時(shí)間：2023-10-13 16:08:32
導(dǎo)語：在破傷風(fēng)病人護(hù)理措施的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】骨髓炎；破傷風(fēng)；臨床分析
【中圖分類號(hào)】R633+.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-04-0412-02
破傷風(fēng)（Tetanus）系由破傷風(fēng)桿菌外毒素侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，由于破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在人體在各種因素下的創(chuàng)傷后，一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。破傷風(fēng)臨床上的典型癥狀為張口困難、角弓反張、苦笑面容、四肢與軀干肌肉的強(qiáng)直、陣發(fā)性抽搐、呼吸困難等，以進(jìn)行性發(fā)展的肌肉強(qiáng)直為特征，如不及時(shí)治療，死亡率在10～40%左右。破傷風(fēng)的病因很多，而由于骨髓炎引起的破傷風(fēng)卻比較少見，骨髓炎為一種骨的感染和破壞，是由化膿性細(xì)菌感染的，涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織，中醫(yī)稱為附骨疽，骨髓炎的主要感染途徑有以下三種：血源性感染、創(chuàng)傷性感染、蔓延發(fā)生感染，而能夠引起破傷風(fēng)的則是創(chuàng)傷性骨髓炎。本文將對我院自1989年1月至2011年12月收治的因骨髓炎而引發(fā)的破傷風(fēng)30例病患進(jìn)行分析。
1.臨床資料
1.1 一般資料：30例患者均是我院自1989年1月至2011年12月收治的因骨髓炎而引發(fā)的破傷風(fēng)住院患者，全部病例的診斷都符合陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版［1］。其中男性患者有19例，女性患者有11例，年齡在2-63歲之間，平均年齡為31.2歲。潛伏期在3-7d的有7例，其中重型患者有4例，需要?dú)夤芮虚_的有3例，重型患者中死亡2例；潛伏期在8-30d的有23例，其中重型患者3例，需要?dú)夤芮虚_的有2例，重型患者中死亡1例。潛伏期越短病情越嚴(yán)重，死亡率越高?；颊邼摲诘拈L短與感染程度的關(guān)系，（見表1）。
1.2 臨床表現(xiàn)：大部分患者在感染之后，都會(huì)有一定的潛伏期，根據(jù)不同病情和體質(zhì)，患者的潛伏期略有不同，但一般都是5-14d，也有個(gè)別病情特別嚴(yán)重的在1-3d之內(nèi)就會(huì)發(fā)病，也有在受傷之后數(shù)月或者一兩年之后才會(huì)發(fā)病。大部分患者都會(huì)有前驅(qū)癥狀，即頭暈頭痛、全身乏力、局部肌肉發(fā)緊、咀嚼無力等。全部患者均有不同程度的破傷風(fēng)的典型癥狀：張口困難、角弓反張、苦笑面容、四肢與軀干肌肉的強(qiáng)直、陣發(fā)性抽搐、呼吸困難、面部青紫、大汗淋漓等。病人每次發(fā)作的時(shí)候神志清醒，但是表情甚是痛苦，每一次的發(fā)作時(shí)間大約幾分鐘，也有比較嚴(yán)重的，發(fā)作十分鐘以上。
1.3 預(yù)防注射：30例患者在入院之前均未注射破傷風(fēng)抗毒素疫苗，傷口未得到及時(shí)而正確的處理。
2.結(jié)果
2.1 治療：
2.1.1 傷口處理。在控制痙攣的條件下對患者進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，在清除傷口內(nèi)的異物，并且切成壞死、失活或者嚴(yán)重污染的組織后，傷口不需要縫合，保持敞開狀態(tài)，以便引流，然后用3%的過氧化氫對傷口進(jìn)行沖洗，每日2次直至傷口痊愈，并且還要經(jīng)常濕敷。
2.1.2 控制解除痙攣。保持患者病房環(huán)境的安靜，避免光聲的刺激，并且還需要專人護(hù)理。對于病情較輕的患者，則使用安眠藥物和鎮(zhèn)靜劑，以此來減少病人對外來刺激的敏感性，但是鎮(zhèn)靜藥物的劑量應(yīng)遵循個(gè)性化原則［2］；對于重癥患者，可靜脈注射250ml混合50-100mg氯丙嗪的5%葡萄糖溶液，每日四次。對于嚴(yán)重抽搐甚至不能治療或者護(hù)理的患者，可肌肉注射0.5g的硫噴妥鈉。
2.1.3 破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用。破傷風(fēng)抗毒素能夠中和血液中游離的毒素，因而要盡早使用。用IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)，靜脈緩慢滴入，劑量要小，否則會(huì)引起血清反應(yīng)，IU抗毒素的用量為：兒童1～3萬U/d，成人3～5萬U/d，如果是重癥病患，則可以連續(xù)應(yīng)用數(shù)天，但是此后IU抗毒素的用量宜為1～2萬U/d。
2.1.4 青霉素的應(yīng)用。青霉素的作用同樣是中和血液中游離的毒素，同時(shí)也可抑制破傷風(fēng)桿菌和預(yù)防其他感染，所以理應(yīng)盡早使用。每次80萬～100萬u，每次間隔4-6h，肌肉注射。
2.1.5 防治并發(fā)癥。為了防止消化道潰瘍出血，因而患者短期內(nèi)不能進(jìn)食，但是應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)的平衡，糾正出汗、肌痙攣等引起的水和電解質(zhì)代謝失調(diào)，還需要補(bǔ)充維生素，對于昏迷的患者，應(yīng)當(dāng)給予甘露醇脫水。
2.1.6 氣管切開。氣管切開是搶救重癥破傷風(fēng)的重要措施之一，在30例患者中重癥患者共有7例，其中有5例需要進(jìn)行氣管切開，但是僅有3例病人進(jìn)行了氣管切開，3例病人均搶救成功，另外有2例患者由于經(jīng)濟(jì)困難或者年紀(jì)大，家屬拒接氣管切開，因而2例病人中僅有1例是得以搶救成功的，因而可以看出氣管切開的救活率明顯高于不使用氣管切開的救活率。
2.2 結(jié)果：30例患者中有29例（96.67%）治愈出院，并且大部分患者預(yù)后良好。死亡1例（3.33%）。
3.討論
破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌外毒素侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，其臨床特征為張口困難、角弓反張、苦笑面容、四肢與軀干肌肉的強(qiáng)直、陣發(fā)性抽搐、呼吸困難等，外傷傷口為破傷風(fēng)桿菌侵入的唯一門戶。通過對30例由脊髓炎引起的破傷風(fēng)患者的臨床資料分析可得出結(jié)論：只要對患者進(jìn)行徹底的傷口清洗，注射破傷風(fēng)抗毒素和青霉素類藥物，肌肉注射氯丙嗪，并保持患者的呼吸道通暢和靜脈補(bǔ)液，維持水和電解質(zhì)平衡，若是重癥病人則在早期切開氣管，及時(shí)搶救病人，就可大大降低破傷風(fēng)的發(fā)病率及死亡率。
參考文獻(xiàn)
注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）是預(yù)防和治療破傷風(fēng)重要措施。由于TAT是一種異體蛋白，易發(fā)生過敏反應(yīng)，在注射前應(yīng)做皮試，陽性者需作脫敏注射，按護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，TAT皮試陽性率甚高，脫敏注射全程所需要的時(shí)間較長，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，影響工作效率，為此我們探討TAT皮試結(jié)果判斷和脫敏注射的改進(jìn)方法，經(jīng)過三年多的臨床試驗(yàn)觀察，僅有2例輕微過敏反應(yīng)，與傳統(tǒng)方法進(jìn)行對照比較，陽性率低，注射次數(shù)少，縮短總注射時(shí)間，減輕了護(hù)士工作量和降低材料的消耗，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
