時間：2023-03-20 16:14:09
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臨床醫(yī)學論文4000字(一)：醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革探索論文
[摘要]為進一步深化醫(yī)學職業(yè)教育教學改革，突出專業(yè)特色，提高人才培養(yǎng)質量，眾多高職院校臨床醫(yī)學專業(yè)開展了院校（醫(yī)院與學校）合作機制建設。本文深入總結與分析了渭南職業(yè)技術學院臨床醫(yī)學專業(yè)在醫(yī)教協(xié)同背景下進行的人才培養(yǎng)模式改革，如通過院校合作平臺進行人才培養(yǎng)方案修訂、課程體系建設、革新教學內容與教學方法、打造“雙師型”教師團隊，實現(xiàn)了基礎—臨床、理論—實踐、課堂—工作環(huán)境的一體化教學，探討了高職院校臨床醫(yī)學專業(yè)的院校深度合作機制，以期為深化與完善臨床醫(yī)學職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
[關鍵詞]醫(yī)教協(xié)同高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)院校合作改革
2014年，教育部、國家衛(wèi)生計生委等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，指出醫(yī)學人才培養(yǎng)改革應強化臨床實踐教學，構建標準化、規(guī)范化醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，建立醫(yī)學院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作機制，使醫(yī)學人才培養(yǎng)成為醫(yī)教協(xié)同的系統(tǒng)工程[1]。醫(yī)教協(xié)同作為醫(yī)學教育改革與發(fā)展的基本策略對高職院校醫(yī)學人才培養(yǎng)提出了新要求。本文主要對渭南職業(yè)技術學院在“醫(yī)教協(xié)同，院校合作”背景下實行的臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革進行總結與探索，以期為深化與完善臨床醫(yī)學職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新勢在必行
1.現(xiàn)階段，我國高職臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)方案存在的弊端
一方面，我國為滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健需求正逐步完善初級衛(wèi)生保健體系，鼓勵農村基層訂單式定向醫(yī)學教育，這對高職醫(yī)學職業(yè)教育的發(fā)展來說是極大的機遇[2]；另一方面，如何培養(yǎng)“下得去、留得住、干得好”的基層醫(yī)療工作者，成為高職臨床醫(yī)學專業(yè)教育的重要課題。目前，高職院校臨床醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)方案大多缺乏自身教育教學特點，類似壓縮版的本科方案：教學設置上僅有課時與學制長短的區(qū)別；教學模式多沿用從基礎到臨床“2+1”的傳統(tǒng)形式職業(yè)教育，即兩年高職在校理論學習，一年臨床實習；理論授課比例高，實踐授課比例低，導致學生學習興趣不足，理論知識與實踐操作能力不匹配。
2.“1.5+0.5+1”的高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革
為改變上述問題，我們實行“1.5+0.5+1”人才培養(yǎng)模式，減少學生在校學習的時間。學生僅需1.5年的校內公共基礎課與醫(yī)學基礎課學習；后續(xù)1學期進入醫(yī)院，進行臨床專業(yè)課學習；隨后再有1年臨床實習。校內教學環(huán)境還開展了床旁教學、案例分析教學，以便于學生實踐能力、分析能力、臨床思維方法及獨立工作能力的培養(yǎng)[3]。臨床學習為學生增加了臨床實踐的機會，使其更熟悉醫(yī)院的工作流程，能深入了解醫(yī)院機構設置、運行方式，縮短了臨床工作適應期，實習效果顯著提高。
醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式構建
1.醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式概況
在調研高職臨床醫(yī)學專業(yè)適應崗位核心能力需求的基礎上，學校整合了醫(yī)學教育資源與三甲醫(yī)院進行合作，以培養(yǎng)面向基層醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務保健機構的實用型臨床醫(yī)學專業(yè)人才為目標，以開展基層醫(yī)療衛(wèi)生工作必備的基礎知識和基本技能為培養(yǎng)根本，以典型的臨床工作任務為教學重點，以疾病診斷、治療、預防內容為教學核心，注重學生的學習能力、社會能力、創(chuàng)新能力培養(yǎng)，使其成為具有良好人文素養(yǎng)、職業(yè)素養(yǎng)、團隊協(xié)作精神，致力于醫(yī)療服務行業(yè)的勞動者和技術技能人才。
2.構建校企合作的高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)機制
學校與醫(yī)院共建專業(yè)，共同開發(fā)課程，行業(yè)專家與專業(yè)教學骨干共同修訂、完善人才培養(yǎng)方案，建立規(guī)范的教學體系，實行臨床專業(yè)課醫(yī)院內授課與實踐的模式；共同建立行之有效的管理機構，規(guī)范師生管理；共同制定教學管理制度與教學督導制度，以規(guī)范教學，保障教學質量，提高了專業(yè)課理論教學與實踐教學的效果（見圖1）。
3.構建適應崗位需求的課程體系
根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)所涵蓋的職業(yè)崗位群，對行業(yè)臨床醫(yī)學工作崗位所需的職業(yè)素質要求進行調研，由行業(yè)專家與教學骨干共同參與，研究臨床醫(yī)學專業(yè)崗位工作任務與職業(yè)能力，按照工作任務中必需的知識、能力和素質要求設置課程內容；以工作任務為驅動[4]，以三年制醫(yī)學高職教育特點為準則，嚴格遵守基礎理論必需（適度）、夠用，堅持專業(yè)課程針對性、實用性強的原則，構建以就業(yè)為導向，以任務驅動職業(yè)能力培養(yǎng)為核心，以臨床醫(yī)學職業(yè)崗位工作過程為主線的課程體系（見圖2）。
（1）理論課程教學。理論課程采用“前期校內，后期院內”的方式授課，學生前三個學期在校完成公共基礎課程與專業(yè)基礎課程的學習，第四學期進入醫(yī)院，由臨床經驗豐富、執(zhí)教能力強的醫(yī)師與教師共同授課，完成臨床專業(yè)課學習。院內教學的安排為早上理論課、下午實踐課，實現(xiàn)了理論、技能學習與崗位需求零距離。
（2）實踐課程教學與臨床實習。實踐教學及臨床實習是理論聯(lián)系實踐的橋梁，是教學環(huán)節(jié)中重要的組成部分，實踐教學由一線醫(yī)師講解，規(guī)范性、可操作性強，學生需掌握臨床助理醫(yī)師要求的常用技能操作，如心電圖、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、肝脾觸診等內容；典型病例分析、床旁教學為學生建立了立體化的臨床思維，使其對疾病的認知更為全面。學生的臨床實習不少于40周，包含內、外、婦、兒、急診等科室，畢業(yè)時學生應具備開展融診斷、治療、預防、保健、康復、健康管理服務為一體的醫(yī)療服務能力。
