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貸款人:中國建設(shè)銀行住所:___________ 聯(lián)系電話:___________ 傳真號碼:___________
借款人姓名:__________ 工作單位:家庭住址:__________ 聯(lián)系電話:__________ 還款賬號:__________
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出質(zhì)人:__________ 住所:__________ 通訊地址:__________ 電話:__________ 開戶金融機構(gòu)及賬號:__________ 傳真號碼:__________
抵押人:__________ 住所:__________ 通訊地址:__________ 電話:__________
開戶金融機構(gòu)及賬號:
借款人(以下稱甲方):
貸款人(以下稱乙方):
甲方因______需要,向乙方申請______貸款,乙方經(jīng)審查同意發(fā)放貸款。甲乙雙方根據(jù)《中國建設(shè)銀行個人______貸款管理辦法》,經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同。
第一條 借款用途
(一)消費人或使用受益人:_______。
(二)借款用于_____________。
(三)指定的商戶或單位:________。
第二條 借款金額
人民幣(大寫) ____________。
第三條 借款期限
本合同約定借款期限為_____年,自乙方將借款劃入到本合同規(guī)定賬戶之日起計算,即(或)從____年__月__日至____年__月__日。
第四條 放款條件
本合同項下的擔(dān)保合同生效后,乙方將借款劃入到本合同規(guī)定賬戶。
第五條 貸款支用
(一)雙方約定在本合同生效后___個工作日內(nèi)辦理貸款支用。
(二)貸款支用方式:甲方同意乙方將貸款劃入下述賬戶:
1.賬戶名稱:____,賬號:____。
2.賬戶名稱:____,賬號:____。
3.賬戶名稱:____,賬號:____。
第六條 借款利率
(一)雙方約定月利率為_________。
(二)借款期內(nèi)遇國家法定利率調(diào)整時,實行一年一定,每年年初按中國人民銀行確定的相應(yīng)檔次的利率確定借款利率;但借期不超過一年的,執(zhí)行本合同利率,不受國家法定利率的調(diào)整而影響。
第七條 還本付息
(一)甲方按月等額歸還借款本息。經(jīng)計算,甲方在支用貸款的次月起按每月歸還本息共計______元,還款日為每月____日(最后一次還款不能遲于本合同期屆滿日)。
如果本合同借款期限不超過一年的,甲方則在借款到期時一次性償還借款本息,不實行按月等額歸還本息的方式。
(二)甲方委托銀行自動劃扣貸款本息。
甲方授權(quán)乙方在每月還款日自動從甲方在建設(shè)銀行開立的儲蓄卡賬戶或儲蓄存折賬戶__________中扣收每月本息額,因該賬戶存款余額不足等甲方原因?qū)е乱曳皆谶€款日未受足額清償?shù)?未受清償?shù)馁J款視為逾期貸款。
如甲方提供的個人賬戶出現(xiàn)凍結(jié)等情況而造成無法扣收本息的,甲方須及時向乙方提供新的還款賬戶用于扣收貸款本息。
(三)甲方全部提前歸還借款本息,應(yīng)提前15天通知乙方并經(jīng)乙方同意。
乙方按合同約定的利率已計收的利息不隨還款期限、國家法定利率的變化而調(diào)整。
乙方因甲方提前還款所受的損失,不再要求甲方予以補償。
【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核；術(shù)后；機械通氣；潮氣量
【Abstract】 Objective To investigate the applied effect of low tidal maintained volume ventilation on the postoperative pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure.Methods 32 cases received low tidal volume mechanical ventilation on the basis of effective anti- tuberculosis and anti-infection therapy.The effects and complications were observed.Results 31 cases were cured， 1 case died， the rate of cure was 96.8%.No significant complication was found.Conclusion Low tidal maintained volume ventilation is safe， and have obvious therapeutic effect in treating the postoperative pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure.
