時間：2023-02-27 11:06:38
導語：在危重病例討論的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
潛在危重病的概念是我國率先提出的，早在2004年我國的樓濱城教授就提出了這一理念，這種理念是針對很多沒有表面特定的某一個器官明顯的衰竭表現(xiàn)，但是若不能及時的被關于以及治療會使得病情集聚發(fā)展甚至直接對患者的生命安全造成威脅。急診是出現(xiàn)危重病請最多的一個科室，其中兒童急診的潛在危重病的發(fā)生幾率要遠比成年更大，這一方面是由于我國目前的兒科醫(yī)療資源較為緊張另一方面也是由于兒童并不善于表達甚至很多低齡兒童根本沒有辦法進行表達，因此無法對自身目前的情況向醫(yī)生進行反饋，醫(yī)生只能通過自己的觀察和各類儀器檢測以及對家長的詢問對患兒的病情進行確診，這樣的確診使得兒科急診的潛在危重病患兒的死亡幾率不斷上升。針對這樣的情況在兒科建立潛在危重病的早期識別流程和管理方法是十分必要的，本文將對兒科急診潛在為重并的早期識別與管理的相關話題進行討論。
1.兒科急診潛在危重病的早期識別與管理
1.1 建立兒科急診預檢分診臨床識別流程
兒科急診人數(shù)會隨著季節(jié)的變化和流行病的趨勢而改變，一二線城市的兒童醫(yī)院其每日兒科就診的人數(shù)會達到八百人左右，因此在有限的時間里僅僅憑借患兒家長的主訴和護理人員對于兒童疾病的真被是很難對潛在危重病花兒進行甄別，所以這也成為了兒科預檢分診的難點之一。在這樣的情況下我院在近幾年根據(jù)我院兒科的實際情況建立了一套兒科急診預檢分診臨床識別流程，這一流程我們簡稱為PAT，其具體安排如圖1
1.2 使用兒科預檢評估法則
兒科遇見評估法則是一種對患兒進行快速評估的方式，其步驟是首先由急診的分診護士對患兒家長進行病情詢問和病史詢問等等，在詢問其間護士應當通過視覺、聽覺和感覺對患兒本身的情況進行一個簡單迅速的評估，從而確定患兒的緊急程度。其次，護士還需要對患兒的反應能力以及精神狀態(tài)和眼神、哭聲與活動力和皮膚溫度來對患兒本身的病情做一個初步的判斷，最后在根據(jù)護士自身的判斷對患兒進行危重、急診和亞急診和非急診的分診，一旦發(fā)現(xiàn)危重患兒就要第一時間利用綠色通道將患兒送到搶救室進行搶救。
1.3 對患兒在候診期間的安全進行保障
由于兒科急診的繁忙性導致了許多患兒即使情況較為緊急但是卻依舊不能在第一時間獲得治療，這就使得患兒很可能在候診期間發(fā)生病情變化使得其發(fā)生危重病請。根據(jù)相關調(diào)查顯示大概有接近百分之二十五的急診患兒會在候診期間出現(xiàn)病情惡化，所以在這樣的情況下我們必須對患兒的候診安全進行必要的保障，通常在分診護士巡視候診區(qū)域時應當根據(jù)患兒的病情變化來提升就診的緊急程度，并且在巡診期間護士應當和家長進行積極的溝通從而在交談中找到關鍵有用的信息，借助家長對患兒的高度熟悉來對患兒的病情變化進行分析，從而更加準確地對患兒的患病程度進行判斷。
2.結(jié)果
在實行了兒科急診潛在危重病的早期識別與管理即PAT后，我院從2013年到2016年，共在危重病早期發(fā)現(xiàn)了9例爆發(fā)性心肌炎以及腸道病毒69例，重癥感染9例，腦膜炎3例，重型小兒肺炎2例，因而阻止了13例醫(yī)療糾紛，與未實施急診潛在危重病的早期識別與管理前的醫(yī)療糾紛案例相比總共減少了11起醫(yī)療糾紛，兒科死亡人數(shù)也有著明顯的下降趨勢。
3.討論
我們在對急診兒科潛在危重病患兒進行診治的過程中應當對一下的幾個問題進行重視，其中包括了對于一些特殊罕見病例的重視，對急診兒科護士的核心能力進行提升，以及搭建潛在危重病患兒診治經(jīng)驗平臺三個方面。下面我們就來一一進行分析。
3.1 對兒科急診少見的特殊病例進行重視
在兒科急診當中有著許多罕見的病例出現(xiàn)，這些病例大多數(shù)都是高危或者是潛在高危的病例，醫(yī)護人員由于經(jīng)驗所限可能無法第一時間對患者的病情進行判斷，例如曾經(jīng)出現(xiàn)過一個患兒在進行就診時家長的主訴是強烈的嘔吐，在對其進行急診分診后患兒的病情開始惡化并且進入了深度的昏迷狀態(tài)，這樣的情況對于患兒的生命威脅是極大的，而患兒的呼吸也必須依靠于機械通氣，醫(yī)生通過與家長溝通協(xié)商經(jīng)同意給患兒進行了腦部CT，其CT結(jié)果顯示患兒腦內(nèi)存在腫瘤，由于壓迫了腦神經(jīng)才出現(xiàn)了嘔吐以及昏迷癥狀，如果按照常規(guī)的急診處理方式處理很可能被判定為胃腸道疾病，從而對患兒的病情造成了延誤，這極有可能會造成醫(yī)療糾紛并且給患兒的生命安全造成更大的威脅。
3.2 對兒科急診的護士核心能力進行提升
兒科急診護士的核心能力對于發(fā)現(xiàn)潛在危重病患兒是十分關鍵的，很多患兒的疾病發(fā)展并不與醫(yī)學理論完全相同其本身具有著較為明顯的非典型性和復雜性，因此護士不能單純地應用理論知識對患兒的病情進行主觀判斷，還應當注意對患兒的臉色以及呼吸、心率、精神狀態(tài)以及皮膚溫度等多方面進行觀察然后再進行預見性的判斷，從而減少由于“紙上談兵”而造成的患兒病情誤判。并且我們需要改變原有的發(fā)現(xiàn)病情后再進行搶救的方式，應當防患于問然從而提高搶救的成功率，使患兒的生存率能夠得到極大的提高。急\醫(yī)護團隊應當經(jīng)常一起交流相關的經(jīng)驗并且參加相關的專業(yè)急救培訓和對死亡病例以及典型病例的分析和討論從而使得急診護士的核心能力能夠得以提升。
3.3 建立兒科急診潛在危重患兒救治經(jīng)驗共享平臺
兒科急診由于罕見及特殊病例較多，所以單純依靠書本的醫(yī)學知識來完成其PAT流程的安全性是較低的，所以我們應當與其他醫(yī)院一同大家一個兒科急診潛在危重病患兒治療經(jīng)驗共享平臺，將各大醫(yī)院救治的特殊罕見患兒病例的經(jīng)驗進行分享，從而使的急診護士能夠了解更多的潛在危重病患兒的特征，使得潛在危重病患兒被發(fā)現(xiàn)的幾率增加。
4.結(jié)論
通過對醫(yī)院兒科急診采用PAT流程，能夠在最大程度上減少潛在危重病患兒漏診的幾率從而避免患兒的病情惡化減少患兒死亡率和醫(yī)療糾紛，提高救治能力。因此PAT流程是一種應當廣泛進行推廣的兒科急診預檢分診臨床識別流程及管理。
參考文獻：
[1]樓濱城.對急診醫(yī)學的再認識.世界急危重病醫(yī)學雜志，2004，1（3）：166.