4.開展基于培養(yǎng)崗位職業(yè)能力的教學
學校以滿足基層醫(yī)療崗位需求為目的，以院內授課為契機，將教學計劃和教學活動向臨床實踐操作方面進行調整，開展了真實醫(yī)療案例結合PBL教學法的專業(yè)核心課教學。
5.培養(yǎng)“雙師型”教學隊伍
師資隊伍建設是臨床教學改革和推進的重要基礎和保障。學校以專業(yè)教研室為核心，跨專業(yè)、跨院系、跨單位整合校內外師資力量，基于醫(yī)教協(xié)同，學校和醫(yī)院共同實施教師成長計劃。院內授課教師由三甲醫(yī)院臨床經驗豐富的主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任，醫(yī)師可通過校內的示范課、公開課等活動不斷提升自身教學能力；校內專職教師也要進入教學醫(yī)院頂崗實習，以保障教學緊跟專業(yè)發(fā)展不脫節(jié)，進一步提升教師實踐能力[5-7]；學校與醫(yī)院共同指導學生臨床技能比賽，密切進行醫(yī)教合作，規(guī)范專業(yè)教學與實踐，為今后合作開發(fā)課程奠定基礎。學校不斷提高教師教學能力、教學水平和教學質量，努力打造一支理念新、能力強，以專業(yè)帶頭人、課程負責人為引領，以教學骨干為主體，專兼結合、梯隊合理的高素質“雙師型”教師隊伍[8]。
6.對教學過程實施全程質量監(jiān)控
學校成立了以醫(yī)學院分管教學院長為組長的教學質量監(jiān)控小組，在學校教學質量監(jiān)控體系建設項目的框架下，建立符合臨床專業(yè)實際的教學質量監(jiān)控辦法，從制度入手，論證適用于臨床專業(yè)建設的實施細則，嚴格把握質量標準和工作規(guī)范，對專業(yè)建設和教學工作實施全過程質量監(jiān)控。教務處質量科制定了專業(yè)建設質量評估指標體系和課程建設質量評估體系，行業(yè)專家與教學骨干組成教學督導評估小組會同教務處對專業(yè)建設和課程教學的質量進行評估，以確保人才培養(yǎng)質量穩(wěn)步提高。
高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革的意義
1.立足行業(yè)需求，構建“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”教學體系
高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革構建了“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”的教學體系，實現(xiàn)了基礎—臨床整合、疾病—系統(tǒng)整合、案例—病歷整合，使教學效果最大化。臨床課教師將工作中用到的新方法、新藥品、新技能滲透于教學過程；專職教師將醫(yī)學的新發(fā)現(xiàn)、新理論、新機制融入臨床實踐中，不斷優(yōu)化課程設置，調整課程結構，革新課程內容。
2.改革高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，提升專業(yè)發(fā)展內涵
《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確指出，要“把職業(yè)教育納入經濟社會發(fā)展和產業(yè)發(fā)展規(guī)劃，促使職業(yè)教育規(guī)模、專業(yè)設置與經濟社會發(fā)展需求相適應。以服務為宗旨，以就業(yè)為導向，推進教育教學改革”。高職醫(yī)學“工學結合”的理念，即院校合作[9]，利用醫(yī)院和學校兩種不同的教學環(huán)境與教學資源，實現(xiàn)了理論教學與實踐教學的無縫對接[10]。高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)目標是培養(yǎng)適應基層醫(yī)療及社區(qū)保健工作崗位需求的高等技術應用型人才。醫(yī)教協(xié)同背景下的人才培養(yǎng)模式改革形成了工學結合、院校合作、頂崗實習的一體化人才培養(yǎng)模式。
3.構建“雙元育人，過程共管”的院校合作機制
學校應依托院校合作平臺，積極構建雙元育人機制，創(chuàng)新醫(yī)教協(xié)同合作方式，探索醫(yī)教一體化教學體系，致力于培養(yǎng)有質量、有奉獻精神的復合型人才。院校合作使專業(yè)建設和臨床服務共生發(fā)展、螺旋提升；打造了雙重身份的教學團隊，將“雙師”素質落到實處，形成了醫(yī)教協(xié)同育人的核心競爭力[11]。在現(xiàn)有基礎上，學校與教學醫(yī)院共同探索“院中校”，雙方在人才培養(yǎng)過程中發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才。
結語
醫(yī)學人才的培養(yǎng)是一項長久、復雜的工程，醫(yī)學生的職業(yè)能力與職業(yè)道德直接關系到人民群眾的身體健康乃至生命安全，提升醫(yī)學人才質量，使醫(yī)學人才更好地為人民群眾服務，對推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展起著積極的促進作用[12]。“醫(yī)教協(xié)同，院校合作”人才培養(yǎng)模式下的教育教學改革對學校、醫(yī)院兩種教學環(huán)境與教學資源進行整合，有助于學生積累理論知識并兼顧職業(yè)能力培養(yǎng)，對學生建立完善的臨床素養(yǎng)大有裨益，在今后的教育教學改革中院校合作仍需不斷完善與深化。
臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范文模板(二)：高職高專院校臨床醫(yī)學專業(yè)形態(tài)學實驗考核探討論文
摘要：文章探討了醫(yī)學高職高專院校臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學形態(tài)學課程考核方法改革，力圖從多個角度提高學生基本能力。
關鍵詞：高職高專臨床醫(yī)學形態(tài)學實驗考核
醫(yī)學形態(tài)學實驗包括解剖學、組胚學、病理學實驗等，為醫(yī)學生進一步學習疾病狀態(tài)下人體組織器官功能代謝變化、臨床表現(xiàn)打下堅實基礎。對學生的識別能力、表述能力培養(yǎng)也有重要作用。目前國內高職院校醫(yī)學形態(tài)學實驗考核多是簡單的識別，不利于學生能力培養(yǎng)。本課題將原組胚學、病理學實驗融合為一門課程-形態(tài)學實驗，采用平時考核、期末考核等多種方式進行形態(tài)學實驗考核，力圖從多個角度提高學生基本能力。
一、考核方法
（一）平時成績
平時成績分為平時考勤、平時實驗報告成績、平時考試成績，分別占總成績的5%、10%、20%左右。平時考試成績主要為每單元或章節(jié)學習結束后，學生通過顯微數(shù)碼互動系統(tǒng)、虛擬切片系統(tǒng)對正常人體組織結構或病理變化進行識別，識別對象主要為計算機輔助教學圖像或虛擬圖像。
（二）期末考試
期末考試分為標本識別、標本特點描述及臨床應用分析，占總成績的65%，其中標本識別、標本特點描述為筆試，臨床應用分析為筆試加面試。
參照執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格實踐技能考試，形態(tài)學實驗期末考試分三站進行。
