時(shí)間：2023-10-13 09:46:24
導(dǎo)語：在慢病居家管理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；老年人；2型糖尿??；居家護(hù)理方案；專家會(huì)議法
2型糖尿病現(xiàn)已成為威脅人類生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程長、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、致殘率高等特點(diǎn)，因而患者的護(hù)理服務(wù)需求也隨之增加。國家“十二五”規(guī)劃綱要提出“以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”的9073養(yǎng)老方案中，居家養(yǎng)老占90%，因而居家護(hù)理是實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老的重要手段。多項(xiàng)研究證明[1-4]，對于老年糖尿病患者來說，居家護(hù)理可以縮短住院時(shí)間，降低患者再入院率，在提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)，還可降低醫(yī)療費(fèi)用。但目前我國居家護(hù)理的內(nèi)容缺乏針對性，多數(shù)停留于家政服務(wù)層面上，難以滿足社區(qū)老年糖尿病患者居家護(hù)理需求。2011年的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。隨后，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國各地區(qū)逐步展開，其對醫(yī)療資源的合理分配、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的提高具有積極作用[5]。在新醫(yī)改的背景下，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與居家護(hù)理相融合，形成具有特色化、針對性的護(hù)理方案值得探索。因此，本研究通過專家會(huì)議法構(gòu)建基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2型糖尿病患者居家護(hù)理方案，為社區(qū)開展糖尿病護(hù)理服務(wù)和為促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展提供參考依據(jù)。
1資料與方法
1.1成立科研小組：科研小組由8名成員組成，包括1名碩士生導(dǎo)師，5名碩士研究生，2名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者?？蒲行〗M成員主要任務(wù)為確定研究主題、查閱及分析相關(guān)文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)訪談提綱、確定訪談對象及與會(huì)專家，準(zhǔn)備專家會(huì)議的資料，對專家會(huì)議結(jié)果進(jìn)行整理、分析。1.2初步擬定居家護(hù)理方案：本研究基于前期基線調(diào)查，了解社區(qū)老年2型糖尿病患者的主要居家護(hù)理需求及影響因素；采用文獻(xiàn)分析法，檢索國內(nèi)外著名數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方、Pub-Med等）相關(guān)文獻(xiàn)，并參考相關(guān)書籍和政策文件，整理出關(guān)于居家護(hù)理方案的框架及重要內(nèi)容；采用目的抽樣法，對7名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和8名社區(qū)老年2型糖尿病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及社區(qū)老年2型糖尿病患者居家護(hù)理的內(nèi)容展開，進(jìn)而補(bǔ)充方案的相關(guān)內(nèi)容。最后經(jīng)過科研小組反復(fù)討論，初步擬定基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2型糖尿病患者居家護(hù)理方案初稿，包括居家護(hù)理方案構(gòu)建目的、原則、居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)、居家護(hù)理服務(wù)流程、居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容以及居家護(hù)理服務(wù)效果評價(jià)指標(biāo)6個(gè)部分。1.3專家會(huì)議法：專家會(huì)議法是指在規(guī)定的原則下遴選一定數(shù)量相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，組織專家會(huì)議，發(fā)揮專家集體的智能結(jié)構(gòu)效應(yīng)，對預(yù)測對象未來的發(fā)展趨勢及狀況做出判斷的方法[6]。
2結(jié)果
2.1專家基本情況：10名專家中男3名，女7名；年齡37~59歲，平均（45±6.8）歲；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，碩士1名，本科8名；高級職稱3名，副高級職稱5名，中級職稱2名；從事護(hù)理教育2名，糖尿病專科護(hù)理2名，糖尿診療1名，全科醫(yī)療/慢病管理3名，社區(qū)護(hù)理與管理2名。2.2專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示（Cr），由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，公式為Cr=（Ca+Cs）/2[10]，經(jīng)計(jì)算，本研究專家會(huì)議的判斷依據(jù)系數(shù)為0.910，熟悉程度系數(shù)為0.820，權(quán)威系數(shù)為0.865，說明與會(huì)專家權(quán)威程度較高。2.3專家會(huì)議結(jié)果：會(huì)議歷時(shí)60min，經(jīng)專家反復(fù)討論，居家護(hù)理服務(wù)方案的結(jié)構(gòu)由居家護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和宗旨、居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)及居家護(hù)理服務(wù)流程及內(nèi)容組成。專家認(rèn)為方案中構(gòu)建目的和原則過于寬泛，無法體現(xiàn)服務(wù)方案目的，建議刪除，同時(shí)增加“居家護(hù)理服務(wù)宗旨和目標(biāo)”的內(nèi)容；經(jīng)專家建議，居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員中增加“糖尿病?？漆t(yī)生和?？谱o(hù)士”，刪除“營養(yǎng)師及其他成員”的相關(guān)內(nèi)容，最終居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、糖尿病?？漆t(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成；在居家護(hù)理服務(wù)流程及內(nèi)容中，針對服務(wù)流程，專家建議以護(hù)理程序?yàn)槔碚撝笇?dǎo)，簡化“居家護(hù)理服務(wù)流程”（詳見圖1），保證服務(wù)實(shí)施的簡便性及可操作性。對于服務(wù)內(nèi)容，專家建議將居家護(hù)理評估表的內(nèi)容進(jìn)行精簡和歸類，分為基本資料評估、基礎(chǔ)護(hù)理評估和?？谱o(hù)理評估3部分內(nèi)容。經(jīng)修改后的居家護(hù)理服務(wù)包由基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)包和居家護(hù)理個(gè)性化服務(wù)包組成，個(gè)性化服務(wù)包僅由基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)包和?？谱o(hù)理服務(wù)包組成，且個(gè)性化服務(wù)包的內(nèi)容與護(hù)理評估的內(nèi)容相對應(yīng)，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)包的項(xiàng)目包括壓瘡、皮膚、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力訓(xùn)練、安全預(yù)防9項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，個(gè)性化服務(wù)包項(xiàng)目包括糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病血糖管理及低血糖5項(xiàng)糖尿病專科護(hù)理服務(wù)。專家認(rèn)為居家護(hù)理服務(wù)評價(jià)指標(biāo)中應(yīng)刪除“生存質(zhì)量、糖尿病相關(guān)知識評價(jià)等指標(biāo)”，以“痊愈/顯效/有效/無效”為指標(biāo)針對性地評價(jià)每項(xiàng)護(hù)理措施即可，最終形成的居家護(hù)理方案包括居家護(hù)理方案的目標(biāo)和宗旨、居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)、居家護(hù)理服務(wù)流程及內(nèi)容三部分。
3討論
【摘要】目的 探討冠心病病人居家生活中的自我護(hù)理管理。方法 采取指導(dǎo)病人改變生活方式、做到疾病自我監(jiān)測、及時(shí)用藥指導(dǎo)和定期到醫(yī)院復(fù)查等方法。結(jié)果 加強(qiáng)冠心病病人自身對疾病的監(jiān)控和自護(hù)管理，提高冠心病病人的生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力。結(jié)論 冠心病病人的居家自護(hù)管理方法值得推廣。
【關(guān)鍵詞】冠心病； 居家 ；自護(hù)管理
冠心病一般是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管壁增厚，管腔變小，或由于冠狀動(dòng)脈痙攣后管腔變小，使血管負(fù)責(zé)供血的心肌發(fā)生缺血壞死，常出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死。冠心病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素有：年齡（多見于40歲以上人群）、性別（男性多見）、高脂血癥、高血壓病、吸煙、糖尿病，其中高脂血癥、高血壓病、糖尿病和吸煙是本病最主要的病因；次要危害因素有超重和肥胖者、缺少體力活動(dòng)者、進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽者、遺傳等［1］。因此，冠心病是中老年人的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病與個(gè)人不良生活方式、行為密切相關(guān)。為了提高生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力，冠心病病人在居家生活中應(yīng)做到以下自護(hù)管理。
1 改變生活方式
生活方式的改變是冠心病病人居家自護(hù)管理的基礎(chǔ)。
1.1 合理膳食:宜攝入低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食，應(yīng)多吃海產(chǎn)品、豆制品、蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等；少食奶制品、動(dòng)物內(nèi)臟；多食植物油，少食動(dòng)物油。不要吃得過飽，因暴飲暴食易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。提倡少食多餐，注意食物的合理搭配，注意微量元素的補(bǔ)充，改掉不良習(xí)慣，少吃冷飲，因過冷易誘發(fā)心絞痛。
1.2 適量運(yùn)動(dòng):運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主，有規(guī)律、有計(jì)劃的適當(dāng)體力運(yùn)動(dòng)對控制危險(xiǎn)因素、改變心理狀態(tài)和精神面貌、改善冠心病的循環(huán)功能和呼吸功能都大有好處。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間或長距離的走路可以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。對于已經(jīng)診斷心血管疾病的患者，運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，通過不同走路強(qiáng)度分級遞增訓(xùn)練，可以預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生。計(jì)步器是一種非常實(shí)用、方便的工具，通過計(jì)數(shù)每日步數(shù)讓個(gè)體有機(jī)會(huì)衡量自己的活動(dòng)水平，從而起到督促、提醒作用。諸多研究顯示，每日走路10 000步是值得在人群中推廣的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)［2］。冠心病病人可以先從平時(shí)走路的速度開始，逐漸提高速度，延長時(shí)間，只要身體感到輕松、舒適就好。如出現(xiàn)胸悶、心慌、氣急等不適，說明活動(dòng)量較大，要減慢速度和減少時(shí)間。一般來說，每天至少應(yīng)有兩次，每次20―30分鐘散步，長期堅(jiān)持下去，才能收到良好的效果。太極拳、太極劍也是適合冠心病人的運(yùn)動(dòng)，如果結(jié)合散步，則效果更好。登山、跑步、騎自行車等較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)，冠心病病人應(yīng)慎重。
1.3 戒煙限酒 :在已知的心血管危險(xiǎn)因素中，吸煙無疑是最流行的因素之一，影響全球心血管相關(guān)疾病的流行。INTERHEART研究表明，35.7%的心肌梗死歸因于吸煙。戒煙是預(yù)防心血管疾病效價(jià)比最高的策略［2］。停止吸煙、少量飲酒（每日不超過1兩）是冠心病病人為自己能做到的最重要的事情，是減少危害因素的重要措施。
1.4 控制體重: 超重和肥胖的患病情況在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)達(dá)到流行的程度，我國成人超重和肥胖率近年來呈現(xiàn)出大幅度上升的趨勢。研究顯示，體質(zhì)指數(shù)（BMI）增高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，冠心病事件的發(fā)生隨BMI的增加而增高［3］。冠心病病人應(yīng)注重將BMI控制在正常范圍內(nèi)。
1.5 保持良好心態(tài):冠心病病人由于長期疾病的困擾，精神壓力較大，常急躁易發(fā)怒，減輕精神壓力，逐漸改變急躁易怒的性格，保持平和的心態(tài)，是十分必要的?？刹扇》潘杉夹g(shù)或與他人交流的方式緩解壓力。
2 自我監(jiān)測
病情自我監(jiān)測是冠心病病人居家自護(hù)管理的重要措施。
2.1 掌握緩解心絞痛的方法:病人及家屬要掌握心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法，胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不緩解，或心絞痛比以往頻繁、程度加重、疼痛時(shí)間延長，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。
2.2 學(xué)會(huì)自己測脈搏，定期測量血壓:如果脈搏不整齊或過快過慢，血壓值不在正常范圍內(nèi)，出現(xiàn)頭暈、心慌、氣喘、胸悶、夜間不能平臥等癥狀時(shí)均應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。
2.3 警惕心肌梗死: 全世界每年大約有幾百萬人發(fā)生心肌梗死，在因此而死亡的病人中，有很多人本來是可以存活下來的，問題的關(guān)鍵是需要人們能夠認(rèn)識心肌梗死的癥狀并盡快采取措施。
2.3.1 了解癥狀: 了解心絞痛和心肌梗死發(fā)作時(shí)的癥狀，可以挽救自己和他人的生命，相反，如果把冠心病的癥狀誤認(rèn)為是其他疾?。ㄈ缦涣嫉龋蛘吒緵]有引起重視，則可能延誤治療。心絞痛是指富含氧氣的動(dòng)脈血流到心肌的過程中受到某種程度的阻礙，它引起的疼痛、胸悶等癥狀，通常只持續(xù)幾分鐘，而且經(jīng)過休息或服藥即可緩解。心肌梗死則是供應(yīng)心肌的血液完全被阻，心肌因此而壞死，會(huì)出現(xiàn)壓榨樣胸痛、胸悶、大汗淋漓、氣短等癥狀且持續(xù)15分鐘以上，經(jīng)過休息或服藥不能緩解。
2.3.2 爭分奪秒就診: 大多數(shù)人錯(cuò)誤觀念是在心肌梗死發(fā)作后三個(gè)小時(shí)才求助于醫(yī)護(hù)人員，而心臟肌肉在發(fā)病幾分鐘后即開始壞死。冠心病病人一旦預(yù)感到有心肌梗死的可能，必須盡快到醫(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)在一個(gè)小時(shí)“黃金時(shí)間”之內(nèi)采取最佳方案治療心肌梗死和緩解各種癥狀，則可能減少心肌的永久性損害挽救生命。
2.3.3 隨時(shí)攜帶急救藥品:平時(shí)避免一個(gè)人單獨(dú)外出，定期去門診隨訪，隨時(shí)攜帶急救藥品。體質(zhì)差的老年人，如出現(xiàn)“胃痛”、“牙痛”、“頸痛”及“背痛”時(shí)，也應(yīng)考慮是否有心肌梗塞的可能，可先按心絞痛發(fā)作處理并及時(shí)就醫(yī)。
2.4 避免誘發(fā)因素 : 過勞、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激等都是心絞痛發(fā)作的誘因，冠心病病人應(yīng)盡量注意避免。
3 用藥指導(dǎo)
冠心病病人居家自護(hù)管理過程中應(yīng)認(rèn)真遵醫(yī)囑服藥，平時(shí)不要擅自增減藥量并自我監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個(gè)月更換一次，以確保療效。
4 定期復(fù)查
冠心病病人應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，必要時(shí)查心電圖、血糖、血脂等，以了解疾病的進(jìn)展?fàn)顩r，及時(shí)采取治療措施。
大多數(shù)冠心病病人仍能從事一般性體力工作，且能存活很多年。除了要注重藥物治療外，加強(qiáng)居家自我護(hù)理管理，是預(yù)防和減緩冠心病發(fā)生發(fā)展的重要手段。
參考文獻(xiàn)
［1］ 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.8.
