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導(dǎo)語：在消化道出血護士長總結(jié)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】臨床護理路徑；肝炎；肝硬化；消化道出血
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.566文章編號：1004-7484（2013）-11-6757-01臨床路徑是一種具有循證醫(yī)學(xué)、整體護理、質(zhì)量保證的診療方法，而臨床護理路徑則是在臨床路徑在護理實踐中的一種護理模式，其根據(jù)患者的具體情況對其進行跨學(xué)科的綜合護理，和其他護理方法相比，其能使患者更快恢復(fù)[1]。本研究使用臨床護理路徑對160例病毒性肝炎肝硬化并消化道出血患者進行護理，取得良好效果，現(xiàn)作以下分析及總結(jié)。1資料和方法
1.1一般資料資料選自2011年9月――2013年6月我院收治的160例病毒性肝炎肝硬化并消化道出血患者，把全部患者隨機分成對照組和實驗組，每組80例，對照組中男42例，女38例，年齡19-74歲，平均（30.8±20.1）歲；病程7-35d，平均（15.5±6.8）d；文化程度：小學(xué)10例，中學(xué)12例，?？?0例，本科28例。實驗組中男41例，女39例，年齡18-76歲，平均（32.5±19.4）歲；病程8-34d，平均（16.8±8.7）d；文化程度：小學(xué)9例，中學(xué)14例，專科33例，本科24例。兩組患者一般資料比較，無明顯差異（均P均>0.05），可比性強。
1.2方法給予對照組進行常規(guī)護理及健康教育，根據(jù)臨床路徑給予實驗組進行常規(guī)護理及健康教育，以下為具體措施。
1.2.1制訂臨床護理路徑與培訓(xùn)在相關(guān)專家及醫(yī)生的指導(dǎo)下，組織醫(yī)護人員成立臨床護理路徑研究小組，根據(jù)患者心理、需求及臨床情況制定科學(xué)而合理的臨床護理路徑。然后根據(jù)護理人員的專業(yè)水平對其進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以加深其對臨床護理路徑相關(guān)知識的認識，并使其掌握相應(yīng)的實施要點[2]。
1.2.2對臨床護理路徑進行實施根據(jù)制定好的臨床路徑對實驗組進行護理，以下為具體的護理方法：①責(zé)任護士結(jié)合制定好的臨床路徑及患者的具體情況對其病情進行合理評估，并采取相應(yīng)措施對其進行護理。②把臨床護理路徑的相關(guān)內(nèi)容及作用向患者作詳細講解，以使患者配合相關(guān)工作的開展，根據(jù)臨床護理路徑的相關(guān)標準對患者的需要及執(zhí)行的內(nèi)容作記號，并簽名。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的病情發(fā)展沒有按照路徑方向?qū)嵤r，也應(yīng)作相應(yīng)記錄，并及時向護士長報告，以采取相應(yīng)措施進行分析處理。④患者出院前，把其療效和制定的臨床護理路徑成效指標進行對比評價，以對路徑作不斷修正，從而使工作更有效[3]。
1.3評價指標評價指標包括住院時間、住院費用、健康教育達標情況（住院須知介紹、治療前檢查、治療護理知識、用藥知識、營養(yǎng)等）、對護理工作滿意度（病房環(huán)境、醫(yī)院收費、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度等）等內(nèi)容。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS10.0軟件對患者相關(guān)數(shù)據(jù)資料進行分析，使用χ2對患者健康達標率及對護理工作的滿意度進行檢驗，使用t對兩組患者平均住院時間及費用進行檢驗，P
對照組患者的平均住院時間為（19.5±10.6）d，住院費用為（2.2±1.7）萬元，健康教育達標39例（48.75%），57例（71.25%）患者對護理工作滿意；實驗組患者的平均住院時間為（13.4±8.2）d，住院費用為（1.8±1.4）萬元，健康教育達標69例（86.25%），74例（9.2.5%）患者對護理工作滿意；由此可知，實驗組患者的平均住院時間、住院費用、健康教育達標率、護理工作滿意度均優(yōu)于對照組，二者差異明顯（P均
和傳統(tǒng)的護理方法相比，臨床路徑能對預(yù)期結(jié)果及實際結(jié)果間的差異進行快速而科學(xué)的識別，它能使護理服務(wù)更加規(guī)范，能有效提高護理質(zhì)量，使醫(yī)院的經(jīng)濟效益得到一定程度提高的同時，也能使患者的住院費用減少到一定程度，從而可使患者的滿意度得到一定提高。
本研究中，使用常規(guī)護理方法對對照組患者進行護理，由責(zé)任護士對患者入院時及出院前進行健康教育指導(dǎo)，其余時間則對患者進行隨機健康教育指導(dǎo)并結(jié)合治療進行護理，在此過程中，責(zé)教育內(nèi)容比較模糊，從而會使患者在健康教育的過程中缺乏主動性，進而會對治療及護理產(chǎn)生不良影響[4]。而臨床護理路徑是一種針對性較強的個性化的護理方法，其能使護理工作更加規(guī)范化和程序化。其不僅能使護理人員在工作中更加積極，而且還能使患者及其家屬主動參與到疾病的治療及護理中。傳統(tǒng)護理中，對病毒性肝炎肝硬化并消化道出血患者進行健康教育時主要以護理目標為教育準則，其內(nèi)容不夠明確[5]。而臨床護理路徑的內(nèi)容則比較詳細，護理人員根據(jù)臨床護理途徑中制訂的相關(guān)內(nèi)容對患者進行時間性、順序性、規(guī)范性的健康教育，在臨床護理過程中，患者和護理人員有更多交流，可使護理人員對患者的病情有更進一步的了解，從而能采取更加有效的措施對患者進行護理并進行相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)，進而能有效促進患者康復(fù)。本研究中，給予對照組進行常規(guī)護理及健康教育，根據(jù)臨床路徑給予實驗組進行常規(guī)護理及健康教育，實驗組患者的平均住院時間、住院費用、健康教育達標率、護理工作滿意度均優(yōu)于對照組，二者差異明顯（P均
[1]張俊麗.臨床護理路徑在肝硬化健康教育中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)論，2010（12）：114-115.
[2]陳凌華.臨床護理路徑在肝硬化合并上消化道出血中的應(yīng)用研究[J].護理實踐與研究，2011（15）：101-103.
[3]李金蓮，陳齊鳳，林翠珍.臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010（03）：110-115.