第一站，標本識別。識別對象為10個病理大體標本、5張組織學切片、5張病理學切片，標簽全部覆蓋或撕毀；病理標本為裝入透明標本瓶的實物標本，切片放在顯微鏡下，教師調好觀察視野，學生考試時可調粗細螺旋但不得調換視野。每組20名學生，考試開始前分別坐于20個考試標本前，考試開始后考生將標本名稱寫在答題卡的相應位置，每個標本識別時間為1分鐘，1分鐘后由監(jiān)考老師統(tǒng)一組織學生按一定方向輪轉對下一個標本進行識別，每組考試時間為20分鐘，考試結束后學生攜帶答題卡進入第二站。
第二站，標本描述。考生自行挑選在上一站識別的標本（答案考生已寫在答題卡上）3～5個，對其組織或病變特點進行描述，考試時間限時10分鐘，考生答畢上交答題卡后進入第三站。要求學生挑選描述對象時必須同時挑選大體標本及組織切片，且組織切片中須同時包含正常組織切片及病理切片。
第三站，臨床應用分析?？忌槿≡囶}，按要求面向3位監(jiān)考老師口述答案，每位考生考試時間5分鐘。試題主要為某一形態(tài)組織結構在臨床中的應用，如組織學結構在臨床中的應用、病理變化引起的臨床表現(xiàn)等。
考生進行第二站、第三站考試時，采用半開卷考試?？记?～2周時間，允許學生將其本人認為重要的內容總結、抄寫于一張A4紙上并帶入考場，A4紙上明確標記班級、姓名與學號等考生信息。學生進入第二站時，學生可以參考且僅能參考自己總結抄寫的A4紙內容。
二、討論
本課題將原有組織學與胚胎學、病理學實驗內容整合成形態(tài)學實驗。學生學習時將正常組織結構與疾病時組織結構病理變化相結合，將大體病變現(xiàn)鏡下改變相結合，有利于學生系統(tǒng)性思維訓練。課程考核時，考評對象要包括正常組織結構，還要包括病理變化，體現(xiàn)課程內容的融合，提升學生臨床系統(tǒng)思維訓練效果。
考核形式多種多樣，既要平時考勤、平時作業(yè)，還要進行期末考核，線上線下相結合，而且試題形式也是多種多樣，這可以從多種方面提升學生培養(yǎng)水平。注重平時考勤與平時考核，也就是注重培養(yǎng)學生良好學習習慣、工作紀律的培養(yǎng)；線上與線下考核相結合，注重引導教師、學生在教學、學習過程中合理利用現(xiàn)代信息技術，同時也不能摒棄傳統(tǒng)的教學手段，如顯微鏡的使用，病理大體標本的觀察等；考核過程中，試題庫不斷更新，考核內容需不停更換，甚至監(jiān)考過程都需要教師不斷進行判斷，與傳統(tǒng)的單一標本識別相比，對教師也提出了更高的要求，因而多種考核方式相結合，更有利于教學相長。
形態(tài)學實驗三站式考試，模擬執(zhí)業(yè)助理實踐技能考試模式，使臨床醫(yī)學專業(yè)學生從一年級就開始熟悉、適應資格考試；其次，三站式考試，既有筆試又有面試，既可鍛煉學生書面表達能力，又能鍛煉其口語表達能力，還能鍛煉其臨場應變能力；第三，既有基礎性的標本識別，又有標本特點描述及臨床應用分析，使學生盡早將基礎與臨床關聯(lián)，提升其學習興趣及學習效率。
1.1方法
帶教老師均為婦產科學主治醫(yī)師，具備豐富的臨床教學經驗。對照組采用傳統(tǒng)教學法，即入科介紹，教師以現(xiàn)有的教學授課方式依據(jù)教科書上描述的方法講解問診，查體內容，根據(jù)教學大綱隨機完成教學內容及出科考試；實驗組采用臨床路徑結合目標管理教學法，即入科介紹，根據(jù)婦產科學目標管理結合臨床路徑設置帶教圖，精選病例，設置問題，明確實習目標，嚴格按照帶教圖完成實習帶教，
1.2評價內容與方法
⑴問卷調查，設計制定《婦產科學臨床實習情況調查表》，以不記名調查問卷的方法進行婦產科學學習情況的調查，分別涉及了學生對實習安排的滿意度、教學形式滿意度、對知識的掌握程度等方面；⑵根據(jù)婦產科教學大綱的要求進行出科考試命題，以考試成績作為客觀評價的標準。根據(jù)主、客觀綜合評價的結果，對兩種教學方式的教學效果進行評價。
1.3統(tǒng)計學方法
計量資料以（x±s）表示，計量資料的比較采用t檢驗，百分率的比較采用χ2檢驗，設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組醫(yī)學生考試成績比較
對學習效果進行評價，實驗組臨床技能成績、理論考試成績明顯高于對照組，其中理論考試中傳統(tǒng)試題成績及知識點錯誤數(shù)，兩組比較無差異（P＞0.05），而實驗組的臨床病例分析試題成績高于對照組，其知識錯誤點數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），
2.2兩組醫(yī)學生問卷調查結果比較
教學結束后分別對兩組進行問卷調查，實驗組對教學方式的正面評價明顯好于對照組，學生對知識的掌握力和解決臨床實踐問題方面和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病區(qū)患者對兩組實習醫(yī)學生接診表現(xiàn)的滿意度實驗組明顯高于對照組，有差異（P＜0.05），
3討論
3.1傳統(tǒng)教學方法的不足
臨床實習教學是在進行系統(tǒng)理論知識學習后，在臨床帶教老師的幫助下把理論知識應用于臨床，復習、鞏固和進一步理解理論課的重點知識，培養(yǎng)正確的臨床思維的綜合教學環(huán)節(jié)。其教學質量直接影響醫(yī)學生的綜合素質。傳統(tǒng)的醫(yī)學臨床教育模式屬于印證模式、跟班式帶教，臨床實習的目的為印證已學過的理論知識，相當于一種接近同一水平的重復學習，醫(yī)學生主動探究性學習不夠，升華知識的興趣不濃；臨床上遇到什么患者就學習什么知識，學習內容隨意性大，學習內容片面、零散；實習目標模糊，什么都想去學，可是又不知從何學起，加上實習時間有限，致使實體質量不高。傳統(tǒng)的教學是以帶教老師為主體的“填鴨式”教學模式，教師講解理論知識，偶有提問，受教師“一言堂”的影響，醫(yī)學生總是處于被動式接收狀態(tài)，從而缺乏獨立思考的意識。另外，教學醫(yī)院的老師除了承擔繁重教學任務的同時還需要處理有大量的醫(yī)療任務和臨床本職工作，導致臨床帶教老師帶教時間和精力嚴重不足，因此對教學內容可能會出現(xiàn)遺漏或忽略現(xiàn)象。對于傳統(tǒng)教學方法的對照組醫(yī)學生來說，理論考試中傳統(tǒng)試題成績及知識點錯誤數(shù)與實驗組無明顯差異，兩組的差異在于臨床實踐技能操作和病例分析水平，說明了實驗組在學習過程中的實踐技能的提升快于對照組，臨床病例分析思維較對照組客觀、周全。因此，傳統(tǒng)教學模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)學生屬于知識型、模仿型人才，已不能完全適應當今的醫(yī)學模式和復雜的醫(yī)療環(huán)境，科學的教學法是保證臨床帶教質量的關鍵，尋求新的醫(yī)學實踐教學改革模式是臨床教學的熱點。
3.2臨床路徑結合目標管理教學法的優(yōu)勢