［2］ 林曙光.當(dāng)代心臟病學(xué)新進(jìn)展2011［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.4.
一、彰顯老年友善文化，著力完善老年人醫(yī)療服務(wù)優(yōu)待政策支撐體系。區(qū)衛(wèi)健局把“老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)”創(chuàng)建工作納入衛(wèi)健系統(tǒng)重點(diǎn)工作，統(tǒng)籌推進(jìn)，嚴(yán)格要求轄區(qū)內(nèi)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)的各綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在機(jī)構(gòu)愿景或文化中必須有關(guān)心、關(guān)愛老年人，保障老年人權(quán)益，維護(hù)老年人尊嚴(yán)等內(nèi)容；職工手冊、行為守則等規(guī)范中有對老年人態(tài)度、行為和用語等。同時(shí)，積極協(xié)調(diào)財(cái)政、醫(yī)保、民政等部門，根據(jù)老年人對疾病診治、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等服務(wù)的需求，在人員和設(shè)備配備等方面爭取支持。區(qū)財(cái)政每年投入5億元補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及智慧化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作，投資近2億元高標(biāo)準(zhǔn)建成智能化社會(huì)福利中心、老年活動(dòng)中心，全力提供老年友善服務(wù)，解決老年人就醫(yī)在智能技術(shù)方面遇到的困難，積極營造老年友好社會(huì)濃厚氛圍。
二、融合老年友善管理先進(jìn)理念，打造智慧化機(jī)構(gòu)養(yǎng)老品牌。面向老年人專業(yè)化養(yǎng)老需求，XX醫(yī)院對接XX旅居養(yǎng)老十大品牌--XX養(yǎng)老服務(wù)有限公司，在醫(yī)院內(nèi)合作舉辦XX養(yǎng)護(hù)院，建立老年患者的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，形成醫(yī)聯(lián)體的協(xié)作管理模式。養(yǎng)護(hù)院建筑面積7500平米，設(shè)有床位210張，有機(jī)融合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實(shí)行日巡診制度并開通就醫(yī)綠色通道，建立老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“重癥快速進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)立即回機(jī)構(gòu)”。引入“慧濟(jì)國際”養(yǎng)老管理團(tuán)隊(duì)和智慧化管理運(yùn)營模式，建立具有老年醫(yī)學(xué)服務(wù)特點(diǎn)的技術(shù)規(guī)范和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，嚴(yán)格按照國家最新的適老化建設(shè)規(guī)范，配備最先進(jìn)的智慧化養(yǎng)老管理系統(tǒng)，從基本自理、部分自理、無法自理直至安寧療護(hù)逐級設(shè)定11類護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等級，大力發(fā)展專業(yè)化的深度照護(hù)服務(wù)，失能、失智老人占比達(dá)到90%以上。同時(shí)，建立老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)知識、技能等教育、培訓(xùn)的長效機(jī)制，推出慧濟(jì)舒適照護(hù)、慧濟(jì)食坊、時(shí)間銀行、志愿者之家、老幼同樂、寵物療法多種特色智慧化服務(wù)，成為兗州機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)質(zhì)品牌。
三、推進(jìn)老年友善服務(wù)，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”居家養(yǎng)老模式。針對大部分老人習(xí)慣居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀，在區(qū)中醫(yī)院建設(shè)醫(yī)院、機(jī)構(gòu)、居家“三位一體”的智慧化居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺，提供多渠道掛號服務(wù)，并將電子病歷系統(tǒng)與全科醫(yī)生助診系統(tǒng)融合對接，打造了線上線下聯(lián)動(dòng)、院內(nèi)院外協(xié)同、機(jī)構(gòu)居家融合的信息化居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式。通過組建以醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、康復(fù)治療師、專業(yè)照護(hù)師為主的居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，建立多學(xué)科診療體系，自主研發(fā)實(shí)現(xiàn)十多項(xiàng)常規(guī)檢查的便攜式“全科醫(yī)生助診包”，讓移動(dòng)巡診、移動(dòng)護(hù)理、藥品配送等入社區(qū)、進(jìn)家庭、到床前，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，建立老年人就醫(yī)綠色通道，為居家老人提供健康查體、疾病治療、健康管理、功能康復(fù)、預(yù)防保健、生活照護(hù)等連續(xù)性醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。
同時(shí)，積極引導(dǎo)XX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與XX醫(yī)院合作、XX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與XX老年公寓合作，聯(lián)合推行街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式，打造醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，將智慧居家醫(yī)養(yǎng)信息平臺與基本公共衛(wèi)生平臺進(jìn)行對接，對高血壓、糖尿病、冠心病等慢病老年人，開展老年綜合評估服務(wù)，進(jìn)行定期回訪、科學(xué)管理，為老年人提供居家養(yǎng)老、生活照護(hù)、身體指標(biāo)監(jiān)管、緊急救助及慢病管理等個(gè)和遠(yuǎn)程診療服務(wù)，形成“居家體檢醫(yī)療-健康數(shù)據(jù)上傳-異常信息預(yù)警-專業(yè)團(tuán)隊(duì)跟蹤服務(wù)”智慧型養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)鏈條，讓老年人足不出戶即可享受各類養(yǎng)老服務(wù)，全時(shí)段保障居家老人生命健康安全，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)精準(zhǔn)性、及時(shí)性、專業(yè)性。
四、聚焦老年友善環(huán)境，創(chuàng)新智能養(yǎng)老綜合體。針對規(guī)模較大的新建城市社區(qū)，以“XX依養(yǎng)家”高端養(yǎng)老公寓為試點(diǎn)，打造“XX依養(yǎng)家”智能養(yǎng)老綜合體。項(xiàng)目總投資6.2億元，建筑面積6萬多平方米。其中，XX依養(yǎng)家老年頤養(yǎng)中心項(xiàng)目，作為XX市政府工作報(bào)告涉及我區(qū)重點(diǎn)工作，項(xiàng)目建筑和內(nèi)部裝修全部采用適老化設(shè)計(jì)，設(shè)置有依養(yǎng)家醫(yī)院、休閑活動(dòng)中心、長者生活起居照護(hù)區(qū)、健身服務(wù)中心等功能分區(qū)，集優(yōu)質(zhì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)日間照料、智能居家養(yǎng)老為一體，現(xiàn)已入住50余人，二、四、五層入住率達(dá)到90%。中心在老人生活照護(hù)區(qū)配備無障礙通行、低位開關(guān)、一鍵急救按鈕，房間內(nèi)通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)連接心電、血糖等健康監(jiān)測設(shè)備，以及燈光、空調(diào)、電視等生活電器，實(shí)時(shí)監(jiān)測老人睡眠情況、生命體征以及離床時(shí)間，方便老人生活起居，一旦發(fā)生異常系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警，工作人員即刻到位處置，全天候保障老人生命健康安全。
【關(guān)鍵詞】 社區(qū)健康教育；居家腹透；自我管理；生存質(zhì)量
健康教育已被證實(shí)能夠促進(jìn)病人的依從性，增強(qiáng)病人自理能力和改善心理狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)疾病的治療效果，提高病人的生活質(zhì)量[1]。持續(xù)性非臥床式的腹膜透析（簡稱腹透）作為一種門診治療和自我治療的方式，其治療質(zhì)量受病人依從性的影響很大，國內(nèi)不依從現(xiàn)象普遍存在[2]。我中心自2008年10月―1010年10月由專業(yè)腹透護(hù)士對社區(qū)腹透患者定期進(jìn)行隨訪干預(yù)，提高了患者的依從性，加強(qiáng)了患者的自我管理能力，提高了生活質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1 研究對象 2008年10月選擇在我中心治療的60例自行操作的居家腹膜透析患者。該組患者手術(shù)置管材料均采用美國Batter螺旋式Tenkoff氏管，手術(shù)均順利，出院后居家行常規(guī)腹膜透析，即每日4次，每次2升。年齡為53～80歲，平均年齡：70±3.5歲，其中男37例，女23例，原發(fā)病：糖尿病腎病24例、慢性腎小球腎炎21例、高血壓13例、梗阻性腎病2例。
1.2 方法
1.2.1 入院時(shí)建立病人檔案記錄
內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話、乘車路線，為社區(qū)隨訪調(diào)查提供資料。
1.2.2 患者在住院期間均接受了系統(tǒng)化腹膜透析相關(guān)知識及標(biāo)準(zhǔn)化操作的8日培訓(xùn)，出院考核合格率100%。
1.2.3 調(diào)查內(nèi)容
患者對腹膜透析相關(guān)知識及操作技能的掌握情況：腹膜透析操作的規(guī)范性、操作前正確的洗手方法、導(dǎo)管出口處的護(hù)理、合理飲食、控制水鹽攝入情況、患者每月定期復(fù)診率、外短管的更換、按時(shí)服藥等內(nèi)容。
1.2.4 專職腹透護(hù)士進(jìn)行社區(qū)健康教育的方式
每月對患者進(jìn)行社區(qū)隨訪1次，對遵醫(yī)行為差的患者每月2次，24小時(shí)開通電話咨詢熱線、發(fā)放知識手冊、對宣教內(nèi)容利用口頭教育及書面教育相結(jié)合等形式，進(jìn)行家庭提醒、檢察、督促、落實(shí)、考核。
1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)采用X2檢驗(yàn)
2 結(jié)果（見表1、表2）
表1 干預(yù)2年后遵醫(yī)率的比較[n(%)]
表2 兩組患者2年后感染率的調(diào)查[n(%)]
干預(yù)組與對照組比較P＜0.05
3 討論
不斷對患者進(jìn)行追蹤隨訪，對患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)教育是使他們牢固掌握腹膜透析基本知識和操作技能、培養(yǎng)其自我照顧和服從遺囑自覺性的要點(diǎn)，是防止感染性并發(fā)癥、降低住院率的重點(diǎn)，是CAPD患者全面管理中的難點(diǎn)，應(yīng)重點(diǎn)抓好[3]。
3.1 健康教育是人文關(guān)懷的重要內(nèi)容之一，我們應(yīng)盡可能的滿足病人的需求[4]。我中心通過社區(qū)隨訪將醫(yī)院的健康教育延伸到了患者的家庭，提高了患者對知識的知曉率。
3.2 發(fā)放知識手冊，為患者隨時(shí)查閱透析的相關(guān)知識提供了方便。
3.3 24小時(shí)開通電話咨詢熱線及按時(shí)社區(qū)隨訪，彌補(bǔ)了患者出院后醫(yī)療信息的中斷及醫(yī)生護(hù)士不在身邊，所帶來的不安與恐懼，和院外治療的盲目狀態(tài)。
3.4 心理支持 終末期腎功能衰竭作為一種常見的慢性疾病，不僅降低患者的身體功能，而且嚴(yán)重影響了患者的心理健康[5]。定期隨訪，耐心細(xì)致地社區(qū)健康教育對患者適時(shí)地進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)，解除心理負(fù)擔(dān)使病人從心理上產(chǎn)生居家治療的安全感和信任感，滿足了病人治療時(shí)需要關(guān)注的需求。
3.5 家庭支持 腹透是重要的腎臟替代治療手段之一，雖然患者可以定期在透析門診得到一定的醫(yī)療指導(dǎo)和技術(shù)支持，但絕大部分治療工作需要依靠患者自我和家庭的支持來完成[6]。通過隨訪，積極的與患者家屬聯(lián)系，取得家屬的配合，不僅架起了患者、醫(yī)生、家屬互通信息的橋梁，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)患的情感紐帶。