XXXXXX院腎內(nèi)科是一個團結(jié)、和諧、創(chuàng)新管理、與時俱進的醫(yī)療團隊。在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，腎內(nèi)科室醫(yī)務(wù)人員以飽滿的工作熱情，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熱情溫馨的醫(yī)療服務(wù)，贏得了領(lǐng)導(dǎo)和患者的一致好評，取得了良好的社會效益?，F(xiàn)匯報如下：
努力鉆研業(yè)務(wù)，為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，科室負責(zé)人XXX主任特別注重加強科內(nèi)醫(yī)護人員的基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)技能的訓(xùn)練，要求大家要做到知識更新、技術(shù)過硬。本著這一目的，科里定期進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范業(yè)務(wù)查房，科主任帶領(lǐng)大家嚴格按照查房制度，有針對性的分析疑難、危重病例，認真討論診療方案，總結(jié)經(jīng)驗，每周進行業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)及講座，并積極為醫(yī)生及護士提供修及參加各種學(xué)習(xí)的機會，經(jīng)常組織全科人員參加各種基本技能的訓(xùn)練，使腎內(nèi)科的整體醫(yī)療及護理水平不斷提高。
樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、為病人提供全程的伏質(zhì)服務(wù)，按照院領(lǐng)導(dǎo)的要求，腎內(nèi)科全體醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)三個代表的精神實質(zhì)，嚴格執(zhí)行優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范，做到了病人第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一。工作程序更加規(guī)范化了;服務(wù)過程更加方便化了，服務(wù)對象更加滿意化了。塑造了良好的行業(yè)行象。腎內(nèi)科的工作是平凡的，但醫(yī)護人員的一言一行都代表著醫(yī)院的形象。所以我科的全體醫(yī)護人員不但有一種團隊精神，更有一種奉獻精神。在工作中他們不怕苦和累，任勞任怨，從不計較個人的得失。在科里醫(yī)護人員緊缺的情況下，主任、護士長帶頭值班，遇到危重病人時，醫(yī)生護士都廢寢忘食地工作，常年節(jié)假日都得不到休息。尤其是血透室護士經(jīng)常是半夜被叫到醫(yī)院參加急性藥物中毒，多臟器衰竭等急危重病人的救治工作。一切為病人著想是全體醫(yī)護人員的心愿。他們在工作中急病人之所急、想病人之所想，做到了主動熱情地為病人服務(wù)，他們言語文雅、舉止文明、儀表整潔，從不收取病人的紅包、不吃病家飯。在腎內(nèi)科這個平凡的崗位上默默地奉獻著。盡職盡責(zé)地完成著白衣天使的使命。由于全體醫(yī)護人員的團結(jié)協(xié)作，勇于奉獻，使得各項工作達到了規(guī)范化要求，全科無醫(yī)療差錯、責(zé)任及技術(shù)事故的發(fā)生，無患者的投訴，并經(jīng)常收到患者的表揚信或口頭表揚。
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是科室管理的命脈，科主任、護士長常說的一句話就是責(zé)任重于泰山。以高度的責(zé)任心，良好的服務(wù)態(tài)度為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是腎內(nèi)科管理的核心所在。確保病人安全，消除安全隱患，需要科室人員同心協(xié)力，人人參與。多年來，上至教育引導(dǎo)，下至跟蹤督導(dǎo)，科室醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)出了良好的主人翁意識，動腦筋發(fā)現(xiàn)問題，想辦法解決問題，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，全科醫(yī)務(wù)護士已形成了共識。狠住核心制度落實，尤其是首診負責(zé)制、危重病人搶救制度等大大避免了醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生。
破舊立新的領(lǐng)頭雁，敢想敢干是腎內(nèi)科一貫的優(yōu)良作風(fēng)。細化工作流程，完善崗位職責(zé)，事事有人管，人人有專責(zé)。努力鉆研業(yè)務(wù)，注重人才培養(yǎng)，本著高起點、高要求、高標準、高素質(zhì)的原則，強化高年資醫(yī)生和高年資護士對年輕醫(yī)護人員的傳、幫、帶，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，技術(shù)培訓(xùn)，疑難、危重、死亡病例討論，使腎內(nèi)科業(yè)務(wù)技術(shù)水平得到了很大的提高，突出表現(xiàn)在心肺復(fù)蘇、心肌梗塞、各種心律失常、尿毒癥腦病、休克、上消化道出血等急危重癥病人的救治上。今后，更要履職盡責(zé)，提高服務(wù)，創(chuàng)新務(wù)實，創(chuàng)病人放心滿意，醫(yī)生護士倍感欣慰的優(yōu)秀科集體。
【關(guān)鍵詞】護理；創(chuàng)優(yōu)；床邊工作制 文章編號：1004-7484（2013）-12-7239-01
深圳市西鄉(xiāng)人民醫(yī)院通過在原有的制度化護理管理基礎(chǔ)上，以人本理念為思想原則，自2010年來進行全院各科陸續(xù)病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)，經(jīng)過三年的組織實施，現(xiàn)總結(jié)病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)的難點及對策收到明顯的成效。
1病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)的難點
1.1護理模式的轉(zhuǎn)變病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)主要是護理模式的轉(zhuǎn)變：由功能制護理模式到責(zé)任制護理模式轉(zhuǎn)變，再由責(zé)任制護理模式到床邊工作制護理模式轉(zhuǎn)變。一個新型的護理模式的建立，意味著要打破傳統(tǒng)，具體的實踐中肯定會出現(xiàn)各種不同類型和性質(zhì)的問題。
1.2護理收費價格低廉領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，流于形式；廉價護理勞動體現(xiàn)不出護士的價值；科室成本核算的績效計算方式限制護理人員；以床護比配置的護士人力資源。
1.3護理模式支持系統(tǒng)不到位部分護長、護士觀念轉(zhuǎn)變遲緩，導(dǎo)致護士長管理不到位，護士帶著抱怨、抵觸情緒工作；績效分配未體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣，獎勤罰懶；輔助支持系統(tǒng)不到位，護士做了許多非護士工作。
1.4責(zé)任護士工作觀念、工作方法責(zé)任護士只對病人當(dāng)班負責(zé)，對病人缺乏完整連續(xù)照顧；沒有人對病人真正“負責(zé)”；護士在病人身邊的時間少，觀察病情不到位，硬件配置不到位，很多時間用于走廊來回跑；床邊工作車在病人身邊，護士不在病人身邊，護士離開床邊工作車寫護理記錄，人車分離，依賴病人呼叫，床邊工作車上放置有多瓶用來接瓶的靜脈輸液液體。
1.5護士長管理不到位排班體現(xiàn)不出連續(xù)性與小組責(zé)任制；缺乏?？苾?nèi)涵，缺乏高品質(zhì)的有特色的?？谱o理。
2針對護理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)難點采取的對策
2.1護理改革方向護士按崗位設(shè)置：將大部分護理人員即95%安排在臨床護理崗位，小部分即4%安排在護理管理崗位，很小部分1%安排在其他崗位；護士的配置：基于患者病情、護理工作量，考量的因素：患者數(shù)量、病種及治療護理量、病床使用率等。配置原則：采用護患比、以住院患者對護理服務(wù)的依賴度進行分類、人力調(diào)配的彈性度；護士的考核：考核項目有工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定、業(yè)務(wù)水平的測評。根據(jù)不同護理崗位，將績效考核的重點放在護士護理患者數(shù)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等要素上，并作為護士分配、晉升、評優(yōu)的主要條件。
