時(shí)間：2023-06-16 16:38:16
導(dǎo)語(yǔ)：在顱內(nèi)高壓患者的護(hù)理的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：微創(chuàng) 顱內(nèi)血腫抽吸術(shù) 高血壓腦出血 護(hù)理
中圖分類號(hào)：473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1729-2190（2007）12-0057-02
高血壓性腦出血是指腦實(shí)質(zhì)的大塊出血，起病急，來(lái)勢(shì)兇猛，病死率和致殘率很高，多見(jiàn)于50~60歲的病人，是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)的顱外手術(shù)需在全麻醉下進(jìn)行，時(shí)間長(zhǎng)，損傷大，術(shù)后病死率高。我科自2004年4月~2007年9月應(yīng)用自制手鉆治療高血壓腦出血125例，該手術(shù)對(duì)腦組織損傷小，安全省時(shí)，見(jiàn)效快，不需要特殊設(shè)備，不受場(chǎng)合限制，可在床邊進(jìn)行，能盡快緩解血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓，大大降低了該病病死率，在臨床中取得了良好的效果，現(xiàn)將高血壓腦出血病人進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下
1 臨床資料
本組患者共125例，男85例，女40例，年齡52~73歲，平均61歲。痊愈105例，好轉(zhuǎn)15例中途轉(zhuǎn)院4例，死亡1例。
2 護(hù)理
2.1 急性期絕對(duì)臥床休息，保持安靜，盡量減少不必要的搬動(dòng)
為促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，患者的頭部可置一軟枕，并抬高約15~30°。
2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理
2.2.1限制探視人員，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)和進(jìn)行空氣消毒。
2.2.2用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/日，預(yù)防口腔炎及霉菌感染。
2.2.3加強(qiáng)皮膚護(hù)理。溫水擦洗，定時(shí)翻身、局部按摩，保持床單位平整、干燥、無(wú)渣屑，防止褥瘡；翻身時(shí)注意頭部不宜過(guò)屈、過(guò)伸過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)，以免影響腦血液供應(yīng)。
2.2.4昏迷者以鼻飼流質(zhì)供給營(yíng)養(yǎng)，宜現(xiàn)配現(xiàn)用，少量多飲，鼻飼前吸痰，鼻飼后30分鐘內(nèi)避免吸痰，防止惡心嘔吐。意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)好可進(jìn)流食，少量多餐，能自己進(jìn)食者注意增加含粗纖維的食物，預(yù)防便秘。保持大便通順，以免用力排3便，使顱內(nèi)壓增高，而引起再出血。
2.2.5測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，視病情1次/1~2小時(shí)。血壓一般控制在14.45~20/9.5~12KPA沒(méi)，以防血壓過(guò)低引起腦血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫。
2.3 做好心理指導(dǎo)
經(jīng)常到患者床旁巡視，了解患者的痛苦與需求，用我們嫻熟的護(hù)理操作技能為患者做各種治療、護(hù)理，仔細(xì)觀察患者用藥后的不良反應(yīng)。在與患者及家屬交談中，講解一些預(yù)防副反應(yīng)的措施，把副反應(yīng)盡量降低，消除患者恐懼心理，使其保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。
2.4 呼吸道管理
2.4.1患者取平臥位，頭部抬高15～30°，并保持頭偏向一側(cè)，防止誤吸。
2.4.2一般不用安定類藥物，以免抑制呼吸、咳嗽反射。
2.4.3給氧，2~4L/分，視病情調(diào)節(jié)給氧時(shí)間。維持血氧飽和度在90%以上，保持呼吸道通暢，定時(shí)拍背，分泌物多時(shí)及時(shí)清理。
2.5 微創(chuàng)引流的護(hù)理
2.5.1引流袋低于穿刺部位20~30CM，更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)應(yīng)避免大幅度升降。
2.5.2頭部制動(dòng)，頭下墊無(wú)菌巾，頭部用無(wú)菌巾覆蓋，保持引流管周圍清潔、干燥，減少污染機(jī)會(huì)。翻身及護(hù)理操作時(shí)，避免牽拉引流管。昏迷患者用繃帶約束健側(cè)肢體，以防抓脫引流管。
2.5.3防止管腔阻塞。如出現(xiàn)引流不暢，檢查有無(wú)管道扭曲受壓及血凝塊阻塞等。如為血凝塊阻塞，可由上而下輕輕擠壓引流管，1~2次/天。如阻塞仍未解除，可在嚴(yán)格消毒后用無(wú)菌注射器輕輕向外抽吸或遵醫(yī)囑注入液化劑（尿激酶）。
2.5.4搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，避免引流液回流。注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。每天更換引流袋一次，換袋時(shí)防止空氣進(jìn)入造成顱內(nèi)積氣。
2.6 消化道護(hù)理及飲食指導(dǎo)
術(shù)后1~2天禁食，第3天不能進(jìn)食者給鼻飼，配以高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)食物。鼻飼時(shí)要先抽胃液，觀察胃液的顏色、性質(zhì)。若呈深褐色說(shuō)明有消化出血，應(yīng)禁食并積極治療，及時(shí)清理消化道淤血，必要時(shí)給予止血藥物胃內(nèi)止血[1]。
2.7 高熱的護(hù)理
2.7.1持續(xù)發(fā)熱多是感染引起，應(yīng)注意配合醫(yī)生尋找感染灶，平時(shí)嚴(yán)密觀察體溫變化。
2.7.2給予物理降溫，可在前額或頭部放置冰袋，也可以用溫水擦浴。腋窩、窩、腹股溝等表淺大血管集中的部位重點(diǎn)擦浴，有利于降溫，30分鐘后再測(cè)體溫。
2.7.3如病人體溫持續(xù)不降，按醫(yī)囑給予退燒藥物。注意對(duì)有出血傾向或白細(xì)胞計(jì)數(shù)低者不可用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥。
2.7.4病人降溫過(guò)程中出汗多，應(yīng)給予補(bǔ)充足量的水份，鼓勵(lì)多飲水，及時(shí)擦身更衣?lián)Q被單等，注意保溫以免受凍感冒。
2.7.5保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)。
2.7.6飲食宜清淡多樣化易消化，高熱期間流食或半流食。
2.8 功能鍛煉與出院指導(dǎo)
急性期保持患肢的功能位置，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩患肢，防止足下垂，關(guān)節(jié)攣縮和僵直，變形及肌肉的萎縮。一般在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48H可以開(kāi)始康復(fù)治療[2]。由被動(dòng)至主動(dòng)，頻率由少至多，幅度由小至大，由健側(cè)至患側(cè)，時(shí)間由短至長(zhǎng)，循序漸進(jìn)，以不疲勞為度。出院后每天復(fù)查血壓1次，遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢，堅(jiān)持功能鍛煉，如有不適，隨時(shí)復(fù)診。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】外傷性彌漫性腦腫脹；顱內(nèi)壓；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0126-01
外傷性急性彌漫性腦腫脹（posttraumatic acute diffuse brain swelling，PADBS）是指?jìng)髷?shù)小時(shí)內(nèi)腦組織廣泛腫大，多數(shù)發(fā)生于傷后4～14h，最早可發(fā)生在傷后20～30min[1]。ICP監(jiān)測(cè)可以明確PADBS患者的ICP和腦灌注壓，并為其救治提供可靠依據(jù)[2]?，F(xiàn)對(duì)我科2007年1月至2011年1月收治的45例PADBS患者臨床資料進(jìn)行回顧并對(duì)觀察及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。
1 臨床資料
1.1一般資料 男33例，女12例；年齡16～64歲，平均（39.8±8.9）歲。車禍傷39例，高處墜落傷5例，電擊后墜落傷1例。數(shù)前GCS平均值（6.5±2.6）分。入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大12例，單側(cè)瞳孔散大14例，瞳孔不規(guī)則變化8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后自主呼吸即停止者。CT表現(xiàn)：（1）雙側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及腦池對(duì)稱性縮小或消失，中線無(wú)移位；（2）一側(cè)大腦半球腫脹，同側(cè)腦室腦池受壓縮小，中線結(jié)構(gòu)不同程度移位；（3）兩者均可伴有不同程度的腦挫傷、出血及硬膜外、硬膜下血腫，但中線移位程度明顯，與血腫大小不符合；（4）受累的腦白質(zhì)CT值可低于，等于或高于正常，臨床高于正常多見(jiàn)。
