時(shí)間：2023-10-11 10:17:27
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【關(guān)鍵詞】高頻電刀；外科損傷；手術(shù)；術(shù)中護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.554文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0457-01
高頻電刀是一種先進(jìn)的手術(shù)工具，能夠以較小的創(chuàng)口實(shí)現(xiàn)組織切割，具備操作便捷、創(chuàng)口恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣泛的應(yīng)用。這一方面有利于廣大手術(shù)患者的治療，一方面卻又由于可能出現(xiàn)電外科損傷，容易給患者和手術(shù)者造成額外的身心負(fù)擔(dān)[1]。因此，我們必須找到高頻電刀致外科損傷的主要原因，并找到合理有效的護(hù)理對(duì)策，基于此，筆者總結(jié)了15例符合條件的人員的治療資料，報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本例選取的患者均于本院進(jìn)行外科手術(shù)，且于手術(shù)期間由于各種原因，導(dǎo)致出現(xiàn)高頻電刀致輕微皮膚灼傷事件，共15例次，其中患者9例，手術(shù)者6例。住院時(shí)間從2000年5月至2013年5月，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，傷者男女比例為9：6，年齡范圍（22-59）歲，平均（37.6±11.2）歲，傷者基本信息、所進(jìn)行的手術(shù)類型等均不相同，然而差異不明顯，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且對(duì)高頻電刀致外科損傷的原因不造成影響，故研究?jī)r(jià)值充分。
1.2研究方法分析并統(tǒng)計(jì)各患者于手術(shù)期間出現(xiàn)電外科損傷的原因，總結(jié)護(hù)理對(duì)策。
2結(jié)果
高頻電刀致外科損傷的主要原因部分與儀器本身有關(guān)，部分與操作不當(dāng)有關(guān)，具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1所示。
3結(jié)論
3.1高頻電刀在手術(shù)中造成外科損傷的原因分析
3.1.1高頻電刀簡(jiǎn)介高頻電刀是通過生成高頻電流，在傳導(dǎo)過程中導(dǎo)致待切割組織不斷汽化凝固并與身體分離的手術(shù)裝置，主要由主機(jī)、電刀及其手柄、電極板、雙極鑷、腳踏式開關(guān)等組成[2]。電極板又可分為金屬式、導(dǎo)電膠式、一次性粘裹式等，本院所使用的均為一次性粘裹式。
3.1.2儀器原因儀器原因主要包括儀器失控、漏電，本例中因儀器原因?qū)е螺p微皮膚灼傷的人數(shù)為7人。其中，患者5例，手術(shù)者2例。儀器失控是指電刀手柄或腳踏式開關(guān)控制失靈，導(dǎo)致開關(guān)處于閉合狀態(tài)時(shí)，電刀仍處于工作位，這時(shí)電刀直接或間接接觸患者身體或手術(shù)者手部，都會(huì)造成局部灼傷；儀器漏電主要指患者直接接觸接地金屬導(dǎo)體或隨身攜帶金屬導(dǎo)體時(shí)，超出人體忍耐強(qiáng)度的電流流通過患者身體局部，這可能造成灼傷。
3.1.3操作原因操作原因主要包括火花遇可燃液體、電極板使用不規(guī)范，本例中因操作原因?qū)е螺p微皮膚灼傷的患者人數(shù)為4人。其中，火花遇可燃液體主要是因?yàn)槭中g(shù)過程中需要大量使用碘酒、酒精等消毒液，而這類消毒液一般可燃，電刀啟動(dòng)過程中，可能產(chǎn)生火花，與消毒液接觸，會(huì)引發(fā)燃燒，導(dǎo)致皮膚灼傷；電極板使用不規(guī)范主要指因不合理調(diào)整患者姿勢(shì)等問題，導(dǎo)致電極板與患者皮膚接觸面積過小，造成的局部皮膚溫度過高，這很可能導(dǎo)致皮膚灼傷[3]。
3.1.4其它手套破損或薄弱導(dǎo)致電灼傷手術(shù)者手部4例。手套破損或手套過小導(dǎo)致手套薄弱，局部絕緣功能喪失或減弱致電流電灼傷術(shù)者手部。
3.2護(hù)理對(duì)策探討術(shù)前護(hù)士對(duì)高頻電刀進(jìn)行全面檢查，術(shù)中護(hù)士按照規(guī)范操作，能夠有效減少高頻電刀致外科損傷發(fā)生率，值得手術(shù)護(hù)士高度重視。
3.2.1術(shù)前規(guī)范管理電刀首先，由責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士專人管理高頻電刀，對(duì)儀器設(shè)備包括其配件進(jìn)行定期的檢查與維護(hù)；其次，每次手術(shù)結(jié)束后都要對(duì)儀器進(jìn)行測(cè)試檢查，尤其注意漏電情況，結(jié)束后將電刀輸出調(diào)整至0，妥善保管；最后，還應(yīng)于每次使用前后做好登記。
3.2.2清理可燃液體首先，手術(shù)護(hù)士必須在消毒時(shí)做好提醒工作，避免酒精殘留于手術(shù)野；其次，皮膚消毒后，必須保證酒精完全揮發(fā)，防止無菌單吸收酒精；再次，術(shù)中手術(shù)野區(qū)域嚴(yán)禁酒精消毒。
3.2.3護(hù)理首先，護(hù)士必須于術(shù)前檢查患者有沒有攜帶金屬導(dǎo)體，臥床后有沒有以外接觸金屬導(dǎo)體；其次，手術(shù)過程中患者還可能變化，這時(shí)還應(yīng)重新檢測(cè)患者有沒有直接接觸金屬導(dǎo)體。
3.2.4規(guī)范電極板的使用首先，保證粘貼部位肌肉血管豐富；其次，保證電極板與粘貼部位的接觸面積；最后，還應(yīng)盡量選用帶有異常報(bào)警系統(tǒng)的高頻電刀[4]。
3.2.5術(shù)者手套破損及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換；術(shù)者手套大小合適，避免帶過小手套可減少或避免術(shù)者手灼傷。
參考文獻(xiàn)
[1]楊芳.手術(shù)中高頻電刀電外科損傷的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2011（S1）：57-58.
[2]劉魁枝，李嬋.手術(shù)中實(shí)用高頻電刀灼傷原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011（11）：224.