2.2落實床邊工作制的對策
2.2.1盡快轉(zhuǎn)變觀念，統(tǒng)一認識，營造創(chuàng)優(yōu)氛圍根據(jù)各科具體情況，認真分析創(chuàng)優(yōu)難點、誤區(qū)，找出對策。以科學(xué)的數(shù)據(jù)向上級領(lǐng)導(dǎo)爭取人力資源，反映護理收費價格。將實施方案分階段落實，求真務(wù)實，從我做起。
2.2.2責(zé)權(quán)利一致，績效起到事半功倍的作用制訂與質(zhì)、量掛鉤的激勵機制。按護士的層級、崗位進行分配。結(jié)合護士一、二、三級指控考核。改變過去做好做壞一個樣局面。
2.2.3輔助支持系統(tǒng)的完善組建運送中心、物資網(wǎng)絡(luò)配送、消毒供應(yīng)中心、靜脈藥液配制中心、口服藥自動擺藥機的使用、改革棉織品管理。把時間還給護士，把護士還給患者。
2.2.4直接管病人，層級扁平化護士長―高級責(zé)任護士―責(zé)任護士。科學(xué)安排，彈性排班，不斷探討排班模式，相對固定，減少輪班，扁平化管理，無建立靜脈輸液配制中心的，可設(shè)立藥療班和文員班，床邊工作車能滿足臨床工作的需要，以確保管床護士不離開病人。護士長分配床位時，盡量讓護士的管床與醫(yī)生的一致，每天早晨大交班實施護士長對危重病人三級查房后，管床責(zé)任護士跟隨主管醫(yī)生查房，與醫(yī)生及時溝通，護士貫通醫(yī)生診療意圖更清晰，更徹底。開展個案積累與疑難病例討論。護士長對護士持續(xù)性教育訓(xùn)練，提高護士專業(yè)能力。運用護理臨床路徑，讓護士知道每天跟病人說什么。務(wù)實基礎(chǔ)護理，細化基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核標準。制訂內(nèi)部考核―日常護理質(zhì)量，形式：定期檢查、不定期檢查、專項檢查。方法：病區(qū)―三級質(zhì)控、全面質(zhì)量檢查，護士―職責(zé)流程落實。外部考核―患者滿意度：管理程序：每個病人滿意度問卷調(diào)查，對患者意見及建議進行匯總，通過護士會議反饋給各位護士，護士長組織分析，進行整改，護理部每季度調(diào)查評價。
2.2.5護士觀念的轉(zhuǎn)變由被動去做，轉(zhuǎn)變成主動去做。讓護士走進患者心里，護士要心系病人。正確的評估病人，良好交流，將基礎(chǔ)護理與?？谱o理相結(jié)合，自動自發(fā)，勤于觀察，走在紅燈呼叫前，做在病人開口前。加強管理病人意識，提高工作責(zé)任感，改善服務(wù)模式與服務(wù)態(tài)度，增進護患關(guān)系，改善病人的結(jié)局。
2.2.6塑造?？谱o理品質(zhì)―“一病一品”“一病一品”?？铺厣w現(xiàn)整體護理理念：康復(fù)、預(yù)后、全程。高品質(zhì)的?？谱o理不可或缺是優(yōu)質(zhì)內(nèi)涵。挖取?？频摹罢渲椤贝杉膊∽o理的高品“項鏈”。如消化內(nèi)科“一病一品”的?？谱o理特色：上消化道出血：健康伴你行；乳腺科“一病一品”的專科護理特色：乳腺癌：早期行動計劃等。護理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)的三維度：院內(nèi)護理（內(nèi)展）―院外護理（外延）―品質(zhì)護理（提升）。
3實踐病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)的效果
實施病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務(wù)成效一病人、醫(yī)生、護士滿意度明顯提高；基礎(chǔ)護理落實率明顯提高；護理安全隱患明顯下降；執(zhí)行治療及接瓶及時率明顯提高；護士在病人身邊的時間明顯增多；病人呼叫鈴響頻次明顯減少；護士的專業(yè)能力明顯提高；書寫護理記錄的時間明顯減少，有效調(diào)到里護士的工作積極性，讓護士回到病人身邊，讓護士的層級價值體現(xiàn)；優(yōu)良的護理服務(wù)，病人滿意度大幅度提高。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】老年精神疾病;軀體疾病;護理方法
由于精神疾病的特殊性，再加上患者已步入老年，患者發(fā)病時常有思維紊亂和認知上的偏差。再加上患者使用了抗精神疾病的藥物，各種感覺有遲鈍表現(xiàn)，患者對自身軀體不適不能準確表達，有可能造成其病情得到不到及時治療[1]。因此需要臨床護理人員加強監(jiān)護，以便早發(fā)現(xiàn)早治療，現(xiàn)將我院護理該類患者情況，做以下總結(jié)性報道。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取2013年12月～2014年12月期間，臨床確診40例老年精神疾病為觀察對象，其中29例為男性，11例女性;患者年齡范圍60～76歲，均齡為（65.2±7.9）歲;病程1-5年，病程平均為（3.2±8.6）年。
1.2方法
為了保證護理質(zhì)量，避免老年精神病患者在住院期間出現(xiàn)風(fēng)險事故，我院通過加強護理人員理論學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)等，來促進護理質(zhì)量的提升。
1.2.1護理監(jiān)護
由于老年精神疾病患者，對其自身身體不適反應(yīng)不敏感，并且也表達不清自身身體狀況，護理人員護理這類特殊患者時，加強了護理干預(yù)，密切關(guān)注其心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)是否有疾病，并且密切關(guān)注患者是否有高脂血癥和心電圖異常，以及糖尿病和低鉀血癥等癥狀。
1.2.2慢性疾病護理
由于部分精神分裂患者需長期住院治療，加上患者年齡偏大且病程較長，機體免疫力下降以及需要使用抗精神疾病的藥物等因素，會增加其發(fā)生并發(fā)癥的幾率。護理人員在護理時，通過密切關(guān)注其生命體征如何變化，并做好定時巡檢工作，做好預(yù)防風(fēng)險事故的安全護理。通過詳細了解患者病史和當(dāng)前病情發(fā)展狀況，以正確把握患者當(dāng)前精神、軀體癥狀、
2 結(jié)果
上述老年精神疾病患者，由于護理人員及時發(fā)現(xiàn)其合并軀體疾病，該40例患者合并軀體疾病種類包括：消化道出血和低血糖反應(yīng)各有12例，高血壓和急性心肌梗各有6例，另有4例急性肺炎。經(jīng)過相關(guān)治療護理以上40例患者癥狀均有一定程度改善，臨床護理有效率為100%。
3 討論
由于老年精神疾病患者反應(yīng)不夠靈敏，對自身軀體不適等癥狀不能夠清晰表述，使得其他人不能及時發(fā)現(xiàn)其自身軀體疾病[2]。為了及早發(fā)現(xiàn)該類特殊患者的軀體疾病，我院采取了加強護理干預(yù)的措施，來預(yù)防安全方面問題并及早發(fā)現(xiàn)患者精神、軀體等變化情況。護理人員首先加強定期巡回監(jiān)護，使得生活不能自理和嚴重軀體疾病患者均在護理人員監(jiān)護范圍內(nèi)。
在慢性疾病護理時，本組患者一方面有精神方面功能障礙，認知力減弱再加上抗精神疾病藥物作用，可能會導(dǎo)致其出現(xiàn)并發(fā)癥等現(xiàn)象。這就需要護理人員對病情及加強監(jiān)測，對其測 T、P、R、以及BP等生命體征變化加強關(guān)注。對患者的異常表現(xiàn)及時處理，若需轉(zhuǎn)院治療的則做治療前準備，為患者贏得治療時間。同時詳細向患者及家屬詢問患者過往病史以及在院外是否有沖動行為等，做好定時巡檢工作。本組中消化道出血和低血糖昏迷患者，均是在護理人員巡檢過程中發(fā)現(xiàn)的，這也說明了對該類患者巡檢的重要性[3]。
在給患者護理前，我科室還加強了風(fēng)險預(yù)估，并制定了常見安全性事故預(yù)防計劃。同時在護理過程中做好交接班工作，對專人觀察護理定崗定責(zé)，并由護士長定時巡檢護理人員執(zhí)行任務(wù)情況，通過每天晨會對護理方面的問題進行分析和總結(jié)。護理人員對于本組40例患者，通過仔細、耐心詢問患者及家屬，在充分了解了患者精神心理癥狀后，對其病情作出專業(yè)評估，并給予了針對性較強的動態(tài)化護理，護理人員還注意觀察患者行為、舉止從中發(fā)現(xiàn)問題，并運用嫻熟的精神疾病護理方法，配合醫(yī)生妥善處理患者異常反應(yīng)。
