時(shí)間：2023-10-07 09:02:11
導(dǎo)語：在重大醫(yī)療糾紛的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 多元化 價(jià)值分析 解決機(jī)制
一、概述
（一）醫(yī)療糾紛案件之特點(diǎn)
醫(yī)療糾紛與其他民事糾紛一樣屬于平等主體間的人身財(cái)產(chǎn)關(guān)系，屬民法的調(diào)整范疇。較其他類型的糾紛，醫(yī)療糾紛具有以下主要特點(diǎn)：一是醫(yī)療糾紛的專業(yè)性較強(qiáng)，它不僅包含醫(yī)療科學(xué)而且涉及很多相關(guān)法律法規(guī)，這些都是醫(yī)療糾紛的復(fù)雜成因。二是雙方當(dāng)事人的關(guān)系特殊，醫(yī)患雙方關(guān)系如果常常處于緊張或者利害沖突關(guān)系，就產(chǎn)生致防衛(wèi)性醫(yī)療之虞，不利于醫(yī)療工作的進(jìn)行。三是雙方當(dāng)事人實(shí)力相差懸殊，從表層來看醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于強(qiáng)勢一方，不僅有雄厚的資金，而且醫(yī)生掌握著更專業(yè)的知識(shí)；同時(shí)相關(guān)的病歷材料掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，故雙方實(shí)力存在不平衡。
（二）我國醫(yī)療糾紛解決機(jī)制之現(xiàn)狀
近年來我國醫(yī)療糾紛大幅上升的現(xiàn)狀對(duì)于社會(huì)、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都造成了很大的危害。醫(yī)學(xué)知識(shí)和法制觀念的普及促進(jìn)了人們對(duì)自身權(quán)利維護(hù)的渴求，對(duì)糾紛解決的要求也不斷細(xì)致，醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制已經(jīng)引起全社會(huì)的關(guān)注。
醫(yī)療糾紛有其特殊性，當(dāng)糾紛發(fā)生時(shí)患者一方往往會(huì)特別不理智，稍有不慎便會(huì)使事態(tài)升級(jí)，以致影響正常的醫(yī)療秩序。目前我國醫(yī)療糾紛的處理主要有以下幾種途徑：一是當(dāng)事人和解；二是衛(wèi)生行政部門調(diào)解；三是通過訴訟來解決。但是與當(dāng)前醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的復(fù)雜性和情況的多變性相比，這些方式還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能為正常的醫(yī)療秩序保駕護(hù)航。
（三）醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制
醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制是指由訴訟與非訴訟共同組成的醫(yī)療糾紛解決整體機(jī)制。在此機(jī)制中各方式或程序相互獨(dú)立，保有其自身之特定功能和運(yùn)作方法；而在體系中相互協(xié)調(diào)、功能互補(bǔ)，以滿足社會(huì)的多元化需求。從理論角度應(yīng)當(dāng)綜合協(xié)調(diào)訟與非訟、公力與私力、法律與道德的相互關(guān)系。從實(shí)踐層面應(yīng)當(dāng)注重訴訟與非訴訟程序的相互協(xié)調(diào)解決機(jī)制的重構(gòu)。
二、我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決機(jī)制存在的問題
（一）現(xiàn)行解決機(jī)制的匱乏
我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療糾紛的處理方式只規(guī)定了以上三種。這種規(guī)定凸顯出明顯的弊端：首先是解決方式比較單一，而且機(jī)制沒有創(chuàng)新性，主要體現(xiàn)在對(duì)仲裁機(jī)構(gòu)、調(diào)解委員會(huì)及專業(yè)性調(diào)解組織解決糾紛的當(dāng)時(shí)沒有規(guī)定。其次是對(duì)法院調(diào)解、訴訟沒有相應(yīng)專業(yè)的程序性和規(guī)范性的規(guī)定?，F(xiàn)行的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的法律規(guī)定導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛之多樣性與解決方式之單一性的矛盾。我國《侵權(quán)責(zé)任法》及《<民事訴訟法>解釋》也只是規(guī)定了醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任分擔(dān)方式，無涉其他。更加凸顯了醫(yī)療糾紛妥善解決了迫切性。
（二）現(xiàn)行解決機(jī)制效率偏低
在醫(yī)患糾紛日益上升的背景下，醫(yī)療糾紛的訴訟解決機(jī)制顯現(xiàn)不堪負(fù)重之態(tài)。因醫(yī)療糾紛的專業(yè)性與特殊性，法院的判決也很難做到合理準(zhǔn)確，舉證責(zé)任的倒置也降低了醫(yī)療訴訟的門檻，劇增的案件與法院的承載能力矛盾尖銳，同時(shí)也必然影響到程序的公正。再者，我國醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機(jī)制被邊緣化。我國雖有重調(diào)解輕訴訟的傳統(tǒng)，但是由于醫(yī)療糾紛的特殊性，當(dāng)事人特別是患者一方往往傾向于通過訴訟來解決糾紛。這種做法很多時(shí)候既浪費(fèi)了司法資源又不利于多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的構(gòu)建，只是非訴訟解決方式效果不明顯。另外一個(gè)問題是現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛尚未形成有機(jī)整體，訴訟與非訴訟未能較好銜接互補(bǔ)，效率低下。
（三）現(xiàn)行機(jī)制的局限性分析
1.和解。即雙方協(xié)商。這是一種成本最低的解決方式，醫(yī)患雙方都應(yīng)優(yōu)先考慮。和解是建立在雙方對(duì)相關(guān)事實(shí)和權(quán)益的處置規(guī)則的認(rèn)識(shí)趨同的基礎(chǔ)上。但目前在我國未能形成良好的這一基礎(chǔ)，致和解的成功率較低。而醫(yī)方對(duì)自身權(quán)利義務(wù)的充分理解，患者也未形成理性的就醫(yī)觀念，當(dāng)事人就很難選擇選擇和解。
2.衛(wèi)生行政部門調(diào)解。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)之前，絕大部分醫(yī)療糾紛的都是采用此種方式。衛(wèi)生行政部門解決醫(yī)療糾紛基于其職權(quán)行為，費(fèi)用較低。但是，目前社會(huì)對(duì)衛(wèi)生行政部門公信力缺乏信心。而許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)又具有行政性質(zhì)，所以公眾此種解決方式的公正性仍然存在較多的質(zhì)疑。
3.訴訟。嚴(yán)格的訴訟程序的嚴(yán)格性、權(quán)威性與強(qiáng)制性使得訴訟在醫(yī)療糾紛的解決中始終占據(jù)主要地位。然而其不足也顯而易見：醫(yī)療糾紛的專業(yè)性難免造成醫(yī)療訴訟成本的加大、訴訟效率的降低；醫(yī)療鑒定中雙方的不信任甚至敵對(duì)，也不利于醫(yī)患關(guān)系的恢復(fù)，加劇矛盾的尖銳化。
三、國外醫(yī)療糾紛解決機(jī)制之分析借鑒
美國醫(yī)療糾紛主要通過非訴訟（ADR）模式解決。首先，鼓勵(lì)仲裁和調(diào)解。在仲裁方面，先從立法上推進(jìn)ADR的發(fā)展。實(shí)務(wù)中，仲裁庭聘請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)療和法律人士作為仲裁員，以幫助醫(yī)患雙方準(zhǔn)確找到解決問題的辦法。在調(diào)解方面，成立國家醫(yī)療糾紛解決委員會(huì)，探索以調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛。其次，專業(yè)委員會(huì)評(píng)估。為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，成立“醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格鑒定聯(lián)合委員會(huì)”，負(fù)責(zé)評(píng)估醫(yī)院的品質(zhì)。其還要求醫(yī)院主動(dòng)將醫(yī)療過失告知患者一方，以及雙方討論有害醫(yī)療過失。否則，醫(yī)院可能喪失合格資格。利用此方式從源頭減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
在德國，首先由當(dāng)事人對(duì)話協(xié)商，這是一種主流的方式；其次由調(diào)解和仲裁機(jī)構(gòu)解決。調(diào)解和仲裁機(jī)構(gòu)是醫(yī)療事故庭外解決的專門機(jī)構(gòu)，若當(dāng)事人協(xié)商不成，患者一方即可求助該機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)的辦公費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，患方幾乎不用支付費(fèi)用，此方式避免了漫長的訴訟歷程甚至醫(yī)患關(guān)系的惡化。最后，訴訟解決。在前兩種方式都不能解決時(shí)，患方可對(duì)引發(fā)事故的醫(yī)生提起民事甚至刑事訴訟。但一般由原告對(duì)醫(yī)方過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，除非被認(rèn)定為重大醫(yī)療過失。
四、我國醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的價(jià)值與應(yīng)堅(jiān)持的原則
（一）價(jià)值分析
1.有利于社會(huì)主義和諧社會(huì)的建設(shè)。醫(yī)療糾紛如果處理不好不僅會(huì)影響醫(yī)療秩序而起還會(huì)影響到和諧社會(huì)建設(shè)的進(jìn)程，應(yīng)該注重主體之間矛盾的真正化解。建立和完善醫(yī)療糾紛的多元化解決機(jī)制可以最大限度的化解醫(yī)患矛盾，營造良好的醫(yī)療環(huán)境，更能促進(jìn)和諧社會(huì)的建設(shè)。
2.有利于人民的醫(yī)療利益的維護(hù)。建立完善醫(yī)療糾紛多元化機(jī)制，患者和醫(yī)生的利益都能得到很好的維護(hù)。醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)沒有后顧之憂，可以全力對(duì)患者進(jìn)行救助，而患者在糾紛發(fā)生后不再選擇“醫(yī)鬧”，從而醫(yī)生的人身等利益得到保障。通過多元化的方式，糾紛得以迅速有效的解決，雙方的工作生活也能快速回到正常軌道。
3.有利于法治理念的更新、促進(jìn)法律發(fā)展。醫(yī)療糾紛固然可以通過剛性的判決解決，但是容易產(chǎn)生利益失衡，破壞社會(huì)和諧。醫(yī)療糾紛多元化的解決機(jī)制可以發(fā)揮更好的作用，它能夠?qū)θ藗兊姆ㄖ卫砟町a(chǎn)生潛移默化的影響，促使司法改革走上更實(shí)際更人性化的道路。作為法制的一部分，多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制以其專業(yè)性和社會(huì)性實(shí)現(xiàn)了法的空間與社會(huì)價(jià)值觀的交流，促使法律規(guī)范與社會(huì)規(guī)則的融合，從而促進(jìn)法律的發(fā)展。
（二）應(yīng)堅(jiān)持的原則
1.堅(jiān)持社會(huì)主義法治理念的原則。在社會(huì)主義現(xiàn)代化事業(yè)建設(shè)中，社會(huì)主義法治理念的原則是大前提。醫(yī)療糾紛的多元化解決機(jī)制的建立也一樣，不管是對(duì)國外經(jīng)驗(yàn)的借鑒還是對(duì)自身理念的完善，都應(yīng)當(dāng)遵循這一原則。只有以社會(huì)主義法治理念為理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)方向，才能確保醫(yī)療糾紛多暖和解決機(jī)制的正確性及有效性。
2.堅(jiān)持以調(diào)解為中心的原則。調(diào)解制度在我國有雄厚的文化底蘊(yùn)和制度土壤。調(diào)解作為多元化糾紛解決機(jī)制的一種，其最大特色就是克服法律自身缺陷，超越法之形式正義，實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)正義，有利于糾紛的妥善解決及個(gè)體利益的保護(hù)。在構(gòu)建和諧社會(huì)的大背景下，堅(jiān)持以調(diào)解為中心的原則是醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的必然選擇。
3.堅(jiān)持公平正義的原則。醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生很多時(shí)候與權(quán)益的失衡戚戚相關(guān)，其多樣性和復(fù)雜性更加使社會(huì)公平問題日益凸顯。如果在解決此種糾紛的時(shí)候不能堅(jiān)持公平正義的話，矛盾就更不可能得到化解。公平正義社會(huì)主義的核心價(jià)值，醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的建立需要以公平正義為原則，才能實(shí)現(xiàn)正義途徑的程序化和公開化。
五、構(gòu)建醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制之建議
（一）建立健全多重調(diào)解制度
1.設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。人民調(diào)解是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的第一道防線。2011年實(shí)施的《人民調(diào)解法》設(shè)立了“司法確認(rèn)”制度。調(diào)解協(xié)議經(jīng)人民法院確認(rèn)后即具有強(qiáng)制執(zhí)行力。建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，吸收醫(yī)療專家、法律專家作為調(diào)解委員。不僅能吸收人民調(diào)解的優(yōu)勢，而且可以使醫(yī)療糾紛得到更專業(yè)的解決。
2.改革行政調(diào)解。我國衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，在處理醫(yī)療糾紛時(shí)具有高效專業(yè)的優(yōu)勢，也可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政監(jiān)督、行政處理，是非訴訟解決的重要方式。建議取消行政調(diào)解限于醫(yī)療事故的法律規(guī)定，并可規(guī)定醫(yī)療糾紛發(fā)生后，只要一方申請(qǐng)行政調(diào)解，衛(wèi)生行政部門就應(yīng)當(dāng)受理，在糾紛處理時(shí)人員組成、程序等均應(yīng)滿足公開、透明的要求，增強(qiáng)當(dāng)事人的主導(dǎo)性，提高行政調(diào)解的公正性。
3.完善法院調(diào)解功能。廣義上的法院調(diào)解包括法院附設(shè)的調(diào)解和訴訟中調(diào)解。根據(jù)我國國情，可以考慮設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解部門。這樣可以避免訟累、減輕法院的負(fù)擔(dān)，也可以高效地解決醫(yī)療糾紛。
（二）建立完善醫(yī)療糾紛仲裁與訴訟互補(bǔ)制度
