時(shí)間：2024-04-17 15:37:26
導(dǎo)語(yǔ)：在血栓的預(yù)防及護(hù)理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈血流障礙的一種常見(jiàn)急性病，若不及時(shí)治療，將造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘，有時(shí)甚至威脅病人的生命。
在重癥監(jiān)護(hù)室里的患者通常存在多個(gè)發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。ICU中發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。 1.臥床時(shí)間久：ICU患者病情危重，常合并多器官功能衰竭，需絕對(duì)臥床休息，其中大部分患者神志處于昏迷狀態(tài)，或合并使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，造成患者主動(dòng)、被動(dòng)地長(zhǎng)期臥床，肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，下肢肌肉收縮力下降，靜脈瓣膜功能喪失。黃靜等陽(yáng)報(bào)道，臥床時(shí)間>7d、心功能衰竭、呼吸機(jī)的應(yīng)用、鎮(zhèn)靜劑及肌松藥的使用均可使DVT的發(fā)生率升高。2.血容量不足：ICU患者大多合并心腦血管疾病，大劑量使用脫水、利尿劑，加上創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、糖尿病等原因，均可使血液粘稠度增加，凝血酶原釋放，血小板聚集功能增強(qiáng)，增加了DVT發(fā)生的誘因。 3.反復(fù)、多次的靜脈采血：ICU患者常因病情需要而頻繁地進(jìn)行診斷性抽血，疾病嚴(yán)重程度與每天的采血次數(shù)、總量成正相關(guān)。4.深靜脈置管的位置：深靜脈置管是ICU中常見(jiàn)的治療手段。有報(bào)道稱，經(jīng)股靜脈穿刺置管患者DVT的發(fā)生率為21. 5%，而經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管患者DVT的發(fā)生率僅為1. 9%。
DVT的診斷 。1.臨床表現(xiàn)：患肢出現(xiàn)不同程度的腫脹、疼痛、皮溫升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺，甚至靜脈性肢體壞死。 2.輔助檢查：①彩超檢查：可顯示DVT病變主干靜脈管徑增寬、管壁增厚、內(nèi)膜粗糙、管腔狹窄或閉塞、腔內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)等，是首選的檢查方法。②超聲血管造影：向足背靜脈內(nèi)注入造影劑，使血管內(nèi)多普勒回聲增強(qiáng)后顯示圖像。③下肢靜脈造影：清晰，是診斷DVT 2的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種有創(chuàng)檢查。3.早期診斷法則：由于DVT早期可沒(méi)有明顯癥狀，故在早期診斷較為困難。若DVT得不到及時(shí)診斷和治療，愈后相對(duì)較差。臨床預(yù)測(cè)、D-二聚體測(cè)定、超聲診斷三種方法的聯(lián)合使用可實(shí)現(xiàn)對(duì)DVT的早期診斷。
【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 深靜脈血栓形成 預(yù)防措施 護(hù)理
人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)，它有效地解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善肢體功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，特別是靜脈血栓的形成，有關(guān)報(bào)導(dǎo)達(dá)47.1%，直接影響病人術(shù)后康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，亦是術(shù)后死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院的非預(yù)期死亡的重要原因。因此，手術(shù)前后對(duì)患者施于有效的預(yù)防措施，做好病人護(hù)理工作是至關(guān)重要的。本科自2007年10月～2009年10月行人工髖關(guān)節(jié)68例，術(shù)后無(wú)1例深靜脈血栓形成，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組病例68例，男性38例，女性30例，年齡40～85歲，平均年齡66.5歲，跌倒傷37例，車禍28例，無(wú)菌性壞死3例，住院天數(shù)14～29天，平均21天，手術(shù)前后進(jìn)行健康教育，術(shù)后按計(jì)劃進(jìn)行早期功能鍛煉，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，無(wú)1例發(fā)生深靜脈血栓。
2 術(shù)前健康教育
告知病人靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，任何引起靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂，指導(dǎo)病人正確的深呼吸及咳嗽動(dòng)作，適度的床上翻身活動(dòng)方法等，以減少血栓形成的因素。
3 術(shù)后預(yù)防措施及護(hù)理
3.1手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)是發(fā)生靜脈血栓形成的高峰期，因?yàn)槭中g(shù)中制動(dòng)術(shù)后被動(dòng)、仰臥位和麻醉可使周圍靜脈舒張，加之術(shù)中止血帶的使用，術(shù)后臥位，肢體處于被動(dòng)，都能使患者靜脈血流緩慢，此時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行功能訓(xùn)練。
3.1.1功能訓(xùn)練 手術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第三天，麻醉作用消失后，即應(yīng)鼓勵(lì)并督促患者進(jìn)行患肢足趾、踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)練習(xí)，即膝關(guān)節(jié)完全伸直定位后，做股四頭肌的收縮松弛運(yùn)動(dòng)，收縮10秒，休息10秒為1次。10次為1組，每天至少做10組，同時(shí)可以進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌、腓腸肌的向心性按摩，每天3次，每次15～20分鐘，以促進(jìn)靜脈血回流，同時(shí)注意健側(cè)肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)全身的血液循環(huán)，防止血液淤滯。
3.1.2手術(shù)當(dāng)天常規(guī)進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)的健康教育，鼓勵(lì)患者在床上側(cè)翻身，以側(cè)30度為宜，避免髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后多飲水，24小時(shí)飲水量2500～3000ml為宜，避免脫水發(fā)生，鼓勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸及咳嗽動(dòng)作，術(shù)后第3天開(kāi)始利用骨科床架吊環(huán)進(jìn)行引體向上運(yùn)動(dòng)，方法是雙手抓住吊環(huán)，抬起頭和上半身，停留5秒，再躺下，每天重復(fù)進(jìn)行3次，每次15～30分鐘，此方法目的是增加肺活量，改善血液循環(huán)。
3.2手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始到術(shù)后5～7天，穿有壓力階差的防血栓的長(zhǎng)腿彈力襪，對(duì)足背、足跟有不同彈性，可產(chǎn)生由下到上的壓力適度壓迫淺靜脈，增加靜脈回流量以及維持最低限度靜脈壓，防止下肢血栓形成。
3.3中藥涂擦 術(shù)后第1天至第10天，我們選用痛腫靈進(jìn)行外涂患肢，因?yàn)橥茨[靈有消腫止痛、活血化瘀的作用，方法是解除彈力襪，將痛腫靈藥水倒在棉花塊上，濕度適中，以擠壓不滴水為好，由足尖到大腿根處，向心方向外涂擦，力度輕柔以皮膚表面發(fā)紅為宜，時(shí)間為每次15分鐘，每天2次，擦完穿上彈力襪。此方法可以使病人舒適，肌肉酸痛減輕，促進(jìn)血液回流。
4 結(jié)果
本組68例患者中，無(wú)1例發(fā)生深靜脈血栓形成，出院后進(jìn)行3個(gè)月追蹤、隨訪，督促病人進(jìn)行適度活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，伸髖肌和股四頭肌無(wú)萎縮現(xiàn)象。
5 討論
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害，重建關(guān)節(jié)功能的重要治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的形成嚴(yán)重影響治療效果，甚至是病人死亡的重要原因之一。在臨床護(hù)理工作中，只要在術(shù)前術(shù)后進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)教育，術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，及早采取相應(yīng)的預(yù)防血栓形成的護(hù)理措施，使病人樂(lè)觀地配合治療，可避免深靜脈血栓形成發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]邱貴興.中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志，2009，6.29.6.
