．1重視尊重病人的各項(xiàng)權(quán)利。在研究醫(yī)院服務(wù)文化過程中，尊重病人在就醫(yī)過程中的各項(xiàng)權(quán)利，必須引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。病人在醫(yī)療過程中，享有以下權(quán)利：（1）維持生命，享受醫(yī)療的權(quán)利；（2）自主同意的權(quán)利；（3）監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利；（4）獲得有關(guān)信息的權(quán)利；（5）要求保護(hù)隱私的權(quán)利；（6）因病免除一定的社會責(zé)任和義務(wù)的權(quán)利。在醫(yī)療過程中，通常醫(yī)務(wù)人員處于主導(dǎo)地位，而病人則處于被動地位。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，病人不僅需要高超的醫(yī)術(shù)、舒適的環(huán)境，更需要被理解、被關(guān)心、被尊重。[2]有位病人要求每天能與護(hù)士作3-5分鐘的交談、溝通，及時了解病情，了解病區(qū)和醫(yī)院的情況?？梢姴∪顺岁P(guān)心自己的病情外，還十分關(guān)心醫(yī)院的整體水平。醫(yī)院的服務(wù)對象是人，一切應(yīng)“以人為本”，如何注重了解病人的心理，理解、關(guān)心、尊重病人，如何強(qiáng)化服務(wù)意識，提高服務(wù)品質(zhì)，重視維護(hù)病人的權(quán)力，已成了當(dāng)務(wù)之急，因此，首先必須在醫(yī)務(wù)人員中加強(qiáng)宣傳，廣泛開展尊重病人權(quán)利的教育，其次，設(shè)立圖文并茂的宣傳資料，讓病人了解應(yīng)享有的權(quán)利，醫(yī)患護(hù)患間相互尊重，營造良好的就醫(yī)氛圍，提高護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。
4、2提供優(yōu)質(zhì)、特色的護(hù)理服務(wù)
護(hù)理服務(wù)在構(gòu)建醫(yī)院服務(wù)文化中具有重要地位，它是醫(yī)院服務(wù)文化的一個重要組成部分。我院護(hù)理部開展研究醫(yī)院護(hù)理服務(wù)文化,兩年多年，取得顯著效果。此次調(diào)查對護(hù)士總體評價滿意率達(dá)100%。有位病人是這樣寫道“護(hù)理小姐甜甜的微笑，柔柔的聲音，讓病人聽了倍感親切，也讓重病中的我感到欣慰”。還有位病人寫道“最希望院領(lǐng)導(dǎo)對護(hù)士小姐們給予表揚(yáng)，因?yàn)樗齻兲珶崆椤⒐ぷ鲬B(tài)度太好，使我們很快恢復(fù)”。從中也充分說明，護(hù)士的態(tài)度、護(hù)士的微笑對病人是多么重要。因此開展有情服務(wù)、微笑服務(wù)、超前服務(wù)、細(xì)微服務(wù)，服務(wù)于病人開口之前，給病人家的感覺…已成為每位護(hù)理工作者為之奮斗終生的目標(biāo)。在開展特色護(hù)理的研究中，護(hù)理部組織各科開展特色護(hù)理及規(guī)范化，健康教育的研究，以提高服務(wù)質(zhì)量，不斷擴(kuò)展和完善。
4、3創(chuàng)造良好的醫(yī)院環(huán)境
在研究醫(yī)院服務(wù)文化建設(shè)中，必須充分重視硬件設(shè)施的改造，打破長期延續(xù)的模式化。如（1）背景音樂，播放優(yōu)美、舒暢的輕音樂營造一種寧靜、優(yōu)雅的氛圍。我院在浦東分院建設(shè)中充分重視并設(shè)立了全院背景音樂系統(tǒng)，以提高醫(yī)院文化建設(shè)的品位。（2）為解決外地病人洗衣、晾衣的困難。醫(yī)院可設(shè)立洗衣房，開設(shè)承接病人衣褲洗滌項(xiàng)目，確保病房環(huán)境整潔，保證病人住院期間的生活方便。（3）在病房家具設(shè)計(jì)中，盡量達(dá)到合理、便捷、安全。如多功能鹽水架，床邊可移式迷你電視，全自動、多角度防褥瘡床，一次性可充氣加熱被等等。創(chuàng)造舒適、方便溫馨的住院環(huán)境。
5.小結(jié)
通過調(diào)查，各科針對性制定了特色護(hù)理細(xì)
【關(guān)鍵詞】老年人急腹癥術(shù)后護(hù)理
老年急腹癥在臨床工作中較為常見，我院在2002年3月～2007年6月內(nèi)收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區(qū)的20%以上，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就臨床護(hù)理體會總結(jié)如下。
一、臨床資料
本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。
二、護(hù)理體會
2.1溫度的調(diào)節(jié)老年人對外界的溫度適應(yīng)調(diào)節(jié)功能較差，特別在嚴(yán)寒酷暑季節(jié)，老年患者從手術(shù)室返回病房后，由于溫差較大，常易引起血壓心率的變動，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，故應(yīng)及時給予做好保暖和降溫措施，以避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。
2.2肺部感染老年急腹癥術(shù)后并發(fā)肺部感染較多見，特別是高齡肥胖、營養(yǎng)不良、有吸煙史或有慢性支氣管炎病史者更易發(fā)生術(shù)后肺部感染。對老年患者術(shù)后要注意保暖，避免受涼，術(shù)后早期取半臥位，按時協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者咳嗽，對痰液量多而黏稠者，盡早使用蛋白溶解藥和支氣管擴(kuò)張藥物進(jìn)行霧化吸入，鼓勵患者間斷做深吸氣運(yùn)動，最好做深胸式呼吸，有利器官分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
