時(shí)間：2023-03-30 10:38:01
導(dǎo)語：在醫(yī)師論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
(一)教學(xué)內(nèi)容
由項(xiàng)目主持者制作急診醫(yī)學(xué)臨床思維課件，根據(jù)急診醫(yī)學(xué)思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓(xùn)的病例，針對(duì)每一病例，設(shè)置5-8個(gè)問題。結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展制作相關(guān)內(nèi)容診治進(jìn)展課件，進(jìn)行一次小講座。
(二)教學(xué)方法
1．授課:將進(jìn)入急診科的住院醫(yī)生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及急診科進(jìn)修醫(yī)師作為研究對(duì)象，在入科的第一周由指導(dǎo)教師集中授課，講授“急診醫(yī)學(xué)的臨床思維方法”。
2．自學(xué):每?jī)芍芤淮螌⒓痹\科典型病例，事先發(fā)給每位醫(yī)師，針對(duì)提出的問題，要求每位學(xué)員運(yùn)用急診臨床思維方法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，進(jìn)行思考。
3．集中討論:兩周后將學(xué)員集中，圍繞病例從診斷、組織會(huì)診、急診處理及如何與家屬溝通等環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，隨后由指導(dǎo)老師結(jié)合病例進(jìn)行一次小講座。
4．測(cè)試:兩月為一培訓(xùn)周期，在第一次集中時(shí)及5次集中后分別進(jìn)行題型及難易程度相當(dāng)?shù)臏y(cè)試，每次測(cè)試要求學(xué)員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)生。
5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:將兩次的測(cè)試得分匯總，進(jìn)行比較，運(yùn)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0．05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、研究結(jié)果
本研究共納入學(xué)員34人，其中研究生8人，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生21人，急診科進(jìn)修醫(yī)生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部?jī)纱螠y(cè)試，有4人因值班未能參與第二次測(cè)試，以電子郵件發(fā)送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測(cè)試得分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學(xué)員之間無顯著差異。
三、討論
急診醫(yī)學(xué)的臨床思維模式與?？频乃季S模式有著很大的不同，這取決于急診醫(yī)學(xué)的范疇和特點(diǎn)的不同。急診醫(yī)學(xué)的范疇包括現(xiàn)場(chǎng)急救，危重病醫(yī)學(xué)，災(zāi)害醫(yī)學(xué)及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內(nèi)急救的重要一環(huán)。醫(yī)療事故和糾紛往往發(fā)生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時(shí)識(shí)別及救治，往往延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫(yī)師階段，不論是否為急診專業(yè)的醫(yī)師，對(duì)他們進(jìn)行急危重癥工作理念的培養(yǎng)，使他們認(rèn)識(shí)到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時(shí)間、處置流程密切相關(guān)，提高年輕醫(yī)生對(duì)急危重癥的識(shí)別及救治水平。急診醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)首先應(yīng)從急診醫(yī)學(xué)思維方式的培養(yǎng)入手，使住院醫(yī)師在剛接觸到急診工作時(shí)對(duì)急診急救工作程序有一認(rèn)識(shí)，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫(yī)學(xué)思維方法概括起來包括以下幾點(diǎn):(1)救急，以穩(wěn)定生命體征為主的思維方式。(2)動(dòng)態(tài)的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學(xué)入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業(yè)的專家進(jìn)行過深入的總結(jié)和闡述，為廣大急診工作者所認(rèn)可。本研究針對(duì)急診醫(yī)學(xué)臨床思維特點(diǎn)，通過病例討論形式，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展舉辦系列小講座，讓學(xué)員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)最前沿的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)。通過為期2月的住院醫(yī)生培訓(xùn)，取得了滿意的效果，培訓(xùn)前后兩次測(cè)試得分有顯著差異。
本研究以病例為切入點(diǎn)，事先設(shè)置若干問題，讓學(xué)員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質(zhì)上類似于以問題為主導(dǎo)的教學(xué)法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法滿意度較高，當(dāng)學(xué)生或住院醫(yī)生接受調(diào)查時(shí)，他們對(duì)PBL課程更感興趣;會(huì)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)生的滿意度。我國學(xué)者也進(jìn)行了以臨床問題為主導(dǎo)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)的探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和效果。盡管有許多優(yōu)點(diǎn)，PBL教學(xué)法也有其缺點(diǎn)。研究表明部分學(xué)員難以將從一個(gè)案件中學(xué)到的基本概念推廣應(yīng)用到其他的情況之中。為了解決這個(gè)缺點(diǎn)并保留PBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，Ghosh對(duì)一年級(jí)學(xué)員的生理課課程突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用課堂集中授課與病例導(dǎo)向的教師指導(dǎo)下解決問題的模式相結(jié)合，使學(xué)員既學(xué)到了生理學(xué)基礎(chǔ)理論又使之與臨床相結(jié)合，解決實(shí)際問題，此種教學(xué)模式很受學(xué)員歡迎。本研究結(jié)合國內(nèi)外專家的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維方式的培養(yǎng)也是從臨床思維的概念開始。例如，針對(duì)急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫(yī)生未能判斷病情的嚴(yán)重性，而延誤搶救時(shí)機(jī)，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請(qǐng)問:此案例醫(yī)生有沒有責(zé)任?(2)醫(yī)生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應(yīng)與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應(yīng)緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導(dǎo)學(xué)員正確有序的思考與處理，最后由指導(dǎo)教師進(jìn)行膿毒癥治療新進(jìn)展講座，重點(diǎn)是與急診相關(guān)的6小時(shí)內(nèi)集束化治療，強(qiáng)調(diào)急診科在拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)中的重要性。使學(xué)員對(duì)膿毒癥有一系統(tǒng)了解，在以后的實(shí)際工作中不論在何場(chǎng)合遇到此類病人不至于延誤搶救時(shí)機(jī)。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時(shí)間，但極大的提高了住院醫(yī)師的病例分析能力，較好的掌握了急診領(lǐng)域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進(jìn)行受訓(xùn)學(xué)員的臨床實(shí)踐能力的測(cè)評(píng)，有待今后進(jìn)一步完善。
四、結(jié)論
1需求分析
1．1醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢(shì)
我國醫(yī)療信息化經(jīng)過30多年的建設(shè)，從無到有、從單機(jī)到多服務(wù)器、從單位到區(qū)域，已發(fā)展成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必不可少的一部分。目前，大部分二三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)了比較完善的HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)，隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展和精細(xì)化管理需求，正在逐步建設(shè)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染控制等各類管理系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部門，承擔(dān)著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的重要職責(zé)，對(duì)內(nèi)需要監(jiān)管好醫(yī)師的日常醫(yī)療行為，對(duì)外負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)和數(shù)據(jù)上報(bào)。因此，為醫(yī)務(wù)部構(gòu)建一套專業(yè)的管理系統(tǒng)對(duì)于一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院顯得非常重要。
1．2外科手術(shù)管理需求
目前，大部分醫(yī)院的手術(shù)管理流程是：外科醫(yī)師在住院醫(yī)師站填術(shù)申請(qǐng)單，經(jīng)過審核后傳送到手術(shù)室管理系統(tǒng)，當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行排班后將時(shí)間、臺(tái)次反饋給外科醫(yī)師［2］。由于實(shí)際開展的手術(shù)名稱跟申請(qǐng)手術(shù)名稱可能存在不一致，在患者病案首頁上對(duì)手術(shù)進(jìn)行歸類時(shí)也有差別，導(dǎo)致數(shù)據(jù)上報(bào)需要病案室進(jìn)行手工匹配調(diào)整，工作效率相對(duì)較低［3］。因此，醫(yī)務(wù)部迫切希望構(gòu)建的管理系統(tǒng)中有專門的手術(shù)資質(zhì)管理模塊：首先，它具有查詢醫(yī)院所有外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)權(quán)限及相應(yīng)報(bào)表，包括手術(shù)申請(qǐng)日常管理、審批、現(xiàn)場(chǎng)考核、綜合評(píng)分等流程。其次，能按照特定條件，對(duì)專類的手術(shù)（比如二進(jìn)宮手術(shù)、重大手術(shù)、并發(fā)癥手術(shù)，等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后，通過數(shù)據(jù)抽取工具ETL將數(shù)據(jù)整合，與手術(shù)麻醉系統(tǒng)、病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。最后，系統(tǒng)能對(duì)手術(shù)申請(qǐng)及系統(tǒng)操作時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的控制，能維護(hù)不同等級(jí)人員權(quán)限［4］。
2功能設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)
該系統(tǒng)對(duì)系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)格式盡量參照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，通過WebService方式與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行集成，日常手術(shù)管理的基本數(shù)據(jù)來源于住院醫(yī)師站和手術(shù)麻醉臨床系統(tǒng)的手術(shù)記錄［5］。該系統(tǒng)主要功能設(shè)計(jì)體現(xiàn)在三方面：①對(duì)外科醫(yī)師基本信息和手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行管理，在醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)和系統(tǒng)業(yè)務(wù)操作時(shí)會(huì)有相應(yīng)的控制；②外科醫(yī)師手術(shù)申請(qǐng)和審批流程管理；③月度考核和綜合評(píng)估在線開展，為醫(yī)師能力評(píng)價(jià)和職稱晉升提供依據(jù)［6］。
2．1系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)
系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)主要通過ETL工具從醫(yī)院的各個(gè)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫抽取各種數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)中心服務(wù)器，通過數(shù)據(jù)整理、清洗等操作后，手術(shù)資質(zhì)管理服務(wù)器從數(shù)據(jù)中心獲取數(shù)據(jù)，終端用戶通過瀏覽器（B／S架構(gòu)）進(jìn)行日常操作［7］。系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來源于HIS、CIS、LIS、PACS、EMR，等，ETL工具提取的數(shù)據(jù)包括手術(shù)名稱、手術(shù)等級(jí)、實(shí)際開放總床位、出院患者平均住院日、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、抗生素使用情況等［8］，抽取到的數(shù)據(jù)放入數(shù)據(jù)中心主數(shù)據(jù)庫中，這些數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在醫(yī)院核心機(jī)房的存儲(chǔ)設(shè)備。存儲(chǔ)設(shè)備使用磁盤陣列的方式，磁盤等級(jí)RAID5，具有比較高的安全性。
