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【關鍵詞】 腦梗死；呼吸衰竭；氣管切開；圍術期
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.338
文章編號：1004-7484（2014）-04-2084-02
大面積腦梗死的患者常會引起呼吸衰竭的，為患者維持有效的肺通氣量，糾正低氧血癥，需要呼吸機輔助呼吸，臨床中一般采取呼吸道行氣管切開[1]，保持呼吸道通暢，現(xiàn)將大面積腦梗死病人呼吸道行氣管切開圍手術期護理體會匯報如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我科大面積腦梗死的患者84例進行分析討論，其中男性患者48例，女性患者36例，年齡在62-88歲，平均年齡在73.29±3.29歲，此組患者均臨床診斷為大面積腦梗死，并且伴有嚴重呼吸衰竭。
1.2 方法 此組患者遵醫(yī)囑實施呼吸道行氣管起開術，術前給予充分的準備工作，術后實施有效的護理干預措施。
1.3 結果 此組患者經過有效的圍手術期護理措施后其中發(fā)生肺部感染的患者15例；69例患者成功脫離呼吸機輔助呼吸，其中有10例患者自動放棄治療；有5例患者治療無效臨床死亡。
2 圍手術期護理措施
2.1 術前準備 做好消毒準備，并備好搶救設備、搶救藥品以及吸痰器。將患者去枕仰臥，頭向后仰開放氣道，此組患者中直接進行氣管切開的有45例，經氣管插管后轉為氣管切開的患者有39例。手術過程中，保持患者呼吸道通暢，并且密切監(jiān)測血氧飽和度。監(jiān)測患者血壓、心率、心律及呼吸，如有異常及時報告醫(yī)生進行配合處理。
2.2 術后護理
2.2.1 觀察呼吸情況 氣管切開后觀察呼吸困難有無好轉，氣管內外套管有無銜接好，注意觀察吸痰前后呼吸頻率的改變，觀察吸出痰液的性質、量、并詳細記錄。使用呼吸機輔助呼吸，低氧血癥是否得到糾正，氧合效果良好，以及觀察血氧飽和度的監(jiān)測是否在正常范圍內，觀察患者使用的呼吸機輔助呼吸模式是否有效，患者呼吸形態(tài)情況，如果出現(xiàn)異常應立即報告醫(yī)生配合處理。
2.2.2 皮下氣腫 氣管切開的患者常會出現(xiàn)在頸胸部，按壓有握雪感及捻發(fā)音，是氣管切開術后氣體進入皮下組織產生的[2]。此現(xiàn)象可能在術后1-2天內出現(xiàn)，約6-10天能夠完全吸收，嚴重的患者可以及時拆除縫線，有利于氣體溢出。
2.2.3 傷口滲血 由于手術屬于開放性手術，手術操作與吸痰操作不當會使毛細血管破裂或氣管粘膜損傷引起，術后由于患者劇烈咳嗽，局部小靜脈擴張而引起出血，可根據情況通知醫(yī)生進行處理。
2.2.4 控制感染 只要控制好人工氣道的護理，保持呼吸道通暢，可以預防呼吸道感染，但對于短時間脫機困難、氣管切開時間較長的患者較多會發(fā)生肺部感染，[4]我科有15例患者已發(fā)生?？刂品椒ǎ孩僮襻t(yī)囑使用抗生素；②加強氣道濕化溫化作用；③做好口腔護理；④定期清理氣囊滯留物；⑤將床頭搖高30度；⑥定時翻身扣背及時吸出呼吸道及口腔內分泌物。
2.2.5 加強基礎護理 進行床邊心電監(jiān)測，觀察生命體征以及血氧飽和度的變化，觀察患者神志。瞳孔的變化、面色、口唇以及甲床的顏色，有無紫紺，準確記錄24小時出入量。對于高熱的患者及時進行降溫措施，可以采用物理降溫，也可使用藥物治療。加強口腔護理，每日3-4次，根據患者的口腔狀態(tài)合理的選用漱口溶液。注意皮膚的護理，保持床單位整潔舒適，按時翻身扣背按摩身體受壓部位，防止壓瘡的形成。
2.2.6 營養(yǎng)支持 對于氣管切開的患者給予留置胃管，保持每日進行高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、易消化的流食，保證機體的需要，必要時給予腸外營養(yǎng)，靜脈滴注營養(yǎng)液。
3 討 論
3.1 呼吸機的管理 呼吸機需要專人管理，定期檢查管道連接的緊密性，氣管導管固定牢固，呼吸機的通氣模式和呼吸機各參數(shù)的調節(jié)要根據患者的病情及血氣分析的各項指證做相應的調整，對于有自主呼吸的患者可以選用SIMV模式輔助呼吸，無自主呼吸的患者給予PCV，PSV，IPPV模式控制呼吸。呼吸機的呼吸頻率范圍在12-14次/min，潮氣量為標準體重×（6-8ml/kg），呼吸比在1：1.5-1；2，ARDS的患者必要時可選用反比通氣2：1；吸氧濃度咋40%-60%之間避免長時間高濃度吸氧造成氧中毒，PEEP在3-6cmH2O之間[3]。呼吸機的使用必須調節(jié)好每個參數(shù)的報警界限，禁止關閉報警音量，出現(xiàn)報警及時解決報警原因。
3.2 人工氣道的管理 氣管切開時呼吸道失去了正常的濕化及加溫作用，使用呼吸機將儲水罐內的水溫調節(jié)在35-38℃，使送到患者氣道內的氣體溫度達到35-37℃[4]。氣管切開的患者每天呼吸道蒸發(fā)500ml-700ml水。定期為患者進行霧化吸入，稀釋痰液，及時清理呼吸道內的分泌物，保持呼吸道通暢。
參考文獻[1] 李巖.12例氣管切開術后護理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011，23（8）：67-68.
[2] 孫睿.34例氣管切開的臨床觀察及護理[J].護士進修雜志，2010，34（6）：347-348.