“離經(jīng)叛道”的醫(yī)學(xué)先驅(qū)
一個(gè)夜晚，上海交大醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)黃鋼為學(xué)生們點(diǎn)開PPT，第一幅畫：倫勃朗，《拉普教授的解剖課》。
“這是一幅作于1632年的畫作。當(dāng)時(shí)，28歲的倫勃朗應(yīng)阿姆斯特丹外科醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)邀請(qǐng)，繪制團(tuán)體肖像畫。倫勃朗通過一個(gè)解剖講解場(chǎng)景，畫下醫(yī)生們富有動(dòng)感的肖像。這位年輕的畫家因此一舉成名。在很多人看來，倫勃朗的畫風(fēng)具有劃時(shí)代的意義，但從醫(yī)學(xué)的角度看，這幅畫也記錄下一個(gè)重要變革：解剖學(xué)的出現(xiàn)?！秉S鋼介紹說。
解剖學(xué)對(duì)外科學(xué)的發(fā)展至關(guān)重要，但解剖學(xué)的出現(xiàn)并非一帆風(fēng)順。在中世紀(jì)，人體解剖是禁忌，有限的解剖知識(shí)主要來自蓋倫的解剖書，而后者主要通過解剖動(dòng)物推斷人的相關(guān)臟器狀態(tài)，錯(cuò)誤不言而喻。當(dāng)時(shí)有一名學(xué)生，名叫維薩里，他對(duì)蓋倫的解剖書高度懷疑，為此，他常到無名墓地取出骨骼，或從絞刑架上收走無人認(rèn)領(lǐng)的尸體，自行研究解剖。1543年，維薩里公布《人體構(gòu)造》一書，真正翻開了人體解剖學(xué)的第一頁(yè)。
這種實(shí)踐精神在達(dá)芬奇身上更為典型?！霸诰S薩里之前，達(dá)芬奇就做了較為系統(tǒng)的人體解剖學(xué)研究，他的解剖透視名畫《維特魯阿人》是例證之一。又比如《蒙娜麗莎的微笑》，從解剖學(xué)角度來看，人微笑時(shí)，嘴角和雙眼會(huì)因肌肉帶動(dòng)而微微上翹。但這幅畫里卻沒有，主人公的嘴角和雙眼被蒙上一層薄紗，神秘微笑就此誕生。”有人說，達(dá)芬奇之所以熟悉人體結(jié)構(gòu)，得益于他曾在醫(yī)院解剖了不下30具尸體，由此對(duì)人體每塊骨骼、肌肉的位置了如指掌。
記錄在畫布上的外科學(xué)巨變
“別看現(xiàn)在醫(yī)院里的外科大夫地位很高，其實(shí)外科學(xué)出身卑微，起初與理發(fā)師為伍?！秉S鋼說。不少學(xué)醫(yī)的人也是過了很久才知道，理發(fā)店門前的滾筒最早只有“紅白”兩色，正暗示著醫(yī)學(xué)與理發(fā)業(yè)曾經(jīng)的“交集”：白色代表干凈的繃帶，紅色是被放血病人染紅的繃帶。另一種說法是：“紅白藍(lán)”三色滾筒中，紅是動(dòng)脈，藍(lán)是靜脈，白是繃帶。
1540年，外科迎來了里程碑式的進(jìn)步，它被允許加盟到理發(fā)師學(xué)會(huì)，成立理發(fā)師外科聯(lián)合協(xié)會(huì)。直到19世紀(jì)，外科醫(yī)師才逐漸擺脫與理發(fā)師和放血者的聯(lián)系。在此期間，外科學(xué)的巨變記錄在畫布上。伊金斯的杰作《大診所》是一幅19世紀(jì)70年代美國(guó)外科的快照，展示了當(dāng)時(shí)著名的外科教授格羅斯將要進(jìn)行的骨髓炎手術(shù)。
從畫面上看，患者正在接受麻醉，但外科醫(yī)師們穿的是日常便服，沒有手術(shù)專用服、沒有口罩、沒有手套，未消毒的器械隨意暴露和使用，周圍有很多人像看戲一樣坐在旁邊。這就是當(dāng)時(shí)的外科手術(shù)環(huán)境。
“在這10年間，外科學(xué)穿插著許多重要的發(fā)明，李斯特消毒術(shù)出現(xiàn)了，很快消毒手套也出現(xiàn)了?！秉S鋼說，外科學(xué)有幾大進(jìn)步：李斯特消毒術(shù)的發(fā)明，讓外科真正從野蠻的放血時(shí)代進(jìn)入到抗感染時(shí)代；麻醉劑的出現(xiàn)，讓外科手術(shù)變得可行；此后，抗菌素誕生，外科手術(shù)真正進(jìn)入一個(gè)平穩(wěn)的狀態(tài)。直到今天，外科成為最令人崇拜的學(xué)科。
那些名作中的藥理和疾病
黃鋼饒有興致地準(zhǔn)備了一組匈牙利民俗畫《秋收的喜悅》，在這組圖畫中，人們享受著秋收后的果實(shí)，開心地蹦蹦跳跳。不過，醫(yī)生并不這樣看。
“這不是高興，而是精神狂躁癥！”黃鋼分析，這幅民俗畫真實(shí)地反映了當(dāng)時(shí)的社會(huì)風(fēng)情：畫面上，麥子被堆在狹窄、潮濕的空間里，很容易霉變，誘發(fā)黃曲霉素。如果把這些霉變的麥子磨成粉，烤成面包，毒素就會(huì)變成麥角堿。這是一種高度動(dòng)脈血管收縮劑和中樞神經(jīng)興奮劑，由此解釋了畫中人們蹦跳的場(chǎng)面。而長(zhǎng)期服用，動(dòng)脈血管會(huì)收縮，尤其是小腿部分容易壞死，最后只能截肢――畫面上，有些人是斷腿的。這就是麥角堿中毒，在十六七世紀(jì)的歐洲非常流行。后來，人們從發(fā)霉的大麥中提取了麥角堿，現(xiàn)在孕婦生孩子時(shí)如果不順利，滴點(diǎn)麥角堿，就能幫助子宮收縮加快――它成為了一種藥。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各項(xiàng)診斷治療和護(hù)理技術(shù)在不斷進(jìn)步，多種職業(yè)危險(xiǎn)亦隨之日益增加。外科手術(shù)患者中乙型肝炎、結(jié)核病、淋病、梅毒、HIV等疾病時(shí)有發(fā)生，加之大量化學(xué)消毒藥品、生物制劑、抗腫瘤藥物的作用，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康構(gòu)成了潛在的危害。我們?cè)谧⒅厥中g(shù)室護(hù)士的自身防護(hù)的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生往往只注意手術(shù)操作和患者安全，自身防護(hù)意識(shí)較差。針對(duì)上述問題，我們?cè)谑中g(shù)配合中加強(qiáng)了對(duì)外科手術(shù)醫(yī)師的安全防護(hù)的監(jiān)督和管理工作，此舉對(duì)預(yù)防疾病感染和意外損害具有重要的意義。
1 監(jiān)督外科醫(yī)生安全防護(hù)的重要性
據(jù)報(bào)道，美國(guó)有0.1%~0.5%的成年人感染乙肝，而醫(yī)務(wù)人員感染比率高達(dá)0.5%~5%；2003年春季在我國(guó)發(fā)生的“非典”，證明醫(yī)務(wù)人員感染率明顯高于普通人群；許多感染HIV的醫(yī)護(hù)人員與職業(yè)損傷有明確的相關(guān)性。由于手術(shù)室特殊的工作環(huán)境，如長(zhǎng)時(shí)間與開放創(chuàng)面接觸，經(jīng)常操作銳利器械以及接觸大量血液等。在實(shí)際工作中，對(duì)感染性疾病的預(yù)防措施、消毒隔離制度護(hù)士要比醫(yī)生執(zhí)行的好，預(yù)防感染的培訓(xùn)也比醫(yī)師多，對(duì)于外科手術(shù)患者同時(shí)又患有感染性疾病或感染病毒攜帶，外科醫(yī)生往往只重視外科疾病的治療而容易忽視對(duì)感染性疾病的隔離和防護(hù)，極易在手術(shù)操作中造成意外損傷而感染。因此減少外科醫(yī)生職業(yè)損傷和感染危險(xiǎn)的關(guān)鍵是防護(hù)，而防護(hù)的關(guān)鍵是提高外科醫(yī)師對(duì)安全防護(hù)的意識(shí)和提供有效的安全防護(hù)措施，這就要求手術(shù)室護(hù)士必須在手術(shù)配合中起監(jiān)督管理作用，從而避免和減少外科醫(yī)生感染的危險(xiǎn)。
2 對(duì)外科醫(yī)生開展安全防護(hù)教育
2.1 根據(jù)外科醫(yī)生直接頻繁接觸血液和體液的特點(diǎn)，必須培訓(xùn)他們?cè)谑中g(shù)中注意自身防護(hù)的意識(shí)，樹立所有患者的血液和體液都有潛在的感染危險(xiǎn)的觀念，了解不同感染性疾病的傳播機(jī)制，預(yù)防措施和接觸后的治療方法。隨著我國(guó)HIV患者和和攜帶著的增加，將有越來越多的這類患者接受外科手術(shù)治療，患者傳染給健康醫(yī)護(hù)人員的危險(xiǎn)已成為我們必須關(guān)注的問題，因此我們要做好HIV的預(yù)防工作。對(duì)擇期手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)做肝功、肝炎七項(xiàng)，HIV和梅毒等實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)室要求醫(yī)生在送手術(shù)通知單時(shí)，在上面注明陽(yáng)性結(jié)果，以便提前做好防治準(zhǔn)備。
2.2 鑒于手術(shù)治療過程中有感染，對(duì)HBV的嚴(yán)重危險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主的原則。建議所有參加手術(shù)的外科醫(yī)師都應(yīng)定期接種乙肝疫苗；護(hù)士在術(shù)前訪視患者中應(yīng)查閱病理證實(shí)是否為HBV陽(yáng)性，接觸后應(yīng)該提醒術(shù)者，注意手術(shù)操作安全，避免被污染的刀片、針等銳器所傷。手術(shù)中應(yīng)該盡量減少減輕對(duì)手術(shù)間和物品的污染程度，沾有血液和體液的敷料、器械不得隨意擺放丟棄。正確接受護(hù)士的指導(dǎo)，按要求將污染的手術(shù)衣及手套等物品放置特定地點(diǎn)。
3 為外科醫(yī)生提供安全防護(hù)的措施
3.1 對(duì)外科醫(yī)生手術(shù)換穿的衣褲、鞋帽、口罩等物品均采用專人專用、一次性使用，并定期洗刷消毒處理。
3.2 在侵入性操作，接觸無菌部位，非完整的皮膚和黏膜及接觸血液、體液、利器或污染的儀器時(shí)，都必須帶手套，使用后的手套要作為臨床廢棄物處理；手術(shù)過程中一旦發(fā)現(xiàn)有手套破損立即更換。在行感染手術(shù)時(shí)要帶雙層手套。
3.3 帶防護(hù)目鏡在手術(shù)中是十分必要的，可減少血液和體液的噴濺，同時(shí)還可以防護(hù)抗腫瘤藥物或醫(yī)用生物黏膠誤入眼中。
3.4 對(duì)手術(shù)中使用電凝器，氬氣刀切割止血時(shí)所產(chǎn)生的有害氣體要及時(shí)用吸引器吸除，對(duì)麻醉所產(chǎn)生的廢氣亦要及時(shí)接管排出室外等妥善處理減輕手術(shù)間空氣污染。