2．2業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)
該系統(tǒng)的關(guān)鍵流程圖有兩個(gè)，首先是手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)審批功能（如圖1所示），主要是操作SS＿YSZZSQ（手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表）表中的SQZT（申請(qǐng)狀態(tài)）及保存每一步驟的操作人，還需要控制每一步的前置和后置任務(wù)［1］。因此，在界面設(shè)計(jì)開發(fā)的時(shí)候，需要看到不同階段審批進(jìn)展，用戶可以在前臺(tái)操作界面上看到不同角色對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)業(yè)務(wù)模塊功能對(duì)照情況，當(dāng)手術(shù)資質(zhì)審批通過后，這些數(shù)據(jù)將保持在員工基礎(chǔ)表中的SSJB（手術(shù)級(jí)別）。其次，能對(duì)系統(tǒng)中SS＿SSDM中的SSJB（手術(shù)級(jí)別）進(jìn)行日常維護(hù)，手術(shù)中手術(shù)級(jí)別是國家統(tǒng)一的屬性項(xiàng)目，需要醫(yī)院管理人員進(jìn)行維護(hù)。而醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)根據(jù)手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)進(jìn)行管理，兩者匹配后就能判斷出是否擁有該資格，具體實(shí)現(xiàn)方法在接口中體現(xiàn)。最后，根據(jù)所需要的內(nèi)容特別是對(duì)外籍患者、并發(fā)癥手術(shù)、二進(jìn)宮手術(shù)、重大手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，還包括根據(jù)不同的維度進(jìn)行查詢的功能，如級(jí)別、類別、完成情況、科室查詢，等。手術(shù)資質(zhì)管理系統(tǒng)提供給業(yè)務(wù)控制系統(tǒng)的主要是針對(duì)手術(shù)申請(qǐng)的控制，如手術(shù)本身的等級(jí)和醫(yī)師的資質(zhì)等級(jí)是否匹配、手術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的關(guān)聯(lián)限制，即如果是醫(yī)療技術(shù)的手術(shù)申請(qǐng)必須綁定醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)醫(yī)師的限制關(guān)聯(lián)，選擇醫(yī)療技術(shù)的時(shí)候必須選擇所屬的醫(yī)師范圍［9］。手術(shù)本身的等級(jí)和醫(yī)師的資質(zhì)等級(jí)，在手術(shù)申請(qǐng)的時(shí)候根據(jù)手術(shù)ICD值關(guān)聯(lián)到手術(shù)等級(jí)，再輸入醫(yī)師，根據(jù)工號(hào)查詢得到醫(yī)師等級(jí)，然后看其是否匹配，它的接口實(shí)現(xiàn)流程如圖2所示。
2．3功能模塊設(shè)計(jì)
該系統(tǒng)主要功能模塊設(shè)計(jì)根據(jù)業(yè)務(wù)操作分為手術(shù)總目錄和手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)，手術(shù)總目錄包含所有的手術(shù)圖2手術(shù)等級(jí)業(yè)務(wù)控制流程內(nèi)容，醫(yī)務(wù)部管理員能對(duì)其進(jìn)行手術(shù)等級(jí)維護(hù)［10］。手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)包含手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)、科室考核、醫(yī)務(wù)部審批、現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)分、院質(zhì)量委員會(huì)考核、手術(shù)資質(zhì)公示所有不同操作階段的界面。對(duì)于醫(yī)務(wù)部時(shí)時(shí)關(guān)心的手術(shù)項(xiàng)目單獨(dú)建立一個(gè)菜單欄（包含外籍患者手術(shù)申請(qǐng)、手術(shù)并發(fā)癥登記表、手術(shù)室申請(qǐng)二進(jìn)宮、重大手術(shù)申請(qǐng)表），對(duì)于這些日常的數(shù)據(jù)通過ETL工具實(shí)現(xiàn)5min抽取一次，并保存在數(shù)據(jù)庫中，基本上做到及時(shí)更新。對(duì)于外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)和能力全面分析主要包括：手術(shù)例數(shù)分布、級(jí)別分布、患者術(shù)后分布、類別分布、費(fèi)用分布、環(huán)比同比分析，等，還要組織專家組進(jìn)行打分評(píng)比，以便得出公平公正的考核結(jié)果。系統(tǒng)總體功能模塊結(jié)構(gòu)如圖3所示。
2．4系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)
手術(shù)資質(zhì)從步驟來說分申請(qǐng)、科室考核、醫(yī)務(wù)部審批、現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)分，由現(xiàn)場(chǎng)考核小組、院質(zhì)量委員會(huì)對(duì)手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行公示。每一步驟都是對(duì)SQZT狀態(tài)標(biāo)志的修改及相關(guān)人員和日期的保存。手術(shù)審批狀態(tài)過程標(biāo)志，代碼如下：publicenumSurgeryAuditState｛Temporary＝0，／／待提交Apply＝1，／／科室待審核DepartReject＝2，／／科室未通過DepartAgreed＝3，／／醫(yī)務(wù)部待審核YwkReject＝4，／／醫(yī)務(wù)部未通過YwkAgreed＝5，／／現(xiàn)場(chǎng)待審核WyhReject＝6，／／現(xiàn)場(chǎng)未通過WyhAgreed＝7，／／委員會(huì)待審核WyhZrReject＝8，／／委員會(huì)未通過WyhZrAgreed＝9，／／待公示Ygs＝10，／／已公示GsReject＝11，／／公示未通過GsAgreed＝12，／／公示通過｝其中，科室考核審批的步驟保存關(guān)鍵代碼如下：［AcceptVerbs（HttpVerbs．Post）］publicActionResultSurgeryKskhEdit（SurgeryApplysurgeryApply）｛varnewSurgeryApply＝querySurgeryApplyService．FindSurgeryApplyWithId（surgeryApply．Id）；／／申請(qǐng)狀態(tài)newSurgeryApply．SQZT＝surgeryApply．SQZT；／／科室考核人newSurgeryApply．KSKHR＝queryEmployeeService．FindEmployeeWithEmployeeId（surgeryApply．KSKHR．Id）；／／科室考核日期newSurgeryApply．KSKHRQ＝surgeryApply．KSKHRQ；newSurgeryApply．KSKHYJ＝surgeryApply．KSKHYJ；updateSurgeryApplyService．UpdateSurgeryApply（newSurgeryApply）；returnRedirectToAction（＂SurgeryKskhList＂）；｝外科醫(yī)師如果對(duì)手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行變更或者進(jìn)行高級(jí)別申請(qǐng)，首先由其本人填寫詳細(xì)的申請(qǐng)單，經(jīng)過科室內(nèi)部考核通過后，科主任同意并上報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部根據(jù)醫(yī)師歷年手術(shù)開展情況，組織專家組進(jìn)行綜合評(píng)估考核，大家一致認(rèn)可其手術(shù)能力后，將評(píng)分結(jié)構(gòu)報(bào)醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)通過，再進(jìn)行公示。日常操作界面如圖4所示。
3應(yīng)用效果分析
外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理系統(tǒng)已在該院上線使用近兩年，隨著醫(yī)務(wù)部對(duì)外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)的嚴(yán)格管理，從資質(zhì)申請(qǐng)、考核、審批、現(xiàn)場(chǎng)觀察及醫(yī)師綜合能力評(píng)估都實(shí)現(xiàn)信息化管理，規(guī)范了住院手術(shù)管理，并為后續(xù)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別和職稱申報(bào)提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)師在住院工作站中進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)時(shí)，將根據(jù)所申請(qǐng)的手術(shù)等級(jí)與其資質(zhì)相比對(duì)，防止了低級(jí)別的醫(yī)師申請(qǐng)高等級(jí)手術(shù)，極大地輔助了醫(yī)院醫(yī)療管理，提高了醫(yī)療質(zhì)量。通過全面評(píng)估手術(shù)醫(yī)師實(shí)際手術(shù)能力，并將手術(shù)權(quán)限授予與個(gè)人職稱評(píng)定及聘任工作相結(jié)合，激勵(lì)醫(yī)師積極開展高難度手術(shù)。該院2015年9月三四級(jí)手術(shù)例數(shù)1230臺(tái)，與去年同比增加6．9％，較上月環(huán)比增加14．6％，促進(jìn)了手術(shù)科室業(yè)務(wù)的發(fā)展。鑒于我國各地衛(wèi)生技術(shù)條件參差不齊，建立統(tǒng)一的手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)具有相當(dāng)?shù)碾y度，該院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，通過實(shí)行手術(shù)分級(jí)目錄的細(xì)化、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的分級(jí)、手術(shù)年度評(píng)價(jià)和再授權(quán)的開展、廢除職稱決定手術(shù)資質(zhì)等措施，明確了各級(jí)醫(yī)師可開展的手術(shù)項(xiàng)目及手術(shù)范圍，避免了醫(yī)師盲目超過自己實(shí)際能力開展手術(shù)，給患者帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)于適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要、確?；颊呤中g(shù)安全起到了積極作用。使其更好地服務(wù)于醫(yī)院的質(zhì)量管理。今后，還需要根據(jù)醫(yī)務(wù)部和科室發(fā)展情況進(jìn)行逐步完善。
作者:夏新 陳金磊 劉博 朱亞玲 李朋海 單位:同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（上海市東方醫(yī)院）
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1.護(hù)理專業(yè)畢業(yè)論文現(xiàn)狀分析
1.1 畢業(yè)論文相關(guān)知識(shí)欠缺
多數(shù)本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生是首次接觸畢業(yè)論文，在這之前他們從未受過相關(guān)的完善而系統(tǒng)的寫作訓(xùn)練，致使不少學(xué)生一時(shí)無所適從。而且，醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)論文的設(shè)計(jì)通常在進(jìn)行臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)的前期，而這一時(shí)期通常正是重要的專業(yè)課學(xué)習(xí)階段；同時(shí)，這一時(shí)期的學(xué)生又面臨著各種考試以及就業(yè)單位的種種考核等實(shí)際問題，缺乏足夠的時(shí)間和精力去系統(tǒng)地研究和準(zhǔn)備畢業(yè)論文課題的設(shè)計(jì)。
1.2 教學(xué)管理質(zhì)量有待進(jìn)一步提高
近年來，高等教育的規(guī)模呈膨脹性發(fā)展，學(xué)生數(shù)量增加迅猛，而相關(guān)的管理人員有限，管理水平又參差不齊，面對(duì)各種變化的新情況，不能與時(shí)俱進(jìn)地迅速做出應(yīng)對(duì)。南陽理工學(xué)院作為一所綜合性高等院校，學(xué)科門類較多，各學(xué)科對(duì)畢業(yè)論文的要求大多不同，這給管理工作更增添了難度。而且，個(gè)別管理人員辦事推諉、拖拉、不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致教學(xué)文件不能迅速有效地傳達(dá)到指導(dǎo)教師手中，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不及時(shí)，對(duì)學(xué)生完成畢業(yè)論文影響較大。
1.3 指導(dǎo)教師投入精力有限
由于學(xué)生數(shù)量猛增，師生比例存在著嚴(yán)重的失調(diào)現(xiàn)象。就我院醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)而言，每位指導(dǎo)教師帶有十多個(gè)畢業(yè)學(xué)生，而且多數(shù)教師都承擔(dān)有大量的科研和教學(xué)任務(wù)，投入指導(dǎo)畢業(yè)設(shè)計(jì)的精力明顯不足。個(gè)別教師對(duì)工作相當(dāng)不負(fù)責(zé)，甚至有的教師連學(xué)生的畢業(yè)論文都沒有仔細(xì)地審閱，致使論文中出現(xiàn)大量的低級(jí)錯(cuò)誤。在開題和答辯時(shí)，一些教師既不提問也不指正，或者教師自身的知識(shí)面較窄、知識(shí)層次較低，這些問題的出現(xiàn)也造成了畢業(yè)論文質(zhì)量的嚴(yán)重下滑。
1.4 部分學(xué)生缺乏進(jìn)取精神
畢業(yè)論文設(shè)計(jì)時(shí)期也是教學(xué)管理上相對(duì)松散的時(shí)期，盡管這段時(shí)間事情比較多，但教學(xué)內(nèi)容的時(shí)間性要求不像課堂教學(xué)那么嚴(yán)格，這使得有些自控能力較差的學(xué)生，對(duì)自己放任自流；有的學(xué)生文字表達(dá)和綜合分析能力較差，卻不虛心請(qǐng)教；有的學(xué)生不擬定提綱，寫論文時(shí)東一句、西一句，不能合理、正確地描述課題內(nèi)容和自己所從事的臨床實(shí)踐工作。