臨床路徑又稱臨床程序，是指通過制定一個嚴格的程序化、標準化的診療措施對某種常見疾病進行有效的監(jiān)測、治療、康復和護理，期待在最大范圍內減少康復的延遲和資源的浪費，目的是使得服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務。早在1995年美國內科醫(yī)學年刊就報道了哈佛醫(yī)學院等將臨床路徑管理法應用于教學上，結合其他教學方法，可大幅度提高實習醫(yī)師臨床操作動手能力，取得了良好的效果。將CP理念引入臨床教學，相關工作人員根據(jù)教學大綱結合科室特色制定臨床路徑圖，以固定的時間段為縱軸，以教學內容、方式、目標及教學效果為橫軸，詳細列出每個周期具體工作對臨床醫(yī)學生組織教學的方法稱為臨床路徑教學法。將規(guī)范化、程序化的CP管理法引入教學，給師生提供了一個很好的平臺。首先，規(guī)范了教學流程，帶教老師可根據(jù)臨床路徑帶教圖對實習生進行有計劃、有目標、有針對性的帶教，增強了教學內容的系統(tǒng)性，避免了傳統(tǒng)教學中帶教計劃不具體、完成時間不明確、教學目標模糊等缺點，避免了教學內容出現(xiàn)重復和漏缺現(xiàn)象，避免不同老師授課的隨意性和不確定性，最大限度的減少因帶教老師個體能力的差異引起教學質量的偏差；其次，轉變了教學理念，教師由“授人以魚”變?yōu)椤笆谌艘詽O”，教師根據(jù)預先安排的教材程序，稍加指導，有層次的逐步訓練醫(yī)學生。醫(yī)學生便可具備獨立分析思考的能力，教師從“教醫(yī)學知識”轉變?yōu)椤敖虒W習方法”，培養(yǎng)學生自主學習的能力；第三，提高醫(yī)學生解決問題的能力，醫(yī)學生按時間框架，主動查閱教科書及文獻，使用學習論壇、圖書館等多種途徑對CP文本中的各種問題進行分析，自主探索，將既往所學的理論知識與臨床知識進行融合貫通，理論聯(lián)系實踐，可以在較短的時間內更加全面的掌握醫(yī)學綜合知識，提升他們綜合分析及解決問題的能力。目標管理教學法是美國教育學家不盧姆提出的一種新穎的教學模式，其以現(xiàn)代教育管理理論為基礎，以層層分解，環(huán)環(huán)相扣的教學目標為主線。在教學過程中，結合目標管理教學法的要求，加強目標管理，明確教學目標，強調教師以引導、啟發(fā)為主，充分發(fā)揮學生“唱主角”的作用，避免“填鴨式”教學方式，突出學生的主體地位，變被動學習為主動學習，激發(fā)了學習的熱情和興趣，提高了教學效果。
3.3婦產科教學的特殊性
高職生特點和生理學學科特點，基于網絡課程學習資源，設計出適合高職生的課堂教學和網絡學習整合實施方案，開展“全天候、無縫隙”教與學活動。（1）方案一：結合課堂教學，用學習任務引導學生的網絡學習活動。根據(jù)課堂教學進度，將網絡學習資源組建為網絡學習單元，每個學習單元設置網絡學習環(huán)節(jié)：學習目標瀏覽網上資源（網上預習）實施課堂教學完成在線測試、提交網絡作業(yè)進行在線互動、討論學習心得過程評測。①課前，學生按照學習環(huán)節(jié)，明確目標、瀏覽學習資源，對授課內容進行必要的預習；②課中，教師將授課活動與網絡學習活動相互呼應；③課后，教師布置在線測試（網絡自動評判，并呈現(xiàn)正確答案和解釋）和網絡作業(yè)（需教師修改）；④通過師生、生生之間互動，討論學習過程中遇到的問題，向學生及時反饋作業(yè)完成情況，糾正教學偏態(tài)；⑤根據(jù)學生課堂學習和網絡學習表現(xiàn)，給予客觀評價，并計入期末成績。這樣，讓學生明白什么時候該做什么、不該做什么，配合課堂教學，引導學生的網絡學習活動。（2）方案二：開展網絡案例分析，節(jié)約時間成本，提高課堂教學效率。應用案例教學的課堂授課確實能夠激發(fā)學生的學習興趣、提高其分析和解決問題能力，但案例教學的準備、討論、分析和總結環(huán)節(jié)，需要花費師生大量時間，而醫(yī)學專業(yè)開設的生理學課程課時少、內容多，且大多是大班授課，實施案例教學常遇到很多困難，使得案例分析不徹底，達不到預期效果。組織開展網絡案例分析，可節(jié)約課堂教學時間，提高授課效率。如課前，在網絡學習平臺公布課堂教學案例，要求學生檢索與案例相關的學習資源，并提交到網絡學習小組，在教師網絡引導下，經學習小組成員間充分分析、討論，形成小組意見。課上，組長代表小組提交資料，闡述觀點，教師再對案例進行總結性分析。網絡開展的案例討論資料豐富、準備充分，但也會有偏差，不深入、不透徹。如在講述“離子對生物電現(xiàn)象的影響”時，曾舉例“某女，50歲，秋冬季節(jié)頻發(fā)下肢肌肉抽搐，查血鈣水平較低，補鈣后癥狀明顯緩解。問血鈣降低為什么引起抽搐？”學生檢索到的資料非常豐富，網上討論也很熱烈，課堂呈現(xiàn)觀點眾多，包括“老人和嬰幼兒低血鈣的臨床表現(xiàn)、低血鈣抽搐的鑒別診斷、低鈣誘發(fā)抽搐機理、低鈣抽搐防治，”但很少有學生用生物電解釋抽搐發(fā)生的機制。課上，教師結合授課內容引導解釋：內環(huán)境低鈣，致使周圍神經鈉通道與鈣離子結合率降低，細胞閾電位下降，興奮性升高，觸發(fā)抽搐。課堂授課要達到糾正偏差、深入理解、記憶深刻的目的。
二對網絡學習與課堂教學整合學習效果的評價比較
臨床醫(yī)學專業(yè)2012級（對照組162名學生）與2014級（實驗組152名學生）生理學課程期末考試成績，發(fā)現(xiàn)實驗組成績明顯提高（P<0.05）。再對實驗組學生“網絡學習與課堂教學整合的實施”進行滿意度調查，結果表明：這種基于信息技術多層次、多方位輔助課堂教學的教學方法，有利于學生自主學習能力、信息素養(yǎng)的提高。網絡學習與課堂教學整合的學習模式得到學生認可。
三網絡學習與課堂教學整合存在的問題
調查發(fā)現(xiàn)，學生最感興趣的網絡學習資源是視頻、在線測試、電子書等，而對配有圖片、動畫多媒體課件和學習導航不感興趣。但若將全部課堂授課視頻上傳網絡，既浪費網絡資源，又浪費師生寶貴的時間，最好是借鑒MOOC經驗，精心錄制微課程后展示給學生。此外，部分高職生信息素養(yǎng)及網絡學習積極性不高，信息通道有時不暢（網絡），網絡學習資源相對匱乏，師生互動不足，教師對學生的反饋滯后等，也是網絡學習中直接影響其學習效果的問題。今后需針對以上問題逐一解決，從而達成教學目標。
四結語
1神話中的園林神話傳說中的園林往往帶有濃重的神話色彩，例如，神話傳說中的“懸圃”具有“登之乃靈,能使風雨”的神奇功能。先秦文學作品中的懸圃往往被安置在昆侖神山的第二層，猶如一個空中花園，在《離騷》《淮南子》《山海經》等文學作品中都有關于懸圃的描述。除了懸圃，蓬萊仙島也是先秦文學作品中常見的園林景觀，蓬萊仙島常出現(xiàn)在遠離陸地，地域廣闊的地方，且多有“無風而洪波萬丈”的滔天海浪作為與外界隔絕的天塹。這些蓬萊仙境中常有高山流水和繁盛的草木，仙島上的宮殿也都流光溢彩。值得注意的是，在對蓬萊仙島的構建和描述中已經出現(xiàn)了石頭、山水植物等后世園林的基本構成要素?？傮w而言，先秦文學作品中的園林景觀都展現(xiàn)出“萬物有靈”的原始思想理念，且具有明顯的共性特征：首先，這些園林景觀的選址都傾向于比較偏遠的地方，懸圃選擇建在高山之上，蓬萊仙島則在海浪洶涌的海島上，這些地方均與世隔絕，不易被塵世干擾，較為適合人和動植物休養(yǎng)生息。其次，在建筑形式方面，這些神話園林均由宮殿、高臺等元素構成。建筑風格莊嚴肅穆，讓讀者在驚嘆其神奇輝煌之余頓生向往之情。最后，這些神話園林中的植物大多未經修飾，呈現(xiàn)出原始的生長狀態(tài)，因此，樹木多茂密繁盛，其中還有許多具有神奇功能的稀有植物。
2皇家園林皇家園林是指隸屬于帝王或諸侯的園林景觀，其在先秦時期就已形成，并逐漸變化和發(fā)展?；始覉@林在建筑形式和裝飾風格上多參照神話園林，因此多臨水而建，其選址不僅要環(huán)境優(yōu)美，還要物產豐富，以滿足日常生活、宗教活動、飼養(yǎng)狩獵、農業(yè)生產的需求。先秦重要文學典籍《詩經》中記載周朝祖先公劉就曾選擇“瞻彼溥原，乃陟南岡”之地修建都城，此地不僅水源豐富，而且地勢平坦，利于進行農耕生產。除了參照神話園林的建筑形式，先秦文學作品中的園林還多采用“囿”與“臺”的建筑形式。臺的邊緣多為斜線和直線形式，這體現(xiàn)了先秦人民對于山岳的崇拜。臺多建在環(huán)境優(yōu)美之地，商周時期臺多為宗教祭祀之用，到了春秋戰(zhàn)國時期，臺演變成為供帝王或諸侯飲酒游賞的場所。在東周時期臺的構建要素已經不止是宮殿樓閣，還囊括了天然山水。先秦時期文學作品中的皇家園林總體展現(xiàn)出“圖騰崇拜”和“萬物有靈”的原始建筑理念，建筑形式和風格也具有濃厚的宗教色彩。同時，這些皇家園林在選址方面多以物產豐富、環(huán)境優(yōu)美、依山傍水為參考依據(jù)，植物均具有保佑國家興盛的象征理念，建筑則要流光溢彩，這些建筑原則顯然受到了神話園林的影響。