1.一般資料 將自2000年1月至2003年12月在我院門診和急診接受TAT注射治療的932例外傷患者作為傳統(tǒng)組，按護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［1］的方法進(jìn)行皮試結(jié)果判斷和注射。2004年1月至2007年12月的987例接受TAT治療的門診外傷患者為改進(jìn)組，應(yīng)用改進(jìn)后的新方法判斷和注射，其中無藥物過敏史患者912例，有藥物過敏史患者75例。
2.皮試液的配制方法 采用蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的，TAT制劑為1500 IU/0.6 ml，將原液加生理鹽水至1 ml，使1 ml生理鹽水中含1500 IU的TAT，再抽0.1 ml加生理鹽水0.9 ml，使1 ml里含TAT150 IU，最后取0.1 ml（含TAT15 IU）作皮試。
3.皮試結(jié)果判斷 傳統(tǒng)組：按護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［1］的方法皮試20分鐘后觀察結(jié)果。陰性：局部無紅腫；陽性：局部反應(yīng)為紅腫、硬結(jié)＞1.5 cm，紅暈超過4 cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足、癢感，全身過敏反應(yīng)、血清病型反應(yīng)和青霉素過敏反應(yīng)相同。改進(jìn)組：皮試30分鐘后觀察結(jié)果。陰性：硬結(jié)≤2 cm，紅暈＜4 cm，偽足＜2個(gè)，局部無癢感及全身反應(yīng)；陽性：皮丘＞2 cm，紅暈≥4 cm，偽足≤3個(gè)，稍有癢感；強(qiáng)陽性：皮丘＞2 cm，紅暈≥4 cm，偽足＞3個(gè)，局部瘙癢明顯或有全身癥狀。
4.注射方法 傳統(tǒng)組注射方法:陰性者：將皮試余液0.9 ml和TAT余液全量肌內(nèi)注射后，觀察30分鐘；陽性者：將皮試余液和TAT余液稀釋，分4次脫敏注射，每隔20分鐘注射1次，全程注射完畢再觀察30分鐘。改進(jìn)組注射方法：皮試結(jié)果陰性，將皮試余液0.9 ml和TAT余液全量肌內(nèi)注射，注射后觀察30分鐘；陽性而無藥物過敏史者，先注射皮試余液0.9 ml，觀察15分鐘，患者如無不適癥狀，將TAT余液稀釋成4 ml，按常規(guī)肌內(nèi)緩慢注射，注射時(shí)間為1～2分鐘，注射完畢觀察30分鐘；陽性有藥物過敏者，用生理鹽水稀釋至5 ml，分別以0.5 ml、1 ml、3.5 ml間隔15分鐘3次肌注，注射完畢觀察30分鐘，強(qiáng)陽性者禁用，改用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白。
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義。
結(jié)果
傳統(tǒng)組陰性364例，占39.0%，陽性568例，占61.0%，陽性者用傳統(tǒng)方法注射，全程共需用時(shí)間為110分鐘；改進(jìn)組陰性830例，占84.09%，陽性157例，占15.91%，分別采用改進(jìn)后的注射方法，陽性而有藥物過敏史者全程注射90分鐘，兩組間比較差異有顯著性（P＜0. 0001）。見表1。
表1 2種判斷方法結(jié)果比較（略）
注：兩組比較，χ2=413，P＜0.0001
討論
破傷風(fēng)抗毒素是預(yù)防破傷風(fēng)的必用之藥，無論皮試結(jié)果是陰性還是陽性，都必須進(jìn)行注射。按傳統(tǒng)方法，皮試陰性，可將TAT余液一次性全量肌內(nèi)注射；皮試陽性，須用脫敏注射。我們認(rèn)為傳統(tǒng)方法的皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)和注射方法存在一定的弊端，一是對皮試結(jié)果位于陰性和陽性之間的判斷和注射方法未作規(guī)定；二是假陽性率甚高，文獻(xiàn)報(bào)道假陽性率為61.7%～75.8%［2］；三是脫敏注射時(shí)間長，皮試陽性者1支TAT分4次小量脫敏注射，從皮試到注射觀察完畢，全程需要110分鐘，頻繁的脫敏注射，不僅增加患者的痛苦和費(fèi)用，而且消耗時(shí)間長，使患者產(chǎn)生厭煩情緒，有些患者因不愿等待而無法完成全程注射，不利于護(hù)理工作的順利進(jìn)行。
基于以上觀點(diǎn)，我們參考大量的資料， 并參照許穎歸納總結(jié)出假陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］和沈紅英［4］的脫敏治療方法，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)了TAT皮試判斷標(biāo)準(zhǔn)和注射方法，降低TAT皮試結(jié)果假陽性率，減少病人用藥時(shí)間，減輕病人痛苦。假陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮丘無增大，周圍紅暈大于是1 cm，并有密集小紅點(diǎn)；②皮丘增大、較硬，周圍紅暈大于是1 cm；③皮丘增大、較硬，周圍有細(xì)小偽足。三種判斷標(biāo)準(zhǔn)均無全身反應(yīng)。許穎通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)TAT皮試后15分鐘局部反應(yīng)最為強(qiáng)烈，對疑似假陽性患者，我們采用“延時(shí)觀察法”［3］，對可能假陽性340例患者，用生理鹽水做對照同時(shí)對TAT皮試局部延時(shí)觀察10～15分鐘，結(jié)果338例為假陽性，2例為陽性， 338例假陽性在10～15分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)陰，說明生理鹽水對照與延時(shí)觀察法對TAT皮試結(jié)果的判定作用基本相同。參照上述兩種方法，綜合判斷，排除假陽性，改進(jìn)觀察時(shí)間，將20分鐘延長至30分鐘。臨床觀察驗(yàn)證，改進(jìn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性率低，本組陰性830例， 1次注射，未發(fā)生過敏反應(yīng)，陽性157例，分2次肌內(nèi)注射，全程注射只需75分鐘，陽性而有藥物過敏史者分3次注射，全程注射只需90分鐘，較傳統(tǒng)注射方法時(shí)間明顯縮短，既節(jié)省患者的時(shí)間、費(fèi)用，又減少患者的痛苦，更能節(jié)約護(hù)理人力資源，利于門診和急診的救治工作。
有文獻(xiàn)報(bào)道，注射TAT不需要皮試，我們認(rèn)為對于過敏體質(zhì)者來說是非常不安全的，也不符合免疫學(xué)理論基礎(chǔ)，有注射TAT引起過敏性休克甚至死亡的報(bào)道。本組有2例陽性患者，1例在脫敏注射后發(fā)生尋麻疹，1例脫敏注射后覺得頭暈和發(fā)熱，均為過敏體質(zhì)患者。故認(rèn)為皮試仍有必要，應(yīng)根據(jù)皮試結(jié)果及藥物過敏史決定注射次數(shù)，注射完畢觀察30分鐘較為安全。另外不要空腹做皮試和注射， 在注射前做好過敏反應(yīng)的預(yù)防與救治，備有急救藥品、氧氣及搶救器械，護(hù)士更要熟練掌握搶救技術(shù)，以便患者發(fā)生意外時(shí)，能及時(shí)搶救。
總之，破傷風(fēng)抗毒素是外傷患者防治破傷風(fēng)必不可少的藥物，使用時(shí)嚴(yán)格掌握TAT的配制方法、最佳觀察時(shí)間、規(guī)范皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)格掌握注射原則，可明顯降低TAT皮試結(jié)果假陽性率，減少病人用藥時(shí)間，減輕病人痛苦。
參考文獻(xiàn)
［1］崔 焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2001，320.
［2］黃葉莉.破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及脫敏注射的研究［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（6）：5-6.