2.論文改革的探索與實(shí)踐
2.1建立全過程動(dòng)態(tài)監(jiān)管體系
為確保畢業(yè)論文設(shè)計(jì)的質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)論文設(shè)計(jì)的規(guī)范管理，筆者設(shè)想構(gòu)建出一套包括4個(gè)層次（教師一專業(yè)系一學(xué)院一專家組的動(dòng)態(tài)管理模式，并從我院醫(yī)學(xué)護(hù)理本科畢業(yè)設(shè)計(jì)開始實(shí)施，可以較好地解決學(xué)生、指導(dǎo)教師及院系之間的協(xié)調(diào)與監(jiān)管問題，從而取得良好的效果。從圖中可見，監(jiān)控體系主要包括論文選題與設(shè)計(jì)、設(shè)計(jì)的實(shí)施與督查、成果評(píng)估3個(gè)核心環(huán)節(jié)，過程嚴(yán)謹(jǐn)，工作量飽和。各環(huán)節(jié)的具體特征如下。
2.1.1 論文選題與設(shè)計(jì) 這一環(huán)節(jié)從臨床實(shí)踐前4周開始進(jìn)行，采取“題目公開、雙向選擇、院系調(diào)控”的方法，指導(dǎo)教師結(jié)合臨床實(shí)踐需求、醫(yī)院實(shí)際狀況、科研項(xiàng)目、教學(xué)改革與管理、學(xué)生自身素質(zhì)水平等情況設(shè)計(jì)題目，題目要求本著目標(biāo)明確，難易度適中，可控性強(qiáng)的特點(diǎn)，特別要注意結(jié)合具體臨床實(shí)踐。既可以由導(dǎo)師親自設(shè)題，也可以充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動(dòng)性，根據(jù)所查文獻(xiàn)資料等自己進(jìn)行選題，選題可全方位、多角度涉及。設(shè)計(jì)完畢的課題由導(dǎo)師匯總至系里，由系審核評(píng)估小組對(duì)每一個(gè)課題進(jìn)行“盲審”，包括題目的方向、深度、廣度及工作量等，對(duì)不合格的課題堅(jiān)決予以退回，要求重新修改完善直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。最后，由系審核評(píng)估小組將合格的課題送交學(xué)院教學(xué)督導(dǎo)小組，后者對(duì)所選課題進(jìn)行總審把關(guān)后，上網(wǎng)公示。需要特別指出的是，這一環(huán)節(jié)要有一個(gè)發(fā)動(dòng)宣傳時(shí)期，針對(duì)全系護(hù)理專業(yè)將要進(jìn)行畢業(yè)論文設(shè)計(jì)的全體學(xué)生，邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行寫作和培訓(xùn)指導(dǎo)，從而使護(hù)理專業(yè)學(xué)生了解本專業(yè)的新知識(shí)、新動(dòng)態(tài)，開闊學(xué)生的視野，培養(yǎng)學(xué)生的科研使命感和責(zé)任感，激發(fā)其求知欲和科研興趣。還應(yīng)組織指導(dǎo)學(xué)生閱讀專業(yè)刊物，在校園內(nèi)創(chuàng)造良好的科研氛圍，并向?qū)W生介紹成功者的典型事例，樹立信心，激發(fā)興趣。最后，將選題表和任務(wù)書分發(fā)給每位學(xué)生，并要求其撰寫課題大綱并將選題表和任務(wù)書填好，交給指導(dǎo)教師，指導(dǎo)教師修改后再將以上材料返回給所指導(dǎo)的學(xué)生，使其能夠有針對(duì)性地參與到臨床實(shí)踐之中。
2.1.2 設(shè)計(jì)的實(shí)施與督查 這一環(huán)節(jié)是完全的動(dòng)態(tài)流程，從資源的合理組織（包括查閱文獻(xiàn)資料、應(yīng)用相關(guān)的實(shí)驗(yàn)設(shè)備、收集病例、論文的設(shè)計(jì)規(guī)范等）到設(shè)計(jì)任務(wù)的完成，涉及的各種相關(guān)表格和項(xiàng)目的填寫，學(xué)生是主要實(shí)施者，指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、解惑和把關(guān)，學(xué)院督導(dǎo)小組進(jìn)行全過程監(jiān)控。
學(xué)生根據(jù)課題設(shè)計(jì)任務(wù)書的要求仔細(xì)規(guī)范地收集病例，分析總結(jié)，找出其中的規(guī)律。其中病例的收集是關(guān)鍵，要盡可能多地去收集病例，對(duì)所收集到的病例要盡可能詳細(xì)地進(jìn)行記錄，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。對(duì)患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等都要做到認(rèn)真、仔細(xì)地記錄。在這一過程中，學(xué)生要隨時(shí)和導(dǎo)師進(jìn)行交流溝通，并在導(dǎo)師的指導(dǎo)下做好開題報(bào)告的撰寫工作。開題報(bào)告撰寫完畢，由系審核評(píng)估小組再組織相關(guān)方面的專家對(duì)開題報(bào)告進(jìn)行評(píng)審，特別是對(duì)開題報(bào)告中相關(guān)內(nèi)容的創(chuàng)新性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估。評(píng)審?fù)戤?，將需要補(bǔ)充修改的意見及時(shí)反饋給學(xué)生，讓其根據(jù)專家指導(dǎo)意見進(jìn)行下一步的工作。隨后，學(xué)生根據(jù)設(shè)計(jì)任務(wù)書擬定各周計(jì)劃進(jìn)行前期具體的課題設(shè)計(jì)工作，主要涉及細(xì)節(jié)方面的完善等內(nèi)容。
學(xué)院督導(dǎo)小組要嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)督管理，包括嚴(yán)格執(zhí)行教師和學(xué)生的考勤和請(qǐng)假制度。督導(dǎo)小組應(yīng)定期聚會(huì)，反饋意見，提出建議，及時(shí)解決問題，特別是對(duì)學(xué)生在臨床實(shí)踐中遇到的一些實(shí)際困難和心理問題更應(yīng)該特別關(guān)注，確保學(xué)生安心順利地進(jìn)行臨床實(shí)踐和畢業(yè)課題設(shè)計(jì)。為保證畢業(yè)論文保質(zhì)保量地完成，根據(jù)周進(jìn)度計(jì)劃表，要在中期進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的檢查工作，并將所發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和通報(bào)，多方溝通以確保問題通過最有效的途徑得以迅速解決。
臨床實(shí)踐后期，要求學(xué)生抓緊時(shí)間完成畢業(yè)論文，并深入總結(jié)探討，將所遇到的具體情況隨時(shí)和導(dǎo)師溝通交流。待論文寫作完成之后，要求學(xué)生特別仔細(xì)地去審核其中的關(guān)鍵詞、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表、圖表、參考文獻(xiàn)等相關(guān)內(nèi)容，注意其中的規(guī)范書寫方式，避免學(xué)生養(yǎng)成粗枝大葉、馬馬虎虎的寫作習(xí)慣。隨后，進(jìn)入-到畢業(yè)論文的結(jié)題審核和專家評(píng)定階段。要組織相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行嚴(yán)格仔細(xì)的審核評(píng)定工作，在選擇專家時(shí)，必須邀請(qǐng)課題專業(yè)相關(guān)領(lǐng)域的專家，專家組的成員不得少于7人，其中校外專家不少于2人，副教授以上職稱的專家不少于5人，專家評(píng)審小組的主席必須是取得教授或主任醫(yī)師職稱的人員。畢業(yè)設(shè)計(jì)的實(shí)施與督查這一環(huán)節(jié)是畢業(yè)論文最主要和最核心的環(huán)節(jié)，整個(gè)過程大約歷時(shí)18周。
2.1.3 成果評(píng)估 畢業(yè)論文質(zhì)量評(píng)價(jià)包括：畢業(yè)論文設(shè)計(jì)過程中臨床案例收集、整理及分析、解決問題的能力；設(shè)計(jì)方案和結(jié)構(gòu)的合理性、創(chuàng)新性；獨(dú)立工作能力；文字綜合表達(dá)能力的準(zhǔn)確性、規(guī)范性；圖表的美觀和質(zhì)量；整個(gè)設(shè)計(jì)寫作過程的工作態(tài)度。其中導(dǎo)師和評(píng)審小組成員的意見各占20%，答辯小組意見占60%。答辯內(nèi)容包括個(gè)人對(duì)論文的設(shè)計(jì)撰寫的全過程、遇到的難題及解決辦法；論文形式的規(guī)范性以及內(nèi)容的質(zhì)量高低；論文答辯過程中回答問題的嚴(yán)謹(jǐn)性和正確程度等。由答辯評(píng)委會(huì)小組教師根據(jù)學(xué)生的答辯情況分別打分，最終得出平均答辯成績(jī)。綜合導(dǎo)師和評(píng)審小組成員給出的成績(jī)以及最終答辯成績(jī)，得出綜合成績(jī)，并經(jīng)學(xué)院教學(xué)評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行最終審核和驗(yàn)收后，將成績(jī)?cè)诰W(wǎng)上進(jìn)行公示，并以此來評(píng)估導(dǎo)師教學(xué)和學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)相符合的程度。對(duì)于特別優(yōu)秀的畢業(yè)論文，由學(xué)校推薦并提供經(jīng)費(fèi)在相關(guān)專業(yè)期刊發(fā)表，為提升專業(yè)品牌和研究成果服務(wù)于社會(huì)做貢獻(xiàn)。同時(shí)，對(duì)畢業(yè)論文的作者及其指導(dǎo)教師頒發(fā)榮譽(yù)證書并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，從而在全院范圍內(nèi)起到示范帶動(dòng)作用。畢業(yè)設(shè)計(jì)成果評(píng)估這一環(huán)節(jié)大約歷時(shí)2周。
2.2 建立學(xué)生論文意見反饋統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫
在學(xué)生完成畢業(yè)論文答辯之后，根據(jù)我院護(hù)理專業(yè)本科生培養(yǎng)計(jì)劃和相關(guān)文獻(xiàn)資料，設(shè)計(jì)一些調(diào)查問卷，如調(diào)查學(xué)生對(duì)畢業(yè)論文的認(rèn)知和態(tài)度，包含是否有必要寫畢業(yè)論文、寫作態(tài)度是否認(rèn)真等多個(gè)選項(xiàng)以及學(xué)生在撰寫畢業(yè)論文前、中、后期遇到的各種困難和問題，建議的解決辦法等。前者可以采用半開放問卷，而后者可采用開放性問卷，允許學(xué)生自由回答。通過發(fā)放調(diào)查問卷，再次和學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)交流。一方面，可以真實(shí)而充分地反映撰寫畢業(yè)論文是否在學(xué)生中起到積極的效果，另一方面，也可以從交流中發(fā)現(xiàn)存在的問題，通過積極地探索研究，找到相應(yīng)的解決辦法，為之后的畢業(yè)生論文設(shè)計(jì)的順利進(jìn)行做更為完善和充分的準(zhǔn)備。同時(shí)，將這些調(diào)查資料建立數(shù)據(jù)庫，其中成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)既可以在整個(gè)學(xué)院內(nèi)部之間進(jìn)行有效交流，也可以在兄弟院校之間進(jìn)行交流，以實(shí)現(xiàn)成果和經(jīng)驗(yàn)共享，為整個(gè)高等院校的教學(xué)科研水平的提高做出貢獻(xiàn)。
3.結(jié)語
論文關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)院；實(shí)習(xí)生；教育管理
醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是從課堂走向社會(huì)，從理論走向?qū)嵺`的過渡階段，是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合的橋梁，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的臨床義務(wù)工作者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床實(shí)習(xí)為醫(yī)學(xué)生了解、熟悉、掌握各種基本理論知識(shí)和實(shí)踐操作技術(shù)以及培養(yǎng)臨床思維和獨(dú)立分析問題、解決問題的能力提供了必要的機(jī)會(huì)和條件，也為醫(yī)學(xué)生了解社會(huì)、了解國情、深入群眾、培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)提供了社會(huì)實(shí)踐的平臺(tái)。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)到醫(yī)院工作后，其臨床技能的靈活運(yùn)用程度也直接影響到用人單位對(duì)培養(yǎng)學(xué)校的教育質(zhì)量評(píng)價(jià)，進(jìn)而間接影響到就業(yè)率的穩(wěn)定，長期將會(huì)影響到學(xué)校美譽(yù)度的提升。因此，加強(qiáng)新形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教育管理是醫(yī)學(xué)生順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)的保證，是穩(wěn)定就業(yè)率的保證，是提高學(xué)校美譽(yù)度的保證，理應(yīng)受到高度重視。
一、當(dāng)前醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教育管理中存在的主要問題
筆者所在的四川省瀘州醫(yī)學(xué)院是省屬高校，每年有本科實(shí)習(xí)學(xué)生2000余名，三級(jí)乙等及以上臨床教學(xué)醫(yī)院29所以及其他穩(wěn)定的校外專業(yè)教學(xué)實(shí)習(xí)基地30余個(gè)，其實(shí)習(xí)教育管理中存在的問題在醫(yī)學(xué)院中具有一定的代表性。為了更好地研究當(dāng)前醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教育管理中存在的問題及對(duì)策，學(xué)院成立了“瀘州醫(yī)學(xué)院本科學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教改科研課題組”，課題組通過群體訪談、問卷調(diào)查、電話調(diào)查等形式對(duì)瀘州醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)學(xué)生、實(shí)習(xí)基地醫(yī)院、年級(jí)輔導(dǎo)員、國內(nèi)其他醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教育管理中主要存在的問題有以下三點(diǎn)。
1.擴(kuò)招后實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)大幅增加，科室?guī)Ы汤蠋熃虒W(xué)意識(shí)欠佳，學(xué)生實(shí)習(xí)滿意度下降