【Key words】 pulmonary tuberculosis；postoperative；mechanical ventilation；tidal volume
機械通氣作為治療呼吸衰竭的有效手段，其應(yīng)用范圍正逐漸擴展， 但應(yīng)用低潮氣量對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者機械通氣的治療報道則比較罕見。為了探索更有效的適合于肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的機械通氣方法，近幾年來，我院對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者實施了低潮氣量維持機械通氣治療的臨床探索，并取得了比較滿意的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院于2001年3月～2005年5月對32例肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者進行了低潮氣量維持機械通氣治療，其中男23例，女9例，年齡21～70歲，平均46.41歲。手術(shù)方式：全肺切除4例，肺葉切除16例，纖維板剝脫術(shù)4例，胸廓成形術(shù)5例，肺大皰結(jié)扎+胸膜固定術(shù)3例。患者術(shù)前均無明顯的心、肝、腎、腦等嚴重疾病，無糖尿病。
1.2 治療方法 全部病例均在抗結(jié)核、抗感染等治療、持續(xù)2～5L/min氧氣吸入及使用呼吸興奮劑后，呼吸衰竭無改善，采用機械通氣治療。使用瑞士Hamilton公司產(chǎn)Galileo型多功能呼吸機，血氣分析用日本日立公司AVL型號為Compact 3血氣生化儀。經(jīng)口氣管插管建立人工氣道。通氣模式及呼吸機參數(shù)的選擇：用IPPV或IPPV/assist，脫機前用SIMV通氣模式，潮氣量(Vt)6～8ml/kg，呼吸頻率(F)18～26次/min，吸呼時間比(Ti/EE)1∶(1.5～2.5)，PEEP：2～4cmH2O，最大吸氣流速(FLOE-Vmax)≤60L/min，吸氧濃度(FiO2)≤60%。氣道管理：經(jīng)呼吸機霧化器作霧化吸入治療和氣道的加濕化，定時氣道沖洗及導(dǎo)管吸痰，痰液較多或痰塊不易吸出者以纖維支氣管鏡直視下吸痰。機械通氣期繼續(xù)給予抗結(jié)核、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療。
2 結(jié)果
本組31例呼吸衰竭得以糾正并順利脫機，呼吸機治療前后的動脈血氣比較見表1。帶機時間2～19天，平均9天。纖支鏡吸痰25例，死亡1例，死于多器官功能衰竭。全組病例未出現(xiàn)呼吸機相關(guān)的氣壓傷、肺炎、血壓下降等并發(fā)癥。
3 討論
肺結(jié)核手術(shù)后急性呼吸衰竭常見原因為胸廓穩(wěn)定性破壞、肺不張、呼吸系統(tǒng)感染、咳嗽排痰不暢，心功能不全、胸帶包扎過緊及疼痛刺激等使呼吸功能急劇下降。術(shù)后第1天肺功能下降至術(shù)前的35%～44%，需1周才能恢復(fù)正常［1］。另外，全麻術(shù)后功能殘氣量減少，不全性氣道閉塞、通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)，麻醉劑及氣管插管的刺激導(dǎo)致呼吸道黏膜水腫，炎性分泌物增加等均會影響呼吸功能恢復(fù)，嚴重者可導(dǎo)致術(shù)后急性呼衰。我們認為， 對于肺結(jié)核術(shù)后的患者過分強調(diào)病情觀察和治療上的猶豫不決將會延誤治療時機，直接影響搶救成功率。當藥物治療不能使血氣好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)躁動、興奮、嗜睡等肺性腦病前兆時，應(yīng)果斷地應(yīng)用呼吸機治療。
建立人工氣道，進行輔助或控制性機械通氣是治療呼吸衰竭的重要措施之一。隨著人們對機械通氣的深入認識，發(fā)現(xiàn)在某些病理狀態(tài)下，大潮氣量易造成肺容積傷和氣壓傷［2］。肺結(jié)核合并呼吸衰竭有其病理生理上的特性，長期以來肺結(jié)核被列為機械通氣的禁忌證［3］。由于肺結(jié)核病變是一個長期反復(fù)發(fā)作的慢性病變過程，患者手術(shù)前往往肺實質(zhì)組織結(jié)構(gòu)均存在不同程度的損害，并造成氣道解剖結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，術(shù)后又存在肺功能下降，肺功能殘氣量減少等情況。因此，在對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者應(yīng)用機械通氣時，必須考慮以上因素。
常規(guī)應(yīng)用的機械通氣治療常通過增大通氣量以消除患者的自主呼吸對抗，較快降低PCO2作為調(diào)整機械通氣參數(shù)的標準，但常使氣道內(nèi)壓過度升高。機械通氣是非生理性的正壓通氣，常規(guī)應(yīng)用的中大潮氣量可產(chǎn)生較高的氣道峰壓和肺泡壓，而肺結(jié)核患者對氣道壓和肺內(nèi)壓變化的耐受性較差，易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)的氣壓傷［4］。近年來為減少呼吸機相關(guān)的肺損傷，有專家提出了小潮氣量、允許高碳酸血癥等“肺保護策略”治療，可有效降低患者的病死率［5］。采用低潮氣量通氣可將每分鐘通氣控制在較小的范圍，避免對高反應(yīng)性的氣道造成過度激惹，降低氣道內(nèi)壓從而避免氣壓傷。這是主張用低潮氣量通氣方案治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者［6，7］的理論基礎(chǔ)。在本研究中，我們采用低潮氣量通氣方案(6～8ml/kg)，F(xiàn)iO2≤60%，PEEP：2～4cm H2O，以較小的潮氣量進行呼吸支持治療，對心血管系統(tǒng)和肺循環(huán)的影響都較小，防止了機械通氣中肺損傷，加強了肺保護，在控制性低氣道峰壓的情況下提供合適通氣，使萎陷的肺泡擴大和不張的肺泡復(fù)張，增加了功能殘氣量和肺順應(yīng)性，改善了動脈氧合。本組32例患者，31例隨治療過程的進展，PO2明顯上升，PCO2逐漸下降，撤機前PCO2均低于7.3kPa，pH值和PO2在正常范圍內(nèi)并順利脫機。臨床實踐證明，采用這種通氣方式，不僅可以產(chǎn)生較好的臨床效果，而且全組病例未出現(xiàn)呼吸機相關(guān)的氣壓傷、肺炎等并發(fā)癥。這也說明了采用這種通氣方式可有效地減少患者可能出現(xiàn)的由氣道壓力增高而引起的并發(fā)癥。
應(yīng)用低潮氣量通氣的早期，在自主呼吸存在且較強的部分患者中易出現(xiàn)自主呼吸與機械通氣不協(xié)調(diào)，發(fā)生人機對抗的現(xiàn)象，使呼吸功能消耗加重，循環(huán)負擔(dān)加重，低氧血癥難以糾正。我們在不增加潮氣量的情況下通過調(diào)整呼吸頻率和吸氧濃度，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑， 及時發(fā)現(xiàn)氣道壓過高或過低，找出原因并根據(jù)情況作出相應(yīng)處理等措施，均能收到較好的效果。
在機械通氣治療期間，還必須要重視氣道的管理，積極抗結(jié)核抗感染治療，維持水電解質(zhì)平衡，改善營養(yǎng)，積極防治多器官功能衰竭。只要措施到位，低潮氣量維持通氣對肺結(jié)核術(shù)后合并呼吸衰竭患者的治療是安全的，并且療效顯著。
1 陳鴻義.開胸術(shù)后早期肺通氣功能變化.中華胸心血管外科雜志，1998，8(4)：37-38.