[2]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1998：180-190.
【關(guān)鍵詞】術(shù)后深靜脈血栓；肝膽外科；預(yù)防；護(hù)理
在臨床上，深靜脈血栓（deep enousthrombosis，DVT）則主要是由于深靜脈受損，使血液流經(jīng)靜脈時(shí)的速度減慢，進(jìn)而發(fā)生凝結(jié)，使得靜脈腔的容積變小，主要是因?yàn)檠夯亓靼l(fā)生障礙而引起的一種疾病[1]。這種疾病一般發(fā)生在患者的下肢，并且其的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。如果不對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的診斷和治療，患者會(huì)發(fā)展為肺栓塞，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重的影響。因?yàn)?，要加?qiáng)對(duì)患者術(shù)后的護(hù)理，避免和防止發(fā)生DVT，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以下是詳細(xì)報(bào)道：
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我院2012年1月～2013年5月期間收治行肝膽手術(shù)治療的216的例患者。其中男性為116例，女性為100例；患者的年齡在22～70歲之間，平均為（52.0±2.0）歲；其中60例十二指腸手術(shù)、66例肝臟手術(shù)、20例膽手術(shù)、40例胰腺手術(shù)、30例腹膜手術(shù)。將這些患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各為108例；比較和分析兩組患者的手術(shù)方法和年齡以及性別等資料，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有一定的可比性。
l.2方法
對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)之前，要對(duì)患者的血漿D二聚體水平進(jìn)行測(cè)定，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療。
對(duì)照組：在術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行肝膽外科的常規(guī)護(hù)理。
試驗(yàn)組：在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防護(hù)理。防止和避免患者發(fā)生血栓，具體為：在術(shù)后將患者的下肢稍微抬高，大約和地面呈30°。指導(dǎo)患者進(jìn)行躁關(guān)節(jié)的自主背伸運(yùn)動(dòng)和腳趾前、后活動(dòng)以及股四頭肌等收縮訓(xùn)練[2]。每個(gè)動(dòng)作持續(xù)的時(shí)間為5s，每個(gè)動(dòng)作3次為一組，3組/d，開(kāi)始練習(xí)的時(shí)間為術(shù)后1周以內(nèi)。指導(dǎo)患者的家屬對(duì)患者下肢進(jìn)行定時(shí)按摩，促進(jìn)血液的回流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行正確、有效地咳嗽、同時(shí)還要進(jìn)行深呼吸，盡早地下床進(jìn)行活動(dòng)，加速患者的血液回流。給患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，避免和防止出現(xiàn)大便干結(jié)的情況，以免使得腹部壓力增加和使得靜脈血液回流的阻力增加。
1.3觀察指標(biāo)
對(duì)患者下肢的顏色和腫脹情況以及疼痛程度進(jìn)行觀察。同時(shí)對(duì)患者的下肢周徑進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)醫(yī)生的診斷來(lái)確定深靜脈血栓是否形成[3]。
l.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用X2檢驗(yàn)，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2 結(jié)果
經(jīng)過(guò)護(hù)理之后，試驗(yàn)組患者術(shù)后血漿D二聚體水平要明顯低于對(duì)照組，深靜脈血栓的形成和住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用都要明顯低于對(duì)照組，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 結(jié)論
血漿D二聚體主要是交聯(lián)纖維的分解產(chǎn)物，其含量的變化標(biāo)志著體內(nèi)纖溶分子和高凝分子的高低[4]。其不能作為診斷DTV的標(biāo)準(zhǔn)，但是能夠反映出血漿是否處于高凝狀態(tài)。對(duì)患者進(jìn)行必要的預(yù)防和護(hù)理，能夠有效地控制患者的血漿D二聚體水平，進(jìn)而使得DVT的發(fā)生得到減少和控制。
目前，在臨床上導(dǎo)致患者發(fā)生DVT的主要因素為：血液處于高凝狀態(tài)和血流速度減慢以及靜脈損傷。然而在肝膽外科手術(shù)中，由于患者術(shù)中的固定和麻醉，使得患者周圍靜脈出現(xiàn)擴(kuò)張，術(shù)后患者需要臥床休息，使得靜脈血液流速減慢。手術(shù)會(huì)對(duì)患者的血管位置造成一定的影響，同時(shí)由于機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，引起患者靜脈血管受到損傷。在手術(shù)過(guò)程中，患者發(fā)生出血和心血管疾病等，使得患者的血液處于高凝狀態(tài)。
患者在術(shù)后發(fā)生DVT的幾率非常高，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后預(yù)防性護(hù)理，能夠有效地減少和避免DVT的發(fā)生。具體的預(yù)防、護(hù)理措施如下：
由于患者發(fā)生DVT的早期癥狀并不明顯，在術(shù)后，要對(duì)患者的血壓和脈搏以及呼吸、肢體情況、體溫等進(jìn)行及時(shí)、定時(shí)的監(jiān)測(cè)[5]。對(duì)發(fā)生的異常情況，要及時(shí)通知醫(yī)生。當(dāng)患者感覺(jué)到下肢出現(xiàn)腫脹時(shí)，要對(duì)患者的皮膚顏色和溫度與另外一下肢進(jìn)行對(duì)比。如果患者的下肢周徑要明顯比另外一下肢周徑增大時(shí)，在經(jīng)過(guò)診斷確診為DVT后，要對(duì)患者的情況進(jìn)行密切關(guān)注，看患者是否出現(xiàn)咳嗽和胸痛和呼吸困難等癥狀，以便能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)肺栓塞癥狀，及早、及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行救治，避免和減少對(duì)患者的傷害。