擴(kuò)招后的實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)總體比過去有明顯增加，雖然增加了實(shí)習(xí)基地，但科室的見習(xí)學(xué)生、實(shí)習(xí)學(xué)生總數(shù)比過去仍有所增加，實(shí)習(xí)基地醫(yī)院的帶教壓力較大。在2010年對(duì)瀘州醫(yī)學(xué)院各基地醫(yī)院隨機(jī)抽樣500名實(shí)習(xí)生的調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)科室老師的帶教水平評(píng)價(jià)為“滿意”的占56%，“一般”的占30%，“不滿意”的占14%。究其原因，一方面是優(yōu)質(zhì)的實(shí)習(xí)醫(yī)院級(jí)別高，病人多，臨床醫(yī)生自身的醫(yī)療任務(wù)都很重，花在實(shí)習(xí)教學(xué)上的時(shí)間和精力不夠充沛。另一方面由于實(shí)習(xí)任務(wù)是軟指標(biāo)，教學(xué)量沒有明確細(xì)化，責(zé)任并不落實(shí)，部分青年醫(yī)師的主要精力放在自身學(xué)歷的提高和晉升職稱的忙碌中，醫(yī)院給予的帶教補(bǔ)助又是杯水車薪，因而帶教老師的教學(xué)積極性欠佳。以上的主客觀原因?qū)е屡R床醫(yī)生（尤以外科醫(yī)生比較明顯）普遍缺乏帶實(shí)習(xí)的工作激情，應(yīng)付了事甚至很不耐煩，很多科室都不再開展專門針對(duì)實(shí)習(xí)生的小講座和案例分析。同時(shí)，鑒于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在實(shí)習(xí)學(xué)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)也大大減少，很多實(shí)習(xí)學(xué)生抱怨自己在科室基本上只是做一些簡(jiǎn)單的重復(fù)工作，對(duì)學(xué)習(xí)的幫助不大，學(xué)習(xí)熱情從初時(shí)的高漲逐漸懈怠下來。
2.社會(huì)就業(yè)壓力加大，學(xué)生實(shí)習(xí)、考研、就業(yè)矛盾日益突出，學(xué)生實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)量下降
醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間一般是10～12月，但國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校安排的時(shí)期有所不同。如中國醫(yī)科大學(xué)、泰山醫(yī)學(xué)院、徐州醫(yī)學(xué)院、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院、長沙醫(yī)學(xué)院等高校是第九、十學(xué)期安排實(shí)習(xí)；瀘州醫(yī)學(xué)院、廣州醫(yī)學(xué)院、廣西醫(yī)科大學(xué)、贛南醫(yī)學(xué)院等則是第八、期安排實(shí)習(xí)，第十學(xué)期返校再上提高課。這兩種模式各有利弊，但鑒于當(dāng)前就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻，就業(yè)招聘和考研主要集中在第期，因此無法繞開考研、就業(yè)對(duì)實(shí)習(xí)工作的干擾。課題組在對(duì)實(shí)習(xí)基地醫(yī)院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，80%的實(shí)習(xí)醫(yī)院均反映“實(shí)習(xí)、考研、就業(yè)的體制性相互矛盾”是當(dāng)前實(shí)習(xí)管理中最大的難題。干擾主要表現(xiàn)為四種情況：一是部分實(shí)習(xí)生因?yàn)閰⒓泳蜆I(yè)招聘不斷請(qǐng)假而耽誤實(shí)習(xí)時(shí)間。二是由于地區(qū)醫(yī)院甚至部分縣醫(yī)院等用人單位只招收研究生以上學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生，為了將來的前途，越來越多的本科生選擇考研。部分學(xué)生專心備考，實(shí)習(xí)時(shí)心不在焉，甚至不惜逃工復(fù)習(xí)。三是目前醫(yī)院體制改革，在絕大多數(shù)單位招聘中，參加面試后學(xué)生還需要參加當(dāng)?shù)厝耸虏块T組織的公招考試，實(shí)習(xí)學(xué)生在實(shí)習(xí)的同時(shí)要花費(fèi)大量時(shí)間準(zhǔn)備參加公招考試。四是近幾年部分條件好的醫(yī)院為了優(yōu)中選優(yōu)，要求應(yīng)聘學(xué)生初步面試后要試用一定時(shí)間方可簽約，這種單位對(duì)學(xué)生的吸引力很大，學(xué)生為了滿足用人單位的要求向?qū)嵙?xí)醫(yī)院請(qǐng)假。當(dāng)這種請(qǐng)假?zèng)]有被批準(zhǔn)時(shí)，有的學(xué)生就選擇了違紀(jì)曠實(shí)習(xí)。以上四種情況都會(huì)不同程度地影響實(shí)習(xí)質(zhì)量，減少實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)量。
3.學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)重要性認(rèn)識(shí)不夠，部分實(shí)習(xí)隊(duì)教師到崗履職情況欠佳，學(xué)生實(shí)習(xí)紀(jì)律性下降
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)生實(shí)習(xí)目的并不明確，對(duì)實(shí)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不到位，從而導(dǎo)致紀(jì)律性下降。不少學(xué)生還習(xí)慣于過去坐在教室里聽課的學(xué)習(xí)模式，在實(shí)習(xí)過程中始終處于被動(dòng)狀態(tài)，不知道身邊何事可學(xué)。有的學(xué)生不愿在病人身上多下功夫，不屑做瑣碎小事，甚至認(rèn)為自己是“免費(fèi)勞動(dòng)力”，有干活多了吃虧的錯(cuò)誤思想，影響了學(xué)習(xí)積極性。有的學(xué)生簽訂就業(yè)協(xié)議后知道了自己將來要從事的專業(yè)，便對(duì)當(dāng)前實(shí)習(xí)的無關(guān)科室失去興趣，從而喪失了許多學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。還有一部分實(shí)習(xí)學(xué)生，因?yàn)槭仟?dú)生子女，常常以自我為中心，紀(jì)律意識(shí)淡薄，在校時(shí)早就渴望到實(shí)習(xí)基地去放松，一旦管教不嚴(yán)便成為脫韁野馬。而實(shí)習(xí)階段的學(xué)生管理也是學(xué)校管理的薄弱環(huán)節(jié)。大學(xué)生在校有輔導(dǎo)員專門管理，從思想到行為無微不至，而實(shí)習(xí)后醫(yī)院遠(yuǎn)離學(xué)校，一般是實(shí)習(xí)隊(duì)教師進(jìn)行管理。以瀘州醫(yī)學(xué)院為例，實(shí)習(xí)隊(duì)教師的選聘歷來是一個(gè)難點(diǎn)。學(xué)校各部門都不愿意讓工作骨干離崗去帶實(shí)習(xí)，因此都是盡量選工作能力不強(qiáng)，在部門沒有受到重用的。實(shí)在要派骨干，也都是快去快回，最多半年輪轉(zhuǎn)。已婚年長的教師離開家庭，思家心切，經(jīng)常找機(jī)會(huì)回家。單身年輕的教師雖能長駐基地，但由于工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，在教育幫助學(xué)生時(shí)又顯得力不從心。以上內(nèi)因和外因?qū)е铝藢?shí)習(xí)學(xué)生教育管理不到位，部分實(shí)習(xí)學(xué)生不認(rèn)真實(shí)習(xí)，進(jìn)而出現(xiàn)違反科室規(guī)章制度和實(shí)習(xí)紀(jì)律的現(xiàn)象。
二、改善醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生教育管理的對(duì)策
1.提高實(shí)習(xí)帶教老師素質(zhì)，設(shè)置科室“實(shí)醫(yī)師”
要提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，必須依靠高素質(zhì)的實(shí)習(xí)師資隊(duì)伍。帶教老師不僅要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和高水平的臨床技能，還必須有較強(qiáng)的教學(xué)意識(shí)，熱心帶教。因此，要重視帶教老師的選拔和培養(yǎng)。在高校擴(kuò)招、實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)較多的情況下，各科室可參照“住院總醫(yī)師”（醫(yī)師崗位的一種，每周6～7天工作，每天24小時(shí)內(nèi)均在病區(qū)或附近，以便隨時(shí)在崗）的方式設(shè)置“實(shí)醫(yī)師”，專人進(jìn)行實(shí)習(xí)生管理。“實(shí)醫(yī)師”專門負(fù)責(zé)安排科室實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)，紀(jì)律檢查，組織小講座和案例分析，組織出科考核，確保實(shí)習(xí)學(xué)生在本科室學(xué)有所獲。“實(shí)醫(yī)師” 由基地醫(yī)院和實(shí)習(xí)隊(duì)教師對(duì)其工作進(jìn)行考核，可適當(dāng)給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，與評(píng)職稱等待遇掛鉤，充分調(diào)動(dòng)其工作積極性。設(shè)置“實(shí)醫(yī)師”等于在基地醫(yī)院成立以科室為單位的學(xué)習(xí)小組，能加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的紀(jì)律管理，能最大限度利用科室的學(xué)習(xí)資源對(duì)全體實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)，對(duì)科室醫(yī)師的教學(xué)水平也是一種歷練，具有一定的可操作性。
2.調(diào)整實(shí)習(xí)時(shí)間，實(shí)行彈性實(shí)習(xí)制與實(shí)習(xí)小學(xué)分制
就業(yè)、實(shí)習(xí)、考研都事關(guān)學(xué)生的切身利益，都很重要，不可偏廢。在充分重視醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)上，也要充分認(rèn)識(shí)到就業(yè)對(duì)學(xué)生個(gè)人及家庭、社會(huì)的重要性，認(rèn)識(shí)到考研對(duì)學(xué)生的生存質(zhì)量、緩解就業(yè)壓力所起到的重要作用，因此，三者只能合理分配有限時(shí)間，科學(xué)錯(cuò)峰。在對(duì)瀘州醫(yī)學(xué)院各基地醫(yī)院隨機(jī)抽樣500名實(shí)習(xí)生的調(diào)查顯示，60%有考研意向，22%希望考研復(fù)習(xí)請(qǐng)假兩個(gè)月，57%希望是三個(gè)月。我國的考研時(shí)間一般是1月，故考研復(fù)習(xí)的最佳時(shí)間是11月和12月，而各地的“就業(yè)雙選會(huì)”、招錄考試也多安排在11月和12月，這段時(shí)間部分學(xué)生要到用人單位面試、試用、辦理就業(yè)協(xié)議審批手續(xù)等。據(jù)此提出“彈性實(shí)習(xí)與實(shí)習(xí)小學(xué)分制”的教改方案。
彈性實(shí)習(xí)制是指在保證實(shí)習(xí)效果的前提下，實(shí)習(xí)任務(wù)完成的時(shí)間由一段固定時(shí)間與選擇性時(shí)間、必修實(shí)習(xí)科室與限選實(shí)習(xí)科室相結(jié)合原則進(jìn)行實(shí)習(xí)，類似于學(xué)分制下的必修課和限選課。學(xué)生在固定時(shí)間段的實(shí)習(xí)期間不能請(qǐng)假，必須完成規(guī)定量的實(shí)習(xí)任務(wù)。而在選擇性時(shí)間段內(nèi)，可根據(jù)自身情況安排實(shí)習(xí)時(shí)間和實(shí)習(xí)科室，完成規(guī)定量的實(shí)習(xí)任務(wù)。在選擇性時(shí)間段內(nèi)，留出11、12兩個(gè)月的機(jī)動(dòng)時(shí)間，實(shí)習(xí)生可以專心復(fù)習(xí)考研，可以安心去找工作，也可以留在醫(yī)院認(rèn)真實(shí)習(xí)，充分體現(xiàn)了以人為本的育人理念。
實(shí)習(xí)小學(xué)分制是指模仿學(xué)分制教學(xué)管理而采取的實(shí)習(xí)生管理模式。按照實(shí)綱擬定各科室實(shí)習(xí)學(xué)分，要求實(shí)習(xí)學(xué)生完成一定的實(shí)習(xí)學(xué)分才認(rèn)定為實(shí)習(xí)合格，否則不讓其參加畢業(yè)考試。出科要嚴(yán)格考試，筆試和操作結(jié)合，確保實(shí)習(xí)質(zhì)量。對(duì)于嚴(yán)重違反實(shí)習(xí)紀(jì)律或出科考試不合格者按規(guī)定補(bǔ)考。實(shí)習(xí)小學(xué)分制能兼顧培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，確保了實(shí)習(xí)階段的安全管理和教學(xué)質(zhì)量。
3.開展崗前教育培訓(xùn)，加強(qiáng)崗上教育管理
要提高學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)工作的重視，減少違紀(jì)率，需要做好崗前教育培訓(xùn)，加強(qiáng)崗上教育管理。在實(shí)習(xí)前安排不低于一周的時(shí)間對(duì)學(xué)生進(jìn)行專題教育培訓(xùn)，讓學(xué)生理解“實(shí)習(xí)就是產(chǎn)品出廠前的最后組裝階段”，關(guān)系人才質(zhì)量，也關(guān)系學(xué)校的美譽(yù)度。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容包括實(shí)習(xí)規(guī)章制度、醫(yī)院管理相關(guān)制度的學(xué)習(xí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、師生及醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)、臨床基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練、實(shí)習(xí)基地黨支部建立與黨務(wù)工作培訓(xùn)等。夯實(shí)基礎(chǔ)，方可使學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院后能盡快轉(zhuǎn)變角色，適應(yīng)新的崗位。