3.6 腹膜透析的過程是一種長期的居家自我治療護(hù)理的過程，患者自我保護(hù)意識的強(qiáng)弱、操作質(zhì)量的高低直接影響透析效果和生活質(zhì)量，單靠住院期間的短期培訓(xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，長期的跟蹤教育和心理支持更加重要[7] 。社區(qū)健康教育改變了病人的生活方式和不健康的行為，使感染并發(fā)癥明顯下降。
家庭護(hù)理干預(yù)是幫助病人樹立正確的生活方式，預(yù)防并發(fā)癥的有效方法，使醫(yī)院護(hù)理的延續(xù)。我中心定期對社區(qū)腹透患者進(jìn)行實(shí)地考察，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，對患者進(jìn)行再教育，及時(shí)糾正患者或助手在操作和護(hù)理中的偏差，對其不良行為的發(fā)生起到了有效的督導(dǎo)作用，減少感染性并發(fā)癥及腹膜透析意外事件的發(fā)生，通過社區(qū)隨訪，增加了醫(yī)患溝通，加強(qiáng)了患者的自我管理能力，提高了透析質(zhì)量。
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[3] 高秀林. 腹膜透析患者的管理. 中國血液凈化，2004，3（12）：685
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[5] 楊亞麗，勒引紅，呂晶，等.社會(huì)回歸對腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（5B）：60
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[7] 羅笑丹，陳建義.規(guī)范化健康教育在居家透析管理中的作用.護(hù)理管理雜志，2003，3(4)：44
關(guān)鍵詞：老年人；社區(qū)居家護(hù)理；選擇意愿；安德森模型
中圖分類號：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.10.69 文章編號：1672-3309（2013）10-150-04
人口老齡化已成為世界各國面臨的一大難題。中國于2000年正式步入老齡化國家的行列。目前，人口老齡化的進(jìn)程正在加速，各種養(yǎng)老問題逐步凸顯。與此同時(shí)，慢性病發(fā)病率提高、老年病低齡化、長期臥床無法自理等現(xiàn)象的存在，使長期護(hù)理的需求日益增加。在老年人和慢性病人的護(hù)理上，傳統(tǒng)都是由家庭來承擔(dān)的。然而，家庭的小型化和核心化、婦女就業(yè)率的提高以及職業(yè)流動(dòng)性的增強(qiáng)等，都給傳統(tǒng)的家庭長期護(hù)理帶來了挑戰(zhàn)。
長期護(hù)理在國際上被通稱為LTC（Long Term Care），其內(nèi)容包括三大類：（1）傳統(tǒng)家庭護(hù)理，即老年人居住在家庭，由家庭成員為其提供護(hù)理服務(wù)；（2）機(jī)構(gòu)護(hù)理，即老年人住在福利機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由機(jī)構(gòu)內(nèi)的專業(yè)人員提供護(hù)理服務(wù)；（3）社區(qū)居家護(hù)理，即社區(qū)內(nèi)的專門機(jī)構(gòu)或組織以及其他護(hù)理人員向居住在社區(qū)或者家庭的老年人提供護(hù)理服務(wù)，但不排除家庭成員提供的支持和幫助。上述第一種為家庭護(hù)理，后兩種屬于社會(huì)護(hù)理。
本文基于對北京市海淀區(qū)城鎮(zhèn)老年人護(hù)理方式選擇的調(diào)查數(shù)據(jù)，使用安德森行為模型，分析老年人對護(hù)理方式，尤其是對社區(qū)居家護(hù)理的選擇意愿，同時(shí)，使用Logit模型對影響老年人護(hù)理方式選擇的因素及影響程度進(jìn)行實(shí)證分析，并提出建議和對策。
一、理論模型和研究設(shè)計(jì)
（一）研究模型：安德森模型
安德森模型（Andersen Model）被認(rèn)為是分析服務(wù)使用（service utilization）和預(yù)測服務(wù)需要的主流模型（Bass & Noelker，1987；Lemming & Calsyn，2004；Nogard & Rogers，1997；Wolinsky & Johnson，1991）。Wolinsky（1994）指出，盡管存在其他研究范式可供選擇，安德森模型仍然是相關(guān)領(lǐng)域研究者的首選。該模型將影響個(gè)人使用服務(wù)的因素劃分為三類：前置因素、使能因素和健康水平因素。不同因素之間存在因果關(guān)聯(lián)：使能因素可歸因于前置因素，健康水平因素可歸因于前置因素和使能因素。
1、前置因素。該因素是對社會(huì)結(jié)構(gòu)和個(gè)人心理狀況的考察，主要有人口學(xué)變量，社會(huì)結(jié)構(gòu)變量（教育程度、職業(yè)、民族、家庭結(jié)構(gòu)、居住安排等）和態(tài)度變量（即對健康和服務(wù)的態(tài)度以及對疾病的知識等）。
2、使能因素。主要是對經(jīng)濟(jì)狀況的考察，包括家庭資源變量和社會(huì)資源變量。家庭資源變量，包括收入、健康醫(yī)療保險(xiǎn)、日常資源的種類和可獲得性，用于測量個(gè)人自身尋求資源的能力。社會(huì)資源變量是指人口與結(jié)構(gòu)、數(shù)量比、健康服務(wù)收費(fèi)狀況，還包括社區(qū)本身的城鄉(xiāng)類型。
3、健康水平因素。包括健康狀況的自我評估（殘疾狀況、癥狀、診斷和總體狀況）和健康狀況的臨床評估。
（二）研究設(shè)計(jì)
1、抽樣方法。本文所使用的數(shù)據(jù)來源于北京市城鎮(zhèn)老年人長期護(hù)理方式選擇影響因素調(diào)查，本次調(diào)查于2013年9-10月在北京市進(jìn)行。本調(diào)查采取實(shí)地調(diào)查與電話調(diào)查相結(jié)合的方式進(jìn)行，采用“滾雪球”的抽樣方法。主要在海淀區(qū)內(nèi)老年人聚集的場所進(jìn)行問卷調(diào)查；同時(shí)，采用深度訪談的方法，對調(diào)查對象（及其家人）進(jìn)行結(jié)構(gòu)式訪談來獲得相關(guān)信息。本調(diào)查發(fā)放問卷350份，經(jīng)過篩除，最終收回有效問卷298份，深度訪談12例，回收率85.14%。所得數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
2、變量選擇。根據(jù)安德森模型，擬選擇變量情況如下：在前置因素方面，人口學(xué)變量選取性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)；社會(huì)結(jié)構(gòu)變量選取教育程度、家庭結(jié)構(gòu)和成員關(guān)系、居住狀況；態(tài)度變量選取了健康的態(tài)度以及關(guān)于疾病的知識。在使能因素方面，家庭資源變量選取了經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用來源、過去三個(gè)月的醫(yī)療開支、醫(yī)療開支中由子女支付的比例；社會(huì)資源變量主要指是否接受過社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)。在健康水平因素方面，選取了日常照顧狀況、健康狀況、自理狀況、患過幾種慢性疾病等因素。
二、城鎮(zhèn)老年人選擇社區(qū)居家護(hù)理的意愿及其影響因素
（一）樣本的總體情況
本次調(diào)查中有男性134人，女性164人，男女性別比為1：1.22。樣本的年齡段主要分布在60-69歲區(qū)間，占總體的72.15%。從受教育程度來看，分布相對離散，小學(xué)及以下、高中文化和大學(xué)本科及以上這三組的人數(shù)分布接近，分別占總體的18.46%，20.81%和20.13%。
統(tǒng)計(jì)有效樣本的月收入水平，月收入主要集中在2001-3000元和3001-4000元區(qū)間，分別占總體的31.88%和28.19%，可見大多數(shù)老年人的月收入水平在2000-4000元左右。由于老年人的養(yǎng)老、醫(yī)療支出比重大，單純統(tǒng)計(jì)月收入水平難以衡量其生活水平，還應(yīng)考慮到支出，因此進(jìn)一步考察“自評經(jīng)濟(jì)狀況”這一項(xiàng)：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示大多數(shù)老年人認(rèn)為目前收入“夠用”，占66.11%，只有3.35%的老年人認(rèn)為自己“很富裕”，20.81%的人認(rèn)為“富?！保?.72%認(rèn)為“有困難”，1.01%認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況“很困難”。
關(guān)于老年人的生活形態(tài)，在有效樣本中，70.47%的老年人有2個(gè)及以上的子女，獨(dú)生子女的占27.52%，還有2.01%的老年人無子女。在“與子女的關(guān)系”一項(xiàng)中，38.59%的老年人與子女關(guān)系“非常好”，49.67%和子女關(guān)系“比較好”。
在居住狀況方面，52.68%的老年人表示“只與配偶同住”，這表明過半數(shù)老年人選擇不與子女居住，多是與配偶居住。在“日常生活照顧”方面，一半的老年人是“自己照顧自己”，32.21%的“靠老伴照顧”，可見對老年人的照顧仍然是以傳統(tǒng)的家庭照顧為主。
在健康水平方面，考察了樣本的“患慢性疾病”、“自評身體狀況”、“自評自理狀況”和“過去三個(gè)月的醫(yī)療開支”等相關(guān)內(nèi)容。其中，有61.41%的老年人患有慢性病，21.14%的老年人認(rèn)為自己身體狀況“非常健康”，35.91%認(rèn)為自己“比較健康”，不到9%的人認(rèn)為自己身體狀況比較差。與此同時(shí)，61.07%的老年人生活“完全自理”，35.23%能“基本自理”，只有不到4%生活自理有障礙。以上表明，大多數(shù)老年人認(rèn)為自己是比較健康的（57.05%），且生活能基本自理，但老年人中患慢性疾病的比例較高，長期護(hù)理的需求大。
（二）護(hù)理方式的選擇意愿與其影響因素
考察樣本“過去是否接受過社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)”，結(jié)果顯示只有13.09%的老年人接受過，對于因變量“老年人對社區(qū)居家護(hù)理方式的選擇意愿”，我們界定社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)包括的護(hù)理方式有：在家中接受未受過護(hù)理培訓(xùn)的家庭服務(wù)員照顧，在家中接受受過護(hù)理培訓(xùn)的家庭服務(wù)員照顧，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)，社區(qū)人員上門服務(wù)和托老所、社區(qū)日間照料機(jī)構(gòu)。
經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，31.88%（95個(gè)樣本）的老年人愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理方式，49.33%選擇傳統(tǒng)的家庭護(hù)理方式，18.79%選擇專業(yè)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療保健康復(fù)機(jī)構(gòu)、老年機(jī)構(gòu)等）的護(hù)理。由此可見，在傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式和目前的護(hù)理現(xiàn)狀下，選擇家庭護(hù)理仍然是多數(shù)老年人的首選。
根據(jù)安德森模型，對之前擬選擇的自變量分別與因變量（是否選擇社區(qū)居家護(hù)理）做列聯(lián)分析。通過一系列的數(shù)據(jù)處理和分析，得出受教育程度這一自變量和因變量的交叉列聯(lián)表，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果如下：
由結(jié)果可知，卡方檢驗(yàn)P值為0.000，小于0.05，所以可以認(rèn)定兩變量之間相關(guān)性高，即可認(rèn)定檢驗(yàn)結(jié)果成立。
按照同樣的方法，對擬選擇的其他自變量逐一檢驗(yàn)之后，檢驗(yàn)結(jié)果如下：性別（P=0.995），年齡（P=0.206），婚姻狀況（P=0.040），退休前職業(yè)（P=0.359），受教育程度（P=0.000），子女?dāng)?shù)量（P=0.000），與子女關(guān)系（P=0.205），居住狀況（P=0.694），對健康的態(tài)度（P=0.025），經(jīng)濟(jì)狀況（P=0.045），醫(yī)療費(fèi)用是否自費(fèi)（P=0.001），醫(yī)療開支（P=0.728），醫(yī)療開支中由子女支付的比例（P=0.038），是否接受過社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)（P=0.040），日常照顧狀況（P=0.000），健康狀況（P=0.471），自理狀況（P=0.305），是否患有慢性疾?。≒=0.556）。
對于P值小于0.05的自變量，可以認(rèn)為與因變量相關(guān)度高，從而進(jìn)行下一步的分析。
（三）對影響護(hù)理方式選擇因素的回歸分析
1、變量的選擇。根據(jù)上一節(jié)有關(guān)影響老年人居家護(hù)理方式因素的列聯(lián)分析，結(jié)合安德森模型的三個(gè)因素，我們選取了以下共9個(gè)自變量：在前置因素方面，選擇了人口學(xué)變量中的婚姻狀況；社會(huì)結(jié)構(gòu)變量中的受教育程度、子女?dāng)?shù)量；態(tài)度變量中的對健康的態(tài)度以及關(guān)于疾病的知識。在使能因素方面，選擇了家庭資源變量中的經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用是否自費(fèi)、醫(yī)療開支中由子女支付的比例；社會(huì)資源變量中的是否接受過社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)。在健康水平因素方面，選擇了日常照顧狀況。因變量為被訪對象對社區(qū)居家護(hù)理方式的選擇意愿。