1.2方法：45例均于傷后2～24h內(nèi)在局麻或全麻下放置Godman ICP Express探頭行ICP監(jiān)測(cè)。根據(jù)ICP初始值確定彌漫性腦腫脹患者分型：（1）重度顱高壓型：ICP初始值≥35mmHg；中度顱高壓型：25≤初始ICP
1.3結(jié)果 本組患者ICP均有不同程度的升高，其中6例15
2 護(hù)理
2.1顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管的護(hù)理：在外露于敷料外監(jiān)測(cè)管的最前端做好標(biāo)記，便于觀察管道有無(wú)脫落，并給予患者保護(hù)性約束。防止管道扭曲、折疊、受壓。翻身時(shí)松開(kāi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管與儀器接口，避免管道牽拉過(guò)緊。
2.2 ICP與腦灌注壓（CPP）的觀察：CPP=平均動(dòng)脈壓-ICP。每小時(shí)觀察記錄患者的ICP、血壓、呼吸、瞳孔、GCS評(píng)分情況，并計(jì)算出CPP。根據(jù)所觀察的ICP和計(jì)算的CPP，制定治療方案。當(dāng)ICP急劇升高（排除外界因素，如：呼吸道阻塞、吸痰、躁動(dòng)、提問(wèn)增高、大便等）時(shí)立即使用20%甘露醇快速靜滴，并復(fù)查頭顱CT，觀察患者使用甘露醇后ICP有無(wú)下降，并觀察平均動(dòng)脈壓情況。33例ICP≥35mmHg，31例行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)，1例因年老、ICP持續(xù)在80mmHg以上，且血壓明顯偏低而放棄手術(shù)，1例經(jīng)甘露醇脫水后ICP穩(wěn)定在30mmHg以下予保守治療。
2.3并發(fā)癥：
2.3.1水、電解質(zhì)紊亂：嘔吐、脫水藥物的使用導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)的紊亂，因此因嚴(yán)密觀察患者的水電解質(zhì)情況，有異常及時(shí)處理。
2.3.2肺部感染：患者病情危重，大多數(shù)為昏迷、絕對(duì)臥床患者，因此，加強(qiáng)肺部護(hù)理尤為重要。加強(qiáng)翻身、叩背、吸痰，吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒，保證患者有效通氣。
2.3.3顱內(nèi)感染：保證床單位、敷料的整潔，每日更換頭部墊單，隨臟隨換，觀察敷料是否干潔固定，如有滲液，立即匯報(bào)醫(yī)生，予以更換敷料。
2.4 預(yù)防腦水腫：持續(xù)低流量吸氧3L/min；床頭抬高30°；嚴(yán)格控制輸液低速50滴/分（脫水藥除外）。
2.5基礎(chǔ)護(hù)理：保證病室干凈、安靜，每日紫外線照射半小時(shí)2次，溫水擦洗、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理每日兩次。每日測(cè)量體溫6次，體溫增高時(shí)可以增加腦組織代謝，增加血流及顱內(nèi)壓，所以患者高熱時(shí)應(yīng)采取措施，降低體溫。
2.6 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持：禁食水患者予以深靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療（TPN），使患者在不進(jìn)食的情況之下仍然可以維持良好地營(yíng)養(yǎng)狀況[3]?？蛇M(jìn)食者予以高熱量、高維生素、高蛋白飲食。
3 討論
本組病例證實(shí)并不是所有頭顱CT顯示腦腫脹的患者ICP均明顯增高，根據(jù)患者ICP值確定其臨床分型，則治療護(hù)理更具有針對(duì)性。我們依據(jù)PADBS患者的初始顱內(nèi)壓值將其分為三種類型：（1）重度顱高壓型（ICP≥35mmHg）；（2）中度顱高壓型（25≤ICP
綜上所述，ICP監(jiān)測(cè)可以明確PADBS患者的臨床分型，為其救治提供可靠地依據(jù)。制定合理的治療護(hù)理措施，使外傷性急性彌漫性腦腫脹搶救成功率和治愈率得到有效提高。
參考文獻(xiàn)：
[1] Yoshino E， YamaKi T， Higuchi T， et al.Acute brain edema in fatal head injury： analysis by dynamic CT scanning. J Neurosurg，1985，63：830-839.
關(guān)鍵詞：高滲鹽水；甘露醇；腦梗死；顱內(nèi)高壓
急性腦梗塞后病灶區(qū)域腦細(xì)胞壞死、腫脹等重度腦水腫引起顱內(nèi)高壓從而導(dǎo)致腦疝是神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者死亡。甘露醇是治療顱內(nèi)高壓的第一線藥物。本文通過(guò)對(duì)高滲鹽水及甘露醇比較尋找更安全的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2012年2月～2015年5月于我院被診斷為急性腦梗死的患者，經(jīng)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)得顱內(nèi)高壓70例為研究對(duì)象，研究組35例中男22例，女13例，平均年齡（63.56±5.39）歲；參照格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）對(duì)入組的急性腦出血煩內(nèi)高壓患者進(jìn)行評(píng)分：輕型顱內(nèi)高壓16例，中型11例，重型8例，平均評(píng)分（9.49±2.37）。合并糖尿病8例，高血壓11例，冠心病7例；對(duì)照組35例中男24例，女11例，平均年齡（64.37±5.93）歲。合并糖尿病8例，高血壓9例，冠心病5例。
1.2方法 兩組患者均進(jìn)行臥床、頭部正中抬高15°～30°吸氧或機(jī)械通氣。監(jiān)控血壓、血糖、體溫各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，維持水鹽電解質(zhì)平衡。研究組患者采用23.4%高滲鹽水30 mL靜脈靜推，對(duì)照組患者采用20%甘露醇250 mL靜脈滴注，兩組患者均在用藥前至用藥后6 h內(nèi)，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示數(shù)據(jù)，以t檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)量資料，以χ2檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料，采用q檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以P
2 結(jié)果
研究組用藥后30min內(nèi)明顯下降，下降值明顯大于對(duì)照組，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
腦梗塞早期主要是細(xì)胞毒性水腫，由于局部腦組織缺血、缺氧，腦細(xì)胞功能受損，細(xì)胞內(nèi)Ca2+、Cl-、Na+潴留，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致腦細(xì)胞腫脹。此時(shí)血腦屏障尚未明顯受損，主要為細(xì)胞毒性水腫；隨著腦缺血進(jìn)一步的加重，血管通透性增高，血腦屏障被破壞，血管內(nèi)液體外滲，稱為血管源水腫。因此，腦梗塞腦水腫在中晚期多是混合性腦水腫，細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫兼而有之。腦梗塞水腫高峰期多在起病后1～3 d，部分患者可持續(xù)1 w左右。腦梗塞所導(dǎo)致腦水腫的程度和梗塞的大小密切相關(guān)，顱內(nèi)大動(dòng)脈主干栓塞或血栓形成引起大面積梗塞腦水腫程度重，可導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位，甚至導(dǎo)致腦疝形成。而顱內(nèi)小動(dòng)脈深穿支梗塞通常不會(huì)引起顱內(nèi)高壓。我們通常按結(jié)構(gòu)性影像（CT、MRI等）所示病灶大小可將急性腦梗塞分為大梗塞（>5 cm，累及2個(gè)以上腦解剖部位）、中梗塞（3～5 cm）、小梗塞（1.5～3 cm）和腔隙性梗塞（≤1.5 cm）等亞型?；颊哂心X萎縮或已存在的軟化中風(fēng)囊，可使顱內(nèi)容積相對(duì)增大部分代償腦水腫顱高壓。