仲裁以其所具有的優(yōu)勢是醫(yī)療糾紛解決的一個(gè)很好途徑，但是據(jù)我國現(xiàn)行的法律規(guī)定，只有合同及其他財(cái)產(chǎn)性權(quán)益糾紛才可以仲裁。鑒于此，建議把仲裁范圍放寬至醫(yī)療糾紛或者建立專門的醫(yī)療糾紛仲裁部門；聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家和法律專家擔(dān)任仲裁員，從更專業(yè)的角度解決醫(yī)療糾紛。同時(shí)對(duì)于無法仲裁的情形應(yīng)當(dāng)及時(shí)提交審判庭，避免糾紛的拖延與惡化，以判決作為糾紛解決的最后一道屏障。加強(qiáng)仲裁庭與審判庭的互通，以仲裁的便捷性推進(jìn)訴訟的效率，以訴訟的強(qiáng)制力強(qiáng)化仲裁的效果。
新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆烏魯木齊 830063
[摘要] 目的 分析新疆醫(yī)科大學(xué)某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布、糾紛原因分類、醫(yī)療糾紛解決表現(xiàn)形式及解決方式，為防范和處理醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。方法 采用統(tǒng)計(jì)描述方法， 分析2009年1月—2014年12月某三甲醫(yī)院發(fā)生的153 例醫(yī)療糾紛投訴事件。結(jié)果 醫(yī)療糾紛發(fā)生科室主要分布在婦產(chǎn)科、門診部、骨科。婦產(chǎn)科占17.6%、門診部占14. 3%、骨科占12.4%；醫(yī)療糾紛發(fā)生原因主要是醫(yī)患溝通（47.05%），醫(yī)療技術(shù)（13.07%），服務(wù)態(tài)度及手術(shù)并發(fā)癥等其他因素（16.98%）；醫(yī)療糾紛解決表現(xiàn)形式主要是醫(yī)患協(xié)調(diào)解決。結(jié)論 防范和處理醫(yī)療糾紛要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理，規(guī)范書寫病歷。
[
關(guān)鍵詞 ] 醫(yī)療糾紛；醫(yī)患溝通；糾紛處理
[中圖分類號(hào)]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2015）03（a）-0126-03
The present situation and reasons of medical disputes in a top three hospital of Xinjiang Medical University
SHI Shuyin ZHAO Haiyan ZHANG Fan
Department of Medical Services， The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University medical，830063 China
[Abstract] Objective To analyze the Xinjiang Medical University in a hospital medical disputes，disputes the classification， distribution of departments cause medical dispute resolutionforms and solutions， and provide basis for prevention and treatment of medical disputes.Methods Using the method of statistical description， analysis of 153 cases of medical disputes complaints in our hospital in 2009 January -2014 year in December occurred.Results The occurrence of medical disputes are mainly distributed in the obstetrics and gynecology department， outpatient department， Department of orthopedics. Department of Obstetrics and gynecology outpatient department accounted for 17.6%， accounted for 14.3%， Department of orthopedics， accounted for 12.4%； the occurrence of medical disputes is the main reason why the doctor-patient communication （47.05%）， （13.07%）medical technology， service attitude and complications of other factors （16.98%）； forms to solve medical disputes are mainly the doctor-patient coordination solution. Conclusion Theprevention and treatment of medical disputes to strengthen the communication between doctors and patients， strictly standardize the medical behavior， strengthen themanagement of hospital complaints， medical record writing specifications.
[Key words] Medical malpractice； Patient communication； Disputes
社會(huì)的進(jìn)步推動(dòng)了法治的健全以及法律知識(shí)的普及，同時(shí)也逐漸增強(qiáng)了人們的健康意識(shí)和法律意識(shí)，因而近幾年醫(yī)療糾紛也在逐漸增多，醫(yī)生與病人之間缺乏信任和理解，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成了一個(gè)醫(yī)師與患者密切相關(guān)的術(shù)語，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。近年來醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率在全國范圍內(nèi)普遍增加，醫(yī)患矛盾呈現(xiàn)激化的趨勢[1]。大量的事實(shí)表明，醫(yī)療糾紛時(shí)間不僅對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成嚴(yán)重的影響，給醫(yī)院帶來損失，同時(shí)也回給患者及家屬造成痛苦，所以對(duì)醫(yī)療糾紛要及時(shí)妥善處理，才能夠梳理醫(yī)患關(guān)系．確保正常醫(yī)療工作秩序，為醫(yī)院樹立良好的社會(huì)形象，意義也很重大。為了解醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生狀況，對(duì)某三級(jí)醫(yī)院2009年1月—2014年12月間153 起醫(yī)療糾紛進(jìn)行系統(tǒng)分析，查找醫(yī)療糾紛發(fā)生主要原因，提出防范措施，其目的是提高醫(yī)療質(zhì)量水平，增強(qiáng)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更好地維護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取153例在新疆醫(yī)科大學(xué)某三甲醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛投訴事件回顧性分析， 從醫(yī)療糾紛投訴發(fā)生的科室分布，糾紛發(fā)生的原因，醫(yī)療糾紛的解決方法和如何理賠等方面探析醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀。
1.2 方法
運(yùn)用回顧性調(diào)查方法，通過結(jié)構(gòu)相對(duì)數(shù)表示不同因素所占的百分比例，然后對(duì)此進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
2.1 各科室醫(yī)療糾紛分布情況分析
153 起醫(yī)療糾紛主要集中在婦產(chǎn)科、門診部及骨科。婦產(chǎn)科占17.6%，門診部占14.3%，骨科12.4%。
外科疾病以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療高風(fēng)險(xiǎn)往往不能被患方理解，手術(shù)治療效果為達(dá)到預(yù)期亦或并發(fā)癥的出現(xiàn)、病情惡化，一般與患者的體質(zhì)、原發(fā)病或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)，但患方對(duì)醫(yī)學(xué)未知性不理解，因高價(jià)醫(yī)療費(fèi)用支付導(dǎo)致對(duì)治療效果不滿意而容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。門診部涉及急診科、影像中心、B超室、預(yù)防保健科、核醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、肌電圖室、病案室、胃鏡室、方便門診等多個(gè)科室，且該院因就診人數(shù)較多、患者因就診流程不清楚，容易導(dǎo)致患者不能及時(shí)住院，另外，輔助檢查科室患者檢查有時(shí)排隊(duì)等待時(shí)間過長也是導(dǎo)致投訴的主要原因之一。醫(yī)療糾紛科室分布見表1。
2.2 醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析
分別對(duì)醫(yī)患溝通、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、手術(shù)并發(fā)癥、病歷書寫等醫(yī)療糾紛發(fā)生原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。因醫(yī)患溝通引起的醫(yī)療糾紛占47.05%，可見醫(yī)患溝通不到位對(duì)于醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生是有多重要，所以加強(qiáng)醫(yī)患溝通才能有效的減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度對(duì)于醫(yī)療糾紛投訴的發(fā)生也有一定的影響。醫(yī)療技術(shù)占13.07%、服務(wù)態(tài)度及手術(shù)并發(fā)癥占22.87%，可見精湛的醫(yī)療技術(shù)對(duì)病人的康復(fù)有著直接作用，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)也對(duì)病人康復(fù)有益，而服務(wù)態(tài)度的好壞卻直接影響病人的心理。醫(yī)療糾紛發(fā)生原因見表2。
2.3 醫(yī)療糾紛解決表現(xiàn)方式分析
153例醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛投訴解決表現(xiàn)方式，醫(yī)患協(xié)調(diào)解決占79.73%。所以醫(yī)療糾紛的解決基本上是通過醫(yī)患雙方一起協(xié)商進(jìn)行的，其他類似調(diào)查也有相似結(jié)果[2-4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極的發(fā)揮作用在醫(yī)療糾紛的解決中。醫(yī)療糾紛解決表現(xiàn)方式見表3。
醫(yī)療糾紛解決方式分析：從表4中的醫(yī)療糾紛解決方式可以看出，72.54%的醫(yī)療糾紛是通過醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)溝通解決，其次是主管部門協(xié)調(diào)占15.7%，這說明解決醫(yī)療糾紛的主要方式還是和患者的溝通。第三方協(xié)調(diào)和司法程序解決占11.7%，但是第三方協(xié)調(diào)和司法程序解決需要理賠，主要理賠依據(jù)是根據(jù)術(shù)前溝通不足、未遵守醫(yī)療操作規(guī)范、核心制度貫徹未落實(shí)、病歷書寫等情況而定。
3 建議的防范措施
3.1加強(qiáng)醫(yī)患溝通、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)
根據(jù)本文分析結(jié)果，發(fā)生醫(yī)患糾紛的主要原因是醫(yī)患溝通缺乏，患者缺少對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及方式還有對(duì)醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性的了解，所以才有醫(yī)患矛盾以及醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。若醫(yī)生將病情細(xì)致地交代，讓患者對(duì)自己的病情有充分的了解，此時(shí)二者看問題的角度也就達(dá)成一致，信任理解得以產(chǎn)生，矛盾自然就會(huì)消除[3]。因此，避免醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的溝通意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，然后運(yùn)用于臨床實(shí)踐，在事前進(jìn)行防范，通過醫(yī)患之間的溝通將醫(yī)患矛盾消除在萌芽狀態(tài)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度好，那么在工作中有一些差錯(cuò)或過失也回得到病人的諒解，使事態(tài)淡化沒有進(jìn)一步的發(fā)展。所以醫(yī)務(wù)工作者也要在改善服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度和方式上努力，將優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度始終貫穿于工作、事實(shí)上，爭取做到以病人為中心，一切為了病人、為了病人的一切、為了一切的病人。
3.2 規(guī)范醫(yī)療行為、建立完善各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)范
規(guī)范是醫(yī)療行為的準(zhǔn)則，制度需要監(jiān)督實(shí)施，対首診負(fù)責(zé)制等制度的落實(shí)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)科室的管理要嚴(yán)格落實(shí)，避免醫(yī)療漏洞，切實(shí)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，重點(diǎn)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。還要將職能部門對(duì)其監(jiān)督與考核力度充分發(fā)揮，進(jìn)而將預(yù)防差錯(cuò)事故的警覺和責(zé)任感提高[4]。
3.3 提高醫(yī)療質(zhì)量控制和質(zhì)量督查力度
重點(diǎn)管理易發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室，并設(shè)置醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核體系，使質(zhì)量管理切實(shí)進(jìn)行。對(duì)醫(yī)療糾紛責(zé)任人的處理力度要增強(qiáng)，明確事故責(zé)任的科、人。重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)院的核心醫(yī)療制度、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范病歷書寫、抗生素合理使用等內(nèi)容。回顧分析典型醫(yī)療糾紛事件，找出存在的不足并確定整改意見。并且對(duì)病歷書寫加強(qiáng)、進(jìn)行問題醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，切實(shí)實(shí)施醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療法律法規(guī)[5]。