關(guān)鍵詞：動(dòng)物咬傷者 狂犬病 護(hù)理分析
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)02-0141-01
狂犬病是由狂犬病毒所致的人和動(dòng)物都可能罹患的急性傳染病，狂犬病一旦發(fā)生，因?yàn)榕R床上還沒有非常有效的治療手段，死亡率幾乎可以接近100%，是目前世界上死亡率最高的一種疾病［1］。近幾年，由于養(yǎng)狗及家養(yǎng)寵物的數(shù)量逐漸增多還有對犬和貓等寵物的管理還不夠嚴(yán)格，而且我們國家對防治狂犬病的知識(shí)普及還不夠，導(dǎo)致我國這五年來狂犬病的發(fā)病率連續(xù)上升。根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，直至2003年因狂犬病而死的病死率已經(jīng)位居其他傳染病的首位［2］。為了研究護(hù)理處置在預(yù)防狂犬病發(fā)生中的重要作用，我們對這些年在使動(dòng)物咬傷者不發(fā)生狂犬病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)做了相應(yīng)的總結(jié)，現(xiàn)將相應(yīng)的護(hù)理分析概括如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。
2006年至2011年7月來我院接種門診就診的1150例動(dòng)物咬傷者，1150例動(dòng)物咬傷者中男性610例，女性540例；各年齡組均有，年齡最小的4歲，最大的76歲，高發(fā)的年齡組為65歲以上和18歲以下，共占70%。
1.2 方法。
1.2.1 傷口處理。
對傷口進(jìn)行及時(shí)徹底的清洗是預(yù)防狂犬病發(fā)生的重要手段。被動(dòng)物咬傷后，不管多小多淺的傷口，都有感染狂犬病的可能性，同時(shí)也可能被破傷風(fēng)病毒感染，而且傷口容易化膿，為了預(yù)防感染且減少對毒物的吸收必須做到以下的處理：第一，立即擠壓傷口將帶毒液的污血排出體外或者可以用火罐將污血拔出，但是絕對不可以用嘴去接觸污血，否則容易發(fā)生第二次感染；第二，用1%的新潔樂或者20%的肥皂水對傷口進(jìn)行徹底的清洗，再用清水洗凈，而且清洗時(shí)間不得少于15 min，接著用2%-3%的碘酒或者75%的酒精對傷口局部進(jìn)行消毒；第三，局部的傷口原則上是不需要縫合、包扎的，也不需要涂抹軟膏和粉劑，這樣有利于傷口的排毒。對于傷及大血管的重癥患者則需要嚴(yán)密監(jiān)測傷口的出血以及局部的血液循環(huán)和感覺等情況。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化（包括患者的意識(shí)、脈搏、呼吸、體溫、貧血征象、血壓、尿量、用藥以及吸氧等），并做好詳盡的觀察記錄，同時(shí)進(jìn)行對癥處理。若傷到大血管，在包扎縫合的時(shí)候，需要以不影響引流，且必須保證充分的清洗和消毒，在傷口的底部和周圍用狂犬病的免疫血清或者免疫球蛋白做浸潤注射，經(jīng)過以上的處理后就可以進(jìn)行稀疏縫合了；第四，如果四肢腫脹可以將患肢抬高，在進(jìn)行每項(xiàng)護(hù)理和治療時(shí)，必須保證動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，以防止粗暴的動(dòng)作加重或者引起患者的疼痛，同時(shí)要注意預(yù)防細(xì)菌及破傷風(fēng)的感染，必要時(shí)可以加用抗生素和破傷風(fēng)毒素。
1.2.2 疫苗接種。
狂犬病疫苗含有一定的滅活的狂犬病病毒，可以刺激人體產(chǎn)生抵抗狂犬病病毒的免疫力從而達(dá)到預(yù)防狂犬病的目的。而且狂犬病疫苗可用于任何人群，包括妊娠期、哺乳期的女性、新生兒、嬰兒、兒童、老年人以及同時(shí)患有其他疾病的病人等都可以接種狂犬病疫苗。同時(shí)不管傷人的動(dòng)物是不是狂犬病動(dòng)物，都應(yīng)該盡早接種狂犬病疫苗。
對于狂犬病疫苗的接種，每次接種都要變換部位，將疫苗充分的搖勻且需要緩慢的注射，可以防止發(fā)生局部的注射反應(yīng)。為了預(yù)防動(dòng)物咬傷者忘記接種的日期，護(hù)理人員可以在留存的接種記錄單上記下病人的聯(lián)系方式，督促傷者將疫苗的接種全程足量按時(shí)完成。我們在1150例動(dòng)物咬傷者的接種過程當(dāng)中沒有一例漏種現(xiàn)象出現(xiàn)。
1.2.3 心理護(hù)理。
有許多患者因?yàn)橹R(shí)的缺乏，對狂犬病的認(rèn)識(shí)還不夠加之對經(jīng)濟(jì)問題的擔(dān)心，容易產(chǎn)生情緒焦慮和恐懼心態(tài)，產(chǎn)生情緒焦慮者占67.4%，因?yàn)樵诮陙砜袢±鹉晟仙?，而且死亡率較高，使人們在被咬傷后產(chǎn)生明顯的恐懼感，致使患者精神不振，心跳加速，食欲不振，睡眠不好者占41.8%［3］。針對這種心理方面的障礙，我們需要及時(shí)介紹狂犬病疫苗的防治知識(shí)，加強(qiáng)患者對狂犬病疫苗的正確認(rèn)識(shí)，將患者的顧慮情緒徹底的消除。使患者以最好的心理狀態(tài)來接受和配合治療，以取得最好的療效。
1.2.4 飲食護(hù)理。
患者在免疫接種期間，應(yīng)該清淡飲食，不能喝濃茶、咖啡、酒等具有刺激性的食物以及免疫抑制劑等藥物以預(yù)防影響免疫應(yīng)答或者引起注射反應(yīng)，同時(shí)向患者解釋影響免疫應(yīng)答的后果，使患者自覺接受合理的飲食。
另外，我們還加強(qiáng)了狂犬病相關(guān)知識(shí)的宣教，用通俗易懂的話語向病人的家屬說明狂犬病的傳染源、傳播途徑、治療措施、預(yù)后以及進(jìn)行自身防護(hù)的辦法，使患者的家屬了解只要預(yù)防措施到位，就不會(huì)患狂犬病，同時(shí)使他們了解，他們的態(tài)度會(huì)直接影響病人的態(tài)度，同時(shí)影響治療效果?；颊呒覍僭谥委熎陂g也發(fā)揮了非常重要的作用。
2 結(jié)果
通過以上一系列的嚴(yán)格的護(hù)理處置，這1150例來我院就診的動(dòng)物咬傷者均未發(fā)生狂犬病，可見合理嚴(yán)格的護(hù)理處置對預(yù)防動(dòng)物咬傷者發(fā)生狂犬病有非常重要的作用。
3 討論
眾所周知，狂犬病是一種可以預(yù)防但是不能治療的疾病。從預(yù)防的角度來說，保護(hù)易感人群和控制傳染源在狂犬病的防治中占有非常重要的地位，那么護(hù)理人員的干預(yù)作用就不可忽視，從社區(qū)到臨床，她們扮演著宣傳者、督促者、咨詢者等身份，對養(yǎng)犬密度大的農(nóng)村和高危人群，開展預(yù)防及宣傳，普及狂犬病的相關(guān)知識(shí)，大大的降低了狂犬病的發(fā)病率［4］。根據(jù)多年的工作經(jīng)驗(yàn)以及結(jié)合大量的文獻(xiàn)報(bào)道，我們對狂犬病的發(fā)病原因進(jìn)行了全面的分析，得出凡是經(jīng)過徹底的清洗并且及時(shí)足量全程接種過合格的狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷者都未發(fā)生狂犬病，暴露后處理方式不合理和沒有接受規(guī)范的疫苗接種是免疫失敗的一個(gè)非常重要的原因。通過以上的研究證明：全面的規(guī)范的護(hù)理處置，完全可以杜絕狂犬病的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
［1］ 顧衛(wèi)紅.狂犬病暴露后的護(hù)理及處置［J］.中外醫(yī)療，2008，36:146
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【摘要】目的：探索接種百白破疫苗紅腫的預(yù)防與護(hù)理。方法：運(yùn)用本社區(qū)接種百白破疫苗兒童為研究對象，隨機(jī)分為兩組。一組為沒有預(yù)防告知組，一組為有預(yù)防告知組。結(jié)果顯示，有預(yù)防告知組的兒童出現(xiàn)的副作用較少，反之較多。
【關(guān)鍵詞】接種 預(yù)防告知 兒童 百白破 護(hù)理
1 材料百白破疫苗是用于預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)三種傳染性疾病的專用疫苗［1］。