（一）對(duì)于公共交通工具司乘人員、出租車司機(jī)、公共場(chǎng)所服務(wù)人員、武警、交警、安保人員、媒體記者、快遞人員等行業(yè)人員，因日常接觸人員較多，存在感染風(fēng)險(xiǎn)，其所在單位應(yīng)為其配置一次性使用醫(yī)用口罩或醫(yī)用外科口罩或KN95/N95及以上顆粒物防護(hù)口罩，以及手消毒液、消毒紙巾、體溫計(jì)等物品，并做好工作環(huán)境的日常清潔與消毒。工作期間，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，規(guī)范佩戴口罩上崗。口罩在變形、弄濕或弄臟導(dǎo)致防護(hù)性能降低時(shí)需及時(shí)更換。注意保持手衛(wèi)生，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用免洗洗手液。每日至少2次測(cè)量體溫。一般情況下，不必穿戴防護(hù)服、防護(hù)面罩等防護(hù)用品。如出現(xiàn)可疑癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咽痛、胸悶、呼吸困難、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎、肌肉酸痛等），應(yīng)立即停止工作，根據(jù)病情居家隔離或就醫(yī)。
（二）對(duì)于隔離病區(qū)工作人員、醫(yī)學(xué)觀察場(chǎng)所工作人員、疑似和確診病例轉(zhuǎn)運(yùn)人員，建議穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、醫(yī)用一次性防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩或動(dòng)力送風(fēng)過濾式呼吸器、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、工作鞋或膠靴、防水靴套等。
（三）對(duì)于流行病學(xué)調(diào)查人員，開展密切接觸者調(diào)查時(shí)，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、一次性手套，與被調(diào)查對(duì)象保持1米以上距離。開展疑似和確診病例調(diào)查時(shí)，建議穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、醫(yī)用一次性防護(hù)服、KN95/N95及以上顆粒物防護(hù)口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、工作鞋或膠靴、防水靴套等，對(duì)疑似和確診病例也可考慮采取電話或視頻方式流調(diào)。
關(guān)鍵詞：課程改革；實(shí)踐技能；醫(yī)學(xué)生
中圖分類號(hào)：G642文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-0118（2013）01-0132-02
醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試是國(guó)家對(duì)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范管理的重要舉措，對(duì)提高醫(yī)療水平、保障人民身體健康有重要的作用。從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)院校不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。為了適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)人才市場(chǎng)發(fā)展的需求，提高畢業(yè)生的綜合素質(zhì)和實(shí)際工作能力，針對(duì)目前高職醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀和高職醫(yī)學(xué)生在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試中存在的問題，臨床類執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試平均成績(jī)?yōu)?0.9分，合格率達(dá)83.9%，而執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師平均成績(jī)?yōu)?9.8分，合格率為28.5%[1]。我校參照國(guó)家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱（實(shí)踐技能部分），以改革學(xué)生實(shí)踐技能培訓(xùn)及考核模式為切入點(diǎn)，制定臨床技能過站考核制度，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)前，要通過6站臨床基本技能操作考核，成績(jī)合格者才能到醫(yī)院實(shí)習(xí)；實(shí)習(xí)結(jié)束回校后，再次進(jìn)行技能操作考核，成績(jī)合格者方能畢業(yè)[2]。以考促教，以考促學(xué)。通過考核情況的反饋，找出教學(xué)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，以便在今后的教學(xué)過程中得到改進(jìn)。
一、對(duì)象和方法
2008年，對(duì)我校2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共214人，進(jìn)行實(shí)習(xí)前技能考核?？己藘?nèi)容第一站測(cè)試體格檢查25分，第二站測(cè)試穿刺術(shù)20分，第三站測(cè)試心電圖、X線閱片判讀10分，第四站測(cè)試外科換藥、打結(jié)10分，第五站測(cè)試外科洗手、穿手術(shù)衣、戴手套15分，第六站為心肺復(fù)蘇術(shù)20分。每一站設(shè)若干考試小組，每個(gè)小組由1名教師為主考官。采用隨機(jī)抽題方式進(jìn)行考核，根據(jù)我校制定的統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別在評(píng)分表上打分，考試結(jié)束后由考官負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)最后得分。
結(jié)果分析，成績(jī)由差到好依次是，第三站測(cè)試心電圖、X線閱片判讀，是考核心電圖、X線閱片判斷與分析能力，第三站最差，及格率和優(yōu)秀率與其他站考核成績(jī)比較差異有極顯著性意義。其次是第一站測(cè)試體格檢查。第三是第四站測(cè)試外科換藥。第四是第五站測(cè)試外科洗手、穿手術(shù)衣、戴手套，第六站考核成績(jī)是所有考核成績(jī)中最好的。
原因分析，心電圖、X線閱片判讀，是考核心電圖、X線閱片判斷與分析能力。這部分內(nèi)容學(xué)生反應(yīng)抽象不易記憶，學(xué)習(xí)比較困難；其次這部分內(nèi)容學(xué)生見習(xí)時(shí)間少，造成考核成績(jī)差。體格檢查考核內(nèi)容有190項(xiàng)，內(nèi)容較多，其中心肺叩診、肝脾觸診是難點(diǎn)，學(xué)生完全熟練掌握有一定難度，考核成績(jī)較差。外科換藥，外科換藥是外科基本操作技能，學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)多，易掌握，是考核成績(jī)較好。心肺復(fù)蘇術(shù)是臨床醫(yī)生最基本也是最重要的急救操作技能。
針對(duì)上述存在的問題，我校進(jìn)行課程改革，通過課程改革增加實(shí)踐課時(shí)，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)，在校兩年總課時(shí)由1995學(xué)時(shí)減為1776學(xué)時(shí)。理論課程以必須夠用為度，適當(dāng)減少理論課，提高實(shí)驗(yàn)課占總課時(shí)中的比例，可以達(dá)到總課時(shí)的20%以上。加強(qiáng)課間見習(xí)，第一、第二學(xué)期到教學(xué)醫(yī)院見習(xí)2周，早期接觸臨床，加強(qiáng)理論與實(shí)踐的聯(lián)系，體驗(yàn)職業(yè)生活。第三學(xué)期到教學(xué)醫(yī)院見習(xí)1周，見習(xí)內(nèi)容為病歷書寫及常見體征。第四學(xué)期到教學(xué)醫(yī)院見習(xí)1周，見習(xí)內(nèi)容為病例討論及常見疾病的診斷和治療。并通過信息化建設(shè)把課程展示平臺(tái)拓展成教學(xué)互動(dòng)、資源更新和服務(wù)共享的課程空間。
按“學(xué)中做、做中學(xué)”要求合理設(shè)計(jì)教學(xué)方法。以教學(xué)醫(yī)院為基地采取病房床邊教學(xué)在實(shí)際訓(xùn)練中進(jìn)行能力培養(yǎng)，推行早期接觸臨床的教學(xué)方式；一是聘請(qǐng)行業(yè)專家和臨床“能工巧匠”進(jìn)課堂教學(xué)，醫(yī)院臨床一線教師通過豐富的臨床實(shí)例和經(jīng)驗(yàn)縮短了理論和實(shí)踐的距離；二是采用校內(nèi)實(shí)訓(xùn)基地實(shí)踐和校外教學(xué)基地臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法。校內(nèi)實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練課：安排在下臨床實(shí)習(xí)前2周，在校內(nèi)實(shí)訓(xùn)基地進(jìn)行，歷時(shí)1周，主要內(nèi)容包括體格檢查、常用診療穿刺技術(shù)；外科換藥；洗手、穿手術(shù)衣、戴手套；心肺復(fù)蘇術(shù)和心電圖等。做到“校中院”、“院中?！保瑢?shí)現(xiàn)“學(xué)校里有病房、醫(yī)院里有課堂”，使學(xué)生能真正“學(xué)中做、做中學(xué)”。
改革考核制度：近2年來，逐步改革對(duì)醫(yī)學(xué)生的考核制度。重視在校實(shí)踐能力的考核，占30%，理論考試占70%；畢業(yè)實(shí)習(xí)階段實(shí)行出科考核制度，實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教老師綜合評(píng)價(jià)考核制度，要求醫(yī)學(xué)生從理論知識(shí)到臨床操作技能逐一過關(guān)。我們對(duì)2006級(jí)和2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行了實(shí)踐技能考核，以考促教，以考促學(xué)，充分發(fā)揮技能考核的杠桿作用，提高了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能。
二、結(jié)果
采用t檢驗(yàn)方法分析實(shí)驗(yàn)組（2008級(jí)）與對(duì)照組（2006級(jí)）學(xué)生實(shí)踐技能考核的成績(jī)見表1。
三、結(jié)論
從表1可見：2008級(jí)學(xué)生穿刺術(shù)；心電圖、X線閱片判讀；外科換藥、打結(jié)；心肺復(fù)蘇術(shù)均好于2006級(jí)學(xué)生，P0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
四、討論