在護理過程中，護理人員還通過加強理論方面的學(xué)習(xí)，并將理論學(xué)習(xí)融入到臨床實踐操作當(dāng)中。對患者的病情做到了早發(fā)現(xiàn)，并且為患者后續(xù)搶救、治療贏得了寶貴時間。護理期間，由于護理人員細心觀察，及時發(fā)現(xiàn)了本組6例心肌梗患者，患者當(dāng)時發(fā)病時意識忽然消失，面色紫青，聯(lián)系醫(yī)師進行了心肺復(fù)蘇術(shù)，使得患者病情沒有進一步惡化。由于護理人員的精心護理，本組患者中合并軀體疾病均被護理人員及時發(fā)現(xiàn)，并為需轉(zhuǎn)入其他科室治療的患者提供了方便。
由于護理人員從精神疾病特點出發(fā)，加強了護理干預(yù)，及時掌握患者治療和病情發(fā)展情況，并做好了詳細記錄。為醫(yī)生診斷和后續(xù)治療提供了臨床依據(jù)。同時通過護理人員細心、專業(yè)的護理，本組老年精神疾病患者的合并軀體疾病均被護理人員及時發(fā)現(xiàn)，使得患者軀體和精神疾病均得到了有效改善。同時精神科護理人員還具備學(xué)科護理知識，加上護理過程中，護理人員通過加強定時巡檢密度，并在與患者及家屬交流時，用簡單易懂的語言向其做好健康宣教，還通過視頻和宣傳畫冊等形式讓患者了解自我管理，并提高了患者及家屬對預(yù)防意外的安全意識，進而改善了患者癥狀及生活質(zhì)量。本組老年精神疾病患者經(jīng)護理人員精心護理，其自身合并軀體疾病均被護理人員及時發(fā)現(xiàn)，并采取了相關(guān)的治療護理，改善了患者精神、軀體癥狀。
可見，對于老年精神疾病患者加強護理干預(yù)，在提高護理質(zhì)量同時，還能促進對老年精神合并軀體疾病患者治療效果的增值，適宜臨床應(yīng)用推廣。
【參考文獻】
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關(guān)鍵詞：護理路徑；應(yīng)用；肝硬化護理；臨床效果
肝硬化疾病是一種臨床常見慢性疾病，在我國大多數(shù)肝硬化患者為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化患者與病毒性肝硬化患者[1]。本文觀察了護理路徑應(yīng)用于肝硬化護理中的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取在我院2015年3月～2016年3月收治的肝硬化患者臨床資料80例作為研究對象，按照入院順序隨機分為實驗組與對照組，每組均為40例。所有患者均在知曉情況下參與本次實驗研究，所有患者均經(jīng)過實驗室檢查以及內(nèi)鏡檢查等確診為肝硬化者。對照組應(yīng)用常規(guī)護理干預(yù)方法，對照組中有26例男性患者、14例女性患者；該組患者的平均年齡為（50.11±4.22）歲，平均體質(zhì)量為（69.52±20.12）kg，平均病程時間為（3.25±1.36）年；文化程度：15例?？埔约皩？埔陨?、25例高中以及高中以下。實驗組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用護理路徑干預(yù)方法，實驗組中有27例男性患者、13例女性患者；該組患者的平均年齡為（51.02±4.39）歲，平均體質(zhì)量為（70.11±20.05）kg，平均病程時間為（3.45±1.25）年；文化程度：14例專科以及?？埔陨?、26例高中以及高中以下。兩組患者在一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1對照組 對照組應(yīng)用常規(guī)護理方法，主要包括以下幾個方面的內(nèi)容：①基礎(chǔ)護理；②基本病情觀察護理；③合理用藥護理；④飲食護理；⑤心理護理。在基礎(chǔ)護理階段中，護理工作人員應(yīng)該預(yù)防患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對長期臥床的肝硬化患者需要注重其口腔清潔以及被褥的更換；在病情觀察階段，護理工作者應(yīng)該嚴密觀察患者的嘔吐物與大便顏色、形狀等，倘若患者出現(xiàn)嗜睡以及昏迷等癥狀時需要立即報告醫(yī)生；在合理用藥階段，提高患者的依從性；在飲食護理階段，護理工作人員應(yīng)該為肝硬化患者制定合理的食譜，幫助患者更好地吸收營養(yǎng)，及時的排除新陳代謝物，讓患者能夠多食牛奶、魚類以及蔬菜水果類的食物；在心理護理階段，護理工作人員應(yīng)該密切注意自己的行為方式，以最為親切的舉動來回答患者的疑問，降低患者的抑郁與焦慮情緒。
1.2.2實驗組 實驗組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床護理路徑干預(yù)方法，實驗組患者在住院之后，由責(zé)任護士以及床位醫(yī)師等對肝硬化患者的情況進行具體評估；基于此，制動有針對性地臨床護理計劃，責(zé)任護士長根據(jù)肝硬化患者的具體病情作出適當(dāng)調(diào)整，具體實施步驟如下：①在肝硬化患者住院的第1 d就通過合理的溝通了解肝硬化患者的基本病情、心理狀態(tài)等，提高護患以及醫(yī)患關(guān)系；②在肝硬化患者入院后的治療期間內(nèi)，由護理工作人員詳細向患者駕駛臨床路徑的基本內(nèi)容，尤其要向肝硬化患者以及患者家屬講述飲食、用藥以及休息的重要性，讓患者能夠充分重視自身的病情，讓患者的家屬也能夠按照醫(yī)囑幫助患者早日康復(fù)；③根據(jù)患者的具體病情以及恢復(fù)狀況等，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整臨床護理計劃表。
1.3觀察指標 分析兩組患者護理前后的肝功能指標（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、血清白蛋白）變化情況。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P
2 結(jié)果
兩組患者的肝功能指標變化情況比較：實驗組護理前酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、血清白蛋白等指標參數(shù)分別為（104.12±36.85）U/L、（105.11±55.03）U/L、（32.65±11.05）μmol/L、（27.66±3.10）g/L，對照組護理前酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、血清白蛋白等指標參數(shù)分別為（105.33±35.89）U/L、（106.30±55.54）U/L、（33.01±11.63）μmol/L、（26.85±4.03）g/L，兩組患者護理前肝功能指標變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實驗組護理后酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、血清白蛋白等指標參數(shù)分別為（55.18±22.33）U/L、（63.01±21.65）U/L、（20.36±5.84）μmol/L、（43.39±4.52）g/L，對照組分別各項肝功能指標參數(shù)分別為（73.11±28.03）U/L、（77.14±33.39）U/L、（30.18±6.95）μmol/L、（32.67±4.28）g/L，實驗組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、血清白蛋白等肝功能指標變化情況顯著高于對照組（P
3 討論
早期肝硬化疾病患者無顯著臨床特征，后期以肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)[2-3]。肝硬化疾病給患者以及患者家屬帶來嚴重的負面影響。本文的相關(guān)研究結(jié)果顯示護理后實驗組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、血清白蛋白等肝功能指標變化情況顯著高于對照組（P
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】臨床；護理安全；防范對策
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0344―02
護理安全是指病人在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。護理安全是防范和減少醫(yī)療糾紛或事故的重要環(huán)節(jié)，是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。近年來，隨著醫(yī)患關(guān)系的不斷惡化，護理安全問題已成為醫(yī)院管理工作中的重中之重。在新的形式下如何規(guī)范護理行為，強化質(zhì)量意識，最大限度地降低護理差錯的發(fā)生，確?；颊甙踩?，是擺在每一位護理人員面前的值得探討的問題。為此，筆者對本院臨床常見護理安全問題進行了分析，并提出了相應(yīng)的防范對策，總結(jié)如下。