它是由百日咳疫苗、精制白喉和破傷風(fēng)類毒素按適量比例配制而成。目前使用的有吸附百日咳疫苗、白喉和破傷風(fēng)類毒素混合疫苗(吸附百白破)和吸附無細(xì)胞百日咳疫苗、白喉和破傷風(fēng)類毒類混合疫苗(吸附無細(xì)胞百白破)。兒童出生后3.4.5月齡完成3針基礎(chǔ)免疫，連續(xù)接種3針，每針間隔時(shí)間最短不得少于28天，1.5~2歲兒童進(jìn)行加強(qiáng)免疫1針，7周歲時(shí)用精制白喉疫苗或精制白破二聯(lián)。兒童1歲前接種3針百白破疫苗后，據(jù)推算97%的受種者體內(nèi)白喉抗體可達(dá)到1.5IU/ml（≥0.01IU/ml即認(rèn)為有保護(hù)水平）左右，抗體可維持10年左右。百白破疫苗接種的一般反應(yīng)，主要來自百日咳所含的菌體成分。接種未吸附疫苗 12-24小時(shí)，局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢，個(gè)別人注射后注射側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大；接種含有吸附劑的疫苗，注射局部可形成硬結(jié)或無菌性膿腫。偶見皮疹及血管神經(jīng)性水腫。全身反應(yīng)主要是出現(xiàn)微熱，尤其是接種未吸附疫苗更為常見，但接種后48小時(shí)可恢復(fù)正常。在發(fā)熱的同時(shí)還可伴有倦怠、嗜睡、煩躁不安等短暫癥狀?；加兄囟燃毙约膊〉牟∪藨?yīng)推遲接種，，但患有輕微疾病的人可以接種，接種前常規(guī)備用1：1000的鹽酸腎上腺素 。
2 方法
2.1 民治社區(qū)常住人口50萬人左右，戶籍人口2萬人左右。每個(gè)接種日接種人次250次左右，其中百白破接種約50人次。很多接種百白破疫苗后家長反應(yīng)接種部位紅腫有硬節(jié)，家長為之煩惱，也給我們的預(yù)防接種工作帶來諸多不便。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理預(yù)防接種后出現(xiàn)的副反應(yīng)事件［2］。為此，筆者針對此種情況，在某天的接種日將接種百白破疫苗的兒童隨機(jī)分為兩組，一組為正常接種后筆者沒有告知家長接種百白破后所需要的注意事項(xiàng)，一組為正常接種后筆者有告知家長接種百白破疫苗后所需要的注意事項(xiàng)。
2.2 具體的操作為：在進(jìn)行三查七對后，仔細(xì)檢查兒童的接種本，是否在規(guī)定的時(shí)間接種相關(guān)的疫苗，打針部位為上次接種疫苗的對側(cè)肢體進(jìn)行選擇部位，避開紅腫熱痛部位接種。吸藥前充分搖勻百白破疫苗，如出現(xiàn)搖不散凝塊、有異物、瓶體有裂紋，疫苗標(biāo)簽不清和過期失效，則不可使用。接種部位在上臂外側(cè)三角肌中部或臀部外上1/4處采用肌肉注射［3］。
2.3 對有告知預(yù)防家長組的兒童：a叫家長抱緊兒童，兒童動(dòng)的厲害的話也會(huì)影響接種的。b接種部位在上臂外側(cè)三角肌中部偏外側(cè)一點(diǎn)（比傳統(tǒng)位置稍微偏外側(cè)），因?yàn)閮和顒?dòng)時(shí)影響的疼痛比較小，接種時(shí)捏起兒童注射部位，使其皮膚比正常時(shí)高起。進(jìn)針時(shí)再搖一次藥液，垂直進(jìn)針，深度比其他疫苗稍微深一點(diǎn)，拔針后按壓針眼時(shí)間也比其他疫苗時(shí)間長一點(diǎn)。c對家長宣教，回去后4~6小時(shí)后用濕熱的毛巾熱敷注射部位，每次15~20分鐘，連續(xù)5~7天，注意水溫不要太燙，以家長的手掌來試溫度，稍微有點(diǎn)熱就行，以防燙傷。d交待家長注射疫苗后不要讓小孩劇烈運(yùn)動(dòng)，要穿寬松柔軟舒適的上衣，避免粗糙的上衣或者較緊的衣服，衣服的摩擦也會(huì)引起注射部位疼痛。e給小孩修剪指甲。因?yàn)樽⑸湟呙缫院?，注射部位?huì)發(fā)癢，如果小孩指甲過長的話，小孩會(huì)有意無意的去撓接種的位置。F注射部位保持清潔下次接種疫苗的時(shí)候需要換對側(cè)肢體注射。
3 結(jié)果
結(jié)果顯示，交待注意事項(xiàng)后的那組兒童接種部位紅腫硬結(jié)出現(xiàn)的比較少，而沒有告知的那組接種部位紅腫硬結(jié)出現(xiàn)的比較多。
4 討論
4．1 預(yù)防接種是我們社區(qū)六大功能的重點(diǎn)，預(yù)防接種，是預(yù)防和減少疾病的發(fā)生。
4.2 在本次的比對中，可以看出，預(yù)防接種兒童家長的配合也是我們工作能順利進(jìn)行的前提。
4..3 在預(yù)防接種工作中，如果每位接種人員在接種的時(shí)候都對家長告知接種百白破疫苗的注意事項(xiàng)，就會(huì)給家長及兒童帶來不必要的痛苦及不便，也能給我們帶來工作上的方便。
參考文獻(xiàn)
［1］ 周翠云 減少預(yù)防接種百白破疫苗不良反應(yīng)的措施探討 。臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2007年02期
【關(guān)鍵詞】重度電擊傷;護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1006-1959(2009)10-0163-02
1 臨床資料
我科2008年1月～2009年7月共收治重度電擊傷患者21例,男18例、女3例。年齡12～65歲,平均32歲。燒傷部位為頭面部、頸部、軀干、四肢、會(huì)多處,其中1例合并腦外傷,1例頸部Ⅲ度燒傷,入院立即行氣管切開術(shù)。21例入院時(shí)均有休克,生命體征異常。救治過程中有8例行截肢術(shù),21例全部行植皮術(shù)。
2 電擊傷的臨床特點(diǎn)
電擊傷多發(fā)生在四肢部位,一般有入口和出口,表面碳化,為口小底大的形態(tài),深部組織的損傷,血管、神經(jīng)易受損,末梢循環(huán)障礙,肢體壞死。電流對人體的強(qiáng)烈作用,可引起心臟、神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)的功能紊亂,造成電休克、心臟損傷、呼吸抑制等。尤其是縱向電流徑路,導(dǎo)致心肌損傷,心肌酶升高,嚴(yán)重者可致心跳、呼吸停止。電擊傷多屬意外發(fā)生,常造成嚴(yán)重的合并傷,如顱腦損傷,骨折和其他損傷,造成嚴(yán)重殘廢、畸形、功能喪失等。
3 搶救與護(hù)理
3.1 迅速有效地抗休克治療是搶救成功的首要環(huán)節(jié):患者入院后將其安置搶救室,專設(shè)搶救小組,制訂護(hù)理方案,迅速建立靜脈通道,快速補(bǔ)液、輸血、輸血漿,給予吸氧、導(dǎo)尿,燒傷創(chuàng)面及合并外傷部位給予止血,1例因頸部觸電的患者入院時(shí)呼吸困難明顯,即刻行氣管切開手術(shù),保持呼吸道通暢。做好預(yù)見性的搶救準(zhǔn)備,配合醫(yī)生及時(shí)的搶救治療,使患者平穩(wěn)度過休克期。
3.2 嚴(yán)密觀察病情,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
3.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化,持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。①腦水腫患者應(yīng)把頭部置于冰帽中,冰袋放在大血管處,一般持續(xù)3～5d,隨時(shí)監(jiān)測體溫變化,降溫不可低于36℃,否則易造成并發(fā)癥。換冰時(shí)動(dòng)作要輕柔,不應(yīng)搬運(yùn)頭部,避免震動(dòng)頭部形成腦疝;②水腫一旦控制要及早停止頭部冰帽的應(yīng)用。防止局部冰傷,足部放熱水袋保暖,從而降低腦代謝,減少腦組織耗氧量,減輕腦水腫達(dá)到治療目的;③20%甘露醇滴注要快,防止藥液外漏,注意觀察孔的變化;④如發(fā)現(xiàn)心律不齊,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理,抽搐時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑;⑤保持呼吸道通暢;⑥呼吸困難時(shí)可氣管內(nèi)插管或氣管切開給氧,注意吸入氣體的濕化,每隔1～2h氣管內(nèi)滴入抗生素和生理鹽水3～5ml,如氣管內(nèi)分泌物粘稠,可在生理鹽水內(nèi)加入糜蛋白酶。氣管切開內(nèi)套管每6h清洗消毒1次,吸引過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,預(yù)防肺部感染;⑦腎功能衰竭患者應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確地記錄病人的生命體征及液體出入量,一般情況下補(bǔ)液量控制2000ml/d,尿量不少于40～60ml/h。