（一）對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)和考核的必要性。臨床技能培訓(xùn)不僅能夠提高學(xué)生的技能水平，而且能夠提高學(xué)生的整體素質(zhì)[3]。學(xué)生在校期間，按照教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)進(jìn)度，接受技能訓(xùn)練的時(shí)間較早，并且在接受訓(xùn)練后，距離進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段還有相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，這期間由于其他課程的學(xué)習(xí)考試壓力，難免會(huì)顧此失彼，有所遺忘，如果直接進(jìn)入實(shí)習(xí)，很可能會(huì)導(dǎo)致不適應(yīng)或適應(yīng)的時(shí)間較長(zhǎng)，不利于實(shí)習(xí)質(zhì)量的保證和提高。因此，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行系統(tǒng)的基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)是非常有必要的。通過考核教師發(fā)現(xiàn)學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)，從而在以后的教與學(xué)過程中有意識(shí)地進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練；另一方面，使學(xué)生了解自己的不足，有利于引導(dǎo)學(xué)生在今后的實(shí)習(xí)中進(jìn)一步充實(shí)和提高?？己藢W(xué)生臨床技能的水平，有利于引導(dǎo)學(xué)生注重臨床技能的訓(xùn)練和提高，注重理論聯(lián)系實(shí)踐，培養(yǎng)臨床思維能力。
（二）加強(qiáng)“雙師型”教師隊(duì)伍培養(yǎng)。高等職業(yè)學(xué)院師資隊(duì)伍建設(shè)的重點(diǎn)在于“雙師型”教師隊(duì)伍培養(yǎng)，“雙師型”教師隊(duì)伍建設(shè)的程度如何，直接關(guān)系到高職高專院校教學(xué)質(zhì)量，是決定高職高專院校能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。目前，高職高專院校普遍存在著專任教師缺乏“實(shí)戰(zhàn)”經(jīng)驗(yàn)，“雙師型”結(jié)構(gòu)不合理等現(xiàn)象，高職高專院校可以通過培養(yǎng)、引進(jìn)、培訓(xùn)等模式來打造“雙師型”教師隊(duì)伍。
培養(yǎng)，實(shí)施“雙師教師培養(yǎng)計(jì)劃”，提高教師的崗位實(shí)踐能力。我校建立專業(yè)課教師到醫(yī)院頂崗工作制度，有計(jì)劃地安排專業(yè)課教師利用寒暑假下醫(yī)院頂崗工作。鼓勵(lì)專業(yè)帶頭人或骨干教師在醫(yī)院兼職，參與醫(yī)院的科研工作，共同開發(fā)科研成果；有計(jì)劃地選派專業(yè)帶頭人或骨干教師到國(guó)內(nèi)外知名醫(yī)院學(xué)習(xí)研修。
引進(jìn)，加大聘請(qǐng)兼職教師的力度，改善師資隊(duì)伍“雙師”結(jié)構(gòu)。聘請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院一線工作的專家具有專業(yè)教師所欠缺的“實(shí)戰(zhàn)”技能的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，聘請(qǐng)他們作為兼職教師來校參與實(shí)踐教學(xué)，可以優(yōu)化高職院校師資隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，讓他們將醫(yī)療行業(yè)中最新的知識(shí)、技術(shù)帶入學(xué)校教學(xué)中，真正使學(xué)生能夠“零距離”上崗。
培訓(xùn)，要樹立教師終身教育的理念。要建立多方位的師資培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)現(xiàn)代化教學(xué)手段、學(xué)科前沿技術(shù)的培訓(xùn)，通過攻讀學(xué)位、社會(huì)實(shí)踐、教學(xué)實(shí)踐、高級(jí)研討班、出國(guó)進(jìn)修等繼續(xù)教育手段，使教師不斷獲取新信息、新知識(shí)、新技能，逐漸形成多層次、多序列的系統(tǒng)化的知識(shí)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)教師知識(shí)結(jié)構(gòu)的最優(yōu)化，為提高師資隊(duì)伍的學(xué)術(shù)水平創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。
必要的措施是保障雙師型教師隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)鍵，只有措施得力，雙師型教師隊(duì)伍建設(shè)才會(huì)達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。對(duì)雙師型教師的管理可進(jìn)行分層分類和創(chuàng)建素質(zhì)模型來完成。有了完善的聘任制度后，還要摒棄平均主義的分配方式，提高雙師型教師的待遇，形成充分體現(xiàn)并積極鼓勵(lì)教師履行崗位職責(zé)和創(chuàng)造突出業(yè)績(jī)的薪酬體系[4]。
（三）創(chuàng)設(shè)一體化的教學(xué)實(shí)施環(huán)境。建立教、學(xué)、做一體化的校內(nèi)實(shí)訓(xùn)室，每個(gè)實(shí)訓(xùn)室均設(shè)有教學(xué)區(qū)、工作區(qū)等功能分區(qū)。按照以“以學(xué)生為中心、以能力為本位”的理念，學(xué)校全面推廣了單元教學(xué)、項(xiàng)目教學(xué)、案例教學(xué)、情境教學(xué)、任務(wù)驅(qū)動(dòng)等行動(dòng)導(dǎo)向的教學(xué)方式與方法，實(shí)現(xiàn)了課程教學(xué)的理論與實(shí)踐相融合。
（四）為學(xué)生提供更多臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)，在正常的教學(xué)過程中，實(shí)驗(yàn)室在課余時(shí)間和周末對(duì)學(xué)生開放。實(shí)驗(yàn)室開放是教學(xué)改革的具體體現(xiàn)，它有利于充分利用實(shí)驗(yàn)室的空間和資源，有利于學(xué)生自主地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，自主安排學(xué)習(xí)時(shí)間，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力[6]。
（五）開展實(shí)踐技能比賽，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性實(shí)踐技能比賽，不僅可調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，而且在比賽過程中學(xué)生能有效學(xué)習(xí)正確的實(shí)踐技能操作方法，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤；還能培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和集體榮譽(yù)感。
（六）堅(jiān)持走“產(chǎn)學(xué)研結(jié)合”之路，創(chuàng)新校院合作聯(lián)合辦學(xué)模式。我校在長(zhǎng)期職業(yè)教育的探索中，走產(chǎn)學(xué)研結(jié)合之路，構(gòu)建了工學(xué)結(jié)合、校院合作“1+1+1”人才培養(yǎng)模式。2007年和晉江市醫(yī)院簽定校院合作辦學(xué)協(xié)議書，校本部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生于二年級(jí)開始到醫(yī)院臨床教學(xué)，由學(xué)校和晉江市醫(yī)院聯(lián)合承擔(dān)教學(xué)、見習(xí)、實(shí)習(xí)任務(wù)。在醫(yī)院采用邊上課邊見習(xí)教學(xué)方式，上午在醫(yī)院真實(shí)情境下進(jìn)行見習(xí)，下午上理論課，可以較好地將專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能操作相結(jié)合，真正體現(xiàn)了“做中學(xué)、學(xué)中做”的一體化高職教學(xué)特色，培養(yǎng)較強(qiáng)的動(dòng)手能力和實(shí)踐技能操作能力，取得良好效果。
根據(jù)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)需要，進(jìn)行有目的的強(qiáng)化訓(xùn)練和考核是非常必要的，也是為社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)人才有效措施和保證。
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【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)踐 腹腔鏡 規(guī)范化培訓(xùn)
【基金項(xiàng)目】新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金，編號(hào)：2014211C070。
【中圖分類號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2016）04-0240-02
2015年度醫(yī)改熱詞仍然是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培），建立全國(guó)統(tǒng)一的住培制度，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)師水平同質(zhì)化，成為解決醫(yī)改眾多矛盾中的一劑“良方”。我院作為全疆首批國(guó)家級(jí)規(guī)范化培訓(xùn)基地，逐步積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，其中外科住培醫(yī)師通過腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)方面也形成了一套培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。