3.4 增強(qiáng)科主任管理
醫(yī)院管理的首要環(huán)節(jié)是加強(qiáng)科室主任的責(zé)任制管理，只有充分調(diào)動(dòng)科主任的積極性才能發(fā)揮其在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要作用。對(duì)科室主任的考核要納入醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生情況，同時(shí)還要對(duì)管理不善科室的處罰力度增加。科主任要全程參與醫(yī)療投訴、糾紛處理的全過程。如果該科室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，該科主任要承擔(dān)管理連帶責(zé)任。
3.5 增強(qiáng)醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，及時(shí)解除糾紛隱患
建立醫(yī)患糾紛預(yù)警機(jī)制是為了有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，通過建立調(diào)節(jié)醫(yī)患糾紛機(jī)制、處理醫(yī)療糾紛程序和防范預(yù)案、組間醫(yī)療事件咨詢小組，如果有重大醫(yī)療糾紛出現(xiàn)就啟動(dòng)醫(yī)療事件咨詢小組，開展醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療事故鑒定，將責(zé)任明確。此外，鼓勵(lì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛處理相結(jié)合，爭取化解各類醫(yī)患糾紛[6]。
3.6 提高對(duì)事故責(zé)任人的懲罰力度
醫(yī)院應(yīng)依據(jù)該院相關(guān)規(guī)定對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故或者糾紛賠償?shù)目剖疫M(jìn)行處理，處理原則是將責(zé)任明確到科、人。使得醫(yī)院有章可依、有章必依，充分維護(hù)醫(yī)院的相關(guān)制度，同時(shí)也對(duì)未發(fā)生糾紛事故的科室起到了警戒的作用。提醒醫(yī)務(wù)人員，精良將醫(yī)療事故的發(fā)生率降到最低，使人民群眾的生命健康權(quán)受到更好的保障。
3.7 從以往糾紛事件中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)
醫(yī)療糾紛普遍發(fā)生于醫(yī)院各個(gè)科室中，但能夠在糾紛發(fā)生后及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，找出不足，吸取教訓(xùn)避免不在有類似錯(cuò)誤出現(xiàn)的卻不多。所以醫(yī)療事故頻發(fā)的科室，與該科室管理者忽視總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的重要性關(guān)系密切。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若能及時(shí)對(duì)以往糾紛總結(jié)，汲取教訓(xùn)，并在全院科室進(jìn)行案例經(jīng)驗(yàn)剖析學(xué)習(xí)，對(duì)于減少糾紛發(fā)生會(huì)有極大的幫助。
3.8 提高對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生后醫(yī)師的心理疏導(dǎo)
第一，醫(yī)院有責(zé)任找出發(fā)生事故的原因，協(xié)助他們正確的對(duì)待醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并做到配合有關(guān)部門進(jìn)行妥善處理；第二，經(jīng)過醫(yī)療事故的相關(guān)解決，使醫(yī)生增強(qiáng)對(duì)職業(yè)道德的重新理解，從中得出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，消除負(fù)面心理狀態(tài)，從而更好地服務(wù)于病人。 3.9 重視醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育、提高法律意識(shí)
開展《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)避免醫(yī)療糾紛重要性的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)宣傳，通過換位思考的方式，使全體醫(yī)務(wù)人員樹立起為病人服務(wù)的理念。
[
參考文獻(xiàn)]
[1] 中國醫(yī)院協(xié)會(huì).醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系處理技巧與醫(yī)療事故處理流程和賠償標(biāo)準(zhǔn)實(shí)務(wù)全書[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.
[2] 彭錦繡，唐乾利，王粵湘，等.從醫(yī)療服務(wù)態(tài)度探討和諧醫(yī)患關(guān)系的建立[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（4）：261-262.
[3] 楊位軒.醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀及防范對(duì)策分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012，10（5）41-42.
[4] 黃海．美國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理做法及對(duì)我國醫(yī)院建設(shè)的啟示[J]．醫(yī)院院長論壇，2013（6）：54-58．
[5] 徐萬東.公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略初探[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012（3）：6-7.
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛 現(xiàn)狀 影響因素
中圖分類號(hào)：R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）1-249-02
1 醫(yī)療糾紛的定義
醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方及雙方相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診療行為所致后果存有不同看法，引起爭議并訴諸法定程序解決的事件。簡言之，醫(yī)療糾紛是患者及其家屬就醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行診治過程中的最終醫(yī)療結(jié)果不能接受，由此產(chǎn)生糾紛。
2 醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀
隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的物質(zhì)文化生活水平的提高和法律意識(shí)的增強(qiáng)，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以來，醫(yī)患雙方的主體地位發(fā)生了根本性變革，雙方地位權(quán)利的平等，患者民事活動(dòng)的法律地位提高了，但同時(shí)出現(xiàn)的負(fù)面影響使醫(yī)療糾紛發(fā)生率也迅速上升，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常工作秩序，削弱了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛明顯增多，非醫(yī)療事故的糾紛明顯多余醫(yī)療事故。過去發(fā)生醫(yī)療糾紛，一般有明顯的醫(yī)療事件在前，而現(xiàn)在很多原因都可能導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。一些醫(yī)療糾紛的發(fā)生完全沒有征兆，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員很難意識(shí)到會(huì)發(fā)生任何形式的醫(yī)療糾紛，特別是一些我們還認(rèn)為給予了特別關(guān)注的病例，發(fā)生糾紛的可能性更大。醫(yī)療糾紛的數(shù)量在全國范圍內(nèi)均有不同程度的增加，涉及類型之多范圍之廣令人始料不及?糾紛數(shù)量日益增多，鬧事方式多種多樣，有的組織親友，鄉(xiāng)鄰數(shù)十人、甚至上百人堵醫(yī)院，圍攻漫罵甚至毆打醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員，砸毀醫(yī)院財(cái)物等，此外，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療糾紛多呈正比，處理難度大，索賠款額增高。醫(yī)療糾紛的發(fā)生嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系，給醫(yī)院造成了損失，也給病員家屬帶來了痛苦。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者一方往往借各種理由，把責(zé)任歸咎到醫(yī)院，以達(dá)到要求醫(yī)院索賠的目的，如湖南某大醫(yī)院一白血病患者因?qū)χ委熜Ч粷M，多次找該院血液科王教授進(jìn)行糾纏，最終利用盯梢的辦法在下班途中將其殺害，這一事件在全省乃至全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中都產(chǎn)生了很大的反響。
3 醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)
首先由于患者維護(hù)個(gè)人權(quán)益的觀念越來越強(qiáng)，患者把自己看成是一個(gè)特殊的消費(fèi)者，利用法律維護(hù)個(gè)人消費(fèi)合法權(quán)益的思想日益成熟。他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越來越重視，患者及家屬要求診治過程中，服務(wù)要周到熱情，并把服務(wù)同診治聯(lián)系起來對(duì)待，如服務(wù)不好，一萬面可導(dǎo)致他們心不平，氣不順，易找茬鬧事;另一方面，患者參與到診治與服務(wù)之中，容易發(fā)現(xiàn)和懷疑診治中的一些非原則問題，以此為借口鬧糾紛。然后是對(duì)經(jīng)濟(jì)賠償?shù)臄?shù)額越來越大，名堂也越來越多。
其次醫(yī)院明顯存在不適應(yīng)當(dāng)前來勢兇猛的醫(yī)療糾紛的現(xiàn)實(shí)，主要表現(xiàn)為:缺乏依法行醫(yī)的自我保護(hù)意識(shí);缺乏診治過程中執(zhí)行規(guī)章制度的嚴(yán)肅性;缺乏對(duì)特殊身份患者的治療管理的原則性;缺乏依法處理醫(yī)療糾紛的能力。
再次在法定的節(jié)假日，星期天，夜間發(fā)生醫(yī)療糾紛較高，因?yàn)檫@時(shí)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)較少，值班的人員因疲憊，思想麻痹，不主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告等多種原因，造成醫(yī)療糾紛高發(fā)。
4 醫(yī)療糾紛的影響及原因
4.1 醫(yī)療糾紛的影響
醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不僅影響了醫(yī)療單位和醫(yī)療人員在社會(huì)上的聲譽(yù)和形象，更加重了醫(yī)務(wù)人員的心理壓力。醫(yī)務(wù)工作者是集高新知識(shí)、高度責(zé)任心和繁重體力與一體的工作，醫(yī)生付出的不僅僅是工作期間所要消耗的時(shí)間和精力，還包括工作特殊性所要承受的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。這樣稍一松懈，就會(huì)發(fā)生差錯(cuò)，就可能造成對(duì)病人的損害。發(fā)生不良后果之后，當(dāng)事的醫(yī)務(wù)人員心理壓力很大，這種壓力使他們?cè)谝院蟮墓ぷ髦腥狈?chuàng)新精神，在有些情況下，對(duì)重大疑難病癥和急診病人的救治工作畏首畏腳，產(chǎn)生不利的副作用，也不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的探索和發(fā)展，也會(huì)影響周圍群體工作的積極性。
醫(yī)療糾紛不僅可能給病人造成死亡，殘廢或組織器官功能障礙等嚴(yán)重后果，而且使病人和家屬遭受重大的精神打擊，加之，醫(yī)療糾紛的解決比較復(fù)雜，曠日持久的奔波，交涉，使病人及家屬在精神上及經(jīng)濟(jì)上都承擔(dān)了更大的損害和壓力。有些患者對(duì)醫(yī)療事故的鑒定及法院的判決不滿意時(shí)，長期上訪，不利于社會(huì)的穩(wěn)定，更有部分患者的家屬本著不鬧不給，小鬧少給，大鬧多給的思想，聚眾鬧事，圍攻侮辱，謾罵醫(yī)務(wù)人員及院領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常秩序，更有甚者，某些患者鋌而走險(xiǎn)，砍傷當(dāng)事醫(yī)生，打砸醫(yī)院，對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定帶來潛在的憂患。
4.2 醫(yī)療糾紛的原因
由于醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，有的醫(yī)務(wù)人員在診治過程中不能詳細(xì)詢問病史，只注重?？苹蚓植浚荒軐?duì)病情進(jìn)行綜合分析，有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己分管的患者的病情心中無數(shù)，診斷不清也不提出會(huì)診或進(jìn)行病例討論，對(duì)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員查房意見可聽可不聽，不愿記的就不記。有些醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行制度不嚴(yán)，違反操作規(guī)程，工作中有章不循或執(zhí)行制度不嚴(yán)，如查房制度不能認(rèn)真落實(shí)，病情出現(xiàn)變化時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病例討論時(shí)診斷治療不能做到細(xì)診細(xì)斷，查對(duì)時(shí)不認(rèn)真，造成用錯(cuò)藥，輸錯(cuò)血，出了意外不請(qǐng)示，不匯報(bào)，存在僥幸心理，最后釀成大錯(cuò)。例如:2001年8月20日，南京某一69歲老人因病住入了一家大醫(yī)院，由于病情嚴(yán)重遂對(duì)其進(jìn)行一級(jí)護(hù)理，必須密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次，但同年8月27日，老人因病情加重逝世，令人驚詫的是，值班醫(yī)護(hù)人員直到6小時(shí)之后才發(fā)現(xiàn)老人已去世，也就是說老人在緊要關(guān)頭，沒有得到任何應(yīng)有的搶救措施，于是老人的家屬便將醫(yī)院告上了法庭[3]。這是一起典型的因醫(yī)院管理不嚴(yán)，致使醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，所造成的醫(yī)療糾紛。還有些醫(yī)務(wù)人員過于自信，對(duì)病情發(fā)展過程觀察不細(xì)，對(duì)該病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及后遺癥估計(jì)不足，最后形成糾紛。有的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)存在問題，主要表現(xiàn)有:有時(shí)由于患者過多，工作較忙，或患者太急，醫(yī)生解釋病情不夠詳細(xì)，或是患者及家屬不理解，當(dāng)病情惡化時(shí)，家屬就歸罪于醫(yī)務(wù)人員沒有盡到責(zé)任，并認(rèn)為醫(yī)療中有過錯(cuò)。有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，接待患者漫不經(jīng)心，態(tài)度冷淡，甚至訓(xùn)斥患者，造成患者作為“消費(fèi)者”的極度反感，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員只顧眼前利益，盲目檢查，濫用貴重藥，增加患者負(fù)擔(dān)，有的醫(yī)務(wù)人員不拒收“紅包”，甚至暗示患者送“紅包”，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員之間有矛盾，有意將診治中的不足透露給患者，甚至鼓動(dòng)患者及家屬鬧事。有的醫(yī)務(wù)人員語言不嚴(yán)謹(jǐn)，很容易造成患者及家屬誤解。例如，口氣過大，說話信口開河，說話不負(fù)責(zé)任，在搶救時(shí)說話不冷靜。甚至有時(shí)在手術(shù)臺(tái)上醫(yī)務(wù)人員之間為了緩解緊張的工作壓力所說的話，患者感到很不嚴(yán)肅，說者無心，聽者有心意，一旦病情出現(xiàn)變化，患者就可認(rèn)為不嚴(yán)肅不認(rèn)真所致，由此造成醫(yī)療糾紛。