2.3胃腸道功能老年腹部手術(shù)后，胃腸道功能恢復(fù)較慢，胃腸蠕動的恢復(fù)及排氣一般較中青年人慢1～2天，患者有結(jié)腸脹氣時，可做肛管排氣，鼓勵和幫助患者在床上多做翻身運(yùn)動，早期下床活動，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)和排氣。
2.4血管的護(hù)理手術(shù)后由于血管壁的損傷，血液淤滯及凝血成分的改變，老年患者易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，因此術(shù)后要早期下床活動肢體，必要時給予熱敷和局部的按摩。
2.5切口愈合方面切口裂開亦為老年術(shù)后常見并發(fā)癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、肺部感染咳嗽患者在護(hù)理中應(yīng)注意預(yù)防，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，平時應(yīng)給予腹帶保護(hù)，及時給予維生素、白蛋白、抗生素等藥物增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
2.6其他方面護(hù)理術(shù)后進(jìn)食階段的全身治療和基礎(chǔ)護(hù)理較為重要，要注意水電解質(zhì)及酸堿平衡和能量的供應(yīng)，及時配合?？漆t(yī)生處理并發(fā)癥，輸液過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液的速度，預(yù)防輸液輸血反應(yīng)及靜脈炎的發(fā)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理及各種引流管的護(hù)理，同時更要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
三、臨床護(hù)理評價的效果
1特需病房的特點(diǎn)
1.1收住對象
特需病房是隨著改革開放以來應(yīng)運(yùn)而生的一個特殊病房，是醫(yī)院為滿足社會生活中的一部分特殊群體病人對醫(yī)療護(hù)理較高要求而專設(shè)的病房。所收住病人有外賓、海外僑胞、港澳同胞，有外資、合資企業(yè)的白領(lǐng)階層，也不乏有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力并有特殊要求的病人，相對于國內(nèi)一般社會階層來說，在總體上，所收住對象有一定的社會地位，較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)支付能力，較高的文化層次。
1.2環(huán)境要求
病房應(yīng)有較好的適合病人的生活環(huán)境和條件。如：寬敞、獨(dú)立成套、清潔整齊的病房，良好的生活娛樂，通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)施，可隨時提供醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備、專家的隨訪，并考慮到病人的特殊要求，提供必要的包房和會客室等。
1．3技術(shù)要求
1．3．1全科性綜合病房
由于收治病人病種的多樣性，包括血液、腎臟、消化、心血管內(nèi)科、泌尿、血管、普外科、神經(jīng)內(nèi)外科、婦產(chǎn)科、小兒科、骨科、眼耳鼻喉科、皮膚科等，醫(yī)療護(hù)理涉及多科室，具有綜合性。
1.3.2全面的高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)
努力滿足病人和家屬隨時會提出的一些特殊要求，及時提供必要的幫助和健康指導(dǎo)。因?yàn)檫@些特殊群體有選擇治療醫(yī)院的自由，對所患疾病有一定的認(rèn)識，比較注重個人治療需要的特殊性和保健指導(dǎo)，在醫(yī)院的選擇上注重適合自己疾病治療的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和特色服務(wù)。因此特殊病房的建設(shè)只有在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方面保持優(yōu)良傳統(tǒng)，并不斷進(jìn)取，努力創(chuàng)造新的特色，才能提高信譽(yù)，增強(qiáng)競爭力。
1．4病房應(yīng)具有較強(qiáng)的人文氛圍病房管理中既要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理，有關(guān)外事，干部保健等制度，又應(yīng)更多地為病人著想，適應(yīng)他們的需要，為病人的治療創(chuàng)造較為寬松的條件和文化氛圍，如在文化生活、外出活動、病人伙食、來訪接待、家屬陪伴、代辦事宜等方面表現(xiàn)出一定的靈活性和主動性。
2特殊病房護(hù)理特色
護(hù)理服務(wù)是病房重要的基礎(chǔ)工作，特需病房更應(yīng)努力滿足病人對醫(yī)療護(hù)理高質(zhì)量，廣泛多樣的需要，提供最佳護(hù)理，在創(chuàng)造護(hù)理服務(wù)特色上下功夫。
2．1全科護(hù)理