二、紅樓夢中的園林景觀及造園手法
1《紅樓夢》中的園林景觀在“大觀園試才題對額”這一章節(jié)就有多處文字涉及園林景觀，賈政等人從“曲徑通幽”這一景觀開始游覽大觀園，在瀟湘館、蘅蕪苑、沁芳亭等處都有賈寶玉題詠的詩詞對聯(lián)，在蘅蕪苑的不遠處“層樓高起，面面琳宮合抱，迢迢復道縈紆”，這里就是富麗奢華的正殿，經過正殿“正面現(xiàn)出一座玉石牌坊，上面龍蟠螭護，玲瓏鑿就”賈政命諸人為此牌坊題名，一眾文人清客的題詞都未能合賈政心意，于是，眾人示意寶玉擬題，賈寶玉見了這塊牌坊卻“心中忽有所動，尋思起來，倒象在那里見過的一般”其實，這些建筑景觀正是他在寧府秦可卿房中睡覺時夢到過的“太虛幻境”。賈府中的大觀園可以看做天上太虛幻境的一個縮影，因此，大觀園中的園林景觀與太虛幻境中的頗為相似。賈府中的大觀園是為了迎接皇妃賈元春省親而建，因此，它雖是賈府的私家園林，但其在建筑質量、工藝、風格、規(guī)模等方面都接近了皇家園林的標準。大觀園的園林景觀主要分為六個部分，賈政等人在經過這處名為“曲徑通幽處”的石洞之后，就進入了大觀園的第一部分園景區(qū)域，這里位于大觀園前部，建筑華麗。在這處景區(qū)的盡頭是一座斜阻的青山，轉過此山就到了賈政頗為滿意的“稻香村”，在“稻香村”附近的山坡上是大觀園的后花園，這里有牡丹亭、荼縻架、芭蕉塢和芍藥圃，此處繁花似錦，主要供賈府諸人觀賞花卉。沿盤山小道經過這片花圃，再翻過“大主山”，經過一座板橋，便到了蘅蕪院，蘅蕪院不遠處正是“省親別墅”，這里也是大觀園的正殿。過了正殿就進入了后來寶玉所住的怡紅院，出了怡紅院的后門“便是干坦寬闊大路，豁然大門前見”。通過對太虛幻境和大觀園園林景觀的描述不難發(fā)現(xiàn)，其園林藝術吸取了許多中國古代園林藝術的精髓。
2《紅樓夢》中園林的造園手法首先，大觀園采用了主題造園的手法，其主題即為“天仙寶鏡”，這四個字原是正殿玉石牌坊的題詞，后賈元春認為太過招搖就更名為“省親別墅”。站在這塊玉石牌坊下，越過院中廣闊的大水池，可以盡情觀賞水池對岸的各個景區(qū)：由“曲徑通幽處”導入的花柳繁華；以“稻香村”為主的農田村舍；繁花似錦的大花圃。面對這特色各異的景區(qū)，不禁讓人恍若身處天上，俯瞰人間一般。曹雪芹將此處定名為“天仙寶鏡”實則是要提醒讀者，這些富貴繁華不過是鏡中花、水中月罷了。正是這個“天仙寶鏡”的主題，使大觀園籠罩在一片神秘的氣氛中，給人一種如夢如幻的朦朧感。在這塊“寶鏡”中可以看到人間眾生諸相，這里既有窮困，也有奢華；既有淡泊明志之地，也有富貴奢靡之鄉(xiāng)。盡顯世間的滄桑和坎坷，讓人在感受命運浮沉的同時，不免發(fā)出千古興亡之慨。為園林設置一個思想主題，是文學家曹雪芹對中國園林藝術的一大貢獻，園林有了主題就可以化繁為簡，依照主題進行總體規(guī)劃，確定各個景區(qū)的特色要點。其次，大觀園還采用以景區(qū)造園的手法，按照大觀園的園林景觀特色和方位，基本可以劃分為：園前區(qū)、葬花區(qū)、花圃、稻香區(qū)和寒塘區(qū)。這些景區(qū)的建筑風格和意境都與之后入住的人物性格有契合之處。如稻香區(qū)為喪夫守寡的李紈所居，葬花區(qū)則是多愁善感的林黛玉居住，寒塘區(qū)歸身世凄楚、性格冷傲的妙玉所住。
3.曹雪芹將大觀園的建筑景觀與其主人的性格身世相互映照。例如，果敢決絕的探春所居住的“秋爽齋”，室內陳設每一件都精美珍貴，且都具有一個共同特征———大，這一方面體現(xiàn)了探春大度豁達的性格特點，另一方面也彰顯了她系出名門、氣質高雅的身世特點。在賈寶玉所居住的怡紅院里，建筑裝飾鋃寶嵌金、流光溢彩，且兼具中西建筑風格，這顯然與中國傳統(tǒng)建筑裝修風格相違背，但卻恰恰反映了賈寶玉出生不凡、叛經離道的性格特點。再如，薛寶釵所居住的蘅蕪院，它其實是“太虛幻境”中神仙洞府的縮影，是世外高人修身養(yǎng)性的處所。因此，蘅蕪院內建筑用材雖規(guī)格極高，但建筑外觀卻樸實無華。進入院內迎面就是一塊氣派非凡的插天大山石，院中沒有種植任何花木，均以香草為飾，表面看來似乎過于簡陋，實則不然，古時院內擺放的山石皆以大為貴，蘅蕪院中的這塊插天山石顯然是上等珍品。而香草雖然不似繁花耀眼奪目，但卻比花草樹木更加名貴。蘅蕪院中看似樸素無色的油壁也是由優(yōu)質木材精制而成，這種木壁需要用上好的桐油反復粉刷，極耗工時。這種建筑裝修手法與“自云守拙”的薛寶釵可謂相得益彰。曹雪芹運用多種造園手法將大觀園中庭院建筑風格與諸人性格一一照應結合，將讀者的閱讀目光吸引到人物性格的細節(jié)和局部描寫上，以其細膩的筆觸撩撥讀者心緒。
三、結語
1.1阿司匹林
在每個家庭中，抗感冒藥是最為常被的藥品。阿司匹林作為最常用的解熱鎮(zhèn)痛藥物，但若患者過量的使用該藥，其血液中pH值會出現(xiàn)嚴重的下降，從而出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)方面的病癥，此外，還有可能對呼吸和嘔吐中樞造成一定的刺激，導致患者的呼吸出現(xiàn)急促、嘔吐、惡心等癥狀，同時還會刺激第8對腦神經致使患者出現(xiàn)耳鳴、耳聾等嚴重病癥[3]。特別是針對小孩，在使用阿司匹林時，切記要避免因為過量的服用該藥而導致患兒出現(xiàn)阿司匹林肝臟毒性或者是肝炎等疾病該藥還有可能造成腎臟毒性，對造血功能引起障礙等毒性反應[4]。因此，人們要引起足夠的重視。
1.2速效感冒膠囊
根據(jù)有關文獻報道的內容來看，濫用速效感冒膠囊在臨床上對機體造成一定的影響。嚴重的患者有可能出現(xiàn)肝細胞的壞死、急性壞死、止痛劑性間質性腎炎等相關器官、組織的病理變化，最終造成肝腎臟器功能的不全，甚有可能引變?yōu)楦斡沧?、肝壞死、尿毒癥以及肝癌等疾病[5]。因此，在服用該藥時，患者一定要遵照醫(yī)生的叮囑，結合自身病情的程度服用適合的劑量，絕對不能隨意的增加或者是延長該要的服用劑量和時間等；特別是針對患有慢性肝臟疾病以及腎功能不全、過敏性體質的患者，服用該藥時，一定要謹慎。根據(jù)有關臨床實踐證明，患者在感冒早期（患病的前兩天之內），服藥該藥進行治療效果甚佳。
1.3去痛片APC
該藥的成分中除了含有咖啡因之外，還含有非那西?。ㄒ烟蕴┖桶被攘?，根據(jù)有關不完全的統(tǒng)計，服用了去痛片已造成很多病例藥源性的死亡。除此之外，若是濫用去痛片還有可能造成腎癌、尿路癌癥以及腎盂癌等疾病。根據(jù)有關資料顯示：在美國，有25%的慢性間質性腎炎患者，其中就有5%～10%的患者就是因為濫用解熱止痛藥物造成終末期的腎病[6]。因而，要引起我們足夠的重視。對于我們常用的感冒藥，通常是由多種成分藥物加在一起的復方藥，其中最常見的有：阿司匹林、撲爾敏、撲熱息痛、布洛芬、雙氯芬酸等；本身這些藥物在不同的程度上就會造成人體的不良反應，例如撲熱息痛：在以往的報道中出現(xiàn)了因為濫用該藥，造成患者肝臟嚴重的損傷，有的還出現(xiàn)了大皰性皮疹等，甚至有的還出現(xiàn)了昏迷現(xiàn)象等。又如感冒通：雖然治療感冒療效甚佳，但是仍然有部分患者，尤其是小孩在服用了該藥之后出現(xiàn)了血尿，所以要引起重視。一些作為非處方藥的抗感冒藥，部分患者在使用之后出現(xiàn)過敏性反應、消化道反應，主要癥狀包括：哮喘（過敏性）、皮疹、血管神經性水腫、腹痛、嘔吐、消化道出血、黃疸等不良反應。
1.4其他的復方制劑
抗感冒藥物除了以上常用藥物之外，還有另外十幾種復方制劑。例如：快客膠囊、康泰克、力克舒、康必得、感冒通等復方制劑，大多數(shù)患者在服用；這些復方制劑之后均會出現(xiàn)嗜睡、注意力不集中、加重冠心病、增高血壓等癥狀。若是濫用這些藥物，可能會造成某些血液性疾病，例如粒細胞減少、血尿、再生障礙性貧血等；如若患者長時間的服用這些抗感冒藥物，很有可能引起胃潰瘍、胃出血、蕁麻疹、過敏性藥疹、皮疹等，若是嚴重的可出現(xiàn)剝落性皮炎、大皰性表皮松解癥等。如若患者大劑量的服用這些藥物，可損傷肝臟，嚴重的可造成昏迷以及死亡現(xiàn)象等。