一些病人或家屬對(duì)治療效果抱有不正確的認(rèn)識(shí)，期望值過高，認(rèn)為一旦交給了醫(yī)院治不好就一定有問題。孰不知，醫(yī)療服務(wù)是一種特殊服務(wù)，其中有著大量的未知領(lǐng)域的高風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使在發(fā)達(dá)國家，臨床醫(yī)療確診率也僅有70%左右，不少疾病醫(yī)學(xué)上至今還沒有很好的治療辦法，即使是常見病，因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異也可能引發(fā)醫(yī)療意外，處在心情萬分焦慮之中的病人及其家屬如果不能很好的了解這一點(diǎn)，就很容易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生誤解，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。還有些病人和家屬對(duì)醫(yī)院工作認(rèn)識(shí)上存在著偏差，他們有的認(rèn)為醫(yī)院是福利事業(yè)單位，有的認(rèn)為醫(yī)院是有錢單位和盈利單位，把醫(yī)院與就診患者的關(guān)系看成是商店與一般顧客的關(guān)系，要求不能出一點(diǎn)差錯(cuò)，否則就要索賠，不能遂愿就糾纏不休。
法制觀念不健全，法制觀念不強(qiáng)是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因，一些患者及家屬由于法制觀念不強(qiáng)，不走法律途徑解決問題，而是采取極端的，野蠻的鬧事的方法來迫使醫(yī)院就范達(dá)到索賠的目的。醫(yī)療行為目前沒有一套法律認(rèn)可的診治規(guī)范，還有醫(yī)療糾紛案件審理局面混亂，除上述原因外，醫(yī)療系統(tǒng)缺少一套能夠被法律認(rèn)可的評(píng)判醫(yī)療行為成文的診治規(guī)范也是最重要的原因之一。
醫(yī)院一旦發(fā)生糾紛，社會(huì)往往同情患者。新聞媒介也對(duì)醫(yī)療糾紛作過多的炒作或渲染，且保護(hù)院方和醫(yī)務(wù)人員的法規(guī)不夠完善等，某些媒體為了追求新聞效應(yīng)，不適當(dāng)?shù)男侣剤?bào)道對(duì)醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生和升級(jí)起到了推波助瀾的作用只考慮新聞效應(yīng)，報(bào)道醫(yī)療方面的不正之風(fēng)，多是一些新聞?dòng)浾呗犘呕颊咭幻嬷~，對(duì)糾紛不作全面的了解就進(jìn)行報(bào)道，把醫(yī)療糾紛說成醫(yī)療事故，使糾紛鬧大。
參考文獻(xiàn)
[1]崔卓蘭.醫(yī)療糾紛維權(quán)指南.長春:吉林人民出版社，2001
[2]黃鑒.醫(yī)療糾紛問答.北京:中國人口出版社，2003
[3]王為民，王曉靜等.醫(yī)療糾紛，誰給你一個(gè)說法?.法學(xué)天地，2002
立法推動(dòng)廣覆蓋
被媒體稱為醫(yī)療糾紛預(yù)防處置“寧波解法”的背后，是當(dāng)?shù)卣膹?qiáng)力推動(dòng)。寧波市副市長張明華介紹，2007年年底，寧波市以市長令的形式頒布了《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法》，在醫(yī)療糾紛處置中引入人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠機(jī)制。2012年，《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》經(jīng)浙江省人大常委會(huì)通過，成為我國第一個(gè)醫(yī)療糾紛處置的地方性法規(guī)，明確規(guī)定全市各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參保。從今年6月起，該市又啟動(dòng)村（社區(qū)）衛(wèi)生室的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參保工作，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)制度的全覆蓋。
2009年，天津市以政府令形式頒布《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，這是全國第一部關(guān)于醫(yī)療糾紛處置的省級(jí)地方性規(guī)章?！疤旖蛴墒行l(wèi)生局統(tǒng)一組織，全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。”天津市保監(jiān)局副局長江先學(xué)介紹，天津基準(zhǔn)保費(fèi)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、病床數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量確定，并參照賠償限額、賠付情況等對(duì)費(fèi)率因子進(jìn)行調(diào)整，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)賠償限額最高可達(dá)300萬元。
理順運(yùn)作機(jī)制
在醫(yī)療糾紛調(diào)處中，很多地方建立了人民調(diào)解+保險(xiǎn)理賠的模式。
山西省衛(wèi)生計(jì)生委主任衛(wèi)小春介紹，該省摒棄了以往保險(xiǎn)公司單方面決定賠付的模式，實(shí)行案件鑒定賠付制度。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由醫(yī)調(diào)委組織相關(guān)專業(yè)專家組成評(píng)估委員會(huì)，集體裁定責(zé)任；根據(jù)評(píng)估結(jié)論進(jìn)行省、市兩級(jí)人民調(diào)解，出具評(píng)估意見書，做出賠償決定，最終由保險(xiǎn)公司理賠。截至今年6月底，該省二級(jí)以上公立醫(yī)院參保率達(dá)80%以上，縣級(jí)以上綜合醫(yī)院參保率達(dá)98%。該省醫(yī)調(diào)委累計(jì)受理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件3596件，調(diào)解成功3193件；賠付款總計(jì)1.34億元，其中醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)支付8958萬元，占賠付款總額的67%。
江先學(xué)說，天津市也是由法律、醫(yī)學(xué)專家組成醫(yī)調(diào)委，作為獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的第三方，負(fù)責(zé)調(diào)解醫(yī)療糾紛。凡索賠金額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛，必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委調(diào)解，保險(xiǎn)公司作為有利益關(guān)系的第三方全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，如調(diào)解不成功，可向人民法院提訟。保險(xiǎn)公司依據(jù)調(diào)解協(xié)議書或法院判決，在保險(xiǎn)合同約定范圍內(nèi)進(jìn)行賠償。
在寧波模式中，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療糾紛調(diào)處中發(fā)揮了更大作用。張明華介紹，該市擇優(yōu)確定多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，采取的是首席承保人負(fù)責(zé)制的共保體模式，共保體下設(shè)醫(yī)療糾紛理賠處理中心，承擔(dān)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、評(píng)估、協(xié)商、賠付等。根據(jù)規(guī)定，患方索賠金額在1萬元以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)自行協(xié)商，應(yīng)當(dāng)委托理賠處理中心介入?yún)f(xié)商處理；索賠金額10萬元以上的，應(yīng)先進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果再行理賠協(xié)商。
調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理主動(dòng)性
“發(fā)揮保險(xiǎn)費(fèi)率杠桿作用，能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性?！苯葘W(xué)介紹，天津市在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)理賠中建立獎(jiǎng)優(yōu)罰劣機(jī)制，保險(xiǎn)費(fèi)率參考醫(yī)院上年的賠付率進(jìn)行浮動(dòng)，對(duì)管理精細(xì)、賠付率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，續(xù)保系數(shù)優(yōu)惠可達(dá)50%；對(duì)管理混亂、賠付率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保費(fèi)漲幅是上一年的3.5倍。事實(shí)證明，通過逐年加大獎(jiǎng)罰力度，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善管理的主動(dòng)性。
此外，天津市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)承保公司還積極配合市衛(wèi)生局開展醫(yī)療糾紛“回頭看、找缺陷”工作，深挖醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)典型案例，促使其加強(qiáng)內(nèi)部管理，改進(jìn)工作流程，從源頭預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
“寧波通過理賠處理中心定期梳理并報(bào)送信息，方便衛(wèi)生部門及時(shí)掌握全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全情況。”張明華介紹，截至今年6月底，寧波市衛(wèi)生局共發(fā)放重大醫(yī)療糾紛整改通知書1664份，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，起到了較好的警示作用，提升了醫(yī)療質(zhì)量。
關(guān)鍵詞： 過度醫(yī)療糾紛； 風(fēng)險(xiǎn)； 防范
中圖分類號(hào)： R-01 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：1009-8631（2010）07-0158-01
醫(yī)者，治病救人也，正是這樣一種美德，讓醫(yī)生這一份職業(yè)成為天職，備受世人崇敬。我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)是國家投入大量的物力，財(cái)力，以費(fèi)用低，不以盈利為目的福利事業(yè)，讓全國人民享有價(jià)廉的健康服務(wù)，對(duì)特殊病種如肺結(jié)核等病，采取憑卡免費(fèi)就醫(yī)發(fā)藥，因此，正是這種“救人一命，勝造七級(jí)浮屠”的福利宗旨，讓我國的醫(yī)患關(guān)系長期處于一種和諧的狀態(tài)。
一、醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景與原因
自從《民法通則》及《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》頒布實(shí)施后，我國廣大群眾對(duì)自我保護(hù)權(quán)利的法律意識(shí)逐漸提高，加之有些醫(yī)療服務(wù)單位在很多地方不如人意，比如醫(yī)生亂開處方，亂收紅包，對(duì)病人沒有禮貌，病人尋問病情時(shí)愛理不理，加之藥品市場放開后，不法藥商進(jìn)駐各大醫(yī)院，很多藥品換個(gè)包裝，美其名曰后價(jià)格翻上好幾翻。有些醫(yī)生為了提成過度開據(jù)檢查項(xiàng)目、為了回扣開高價(jià)藥或高回扣的藥，沒有從患者利益和健康出發(fā)，這樣造成了醫(yī)藥費(fèi)和住院費(fèi)用是以前的好幾倍，人民看病難看不起病，還加之一些新聞媒體對(duì)醫(yī)院的一些不良事項(xiàng)做了負(fù)面宣傳，這樣導(dǎo)致廣大群眾對(duì)我們醫(yī)療服務(wù)行業(yè)存在偏見，不滿情緒與日俱增。過去病人并不會(huì)因?yàn)橐恍┦掠扇プ肪酷t(yī)生或醫(yī)院責(zé)任，現(xiàn)在就不行了，患者或家屬對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的不信任程度較之過去嚴(yán)重多了，只要出現(xiàn)一點(diǎn)不良后果，就會(huì)逮住機(jī)會(huì)追究到底，這些年來，醫(yī)療糾紛案例頻頻發(fā)生，發(fā)生率成直線上升，如今已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)療糾紛事件也越延越寬，它以從局部地區(qū)的醫(yī)院蔓延到全國各所醫(yī)院，目前，全國各所醫(yī)院都面臨著醫(yī)療糾紛的困擾。