第二個(gè)方面是加強(qiáng)崗上教育管理。其關(guān)鍵在于選拔工作能力強(qiáng)的實(shí)習(xí)隊(duì)管理教師和科室實(shí)醫(yī)師。其中，實(shí)習(xí)隊(duì)教師建議在基地醫(yī)院當(dāng)?shù)卣衅?，例如可選擇實(shí)習(xí)基地醫(yī)院的離退休管理干部，他們既熟悉醫(yī)院情況，又有豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，只要給予合理的報(bào)酬和充分的肯定，就可以把他們的工作積極性調(diào)動(dòng)起來。實(shí)習(xí)隊(duì)教師交給實(shí)習(xí)基地醫(yī)院和學(xué)校雙重管理，學(xué)生參與監(jiān)督。這就避免了學(xué)校派遣實(shí)習(xí)隊(duì)教師離開家庭，思家心切的根本問題。實(shí)習(xí)隊(duì)教師和科室實(shí)醫(yī)師要像輔導(dǎo)員一樣承擔(dān)起學(xué)生心靈耕耘者的角色，幫助醫(yī)學(xué)生樹立正確的人生理想信念，珍惜臨床實(shí)習(xí)的每一天，勤學(xué)、多練、博采、善思，為畢業(yè)后在醫(yī)療崗位上為人民服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)和輔導(dǎo)員也要經(jīng)常深入實(shí)習(xí)基地巡查，掌握情況，及時(shí)溝通，確保實(shí)習(xí)工作順利進(jìn)行。
議論文中的論據(jù)有事例論據(jù)和道理論據(jù)兩種，在使用論據(jù)之時(shí)，應(yīng)該對(duì)論據(jù)作點(diǎn)分析，使之更好地證明論點(diǎn)。
就事例論據(jù)而言，對(duì)論據(jù)進(jìn)行分析的具體方法很多，最簡(jiǎn)單的方法是畫龍點(diǎn)睛式。例如：
奧斯特洛夫斯基用他一點(diǎn)一點(diǎn)的寫作，帶給我們《鋼鐵是怎樣煉成的》；蘇武用他一點(diǎn)一點(diǎn)的堅(jiān)持，帶給我們北海朔風(fēng)中高尚的形象；開普勒用他一點(diǎn)一點(diǎn)的計(jì)算，為我們揭示了行星運(yùn)行亙古的真諦。
他們都知道這個(gè)道理，成功永遠(yuǎn)不可能一蹴而就，他們?cè)谌松胸Q立的高高的塔，基石實(shí)際是小小的石塊。但是他們不懈地積累石塊，于是一塊塊的小石子，也能筑就他們的豐碑。
（2010年高考四川卷優(yōu)秀作文《那一“點(diǎn)”，那無數(shù)“點(diǎn)”》）
這段文字，先敘述了三個(gè)名人事例，然后對(duì)這些事例作了歸納分析，這分析就是畫龍點(diǎn)睛式。
其次是敘析交融式。例如：
唐朝著名詩人劉禹錫，因參加永貞革新失敗被貶至“巴山楚水凄涼地”長達(dá)二十三年。這是多么巨大的痛苦！可他沒有消極沉淪，而是豪放地唱出了處于社會(huì)之秋的自勉之章：自古逢秋悲寂寥，我言秋日勝春朝。正是這種對(duì)人生的珍視使他明白，在困境要耐得住寂寞。于是他開始像屈原寫《楚辭》一樣，用一種新的文學(xué)形式改寫當(dāng)?shù)孛窀琛?/p>
（2007年高考四川卷優(yōu)秀作文《一步與一生》）
這段文字一邊敘述一邊進(jìn)行分析，屬于敘析交融式。
此外，還有假設(shè)反推式。例如：
盡其才而添之香?！爸T葛孔明，神人也?！币痪滟潎@與三顧茅廬的堅(jiān)持，劉備請(qǐng)出了未出茅廬而知天下三分的諸葛孔明。在一場(chǎng)場(chǎng)戰(zhàn)斗中，他用智慧與計(jì)謀為劉備開拓出了能夠三分天下的勢(shì)力。而后，他六出祁山、七擒孟獲的種種佳話隨時(shí)間而流轉(zhuǎn)于世人之口，每當(dāng)聽到關(guān)于他的佳話，亦感慨是盡其才而添之芳香四溢。如果他沒有出世還在草廬的話，最終也只是好為《梁父吟》的隱者，何談那些流傳于世的佳話。
（2010年高考安徽卷優(yōu)秀作文《盡其才而添之香》）
這段文字先概敘事例，然后，用假設(shè)從反面推理的方法談看法，進(jìn)行分析，這是假設(shè)反推式。
這種方法，在我們所學(xué)課文中也有運(yùn)用。如蘇洵的《六國論》，在分析了六國破滅的原因后，接著，用假設(shè)從反面進(jìn)行推理分析：“向使三國各愛其地，齊人勿附于秦，刺客不行，良將猶在，則勝負(fù)之?dāng)?shù)，存亡之理，當(dāng)與秦相較，或未易量?！?/p>
以上這幾種方法，同學(xué)們沒有必要死記硬背。倘若能在平時(shí)的閱讀、學(xué)習(xí)中做一個(gè)有心人，多品味、多練習(xí)，未嘗不能熟練運(yùn)用。
議論文中的分析，不光是指對(duì)事例論據(jù)的分析，也包括對(duì)道理論據(jù)的分析，例如：
巴爾扎克有一句名言：“不幸，是天才的晉身之階，信徒的洗禮之水，能人的無價(jià)之寶，弱者的無底之淵?！比说囊簧?，難免會(huì)遇到形形的打擊。在不幸的重壓下，天才、信徒和能人的心中，有著一股強(qiáng)大的毅力，促使他們頑強(qiáng)地與不幸進(jìn)行斗爭(zhēng)，從而最終取得勝利，獲得幸福。而弱者，由于缺乏這種毅力，才會(huì)被壓下萬丈深淵而無法脫身，因此，當(dāng)你遇到困難，不要退縮，用你的毅力去頂住它！當(dāng)它向你認(rèn)輸，你的毅力也就更加堅(jiān)強(qiáng)了。
對(duì)醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)而言，畢業(yè)論文是其實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)的 重要組成部分，是護(hù)理學(xué)本科人才培養(yǎng)規(guī)劃的主要組成內(nèi)容之 1。設(shè)計(jì)撰寫畢業(yè)論文有助于護(hù)理專業(yè)學(xué)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)及 相關(guān)學(xué)科的知識(shí)理論、思維認(rèn)知方法對(duì)實(shí)踐中遇到的具體問題 進(jìn)行歸納整理總結(jié),提高學(xué)生參與臨床實(shí)踐和科學(xué)研究的積極 性,增強(qiáng)其綜合分析和解決問題的能力。同時(shí)，畢業(yè)論文也是衡量教學(xué)水平、學(xué)生畢業(yè)與學(xué)位資格認(rèn)證的重要考核依據(jù)。因而, 對(duì)畢業(yè)論文進(jìn)行深入研究并實(shí)施改革實(shí)踐有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。
1護(hù)理專業(yè)畢業(yè)論文現(xiàn)狀分析 1.1畢業(yè)論文相關(guān)知識(shí)欠缺
多數(shù)本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生是首次接觸畢業(yè)論文，在這之前他們從未受過相關(guān)的完善而系統(tǒng)的寫作訓(xùn)練，致使不少學(xué)生一時(shí) 無所適從。而且，醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)論文的設(shè)計(jì)通常在 進(jìn)行臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)的前期，而這_時(shí)期通常正是重要的專業(yè)課 學(xué)習(xí)階段;同時(shí)，這一時(shí)期的學(xué)生又面臨著各種考試以及就業(yè) 單位的種種考核等實(shí)際問題，缺乏足夠的時(shí)間和精力去系統(tǒng)地 研究和準(zhǔn)備畢業(yè)論文課題的設(shè)計(jì)。
1.2教學(xué)管理質(zhì)量有待進(jìn)_步提高
近年來，高等教育的規(guī)模呈膨脹性發(fā)展，學(xué)生數(shù)量增加迅 猛，而相關(guān)的管理人員有限,管理水平又參差不齊，面對(duì)各種變 化的新情況，不能與時(shí)俱進(jìn)地迅速做出應(yīng)對(duì)。南陽理工學(xué)院作 為一所綜合性高等院校，學(xué)科門類較多，各學(xué)科對(duì)畢業(yè)論文的 要求大多不同，這給管理工作更增添了難度。而且，個(gè)別管理人 員辦事推諉、拖拉、不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致教學(xué)文件不能迅速有效地傳 達(dá)到指導(dǎo)教師手中，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不及時(shí)，對(duì)學(xué)生完成畢業(yè) 論文影響較大。
1.3指導(dǎo)教師投入精力有限
由于學(xué)生數(shù)量猛增，師生比例存在著嚴(yán)重的失調(diào)現(xiàn)象。就 我院醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)而言，每位指導(dǎo)教師帶有十多個(gè)畢業(yè)學(xué)生， 而且多數(shù)教師都承擔(dān)有大量的科研和教學(xué)任務(wù),投入指導(dǎo)畢業(yè) 設(shè)計(jì)的精力明顯不足。個(gè)別教師對(duì)工作相當(dāng)不負(fù)責(zé)，甚至有的 教師連學(xué)生的畢業(yè)論文都沒有仔細(xì)地審閱，致使論文中出現(xiàn)大 量的低級(jí)錯(cuò)誤。在開題和答辯時(shí)，_些教師既不提問也不指正， 或者教師自身的知識(shí)面較窄、知識(shí)層次較低，這些問題的出現(xiàn) 也造成了畢業(yè)論文質(zhì)量的嚴(yán)重下滑。
1.4部分學(xué)生缺乏進(jìn)取精神
畢業(yè)論文設(shè)計(jì)時(shí)期也是教學(xué)管理上相對(duì)松散的時(shí)期，盡 管這段時(shí)間事情比較多，但教學(xué)內(nèi)容的時(shí)間性要求不像課 堂教學(xué)那么嚴(yán)格，這使得有些自控能力較差的學(xué)生，對(duì)自己 放任自流;有的學(xué)生文字表達(dá)和綜合分析能力較差，卻不虛 心請(qǐng)教;有的學(xué)生不擬定提綱，寫論文時(shí)東一句、西一句，不 能合理、正確地描述課題內(nèi)容和自己所從事的臨床實(shí)踐工 作。
2論文改革的探索與實(shí)踐
2.1建立全過程動(dòng)態(tài)監(jiān)管體系
為確保畢業(yè)論文設(shè)計(jì)的質(zhì)量,加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)論文設(shè)計(jì)的規(guī)范 管理，筆者設(shè)想構(gòu)建出一套包括4個(gè)層次(教師一專業(yè)系一學(xué) 院一專家組的動(dòng)態(tài)管理模式，并從我院醫(yī)學(xué)護(hù)理本科畢業(yè)設(shè) 計(jì)開始實(shí)施，可以較好地解決學(xué)生、指導(dǎo)教師及院系之間的協(xié) 調(diào)與監(jiān)管問題,從而取得良好的效果。體系流程詳見圖1。從圖 中可見，監(jiān)控體系主要包括論文選題與設(shè)計(jì)、設(shè)計(jì)的實(shí)施與督 查、成果評(píng)估3個(gè)核心環(huán)節(jié)，過程嚴(yán)謹(jǐn)，工作量飽和。各環(huán)節(jié)的 具體特征如下。
2.1.1論文選題與設(shè)計(jì)這一環(huán)節(jié)從臨床實(shí)踐前4周開始進(jìn) 行，采取“題目公開、雙向選擇、院系調(diào)控”的方法，指導(dǎo)教師結(jié) 合臨床實(shí)踐需求、醫(yī)院實(shí)際狀況、科研項(xiàng)目、教學(xué)改革與管理、 學(xué)生自身素質(zhì)水平等情況設(shè)計(jì)題目，題目要求本著目標(biāo)明確， 難易度適中，可控性強(qiáng)的特點(diǎn)，特別要注意結(jié)合具體臨床實(shí)踐。 既可以由導(dǎo)師親自設(shè)題，也可以充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動(dòng)性， 根據(jù)所查文獻(xiàn)資料等自己進(jìn)行選題，選題可全方位、多角度涉及。設(shè)計(jì)完畢的課題由導(dǎo)師匯總至系里，由系審核評(píng)估小組對(duì) 每一個(gè)課題進(jìn)行“盲審”，包括題目的方向、深度、廣度及工作 量等，對(duì)不合格的課題堅(jiān)決予以退回，要求重新修改完善直至 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。最后，由系審核評(píng)估小組將合格的課題送交學(xué) 院教學(xué)督導(dǎo)小組，后者對(duì)所選課題進(jìn)行總審把關(guān)后，上網(wǎng)公 示。需要特別指出的是，這一環(huán)節(jié)要有一個(gè)發(fā)動(dòng)宣傳時(shí)期，針 對(duì)全系護(hù)理專業(yè)將要進(jìn)行畢業(yè)論文設(shè)計(jì)的全體學(xué)生，邀請(qǐng)經(jīng) 驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行寫作和培訓(xùn)指導(dǎo)，從而使護(hù)理專業(yè)學(xué)生了 解本專業(yè)的新知識(shí)、新動(dòng)態(tài)，開闊學(xué)生的視野，培養(yǎng)學(xué)生的科 研使命感和責(zé)任感，激發(fā)其求知欲和科研興趣。還應(yīng)組織指導(dǎo) 學(xué)生閱讀專業(yè)刊物，在校園內(nèi)創(chuàng)造良好的科研氛圍，并向?qū)W生 介紹成功者的典型事例，樹立信心，激發(fā)興趣。最后，將選題表 和任務(wù)書分發(fā)給每位學(xué)生，并要求其撰寫課題大綱并將選題 表和任務(wù)書填好，交給指導(dǎo)教師,指導(dǎo)教師修改后再將以上材 料返回給所指導(dǎo)的學(xué)生，使其能夠有針對(duì)性地參與到臨床實(shí) 踐之中。
2.1.2設(shè)計(jì)的實(shí)施與督查這一環(huán)節(jié)是完全的動(dòng)態(tài)流程，從資 源的合理組織(包括查閱文獻(xiàn)資料、應(yīng)用相關(guān)的實(shí)驗(yàn)設(shè)備、收集 病例、論文的設(shè)計(jì)規(guī)范等)到設(shè)計(jì)任務(wù)的完成，涉及的各種相關(guān) 表格和項(xiàng)目的填寫，學(xué)生是主要實(shí)施者，指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、解 惑和把關(guān)，學(xué)院督導(dǎo)小組進(jìn)行全過程監(jiān)控。
學(xué)生根據(jù)課題設(shè)計(jì)任務(wù)書的要求仔細(xì)規(guī)范地收集病例，分 析總結(jié)，找出其中的規(guī)律。其中病例的收集是關(guān)鍵，要盡可能多 地去收集病例，對(duì)所收集到的病例要盡可能詳細(xì)地進(jìn)行記錄， 做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。對(duì)患者的姓名、性別、 年齡、職業(yè)、籍貫、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、 診斷或印象及治療處理意見等都要做到認(rèn)真、仔細(xì)地記錄。在 這一過程中，學(xué)生要隨時(shí)和導(dǎo)師進(jìn)行交流溝通，并在導(dǎo)師的指 導(dǎo)下做好開題報(bào)告的撰寫工作。開題報(bào)告撰寫完畢，由系審核 評(píng)估小組再組織相關(guān)方面的專家對(duì)開題報(bào)告進(jìn)行評(píng)審，特別是 對(duì)開題報(bào)告中相關(guān)內(nèi)容的創(chuàng)新性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估。評(píng)審?fù)戤?，?需要補(bǔ)充修改的意見及時(shí)反饋給學(xué)生，讓其根據(jù)專家指導(dǎo)意見 進(jìn)行下一步的工作。隨后,學(xué)生根據(jù)設(shè)計(jì)任務(wù)書擬定各周計(jì)劃 進(jìn)行前期具體的課題設(shè)計(jì)工作，主要涉及細(xì)節(jié)方面的完善等內(nèi) 容。
學(xué)院督導(dǎo)小組要嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)督管理，包括嚴(yán)格執(zhí)行教 師和學(xué)生的考勤和請(qǐng)假制度。督導(dǎo)小組應(yīng)定期聚會(huì)，反饋意 見，提出建議，及時(shí)解決問題，特別是對(duì)學(xué)生在臨床實(shí)踐中 遇到的一些實(shí)際困難和心理問題更應(yīng)該特別關(guān)注，確保學(xué) 生安心順利地進(jìn)行臨床實(shí)踐和畢業(yè)課題設(shè)計(jì)。為保證畢業(yè) 論文保質(zhì)保量地完成，根據(jù)周進(jìn)度計(jì)劃表，要在中期進(jìn)行一 次全面系統(tǒng)的檢查工作，并將所發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行總結(jié) 和通報(bào)，多方溝通以確保問題通過最有效的途徑得以迅速 解決。