3.2.2 保持靜脈管道通暢靜脈給藥是有效快捷的治療途徑,休克期補(bǔ)液時(shí)要密切觀察記錄好血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)等,根據(jù)血壓、脈搏、尿量的變化調(diào)整輸液的速度和量,在保證燒傷患者補(bǔ)液量多的同時(shí),積極防止因補(bǔ)液過量而出現(xiàn)的并發(fā)癥,使搶救治療、營養(yǎng)補(bǔ)充能順利進(jìn)行。
3.3 創(chuàng)面的觀察與護(hù)理
3.3.1 嚴(yán)密觀察電擊傷后繼發(fā)性出血。電擊傷繼發(fā)出血發(fā)生率很高,原因是電流通過皮膚,常沿阻力較低的血管神經(jīng)傳導(dǎo),使動(dòng)脈內(nèi)膜及中層損傷,血管壁壞死感染,血管內(nèi)膜受損發(fā)生血栓,1～2周左右血管壞死部位可液化脫落發(fā)生繼發(fā)性大出血。所以要給予充分重視。準(zhǔn)備好止血帶、靜切包、無菌手套等。護(hù)士反復(fù)練習(xí),指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)止血。隨時(shí)檢查創(chuàng)面敷料有無滲血。出現(xiàn)大出血時(shí)在肢體上用止血帶,其他部位壓迫止血,并盡快通知醫(yī)生,及時(shí)處理,挽救病人生命。失血過多時(shí),應(yīng)靜脈輸液、輸血補(bǔ)充。
3.3.2 做好病人的健康教育,告知病人情緒激動(dòng)、用力、哭叫、屏氣都容易引起出血,防止大便干燥,避免大便用力,引起動(dòng)脈壓增高,造成出血。
3.3.3 傷口的創(chuàng)面要嚴(yán)格無菌清創(chuàng),并用硝酸銀、磺胺嘧啶銀濕敷傷口,對疼痛和煩燥不安者,可用鎮(zhèn)痛藥,如杜冷丁等。抗生素應(yīng)早用,足量抗感染,局部損傷廣泛者,用破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。
3.4 認(rèn)真細(xì)致的心理護(hù)理是搶救成功的必要環(huán)節(jié):重度電擊傷患者其損傷程度嚴(yán)重,都有不同程度的傷殘,突如其來的打擊使患者難以接受,心境異常惡劣。護(hù)士的語言、舉止沉著,動(dòng)作輕柔,以及救護(hù)措施迅速得當(dāng)能使患者情緒穩(wěn)定,消除和緩解緊張恐懼心理。幫助患者從心理上積極自我化解,把對患者負(fù)面影響的時(shí)間縮短,能夠積極主動(dòng)的配合治療。
3.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理:預(yù)防肺部感染及并發(fā)癥,定時(shí)更換,叩背,鼓勵(lì)患者咳痰;口腔護(hù)理,使用生理鹽水紗布覆蓋口腔;眼部護(hù)理,使用抗生素眼藥水點(diǎn)眼,并用無菌紗布覆蓋,防止角膜脫落;尿管護(hù)理,定時(shí)更換引流袋及尿管,保持其通暢及清潔,尿道口應(yīng)每天消毒二次;皮膚護(hù)理,定時(shí)翻身并按摩受壓部位的皮膚,預(yù)防壓瘡;生活護(hù)理,給患者低脂、高維生素、高蛋白飲食,少量多餐,保持大便通暢;囑其絕對臥床休息,避免探視。
4 小結(jié)
1.無菌術(shù)是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施，其中包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。滅菌是指殺滅一切活的微生物。消毒是指滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物。常用滅菌法包括①高壓蒸汽滅菌法，這是手術(shù)用品滅菌最常用最可靠是方法;②煮沸滅菌法，用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品;③火燒法，用于緊急情況下使用的器械。消毒法包括藥液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正確進(jìn)行無菌操作的原則(十要點(diǎn))要求一般了解即可。
2.水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)。
(1)各型缺水(等滲性脫水、高滲性脫水、低滲性脫水)和鉀(低血鉀、高鉀血癥)、鈣、鎂異常的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治原則。
(2)代謝性酸中毒和堿中毒的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治。代謝性酸中毒是由于各種原因所致的體內(nèi)的[hco3-]減少所致;臨床突出表現(xiàn)為深快呼吸，呼氣時(shí)有時(shí)帶有酮味。面色潮紅，心率增快，脈搏增快，co2-cp<40%，尿液呈酸性。診斷主要是根據(jù)病史及深快呼吸，血ph值及[hco3-]明顯下降等特征。治療方法一是消除病因，治療原發(fā)病;二是根據(jù)[hco3-]濃度來決定是否補(bǔ)堿，三是防止低鉀血癥，及時(shí)補(bǔ)k+。
(3)體液和酸堿平衡失調(diào)的概念和防治原則。呼酸是指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的co2，以致血液pco2增高，引起高碳酸血癥。呼堿是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成co2排出過多，以致pco2降低，最終引起低碳酸血癥，血ph值升高。
3.輸血的適應(yīng)證包括出血、糾正貧血或低蛋白血癥、嚴(yán)重感染和凝血異常。注意事項(xiàng)是①嚴(yán)密查對，②關(guān)于保密時(shí)間，③血液預(yù)熱，④不加藥物，⑤加強(qiáng)觀察，尤其是t、p、bp及尿色。要注意發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。
4.外科休克的基本概念、病因(低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克)及病理生理變化(微循環(huán)改變、內(nèi)臟器官繼發(fā)損害)、臨床表現(xiàn)(休克前期、休克期)、診斷要點(diǎn)及各型休克的治療原則(一般治療、擴(kuò)容補(bǔ)充血容量、應(yīng)用心血管藥物、應(yīng)用強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、應(yīng)用激素、積極治療原發(fā)病、積極處理無尿者)。
5.疼痛的分類、病理生理變化和治療。
6.圍手術(shù)期處理：
(1)手術(shù)前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容(心理準(zhǔn)備、生理準(zhǔn)備、特殊處理)。
(2)手術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)及各種并發(fā)癥(術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺不張、尿路感染)的防治。
7.外科病人的營養(yǎng)代謝：人體基本營養(yǎng)代謝的概念，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的選擇及并發(fā)癥(深靜脈插管的并發(fā)癥、感染、高滲性非酮性昏迷、溶質(zhì)性利尿、血磷過低)的防治。
8.外科感染
(1)癤、癰、軟組織蜂窩織炎、丹毒、淋巴管和淋巴結(jié)炎及膿腫的病因、病理、臨床表現(xiàn)和治療原則。
(2)甲溝炎的臨床表現(xiàn)及治療原則：熱敷，理療，應(yīng)用抗生素。有膿液形成，及時(shí)切開引流。如甲床下積膿，應(yīng)將指甲拔除。
(3)膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)及治療原則：腫脹不明顯者可保守治療，一旦出現(xiàn)跳痛、指頭壓力增高應(yīng)立即切開引流。
(4)敗血癥和膿血癥的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。菌血癥的臨床表現(xiàn)主要是①驟起高熱，可到40-41度，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速;②頭痛、頭暈，惡心，嘔吐，可有意識(shí)障礙;③心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難;④肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等。菌血癥可分為三大類，①革蘭染色陽性細(xì)菌膿毒癥;②革蘭染色陰性細(xì)菌膿毒癥;③真菌膿毒癥。治療一般是：①處理原發(fā)感染灶;②應(yīng)用抗菌藥物;③支持療法;④對癥治療。