1 影響護理安全的常見因素
1.1 護理人員的因素
護理人員是患者護理措施的實施者，在患者住院的全過程中都離不開護理人員的照顧，因此，護理人員的護理態(tài)度和意識直接影響著護理安全的問題。主要表現(xiàn)在以幾個方面：
1.1.1護理人員缺乏責(zé)任心、工作態(tài)度消極，不嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其是一些核心制度。比如有的護士不把主要精力放在工作上，工作消極，有厭倦情緒，對患者缺乏愛心，服務(wù)態(tài)度生硬，缺乏與患者的溝通，這些都是造成護理差錯的根源；
1.1.2護理技術(shù)水平低，對病情變化觀察不力，缺乏預(yù)見性和主動性。有些護士對患者的病情不能做到心中有數(shù)，以至于因不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化而失去對病人搶救的最佳時機，對患者造成不可挽回的損失。甚至有些低年資護士不懂裝懂，業(yè)務(wù)生疏，又不主動請教有資歷的護士或帶教老師，常造成護理不良事件的發(fā)生[2]；
1.1.3法律意識和自我保護淡薄。隨著社會市場經(jīng)濟的快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，患者的維權(quán)意識和法律意識不斷提高，對護理人員提出了更高的要求。稍有不慎就可能引起患者的不滿，造成醫(yī)療糾紛。在臨床護理實踐中我們研究發(fā)現(xiàn)，護理人員因缺乏有關(guān)法律知識，對潛在的法律問題認識不足，一方面在臨床護理工作中常因忽視患者的權(quán)利而對患者造成有意或無意的傷害，引起患者的投訴，而另一方面護理者本身又缺乏自我保護意識和能力，當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時，無法在“舉證倒置”的制度下提供有效的醫(yī)療證據(jù)，使自己陷于困境[3]。比如入院時間、手術(shù)時間、死亡時間等與醫(yī)療記錄不一致，對搶救時間和措施不能及時記錄，記錄時遺漏關(guān)鍵內(nèi)容等；
1.1.4忽視病人的行為、情緒的變化。在我們消化科，一些慢性疾病老年患者，如重度的克羅恩病人、反復(fù)腹水肝硬化患者和肝癌晚期患者，因長期遭受病痛的折磨常有厭世和輕生的念頭，如不進行及時的心理疏導(dǎo)可能導(dǎo)致嚴重的后果。因此，在對這些病人的護理過程中，尤其要注意患者異常的行為和情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，才能避免悲劇的發(fā)生，而在實際工作中因業(yè)務(wù)繁忙常忽視患者異常行為和情緒的變化，導(dǎo)致不良事件發(fā)生；
1.2 醫(yī)院管理因素
護理管理制度是護理安全管理的核心，制度不健全、監(jiān)督不力或者執(zhí)行過程中出現(xiàn)偏差等都是造成護理安全的重要因素。近年來，隨著我院護理安全三級制，即護理部、科護士長和護士長，周末培訓(xùn)制度化、非懲罰性上報機制和各科室護理安全規(guī)程的制定等措施的實施，護理人員防范意識增強，護理安全差錯發(fā)生率明顯降低。對出現(xiàn)的不良事件能及時有效處理，緩和了醫(yī)患矛盾。
1.3 患者自身因素
患者是護理人員的護理對象，護理活動的開展有賴于雙方的密切配合，這就需要護理人員與患者進行有效的溝通，取得患者的信任和支持。因為患者心理素質(zhì)和對疾病的認識及承受能力不同，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等現(xiàn)象[4]，甚至不信任醫(yī)護人員，產(chǎn)生抵觸心理，進而不遵循醫(yī)囑規(guī)范治療，擅自做主。這些也是造成護理安全事件發(fā)生的重要影響因素。比如對消化道出血的病人要求絕對臥床休息，即便護理人員已經(jīng)與患者進行了告知和溝通，但仍有部分患者不聽勸阻，尋找各種理由私自下床活動，因再次出血而發(fā)生意外，還有些年齡大、病情重的患者因不配合治療有潛在壓瘡、跌倒、各種導(dǎo)管脫落的危險。
2 加強護理安全性的措施
2.1 增強責(zé)任心、樹立安全意識
責(zé)任心的問題是反映護理人員工作態(tài)度的問題，每個護理人員都要擺正自己的工作態(tài)度，將主要精力放在自己所從事的工作中，不斷地增強自己的責(zé)任心，勇于承擔(dān)責(zé)任，這既是對個人的負責(zé)也是對集體的負責(zé)。樹立自我保護意識、安全防范意識，永遠將患者的護理安全放在第一位，營造良好護理安全氛圍。
2.2 加強醫(yī)患溝通，增進互信
醫(yī)護人員與患者有效的溝通，能減低患者的抵觸心理，取得患者的信任，增加其依從性，減少不良安全事件的發(fā)生。這就要求我們醫(yī)護人員樹立以人為本的服務(wù)理念，尊重患者自身的權(quán)利，杜絕使用不文明的語言，積極與患者及其家屬交流，主動提供人性化的護理，以增進患者及其家屬的對醫(yī)護人員的理解和信任，最大程度避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.3 增強法制觀念，提高自我保護能力
法律是規(guī)范人們行為的準則，護理人員通過有關(guān)法律的學(xué)習(xí)能準確辨明是非，明確雙方各自應(yīng)有的權(quán)利，積極主動運用法律手段去維護護患雙方的合法權(quán)益，形成依靠法律手段來維護自身和醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益的意識，避免粗暴行為的發(fā)生。目前我國現(xiàn)行的醫(yī)療護理法規(guī)有《中華人民共和國護士管理辦法》和《醫(yī)療事故處理條例》。我院通過發(fā)放相關(guān)法律書籍《醫(yī)院管理法律法規(guī)選編》并組織學(xué)習(xí)以上法律知識，增強法律意識，將各種安全隱患扼殺在搖籃中。
2.4 提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平
扎實的專業(yè)理論知識和熟練的操作技能是減少護理安全不良事件的前提。隨著大量高新技術(shù)在醫(yī)療中的應(yīng)用以及患者對醫(yī)療期望值的不斷提高，醫(yī)療護理人員整體素質(zhì)的不斷提高勢在必行，這就要求護理人員不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以更新護理理念和知識結(jié)構(gòu)。為此，我院將每周護理理論學(xué)習(xí)和操作技能培訓(xùn)常規(guī)化實施，并通過理論知識和技能競賽調(diào)動大家學(xué)習(xí)的積極性，使得我院護理人員專業(yè)護理水平得到不斷提高，從根本上防止了因操作失誤而發(fā)生的護理安全問題，護理安全不良事件發(fā)生率顯著降低。
2.5加強護理文書記錄管理
目前針對醫(yī)療行為引起的訴訟采用“舉證倒置”的辦法，而“舉證”的依據(jù)主要是護理記錄。醫(yī)療護理記錄作為住院病歷的一部分，具有明確的法律意義，是解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵證據(jù)。我們醫(yī)護人員應(yīng)用法律的思維意識來書寫護理記錄，及時、客觀、準確、完整地記錄醫(yī)療護理行為和措施，禁止主觀推測、隨意涂改護理記錄。我院對一些有創(chuàng)的操作及時向病人告知，并當(dāng)場簽署各種護理措施風(fēng)險知情同意書，從而避免因不良事件發(fā)生時帶來的舉證難問題。對一些收費較高的項目應(yīng)提前向病人告知，征得病人的同意，減少護理安全差錯和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.6 完善護理安全管理體系，加強監(jiān)控力度，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度
建立以護理安全質(zhì)量管理委員會為領(lǐng)導(dǎo)，護理部、科室護士長和護士長為主體，全體護士共同參與的護理安全檢查體系。除委員會定期對各科護理安全督導(dǎo)和考核外，科室內(nèi)部亦每周常規(guī)自查，并鼓勵無懲罰性上報。針對一些特殊時間比如節(jié)假日、疾病高峰季節(jié)等，和特殊人員（比如行為或情緒異常、危重、躁動等患者）采取更加嚴格的管理和督查措施。（比如我院備有防范患者跌倒（墜床）記錄表、防范壓瘡記錄表等；還備有腕帶、防墜床、防管道滑脫、防誤吸各種標識卡）。制定多種安全應(yīng)急預(yù)案，對相關(guān)人員進行預(yù)防性教育和監(jiān)控，建立有效的防范機制。尤其是對新上崗尚未取得注冊護士資格的護理人員，更要注重其崗前培訓(xùn)，在帶教老師的指導(dǎo)完成護理工作。此外，合理安排護理人員的值班時間和值班人數(shù)，優(yōu)化人力資源配置，防止因人員分配不合理或工作繁忙而出現(xiàn)的護理安全差錯。因此，只有通過不斷完善相關(guān)管理、監(jiān)督制度，使安全意識融入到護理工作的全過程中，真正提高護理人員處理護理安全問題的能力，才能使得護理工作安全、有序開展。