全科就是護(hù)理服務(wù)工作除了有一些常規(guī)的、共性的基本內(nèi)容外、還應(yīng)有各?？萍膊〉囊恍┨厥獾募夹g(shù)要求和一定的特色服務(wù)。要求護(hù)士在業(yè)務(wù)技術(shù)上下功夫，要嚴(yán)格認(rèn)真貫徹醫(yī)囑，既要踏踏實(shí)實(shí)地做好常規(guī)護(hù)理工作，又要努力對患有不同病種的病人特殊的護(hù)理要求落實(shí)完成好，增強(qiáng)護(hù)理本身應(yīng)有的實(shí)力，使病人對病房的全科護(hù)理建立起一種時時在在的信任感。由于特需病房收住對象的特殊性，病種復(fù)雜多樣性，且各專科無固定醫(yī)生在病房內(nèi)，有時患者病情來勢兇險，時間緊迫，著無疑給給護(hù)理服務(wù)帶來了較大的壓力和一定的難度，但也最能體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。有一位香港百歲老人，因糖尿病并發(fā)嚴(yán)重感染、應(yīng)激性潰瘍消化道大出血、機(jī)體因嚴(yán)重失血而致腎功能損害，腦組織缺氧，全身皮膚由于重度失血營養(yǎng)循環(huán)障礙而致褥瘡等，對這位多臟器功能衰竭的高齡病人，全科醫(yī)護(hù)人員共同配合搶救，經(jīng)70天治療護(hù)理，病人終于康復(fù)出院。
2．2全程護(hù)理
全程就是從病人入院到出院的全過程中要盡可能通過我們的護(hù)理服務(wù)讓病人得到身心兩方面優(yōu)質(zhì)護(hù)理，除了做好病人入院、特殊檢查、手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)外，每位護(hù)士對所負(fù)責(zé)病人身心問題要了如指掌，不放過病人治療過程中病情變化，使病人與病房醫(yī)護(hù)人員密切配合，樂于接受治療，增強(qiáng)治療信心。護(hù)士應(yīng)做到任勞任怨，冷靜地對待病人在治療過程中發(fā)生的種種情況，善于觀察進(jìn)行心理分析，耐心做好相關(guān)工作，以情動人，以誠感人。如從病人入院時的接機(jī)服務(wù)甚至是外籍病員不治而亡的尸體托運(yùn)回國等系列服務(wù)就是全程護(hù)理的一個縮影。
2.3全方位護(hù)理
全方位護(hù)理是既要為患者，也要為其家屬；既要在患者治療護(hù)理過程中，又要在其非治療過程中；既有涉及院內(nèi)，也有涉及院外等的各項(xiàng)聯(lián)系服務(wù)，都要努力盡可能地為患者及家屬提供方便、指導(dǎo)，及時解除后顧之憂，滿足一定文化需求。由于病人來自不同的國家、不同的民族，有不同的，擔(dān)任著不同社會角色，對所患疾病有不同的認(rèn)識，對醫(yī)療、護(hù)理水平有不同的需求，文化差別形成了人們在觀念和意識上的區(qū)別，因此我們在護(hù)理服務(wù)中應(yīng)注重病人的社會性，注重多元文化在護(hù)理服務(wù)中的體現(xiàn)，以現(xiàn)代先進(jìn)護(hù)理觀和技術(shù)為指導(dǎo)，以病人對護(hù)理服務(wù)的需求為出發(fā)點(diǎn)，充分貫徹整體護(hù)理思想，為病人提供多方面、多層次、全方位、高水平的護(hù)理，如為患者及家屬提供導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)購、導(dǎo)游、做禮拜、參觀寺廟等信息。
2．4護(hù)理服務(wù)藝術(shù)
由于特需病房所收住對象的特殊性，面臨這樣一些經(jīng)濟(jì)富裕、社會地位高的群體及面對競爭激烈的醫(yī)療市場，怎樣開展高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)？經(jīng)過多年護(hù)理服務(wù)實(shí)踐與研究，形成了“不、情、忍、樂、全、換”六字服務(wù)藝術(shù)?！安弧奔床粩嗵岣邔Σ∪思凹覍僬f一個不字，想方設(shè)法解決所提出的困難和疑問?！扒椤奔凑媲橄鄬?，情義無價，以情動人，以誠感人。“忍”即對過分要求，挑剔的病人，忍讓在先?！皹贰奔辞Х桨儆?jì)讓病人得到滿意、快樂。“全”即提倡全天候、全方位、全過程的服務(wù)。“換”以心換心、換位思考，以適應(yīng)不同層次病人的特殊需求。幾年來，由于護(hù)理特色的形成，使病人滿意率100%，病人周轉(zhuǎn)率快，病人入住率逐年增加，與歷年同期比較：1998年較1997年增加30%，1999年較1998年增加70%，1999年較1997年增加了120%，連年來，特需病房多次獲得市級“三八”紅旗集體、“巾幗文明崗”、衛(wèi)生系統(tǒng)“共青團(tuán)號”、市“十佳特色班組”等光榮稱號。
3體會
3．1特需病房的建立有利于促進(jìn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療護(hù)理水平的提高，擴(kuò)大醫(yī)院知名度，充分發(fā)揮醫(yī)院現(xiàn)有資源的作用，提高辦院效益，并為護(hù)理質(zhì)量的提高，護(hù)理特色的形成，提供了一個可延伸的空間，具有廣闊前景。
1．1一般資料
選擇2012年8月─2014年8月長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院收治的急性心肌梗死病人258例，診斷標(biāo)準(zhǔn)為所有病例結(jié)合臨床癥狀、心電圖及心肌酶學(xué)的動態(tài)觀察確診，符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)胸痛＞30min；②心肌酶譜超過正常值兩倍以上并有動態(tài)演變，血清肌鈣蛋白I（cTnI）升高；③心電圖ST段抬高，ST－T形態(tài)改變。將258例病人分為品管圈優(yōu)質(zhì)護(hù)理組與傳統(tǒng)護(hù)理組，傳統(tǒng)護(hù)理組為2012年8月─2013年8月收治的急性心肌梗死病人120例，其中男87例，女33例；有高血壓病史的70例。品管圈優(yōu)質(zhì)護(hù)理組為2013年9月─2014年8月收治的急性心肌梗死病人138例，其中男98例，女40例，有高血壓病史的85例。
1．2干預(yù)方法
1．2．1品管圈優(yōu)質(zhì)護(hù)理組