在術(shù)后，要將患者的患肢提高，禁止將患者的小腿進(jìn)行局部墊高。避免和防止患者發(fā)生靜脈回流，要鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢和下床鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的飲食，避免和防止發(fā)生血液回流的情況。由于器械的使用，能夠幫助患者加速靜脈血液的回流，減少促進(jìn)患者發(fā)生DVT的因素。主要的器械有：充氣泵和防栓襪等。遵醫(yī)囑使用藥物，要定時(shí)、定量使用抗凝血藥物，對(duì)患肢要盡量避免進(jìn)行輸液。
參考文獻(xiàn)：
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【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4321-01
深靜脈血栓形成是血液在深靜脈不能正常流動(dòng)產(chǎn)生凝塊堵塞血管腔，導(dǎo)致血液回流障礙。下肢深靜脈血栓是股骨骨折后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于深靜脈血栓可導(dǎo)致下肢功能障礙，栓子脫落可造成肺栓塞危機(jī)生命。因此，對(duì)股骨骨折患者進(jìn)行積極預(yù)防尤為重要。，近幾年來(lái)已引起骨科醫(yī)護(hù)人員的高度重視。
1 資料與方法
1.1一般資料
2011年10月――2013年10月，我院共收治股骨骨折并發(fā)下肢靜脈血栓七例，發(fā)病時(shí)間在術(shù)后5――10天，年齡在35――50歲。其首發(fā)癥狀為：不同程度的下肢腫脹、痛疼，患者皮溫升高，低熱，除臨床癥狀外，彩色多普勒超聲檢查可確診。
1.2法
患者臥床休息，抬高患肢，主要進(jìn)行溶栓和抗凝治療。
1.3結(jié)果
七例患者在治療10――20天后，癥狀明顯改善或消失。復(fù)查彩色多普勒超聲提示：下肢靜脈再通。
2 護(hù)理措施
2.1心理護(hù)理
患者出現(xiàn)并發(fā)癥心理壓力大，擔(dān)心不能及時(shí)治愈影響生活質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)耐心開(kāi)導(dǎo)患者，讓患者了解疾病的病因及治療過(guò)程并介紹成功病例。
2.2緩解痛疼
嚴(yán)格臥床休息，患者抬高20――30厘米制動(dòng)，可促進(jìn)靜脈回流和降低靜脈壓，減輕痛疼和水腫。劇烈痛疼患者可尊醫(yī)囑給與止痛。如口服止痛藥?；贾Ｅ屑砂茨蜔岱蠓乐顾ㄗ用撀洹Ｗ⒁庥^察皮膚溫度和色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。
2.3抗凝即溶栓時(shí)的護(hù)理
盡量減少靜脈穿刺次數(shù)，選靜脈留置針，止血帶不易扎太緊，尿激酶現(xiàn)配現(xiàn)用，持續(xù)用7――10天，采用患肢遠(yuǎn)端靜脈用藥。
2.4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理
滿足患者生活需要，給與高熱量、高維生素、低脂清淡易消化飲食，多飲水降低血液粘稠度，保持大便通暢。
在沒(méi)有血栓預(yù)防措施情況下，THR術(shù)后DVT發(fā)生率為42%～57%，致死性PE發(fā)生率為0.1%～2.0%；TKR術(shù)后DVT發(fā)生率為41%～85%，致死性PE發(fā)生率為0.1%～1.7%。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道致死性PE發(fā)生率高達(dá)5%[1]。如此高的致死性PE發(fā)生率，使得我們必須重視關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的預(yù)防。
1 靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素
引起關(guān)節(jié)置換病人靜脈血栓栓塞發(fā)生的原因主要有三點(diǎn)：血流淤滯、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)。
1.1 血流淤滯。引起血流淤滯的主要因素是仰臥位及麻醉。Nicolaides等[2]報(bào)道患者仰臥位時(shí)造影劑在小腿靜脈瓣及靜脈竇中清除延遲。靜脈血栓由血小板、纖維蛋白及紅細(xì)胞組成，當(dāng)俯臥位時(shí)，小腿靜脈瓣及靜脈竇中血流淤滯，容易繼發(fā)靜脈血栓。另一個(gè)引起血流淤滯的因素是麻醉的血管舒張效益，引起靜脈血容量增加及下肢靜脈回流障礙[3]。
1.2 血管內(nèi)膜損傷。血管活性胺類物質(zhì)（組胺、5羥色胺、緩激肽）及麻醉會(huì)引起血管過(guò)度舒張，術(shù)中牽拉刺激也容易損傷血管內(nèi)膜，刺激活性凝血因子生成，引起受損內(nèi)膜處及血流淤滯處如靜脈瓣血栓形成[4]。
1.3 血液高凝狀態(tài)。手術(shù)應(yīng)激、血管內(nèi)膜損傷、缺血再灌注損傷都會(huì)刺激活性凝血因子生成，這些因子包括纖維蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚體、凝血酶、抗纖溶酶、纖溶酶原激活物抑制劑等抑制纖溶功能，引起血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成[5,6]。
其他常見(jiàn)繼發(fā)危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、創(chuàng)傷、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、慢性靜脈瓣功能不全等。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危險(xiǎn)因素之一。
2 深靜脈血栓形成的預(yù)防措施
接受關(guān)節(jié)置換術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防，預(yù)防方法包括：基本預(yù)防、器械預(yù)防和藥物預(yù)防。
2.1 基本預(yù)防措施。①建議患者改善戒煙、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手術(shù)操作盡量細(xì)致、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜；③規(guī)范使用止血帶；④術(shù)后抬高患肢，防止靜脈回流障礙；⑤常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣講，鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽動(dòng)作、勤翻身、早期功能鍛煉下床活動(dòng)；⑥術(shù)中術(shù)后適量補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。
2.2 物理預(yù)防措施。物理預(yù)防措施包括間歇充氣加壓裝置、梯度彈力襪、足底靜脈泵。物理預(yù)防措施相對(duì)于藥物預(yù)防主要優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)，單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病，有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，通常與藥物預(yù)防聯(lián)合使用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。