實(shí)驗(yàn)室檢查：顱腦CT或者M(jìn)RI等結(jié)構(gòu)性影像可以顯示顱腦梗塞的大小及周圍水腫帶的大小，間接提示顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重程度；MR彌散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)對(duì)早期腦血管病變的診斷較CT或者M(jìn)RI更敏感[1]。目前臨床上有直接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓儀器，但多處于研究階段，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)分為有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性，包括紅外線光譜技術(shù)ICP監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)性前囟門(mén)ICP監(jiān)測(cè)[2-3]。
甘露醇是高分子單糖，在患者體內(nèi)幾乎不被吸收和代謝，在高滲作用下對(duì)組織進(jìn)行脫水，通過(guò)提高血漿膠體滲透壓，對(duì)腦組織內(nèi)細(xì)胞外液、腦脊液等水分進(jìn)入血管內(nèi)，同時(shí)能夠增加血容量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率[4-5]。本文通過(guò)采用高滲鹽水進(jìn)行脫水，發(fā)現(xiàn)其早期作用快于20%甘露醇。高滲鹽水治療后30 min即能使顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，其顱內(nèi)壓最低值出現(xiàn)在30 min～1 h內(nèi)。同時(shí)高滲鹽水對(duì)于CVP、MAP影響較小，對(duì)血管容量和心輸出量影響較小。但該方法同樣存在不足之處，在單次用藥后2 h內(nèi)腦內(nèi)壓上升。有報(bào)道認(rèn)為甘露醇的有效降顱內(nèi)壓時(shí)間是4～8 h。
總之，高滲鹽水與甘露醇能夠快速有效降低腦梗死患者顱內(nèi)高壓，同時(shí)對(duì)有效循環(huán)血量及平均動(dòng)脈壓影響較小，但該藥利尿作用較弱，目前尚無(wú)數(shù)據(jù)表明高滲鹽水降壓作用優(yōu)于甘露醇，但從降壓效率及對(duì)其他系統(tǒng)影響來(lái)說(shuō)，前者更高效安全。
參考文獻(xiàn)：
[1]姜旭棟.低場(chǎng)磁共振彌散加權(quán)成像在超急性及急性腦血管病中的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2007，27（5）：38-39.
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關(guān)鍵詞： 顱內(nèi)壓增高 護(hù)理
顱內(nèi)壓(ICP)增高是神經(jīng)系統(tǒng)多種疾病所共有的一種臨床表現(xiàn)。是因顱腔內(nèi)的腦、腦脊液和腦血容量的異常改變所致。主要癥狀為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫等，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦疝而危及病人生命。
對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人，視其病情輕重予以特護(hù)、一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理，避免劇烈或過(guò)度活動(dòng)，煩躁病人應(yīng)予以鎮(zhèn)靜藥物。值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，密切觀察病人，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理和報(bào)告醫(yī)師。護(hù)理重點(diǎn)在于采用一切措施使顱內(nèi)高壓狀態(tài)得以緩解，防止顱內(nèi)壓驟然增高導(dǎo)致腦疝發(fā)生，以及嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)腦疝征兆并及時(shí)處理。
一、降低顱內(nèi)壓的護(hù)理
1.抬高床頭15°～30°以利顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。
2.充足給氧可改善腦缺氧并可使腦血管收縮，降低腦血流量。
3.控制液體攝入量，每日輸液量不超過(guò)2000ml，可以進(jìn)食的病人應(yīng)減少飲水量。
4.高熱者應(yīng)立即降溫，因高熱可使機(jī)體代謝增高，腦缺氧加重。
二、防止顱內(nèi)壓驟然增高的護(hù)理
由于顱內(nèi)壓驟然增高可以導(dǎo)致腦疝發(fā)生，因此護(hù)理中應(yīng)該避免下述情況發(fā)生。
(一)呼吸道梗阻
多發(fā)生于意識(shí)障礙的病人。呼吸道梗阻可以引起胸腔內(nèi)壓力增高，壓力通過(guò)無(wú)瓣的靜脈直接傳導(dǎo)至顱內(nèi)，使顱內(nèi)靜脈壓增高，靜脈回流受阻，可加重顱內(nèi)高壓。此外，呼吸道梗阻又使血中二氧化碳分壓增高，腦血管舒張，腦血流量增多，使顱內(nèi)高壓加重。
1.呼吸道梗阻的原因
(1)呼吸道分泌物積聚。
(2)嘔吐物吸入。
(3)痰液黏稠以致咯痰困難。
(4)臥姿不正確引起氣管受壓或舌根后墜。
2.呼吸道梗阻的護(hù)理 及時(shí)吸凈呼吸道分泌物和嘔吐物。不論采用平臥或側(cè)臥，都不得使病人頸部屈曲或胸部受壓，舌根后墜者可托起下頜或安放口咽氣道。意識(shí)不清或咳痰困難者，應(yīng)及早行氣管切開(kāi)手術(shù)。痰液黏稠者可進(jìn)行超聲霧化吸入。重視基礎(chǔ)護(hù)理，給病人按時(shí)翻身叩背，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，也是保證氣管通暢，防止顱內(nèi)增高的重要措施。
【摘要】目的 總結(jié)35例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期介入栓塞術(shù)后持續(xù)腦脊液引流護(hù)理體會(huì)。方法 術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，做好引流管的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)干預(yù)，遵囑對(duì)癥治療，做好心理護(hù)理、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等。結(jié)果 本組35 例介入栓塞治療后持續(xù)腦脊液引流患者全組GOS評(píng)分良好28例, 輕殘2例,中殘2例, 重殘2例，死亡1人。引流過(guò)程中患者自行拔管1 例，脫管 2 例，堵管5例，無(wú)1例并發(fā)顱內(nèi)感染。結(jié)論 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期介入栓塞術(shù)后持續(xù)腦脊液引流患者進(jìn)行精心的護(hù)理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，提高患者的生存和生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 介入栓塞 腦脊液引流 護(hù)理
【Key words】Intracranial brain tumor Embolization Cerebrospinalfluid external-drainage Nursing
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是出血性腦卒中的一種，臨床表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)是主要治療手段之一，但術(shù)后有可能面臨著腦血管痙攣、急性腦積水等最主要的致死、致殘并發(fā)癥。術(shù)后持續(xù)腦脊液引流（包括腦室外引流，腰穿置管引流）能快速清除積血，減輕腦膜刺激征和腦血管痙攣，減少腦積水的發(fā)生，同時(shí)調(diào)節(jié)和控制顱內(nèi)壓。
我院自2006年11月～2011年6月以來(lái)對(duì)35例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期介入栓塞術(shù)后持續(xù)腦脊液引流患者進(jìn)行精心的護(hù)理，均取得良好效果，減少并發(fā)癥，縮短了病程，改善患者的預(yù)后，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：
1 臨床資料和方法
1.1 一般資料 本組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者42例，均為破裂動(dòng)脈瘤，頭顱CT證實(shí)單純蛛網(wǎng)膜下腔出血37例，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血5例；DSA顯示前交通動(dòng)脈瘤29 例，后交通動(dòng)脈瘤7例，大腦中動(dòng)脈瘤 3例，椎動(dòng)脈瘤 2 例，基底動(dòng)脈瘤 1 例。其中男16例，女19例。年齡為35歲到71歲，平均48歲。介入栓塞治療后持續(xù)腦脊液引流患者35 例，引流術(shù)后第1d均復(fù)查顱腦 CT提示急性腦積水均有明顯緩解、腦室積血均明顯減少；持續(xù)引流2-3周，繼續(xù)經(jīng)綜合治療3-4 周后，16例演變?yōu)槁阅X積水, 其中5 例輕度腦積水經(jīng)隨訪觀察無(wú)明顯功能障礙, 另11 例行腦室- 腹腔分流術(shù)，只需將Ommaya囊更換為儲(chǔ)液囊閥門(mén)并連接腹腔管，無(wú)需再次穿刺側(cè)腦室。