[關鍵詞] 兒科監(jiān)護病房；急性呼吸窘迫綜合征；小兒危重病例評分；小兒死亡危險評分
[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）17-203-03
Value analysis of pediatric critical illness score and death risk score for children with acute respiratory distress syndrome in PCIU
LI Bing WANG Tiansuo LI Shaohong
Department of Pediatrics， Dengfeng People's Hospital， Dengfeng 452470， China
[Abstract] Objective To analyze value of pediatric critical illness score and death risk score for Children with acute respiratory distress syndrome in PCIU. Methods Clinical data of 79 cases with acute respiratory distress syndrome in PCIU were retrospectivly analyzed. All cases were evaluated by pediatric critical illness score and death risk score. Predictive effect of two methods for acute respiratory distress syndrome was evaluated， and the correlation of two methods was analyzed. Results PCIS and PRISM of death group and survival group showed significant difference（P
[Key words] PCIU； Acute respiratory distress syndrome； Pediatric critical illness score； Death risk score
隨著急診醫(yī)學的發(fā)展，危重病患兒病情的嚴重程度評分方法也得到不斷的完善。小兒危重病理評分方法對準確掌握患兒病情，預測死亡的危險性具有重要的臨床意義[1]。小兒死亡危險評分是評價小兒危重病例病情的另一種重要的方法，評分越高，則患者病情越重、死亡率越高[2]。目前對兩種方法在小兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的評價作用報道較少，本研究分析兩種評分方法對PICU急性呼吸窘迫綜合征患兒預后的預測作用，并分析兩種方法是否存在相關性?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年6月～2014年5月在我院PICU治療的急性呼吸窘迫綜合征患兒79例的臨床資料。所有患兒均符合小兒急性呼吸窘迫綜合征診斷標準，急性起病，氧合指數(shù)≤26.7kPa，胸部CR顯示雙飛斑片狀陰影，肺動脈嵌頓壓≤18mm Hg，或者無左心房壓力增高的證據(jù)。79例患兒男44例，女35例，年齡1個月～13歲，平均（6.4±2.7）歲。疾病轉(zhuǎn)歸：54例患兒死亡，為死亡組，25例患兒存活，為存活組。兩組患兒的性別比和平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 評分方法
參考文獻[3]采用簡化的小兒危重病例評分系統(tǒng)（PCIS）以對患兒的病情進行評估，在入院時對患兒進行評估。非危重：PCIS>80分；危重：71～80分；極危重：≤70分；得分越低患者病情越重。同時采用小兒死亡危險評分[4]對患兒病情進行評估，危重組≥15分，非危重組
1.3 研究方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用（）表示，采用t檢驗。相關性分析采用直線相關分析法。采用Logistic回歸分析分析兩種評分方法是否可以作為預測ARDS患兒死亡的獨立預測因素，P
2 結(jié)果
2.1 死亡組和存活組患兒PCIS評分結(jié)果以及小兒死亡危險評分結(jié)果
死亡組PCIS評分結(jié)果顯示，72.2%患兒得分≤70分，為極危重，24.1%的患兒得分71～80分，為危重，而存活組52.0%的患兒得分≤80分，48%的患兒得分>80分，為非危重，兩組比較（P
表1 死亡組和存活組患兒PCIS評分結(jié)果[n（%）]
組別 n ≤70分 71～80分 >80分
死亡組 54 39（72.2） 13（24.1） 2（3.7）
存活組 25 2（8.0） 11（44.0） 12（48.0）
注：兩組PCIS評分不同分值分布情況比較，x2=34.735，P
表2 死亡組和存活組患兒小兒死亡危險評分結(jié)果[n（%）]
組別 n ≥15分
死亡組 54 52（96.3） 2（3.7）
存活組 25 8（32.0） 17（68.0）
注：兩組小兒死亡危險評分不同分值分布情況比較，x2=35.235，P
2.2 兩種方法的相關性
將兩種方法評分結(jié)果進行直線分析，結(jié)果顯示，r=-0.905，P
2.3 兩種評分方法對患兒死亡的預測作用
Logistic回歸分析顯示PCIS以及PRISM并不能作為PICU急性呼吸窘迫綜合征患兒死亡的獨立預測因素。見表3。
表3 兩種評分方法對患兒死亡的預測作用
項目 β SD Wald P OR 95%CI
PCIS 0.6 0.4 2.3 >0.05 1.7 0.6～2.1
PRISM -0.2 0.3 0.1 >0.05 0.9 0.5～1.3
3 討論
小兒急性呼吸窘迫綜合征是PICU常見危重癥，患兒多病情危重，預后較差，及時對患者病情進行預測，采取相應的治療，對患兒的結(jié)局具有積極的意義。近年來，急診醫(yī)學得到了迅速的發(fā)展，對危重患兒病情的評估方法也在不斷完善。1984年北京兒童醫(yī)院等13個單位擬定了“危重病例評分法試行方案”，1995年中華兒科學會急診組以及中華急診醫(yī)學會兒科組在原方法的基礎上，并參考國際先進經(jīng)驗制定了新的小兒危重病例評分方法，2001年該方法進一步得到完善[5-6]。
危重癥評分能夠使臨床醫(yī)生更高地掌握患兒的病情。對危重癥患者病情評分方法通常需要客觀、全麻、簡便、符合國內(nèi)的情況，符合小兒特點。小兒危重病例評分法（pediatric clinical illness score，PCIS）以生理學評分為原則，包含10項指標，其中BUN和Cr任選一項即可，包括心率、收縮壓、呼吸、PaO2、pH、Na+、K+、Cr/BUN、Hb、胃腸系統(tǒng)表現(xiàn)（應激性潰瘍出血及腸麻痹、應激性潰瘍出血、其他）。該評分方法不適用于新生兒以及慢性疾病患兒的危重狀態(tài)，首次評分應該在24h內(nèi)進行，并可根據(jù)患兒的病情進行多次評分，在不吸氧的情況下測PaO2[7-8]?；純悍种翟礁邉t病情越輕，分值越低病情越重。>80分為非危重，71～80分為危重，≤70分為極危重。在本次研究中，72.2%的死亡患兒PCIS評分≤70分，24.1%評分71～80分，8.0%的存活患兒PCIS評分≤70分，44.0%評分71～80分，48.0%評分>80分。死亡患兒PCIS評分顯示為極危重的比例顯著高于存活的患兒。提示PCIS對急性呼吸窘迫綜合征患兒病情評估具有較好的臨床效果。