在我科的品管圈優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式中，由6名護(hù)士組成1個圈，投票選出圈長1名，負(fù)責(zé)整個小組的策劃和組織協(xié)調(diào)；責(zé)任護(hù)士1名，負(fù)責(zé)承擔(dān)品管圈活動運(yùn)作過程輔導(dǎo)和支持角色，制定具體的實(shí)施方案和記錄相應(yīng)的數(shù)據(jù)，對急性心肌梗死病人從入院到送入重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）的每個步驟細(xì)化，同時規(guī)定具體步驟如下：安排病床、詢問病史、通知醫(yī)師、吸氧、建立靜脈通路與心電監(jiān)護(hù)、抽取靜脈血以評估心肌損傷、準(zhǔn)備心肌梗死急救藥物、心肺復(fù)蘇等，并與病人家屬溝通后推入重癥監(jiān)護(hù)室。對每個環(huán)節(jié)都進(jìn)行反復(fù)的演練。
1．2．2傳統(tǒng)護(hù)理組
采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。
1．3評價方法
比較兩組病人從入院至送入CCU的時間、病人的住院時間及住院費(fèi)用。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有資料均用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13．0處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1一般資料
兩組病人在年齡、性別、心肌梗死發(fā)生時間、高血壓病史等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。
2．2兩組病人從入院至送入CCU時間、住院時間及住院費(fèi)用比較。
3討論
論文關(guān)鍵詞：關(guān)于內(nèi)科護(hù)士巡視病房存在問題及防范措施
巡視病房是臨床護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié),護(hù)士及時主動地巡視病房,有利于隨時發(fā)現(xiàn)患者病情變化、輸液不良反應(yīng)等情況,并最大程度地滿足患者的需求,以提高護(hù)理質(zhì)量。筆者對我院16個內(nèi)科病區(qū)的臨床護(hù)士巡視病房情況進(jìn)行了調(diào)查,對相同病區(qū)的臨床醫(yī)生下達(dá)護(hù)理級別醫(yī)囑的依據(jù)進(jìn)行了評估,旨在制定相應(yīng)的整改措施,提高服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度,有效預(yù)防護(hù)患糾紛的發(fā)生。
1 對象與方法
1.1 對象 選取我院16個內(nèi)科病區(qū)工作的160名輪班護(hù)士,女性,年齡18~55(26.07±5.18)歲。文化程度:本科64名,大專48名,中專48名。職稱:副主任護(hù)師18名,主管護(hù)師42名,護(hù)師46名,護(hù)士10名,合同護(hù)士44名。選取上述16個病區(qū)工作的120名臨床醫(yī)生,其中男65名、女55名,年齡24~59(38.03±9.99)歲。文化程度:博士5名,碩士48名,本科67名。職稱:主任及副主任醫(yī)師32名,主治醫(yī)師40名,醫(yī)師48名。
1.2 方法 采取自行設(shè)計(jì)的問卷分別對護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查,護(hù)士問卷內(nèi)容包括各級護(hù)理要求巡視病房的時間、頻次,實(shí)際巡視病房的時間、頻次,未按要求巡視的原因;醫(yī)生問卷內(nèi)容包括各級護(hù)理內(nèi)容了解情況,下達(dá)分級護(hù)理醫(yī)囑的依據(jù)。每張表上有填表的簡要說明,由調(diào)查者發(fā)放并說明調(diào)查的目的和方法,發(fā)放護(hù)士及醫(yī)生調(diào)查問卷共280份,待全部填完后當(dāng)場收回,有效回收率100%。對所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)描述。
2 結(jié)果
2.1 護(hù)士按分級護(hù)理要求巡視病房的情況及不能按要求巡視病房的原因 160名護(hù)士僅16名(10.00%)按分級護(hù)理要求巡視病房,不能按要求巡視者均為不能達(dá)到一級護(hù)理的要求,即每15~30分鐘巡視1次[1],其原因見表1。
2.2 醫(yī)生對分級護(hù)理內(nèi)容的認(rèn)知情況和下達(dá)分級護(hù)理醫(yī)囑的依據(jù) 病房醫(yī)生下達(dá)分級護(hù)理醫(yī)囑較多是依賴于工作習(xí)慣(84名, 70.00%),依賴主觀判斷者24名(20.00%),僅有12名(10.00%)是依據(jù)患者的病情等客觀條件。醫(yī)生對分級護(hù)理內(nèi)容的認(rèn)知情況,見表2。
3 討論
3.1 護(hù)士不能按要求主動巡視病房的原因分析
本次調(diào)查結(jié)果示,僅10.00%護(hù)士能按護(hù)理級別的要求巡視患者,90.00%護(hù)士不能按一級護(hù)理的要求進(jìn)行巡視,護(hù)士不能按要求巡視病房的原因包括醫(yī)生及護(hù)士兩個方面的因素,具體分析如下。