本文對其中的一些變量做了處理，以便能更好地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和估計(jì)：關(guān)于“健康態(tài)度”變量，調(diào)查問卷設(shè)計(jì)了有關(guān)健康態(tài)度的量表，從“很同意”到“非常不同意”共有5個(gè)維度。在數(shù)據(jù)處理中，將“很同意”賦值5分，依次降低，“非常不同意”賦1分。關(guān)于“醫(yī)療費(fèi)用是否全部自費(fèi)”變量，由問卷中的“醫(yī)療費(fèi)來自哪些方面（多選）”處理而來。只選擇了“夫妻倆自費(fèi)”和“子女支付或其他親屬支付” 兩項(xiàng)或只選了二者其中之一的，表明其沒有制度性的醫(yī)療保障，因此需要全部自費(fèi)；此變量中，以0=全部自費(fèi)，1=不全是自費(fèi)。關(guān)于“經(jīng)濟(jì)狀況”等變量，數(shù)據(jù)錄入與問卷答案的順序相反，即上述情況越好其值就越大。
2、方程模型的設(shè)定。根據(jù)前文的界定，我們設(shè)定老年人“愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理=1”，“愿意選擇其他護(hù)理方式=0”。使用對數(shù)單位模型（Logit）進(jìn)行處理，根據(jù)Logit模型的定義：
P（Y=1）=ΣαiAi+ΣβiBi+ΣδiCi +ε
其中Ai、Bi、Ci為影響因素向量，αi、βi、δi分別為各影響因素的系數(shù)，ε為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。根據(jù)上述的變量選擇，使用計(jì)量軟件進(jìn)行估計(jì)，結(jié)果如下：
3、回歸結(jié)果分析。關(guān)于老年人選擇社區(qū)居家護(hù)理的意愿，根據(jù)Logit模型的回歸結(jié)果，本文得出以下結(jié)論。
首先，從前置因素來看，教育程度與選擇意愿存在很顯著的正相關(guān)（Sig.=0），受教育程度越高越傾向于選擇社區(qū)居家護(hù)理，可見教育程度較高的老年人能結(jié)合目前的護(hù)理現(xiàn)狀與老齡化的國情分析各種護(hù)理方式的優(yōu)劣勢，越來越認(rèn)可社區(qū)居家護(hù)理是未來的發(fā)展趨勢。健康態(tài)度與選擇意愿也存在很顯著的正相關(guān)關(guān)系（Sig.=0），這表明健康態(tài)度越高的老年人也越可能選擇社區(qū)居家護(hù)理，健康態(tài)度主要是關(guān)于養(yǎng)成鍛煉身體的習(xí)慣、堅(jiān)持每天的體育鍛煉、定期的體檢、關(guān)注自己的身體情況和注重飲食健康等方面，對健康的關(guān)注使得老年人了解何種長期護(hù)理方式是最適宜的，因而健康態(tài)度越好越傾向于選擇社區(qū)居家護(hù)理。
其次，從使能因素來看，經(jīng)濟(jì)狀況是一個(gè)影響選擇的很顯著的因素（Sig.=0），呈顯著的負(fù)相關(guān)，這表明經(jīng)濟(jì)狀況越是富裕的老年人反而不愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理。家庭經(jīng)濟(jì)狀況是影響老年人護(hù)理服務(wù)選擇的重要限制因素，如果經(jīng)濟(jì)狀況不佳就只能依靠家庭成員（通常是子女）的護(hù)理；如果經(jīng)濟(jì)狀況良好，那么更高層次的專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理、專業(yè)私人護(hù)理會(huì)是他們的首選。這也從一個(gè)側(cè)面反映出目前我國的社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展不盡完善，服務(wù)方式單一且水平較低，不能滿足老年人多層次、高水平的護(hù)理服務(wù)需要。此外，近三個(gè)月醫(yī)療開支中子女支付的比例與選擇意愿呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的顯著性（Sig.=0.029），子女支付的比例越高老年人越不傾向選擇社區(qū)居家護(hù)理。父母總是為子女著想，一旦子女為自己的醫(yī)療費(fèi)用支出過多，父母會(huì)認(rèn)為自己成了兒女的“負(fù)擔(dān)”，在需要護(hù)理時(shí)擔(dān)心麻煩子女，因而更傾向于選擇自己或老伴照顧，為兒女減輕照顧負(fù)擔(dān)。再次，本文認(rèn)為之前是否接受過社區(qū)的護(hù)理服務(wù)也會(huì)影響之后對社區(qū)居家護(hù)理的選擇，從結(jié)果來看也證實(shí)如此，二者存在著較顯著的負(fù)相關(guān)（Sig.=0.015），這表明目前的社區(qū)服務(wù)的方式和質(zhì)量不能令接受服務(wù)者滿意，此前接受過社區(qū)服務(wù)的老年人今后反而不愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理了，可見現(xiàn)有的社區(qū)服務(wù)尤其是老年人護(hù)理水平亟待提高。與之相反的是，醫(yī)療費(fèi)用是否完全是自費(fèi)這一因素并沒有對選擇意愿產(chǎn)生太大的影響，更多的影響還是來自個(gè)人及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。
最后，從健康水平因素考察發(fā)現(xiàn)，日常生活照顧與選擇意愿的體現(xiàn)出顯著的正相關(guān)（Sig.=0.004）?？梢钥吹饺粘Ｉ钣杀Ｄ坊蛘呱鐓^(qū)的專業(yè)服務(wù)人員照顧的老年人是更愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理的，這與平常得到的感性認(rèn)識也是相吻合的。如果是平時(shí)由家庭成員照顧的老年人，在失能后需要護(hù)理時(shí)還是會(huì)選擇以往習(xí)慣的家庭成員護(hù)理的方式。
三、結(jié)論及建議
本文利用安德森模型（Andersen Model），并通過相關(guān)的計(jì)量檢驗(yàn)， 對老年人是否愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理的服務(wù)方式，以及相關(guān)影響因素等問題進(jìn)行了分析和討論。主要能得出以下結(jié)論和建議：
1、在前置因素方面，教育程度和健康態(tài)度與選擇意愿有很顯著的正向關(guān)系。因此，為了提高老年人選擇社區(qū)居家護(hù)理的意愿，可以加強(qiáng)社區(qū)居家護(hù)理的宣傳，使公眾加深對社區(qū)居家護(hù)理的了解，同時(shí)鼓勵(lì)老年人積極的生活態(tài)度，保持陽光健康的心態(tài)。
2、在使能因素中，經(jīng)濟(jì)狀況、子女支付醫(yī)療費(fèi)、之前接受的社區(qū)服務(wù)與選擇意愿有顯著的負(fù)向關(guān)系。這充分說明目前我國社區(qū)護(hù)理服務(wù)的水平還非常有限，服務(wù)方式亦較為單一，不能滿足老年人多層次、高水平的護(hù)理服務(wù)需要。
3、在健康水平因素中，日常生活照顧的方式與選擇意愿有顯著的正向關(guān)系。因此，為了提高選擇社區(qū)居家護(hù)理的意愿，需要著重培養(yǎng)老年人的護(hù)理習(xí)慣，提高目前社區(qū)護(hù)理服務(wù)的比重，改變公眾的護(hù)理觀念。
社會(huì)老年護(hù)理事業(yè)必須統(tǒng)籌規(guī)劃， 有計(jì)劃、有步驟地發(fā)展。在老年長期護(hù)理事業(yè)的發(fā)展中，政府需要起主導(dǎo)作用，通過開發(fā)與整合人力、物力和財(cái)力等各種資源，最大限度地調(diào)動(dòng)社會(huì)資源，盡快為老年人及其家庭提供充足的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。我們建議，及早制定相應(yīng)的政策計(jì)劃，加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)事業(yè)的法制化、制度化和規(guī)范化。加大公共財(cái)政對基本醫(yī)療服務(wù)和老年福利事業(yè)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，鼓勵(lì)社會(huì)力量發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)事業(yè)。建立和推行長期護(hù)理保險(xiǎn)。構(gòu)建以社區(qū)為中心的社會(huì)護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，控制護(hù)理機(jī)構(gòu)的比例與合理布局，提高護(hù)理的質(zhì)量，提供多樣化、多層次的服務(wù)。整合與老年長期護(hù)理有關(guān)的機(jī)構(gòu)，建立專門負(fù)責(zé)護(hù)理事業(yè)的管理機(jī)構(gòu)。通過正規(guī)教育和培訓(xùn)加快社區(qū)護(hù)理專業(yè)人才和管理人員的培養(yǎng)。
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一、重點(diǎn)發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)市場供給體系
我國目前基本建成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系，無論是出于主觀意愿還是客觀情況，依托社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)一直是養(yǎng)老服務(wù)體系中的核心內(nèi)容。在人口老齡化壓力最大的日本，也是如此。日本厚生勞動(dòng)省老健局所做的全國老年服務(wù)需求調(diào)研顯示，無論是老年人本人還是其家屬，希望在家接受服務(wù)的比例都最多，分別占70%和76%，希望入住養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例不足一成①。在我國，根據(jù)規(guī)劃，社區(qū)居家養(yǎng)老需要滿足97%左右的老年人在餐飲、物品采購、日托服務(wù)、家政服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)、日常護(hù)理、休閑娛樂、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、緊急救援等方面的需要，基本涵蓋了老年人生活服務(wù)業(yè)的大部分內(nèi)容。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)市場尤其吸納了大量中小型企業(yè)的參與，比如，北京有數(shù)萬家加盟服務(wù)商通過居家養(yǎng)老服務(wù)中心的平臺提供服務(wù)，社區(qū)內(nèi)的小型托老所也是供不應(yīng)求；廣西柳州市社會(huì)服務(wù)中心吸收了300多家服務(wù)商加盟，為兩個(gè)城區(qū)的老人每年提供2萬人次的服務(wù)。
《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）提出，“支持建立以企業(yè)和機(jī)構(gòu)為主體、社區(qū)為紐帶、滿足老年人各種服務(wù)需求的居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！痹谏鐓^(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上，主要應(yīng)從以下幾方面入手：
一是調(diào)動(dòng)各類社會(huì)資源，形成社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。大力發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，積極組織和串連起社區(qū)范圍內(nèi)的公辦、民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，志愿慈善類、為老服務(wù)型社會(huì)組織，社區(qū)日間照料中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)駐地內(nèi)的學(xué)校、小型托老所等機(jī)構(gòu)以及家政服務(wù)公司、餐飲機(jī)構(gòu)等各類服務(wù)性企業(yè)等一批為老年人服務(wù)的部門和機(jī)構(gòu)，為老年人提供就近、方便、實(shí)惠、快捷的養(yǎng)老服務(wù)。加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺的信息化建設(shè)。引入企業(yè)和機(jī)構(gòu)，開發(fā)和運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等科技手段創(chuàng)新居家養(yǎng)老服務(wù)模式，在各地市普遍推廣為老服務(wù)一鍵通或老年熱線等為老服務(wù)信息平臺，提供緊急呼叫、家政預(yù)約、健康咨詢、心理疏導(dǎo)、法律咨詢、物品代購、服務(wù)繳費(fèi)等適合老年人的服務(wù)項(xiàng)目。
二是通過扶持政策措施，培育和吸引各類中小企業(yè)加盟。通過網(wǎng)絡(luò)平臺，聚集和培育居家養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)和機(jī)構(gòu)，上門為居家老年人提供助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等定制服務(wù)。各地市以區(qū)縣為單位進(jìn)行居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查，摸清城鄉(xiāng)社區(qū)老年人的重點(diǎn)需求，在此基礎(chǔ)上有針對性地扶持覆蓋和輻射若干社區(qū)的中小型服務(wù)企業(yè)，興辦或運(yùn)營老年供餐、日間照料、心理咨詢、老年活動(dòng)中心等形式多樣的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，為居家老年人提供規(guī)范化、個(gè)性化服務(wù)。養(yǎng)老服務(wù)需求量大的社區(qū)，由街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為中小型服務(wù)企業(yè)提供聯(lián)系運(yùn)營場地、租金優(yōu)惠等扶持。