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2014年8月～2015年6月我院45例新生兒窒息的患兒，新生兒胎嶺1～6 d，其中男30例，女15例，輕度窒息者33例，重度窒息者12例。
1.2方法 都給予建立自主呼吸、保暖、預防感染治療，44例患兒7～10 d治愈出院，有1例合并缺血缺氧性腦病繼續(xù)康復治療14 d治愈出院。
2新生兒窒息復蘇的搶救
2.1清理呼吸道 建立通常的氣道。在建立通氣之前，必須首先清理呼吸道，使之通暢。操作者要求熟練、敏捷、輕巧，在最短時間內吸凈氣管內的吸入物。急救器材.藥物的準備和護理人員使用儀器的熟練程度對清理呼吸道的搶救至關重要。
2.2建立有效的呼吸 即達到足夠的肺泡通氣和換氣，保證嬰兒樣氧的供應和二氧化碳的排出。對輕度窒息者，清理呼吸道后立即輕拍足底、臀部或濕干毛巾擦身，患兒一般會很快出現(xiàn)啼哭和自主呼吸，全身隋況迅速改善。對重度窒息者，應盡快吸凈氣道后立即用面罩氣囊進行間歇正壓給氧。
2.3恢復、維持正常循環(huán)功能 一旦建立通氣，助手應立即聽心率。如心率>100次/min，可繼續(xù)正壓給氧。如果心率為60～100次/min，分經1～2 min，正壓給氧仍未見循環(huán)改善，應行胸外心臟按壓，直至心率≥80次/min，方可停止胸外心臟按壓。
2.4藥物的應用 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑準確及時用藥。糾正酸中毒，強心、升壓脫水利尿等治療窒息的重要措施，常用藥物有升壓藥、脫水劑和堿性溶液等藥物。
2.5病情觀察 經過緊急復蘇搶救后，患兒雖建立了自主呼吸，但必須加強對心率、呼吸狀態(tài)皮膚顏色的觀察和監(jiān)測。
3復蘇后的護理
3.1注意保溫 環(huán)境窒息復蘇后的新生兒要放置在溫暖的環(huán)境中，室溫保持在24℃～26℃相對濕度應在55%～65%。如室溫低應置保溫箱內，根據患兒的體重和體溫隨時調節(jié)溫箱溫度，一般箱溫在30℃～32℃，相對濕度維持在60%～65%。在無溫箱的情況下，可根據具體情況因地制宜，采取保暖方法。每24 h測體溫1次并記錄。病室應保持環(huán)境安定空氣流通，減少一切聲響對患兒的刺激。
3.2保持呼吸道通暢 患兒應右側臥位為宜，以利分泌物流出，防止嘔吐物吸入氣道再度引起窒息。若患兒劇烈嘔吐，上半身及頭肩部可稍高，使腹部內臟下降，有利于胸腔擴張，同時也減輕了心臟負擔?；純喝粲袊I吐，應及時清除口腔及呼吸道的分泌物保持呼吸道通暢。
3.3吸氧 患兒復蘇后其肺泡或支氣管內仍然殘留粘液。影響氣體交換，仍需給予氧氣吸入直到皮膚完全紅潤，呼吸平穩(wěn)為止。但新生兒吸氧濃度不宜過高，以30%～40%為宜，如濃度過高，時間過長易致晶體后纖維組織增生癥，還能使紅細胞易于破壞致新生兒生理性黃疸。生理性貧血更為明顯。
3.4預防醫(yī)院感染 對患兒應實行保護行隔離，加強消毒隔離措施。加強基礎護理，積極防治醫(yī)院感染。
3.5預防出血 應遵醫(yī)囑給予止血藥物預防出血，給予三磷酸腺苷.輔酶A等藥物改善組織缺氧狀況，促進組織恢復[1]。
3.6病情觀察
3.6.1心電監(jiān)護患兒心率.呼吸.血壓等各項指標 正常新生兒的心率在120～140次/min。若心率增快或心率減慢提示患兒病情加重。正常新生兒的呼吸均勻40～60次/min，如出現(xiàn)進行性呼吸困難，不規(guī)則呼吸或暫?，F(xiàn)象，應考慮呼吸窘迫結合征，如出現(xiàn)鼻翼煽動、三凹征時屬于重癥，提示有嚴重的肺部張或肺透明膜病應立即與醫(yī)生聯(lián)系進行搶救。血壓的觀察：新生兒窒息屬于一種休克狀態(tài)，必然影響血壓，足月新生兒出生血壓為9.3/5.3 Kpa（70/40 mmHg）如收縮壓低于5.3 Kpa（40 mmHg）或繼續(xù)下降時，提示新生兒周圍循環(huán)衰竭在加重，應立即補液改善休克狀態(tài)。
3.6.2皮膚顏色 復蘇后患兒呼吸和心率明顯改善皮膚顏色應為粉紅色。如患兒顏面顏色仍然青紫或灰白說明患兒仍缺氧，病情無好轉，需繼續(xù)吸氧及采取其他措施。
3.6.3哭聲 患兒大聲哭泣可以促使肺泡充分擴張，對氣體交換有力窒息復蘇的表現(xiàn)?？奁鼰o回聲.微弱或尖叫，提示有顱內出血的可能。
3.6.4睡眠 健康新生兒在喂奶或交換尿布后即能安靜入睡。如患兒表現(xiàn)不安，雙目不閉或跟球斜視.震顫.凝視.肢體緊張或抽搐都應想到腦水腫或腦出血的可能，相反嗜睡或昏迷也提示顱內出血。
3.6.5嘔吐 胎兒在分娩過程中吞入羊水或粘液，出生后常有輕度嘔吐，嘔吐物為白色粘液。如嘔吐頻繁則應考慮有腦水腫或顱內出血的可能。嘔吐物是咖啡樣時應想到胃腸道出血的可能。
3.6.6對治療的反應 對復蘇后的新生兒都有相應的治療措施，在執(zhí)行中護士對藥物的劑量，靜滴速度，用藥時間應嚴格掌握用藥后反應，藥物的效果等應密切觀察。
3.6.7喂養(yǎng)與營養(yǎng) 在病情未得到控制之前，可適當延期哺乳，在延期哺乳時以靜脈營養(yǎng)供給熱能，對吸吮吞咽能力差的嬰兒可先采取滴管喂養(yǎng)。
3.6.8加強一般的護理和消毒隔離。
