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LAM在CHB抗病毒治療中的臨床應(yīng)用
作用機(jī)制：LAM為胞苷類似物，作用位點(diǎn)在乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBVDNA)聚合酶，通過與三磷酸脫氧胞苷(dCTP)競爭整合入DNA鏈并導(dǎo)致其合成終止而發(fā)揮抑制HBV復(fù)制作用［1］。其特點(diǎn)是對HBV抑制能力強(qiáng)、起效快。能迅速減少血液和肝臟病毒載量，減輕炎癥壞死，促進(jìn)HBeAg轉(zhuǎn)陰和血清轉(zhuǎn)換，從而減輕和延緩CHB患者肝纖維化和肝硬化的發(fā)生，降低肝癌的發(fā)生率。
不良反應(yīng)：可有輕微頭痛、一過性嗜睡、惡心、疲乏、肝區(qū)不適等，但發(fā)生率較低，患者可較快適應(yīng)和耐受；停藥過早(＜6個月)易致停藥反跳，過量可致肌痛、關(guān)節(jié)痛、橫紋肌溶解等，過敏反應(yīng)罕見。
LAM在CHB抗病毒治療中的臨床應(yīng)用：綜合文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：①對HBeAg(+)患者，口服LAM 100mg/日可迅速抑制HBVDNA水平，連續(xù)用藥1年轉(zhuǎn)陰率可達(dá)78%；HBeAg血清轉(zhuǎn)換率隨治療時間延長而提高。治療1～4年，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為16%～22%、29%、40%、47%；并可明顯改善肝組織學(xué)［2，3］。有研究顯示，在HBeAg(+)患者中，達(dá)到治療終點(diǎn)療效及其療效持續(xù)性與基線ALT水平呈正相關(guān)，與基線HBVDNA水平呈負(fù)相關(guān)［4］。ALT＞2×ULN(正常值上限)和＞5×ULN患者3年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為40%和60%。劉翔等報(bào)告［5］，用LAM、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)、替比夫定(LDT)對治療120例HBeAg(-)患者隨機(jī)依次分4組治療72周觀察，結(jié)果：48周時HBVDNA轉(zhuǎn)陰率分別為：70%、50%、90.3%、86.7%；72周時分別為：60%、73%、93%、93.3%。表明在治療HBeAg(-)患者中，LAM療效明確但耐藥率高，ADV起效慢耐藥率低，ETV和LDT起效快作用強(qiáng)。②對乙肝肝硬化患者治療：劉晶晶等用常規(guī)治療(保肝、利尿劑、血漿、蛋白等)100例作對照組［6］，治療組69例在此基礎(chǔ)上加用核苷類似物(其中LAM41例)治療2年。結(jié)果對照組HBeAg、HBVDNA轉(zhuǎn)陰率分別為9%、10%；治療組分別為52.1%和78%；死亡率：對照組Child-Pugh C級28例，死亡13例(46.3%)；治療組Child-Pugh C級20例，死亡6例，為30%；均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另唐公恩報(bào)導(dǎo)治療68例失代償期乙肝肝硬化患者［7］，在綜合保肝及對癥治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分別加用LAM+ADV聯(lián)合治療22例，對照組A23例加用LAM和對照組B23例加用ADV，治療1年，比較HBVDNA轉(zhuǎn)陰率，結(jié)果治療組81.8%，對照組A43.5%，對照組B47.8；肝功能Child-Pugh評分各組均有明顯改善，其中治療組6.8±1.4分，對照組A 7.4±1.9分，對照組B 7.2±1.5分；提示LAM+ADV聯(lián)合用藥可提高療效且不易產(chǎn)生耐藥。③對重型肝炎的治療：抗病毒治療可以明顯降低重型肝炎的發(fā)病率和死亡率。Yu等應(yīng)用LAM治療80例急性重型乙肝［8］，結(jié)果顯示，LAM治療組病死率7.5%(3/40)，對照組25%(10/40)。米立軍等治療64例慢性重型乙肝［9］，對照組27例應(yīng)用甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長素等常規(guī)對癥支持療法，治療組在此基礎(chǔ)上加用LAM 100mg/日，用藥1年以上，觀察治療前、后ALT、凝血酶原時間(PT)、HBVDNA定量、血清總膽紅素(TBil)、白蛋白(ALB)等變化，結(jié)果治療組治療后TBil、ALT、PT及HBVDNA定量均有明顯降低，而ALB則明顯升高；病死率：治療組29.7%，對照組74.1%，有顯著差異。④對CHB所致的肝纖維化治療，LAM可有效的抑制HBV復(fù)制，延緩或阻斷肝纖維化的進(jìn)程。
HBV對LAM耐藥的形成和臨床耐藥狀況
HBV是高度變異病毒。其在復(fù)制過程中由于缺乏自我糾正功能，因此極易發(fā)生變異。通常這些變異絕大多數(shù)不在關(guān)鍵位點(diǎn)上，生物學(xué)意義不大。只有針對免疫或藥物攻擊發(fā)生的變異才導(dǎo)致耐藥。當(dāng)LAM長期作用于P區(qū)關(guān)鍵位點(diǎn)后，HBV為逃避攻擊而發(fā)生突變，最常見的是M204V/I單點(diǎn)突變或合并L180M的聯(lián)合突變。即聚合酶中的酪氨酸、蛋氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸(YMDD)基序變異，204位上的蛋氨酸(M)被纈氨酸(V)或亮氨酸(I)取代，形成YVDD或YIDD變異。YMDD變異通常發(fā)生在LAM治療6個月后，并隨治療時間延長逐漸增高。治療1、2、3、4年變異發(fā)生率分別為14%、38%、49%和66%［10］。從最初的基因變異，逐漸演變成中級的病毒學(xué)耐藥，最后到臨床耐藥是一個進(jìn)化升級過程?；蚰退庪A段［11］，變異病毒株含量少，僅能通過基因檢測得知，隨著變異病毒株不斷復(fù)制，血清HBVDNA反彈升至103～106copy/ml時即演變到病毒學(xué)耐藥階段，此時尚未造成肝功異常和肝組織損傷，當(dāng)血清HBVDNA繼續(xù)反彈＞106copy/ml時，可出現(xiàn)肝功能異常和肝組織損傷，即升級到臨床耐藥階段。
HBV對LAM耐藥的預(yù)防及對策
首先是提高對耐藥認(rèn)識，別把耐藥妖魔化，耐藥是可防可治的，關(guān)鍵在預(yù)防。在治療有效的情況下耐藥的發(fā)生率是較低的。耐藥通常發(fā)生在抗病毒治療效果較差和依從性較差的患者，對此要特別注重檢測，及時發(fā)現(xiàn)變異并及時調(diào)整治療方案。
嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免不必要的治療。ALT水平和HBVDNA載量是選擇適應(yīng)癥的主要依據(jù)。我國《慢性乙型肝炎防治指南2010版》具體規(guī)定一般適應(yīng)證：①HBeAg陽性，HBVDNA≥105拷貝/ml(相當(dāng)于20000IU/mL)；HBeAg陰性，HBVDNA ≥104拷貝/ml(相當(dāng)于2000IU/mL)；②ALT≥2ULN；③ALT＜2ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。
歐美及亞太肝病學(xué)會(2009年)提出的具體指征：①HBeAg陽性患者，HBVDNA≥20000IU/ml(1IU/ml≈5.6Copies/ml)，ALT≥2ULN；②HBeAg陰性患者，HBVDNA≥2000IU/ml，ALT≥2ULN；③肝硬化患者，HBVDNA≥2000IU/ml。