2 駱建軍，方強，方雪玲，等.不同潮氣量機械通氣在肺不張患者中應(yīng)用的對比研究.中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25(2)：94-96.
3 陳少賢.呼吸機臨床應(yīng)用手冊.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1995，47.
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6 張耀亭，邱躍靈，吳燕華，等.結(jié)核性呼吸衰竭的機械通氣策略.中國防癆雜志，2002，24(1)：12-13.
規(guī)范發(fā)展維權(quán)有道
一個行業(yè)要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，行業(yè)管理必須規(guī)范化。有了規(guī)范化管理，行業(yè)的運行才有章可循、持久發(fā)展?！霸谖覈?，拆船業(yè)是伴隨著改革開放而發(fā)展的產(chǎn)業(yè)，中國拆船協(xié)會今年剛剛邁入第二十五個春秋，歷史雖不長，但正當規(guī)范發(fā)展之時?！敝袊鸫瑓f(xié)會會長謝德華表示。
上世紀90年代，國務(wù)院要求拆船業(yè)向“統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、上規(guī)模、上水平”方向發(fā)展，2009年，國務(wù)院在印發(fā)的《船舶工業(yè)調(diào)整和振興規(guī)劃》中，明確提出“規(guī)范發(fā)展拆船業(yè)，實行定點拆解”的要求。此次編制《標準拆船合同》正是落實拆船業(yè)規(guī)范發(fā)展的重要內(nèi)容之一。近20余年來，中國踐行綠色拆船理念，為香港國際拆船公約的最終通過提供了寶貴的經(jīng)驗，也為推進全球綠色拆船做出了積極的努力。謝德華認為，此次編制的中國版《標準拆船合同》體現(xiàn)了國際拆船公約的基本要求，融入了廢船的綠色交易拆解的內(nèi)容。對引導(dǎo)廢舊船舶綠色交易、環(huán)保拆解，推進綠色拆船，必將發(fā)揮其先導(dǎo)作用。
同時，我國廢船交易的特點也促使了這次《標準拆船合同》的誕生。首先，廢船交易涉及國內(nèi)外廢船，數(shù)量小、質(zhì)量大，采買占用資金量較大；其次，受上下游市場周期性波動、匯率變化等因素影響較大；再次，廢船交易買賣涉及雙方或多方的利益，如價格博、競拍交易等。這些都需要一個格式文本合同明確各方利益、經(jīng)濟責(zé)任、權(quán)利義務(wù)，以規(guī)避交易風(fēng)險、履行社會責(zé)任。
在30年的發(fā)展歷程中，國內(nèi)拆船企業(yè)與國內(nèi)外航運企業(yè)或船東的廢船買賣交易依法簽訂合同，所使用的格式合同文本均是他國或組織編制的。中國海事仲裁委員會仲裁院副院長陳波指出，一旦出現(xiàn)糾紛，依照所簽訂的合同要件，只能到國外應(yīng)訴、打官司。由于語言障礙、應(yīng)訴成本高等原因，國內(nèi)拆船企業(yè)常常無奈地選擇缺席審理，無法表達訴求和意見，仲裁審理的結(jié)果往往只能是敗訴。由此不僅造成經(jīng)濟損失，更帶來企業(yè)商譽的損失。
為依法維護國內(nèi)拆船企業(yè)的合法權(quán)利，體現(xiàn)我國海事仲裁優(yōu)勢，中國海事仲裁委員會作為不隸屬于任何行政機關(guān)的仲裁機構(gòu)，將發(fā)揮自身高水準的仲裁員隊伍和規(guī)范的仲裁規(guī)則等優(yōu)勢，以仲裁的方式，獨立、公正地解決海事、海商、物流爭議以及其他契約性或非契約性爭議，以保護當事人的合法權(quán)益。陳波表示，仲裁過程完全可以排除外界干擾，依法獨立公正地斷案，當事人還可以選擇仲裁的語言、仲裁適用的實體法。此次的中國版《標準拆船合同》，把中國海事仲裁委員會列為仲裁機構(gòu)之一，給國內(nèi)拆船企業(yè)維護合法權(quán)益多了一個選擇。
貼合國情接軌國際
為既滿足國內(nèi)有關(guān)法規(guī)要求，又與國際規(guī)則接軌，此次《標準拆船合同》編制的理論依據(jù)主要源自我國《合同法》《公司法》《外商投資企業(yè)法》《產(chǎn)品責(zé)任法》《知識產(chǎn)權(quán)法》《對外貿(mào)易法》《物權(quán)法》《仲裁法》《海商法》《民事訴訟法》《固體廢物污染環(huán)境防治法》以及國務(wù)院有關(guān)拆船、船舶管理條例和部門法規(guī)。同時，參考了《聯(lián)合國國際貨物買賣合同公約》《國際貨物買賣合同時效公約》《國際貨物買賣合同法律適用公約》《2000年國際貿(mào)易術(shù)語解釋》和《2009年香港國際安全與無害環(huán)境拆船公約》等國際公約或通用規(guī)則。
關(guān)鍵詞：結(jié)核分枝桿菌DNA；痰；支氣管肺泡灌洗液；肺結(jié)核
中圖分類號：R521 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）04-0a-01
1 材料與方法
1.1 樣品收集
2010年1月-2013年3月我院住院結(jié)核病患者的痰液及支氣管肺泡灌洗液（男性53例，女性36例）。同時收集47例非結(jié)核患者的痰液及支氣管肺泡灌洗液標本。
1.2 方法
采用上海宏石醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的SLAN熒光定量PCR檢測系統(tǒng)，試劑由上海復(fù)星醫(yī)學(xué)科技有限公司提供，按儀器和試劑相關(guān)說明書進行操作和結(jié)果分析。
1.3 數(shù)據(jù)資料
數(shù)據(jù)資料的匯總分析采用SPSS 14.0軟件。
2 結(jié)果
89例肺結(jié)核患者中痰液和支氣管肺泡灌洗液標本TB-DNA陽性率分別為71.9%和92.1%；47例非結(jié)核患者的痰液及支氣管肺泡灌洗液標本TB-DNA均為陰性。見下表。