3.6.9記錄 對復蘇后的新生兒需要詳細做好護理記錄（必要時記錄24 h出入水量）。認真制定護理計劃。落實整體護理，準確及時填寫新生兒護理記錄單，每1～2 h將患兒病情、治療、療效及護理內容等記錄1次。
[關鍵詞] 低體重早產兒; 呼吸暫停; 效果觀察
[中圖分類號] R722[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-03-202-01
引言：低體重早產兒呼吸暫停指：胎齡小于37周,體重小于2500g,身長不足46cm的新生兒，呼吸停止20s或雖然不到20s，但伴有心率減慢(
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院2010年發(fā)生低體重早產兒呼吸暫停38例。其中原發(fā)性呼吸暫停24例，男嬰16例，女嬰8例。所謂原發(fā)性呼吸暫停是因為低體重出生兒,其呼吸中樞發(fā)育不夠成熟,極易引起呼吸障礙,又因呼吸系統(tǒng)結構發(fā)育不完善,生理功能不穩(wěn)定,生理信息不能正確傳遞而出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊,呼吸暫停。其它原因導致呼吸暫停14例，主要是因為在護理過程中胃食管返流、睡眠不當、缺氧或者患兒本身有中樞神經系統(tǒng)疾患、代謝紊亂等原因引發(fā)的呼吸暫停，其中男嬰9例,女嬰5例,以上患兒平均胎齡33周,出生體重1.75～2.1kg,平均體重1.85kg。
1.2 方法
1.2.1 呼吸暫停的監(jiān)測 ①體溫監(jiān)測:嚴密觀察并保持患兒體溫恒定,體溫波動范圍上下不超過0.5℃。②加強原發(fā)病的觀察:臨床上引起呼吸暫停的原因很多,在觀察過程中要特別注意有無顱內出血、繼發(fā)感染、抽搐、早產兒貧血等疾病的存在。
1.2.2 呼吸暫停的預防措施 ①為避免胃食管返流引起反射性呼吸暫停,應減少咽部刺激,如吸痰等操作。喂奶時將嬰兒頭部抬高,喂奶后患兒取傾斜式臥位,以免溢奶引發(fā)阻塞性呼吸暫停。腹脹者給予腹部撫觸。②盡量使患兒頸部伸直,間斷給予吸氧。③加強體溫管理:由于低體重早產兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不全,皮下脂肪薄，易散熱等原因,其體溫極易受環(huán)境溫度的影響,故應盡量穩(wěn)定環(huán)境溫度,根據患兒適中的溫度,調節(jié)暖箱溫度,每次調節(jié)幅度不超過0.5～1℃,治療護理操作盡量在暖箱內進行。
1.2.3 低體重早產兒呼吸暫停的急救措施 ①清理呼吸道,采用彈足底、叩擊胸部、捏耳垂等刺激,使患兒啼哭,激發(fā)呼吸運動。②使用復蘇呼吸氣囊，輔助呼吸,在使用復蘇呼吸氣囊前,置患兒于仰臥位,肩下墊一枕頭,以保持呼吸道通暢,若呼吸道內有乳液或分泌物，應先清理呼吸道,動作宜輕,吸痰器吸引壓力為調小以免損傷呼吸道黏膜。③使用鼻導管或頭罩吸氧。④藥物治療方法:靜脈注射氨茶堿,興奮呼吸中樞,負荷量5～7mg/kg,靜脈滴入, 30min內滴完,12h后給維持量1.5～2mg/kg,每6～8h給藥一次。
2 結果 通過以上護理及治療措施，我院38例低體重早產兒成活率為87%，取得了滿意的結果，低體重呼吸暫停早產兒通過制訂周密的護理方案，并嚴格按照防范進行護理，盡可能降低患兒的死忙率和提高患兒的生存質量。
3 討論
由于早產兒呼吸中樞發(fā)育不成熟[1],肺泡數(shù)量少,呼吸道上皮細胞呈扁平立方形,毛細血管與肺泡的間距較大,氣體交換有一定困難,常出現(xiàn)間歇性呼吸暫?；蚝粑狡劝Y。根據缺氧和呼吸困難程度選擇不同的給氧方式,如鼻導管、頭罩或者簡易CPAP吸氧等。趙軍紅[2]認為，在護理呼吸暫停癥狀的患兒時給予氧氣吸入時,吸入氧濃度及時間根據缺氧程度及用氧方法而定,若持續(xù)吸氧最好不超過3天,或在血氣監(jiān)測下指導用氧,預防氧療并發(fā)癥。呼吸暫停者要及時給予彈足底、托背、吸氧處理,還可放置水囊床墊,利用水振動減少呼吸暫停的發(fā)生?？讖┚齕3]等認為預防性應用納絡酮可有效降低低體重早產兒呼吸暫停的發(fā)生率。許利玲[4]在32例早產兒呼吸暫停綜合癥的護理體會一文中認為：低體重早產兒呼吸暫停發(fā)作嚴重時，應給予吸氧、氨茶堿、納洛酮應用，必要時予持續(xù)氣道正壓通氣。徐啟云[5]總結了37例極低體重兒呼吸臨床護理認為,低體重早產兒咳嗽反射極弱,氣道分泌物不易排出,,應注意保持呼吸道通暢,尤其是上呼吸道或肺部感染的患兒,呼吸道分泌物多,應采取相應的措施,如拍背、吸痰、超聲霧化吸入等,避免引起窒息,嚴重者給氣管內插管正壓吸氧或氣管切開。在臨床應用過程中，通過多種預防和治療方式的綜合應用，是可以達到有效提搞低體重早產兒呼吸暫停的存活率以及患兒后續(xù)存活質量的目的。
參考文獻
[1] 王國琴. 早產兒護理現(xiàn)狀及發(fā)展[J],護理實踐與研究, 2010.7(1)：88-89.
[2] 趙軍紅.早產兒、低出生體重兒護理體會[J] ，實用醫(yī)技雜志,2005,10.12(10) :3009-3010.
[3] 孔彥君,湯明旭,張郡楠 .早產兒呼吸暫停52例臨床分析[J]， 河北醫(yī)學，2010,9.16（9）:1111-1112.