優(yōu)選患者，選擇最佳治療時機(jī)。根據(jù)適應(yīng)癥和患者具體情況(性別、年齡、感染途徑、病毒基因型、病程長短、機(jī)體免疫狀態(tài)、臨床類型、肝臟病變程度、ALT水平、HBVDNA載量、經(jīng)濟(jì)條件等)選擇最合適的患者實(shí)施個體化治療，以達(dá)療效最大化。另外，選擇治療時機(jī)也很重要：當(dāng)ALT持續(xù)或間歇升高≥2～10ULN時，肝臟炎癥反應(yīng)明顯，此時機(jī)體免疫功能啟動，處于免疫清除期，抗病毒治療效果顯著。而在免疫耐受期ALT處于正常或輕微升高，肝臟炎癥輕微或無，免疫功能耐受，對HBV感染“熟視無睹”，療效則差。
耐藥的監(jiān)測：要定期對HBVDNA、ALT、血清標(biāo)志物等的檢測，前3個月應(yīng)每個月查1次，此后每3個月查1次。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)抗病毒治療過程中24周是關(guān)鍵時間點(diǎn)［12］。此時如果測得患者HBVDNA≤103拷貝/ml，說明療效理想，出現(xiàn)耐藥風(fēng)險(xiǎn)低，可以繼續(xù)LAM單藥治療；如果HBVDNA≥103拷貝/ml，就表示出現(xiàn)了病毒學(xué)耐藥，應(yīng)及時加藥或調(diào)整治療方案。
對LAM耐藥的處理：①首先要確認(rèn)患者服藥的依從性，對于長時間脫落服藥的患者應(yīng)當(dāng)恢復(fù)規(guī)范治療。②進(jìn)行耐藥基因突變和HBVDNA水平檢查，鑒別是初始治療無應(yīng)答還是病毒耐藥，當(dāng)HBVDNA反彈出現(xiàn)陽性(≥103拷貝/ml)應(yīng)及時加藥。③對LAM耐藥挽救治療：目前國內(nèi)外均建議用LAM加ADV聯(lián)合治療［13］。對ADV有不良反應(yīng)或腎功能明顯不全，考慮改用替諾福韋(TDF)聯(lián)合治療，或改用ETV治療，但劑量應(yīng)加倍。
提高患者治療依從性，用足療程。要認(rèn)識到CHB得難治性和長期性，做好醫(yī)患溝通與配合，樹立信心實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，規(guī)范用藥。對治療終點(diǎn)，目前共識是：持久的e抗原血清轉(zhuǎn)換，即e抗原陰轉(zhuǎn)，e抗體陽轉(zhuǎn)，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常后繼續(xù)鞏固治療至少6～18個月甚至更長，如仍能保持上述指標(biāo)，方可考慮停藥觀察。
目前在我國批準(zhǔn)上市的核苷類藥有LAM、ADV、ETV、LDT四種，都可作為一線藥選擇。其中LAM應(yīng)用時間最長、最為廣泛，耐藥發(fā)生率也最高。ADV抑制病毒能力較弱，起效較慢，但耐藥發(fā)生率較低，對LAM耐藥株有效，是聯(lián)合LAM治療耐藥的“黃金搭檔”。ETV是目前作用最強(qiáng)、耐藥發(fā)生率最低的核苷類藥，對于e抗原陽性和陰性及肝硬化患者，應(yīng)用ETV治療48周后HBVDNA都可控制在300拷貝/ml以下［14］，但價格較貴。LDT具有較LAM更快速、更強(qiáng)的抑制能力和較高的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，治療52周是HBVDNA轉(zhuǎn)陰率61%，血清學(xué)轉(zhuǎn)換率31%，耐藥發(fā)生率5%。除ADV外，LAM、ETV、LDT這3種藥都有相同的耐藥位點(diǎn)，因此要避免單藥之間的轉(zhuǎn)換，以LAM耐藥為例，加用ADV聯(lián)合治療，療效優(yōu)于換藥。
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【中圖分類號】R944．2＋2；R575【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007－8517（2008）08－0067－02
復(fù)方丹參滴丸就是選用從丹參的水溶性部分中分離的有效成分丹參素為主藥的丹參付方制劑，現(xiàn)就復(fù)方丹參滴丸與其他藥物聯(lián)用在肝病治療中的作用做如下淺述，以期為臨床合理應(yīng)用提供有益指導(dǎo)。
1 復(fù)方丹參滴丸與其他藥物聯(lián)用治療脂肪肝
有臨床研究顯示單用丹參滴丸對脂肪肝并發(fā)高三酰甘油血癥有良好的治療作用1。也有人將兩組脂肪肝患者均戒酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以高維生素、高蛋白、低熱量、低脂肪為原則，并適當(dāng)運(yùn)動，兩組用凱西萊片口服，維生素E膠囊口服。治療組加服保和丸，復(fù)方丹參滴丸發(fā)現(xiàn)治療組療效顯著優(yōu)于對照組2。43例脂肪肝患者隨機(jī)分為2組，對照組21例給予一般的保肝、降脂治療甘利欣、護(hù)肝片、脂必妥、維生素C等；治療組22例在對照組治療的基礎(chǔ)上加用水林佳膠囊（水飛薊賓磷脂復(fù)合物）及復(fù)方丹參滴丸口服，結(jié)果顯示治療組療效好于對照組3。
2 復(fù)方丹參滴丸與其他藥物聯(lián)用治療肝纖維化和肝硬化
慢性肝病所致的持續(xù)或反復(fù)的肝實(shí)質(zhì)炎癥壞死可引起纖維結(jié)締組織大量增生、而其降解活性相對或絕對不足，因此大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積下來形成肝纖維化。如果肝纖維化同時伴有肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞（肝再生結(jié)節(jié)），則稱為肝硬化。但是，在臨床上難以將兩者截然分開，因?yàn)槁愿尾∮筛卫w維化到肝硬化是一個連續(xù)的發(fā)展過程。有人用博爾泰力膠囊口服復(fù)方丹參滴丸含服作為治療組；與促肝細(xì)胞生長素顆?？诜患≤湛诜閷φ战M，均治療兩個月，結(jié)果顯示治療組改善肝纖維化和阻止病情進(jìn)展的療效好于對照組，博爾泰力聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸抗肝纖維化療效明顯，且無任何副作用4。采用一般的抗纖維化治療，如護(hù)肝、降酶、降低門脈壓、防治感染及消化道出血、維持水電酸堿平衡、對癥等處理；聯(lián)合治療組另給予苦參素膠囊和復(fù)方丹參滴丸，療程都為12個月，觀察治療期間的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)苦參素膠囊聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸可明顯控制乙肝患者的肝臟炎癥，顯著提高抗肝纖維化作用，可抑制HBV復(fù)制且無嚴(yán)重不良反應(yīng)5。水林佳聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療肝纖維指標(biāo)均得到明顯改善，與對照組有顯著差異，且無明顯不良反應(yīng)3。將冬蟲夏草頭孢菌絲膠囊與復(fù)方丹參滴丸合用治療慢性乙型肝炎，并與單用甘利欣治療作比較，觀察臨床療效和對血清肝纖維化指標(biāo)的影響發(fā)現(xiàn)，治療組血清肝纖維化指標(biāo)較對照組下降明顯，治療組在保護(hù)肝功能穩(wěn)定，血清蛋白水平方面優(yōu)于對照組6。