三是創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，提升農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老質(zhì)量。我國中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)人口居多，大多屬于勞動(dòng)力凈流出地，農(nóng)村留守老人多，所以農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展是下一階段的重點(diǎn)任務(wù)。在滿足農(nóng)村五保對象集中供養(yǎng)需求的前提下，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu)改善設(shè)施條件并向社會(huì)開放，增強(qiáng)護(hù)理功能，提高運(yùn)營效益，使之成為區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心。鼓勵(lì)農(nóng)村探索自助式、互助式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制，依托行政村、較大自然村，充分利用農(nóng)家大院等，建設(shè)日間照料中心、托老所、老年活動(dòng)站等互養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，或者將之納入村級綜合服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)一建設(shè)。加大財(cái)政對農(nóng)村專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)的支持力度，通過政府購買的形式向農(nóng)村社區(qū)定時(shí)輸送專業(yè)的護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和咨詢等服務(wù)，加大政府對區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心、互養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的專業(yè)運(yùn)營管理崗位的購買力度。
四是加大政府財(cái)政支持力度，推廣政府購買服務(wù)模式。加大財(cái)政對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的支持力度，并保證持續(xù)、穩(wěn)定、逐年遞增，通過向特殊困難老人及失能、半失能老人發(fā)放養(yǎng)老服務(wù)券等形式引導(dǎo)消費(fèi)習(xí)慣、促進(jìn)市場競爭。推廣政府購買服務(wù)，政府向大型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老和家政服務(wù)企業(yè)購買服務(wù)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)資源互通，滿足社區(qū)居家老人急需的居家送餐、上門護(hù)理、心理疏導(dǎo)等需求，活躍和豐富居家養(yǎng)老服務(wù)市場。
二、大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)
2013年，我國80歲以上的高齡老人有2300萬，到2025年每年將增長100萬人；2013年，失能老人3750萬人，每年約增加150萬人，慢性病老人和空巢老人持續(xù)增多，2013年均突破1億人。高齡老人高血壓、心臟病、骨科病、支氣管炎、中風(fēng)及腦血管疾病高發(fā)，且病后康復(fù)過程較長，對于高齡空巢的患病老年人、尤其是長期患病導(dǎo)致半失能、失能的老年人而言，最具有剛性需求的服務(wù)就是老年護(hù)理服務(wù)。護(hù)理服務(wù)是介乎于醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)之間的服務(wù)類型?！秶鴦?wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）中從發(fā)展醫(yī)療服務(wù)的角度，提倡發(fā)展護(hù)理服務(wù)，提出“各地鼓勵(lì)以城市二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型、新建等多種方式，合理布局、積極發(fā)展康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！贝送?，還專門從“加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)”的角度整節(jié)論述推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，二級醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率低，占床現(xiàn)象頻發(fā)。這說明二級醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位利用率不高，可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。
大力發(fā)展專業(yè)護(hù)理服務(wù)，應(yīng)積極探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式，并重點(diǎn)做好幾方面工作：
一是合理推進(jìn)存量醫(yī)療資源向養(yǎng)老護(hù)理領(lǐng)域轉(zhuǎn)型。在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐。統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)資源，在人口居住密集、醫(yī)療資源過盛的城市地區(qū)，推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合發(fā)展，一般不批準(zhǔn)新增醫(yī)療資源，適時(shí)適量地將閑置或低效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)院轉(zhuǎn)型成為老年護(hù)理院，或者將部分醫(yī)院床位調(diào)整為養(yǎng)老護(hù)理床位，形成規(guī)模適宜、功能互補(bǔ)、安全便捷的健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。出臺相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理團(tuán)隊(duì)和醫(yī)護(hù)人員向養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)流動(dòng)，強(qiáng)化臨床護(hù)理崗位責(zé)任管理，完善質(zhì)量評價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，提高護(hù)理質(zhì)量，建立穩(wěn)定護(hù)理人員隊(duì)伍的長效機(jī)制。
二是加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的相互配合。增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供便捷、優(yōu)先優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)的能力。老年人享有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的健康檔案、健康管理、一般性體檢和健康指導(dǎo)等服務(wù)，有條件的二級以上綜合醫(yī)院開設(shè)老年病科，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢病防治和康復(fù)護(hù)理。簡化對康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、老年護(hù)理院等緊缺型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立項(xiàng)、開辦、執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)保定點(diǎn)等審批手續(xù)。推動(dòng)二級以上醫(yī)院與老年病醫(yī)院、老年護(hù)理院、康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)等之間的轉(zhuǎn)診與合作。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)中的協(xié)作機(jī)制。鼓勵(lì)開通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約就診綠色通道，協(xié)同做好老年人慢性病管理和康復(fù)護(hù)理。
三是鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力。加大對專業(yè)護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策優(yōu)惠力度。新辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請要提供醫(yī)療設(shè)施配套情況證明，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。護(hù)理院、老年康復(fù)醫(yī)院的設(shè)立及管理，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對社會(huì)力量興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的已取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)，在符合同等條件情況下給予優(yōu)先審批。護(hù)理院、老年康復(fù)醫(yī)院以及民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用的衛(wèi)生技術(shù)人員，在科研立項(xiàng)、繼續(xù)教育、職稱評定等方面享受與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員同等的待遇。
三、大力發(fā)展老年護(hù)理專業(yè)人員和管理人員培訓(xùn)產(chǎn)業(yè)
我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)一直存在著人才瓶頸，專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理人員和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理人才均嚴(yán)重不足?！秶鴦?wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）提出，到2020年，“全國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家社區(qū)生活照料和護(hù)理等服務(wù)崗位將達(dá)到1000萬個(gè)”，到2015年末，我國共需要培訓(xùn)養(yǎng)老護(hù)理員100多萬人。但目前，我國持證養(yǎng)老護(hù)理員僅數(shù)萬人，以現(xiàn)有的培訓(xùn)設(shè)施和能力，全國每年培訓(xùn)和鑒定人數(shù)僅幾千人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了實(shí)際需求。對于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理人才和團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)更是極為缺乏。為此，鼓勵(lì)各地大力發(fā)展各種檔次的養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人員的專業(yè)教學(xué)、實(shí)地培訓(xùn)和職業(yè)鑒定等服務(wù)，不僅能夠解決本地養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人員匱乏的問題，還能夠?yàn)橹苓叺貐^(qū)儲備技術(shù)、培養(yǎng)人才。為此，應(yīng)從以下幾方面著手重點(diǎn)發(fā)展：
一是發(fā)展養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)教育、培訓(xùn)、認(rèn)證、就業(yè)一條龍服務(wù)。支持高等院校和中等職業(yè)學(xué)校開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理和運(yùn)營管理相關(guān)學(xué)科專業(yè)，引導(dǎo)高校合理確定相關(guān)專業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)模。鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦職業(yè)院校，規(guī)范并加快培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員等從業(yè)人員。充分發(fā)揮開放大學(xué)作用，開展繼續(xù)教育和遠(yuǎn)程學(xué)歷教育。加強(qiáng)護(hù)理院校、職業(yè)技術(shù)學(xué)院、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)教育、實(shí)訓(xùn)、認(rèn)證和就業(yè)一條龍服務(wù)。探索借鑒師范學(xué)院培養(yǎng)機(jī)制，免除護(hù)理專業(yè)學(xué)生學(xué)費(fèi)并實(shí)現(xiàn)定向就業(yè)，為偏遠(yuǎn)、農(nóng)村地區(qū)留住專業(yè)人才。具有執(zhí)業(yè)資格的養(yǎng)老護(hù)理員和醫(yī)護(hù)人員，在職稱評定、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育等方面，享有優(yōu)惠待遇。