醫(yī)療糾紛――它是指在診療護(hù)理過程中，醫(yī)生和患者雙方對(duì)醫(yī)療后果及原因在認(rèn)識(shí)上發(fā)生分歧或患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意，須經(jīng)行政或法律方式方可解決的醫(yī)患糾葛。產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因有：一是由醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)引起；二是由醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量引起；三是由人際關(guān)系引起。多數(shù)醫(yī)療糾紛可以通過民事調(diào)解得到解決，但醫(yī)療糾紛一旦調(diào)解后都要做出相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償，經(jīng)濟(jì)賠償金額一般不會(huì)少。2007年我被調(diào)到醫(yī)院財(cái)務(wù)科接管主管會(huì)計(jì)這一職務(wù)后，核算了一下我院從2007年6月到2010年10月在醫(yī)療糾紛方面的支出總計(jì)金額達(dá)到了363萬元，這確實(shí)是一筆不小的開支，我工作的醫(yī)院是一家三級(jí)醫(yī)院，每一年政府財(cái)政撥款補(bǔ)助收入只有70萬元，這一龐大的醫(yī)療糾紛支出款無疑給醫(yī)院發(fā)展的道路上增加困難，不得不引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和我們財(cái)務(wù)上的重視，醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)給醫(yī)院生存發(fā)展帶來重大危脅。
二、醫(yī)療糾紛給醫(yī)院造成的傷害與風(fēng)險(xiǎn)
我以親身體驗(yàn)醫(yī)療糾紛給醫(yī)院造成的重大傷害，分析醫(yī)療糾紛特別是過度的醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)院生存和發(fā)展產(chǎn)生潛在風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)如下：
（一）巨大的經(jīng)濟(jì)支出，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
醫(yī)療糾紛一旦發(fā)生，就意味著要出錢，不管醫(yī)院是對(duì)還是錯(cuò)，經(jīng)調(diào)解后患者永遠(yuǎn)是弱者，出于人道主義，給患者不僅會(huì)減免其部分或全部住院費(fèi)還可能給予一定的賠償費(fèi)。比如我院內(nèi)科一名病人被檢查出惡性腫瘤，晚上趁其陪人睡著后從住院三樓跳樓自殺，他家人第二天聚眾就到醫(yī)院鬧事要求賠償，經(jīng)政府部門調(diào)解給予其家屬經(jīng)濟(jì)上賠償，還有些病人在家病情就很危重了，送到醫(yī)院來已奄奄一息，醫(yī)院搶救不過來，患者家屬同樣鬧事，諸如此類醫(yī)療糾紛讓醫(yī)院付出了不少代價(jià)。
（二）醫(yī)院公眾形象被損害
醫(yī)療糾紛一發(fā)生，患者鬧事花樣很多，拉橫幅堵大門，堵辦公室，在醫(yī)院門診就診大廳設(shè)靈堂，燒紙錢，砸門、桌椅等公共財(cái)產(chǎn)，影響非常惡劣，不僅影響醫(yī)院正常工作，而且影響其他病人就診治療，也讓社會(huì)對(duì)醫(yī)院議論紛紛，我們都知道醫(yī)院的名譽(yù)就是無形資產(chǎn)，一旦損壞名譽(yù)，則得不償失。
（三）醫(yī)生受到人身攻擊，安全得不到保障
醫(yī)生是救死扶傷的天使，哪里有傷者，哪里就會(huì)有我們醫(yī)生的身影，他們是我們生活中最可愛的人，他們沒有節(jié)假日，他們對(duì)病人沒有抱怨，當(dāng)帶有傳染性的病人出現(xiàn)生命垂危的時(shí)候，我們的醫(yī)生會(huì)奮不顧身地給病人做口對(duì)口的呼吸。我們的醫(yī)生對(duì)病人都是一視同人，但有些病人并不尊重醫(yī)生，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，不容醫(yī)生解釋，毆打我們的醫(yī)生。比如我們醫(yī)院的婦產(chǎn)科，外科，眼科等高風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)生或主任因醫(yī)療糾紛就曾被病人毆打，他們的安全由誰來保障呢？醫(yī)院不是保險(xiǎn)箱，醫(yī)生不是神仙，醫(yī)院不可能不死人。
（四）國家對(duì)醫(yī)療糾紛法制力度不強(qiáng)，滋長社會(huì)上聚眾鬧事勢力
醫(yī)療糾紛一旦發(fā)生，醫(yī)院打電話給110，市政府等部門請(qǐng)求資助，110只是派人過來看一下，也未解決實(shí)際問題，患者聚眾者鬧事氣焰更旺，醫(yī)院就是有理同糾紛者也說不清楚，有關(guān)部門最后還是要求醫(yī)院讓步，以出錢息事寧人。
三、抑制醫(yī)療糾份風(fēng)險(xiǎn)的措施
醫(yī)療糾紛潛在的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的危害是很大的，對(duì)社會(huì)上的影響是極壞的，但是我們不能姑息它，要重視它，找到它的起因根源，把它控制在萌芽期，抑制其生長。我從以下幾點(diǎn)對(duì)它進(jìn)行防范：
（一）加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理意識(shí)，健全醫(yī)院制度
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是一個(gè)單位的核心支柱，他們的一言一行都起著模范帶頭的作用，他們制定嚴(yán)格的工作考核制度，堅(jiān)持不出差時(shí)親自下病房查房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。臨床科室要有嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，不準(zhǔn)實(shí)習(xí)醫(yī)生代班，上班不準(zhǔn)玩電腦游戲，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)要集中會(huì)診、研究，做好成熟的手術(shù)方案，避免高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)糾紛。醫(yī)生做好早晚查房，病情匯報(bào)，會(huì)診，醫(yī)囑清晰，病歷及時(shí)書寫。護(hù)士對(duì)注射用藥、口服用藥要認(rèn)真查實(shí)核對(duì)，避免給患者打錯(cuò)針?biāo)湾e(cuò)藥，輸液瓶上貼患者姓名，注射用藥名。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，盡量避免醫(yī)療糾紛，行政后勤做好物資保障和供應(yīng)，提高優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度，文明行醫(yī)。
（二）加強(qiáng)醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育
作為醫(yī)生不僅要有高超的醫(yī)術(shù)，更要有高尚的情操――醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以病人至上為原則從嚴(yán)要求自己。加強(qiáng)醫(yī)生行醫(yī)職責(zé)，不亂開處方，不亂開大處方，對(duì)病人有禮貌，讓病人有家的感覺，不收受紅包，看病治病視為醫(yī)生神圣使命。
（三）不斷提高醫(yī)生技術(shù)水平
高超的醫(yī)術(shù)，可以減少病人更多的痛苦，換來病人更多的笑聲。我們的醫(yī)生不能滿足現(xiàn)有的水平，醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月變，高科技水平等著我們?nèi)フ莆?，高超精湛的技術(shù)會(huì)迎來更多的病人，為醫(yī)院增大知名度，技術(shù)提高了，醫(yī)療質(zhì)量上去了，醫(yī)療糾紛也會(huì)逐漸減少。
（四）國家應(yīng)出臺(tái)有利益保護(hù)醫(yī)院的政策，嚴(yán)懲醫(yī)療糾紛鬧事者
你們好，非常感謝內(nèi)保分局和老大哥人民醫(yī)院組織并提供的這次機(jī)會(huì)。全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐下來一起研討醫(yī)療糾紛，這在我市衛(wèi)生系統(tǒng)是第一次，這必定會(huì)在防范和遏止醫(yī)療糾紛的發(fā)生上起到積極作用。下面，結(jié)合我院近兩年的醫(yī)療糾紛處理上談一下我的感受。
一.醫(yī)療糾紛的成因
當(dāng)前，尤其是在新《醫(yī)療事故條例》實(shí)施之后，醫(yī)療糾紛呈明顯上升趨勢，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療糾紛每年以10%-20%的速度遞增，頻頻發(fā)生的醫(yī)療糾紛導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，而緊張的醫(yī)患關(guān)系又促使醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生，結(jié)果惡性循環(huán)。目前產(chǎn)生眾多醫(yī)療糾紛的原因比較復(fù)雜，但總的歸納起來，主要不外乎以下幾個(gè)方面：
1.患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，而醫(yī)務(wù)人員的法律觀念淡薄，體現(xiàn)在患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)方對(duì)患者應(yīng)有權(quán)力知情選擇權(quán)、隱私權(quán)名譽(yù)權(quán)等的不尊重，結(jié)果被患者當(dāng)作一種無法忍受的侵權(quán)行為而引起的糾紛。
2.社會(huì)矛盾轉(zhuǎn)嫁而引起的醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)承受能力較差的患者無力承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用或各類傷害案中因某種原因無人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，故意指責(zé)醫(yī)務(wù)人員工作中出了差錯(cuò)和事故而引起的糾紛，從而達(dá)到不交或少交醫(yī)療費(fèi)用的目的。
3.患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求和期望值過高，如患者住院就認(rèn)為進(jìn)了“保險(xiǎn)箱”，不能正確理解病情的變化和疾病發(fā)展的自然規(guī)律，一旦病情惡化或死亡，就指責(zé)醫(yī)方治療有過失。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失和不足。如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差、服務(wù)態(tài)度惡劣，同時(shí)，存在誤診或漏診的情況。
另外，還有因醫(yī)療收費(fèi)，個(gè)別心態(tài)不健康的人想敲詐醫(yī)院而引起的醫(yī)療糾紛等。
二、醫(yī)療糾紛的危害
醫(yī)療糾紛發(fā)生在醫(yī)院，不僅影響醫(yī)院的正常工作秩序，還要耗費(fèi)醫(yī)院大量的人力、物力。頻繁發(fā)生的醫(yī)療糾紛，特別是醫(yī)方無過錯(cuò)的糾紛，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的身心造成很大傷害，對(duì)醫(yī)療環(huán)境影響也很大，增加了社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)界的不信任，惡化了醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)方為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不敢收治危重病人，不敢開展高難度手術(shù)，在治療中墨守陳規(guī)，不敢越雷池半步。這在客觀上阻礙了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。這不僅是醫(yī)學(xué)的悲哀，也是患者的悲哀。醫(yī)療服務(wù)本身是一種不同于其它服務(wù)的特殊服務(wù)，它既服務(wù)軀體，又服務(wù)于精神，醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象也是特殊的，——接受服務(wù)的大多是痛苦中的病人和情緒焦慮的患者家屬，因此，當(dāng)你幫助患者解除痛苦，恢復(fù)健康時(shí)，醫(yī)護(hù)人員容易被患者千恩萬謝；但當(dāng)服務(wù)出現(xiàn)缺陷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也最容易受到指責(zé)，在去年我院的發(fā)生的一例醫(yī)療糾紛中，就曾出現(xiàn)過這么一幕，一方面是患者因糾紛糾集一幫人在醫(yī)院大門處大鬧，另一方面一名住院患者因康復(fù)前來醫(yī)院送錦旗，這是一種很無奈的現(xiàn)象。
三、醫(yī)療糾紛的防范
如何防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生呢？反觀我院兩年來的醫(yī)療糾紛，真正因醫(yī)療技術(shù)欠缺而引發(fā)的糾紛沒有，連續(xù)發(fā)生的多是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，病情解釋不到位，服務(wù)態(tài)度差引起的糾紛。這個(gè)結(jié)果符合有關(guān)部門在調(diào)查全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療糾紛的調(diào)查結(jié)果。我想，如果我們醫(yī)務(wù)人員不僅僅把“以病人為中心”作為一個(gè)口號(hào)，而是真正體現(xiàn)在工作中，許多醫(yī)療糾紛是可以避免的。作為醫(yī)院的一名管理者，我認(rèn)為醫(yī)院本身在防范醫(yī)療糾紛上還應(yīng)再加強(qiáng)以下三個(gè)方面的工作：1、加強(qiáng)管理是杜絕醫(yī)療糾紛的根本措施。主要兩個(gè)字“規(guī)范”，要嚴(yán)格按照醫(yī)院的醫(yī)療操作規(guī)程去對(duì)待每一位患者，強(qiáng)化臨床一線責(zé)任，進(jìn)一步規(guī)范操作規(guī)程，加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量檢查，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展腫瘤?？铺攸c(diǎn)，借鑒和制定腫瘤診療常規(guī)，使“依法行醫(yī)”成為醫(yī)療實(shí)踐的行為準(zhǔn)則。規(guī)范入院病人“一日清單制”，嚴(yán)格按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，規(guī)范收費(fèi)行為，增加收費(fèi)透明度，使病人在醫(yī)院花錢不再“霧里看花”，而是心中有數(shù)。
2、強(qiáng)化服務(wù)是減少醫(yī)療糾紛之源。如果能以患者滿意不滿意作為醫(yī)療服務(wù)的最高標(biāo)準(zhǔn)，那么就能避免大部分醫(yī)療糾紛。服務(wù)無巨細(xì)，它體現(xiàn)在患者就診的每一個(gè)環(huán)節(jié)，這需管理者與醫(yī)務(wù)人員的細(xì)心揣摩，從而進(jìn)一步
完善。頭些天，人民醫(yī)院推行的出入手續(xù)代您辦都是在圍繞服務(wù)上做文章。事實(shí)證明，高尚的醫(yī)德可以化解醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)可以減少醫(yī)療糾紛！3、提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)是防范醫(yī)療糾紛之本。隨著社會(huì)進(jìn)步和法制意識(shí)的增強(qiáng)，患者作為一個(gè)特殊群體，與醫(yī)生之間有平等的法律地位。他們對(duì)自己的疾病、治療、費(fèi)用等方面有知情選擇權(quán)，同時(shí)患者也重視自己的隱私權(quán)和名譽(yù)權(quán)。如果醫(yī)務(wù)人員不學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，不改變家長制的醫(yī)療作風(fēng)，容易對(duì)患者構(gòu)成侵權(quán)，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。