3.1.1 分級護(hù)理不當(dāng)影響護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性 表1示,100%護(hù)士反映護(hù)理級別與患者實(shí)際護(hù)理需求不一致,表2結(jié)果示,醫(yī)生對分級護(hù)理相關(guān)內(nèi)容認(rèn)知情況不容樂觀,僅16.67%~23.33%醫(yī)生了解護(hù)理等級的具體要求和護(hù)理級別是按患者病情輕重確定,76.67%~83.33%醫(yī)生部分了解或不了解;而醫(yī)生下達(dá)一級護(hù)理醫(yī)囑時,20.00%醫(yī)生是依賴主觀判斷,并沒有考慮患者客觀存在的護(hù)理需要,70.00%的醫(yī)生依賴于工作習(xí)慣。筆者對調(diào)查科室的一級護(hù)理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)一級護(hù)理患者占住院患者的90%以上。面對眾多的一級護(hù)理患者,護(hù)士的勞動強(qiáng)度加大,護(hù)士無法按一級護(hù)理的要求每15~30分鐘巡視病房。且護(hù)士覺得對部分生活自理能力強(qiáng)的患者實(shí)施相應(yīng)級別的護(hù)理沒有實(shí)際意義。長此以往,護(hù)士對不按相應(yīng)護(hù)理級別護(hù)理司空見慣,對護(hù)理規(guī)范和制度產(chǎn)生麻痹思想,降低了對巡視間隔時間、病情觀察、活動范圍的限制等一些必要的護(hù)理措施的重視,使真正需要一級護(hù)理的患者不能得到相應(yīng)的護(hù)理,一級護(hù)理只能流于形式。易使護(hù)士滋長不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量滑坡。當(dāng)患者對名不符實(shí)的一級護(hù)理收費(fèi)提出質(zhì)疑時,必然會引起護(hù)理糾紛。
3.1.2 護(hù)士依賴陪護(hù)及傳呼器 目前醫(yī)院對陪護(hù)的管理不到位,科室也難以控制陪護(hù)的出入,隨著患者陪護(hù)的增多及床頭現(xiàn)代化呼叫系統(tǒng)的配置,分別有90.97%、89.58%護(hù)士對陪護(hù)及傳呼器產(chǎn)生依賴。護(hù)士認(rèn)為患者病情變化、輸液故障或其需求都可以通過傳呼器或陪護(hù)傳達(dá)。
3.1.3 護(hù)士人員缺編 58.33%護(hù)士認(rèn)為各病房護(hù)士編制達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求。按醫(yī)院管理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn),普通病房床位、護(hù)士比不應(yīng)小于1∶0.40,而大多數(shù)醫(yī)院達(dá)不到這個要求。我院床位、護(hù)士比是1∶0.33,加之地市級醫(yī)院的患者治療以輸液為主,尤其是1名護(hù)士值班時,全部時間用以治療性操作,根本沒有巡視病房的時間。
3.1.4 護(hù)士缺乏責(zé)任心 38.19%護(hù)士認(rèn)為,護(hù)士責(zé)任心差是導(dǎo)致巡視病房不到位的原因。責(zé)任心是護(hù)士言行在對患者生命健康、權(quán)利及需要的關(guān)愛和關(guān)注中的具體體現(xiàn)。如果護(hù)士責(zé)任心差,既使人員不缺編,也難以保證各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量。尤其是年輕的合同制護(hù)士,由于醫(yī)院聘用制度不健全,其工作待遇低,易使她們出現(xiàn)不穩(wěn)定的工作情緒,缺乏職業(yè)責(zé)任感。
3.1.5 護(hù)士分工不明確 16.67%護(hù)士認(rèn)為護(hù)士長排班分工不明確,獎罰不兌現(xiàn),及時巡視病房也得不到表揚(yáng),不巡視的也沒得到批評,導(dǎo)致工作積極性降低。
3.2 對策
3.2.1 完善醫(yī)院繼續(xù)教育 醫(yī)學(xué)院校教育應(yīng)增加相關(guān)護(hù)理學(xué)科
摘要時刻規(guī)范她們的一言一行,培養(yǎng)其高尚的職業(yè)道德,維護(hù)良好的自我形象和職業(yè)形象,經(jīng)常給予獎勵和鼓勵,使她們鍛煉成優(yōu)秀的護(hù)士。
3.2.2 加強(qiáng)分級護(hù)理制度的執(zhí)行與監(jiān)督 患者住進(jìn)醫(yī)院后,醫(yī)患之間的契約建立,患者有權(quán)了解自己的護(hù)理服務(wù)需求,而告知服務(wù)要求是護(hù)士必須履行的義務(wù),護(hù)士有責(zé)任將分級護(hù)理的具體要求告訴患者?？剖铱蓪?shí)行分級護(hù)理公示牌,使患者了解分級護(hù)理內(nèi)容,發(fā)揮對護(hù)理工作評價者的作用。另外,建立一級護(hù)理巡視卡和輸液巡視卡,將卡片放在患者床頭袋內(nèi),巡視1次在卡片上記錄1次,簽名簽時間,輸液巡視卡上還要注明已輸入的液體量,以利于患者及陪護(hù)的監(jiān)督,尤其對責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)督,能對制度的落實(shí)起到控制作用。
3.2.3 控制陪護(hù)率 醫(yī)院需建立一套切實(shí)可行的陪護(hù)管理措施,使陪護(hù)率達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院的硬件設(shè)施應(yīng)采取人性化管理,切實(shí)解決患者的飲食、探視等問題,規(guī)范食堂管理,嚴(yán)格按患者的飲食營養(yǎng)要求將可口的飯菜送到患者床頭,安排好陪護(hù)的住宿供餐,解決患者的后顧之憂,這樣既有利于病房管理,又可避免探視人員過多造成醫(yī)院感染。
3.2.4 分工明確,責(zé)任到人 護(hù)士長排班要合理,目標(biāo)要明確,要勤檢查、勤督導(dǎo),運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿將工作業(yè)績與獎金掛鉤,拉開檔次,獎罰分明,充分調(diào)動每位護(hù)理人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性。
參考文獻(xiàn):
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論文關(guān)鍵詞：臨床輸血護(hù)理