【關鍵詞】腦卒中急性期；呼吸道感染；預防；中醫(yī)護理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0285―01
腦卒中是臨床常見的腦血液循環(huán)障礙性疾病，致死率及致殘率均較高，越來越受關注。本文將對我院自2012年1月1日至2012年12月31日前來就診的64例腦卒中急性期患者進行臨床研究，從而探討中醫(yī)護理預防腦卒中急性期預防呼吸道感染臨床效果，為降低此類患者呼吸道感染發(fā)病率提供可靠依據，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 共有腦卒中急性期患者64例，其中男性42例、女性22例，年齡在49至81歲，平均年齡（63.51±2.08）歲。按照診序號將其分為兩組，即單號為研究組，雙號為對照組，每組患者32例。研究組與對照組腦卒中急性期患者一般資料（性別、年齡、例數(shù)等）具有臨床可比性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 對照組患者給予臨床常規(guī)預防呼吸道感染護理措施；研究組患者在此基礎上，給予呼吸道感染中醫(yī)預防護理措施。觀察并記錄兩組患者呼吸道感染發(fā)生情況，給予統(tǒng)計學分析，得出結論。
1. 2. 2 常規(guī)措施 指導患者行臥位給予絕對臥床休息，床邊增加護欄防止患者跌落。保持病房安靜，定期進行開窗通風并對病房進行常規(guī)消毒，按時翻身防止褥瘡發(fā)生。進食或睡眠狀態(tài)下可將頭部略抬高20至30度角，需鼻飼患者可將頭部抬高30至45度角，防止患者仰臥時發(fā)生誤吸造成窒息等嚴重后果。若患者清醒可指導其進行咳嗽利于排痰，若患者意識狀態(tài)模糊，應及時進行輔助吸痰措施。及時清理口腔異物，定期對口腔進行消毒，防止口腔糜爛發(fā)生[1]。
1.2.2 中醫(yī)護理措施 根據患者臨床分型給予針對性的中醫(yī)護理措施：①痰熱腑實。適當調高病房濕度，利用針灸對患者豁痰、內關、廉泉、豐隆等穴位進行刺激，給予大黃粉或番瀉葉口服；②痰蒙心竅。適當調高病房溫度，給予手三里、足三里、內關以及陽陵泉等穴位按摩，可制作山藥粥、薏苡仁粥食用，定期給予天竺黃、蘇合香丸服用；③肝陽暴亢。適當調高病房濕度，飲食原則應清熱化瘀、瀉火清肝，適當給予冬瓜汁、綠豆湯、黃瓜汁等食物，對其人中、豐隆、風池、照海、內關等穴位進行針灸；④氣虛血瘀。適當調高病房溫度，調低病房濕度，給予大棗粥、山藥粥、蓮子粥等食物健脾益氣、溫熱通絡，定期對其手腳進行溫水浸泡，針灸氣海、關元穴、手三里以及足三里等穴位[2，3]。
1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據均使用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，對于計量資料用 ±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P
2 結果
研究組與對照組腦卒中急性期患者經不同方法給予臨床護理后，兩組患者呼吸道感染發(fā)生率對比分析，具體情況見表一。
由表一可知，研究組患者呼吸道感染發(fā)生率僅為6.25%，顯著低于對照組患者呼吸道感染發(fā)生率21.88%，兩組患者對比結果具有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
腦卒中是臨床常見的腦血液循環(huán)障礙性疾病，其特點為起病急，病情進展迅速，可繼發(fā)腦動脈狹窄、閉塞或破裂現(xiàn)象，使患者發(fā)生腦血液循環(huán)障礙，致死率及致殘率均較高[4]。研究表明，呼吸道感染是腦卒中急性期患者臨床常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%，是腦卒中患者致死的主要原因[5]。本文研究可知，腦卒中急性期患者實施常規(guī)呼吸道護理基礎上，給予中醫(yī)護理措施可顯著降低腦卒中急性期患者呼吸道感染發(fā)生率，提高患者臨床治療效果，值得臨床推廣應用。
參考文獻：
[1] 羅春梅，蘭碧玉，馮木蘭. 早期護理干預對腦卒中病人下呼吸道感染預防的影響[J]. 全科護理. 2010， 8（28）： 2581-2582.
[2] 鄒素華，吳小青，鄭秋霞，等. 中西醫(yī)結合護理在防治腦卒中急性期并發(fā)呼吸道感染中的應用[J]. 中國中醫(yī)急癥. 2013， 22（6）： 1081-1082.
[3] 於，戚團結，指導高穎. 急性腦卒中并發(fā)下呼吸道感染的臨床特點及中醫(yī)證候觀察[J]. 北京中醫(yī)藥. 2008， 27（7）： 491-493.
【關鍵詞】 新生兒窒息； 窒息護理
新生兒窒息一直是婦產科的一種常見急癥，是指在生產過程中或生產后因缺氧發(fā)生胎兒呼吸窘迫或呼吸循環(huán)障礙，導致新生兒出生時出現(xiàn)呼吸抑制的臨床表現(xiàn)。是新生兒死亡及傷殘的主要原因之一，具體診斷標準為新生兒在娩出后1 min內只有心跳而沒有呼吸或者未建立規(guī)律的呼吸而導致的缺氧狀態(tài)[1]。本文對2009年3月-2012年3月在本院治療新生兒窒息復蘇的患者進行護理干預，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2009年3月-2012年3月在本院治療新生兒窒息復蘇患者72例作為本次研究對象，該72例新生兒未患各類代謝疾病，并排除了患感染性疾病死亡的情況。將72例患兒隨機分成對照組與實驗組，其中實驗組40例，胎齡為（38.3±1.7）周；對照組32例，胎齡為（38.2±1.5）周，兩組患兒的窒息程度、出生體重、胎齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 患兒給予常規(guī)搶救措施，主要為通暢呼吸道、建立呼吸、吸氧、恢復循環(huán)、輔助用藥、評價和監(jiān)護等。
1.2.2 實驗組 患兒在常規(guī)搶救措施的基礎上配合對癥護理。