作為微創(chuàng)外科的技術(shù)核心，腹腔鏡外科技術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[1]，占用醫(yī)療比重小獲得了外科醫(yī)師、患者及社會(huì)的廣泛認(rèn)可。但由于該項(xiàng)技術(shù)對(duì)外科醫(yī)師操作技巧要求非常高[2]，故限制了其推廣應(yīng)用價(jià)值。我們結(jié)合腹腔鏡外科醫(yī)師“學(xué)習(xí)曲線”[3]，通過腹腔鏡模擬培訓(xùn)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1.資料與方法
1.1 研究對(duì)象
選取2015年1月-2015年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院奧林巴斯微創(chuàng)培訓(xùn)中心進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)的住培醫(yī)師（包含專碩規(guī)培）40人，共學(xué)辦培訓(xùn)班4期，每期10人，每期培訓(xùn)10天，平均每天訓(xùn)練6小時(shí)。培訓(xùn)人員平均年齡28（26-32）歲，其中男性32人，女性8人；普外科專業(yè)19人，泌尿外科專業(yè)15人，婦科專業(yè)6人；既往均無腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)。
1.2 培訓(xùn)方法及步驟
1.2.1 腹腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)
采用視頻及現(xiàn)場(chǎng)觀摩式的集體授課形式，授課時(shí)間為2天，其內(nèi)容包括腹腔鏡技術(shù)發(fā)展史，腹腔鏡系統(tǒng)的組成及工作原理，腹腔鏡手術(shù)原理及使用方法，以及腹腔鏡器械的日常維護(hù)等基礎(chǔ)理論知識(shí)。掌握外科適用腹腔鏡手術(shù)治療的常見病種，明確手術(shù)適應(yīng)癥及并發(fā)癥，手術(shù)麻醉方式的選擇，各種腹腔鏡器械的使用，腹腔鏡下“分離、結(jié)扎、縫合”等手術(shù)技巧，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理等，進(jìn)一步區(qū)別與傳統(tǒng)手術(shù)的差異。利用視頻教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，反復(fù)觀看手術(shù)錄像，熟記手術(shù)操作步驟和細(xì)節(jié)。
1.2.2 體外模擬箱操作訓(xùn)練
在模擬訓(xùn)練箱中，遵循漸進(jìn)式模擬操作訓(xùn)練，主要是模擬人體腹腔鏡手術(shù)的環(huán)境，依靠顯示器成像進(jìn)行手眼協(xié)調(diào)操作，做到器械使用熟練、定位準(zhǔn)確。訓(xùn)練時(shí)間為4天，同時(shí)進(jìn)行考核，合格后進(jìn)入下一階段的訓(xùn)練。內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)訓(xùn)練。
1.2.3 腹腔鏡下動(dòng)物組織 （ 豬大腸） 操作訓(xùn)練
通過體外模擬箱操作訓(xùn)練考核合格學(xué)員進(jìn)入此階段，培訓(xùn)時(shí)間為2天。在腹腔鏡模擬操作系統(tǒng)下，對(duì)動(dòng)物組織（豬大腸）進(jìn)行切開、縫合與打結(jié)訓(xùn)練，可以真實(shí)的再現(xiàn)手術(shù)環(huán)境。以兩人為一組，“術(shù)者與助手配合”訓(xùn)練模式，輪換進(jìn)行。方法是將豬大腸固定在平板上并置入模擬箱中，啟動(dòng)腹腔鏡監(jiān)控系統(tǒng)。操作者雙手分別持鉗、剪刀，將腸管剪開或離段以此訓(xùn)練“切開術(shù)”。然后把切開或離斷的腸管進(jìn)行縫合及打結(jié)，將持剪刀的手改為持針器訓(xùn)練縫合打結(jié)。合格標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡下3分鐘內(nèi)縫合一針并打3個(gè)結(jié)。通過2天的時(shí)間完成該階段內(nèi)容的訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行考核。
1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)以SPSS 19.0處理，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，培訓(xùn)前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，P
2.結(jié)果
四期培訓(xùn)班均順利完成，達(dá)到預(yù)定的培訓(xùn)目標(biāo)，所有培訓(xùn)學(xué)員均合格畢業(yè)。與培訓(xùn)前相比，四期培訓(xùn)學(xué)員接受培訓(xùn)后，完成轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)訓(xùn)練等同樣的操作用時(shí)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P
3.討論
隨著腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，在普外科、泌尿外科、婦科已得到廣泛應(yīng)用，為微創(chuàng)診療提供了關(guān)鍵的技術(shù)支持。為了更好的為患者解除病痛，提高病人診療的安全性，外科醫(yī)師應(yīng)首先經(jīng)過腹腔鏡模擬器的訓(xùn)練。對(duì)于外科住培醫(yī)師來說，具備腹腔鏡操作初級(jí)技能是住培期間必須具備的。然而，傳統(tǒng)“傳、幫、帶”培訓(xùn)模式周期長(zhǎng)，如何進(jìn)行高效科學(xué)、系統(tǒng)地針對(duì)腹腔鏡知識(shí)和技能的教學(xué)與培養(yǎng)，是一項(xiàng)全新的工作。我們通過舉辦四期外科學(xué)住培醫(yī)師腹腔鏡培訓(xùn)班，利用集中授課，強(qiáng)化訓(xùn)練的培訓(xùn)模式，從根本上解決了住培醫(yī)師理論知識(shí)薄弱，臨床操作機(jī)會(huì)欠缺的不足。
首先，腹腔鏡理論知識(shí)的學(xué)習(xí)是培訓(xùn)的基礎(chǔ)，只有了解和熟悉腹腔鏡系統(tǒng)的組成和工作原理，認(rèn)識(shí)腹腔鏡設(shè)備和基本手術(shù)器械才能更好的實(shí)際操作腹腔鏡[4]；通過視頻錄像觀看手術(shù)演示，才能了解常見腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、腔鏡下解剖特征、手術(shù)入路及腹腔鏡器械使用時(shí)進(jìn)行分離、結(jié)扎、縫合等手術(shù)技巧。
其次，體外模擬箱操作訓(xùn)練是腹腔鏡培訓(xùn)的關(guān)鍵。腹腔鏡外科手術(shù)對(duì)術(shù)者的外科技能要求甚高。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其區(qū)別在于：視覺焦點(diǎn)差異，觸覺感知差異，手術(shù)器械構(gòu)造差異，手眼協(xié)調(diào)差異、手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合差異等。外科住培醫(yī)師通過轉(zhuǎn)移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結(jié)訓(xùn)練能夠較好的熟悉乃至熟練掌握腹腔鏡主要器械的不同握持方式，適應(yīng)手術(shù)器械的杠桿操作原理，逐步適應(yīng)雙手觸覺改變和視覺二維平面感的轉(zhuǎn)變[5]。
最后，腹腔鏡下動(dòng)物組織 （ 豬大腸） 操作訓(xùn)練是培訓(xùn)的升華。我們?cè)谶M(jìn)行動(dòng)物組織 （ 豬大腸） 操作訓(xùn)練前，記錄外科住培學(xué)員完成考核內(nèi)容的成績(jī)與培訓(xùn)后的成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明，運(yùn)用腹腔鏡系統(tǒng)對(duì)用動(dòng)物組織（豬大腸）進(jìn)行切開、縫合與打結(jié)訓(xùn)練，能夠基本完成模擬腹腔鏡手術(shù)下的各種操作，從而達(dá)到比較真實(shí)的訓(xùn)練效果。在應(yīng)用價(jià)值方面，不僅縮短了培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)，增加了培訓(xùn)強(qiáng)度，滿足了學(xué)員真實(shí)模擬操作的愿望[6]，更能激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，避免模擬箱訓(xùn)練的單調(diào)乏味。雖然腹腔鏡下動(dòng)物組織操作訓(xùn)練無法達(dá)到活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的效果[7]，但很大程度上節(jié)約了培訓(xùn)成本。在本組資料中，培訓(xùn)前模擬箱的各項(xiàng)考核用時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)差較大，分析原因是為參加培訓(xùn)的學(xué)員中包含外科住培醫(yī)師和專碩規(guī)培研究生；階段性培訓(xùn)結(jié)束后，各項(xiàng)考核用時(shí)均無明顯差異，腹腔鏡操作技能接近，標(biāo)準(zhǔn)差值相差不明顯。
因?yàn)楦骨荤R模擬訓(xùn)練是基礎(chǔ)訓(xùn)練，是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的必備前提[8]，因此諸如氣腹訓(xùn)練、放置套管、各種止血設(shè)備的使用等技能還需更進(jìn)一步的培訓(xùn)。但是就此次腹腔鏡培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)來看，該腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)在外科住培醫(yī)師臨床實(shí)踐中的作用是明顯的，值得推廣。
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作者簡(jiǎn)介：
王文光，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤防治。
手術(shù)室的無菌管理是手術(shù)室工作質(zhì)量管理的重點(diǎn)，也是手術(shù)室感染管理中的關(guān)鍵，關(guān)系到手術(shù)切口的感染和愈合以及患者術(shù)后恢復(fù)。它包括手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)物品的消毒、術(shù)中配合等方面?，F(xiàn)將有關(guān)手術(shù)室無菌管理的新進(jìn)展報(bào)告如下。