防范醫(yī)療糾紛，還需要整個(gè)社會(huì)的大力支持。
1、加大政府投入，保證醫(yī)院生存與發(fā)展的必需資金來源，這樣可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因發(fā)展資金短缺而轉(zhuǎn)嫁患者的不合理收費(fèi)，減少患者因收費(fèi)而與醫(yī)院產(chǎn)生的糾紛。政府應(yīng)重新審視把醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場后的政策。
2、盡快建立和健全全民醫(yī)療保障體系。邢臺(tái)作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的內(nèi)陸中小城市，許多患者無力承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，這在一定程度上助長了醫(yī)療糾紛的增加。
3、改變新聞輿論導(dǎo)向。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)似乎成了各類媒體暴露社會(huì)問題的焦點(diǎn)，一些媒體對(duì)發(fā)生在醫(yī)患間某些不可避免的糾紛和矛盾連篇累牘地進(jìn)行炒作、曝光，而內(nèi)容有的有一定依據(jù)，有的基本偏離事實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受新聞輿論部門監(jiān)督是必要的，但大量媒體的不客觀報(bào)道，事實(shí)上給公眾形成了一個(gè)“現(xiàn)在醫(yī)院不可信”的概念，在一定程度上激化了醫(yī)患矛盾，有意無意地促使了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
所以，從根本上解決醫(yī)療糾紛，不能僅限于醫(yī)患雙方，還需要全社會(huì)的共同參與和支持，醫(yī)患雙方需要在相互信任中化解，醫(yī)療糾紛需要在理智和法制基礎(chǔ)上解決。
四、關(guān)于醫(yī)療糾紛的處理
所有的醫(yī)療糾紛，患者要達(dá)到的最終目的是向醫(yī)院索要補(bǔ)償，可是現(xiàn)在，醫(yī)療糾紛經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于交通事故的賠償，這于情、于理、于法都是不合理的。補(bǔ)償數(shù)額像滾雪球一樣越滾越大。發(fā)生醫(yī)療糾紛，一旦醫(yī)院滿足不了他們提出的賠償金額或醫(yī)院不承認(rèn)是醫(yī)療過失，他們就會(huì)糾集親朋好友甚至糾集地痞流氓圍攻醫(yī)院。威脅恐嚇醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員，造成醫(yī)院或科室停診，從而脅迫醫(yī)院達(dá)到他們的目的。在醫(yī)療糾紛處理上我重點(diǎn)談三個(gè)問題。
1、在糾紛伊始，患者或家屬因病情變化不理解前來質(zhì)詢醫(yī)院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)引起足夠的重視，各相關(guān)科室應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度處理這件事。滿足患者的合理要求，如封存病例等。切勿踢皮球一樣推諉患者，激化矛盾。對(duì)患者應(yīng)有足夠的理解和耐心，這樣可避免一部分醫(yī)療糾紛向惡性發(fā)展。
2、當(dāng)患者認(rèn)定是醫(yī)院造成的醫(yī)療差錯(cuò)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)提醒他申請(qǐng)醫(yī)療鑒定并提供法律范圍內(nèi)允許提供的材料。但相當(dāng)一部分患者拒絕鑒定。一是因?yàn)闆]有勝訴的把握；二是對(duì)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的不信任；認(rèn)為病人是在你醫(yī)院診治的，出了問題我就找你說事。所以，在僵持之間就激化了矛盾。極易引起群發(fā)性事件。（能否醫(yī)院率先提出鑒定？）3、在賠償上，一方面一部分領(lǐng)導(dǎo)和普通群眾認(rèn)為，出一點(diǎn)錢把事擺平了算了，人家好歹死了人或受到了傷害，這么大醫(yī)院，何苦讓他鬧呢。但是另一方面，醫(yī)院也有難言之隱。醫(yī)院作為國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級(jí)部門和醫(yī)院也不允許國有資產(chǎn)隨意流失；其次，一鬧就妥協(xié)，只會(huì)助長各種無理的醫(yī)療糾紛越來越多；第三，患方拿到錢后，反過身來就告醫(yī)院，這樣的事屢見不鮮，并口口聲聲稱，如果不是事故，你們給我錢干什么；第四，患者的漫天要價(jià)使醫(yī)院不能忍受。
一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，并引發(fā)，這時(shí)，醫(yī)患雙方已沒有信任度可言，這就需要上級(jí)部門和*機(jī)關(guān)的及時(shí)介入，避免事態(tài)進(jìn)一步趨于惡化。
五、*機(jī)關(guān)處理群發(fā)事件中責(zé)任重大
一旦引發(fā)群發(fā)性事件，*部門的及時(shí)介入在處理醫(yī)療糾紛過程中尤其顯現(xiàn)重要意義。在去年我院出現(xiàn)的一例醫(yī)療糾紛中，患者因妊高癥入院，生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)大出血和羊水栓塞。后并發(fā)DIC，經(jīng)搶救無效該產(chǎn)婦死亡，患者家屬一口咬定是醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療事故，向醫(yī)院索要賠償，一開口就要60萬，遭到醫(yī)院拒絕?；颊呒覍偌m集數(shù)十人包括十多名外地在邢打工人員數(shù)次圍攻醫(yī)院。辱罵推搡醫(yī)務(wù)人員，焚燒冥紙，圍堵相關(guān)科室，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)院的正常工作秩序，造成極壞影響。內(nèi)保分局?jǐn)?shù)次及時(shí)趕到，制止了患方的一些過激行為，保護(hù)了國家財(cái)產(chǎn)，使局面得到了
有效控制。這說明，*部門的震懾力量是促成解決醫(yī)療糾紛的有效途徑之一。
關(guān)鍵詞：第三方調(diào)解醫(yī)療糾紛優(yōu)化司法資源
近年來，醫(yī)患糾紛成為日漸凸顯的社會(huì)問題，如何化解、減少糾紛已經(jīng)成為衛(wèi)生行政部門和社會(huì)共同關(guān)注的問題。醫(yī)療糾紛中患方棄法律途徑而采取非法律途徑維權(quán)的現(xiàn)象日益普遍，不僅擾亂醫(yī)療秩序，激化醫(yī)患矛盾，還產(chǎn)生了不良示范作用。
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中設(shè)定的自行協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟三種解決方式，為解決醫(yī)療糾紛提供了更多的途徑，但是經(jīng)過十余年的發(fā)展三種途徑暴露出了很多弊端。從醫(yī)患雙方協(xié)商中延伸而來的第三方調(diào)解機(jī)制在我國各省市發(fā)展開來，建立和完善第三方調(diào)解機(jī)制，銜接司法訴訟和醫(yī)療事故鑒定，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定與賠償標(biāo)準(zhǔn)，在目前是解決醫(yī)患糾紛，維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系的一種有效方式。
1、第三方調(diào)解機(jī)制醫(yī)療糾紛案件中的適用空間
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中設(shè)定了自行協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟三種解決方式。醫(yī)療糾紛協(xié)商乃醫(yī)患雙方基于平等自愿的原則，就爭議問題進(jìn)行磋商、談判，最后達(dá)成一致，從而化解糾紛之行為。大量數(shù)據(jù)為證，醫(yī)療糾紛協(xié)商是醫(yī)療糾紛解決機(jī)制中不可或缺的方式，在長期司法實(shí)踐中起到了不可替代的作用1，但自行協(xié)商難免醫(yī)患之間矛盾激化，認(rèn)知差距大，惡語相向，暴力事件頻繁發(fā)生，不利于矛盾解決；而行政調(diào)解通過衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決，它既是醫(yī)院的管理部門，又是責(zé)任認(rèn)定部門，很難得到患方的信任，調(diào)解結(jié)果多數(shù)不被接受。通過訴訟解決醫(yī)患矛盾，訴訟成本和訴訟周期對(duì)患方欠公平。法律途徑解決醫(yī)療糾紛存在的不足使患方喪失了對(duì)之的認(rèn)同。因此，經(jīng)過十余年的發(fā)展，三種方法存在不同的弊端暴露無遺。醫(yī)患糾紛的解決非但沒有得到很好的處置，反而患方非理性的采取非法律途徑進(jìn)行維權(quán)日漸嚴(yán)重。醫(yī)患糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方的共同意愿是公平合理，簡化程序盡快解決，這就為第三方調(diào)解機(jī)制去化解醫(yī)患糾紛創(chuàng)造了使用空間。全國各地已經(jīng)建立不同模式的第三方調(diào)解機(jī)制，且運(yùn)行良好。它的共同特點(diǎn)是調(diào)解周期短，環(huán)節(jié)簡潔，調(diào)解機(jī)構(gòu)中立，醫(yī)患雙方均能認(rèn)可。
2、第三方調(diào)解機(jī)制的類型
目前國際上“第三方調(diào)解”普遍做法一是醫(yī)師購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，彼此共擔(dān)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)；二是醫(yī)務(wù)人員行業(yè)協(xié)會(huì)參與醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。且調(diào)解的費(fèi)用通常也由醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任公司支付，患方求助時(shí)，幾乎不用支付費(fèi)用。若患者對(duì)調(diào)解機(jī)構(gòu)處理結(jié)果不滿，仍可以向法院提訟。國內(nèi)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的主要模式有：“寧波模式”主要的做法是在寧波市縣兩級(jí)均成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)負(fù)責(zé)調(diào)解，全市所有縣及縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和絕大部分城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并確定4家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司組成共保體，下設(shè)醫(yī)療糾紛理賠中心，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療糾紛理賠服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由保險(xiǎn)公司組成的共保體下屬的醫(yī)療糾紛理賠處理中心參加處理、理賠。調(diào)解不成，醫(yī)調(diào)委書面通知患方經(jīng)法律途徑解決。“天津模式”成立天津市仲裁委員會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心進(jìn)行調(diào)解。“山西模式”即第三方援助機(jī)制。成立專業(yè)性醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織——山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)并啟動(dòng)“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”，以切實(shí)解決賠付難題?！澳贤Ｊ健笔怯赡贤ㄊ悬h委、市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，政法部門牽頭協(xié)調(diào)，衛(wèi)生、司法部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)，公檢法整體聯(lián)動(dòng)的醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制。
3、第三方調(diào)解機(jī)制的法律依據(jù)
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)調(diào)解的范圍是當(dāng)事人之間關(guān)于醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷聽幾h；調(diào)解是可選擇的并且不具有強(qiáng)制力，其履行取決于當(dāng)事人的意愿。醫(yī)療糾紛作為民事侵權(quán)可通過法院調(diào)解解決。因此，衛(wèi)生行政調(diào)解和法院調(diào)解在我國法律有明確的規(guī)定。第三方調(diào)解機(jī)制是非訴訟糾紛解決的一種方式。美國的非訴訟糾紛程序和種類繁多，機(jī)制完善是世界上運(yùn)用非訴訟糾紛解決機(jī)制解決民事糾紛最為典型和成功的國家。而在日本調(diào)解和仲裁是替代訴訟解決糾紛的代表性程序。從某種意義上講，第三方調(diào)節(jié)機(jī)制是民事法律制度的基本原則即意思自治在當(dāng)代法治文明的體現(xiàn)，當(dāng)事人只要不違背法律基本原則，不損害社會(huì)和他人的利益，雙方可以選擇較大的利益平衡空間來解決民事糾紛。政府建立包括協(xié)商、中立性調(diào)解、仲裁等多元化糾紛解決機(jī)制也會(huì)打破目前醫(yī)療糾紛解決的“瓶頸”，提高醫(yī)療糾紛解決效率，優(yōu)化司法資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧。
4、第三方調(diào)解機(jī)制在解決醫(yī)療糾紛中的意義
調(diào)解機(jī)制的介入，在醫(yī)患雙方之間架起了溝通的橋梁，在調(diào)解時(shí)雙方地位對(duì)等，使得和解變得可能。調(diào)解的成功有利于緩解醫(yī)患關(guān)系，有利于穩(wěn)定社會(huì)秩序、建設(shè)和諧社會(huì)。程序的便利性和處理的靈活性與合理性是調(diào)解的優(yōu)勢所在，具體體現(xiàn)在：調(diào)解程序非正式化，有利于當(dāng)事人本人參與糾紛的解決，即使當(dāng)事人本人行為能力較弱也不致于影響調(diào)解的結(jié)果2；不公開的調(diào)解過程使當(dāng)事人的隱私免于暴露；規(guī)范適用的常識(shí)性和廣泛性使當(dāng)事人易于達(dá)成一致滿意的處理結(jié)果；調(diào)解還可以在一個(gè)受控制的安全氛圍下，通過開展對(duì)話重建被破壞的相互關(guān)系。
通過調(diào)解方式處理醫(yī)療糾紛，被告可以解釋糾紛背后的原因，對(duì)已造成的傷害表示遺憾，原告公開接受道歉并與被告達(dá)成調(diào)解協(xié)議，這些對(duì)當(dāng)事人雙方都是巨大的解脫。調(diào)解當(dāng)事人通常都希望取得雙贏的效果，這樣的調(diào)解往往讓雙方免于爭論和沖突，在一定程度上達(dá)成妥協(xié)。
5、第三方調(diào)解機(jī)制存在的問題與發(fā)展趨勢