1.2.2.1 保暖護理方法 因為新生兒體溫調節(jié)中樞尚不成熟，易隨外部環(huán)境溫度變化，新生兒對寒冷的反應，是通過去甲腎上腺素釋放促進棕色脂肪的代謝而供給熱量，即非寒戰(zhàn)性產熱。因此體溫不降，代謝率升高，氧耗也增加，由此氧供應進一步缺如，可加重酸中毒。為提高新生兒窒息搶救成功率，各種復蘇措施均應在保暖下進行[2]。
1.2.2.2 藥物護理方法 當新生兒窒息經過胸外心臟按摩或者人工呼吸等搶救，心率還是沒有恢復時，應該進行藥物治療。臍靜脈注射腎上腺素，掌握好藥物劑量。重癥窒息新生兒患者往往有很多的酸性中毒現(xiàn)象。為了避免酸性中毒對新生兒嚴重缺氧引起的窒息，在患兒的臍靜脈注射適量的碳酸氫鈉、維生素及葡萄糖溶液。
1.2.2.3 呼吸道護理 呼吸道護理工作主要是進行呼吸道的清潔工作。醫(yī)護人員在新生兒分娩前，將新生兒口鼻處的分泌物清理干凈，分娩后，采用吸管再次進行口鼻分泌物清潔工作。醫(yī)護人員要掌握好吸管的吸引時間和深度，避免吸管對患兒造成喉痙攣、心跳過快等癥狀。做好呼吸道分泌物的清潔工作，幫助患兒恢復呼吸。
1.2.2.4 后期護理工作 新生兒經過上述護理后，慢慢恢復呼吸，出現(xiàn)復蘇效果。新生兒窒息恢復后，醫(yī)護人員要時刻保持高度的責任心，加強對新生兒的監(jiān)護，認真觀察并記錄新生兒患者的心率、面色、尿量等情況，發(fā)現(xiàn)問題進行及時處理。保證患者呼吸道通暢，做好保暖護理工作。實行消毒隔離措施，合理運用抗生素，防止病菌感染。
1.3 評價指標 兩組患兒護理干預前后均進行新生兒神經行為評分 （NBNA），并進行組間比較，NBNA評分≥35分可判定患兒恢復基本正常，NBNA評分
1.4 統(tǒng)計學處理 運用 SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據處理，計量資料用（x±s）表示，各指標的比較采用配對t檢驗，P
2 結果
兩組患兒均搶救成功，無死亡病例。兩組患兒搶救護理前NBNA評分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P
3 討論
引起新生兒窒息的常見原因為孕母因素、臍帶因素、胎兒因素、胎盤因素、分娩因素等。重度窒息患兒常有混合性酸中毒存在，主要是窒息缺氧后，無氧代謝產生乳酸堆積發(fā)展為代謝性酸中毒，同時由于臍帶結扎、急性胎盤功能不良、氣道阻塞導致二氧化碳潴留，進而發(fā)展為呼吸性酸中毒[3]。新生兒窒息為新生兒死亡的主要原因之一，是出生后最常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，首先使嬰兒呼吸道通暢，然后幫助建立正常的呼吸，配合吸氧，使新生兒逐步恢復呼吸，必要時可進行藥物治療，復蘇成功后要進行長時間的觀察監(jiān)護。在復蘇搶救過程中觀察嬰兒的呼吸、心率、皮膚的顏色是否正常[4]。
當對新生兒復蘇完畢后，之后的護理也需要重視。首先，需要注意嬰兒的相應生理指標，比如體溫、心率、呼吸、血壓等是否恢復正常并且保持穩(wěn)定。其次，對某些已經發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良癥狀、體內酸堿失衡的患兒，更需要密切注意這些癥狀，有效控制并進行治療。為保證嬰兒呼吸道通暢，醫(yī)護人員需及時清理其呼吸道內分泌物，直至嬰兒膚色轉紅，正常呼吸。再者，在對窒息嬰兒的搶救中，保溫也尤為重要。新生兒剛脫離母體時，其體溫調節(jié)中樞的發(fā)育并不完善，而由于母體體溫與外界溫度有差別，剛出生的嬰兒若不進行保溫措施，會延長其復蘇的反應時間。所以要求新生兒在30～32 ℃的溫度中進行搶救，減少散熱，使新生兒體溫保持在35.5～37.5 ℃的最佳體溫范圍內[5]。最后，對于重度窒息患兒，不應急于喂養(yǎng)，應推遲喂奶時間，待嬰兒的狀況恢復后，再由少到多，由稀到稠，以母乳喂養(yǎng)為最佳。本文兩組患兒均搶救成功，實驗組患兒在常規(guī)搶救措施的基礎上，配合細致的搶救中及搶救后護理，搶救護理后，實驗組NBNA評分明顯高于對照組患兒，證明了搶救過程中對癥護理措施的有效性。
此外，為了預防新生兒窒息，新生兒父母也應做好相應預防工作，例如定期進行產前檢查，以便隨時發(fā)現(xiàn)孕婦或胎兒的異常狀況，檢查孕婦是否產生了某些病癥。其次，更準確地了解胎兒發(fā)育情況、胎盤部位、胎位是否正常、羊水量多少等，在產前和產程中做好預防工作。在分娩過程中，孕婦需聽醫(yī)生指導，保證分娩的順利及新生兒的幼體安全。
在筆者本次實驗分析中發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息后搶救十分重要，然而搶救后護理也十分關鍵。正確有效并且及時的窒息后護理，可以讓新生兒各項機能的恢復速度加快，減輕嬰兒的不適感，大大降低后遺癥的發(fā)生可能。
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關鍵詞：新生兒窒息；復蘇；并發(fā)癥；臨床護理
1 前言
新生兒窒息指的是新生胎兒的呼吸功能受到阻礙，并伴有其他循環(huán)障礙的一組綜合征[1]。新生兒發(fā)生窒息多是由于新生胎兒缺氧導致宮內窘迫及分娩過程中的呼吸受到抑制引起的。窒息是造成新生嬰兒傷殘及死亡的重要原因，也可能導致新生兒的平均智力水平比正常的新生兒低。近年來，由于推廣及使用新復蘇法，新生兒窒息復蘇的比例有所增加，窒息發(fā)生率有明顯下降趨勢[2]。新生兒發(fā)生窒息情況后，應采取正確的臨床護理，這樣做可以讓搶救窒息患兒的成功率得以提高，同時減少窒息引起的并發(fā)癥與死亡率。
2 臨床資料
本院產房對2009年 10 月～2012年 3 月的窒息新生兒實行了復蘇。其中陰道分娩的窒息新生兒有35例；剖宮產的25例、胎吸助產的為16例；產鉗助產的有14例。導致窒息主要有以下幾個因素，在分娩的母親方面的因素來看，包括貧血、妊娠合并高血壓疾病及糖尿病等其他疾??；在胎兒因素方面，主要有胎兒在子宮內發(fā)育緩慢、巨大兒及早產兒；胎盤方面的因素有：胎盤前置、功能不全以及早剝等問題；分娩方面存在的因素為：胎位不正、頭盆不稱及產程時間延長等；臍帶因素主要包括：臍帶扭轉、脫垂與纏繞等。
3 方法
對90 例窒息的患兒采用即及時有效的復蘇與對應的臨床護理方案。采用的復蘇方案主要有：人工呼吸、氣道開放、胸外按壓。使用以上復蘇方案能讓窒息新生兒盡快生成并建立自主呼吸機制，同時在臨床護理上要采取正確的誘導方式使窒息的新生兒維持循環(huán)呼吸，此外其他的基礎護理也要做好。臨床護理新生兒窒息復蘇的主要方案有以下幾點：暢通呼吸道、給新生兒做好保暖、預防病菌感染及觀察護理。