1 手術(shù)室的環(huán)境管理
1.1 手術(shù)室的區(qū)域劃分 手術(shù)室的區(qū)域劃分分為：限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，并做好標(biāo)記。設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)患者通道、污染通道。將醫(yī)務(wù)人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術(shù)后器械、敷料、污染物等作為污染流線，以保證潔凈手術(shù)部空氣的潔凈及手術(shù)流程的需要。
1.2 手術(shù)室的潔凈度 建設(shè)空氣凈化手術(shù)室是當(dāng)今的趨勢(shì)［1］。層流手術(shù)室近年在我國(guó)醫(yī)院所占的比例迅速增加。潔凈手術(shù)室的使用對(duì)于減少外源性手術(shù)感染起到了重要作用［2］。發(fā)達(dá)國(guó)家及國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院對(duì)進(jìn)入手術(shù)室空氣采用層流設(shè)備和高效能空氣過濾裝置，這些裝置不但能在手術(shù)前將手術(shù)室內(nèi)空氣進(jìn)行充分的凈化過濾，而且可以在手術(shù)過程中自始至終不斷地對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行凈化，從而大大降低手術(shù)感染率［3］。
1.3 手術(shù)室空氣的管理
1.3.1 普通手術(shù)室空氣管理 手術(shù)室空氣管理是目前手術(shù)室無菌管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，它關(guān)系到手術(shù)患者的術(shù)后愈合及健康的恢復(fù)。手術(shù)間濕度控制在50%~60%，溫度在22 ℃~26 ℃；手術(shù)間每日晨、術(shù)前、術(shù)后用“84”消毒液、清水濕式拖地，紫外線照射1 h；手術(shù)間無影燈、手術(shù)床、器械車、壁柜、各種儀器表面應(yīng)每日術(shù)前、術(shù)后用“84”消毒液、清水各擦拭1次；每周徹底清潔一次，每月再進(jìn)行衛(wèi)生大掃除1次。術(shù)后做好開窗通風(fēng)換氣工作，是保障凈化手術(shù)室空氣潔凈度的重要保障。
1.3.2 凈化手術(shù)室的空氣管理 由污染途徑可見，人員本身是一個(gè)重要污染源（潔凈手術(shù)室中塵粒來源于人的占80%以上），物品是影響空氣潔凈的媒介之一，所以進(jìn)入潔凈手術(shù)室的人員和物品應(yīng)采取有效的凈化程序，以及嚴(yán)格的科學(xué)管理制度來保證［4］。同時(shí)凈化程序不要過于繁瑣，路線要短捷，在潔凈手術(shù)室內(nèi)走動(dòng)時(shí)，動(dòng)作宜輕緩不可奔跑，以免影響層流及產(chǎn)生大量微塵。凈化手術(shù)部有手術(shù)時(shí)，必須提前45 min啟動(dòng)相關(guān)凈化空調(diào)機(jī)組，對(duì)手術(shù)室內(nèi)空氣作術(shù)前自凈處理，以達(dá)到要求的潔凈度。若長(zhǎng)時(shí)間不用的手術(shù)間，使用前除做好風(fēng)口等清潔工作外，應(yīng)提前3 h開機(jī)。風(fēng)罩應(yīng)每周清潔處理一次。過濾設(shè)備定期檢查、維修和保養(yǎng)，以保證過濾設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)與良好性能。初、中效過濾器每隔30 d檢測(cè)一次，并用洗滌劑清洗，最好備用一套，以備清洗時(shí)用。根據(jù)實(shí)用情況，初、中效過濾器應(yīng)每隔3~6個(gè)月清洗一次，1~2年更換一次。高效過濾器不能清洗，一般三年左右更換一次。潔凈手術(shù)部的一切清潔工作必須采用濕式打掃，并且在凈化空調(diào)系統(tǒng)中進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后，待所有人員離開，再關(guān)閉空氣凈化系統(tǒng)。每周徹底清潔一次，包括墻面、天花板、地面。
1.4 手術(shù)人員的消毒管理
1.4.1 手的消毒 洗手消毒是控制醫(yī)院感染最重要的措施之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度［5］。配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，最好在單獨(dú)的刷手間內(nèi)。洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭的數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭的開關(guān)應(yīng)為非手觸式的開關(guān)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院廣泛采用肘式、腳踏式開關(guān)的龍頭，還有膝式、光電及紅外線控制的開關(guān)。手術(shù)室術(shù)前洗手方法，沖洗手消毒方法，取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂1/3，并認(rèn)真揉搓2~6 min，用流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂1/3，無菌巾擦干。手術(shù)人員在戴手套前應(yīng)用醇類消毒劑再消毒雙手后戴手套。免沖洗手消毒方法，取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂1/3，并認(rèn)真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。
1.4.2 手套的消毒管理 乳膠外科手套在手術(shù)中已應(yīng)用100多年，在使用中發(fā)現(xiàn)有一定的缺陷，如手套粉遺留在患者腹腔造成肉芽腫產(chǎn)生腸粘連，手套穿孔造成手術(shù)人員受到患者體液及血液污染而可能感染，以及乳膠過敏等問題［6］。根據(jù)上述問題，專家們進(jìn)入了新粉的開發(fā)與研究，日本產(chǎn)Ethicom-Spai牌和美國(guó)產(chǎn)Boshib牌的滑石粉主要成分為吸收性淀粉，其全部吸收的特點(diǎn)克服了滑石粉帶來的弊端，未發(fā)現(xiàn)粘連和肉芽腫的發(fā)生［7］。另外，要徹底控制由于手套污染而造成的感染，還應(yīng)做好手套的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作。
1.5 手術(shù)室細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)
1.5.1 空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè) 每月對(duì)潔凈手術(shù)部空氣、物體表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)空氣灰塵粒子數(shù)、噪音、濕度、溫度進(jìn)行檢測(cè)1次。世界衛(wèi)生組織規(guī)定進(jìn)行I類手術(shù)包括器官移植、心血管、矯形外科手術(shù)的手術(shù)室空氣細(xì)菌含量小于10 cfu/m3［8］。普通手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)為小于或等于200 cfu/m3。手術(shù)室空氣中細(xì)菌的含量與手術(shù)切口感染的發(fā)生率呈正相關(guān)，浮游菌達(dá)700~1800 cfu/m3，感染率顯著增加。若降低至180 cfu/m3以下時(shí)感染的危險(xiǎn)就大為降低。加強(qiáng)室內(nèi)空氣潔凈度的監(jiān)測(cè)是減少手術(shù)感染的重要措施［9］。
1.5.2 手術(shù)人員的手及刷手消毒液的細(xì)菌監(jiān)測(cè) 定期對(duì)手術(shù)人員的手進(jìn)行監(jiān)測(cè)。用無菌棉簽沾無菌生理鹽水在手術(shù)者手指的四面作之字形擦拭，然后放入培養(yǎng)試管進(jìn)行培養(yǎng)，帶菌者不超過5 cfu/m3為合格。對(duì)刷手消毒液的進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，無菌生長(zhǎng)為合格。
1.5.3 器械、敷料的監(jiān)測(cè) 對(duì)已消毒滅菌的器械、敷料應(yīng)每日對(duì)高鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次，從而確保物品的絕對(duì)滅菌。應(yīng)注意器械包不宜過大，物品包體積不得超過30 cm×30 cm×50 cm。滅菌包每個(gè)包內(nèi)放置化學(xué)指示劑，物品包捆扎不宜過緊，外用化學(xué)指示膠帶帖封。在滅菌后或開包使用前應(yīng)檢查是否達(dá)到滅菌的色澤或狀態(tài)，未達(dá)到或有疑點(diǎn)者不可作為無菌包使用［10］。合格的滅菌物品，應(yīng)有滅菌日期、合格標(biāo)志。
1.6 污染性手術(shù)處理
1.6.1 非感染性手術(shù)處理 通常情況下，手術(shù)器械應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序［11］。清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。手術(shù)布類送洗衣房處理。做到一用一洗一滅菌。
1.6.2 朊毒體污染的處理 疑似或確診朊毒體污染的患者，宜使用一次性診療器械，使用后進(jìn)行雙層密閉封裝焚燒處理。可重復(fù)用的污染器械器具和物品，應(yīng)先浸泡于3%雙氧水或1 mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60 min，再按照清洗、消毒滅菌的原則進(jìn)行處理。壓力蒸汽滅菌選用134 ℃~138 ℃，18 min或132 ℃ 30 min或121 ℃，60 min的標(biāo)準(zhǔn)。使用的清潔劑、消毒劑每次應(yīng)更換。每次處理工作結(jié)束后，應(yīng)立即消毒清潔器具，更換個(gè)人防護(hù)用品，進(jìn)行洗手和手消毒。
1.6.3 乙肝患者術(shù)后的處理 術(shù)后患者一切一次性物品投入雙層黃色塑料袋扎緊袋口并標(biāo)明傳染，將手術(shù)物表及地面用1000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。手術(shù)所用的器械用1000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min后，再按常規(guī)處理，消毒。