臨床實(shí)踐后期，要求學(xué)生抓緊時(shí)間完成畢業(yè)論文，并深入 總結(jié)探討，將所遇到的具體情況隨時(shí)和導(dǎo)師溝通交流。待論文 寫作完成之后,要求學(xué)生特別仔細(xì)地去審核其中的關(guān)鍵詞、統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)表、圖表、參考文獻(xiàn)等相關(guān)內(nèi)容，注意其中的規(guī)范書寫方 式，避免學(xué)生養(yǎng)成粗枝大葉、馬馬虎虎的寫作習(xí)慣。隨后，進(jìn)入到畢業(yè)論文的結(jié)題審核和專家評(píng)定階段。要組織相關(guān)領(lǐng)域的專 家進(jìn)行嚴(yán)格仔細(xì)的審核評(píng)定工作,在選擇專家時(shí)，必須邀請(qǐng)課 題專業(yè)相關(guān)領(lǐng)域的專家，專家組的成員不得少于7人，其中校 外專家不少于2人，副教授以上職稱的專家不少于5人，專家 評(píng)審小組的主席必須是取得教授或主任醫(yī)師職稱的人員。畢業(yè) 設(shè)計(jì)的實(shí)施與督查這一環(huán)節(jié)是畢業(yè)論文最主要和最核心的環(huán) 節(jié)，整個(gè)過程大約歷時(shí)18周。
2.1.3成果評(píng)估畢業(yè)論文質(zhì)量評(píng)價(jià)包括：畢業(yè)論文設(shè)計(jì)過程 中臨床案例收集、整理及分析、解決問題的能力;設(shè)計(jì)方案和 結(jié)構(gòu)的合理性、創(chuàng)新性;獨(dú)立工作能力;文字綜合表達(dá)能力的 準(zhǔn)確性、規(guī)范性;圖表的美觀和質(zhì)量;整個(gè)設(shè)計(jì)寫作過程的工 作態(tài)度。其中導(dǎo)師和評(píng)審小組成員的意見各占20%,答辯小 組意見占60%。答辯內(nèi)容包括個(gè)人對(duì)論文的設(shè)計(jì)撰寫的全過 程、遇到的難題及解決辦法;論文形式的規(guī)范性以及內(nèi)容的質(zhì) 量高低;論文答辯過程中回答問題的嚴(yán)謹(jǐn)性和正確程度等。由 答辯評(píng)委會(huì)小組教師根據(jù)學(xué)生的答辯情況分別打分，最終得 出平均答辯成績(jī)。綜合導(dǎo)師和評(píng)審小組成員給出的成績(jī)以及 最終答辯成績(jī),得出綜合成績(jī)，并經(jīng)學(xué)院教學(xué)評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行 最終審核和驗(yàn)收后，將成績(jī)?cè)诰W(wǎng)上進(jìn)行公示，并以此來評(píng)估導(dǎo) 師教學(xué)和學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)相符合的程度。對(duì)于特別優(yōu)秀的畢業(yè) 論文，由學(xué)校推薦并提供經(jīng)費(fèi)在相關(guān)專業(yè)期刊發(fā)表，為提升專 業(yè)品牌和研究成果服務(wù)于社會(huì)做貢獻(xiàn)。同時(shí)，對(duì)畢業(yè)論文的作 者及其指導(dǎo)教師頒發(fā)榮譽(yù)證書并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，從而 在全院范圍內(nèi)起到示范帶動(dòng)作用。畢業(yè)設(shè)計(jì)成果評(píng)估這一環(huán) 節(jié)大約歷時(shí) 2 周。
2.2建立學(xué)生論文意見反饋統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫
在學(xué)生完成畢業(yè)論文答辯之后，根據(jù)我院護(hù)理專業(yè)本科生 培養(yǎng)計(jì)劃和相關(guān)文獻(xiàn)資料，設(shè)計(jì)一些調(diào)查問卷，如調(diào)查學(xué)生對(duì) 畢業(yè)論文的認(rèn)知和態(tài)度，包含是否有必要寫畢業(yè)論文、寫作態(tài) 度是否認(rèn)真等多個(gè)選項(xiàng)以及學(xué)生在撰寫畢業(yè)論文前、中、后期 遇到的各種困難和問題，建議的解決辦法等。前者可以采用半 開放問卷，而后者可采用開放性問卷，允許學(xué)生自由回答。通過 發(fā)放調(diào)查問卷，再次和學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)交流。一方面，可以真實(shí)而 充分地反映撰寫畢業(yè)論文是否在學(xué)生中起到積極的效果，另_ 方面，也可以從交流中發(fā)現(xiàn)存在的問題，通過積極地探索研究， 找到相應(yīng)的解決辦法，為之后的畢業(yè)生論文設(shè)計(jì)的順利進(jìn)行做 更為完善和充分的準(zhǔn)備。同時(shí)，將這些調(diào)查資料建立數(shù)據(jù)庫， 其中成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)既可以在整個(gè)學(xué)院內(nèi)部之間進(jìn) 行有效交流，也可以在兄弟院校之間進(jìn)行交流，以實(shí)現(xiàn)成果和 經(jīng)驗(yàn)共享，為整個(gè)高等院校的教學(xué)科研水平的提高做出貢 獻(xiàn)。
3結(jié)語
畢業(yè)論文的教學(xué)實(shí)踐表明，通過上述改革，建立有效的動(dòng) 態(tài)監(jiān)管體系和積極的反饋途徑，護(hù)理專業(yè)本科生畢業(yè)論文的 質(zhì)量較以往有大幅度的提高，學(xué)生對(duì)答辯的問題較為重視，答 辯的準(zhǔn)備也比較充分。同時(shí)，其論文寫作水平也有了明顯的進(jìn) 步，在論文的研究對(duì)象、研究?jī)?nèi)容、科研設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)要素、科研 資料、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、參考文獻(xiàn)引用等方面有了更深刻的認(rèn)識(shí)和 體會(huì)。通過這一創(chuàng)新改革，不僅較好地完成了撰寫畢業(yè)論文的任務(wù)，而且極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)、創(chuàng)作和科研的熱情，增強(qiáng) 了導(dǎo)師和學(xué)生之間以及學(xué)生與學(xué)生之間的溝通交流和團(tuán)結(jié)協(xié) 作，從而較好地實(shí)現(xiàn)了大學(xué)本科培養(yǎng)高素質(zhì)人才的目標(biāo)和任務(wù)。
[論文提要]本文通過約翰·杜威傳播理論的描述以及詹姆斯·w·凱瑞對(duì)這一理論的分析，區(qū)分了傳播傳遞觀與傳播儀式觀在目的性意義上的不同和分野，并進(jìn)一步探討了儀式傳播觀在傳播學(xué)學(xué)理中的歷史文化意義和現(xiàn)實(shí)文化意義。
現(xiàn)代傳播學(xué)對(duì)于傳播概念的定義主要源于英語Communition一詞。它的含義主要指對(duì)信息的傳遞、交流和分享。美國傳播學(xué)者詹姆斯·w·凱瑞基于對(duì)美國哲學(xué)家約翰·杜威傳播理論的深刻認(rèn)識(shí)，將傳播定義分為傳播傳遞觀和傳播儀式觀兩類。信息以傳播元素的角色參與到傳播過程中時(shí)，總是通過傳授、傳送、共享和分享等環(huán)節(jié)要素來完成傳播過程的。傳播元素屬性發(fā)生變化時(shí)，信息傳播的參與者以群體或個(gè)體的不同面目出現(xiàn)在傳播過程中，致使信息傳遞、交流、共享成為傳播過程中的核心因素。與此同時(shí)，我們也找到了定義兩種不同傳播觀的根本動(dòng)因和理解兩種不同傳播觀的重要理論依據(jù)。
依照約翰·杜威對(duì)傳播概念內(nèi)涵的獨(dú)特理解和研究，Common(共有的)、Community(社區(qū))、Communition(傳播)三詞結(jié)構(gòu)含義相近，詞根雷同。詞根的雷同使三個(gè)詞義在抽象理解的過程中形成了一個(gè)高于直譯詞面的深層結(jié)構(gòu)平臺(tái)：“在共同(commonm)、社區(qū)(community)、傳播(communition)這三個(gè)詞之間，有一種比字面更重要的聯(lián)系。人們由于擁有共同的事物生活在一個(gè)社區(qū)里，傳播即是他們借此擁有共同事物的方法。他們必須共有的事物包括目標(biāo)、信仰、渴望、知識(shí)、一種共同的理解——就像社會(huì)學(xué)家說的想法一致。這種東西不可能像磚頭靠身體做相互傳遞，也不可能像人們分吃一塊餡餅，把它切成小塊來分享……共識(shí)需要傳播?！雹僭谶@一平臺(tái)上，各類傳播元素生存在同一社區(qū)，共同享有社區(qū)的資源條件，愿意表達(dá)各自的目的、信仰、追求和知識(shí)，并通過傳播來實(shí)現(xiàn)共同的交流，形成共同的認(rèn)識(shí)；傳播使社區(qū)本來孤獨(dú)的元素共同共通，使傳播元素活躍在社區(qū)并最終完全實(shí)現(xiàn)人類對(duì)世界意識(shí)的理解。在這一概念定義下，傳播可以分為兩個(gè)層面上的意義：一、將傳播理解為傳送。依照詹姆斯·w·凱瑞的理解，這是“所有的工業(yè)文化”所持有的最普遍看法，這種“傳遞觀”源自地理概念和運(yùn)輸產(chǎn)生的功用，信息在控制的目的下，在地域范圍的空間中拓展信息。國內(nèi)傳播學(xué)界對(duì)于Communition的理解，同樣經(jīng)歷了從“交通”、“通訊”、“傳輸”到信息“傳遞”、“發(fā)送”至“交流”的過程?！斑@種傳播觀的核心是保持對(duì)信號(hào)、信息的控制，然后進(jìn)行跨距離的傳送。因此，學(xué)界深深以為‘信息的傳播是技術(shù)的、空間的、控制的過程’，社會(huì)的政治和經(jīng)濟(jì)力量形成的利益集團(tuán)對(duì)于最大傳播效果的追求成為這一過程的關(guān)鍵所在?！雹诮?0年來，這一原則實(shí)質(zhì)上操控著我們對(duì)傳播學(xué)的理解和應(yīng)用，以至于學(xué)術(shù)成果不斷重復(fù)?！肮怼钡闹貜?fù)證明似乎使傳播學(xué)的發(fā)展走到了山窮水盡的境地。二、將傳播理解為儀式。本文將重點(diǎn)對(duì)此問題做出分析。
儀式(Rite)的詞義指進(jìn)行典禮的形式，主要是宗教或祭祀儀式?！皟x式”一詞聯(lián)系著信念，也有“分享”、“參與”、“合作”、“交往”等暗含之意。儀式傳播觀中，“傳播”一詞的原型是以團(tuán)體或共同的身份把人們吸引到一起舉行的一種神圣典禮，它的起源和最高境界并非智力信息的傳遞，而是建構(gòu)并維系一個(gè)有秩序、有意義、能夠用來支配和容納人類行為的文化世界。從媒介傳播信息的過程而言，這種傳播觀并不在意于信息的獲取，更強(qiáng)調(diào)參與者通過對(duì)信息的分享，使媒介在參與者的生活和時(shí)間中具備角色，擔(dān)當(dāng)身份，形成媒介化的人生觀、世界觀。大眾傳媒則通過呈現(xiàn)和介入使受眾獲得戲劇性的滿足感，受眾追隨大眾傳媒而進(jìn)入到“觀念世界”中，化為媒介創(chuàng)造的“觀念世界”中的一員。喜悅或悲傷，激動(dòng)或平靜。此時(shí)，對(duì)信息的傳遞、獲取已經(jīng)無足輕重。這種傳播觀的重心是：“它產(chǎn)生了社會(huì)聯(lián)結(jié)，無論真情還是假意，它都把人們聯(lián)結(jié)在一起，并使相互共處的生活有了可能。這些觀點(diǎn)不僅代表不同的傳播觀，而且與特定歷史階段、技術(shù)及社會(huì)秩序模式密切相關(guān)?！雹?/p>
從中國傳統(tǒng)文化的發(fā)展過程中觀察，如果把視角停留在信息傳播這一層面時(shí)，我們便捕捉到了儀式傳播觀在古老中華文明史上不斷顯現(xiàn)的濃重痕跡。在部落神、氏族神靈和圖騰崇拜為基礎(chǔ)形成的殷商社會(huì)傳播結(jié)構(gòu)中，巫術(shù)、祭祀是非常重要的傳播圖景?！妒酚淉敳吡袀鳌酚醒裕骸巴跽邲Q定諸疑，參以卜筮，斷以蓍，不易之道也”。
“神道設(shè)教”、“占卜新聞”涉及到戰(zhàn)爭(zhēng)、天象、生產(chǎn)、祭祀等社會(huì)信息傳播的主體，也基本涵蓋了當(dāng)時(shí)社會(huì)生活各個(gè)層面的傳播方式。到了春秋時(shí)期，“匹夫而為百世師，一言而為天下法”的孔子，在塑造中華民族社會(huì)生活傳播結(jié)構(gòu)方面所起到的作用就更加具有決定作用了。“孔子開創(chuàng)的以人倫關(guān)系為中心的儒學(xué)，將周代完成的權(quán)力疊加在血緣關(guān)系的傳播結(jié)構(gòu)上，又負(fù)載上權(quán)力倫理化的要件，把強(qiáng)硬的權(quán)力關(guān)系柔和地轉(zhuǎn)化為天性的倫理順從?！雹芤布此^的“君君、臣臣、父父、子子”。這種觀念將權(quán)力關(guān)系倫理化，將人倫關(guān)系神圣化(天人合一)，這樣的傳播結(jié)構(gòu)必定十分重視儀式在傳播中的作用。孔子及其繼承者一貫重視通過儀式展現(xiàn)這一傳播結(jié)構(gòu)，讓眾生在道德上自悟、自覺，并認(rèn)同現(xiàn)存信息傳播秩序，進(jìn)而達(dá)到影響社會(huì)輿論之目的。重視“禮”“樂”等社會(huì)規(guī)范，發(fā)揮它們?cè)趥鞑ミ^程中的重要作用，也是儀式傳播觀的突出表現(xiàn)?！墩撜Z八佾》中有多處論及“禮儀”的重要性。如：子日：“有言：‘孔子謂季氏’八佾舞于庭，是可忍也，孰不可忍也?”，又如：“子貢欲去告朔之餼羊?！弊尤眨骸百n也，爾愛其羊，我愛其禮”。儀式展現(xiàn)不當(dāng)就是亂禮序，就是破壞孔子認(rèn)同并建構(gòu)起來的信息傳播秩序，自然會(huì)受到反對(duì)；視儀式不如餼羊重要，從而否定儀式在社會(huì)傳播結(jié)構(gòu)中的重要性，自然也會(huì)受到反對(duì)。再如：子曰：“樂在宗廟之中，上下同聽之，則莫不和敬。族長鄉(xiāng)里之中，長幼同聽之，則莫不和順。在閨門之內(nèi)，父子兄弟同聽之，則莫不和親?！蓖ㄟ^“樂”這一傳播儀式，達(dá)到“弘道”的傳播效果。這種文以載道、意在言外的中華民族傳播習(xí)慣，在孔子營造出的儀式傳播過程中形成，并在歷代沿革中得到了繼承和發(fā)揚(yáng)。
當(dāng)漢武帝“廢黜百家，獨(dú)尊儒術(shù)”之后，儒家作為主要思想流派和思想體系，逐漸演化為具有宗教意味的治國安邦之術(shù)。正如陳力丹教授在其著作《精神交往論》中所言：“自然宗教的實(shí)質(zhì)，是人通過祈禱、祭祀和舞蹈等儀式與幻想中的神進(jìn)行交往。人在其中，自然依附于想象中”，并沒有自己獨(dú)立地位的“神”。⑤借助儒家思想，歷代君王在祭祀儀式中，實(shí)現(xiàn)著“奉天承運(yùn)”、“普天之下，莫非王土”的帝王情懷，民眾也在依依諾諾中，在君權(quán)神授的遐思中遵循著“君君、臣臣、父父、子子”的三綱五常之道。《資治通鑒》第二十卷有一段關(guān)于漢武帝劉徹泰山封禪的記載：乙卯，令侍中儒者皮弁、紳，射牛行事，封泰山下東方，如郊祠泰一之禮。封廣丈二尺，高九尺，其下則有玉牒書，書秘。禮畢，天子獨(dú)與侍中、奉車都尉霍子侯上泰山，亦有封，其事皆禁。明日，下陰道。丙辰，禪泰山下阯東北肅然山，如祭后土禮，天子皆親拜見，衣上黃，而盡用樂焉。江、淮間茅三脊為神藉，五色土益雜封。其封禪祠，夜若有光，晝有白云出封中。天子從禪還，坐明堂，群臣更上壽頌功德。詔曰：“聯(lián)以眇身承至尊，兢兢焉惟德非薄，不明于禮樂，故用事八神。遭天地況施，著見景象，屑然如有聞，震于怪物，欲止不敢，遂登封泰山，至于梁父，然后升壇肅然自新，嘉與士大夫更始，其以十月為元封元年?！痹谶@里，儀式的精確和過程的控制使傳播效果一覽無余。正是通過禮儀繁多、程序井然的封禪儀式使整個(gè)儀式神化、圣化，以致王權(quán)也在儀式中通過神與帝的對(duì)話而進(jìn)入神授境地。當(dāng)儀式的實(shí)際社會(huì)作用通過儀式并以象征意味的時(shí)代符號(hào)進(jìn)行傳播時(shí)；當(dāng)千百年來不同君王走馬燈似的登臨泰山舉辦封禪儀式時(shí)，社會(huì)時(shí)間在這一刻停止了，或者說持恒了。泰山成為了與社會(huì)時(shí)間相類似的物質(zhì)，成為了頗具象征意味的祭臺(tái)。