2.2.1 間歇充氣加壓裝置。間歇性充氣加壓裝置能通過(guò)周期性加壓、減壓的機(jī)械作用，提供波浪形等級(jí)壓力，加速下肢靜脈血流速度，促進(jìn)淤血靜脈排空[7]。而且該裝置還可以增加血液中纖溶酶原活性。可用于有出血風(fēng)險(xiǎn)不適合使用抗凝藥物的患者，也可聯(lián)合抗凝藥物應(yīng)用于DVT高危人群[8]。
2.2.2 梯度彈力襪。梯度彈力襪在踝部產(chǎn)生的壓力最大，然后從下至上逐漸減少。彈力襪自下而上對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，可促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，提高血流速度，減輕靜脈淤血。
2.2.3 足底靜脈泵。足底靜脈泵模仿人正常行走和負(fù)重時(shí)情況，類似一個(gè)強(qiáng)有力的生理血泵，促進(jìn)腳和腿的血液循環(huán)，可使腘靜脈血流速度快速提高，有效降低深靜脈血栓的發(fā)生。
下列情況是物理預(yù)防措施禁忌：①下肢局部皮膚異常例如壞疽、皮炎、皮膚移植術(shù)后，下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，下肢嚴(yán)重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；③肺水腫、充血性心力衰竭。
2.3 藥物預(yù)防。
2.3.1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一樣也是通過(guò)激活抗凝血酶，從而抑制凝血酶、Xa因子及其他絲氨酸蛋白酶類，達(dá)到抗血栓目的。然而低分子肝素對(duì)于Xa因子的抑制效應(yīng)較Ⅱa因子更強(qiáng)，相比普通肝素出血風(fēng)險(xiǎn)更低。是安全、有效的抑制術(shù)后靜脈血栓形成的藥物，一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)[9]。
2.3.2 華法林。華法林是維生素K拮抗劑，其價(jià)格低廉，可用于深靜脈血栓長(zhǎng)期預(yù)防。Mismetti等[10]薈萃分析指出對(duì)于預(yù)防DVT，低分子肝素比華法林更有效，但是對(duì)于預(yù)防PE則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，華法林出血風(fēng)險(xiǎn)比低分子肝素稍高。華法林劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR>3.0會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
2.3.3 Xa因子抑制劑。其治療窗寬，劑量固定，無(wú)需常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接X(jué)a因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，它半衰期更長(zhǎng)（17-21小時(shí)），對(duì)Xa因子的抑制作用更具有特異性和可逆性，較依諾肝素能更好的降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似[1]。直接X(jué)a因子抑制劑，如利伐沙班，口服1次/天。在三項(xiàng)總共超過(guò)12000位患者參與的臨床研究中，利伐沙班相比依諾肝素能更好的降低DVT發(fā)生率[11-13]。
2.3.4 阿司匹林。對(duì)于阿司匹林預(yù)防骨科患者靜脈血栓形成目前沒(méi)有一致意見(jiàn)。美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）贊成使用阿司匹林預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換患者靜脈血栓發(fā)生，而美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American college of chest physicians，ACCP）則反對(duì)任何關(guān)節(jié)置換患者使用阿司匹林[14,15]。
綜上所述，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病率高，且有致死性PE的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT及PE過(guò)程中擔(dān)負(fù)重要任，必須掌握靜脈血栓發(fā)生機(jī)理及高危因素，認(rèn)識(shí)到預(yù)防的重要性及掌握預(yù)防方法。目前臨床上主要采用基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防聯(lián)合方式，明顯降低DVT及PE發(fā)生率。
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【關(guān)鍵詞】 下肢深靜脈血栓；護(hù)理；預(yù)防
下肢深靜脈血栓是骨科手術(shù)后較為常見(jiàn)的一種并發(fā)性病癥，有研究稱深靜脈血栓的形成在骨科手術(shù)后的發(fā)生率為40%-60%，進(jìn)而導(dǎo)致肺栓塞的產(chǎn)生，嚴(yán)重的情況甚至?xí)够颊叩纳艿酵{。因此采取有效措施進(jìn)行積極防治和護(hù)理具有十分重要的意義。以下對(duì)于2006年7月至2011年10月在我院就診的150例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者的病例資料進(jìn)行回顧性的分析，并探討骨科手術(shù)后對(duì)患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施及臨床上的護(hù)理方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料 通過(guò)隨機(jī)的方式將于2006年7月至2011年10月間在我院就診的150例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，試驗(yàn)組患者76例，對(duì)照組患者74例。試驗(yàn)組例76患者中，51例患者為男性，25例患者為女性，年齡為38-73歲，平均年齡為50.6歲；對(duì)照組74例患者中，48例患者為男性，26例患者為女性，年齡為43-71歲，平均年齡為52.7歲。試驗(yàn)組76例患者中，接受脛腓骨骨折手術(shù)患者13例，接受股骨脛骨折手術(shù)患者19例，接受股骨干骨折手術(shù)患者34例，接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者10例；對(duì)照組74例患者中，接受脛腓骨骨折手術(shù)患者11例，接受股骨脛骨折手術(shù)患者26例，接受股骨干骨折手術(shù)患者29例，接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者8例。