輸血治療是多部門和成員共同完成的一項(xiàng)治療任務(wù)，輸血護(hù)理工作的嚴(yán)密，操作的規(guī)范，護(hù)理人員掌握有關(guān)輸血知識及副作用、并發(fā)癥、做好輸血前、中、后的觀察及護(hù)理，不僅有助于順利完成輸血治療，而且可以起到為患者安全輸血最后把關(guān)作用，所以輸血護(hù)理對于預(yù)防和消除不良反應(yīng)具有十分重要的意義。
1.輸血前的護(hù)理
輸血前護(hù)士應(yīng)充分掌握患者的病情（如疾病的診斷、輸血史、過敏史、妊娠史、傳染病史、有無休克和肝腎衰竭等），輸血的目的、輸注的血液類型、劑量等資料，有助于護(hù)士在輸血前合理安排輸注的順序、速度和時間，預(yù)計(jì)輸血中可能發(fā)生的潛在危險。護(hù)士應(yīng)當(dāng)運(yùn)用自己的專業(yè)知識，針對患者及其家屬有關(guān)輸血的各種心理問題和心理需求，進(jìn)行必要的輸血前心理護(hù)理，特別是要說明輸血的目的和必要性，以消除患者對輸血的恐懼心理，增強(qiáng)對輸血治療的信心；也需說明輸血可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)及并發(fā)癥護(hù)理論文，讓患者及其家屬有一定的思想準(zhǔn)備。
2.采集患者血標(biāo)本
據(jù)文獻(xiàn)報道輸血失誤10％在于護(hù)士采樣，51％在于樣管的收集和管理[1]。因此，采血護(hù)士在抽取交叉配血標(biāo)本前，必須事先將試管貼上條型碼或交叉配血通知單上的聯(lián)號（必須完整、規(guī)范填寫患者的住院號、病床號、姓名）；檢查患者在輸血前，是否已檢測輸血前五項(xiàng)，醫(yī)生是否已履行告之義務(wù)，并按要求簽定《輸血治療同意書》。準(zhǔn)確、無誤的采集患者的交叉配血標(biāo)本（如患者在輸液時必須應(yīng)選另外部位，以保證交叉配血標(biāo)本質(zhì)量）。如果同時為2名以上的患者采集交叉配血標(biāo)本，應(yīng)加強(qiáng)核對，避免混淆，按一人一次一管的順序逐個完成。抽血完畢，應(yīng)及時記錄采血時間，并將標(biāo)本盡快送至輸血科或血庫。
3.取血
護(hù)士接到取血通知后，及時、準(zhǔn)確記錄通知時間和通知者姓名，并盡快到輸血科或血庫取血，與輸血科或血庫工作人員共同核對血液的登記、交叉配血單、血袋標(biāo)簽等內(nèi)容，并仔細(xì)檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常怎么寫論文。確認(rèn)無誤后應(yīng)簽名并登記取血時間（準(zhǔn)確到分），以備查驗(yàn)。
4.輸血及輸血過程中的護(hù)理
有文獻(xiàn)報道床邊核對環(huán)節(jié)失敗占所有輸血操作程序錯誤的25％[2]。因此，護(hù)士在取回血液后應(yīng)盡快輸注，不得自行儲血，護(hù)士在患者床前應(yīng)嚴(yán)格、認(rèn)真履行“三查八對”程序，即檢查血液的有效期、血液的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量[3]。所以輸血前必須由2名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步仔細(xì)核對有關(guān)信息，特別是對患者的信息一定要認(rèn)真核實(shí)（如果患者處于昏迷、意識障礙，必須反復(fù)核對），確認(rèn)與配血單報告相符，并再次核對無誤后方可用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并記錄核對和輸血護(hù)士的姓名及輸注時間。在輸血過程中必須經(jīng)常詢問患者有無異常感覺，可以消除患者對輸血的恐懼和顧慮，輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度護(hù)理論文，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。
5.輸血后的護(hù)理
輸血完畢將輸血記錄單貼在病歷中，將血袋送回輸血科或血庫至少保存一天，對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血后護(hù)士對患者進(jìn)行特殊的關(guān)心和詢問，有助于及時發(fā)現(xiàn)因輸血引起的異常情況，也有益于患者提高對輸血的正確認(rèn)識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
6.輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥的護(hù)理
發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)是常見的輸血不良反應(yīng)，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、進(jìn)針部位疼痛、氣促、皮膚瘙癢、呼吸困難等是常見的癥狀。輸血時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征及一般情況，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，若發(fā)現(xiàn)患者有上述癥狀，應(yīng)立即報告，暫停輸血，保持靜脈通路，做好搶救前準(zhǔn)備；盡快報告輸血科或血庫，查明輸血反應(yīng)的原因。
參考文獻(xiàn)
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論文關(guān)鍵詞：胸椎結(jié)核，椎旁膿腫，前路病灶清除，植骨內(nèi)固定術(shù)，圍手術(shù)期，護(hù)理