沿著歷史流動(dòng)的線索，關(guān)照以和平、發(fā)展為主題圖景的現(xiàn)代社會(huì)，儀式傳播已經(jīng)不在。然而，人類的儀式傳播行為變換了形式，以依然持恒的本質(zhì)影響著居住在地球村落中等待分享信息、共享信念的蕓蕓眾生。在2004年雅典奧運(yùn)會(huì)的閉幕式上，以“從奧林匹亞到萬里長城”、“歡迎大家來北京”為主題的8分鐘中國歌舞節(jié)目中，通過二胡演奏中國民歌《茉莉花》、孩童朗誦中國盛唐詩歌、少林寺僧人在高蹺上表演高難度的武術(shù)動(dòng)作、黃豆豆的中國民間舞蹈、國粹京劇片斷等節(jié)目，充分展現(xiàn)了中華民族的傳統(tǒng)特色和文化風(fēng)采。導(dǎo)演張藝謀說：“8分鐘就已足夠，8分鐘足以在閉幕式上震撼雅典和整個(gè)世界”。奧運(yùn)會(huì)，現(xiàn)代人類共同參與的巨大儀式，億萬人眾通過各種傳媒分享儀式傳播出的信息，并籍此構(gòu)建關(guān)于中國的“觀念世界”。當(dāng)二胡、唐詩、少林絕學(xué)、紅燈籠映襯下的舞蹈、京劇這些世所公認(rèn)的中國符號(hào)被藝術(shù)化地創(chuàng)造、展現(xiàn)、加以強(qiáng)調(diào)時(shí)，中國5000余年文明浸潤出的文化信息，隨著無線電波、光纖電纜從電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒介呈現(xiàn)在每一個(gè)觀賞奧運(yùn)儀式的受眾面前。當(dāng)有意味的象征形式作為信念被眾人所分享時(shí)，我們看到傳播已經(jīng)不是簡(jiǎn)單意義上的信息傳遞和發(fā)送了。
參考文獻(xiàn):
①③《作為文化的傳播一“媒介與社會(huì)”論文集》，華夏出版社，第11頁。
②《新聞與傳播評(píng)論》，武漢大學(xué)出版社，第70頁。
論文摘要：中國文藝?yán)碚摰陌l(fā)展和文藝學(xué)學(xué)科建設(shè)是中國文藝?yán)碚摻邕M(jìn)入21世紀(jì)以來一個(gè)非常重要的話題。那么，樹立問題意識(shí)、間性意識(shí)、共生意識(shí)、發(fā)展意識(shí)等學(xué)術(shù)意識(shí)，對(duì)解決中國文藝?yán)碚摰哪承└拍?、范疇和方法與當(dāng)下文藝實(shí)踐脫節(jié)的問題，有效地把中國傳統(tǒng)文論的資源轉(zhuǎn)化為當(dāng)代文論建設(shè)的因素，確立中國本土的問題意識(shí)、在中國語境下合理地吸收利用外國文論資源等都有著重要的意義。
文藝學(xué)的學(xué)科建設(shè)，是中國文藝?yán)碚摻邕M(jìn)入2l世紀(jì)以來一個(gè)非常重要的話題。不少學(xué)者對(duì)文藝學(xué)學(xué)科的發(fā)展前景持樂觀和自信的態(tài)度，但更多的學(xué)者是對(duì)文藝?yán)碚摰膯栴}和危機(jī)的反思，對(duì)其發(fā)展充滿憂患意識(shí)。的確，如何解決中國文藝?yán)碚摰哪承└拍?、范疇和方法與當(dāng)下文藝實(shí)踐脫節(jié)的問題?如何有效地把中國傳統(tǒng)文論的資源轉(zhuǎn)化為當(dāng)代文論建設(shè)的因素?如何確立中國本土的問題意識(shí)，在中國語境下合理地吸收利用外國文論資源?如何在注意文藝學(xué)學(xué)科的本質(zhì)特征、學(xué)科內(nèi)涵的同時(shí)，重視文藝學(xué)學(xué)科創(chuàng)新擴(kuò)容、多元互動(dòng)的發(fā)展趨勢(shì)?以上種種問題，我們覺得，更新文學(xué)觀念，在文藝學(xué)學(xué)科建設(shè)中樹立問題意識(shí)、問性意識(shí)、共生意識(shí)、發(fā)展意識(shí)，對(duì)我們解決這些問題將有著重要的意義。
一問題意識(shí)
文藝學(xué)的“問題”，是指文藝學(xué)所面臨和尚待解決的課題或矛盾。文藝學(xué)的“問題意識(shí)”，就是能察覺、認(rèn)識(shí)到文藝學(xué)的這些課題或矛盾，并積極地尋求解決問題的途徑。
世紀(jì)之交的社會(huì)文化生活在急劇變化。電子媒質(zhì)是繼紙媒質(zhì)后的又一次媒介革命；精英文學(xué)日見萎縮，文學(xué)進(jìn)一步泛化到大眾文化中；圖像一躍而成為文化生活的中心，極大地改變了人們的文化生活、審美趣味、閱讀習(xí)慣。與這些變化相應(yīng)的是文學(xué)以及人們的文學(xué)觀念也隨之發(fā)生了變化，傳統(tǒng)的文學(xué)觀念與現(xiàn)實(shí)的文學(xué)實(shí)踐相去甚遠(yuǎn)，很難適應(yīng)時(shí)代的要求。社會(huì)實(shí)踐向我們提出了新的問題和問題群，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)和承認(rèn)這些問題，積極參與和回應(yīng)這些問題。社會(huì)的轉(zhuǎn)型與文學(xué)實(shí)踐的巨大變化，促使當(dāng)代的文藝學(xué)必須從變革著的文學(xué)實(shí)踐出發(fā)，分析新現(xiàn)象、研究新問題，在理論上不斷創(chuàng)新擴(kuò)容，使之適應(yīng)時(shí)展和社會(huì)需要。如果文藝?yán)碚摰母拍睢⒎懂犚约跋嚓P(guān)的方法脫離了文學(xué)實(shí)踐，文藝?yán)碚摼蜁?huì)失去它的生機(jī)和活力，成為空中樓閣式的、僵化而無用的東西。文藝學(xué)面對(duì)當(dāng)下的文學(xué)藝術(shù)實(shí)踐，許多問題凸現(xiàn)出來了?，F(xiàn)在人們的文化生活重心已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，人們對(duì)文學(xué)的需求更偏重于娛樂和情感需求，還有的崇拜自然本能，追求感官刺激。在巨大的感官?zèng)_擊下，在文學(xué)藝術(shù)審美生成的日益消解中，如何將文學(xué)藝術(shù)的審美特征與大眾文化很好地結(jié)合起來?如何用人文精神來支撐我們的精神家園?如何體現(xiàn)對(duì)人的生存處境、對(duì)家園邦國命運(yùn)的關(guān)懷?這是文藝學(xué)正面臨和尚待解決的課題。文藝學(xué)應(yīng)該以專業(yè)為依托，積極地尋求解決這些問題的途徑。目前，在全球化的浪潮中，“中國問題”顯得更為復(fù)雜。對(duì)于文藝學(xué)來說，“中國近百年來都始終籠罩在西方主義的陰影下，沒有自己的理論話語體系”。對(duì)于西方理論，我們更多的是簡(jiǎn)單介紹，隨意嫁接，卻沒有學(xué)會(huì)或沒有完全學(xué)會(huì)提出文藝?yán)碚摰闹袊鴨栴}，并將其提升為中外共享的智慧。當(dāng)然，借鑒國外的理論資源是必要的，如無數(shù)前驅(qū)對(duì)的追尋，如20世紀(jì)西方文論對(duì)我國文論的豐富和啟示。但問題是，借鑒國外的理論資源不是照搬新名詞、新術(shù)語，或用外國的理論來分析我們的文學(xué)現(xiàn)象，而應(yīng)該是一種對(duì)話交鋒，是一種創(chuàng)造性的借鑒和接受。
在與外國理論的對(duì)話交鋒中，如果我們一味地追蹤西方世界的理論潮流，提不出自己的問題，沒有自己的見解，就很難通過創(chuàng)造性地借鑒和接受他人的理論，來達(dá)到豐富、充實(shí)和推動(dòng)中國文化和文論發(fā)展的目的。文藝?yán)碚搹暮味鴣?如何進(jìn)行古今對(duì)話，實(shí)現(xiàn)古今貫通?這是文藝學(xué)學(xué)科建設(shè)中需要面對(duì)和思考的一個(gè)重要問題。文藝?yán)碚撛从谖膶W(xué)創(chuàng)作和文學(xué)批評(píng)的實(shí)踐。當(dāng)一定時(shí)期的文學(xué)經(jīng)驗(yàn)?zāi)滔聛?，轉(zhuǎn)化為概念、范疇和相關(guān)的方法，并在長期的實(shí)踐中得到檢驗(yàn)、豐富和發(fā)展的時(shí)候，這種理論同時(shí)也就獲得了超越時(shí)代和民族的價(jià)值。中國的古代文論正是這樣。中國古代文論不但有屬于我們民族的東西，還有許多屬于未來的、中外共享的智慧。正是在這種意義上，“文學(xué)理論作為一門理論學(xué)科，并不完全依附于所謂當(dāng)下文學(xué)經(jīng)驗(yàn)，它還有著自身內(nèi)在的發(fā)展、運(yùn)作規(guī)律和規(guī)則?！盷中國古代文論是中國歷代文論家依據(jù)不同的時(shí)代課題與人生問題，探討文學(xué)創(chuàng)作的經(jīng)驗(yàn)，追尋文學(xué)的終極意義熔鑄而成的。它反映了中國古代文學(xué)觀念的演變，表現(xiàn)了各種不同的文學(xué)批評(píng)方法，以及具有民族傳統(tǒng)和東方特色的審美理想和審美趣味。在今天的文藝學(xué)學(xué)科建設(shè)中，我們應(yīng)該把中國古代文論傳統(tǒng)作為一個(gè)重要對(duì)象。
二間性意識(shí)
在當(dāng)代社會(huì)生活中，多種學(xué)科之間、不同種類的文化之間、各個(gè)民族或國家之間，都存在著極為豐富多樣的對(duì)話與交流。而在文學(xué)實(shí)踐中，作者與世界、作者與文本、作者與讀者之間也存在著對(duì)話與交流。這種對(duì)話交流形成了一種主體間性，即“主體一主體”的交互主體性，它包含著主體間的相互作用、相互否定、相互協(xié)調(diào)、相互交流。我們?cè)谖乃噷W(xué)學(xué)科建設(shè)中需要和尋找的正是這種主體間性。主體間性是現(xiàn)代思想的一個(gè)重要組成部分，其研究對(duì)象主要是主體之間的對(duì)話、交往關(guān)系。
主體間性理論不是從主客關(guān)系而是從主體與主體的關(guān)系來規(guī)定存在，認(rèn)為世界不是與我無關(guān)的客體，而是與自我一樣的主體。從這一理論出發(fā)，來探討文學(xué)的主體間性，可以實(shí)現(xiàn)方法論上的根本變革。文學(xué)的主體間性表明，文藝活動(dòng)不再是對(duì)于社會(huì)生活的反映或者認(rèn)識(shí)，而是主體與主體之間的相互作用和交流。其中，創(chuàng)作活動(dòng)乃是藝術(shù)家與所描繪的對(duì)象或者人物之間的相互交流，而接受活動(dòng)則是讀者以作品為中介與作者之間的對(duì)話交往活動(dòng)。文學(xué)創(chuàng)作活動(dòng)表現(xiàn)為作家與生活之間的關(guān)系。
作家與生活不是主體與客體之間相互分離和對(duì)立的關(guān)系，而是主體間相互作用和交流對(duì)話的關(guān)系。在這種關(guān)系中，主體不是站在生活之外去客觀地觀察和認(rèn)識(shí)生活，而是把事物也看作有生命的主體，與其建立起一種平等的對(duì)話交流關(guān)系，“我聽過我的身體進(jìn)入到那些事物中間去[3_，它們也像肉體化的主體一樣與我共同存在”?！霸谝黄掷铮泻脦状挝矣X得不是我在注視森林。有那么幾天，我覺得是那些樹木在看著我，在對(duì)我說話?！敝袊糯乃囆g(shù)家們也曾多次描繪過人與自然的這種相親相融、和諧統(tǒng)一的密切關(guān)系。顯然，在藝術(shù)家眼里，人與自然之間，沒有不可跨越的鴻溝，人來源于自然，在本質(zhì)上同于自然，因而人和自然之間是天然地可以相通的，是一種真正的相互作用和對(duì)話交流的關(guān)系。事實(shí)上，作家在創(chuàng)作中所描繪的從來都不僅僅是事物的客觀屬性，而是自己與事物之間所建立起的這種主體間的對(duì)話交流關(guān)系，這是與以往我們對(duì)于藝術(shù)活動(dòng)總是從主體與客體的相互統(tǒng)一來加以解釋是完全不同的。
文學(xué)作為主體間性活動(dòng)，把主體與客體的關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)橹黧w與主體之間的關(guān)系，從而進(jìn)入了真實(shí)的存在。在文學(xué)作品中，文學(xué)形象“不僅僅是作者議論所表現(xiàn)的客體，而且是直抒己見的主體”。這個(gè)主體不是與我無關(guān)，而是與我息息相通的另一個(gè)自我。文學(xué)活動(dòng)是自我主體與文學(xué)形象間的對(duì)話、交流，在這種對(duì)話交流中，自我主體以最大的誠摯和最深切的同情對(duì)待文學(xué)形象，傾聽文學(xué)形象的述說；同時(shí)自我主體也向文學(xué)形象敞開了心扉，傾訴自己的喜怒哀樂和內(nèi)心最真實(shí)的感受。在這里，文學(xué)形象與自我主體是同等地位的主體存在，主體之間始終貫徹著平等的對(duì)話、交往精神。
藝術(shù)接受也是一種主體間的交往活動(dòng)，讀者不僅要和作品中所表現(xiàn)的人的世界進(jìn)行交流，更重要的是讀者可以以作品為中介，與作者建立起精神上的對(duì)話交往關(guān)系。文學(xué)不是孤立的個(gè)體活動(dòng)，而是人與人之間交流的產(chǎn)物。文學(xué)作品的故事、情節(jié)、人物是作者創(chuàng)造出來的，它飽含著作者的情感，蘊(yùn)含著作者的傾向，這使得讀者在閱讀文學(xué)作品時(shí)自然而然地會(huì)發(fā)生某種情緒上的反應(yīng)，或欣喜、或憤怒、或悲哀、或驚駭、或振奮……讀者與作者作為兩個(gè)主體，以作品為中介在進(jìn)行著文學(xué)經(jīng)驗(yàn)的交流、溝通，從而形成了某種共識(shí)。因?yàn)椋膶W(xué)經(jīng)驗(yàn)不僅僅是個(gè)體的，而且是社會(huì)的，是社會(huì)互動(dòng)的結(jié)果。如果我們理解了文學(xué)活動(dòng)是一種社會(huì)性的活動(dòng)，我們也就容易理解文學(xué)活動(dòng)是一種主體間的交往對(duì)話活動(dòng)。三共生意識(shí)
文藝學(xué)學(xué)科不可能有一種非此即彼的絕對(duì)真理，也不可能是一個(gè)自給自足的封閉結(jié)構(gòu)。文藝學(xué)學(xué)科自身的建設(shè)，文藝學(xué)學(xué)科與其它學(xué)科的關(guān)系，都應(yīng)當(dāng)凸現(xiàn)出一種交往對(duì)話、相互補(bǔ)充、相互滲透、共生共榮的思維。
我們看到，文藝?yán)碚撛谝粋€(gè)相當(dāng)長的時(shí)期里，曾被當(dāng)作一元的、絕對(duì)的真理，其他的文藝?yán)碚摿髋啥家灰辉獾脚?、排斥。這一思維方式一旦形成定式，就會(huì)成為教條式的非此即彼的思維方式，認(rèn)為不是好的就是壞的，不是的就是反的，這完全是一種只講對(duì)抗不講互動(dòng)、只講斗爭(zhēng)不講融合的思維模式。而實(shí)際情況并非如此，文論就是從西方古典美學(xué)、特別是德國古典美學(xué)中吸收了有益的成分并在同它們的對(duì)話交鋒中得到確立并超越的。文藝?yán)碚摰目茖W(xué)性、指導(dǎo)性，體系性是毋容置疑的，但文藝?yán)碚摬豢赡艽嫒课乃嚴(yán)碚?。文藝?yán)碚撝羞€有許許多多問題，被古人和今人討論著，而當(dāng)下文學(xué)藝術(shù)實(shí)踐中層出不窮的新問題，更是他們不可能涉足，也難以預(yù)見的。我們發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)8O年代以來傳人我國的各種外國的文論學(xué)派有許多新的主張與獨(dú)特的見解，這是在文藝?yán)碚撝兴床坏降?。這些理論的引入，大大地開闊了我們的學(xué)科視野，極大地豐富了我們的理論語言，文藝?yán)碚撘矎姆忾]走向了開放，從一元走向了多元，從對(duì)立走向了互動(dòng)。