小兒死亡危險評分（PRISM）包含14個生理參數(shù)，心率、血壓、瞳孔反應、血糖、血氣分析、血清膽紅素等。記錄患兒入院24h內(nèi)各項參數(shù)的最差值用于分析，每項參數(shù)計分1～10分，計算總分。PRISM評分越高則患兒的病情越嚴重，患兒的死亡率會越高[9-12]。在本次研究中，死亡組96.3%的患兒評分≥15分，為危重患兒，其評分
相關性分析結(jié)果顯示，患兒PCIS評分與PRISM評分結(jié)果顯著負相關的關系。這提示兩種評分方法對PICU急性呼吸窘迫綜合征患兒的病情的評估具有高度的一致性。但是Logistic回歸分析顯示，PCIS以及PRISM兩種評分方法并不能作為ARDS患兒死亡的獨立危險預測因子。
綜上所述，PCIS及PRISM對PICU急性呼吸窘迫綜合征患者病情的評估具有高度的一致性，并且能夠較為準確地評估患兒的病情，但其并不能作為預測患兒死亡的獨立預測因子。
[參考文獻]
【關鍵詞】 急診；危重病；臨床分析
急診科死亡患者病情重、變化快、預后差、死亡年齡分布廣泛、病種分布多[1]。因此急診科在急診危重患者的搶救中起到關鍵作用。2010年6月至2012年6月間在河南大學第一附屬醫(yī)院進行急診搶救的危重病患者182例， 對其臨床資料進行分析， 總結(jié)其年齡和性別分布特點、搶救疾病分布特點、死亡原因分布特點， 為急診危重病患者搶救提供基礎， 具體報道如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2010年6月至2012年6月間在本院進行急診搶救的危重病患者182例， 所有患者均符合各類危重病急診搶救標準[2]。其中男122例， 女60例， 兩者差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=42.2418， P
1. 2 方法 對本院急診室搶救及急診室搶救后轉(zhuǎn)至其他科室的危重病患者182例的臨床資料進行回顧性分析， 對其性別、年齡、搶救結(jié)果、疾病病種分布、死因分布等進行統(tǒng)計、分析、總結(jié)。
2 結(jié)果
2. 1 搶救結(jié)果 本組患者共182例， 搶救成功162例， 死亡20例， 搶救成功率為89.0%。
2. 2 搶救疾病分布 在本組急診搶救的危重病患者182例中， 心血管疾病55例、外傷48例、腦血管疾病37例、呼吸系統(tǒng)疾病24例、中毒12例、其他6例。從本組結(jié)果可以看出心血管疾病是急診搶救的主要病種。急診搶救危重病搶救病種分布具體數(shù)據(jù)見表1。
2. 3 死因分布及死亡患者存活時間 本組急診搶救患者共182例， 其中20例患者搶救無效死亡， 死因分布為外傷7例， 非外傷13例， 其中心血管5例， 腦血管3例， 中毒3例， 呼吸道疾病1例。從本組結(jié)果可以看出外傷是導致急診危重病患者死亡的主要原因， 7例外傷患者中包括交通傷4例、墜落傷2例、鈍銳器傷1例， 死亡患者年齡23～58歲， 平均（41.8±16.5）歲。由于非外傷致死患者13例， 年齡48～87歲， 平均年齡（63.5±17.8）歲。從以上結(jié)果可以看出外傷致急診搶救危重病死亡以青壯年為主， 非外傷致急診搶救危重病死亡以老年為主。本組20例死亡患者中， 到達急診室時已無心跳及呼吸并且雙側(cè)瞳孔散大固定的2例， 其中送達
3 討論
急診危重病患者病情嚴重， 病種復雜多樣， 病情發(fā)展快， 因此需要急診室醫(yī)護人員在搶救時最短時間內(nèi)做出準確的診斷， 進行最有效的就治。急癥搶救患者年齡分布在各個年齡段， 但是以青壯年和老年為主。隨著年齡的增長， 急診搶救病例數(shù)呈增長趨勢， 本組182例急診搶救危重病患者中， 60歲以上患者占到33.5%。目前， 我國正逐漸進入老齡化階段， 老年人在總?cè)丝谒急壤鹉晟仙ｋS著年齡的增長， 人體機能衰退， 加之生活水平提高， 急性心腦血管疾病成為發(fā)病率最高的急癥。本組182例急診搶救危重病患者中， 心腦血管患者占到總數(shù)的54.5%。因此加強關于心腦血管疾病防治的健康講座， 普及心腦血管疾病知識， 提倡合理膳食， 減少肥胖， 保持樂觀開朗避免緊張焦慮在降低心腦卒中方面能起到重要作用。隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展， 建筑業(yè)和交通的迅速發(fā)展， 大量青年勞動力工作在第一線， 造成青壯年因交通傷、墜落傷、鈍銳器傷等創(chuàng)傷進行急診搶救逐漸增多[3，4]。本組182例患者中外傷患者占到26.4%， 外傷致死患者占到全部死亡患者的35%。
根據(jù)急診危重患者的特點、年齡分布、病種分布、死亡原因等特點， 急診室需要配備一支搶救技術精湛的專職醫(yī)護人員， 能夠熟練使用各種急救常用設備， 并掌握處理創(chuàng)傷、腦出血、腦外傷等知識和技巧。急診室危重患者病種復雜， 涉及科室較多， 應協(xié)調(diào)其他科室輔助急診科以利于危重患者的搶救。
參考文獻
[1] 王一鏜.實用急診醫(yī)學.第1版.南京：江蘇科學技術出版社， 1992.
[2] 伏軍賢， 李景夢， 劉丹平.綜合性醫(yī)院應對危機和突發(fā)公共衛(wèi)生事業(yè)的探討.中國醫(yī)院管理， 2005， 25（12）：43-45.
【關鍵詞】 兒科；危重評分；護理
【關鍵詞】 兒科；危重評分；護理
0引言
兒科病房尤其是重癥病房危重患者多，病情變化快，護理工作量大，我們在臨床護理工作中采用生命體征、血氣、血生化等20項指標，建立危重兒護理評分系統(tǒng)，對我科收治患兒進行護理評分，確定護理等級并采取相應的護理措施.
1對象和方法
1.1對象200507/200606我科收治的患兒1052（男559，女493）例（不包括新生兒），年齡1 mo～14歲，平均31.8 mo.
1.2方法采用生命體征、血氣、血生化共20項指標建立危重兒護理評分系統(tǒng)，每項有0， 1， 3和5分3～4個分度，按病情由重至輕依次加分，最高分值100分. 于入院時首次評分，此后在入院24， 48及72 h各評分1次，并于第7日及出院前再次進行評分［1］. 按評分值分組：Ⅰ 組為≤70分，Ⅱ 組為71～80分，Ⅲ組為81～100分，分別代表病情極危重、危重和非危重，并相應采取特別護理、重點護理及一級護理措施，尤其對評分值低于80分的患兒及時應用以設備為主的加強監(jiān)護.
統(tǒng)計學處理: 采用SPSS11.0軟件作F檢驗、 χ2檢驗和相關檢驗，對資料進行分析.