二是推動(dòng)形成養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)和服務(wù)基地。依托民政行業(yè)職業(yè)技能鑒定（養(yǎng)老護(hù)理員）培訓(xùn)基地的設(shè)立，在多個(gè)地區(qū)打造若干養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)和服務(wù)綜合基地。創(chuàng)新發(fā)展集養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、保健、娛樂、科研、教學(xué)為一體的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和示范培訓(xùn)基地，培育若干融服務(wù)和培訓(xùn)于一體的產(chǎn)業(yè)品牌。加強(qiáng)對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理員的定期在崗培訓(xùn)，對服務(wù)規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)授予行業(yè)培訓(xùn)資質(zhì)，允許從事護(hù)理員培訓(xùn)業(yè)務(wù)。對符合條件的參加養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)技能鑒定的從業(yè)人員按規(guī)定給予相關(guān)補(bǔ)貼，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)開發(fā)公益性崗位，吸納農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力、城鎮(zhèn)就業(yè)困難人員等從事養(yǎng)老服務(wù)。
三是率先開展遠(yuǎn)程護(hù)理培訓(xùn)業(yè)務(wù)。為解決“工學(xué)矛盾”、降低培訓(xùn)成本、提高培訓(xùn)效率，民政部2013年開始開展全國養(yǎng)老護(hù)理員遠(yuǎn)程培訓(xùn)工作。配合這項(xiàng)工作，鼓勵(lì)各地具有行業(yè)資質(zhì)的企業(yè)和機(jī)構(gòu)，在配合教育培訓(xùn)和在崗實(shí)訓(xùn)的前提下，開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)業(yè)務(wù)，將護(hù)理知識、教學(xué)視頻等運(yùn)用高科技信息化手段廣泛傳播，并配合政府開展職業(yè)認(rèn)證社會(huì)化綜合測試，選拔自學(xué)人才。鼓勵(lì)行業(yè)龍頭開展多層次的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理人才培訓(xùn)，為一線服務(wù)機(jī)構(gòu)輸送管理人才。
四、大力發(fā)展老年產(chǎn)品用具市場
與老年人相關(guān)的用品，既包括與老年人衣、食、住、行相關(guān)的生活用品，也包括與老年人最關(guān)心的健康養(yǎng)生息息相關(guān)的醫(yī)療用品（藥品和醫(yī)療器械等）、養(yǎng)生保健品、康復(fù)輔具等。長期以來，老年用品市場并沒有被市場重視，這是由于市場對老年人的傳統(tǒng)消費(fèi)行為預(yù)期不高，并沒有開發(fā)出針對性的市場門類。也正是因?yàn)檫@樣，老年人很難在市場上找到符合需求的老年用品。為此，應(yīng)著力從基本生活用品和生活設(shè)施、食品藥品、康復(fù)輔具、金融產(chǎn)品等幾方面加大老年用品市場的開發(fā)。
一是著力滿足老年群體的基本生活用品需求。圍繞適合老年人的衣、食、住、行、醫(yī)、文化娛樂等需要，支持和激勵(lì)企業(yè)、社會(huì)組織、社會(huì)企業(yè)等積極開發(fā)安全有效的老年用品用具和服務(wù)產(chǎn)品，引導(dǎo)商場、超市、批發(fā)市場設(shè)立老年用品專區(qū)專柜。政府引導(dǎo)建設(shè)老年宜居社區(qū)、宜居城市等適老型公共環(huán)境和設(shè)施，對企業(yè)開發(fā)老年住宅、老年公寓等行為給予必要的引導(dǎo)和監(jiān)管，要求符合《老年人居住建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》、《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》等，為老年人營造安全舒適的居住環(huán)境。
二是引導(dǎo)和規(guī)范老年養(yǎng)生健康產(chǎn)品市場。加強(qiáng)食品藥品安全監(jiān)管，引導(dǎo)保健品市場進(jìn)行有序競爭。支持自主知識產(chǎn)權(quán)藥品、醫(yī)療器械和其他相關(guān)健康產(chǎn)品的研發(fā)制造和應(yīng)用。繼續(xù)通過相關(guān)科技、建設(shè)專項(xiàng)資金和產(chǎn)業(yè)基金，支持創(chuàng)新藥物、醫(yī)療器械、新型生物醫(yī)藥材料研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化，支持到期專利藥品仿制，支持老年人、殘疾人專用保健用品、康復(fù)輔助器具研發(fā)生產(chǎn)，加快康復(fù)器具國產(chǎn)化進(jìn)程。支持?jǐn)?shù)字化醫(yī)療產(chǎn)品和適用于個(gè)人及家庭的健康檢測、監(jiān)測與健康物聯(lián)網(wǎng)等產(chǎn)品的研發(fā)。加大政策支持力度，提高具有自主知識產(chǎn)權(quán)的醫(yī)學(xué)設(shè)備、材料、保健用品的國內(nèi)市場占有率和國際競爭力，鼓勵(lì)開發(fā)具有地方特色和民族特色的康輔用具和產(chǎn)品。給予必要的財(cái)政支持，鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)日間照料中心以及老年人家庭采購必要的康輔器具，引導(dǎo)國產(chǎn)用具的推廣和普及。
三是引導(dǎo)和規(guī)范老年金融產(chǎn)品市場。引導(dǎo)商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司、證券公司等金融機(jī)構(gòu)開發(fā)適合老年人的理財(cái)、信貸、保險(xiǎn)等產(chǎn)品。鼓勵(lì)老年人投保健康保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投保責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司承保責(zé)任保險(xiǎn)。鼓勵(lì)和支持保險(xiǎn)資金投資養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開展相關(guān)業(yè)務(wù)。開展老年人住房反向抵押養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)。
五、探索發(fā)展與旅游業(yè)結(jié)合的老年養(yǎng)生保健服務(wù)業(yè)
健康長壽是老年人的最大愿望。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，老年人追求健康的意識顯著增強(qiáng)，開始關(guān)注健康養(yǎng)生。養(yǎng)生主要是追求健康、少生病，除了衣食住行、生活起居以外，旅游度假、文化休閑、綠色生態(tài)、醫(yī)學(xué)保健、養(yǎng)老地產(chǎn)等養(yǎng)生保健服務(wù)產(chǎn)業(yè)逐漸發(fā)展起來。為此，在旅游資源豐富的地區(qū)，可以建立起與旅游業(yè)相結(jié)合的，服務(wù)本地、輻射全國及海外的老年養(yǎng)生保健服務(wù)產(chǎn)業(yè)。具體而言，可以重點(diǎn)推進(jìn)以下工作：
一是努力打造多個(gè)養(yǎng)生保健服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群。在長壽之鄉(xiāng)、養(yǎng)老服務(wù)和旅游服務(wù)可以捆綁發(fā)展的地區(qū)，多元化打造一批養(yǎng)生、保健、療養(yǎng)和旅游基地，推廣康復(fù)理療、中醫(yī)食療、休閑養(yǎng)生、藝術(shù)鑒賞、文體表演、商業(yè)餐飲等服務(wù)功能，吸引國內(nèi)外老年人分時(shí)養(yǎng)老和旅游度假。推動(dòng)發(fā)展老年旅游產(chǎn)業(yè)，在各地旅游景區(qū)推廣為老、助老服務(wù)設(shè)施，加強(qiáng)愛老護(hù)老宣傳，開發(fā)適合老年消費(fèi)者的中醫(yī)藥特色養(yǎng)生游、健康體檢游、綠色生態(tài)游等多樣化旅游產(chǎn)品和服務(wù)。各地政府合理定位、科學(xué)規(guī)劃，在土地規(guī)劃、市政配套、機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人才引進(jìn)、執(zhí)業(yè)環(huán)境等方面給予政策扶持和傾斜，打造養(yǎng)生保健服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群。
二是積極發(fā)展圍繞科學(xué)養(yǎng)生的中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥資源豐富地區(qū)的資源優(yōu)勢，通過加大科技支撐、深化行政審批制度改革、產(chǎn)業(yè)政策引導(dǎo)等綜合措施，培育一批醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、中醫(yī)藥等重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)，打造一批具有國際影響力的知名品牌。實(shí)施中醫(yī)治未病、亞健康干預(yù)等保健養(yǎng)生工程。充分挖掘中藥材主要產(chǎn)地的資源優(yōu)勢以及作為少數(shù)民族聚居區(qū)的特色醫(yī)藥文化，培育依托中草藥等進(jìn)行保健護(hù)理的特色養(yǎng)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)。
三是推動(dòng)與養(yǎng)生保健相關(guān)的其他產(chǎn)業(yè)發(fā)展。支持健康知識傳播機(jī)構(gòu)發(fā)展，培育健康文化產(chǎn)業(yè)。充分發(fā)揮各類專業(yè)養(yǎng)生保健協(xié)會(huì)在市場推廣、健康教育、觀念普及等方面的作用。支持老年宜居社區(qū)、養(yǎng)老地產(chǎn)建設(shè)，推廣為老、助老的市政公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)，為老年人營造方便宜居的生活和公共氛圍。鼓勵(lì)養(yǎng)老地產(chǎn)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，或者在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)周邊開發(fā)田園風(fēng)光旅游度假區(qū)等旅游地產(chǎn)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)資源共享、相互促進(jìn)。
注：
中心目前是上海市文明單位、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)社區(qū)實(shí)踐基地、上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市第二批全科醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地社區(qū)實(shí)踐基地、上海市第三批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地、上海健康醫(yī)學(xué)院社區(qū)聯(lián)盟基地、上海醫(yī)藥高等專科學(xué)校鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展教育基地。
作為新一輪上海市社區(qū)綜合改革第一批試點(diǎn)單位，中心通過合理配置資源、做實(shí)家庭醫(yī)生制服務(wù)、提高社區(qū)慢性病管理能力、積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、加強(qiáng)基層中醫(yī)能力及實(shí)踐社區(qū)衛(wèi)生管理新模式，不斷提高轄區(qū)居民的就醫(yī)獲得感。
1 合理配置資源，扎實(shí)網(wǎng)底基礎(chǔ)建設(shè)
嘉定新城馬陸鎮(zhèn)座落于上海西北郊，導(dǎo)入人口占全鎮(zhèn)人口近三分之二，根據(jù)城鎮(zhèn)建設(shè)和居住人口的分布特點(diǎn)，中心合理配置轄區(qū)衛(wèi)生資源，目前已建立了覆蓋全鎮(zhèn)的11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。各服務(wù)站除全科門診外，還提供中醫(yī)藥服務(wù)、出診、家庭病床、社區(qū)護(hù)理、慢性病隨訪、孕產(chǎn)婦管理、重點(diǎn)人群服務(wù)及健康教育服務(wù)等，服務(wù)項(xiàng)目占中心總服務(wù)項(xiàng)目的40%。2015年， 20個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)下沉各村（居）委，在轄區(qū)內(nèi)形成了“縱向到底，橫向到邊”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
2 堅(jiān)持惠民為先，做實(shí)家庭醫(yī)生制服務(wù)