3.1 暢通呼吸道:窒息新生兒的復蘇根本就是要使新生兒的呼吸道暢通，因為缺氧是新生兒窒息的生理及病理本質。臨床護理的方法是：在新生兒斷臍之后，把患兒放置成仰臥位，即頭要比軀干低，并向后略仰，同時抬高頭與肩兩厘米至三厘米，使窒息患兒的呼吸道充得到充分開放，利于呼吸道內部分泌物的清理。清理分泌物時要在直視喉鏡直視下進行，需要清理的分泌物的部位主要包括咽喉、口腔及呼吸道深處；在清理過程中要保持持續(xù)正壓供氧，但是對于窒息嚴重的新生患兒，則需要在清理氣管內部的胎糞之前，就要開始正壓供氧。
3.2 給新生兒做好保暖:做好保暖工作對于新生兒來說極其重要。如果保暖工作沒有做好的話，可能會對新生窒息患兒帶來生命的威脅[3]。接生嬰兒之前要先把輻射臺進行預熱，當新生兒從母體中分娩出來后，應立即放置于輻射臺上；然后用毛巾擦干新生兒的皮膚，避免熱量損失，擦拭過血跡與羊水的毛巾要及時處理。在遠紅外線輻射臺上進行窒息患兒的復蘇與護理，進行復蘇操作時，要盡量做到輕柔、 迅速及熟練；在操作過程中，每一個步驟都要做到準確及時，并且無誤，以免對新生兒造成不必要的創(chuàng)傷。
3.3 預防病菌感染:新生兒的有機體防御機制還沒有完全形成，比較容易受到外來病菌的感染。對于窒息的新生兒來說，預防病菌的感染顯得更為重要，因為預防病菌感染能有效預防其他并發(fā)癥的形成[4]。在復蘇臨床護理中要保護并隔離新生兒，使之放置在一個無菌的環(huán)境中。護理人員與患兒家屬要謹遵醫(yī)囑，與窒息患兒接觸前要帶上口罩以及洗手。最好每天都能給新生兒沐浴，另外，新生兒的臀部與臍部的護理工作也要做好。
3.4 窒息引起并發(fā)癥的護理觀察:窒息患兒的免疫系統(tǒng)較弱，因此新生窒息患兒的臨床護理不到位的話，很容易就引起并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有低血糖、酸堿不平衡、腎功能損傷、缺氧導致顱內出血、腦水腫等其他一系列并發(fā)癥[5]。因此，要密切觀察患兒的病情進展，如大小便狀況、皮膚顏色與溫度、末梢的循環(huán)情況、意識有無障礙、哭聲的大小改變等。護理人員如發(fā)現(xiàn)任何異常情況，必須及時告訴醫(yī)生處理。
3.5 做好心理護理工作:為產婦補充并講解新生兒窒息復蘇及并發(fā)癥的臨床護理的基本知識，穩(wěn)定產婦情緒；讓其泌乳功能可以很好維持，同時要安撫好患兒的其他家屬。盡量保持患兒病房的安靜，避免其親屬頻繁探望。有呼吸疾病的人絕不可以護理窒息的復蘇患兒，一切臨床心理護理工作要做到細致、認真。
4 結果
經過一系列的復蘇治療與臨床護理后，在90例窒息患兒中，有85例是在產后五分鐘內成功復蘇的，3例在產后十分鐘復蘇，2例失敗。復蘇成功率為97.8%。
5 討論
缺氧是造成新生兒窒息的根本原因。做好新生兒窒息復蘇及并發(fā)癥的臨床護理首先是要確保窒息的新生兒能盡快建立呼吸機制，管理好新生兒的呼吸循環(huán)；要使新生兒的呼吸通暢，則需要實行有效的通氣措施，確保氧氣能順利輸送到患兒的肺部。在復蘇過程中，必須分秒必爭；做好保暖、防感染及護理觀察監(jiān)控等其他的臨床護理工作也很必要。此外，從引發(fā)新生兒窒息的原因來看，需要認真做好孕婦的一系列統(tǒng)產前系統(tǒng)檢查；有可能存在危險的孕婦，在其分娩時可提前告知經驗豐富的兒科與產科人員到現(xiàn)場，以保證復蘇能順利進行；護理人員要熟悉窒息新生兒的復蘇技術，以便能夠根據新復蘇指南從旁協(xié)助醫(yī)生完成窒息患兒的復蘇。在復蘇進程中，護理人員要反復并認真評 估新生兒的皮膚顏色、心率及呼吸三大指標，并根據指標評估狀況確定進一步的臨床護理措施與復蘇操作措施。其他的臨床護理如改善患兒呼吸系統(tǒng)微循環(huán)、加強營養(yǎng)供給及皮膚清潔護理等，可以有效降低窒息新生兒產生并發(fā)癥的幾率，同時保證新生兒復蘇操作后的康復情況達到理想效果?？偠灾?，新生兒窒息會對其的全身組織及各個系統(tǒng)造成非常大的傷害，實行及時有效的復蘇操作與臨床護理相結合，能提高新生兒窒息復蘇成功幾率，降低其感染并發(fā)癥的可能，盡快使窒息患兒得到治愈。
參考文獻
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1臨床資料
一般資料35例患者中，男20例，女15例，年齡18～70歲，經過積極的治療與護理，治愈30例，好轉5例。
2護理
2.1焦慮
2.1.1主要表現(xiàn)
病人表現(xiàn)郁悶，不愛社交，心事重重，有的則表現(xiàn)脾氣粗暴。
2.1.2護理目標
病人能向醫(yī)務人員訴說焦慮的原因。能以積極的態(tài)度接受手術治療。
2.1.3護理措施
多與病人接觸、談心，了解病人的思想動態(tài)。護士以誠待病人，處處為病人著想，解決病人的急需，爭取使病人少花錢、治好病。多向病人講解手術的進展及效果，使病人對治療充滿信心。
2.1.4重點評價
焦慮的原因及程度。焦慮是否減輕。
2.2自我形象紊亂
2.2.1主要表現(xiàn)：病人有一種自悲感，痛苦感，孤獨感，唯恐因膿液臭味而遭人唾棄，不愿進行社交活動。
2.2.2護理目標
病人對治療、手術能改變自我形象而充滿自信心。病人能掌握自護胸壁膿腔破口的方法。病人能掌握長期置胸腔閉式引流管自護方法。
2.2.3護理措施
多與病人接觸，護士不能有任何傷及病人自尊心的言行。膿腔穿破胸壁，污染衣物要及時更換，并予換藥，用無菌紗布覆蓋?？饶撎禃r要加強口腔衛(wèi)生，每天用生理鹽水漱口，減輕口臭。
鼓勵帶管出院的病人正視暫時的現(xiàn)狀，指導病人出院后生活起居，并教會病人自護的方法：如更換引流瓶技術；保護引流瓶及管道無菌的措施；長管是接病人的胸腔管，并插入水中2cm以上，應放生理鹽水或冷開水；引流液的處理；活動時，引流瓶的放置等等。
2.2.4重點評價
自我形象紊亂的程度。改變自我形象紊亂的方法有效與否。
2.3營養(yǎng)不足：低于機體需要量
2.3.1主要表現(xiàn)
慢性病容。消瘦，可低于正常機體體重的20%。低蛋白血癥。
2.3.2護理目標
病人機體需要量得到補充，增加耐受手術的能力。