2結(jié)果
2.1小兒危重病護理評分入院時首次評分值均偏低，1052例中≤70分42例，71～80分113例，81～100分937例；平均分值為85.0±10.8，中位數(shù)85分(表1).
表1各組危重評分值變化情況(略)
2.2小兒危重護理評分值與護理等級根據(jù)評分，≤70分為極危重組，采取以設備監(jiān)護為主及時加強監(jiān)護，密切觀察病情，準備好搶救儀器和藥品，隨時準備搶救；71～80分為危重組，此組患兒也住入重癥監(jiān)護室，實施24 h監(jiān)護，同時配合臨床醫(yī)生進行積極有效的治療，促使病情轉(zhuǎn)歸；81～100分為非危重組，根據(jù)病種不同入住小兒病區(qū)，根據(jù)小兒年齡特點及病情，予以一級護理或二級護理，準確評估患兒健康問題，采取相應的護理措施，及時進行效果評價，按病情需要有針對性地實施護理，使其盡快適應醫(yī)院環(huán)境，配合治療，早日康復. 轉(zhuǎn)貼于
2.3小兒危重護理評分與預后小兒危重首次護理評分值均偏低，且與預后呈明顯的相關性［2］，評分值越低，死亡率或自動放棄治療的發(fā)生率越高. 在本組病例中，極危重組42例患兒死亡13例，因病情惡化放棄治療而自動出院20例，共占78.6%. 危重組113例死亡5例，因病情惡化放棄治療21例，共占23%.
3討論
小兒危重病護理評分法采用生命體征、血氣、血生化等20項量化指標評估患兒疾病危重程度，它能排除出生體質(zhì)量、性別、診斷等因素的干擾，指標獲取方便，客觀全面，可操作性強. 本結(jié)果顯示：小兒危重護理評分＞81分時，病死率為1.6%，而評分＜80分時，病死率達到38%. 根據(jù)每個患兒不同時間的危重評分法的分值變化可以繪出曲線，清楚地顯示每個患兒病情變化趨勢，以指導護理人員采取不同的護理措施，使患兒得到合理有效的救治. 危重病護理評分法在ICU和非ICU均有推廣價值. 一方面在ICU利用危重病護理評分法可以篩選出不屬于危重病的患兒，避免進行一些不必要的處理，造成護理資源的浪費. 在非ICU利用危重病護理評分，早期診斷識別危重患兒，及時轉(zhuǎn)到ICU，對贏得搶救時間、提高搶救成功率、提高ICU的護理工作效率有更大的指導作用.
【參考文獻】
【摘要】目的：探討選擇恰當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持對普通外科危重病人治療和恢復的重要作用。方法：選取我院2008年6至2010年6月126例普通外科危重患者，將其隨機分為2組，即對照組和觀察組；對照組不采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察組治療組術后24h進行，開始給予瑞能，每天500ml/d，2周為1個療程。結(jié)果：觀察組患者血糖明顯低于對照組，白蛋白以及血清總蛋白均高于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：腸內(nèi)營養(yǎng)支持是對患者實施營養(yǎng)支持的首選措施，它具有操作簡單，安全有效，并發(fā)癥少以及促進腸道功能的諸多優(yōu)勢，值得臨床推廣。
【關鍵詞】腸內(nèi)營養(yǎng)支持；普通外科；危重患者；臨床觀察
選擇恰當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持對普通外科危重病人治療和恢復具有十分重要的作用，對危重病人采取營養(yǎng)支持，其目的主要是維持（或者改善）機體器官和細胞的功能以及新陳代謝。危重患者要強調(diào)給予合理的營養(yǎng)支持，其中關鍵之一是營養(yǎng)支持的模式必須合乎普外科危重患者出現(xiàn)吞咽及進食困難，機體的應激反應加強，能量消耗增加，造成不同程度的營養(yǎng)不良的狀況[1]。
1 資料和方法
1.1 一般資料:選取我院2008年6至2010年6月126例普通外科危重患者，其中男患者年齡30-69歲，平均年齡42.5±8.5歲；男76例，女50例；受傷之前沒有糖尿病史或者其他影響代謝與營養(yǎng)的內(nèi)分泌疾病史，沒有重要器官器質(zhì)性病變和其他重要器官嚴重合并傷害；生存時間≥14d。將全部病例隨機分為2組，即對照組和觀察組，對照組年齡32-69歲，平均年齡41.5±9.5歲，男36例，女24例；觀察組30-65歲，平均年齡43.5±7.5歲，男40例，女26例。2組病種和病例數(shù)的具體情況見表一。兩組性別、年齡具有可比性(P＞005)。
表1 對照組和觀察組病種和相應手術方式（例）
病種手術方式 例數(shù) 對照組 觀察組
粘連性腸梗阻胃癌膽結(jié)石胃潰瘍出血重癥胰腺炎結(jié)腸癌腸粘連松解術胃癌根治術膽囊切除術，膽總管切開胃潰瘍吻合術保守治療與胰被膜切開結(jié)腸癌根治術1515262420268712121113781412913
1.2 治療方法：對照組不采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察組治療組術后24h進行，開始給予瑞能，每天500ml/d，2周為1個療程。
1.3 臨床觀察指標：每天都進行血糖值與肝腎功能的測定；比較兩組包括1周、2周血糖值、血清總蛋白、血清白蛋白值在內(nèi)的顱腦損傷后營養(yǎng)指標。
1.4 統(tǒng)計學處理：計量資料以X±S表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料應用X2檢驗。
2 結(jié)果
觀察組患者血糖明顯低于對照組，白蛋白以及血清總蛋白均高于對照組(P＜0.05)。具體情況見表2。
表2 普外科危重患者傷后血糖和蛋白變化比較結(jié)果（x±s）
組別血糖（mmol/L） 血清總蛋白(g/L) 血清白蛋白(g/L)
術后30例 術后33例 術后30例 術后33例 術后30例 術后33例
對照組n=63 10.5±0.9 9.1±0.8 52.5±3.22 57.5±3.15 31.5±3.05 34.3±3.22
觀察組n=63 8.9±1.5 8.1±0.9 51.8±4.01 61.8±3.22 33.1±2.21 37.9±2.31
3 討論
營養(yǎng)支持不僅僅是支持患者的營養(yǎng)狀態(tài),保持氮平衡,減少機體瘦肉體的耗損,維持機體的蛋白質(zhì)量,更重要的是維持細胞、器官與組織的代謝、結(jié)構(gòu)和功能,參與機體的免疫功能、生理功能的調(diào)控,加速組織的修復、促進患者的康復營養(yǎng)支持由最初供給營養(yǎng)到成為治療的一部分,進而成為某些疾病治療的主要方法[3]。
對危重病人采取營養(yǎng)支持，其目的主要是維持（或者改善）機體器官和細胞的功能以及新陳代謝，因此選擇恰當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持對普通外科危重病人治療和恢復具有十分重要的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)具有簡單、并發(fā)癥少、促進腸道功能、釋放胃腸激素、改善門靜脈循環(huán)、防止腸黏膜萎縮和細菌易位等優(yōu)點[2]。普外科危重癥機體處于高代謝狀態(tài),能量消耗增加,蛋白質(zhì)分解加速、合成受限,機體處于負氮平衡,容易出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥將促使各種并發(fā)癥,如加重腦水腫、延遲傷口愈合、阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復、降低機體免疫功能、導致感染等的發(fā)生是影響預后的重要因素[3]。