1.2 方法 對(duì)照組患者采用對(duì)應(yīng)的疾病護(hù)理進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和預(yù)防。對(duì)試驗(yàn)組患者采取護(hù)理預(yù)防。首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)的鼓勵(lì)，多做擴(kuò)胸等有益活動(dòng)；為消除患者的腫脹現(xiàn)象，可要求患者將患病下肢抬高30°左右，從而進(jìn)行肢體末端的關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)，并且醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)的肢體按摩，以促進(jìn)患病肢體的血液流通，堅(jiān)持指導(dǎo)患者每天做3次以上的踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，每次盡量維持在15—20 min，以達(dá)到促進(jìn)靜脈血液回流的目的；為減少因用力排便腹壓增高而影響下肢靜脈血液同流，患者住院所吃食物要能夠保持大便通暢。
2 結(jié)果
兩組患者接受各自護(hù)理及預(yù)防后，臨床效果如下表二所示：
表二：試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療效果分布對(duì)比{n(%)}
通過(guò)以上數(shù)據(jù)可以看出，試驗(yàn)組中，療效效果顯著的患者有12例，占15.79%，大于對(duì)照組的4.05%，總體的治療有效率試驗(yàn)組的98.68%也要高于對(duì)照組的77.03%。
3 討論
骨科手術(shù)后下肢靜脈血栓是對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅的因素之一，并且會(huì)直接影響到患者的日常生活能力及生存的質(zhì)量。骨折患者接受手術(shù)后臥床制動(dòng)，血管壁出現(xiàn)損傷以及血液流速度緩慢等都是造成下肢深靜脈血栓的住喲病發(fā)原因。對(duì)患者采取相應(yīng)的護(hù)理和預(yù)防措施，早期進(jìn)行患處的功能鍛煉，密切地觀察和臨床護(hù)理，并適當(dāng)?shù)赝ㄟ^(guò)給藥進(jìn)行治療，可以得到較為良好的臨床效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。通過(guò)以上對(duì)于2008年7月至2010年10月間在我院就診的150例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者的病例資料進(jìn)行回顧性的分析，從試驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患者治療后臨床效果的統(tǒng)計(jì)資料來(lái)看，經(jīng)過(guò)多方面的綜合護(hù)理和及時(shí)有效的預(yù)防措施，試驗(yàn)組患者的治療總有效率要明顯高于對(duì)照組，由此可以證明對(duì)骨科手術(shù)后的患者進(jìn)行正確恰當(dāng)?shù)挠嗅槍?duì)性的血栓形成預(yù)防及護(hù)理能夠加快患者的康復(fù)速度，值得在臨床上進(jìn)一步研究和應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的有效措施， 臨床上已經(jīng)廣泛開(kāi)展。但術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis， DVT）形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)， 輕者可導(dǎo)致下肢血栓形成后遺癥， 重者可發(fā)生肺栓塞或腦栓塞甚至?xí)＜盎颊呱?后果嚴(yán)重[1]。2010年10月至2012年6月本科對(duì)39例THA患者實(shí)施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理， 效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組患者共39例， 男性25例， 女性14例。年齡58～86歲， 平均72歲。其中外傷性股骨頸骨折28例， 股骨頭缺血性壞死9例， 強(qiáng)直性脊柱炎致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直者2例。術(shù)前合并高血壓病10例， 冠心病6例， 糖尿病4例， 慢性阻塞性肺疾病3例， 心功能不全3例。
1. 2 護(hù)理方法
1. 2. 1 DVT危險(xiǎn)因素的評(píng)估 DVT是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)， 阻塞靜脈管腔， 導(dǎo)致靜脈回流障礙。Virchow 理論提出， 血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷及高凝狀態(tài)是引起DVT的3個(gè)重要因素[2]。
1. 2. 2 術(shù)前護(hù)理 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、DVT形成史及嚴(yán)重外傷史的患者為術(shù)后發(fā)生DVT的高?；颊?。需對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估， 并結(jié)合術(shù)前血液學(xué)化驗(yàn)指標(biāo)， 確定術(shù)后發(fā)生DVT的高危人群， 加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理[3]。正確評(píng)估后針對(duì)不同情況的患者制訂相應(yīng)的預(yù)防措施， 積極治療， 控制原發(fā)病。指導(dǎo)患者飲食：飲水每日大于1 500 ml， 選擇清淡、低脂、易消化食物， 鼓勵(lì)多食維生素與粗纖維的新鮮蔬菜與水果， 降低血液黏稠度。保持大便通暢， 避免因排便困難增加腹壓影響下肢靜脈回流， 告知患者臥床后功能鍛煉的重要性， 指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)舒縮活動(dòng)。
1. 2. 3 術(shù)中護(hù)理干預(yù) 盡量縮短手術(shù)時(shí)間；手術(shù)操作應(yīng)輕柔， 避免暴力操作， 避免拉鉤時(shí)過(guò)度牽拉和牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而損傷血管內(nèi)膜；止血要徹底；保持充足的血容量；盡可能避免用全麻， 選擇椎管內(nèi)麻醉；控制輸血量， 需要大量輸血者采取少量多次輸血[4]。
1. 2. 4 術(shù)后護(hù)理
1. 2. 4. 1 病情觀察 注意觀察下肢DVT的早期癥狀并及時(shí)治療。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的高發(fā)期是術(shù)后1～4 d[5]。應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢的溫度、色澤、腫脹程度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況， 有無(wú)異常的被動(dòng)牽拉足趾疼痛。若術(shù)后突然發(fā)生患肢腫脹不適而無(wú)其他原因可解釋時(shí)， 應(yīng)密切觀察患肢皮膚色澤溫度及腫脹程度的變化， 并測(cè)量大腿及小腿周徑， 與健側(cè)比較， 如患者感覺(jué)患肢有脹痛感或脹痛加重， 水腫、皮膚發(fā)紺、皮溫升高、足背動(dòng)脈減弱等循環(huán)障礙表現(xiàn)， 則表明可能發(fā)生下肢DVT， 此時(shí)患者應(yīng)絕對(duì)臥床， 抬高患肢， 禁止按摩患肢或做劇烈運(yùn)動(dòng)， 以免造成栓子脫落， 危及生命， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)治療措施。