(5)破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)(主要是肌肉的強(qiáng)烈收縮，任何刺激均可誘發(fā)痙攣和抽搐)和預(yù)防(正確處理傷口，徹底清創(chuàng)，敞開引流，不縫合，注射破傷風(fēng)類毒素)、治療(清創(chuàng)去除毒素來源，大量給予破傷風(fēng)抗毒素，對癥治療控制痙攣，防止并發(fā)癥)。
(6)抗菌藥物在控制感染中的應(yīng)用及選擇：①無局限化傾向的感染應(yīng)用抗菌藥物治療②選擇應(yīng)根據(jù)臨床診斷、致病菌種類和藥物的抗菌譜③同樣治療效果時(shí)盡量使用單一、窄譜的抗菌素④全身情況不良的患者盡量使用殺菌性抗生素⑤較嚴(yán)重感染，優(yōu)先從靜脈途徑給抗生素。
9.創(chuàng)傷
(1)創(chuàng)傷修復(fù)過程(炎癥期、增生期、塑形期)及影響因素：感染，血液循環(huán)障礙，低蛋白血癥等身體一般情況欠佳，抗炎藥物，糖尿病、尿毒癥、肝硬變等疾病。
(2)創(chuàng)傷的處理和治療：傷口分為清潔傷口、污染傷口、感染傷口。
10.燒傷
(1)燒傷面積的計(jì)算(九分法)和深度估計(jì)的方法：燒傷深度分為ⅰ°，淺ⅱ°，深ⅱ°ⅲ°;燒傷嚴(yán)重性分度：輕度，中度，重度，特重。
(2)小面積燒傷的治療：燒傷清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面用藥。
(3)大面積燒傷的分期及各期的救治原則：現(xiàn)場急救，全身治療，創(chuàng)面處理，防止器官并發(fā)癥。
11.腫瘤：良性及惡性腫瘤的臨床診斷方法：要依據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影響學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡檢查和病理形態(tài)學(xué)檢查;防治原則：良性腫瘤和臨界性腫瘤以手術(shù)治療為主，防止復(fù)發(fā)或惡性變;惡性腫瘤應(yīng)針對全身治療，i期以手術(shù)為主，ii期以局部治療為主，輔以有效的全身化療，iii期采取綜合治療，iv期以全身治療為主，輔以局部對癥治療。
12.移植：移植的概念、基本原則和步驟。
13.麻醉、重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇
(1)麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)容：包括病人體質(zhì)的準(zhǔn)備和麻醉前用藥;及麻醉前用藥的選擇：安定鎮(zhèn)靜藥，催眠藥，鎮(zhèn)痛藥，抗膽堿藥。麻醉前用藥的目的：①增加麻醉效果;②鎮(zhèn)靜;③減少麻醉藥用量;④減少腺體分泌。麻醉前用藥的種類：①安定鎮(zhèn)靜類;②催眠藥;③鎮(zhèn)痛藥;④抗膽堿藥。
(2)全身麻醉的應(yīng)用及并發(fā)癥的防治：呼吸系統(tǒng)：嘔吐和窒息，呼吸道梗阻，通氣量不足，肺炎和肺不張;循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，心律失常，心臟驟停和心室纖顫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高熱，抽搐和驚厥。
(3)椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用：下腹部以下，腹盆腔，下肢，、會(huì)手術(shù)。及并發(fā)癥的防治。
(4)局部麻醉的方法：表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉;及常用局麻藥的藥理：普魯卡因適用于浸潤麻醉，丁卡因適用于表面麻醉，利多卡因適用于各種麻醉，布比卡因適用于產(chǎn)科麻醉;不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng);和選擇：根據(jù)各局麻藥的特性和手術(shù)性質(zhì)。
由于產(chǎn)婦住院不及時(shí)，3小時(shí)之內(nèi)分娩，給產(chǎn)婦和新生兒帶來極大的危脅[1]。遂寧市緊急醫(yī)療救援中心在2007年1月～2009年12月期間共接128例急產(chǎn)婦呼救，在急救設(shè)施齊全、出診迅速的條件下，采取積極有效的救護(hù)，母嬰均安全轉(zhuǎn)送至院內(nèi)接受繼續(xù)治療。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將有關(guān)情況分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2007年1月～2009年12月期間128例急產(chǎn)婦呼救。平均年齡28歲(22～40歲)，其中初產(chǎn)婦41例;經(jīng)產(chǎn)婦87例。急救車到現(xiàn)場，胎兒娩出、胎盤未娩出47例，胎兒未完全娩出81例;發(fā)生臍帶脫出8例;醫(yī)護(hù)協(xié)助娩出胎兒、斷臍、娩出胎盤，產(chǎn)婦輸液、止血、新生兒窒息復(fù)蘇、保暖，轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)母嬰監(jiān)護(hù)。
1.2 急救藥械的準(zhǔn)備 藥械配置按照四川省院前急救標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一配置外，另備VitK、縮宮素、硫酸鎂、一次性產(chǎn)包、會(huì)陰切開包、縫合包、新生兒心肺復(fù)蘇包、胎心監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱及婦嬰專用品等;為方便院前、院內(nèi)銜接，車內(nèi)配置GPS衛(wèi)星定位系統(tǒng)和無線尋呼系統(tǒng)。
1.3 出診人員準(zhǔn)備 我們接出診任務(wù)多為內(nèi)外科，一線均以內(nèi)外科為主，為應(yīng)對?？萍痹\病種，均安排5年以上富有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生24小時(shí)二線待命，以保證在接到調(diào)派3分鐘之內(nèi)出車。
2 現(xiàn)場急救與護(hù)理
2.1 產(chǎn)婦的急救 立即協(xié)助醫(yī)生行接生、斷臍、娩出胎盤等處理，將胎盤初步檢查后置于潔凈塑料袋中帶回醫(yī)院做詳細(xì)檢查。若產(chǎn)婦出血較多，宮縮乏力，脈搏細(xì)弱，BP
2.2 臨產(chǎn)孕婦護(hù)理 宮縮強(qiáng)烈、劇痛者，心理安慰，嚴(yán)密觀察生命體征、宮縮強(qiáng)度、頻率，監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進(jìn)展，必要時(shí)用宮縮抑制劑延緩產(chǎn)程;胎膜早破者，嚴(yán)禁起床活動(dòng)，左側(cè)臥位，臀下墊枕，防臍帶脫出;臍帶脫出者，立即還納臍帶;宮口開全者，做好接生準(zhǔn)備，盡快結(jié)束分娩。
2.3 新生兒處理 迅速清理呼吸道、斷臍、擦干身體表面羊水和血跡;檢查全身情況、保暖、詢問胎齡、目測身長、進(jìn)行新生兒Apgar評分 [2]。心率0次/分鐘、呼吸0次/分鐘、肌張力松弛、喉反射無反應(yīng)、全身蒼白各0分; 心率100次/分鐘、呼吸佳、四肢屈曲活動(dòng)好、喉反射咳嗽惡心、全身粉紅各2分。評分在7-10分為正常，經(jīng)常規(guī)處理后抱于產(chǎn)婦面前，進(jìn)行皮膚接觸，指導(dǎo)早吸吮; 4～7分缺氧較嚴(yán)重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥;8分。對早于救護(hù)車到達(dá)娩出的新生兒，除上述處理外，檢查有無產(chǎn)傷，盡早肌注破傷風(fēng)抗毒素及維生素K1。z
3 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施
有下列情形者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：產(chǎn)婦出血較多，經(jīng)止血、擴(kuò)容、升壓處理血壓仍較低;新生兒Apgar評分