2.3.3護理措施
向病人解釋增加營養(yǎng)的重要性，介紹營養(yǎng)食譜。給予高熱量、高蛋白飲食，必要時給予靜脈高營養(yǎng)。高熱時給予對癥處理，物理降溫，減少機體消耗。生理鹽水漱口，每天3次，保持口腔清潔增進食欲。遵醫(yī)囑積極抗炎治療使排膿痰減少，盡早手術治療。
2.3.4重點評價
營養(yǎng)狀態(tài)改善程度。血紅蛋白及血清蛋白是否正常。病人精神、食欲狀態(tài)是否正常。
2.4清理呼吸道低效
2.4.1主要表現(xiàn)
膿痰較多，尤以早上為甚?？忍禑o力。雙肺聞及痰鳴音。阻塞性肺部感染可伴有發(fā)熱。
2.4.2護理目標
病人能有效地排痰，保持呼吸道通暢。膿痰量逐漸減少。
2.4.3護理措施
術前指導病人有效地咳嗽排痰。指導和協(xié)助病人作引流，每天2次。引流的方法是：上肺病變取半坐臥位，下肺病變取頭低足高位，中肺病變取仰臥與平臥交替位，使膿痰及時排出?？忍禑o力者給予協(xié)助，如拍背、霧化吸入。每班仔細聽雙肺呼吸音，并記錄24小時膿痰量及性質。
2.4.4重點評價
呼吸道聽診痰鳴音是否消失，肺部清晰度如何，痰量的多少。病人能否掌握引流的要領，引流是否有效。
2.5體溫升高
2.5.1主要表現(xiàn)
有肺部或鄰近部位的炎癥病灶。有急起高熱及高熱的伴隨癥狀。
2.5.2護理目標
配合藥物使病人體溫正?；蚪咏！?/p>
2.5.3護理措施
高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷等。高熱者，每天測體溫6次。體溫下降時出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。高熱時要囑病人多飲水，或遵醫(yī)囑靜脈補液，保持水、電解質平衡。遵醫(yī)囑根據藥敏結果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導。
關鍵詞：剖宮產；新生兒窒息；搶救；護理
近年來剖宮產率呈逐年上漲趨勢[1]。圍生期保健也轉變了觀念，剖宮產的適應證由難產逐漸轉化為胎兒宮內窘迫[2]。新生兒窒息是胎兒娩出后1min，只有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，是一種新生兒死亡的主要因素。積極搶救與護理，是降低新生兒死亡率、改善預后的主要有效措施[3]。筆者對我院2010年5月～2012年6月30例剖宮產術后新生兒窒息均給予及時復蘇與護理，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我院剖宮產術后新生兒窒息30例，第一胎20例，第二胎10例，胎齡38～43周，平均40.2±1.4周，體重2720～4048g，平均3454.5±120.6g。輕度窒息17例，中度窒息8例，重度窒息5例。產前B超檢查顯示頭位23例，臀圍7例；臍帶繞頸15例，羊水過少13例。
1.2 方法
1.2.1術前準備
準確了解剖宮產術的指征，如果胎兒宮內窘迫，及時給予產婦持續(xù)吸氧。胎兒娩出前準備好全套氧裝置、取暖裝置、搶救臺、相關藥品、低壓吸引器、復蘇器械等。
1.2.2搶救措施
胎兒娩出斷臍后，置于搶救臺上，取仰臥位，及時使用干凈紗布將口腔、鼻腔、咽喉等黏液擦拭干凈，快速將各部位的黏液與羊水吸除快速處理呼吸道，保持呼吸道通暢；用手指輕柔彈擊患兒足底，給予納洛酮0.03mg IM，面罩氧氣吸入（氧流量3L/min），有效的刺激呼吸；給予0.1%腎上腺素0.3ml臍靜脈推注，起到有效循環(huán)作用；維生素K 15mg IM，避免發(fā)生顱內出血，若出現(xiàn)酸中毒，應及時給予5%NAHCO35ml+25%GS 10ML臍靜脈推注，5min內注完，及時糾正酸中毒。自主呼吸恢復、生命體征平穩(wěn)后由專人護送至新生兒室。
1.2.3保暖護理
新生兒娩出后可應用輻射保暖臺，避免熱量消散。清理完新生兒身體后，將其置入預熱好的保溫區(qū)內，保持熱量。
1.2.4控制輸液速度
準確用量，避免在短時間內過量輸入，而造成心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。保證患兒的輸液通路通暢，以備靜脈用藥與搶救之用。
1.2.5喂養(yǎng)護理
確保新生兒攝入量充足，新生兒缺氧癥狀改善后，應適宜的給予母乳喂養(yǎng)，再逐漸加量。進食較少的新生兒應實施靜脈補液，維持水電解質平衡。
1.2.6密切監(jiān)護
新生兒復蘇后應密切監(jiān)測患兒的心率、脈搏、呼吸及體溫等生命體征的變化。觀察用藥反應，一旦出現(xiàn)問題，及時向醫(yī)生匯報，給予相應處理。并嚴格執(zhí)行無菌操作原則，加強環(huán)境管理，防止發(fā)生感染。
1.2.7出院指導
指導產婦喂養(yǎng)方法，最好母乳喂養(yǎng)，根據新生兒生長發(fā)育間斷給予所需營養(yǎng)。保證睡眠質量及良好的生活習慣、衛(wèi)生習慣，定期做健康檢查。
2 結果
本組30例窒息患兒，通過及時的搶救與護理，無1例死亡，均痊愈出院。
3 討論
新生兒窒息大部分是宮內缺氧的延續(xù)，主要受母親、胎兒、分娩等情況的影響[4]。因此，對剖宮產患者來說，術前做好各項檢查、準確評估、尋找新生兒窒息的危險因素，是提高搶救成功率的關鍵。新生兒復蘇應抓緊時間，護士必須有高度的責任感，做好術前準備工作，準備好搶救物品。熟練掌握新生兒窒息復蘇的方法與技能，盡早清理呼吸道分泌物，建立有效的呼吸通路。呼吸道清理后，刺激新生兒觸覺部位，使其啼哭，從而擴張肺部，恢復呼吸。重度窒息可給予氣囊面罩人工呼吸，必要時行氣管插管。密切監(jiān)測心率，建立有效循環(huán)，如果進行胸外按壓，按壓部位應精準，保持適宜的力度。盡早建立靜脈通道保證有效循環(huán)血量，若長時間窒息，應行營養(yǎng)腦細胞藥物治療，可有效改善組織缺氧情況。新生兒窒息會因為不能自主呼吸而造成CO2潴留、乳酸堆積，從而發(fā)生酸中毒，及時糾正酸中毒，避免發(fā)生并發(fā)癥。護士應密切配合搶救，提高患兒的生存率，改善預后。保持體溫是人體新陳代謝及正常生命活動的關鍵因素，尤其是新生兒，在娩出前幾個小時體溫不恒定，受外界因素的影響，會丟失大量熱量，易發(fā)生出生時缺氧。故在搶救時保暖工作極為重要，將新生兒體溫保持在36.5～37.5℃最宜[5]?？刂戚斠核俣龋乐拱l(fā)生并發(fā)癥。合理喂養(yǎng)，保證患兒所需營養(yǎng)。本組產婦產前均有各種高危因素存在，為了新生兒的安全，均進行剖宮產術。30例剖宮產窒息患兒，經過充分的準備、及時有效合理搶救、全面的護理，均搶救成功，痊愈出院。綜上所述，爭分奪秒的進行復蘇和全面的護理是新生兒窒息搶救成功的關鍵。