脊柱結(jié)核的發(fā)病率在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最高，而胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中較為常見，可引起嚴(yán)重畸形和較高的致殘率。經(jīng)前方入路手術(shù)是徹底清除胸椎結(jié)核病灶及治療神經(jīng)功能障礙的主要方法［1］。我科自2006年1月～2011年4月對18例胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫患者進(jìn)行了前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)給予精心護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)總結(jié)如下：
一、臨床資料
本組胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫共18例，男11例，女7例，年齡20歲～78歲，平均年齡49歲，合并截癱1例。
二、圍手術(shù)期護(hù)理
1 術(shù)前護(hù)理
1.1 心理護(hù)理
患者常因病程長，生活自理能力下降或喪失，擔(dān)心手術(shù)療效和費(fèi)用高而產(chǎn)生焦慮、悲觀的情緒。護(hù)士因針對不同患者的心理問題采取相應(yīng)的護(hù)理措施護(hù)理論文，在精神上給予鼓勵和信心，在行動上主動幫助患者做好一切生活所需，以取得患者的信任。并通過講解疾病的相關(guān)知識和手術(shù)治療的必要性和有效性，使患者以良好的心態(tài)積極地配合治療和護(hù)理。
1.2 抗癆治療護(hù)理
胸椎結(jié)核術(shù)前要求正規(guī)抗癆2周，以防止結(jié)核擴(kuò)散。服藥期間密切觀察不同抗癆藥物可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力障礙、關(guān)節(jié)疼痛等。定時復(fù)查血常規(guī)、肝功能和腎功能，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。如果患者胃腸道反應(yīng)重，應(yīng)鼓勵患者堅(jiān)持抗癆治療，并遵醫(yī)囑加服維生素B6以減輕癥狀。
1.3 一般護(hù)理
臥床休息，可用胸帶局部制動，既可減輕疼痛，又能防止病變的擴(kuò)散。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體對手術(shù)的耐受力。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，告知患者翻身的重要性，防止褥瘡發(fā)生。搬動患者時動作應(yīng)輕柔，呈軸線翻身，防止病理性骨折和脫位。
1.4術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備
訓(xùn)練床上大小便；注意保暖；囑患者戒煙，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)前一日指導(dǎo)患者術(shù)前禁食10小時，禁飲6小時，行常規(guī)備皮、配血；使用開塞露塞肛或清潔灌腸協(xié)助患者排大便，以減輕術(shù)后早期腹脹或便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。
2術(shù)后護(hù)理
2.1：絕對臥硬板床休息，在取髂骨處患肢的膝下墊一軟枕，以減輕其切口張力。局部制動護(hù)理論文，使胸椎病變處活動減少，有利于組織修復(fù)。
2.2 飲食指導(dǎo)：鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力和術(shù)后組織修復(fù)能力。如果患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，必要時靜脈補(bǔ)充白蛋白、新鮮全血或血漿。
2.3病情觀察：
2.3.1監(jiān)測生命體征和血氧飽和度： 使用心電監(jiān)護(hù)儀，每小時記錄一次。常規(guī)給予吸氧，2～4L/min，注意呼吸頻率、節(jié)律與深淺度變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。
2.3.2觀察前路切口和髂骨取骨處切口敷料的滲血情況。如滲血過多，應(yīng)及時換藥處理。
2.3.3胸管觀察及護(hù)理： 經(jīng)胸病灶清除者，常留置胸腔閉式引流管，以引流胸腔內(nèi)積血、積液和積氣。注意保持呼吸道和胸腔閉式引流管通暢，經(jīng)常用手順管向下擠壓，以防血凝塊或纖維素凝塊堵塞管腔。鼓勵病人有效咳嗽及深呼吸，讓患者練習(xí)吹氣球，以幫助肺擴(kuò)張，消滅無效腔，每日2～4次。觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況，嚴(yán)防引流管扭曲、受壓、堵塞和脫落。每日更換水封瓶內(nèi)液體，注意無菌操作和夾閉引流管上段，嚴(yán)防空氣進(jìn)入胸腔。如每小時引流液在100ml以上，呈血性持續(xù)3小時，提示有活動性出血的可能護(hù)理論文，應(yīng)及時報告醫(yī)師。
2.3.4用藥觀察： 術(shù)后繼續(xù)服用抗癆藥，觀察有無用藥后反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)四肢皮膚有麻木和針刺感、視力模糊或下降、關(guān)節(jié)痛、肝功能損害、貧血或白細(xì)胞減少等，應(yīng)及時報告，并調(diào)整用藥方案。
2.3.5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察 由于病灶清除術(shù)中有可能傷及脊髓或神經(jīng)根，術(shù)后也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)癥狀。因此，麻醉清醒后要密切觀察患者雙下肢的感覺、運(yùn)動情況及括約肌功能，并與術(shù)前作比較。不主張使用一次性鎮(zhèn)痛泵，以免影響疾病的判斷。