也有人認(rèn)為復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療早期肝纖維化療效顯著，并優(yōu)于常規(guī)治療7。也有臨床報(bào)道復(fù)方丹參滴丸及黃芪注射液聯(lián)合使用，可有效降低肝纖維化程度和改善各項(xiàng)肝功能指標(biāo)8。也有人通過臨床對比實(shí)驗(yàn)，表明干擾素聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療肝纖維化的療效優(yōu)于單用干擾素9。有人認(rèn)為復(fù)方丹參滴丸和心得安聯(lián)用，不但有降低門脈壓力的作用，還能預(yù)防和治療由于心得安引起的肝功能受損及肝纖維化加重10。有研究報(bào)道具有健脾養(yǎng)肝，涼血活血，軟堅(jiān)散結(jié)功能的安絡(luò)化纖丸聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療早期肝硬化效果佳11。也有研究顯示復(fù)方丹參滴丸合黃芪確有保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝臟微循環(huán)，并在一定程度上有防治肝硬化的作用12。除常規(guī)應(yīng)用綜合支持治療及抗生素外，均口服拉米夫定，復(fù)方丹參滴丸，共6個月發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)用，既可顯著抑制HBV復(fù)制，控制病毒血癥，又能有效地改善肝功能，減輕肝纖維化程度及穩(wěn)定病情，使患者維持代償狀態(tài)以延緩生命及提高生活質(zhì)量13。
3 小結(jié)
近年的基礎(chǔ)和臨床研究表明，如果能給予有效的病因治療，或能直接抑制細(xì)胞外基質(zhì)的合成和或促進(jìn)其降解，則已經(jīng)形成的肝纖維化甚至早期肝硬化也是可以逆轉(zhuǎn)的。相關(guān)的臨床研究顯示，復(fù)方丹參滴丸與其他藥物聯(lián)用在治療肝病方面有很好療效，但是也有一項(xiàng)研究顯示用肝寶康合劑治療乙肝后肝硬化腹水比復(fù)方丹參滴丸合馬洛替脂臨床效果好14。
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【關(guān)鍵詞】 肝硬化；肝穿刺活檢；病理診斷；臨床診斷
肝硬化是臨床常見疾病，其診斷常需結(jié)合影像學(xué)、血清酶學(xué)、病毒學(xué)等臨床輔助檢查。肝臟穿刺活檢是在近年來剛剛開展的臨床檢查，為肝硬化的診斷提供了客觀準(zhǔn)確的依據(jù)，目前已成為肝硬化臨床診斷、研究的重要工具［1］。本文研究了我院肝病穿刺活檢在肝硬化診斷與治療方面的意義
1 臨床資料
1.1 對象2005年8月至2010年8月，經(jīng)B超、CT、MRI檢查。發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位疑似肝癌或性質(zhì)待定的60例患者，其中男46例，女14例。年齡29~77歲，平均56.2歲。腫塊大小為2.5~13 cm。
1.2 方法 使用ATL3000型超聲儀，3.5 MHz凸陣探頭行常規(guī)掃查后，再安上穿刺引導(dǎo)架。穿刺取材采用美國Bard自動活檢槍，18G切割針。首先由超聲探及腫塊，并確定穿刺點(diǎn)及穿刺途徑，常規(guī)消毒鋪巾后，由穿刺點(diǎn)注射2％利多卡因5 ml，逐層局部麻醉達(dá)腹膜壁層，在實(shí)時超聲引導(dǎo)下，囑患者吸氣后屏氣。將已安上自動活檢槍的穿刺切割針，沿穿刺引導(dǎo)線刺到瘤體邊界或瘤體內(nèi)，按下活檢槍開關(guān)，并迅速切割組織后拔針。將取出的組織置入10％福爾馬林液中固定送病理學(xué)檢查。每次肝臟穿刺針數(shù)為1~3針，以2針為宜。本組一次肝穿3針10例，一次2針34例，一次1針9例，有7例作了第二次肝穿。
2 結(jié)果
60例患者肝臟穿刺，肝硬化占81.6%(49/60)，肝膿腫及炎性改變占6.7%%(4/60)，肝癌占10.0%(6/60)，正常肝組織占1.7%(1/60)。60例經(jīng)皮肝穿刺僅僅3例發(fā)生局部輕微疼痛，沒有進(jìn)行特殊處理就緩解，未見其他并發(fā)癥。
3 討論
肝硬化是一種以肝實(shí)質(zhì)破壞、纖維化和結(jié)節(jié)性再生為特征的慢性疾病。在病理組織學(xué)上 其有廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化等表現(xiàn)。這些改變反復(fù)進(jìn)行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)和循環(huán)體系改建，形成假小葉，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展成肝硬化。因此，肝穿刺活檢為診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。
肝活檢是簡單安全的檢查，特別是B超引導(dǎo)下進(jìn)行的肝臟穿刺，極大地保證了穿刺的成功率，對于肝硬化明確診斷具有重要意義。穿刺標(biāo)本大體檢查，首先看顏色，肝細(xì)胞癌多為灰白色，再看有無淤血、淤膽，脂肪肝則為脂黃色，有無特殊腫瘤的顏色。質(zhì)地軟硬可以判斷細(xì)胞是否豐富，而形狀卷縮不整常為肝硬變的組織特征。從鏡下觀察，早期肝癌多為2~3排細(xì)胞組成，后由多排細(xì)胞組成。細(xì)胞索走向紊亂尤為重要，有時肝竇消失，呈實(shí)性團(tuán)塊，癌細(xì)胞體積常常變小，核質(zhì)比值增高，癌細(xì)胞可形成假腺樣，早期管腔狹小，極少含有膽汁，小肝細(xì)胞癌常見脂肪變性。肝癌與肝硬變增生結(jié)節(jié)相鑒別，增生結(jié)節(jié)分為腺瘤性增生和不典型性腺瘤樣增生。腺瘤性增生，細(xì)胞密度增加，無明顯的結(jié)構(gòu)異常。梁索狀結(jié)構(gòu)明顯，結(jié)節(jié)中有較多的匯管區(qū)。不典型腺瘤增生細(xì)胞密度常為再生結(jié)節(jié)的2~3倍，部分肝板排列不規(guī)則，可有不同程度的脂肪變，可視為交界性病變，與小肝細(xì)胞癌較難鑒別。
一般肝硬化診斷不難，完整再生結(jié)節(jié)是診斷的可靠依據(jù)［3］，經(jīng)常為匯管區(qū)擴(kuò)大，圓形細(xì)胞浸潤，纖維結(jié)締組織增生成條索狀向周圍組織包繞，肝細(xì)胞有不同程度的變性和增生。當(dāng)看到匯管區(qū)圓形細(xì)胞碎屑狀浸潤，肝細(xì)胞變性壞死，可診斷為慢性活動性肝炎。
超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺具有以下優(yōu)點(diǎn)：利用超聲對軟組織良好的分辨率，可比較清晰地識別肝內(nèi)腫塊位置、大小及腫塊內(nèi)壞死、積液等結(jié)構(gòu)，并可監(jiān)視穿刺攝取腫瘤組織的全過程；穿刺一次2~3針可獲得比較滿意的組織學(xué)診斷，本組7例作了第二次穿刺獲得組織學(xué)診斷；在實(shí)時超聲引導(dǎo)下，能清晰地顯示針尖刺入瘤體，可避開血管、肝內(nèi)膽管等結(jié)構(gòu)，合并癥少，安全性高；操作簡便，可重復(fù)性，無放射線，患者痛苦少，易于接受。由此可見，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺活檢對肝硬化病變定性診斷是可靠、有效、可行的方法之一。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 陳陽.肝臟穿刺病例的臨床與病理.吉林醫(yī)學(xué)，2004，25(4):68-69.