臨床表現(xiàn)：本組均因劇烈頭痛, 嘔吐, 不同程度意識(shí)障礙而入院，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)［1］：Ⅰ-Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)3 例。
1.2 治療方法
術(shù)后行持續(xù)腦脊液引流者其中腦室外引流采用美敦力Ommaya囊植入術(shù)，后將頭皮針針頭（根據(jù)病情采取不同規(guī)格）通過(guò)頭皮刺入囊中接抗返流可調(diào)速腦室外引流器；其中腰穿置管引流采取腰椎穿刺，后固定接抗返流可調(diào)速腦室外引流器。
2 結(jié)果
本組35 例介入栓塞治療后持續(xù)腦脊液引流患者全組 GOS 評(píng)分良好 28例, 輕殘 2例,中殘2例, 重殘2例，死亡1人。
引流過(guò)程中患者自行拔管1 例，脫管 2 例，堵管 5 例，無(wú)1例并發(fā)顱內(nèi)感染。
3 護(hù)理
3.1 心理護(hù)理
對(duì)患者心理進(jìn)行正確評(píng)估是實(shí)施治療計(jì)劃的前提。由于大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生暴躁、自卑、焦慮、恐懼、憂郁等心理，使其不能很好地配合［2］，甚至出現(xiàn)拔管的現(xiàn)象，而且情緒激動(dòng)也會(huì)帶來(lái)顱內(nèi)壓的增高，引發(fā)病情的惡化，所以護(hù)理人員應(yīng)重視患者的心理護(hù)理,針對(duì)不同心理狀態(tài)的患者做好心理疏導(dǎo)，給予關(guān)心、體貼、安慰患者，使之情續(xù)穩(wěn)定；可介紹引流術(shù)的目的，可能出現(xiàn)的情況及引流管放置的注意事項(xiàng)，讓患者及家屬能配合，認(rèn)真聽(tīng)取患者及家屬的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常告知醫(yī)護(hù)人員；盡量為患者創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，讓患者了解醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施，增加患者及家屬的安全感和對(duì)醫(yī)院的信任度。
3.2 病情觀察及護(hù)理
3.2.1 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期介入栓塞術(shù)后的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，腦血管痙攣（CVS）的發(fā)生率為41%-71%［3］， CVS一般發(fā)生在出血后2-3天，7-10天達(dá)高峰，這一時(shí)期要特別注意做好觀察和護(hù)理，觀察有無(wú)CVS前驅(qū)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)局部損害癥狀、顱高壓癥狀等；遵囑對(duì)癥治療（預(yù)防腦血管痙攣，改善腦血流，降低腦代謝，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等）；做好用藥的療效觀察。
3.2.2 引流管護(hù)理 （1）保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，打折、脫落，可通過(guò)觀察引流管內(nèi)水柱有否搏動(dòng)來(lái)判斷引流管是否通暢。與醫(yī)師協(xié)作妥善固定引流管(經(jīng)Ommaya囊穿刺外引流的患者可根據(jù)病人的、頭部距床沿的距離將引流管固定于床頭，注意留出適當(dāng)活動(dòng)的空間；腰穿置管引流患者應(yīng)在穿刺后用透明敷貼固定，再用絲質(zhì)膠布沿著脊柱固定管道約15cm后從腰部遷出接上引流器，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整高度或引流器的調(diào)速按鈕)，搬動(dòng)及變換時(shí)應(yīng)留心頭部或腰部的引流管，避免牽拉導(dǎo)致脫管，擦身時(shí)避免將固定敷料浸濕導(dǎo)致污染，保持皮膚及床單清潔、干燥。如有污染應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，重新消毒更換。觀察引流創(chuàng)口皮膚有否發(fā)紅、腫脹。（2）準(zhǔn)確觀察及記錄引流液性狀、量，觀察穿刺點(diǎn)及接口處有無(wú)腦脊液滲漏，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。引流液早期是呈血性，后逐漸變淡，直至澄清透明，如發(fā)現(xiàn)引流的過(guò)程中顏色加深，甚至呈血性應(yīng)警惕再出血；如引流液混濁有絮狀物應(yīng)考慮腦室內(nèi)感染,應(yīng)送引流液細(xì)菌培養(yǎng)。同時(shí)避免過(guò)度引流，引流早期可適當(dāng)減慢引流速度，避免快速引流引起顱內(nèi)壓驟降，從而發(fā)生腦組織移位、腦卒中、顱內(nèi)血腫甚至腦疝。引流中期應(yīng)勻速，一般引流液控制在300-500ml/天，若引流量大應(yīng)及時(shí)調(diào)整引流袋高度或引流器的調(diào)速按鈕。（3）加強(qiáng)病情觀察，觀察有無(wú)低顱壓現(xiàn)象，如：頭痛、惡心嘔吐、出冷汗、血壓下降，脈弱等，及時(shí)補(bǔ)充液體攝入，放低床頭，做好心理安撫，監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。如有顱高壓現(xiàn)象應(yīng)遵囑脫水降壓對(duì)癥處理。（4）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天更換引流器，更換時(shí)常規(guī)留腦脊液化驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)堵管或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（5）監(jiān)測(cè)腦脊液標(biāo)本各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果遵囑對(duì)癥治療。（6）病情早期病人會(huì)有頭痛，有些病人忍受不了，不配合治療，有些病人會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安，對(duì)躁動(dòng)、不能配合的病人應(yīng)及時(shí)評(píng)估，排除顱外因素后可用約束帶適當(dāng)約束，避免病人自行拔管。必要時(shí)遵囑適當(dāng)使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。保持病室安靜，減少陪客。（7）外出檢查或搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)夾緊引流管暫停引流；更換患者時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)引流最高點(diǎn)的高度,預(yù)防腦脊液流出過(guò)快或倒流，嚴(yán)禁隨便降低引流壓力引起低顱壓綜合征、逆行感染甚至腦疝（8）腦室內(nèi)注入藥物應(yīng)夾管2～3 h,再重新開(kāi)放引流。拔管前試夾管24小時(shí)，觀察病情有無(wú)變化，及早拔管拔管后觀察穿刺處有無(wú)腦脊液漏，如有應(yīng)及時(shí)縫合。
3.3 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥
腦脊液引流患者由于要臥床限制活動(dòng)，故應(yīng)由護(hù)士指導(dǎo)并督促清醒病人定時(shí)翻身，在床上適當(dāng)活動(dòng)四肢，訓(xùn)練深呼吸，有效咳嗽等，昏迷病人加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及肢體功能鍛練，預(yù)防并發(fā)癥。采取注意保暖，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，保持大便通暢等避免顱高壓危險(xiǎn)因素措施。
4 討論
SAH有20%～25%可發(fā)生腦積水，，這是由于破裂的出血進(jìn)入腦脊液循環(huán)或基底池，阻塞了腦脊液循環(huán)通路，同時(shí)堵塞了蛛網(wǎng)膜顆粒，導(dǎo)致急性腦積水，引起意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可致死亡［4］。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期介入栓塞術(shù)后患者采取持續(xù)腦脊液引流可以清除腦脊液中的積血及其他有害物質(zhì)，清除引起腦血管痙攣的因子，減少蛛網(wǎng)膜粘連，減輕腦水腫，減少并發(fā)癥。
自行拔管、脫管及堵管均是引流中斷的原因，故應(yīng)加強(qiáng)躁動(dòng)病人的護(hù)理，加強(qiáng)管道的固定，做好的指導(dǎo)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行正確的宣教，堵管的原因可能和血液的粘稠及管道的粗細(xì)有關(guān)。
對(duì)于引流患者應(yīng)加強(qiáng)病情觀察、心理護(hù)理、引流管的護(hù)理，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等。
參考文獻(xiàn)
［1］ 王忠誠(chéng).腦血管病及其外科治療［M］.北京：北京出版社，1994:74.