1.6.4 氣性壞疽污染的處理 在手術(shù)間的門上掛“特殊感染”的警示牌，以引起他人注意隔離，宜使用一次性診療器械，使用后進(jìn)行雙層密閉封裝焚燒處理。可重復(fù)用的污染器械器具和物品，應(yīng)采用含氯或含溴消毒劑1000 mg/L~2000 mg/L浸泡30~45 min后，有明顯污染物時(shí)應(yīng)采用含氯消毒劑5000 mg/L~10 000 mg/L浸泡60 min后，再按清洗消毒滅菌進(jìn)行處理。
1.6.5 艾滋病患者的手術(shù)處理 手術(shù)器械的處理，浸泡于0.1%次氯酸鈉溶液中30 h后用大量自來水于特殊水槽內(nèi)沖洗，然后浸泡于2%戊二醛溶液中30 min，清洗后擦干行高壓滅菌備用［12］。
1.6.6 嚴(yán)格廢棄物品的處理 手術(shù)室廢物處理對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染起著重要的作用［13］。對(duì)手術(shù)廢棄物品采取分袋包裝、分類處理,生活垃圾和醫(yī)用垃圾嚴(yán)格區(qū)分。醫(yī)用垃圾要焚燒,廢注射器消毒后送到指定地點(diǎn)粉碎銷毀,手術(shù)中的血紗布嚴(yán)禁在地面上查對(duì),采用血紗布清點(diǎn)架進(jìn)行查對(duì)。手術(shù)敷料不得落地,在手術(shù)結(jié)束時(shí)收起裝入黃色塑料袋中,吸引袋等垃圾入小黃袋內(nèi),統(tǒng)一進(jìn)行焚燒。手術(shù)中吸引袋均采用一次性的,避免清洗吸引瓶而造成污染,手術(shù)后將血液倒入專用桶內(nèi),經(jīng)消毒液消毒后倒入帶有凈化池的下水道,防止污染環(huán)境。
2 手術(shù)物品的消毒與管理
所有手術(shù)器械、醫(yī)療用品首選用壓力蒸汽滅菌，對(duì)于不耐高溫的物品首選環(huán)氧乙烷滅菌［14］。目前消毒滅菌大多采用下排氣壓力蒸汽滅菌和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌。每次消毒按標(biāo)準(zhǔn)放置3M高壓指示膠帶紙［15］，并嚴(yán)格掌握消毒的壓力和時(shí)間。使用化學(xué)消毒劑消毒物品時(shí)，要嚴(yán)格掌握有效濃度及浸泡時(shí)間。滅菌后的物品應(yīng)按滅菌的先后日期存放在良好干燥的器械櫥柜內(nèi)，滅菌物品應(yīng)貯存在離地20 cm，離頂50 cm和離墻5 cm處，以減少來自地面，屋頂和墻壁的污染。每個(gè)無菌包外要有標(biāo)簽、滅菌日期、高壓滅菌指示膠帶每日由專人負(fù)責(zé)檢查無菌包，定期對(duì)消毒物品抽樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。
3 手術(shù)室無菌操作的管理
手術(shù)室無菌技術(shù)不光局限于手術(shù)過程中，而且貫穿于手術(shù)室工作的全過程，要降低手術(shù)切口感染，提高一級(jí)手術(shù)切口一期愈合率，關(guān)鍵要加強(qiáng)手術(shù)室的無菌技術(shù)管理［16］。參加手術(shù)的所有人員都要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無菌原則。手術(shù)室做好術(shù)前物品準(zhǔn)備、術(shù)中配合和監(jiān)督以及術(shù)后物品處理工作，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵［17］。因此，手術(shù)室的設(shè)備管理和操作都應(yīng)以方便手術(shù)各項(xiàng)工作的進(jìn)行和符合無菌技術(shù)為原則。手術(shù)護(hù)士進(jìn)入手術(shù)室前必須戴好口罩、帽子，檢查各種器械敷料消毒滅菌的有效期，各種操作必須按照嚴(yán)格的無菌技術(shù)進(jìn)行，盡量控制手術(shù)間參觀人數(shù)。術(shù)者在洗手前必須修剪指甲，保證手消毒的質(zhì)量，定期做手的細(xì)菌監(jiān)測(cè)。洗手護(hù)士傳遞器械應(yīng)規(guī)范，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，同時(shí)嚴(yán)格無菌操作。護(hù)士自始至終保持術(shù)中無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)或疑有污染時(shí)及時(shí)撤換，更改糾正。
4 小結(jié)
無菌技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)已有百余年的歷史，它有效地降低了手術(shù)的感染率，促進(jìn)了外科手術(shù)治療的進(jìn)展，挽救了無數(shù)患者的生命［18］。手術(shù)室作為醫(yī)院治療、搶救危重患者的重要技術(shù)部門，在醫(yī)療工作中起著重要作用。而這一切必須要建立在不斷提高手術(shù)室的無菌管理水平上，才能得到有效發(fā)揮和運(yùn)作，才能從真正意義上保證手術(shù)質(zhì)量、控制感染。
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良好的無菌觀念和無菌操作技術(shù)是合格的醫(yī)務(wù)工作者必須具備的基本素質(zhì)，然而隨著各種新型消毒劑及先進(jìn)儀器設(shè)備的應(yīng)用，部分醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)了對(duì)消毒用品的依賴和盲目信任，忽視了無菌觀念的培養(yǎng)及堅(jiān)持，違反無菌操作規(guī)范的事件頻頻出現(xiàn)。這就要求我們從醫(yī)學(xué)生入校開始至其踏入工作崗位，進(jìn)行包括基礎(chǔ)教育階段、實(shí)習(xí)階段、工作階段的全程無菌觀念的培養(yǎng)、灌輸與強(qiáng)化。
1 基礎(chǔ)教育階段的無菌觀念培養(yǎng)
基礎(chǔ)教育階段是著重對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能培養(yǎng)的階段，教師應(yīng)結(jié)合其所講授課程的實(shí)際情況，將無菌觀念培養(yǎng)貫徹至基礎(chǔ)教學(xué)的全過程。如在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、臨床微生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等課程中有意識(shí)的加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌的認(rèn)識(shí)，充分利用多種手段加深學(xué)生對(duì)無菌觀念的理解，利用多媒體手段讓學(xué)生逐步了解無菌技術(shù)，通過實(shí)驗(yàn)課教學(xué)讓同學(xué)動(dòng)手操作，進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)、手指消毒前后對(duì)比等實(shí)驗(yàn)，使學(xué)生更直觀地了解細(xì)菌的形態(tài)及繁殖特點(diǎn)。在生理學(xué)、病理生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)等課程的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中注意強(qiáng)調(diào)無菌技術(shù)，教員在帶教中要有意識(shí)的加強(qiáng)對(duì)學(xué)生無菌觀念的培養(yǎng)，并在考試中適量加入此類考核內(nèi)容。在進(jìn)入局部解剖學(xué)、外科手術(shù)學(xué)學(xué)習(xí)階段，則應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)室的規(guī)范來講授常見手術(shù)操作，強(qiáng)調(diào)無菌技術(shù)訓(xùn)練，針對(duì)無菌操作提出量化獎(jiǎng)懲機(jī)制，有意識(shí)的強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的無菌觀念培養(yǎng)［1］。課堂教學(xué)之余還可定期舉辦無菌技術(shù)講座、無菌操作技能比賽等活動(dòng)，不僅使學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固了無菌術(shù)的理論知識(shí)，也加深了其對(duì)無菌觀念的重視，使其進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到無菌術(shù)的重要性。
2 實(shí)習(xí)階段的無菌觀念培養(yǎng)
實(shí)習(xí)階段是對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)的又一關(guān)鍵時(shí)期，能否成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者，實(shí)習(xí)階段的培養(yǎng)質(zhì)量至關(guān)重要。此階段也是對(duì)醫(yī)學(xué)生貫徹?zé)o菌觀念，強(qiáng)化無菌技術(shù)的關(guān)鍵時(shí)期。醫(yī)學(xué)生在入科實(shí)習(xí)前，應(yīng)進(jìn)行外科無菌技術(shù)基本操作技能的強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行專門考核［2］。進(jìn)入科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)前，應(yīng)統(tǒng)一安排學(xué)生在手術(shù)室、消毒室進(jìn)行參觀并了解其相關(guān)規(guī)程。在麻醉科、手術(shù)室實(shí)習(xí)階段，應(yīng)對(duì)學(xué)生無菌操作中的常見錯(cuò)誤進(jìn)行集中糾正。隨著多種高效消毒劑的應(yīng)用，各醫(yī)院外科洗手程序已不完全相同，但刷手仍然是必要程序，學(xué)生易出現(xiàn)手臂抬舉位置過高或過低、刷手不充分；在穿手術(shù)衣、戴手套時(shí)易出現(xiàn)沾染無菌部位、對(duì)無菌及有菌區(qū)域劃分不清；在進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒時(shí)，消毒范圍及消毒順序不明確等情況［3］。針對(duì)以上這些問題，教員要給予及時(shí)、反復(fù)糾正。進(jìn)入臨床科室特別是外科實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)著重考查和培養(yǎng)學(xué)生的無菌操作技能，帶教老師應(yīng)在不違反基本原則及病患意愿的前提下鼓勵(lì)學(xué)生大膽操作，并進(jìn)行及時(shí)的啟發(fā)和提問，強(qiáng)化其無菌意識(shí)及無菌操作，如針對(duì)多種清潔程度不同的切口進(jìn)行換藥時(shí)，考察學(xué)生對(duì)換藥順序的把握，通過典型病例來強(qiáng)化其無菌意識(shí)。在學(xué)生實(shí)習(xí)階段中期及結(jié)束時(shí)，教務(wù)部門應(yīng)集中進(jìn)行無菌操作的集中考核，以檢驗(yàn)階段性成果，觀察學(xué)生掌握及強(qiáng)化情況，根據(jù)考核情況對(duì)培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。