【關(guān)鍵詞】 化瘀祛脂保肝湯/穴位按摩 非酒精性脂肪性肝病 臨床研究
【中圖分類號】R285.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0157-01
非酒精性脂肪性肝病已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家第一位常見肝病，在西方國家已經(jīng)被認(rèn)為是最流行的肝病之一，也是我國常見的慢性肝病之一，已經(jīng)成為危害人類健康的三大肝病之一。約20%的非酒精性脂肪性肝病可進(jìn)展為肝硬化，為此早期診斷和治療非常重要。我們肝病科近兩年對本病在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服自擬化瘀祛脂保肝湯合穴位按摩治療非酒精性脂肪性肝病52例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2011年12月～2013年12月我院肝病科門診及住院患者104例非酒精性脂肪性肝病患者。隨機(jī)分為治療組和對照組各52例。治療組男性33例，女性19例，平均年齡21～65歲，平均（36.4±12.9）歲，其中2型糖尿病患者5例，體重正常者9例，輕度肥胖者19例，中度肥胖者13例，重度肥胖者12例；對照組52例，男性32例，女性20例，平均年齡22～67歲，平均（35.6±13.4）歲，其中2型糖尿病患者5例，體重正常者8例，輕度肥胖者17例，中度肥胖者14例，重度肥胖者10例。兩組一般資料比較，差異無顯著性意義（p>0.05）。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2006年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝臟病學(xué)組制定的《非酒精性脂肪性肝病的診療指南》[1]中標(biāo)準(zhǔn)。符合以下條件：①癥狀體征：肝區(qū)隱痛、乏力、納差、腹脹等癥狀，或伴有肝脾腫大；②影像學(xué)檢查：B超檢查見肝臟增大，肝、腎回聲對比明顯增強(qiáng)，前場回聲密集增強(qiáng)而遠(yuǎn)場回聲衰減。③肝功、血脂輕中度異常
1.3 治療方法 兩組患者入組前停用護(hù)肝降脂藥物，半月后開始本治療方案。治療組服用化瘀祛脂保肝湯：絞股藍(lán)30g、生山楂30g、荷葉15g、黨參15g、澤瀉15g、虎杖15g、茵陳15g、赤芍12g、三棱10g、莪術(shù)10g、丹參10g、八月札10g、川芎10g、半夏9g、甘草6g，每付藥濃縮煎至400ml，分別密封于200ml無菌包裝袋中備用，飯后溫服，早晚各1袋，并取穴內(nèi)外關(guān)、足三里、陽陵泉每日均勻按壓20分鐘；對照組分別口服滴甘草酸二銨200mg/次、多烯磷脂酰膽堿456mg/次，均3次/日。療程3個月。治療期間囑患者控制飲食，即低脂、低熱量及富含維生素飲食，并適當(dāng)有氧運(yùn)動。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者①臨床臨床綜合療效，即癥狀、體征和體重，體重指數(shù)=體重（kg）/[身高（m）的平方]，體重指數(shù)>24為輕度肥胖，體重指數(shù)>28為中度肥胖，體重指數(shù)>30為重度肥胖；②檢測肝功、血脂及B超。治療3月比較兩組療效。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2]制定。治愈：癥狀、體征消失，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)及B超提示正常；顯效：癥狀消失，ALT、GGT下降>50，TG、TC下降20～50，B超示：重度脂肪肝轉(zhuǎn)為輕度，或中、輕度脂肪肝轉(zhuǎn)為正常；有效：癥狀減輕，ALT、GGT下降20～50，TG、TC下降10～20，B超示：重度脂肪肝轉(zhuǎn)為中度，或中度脂肪肝轉(zhuǎn)為輕度；無效：臨床癥狀改善部明顯，ALT、GGT下降
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組綜合療效比較 見表1結(jié)果示治療組總有效率明顯高于對照組（p
3討論
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，脂肪性肝病的發(fā)病率呈上升和年輕化的趨勢，它已經(jīng)成為“上班族”健康的新危機(jī)。而且，更為可怕的是，一旦患上脂肪性肝病，很可能波及全身，給人們帶來難以想象的災(zāi)難。因此，對于脂肪性肝病的防治，不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是社會問題。約20%的非酒精性脂肪性肝病可進(jìn)展為肝硬化，甚至肝癌[3]。國內(nèi)外近幾十年來的中醫(yī)臨床實(shí)踐和初步總結(jié)表明，中醫(yī)藥作為脂肪性肝病的藥物治療途徑之一，對促進(jìn)脂肪肝的逆轉(zhuǎn)以及改善臨床癥狀和某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)行之有效，中醫(yī)藥對脂肪性肝病治療的有效性、特色和優(yōu)勢均已得到廣泛的認(rèn)同。鑒于脂肪性肝病復(fù)雜的病理機(jī)制特點(diǎn)，中醫(yī)中藥治療這一復(fù)雜性代謝性疾病在臨床中具有很大的優(yōu)勢，將成為闡發(fā)中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病的一個良好切入點(diǎn)。
中醫(yī)學(xué)將本病歸屬為“肝癖”、“脅痛”等范疇，目前國家中醫(yī)藥管理局肝病重點(diǎn)?？茖ⅰ案务薄倍閮?yōu)勢病種的重點(diǎn)研究之一的病種?！吨T病源候論.癖病諸侯》：“癖者，謂僻側(cè)在于兩脅之間，有時而痛是也。”非酒精性脂肪性肝病的病因多因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味；感受濕熱之毒；勞逸過度；七情內(nèi)傷及病后失調(diào)等。因脾氣虛弱，運(yùn)化失職，則水谷不化而痰濕內(nèi)生，痰濕蘊(yùn)結(jié)、阻滯氣機(jī)，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，痰濕瘀互結(jié)，痹阻于肝絡(luò)而成本病?；静C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，與虛、痰、濕、瘀有關(guān)。治療以清熱化痰、活血祛瘀、益氣健脾。故本研究方中，取絞股藍(lán)、生山楂為君藥，佐以茵陳、虎杖、荷葉、澤瀉、黨參等以清熱利濕，益氣健脾；臣以赤芍、三棱、丹參、八月札、川芎、半夏等以活血養(yǎng)血，祛瘀化痰；甘草調(diào)和諸藥，與黨參扶正祛邪。內(nèi)、外關(guān)穴：外關(guān)穴最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)?靈樞?經(jīng)脈篇》，為手少陽之絡(luò)，八脈交會穴之一。通陽維脈三焦經(jīng)。有清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)之功，內(nèi)關(guān)穴為歷代醫(yī)家所倍加重視，有“萬能穴”之稱，有寬胸理氣、調(diào)補(bǔ)陰陽氣血、疏通經(jīng)脈等功效；足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，可使胃腸蠕動有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲，幫助消化；陽陵泉，前人依其所在部位而命名（膽屬陽經(jīng)，膝外側(cè)屬陽，腓骨小頭部似陵，陵前下方陽陵泉凹陷處經(jīng)氣象流水入合深似泉，故名“陽陵泉”）是足少陽之脈所入為合的合上穴，為筋之會穴，四穴合之，共湊清熱解毒，補(bǔ)氣活血通絡(luò)等功效。
從上述綜合觀察數(shù)據(jù)看，化瘀祛脂保肝湯合穴位按摩對肝功能、血脂及臨床綜合療效等均有明顯的改善作用，療效確切，治療方法切實(shí)可行，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志.2006，14（3）：161-163.