［2］ 李心天.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：56.
【關(guān)鍵詞】重型顱腦創(chuàng)傷 早期救治 護(hù)理
中圖分類號(hào)：R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）8-178-01
顱腦創(chuàng)傷是因外界暴力作用于頭部引起。我國(guó)每年有大約數(shù)十萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，其中大多數(shù)人死于致命的顱腦創(chuàng)傷，且每年有上升趨勢(shì)。顱腦創(chuàng)傷病人往往病情重、情況急、變化快，又常因意識(shí)障礙而不能配合檢查，因此應(yīng)迅速準(zhǔn)確判斷病情、早期?？凭戎渭懊芮杏^察病情變化，收集病人資料，實(shí)施及時(shí)、有效的護(hù)理措施，贏得搶救時(shí)機(jī)，降低患者死殘率。我科自2008年6月至2010年12月共收治重型顱腦創(chuàng)傷病例144例，經(jīng)救治與護(hù)理，取得滿意效果，將體會(huì)總結(jié)如下：
1 臨床資料
本組病例144例，其中男性110例，女性34例，年齡3歲至78歲，平均年齡42歲。入院時(shí)均有不同程度意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，生命體征的改變及CT掃描確診。其中：腦挫裂傷79例，硬膜下血腫22例，硬膜外血腫11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，顱內(nèi)血腫1例，腦干出血1例，重型顱腦損傷26例，治愈64例，好轉(zhuǎn)53例，病情惡化18例，轉(zhuǎn)院2例，死亡7例。
2 救治與護(hù)理
2.1 迅速評(píng)估病情對(duì)創(chuàng)傷患者的意識(shí)判斷及徒手進(jìn)行初步血壓判斷宜在1分鐘內(nèi)完成[1]。了解受傷的時(shí)間、致傷原因，傷后意識(shí)的改變，有無(wú)昏迷及持續(xù)時(shí)間。同時(shí)迅速建立快速靜脈通路。仔細(xì)掌握受傷的病史和體檢的每一個(gè)細(xì)節(jié)，運(yùn)用最基本的武器如聽(tīng)診、扣診及胸腹穿刺發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，為下一步的檢查節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用。急診CT檢查，盡快完成血常規(guī)、凝血、肝功能、電解質(zhì)、腎功能、定血型及實(shí)驗(yàn)室檢查。“創(chuàng)傷急救白金十分鐘”強(qiáng)調(diào)：其中每一分鐘都要有針對(duì)性強(qiáng)的確定性急救動(dòng)作。
2.2 保持呼吸道通暢
2.2.1 周圍性氣道梗阻病人采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免分泌物逆流入氣管，及時(shí)清除耳、鼻、咽部分泌物及血性液體。放置通氣道或氣管切開(kāi)，有助于解除梗阻，降低呼吸道阻力，提高通氣功能，改善缺氧，增加氧分壓，從而減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓。
2.2.2 中樞性呼吸障礙的搶救腦疝初期呼吸可變淺、變慢，當(dāng)出現(xiàn)間歇時(shí)為呼吸停止先兆。出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)時(shí)行氣管插管，人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑。早期氣管插管，只要符合下列條件之一：1.經(jīng)面罩給氧不能糾正低氧血癥。SPO230次/分或
2.2.3 給予高濃度氧，每次吸痰前要充分給氧，禁忌過(guò)急、過(guò)快，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)抽吸，吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以免缺氧。有腦脊液漏者，禁止從鼻腔吸痰。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧濃度、血氧飽和度，盡量使患者的PaO2維持在12kPa以上，氧飽和度在95%以上。
2.2.4 注意觀察患者胸廓起伏、呼吸節(jié)律及頻率，有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難、皮下氣腫、胸廓移位。一旦確診有血?dú)庑貞?yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)，及時(shí)處理，糾正異常呼吸。
2.3 恢復(fù)循環(huán)血量重型顱腦創(chuàng)傷患者，應(yīng)盡一切可能避免低血壓（收縮壓
2.4 維持血壓應(yīng)盡一切可能避免低血壓（收縮壓
2.5 吸氧缺氧不但加重腦水腫，增加殘死率，也加重心、血管、肺、胃、腸道等機(jī)體組織損害，導(dǎo)致低血壓和組織缺血缺氧，而又誘發(fā)急性肺損傷。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)在氣管插管或氣管切開(kāi)的基礎(chǔ)上，保持呼吸通暢，高濃度氧氣吸入，糾正低氧血癥，改善患者的預(yù)后。
2.6 降顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中動(dòng)態(tài)連續(xù)的觀察顱內(nèi)壓，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏減慢而血壓升高，是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。顱內(nèi)高壓征象者，在施行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)之前常有腦疝征象，包括雙側(cè)或單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光應(yīng)不對(duì)稱，肢體功能或有神經(jīng)系統(tǒng)的其他神經(jīng)功能障礙，顱內(nèi)高壓最有說(shuō)服力的證據(jù)是以上征象的惡化。甘露醇治療已經(jīng)成為處理顱腦創(chuàng)傷患者的基本方法，尤其在急性期疑有或已經(jīng)有ICP（顱內(nèi)壓）升高存在時(shí)，甘露醇在降顱內(nèi)壓的同時(shí)，可以降低血容量，所以在使用甘露醇時(shí)，應(yīng)在補(bǔ)足液體的基礎(chǔ)上快速滴入，20%甘露醇250ml，在20分鐘滴完。及時(shí)處理廣泛的顱骨凹陷骨折和清除顱內(nèi)血腫或腦脊液積聚，去除病因，或手術(shù)骨窗減壓術(shù)等，為最理想和有效的治療方法。
2.7 提供安全措施昏迷病人床兩側(cè)必須要加床檔，以防墜床。用熱水袋時(shí)，要防止?fàn)C傷，溫度50℃為宜。躁動(dòng)的病人要注意約束，四肢約束帶松緊要適宜，身邊須留人守護(hù)，向患者及其家屬做好必要的心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒，爭(zhēng)取時(shí)間，使其積極配合治療。對(duì)于躁動(dòng)不安的顱腦創(chuàng)傷患者，應(yīng)該使用適量的鎮(zhèn)靜劑，特別是顱腦創(chuàng)傷合并脊柱、四肢骨折的患者?；颊咴陝?dòng)可能會(huì)增加神經(jīng)、血管損傷的發(fā)生率，但由于鎮(zhèn)靜劑都會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的檢查結(jié)果，一方面要在病史中寫(xiě)明鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間和劑量，另一方面要在有必要的搶救措施和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜劑[3]。
3 小結(jié)
顱腦創(chuàng)傷患者的救治，首要的是早期迅速的?？凭戎巍Ｔ跓o(wú)腦疝、無(wú)顱內(nèi)原因引起的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙存在的情況下，不需要用特殊治療來(lái)控制顱內(nèi)壓。一旦確定顱內(nèi)高壓的存在，就應(yīng)積極進(jìn)行救治。一旦出現(xiàn)腦疝征象，就表明顱內(nèi)高壓失代償，并且需要立即采取降顱壓措施，有必要再次評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的救治措施的先后、輕重、緩急的平衡。對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者的早期救治中，必須連續(xù)、動(dòng)態(tài)的觀察病情變化及細(xì)致的護(hù)理，收集患者資料，早發(fā)現(xiàn)、早處理，對(duì)改善患者的預(yù)后，降低患者殘死率至關(guān)重要。
參考文獻(xiàn)
[1]張建波，馬俊勛，何忠杰等.創(chuàng)傷急救白金十分鐘―快速判斷傷情啟動(dòng)創(chuàng)傷小組[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26(5)：339-341.