3 工作階段的無菌觀念培養(yǎng)
實(shí)習(xí)階段結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生將會(huì)進(jìn)入各自不同的工作崗位直接面對(duì)病患開展工作。在此階段，必須要明確掌握無菌技術(shù)是醫(yī)學(xué)生可進(jìn)入臨床工作的先決條件。進(jìn)入醫(yī)院工作后，醫(yī)務(wù)工作者往往因?yàn)槭聞?wù)繁多而忽略對(duì)無菌技術(shù)基本知識(shí)和技能的鞏固和提高，容易產(chǎn)生麻痹思想，犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤，從而出現(xiàn)違反無菌原則的情況［4］。針對(duì)這些問題，除了要求醫(yī)務(wù)工作者在主觀上要加強(qiáng)對(duì)無菌操作的重視，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，更重要的是醫(yī)院要有相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制和考核制度，定期抽查、考核醫(yī)務(wù)工作者的相關(guān)知識(shí)和技術(shù)，從而有效杜絕違反無菌操作原則和規(guī)范的事故發(fā)生，更好地服務(wù)于病患。
【參考文獻(xiàn)】
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外科手術(shù)學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁課，是一門實(shí)踐性和操作性很強(qiáng)的學(xué)科。提高手術(shù)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，更好地適應(yīng)新形式下培養(yǎng)高素質(zhì)人才的要求，對(duì)教與學(xué)提出了更高的要求，對(duì)提高教與學(xué)的時(shí)效性、實(shí)用性，具有積極意義。
1增強(qiáng)學(xué)生對(duì)外科實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是外科學(xué)教學(xué)中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，而由于手術(shù)實(shí)驗(yàn)課的時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)多、學(xué)生技能不熟練等因素，常導(dǎo)致學(xué)生在動(dòng)物身上的劣性行為。因此將人文理念融入教學(xué)之中，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的偉大，手術(shù)過程動(dòng)作要輕柔細(xì)心，避免造成不必要的損傷。對(duì)于科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度的樹立，良好的職業(yè)行為和習(xí)慣的培養(yǎng)大有裨益［1］。
2強(qiáng)調(diào)無菌技術(shù)和手術(shù)基本操作技術(shù)
2.1無菌觀念的培養(yǎng)在無菌技術(shù)的教學(xué)過程中，要求要非常嚴(yán)格，并貫穿整個(gè)教學(xué)過程中，以便培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的習(xí)慣。我們注重強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①老師必須以身作則，比如：必須戴口罩、帽子才能進(jìn)手術(shù)室，親自示范外科洗手法，穿手術(shù)衣，戴手套，無菌器械或用品的取用與傳遞等，并指出常見的錯(cuò)誤；②發(fā)現(xiàn)學(xué)生的錯(cuò)誤必須立即指出和糾正，督促學(xué)生養(yǎng)成良好的習(xí)慣，且在每節(jié)課完后進(jìn)行相應(yīng)的總結(jié)；③將無菌技術(shù)納入操作考試內(nèi)容，并向?qū)W生指出每一項(xiàng)的得失分要點(diǎn)。
2.2基本操作能力的培養(yǎng)切開、止血、結(jié)扎、縫合四項(xiàng)是最主要的基本操作技術(shù)，也是手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中學(xué)生能力培養(yǎng)的重點(diǎn)。手術(shù)基本操作的熟練程度主要體現(xiàn)在“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快”四個(gè)方面：①穩(wěn)，即平穩(wěn)，包括術(shù)者情緒上的穩(wěn)和操作上的穩(wěn)，使每一個(gè)手術(shù)步驟扎扎實(shí)實(shí)，整個(gè)手術(shù)過程有條不紊；②準(zhǔn)，即準(zhǔn)確，每一個(gè)操作步驟都要準(zhǔn)確無誤，特別是解剖血管神經(jīng)不能有半點(diǎn)差錯(cuò)；③輕，指輕柔和靈巧，是在穩(wěn)的基礎(chǔ)上的輕，要與靈巧密切配合，避免手術(shù)中用力猛、動(dòng)作粗暴而引起嚴(yán)重的組織損傷；④快，即反應(yīng)靈敏和手術(shù)進(jìn)程快。反應(yīng)靈敏指手術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)，必須當(dāng)機(jī)立斷、迅速做出決策。手術(shù)進(jìn)程快指手術(shù)操作中每一個(gè)具體動(dòng)作在穩(wěn)的基礎(chǔ)上要有一定速度，但這種速度一定要建立在高質(zhì)量的基礎(chǔ)之上，不要盲目追求［1］。
3傳統(tǒng)教學(xué)與多媒體教學(xué)
有機(jī)結(jié)合多媒體教學(xué)可克服傳統(tǒng)教學(xué)視野小等的局限，通過圖形、動(dòng)畫及聲音等，還可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，多媒體教學(xué)還具有傳統(tǒng)教學(xué)所不可比擬的優(yōu)勢(shì)，如可隨時(shí)返回重看等，有助于提高課堂教學(xué)效果。傳統(tǒng)教學(xué)方式可提高學(xué)生的直觀感受，對(duì)于以后的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有更深刻的印象。兩者相結(jié)合，側(cè)重多媒體的應(yīng)用，更能促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。
4注重設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用
在進(jìn)行教學(xué)過程中，在學(xué)生已經(jīng)掌握一些基本操作和無菌觀念的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)設(shè)計(jì)性試驗(yàn)的應(yīng)用，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，加深知識(shí)的記憶，促進(jìn)對(duì)于臨床的認(rèn)識(shí)，而且對(duì)于學(xué)生整體觀念和團(tuán)隊(duì)精神的樹立也是非常重要的。具體方式為：將學(xué)生分成實(shí)驗(yàn)小組，在實(shí)驗(yàn)前一周，將有關(guān)病歷資料和需解決的問題打印成文，分發(fā)給學(xué)生，說明將要實(shí)施的教學(xué)程序，小組自學(xué)、討論。需解決的問題有：①陳述診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；②將洗手、消毒、鋪單、切開、止血、分離、暴露、結(jié)扎、縫合等外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容貫穿在實(shí)驗(yàn)實(shí)施過程中；③書術(shù)記錄單，組織學(xué)生觀看手術(shù)錄像，要求以組為單位寫出實(shí)施操作步驟；并確定組內(nèi)成員在實(shí)驗(yàn)實(shí)施過程中扮演的角色，然后老師啟發(fā)指導(dǎo)，糾正不足之處，最后進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［2］。
5考核方式改革
考試成績(jī)由三部分組成：平時(shí)成績(jī)(10%)，操作考試成績(jī)(20%)，理論考試成績(jī)(70%)。結(jié)合學(xué)生存在的問題，如：遲到、時(shí)操作中不嚴(yán)格要求自己等情況可扣平時(shí)成績(jī)或者操作考試成績(jī)，平時(shí)成績(jī)針對(duì)學(xué)生的組織紀(jì)律性進(jìn)行考核。操作考試內(nèi)容可分為兩組，考前由學(xué)生隨機(jī)抽簽決定考試內(nèi)容。考試的目的是為了讓學(xué)生能盡可能地掌握教學(xué)的內(nèi)容，因此對(duì)打結(jié)、穿衣、消毒鋪巾、器械認(rèn)識(shí)等內(nèi)容的要點(diǎn)要為學(xué)生進(jìn)行復(fù)習(xí)，并在操作考試結(jié)束后，進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)［3］。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，教師要嚴(yán)格要求學(xué)生把實(shí)驗(yàn)室當(dāng)成臨床手術(shù)室，在實(shí)驗(yàn)過程中要不斷地巡回指導(dǎo)學(xué)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生操作中存在的問題并加以糾正。全面提高手術(shù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，對(duì)于優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有舉足輕重的作用，需要在不斷的實(shí)踐中總結(jié)提高。
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