3 小結(jié)
隨著社會的進步，人民生活水平的提高，國民的健康意識、法律意識不斷加強，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)已經(jīng)成為患者選擇醫(yī)院的重要條件之一。安全是護理質(zhì)量的內(nèi)涵和基礎(chǔ)，護理安全問題已成為衡量護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標[5]。作為護理工作者，必須努力提高自身的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，不斷增強責(zé)任心，樹立安全意識、自我保護意識和法律意識，嚴格遵守各項規(guī)章制度，增進護患互信，及時上報不良安全事件。同時，不斷完善科學(xué)的安全管理制度，減少各種安全隱患，使護理安全管理制度化、標準化、規(guī)范化，才能把護理不安全因素控制在最低限度，避免護理安全差錯的發(fā)生，確?；颊叩陌踩?，才能為病人提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，才能保證醫(yī)院護理安全工作的持續(xù)、健康發(fā)展。
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摘要目的：探討預(yù)見性護理在ICU機械通氣患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中的效果。方法：選擇我院2012年1月~2013年6月收治的126例機械通氣需院內(nèi)轉(zhuǎn)運的患者為研究對象，分析實施預(yù)見性護理干預(yù)的效果。結(jié)果：100%患者均能實現(xiàn)安全轉(zhuǎn)運，無發(fā)生死亡病例。轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)的意外均能得到有效應(yīng)對。結(jié)論：通過轉(zhuǎn)運前預(yù)見性護理、轉(zhuǎn)運中嚴密監(jiān)測和轉(zhuǎn)運后反饋等措施，可確保ICU機械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全。
關(guān)鍵詞 院內(nèi)轉(zhuǎn)運；預(yù)見性護理；安全護理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.017
機械通氣是利用呼吸機代替、控制或改變患者自主呼吸運動，可糾正呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，穩(wěn)定胸壁。對于需要持續(xù)監(jiān)護和機械通氣維持生命體征的ICU患者來說，院內(nèi)轉(zhuǎn)運對連續(xù)性的診斷和治療有很大的幫助，同時也存在巨大風(fēng)險，直接影響患者的安全，還可導(dǎo)致死亡。為加強ICU機械通氣患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運，確?；颊甙踩?，我院在轉(zhuǎn)運中實施預(yù)見性護理程序，效果滿意。現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
選擇2012年1月~2013年6月我院ICU收治的機械通氣需院內(nèi)轉(zhuǎn)運同時行CT，MRI等檢查和?？浦委煹幕颊?26例，男86例，女40例。年齡27~82歲。氣管插管91例，氣管切開35例?；颊咿D(zhuǎn)運途中均采用便攜式呼吸機，其中同步間歇指令通氣模式116例，容量控制模式10例。
2預(yù)見性護理
2.1轉(zhuǎn)運前機械通氣患者轉(zhuǎn)運過程中隨時可能發(fā)生呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等不同程度的并發(fā)癥［1］，因此轉(zhuǎn)運前需做好充分的安全準備和正確的預(yù)見性分析，以先預(yù)防為原則，將轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的潛在問題作出準確判斷并制定處置計劃，確保安全轉(zhuǎn)運，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。
2.1.1風(fēng)險評估患者轉(zhuǎn)運受益和風(fēng)險并存，醫(yī)師和護士需把握和全面評估轉(zhuǎn)運指征，嚴格評估患者病情，包括意識、瞳孔、
作者單位：541001桂林市廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科
張源慧：男，本科，主管護師
生命體征、血氧飽和度、血氣分析以及存在的風(fēng)險等，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下盡量避免外出診療，而任何有可能引起心跳呼吸驟停需心肺復(fù)蘇者禁忌轉(zhuǎn)運外出檢查。對于無法轉(zhuǎn)運者，如需進行協(xié)助診斷，必須予床邊檢查，請相關(guān)科室科內(nèi)會診，如床邊B超、床邊胃鏡、床邊X線等，以保證患者安全。同時建立標準化的危重癥患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險告知制度、危重癥患者轉(zhuǎn)運工作流程、危重癥患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案、危重癥患者轉(zhuǎn)運記錄單、危重癥患者交接記錄單等。此外醫(yī)護人員需認真履行告知義務(wù)，將轉(zhuǎn)運途中有可能發(fā)生的各種意外告知家屬，取得家屬的理解和支持，并簽署外出轉(zhuǎn)運風(fēng)險告知同意書，實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)，減少和避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
2.1.2轉(zhuǎn)運準備（1）轉(zhuǎn)運需由經(jīng)?？铺厥庥?xùn)練的臨床經(jīng)驗豐富的ICU醫(yī)師和護士共同評估，醫(yī)師負責(zé)呼吸機的運轉(zhuǎn)管理和病情觀察，護士負責(zé)監(jiān)護儀觀察和輸液管理。（2）轉(zhuǎn)運前需電話與相關(guān)部門（電梯組、放射科等相關(guān)?？疲贤?，告知患者的診斷、神志、管道、急救物品等，確?？剖易龊媒邮栈驒z查準備，實現(xiàn)無縫銜接，盡量縮短患者外出等待和滯留的時間，必要時開放綠色通道，提高轉(zhuǎn)運效率。（3）重點評估患者呼吸道情況，呼吸道分泌物較多的患者轉(zhuǎn)運前建議常規(guī)吸盡痰液，并固定好人工氣道，檢查插管深度和氣囊壓力，避免因改變、顛簸等導(dǎo)致氣道痙攣或氣道堵塞，必要時需對人工氣道加強固定。（4）檢查輸液通路、尿管、胃管、引流管、中心靜脈導(dǎo)管等管路是否妥善固定，并清空各引流袋內(nèi)容物，對于躁動患者需進行適當(dāng)?shù)募s束和保護。（5）評估便攜式呼吸機電源，正確鏈接便攜式呼吸機管路，檢測呼吸機是否正常運行，并根據(jù)預(yù)測所需轉(zhuǎn)運時間準備足夠氧氣的氧氣瓶，必要時可增加攜帶10 MPa氧氣瓶。（6）評估多功能監(jiān)護儀、簡易呼吸器、簡易吸痰器、微量注射泵等儀器的性能，確認呼吸機模式和參數(shù)，如PEEP大于0.981 kPa，為防止患者肺泡塌陷， 轉(zhuǎn)運前有計劃下調(diào)PEEP至0.490 kPa［1］。（7）藥物準備。急需外出檢查但血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，需準備血管活性藥物，休克患者需準備擴容液，煩躁或躁動患者準備鎮(zhèn)靜劑如咪達唑侖和地西泮等。（8）其他。根據(jù)不同患者病情選擇安全合適的，盡量抬高床頭15°～30°，對于特殊疾病者，如顱腦外傷患者有腦脊液耳漏者頭偏患側(cè)，有頸椎脊髓損傷患者需頸托固定等。掌握患者安全搬運法：胸腔閉式引流患者搬運前需雙鉗夾閉導(dǎo)管，脊柱損傷者四人搬運切記拖拉推扭等，出發(fā)前再次告知相關(guān)科室，并做好途中如有意外及時就近按搶救流程處置的準備。