[關(guān)鍵詞] 白血病；化療；骨髓抑制期；感染；紅細(xì)胞指數(shù)
[中圖分類號] R725.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0132-03
白血病亦稱作血癌，是一類造血干細(xì)胞異常的克隆性惡性疾病，多見于青少年，尤其是兒童，預(yù)后較差。目前臨床并無特效的根治方法，多采用大劑量聯(lián)合化療提高患者生存率，但是化療后骨髓抑制期患者容易出現(xiàn)感染，這成為影響化療效果甚至威脅患者生命的關(guān)鍵因素[1-2]。 本研究選取本院的白血病患兒作為研究對象，在化療后骨髓抑制期給予針對性預(yù)防感染護(hù)理，旨在總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2008年3月～2014年3月收治的42例白血病患兒作為研究對象，其中急性淋巴細(xì)胞白血 病16例，急性髓系白血病26例。患兒診斷均符合《白血病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。全部患兒中，男27例，女15例；年齡3～12歲，平均（6.8±1.5）歲。全部患兒均按照小兒急性白血病診療建議進(jìn)行聯(lián)合化療，1周后均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，其中白細(xì)胞最低
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 心理護(hù)理 白血病患兒身體虛弱，在骨髓抑制期間會出現(xiàn)頭暈、心悸、納差等癥狀，各種身體不適導(dǎo)致患兒出現(xiàn)煩躁、恐慌等情緒，因此住院期間要積極與患兒溝通，鼓勵其與同病室其他患兒交流，并適當(dāng)進(jìn)行游戲或提供玩具，給患兒營造良好的康復(fù)氛圍；同時要對患兒家長進(jìn)行健康教育，鼓勵家長積極配合護(hù)理，增強(qiáng)治療信心，避免將不良情緒傳染給患兒。
1.2.2 口腔護(hù)理 口腔黏膜受損是白血病患兒各類細(xì)菌入侵的渠道之一，因此患兒骨髓抑制期要密切觀察口腔黏膜變化情況[4]，指導(dǎo)患兒每天起、睡及三餐前后采用生理鹽水與碳酸氫鈉漱口液交替漱口，使用軟毛刷刷牙，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、帶刺或過冷、過熱的食物，以防治患兒發(fā)生口腔潰瘍、牙齦炎等。
1.2.3 皮膚護(hù)理 白血病患兒化療后骨髓抑制期間容易發(fā)生皮膚感染[5]，因此護(hù)理期間要指導(dǎo)家屬給患兒穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣物，床單被褥保持干燥整潔；指導(dǎo)家屬每天用溫水為患兒擦洗身體，重點(diǎn)擦洗腋窩、腹股溝、手指間等細(xì)菌容易滋生部位；注意觀察，避免患兒抓撓皮膚形成破潰，避免患兒摳鼻引起鼻出血等。
1.2.4 飲食指導(dǎo) 患兒化療期間飲食應(yīng)以營養(yǎng)支持為主，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的松軟食物，避免辛辣、刺激、硬性食物，進(jìn)食以少食多餐為主，避免暴飲暴食；護(hù)理期間要囑咐家屬注意觀察患兒的大便情況，當(dāng)出現(xiàn)黑便或嚴(yán)重便秘情況時，應(yīng)及時告知醫(yī)師處理。
1.2.5 感染預(yù)防 當(dāng)患兒骨髓抑制期白細(xì)胞水平較低時，要實(shí)行保護(hù)性隔離措施，入住無菌層流病房。保持病房內(nèi)空氣流通、光線充足；患兒入住前溫水洗浴，更換干凈衣物；病房及房內(nèi)用品每日用500 mg/L的“84”消毒液清潔，并用紫外線照射進(jìn)行空氣消毒；護(hù)理人員操作或親屬探視時均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿衣帽口罩、帶手套等；盡量避免侵入性操作?；純撼霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽時，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，出現(xiàn)感染者應(yīng)及時對癥處理。
1.2.6 出血防治 出血是白血病患兒骨髓抑制期的嚴(yán)重并發(fā)癥，容易導(dǎo)致患兒死亡，因此在骨髓抑制期護(hù)理時，要密切注意患兒的皮膚、黏膜、大小便、神志情況，觀察有無皮膚黏膜出血點(diǎn)、鼻出血、血尿、黑便、意識模糊等癥狀[6]，當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，要及時告知醫(yī)師，并配合進(jìn)行壓迫止血、藥物止血、輸注血小板等處理。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察患兒骨髓抑制期的并發(fā)癥發(fā)生情況、患兒生存情況，并于骨髓抑制期、恢復(fù)期采用美國Cell DYN1600血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測紅細(xì)胞指數(shù)，主要包括平均紅細(xì)胞容積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC），評價骨髓造血功能恢復(fù)情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 患兒的并發(fā)癥發(fā)生率及生存情況
本組42例患兒，骨髓抑制期間出現(xiàn)發(fā)熱15例、鼻出血5例、牙齦出血3例、口腔潰瘍2例，經(jīng)過臨床護(hù)理后均恢復(fù)正常；1例患兒發(fā)生顱內(nèi)出血，搶救無效死亡，其余患兒均安全度過骨髓抑制期（表1）。
2.2 骨髓抑制期及恢復(fù)期MCV、MCH、MCHC指數(shù)的比較
剔除1例死亡患兒，其余患兒恢復(fù)期的MCV、MCH、MCHC指數(shù)顯著低于骨髓抑制期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
白血病目前臨床并無根治方法，大劑量聯(lián)合化療是臨床延緩病情、延長患者生存期的主要方法，而骨髓抑制期是白血病患兒化療后必須經(jīng)歷的過程，在此期間，患兒骨髓造血功能降低，且需要2～3周的時間進(jìn)行骨髓造血功能重建[7]。骨髓抑制期患兒由于白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞、血小板減少，容易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)感染性休克或嚴(yán)重出血，這是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因[8-9]。針對抑制期患兒容易出現(xiàn)感染或出血等情況進(jìn)行針對性護(hù)理及預(yù)防對保證患兒安全度過抑制期有重要意義。
白血病患兒的恐懼、緊張心理會間接造成治療或護(hù)理依從性降低，影響治療及護(hù)理效果，因此首先應(yīng)對患兒進(jìn)行心理護(hù)理，使患兒在相對輕松的氛圍中積極配合治療[10-11]。口腔黏膜的屏障作用可以防止各類細(xì)菌的入侵，當(dāng)白血病患兒出現(xiàn)口腔潰瘍或黏膜破損時，可造成細(xì)菌入侵，嚴(yán)重者可引起全身性感染，造成休克[12]，因此骨髓抑制期白血病患兒要注意口腔護(hù)理，起、睡時及三餐前后要及時漱口，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、帶刺食物或使用硬質(zhì)牙刷，以減少細(xì)菌經(jīng)口腔黏膜感染的概率。白血病患兒容易發(fā)生皮膚感染，有文獻(xiàn)報(bào)道，骨髓抑制期患兒的皮膚感染發(fā)生率可達(dá)15%[13]?；純浩つw嬌嫩，腹股溝、腋窩等容易滋生細(xì)菌，加之患兒自制力差，容易撓抓造成皮膚破潰，這為細(xì)菌感染提供了廣泛的接觸途徑[14]，因此骨髓抑制患兒預(yù)防感染尤其要注意皮膚護(hù)理，穿柔軟衣物、定期擦洗、避免抓撓是防止皮膚感染的有效措施。白血病患兒的飲食原則是高能量的營養(yǎng)支持，但由于患兒消化道黏膜脆弱，因此飲食要注意食物熟軟，避免刺激消化道[15]。至于層流病房預(yù)防感染，則主要是嚴(yán)格按無菌要求進(jìn)行病房管理，盡量避免探視，尤其是可能存在隱性感染的親戚。出血則以預(yù)防為主，當(dāng)發(fā)生出血時要及時處理，以避免出血嚴(yán)重惡化帶來不良結(jié)局。
本研究對化療后骨髓抑制期患兒實(shí)施心理護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、出血防治、感染防治等針對性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱、口腔潰瘍、鼻出血、牙齦出血等癥狀，除1例出現(xiàn)腦出血導(dǎo)致死亡外，其余大部分患兒均安全度過骨髓抑制期，這為后續(xù)治療提供了保證。血細(xì)胞檢查顯示，進(jìn)入恢復(fù)期后患兒的MCV、MCH、MCHC指數(shù)均顯著降低，提示患兒骨髓造血功能好轉(zhuǎn)。
綜上所述，對化療后骨髓抑制期的白血病患兒進(jìn)行心理、口腔、皮膚、飲食等針對性護(hù)理，能有效預(yù)防感染，幫助患者平穩(wěn)度過骨髓抑制期。
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[關(guān)鍵詞]中藥內(nèi)服；肝病治療儀；非酒精性脂肪肝
[中圖分類號]R575，5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1007-8517(2011)09-0082-02