2011年起，中心啟動(dòng)家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)，2014年通過競聘方式組建了20支“1+1”（1名家庭醫(yī)生、1名助理）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，明確了家庭醫(yī)生的主導(dǎo)地位，制訂了涵蓋家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作模式、轄區(qū)情況、簽約服務(wù)、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、家庭病床管理、分級診療和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容的工作手冊，讓家庭醫(yī)生工作開展有據(jù)可依。
2015年，中心在全市率先部署“1+1+1”簽約服務(wù)平臺，通過平臺開展“1+1+1”簽約、“1+1+1”轉(zhuǎn)診、慢性病長處方及延伸處方等工作，有效緩解了居民每月多次往返中心進(jìn)行慢性病配藥及看專家難的問題。2015年12月中心開始推進(jìn)慢性病長處方工作，對簽約并納入社區(qū)慢性病管理的穩(wěn)定期患者，滿足一次性開具其單次所有品種治療性藥物4～8周的用量。2016年3月中心開始推進(jìn)慢性病延伸處方工作，簽約患者經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院看病，再回到社區(qū)家庭醫(yī)生處就診，就可延續(xù)上級醫(yī)院的用藥醫(yī)囑，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具二、三級醫(yī)院用藥。同時(shí)，中心內(nèi)部完善了診間預(yù)約管理系統(tǒng)的構(gòu)建和實(shí)施。居民在“1+1+1”簽約后，按照改革政策，可通過家庭醫(yī)生服務(wù)平臺為需要的患者轉(zhuǎn)診至上海市38家市屬醫(yī)院和156家區(qū)屬醫(yī)院的專家或?qū)？崎T診就診，實(shí)現(xiàn)簽約居民優(yōu)先就診、轉(zhuǎn)診。
3 注重服務(wù)需求，提高社區(qū)慢性病管理能力
隨著生活水平的不斷提高，高血壓、糖尿病等慢性病患者也在不斷增加。中心為了規(guī)范管理轄區(qū)內(nèi)慢性病患者以及幫助他們控制好血壓、血糖等指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，啟動(dòng)了糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)。在鎮(zhèn)黨委政府的大力支持下，2009年成立了第一支糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)隊(duì)伍，以社區(qū)醫(yī)生、體育指導(dǎo)員和病員組長組成的1+1+2的管理模式，開展每周3次、每次90 min的運(yùn)動(dòng)鍛煉，目前共有16支運(yùn)動(dòng)干預(yù)隊(duì)伍，參與患者801例。同時(shí)，每年以展示表演、總結(jié)匯報(bào)等形式開展活動(dòng)，提高參與患者的積極性和活動(dòng)持續(xù)性，文匯報(bào)在2016年9月23日對此進(jìn)行了頭版報(bào)道并予以推廣。
中心還開展了糖尿病全科-?？坡?lián)合項(xiàng)目，2013年7月起以項(xiàng)目為抓手，依托三級醫(yī)院建立社區(qū)和三級綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，并建立骨干結(jié)對帶教機(jī)制、職稱晉升服務(wù)機(jī)制、視頻會(huì)診轉(zhuǎn)診機(jī)制及家庭醫(yī)生幫扶機(jī)制，提高了中心糖尿病防治能力。截至目前，共累計(jì)視頻會(huì)診33人次，直接轉(zhuǎn)診112人次，為患者構(gòu)建轉(zhuǎn)診綠色通道，有效提升了糖尿病專病的管理效果。
4 關(guān)愛弱勢群體，積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
面對老齡化的嚴(yán)峻形勢，中心積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索，為轄區(qū)內(nèi)不同養(yǎng)老形式的老人提供服務(wù)，并參與了《上海市老年統(tǒng)一照護(hù)需求評估指南》的編寫。中心結(jié)合家庭醫(yī)生制服務(wù)開展為老服務(wù)，目前已簽約60歲以上老人17 339人，簽約率達(dá)到96.45%。按照老人的需求及疾病情況，提供醫(yī)療、護(hù)理、慢性病管理等服務(wù)，為有需求的老人建立家庭病床。2013年啟動(dòng)了癌癥晚期患者居家舒緩療護(hù)、長期臥床患者褥瘡干預(yù)居家護(hù)理服務(wù)，至今已為17例癌癥晚期患者及家庭、30例長期臥床老人及家庭提供了服務(wù)。中心與轄區(qū)內(nèi)9家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及2家日間照料中心建立了結(jié)對服務(wù)，由轄區(qū)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，每周上門巡診1次，每季度開展講課培訓(xùn)1次，每年為老人體檢1次，每年開展義診咨詢1次，并根據(jù)老人及養(yǎng)老院的需求提供個(gè)性化服務(wù)。從2012年起，中心開設(shè)了老年護(hù)理病房，涵蓋老年護(hù)理病床35張，開展老年病房優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，部分解決了轄區(qū)老人對于老年護(hù)理的需求。
5 發(fā)揮中醫(yī)特色，基層中醫(yī)藥實(shí)力不斷增強(qiáng)
中心具有濃郁中醫(yī)特色的中醫(yī)館總面積達(dá)440 m2，融合掛號收費(fèi)、中藥房、中醫(yī)診室及中醫(yī)理療等為一體，目前共有中醫(yī)師16人，其中8人具有研究生學(xué)歷。中心中醫(yī)館能用中藥飲片、針灸、拔罐、穴位埋植等16種中醫(yī)藥技術(shù)開展基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)。中心下屬的11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均設(shè)置了單獨(dú)的中醫(yī)診室，由站點(diǎn)常駐中醫(yī)類別家庭醫(yī)生或中心下沉中t師提供針灸、火罐、電針、敷貼等4項(xiàng)中醫(yī)藥技術(shù)。按照“全+?！钡呐囵B(yǎng)目標(biāo)，所有的中醫(yī)醫(yī)生在全科基礎(chǔ)上都有所專長、有所研究。目前共開設(shè)專病門診12個(gè)，形成“科有中醫(yī)專病，人有中醫(yī)專長”的發(fā)展格局。各專病門診的門診量也在逐年上升，達(dá)到了中醫(yī)特色突出、臨床療效顯著、技術(shù)優(yōu)勢明顯的建設(shè)目標(biāo)，深受轄區(qū)百姓的認(rèn)同。
6 勇于探索實(shí)踐，建立社區(qū)衛(wèi)生新模式
1.開展慢病業(yè)務(wù)系統(tǒng)更新培訓(xùn)。根據(jù)8月3日疾控中心培訓(xùn)內(nèi)容，中心對參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作人員開展了慢病業(yè)務(wù)系統(tǒng)更新培訓(xùn)，本次培訓(xùn)由公衛(wèi)科科長具體講解，幫助大家盡快適應(yīng)新系統(tǒng)的應(yīng)用，熟悉操作流程，利于下一步工作開展。
2.開展慢病長處方宣傳、告知，各家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)自身特點(diǎn)，利用各種方法開展宣傳。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)服務(wù)內(nèi)容及慢病長處方知曉率交叉調(diào)查。
3.完成二季度考核存在問題“回頭看”督查，針對二季度比較突出的糖尿病患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)不知曉情況，8月24日中心考核小組再次進(jìn)行電話核查，本次核查？人，知曉？人。
4.召開家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)成員會(huì)議，部署2019年家庭醫(yī)生簽約工作，2019年的家庭醫(yī)生簽約工作即將啟動(dòng)，中心主任在8月15日團(tuán)隊(duì)長會(huì)議上具體部署了新一年簽約服務(wù)的要求，要求提前篩選重點(diǎn)人群簽約對象，鞏固簽約率，重抓續(xù)簽率，為2019年簽約服務(wù)打好基礎(chǔ)。
5.繼續(xù)做好做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作
（1）完成家庭病床服務(wù)，目前針對區(qū)衛(wèi)計(jì)局半年度家庭病服務(wù)質(zhì)量質(zhì)控檢查情況反饋，已陸續(xù)進(jìn)行整改，目前正在提供家庭病床服務(wù)的有2張，服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)服務(wù)對象提供的需求提供相應(yīng)服務(wù)。
（2）完成慢性病隨訪工作，各服務(wù)團(tuán)隊(duì)繼續(xù)定期到居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供集中隨訪，對個(gè)別行動(dòng)不方便者提供上門隨訪。
（3）完善簽約服務(wù)對象的個(gè)人檔案，截止8月25日類計(jì)完善個(gè)人健康檔案2997，其中利用健康體檢完善2997，高血壓、糖尿病隨訪完善755份，剩余1899份檔案陸續(xù)正在完善當(dāng)中。
（4）慢性病聯(lián)合門診導(dǎo)師下站點(diǎn)助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，8月21日上午中心邀請人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任孫麗琴到大桐洲站點(diǎn)未連續(xù)多次控制不滿意的糖尿病患者提供現(xiàn)場診療服務(wù)，指導(dǎo)家庭醫(yī)生規(guī)范糖尿病患者治療方案。進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力。
5.提供慢病長處方服務(wù)
老年護(hù)理沒有統(tǒng)一的概念，老年護(hù)理涉及老年人生理、心理等各個(gè)方面，護(hù)理的地點(diǎn)不僅在醫(yī)院，還可以在家和老年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，還需要親人、志愿者等提供日常的生活照料，需要全社會(huì)的共同努力和關(guān)心。
2老年護(hù)理現(xiàn)狀
2.1現(xiàn)有老年護(hù)理模式
目前我國城市老年護(hù)理大致有居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及機(jī)構(gòu)護(hù)理3種模式。
2.1.1居家護(hù)理
居家護(hù)理主要是在老年人的家里由專業(yè)的護(hù)理人員、親人或者志愿者提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)和日常生活照料。居家護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)是符合我國老年人傳統(tǒng)的生活習(xí)慣；缺點(diǎn)是起步晚，發(fā)展速度慢，覆蓋的人群少，沒有形成完整的制度，不符合專業(yè)護(hù)理人員的護(hù)理習(xí)慣，居家護(hù)理缺少專業(yè)能力，醫(yī)療服務(wù)也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加，社會(huì)競爭激烈化程度的提高，子女的負(fù)擔(dān)越來越重，獨(dú)居老人增多，單一的家庭護(hù)理無法滿足老年護(hù)理的需要。
2.1.2社區(qū)護(hù)理
社區(qū)護(hù)理是在居家護(hù)理的基礎(chǔ)上，以老人所居住的社區(qū)為服務(wù)實(shí)施主體，向老年人提供專業(yè)護(hù)理和精神文化需要。社區(qū)護(hù)理是以健康為中心，以社區(qū)人群為對象，以促進(jìn)和維護(hù)社區(qū)人群健康為目標(biāo)。社區(qū)護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)是既尊重老年人的傳統(tǒng)習(xí)慣，又能合理利用各方資源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點(diǎn)是社區(qū)老年護(hù)理醫(yī)療及護(hù)理專業(yè)人員缺少、服務(wù)素養(yǎng)不高；大部分針對孤寡老人養(yǎng)護(hù)，服務(wù)輻射面積??；老年護(hù)理資金缺乏，缺少老年人需要的場所、環(huán)境、設(shè)施等硬件條件。
2.1.3機(jī)構(gòu)護(hù)理
機(jī)構(gòu)護(hù)理是指由政府和社會(huì)力量出資建設(shè)的養(yǎng)老院、護(hù)理院、敬老院等集中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的老年護(hù)理服務(wù)。機(jī)構(gòu)護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)是在硬件設(shè)置、人員配套、服務(wù)項(xiàng)目等方面有較高的優(yōu)勢。缺點(diǎn)向兩極化發(fā)展，由政府投資的福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往存在低端化狀態(tài)，盡管人員和設(shè)施較為全面，但多數(shù)僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機(jī)構(gòu)，大多數(shù)處于高端消費(fèi)層面，人員、環(huán)境、設(shè)施齊全，但收費(fèi)較高。而且多數(shù)老人受傳統(tǒng)觀念影響，不愿意居住在護(hù)理機(jī)構(gòu)中，機(jī)構(gòu)護(hù)理無法滿足普遍的老年護(hù)理需求。