營養(yǎng)支持的主要目的就是及時建立腸內(nèi)營養(yǎng)來減少腸外營養(yǎng)導致的并發(fā)癥的發(fā)生，最終改善營養(yǎng)支持的目的。本文中臨床觀察的兩項主要觀察指標就是血清白蛋白與總蛋白，以上的研究結(jié)果表明，營養(yǎng)支持可以有效地提高術后體內(nèi)蛋白的含量。理論上認為手術之后的6小時腸功能會自動恢復，但是在臨床實踐中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持不應該過早地開始實施，而應該把患者能夠耐受、腸功能恢復作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持實施的現(xiàn)實條件和標準。在本文的臨床觀察中，周期設定為2周主要是考慮患者使用營養(yǎng)支持的需要支付較高的費用；假若能進一步長期觀察使用4周的療效以及使用后預后隨訪跟蹤,將為完善營養(yǎng)支持在普外科危重使用提供更全面依據(jù)，相關的觀察還待深入開展。
參考文獻
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[3] 姜海平，湯漢林，楊雪華. 腸外、腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持在普外科大手術、危重病人中的應用[J]. 暨南大學學報(自然科學與醫(yī)學版)， 2000，(06)
近年來，隨著醫(yī)改的推進，醫(yī)療市場的競爭，人們維護自己權(quán)益的法律意識也在增強，從而對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、技術水平及服務質(zhì)量提出更高的要求。這就需要醫(yī)務人員必須重視醫(yī)療糾紛的防范工作，只要有效地防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，才能解決醫(yī)療糾紛的關鍵所在。
1 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因
1.1 醫(yī)務人員的責任心不強
與患者和家屬交流、溝通欠缺。治病救人是醫(yī)生職責所在，但是有些醫(yī)務人員工作責任心和“以病人為中心”為患者服務的意識不強，工作疏忽大意，以致發(fā)生醫(yī)療糾紛。
1.2 有章可循，紀律松馳
醫(yī)院工作制度是保證醫(yī)療工作秩序、提高醫(yī)療質(zhì)量、防止糾紛的重要法規(guī)。不少醫(yī)院紀律松馳管理不嚴，監(jiān)督檢查機制不健全，有章不循的情況時常發(fā)生，常常引起醫(yī)療糾紛。
1.3 非技術人員進入醫(yī)生行列
因管理原因，一些醫(yī)院用人不當，使不少非技術人員從事醫(yī)療工作，讓一些無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的人員從事醫(yī)療工作，常常導致不良后果，引起醫(yī)療糾紛。
1.4 獎罰制度不落實
一是思想不端正，病例分析時考慮科室和個人的利益較多；二是對內(nèi)怕矛盾，怕挫傷個別科室、個人的工作積極性；三是對外怕影響，醫(yī)院怕影響社會形象，怕上級批評，只好隱瞞事實，花錢買平安，報喜不報憂。
2 防止醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全的措施
2.1 加強醫(yī)務人員的責任心和法律教育：要對醫(yī)務人員進行愛崗敬業(yè)、法律法規(guī)的教育和培訓，加強與病人和家屬的交流與溝通，這不但可以避免糾紛，而且一旦發(fā)生糾紛，很多情況下也會取得理解和原諒。
2.2切實做好制度落實工作，強化紀律約束，加強醫(yī)院管理，各種防范措施，要求人人掌握，個個遵照執(zhí)行。建立激勵約束機制和獎罰制度，把醫(yī)院工作真正做到管理正規(guī)化、工作制度化、操作規(guī)范化。
急診、疑難、危重病人在診療過程易發(fā)生醫(yī)療糾紛，堅持對這些薄弱環(huán)節(jié)實行強化管理，堅持手術審批制度，首診負責制，疑難、危重病例討論制度，在搶救危重病人、重大手術、開展新技術的討論時要盡可能親臨現(xiàn)場，發(fā)生問題及時解決。
2.3實行人才準入制度：重視人才培養(yǎng)，全面提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，對醫(yī)護人員進行理論考試和技術考核，考核結(jié)果記入檔案，作為晉升的重要依據(jù)之一。
總之，作為醫(yī)護人員，首先要提高自己的防范意識，以人為本，以病人為中心，嚴格遵守各種操作規(guī)程，加強職業(yè)防護，確保醫(yī)療發(fā)生。另外，隨著法律法規(guī)的增多，立法趨勢也越來越保護患者的利益，所以我們也必須加強法律法規(guī)的學習。
參考文獻
目前，醫(yī)療保險已成為我國社會保險體系中重要的組成部分，它主要由社會保障部下設的醫(yī)療保險司和人力資源負責管理。伴隨著我國生產(chǎn)力的發(fā)展，社會經(jīng)濟文化水平的提高，以及中國經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)軌，我國醫(yī)療保險制度也隨之發(fā)生了根本性的變革，并逐漸形成了以基本醫(yī)療保險制度（即由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）為主體，以醫(yī)療社會救助為底線，以多種形式的醫(yī)療保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系框架。
現(xiàn)在，我國醫(yī)療保險制度雖然已經(jīng)有了很大程度上的改革，但是仍存在許多亟待解決的具體問題，因此結(jié)合目前醫(yī)院現(xiàn)狀，現(xiàn)就醫(yī)療保險方面提出兩點建議，具體內(nèi)容如下：
一、醫(yī)保報銷應由醫(yī)保局為患者實行預付費制，并實現(xiàn)異地實時報銷
現(xiàn)在住院及手術病人普遍執(zhí)行的是“總額付費制”，即當住院患者在做完各種檢查、手術、取藥等全部就醫(yī)流程后，醫(yī)院將對其診療費、化驗費、床位費、手術費、藥費等項目出具明細單，患者在出院時按其結(jié)算支付。這樣便導致有些患者，特別是經(jīng)濟困難患者，因支付不起看病所需要的全額費用而不得不中途放棄治療。同時患者在出院時所報銷的費用大多是由醫(yī)院先行墊付，再定期到醫(yī)保局報銷，這樣就造成了醫(yī)院墊付資金增多，資金周轉(zhuǎn)困難，影響醫(yī)院開展科研項目或設備更新等其它事項，不利于醫(yī)院發(fā)展。另外跨區(qū)域住院的患者，報銷時必須回所在地，不僅浪費時間，也增加患者經(jīng)濟負擔。
針對這種情況，可以采取相應的措施進行改進。首先，先調(diào)查各級醫(yī)院治療各種疾病的收費情況，測算出平均值，再考慮患者的年齡、疾病嚴重程度、有無并發(fā)癥等情況，將情況類似的患者分成一個診斷相關組，不同的組對應平均值換算出一個系數(shù)，制定出一個合理的收費定額。其次，在醫(yī)院設立患者信息查詢系統(tǒng)終端，在系統(tǒng)中明確各收費項目以及可報銷比例，讓患者憑身份證號或就診卡號就可以查到自己的消費明細。最后，將定點醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)的網(wǎng)絡系統(tǒng)鏈接，患者入院輸入相關信息后，由醫(yī)保局根據(jù)實際情況劃分診斷組，同時預付可報銷部分款項，不用醫(yī)院墊付，患者住院期間只需交納自費部分，待出院時多退少補，實時結(jié)算、實時報銷，不必返回所在地。
通過上述三項措施，不僅可以實施醫(yī)保預付費制、實時報銷，能使患者明白哪種藥品是可報銷的，報銷比例是多少，自己花多少錢，醫(yī)生不用再向患者解釋費用相關事宜，節(jié)約給患者看病的時間，也避免了由于溝通不當造成的不必要的醫(yī)療糾紛，同時減少了患者看病支出，減輕患者負擔，更縮短了報銷周期，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用；減少醫(yī)院墊付資金，更有利于醫(yī)院的發(fā)展。