3 討論
熒光定量PCR技術(shù)主要是在一定的反應(yīng)體系中通過查找到樣本中TB本身的基因，對其基因上某些高保守的特定區(qū)段進行體外快速、高保真的復(fù)制增殖，并迅速被放大到巨大的信號量而能夠被檢測到[1]。其具有特異性強、敏感性高、快速可靠及操作簡便的特點，被廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的快速確診、指導(dǎo)抗結(jié)核藥物的使用及評估預(yù)后等研究。應(yīng)用FQ-PCR法分別對結(jié)核病患者的痰液及支氣管肺泡灌洗液進行檢測得出支氣管肺泡灌洗液標本TB-DNA陽性率明顯高于痰液標本的陽性率。原因主要是由于支氣管肺泡灌洗液直接取材于病變部位，通過纖支鏡負壓吸出，避免了其他菌的污染，準確性高[2]，而痰液標本可能因取材部位和取材方式的不同而陽性率相對較低；對于非結(jié)核組患者標本的檢測結(jié)果全為陰性，也進一步證明了FQ-PCR法對于所述標本TB-DNA檢測具有很好的特異性，當然對于部分肺結(jié)核患者未能檢測出TB-DAN，說明此法也存在一定的缺陷。
綜上所述，對于肺結(jié)核的輔助診斷需要做TB-DNA檢測的在有條件的情況下盡量采用支氣管肺泡灌洗液而不使用痰液標本，當然也期盼以后能夠有更好的方法或者更適應(yīng)的標本應(yīng)用于臨床實驗室。
參考文獻
[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺氣腫 呼吸衰竭 無創(chuàng)正壓通氣
[中圖分類號] R563.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-110-01
慢性阻塞性肺氣腫(COPD)是氣道的慢性炎癥和進行性的氣道阻塞,急性發(fā)作時可出現(xiàn)呼吸道的高反應(yīng)狀態(tài),易引起肺心病、急性呼吸衰竭(ARF)等嚴重并發(fā)癥，吸氧是改善患者癥狀的關(guān)鍵。有報道,采用BIPAP呼吸機實施的無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)能夠大幅提高COPD合并ARF患者治療的有效性[1],早期采用NPPV治療，可減少或避免氣管插管、切開等有創(chuàng)通氣的使用，且NPPV方法具備操作簡單等優(yōu)點。近年來我院將NPPV方法與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧治療COPD合并ARF患者的臨床療效進行了如下對比分析。
1 資料與方法
1.1 資料來源 資料來源于我院收治的70例COPD急性發(fā)作合并Ⅱ型ARF患者，男38例，女32例，年齡66-76歲，平均67.8歲。入選標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]，即氧分壓(PaO2)＜60 mmHg, 二氧化碳分壓(PaCO2)＞50mmHg，且均為因COPD急性發(fā)作首次住院患者。排除標準:結(jié)核病、癌癥、肝腎功能障礙患者。隨機分為觀察組和對照組，每組35例，兩組年齡、性別、病情無明顯差異。
1.2 治療方法 觀察組采用BIPAP呼吸機無創(chuàng)正壓機械通氣，選擇S/T模式,參數(shù)設(shè)置:呼吸頻率16/min,氧流量4L/min,氧濃度40%，吸氣壓(IPAP)初始設(shè)置6cmH2O，半小時內(nèi)逐漸增加至10-15cmH2O；呼氣壓(EPAP)設(shè)定為4cmH2O。每24小時通氣2次，每次4小時。對照組采用常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2.5L/min，頻度參照觀察組；兩組患者均給予平喘、抗感染、吸痰等支持性療法。效果不佳者立即改行插管通氣。
1.3 觀察指標 記錄患者通氣前后SaO2、PaO2、PaCO2變化情況，同時監(jiān)測呼吸頻率(RR)、心率(HR)等生命體征。
1.4 統(tǒng)計方法 采用方差分析、X2檢驗對不同組別、時段的指標進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS11.5進行統(tǒng)計學(xué)處理。
2 結(jié)果 氧療2小時、4小時后，兩組患者SatO2、PaO2均值均較治療前明顯升高(p＜0.05)，HR、RR、PaCO2均值均明顯降低(p＜0.05)；不同治療階段的觀察組監(jiān)測指標改善程度明顯優(yōu)于對照組(p＜0.05)(表1)。治療過程中，觀察組因血氣進行性惡化改為氣管插管治療的比例(4例，占11.4%)遠低于對照組(12例占34.2%)比例(p＜0.01)。
表1不同通氣方法治療COPD合并ARF患者的療效對比情況
注：兩組比較 p＞0.05，p＜0.05；治療前后比較*p＜0.05
3 討論 由于氣道阻力增加,COPD患者通氣負荷加重,當機體處于失代償狀態(tài)時可引起低氧血癥和 CO2 潴留,從而導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭。對癥治療基礎(chǔ)上,采用NPPV進行呼吸支持,可緩解癥狀,糾正ARF,避免肺性腦病的發(fā)生。NPPV僅需鼻(面)罩與患者連接進行的機械輔助通氣，吸氣時給患者提供較高的吸氣壓,部分替代呼吸肌作功，幫助患者克服氣道阻力,增加肺泡通氣量，提高PaO2,降低PaCO2和RR、HR；呼氣時BIPAP呼吸機又能提供較低的呼氣壓,緩解呼吸肌疲勞，防止肺萎縮。實驗數(shù)據(jù)表明，對COPD急性發(fā)作合并ARF患者實施早期NPPV方法較之常規(guī)鼻導(dǎo)管通氣更能明顯糾正呼衰癥狀，患者的插管率明顯低于鼻導(dǎo)管通氣組；NPPV患者治療3-6天撤機后，HR、BP、RR明顯下降，動脈血氣分析指標接近正常，患者缺氧及喘憋癥狀較之治療前明顯改善。