WF電腦仿生肝病治療儀是根據(jù)我國傳統(tǒng)的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)理論，運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)精確控制技術(shù)，電子脈沖技術(shù)，通過特殊頻率的電子波刺激人體穴位，產(chǎn)生電、熱、磁、藥四種作用，從而達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)，改善局部微循環(huán)，提高免疫系統(tǒng)功能，促進(jìn)肝功能改善之功效。我們運(yùn)用中藥辨證施治結(jié)合WF電腦仿生肝病治療儀之藥物離子導(dǎo)入＋遠(yuǎn)紅外線(熱療)治療脂肪肝43例，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1、臨床資料
1.1一般資料所選觀察病例均符合中華醫(yī)學(xué)會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2002年10月南京會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周40g；②除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定性疾病；③除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；④血清ALT高于正常值的2倍，持續(xù)時間大于4周，常伴膽固醇、甘油三脂水平增高；⑤B超表現(xiàn)為肝區(qū)近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲，遠(yuǎn)場回聲衰減，光點(diǎn)稀疏，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清，肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。43例患者皆先為住院病人，出院后門診繼續(xù)治療，其中男性24例，女性19例，年齡最小31歲，最大74歲，平均年齡55，6歲，合并高血壓20例，糖尿病13例。
1.2治療方法
1.2.1使用儀器西安天隆科技有限公司研制生產(chǎn)的WF電腦仿生肝病儀。
1.2.2穴位配方肝腧(＋)膽腧(＋)－期門(－)章門(－)。
1.2.3WF電腦仿生肝病儀功能選擇：藥物離子導(dǎo)入＋遠(yuǎn)紅外線(熱療)治療。將含有中藥藥液(含柴胡、枳殼、香附、當(dāng)歸、赤芍、白芍、荊三棱、石見穿、鱉甲、地龍、丹皮、白花蛇舌草)的棉墊置于硅橡膠黑色導(dǎo)電面與皮膚之間，治療熱墊覆蓋在電極上面，調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度和熱度達(dá)到需要值，此時因遠(yuǎn)紅外熱敷和中頻電流的作用使皮膚通透性增強(qiáng)，使中藥藥物離子導(dǎo)入人體。
1.2.4中藥辨證分型施治：①痰瘀阻絡(luò)，肝郁氣滯型：證見脅肋脹痛、胸悶不舒、倦怠乏力、善嘆息、惡心納呆，并隨情志變化而增減，肝臟腫大或不大，舌質(zhì)暗紅苔薄白膩，脈弦細(xì)。治法：疏肝理氣，化痰祛瘀。方藥：逍遙散加減(柴胡6g、全當(dāng)歸10g、赤芍10g、白芍10g、枳殼15g、廣郁金15g、丹參15g、延胡索15g、山楂15g、茯苓15g、焦白術(shù)20g、川楝子10g、甘草10g)。脅痛重者加青、陳皮；氣郁化火者加丹皮、焦山梔；傷陰者加制首烏、枸杞子。②痰濕內(nèi)阻，肝郁脾虛型：證見右脅脹滿、噯氣惡心、食少納呆、倦怠乏力、大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔厚白膩，脈濡緩。治法：疏肝健脾、祛濕化痰。方藥：加味溫膽湯加減(丹參15g、陳皮9g、茯苓12g、制半夏9g、焦山楂12g、蔻仁10g、炒枳殼6g、蒼術(shù)12g、白術(shù)12g、厚樸12g、干姜6g、淡吳萸6g)。氣郁腹脹者加枳實(shí)、大腹皮，枳殼；納差者加神曲、麥芽等。③痰瘀痹阻，肝腎虧虛型：證見形體稍胖、頭暈?zāi)垦！⒍Q健忘、脅痛不舒、時有頭痛、手足心熱、口干咽燥、夜眠多夢。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋腎益肝，化痰祛瘀。方藥：知柏地黃丸加減(制首烏15g、制黃精15g、枸杞子12g、仙靈牌12g、知母9g、黃柏12g、澤瀉15g、茯苓9g、丹參15g、姜黃9g、桑寄生15g)。肝郁氣滯加青皮、郁金、川楝子等；痰濕內(nèi)阻加青礞石、皂角刺等。④痰瘀互結(jié)，氣滯血瘀型：證見素有消渴病、慢性遷延性肝炎，脅下肝腫大、質(zhì)中拒按、納減乏力，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治法：益氣化痰，祛瘀散結(jié)。方藥：膈下逐瘀湯加減(黨參15g、當(dāng)歸12g、川芎10g、制首烏15g、青皮9g、陳皮9g、延胡索12g、五靈脂12g、生蒲黃15g、莪術(shù)12g、姜黃9g、海藻10g、沒藥12g)。右脅下積塊較硬者加鱉甲、穿山甲；納食不馨者加焦山楂、谷麥芽、神曲等。肝功能不正常者加垂盆草、五味子等。
1.2.5療程：肝病治療儀每日治療1次，每次30分鐘，20天為1療程，每1療程結(jié)束后休息7－10天再進(jìn)行下1療程，根據(jù)病情愈后選擇2－3個療程不等。中藥內(nèi)服，1日1劑，2次/日，連服2－3個月。
1.3療效判斷
療效評定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥治療脂肪肝的臨床研究指導(dǎo)原則》(國家中醫(yī)藥管理局)制定以下療效評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)B超檢查示脂肪肝恢復(fù)達(dá)有效以上(有效：肝臟回聲強(qiáng)度有所改善，肝靜脈走向部分清晰；顯效：肝臟回聲強(qiáng)度明顯改善，肝靜脈走向清晰)；(2)主要生化指標(biāo)(TG、ALT、TBil)恢復(fù)正常；(3)肝臟明顯回縮；(4)肝區(qū)隱痛不適等癥狀消失。凡達(dá)到以上其中3項(xiàng)者判為顯效，達(dá)到2項(xiàng)者判為有效，未達(dá)到有效者，判為無效。
2、結(jié)果
2.1治療前后癥狀、體征復(fù)常例數(shù)，見表1。
2.2治療前后肝功能恢復(fù)例數(shù)，見表2。
3、討論
目前認(rèn)為，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。NAFLD包括單純性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，以及NASH相關(guān)肝硬化。NAFLD最常見的3個相關(guān)因素是肥胖、血脂紊亂和糖尿病，這3個因素與高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等均屬于代謝綜合征的范疇，其“共同土壤”是胰島素抵抗及其繼發(fā)的糖、脂代謝紊亂。單純性脂肪肝可通過成脂性改變加劇胰島素抵抗，促進(jìn)2型糖尿病和動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。由此可見，NAFLD是一復(fù)雜的、系統(tǒng)性的代謝性疾病，很難針對某一靶點(diǎn)設(shè)計(jì)出理想的治療藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對NAFLD采取的藥物治療多是在原發(fā)病治療基礎(chǔ)上的輔助治療，大多是針對肝脂質(zhì)代謝的各環(huán)節(jié)尋找藥物干預(yù)，但迄今為止臨床上尚無滿意的藥物。
中醫(yī)藥防治脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道始于上世紀(jì)80年代末。目前對脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識方面，已認(rèn)識到病機(jī)基礎(chǔ)與痰、濕、瘀、積等有關(guān)，與肝、脾、腎三臟功能關(guān)系密切；對脂肪肝辨證規(guī)律的認(rèn)識，已有基本雛形。中藥復(fù)方通過多層次、多途徑的藥理綜合作用，可有效改善脂肪肝患者肝臟B超形態(tài)上的變化，同時可改善患者癥狀、肝功能等，且部分患者的某些相關(guān)疾病如肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病等均得到一定程度的控制，體現(xiàn)出了綜合作用特點(diǎn)。
關(guān)鍵詞：腫瘤化療患者；PICC置管；感染；預(yù)防；護(hù)理對策
外周置入靜脈導(dǎo)管簡稱PICC導(dǎo)管，材料為硅膠，該類材料對血管刺激程度較輕，可長期用于靜脈留置，留置時間最長可達(dá) 1 年，是從腫瘤患者手臂外周靜脈進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管置入靠近心臟的大靜脈以避免化療藥物直接刺激手臂靜脈而減少靜脈炎的發(fā)生[1]。具有操作簡單、留置時間長、血管定位準(zhǔn)確、成功率高、保護(hù)外周血管等優(yōu)點(diǎn)，臨床上廣泛應(yīng)用于需長期輸液者、輸入刺激性藥物者、需長時間連續(xù)輸液者。但是，置管的同時也加大了置管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性，本研究分析了腫瘤化療患者PICC置管并發(fā)感染的預(yù)防及護(hù)理對策，現(xiàn)匯報(bào)如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 將本院2011年3月～2014年3月行PICC的腫瘤化療患者100例納入本研究，均自愿接受PICC。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組共計(jì)50例，其中男38例，女12例；年齡45～76歲，平均年齡（61.25±11.64）歲；體重49～74kg，平均體重（60.54±10.38）kg；其中肺癌17例、肝癌13例、乳腺癌15例、食管癌2例、胃癌2例、結(jié)直腸癌1例。研究組共計(jì)50例，其中男40例，女10例；年齡43～75歲，平均年齡（61.30±11.78）歲；體重48～75kg，平均體重（60.73±10.54）kg；其中肺癌18例、肝癌12例、乳腺癌14例、食管癌2例、胃癌2例、結(jié)直腸癌2例。對比兩組患者的一般資料，發(fā)現(xiàn)其在性別、年齡、體重、腫瘤類型等方面，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有良好的可比性。