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蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的一種常見(jiàn)病，是由多種病因所致腦底部及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。積血可加重顱內(nèi)高壓，其代謝產(chǎn)物可引起腦血管痙攣、破壞血腦屏障、繼發(fā)腦積水[1]。近年來(lái)在神經(jīng)外科開(kāi)展持續(xù)腰大池引流腦脊液是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種新方法，以損傷小、操作簡(jiǎn)便、利于病情觀察、療效明顯、并發(fā)癥小的一系列優(yōu)點(diǎn)，得到臨床的推廣，護(hù)理更是治療的關(guān)鍵。我科于2007年3 月～2012年3 月對(duì)收治的21例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用腰大池置管持續(xù)引流治療，取得了良好療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者21 例，男18 例，女3例；年齡26 ～68 歲，平均年齡48歲。其中，自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，顱腦損傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血10 例。腰穿結(jié)果提示腦脊液紅細(xì)胞均>100×106/L，蛋白>0.8g/L，且排除存在顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腰背部皮膚感染等腰椎置管禁忌癥。
1.2 腰椎置管方法 患者取側(cè)臥位，頭部和雙下肢屈曲，常規(guī)局麻穿刺腰大池，成功后置入腰大池持續(xù)引流專用裝置。將引流管在皮膚上固定，防止引流管移動(dòng)脫出。外敷無(wú)菌紗布，用3M醫(yī)用透明膜敷料外貼固定引流管，外側(cè)再用普通敷料加固后取平臥位，將引流袋放置在患者一側(cè)。通過(guò)調(diào)速器控制腦脊液引流速度，持續(xù)緩慢引流腦脊液，每天引流量不超過(guò)300mL。
2 結(jié)果
引流管放置時(shí)間5～10天，平均6天。無(wú)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、低顱壓綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，2例因重型顱腦損傷病情較重死亡，其余均痊愈。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1術(shù)前心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好心理護(hù)理，這是操作成功的基礎(chǔ)。由于患者及家屬對(duì)此項(xiàng)治療了解甚少，常有恐懼心理，護(hù)士應(yīng)為患者及家屬介紹操作方法，緩解他們的恐懼心理，取得患者及家屬信任和支持，便于穿刺順利進(jìn)行。
3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者背部備皮，進(jìn)行簡(jiǎn)單擦洗。術(shù)前30min快速靜滴20%甘露醇250ml降低顱內(nèi)壓，以避免因腦脊液壓力梯度差過(guò)大誘發(fā)腦疝形成。病人躁動(dòng)者應(yīng)給予約束帶保護(hù)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，同時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備安定及脫水藥物以便術(shù)中急用。另外，給予高熱量、營(yíng)養(yǎng)素齊全的飲食以提高患者免疫力，提高患者手術(shù)耐受能力。
3.2術(shù)中護(hù)理
嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化，測(cè)量呼吸、血壓是術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)，如患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大或同時(shí)縮小，對(duì)光反射遲鈍或消失，意識(shí)不清，呼吸不規(guī)則等癥狀時(shí)，提示腦疝形成，應(yīng)立即停止操作，配合醫(yī)生采取相應(yīng)搶救措施。本組有1例發(fā)生。
3.3 術(shù)后護(hù)理
3.3.1嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后應(yīng)平臥或側(cè)臥位，保持頭高位（床頭抬高15°～30 °），便于腦脊液引流。對(duì)意識(shí)清楚的患者詢問(wèn)其頭痛癥狀是否減輕。觀察患者有無(wú)煩躁不安的癥狀，對(duì)意識(shí)障礙患者觀察瞳孔變化及神態(tài)恢復(fù)情況，及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆。嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，觀察頭痛、嘔吐情況，穩(wěn)定血壓，及時(shí)脫水、降低顱內(nèi)壓。預(yù)防肺部感染，防止劇烈咳嗽、煩躁不安引起顱內(nèi)壓增高。
3.3.2 引流液的觀察 腦脊液由腦內(nèi)脈絡(luò)叢生成，每日量約500 ml，每日引流量以400～500 ml為宜，引流袋應(yīng)置于床邊，低于腦脊液平面10 cm左右，根據(jù)患者顱內(nèi)壓高低調(diào)整引流袋高度，以防腦脊液引流過(guò)多或引流不暢，從而繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等。同時(shí)觀察引流液的性狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)引流液為淺紅色，如出現(xiàn)大量鮮紅色的引流液提示有再出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。
3.3.3 引流管的護(hù)理 引流導(dǎo)管要用3M醫(yī)用敷料帖固定，患者宜取側(cè)臥位，對(duì)躁動(dòng)者予約束帶約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。因引流管細(xì)長(zhǎng)，在翻身、搬動(dòng)患者時(shí)，由兩人以上共同完成，防止?fàn)坷罢`拔引流管，操作完畢后，須檢查引流管有無(wú)扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢。如引流不暢時(shí)，積極找出原因。如堵塞或血性引流液較濃的患者，可經(jīng)引流管用少量生理鹽水沖洗，必要時(shí)更換引流管或重新置管。本組共發(fā)生堵管3例，1例經(jīng)生理鹽水沖洗后引流通暢；2例經(jīng)更換引流管后引流通暢。
3.3.4預(yù)防感染 由于在持續(xù)引流時(shí)，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染的機(jī)會(huì)，因此在護(hù)理上應(yīng)采取措施預(yù)防顱內(nèi)感染。首先減少室內(nèi)人員流動(dòng)，限制探視，保持空氣清新。其次保持傷口敷料干燥、清潔，引流管與引流袋的接頭處應(yīng)用無(wú)菌紗布包裹，每日定時(shí)更換引流袋，并記錄腦脊液的顏色、性狀及量。每日更換引流袋及搬動(dòng)病人時(shí)都應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)引流液逆流，導(dǎo)致顱內(nèi)感染[2]。同時(shí)，注意引流袋及引流管各個(gè)接頭處引流袋懸掛高度應(yīng)低于腦脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查，必要時(shí)可做細(xì)菌培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。本組未發(fā)生顱內(nèi)感染。
3.3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，翻身、叩背，物理降溫，做好皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理。同時(shí)給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。鼓勵(lì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不能由口進(jìn)食或胃腸功能吸收差、惡病質(zhì)患者由靜脈給予高熱量的營(yíng)養(yǎng)液治療。由于護(hù)理措施落實(shí)到位，本組患者無(wú)一例發(fā)生壓瘡。
3.3.6 及時(shí)拔管 一般置管時(shí)間為1周，最長(zhǎng)不超過(guò)2周，隨著腦脊液顏色的澄清、各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)（腦脊液中紅細(xì)胞