輔助通氣過程中，要保持呼吸道暢通，定期進行氣道濕化與吸痰,吸痰過程中注意無菌操作，每次吸痰前后2min適當提高氧流量, 動作輕柔，時間以不超過15S為宜；同時，積極治療原發(fā)病，控制肺部感染；改善營養(yǎng)不良，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。在ARF得以糾正后，COPD患者可因肺功能嚴重受損加之長期呼吸困難而對呼吸機產(chǎn)生依賴。當患者病情逐漸穩(wěn)定，自主呼吸率16次/min以上，潮氣量達到5ml/kg，動脈血氣分析正常即可考慮脫機。脫機前要注意對患者實施心理干預(yù)，可逐漸降低呼吸機參數(shù)，觀察患者呼吸狀況，逐漸增加脫機時間進行脫機前訓(xùn)練，脫機訓(xùn)練期間引導(dǎo)患者做潮式呼吸并鼓勵咳嗽、排痰，加強呼吸肌的鍛煉，逐步脫機。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 無痛結(jié)腸鏡檢查；布托啡諾；丙泊酚
【中圖分類號】R969 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）04-0126-01
布托啡諾是一種新興的阿片受體激動拮抗藥，具有較強的鎮(zhèn)痛效果，且副作用輕微，近年來在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用[1]。為了分析其在無痛結(jié)腸鏡檢查中的臨床應(yīng)用價值，本研究對我院行無痛結(jié)腸鏡檢查的40例患者，給予布托啡諾與丙泊酚復(fù)合麻醉，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本次研究收集我院2013年7月至2015年7月行無痛結(jié)腸鏡檢查的80例患者進行臨床研究，納入標準：①ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級[2]；②患者及家屬均對本研究知情同意，且簽署知情同意書。排除標準：①具有心腦腎等嚴重疾病的患者；②具有慢性疼痛病史者；③具有阿片類藥物依賴史者。通過隨機數(shù)字表法隨機分成研究組與對照組各40。對照組男23例，女17例，年齡23～54歲，平均年齡（39.15±13.76）歲，體重48～89kg，平均體重（69.12±16.28）kg。研究組男25例，女15例，年齡24～56歲，平均年齡（40.06±14.13）歲；體重50～90kg，平均體重（70.09±17.23）kg。兩組性別、年齡及體重等一般資料比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） ，具有可比性。
1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前均常規(guī)禁食，取左側(cè)臥位，建立上肢靜脈通道，并檢測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及動脈血氧飽和度（SaO2），面罩吸氧。對照組給予芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉，具體包括：先給予芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2mg，國藥準字H20143315）1μg/kg靜注，10min后再給予丙泊酚（ 廣東嘉博制藥有限公司，50ml：1g，國藥準字H20143369）2mg/kg靜注。研究組給予布托啡諾與丙泊酚復(fù)合麻醉，具體包括：先給予布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2ml：4mg，國藥準字H20143106）15μg/kg靜注，10min后再給予丙泊酚2mg/kg靜注。檢查過程中按照兩組疼痛反應(yīng)酌情追加20～30mg丙泊酚。
1.3 觀察指標 觀察和記錄兩組鎮(zhèn)痛效果、丙泊酚用量、術(shù)后清醒時間、各項生命體征變化（MAP、HR、SaO2）及不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中鎮(zhèn)痛效果評估標準[3]：①優(yōu)：檢查過程中患者沒有肢體活動；②良：檢查過程中患者存在肢體活動，但不對檢查造成影響；③差：檢查中存在明顯的肢體活動，影響檢查的進行。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率（%）表示；計量資料比較采用t檢驗，以均值加減標準差（x±s）來表示， P
2 結(jié)果
2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果、丙泊酚用量、術(shù)后清醒時間比較 兩組麻醉效果優(yōu)良率與術(shù)后清醒時間對比無明顯差異（P>0.05），但研究組丙泊酚用量明顯低于對照組（P
2.2 兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各項生命體征比較 兩組術(shù)中MAP、HR、SaO2均明顯低于術(shù)前（P>0.05），術(shù)后均有所恢復(fù)，其中研究組的波動較小。
2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組有1例出現(xiàn)呼吸抑制和1例嘔吐，對照組出現(xiàn)4例呼吸抑制和4例嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
與傳統(tǒng)的無麻醉狀態(tài)下進行的纖維結(jié)腸鏡檢查相比，無痛結(jié)腸鏡檢查不但能夠明顯消除患者的痛苦及減輕檢查引發(fā)的全身性反應(yīng)外，還能有效排除患者無法耐受檢查的干擾，從而明顯提高腸鏡檢查的成功率，有效降低因誤診、漏診及操作倉促等造成的誤診。