1.2方法
1.2.1對照組 患者給予常規(guī)護(hù)理。進(jìn)行PICC置管前，向患者本人或家屬講解有關(guān)PICC的基本知識，簽署PICC知情同意書。穿刺前檢查患者各項(xiàng)常規(guī)檢查以確保凝血機(jī)制正常及對導(dǎo)管無過敏反應(yīng)。穿刺方法：①護(hù)理人員做好消毒措施，讓患者平躺；②根據(jù)患者具體情況選擇合適的穿刺位置，并測量定位點(diǎn)沿穿刺靜脈走向至導(dǎo)管尖端位置的長度；③嚴(yán)格按照操作規(guī)程消毒穿刺點(diǎn)，先用75%酒精清潔，再用碘伏消毒，消毒范圍上、下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣，自然干燥后鋪治療巾；④于穿刺點(diǎn)上方結(jié)扎止血帶，進(jìn)針角度15°～30°，見有回血后固定針柄并松開止血帶，用鑷子將導(dǎo)管緩慢送入，一定確保在無菌條件下進(jìn)行。
1.2.2研究組 在常規(guī)護(hù)理的同時，加強(qiáng)對感染的預(yù)防。①置管前檢查患者凝血機(jī)制是否正常，選擇彈性較好的血管作為穿刺點(diǎn)，以減少穿刺點(diǎn)滲血情況的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血應(yīng)及時給予處理，正確的方法為：按壓針眼局部進(jìn)行止血，出血停止后要更換敷料，出血量大時給予20min冰袋冷敷；②嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，牢記無菌技術(shù)操作要求，做好消毒工作以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染；③應(yīng)慎重選擇穿刺點(diǎn)并選擇合適的導(dǎo)管型號，提高1次穿刺成功率，以避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的早期靜脈炎[2]；④按時封管并掌握正確的封管方法，盡量選擇有三向瓣膜的導(dǎo)管，以減少阻塞的幾率；⑤定時給患者做好相關(guān)知識指導(dǎo)，讓患者了解PICC置管后的注意事項(xiàng)，杜絕置管肢體過度活動，減少導(dǎo)管脫出的幾率；⑥發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞后應(yīng)及時檢查原因，若為患者因素導(dǎo)致的扭曲，糾正后一般即可解除，若為高粘度藥物導(dǎo)致的管腔內(nèi)堵塞可用生理鹽水沖洗，對于血栓形成性堵塞可用稀釋的肝素鹽水將凝血塊回抽出來，再用尿激酶處理；不可強(qiáng)行推注以免造成臟器栓塞，處理后仍堵塞時可拔管。
1.3評價標(biāo)準(zhǔn) 對患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查[3]，問卷共設(shè)20道題，每題分值為1～5分；最后得分≥80分的視為非常滿意；得分在60～80的視為比較滿意；得分低于60分的則為不滿意?？倽M意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。
1.4數(shù)據(jù)處理 本次研究中所涉及的有關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
研究組有1例患者PICC置管感染，發(fā)生率為2.0%，明顯低于對照組的8.0%（4/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
惡性腫瘤患者需要定期進(jìn)行化療，并接受補(bǔ)液、補(bǔ)充能量、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療，化療藥物外滲引起靜脈炎等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致惡性腫瘤患者靜脈穿刺困難，藥物輸注效果差，常規(guī)的靜脈穿刺需要反復(fù)進(jìn)行，對于靜脈條件原本就較差的惡性腫瘤患者而言增加了其痛苦，不僅影響了化療的順利實(shí)施，也對患者造成了較大的身心痛苦，不利于其積極配合治療。PICC置管操作簡便、減少了腫瘤患者反復(fù)穿刺注射化療藥物的痛苦，同時導(dǎo)管靠近大靜脈可及時稀釋藥物，減少了藥物的刺激。但在臨床工作中，常有置管相關(guān)感染情況的發(fā)生[4]。
本研究通過對研究組患者加強(qiáng)感染的預(yù)防，包括加強(qiáng)對滲血觀察和處理、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、選擇合適導(dǎo)管、正確封管以及健康宣教預(yù)防導(dǎo)管脫出等措施，經(jīng)過護(hù)理，發(fā)現(xiàn)研究組患者僅1例患者PICC置管感染，發(fā)生率為2.0%，明顯低于對照組的8.0%。同時，良好的護(hù)理贏得了患者的信任，大大提高了其滿意度，研究組患者護(hù)理滿意度高達(dá)100.0%。
綜上所述，腫瘤化療患者PICC置管容易并發(fā)感染，在護(hù)理過程中加強(qiáng)對感染的預(yù)防，有利于降低感染發(fā)生率，提高患者滿意度，值得推廣。
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小兒腹瀉是嬰幼兒時期最常見的一種疾病，特別是輪狀病毒性腸炎，易導(dǎo)致小兒體內(nèi)電解質(zhì)紊亂.脫水酸中毒.嚴(yán)重者死亡。探索小兒腸炎的合理用藥，是防治這一疾病的重要課題之一，根據(jù)第七版兒科學(xué)中“輪狀病毒性腸炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從我院門診就診的腸炎病人中，隨機(jī)抽取160例年齡為6個月―2歲之間的小兒，以惡心嘔吐.排稀水樣便.[日約7―12次]為主要癥狀，少數(shù)伴有輕中度脫水.腹痛.發(fā)熱等，大便鏡檢可見脂肪球.少數(shù)有白細(xì)胞。上述病人隨機(jī)分成2組，每組80人，分別給予以下治療。{在補(bǔ)液糾正脫水.酸中毒的同時}
A組復(fù)方嗜酸桿菌片加止瀉保通顆粒(80人)
B組復(fù)方嗜酸桿菌片加肯特令(80人)
表1臨床癥狀平均恢復(fù)時間｛天｝
表2治愈率及有效率比較
材料及說明
1． 止瀉保童顆粒．為安徽華佗國藥廠生產(chǎn)。每袋5克．周歲以內(nèi)小兒為每次1/3代．每日3次口服：1－2周歲以內(nèi)為每次1/2代每日3次。療程為3－4日。
2． 復(fù)方嗜酸桿菌片．為通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)．每片0．5克．6個月－1歲小兒每次1/3片．每日3次口服；1－2周歲．每次1/2片．每日3次．療程3－4日。
3． 肯特令．為浙江海力生制藥有限公司生產(chǎn).每袋3克，1周歲以下小兒，每次1/3代 每日3次。1－2歲小兒每次1.5代．每日3次，（肯特令與復(fù)方嗜酸桿菌片用藥時間應(yīng)間隔2小時．效果更好。）
4． 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
1療程結(jié)束時，癥狀完全消失，大便鏡檢3次正常為治愈，一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為好轉(zhuǎn)，治療48小時后病情無好轉(zhuǎn)或加重為無效。
[關(guān)鍵詞] 單純皰疹病毒性角膜炎；清肝解毒湯；更昔洛韋眼用凝膠；復(fù)發(fā)
[中圖分類號] R772.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0101-03
Curative effect and preventive reoccurrence function of liver detoxification soup combined with ganciclovir ophthalmic gel on herpes simplex keratitis
HUANG Xiaoyun
Department of Ophthalmology， Hanghzou Yuhang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Hangzhou 311106， China
[Abstract] Objective To discuss the curative effect and reoccurrence prevent function of liver detoxification soup combined with ganciclovir ophthalmic gel on herpes simplex keratitis （HSK）. Methods Sixty-eight cases of HSK patients were divided into observation group and control group randomly. The patients in two groups were given 0.15% ganciclovir ophthalmic gel dripped into the eyes 2 drips for one time and 4 times daily. The patients in observation group were given liver detoxification soup by the mouth. Except for liver detoxification soup， the patients in control group were given the same medical treatment as that in observation group. Results After 4 weeks’ medical treatment， the total clinical efficiency of patients in observation group was much higher than that in control group （χ2=6.48，P