2.2現(xiàn)有老年護(hù)理模式存在的問題
2.2.1沒有形成整體老年護(hù)理體系
居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)這3種老年護(hù)理模式在現(xiàn)階段基本處于相對獨(dú)立狀態(tài)，盡管目前居家和社區(qū)護(hù)理有相互補(bǔ)充的發(fā)展趨勢，但實(shí)際上社區(qū)的護(hù)理補(bǔ)充還是存在服務(wù)面狹窄、醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)無法與老年人實(shí)際狀態(tài)完全對接的缺點(diǎn)。目前老年護(hù)理模式的關(guān)鍵缺陷在于，3種護(hù)理模式?jīng)]有在根本上形成頂層設(shè)計(jì)、相互補(bǔ)充、資源共享、信息共有的養(yǎng)老體系。最合理的老年護(hù)理體系應(yīng)該是呈金字塔狀：底部為接受上門關(guān)心照料的大部分老年人，中部為享受日托服務(wù)的中等數(shù)量老年人，頂部為進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的少數(shù)老年人。
2.2.2養(yǎng)-護(hù)-醫(yī)缺少有效銜接
養(yǎng)-護(hù)-醫(yī)“三位一體”的老年護(hù)理機(jī)制沒有有效建立，目前的護(hù)理模式的重點(diǎn)基本還在“養(yǎng)”的層面。居家護(hù)理的老年人缺少專業(yè)護(hù)理，醫(yī)療基本靠自己去醫(yī)院；社區(qū)的護(hù)理醫(yī)療水平和設(shè)施有限，不能滿足老人的需要；機(jī)構(gòu)護(hù)理中老年醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員不能夠滿足需求。社區(qū)和機(jī)構(gòu)在老年人護(hù)理時(shí)，不能很好地掌握老年人的患病史，護(hù)理沒有有效針對性。老年人在家、在社區(qū)、在護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和護(hù)理沒有一個(gè)有效的橋梁進(jìn)行銜接。
2.2.3受限于行政體制及制度
目前養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)分屬不同的行政部門管理。對老年人護(hù)理服務(wù)的形式、模式、制度等都各自為政，沒有形成整體的護(hù)理體制和制度。在整體老年護(hù)理事業(yè)上牽扯到諸多相關(guān)行政部門，由于各自的職權(quán)和利益問題，不能很好地解決老年護(hù)理中存在的協(xié)調(diào)問題，醫(yī)療和護(hù)理不能有效地銜接到老年護(hù)理中去。缺少衛(wèi)生和醫(yī)保系統(tǒng)的參與，老年護(hù)理事業(yè)不能得到深入發(fā)展。
3醫(yī)療集團(tuán)老年護(hù)理體系建設(shè)
組建醫(yī)療集團(tuán)是新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的主要模式之一，醫(yī)療集團(tuán)是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)作。主旨在于優(yōu)化資源配置，推動(dòng)區(qū)域化醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)，是新醫(yī)改的有效載體。目前主要的醫(yī)療集團(tuán)模式是“3+2+1”模式，即三級醫(yī)院為龍頭，縱向聯(lián)合二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在集團(tuán)化運(yùn)作中，醫(yī)療集團(tuán)推進(jìn)管理一體化、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、學(xué)科合作、信息聯(lián)網(wǎng)等。在醫(yī)療集團(tuán)模式下，主要從包括護(hù)理服務(wù)的提供者、護(hù)理服務(wù)的層次、護(hù)理服務(wù)的提供方式、護(hù)理服務(wù)的接受者和護(hù)理服務(wù)內(nèi)容5個(gè)方面來構(gòu)建老年護(hù)理體系，從而建立起一個(gè)無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護(hù)理體系。
3.1護(hù)理服務(wù)提供者的多元化
醫(yī)療集團(tuán)的老年護(hù)理服務(wù)由集團(tuán)各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)來完成，包括了公益性的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，還有家庭、個(gè)人和各類組織。多元化的老年護(hù)理服務(wù)提供，體現(xiàn)了政府和市場的分工，在保證公平的時(shí)候能夠體現(xiàn)提供服務(wù)的效率。
3.2護(hù)理服務(wù)的分層
醫(yī)療集團(tuán)根據(jù)老年護(hù)理不同階段的特點(diǎn)可分為社區(qū)、急性、中期、長期和臨終5個(gè)層級。醫(yī)療集團(tuán)結(jié)合老年護(hù)理的不同階段特點(diǎn)，充分發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，實(shí)現(xiàn)老年護(hù)理的分級護(hù)理，分工協(xié)作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展慢性病、康復(fù)期的老年人護(hù)理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員上門為家里患慢性病和康復(fù)期的老人，提供康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，包括營養(yǎng)指導(dǎo)、健康咨詢等和基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)支持，如換藥、導(dǎo)尿、測血壓、輸液等可在家庭實(shí)施的護(hù)理技術(shù)服務(wù)。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身特色開展特色老年護(hù)理。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害，急性期護(hù)理，以及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等慢性病的治療效果的評價(jià)與指導(dǎo)。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展個(gè)性化老年護(hù)理，根據(jù)不同需求層次的老年人的需求開展個(gè)性化的服務(wù)。
3.3護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的多樣化
醫(yī)療集團(tuán)的老年護(hù)理不僅是針對有生理問題的老年人護(hù)理，還開展健康教育與咨詢、心理疏導(dǎo)等預(yù)防和指導(dǎo)性護(hù)理。老年人可以根據(jù)自身的實(shí)際需要和條件，選擇不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和護(hù)理方式。
3.4護(hù)理服務(wù)提供方式的可選擇性
老年護(hù)理不一定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，也可以在家和在社區(qū)進(jìn)行，還可以通過網(wǎng)絡(luò)和電話進(jìn)行咨詢。醫(yī)療集團(tuán)的居家護(hù)理主要是通過“3+X”健康團(tuán)隊(duì)來完成，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化管理。機(jī)構(gòu)護(hù)理主要是老年人在護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院和醫(yī)院的老年科來完成。
3.5護(hù)理服務(wù)接收者全覆蓋
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年護(hù)理基本上實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)內(nèi)的全覆蓋，在集團(tuán)內(nèi)只要是有護(hù)理需要的老年人，都能夠享受到自己所需要的老年護(hù)理服務(wù)。對行動(dòng)不便又不愿意離開家的由志愿者團(tuán)隊(duì)來護(hù)理，對想要個(gè)性化老年護(hù)理的，有老年護(hù)理院來滿足需要。
4完善醫(yī)療集團(tuán)老年護(hù)理體系建設(shè)的建議
4.1健全老年護(hù)理機(jī)制
各級政府部門要將構(gòu)建老年護(hù)理服務(wù)體系作為應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，建立長效的老年護(hù)理服務(wù)機(jī)制。首先，要完善老年護(hù)理法律法規(guī)，老年護(hù)理服務(wù)的健康運(yùn)行需要相關(guān)的制度和法律法規(guī)的支持，要在《老年人權(quán)益保障法》的基礎(chǔ)上，盡快出臺與老年護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)，確保老年護(hù)理有序開展。其次，要增加老年護(hù)理的財(cái)政預(yù)算，建立起老年護(hù)理的整體預(yù)算制度，包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資、機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼、困難老人服務(wù)補(bǔ)貼等。第三，要堅(jiān)持老年護(hù)理公益性的發(fā)展方向，由政府主導(dǎo)、社會(huì)各方參與，大力開展老年護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。
4.2建立老年護(hù)理資源整合體系
以科學(xué)配置、合理共享、有效流動(dòng)的原則對現(xiàn)有的老年護(hù)理體系進(jìn)行資源整合。針對不同區(qū)域的衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀，在集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行資源合理配置。第一，統(tǒng)籌醫(yī)療設(shè)施資源的配置及共享，在醫(yī)療集團(tuán)化運(yùn)作下，在集團(tuán)區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)施資源的合理配置與共享，過剩設(shè)備資源實(shí)現(xiàn)平行或下行釋放。第二，人力資源共享，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療護(hù)理人員專業(yè)化程度參差不齊的狀況，三級醫(yī)院及二級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供人力資源共享。將醫(yī)療專家及護(hù)理人員進(jìn)社區(qū)制度化。推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專家坐診；推進(jìn)健康服務(wù)進(jìn)家庭，讓醫(yī)生護(hù)士參與到社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中；推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)會(huì)診制度，建立會(huì)診中心。這些措施極大地推動(dòng)了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，使社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)向優(yōu)質(zhì)化發(fā)展。第三，實(shí)行分級服務(wù)、雙向流動(dòng)，根據(jù)老年人護(hù)理及醫(yī)療需求的不同程度，在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)實(shí)行分級服務(wù)。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及社區(qū)提供階梯化服務(wù)，同時(shí)針對老年人不同階段的身體狀況，實(shí)現(xiàn)向下及向上的服務(wù)轉(zhuǎn)移，保證老年人能得到最適合的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
4.3擴(kuò)充專業(yè)人力資源隊(duì)伍
推動(dòng)我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，彌補(bǔ)我國老年護(hù)理人才的缺口，必須重視當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人才隊(duì)伍的挖掘和培養(yǎng)。培養(yǎng)一批專業(yè)的老年護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍。由醫(yī)療集團(tuán)選派老年病醫(yī)護(hù)專業(yè)人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。除了專業(yè)培訓(xùn)外，強(qiáng)化繼續(xù)教育，促使從業(yè)人員更具專業(yè)化。同時(shí)，加大向社會(huì)進(jìn)行老年護(hù)理人員招聘力度，按集團(tuán)內(nèi)人事聘任辦法給予相應(yīng)編制及待遇，充實(shí)到老年護(hù)理工作中去。
4.4構(gòu)建老年護(hù)理信息化體系