3.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：
3.1預(yù)防褥瘡 實(shí)驗(yàn)表明，溫度每升高1℃，組織代謝增強(qiáng)，需氧量增加10%。組織在持續(xù)受壓缺氧情況下，溫度升高，發(fā)生壓瘡的危險性增加［2］。水墊柔軟,可起到緩沖力的作用；而且水墊內(nèi)的水溫與人體溫度有差異，通過熱傳導(dǎo)，能有效降低局部組織的溫度；同時水墊較薄，不影響病人的功能及治療。保持床鋪整潔及皮膚清潔，骶尾處皮膚使用水墊，每2～3h改變或更換水墊，翻身時動作應(yīng)輕柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭轉(zhuǎn)，避免拖、拉、推等動作。10例病人無一人發(fā)生褥瘡。
3.2預(yù)防尿路感染 囑患者多飲水，每日用0.9%生理鹽水清潔尿道口2次。保持導(dǎo)尿管通暢，定時開管訓(xùn)練膀胱排尿反射護(hù)理論文，并注意觀察尿色及尿量的變化。
3.3預(yù)防肺部感染 患者因手術(shù)時采用了氣管內(nèi)插管全麻的方式及術(shù)后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易發(fā)生肺不張和肺部感染。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者做抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動。霧化吸入是促進(jìn)胸部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的一項(xiàng)必要措施之一［3］。給予霧化吸入2次/d，以稀釋痰液，有利于排痰。
3.4預(yù)防便秘 長期臥床導(dǎo)致腸蠕動減慢，常常發(fā)生腹脹和便秘。應(yīng)鼓勵患者多飲水和進(jìn)食粗纖維食物，忌油膩和酸辣食物。每日定期按順時針方向進(jìn)行腹部按摩，以刺激腸蠕動，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。若術(shù)后3～5天無大便者，遵醫(yī)囑給予口服果導(dǎo)片或使用開塞露塞肛處理，必要時行清潔灌腸，協(xié)助病人排便。
3.5預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮 術(shù)后第1天即可指導(dǎo)患者做四肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動，包括主動練習(xí)直腿抬高、髖關(guān)節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收及膝踝關(guān)節(jié)伸屈等運(yùn)動，可預(yù)防下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。截癱患者可指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行床上被動功能鍛煉。從小運(yùn)動量開始，循序漸進(jìn)。
4.康復(fù)指導(dǎo)：
4.1視植骨愈合與脊柱穩(wěn)定情況，確定下床活動時間。一般術(shù)后臥床休息3～6個月，臥床期間繼續(xù)預(yù)防并發(fā)癥。下床活動時要佩帶胸圍或支具，避免胸椎過早負(fù)重而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)或發(fā)生病理性骨折，加重病情。
4.2 做好結(jié)核病知識的健康教育，使患 者充分認(rèn)識到全程、規(guī)律化療的重要性，耐心講解抗結(jié)核藥物的作用與副作用，使患者主動配合治療，做到定期復(fù)查，有變化時隨時復(fù)查［4］。讓患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗癆藥1～2年護(hù)理論文，定期查肝功能。不可隨意更換藥物、停止或減少藥物劑量，以防止結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。如期間出現(xiàn)耳鳴、聽力下降、末梢神經(jīng)炎等征象時應(yīng)立即停藥，及時就診。
討論 胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫行手術(shù)清除病灶，植骨內(nèi)固定術(shù)，可有效地改善脊柱功能，避免脊髓、神經(jīng)根損害引起的肢體功能缺失。成年病變易發(fā)生在椎體上下緣，以溶骨破壞為主，引起椎間隙變窄。當(dāng)病變椎體受到外力作用后，可導(dǎo)致病理性壓縮骨折，嚴(yán)重者甚至可致高位截癱。在正規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行外科手術(shù)治療和做好圍手術(shù)期的護(hù)理，是保證患者治療成功的重要環(huán)節(jié)。不僅可以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，矯正畸形，縮短治療周期，而且減少患者臥床時間和并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，提高患者生命質(zhì)量。術(shù)前飲食護(hù)理、抗癆護(hù)理和術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)后要求、病情觀察、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理以及康復(fù)指導(dǎo)是患者康復(fù)的保證。
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