二、單病種限額結(jié)算應按年度費用總額適當調(diào)整價格
“單病種”是指每個病例按所患疾病的第一診斷確定的疾病名稱，也有人定義為僅指某單一診斷且無其他主要并發(fā)癥的疾病。但由于病人病情的危重程度不同，往往會導致臨床上同一種疾病的醫(yī)療消耗差別非常大。因此，僅以單病種為基礎的醫(yī)療質(zhì)控及成本管理是不能充分體現(xiàn)病情等有關因素對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強度的影響。隨著疑難危重病例的增長，醫(yī)療費用同時也會相應增加。如果只是單純追求縮短住院日和降低醫(yī)療費用，而不考慮實際收治病例的復雜危重程度，將誘導醫(yī)療單位不收或少收復雜危重病例，臨床診療水平的提高勢必受到影響，技術發(fā)展受到限制。如果選擇收治復雜危重病例，則會因為病情復雜而產(chǎn)生超過單病種限額，進而造成醫(yī)院和科室的虧損。若科室為了減少虧損，會與患者家屬協(xié)商，讓患者自費承擔，這樣在測算時就無法統(tǒng)計到病種的限額中來，無形又增加了患者的經(jīng)濟負擔。
關鍵詞：重癥醫(yī)學教育臨床實習 創(chuàng)新實踐
A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine
by Zhang An
This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.
Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice
中圖分類號：R-09文獻標識碼： A 文章編號：
重癥醫(yī)學在我國是一門新興的學科，國內(nèi)ICU雖然起步晚，但因人民生活水平的提高，對醫(yī)療衛(wèi)生工作提出了更高的要求，ICU顯得尤為重要，ICU更能體現(xiàn)一個現(xiàn)代醫(yī)療單位的醫(yī)療水平。而ICU人才短缺，國內(nèi)尚無醫(yī)科院校設立重癥醫(yī)學這一專業(yè)，由于ICU有著與其他臨床科室許多相別之處，故而在學生臨床教學方面都有特別的地方。
1、第一周護理老師帶教
本周的實習內(nèi)容為先讓學生熟悉環(huán)境，如各功能單元、物品存放及日常流程，讓學生懂得有關消毒、隔離、洗手等常識，理解院內(nèi)感然的防控，同時由于ICU病情重，病人監(jiān)測指標多，線路復雜，讓學生懂得該如何觀察病情，特別是如何觀察、解讀監(jiān)測指標，讓學生將癥狀和體征與客觀的監(jiān)測指標聯(lián)系起來，為以后的分析判斷病情打下基礎，有助于學生對重癥醫(yī)學的理解
2、 PBL教學法
PBL（problem-based learning）教學法（以問題為基礎教學法）融入疑難病例及死亡病例討論中。日常的查房工作屬于傳統(tǒng)的教學方法，更多的是教師灌輸，但學生剛涉及重癥醫(yī)學專業(yè)，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑難病例及死亡病例多，非常適合PBL教學法。每周安排一次疑難病例或死亡病例討論，提前告知要討論的病例，讓學生先查找相關文獻，在討論中，以學生為主體、以問題為中心，在教師的整體把握和指導下，強調(diào)學生的主動參與。將基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，培養(yǎng)學生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，從臨床醫(yī)生的角度進行實用性知識的學習。
3、 床旁互動式教學：
ICU學科特點方面有：突然性，學科交叉性，學生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需緊急處理等特點，對學生的基礎知識要求高，恰恰重癥醫(yī)學雖然是一門獨立學科，但常涉及內(nèi)外科的各亞?？?，學科交叉性決定了其對知識面的要求大于任一學科。床旁互動式教學顯得非常重要，讓每一位同學都參與病史詢問、查體、分析、歸納、提出診療計劃，充分發(fā)表各自意見，然后教師總結(jié)，反過來學生再提問，教師再解答。通過學生-教師-學生-教師這種互動式教學，也是便于學生理論與實踐相結(jié)合，對于提高學生的綜合素質(zhì)具有非常重要的作用。
4、臨床操作培養(yǎng)：
先讓學生觀看標準的操作視頻，如心肺復蘇中的胸外心臟按壓，通過觀看視頻，讓學生有初步的認識。然后安排學生在模擬人上練習，整個練習過程均有教師做演示、指導、評價，講解動作要領。通過上述培養(yǎng)后，再讓學生在病人身體上操作，在學生操作時用攝像機將過程攝下來，當天或第二天安排時間組織學生觀看自行攝制的視頻，先讓學生討論、點評，再由教師點評。
5、應用日常醫(yī)患溝通融入學生的人文素質(zhì)培養(yǎng)：
ICU常常因為封閉式管理，需要醫(yī)生同患者家屬溝通。通過在教學中傳輸“以人為本”的醫(yī)療觀，真正樹立為病人服務的思想，為人民行醫(yī)的理念，而不滿足于把疾病處理好。溝通過程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他們的生命權(quán)、知權(quán)情。要理解病人的疾苦，切實為他們解除疾苦。教育學生對待病人要一視同仁。樹立醫(yī)療為人民服務的思想。醫(yī)療活動是與人打交道的，以合適方式與病人、家屬進行有效交流是學生將來走上工作崗位后所必須學會的技能。
ICU是重癥病人集中的地方，病情危重，涉及專業(yè)多，各種監(jiān)測設備多，實習學生剛進入ICU感到無所適從，一片茫然，心理畏懼，這就需要恰當?shù)慕虒W方式方法，讓學生學有所獲，達到人才培養(yǎng)的目的。目前國內(nèi)ICU尚在起步階段，雖然衛(wèi)生部已有ICU醫(yī)師標準化培訓細則出臺，但在本科生臨床實習方面尚無更多的文獻和經(jīng)驗可借鑒。本研究通過探討ICU本科生臨床實習教學模式，探索重癥醫(yī)學的人才培養(yǎng)新方式，將有利于重癥醫(yī)學人才隊伍的建設。
參考文獻：
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1、嚴格實行首科首診醫(yī)師負責制，接診醫(yī)師應做到熱情接待病人，認真詢問病史，詳細進行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。
2、對急危重病人，如診斷不清又不能轉(zhuǎn)診，應及時就地進行搶救，如遇特殊情況應請示上級醫(yī)師或醫(yī)務科。
3、首診醫(yī)師接診病人牽涉到他科情況者需請有關科會診，并有詳細記錄，涉及到多科疾病要請示上級醫(yī)師或醫(yī)務科。
4、對急危病人收治入院，首診醫(yī)師應隨同值班護士一起將病人送入病房，以防發(fā)生意外。
5、首診醫(yī)師連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應及時請上級醫(yī)師復診、簽字，如遇下班，應向接班醫(yī)師交代病情。
6、根據(jù)醫(yī)院有關規(guī)定，結(jié)合具體病情分別為：
(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。
(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。
(3)其他部位外傷者屬外科。
(4)藥物中毒者歸屬內(nèi)科。
(5)自縊病人，根據(jù)病情歸屬外科或耳鼻喉科。
(6)觸電、溺水病人歸屬內(nèi)科。
搶救病人爭分奪秒，各科必須團結(jié)協(xié)作.