1. 2. 4. 2 功能康復(fù)活動(dòng) 科學(xué)的康復(fù)護(hù)理措施能夠利于術(shù)后患者的深靜脈血液回流， 降低DVT的發(fā)生率[6]， THA術(shù)后因患者傷口疼痛刺激， 不愿意主動(dòng)活動(dòng)， 要耐心向患者解釋早期活動(dòng)的重要性， 給予心理疏導(dǎo)。麻醉消失后即指導(dǎo)患者行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（包括股四頭肌、小腿前后肌群等）， 踝關(guān)節(jié)跖屈背伸鍛煉， 1次/h， 10 min/次。肌肉的等長(zhǎng)收縮可有效的增加深靜脈血流速度，改善微循環(huán)， 且痛苦小， 是預(yù)防DVT簡(jiǎn)單有效的方法。術(shù)后2～3 d可在床上做髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲及股四頭肌收縮鍛煉， 4次/d， 30 min/次；術(shù)后4～7d 可在醫(yī)生或護(hù)士協(xié)助下、指導(dǎo)下下床作輕微活動(dòng)， 循序漸進(jìn)， 逐漸增加活動(dòng)量。
1. 2. 4. 3 抗凝藥物的應(yīng)用 根據(jù)病人的情況可預(yù)防性使用防止DVT形成的藥物，術(shù)后12 h均應(yīng)用低分子肝素鈣5000U皮下注射， 1次/d， 或給予利伐沙班10mg口服， 1次/d， 連用7 d。用藥期間應(yīng)密切觀察切口滲血情況及消化道出血等不良反應(yīng)， 定期檢查大便潛血， 尿常規(guī)及凝血常規(guī)， 為準(zhǔn)確用藥提供依據(jù)。
2 結(jié)果
經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前DVT高危因素評(píng)估及護(hù)理指導(dǎo)， 術(shù)中護(hù)理干預(yù)， 術(shù)后嚴(yán)格的病情觀察、積極的康復(fù)功能鍛煉及抗凝藥物的應(yīng)用等綜合護(hù)理措施， 本組39例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)彩色多普勒超聲檢查均未發(fā)生DVT，均治愈出院。
3 討論
血流滯緩、管壁損傷和血液高凝是血栓形成的機(jī)制。老年患者本身機(jī)體功能器官相對(duì)衰退， 伴有器質(zhì)性病變較多[7]， THA術(shù)后形成下肢DVT的幾率較高。通過(guò)對(duì)本組THA患者開(kāi)展的術(shù)前DVT高危因素評(píng)估及護(hù)理指導(dǎo)， 術(shù)中護(hù)理干預(yù)， 術(shù)后嚴(yán)格的病情觀察、積極的康復(fù)功能鍛煉及抗凝藥物的應(yīng)用等綜合護(hù)理措施， 有效地預(yù)防了下肢DVT的形成， 促進(jìn)患者早日康復(fù)， 提高了患者的生活質(zhì)量。
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下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)凝結(jié)， 阻塞靜脈腔， 導(dǎo)致靜脈回流障礙， 從而出現(xiàn)患者腫脹， 疼痛等一系列病床癥狀和體征。有研究顯示， 肢體的長(zhǎng)期制動(dòng)使血流明顯減慢DVT形成的三大因素（靜脈血流緩慢―靜脈壁的損傷―血液高凝狀態(tài)）。在腦出血手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥就是下肢深靜脈血栓，并且多發(fā)于手術(shù)后的7d內(nèi)[1]。筆者總結(jié)了我院對(duì)4例腦出血術(shù)后患者形成下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素及護(hù)理，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。
1.資料和方法
1.1 一般資料
選取2015年2月～2016年2月之間于我院接受治療的4 例神經(jīng)外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床資料。4例患者均有不同程度的局部皮溫升高、淺表靜脈擴(kuò)張、下肢腫脹以及患側(cè)肢體明顯較健側(cè)肢體同區(qū)域增粗等癥狀。經(jīng)過(guò)彩色超聲或血管造影證實(shí)，4例患者均勻明顯血栓的形成。
1.2 方法
4例腦出血患者在手術(shù)后需要進(jìn)行止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)以及抗感染等治療，并且對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理。主要的護(hù)理方法有以下幾點(diǎn)。
1.2.1 患者術(shù)后清醒后，應(yīng)督促并鼓勵(lì)他們盡早進(jìn)行床上適當(dāng)活動(dòng)，恢復(fù)期則應(yīng)盡可能下床活動(dòng)；對(duì)實(shí)在不能活動(dòng)的患者，應(yīng)做到每2 h 翻身1 次，同時(shí)將患肢抬高約20°～30°以助靜脈回流。定時(shí)進(jìn)行患肢的推拿熱敷和按摩等，通常每日5～6 次，每次約5 min～10 min，促進(jìn)局部血液循環(huán)，以避免血管內(nèi)膜損傷，從而充分地保護(hù)血管。輸液時(shí)應(yīng)絕對(duì)避免在同一血管部位反復(fù)穿刺，若非得以最好不要進(jìn)行下肢靜脈輸液。輸液時(shí)要注意肢體保暖，輸液過(guò)程中注意無(wú)菌操作，防止各種微粒進(jìn)入靜脈通道形成微栓。對(duì)于昏迷患者，常規(guī)使用IPC 和VFP 等措施，方法為連續(xù)使用，每天2 次，每次1 h，可連續(xù)使用直到患者可下床走動(dòng)，可有效降低發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)。
1.2.2 預(yù)防性護(hù)理。
護(hù)理人員還應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行按摩，主要的部位包括股四頭肌、股二頭肌以及摩腓腸肌等。肢體按摩的時(shí)間一般為10分鐘左右，并且遵循由遠(yuǎn)端向近端的方向進(jìn)行按摩。術(shù)后患者盡早的進(jìn)行肢體活動(dòng)能夠有效的防止血液滯留，并促進(jìn)血液的回流。
1.2.3 應(yīng)用溶栓藥物期間的護(hù)理。