5.1盡管目前開展的第三方調(diào)解機(jī)制在醫(yī)療糾紛解決中正發(fā)揮著積極的作用，特別是解決重大、惡性影響嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，社會(huì)效果明顯。但我們也要看到其存在的問題。第三方調(diào)解機(jī)制還沒有合法的地位，應(yīng)通過立法來規(guī)范3。調(diào)解結(jié)果不具有強(qiáng)制性。醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性給參與調(diào)解工作的人員結(jié)構(gòu)和素質(zhì)提出了較高的要求。
5.2衛(wèi)生部部長陳竺于全國政協(xié)十一屆四次會(huì)議聯(lián)組會(huì)上強(qiáng)調(diào)將于兩年內(nèi)將醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制推向全國。第三方調(diào)解機(jī)制作為解決醫(yī)療糾紛的一種方式，必須堅(jiān)持實(shí)事求是，以相關(guān)的法律法規(guī)為依據(jù)，客觀分析責(zé)任和判斷責(zé)任；規(guī)范工作流程，制定相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)醫(yī)療事故界定、鑒定程序、患者利益保護(hù)、損害賠償標(biāo)準(zhǔn)等方面制度建設(shè)。堅(jiān)持用法律的手段解決醫(yī)療糾紛，銜接司法訴訟和醫(yī)療事故鑒定，最終通過完善法制建設(shè)來保護(hù)醫(yī)患雙方的利益4，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
建立和完善第三方調(diào)解機(jī)制，能夠有效的減少司法成本，節(jié)約司法資源，促進(jìn)醫(yī)療糾紛案件的及時(shí)解決，維護(hù)醫(yī)院的正常診療秩序和社會(huì)的和諧穩(wěn)定，因此，建立和完善醫(yī)患滿意的醫(yī)療糾紛處置機(jī)制勢在必行。（作者單位：河北大學(xué)政法學(xué)院）
參考文獻(xiàn)：
[1]祝彬，醫(yī)療糾紛替代解決機(jī)制的分析、評(píng)價(jià)與選擇；《中國醫(yī)院管理（第30卷）》；2010年第1期。
[2]種衍軍，朱玉久；第三方調(diào)解解決醫(yī)患糾紛的實(shí)踐與思考[J]；中國衛(wèi)生質(zhì)量管理；2009年04期。
筆者認(rèn)為，目前對(duì)于醫(yī)療糾紛主要存在以下幾個(gè)方面的誤區(qū)：
一、關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的法律屬性
醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務(wù)的過程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關(guān)系？這個(gè)問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學(xué)研究所梁慧星為代表的民法學(xué)家從醫(yī)患雙方的地位、權(quán)利、義務(wù)出發(fā)進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是民事法律關(guān)系［1］。而眾多衛(wèi)生法學(xué)界人士對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為“在醫(yī)患關(guān)系中，由于患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實(shí)施，患者僅僅是處于被動(dòng)接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則?！薄Ｒ虼?，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關(guān)系不是民事法律關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)受民法調(diào)整，而應(yīng)由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認(rèn)為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應(yīng)當(dāng)按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”［3］
醫(yī)患關(guān)系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對(duì)于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是一個(gè)重大的原則問題。
醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識(shí)和技術(shù)上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的?？梢哉f在民事法律關(guān)系中，當(dāng)事人在知識(shí)和技術(shù)上的不對(duì)等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認(rèn)為當(dāng)事人在法律地位上是不平等的。如果當(dāng)事人一方利用自己在知識(shí)和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)成了患者給付金錢購買醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，雙方在此過程中，醫(yī)務(wù)人員掌握了醫(yī)療技術(shù)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者給付一定的金錢購買這種服務(wù)，雙方是一種典型的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。雖然在治療過程中，患者相對(duì)處于被動(dòng)接受的地位，但并不能因此而否認(rèn)雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實(shí)施醫(yī)療方案時(shí)，一般情況下要向患者進(jìn)行說明，遵守國家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對(duì)患者盡到謹(jǐn)慎合理的注意義務(wù)，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時(shí)，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實(shí)施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來越多的自主權(quán)。
在我國，醫(yī)事法律關(guān)系仍未成為一個(gè)獨(dú)立的法律部門，其法律關(guān)系分屬不同的部門法來調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關(guān)系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關(guān)系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關(guān)系的基本特征，因此應(yīng)該納入到民法的調(diào)整體系。在國外，醫(yī)患關(guān)系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國家從保護(hù)患者的利益考慮，在法律上進(jìn)一步明確患者的消費(fèi)者地位，如在美國，患者作為消費(fèi)者早已成為現(xiàn)實(shí)。
二、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個(gè)影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問題。目前仍有相當(dāng)多的人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個(gè)觀點(diǎn)在衛(wèi)生界有相當(dāng)?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在重大過失的一種結(jié)論，是醫(yī)療行政部門對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點(diǎn)，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點(diǎn)》講話中對(duì)此作過專門闡述：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權(quán)簡單等同于醫(yī)療事故，認(rèn)為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，完全混淆兩者的界限，實(shí)際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和技術(shù)上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴(yán)重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級(jí)按其造成后果的嚴(yán)重程度相應(yīng)地分為三級(jí)：
一級(jí)醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級(jí)醫(yī)療事故：造成病員嚴(yán)重殘廢或者嚴(yán)重功能障礙的。
三級(jí)醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構(gòu)成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務(wù)人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴(yán)重侵權(quán)后果，同時(shí)在主觀上存在重大過失方可能構(gòu)成，否則屬于醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)時(shí)才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，而一般性的侵權(quán)行為被排除在“辦法”之外。
國務(wù)院之所以僅僅將嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)行為定義為醫(yī)療事故，主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門依法要對(duì)醫(yī)療部門及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處罰，包括醫(yī)院的降級(jí)，直接責(zé)任人的降職、記過、開除等。構(gòu)成犯罪的，要移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任的法律依據(jù)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，則醫(yī)務(wù)人員免除行政責(zé)任和刑事責(zé)任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯(cuò)和一般侵權(quán)行為，因其不涉及責(zé)任人的行政責(zé)任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權(quán)行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種，按照民事侵權(quán)行為的概念：“不法侵害他人非合同權(quán)利或者受法律保護(hù)的利益，因而行為人須就所生損害負(fù)擔(dān)責(zé)任的行為”。［5］醫(yī)療侵權(quán)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在治療、護(hù)理過程中侵害了患者的非合同權(quán)利或者受法律所保護(hù)的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護(hù)理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯(cuò)，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的一般侵權(quán)行為。因此，醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關(guān)系。
也許有人會(huì)有疑問，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，怎么可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)呢？這是因?yàn)榛颊邫?quán)益的范圍相當(dāng)廣泛，不僅包括生命權(quán)和健康權(quán)，而且還包括財(cái)產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權(quán)的范圍是也是相當(dāng)廣泛的。只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護(hù)的權(quán)利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯(cuò)和因果關(guān)系時(shí)，便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。例如，精神病醫(yī)院在對(duì)精神患者進(jìn)行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一第規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前向患者家屬進(jìn)行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實(shí)施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對(duì)患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護(hù)理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)搶救措施正確及時(shí)，但因?yàn)獒t(yī)院未在治療前對(duì)患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對(duì)于病癥的知情權(quán)，同時(shí)造成了患者死亡的損害后果，因此構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務(wù)，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權(quán)。或者醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中由于過失造成患者治療費(fèi)用增加，或治療時(shí)間的延長，造成患者精神痛苦和財(cái)產(chǎn)損失的，就可能要承擔(dān)精神損害賠償和財(cái)產(chǎn)賠償責(zé)任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，但按照民法有關(guān)侵權(quán)的法律規(guī)定，都構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者及其家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個(gè)不同的法律概念，兩者各有不同的構(gòu)成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成應(yīng)該完全按照民事侵權(quán)的要件來比照，只要是具備侵權(quán)的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。 三、關(guān)于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點(diǎn)思考