3.1 快速轉(zhuǎn)運(yùn)及護(hù)理 將產(chǎn)婦平臥擔(dān)架上，低血壓休克者，病人頭應(yīng)與救護(hù)車前進(jìn)方向相反，以免加速作用致病人腦部缺血缺氧加重;保持靜脈通路暢通;嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦及新生兒生命體征及病情變化;新生兒放置于轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱內(nèi)。
3.2 詳細(xì)交接 到達(dá)醫(yī)院后分別送入產(chǎn)科病房和新生兒病房，將院前急救過程中產(chǎn)婦、新生兒病情變化及搶救情況給病房醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交代。
3.3 出診結(jié)束，立即進(jìn)行車內(nèi)清潔、消毒，備齊用物;填寫出診護(hù)理記錄，將產(chǎn)婦、新生兒出診病例及危重病員轉(zhuǎn)運(yùn)同意書一并存檔。
4 體 會(huì)
4.1 出診人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格無菌操作及查對制度，熟練搶救流程，提高院前急救效率;解釋到位，確保其知情權(quán)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
4.2 120指揮中心調(diào)度員問清出診地點(diǎn)、簡要病情，快速調(diào)派網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院出示現(xiàn)場;急救人員、車輛配置、藥械準(zhǔn)備充分，呈待命狀。
4.3 預(yù)防急產(chǎn)的發(fā)生 回顧病例發(fā)現(xiàn)，多數(shù)產(chǎn)前檢查不夠，沒有臨產(chǎn)意識(shí)，應(yīng)做好產(chǎn)前衛(wèi)生宣教，定期行產(chǎn)前檢查，根據(jù)孕婦個(gè)體差異，如宮頸條件、胎兒大小、羊水情況、胎先露高低、是否銜接、B超等，合理安排住院時(shí)間;有急產(chǎn)史者應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院以保證安全分娩。
4.4 做好健康教育宣教工作 減少人工流產(chǎn)次數(shù)，減少早產(chǎn)兒低體重兒的出生，防止多胎多產(chǎn);初次分娩有軟產(chǎn)道損傷者及時(shí)修補(bǔ);注意產(chǎn)褥期保健，促進(jìn)腹壁、盆底肌肉張力恢復(fù);積極處理隱藏的危險(xiǎn)問題以預(yù)防急產(chǎn)發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 華 苓，戴淑鳳.分娩的準(zhǔn)備與應(yīng)對[M].北京：中國婦女出版社，2006:36-38.
處理：①因距狗咬傷時(shí)間已2小時(shí)，且污染嚴(yán)重，入院后立即給予20%肥皂水+生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面約半小時(shí)，不留死角，如有盲端可擴(kuò)創(chuàng)。②沖洗后的傷口用75%酒精局部消毒，去除失血壞死組織。③入院后立即給予肌肉注射狂犬疫苗，注射方法：0天、4天、7天、14天、28天、30天。傷口周圍局部注射高效價(jià)抗狂犬病毒血清半量，較深部位可直接滴注，余半量于三角肌肌肉注射。④傷口充分暴露1周，每日沖洗1次，并清創(chuàng)。⑤于傷后1周行全層皮片移植術(shù)，考慮到患兒年齡較小，成人后瘢痕遺留明顯，所以在選擇皮片上要盡可能的考慮與面部皮膚色澤相接近，從而使形態(tài)色澤與面頰一致，故決定取胸部皮膚，術(shù)后給予面部加壓包扎及抗感染等對癥治療，10日后拆除縫線，傷口愈合良好，患兒及家屬均非常滿意，隨診1年多無其他并發(fā)癥。
護(hù)理：①向患兒及家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)，讓家屬對狂犬病有一定的認(rèn)識(shí)，知道其后果的嚴(yán)重性，使其積極配合醫(yī)生治療。②做好患兒及家屬的心理護(hù)理，解除其家屬緊張恐懼、著急、焦慮的心理，要告訴家屬，如積極治療和預(yù)防，大多數(shù)都會(huì)痊愈。③患兒及家屬均擔(dān)心以后外形會(huì)受影響，心理負(fù)擔(dān)較重，要告訴患兒及家屬手術(shù)的過程及所采取的方式是全層皮片移植，容易成活且可填充顏面部缺損，盡量使外形與對側(cè)對稱。但也要告訴家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，因缺損面積大，皮片不易成活，外形肯定會(huì)受影響，以免引起糾紛。④置患兒于單間內(nèi)，病室應(yīng)保持安靜，盡量減少人員流動(dòng)，溫濕度適宜，光線柔和，保持室內(nèi)空氣清新，病室定時(shí)空氣消毒。⑤飲食指導(dǎo)：患兒應(yīng)有足夠的營養(yǎng)和水分，宜進(jìn)清淡易消化的軟質(zhì)飲食，禁食辛辣刺激性食物。⑥因顏面部缺損面積較大，咬傷時(shí)間較長，加之污染嚴(yán)重，需要每天沖洗和清創(chuàng)。向患兒講明沖洗和清創(chuàng)的重要性和必要性，讓其有充分的思想準(zhǔn)備。平時(shí)多鼓勵(lì)患兒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。每次清創(chuàng)專門有護(hù)士在陪，拉著患兒的手，分散其注意力，事后對其進(jìn)行表揚(yáng)。
討 論
近年來，隨著人們生活水平的提高，養(yǎng)寵物狗的人越來越多，隨之而來的是狗咬傷人的事件的增多，感染狂犬病的幾率也越來越多，狂犬病又稱“恐水癥”，是由狂犬病毒所引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，目前醫(yī)學(xué)上對此并沒有特效治療措施，一旦發(fā)病，病死率接近100%，被醫(yī)學(xué)界稱為只可預(yù)防，不可治療的疾病。所以，狗咬傷后，只要傷口處理及時(shí)，方法得當(dāng)，護(hù)理措施完善，患者均會(huì)治愈。
【關(guān)鍵詞】術(shù)后；疼痛；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）01-0174-01
疼痛是骨科患者術(shù)后最常見的臨床癥狀，也是骨科護(hù)士經(jīng)常面臨的一個(gè)問題。積極的護(hù)理干預(yù)可有效的緩解疼痛，并減輕因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。現(xiàn)將我科2010年12月～2011年12月對200例四肢骨折手術(shù)后患者的疼痛護(hù)理進(jìn)行回顧性總結(jié)。報(bào)告如下：
1.1臨床資料
200例患者中，男125例，女75例，年齡18～76歲，平均年齡35.7歲。急診手術(shù)46例，擇期手術(shù)98例；上下肢骨折切開復(fù)位固定術(shù)21例，腰椎間盤突出癥15例，骨髓炎6例，腰椎壓縮性骨折8例，鎖骨骨折4例，其他2例。手術(shù)順利，術(shù)后給予破傷風(fēng)抗毒素、抗生素、止血、對癥治療。
1.2疼痛的評估
1.2.1觀察方法于術(shù)后當(dāng)天、1、2、3、4d觀察疼痛的程度并評分。
1.2.2評分標(biāo)準(zhǔn)主訴疼痛程度分級(jí)法[3]（VRS）：將疼痛分為4級(jí)：0級(jí)（0分）：無痛；Ⅰ級(jí)（2分）：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級(jí)（4分）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)（6分）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂。
1.3統(tǒng)計(jì)方法：疼痛計(jì)分資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果分別輸入SPSS13．0，參數(shù)描述用（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)癥狀體征總積分、單項(xiàng)癥狀體征評分，采用成組t檢驗(yàn)。
2疼痛的原因分析