在護(hù)理期間，護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)藥物的輸注進(jìn)行仔細(xì)的觀察，避免出現(xiàn)藥物滲漏的情況，從而加重患者的病情。對(duì)抗凝藥物也需要進(jìn)行全面的了解，主要對(duì)其不良反應(yīng)與作用進(jìn)行了解。同時(shí)還應(yīng)該對(duì)血小板以及出凝血的時(shí)間等進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)，對(duì)出血傾向的有無(wú)進(jìn)行注意，從而能夠及時(shí)應(yīng)對(duì)相應(yīng)的情況。
1.2.4 心理護(hù)理。
對(duì)于清醒的下肢深靜脈血栓患者，應(yīng)該盡量的幫助其緩解心理壓力，不能給患者心理上過(guò)大的壓力。護(hù)理人員在對(duì)患者的家屬與患者進(jìn)行宣傳教育時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，將下肢深靜脈血栓的治療方法與危險(xiǎn)性告知給患者與家屬，讓其能夠有一個(gè)充分的了解，同時(shí)增加患者對(duì)治療的信心。
1.2.5 飲食等護(hù)理。
患者的飲食應(yīng)該主要以清淡易消化、高纖維素、低脂、低鹽的食物為主，并且適當(dāng)?shù)亩囡嬎?，這樣能夠有效的防止血液粘稠度的增加。對(duì)于昏迷的患者而言，應(yīng)該留置胃管，并且控制好飲食?；颊邞?yīng)該確保大便的通暢，這樣能夠有效的防止由于腹壓增高而使得栓子脫落。
2.結(jié)果
4例患者的治療護(hù)理均取得了良好的療效，患者所具有的臨床癥狀得到了顯著的改善，并患肢的腫脹情況消失，經(jīng)過(guò)彩超檢查后能夠得出患者的下肢靜脈變得通暢，患者的平均治療時(shí)間為18.2±1.7d。通過(guò)治療、護(hù)理得出腦出血術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成主要與患者血管硬化、糖尿病、肥胖、高齡、肢體活動(dòng)障礙以及手術(shù)制動(dòng)等因素有關(guān)。
3.結(jié)論
腦出血術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的形成主要與手術(shù)制動(dòng)及肢體活動(dòng)障礙、血管刺激性藥物的應(yīng)用、機(jī)體脫水、凝血機(jī)制等因素有著密切的關(guān)聯(lián)，此外還與患者血管硬化、糖尿病、肥胖以及高齡有關(guān)[3]。在患者下肢深靜脈血栓的護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)該給予患者預(yù)防性護(hù)理、肢體護(hù)理、應(yīng)用溶栓藥物期間的護(hù)理、心理護(hù)理以及飲食護(hù)理等護(hù)理措施，幫助患者很快的
進(jìn)行康復(fù)。精心的預(yù)防性護(hù)理與護(hù)理觀察能夠有效的減少下肢深靜脈血栓的形成，為了保證患者順利康復(fù)，就需要給予綜合護(hù)理措施。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】空氣波壓力治療儀；下肢深靜脈血栓形成；預(yù)防；護(hù)理研究
下肢深靜脈血栓（LEDVT）是血液在下肢深靜脈系統(tǒng)的不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引發(fā)一系列臨床癥狀、體征，輕者可引起患肢腫脹、疼痛、麻木等，重者可致急性肺栓塞（PE）從而導(dǎo)致死亡或造成血栓后遺癥，因此預(yù)防重于治療。據(jù)報(bào)道[1]，國(guó)外骨科、婦科、產(chǎn)科患者手術(shù)后合并 LEDVT 位于發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的前三位，外科手術(shù)后 LEDVT 發(fā)生率為 30%～35%，而惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生率則更高。研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后 DVT 的發(fā)生率為 1.49%，高于其他婦科手術(shù)患者的 0.47%[2]。因此，研究和發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后下肢靜脈血栓的方法具有重要意義。參考近文獻(xiàn)及臨床護(hù)理研究進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下：
1 下肢深靜脈血栓的病因分析
經(jīng)典的 Virchow 理論認(rèn)為，靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷是 LEDVT 形成的三大因素，其中任何一個(gè)因素的啟動(dòng)都可能導(dǎo)致血栓形成[3]。而婦產(chǎn)科手術(shù)患者正是這三大要素高發(fā)的人群。
1.1盆腔內(nèi)靜脈豐富，術(shù)中容易損傷，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，并在此基礎(chǔ)上繼發(fā)形成凝血塊。血栓形成后，向近側(cè)擴(kuò)展和向遠(yuǎn)側(cè)繁衍繼發(fā)血栓，逐漸與血管壁粘連，激發(fā)靜脈壁和靜脈周圍炎癥反應(yīng)，然后停止擴(kuò)展、繁衍，并發(fā)生纖維形成性機(jī)化[4]。
1.2麻醉后肌肉松弛、臥床導(dǎo)致血液回流緩慢。
1.3 圍手術(shù)期禁食禁飲、清潔腸道、術(shù)中出血等原因，造成體內(nèi)脫水，導(dǎo)致血液相對(duì)濃縮，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。
1.4妊娠期機(jī)體內(nèi)凝血因子如纖維蛋白原、凝血酶原濃度明顯升高，血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)增大的子宮壓迫下腔靜脈、盆腔血管擴(kuò)張均導(dǎo)致血流緩慢，因此，孕婦 DVT 的患病率明顯升高。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊時(shí)間長(zhǎng)，子宮對(duì)盆腔及靜脈壓迫時(shí)間延長(zhǎng)引起血液淤滯。研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后 DVT 的發(fā)生率為 1.49%，高于其他婦科手術(shù)患者的 0.47%[5]。
1.5婦科腹腔鏡手術(shù)因?yàn)槭褂脷飧?，增加了腹?nèi)壓，使腔靜脈受壓，下腔靜脈擴(kuò)張，血流速度減慢，血液回流瘀滯； 氣腹時(shí)使用CO2可產(chǎn)生高碳酸血癥，也可使血黏度增加，血液流速減慢[6]。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)后 DVT 發(fā)生率增加[7]。
1.6婦產(chǎn)科手術(shù)常采用平臥位及膀胱截石位，雙下肢長(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)以及靜脈受壓，不利于下肢的靜脈回流，增加了術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)率。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，也進(jìn)一步加重了血液瘀滯。
1.7 疼痛可使血管痙攣，影響血流速度；使患者依賴于床上，不敢早期下床活動(dòng)，使腹腔脹氣，腹內(nèi)壓升高，不利于下肢靜脈回流[6]。