丙泊酚是臨床上常用的靜脈物，在內(nèi)鏡檢查中有廣泛的應(yīng)用，因其鎮(zhèn)痛效果較差，故臨床應(yīng)用時常與其他物合用。而布托啡諾是一種人工合成的新型混合性阿片受體激動拮抗藥，與芬太尼、嗎啡等藥物具有相似的鎮(zhèn)痛效果，但其引發(fā)的瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用明顯少[4]。本次研究結(jié)果顯示，兩組麻醉效果優(yōu)良率與術(shù)后清醒時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩種麻醉方案的麻醉效果類似。同時研究組丙泊酚用量明顯低于對照組（P
綜上所述，在無痛結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用布托啡諾與丙泊酚復(fù)合麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 無痛分娩; 硬膜外麻醉; 伊捷卡; 布托啡諾
Study of Epidural Anesthesia with Levobupivacaine Hydrochloride Combined with Intravenous Butorphanol in Women with Painless Delivery/XIAO Wen-xin, PAN Shu-yuan, ZHANG Qin-dui.//Medical Innovation of China,2012,9(33):024-025
【Abstract】 Objective: To study the effect of epidural anesthesia with levobupivacaine hydrochloride combined with intravenous butorphanol in women with painless delivery. Method: 60 non-high-risk full-term mothers in active phase of labor were relieved pain with epidural anesthesia combined with intravenous butorphanol, and 60 cases of normal delivery without analgesia in the same period were divided into control group. The effects of the two groups were compared and analyzed. Result: (1)Analgesia effects in analgesia group were significantly better than those in control group(P
【Key words】 Painless delivery; Epidural anesthesia; Levobupivacaine hydrochloride; Butorphanol
First-author’s address: Xinhui People’s Hospital, Jiangmen 529100, China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.013
初產(chǎn)婦精神緊張、焦慮,產(chǎn)程中的消耗體力,使產(chǎn)程延長,形成惡性循環(huán),剖宮產(chǎn)率明顯升高。隨著人們生活水平的提高,產(chǎn)婦無痛分娩的要求也逐漸增多[1]。理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備母子安全無影響,易于給藥,起效快,作用可靠,不影響宮縮及產(chǎn)程,孕婦清醒、可參與分娩過程,必要時可滿足手術(shù)需要。筆者所在醫(yī)院自2009年3月開始采用伊捷卡硬膜外麻醉復(fù)合布托啡諾靜脈注射進行分娩鎮(zhèn)痛,取得了滿意效果,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2009年3月-2011年5月在本院分娩的孕37~42周,單胎頭位,無頭盆不稱,無妊娠合并癥和并發(fā)癥,胎兒監(jiān)護為反應(yīng)型,要求分娩鎮(zhèn)痛者60例,實施無痛分娩(鎮(zhèn)痛組);隨機抽取同期條件相當,未實施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦60例為對照組,進行對比分析。兩組一般情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
1.2 方法 鎮(zhèn)痛分娩組產(chǎn)婦于第一產(chǎn)程進入活躍期,即宮口開大3 cm時,由麻醉科醫(yī)生于L3~4間隙行硬膜外腔穿刺,成功后往頭方向置入導(dǎo)管2~3 cm并留置。平臥后注入0.0625%的伊捷卡20 ml,觀察5 min無異?，F(xiàn)象后再接PCEA泵。配制的藥液為0.15%的伊捷卡40 ml,控制液體流速為3 ml/h,鎖定時間為15 min。同時靜脈注射布托啡諾0.5 mg,將2.5 mg加入0.9% NS 100 ml內(nèi),按1~2 mg/h靜脈緩慢滴注,總量不超5 mg。進入第二產(chǎn)程關(guān)閉PCEA泵,停止靜脈用藥。第二產(chǎn)程結(jié)束后,繼續(xù)使用PCEA直至分娩結(jié)束,產(chǎn)程中如合并有胎兒宮內(nèi)窘迫、胎方位異常、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)而無法糾正者均行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