文藝學(xué)與其他學(xué)科的關(guān)系不是一種互相排斥、互相對(duì)立的關(guān)系，而是一種對(duì)話、交往、互動(dòng)的關(guān)系，特別是在當(dāng)代文藝學(xué)學(xué)科發(fā)展中，文藝學(xué)的跨學(xué)科方法顯得尤為重要。文藝學(xué)學(xué)科不可能孤立地就文學(xué)談文學(xué)，文藝學(xué)學(xué)科總是與哲學(xué)、語言學(xué)、歷史學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、藝術(shù)學(xué)甚至自然科學(xué)相聯(lián)系。如產(chǎn)生于2O世紀(jì)中期以后的當(dāng)代文化批評(píng)，其思想資源除了以外，還包括2O世紀(jì)各種文學(xué)與其他人文科學(xué)的成果。近些年來興起的生態(tài)批評(píng)也是跨學(xué)科的。宣揚(yáng)美學(xué)上的形式主義或是學(xué)科上的自足性是成不了生態(tài)批評(píng)家的。生態(tài)批評(píng)特別從科學(xué)研究、人文地理、發(fā)展心理學(xué)、社會(huì)人類學(xué)、哲學(xué)(倫理學(xué)、認(rèn)識(shí)論、現(xiàn)象學(xué))、史學(xué)、宗教以及性別、種族研究中借鑒闡釋模型。文藝學(xué)的跨學(xué)科方法說明，文藝學(xué)學(xué)科的知識(shí)形態(tài)不只是一個(gè)學(xué)科自足性的概念，而是一個(gè)既與學(xué)科的知識(shí)譜系密切相關(guān)、又包含和融匯著其他學(xué)科的特定的思想、觀念、理論與方法的多元知識(shí)系統(tǒng)。
四發(fā)展意識(shí)
文藝學(xué)的生命價(jià)值在于它的實(shí)踐性、開放性、多元性，從根本上說，它所強(qiáng)調(diào)的是一種發(fā)展意識(shí)。西方文論在發(fā)展。2O世紀(jì)被稱為“批評(píng)的世紀(jì)”，這一世紀(jì)，西方文論得到了驚人的發(fā)展，這種發(fā)展態(tài)勢(shì)表現(xiàn)為：一是流派繁多，數(shù)十個(gè)文論學(xué)派此起彼伏，異?；钴S，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了l9世紀(jì)西方文論的流派數(shù)量；二是批評(píng)新潮不斷迭起，交替的頻率越來越快。一般說來，當(dāng)代西方文論一個(gè)流派從創(chuàng)立到衰落不過二三十年，繁榮時(shí)期的周期更短，以至出現(xiàn)了名目繁多的文論流派“各領(lǐng)三五年”的景象；三是多個(gè)流派之間既有尖銳的沖突交鋒，又相互交叉、滲透和吸收，呈現(xiàn)十分復(fù)雜的關(guān)系，不少文論家同時(shí)成為兩個(gè)甚至幾個(gè)流派的代表人物，一個(gè)流派中也可能同時(shí)吸納幾個(gè)流派的文論家。正因?yàn)檫@些，2O世紀(jì)西方文論才得以繁榮，才得以快速發(fā)展。
中國文論也在發(fā)展。二三十年代傳人我國的馬列文論，近十多年來吸引我國不少學(xué)者注意的文藝心理學(xué)、文藝符號(hào)學(xué)、敘述學(xué)、文學(xué)本體論、原型批評(píng)、文學(xué)接受理論等等，它們既使我國傳統(tǒng)文藝?yán)碚摰玫搅烁隆l(fā)展，又拓寬了文藝?yán)碚撗芯康牡缆罚乃嚴(yán)碚摮霈F(xiàn)了交往對(duì)話、開放多元的新局面。我國古代文論的研究，同樣受到新觀念、新方法的激活而使其深邃的內(nèi)涵得到多方面的發(fā)展。
更重要的是世紀(jì)之交發(fā)生了從語言論到文化的轉(zhuǎn)向，給文藝學(xué)的發(fā)展注入了新的活力與營養(yǎng)。影視與網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，使文藝的傳播變得快捷而方便，而大眾文化的發(fā)展，則對(duì)傳統(tǒng)精英文化提出了強(qiáng)勁的挑戰(zhàn)，并使許多邊緣化群體和個(gè)人參與到文學(xué)藝術(shù)之中，而文化詩學(xué)則以它的政治學(xué)旨趣、跨學(xué)科方法、實(shí)踐性品格、邊緣化立場(chǎng)和批判性精神，給文藝學(xué)的發(fā)展增添了十分強(qiáng)有力的新視角和新方法。
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①法文第二版：“并不是從今天起”。
②法文第二版：“從那時(shí)起我就認(rèn)為”。
而現(xiàn)在，由于我的精神已經(jīng)從一切干擾中解放了出來①，我又在一種恬靜的隱居生活中得到一個(gè)穩(wěn)定的休息，那么我要認(rèn)真地、自由地來對(duì)我的全部舊見解進(jìn)行一次總的清算?？墒?，為了達(dá)到這個(gè)目的，沒有必要去證明這些舊見解都是錯(cuò)誤的，因?yàn)槟菢右粊?，我也許就永遠(yuǎn)達(dá)不到目的。不過，理性告訴我說，和我認(rèn)為顯然是錯(cuò)誤的東西一樣，對(duì)于那些不是完全確定無疑的東西也應(yīng)該不要輕易相信，因此只要我在那些東西里找到哪管是一點(diǎn)點(diǎn)可疑的東西②就足以使我把它們?nèi)慷紥仐壍簟＿@樣一來，就不需要我把它們拿來一個(gè)個(gè)地檢查了，因?yàn)槟菍?huì)是一件沒完沒了的工作。可是，拆掉基礎(chǔ)就必然引起大廈的其余部分隨之而倒塌，所以我首先將從我的全部舊見解所根據(jù)的那些原則下手。
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①法文第二版：“而今天對(duì)于實(shí)行這個(gè)計(jì)劃是再好不過了，因?yàn)槲业木褚呀?jīng)從各種各樣的顧慮中擺脫出來，幸而我在情緒上又沒有感到有任何激動(dòng)?！?/p>
②法文第二版：“假如在每一個(gè)東西里邊找到什么懷疑的理由”。
直到現(xiàn)在，凡是我當(dāng)作最真實(shí)、最可靠而接受過來的東西，我都是從感官或通過感官得來的。不過，我有時(shí)覺得這些感官是騙人的；為了小心謹(jǐn)慎起見，對(duì)于一經(jīng)騙過我們的東西就決不完全加以信任。
可是，雖然感官有時(shí)在不明顯和離得很遠(yuǎn)的東西上騙過我們，但是也許有很多別的東西，雖然我們通過感官認(rèn)識(shí)它們，卻沒有理由懷疑它們：比如我在這里，坐在爐火旁邊，穿著室內(nèi)長袍①，兩只手上拿著這張紙，以及諸如此類的事情。
我怎么能否認(rèn)這兩只手和這個(gè)身體是屬于我的呢，除非也許是我和那些②瘋子相比？那些瘋子的大腦讓膽汁的黑氣擾亂和遮蔽得那么厲害，以致他們盡管很窮卻經(jīng)常以為自己是國王；盡管是，卻經(jīng)常以為自己穿紅戴金；或者他們幻想自己是盆子、罐子，或者他們的身子是玻璃的。但是，怎么啦，那是一些瘋子，如果我也和他們相比，那么我的荒誕程度也將不會(huì)小于他們了。
雖然如此，我在這里必須考慮到我是人，因而我有睡覺和在夢(mèng)里出現(xiàn)跟瘋子們醒著的時(shí)候所做的一模一樣、有時(shí)甚至更加荒唐的事情的習(xí)慣。有多少次我夜里夢(mèng)見我在這個(gè)地方，穿著衣服，在爐火旁邊，雖然我是地躺在我的被窩里！我現(xiàn)在確實(shí)以為我并不是用睡著的眼睛看這張紙，我搖晃著的這個(gè)腦袋也并沒有發(fā)昏，我故意地、自覺地伸出這只手，我感覺到了這只手，而出現(xiàn)在夢(mèng)里的情況好像并不這么清楚，也不這么明白。但是，仔細(xì)想想，我就想起來我時(shí)常在睡夢(mèng)中受過這樣的一些假象的欺騙。想到這里，我就明顯地看到?jīng)]有什么確定不移的標(biāo)記，也沒有什么相當(dāng)可靠的跡象①使人能夠從這上面清清楚楚地分辨出清醒和睡夢(mèng)來，這不禁使我大吃一驚，吃驚到幾乎能夠讓我相信我現(xiàn)在是在睡覺的程度。
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①指在室內(nèi)穿的長便服。很多人把robedechambre譯為“睡衣”，錯(cuò)了；因?yàn)闅W洲十七世紀(jì)還沒有睡衣，歐洲人那時(shí)習(xí)慣于了衣服睡覺，所以笛卡爾，在下一段里說：“地躺在我的被窩里”。
②法文第二版是：“某些”。
③“也沒有什么相當(dāng)可靠的跡象”，法文第二版缺。
那么讓我們現(xiàn)在就假定我們是睡著了，假定所有這些個(gè)別情況，比如我們睜開眼睛，我們搖晃腦袋，我們伸手，等等，都不過是一些虛幻的假象；讓我們就設(shè)想我們的手以及整個(gè)身體也許都不是像我們看到的這樣。盡管如此，至少必須承認(rèn)出現(xiàn)在我們的夢(mèng)里的那些東西就像圖書一樣，它們只有摹仿某種真實(shí)的東西才能做成，因此，至少那些一般的東西，比如眼睛、腦袋、手，以及身體的其余部分①并不是想象出來的東西，而是真的②、存在的東西。因?yàn)椋蠈?shí)說，當(dāng)畫家們用最大的技巧，奇形怪狀地畫出人魚和人羊的時(shí)候，他們也究竟不能給它們加上完全新奇的形狀和性質(zhì)，他們不過是把不同動(dòng)物的肢體摻雜拼湊起來；或者就算他們的想像力達(dá)到了相當(dāng)荒誕的程度，足以捏造出來什么新奇的東西，新奇到使我們連類似的東西都沒有看見過，從而他們的作品給我們表現(xiàn)出一種純粹出于虛構(gòu)和絕對(duì)不真實(shí)的東西來，不過至少構(gòu)成這種東西的顏色總應(yīng)該是真實(shí)的吧--------
①“的其余部分”，法文第二版缺。
②法文第二版：“實(shí)在的”。
同樣道理，就算這些一般的東西，例如眼睛①、腦袋、手、以及諸如此類的東西都是幻想出來的，可是總得承認(rèn)有②更簡(jiǎn)單、更一般的東西是真實(shí)的、存在的，由于這些東西的摻雜，不多不少正像某些真實(shí)的顏色摻雜起來一樣，就形成了存在于我們思維中的東西的一切形象，不管這些東西是真的、實(shí)在的也罷，還是虛構(gòu)的、奇形怪狀的也罷。一般的物體性質(zhì)和它的廣延，以及具有廣延性東西的形狀、量或大小和數(shù)目都屬于這一類東西；還有這些東西所處的地點(diǎn)，所占的時(shí)間，以及諸如此類的東西。
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①法文第二版是：“例如身子、眼睛……”。
②法文第二版：“至少還有其他”。
這就是為什么我們從以上所說的這些將做出這樣的結(jié)論也許是不會(huì)錯(cuò)的：物理學(xué)、天文學(xué)、醫(yī)學(xué)、以及研究各種復(fù)合事物的其他一切科學(xué)都是可疑的、靠不住的；而算學(xué)、幾何學(xué)，以及類似這樣性質(zhì)的其他科學(xué)，由于他們所對(duì)待的都不過是一些非常簡(jiǎn)單、非常一般的東西，不大考慮這些東西是否存在于自然界中，因而卻都含有某種確定無疑的東西。因?yàn)?，不管我醒著還是睡著，二和三加在一起總是形成五的數(shù)目，正方形總不會(huì)有四個(gè)以上的邊；像這樣明顯的一些真理，看來不會(huì)讓人懷疑有什么錯(cuò)誤或者不可靠的可能。
雖然如此，自從很久以來我心里就有某一種想法：有一個(gè)上帝，他是全能的，就是由他把我像我現(xiàn)在這個(gè)樣子創(chuàng)造和產(chǎn)生出來的?？墒?，誰能向我保證這個(gè)上帝①?zèng)]有這樣做過，即本來就沒有地，沒有天，沒有帶有廣延性的物體，沒有形狀，沒有大小，沒有地點(diǎn)，而我卻偏偏具有這一切東西的感覺，并且所有這些都無非是像我所看見的那個(gè)樣子存在著的？還有，和我有時(shí)斷定別的人們甚至在他們以為知道得最準(zhǔn)確的事情上弄錯(cuò)一樣，也可能是上帝有意讓我②每次在二加三上，或者在數(shù)一個(gè)正方形的邊上，或者在判斷什么更容易的東西（如果人們可以想出來比這更容易的東西的話）上弄錯(cuò)。但是也許上帝并沒有故意讓我弄出這樣的差錯(cuò)，因?yàn)樗蝗苏f成是至善的。盡管如此，如果說把我做成這樣，讓我總是弄錯(cuò)，這是和他的善良性相抵觸的話，那么容許我有時(shí)弄錯(cuò)好像也是和他的善良性絕對(duì)③相反的，因而我不能懷疑他會(huì)容許我這樣做。
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①法文第二版：“可是我怎么知道是否他……”。
②法文第二版：“我怎么知道上帝是否讓我也在……”。
③“絕對(duì)”，法文第二版缺。
這里也許有人寧愿否認(rèn)一個(gè)如此強(qiáng)大的上帝的存在而不去相信其他一切事物都是不可靠的。不過我們目前還不要去反對(duì)他們，還要站在他們的方面去假定在這里所說的凡是關(guān)于一個(gè)上帝的話都是無稽之談。盡管如此，無論他們把我所具有的狀況和存在做怎樣的假定，他們把這歸之于某種命運(yùn)或宿命也罷，或者歸之于偶然也罷，或者把這當(dāng)作事物的一種連續(xù)和結(jié)合也罷，既然①失誤和弄錯(cuò)是一種不完滿，那么肯定的是②，他們給我的來源所指定的作者越是無能，我就越可能是不完滿以致我總是弄錯(cuò)。對(duì)于這樣的一些理由，我當(dāng)然無可答辯；但是我不得不承認(rèn)，凡是我早先信以為真的見解，沒有一個(gè)是我現(xiàn)在③不能懷疑的，這決不是由于考慮不周或輕率的原故，而是由于強(qiáng)有力的、經(jīng)過深思熟慮的理由。
因此，假如我想要在科學(xué)上找到什么經(jīng)久不變的④、確然可信的東西的話，我今后就必須對(duì)這些思想不去下判斷，跟我對(duì)一眼就看出是錯(cuò)誤的東西一樣，不對(duì)它們加以更多的信任⑤。但是，僅僅做了這些注意還不夠，我還必須當(dāng)心把這些注意記住；因?yàn)檫@些舊的、平常的見解經(jīng)?；氐轿业乃季S中來，它們跟我相處的長時(shí)期的親熟習(xí)慣給了它們權(quán)利，讓它們不由我的意愿而占據(jù)了我的心，差不多成了支配我的信念的主人。只要我把它們按照它們的實(shí)際情況那樣來加以考慮，即像我剛才指出的那樣，它們?cè)谀撤N方式上是可疑的，然而卻是十分可能的，因而人們有更多的理由去相信它們而不去否認(rèn)它們，那么我就永遠(yuǎn)不能把承認(rèn)和信任它們的習(xí)慣破除。
就是因?yàn)檫@個(gè)原故，我想，如果我反過來千方百計(jì)地來騙我自己，假裝所有這些見解都是錯(cuò)誤的，幻想出來的，直到在把我的這些成見反復(fù)加以衡量之后，使它們不致讓我的主意偏向這一邊或那一邊，使我的判斷今后不致為壞習(xí)慣所左右，不致舍棄可以導(dǎo)向認(rèn)識(shí)真理的正路反而誤入歧途，那我就做得更加慎重了。⑥因?yàn)槲掖_實(shí)相信在這條路上既不能有危險(xiǎn)，也不能有錯(cuò)誤，確實(shí)相信我今天不能容許我有太多的不信任，因?yàn)楝F(xiàn)在的問題還不在于行動(dòng)，而僅僅在于沉思和認(rèn)識(shí)。
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①法文第二版：在“既然”之前，還有“或者最后用其他的什么方式也罷”。
②“肯定的是”法文第二版缺。
③“現(xiàn)在”在法文第二版里是“有點(diǎn)”。
④“經(jīng)久不變的”在法文第二版里是“可靠的”。
⑤“我今后……信任”在法文第二版里是：“今后我就應(yīng)該和對(duì)顯然是錯(cuò)誤的東西一樣，不輕易下判斷”。
⑥法文第二版是：“就是因?yàn)檫@個(gè)原故，我想假如我故意采取一種敵對(duì)的情緒，我自己騙我自己，假如我一時(shí)假裝所有這些見解完全都是錯(cuò)誤的、幻想出來的，直到終于把我的舊的和新的成見……那么就做得很好了”。
因此我要假定有某一個(gè)妖怪，而不是一個(gè)真正的上帝（他是至上的真理源泉），這個(gè)妖怪的狡詐和欺騙手段不亞于他本領(lǐng)的強(qiáng)大，他用盡了他的機(jī)智來騙我①。我要認(rèn)為天、空氣、地、顏色、形狀、聲音以及我們所看到的一切外界事物都不過是他用來騙取我輕信的一些假象和騙局②。我要把我自己看成是本來就沒有手，沒有眼睛，沒有肉，沒有血，什么感官都沒有，而卻錯(cuò)誤地相信我有這些東西。我要堅(jiān)決地保持這種想法；如果用這個(gè)辦法我還認(rèn)識(shí)不了什么真理，那么至少我有能力不去下判斷。就是因?yàn)檫@個(gè)原故，我要小心從事，不去相信任何錯(cuò)誤的東西，并且使我在精神上做好準(zhǔn)備去對(duì)付這個(gè)大騙子的一切狡詐手段，讓他永遠(yuǎn)沒有可能強(qiáng)加給我任何東西，不管他多么強(qiáng)大，多么狡詐。
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①法文第二版：“我要假定，用盡全部機(jī)智來騙我的，不是上帝（他是非常善良的，并且是至上的真理源泉）而是某一個(gè)惡魔，他的狡猾和欺騙手段不亞于他本領(lǐng)的強(qiáng)大”。