2應對措施
根據(jù)以上對部分抗感冒藥物的不良反應有了一定的了解，因此，這就要求我么醫(yī)務人員在以后的工作中要加強對對藥物的使用規(guī)范化，有效的防止，避免出現(xiàn)同樣的不良后果。
2.1加強對藥學的監(jiān)護。
抗感冒藥物在臨床使用中，其理念起著相當重要的作用。主要是督促藥師積極的參與咨詢藥物信息、監(jiān)測臨床用藥等；作為藥師，最主要的任務就是要保證患者在用藥方面做到合理、有效、安全。臨床上，保證藥物治療的有效性，降低因不良反應造成的臟器損傷，減低和避免出現(xiàn)藥源性事故。
2.2加強患者對抗感冒藥物的常識了解。
在日常生活中，或者是在醫(yī)院的咨詢中心，定期的宣傳一些有關藥物的常識性知識，為群眾宣傳一些濫用藥物導致的嚴重后果，或者發(fā)放一些宣傳資料等，以圖示的結構反映出合理用藥的療效以及不合理用藥的后果；通過日積月累的了解，想必也會有一定的群眾對部分藥物具有一定的認識和了解，降低了濫服藥物現(xiàn)象的產生。
2.3醫(yī)生在開處方的時候，可以根據(jù)患者病情的輕重緩急與藥師一起商量決定其治療方案。
待明確了目標之后，制定一份比較合理的、科學的治療方案，并叮囑患者規(guī)范的服藥，能有效的避免不良反應的發(fā)生。
2.4加強對醫(yī)院的綜合管理，尤其是要注重對藥品的采購、供應、儲存、使用等進行合理的綜合評價。
藥師在選擇藥物時，要結合臨床用藥及患者的情況合理的選擇藥物品種，避免出現(xiàn)藥物的不合理使用，這樣不僅節(jié)約了藥物資源，還能有效的降低醫(yī)療費用，并能確?；颊咴谟盟幏矫孀龅礁拥睾侠怼⒂行?、安全。
3結語
1.1一般資料
選取ASAI或Ⅱ級、Ⅱ～Ⅲ度燒傷患者63例，且為20%～50%的胸背部或四肢燒傷患者，換藥時機選擇在首次切癡術后首次換藥，其中男38例，女25例，年齡20～52歲，體重43～71kg。隨機分為三組:1ug組、3ug組和5ug組，每組21例。排除標準:孕婦、有肝腎功能不全或急性呼吸道損傷者、ASAIV或V級、阿片類藥物濫用者。
1.2方法
麻醉前常規(guī)禁飲禁食，不予術前藥，常規(guī)吸氧(流量2L/min)，持續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。換藥前5min靜脈注射舒芬太尼0.25ug/kg，3min后通過靶控輸注(TCI)丙泊酚，最初效應室濃度為1.5ug/kg，調整其濃度使BIS值較基礎值降低15%～20%后開始換藥。接電子鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)，BcDB-F)):舒芬太尼濃度為1ug/mL，維持為2mL/h，1ug組、3ug組和5ug組按壓鎖定給藥量分別為1mL、3mL和5mL，鎖定時間均為5min。向患者介紹視覺模擬評分法(VAS)，告知患者VAS評分>4分按壓鎮(zhèn)痛泵。
1.3指標監(jiān)測
記錄換藥開始前、麻醉給藥后、揭開外層敷料、內層敷料、創(chuàng)面處理中每隔10min的BP、HR、RR、SPO2；記錄丙泊酚用量，每隔10min平均按壓次數(shù)，平均給藥次數(shù)和計算按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值；采用VAS進行疼痛評分，評定手術醫(yī)生和病人滿意度，分成5個等級(1=非常滿意，2=滿意，3=一般，4=不滿意，5=非常不滿意)；記錄術后惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制(RR<10min)和低血壓(BP<基礎值20%)情
況。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS12.0。軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)士標準差(¯x士s)表示，組間比較采用單因素方差分析；等級資料采用非參數(shù)Kruskal一WallisH檢驗，計數(shù)資料采用義2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1三組患者一般資料比較三組患者年齡、性別、體重、燒傷面積和換藥時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
2.2三組患者換藥中生命體征及BIS值比較
三組所有患者SPO:均在95%以上，BP變化均少于基礎值的20%，RR均大于12次/min；換藥開始前三組BIS值均波動于75～80之間，換藥中BIS值波動于80～85之間，三組在相同時點BIS值均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
2.3三組患者換藥中丙泊酚和舒芬太尼的用量，疼痛VAS評分均值、每10min平均按壓次數(shù)、給藥次數(shù)和按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值的比較5ug組丙泊酚用量較3ug組和1ug組減少(P<0.01，p<0.05)，而3ug組較1ug組減少(p<0.05)；舒芬太尼總使用量5ug組和3ug組較1ug組多(p<0.01)，而3ug和5ug組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。三組VAS評分基礎值無統(tǒng)計學差異，換藥中平均VAS評分、每10min平均按壓次數(shù)、按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值1ug組顯著高于3ug組和5ug組(P<0.01)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)
2.4三組在換藥中患者滿意度、醫(yī)生滿意度及不良事件比較5ug組和3ug組患者和醫(yī)生滿意度較1ug組高(p<0.01)，5ug組和3ug組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；換藥后無惡心嘔吐發(fā)生，有6例病人發(fā)生眩暈，其中1例在3ug組，6例在5ug組，5ug組眩暈發(fā)生率顯著高于3拌g組(P<0.05)3討論
1.1一般資料
妊高癥病人68例，輕、中度妊高癥52例(血壓<160/110mmHg、重度妊高癥16例血壓≥160/ll0mmHg)，年齡19～38歲。
1.2治療情況
輕度妊高癥者，口服降壓藥物如復方降壓片，利尿藥物如雙氫克尿噻，另外用鎮(zhèn)靜劑如安定；中重度妊高癥，給以解痙藥物為25％硫酸鎂l0m1溶于25％葡萄糖10ml中緩慢靜脈注入，繼以25％硫酸鎂60m1溶于5％葡萄糖液5O0ml靜脈滴注，速尿常用量為20～40mg靜脈推注，必要時可用更大劑量。安定10mg靜脈推注，重癥者可用利血平1～2mg肌注。
2麻醉方法
2.1麻醉方式
經過我們多年在臨床上運用，證實硬膜外麻醉法，安全又可靠。因為持續(xù)硬膜外腔阻滯具有肌肉松弛好，擴張周圍血管，對胎兒影響小等優(yōu)點。麻醉后腹腔內壓下降，宮內壓降低，同時血管擴張增加子宮胎盤血流量，改善腎功能，減輕心臟負荷，對重度妊娠高血壓綜合征患者非常有利。該麻醉法止痛效果理想，麻醉平面和血壓也較易控制。麻醉中血壓可適當下降。恰為妊娠高血癥起到一定的治療作用。
2.2麻藥選擇