1.3 觀察指標 兩組產(chǎn)婦的分娩過程疼痛VAS評分,產(chǎn)婦整個產(chǎn)程中血壓、心率和胎心率、宮縮、產(chǎn)程進展及分娩方式、新生兒Apgar評分以及產(chǎn)后2 h出血量。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用 字2檢驗,以P
2 結(jié)果
2.1 兩組新生兒出生后,1 min和5 min內(nèi)新生兒Apgar評分比較,鎮(zhèn)痛組胎兒宮內(nèi)窘迫2例,新生兒窒息1例;對照組胎兒宮內(nèi)窘迫3例,新生兒窒息1例,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)后2 h出血量鎮(zhèn)痛組為(226±53)ml,對照組為(241±62)ml,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 疼痛情況比較 鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
表2 兩組產(chǎn)婦疼痛情況比較 例
組別 0~3分 3~7分 7~10分
鎮(zhèn)痛組(n=60) 44* 16 0*
對照組(n=60) 0 27 33
*與對照組比較,P
2.3 產(chǎn)程進展情況比較 鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程(236.63±70.78)min,對照組(382.34±89.66)min,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
2.4 分娩方式比較 對照組剖宮產(chǎn)率明顯高于鎮(zhèn)痛組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
表3 兩組分娩方式比較 例(%)
組別 順產(chǎn) 陰道助產(chǎn) 剖宮產(chǎn)
鎮(zhèn)痛組(n=60) 50(83.3) 8(13.3) 2(3.3)*
對照組(n=60) 36(60.0) 10(16.7) 14(23.3)
*與對照組比較,P
2.5 不良反應(yīng) 鎮(zhèn)痛組有4例產(chǎn)婦出現(xiàn)嗜睡,可喚醒;對照組有3例產(chǎn)婦由于痛性刺激引起血壓升高,需降壓處理。
3 討論
產(chǎn)科臨床亟待解決的重要課題是減輕或消除分娩疼痛,這反映一個社會的文明程度[2]。分娩過程中劇烈的疼痛主要是由于強烈的子宮收縮及宮中擴張引起的內(nèi)臟疼痛,而胎頭下降壓迫盆底以及擴張宮頸會使疼痛進一步加強。因此,分娩時給予適量的鎮(zhèn)痛是必要的,而且鎮(zhèn)痛效果已被普遍認可,具有減輕母體勞累,產(chǎn)婦愿意合作,減輕痛性高血壓,改善母嬰血氣質(zhì)量,降低母嬰酸中毒的發(fā)生率等優(yōu)點,且可降低由于恐懼分娩疼痛而要求的剖宮產(chǎn)率,該方法被認為是安全有效的[3-4]。
伊捷卡作為布比卡因的純左旋體,在保留了優(yōu)越的麻醉效能同時,大降低了神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的毒性,低濃度時感覺和運動阻滯分離更趨明顯,對子宮胎盤血流無影響,減少運動阻滯,降低低血壓的發(fā)生率,產(chǎn)程中產(chǎn)婦可自由活動;減輕下腔靜脈的壓迫,減低胎心異常的發(fā)生率,從而致宮口擴張速度加快;減少了胎兒在胎頭下降中受到的阻力,縮短了第一產(chǎn)程的活躍期。本研究觀察表明,硬膜外應(yīng)用低濃度伊捷卡后,產(chǎn)婦疼痛迅速緩解,并大大縮短了第一產(chǎn)程,與觀察組相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
在無痛分娩的整個產(chǎn)程中,產(chǎn)婦的生命體征平穩(wěn),不增加新生兒窒息率且不增加產(chǎn)后出血量,產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài),這與產(chǎn)程應(yīng)用伊捷卡和布托啡諾總量較少有很大關(guān)系,兩者相互增強鎮(zhèn)痛作用同時相互減少用量。
綜上所述,筆者認為,伊捷卡硬膜外麻醉復(fù)合布托啡諾靜脈注射在無痛分娩應(yīng)用是安全有效的,此技術(shù)開展以來,明顯降低了因恐懼分娩疼痛而產(chǎn)生的非產(chǎn)科原因的剖宮產(chǎn)率,受到了孕婦和家屬的歡迎,滿意率高,具有廣泛的社會效益。
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受托方：（簡稱乙方）
根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和本市相關(guān)規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方委托，為甲方購買船舶（以下簡稱“本船”）提供信息中介服務(wù)達成一致，同意簽訂如下協(xié)議，以資共同信守。
一、船舶資料
船名______；
載重噸______（噸）；
總長______（米）；
型寬______（米）；
總噸______；
凈噸______；
滿載吃水______（米）；
主機型號/功率______；
建造時間/地點______；
其他
二、委托事項
甲方委托乙方為其購買的船舶提供信息中介服務(wù)，并代辦______等相關(guān)事宜。（①提供范本合同②代收代付船款）
三、乙方的義務(wù)
1、乙方向甲方如實提供本船的基本技術(shù)資料（以船檢證書為準）和賣方報價，作為甲方購買的部分依據(jù)。最終船價由甲方與賣船方商定，船舶規(guī)格以看驗船時為準；
2、雙方簽訂本合同5天內(nèi)，乙方應(yīng)將甲方相關(guān)的購船需求在其網(wǎng)站或公報上予以公布，并；
3、應(yīng)根據(jù)船舶動態(tài)安排甲方勘驗船事宜，將賣方的有效聯(lián)系方式及時告知甲方，同時安排甲方與乙方的洽談事宜。