2.2轉(zhuǎn)運時（1）確保便攜式呼吸機與患者無人機對抗，對氧合指數(shù)不佳的患者適當(dāng)提高氧濃度，保證患者血氧飽和度上升至95%以上［2］，提高轉(zhuǎn)運耐受。各搶救儀器和管道合理擺放；各監(jiān)護儀器屏幕面向醫(yī)師，醫(yī)師負責(zé)呼吸機的運轉(zhuǎn)管理，對呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、心率進行觀察。護士站于患者頭側(cè)和輸液側(cè)，以便能隨時遵醫(yī)囑予應(yīng)用急救藥品和物品，并需隨時注意避免管路打折、受壓、扭曲、脫落，防止插管不慎滑脫，如呼吸機出現(xiàn)報警時能及時、迅速、正確處置，對于一時無法解決的呼吸機障礙可人機分離改用簡易呼吸器輔助通氣，以保證有效通氣。（2）轉(zhuǎn)運時患者頭部在前，注意轉(zhuǎn)運車的速度和安全，盡量保持行車平穩(wěn)，避免不必要的震蕩和繼發(fā)性損傷，如顱腦損傷患者上下坡時頭部需始終位于高處端。對于應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥物的患者還需觀察是否會引起呼吸抑制等情況［3］。（3）做好患者和家屬的有效溝通，適當(dāng)安慰，提供必要的心理幫助和支持，體現(xiàn)全程人文關(guān)懷，以提高患者和家屬遵醫(yī)、遵護的依從性，并注意保暖。如患者轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化，應(yīng)保持沉著冷靜，積極處理，耐心向患者和家屬解釋，安撫患者及家屬，努力消除不良情緒，有條不紊地操作和配合，根據(jù)情況選擇是否繼續(xù)護送、就近搶救或者結(jié)束護送，并及時做好轉(zhuǎn)運護理記錄單的填寫。（4）到達轉(zhuǎn)運目的地后，與對方詳細交接班和共同安置患者，做好呼吸機、監(jiān)護儀的連接等，如病情需要，需醫(yī)護人員穿防護服在旁守護直至檢查結(jié)束，無需陪護可通過透明窗觀察生命體征變化和呼吸機運作情況，并做好隨時處置的準備。對于轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)心跳呼吸驟停者及時匯報科主任和護士長，及時就地搶救并尋找急診科急救援助。
2.3轉(zhuǎn)運后轉(zhuǎn)運結(jié)束后需按規(guī)范完善記錄，在轉(zhuǎn)運記錄單上詳細記錄轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運途中和轉(zhuǎn)運后的診斷、病情、生命體征、藥品和物品備用、藥物使用情況、引流液等，要求轉(zhuǎn)運醫(yī)師和轉(zhuǎn)運護士共同簽名，交科室存檔備案；對于轉(zhuǎn)運途中下達的臨時醫(yī)囑，醫(yī)師補充后護士需及時核對、記錄并簽名后，空安瓿方可丟棄。對轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)的意外情況，及時總結(jié)和反饋，由護士長組織護理人員進行討論、分析，對有關(guān)制度、流程、規(guī)程中出現(xiàn)的問題，并及時改進。
3結(jié)果
126例患者轉(zhuǎn)運時間最短25 min，最長62 min，全部成功轉(zhuǎn)運，無轉(zhuǎn)運死亡病例。在轉(zhuǎn)運過程中，5例患者因痰液堵塞導(dǎo)致SaO2下降，經(jīng)吸痰后呼吸困難癥狀緩解；2例患者在檢查過程中突發(fā)煩躁出現(xiàn)人機對抗，遵醫(yī)囑予地西泮10 mg靜脈注射后緩解，并能完成檢查。
4討論
預(yù)見性護理又稱超前護理，是護理人員在實施護理前以及實施護理的過程中預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，確定護理重點，積極采取有效防治措施，最大限度減少患者的痛苦，以提高護理質(zhì)量，是實現(xiàn)由被動救治向主動救治的轉(zhuǎn)變。機械通氣患者病情危重，轉(zhuǎn)運的主要目的是診斷和治療，但轉(zhuǎn)運不是一個簡單的運送過程，而是一個需醫(yī)、護、患三分共同配合和相互支持的動態(tài)過程。
通過預(yù)見性護理，護士更多地注重患者在各種可能出現(xiàn)的情況之前，將易發(fā)因素、隱患等進行排除［4］，將轉(zhuǎn)運風(fēng)險降至最低，杜絕了不良護理安全隱患。經(jīng)驗豐富的轉(zhuǎn)運隊伍，運用自身具備的技能和技術(shù)，恰當(dāng)、正確、動態(tài)的病情觀察和護理，保證了人工氣道通暢；經(jīng)高效訓(xùn)練和成功轉(zhuǎn)運，激發(fā)了護士們主動學(xué)習(xí)、積極思考的熱情，進一步提高了專業(yè)素養(yǎng)及自身素質(zhì)［5］。機械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運堅持以預(yù)防為主的原則，運用預(yù)見性護理思維，經(jīng)全面準確評估、嚴密監(jiān)測和有效應(yīng)對，注重護理操作流程規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等細節(jié)管理，對轉(zhuǎn)運的全過程、任何時間和任何階段的護理風(fēng)險采用動態(tài)、連續(xù)、全程有效地超前護理干預(yù)， 100%患者均能達到安全、成功的轉(zhuǎn)運，提供了更優(yōu)質(zhì)、更高效、更安全的轉(zhuǎn)運護理服務(wù)，為患者贏取了最佳的救治時機。
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沈曉琴:女,本科，主管護師，護士長
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)見性分組護理
沈曉琴
摘要目的：探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)見性護理措施。方法：對68例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者采取有針對性的預(yù)見性分組護理，包括術(shù)前評估、心理護理、環(huán)境、飲食護理、護理、藥物治療、功能鍛煉等。結(jié)果：本組68例患者中有2例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，發(fā)生率為2.94%。結(jié)論：對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后實施有針對性的預(yù)見性分組護理措施，能有效地預(yù)防深靜脈血栓形成。
關(guān)鍵詞 全髖關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；預(yù)見性分組護理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.019
Predictive grouping nursing of deep vein thrombosis after total hip replacement
SHEN Xiao-qin(Dongtai People′s Hospital Affiliated to University Medical College of Nantong,Dongtai224200)
AbstractObjective: To study the nursing measures of deep venous thrombosis after hip replacement.Methods: A retrospective analysis of 68 patients after total hip arthroplasty to targeted the predictive grouping care，including preoperative evaluation，psychological care，the environment，diet，postures，medicines，functional exercise，etc．Results: The group of 68 cases,2 cases of deep vein thrombosis,the rate was 2.9%.Conclusion: In after total hip arthroplasty implement targeted the predictive grouping nursing can effectively prevent the deep vein thrombosis.