3.4預(yù)防并發(fā)癥
3.4.1防止顱內(nèi)血腫 多因引流速度過(guò)快，24h引流量過(guò)多引起，因此嚴(yán)格控制引流袋的高度，調(diào)整引流的速度和引流量。
3.4.2引流不暢 原因是位置不當(dāng)，引流管扭曲或折斷，腦脊液中的蛋白含量高，組織碎片等堵塞引流管，應(yīng)及時(shí)給予處理。必要時(shí)更換引流管。
3.4.3 區(qū)別低顱壓性頭痛和高顱壓性頭痛 低顱壓性頭痛是由于引流速度過(guò)快所引起，坐起或站立癥狀明顯，平臥位緩解。而高顱壓性頭痛則出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫。
4體會(huì)
持續(xù)腰大池置管引流是一種新型的治療方法，是腦出血和顱腦損傷后控制顱內(nèi)壓和清除血性腦脊液的措施，可減輕血性腦脊液對(duì)腦和腦膜的刺激，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生。該方法操作簡(jiǎn)便，減少了經(jīng)常腰穿帶給患者的痛苦，治療效果明顯，便于患者及家屬接受；更有利于觀察病情，減少并發(fā)癥。作為神經(jīng)外科護(hù)士，要加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)判斷患者的病情變化，為搶救贏得時(shí)間，降低患者的致殘率和死亡率。要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。還應(yīng)做好引流管的觀察及護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，以取得良好的臨床效果，避免各種并發(fā)癥及危險(xiǎn)情況的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
顱腦損傷患者病情復(fù)雜變化快，傷后容易出現(xiàn)躁動(dòng)不安，加重顱內(nèi)出血及顱內(nèi)壓增高，使病情加重[1]，我科自2006年10月至2008年4月收治顱腦損傷出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀的患者96例，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真查找原因，采取相應(yīng)的護(hù)理措施取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組96例，男67例，女32例，年齡12~72歲，平均36~40歲。受傷原因：車禍致傷46例，高處墜落傷23例，打擊傷27例。著力部位：額部32例，顳部26例，枕部21例，頂部17例。GCS評(píng)分：3～8分48例，9～12分27例，12分以上11例。頭部CT檢查：腦挫裂傷22例，顱內(nèi)血腫27例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血18例，顱底骨折21例，腦干損傷8例。
1.2 方法 本組96例患者均采用20%甘露醇和甘油果糖交替靜點(diǎn)配合激素、醒腦藥物等綜合治療，并用氯丙嗪和異丙嗪必要時(shí)肌注起鎮(zhèn)靜作用，利培酮0.5 mg，2次/d口服，血腫量超過(guò)幕上30 ml、幕下10 ml采取手術(shù)治療。
1.3 結(jié)果 24 h躁動(dòng)控制14例，24~48 h躁動(dòng)緩解26例，21例經(jīng)過(guò)3~7 d腦水腫高峰期后才逐漸好轉(zhuǎn)，35例經(jīng)病情觀察及時(shí)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫增大而手術(shù)治療，5例死亡，30例痊愈。
2 躁動(dòng)原因
躁動(dòng)是顱腦外傷患者常見(jiàn)的臨床癥狀，是顱腦損傷致顱內(nèi)高壓或其他損傷影響呼吸、血液循環(huán)功能造成缺氧的臨床表現(xiàn)，引起躁動(dòng)常見(jiàn)的原因有：顱內(nèi)壓升高，額葉腦挫裂傷致精神癥狀，膀胱過(guò)度充盈，便秘，呼吸道不通暢，全麻復(fù)蘇初期等[2]。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1 顱內(nèi)壓增高 顱腦損傷患者應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)，瞳孔及肢體活動(dòng)情況，持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)出血及腦水腫均可引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦缺血、缺氧，腦干受壓、移位、缺血而出現(xiàn)躁動(dòng)[3]。當(dāng)患者由安靜突然轉(zhuǎn)入躁動(dòng)或由躁動(dòng)突然轉(zhuǎn)入安靜，都應(yīng)提高警惕，觀察病情是否惡化，是否有顱內(nèi)高壓。當(dāng)患者躁動(dòng)傷后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，心率、呼吸由快而慢，血壓增高均是危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予及時(shí)處理。本組有35例復(fù)查CT示血腫增大，采取手術(shù)治療，5例死亡，30例痊愈出院。
3.2 呼吸道不暢 如患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，可考慮痰液或嘔時(shí)物阻塞呼吸道引起呼吸不暢，或神經(jīng)性肺水腫，呼吸窘迫綜合征[4]等導(dǎo)致缺氧而發(fā)生躁動(dòng)，應(yīng)保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，痰液及嘔吐物及時(shí)吸出，持續(xù)吸氧，改善缺氧癥狀，減輕缺氧對(duì)腦組織的損傷。本組3例經(jīng)上述處理后躁動(dòng)緩解。
3.3 膀胱過(guò)度充盈 顱腦損傷患者，意識(shí)障礙，不能自主排尿易造成尿潴留，留置尿管患者要保持集尿系統(tǒng)通暢，定時(shí)開(kāi)管，保持膀胱括約肌功能，本組有6例患者輸入20%甘露醇未能及時(shí)開(kāi)管，致使膀胱過(guò)度膨脹，患者出現(xiàn)躁動(dòng)，及時(shí)松開(kāi)尿管，癥狀消失。
3.4 便秘 顱腦損傷后患者常因排便反射抑制，腸蠕動(dòng)減弱，傷后使用脫水劑，限制水分?jǐn)z入，加之患者長(zhǎng)期臥床，造成大便干燥因腹脹、便秘均可引起躁動(dòng)，護(hù)士應(yīng)注意患者排便情況，進(jìn)食患者只要3 d未排便時(shí)應(yīng)采取通便措施，通常給予開(kāi)塞露納肛，腹部順時(shí)針按摩，清晨空腹喝蜂蜜水，無(wú)效時(shí)可給予溫肥皂水灌腸，本組無(wú)一例發(fā)生。
3.5 額葉腦挫裂致精神癥狀 額部前葉是精神情感區(qū)域，損傷后可致精神異常，患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，高聲喊叫，譫語(yǔ)不配合治療和護(hù)理，本組6例，及時(shí)復(fù)查CT，了解顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)信息，根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜劑和脫水藥，改善癥狀，防止腦疝發(fā)生。
3.6 加強(qiáng)安全及環(huán)境的護(hù)理 對(duì)于躁動(dòng)患者，安全護(hù)理是最重要的環(huán)節(jié)[5]?；颊哌^(guò)分活動(dòng)可能引起自我傷害或傷害他人，護(hù)士應(yīng)提高警惕加強(qiáng)保護(hù)措施，床旁加床欄，用棉墊包裹腕、肘、膝等關(guān)節(jié)以束縛身體，不要強(qiáng)行制動(dòng)，以免造成骨折，使用約束帶注意巡視病房，觀察患者的末梢血運(yùn)及皮膚的完整情況，同時(shí)應(yīng)注意避免因約束帶的使用而激怒患者，另外還應(yīng)注意保持病室及患者的清潔安靜，避免探視人員過(guò)多、過(guò)勤，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的親情溝通的環(huán)境。
4 小結(jié)
顱腦損傷患者病情復(fù)雜多變，臨床上及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病情變化的先兆極為重要，躁動(dòng)是顱腦損傷常見(jiàn)的癥狀，躁動(dòng)癥狀的出現(xiàn)，常是顱內(nèi)血腫甚至是腦疝的先兆，對(duì)顱腦損傷后躁動(dòng)的護(hù)理，密切觀察病情是關(guān)鍵，認(rèn)真分析躁動(dòng)的原因采取有效的護(hù)理對(duì)策，對(duì)患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 李琦，蔡香容.瞳孔觀察在顱腦損傷患者病情監(jiān)測(cè)中的意義.護(hù)理雜志，2000，17(6)：51.