醫(yī)生查房制度
1、住院醫(yī)生每天上午查房一次，根據(jù)病人情況，開好醫(yī)囑，作好各種小治療，下午重點巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應巡視病房一次，做到當天的事當天做完。上級醫(yī)生查房時要做好準備，并報告病歷。
2、科主任對本區(qū)病人的診治全面負責，主治醫(yī)生協(xié)助科主任搞好醫(yī)療質(zhì)量的管理。
3、科主任每周大查房，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，指導下級醫(yī)生工作。
4、各級醫(yī)生對危重、大手術前后及特殊檢查的病人應隨時巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應及時報告科主任。
5、急診科查房時間每日三次(早中晚各一次)，各當班醫(yī)生對查房中了解到的情況及時寫好交班報告，并向下班醫(yī)生床邊交班。
病例討論制度
1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織?？苹蚩仆鈱＜矣懻摗Ｓ煽浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師必須做好記錄。
2、術前討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫(yī)生主持，全科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士長及有關人員參加，訂出手術方案，研究術中可能發(fā)生的情況，術后觀察、護理要求等，討論情況記入病歷。并報請醫(yī)務科或者院長批準。
3、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死亡后一周內(nèi)討論;尸檢病例，待病理檢查報告后進行，由科主任主持，大科室主任、醫(yī)護有關人員參加，認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，必要時，請醫(yī)務科派人參加討論并將討論情況記入病歷，并認真填寫《死亡病例討論摘要》后和病例一道存檔。
4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統(tǒng)計室當天收辦歸檔手續(xù)，次日送回科室，由負責醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生書寫借條，經(jīng)討論后，一周內(nèi)歸還病案室，否則按違規(guī)記載處理。
5、臨床病例(臨床病理)討論：
(1)各科應選擇適當?shù)脑谠夯虺鲈?或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會。
(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。如臨床科室與病理聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。
(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。
(4)開會時由主治科的主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)，會議結(jié)束時主持人作總結(jié)。
(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
6.討論會由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。
會診制度
1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。
2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，一般在24小時完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。科間會診，原則上由?？聘吣曩Y醫(yī)師承擔，進修醫(yī)師和無資質(zhì)醫(yī)師不能獨立執(zhí)行會診。
3、急診會診：被邀人員隨請隨到。
4、科內(nèi)會診：7天不能確診的，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。
5、院內(nèi)會診：10天不能確診的，由科主任提出。經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。
6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷。陪同病員到院外會診。也可收集病歷資料，寄發(fā)有關單位進行書面會診。
7科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。
8、病情需要申請醫(yī)技科室急診檢查者，主管醫(yī)師填寫申請單需經(jīng)上級醫(yī)師簽名后送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請和床邊檢查。
9、門診必須執(zhí)行首診科室、醫(yī)師負責制。連續(xù)三次未能確診者、危重病人應及時請上級醫(yī)師復診簽字，涉及兩個或多個科室，一時不能確診者，應由掛號第一科和第一個接診醫(yī)師負責，確診后方能轉(zhuǎn)入另一科。
1 0、凡遇疑難門診病例，應本著先科內(nèi)、后科外，先院內(nèi)、后院外的原則分別辦妥會診手續(xù)進行會診。必要時門診辦公室可以出面組織會診，協(xié)商責成科室收入院。
附：轉(zhuǎn)診制度
1、轉(zhuǎn)院病種：對結(jié)核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關科室可提出轉(zhuǎn)院申請。
2、轉(zhuǎn)院程序：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科內(nèi)討論或科主任審核，門診病人經(jīng)門辦、住院病人經(jīng)醫(yī)務科或主管院長批準后方可轉(zhuǎn)院，任何個人或科室不得自行決定轉(zhuǎn)院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟醫(yī)院介紹病人。
3、對危急、重病人轉(zhuǎn)院時，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院途中應有醫(yī)務人員陪同。
4、病人如需要?？浦委?，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科同意，轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)科記錄，并通知住院處。
5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時，應按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴防互相推委，延誤治療。
急診搶救制度
1、搶救室設備要齊全，制度要嚴格，做到隨時投入急救工作，在搶救當中需要各有關科室支持時，必須及時、積極地給予支持;病人需要轉(zhuǎn)入病房時，要及時收容，嚴禁推拖，搶救科室有呼救權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)。
2、一切急救用品施行“四定制度”(定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時出現(xiàn)故障，搶救室物品一律不外借，值班護士要接班交班，并作記錄。
3、參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真，緊張而有序地工作，由主要的醫(yī)師和護士長組織搶救，必要時科主任或院領導組織有關科室共同進行搶救，各級人員應聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。
4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經(jīng)負責人允許，不得進入搶救室。
5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時，應及時請求上級迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執(zhí)行時間。
6、醫(yī)護密切配合，完成自己所擔負的任務，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時間等，護士要復述一遍避免有誤，并及時記錄于病歷上補開處方。
7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。
8、病人經(jīng)搶救后，如病情不允許搬動者，應留在搶救室繼續(xù)觀察與治療，確定專人看護或經(jīng)常巡視。
9.對已住院治療的急診病人要定期進行追蹤隨訪。
10.搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充并保持整齊清潔。
11.不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。
病歷書寫制度
1、病歷記錄應用鋼筆書寫，語句要簡練、通順;病史要準確、真實;字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫(yī)生應簽全名。
2、門診病歷封面的一般項目要求由患者本人或近親屬填寫，醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
3、住院病歷的書寫要求：
(1)新入院病人的病歷在24小時內(nèi)完成，并由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院錄。對于實習、進修生書寫的病歷，帶教老師應在72小時內(nèi)完成修改任務。對急癥、危重病人要及時書寫入院錄，情況許可時，隨時完成病歷。
(2)病歷書寫應包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、個人生活史(女性應包括月經(jīng)、生育史)，家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等。
(3)實習醫(yī)生或進修醫(yī)生書寫的病歷由帶教醫(yī)生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補充，并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改過多應重抄。
(4)首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。
(5)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內(nèi)每天一次病程記錄;第三天的記錄要反應上級醫(yī)生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時間。病危患者隨時記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記;病重患者至少每二天記錄一次，病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄;病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級醫(yī)師應及時冠簽。住院滿30天的病人應書寫階段小結(jié)。