四、甲方義務(wù)
1、如該船買賣成交，甲方應(yīng)支付乙方中介費。
2、甲方應(yīng)在簽訂買賣合同后，將合同副本x份交乙方備案，以便乙方協(xié)助辦理該船的有關(guān)交易手續(xù)。
五、費用的支付
1、甲方應(yīng)當按照本船買賣合同價的____（百分之______），在本船買賣合同簽訂后5天內(nèi)向乙方支付中介費。
2、乙方完成甲方委托和代辦的其他事項，甲方應(yīng)當在這些事項完成后向乙方支付代辦費用。
六、違約責(zé)任
（一）、甲方有下列情形之一的，應(yīng)當承擔(dān)違約責(zé)任，違約金為標的額的1%（百分之一）：
1、甲方借故中介不成，中途撇開乙方再與賣船方在本合同生效后就同一標的私下交易；
2、甲方通過其他控股公司與賣船方就本船簽訂買賣合同的（此時均視為乙方完成提供中介信息的服務(wù)，甲方應(yīng)按本合同規(guī)定支付中介費并承擔(dān)違約責(zé)任）；
3、與他人串通損害乙方利益的；
4、未能按合同約定支付中介費和代辦費的；
5、其他造成乙方無法完成委托事項的行為。
（二）、乙方有下列情形之一，應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任：
1、乙方提供的船舶有關(guān)信息與該船真實有效的船檢證書不符；
2、乙方提供虛假信息，導(dǎo)致甲方利益受損。
七、爭議解決方式
若有合同爭議或其他未盡事宜，雙方應(yīng)協(xié)商解決，若協(xié)商不成，按本合同約定的第＿＿項進行解決：
1、由中國海事仲裁委員會上海分會仲裁；
2、依法向人民法院提訟。
八、其他約定
九、合同生效
本合同經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，有效期至中介費付清之日止。合同x式貳份，雙方各執(zhí)x份。
甲方：
代表：
簽訂時間：
乙方：
代表：
委托方：___________________________（簡稱甲方）
受托方：___________________________（簡稱乙方）
根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和本市相關(guān)規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方委托，為甲方出售船舶（以下簡稱“本船”）提供信息中介服務(wù)達成一致，同意簽訂如下協(xié)議，以資共同信守。
一、船舶資料
船名__________________； 載重噸_________（噸）；
總長__________________（米）； 型寬_________（米）；
總噸__________________； 凈噸_________；
滿載吃水______________（米）； 主機型號／功率_________；
建造時間／地點________________________； 報價_________；
其他___________________________________
二、委托事項
甲方委托乙方為其出售的船舶提供信息中介服務(wù)，并代辦_________等相關(guān)事宜。（①提供范本合同②代收代付船款）
三、甲方的義務(wù)
1.甲方向乙方如實提供本船的基本技術(shù)資料（以船檢證書為準）和報價，作為乙方代甲方公布出售船舶信息的部分依據(jù)。最終船價由甲方與買船方商定，船舶規(guī)格以看驗船時為準。
2.如該船買賣成交，甲方應(yīng)支付乙方中介費。
3.甲方應(yīng)在簽訂買賣合同后，將合同副本壹份交乙方備案，以便乙方協(xié)助辦理該船的有關(guān)交易手續(xù)。
四、乙方義務(wù)
1.雙方簽訂本合同5天內(nèi)，乙方應(yīng)將本船有關(guān)信息在其網(wǎng)站或公報上予以公布；并
2.應(yīng)根據(jù)船舶動態(tài)與買船方聯(lián)系勘驗船事宜，將買方有效聯(lián)系方式及時告知甲方，同時安排甲乙雙方的洽談事宜。
五、費用的支付
1.甲方應(yīng)當按照本船買賣合同價的_________（百分之_________），在本船買賣合同簽訂后5天內(nèi)向乙方支付中介費。
2.乙方完成甲方委托和代辦的其他事項，甲方應(yīng)當在這些事項完成后向乙方支付代辦費用。
六、違約責(zé)任
（一）甲方有下列情形之一的，應(yīng)當承擔(dān)違約責(zé)任，違約金為標的額的_________％（百分之一）：
1.甲方提供的船舶有關(guān)信息與該船真實有效的船檢證書不符；
2.甲方借故中介不成，中途撇開乙方再與買船方在本合同生效后就同一標的私下交易；
3.甲方通過其他控股公司與買船方就本船簽訂買賣合同的（此時均視為乙方完成提供中介信息的服務(wù)，甲方應(yīng)按本合同規(guī)定支付中介費并承擔(dān)違約責(zé)任）；
4.與他人串通損害乙方利益的；
5.未能按合同約定支付中介費和代辦費的；
6.其他造成乙方無法完成委托事項的行為。
（二）乙方提供虛假信息，導(dǎo)致甲方利益受損的，應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并盡力協(xié)助甲方向有關(guān)責(zé)任方索償。
七、爭議解決方式
若有合同爭議或其他未盡事宜，雙方應(yīng)協(xié)商解決，若協(xié)商不成，按本合同約定的第_________項進行解決：
1.由_________仲裁委員會仲裁；
2.依法向人民法院提起訴訟。
八、其他約定
_________________________________________________________________。
九、合同生效
本合同經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，有效期至中介費付清之日止。合同壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________