Key wordsTotal hip replacement；Deep venous thrombosis；Predictive grouping nursing
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，已成為各種髖部疾患的終末治療手段。但術(shù)后下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達40%～70%［1］。DVT輕者可以致殘，重者可以并發(fā)肺栓塞而致死，嚴重影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。為預(yù)防DVT形成，我們對我院2009年10月~2012年10月行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者采取預(yù)見性分組護理，效果滿意，現(xiàn)將方法總結(jié)如下。
1臨床資料
本組患者68例，男42例，女26例。年齡41~78歲，平均56.5歲。病因：股骨頸骨折37例，股骨頭壞死25例，骨性關(guān)節(jié)炎6例。2例患者手術(shù)后24 h患肢脹痛持續(xù)加劇，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷證實為DVT早期，經(jīng)積極處理緩解；其余患者均痊愈出院。
2護理
2.1術(shù)前護理
2.1.1有針對性心理輔導(dǎo)需THR手術(shù)的患者一般年齡偏大、反復(fù)就醫(yī)、病程長或意外創(chuàng)傷，常表現(xiàn)為焦慮、煩躁、顧慮重重。護理人員通過與患者及家屬當(dāng)面交談溝通，詳細了解患者的心理活動及基本情況，消除其緊張陌生感，安慰鼓勵患者，向患者和家屬講述手術(shù)的必要性，使其以積極的心態(tài)接受手術(shù)。
2.1.2綜合評估患者術(shù)前詳細詢問病史，全面體格檢查，了解患者健康狀況，初步評估手術(shù)的危險因素，術(shù)前監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間、血常規(guī)、血糖、血脂等相關(guān)指標及動態(tài)變化來制定規(guī)范化的預(yù)防干預(yù)和及早控制其他伴有的原發(fā)疾病。并根據(jù)評估結(jié)果將患者分為DVT高危險組和低危險組。高危險組是指：女性，年齡≥65歲，BMI≥25 kg/m2，甘油三酯≥1.7 mmol/L，總膽固醇≥4.0 mmol/L，“O”型血，輸血總量>800 ml，患糖尿病和高血壓病的患者、全麻患者、手術(shù)時間大于90 min、使用骨水泥型全髖關(guān)節(jié)假體的患者。
2.1.3健康宣教向患者及家屬講解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識，介紹下肢DVT形成原因及預(yù)防方法，提示高?；颊咴谝?guī)范化的預(yù)防性治療下，仍有1/3患者發(fā)生DVT［2］，講解DVT的高危因素及其所帶來的后果，幫助患者去除不良生活習(xí)慣；告知患者香煙中的尼古丁可刺激交感神經(jīng)，引起血管內(nèi)膜損害，因此，囑患者術(shù)前2周應(yīng)戒煙。鼓勵患者多飲水、多攝入高熱量、高蛋白和高維生素飲食，保持大便通暢，減少因用力排便而導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流；講解主被動功能鍛煉對促進全身血液循環(huán)的重要性。
2.1.4指導(dǎo)患者學(xué)會術(shù)后功能鍛煉的方法檢查患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織及外展肌肌力，包括深呼吸運動，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻與外翻活動，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練的方法，訓(xùn)練床上大小便，為術(shù)后的功能訓(xùn)練做準備。
2.1.5避免血管內(nèi)皮細胞的損傷因為下肢靜脈易發(fā)生深靜脈血栓，一般選擇上肢靜脈給藥。對長期輸液或靜脈給藥者，統(tǒng)一使用靜脈留置針，輸注有刺激性的藥物應(yīng)盡量稀釋或用生理鹽水沖洗，嚴格床頭交接班，及時給予患者指導(dǎo)。
2.2術(shù)后護理
2.2.1低危險組術(shù)后平臥，患肢彈力繃帶加壓包扎抬高15°~30°，下肢墊軟枕，但應(yīng)注意避免將軟枕直接墊于腘窩下，以免影響下肢靜脈回流。丁字鞋固定患肢足部，保持患肢外展30°中立位，兩腿間放三角枕，術(shù)肢墊軟枕，使患肢高于心臟20~30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，使小腿肌肉處于松馳狀態(tài)，減少小腿肌肉受壓，利于靜脈回流，必要時足跟可墊4 cm厚的小毛巾墊。麻醉清醒后囑患者做深呼吸運動，5~10次/h。6 h后指導(dǎo)患者進行伸足背、屈踝等動作，并進行下肢肌肉被動按摩。24 h后逐漸過渡到主動足踝運動，用力背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)。第2天后做跖屈、背伸足踝部及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻活動，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練的主動運動，每個動作練習(xí)10次為1組，每4 h練1組，同時避免屈髖>90°；1周后以主動活動為主，同時注意上肢活動及變換，5～7 d可在床上取坐位，每天2～3次，每次不超過30 min，訓(xùn)練時強度標準以不引起疼痛為宜。術(shù)后24 h后使用低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，1次/d，持續(xù)10 d，是預(yù)防下肢DVT的根本措施。注射部位在臍部下U狀區(qū)域輪換注射，避免在一個部位重復(fù)注射。注射時輕輕提起皮膚，形成皺褶，垂直進針，注射完畢放松皮膚，治療過程中嚴格床頭交接班，注意觀察患者有無出血傾向、術(shù)肢腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈血管充盈情況及引流液的顏色、性質(zhì)、量。認真聽取患者的主訴，必要時測量雙下肢同一平面的周徑，如有異常及時報告醫(yī)師。
2.2.2高危險組高危險組在低危險組護理的基礎(chǔ)上進行如下干預(yù):
2.2.2.1彩色多普勒超聲探查彩色多普勒超聲探查不僅使顯示出的靜脈結(jié)構(gòu)更清晰，而且能直接反映出靜脈內(nèi)血液流動的狀態(tài)和血流方向。彩超檢查對有癥狀的近端DVT有較高的敏感性和特異性。高危以上的患者在術(shù)前12 h，術(shù)后2，4，7，10 d均做此檢查。作為這類患者DVT的監(jiān)測、篩選用，總的敏感率、準確率理想［3］。
2.2.2.2合并癥患者護理合并高血壓或糖尿病的患者，要求將血壓控制在160/95 mmHg以下；合并糖尿病患者要求將空腹血糖控制在6.5 mmol/L以下。保持大便通暢，避免因用力排便導(dǎo)致血栓脫落。
2.2.2.3藥物治療患者手術(shù)前12 h予低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，術(shù)后12～24 h(硬膜外腔手術(shù)前導(dǎo)管拔出后2～4 h)皮下注射低分子肝素鈣4000 IU，以后1次/d，一般用藥7～10 d，必要時可延長［4,5］。發(fā)現(xiàn)血栓的患者改為每12 h給藥1次。用藥期間注意皮膚、黏膜、齒齦有無出血現(xiàn)象等，同時還要監(jiān)測凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數(shù)，如有異?，F(xiàn)象立即停止使用。
2.2.2.4出院指導(dǎo)告知患者出院后要注意休息，適當(dāng)活動，睡覺時患者以平臥位為主，可適當(dāng)抬高患肢，保持大腿后側(cè)肌群放松，避免患側(cè)臥位使患肢受壓，以免影響患肢血液循環(huán)。加強營養(yǎng)，飲水2000～3000 ml/d，保持大小便通暢。術(shù)后3個月內(nèi)，每半月復(fù)診1次；6個月內(nèi)，每1個月復(fù)診1次。按醫(yī)囑正確服用抗凝藥物，監(jiān)測出凝血時間和凝血譜。有下列情況及時就診：患者下地后有下肢沉重、脹痛感等；服藥期間出現(xiàn)皮膚黏膜出血點、消化道出血等。
3討論
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要患者是高齡人群，下肢深靜脈血栓是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期常見而嚴重的并發(fā)癥之一，可繼發(fā)致命的肺栓塞。血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷是血栓形成的機制，高齡患者常伴隨心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、下肢淺靜脈曲張及損傷等形成DVT的高危因素。而且在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，包括下肢腫脹、局部深處觸痛和足背屈性疼痛［6，7］。但創(chuàng)傷后深靜脈血栓的預(yù)防由于缺乏肯定的證據(jù)而沒有一個治療的標準。我科試行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓的預(yù)見性分組護理，本組患者68例，僅2例患者手術(shù)后24 h患肢脹痛持續(xù)加劇，經(jīng)彩色多普勒診斷證實為DVT早期，經(jīng)積極處理緩解；其余患者均痊愈出院。因此，在預(yù)防DVT的形成，預(yù)見性分組護理流程的設(shè)計起著非常重要的作用。
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