術(shù)后疼痛與手術(shù)操作、組織損傷或傷口周圍肌肉痙攣及心理緊張、恐懼有關(guān)，也與個(gè)人對疼痛的耐受以及患者的年齡、性別、痛閾、心理因素、社會(huì)層次等有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷是疼痛的主要原因。由創(chuàng)傷引起的疼痛多發(fā)生在術(shù)后1～3d，以后逐日遞減。護(hù)理人員可根據(jù)患者主訴及觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行疼痛評估；手術(shù)后限制是疼痛的另一大原因，骨科手術(shù)后對患者要求非常嚴(yán)格，因?yàn)榫S持正確的可以預(yù)防褥瘡和肢體攣縮，保持關(guān)節(jié)良好的功能位置，防止畸形[1]；術(shù)后石膏繃帶固定過緊影響肢端血運(yùn)可引起疼痛，對此類患者要密切觀察，如有異常情況及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行減壓處理，同時(shí)適當(dāng)抬高患肢，以減輕患者的疼痛；還有術(shù)后尿潴留也是疼痛原因之一，對此類患者應(yīng)認(rèn)真檢查，尤其是腰麻患者，應(yīng)及時(shí)觀察膀胱充盈的程度，督促患者排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿，以減輕患者的不適。
3護(hù)理
3.1護(hù)理評估：（1） 疼痛程度的評估 評估是疼痛處理關(guān)鍵的第一步，護(hù)士對安返病房的病人進(jìn)行綜合評估，由于個(gè)體差異，病人對疼痛的耐受力也不同，客觀地把握疼痛程度較難。常用的評估方法有視覺模擬評分法：即在標(biāo)尺的兩端標(biāo)有0～10的數(shù)字，數(shù)字越大，表示疼痛強(qiáng)度越大。使用前先向病人解釋0代表無痛，1～4代表輕微的疼痛，4～7代表中度疼痛，7～9代表重度疼痛，而10代表最嚴(yán)重的疼痛，讓病人根據(jù)自我感覺在標(biāo)尺上標(biāo)記出最能代表疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)。對語言和表達(dá)能力受損的病人則使用面部表情疼痛量表：即用6種面部表情從微笑至悲哀至哭泣來表達(dá)疼痛的程度，讓病人指出與他們疼痛相符的臉譜。另外還可以應(yīng)用目測模擬疼痛評估量表：將一條100mm的水平或垂直線模擬分成100個(gè)點(diǎn)，兩邊代表從無痛到最痛，請病人根據(jù)自己的感覺對疼痛強(qiáng)度作出標(biāo)記。同時(shí)護(hù)士還可通過監(jiān)測病人的生命體征、呼吸方式、局部肌肉的緊張度，掌心出汗等間接了解疼痛的程度，在病人手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)疼痛綜合評估并記錄。（2）疼痛原因的評估 除了進(jìn)行疼痛程度的評估外，也應(yīng)了解術(shù)后疼痛的原因，骨科術(shù)后疼痛常見的原因有：術(shù)后疼痛與手術(shù)操作、組織損傷或傷口周圍肌肉痙攣及心理緊張、恐懼有關(guān)，也與個(gè)人對疼痛的耐受以及患者的年齡、性別、痛閾、身體因素、心理因素、文化素質(zhì)、社會(huì)因素及暗示與安慰等有關(guān)。根據(jù)科學(xué)研究證明，患者年齡越小，對疼痛的耐受力就越差，女性較男性耐受力差、身體消的病人對疼痛的耐受也很差。性格外向、有一定文化素質(zhì)的患者更容易表達(dá)對疼痛的主觀感受。
3.2護(hù)理措施：（1）合適的 術(shù)后幫助病人擺好舒適，保持患肢正確位置，患肢呈伸直膝關(guān)節(jié)功能位，外展20°～30°，術(shù)后不影響功能的情況下，可抬高患肢并指導(dǎo)和幫助病人做早期功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，減少肢體腫脹，解除神經(jīng)壓迫，減輕肢體疼痛。觀察患肢循環(huán)及動(dòng)脈搏動(dòng)，是否由于敷料包扎過緊引起缺血性疼痛，當(dāng)立即去除引起缺血的原因，如去除一切外固定物及包扎過緊的敷料，解除血管痙攣，改善組織缺血癥狀。術(shù)后2～3天疼痛明顯加劇，應(yīng)查找原因，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）有效的鎮(zhèn)痛 為解除病人的痛苦，保證病人的良好休息與睡眠，利于術(shù)后恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物和應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，觀察病人用藥后的反應(yīng)，疼痛是否減輕，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，除藥物鎮(zhèn)痛外還可做物理療法來減輕疼痛。（3） 病情觀察 加強(qiáng)巡視病房，仔細(xì)觀察骨折肢體腫脹、疼痛、切口敷料有無滲出、末梢血運(yùn)、傷口包扎松緊、引流管是否通暢、引流液顏色及量，觀察術(shù)前術(shù)后體溫變化，判斷是吸收熱還是炎性反應(yīng)，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如發(fā)現(xiàn)骨折肢體腫脹明顯、肢端末梢發(fā)白或紫紺，患肢感覺疼痛、麻木，被動(dòng)牽拉時(shí)引起劇烈疼痛等骨筋膜室綜合征表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生行切開減壓術(shù)。如為肢體傷口加壓包扎過緊時(shí)引起的疼痛，在病情允許的情況下可適當(dāng)放松包扎，以減輕疼痛。（4） 心理護(hù)理 骨折引起疼痛和正常生理功能障礙使病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，有些病人對手術(shù)治療缺乏了解，擔(dān)心術(shù)后疼痛和并發(fā)癥，多有恐懼、緊張、焦慮心理，因此手術(shù)前護(hù)士要關(guān)懷安慰病人，耐心解釋，或與預(yù)后好的同病種的病人聊天，使病人了解和認(rèn)識(shí)病情，盡最大努力取得病人的信任，要為病人創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的環(huán)境，消除不良的心理反應(yīng)。術(shù)后給予病人熱情服務(wù)、關(guān)心、體貼和照顧病人，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力，以明顯減輕疼痛。
4討論
隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛要求越來越高，骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后對患者有非常嚴(yán)格的限制及術(shù)后石膏繃帶固定、神經(jīng)組織炎性水腫等更易發(fā)生疼痛[2]。疼痛首先影響骨科患者的心理及精神狀態(tài)，其次術(shù)后疼痛刺激通過脊髓介質(zhì)，交感神經(jīng)反射引起肌肉、血管收縮，致切口呈缺血狀態(tài)，引起機(jī)體代謝異常，影響切口愈合；再次急性劇烈疼痛時(shí)，往往導(dǎo)致患者睡眠不足、情緒低落，妨礙身體康復(fù)[3]。護(hù)理人員必須細(xì)心觀察、及時(shí)分析患者疼痛的原因。采取準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠、行之有效的護(hù)理措施，消除患者疼痛。為了進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士不僅要提高自身的疼痛知識(shí)與護(hù)理技能，正確判斷對疼痛反應(yīng)的差異，調(diào)整和采取相應(yīng)的護(hù)理措施，還應(yīng)加強(qiáng)對病人的教育，以充分發(fā)揮護(hù)士在手術(shù)后疼痛處理中的作用，以促使患者早日康復(fù)。筆者對268例骨科手術(shù)后患者疼痛原因調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者均在安慰、鼓勵(lì)、按摩、分散注意力等護(hù)理措施下，疼痛得到明顯緩解，僅少部分患者需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，故認(rèn)為高質(zhì)量的護(hù)理才是患者消除術(shù)后疼痛，使機(jī)體迅速康復(fù)的保證[4]。疼痛得以控制后，增強(qiáng)了患者對治療的信心，使患者對生活充滿了希望，同時(shí)也提高了患者對護(hù)士的信任、肯定和尊重。
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