(6)上級醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房記錄要求每周兩次。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查記錄要求每周一次。
(7)科間會診由會診醫(yī)師填寫會診意見單并簽字，集體會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。
(8)手術病人的術前小結(jié)、術 前討論、手術同意書、手術記錄等，均應詳細填寫。
(9)醫(yī)生輪換時，應書寫交、接班記錄。
(10)凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院必須書寫記錄，轉(zhuǎn)科記錄由經(jīng)管醫(yī)生書寫;轉(zhuǎn)院記錄由主治醫(yī)生書寫，科主任審查簽字。
(11)出院記錄于病人出院前完成，內(nèi)容包括病歷摘要，治療經(jīng)過，各項檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當日完成，除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，填寫好死亡小結(jié)，死亡討論在7天內(nèi)完成。
(12)各種知情同意書(包括手術同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應在醫(yī)療活動前完成。
醫(yī)生值班、交接班制度
1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師。
2、值班醫(yī)師每日下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
4、負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
7、值班醫(yī)師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時，科主任可根據(jù)情況給予適當補休。
8、每日晨，值班醫(yī)師應將值班中病房情況在晨會交待，重點病員向主治或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
9、急診值班人員(含藥房、檢驗、放射、記賬等)必須堅守崗位，隨時應診急診病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。如離開須標明去向;值班醫(yī)師應搞好交接班，特殊病人重點交班，觀察室病人床邊交接;接班醫(yī)師未到位，交班醫(yī)師不得擅自離崗;遇有疑難病人，要在上級醫(yī)師指導下處理。
10、各科不得安排尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員單獨上崗。
查對制度
(一)醫(yī)囑查對制度
1.上午轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須經(jīng)2-3人查對。
2.查對醫(yī)囑者均應在查對登記本簿上登記簽全名。
3.臨時醫(yī)囑應記錄執(zhí)行時間，簽全名。若有疑問的醫(yī)囑，必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。
4.搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后，方可執(zhí)行;保留用過的空瓶，經(jīng)倆人核對后，再棄去。
5.整理醫(yī)囑后，必須經(jīng)第二人查對后執(zhí)行。
6.護士長每周應總查對醫(yī)囑2-3次。
(二) 服藥、注射、輸液，處置查對制度
1.服藥、注射、輸液，處置前必須嚴格三查七對;三查：備藥處置前查;備藥處置中查;備藥處置后查;七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。
2.備藥前檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì);安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
3.擺藥后，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。
5.發(fā)藥或注射時如，如病人提出疑問，應及時查清方可執(zhí)行。
(三)輸血查對制度
1.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。
2.查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血的報告有無凝集。
3.輸血前交叉配血報告要經(jīng)兩人核對無誤后，方可執(zhí)行，執(zhí)行完畢，報告單應貼在病歷上。
4.輸血完畢，應保留血袋，以備必要時送驗。
(四)飲食查對制度
1.每日查對醫(yī)囑后，抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對床號、姓名、飲食種類是否相符(普食除外)，將飲食通知餐員，護士與配餐員均應在飲食單上簽全名。
2.發(fā)飲食前，查對飲食單上與飲食種類是否相符。
3.開飯前，在病人床頭再次核對。
(五)手術室查對制度
1.術前準備時，接手術病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、病歷及X線片等。
2.查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等;
3.準備和消毒皮膚前。再次核對手術通知單、病歷、X光片、診斷報告單等，防止手術錯誤;
4.查無菌包的消毒日期是否全符要求，包內(nèi)器械是否齊全;
5.手術臺上一切用物均應點數(shù)，由洗手護士與巡回護士對點，無洗手護士時，由醫(yī)生與巡回護士對點，并記錄備查。
6.凡體腔或深部組織手術，不允許用小紗塊，一定要用尾巾，同時必須清點數(shù)目并登記，待術畢，數(shù)目相符才棄之。
7.凡體腔或深部組織手術，關腹或縫合前，須經(jīng)洗手護士、巡回護士兩人核對用物，用時術者清理腹腔完畢后，方能關腹或縫合切口。
8.凡屬于手術清點范圍內(nèi)的物品，未經(jīng)巡回護士許可，不得隨意拿出手術間。術中增減物品，應當時作詳細記錄。
9.術中急救用藥，應將用過安瓿、血袋保留以備查對，手術后再丟棄。
10.關完體腔，再次清點手術中所有物品，在記錄本上簽名。
11.手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理特檢單送檢。
(六)供應室查對制度
1.準備器械包時，要查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度，各種器械包必須經(jīng)護士二人查對無誤后方可包裝滅菌，并標明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。
2.發(fā)無菌物品者，應認真清點品名、數(shù)量、物品滅菌日期。3.定期清點過期包及滅菌物品，及時處理重新滅菌。
4.回收物品時，要查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況，若發(fā)現(xiàn)物品短少、損壞，則按賠償制度處理。
5.滅菌時查溫度、壓力、時間;滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計及有無濕包情況。達到要求后方可發(fā)出使用。
分級護理制度
(一) 特別護理
1、病情依據(jù)
(1)病情危重，隨時需要搶救的病人;
(2)各種復雜的大手術或新開展的大手術，如器官移植;
(3)各種嚴重外傷，如大面積燒傷等;
2、護理要求
(1)設專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準備搶救;
(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。
(3)認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人診療安全。
(二)一級護理
1、病情依據(jù)
(1)病重、病危、各大手術后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者;
(2)各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者;
(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒;
2、護理要求
(1)嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要;
(2)注意心理護理;
(3)嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃;觀察用藥后的反應及效果，并及時做好各項護理記錄。
(4)加強基礎護理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。
(5)加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食。
(三)二級護理
1、病情依據(jù)
(1)病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者;
(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;
(3)一般手術后或輕型先兆子癇等。
2、護理要求
(1)臥床休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起;
(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每1—2小時巡視病人一次;
(3)加強基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔，皮膚護理，防止發(fā)生合并癥;
(4)給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
(四)三級護理
1、病情依據(jù)
(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段病人、正常孕婦等;
(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的病人;
(3)可以下床活動，生活可以自理者。
2、護理要求
(1)按常規(guī)每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況;
(2)督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次;
(3)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導;
(4)進行衛(wèi)生宣教。
手術分級管理制度
一、醫(yī)師分級
1.住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師。
2.主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師。
3.正、副主任醫(yī)師：取得相應資格后的醫(yī)師。
二、手術分級;手術根據(jù)復雜程度分為
1.一級手術：普通常見的基本手術。
2.二級手術：中等手術。
3.三級手術：疑難重癥大手術。
4.四級手術：新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。
三、各級醫(yī)師參加手術的范圍
醫(yī)生根據(jù)技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術。
四、手術批準權(quán)限：決定手術治療方式、參加人員及具體分工
1.一、二、三級擇期手術由科主任批準。