[Key words] Herpes simplex keratitis （HSK）； Liver detoxification soup； Ganciclovir ophthalmic gel； Reoccurrence
單純皰疹性病毒性角膜炎（HSK）是一種臨床常見的病毒感染性角膜病，主要由單純性皰疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）的潛伏感染和復(fù)發(fā)引起[1]。HSK具有病情易復(fù)發(fā)、遷延不愈的特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率高和致盲率高，目前國內(nèi)外尚無理想的特效治療藥物[2]。更昔洛韋眼用凝膠是一種廣譜抗病毒藥物，眼內(nèi)穿透性良好，療效較佳，局部應(yīng)用耐受性好，治療HSK的療效確切，還可保護(hù)角膜及減少頻繁滴眼引起的眼表損傷[3，4]。單純更昔洛韋眼用凝膠治療具有較好的療效，但難以控制復(fù)發(fā)。近年來我院采用清肝解毒湯聯(lián)合更昔洛韋眼用凝膠治療HSK，取得了較滿意的療效，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年8月～2012年4月在我院眼科門診治療的HSK患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有明顯的感冒、發(fā)熱、外傷等誘因；②有明顯的疼痛、畏光、流淚和眼瞼痙攣等眼部刺激癥狀；③檢查發(fā)現(xiàn)角膜有浸潤或潰瘍、水腫及熒光素鈉染色陽性；④視力不同程度下降。中醫(yī)診斷符合肝膽火熾證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重角膜功能失代償及免疫功能低下者；②妊娠和哺乳期婦女；③治療前4周進(jìn)行抗病毒藥物治療；④嚴(yán)重的心、肺、腎等臟器功能不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入患者分為觀察組與對照組各34例。兩組患者的性別、年齡、初復(fù)況及病程比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過，兩組患者入組前均簽署知情同意書。
表1 兩組患者的一般資料比較
1.2 治療方法
兩組患者均予以0.15%更昔洛韋眼用凝膠（湖北科益藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5.0 g/7.5 mg，批號080312）滴眼，4次/d，每次2滴，觀察組加用口服自擬清肝解毒湯，藥方基本組成：生石膏、生石決明各30 g，金銀花、木賊、桑葉、白、梔子、蟬蛻、桔梗、炒牡丹皮、神曲和連翹各10 g，板藍(lán)根、蒲公英各15 g，羚羊粉1.2 g，1劑/d，水煎取藥液200 mL，分早晚2次口服。待患者癥狀消失后原方中減生石膏、板藍(lán)根、梔子，而加石斛15 g、太子參和白術(shù)各10 g，連用4周。對照組除不口服清肝解毒湯外余治療同觀察組。觀察并比較兩組患者治療4周后的臨床療效、視力的變化及藥物不良反應(yīng)，并隨訪觀察治療6個月和1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。
1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]
痊愈：眼部刺激癥狀完全消失，充血完全消退，角膜潰瘍完全修復(fù)，熒光素染色轉(zhuǎn)陰，局部浸潤、水腫消退，后彈力層皺褶消失，角膜后沉著物消失或呈色素性；顯效：眼部刺激癥狀及充血基本消失，角膜潰瘍修復(fù)，無特異熒光素著染，局部浸潤和水腫明顯吸收，角膜厚度基本恢復(fù)，角膜后沉著物為色素性；好轉(zhuǎn)：眼部刺激癥狀及充血較前明顯減輕，角膜潰瘍較前明顯縮小或部分恢復(fù)，局部浸潤和水腫較前稍減輕，角膜后沉著物減少；無效：癥狀及體征較前無明顯改善或病情較前加重?？傆行蕿槿省@效率和好轉(zhuǎn)率之和。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，結(jié)果以率的形式表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者療效比較
治療4周后，觀察組患者的臨床總有效率明顯高于對照組（χ2=6.48，P
表2 兩組患者治療后療效比較
注：與對照組比較，*P < 0.05
2.2 兩組患者治療后的視力變化
治療4周后，觀察組的視力提高（≥1行）的總有效率明顯高于對照組（χ2=6.35，P
表3 兩組患者治療后視力的變化
注：與對照組比較，*P
2.3 兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較
兩組中均有部分患者出現(xiàn)輕微眼部疼痛不適，觀察組發(fā)生2例，對照組發(fā)生4例，癥狀較輕，未做特殊處理后自行消失，不影響患者繼續(xù)治療，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，治療前后復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能均無明顯損害。兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.18，P>0.05）。
2.4 兩組患者治療后隨訪6個月和1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較
對治療有效者治療后隨訪6個月和1年，觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（χ2=4.74、6.39，P
表4 兩組患者治療后隨訪6個月和1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較[n（%）]
注：與同時點(diǎn)對照組比較，*P
3討論
HSK是眼科常見的角膜疾病，病理類型較多，治療后易復(fù)發(fā)，遷延不愈，對視力損害較大，是引起患者發(fā)生角膜盲最主要的病因之一[8]。HSK的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前國內(nèi)外尚不完全清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病是病毒感染作為抗原引起的機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)所致，其反復(fù)發(fā)作與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)[9，10]。近年來，隨著糖皮質(zhì)激素在臨床上的廣泛使用，HSK的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率呈逐年上升趨勢，已引起了醫(yī)學(xué)工作者的廣泛關(guān)注。由于HSK的病毒株發(fā)生變異，頑固性反復(fù)發(fā)作的HSK經(jīng)?？梢姡R床治療較困難，因此，如何尋找一種安全有效的治療藥物和方法是HSK患者治愈的關(guān)鍵[11，12]。
更昔洛韋是一種核苷類抗病毒藥，進(jìn)入體內(nèi)后可轉(zhuǎn)化為單磷酸更昔洛韋，在細(xì)胞激酶作用下磷酸化成三磷酸更昔洛韋，能明顯抑制HSV病毒的復(fù)制；且0.15%更昔洛韋眼用凝膠以卡波姆作為基質(zhì)，可延長藥物在角膜表面的停留時間，能減輕因病毒感染引起的眼部癥狀、保護(hù)角膜上皮細(xì)胞功能，安全性較好[13，14]。但長期使用仍易產(chǎn)生耐藥性，并不能根除潛伏的病毒，復(fù)發(fā)率較高[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為單純皰疹病毒性角膜炎屬于“聚星癥”范疇，內(nèi)應(yīng)于肝，常由“肝經(jīng)伏火、邪毒侵襲”引起。方中生石膏、羚羊粉、蒲公英、梔子和板藍(lán)根清熱解毒；金銀花和連翹疏風(fēng)清熱；生石決明平肝明目，炒牡丹皮清熱活血；白、桑葉、蟬蛻和木賊祛風(fēng)散邪、退翳明目；桔梗清熱宣肺、載藥上行；神曲顧護(hù)胃氣、防止寒涼傷胃，諸藥合用可抑制殺滅病毒，促進(jìn)角膜上皮愈合。廉海紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，肝解毒湯治療單HSK的療效確切，能明顯改善患者的癥狀，縮短療程，降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療4周后，觀察組患者的臨床總有效率明顯高于對照組，視力提高的總有效率明顯高于對照組，治療期間未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。提示清肝解毒湯聯(lián)合更昔洛韋眼用凝膠治療HSK的近期療效確切，能明顯提高視力，安全性較好。同時研究還發(fā)現(xiàn)治療后隨訪6個月和1年，觀察組的HSK復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。提示清肝解毒湯聯(lián)合更昔洛韋眼用凝膠治療HSK的遠(yuǎn)期療效確切，能明顯降低復(fù)發(fā)率。我們推測清肝解毒湯可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，從而減少HSK復(fù)發(fā)率，達(dá)到治療和預(yù)防HSK復(fù)發(fā)的目的。但有關(guān)清肝解毒湯預(yù)防HSK復(fù)發(fā)的具體免疫作用調(diào)節(jié)機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。
總之，清肝解毒湯聯(lián)合更昔洛韋眼用凝膠治療HSK的療效確切，能明顯提高視力，安全性較好；且能降低HSK的復(fù)發(fā)率，具有治療和預(yù)防HSK復(fù)發(fā)的作用，但其具體的免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入探討。
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