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【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎；機械通氣；護理
呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣過程中最常見的、嚴重的并發(fā)癥之一,此類患者常見于感染,嚴重影響機械通氣患者的預后[1]。為了探討影響VAP的相關危險因素,并采取有效的護理措施,現(xiàn)將2004年2月至2007年12月我們采用機械通氣治療的38例發(fā)生VAP患者的護理體會報告如下。
1 臨床資料
選用我院2004年2月至2007年12月住院的38例采用機械通氣治療發(fā)生VAP的患者，按照VAP診斷標準指在發(fā)生肺炎前48 h經氣管插管或氣管切開行持續(xù)機械通氣直至撤機拔管后48 h內發(fā)生的肺炎[2]。其中男29例，女9例，年齡15~74歲，平均（58．6±11．3）歲，其中顱腦手術10例，重度燒傷8例,慢性阻塞性肺病5例，癌癥3例，多發(fā)性腦梗死3例，心肺復蘇2例，有機磷中毒2例，瓦斯爆炸致混合氣體中毒2例，一氧化碳中毒1例，嚴重電解質紊亂1例，溺水1例。氣管插管26例，氣管切開12例。機械通氣時間為3~27 d，平均4．04 d。治愈29例，死亡9例。
2 護理
2．1 氣管護理
2．1．1 VAP與機械通氣 機械通氣由于建立了人工氣道,使患者的下呼吸道直接開放,干擾呼吸道正常屏障機制和生理功能,削弱上呼吸道的濾過和濕溫作用,為了維護呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能,保持恒定的溫度和濕度,常需濕化器濕化,而呼吸回路中水氣凝集是細菌生存的場所,凝集水中細菌濃度高,改變時含均水直接流入下呼吸道,成為VAP的重要感染源,因此需及時清除凝集水,加強管道和濕化器的消毒,防止細菌滋生。
2．1．2 吸痰 由于原發(fā)病和感染的存在,機械通氣下呼吸道分泌物會較多,為保持呼吸道通暢,必須進行及時有效的吸痰。吸痰必須嚴格無菌操作,導管插入不宜過深,應先將導管插入氣管一定部位(超過氣管插管或套管約占0．5~1．0 cm)后放開負壓開始吸引,邊退邊旋轉,每次吸引時間不超過15 s,吸引負壓不超過50 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）[3],以免因操作不當或壓力過大造成氣道黏膜損傷,破壞氣道黏膜屏障,加重肺部感染。要做好定時翻身、拍背,及時吸痰,在吸痰時要密切觀察呼吸、心率、血氧飽和度等,如有心率失常、呼吸頻率改變及紫紺加重應立即停止吸痰,并及時接通呼吸機和給予高濃度氧,同時在吸痰時做好痰液量、顏色、性質的記錄。
2．2 胃管護理 由于長期機械通氣的患者需要常規(guī)鼻飼,要每周更換1次胃管,而頻繁更換既增加患者的痛苦,又增加感染機會。本組患者由于有的患多種疾病、有的不能進食或手術后為預防和治療應激性潰瘍而使用H2受體阻滯劑,以及鼻飼均能降低胃液的酸度,使胃內pH值升高,利于胃內細菌的生長,胃內容物可能因咽反射減退及喉返神經麻痹,可通過咽部反流誤吸入下呼吸道造成肺部感染,因此患者在條件允許的情況下應抬高在45°臥床,每次鼻飼時不宜過多,特別在鼻飼后應盡量避免吸痰,以免因吸痰刺激造成胃內容物反流。
2．3 加強營養(yǎng)支持 本組患者多因合并多種疾病導致體質較差或因手術不能進食,易出現(xiàn)低蛋白質血癥,機體代謝出現(xiàn)負氮平衡,同時因缺血、缺氧破壞胃黏膜,均使患者感染進一步加重,死亡率增加,因而為了使患者早日脫機和增強抵抗力,需及時采用腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外的營養(yǎng)支持,以減少VAP的發(fā)生和降低死亡率,促進患者的早日康復。
2．4 加強口腔護理 對機械通氣患者應選擇合適的漱口液進行及時口腔護理,3次/d,當口腔pH7時用2%硼酸液,pH=7時用3%雙氧水可減少細菌在口腔和咽部的繁殖,避免因咽部定植菌進入下呼吸道而導致VAP的發(fā)生。由于患者長期仰臥位,口腔的大量分泌物易進入下呼吸道而加重肺部感染,有資料顯示,氣囊上滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率為62．5%[4],說明VAP與氣囊上滯留物細菌繁殖和移行有關,即氣囊上滯留物與下呼吸道病原菌分布具有一致性。氣管插管后咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間,隨著患者的呼吸,一過性氣囊壓力下降,以及變動,分泌物從氣囊的邊緣流入,進入下呼吸道,氣囊上分泌物積聚,使細菌更易生長,因此持續(xù)或定期氣囊上滯留物引流,可減少細菌的滋生繁殖。
3 體會
對應用機械通氣的患者進行有效的管理能預防和控制肺部感染的發(fā)生,不恰當?shù)淖o理可引起甚至加重VAP的發(fā)生。對VAP的危險因素,在臨床中宜采取以下措施:①阻斷感染途徑,嚴格管理,嚴格無菌操作和消毒,避免內源性感染及交叉感染；②保持口腔清潔,及時清理呼吸道,保持呼吸道通暢；③勤翻身拍背,合理鼻飼,保持半臥位減少反流誤吸；④加強輸尿管管理,防止逆行性感染；⑤加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。總之通過以上多種措施,來有效預防和減少VAP的發(fā)生,促進其好轉,降低死亡率。
參考文獻
［1］甘枚，黃捷敏．呼吸機相關性肺炎危險因素探討．中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2006，5（3）：175-177.
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