1.8腫瘤、高齡、肥胖、長(zhǎng)期服用避孕藥、合并內(nèi)科疾病如：高脂血癥、高血壓、糖尿病等，是血栓形成的危險(xiǎn)因素。
2 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的綜合護(hù)理措施
2.1心理護(hù)理 手術(shù)后及時(shí)告知患者及家屬手術(shù)情況，多傳遞有利的手術(shù)信息， 并認(rèn)真做好術(shù)后宣教、并發(fā)癥預(yù)防和指導(dǎo)，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題給予合理的說(shuō)明和解釋，如：全身麻醉后可能會(huì)出現(xiàn)惡心、術(shù)后疼痛、出血、預(yù)防腸粘連和下肢靜脈血栓的方法等，增加患者對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，讓她有足夠的心理準(zhǔn)備，減少焦慮， 樹(shù)立康復(fù)的信心，更好的配合護(hù)理。平時(shí)給患者足夠的體貼和關(guān)心，多和患者進(jìn)行溝通，傾聽(tīng)她的想法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)她的不良情緒，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)和安慰，再根據(jù)術(shù)后不同的時(shí)期給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。
2.2術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理
2.2.1指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)雙下肢，即手術(shù)回房后即可每1-2小時(shí)做雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)3-5分鐘，屈伸膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，如雙下肢未恢復(fù)知覺(jué)者，由他人被動(dòng)做雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，并雙下肢遠(yuǎn)端向進(jìn)端按摩雙下肢， 被動(dòng)按摩對(duì)肢體深部肌肉、血管、淋巴。病情允許者鼓勵(lì)和協(xié)助患者及早下床活動(dòng)。
2.3.2待術(shù)后患者雙下肢恢復(fù)知覺(jué)后，即可行空氣波壓力循環(huán)治療雙下肢，每天2次，每次30分鐘，根據(jù)患者術(shù)后情況適時(shí)停止治療。鼓勵(lì)和協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。
2.3.3觀察患者雙下肢尤其是小腿部有無(wú)疼痛、腫脹、麻木、腓腸肌壓痛等情況，如有不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合處理。
3 空氣波壓力循環(huán)治療儀的工作原理
我科使用龍之杰LGT-2200S空氣波壓力循環(huán)治療儀，利用“動(dòng)靜脈泵”機(jī)理和“IPC”抗栓機(jī)理。
3.1“動(dòng)靜脈泵”機(jī)理即采用多腔體充氣氣囊依次進(jìn)行波浪式充氣、膨脹、放氣，具有方向性、漸進(jìn)性、累積的“擠出作用”，促進(jìn)淤積的靜脈血和淋巴液的回流，加強(qiáng)動(dòng)脈洪流，改善病變部位的血液循環(huán)，稀釋疼痛及炎癥因子，促進(jìn)滲出物的吸收。達(dá)到消除消腫，促進(jìn)愈合，防止肌肉萎縮，改善周圍血管功能的療效。
3.2 周期性充氣加壓（Intermittent Pneumatic Compression， 縮寫為IPC）是一種序貫在足底或小腿加壓的裝置。IPC預(yù)防DVT有2種機(jī)制：
3.2.1.通過(guò)周期性加壓、減壓的機(jī)械作用產(chǎn)生博動(dòng)性的血流通過(guò)遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù) 防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的粘附，防止血栓形成。
3.2.2能增加纖溶系統(tǒng)的活性：減少了纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子-1（Plasminogen Activator Inhibitor-1， PAI-1），使組織型纖維蛋白溶酶原活化素（Tissue Plasminogen Activator，TPA）的活性增加。
4 效果觀察
4.1單純的人工被動(dòng)按摩對(duì)肢體深部肌肉、血管、淋巴加壓面積不勻稱，加壓部位、深度、力度不夠，加壓面積不勻稱、不能使血流增快，而且隨意性強(qiáng)，給患者按摩的人員層次不同，按摩效率也不同，更時(shí)間長(zhǎng)短不確定，給患者按摩的人員不同，按摩力度也不同，不能因人而異調(diào)整預(yù)防方案[9]。
4.2我科2012年12月至2013年5月600例手術(shù)病人術(shù)后均使用本研究中介紹的下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理，結(jié)果無(wú)術(shù)后下肢靜脈血栓形成的病例。
4.3秀麗[10]選擇了1500例婦產(chǎn)科手術(shù)患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行研究，研究結(jié)果認(rèn)為，空氣波壓力治療儀可有效預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后下肢深靜脈的發(fā)生。唐素春等[11]選擇住院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦300例進(jìn)行研究，研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓尤其建議使用空氣波壓力治療儀，代替人工按摩，安全無(wú)噪聲，簡(jiǎn)單方便，病人感覺(jué)較為舒適，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可以安全地應(yīng)用于臨床DVT的預(yù)防，值得在臨床上廣泛推廣使用。應(yīng)用進(jìn)程 Urbankova 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，IPC 預(yù)防 DVT 與不預(yù)防的相比較，降低了 60.0% 的 DVT 發(fā)生率。
綜上所述，用空氣波壓力循環(huán)治療儀對(duì)預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后患者下肢靜脈血栓形成效果顯著，并且治療儀使用安全、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)疼痛、患者舒適、設(shè)備操作簡(jiǎn)單、可減輕護(hù)士工作量，提高工作效率，值得在臨床推廣應(yīng)用。
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