局麻藥物多選用作用可靠、毒副作用小的藥物，如2％利多卡因或1％羅哌卡因。0.75％布比卡因因其影響心臟，所以在使用時應小心謹慎；本組68例采用連續(xù)硬膜外麻醉，局麻藥為2％利多卡因(均不加腎上腺素)；L1～2穿刺頭向置管，2％利多卡因3ml作試驗劑量，無異常后繼續(xù)追加1％的利多卡因和0.375％布比卡因混合液5～10ml。
2.3麻醉后，術中觀察
術中根據(jù)情況選擇輸入6％羥乙基淀粉、濃縮紅細胞、全血或新鮮冰凍血漿、冷沉淀﹨濃縮血小板等，對重度妊高癥術中血壓控制在14O～150／90mmHg。術中應調整酸堿平衡，糾正電解質紊亂，及時處理并發(fā)癥。根據(jù)BP的動態(tài)變化調整輸液量及輸液速度，輸液以平衡液為主。本組患者經對癥處理，均在5～6天左右恢復正常，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。
2.4結果68例病例麻醉和手術過程順利，均痊愈出院。
3討論
妊高癥是妊娠期常見的并發(fā)癥，其病理變化為全身小動脈痙攣，高血壓、蛋白尿和水腫為其三大特征。妊高征的治療包括解痙、擴容、降壓。首先，解痙治療是重度妊高癥治療的重要環(huán)節(jié)，因此，硫酸鎂是首選藥；其次，擴容，能夠升高血容量和血液的黏稠度，避免肺水腫和心力衰竭；最后，降壓，將舒張壓控制在90～100mmHg，收縮壓控制在140～160mmHg，平均動脈壓控制在125mmHg；但要避免血壓驟降至130／80mmHg以下，否則可能因為子宮胎盤灌注不足而導致胎兒宮內窘迫。剖宮產及時終止妊娠，是減少產婦死亡的有效手段。大部分患者經術前處理情況穩(wěn)定后可選擇連續(xù)硬膜外麻醉，因為硬膜外麻醉可阻斷疼痛傳導，并能降低血壓，降低外周阻力和心臟后負荷，改善心功能，而且對全身代謝擾亂小，能使阻滯區(qū)域以下的血管擴張，回心血量減少，減輕心臟負荷，對妊高征患者非常有利。同時對肝腎等重要器官無明顯抑制作用。而且阻滯較完善，提供有效止痛，消除疼痛引起的血壓進一步升高；同時與硫酸鎂不發(fā)生協(xié)同作用，不會加重對呼吸抑制，并可改善胎兒供血量；并且不影響子宮的收縮。但嚴格控制麻醉平面對保證母嬰安全是至關重要的。
但在臨床上，少數(shù)患者如果存在硬膜外麻醉禁忌或DIC、凝血功能異常、全身應用肝素、子癇發(fā)作并氣道梗阻、意識不清無法有效配合者，不宜選用上述麻醉，而應選擇氣管插管全麻,這樣更加安全、可靠。對于全身應選用對心臟無明顯抑制作用的藥物，麻醉誘導平穩(wěn)，預防強烈的應激反應，同時選用藥物應避免對胎兒有抑制作用。對于同時有前置胎盤、胎盤早剝、凝血功能異常、DIC時，應及時輸全血、濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、凝血因子，以維持循環(huán)、凝血功能的穩(wěn)定。術后及時鎮(zhèn)痛有助于維持產婦的循環(huán)穩(wěn)定和減少并發(fā)癥。臨床上，全身物的選擇一般是丙泊酚1.0～1.5mg／kg、芬太尼1～2ug／kg、維庫溴銨0.08～0.1mg／kg，異氟醚吸入維持麻醉。丙泊酚脂溶性強可迅速通過胎盤但血藥濃度下降很快。有研究報道當丙泊酚劑量大于2．5mg／kg時易引起新生兒呼吸抑制，而小劑量(1mg／kg)誘導時新生兒抑制則很少發(fā)生，且丙泊酚誘導能有效減輕氣管插管時的高血壓反應，對妊高癥患者較為有利L2j。有研究表明芬太尼lug／kg的靜脈用量在15min內不會對新生兒有明顯影響。非去極化肌松藥如維庫溴銨和羅庫溴銨等很少通過胎盤屏障，透過胎盤的量不足以對胎兒產生有臨床意義的結果，因此可安全應用吸入異氟醚即有擴血管作用，又有心肌保護作用，而且對循環(huán)抑制輕，可控性、機動性強，是術中降壓的便捷方法川。胎兒娩出后著呼吸的建立，可迅速排出。新生兒娩出后如有窒息，可按照吸引、吸氧、氣管插管、納洛酮等藥物常規(guī)治療，另外對評估無氣管插管困難的病人可先消毒鋪巾后再誘導，插管的同時開始手術，以縮短全麻藥對胎兒的作用時間，減輕對新生兒的影響。妊高癥一般待麻藥作用過后，會產生疼痛的感覺。妊高征患者經硬膜外或靜脈自控給藥，可獲得術后鎮(zhèn)痛、控制血壓和制止高血壓危象的滿意效果，能防止術后子癲心力衰竭的發(fā)生。而且，患者自控鎮(zhèn)痛對術后子宮收縮無不良影響，并能減輕產婦焦慮、緊張情緒反應，增加催乳素分泌，改善哺乳量。
病灶細菌的分離培養(yǎng)一般分為以下幾步進行：第一步是預增菌，即對細菌進行數(shù)量的擴增。第二步是選擇性增菌，目的是提高目標菌的數(shù)量。第三步是對平板上肉眼可見的特征性菌落進行確認，并進行革蘭氏染色觀察細菌的形態(tài)；進行各種生化實驗等作出初步地鑒定。不同種類細菌含有發(fā)酵不同糖（醇、苷）類的酶，因而對各種糖（醇、苷）類的代謝能力也有所不同，即使能分解某種糖（醇、苷）類，其代謝產物可因菌種而異。檢查細菌對培養(yǎng)基中所含糖（醇、苷）降解后產酸或產酸產氣的能力，可用以鑒定細菌種類。細菌可產生各種各樣的酶，這些酶可以特異性地分解相關底物，使培養(yǎng)基呈現(xiàn)出某種顏色或在紫外線下發(fā)出熒光，因而，我們只需在培養(yǎng)基內加入人工合成底物，根據(jù)菌落的顏色和熒光的情況即可知道是何種細菌。一般情況，人工合成底物由顯色基團和細菌可代謝物質如糖苷類、氨基酸或肽類兩部分組成，通常情況下底物為無色。在特異性酶作用下游離出產色基團并產生熒光或顯示一定顏色，用紫外燈觀察菌落產生的熒光或直接觀察菌落顏色即可對菌種做出鑒定。
二、基于抗原抗體結合的檢測
細菌的內部和表面含有大量的抗原決定簇，因此可以利用抗體抗原的結合原理利用抗體標記細菌，然后用標記酶(如辣根過氧化物酶、堿性磷酸酶等)與抗體結合，酶催化的呈色反應可以間接反映細菌的種類和數(shù)量。目前，很多重要的病原物均有相應的抗體，如抗HCV、抗HAV、梅毒抗體、抗HIV、優(yōu)生優(yōu)育TORCH系列等。該法具體程序為采用預先包被了的細菌單克隆抗體的微量塑料板，加入增菌液處理的樣品，反應后再加入一定的指示劑，作用完畢后用酶標儀測定OD值來判定結果。因此，要得出可靠的結果，供試樣品首先必須進行預增菌、選擇性增菌，以便提高檢出陽性率。此法除保留抗體、抗原反應的高度特異性外，由于標記酶的酶促反應的放大作用，使測定的靈敏度更高，檢出細菌極限范圍在105-106cfu／ml。
三、基于遺傳物質的鑒定
1、聚合酶鏈式反應法
聚合酶鏈式反應英文簡稱PCR，是近年應用較為廣泛的分子生物學檢測技術，尤其適用于培養(yǎng)困難或傳統(tǒng)的血清學方法不易檢測的病原細菌。該法的原理是：地球上每種生物的遺傳物質是不同的，聚合酶鏈式反應就是擴增生物中的特異性基因片段進而對生物進行鑒定的，例如沙門氏菌就有多個特異性基因，陳洪認為，編碼細胞膜外膜含鐵細胞受體的基因對沙門氏菌診斷有特異性；還有學者認為gyrA基因和rcsC基因之間的插入序列為傷寒沙門菌所特有，對傷寒有診斷意義，可以利用這些特異性的片段制作檢測探針，目前，根據(jù)上述基因設計引物用于人體或自然界中細菌的檢測，并形成了試劑盒作為商品銷售。聚合酶鏈式反應需要的條件有引物、模板和四種脫氧核苷酸，反應過程包括高溫變性、低溫退火和延伸三個階段，經25-30個循環(huán)，一個DNA分子就可擴增106以上。該技術由于其具備快速、高度的特異性和敏感性，可不用進行細菌的培養(yǎng)等特點。
2、擴增片段長度多態(tài)性方法
擴增片段長度多態(tài)性簡稱AFLP，是目前廣泛應用的DNA指紋技術之一，AFLP通過PCR擴增基因組限制性酶切片段并進行電泳分析。具體步驟是先用限制性內切酶切割基因組DNA，接頭序列和相鄰的限制性位點序列作為引物結合位點，然后將雙鏈接頭連接到DN段的末端，進行電泳呈現(xiàn)不同的譜帶。由于AFLP可以使某一個體出現(xiàn)特定的DNA譜帶，而在另一個體中可能無此譜帶產生，因此，得到的DN段多態(tài)性可作為一種分子標記指紋，為研究細菌屬乃至株間的親緣關系提供了有效手段。AFLP結合了RFLP和PCR技術特點，具有RFLP技術的可靠性和PCR技術的高效性，但該法不但成本較高，而且需要操作者具備較高的檢驗技術，目前一般醫(yī)院尚難應用。