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[3] 王媛.106例全麻術(shù)后躁動(dòng)患兒的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2002，35(2)：102.
臨床需全面掌握疾病基本特點(diǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化急診護(hù)理，可縮短急性重癥顱腦損傷疾病者搶救時(shí)間和急診時(shí)間，且可降低并發(fā)癥和死亡率等。此研究把124例患者分組研討，其目的在于研討急性重癥顱腦損傷患者急診護(hù)理臨床效果。具體報(bào)告如下：
1.資料及方法
1.1 一般資料
共124例研討對(duì)象，選取范圍為我院2015年5月-2016年4月收治的急性重癥顱腦損傷患者中，按護(hù)理方式分組分62例對(duì)照組和62例研究組。對(duì)照組內(nèi)32例男性，30例女性，年齡為25.3歲-74.2歲（34.6±4.3）歲，GCS評(píng)分為（4.5±1.3）分；研究組內(nèi)33例男性，29例女性，年齡為25.6歲-74.6歲（34.9±4.2）歲，GCS評(píng)分（4.6±1.3）分。兩組研討對(duì)象一般資料（GCS評(píng)分、年齡、性別構(gòu)成比等）無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組接受常規(guī)性護(hù)理，入院后把患者安置在搶救室或單人病室中，把床頭抬高15-30度，開(kāi)通靜脈通路，快速滴注甘露醇20%，以免出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝，把頭部偏向一側(cè)，確保其呼吸保持暢通，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，以免出現(xiàn)窒息，并給予吸氧治療。患者若有手術(shù)指征，需做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。
研究組接受急診護(hù)理，可從以下幾方面著手：
（1）監(jiān)測(cè)體征狀況。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)偏癱、單癱等癥狀，監(jiān)測(cè)器感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肢體反射羈觶患嗖飴內(nèi)壓，急性重癥顱腦損傷疾病者容易合并顱內(nèi)高壓，出現(xiàn)噴射樣嘔吐，劇烈頭痛，頻繁惡心等癥狀，針對(duì)合并意識(shí)障礙疾病者，容易發(fā)生躁動(dòng)不安等情緒，因此，各護(hù)理工作人員需在護(hù)理中，監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀況，以及嘔吐物性質(zhì)、量、顏色等，進(jìn)而來(lái)判定顱內(nèi)高壓狀況。此外，還需監(jiān)測(cè)患者瞳孔、意識(shí)等狀態(tài)。
（2）高熱護(hù)理。此疾病患者體溫升高會(huì)損害中樞神經(jīng)，容易出現(xiàn)中樞性高熱狀況，各護(hù)理工作人員需給予相應(yīng)物理降溫、亞冬眠療法進(jìn)行降溫，讓高熱癥狀得到緩解。
（3）呼吸道管理。術(shù)后，意識(shí)未及時(shí)恢復(fù)者，會(huì)一定程度降低其呼吸系統(tǒng)防御能力，深度麻痹咽部肌群，神經(jīng)發(fā)生反射性遲鈍，增多痰液，口腔分泌物滯留，發(fā)生肺部感染，所以，各護(hù)理人員需協(xié)助其每間隔兩小時(shí)進(jìn)行一次翻身[1-2]，給予霧化方式進(jìn)行治療，讓呼吸系統(tǒng)保持濕潤(rùn)。
（4）腦脊液外漏護(hù)理。針對(duì)判定為腦脊液外漏者，需墊高頭部，把無(wú)菌巾鋪設(shè)在枕頭上，及時(shí)清除鼻前庭和耳道中血跡和污垢，定時(shí)擦洗鹽水，給予酒精消毒處理，患者呈側(cè)臥位，以免顱內(nèi)污染，液體出現(xiàn)堵塞或出現(xiàn)逆流。
（5）躁動(dòng)護(hù)理。針對(duì)急性重癥顱腦損傷疾病者，往往會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安，主要因素為腦水腫，需合理給予鎮(zhèn)靜劑。針對(duì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安者，勿約束肢體，以免因癥狀過(guò)度將顱內(nèi)壓提高，腦水腫狀況被加重，或加重顱腦消耗量。
1.3 指標(biāo)判定。整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，需記錄患者各指數(shù)（住院死亡、搶救死亡、住院時(shí)間、救治時(shí)間等），并對(duì)比討論。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
此研究中研究所得的計(jì)量（住院時(shí)間、救治時(shí)間）和計(jì)數(shù)資料（患者死亡數(shù)據(jù)）均用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS13.0版本）分析，計(jì)量資料表示方式為（±s），計(jì)數(shù)資料表示方式為：（n，%），若P
2.結(jié)果
對(duì)比兩組患者各指數(shù)狀況，包含住院時(shí)間、救治時(shí)間、住院死亡率、搶救死亡率等，研究組均低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3.討論
臨床腦外科中一種急重癥疾病則為急性重癥顱腦損傷，此疾病發(fā)生速度較快，病情較重且穩(wěn)定性較差，容易造成意外性事件，存在較高死亡率和殘疾率。此疾病患者存在較大雙上面積，若處理不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)對(duì)其生命安全造成威脅。所以，需及時(shí)評(píng)估其病情狀況，制定出合理治療方案，進(jìn)而控制病情。以往急救流程主導(dǎo)為接診醫(yī)生，給護(hù)理人員屬于被動(dòng)性醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)搶救患者和提升護(hù)理人員工作積極性均有不利影響。此研究中所采用的急診護(hù)理干預(yù)方式，給予嚴(yán)格消毒滅菌處理，降低并發(fā)癥，克服病情多變和進(jìn)一步發(fā)展，降低死亡率，且護(hù)理過(guò)程中，各護(hù)理人員需適當(dāng)溝通，和藹可親。通過(guò)給予規(guī)范化、程序化的急診護(hù)理干預(yù)，可縮短其搶救時(shí)間和住院時(shí)間，把握其治療最佳時(shí)機(jī)。此結(jié)果也同時(shí)證實(shí)了此點(diǎn)，和許玲玲等學(xué)者所報(bào)道的結(jié)果具有一致性[3-4]。綜上，臨床可將系統(tǒng)急診護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到急性重癥顱腦損傷疾病者中，對(duì)提升其療效存在較大有利，縮短住院時(shí)間和搶救時(shí)間。
參考文獻(xiàn)
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