四、16sRNA鑒定法
不同原核生物的16srRNA古老且同源，既含有保守序列又有可變序列，保守性反映生物物種的親緣關系，為系統(tǒng)發(fā)育提供線索；可變性則揭示生物物種的特征核酸序列，是種屬鑒定的分子基礎，其序列變化與進化距離相對應，在細菌種屬分類鑒定中廣泛應用。Edman等利用16srRNA技術將孢子病菌與其他38種真菌分子進化樹進行比較，證實其為獨立的一屬。我國學者曾用16srRNA作探針，對來自貴州省不同地區(qū)、不同時間的209株傷寒菌進行核糖體分型(RT型)。結果顯示，這些菌株分屬于26個RT型，以RTl和RT2型為優(yōu)勢，提示貴州地區(qū)傷寒存在眾多的克隆群，這可能是貴州省傷寒多年來發(fā)病率一直居高的原因。核糖體分型技術雖然特異性較強，敏感性也較高，不需要特定的儀器，但操作較繁雜，需要較熟練的技術。
在我國的《中國藥典》中將炮制的方法歸納為三類：凈制法、切制法、炮炙法。凈制法主要是為了除去非用藥的部位，包括：篩選、挑揀、淘洗；切制法主要包括：浸泡、潤、漂、切片、粉碎等方法；炮炙法主要包括：炙、炒、煮、煅、蒸等。
1.1凈制法
該方法主要是為了去除藥材的非用藥的部位和祛除部分的毒性。例如：巴戟天的木質中心具有大量的鉛，屬于非用藥的部位，必須要祛除；麻黃的莖有發(fā)汗的作用，而根具有止汗的作用，因此必須要分開使用，確保療效；蘄蛇的頭部因為具有毒腺，因此祛除該蛇的頭部，就會消除毒性。
1.2切制法
該方法又稱之為水制法，主要是為了更好的調配和炮制，從而提升煎藥的質量。常見的方法有：淘、洗、泡、漂、浸、潤、水飛等。淘：對附有泥土、砂粒的藥材放在清水中進行攪動、搓擦，利用水的浮力，使輕浮的雜物或者是皮殼祛除，例如：王不留行、菟絲子等。浸泡：將經過清水淘洗后的藥材放進容器內，使藥材中含有的淀粉或者是質地較硬的東西在浸泡之后取出，例如：動物的甲、骨，藥材的根莖分離等。漂：利用水的溶出作用，祛除藥材的一些雜質或者是部分的毒性、揮發(fā)性的物質，緩和藥性，降低毒性；例如：附子、川烏、半夏、草烏等。水飛：利用水的懸浮作用，將細粉分離出來的方法；首先將藥材研碎并用篩子過篩；然后，在研缽內加上清水進行研磨，漂浮液面的用手捻去；其次，進行懸浮分離：將碾好藥末放在缸內，倒入清水攪拌，靜止片刻后，取出懸浮于中上部的細粉，將缸底部的粗粉在進行研磨，反復操作，最后將不能懸浮的粗粉祛除；最后，干燥：將水分吸去，放在墊有皮紙的篾器內濾水，再放在太陽下蓋子曬干，得到細粉即可。例如：朱砂、爐甘石、雄黃、滑石等。
1.3炮炙法
又稱之為火制法，借助外力火堆藥材進行加工炮制。該方法使用最為普遍廣泛，常見的有：炒、炙、煅、煨等。炒包括清炒和米炒等，使用文火降低藥材的毒性，增強療效。例如：蒼耳子，味較辛、苦，性溫；有毒。將清洗潔凈的蒼耳子放入鍋內，文火清炒，直到變成焦黃色則可，然后將上面的刺碾去并篩干凈。經過清火炒之后，不僅能降低該藥的毒性，而且還能改變藥性，通鼻竅、止痛、祛風濕等。米炒主要為了矯正藥材的臭味，例如：斑蝥，味辛，性熱；含有大量的毒素。先將米放入鍋內用中火加熱，直到米冒煙，再將斑蝥放入鍋內混合米一起炒，直到米炒成黃棕色再取出，祛除米、足、頭、翅，晾干則行。炙法的方法很多，包括：醋炙法、酒炙法、姜炙法、蜜炙法等。醋炙法：能夠將藥材引入肝臟，緩和藥性；例如：延胡索，味辛、苦，性溫；主要歸于肝和脾；能行氣、活血、止痛等。使用一定量的米醋悶潤延胡索，直到延胡索將米醋吸收完全，然后將悶潤后的延胡索放入鍋內使用文火炒干，取出晾干即可。蜜炙法：益氣補脾、止咳潤肺，矯正辛臭氣味等。例如：甘草，味甘，性平；首先用水稀釋蜜，將蜜汁倒入甘草中，悶潤攪拌，在放入鍋中用文火炒，直至黃色，待不粘手時取出再晾干即可。
2中藥炮制的目的
2.1清潔藥物確保用量
原有的藥材商含有多量的非用藥部位，例如：植物的根、莖、葉、花、果等處包含的部分的雜質、泥沙；動物的角、骨等處有殘留的血、腐肉等。在使用前清除這些雜質、污垢，清潔了藥材，確保了在臨床上的使用劑量。
2.2便于制劑和調劑
植物的根、莖、果實等部位經過炮制后可加工成一定規(guī)格的飲片，例如：切成塊、片、段、絲等，有利于在調劑時分配制和配方。又如：牡蠣、磁石、自然銅、石決明、穿山甲等藥物因質地較硬，很難粉碎，不利于調劑和制劑，而且不利于在短時間內煎熬出有效的治療成分，因此，對這些藥材進行炮制，使其藥材的質的變脆、變酥，容易粉碎，使有效治療成分更易于煎熬出。
2.3降低、消除藥材的副作用及毒性
一些中藥材雖有較好的治療效果，但是因有副作用或者是存在一定的毒性作用，在臨床的使用不安全。因此。各種不同炮制方法，最主要的是為了降低或者是消除藥材的副作用或者是毒性。例如：草烏，具有浸、漂、煮、蒸、加輔料等炮制的方法，從而降低該藥的毒性。
2.4增強中藥的治療效果
通過適當?shù)呐谥品椒?，可以有效的提高中藥材的療效。第一種，是提高藥材的溶出率，使溶出物有利于吸收從而增強療效；明代的《醫(yī)宗粹言》中寫道：決明子、蘿卜子、芥子、蘇子、韭子、青箱子，凡藥用子者都要通過炒后，煎時方得味出[2]。因為有殼，經過炒之后，皮殼破裂，有效的物質就便于煎出。第二種，藥物之間和協(xié)同作用能增效，例如：款冬花和紫苑等能有效的化痰止咳，再經過蜜炙后療效增強。
2.5矯正藥味，有利于服用
有些植物類或者是動物類因自身帶有腥臭氣味，病人很難接受。為了方便患者服用，因此，使用各種方法，如：酒炙烏梢蛇、醋炙乳香等。
2.6利于保存藥效和儲存
經過炮制加工，避免藥材的變質腐爛，非常利于儲存。例如：動物類的藥材經過加熱處理之后，可殺死蟲卵，防止孵化等；植物類的經過加熱之后，防止種子的萌芽變質，利于保存。
3中藥炮制對療效的影響
3.1使有效的成分穩(wěn)定以提升療效
對于某些含有苷類的藥材，因為這些藥材含有一種酶，在一定的濕度和溫度下容易受到酶的作用而造成分解。因此必須要通過特殊的炮制方法時酶的活性受到抑制或者是破壞，從而防止苷類水解失效。例如：黃芩，在遇到涼水之后由黃色變成綠色，是因為黃芩苷和黃芩酶在一定的溫度下相遇被酶分解成黃芩素，在空氣中久置被氧化變成綠色，使抗菌力下降；對黃芩進行蒸煮法炮制，祛除黃芩內的酶而保苷，達到用藥的要求。又如槐花，若放置過久使蕓香苷被酶分解。降低了止血、涼血的效果；經炒制過后，酶被破壞，穩(wěn)定了作用，療效提升。
3.2加工改變成分起到新的療效
部分藥材在經過加工炮制過后使原有的成分改變了，有了新的療效。例如：山楂，常用于健胃消食、活血化瘀；但因其味較酸，食之過久會傷筋損齒；經過炒焦之后使有機酸被破壞，從而產生苦味降低了酸味，不僅可以長久服用，還具有止瀉的功效；加之炒焦后的焦香味還能健脾醒脾。再如，何首烏，生瀉熟補；萊菔子，生升熟降等。
3.3添加輔料以提升療效
輔料本身具有不同的歸經合性味，因為與藥物進行炮制要么起到協(xié)同的增效作用，要么利用二者之間的拮抗作用來消除其副作用，從而改變藥效的性、味、歸經以及升降浮沉，擴大藥物的使用范圍，增強療效。例如：酒炒當歸、川穹能使溫經活血的作用增強；醋炙柴胡能夠這增強疏肝止痛的功效；蜜炙紫苑、白部使?jié)櫡沃箍鹊墓πг鰪姷取?/p>
3.4降低或者消除毒性以增強療效
一些藥材雖有較好的療效，但是卻具有較強的副作用或者是毒性，若不經炮制服用，反而會導致人體的損傷。例如：巴豆，內含35%～38%的巴豆油，巴豆油既是峻下藥又是毒藥，因此，要適度的控制其脂肪油的成分含量，但不能完全的消除。又如附子，一種毒性較大的藥物，含有多種生物堿，并且還含有附子磷脂酸鈣13-谷甾醇、消旋去甲基烏藥堿等，經加熱之后，是原有的劇毒生物堿-烏頭堿被水解，生成了毒性較低的烏頭原堿。