醫(yī)事法律的研究在我國起步較晚，在認(rèn)識(shí)上存在一些誤區(qū)和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個(gè)誤區(qū)對(duì)有些人而言并非完全是認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，而是為了維護(hù)醫(yī)療單位的不正當(dāng)?shù)牟块T利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅(jiān)持醫(yī)患關(guān)系不屬于民法調(diào)整，主要是因?yàn)槊穹P(guān)于侵權(quán)的賠償范圍和數(shù)額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定?！夺t(yī)療事故處理辦法》沒有對(duì)醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定，各地制訂的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級(jí)醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)僅為3000元。而如果按照民事侵權(quán)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財(cái)產(chǎn)損失以及精神損失費(fèi)，賠償數(shù)額動(dòng)輒上萬元甚至數(shù)十萬元。醫(yī)患關(guān)系若不歸屬民事法律關(guān)系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的成員都是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們?cè)谶M(jìn)行技術(shù)鑒定時(shí)產(chǎn)生偏袒心理，相當(dāng)一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級(jí)醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門的免責(zé)事項(xiàng)），如果確立醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構(gòu)成醫(yī)療事故自然就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)的改善和提高上，但從長遠(yuǎn)來看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國法制社會(huì)的建設(shè)。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)。雖然我國對(duì)于醫(yī)院進(jìn)行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫(yī)生的活動(dòng)，旨在提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量低下問題。要從根本上解決這個(gè)問題，只有理順醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務(wù)中的自主權(quán)，健全醫(yī)療侵權(quán)的賠償制度，真正做到權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一，使那些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起相應(yīng)的賠償責(zé)任，只有這樣，才能提高他們的責(zé)任心。否則，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)行為沒有有效的制裁機(jī)制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門的服務(wù)問題。
2、對(duì)國家的法制建設(shè)和醫(yī)院的正常工作造成負(fù)面影響。由于醫(yī)療技術(shù)事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請(qǐng)做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院起訴要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性很強(qiáng)，法官對(duì)于醫(yī)療行為是否存在過失以及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對(duì)醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的不信任和對(duì)法院訴訟在時(shí)間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟(jì)的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢來么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性的工作，由于醫(yī)學(xué)上仍有很多未知領(lǐng)域，以及患者本身存在相當(dāng)大的個(gè)體差異性，實(shí)際上相當(dāng)一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務(wù)人員的過失所導(dǎo)致，而是由于無法預(yù)料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無需承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關(guān)部門按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權(quán)，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護(hù)醫(yī)院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動(dòng)輒賠償數(shù)十萬元，過高的賠償數(shù)額無疑將制約我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會(huì)損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過8000元，根本不足以彌補(bǔ)患者及其家屬的實(shí)際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權(quán)益來達(dá)到減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設(shè)法制國家的目標(biāo)格格不入的。
參考文獻(xiàn)：
［1］ 梁慧星，醫(yī)療賠償難點(diǎn)疑點(diǎn)剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］ 張贊寧，論醫(yī)患關(guān)系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2000年第4期
［3］ 胡志強(qiáng)，論醫(yī)療行為的法律界定，中國衛(wèi)生法制，2000第8卷第2期
筆者認(rèn)為，目前對(duì)于醫(yī)療糾紛主要存在以下幾個(gè)方面的誤區(qū)：
一、關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的法律屬性
醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務(wù)的過程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關(guān)系？這個(gè)問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學(xué)研究所梁慧星為代表的民法學(xué)家從醫(yī)患雙方的地位、權(quán)利、義務(wù)出發(fā)進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是民事法律關(guān)系［1］。而眾多衛(wèi)生法學(xué)界人士對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為“在醫(yī)患關(guān)系中，由于患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實(shí)施，患者僅僅是處于被動(dòng)接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則?！薄Ｒ虼?，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關(guān)系不是民事法律關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)受民法調(diào)整，而應(yīng)由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認(rèn)為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應(yīng)當(dāng)按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”［3］
醫(yī)患關(guān)系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對(duì)于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是一個(gè)重大的原則問題。
醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識(shí)和技術(shù)上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的?？梢哉f在民事法律關(guān)系中，當(dāng)事人在知識(shí)和技術(shù)上的不對(duì)等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認(rèn)為當(dāng)事人在法律地位上是不平等的。如果當(dāng)事人一方利用自己在知識(shí)和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)成了患者給付金錢購買醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，雙方在此過程中，醫(yī)務(wù)人員掌握了醫(yī)療技術(shù)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者給付一定的金錢購買這種服務(wù)，雙方是一種典型的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。雖然在治療過程中，患者相對(duì)處于被動(dòng)接受的地位，但并不能因此而否認(rèn)雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實(shí)施醫(yī)療方案時(shí)，一般情況下要向患者進(jìn)行說明，遵守國家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對(duì)患者盡到謹(jǐn)慎合理的注意義務(wù)，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時(shí)，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實(shí)施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來越多的自主權(quán)。
在我國，醫(yī)事法律關(guān)系仍未成為一個(gè)獨(dú)立的法律部門，其法律關(guān)系分屬不同的部門法來調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關(guān)系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關(guān)系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關(guān)系的基本特征，因此應(yīng)該納入到民法的調(diào)整體系。在國外，醫(yī)患關(guān)系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國家從保護(hù)患者的利益考慮，在法律上進(jìn)一步明確患者的消費(fèi)者地位，如在美國，患者作為消費(fèi)者早已成為現(xiàn)實(shí)。
二、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個(gè)影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問題。目前仍有相當(dāng)多的人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個(gè)觀點(diǎn)在衛(wèi)生界有相當(dāng)?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在重大過失的一種結(jié)論，是醫(yī)療行政部門對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點(diǎn)，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點(diǎn)》講話中對(duì)此作過專門闡述：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權(quán)簡單等同于醫(yī)療事故，認(rèn)為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，完全混淆兩者的界限，實(shí)際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和技術(shù)上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴(yán)重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級(jí)按其造成后果的嚴(yán)重程度相應(yīng)地分為三級(jí)：
一級(jí)醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級(jí)醫(yī)療事故：造成病員嚴(yán)重殘廢或者嚴(yán)重功能障礙的。
三級(jí)醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構(gòu)成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務(wù)人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴(yán)重侵權(quán)后果，同時(shí)在主觀上存在重大過失方可能構(gòu)成，否則屬于醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)時(shí)才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，而一般性的侵權(quán)行為被排除在“辦法”之外。
國務(wù)院之所以僅僅將嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)行為定義為醫(yī)療事故，主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門依法要對(duì)醫(yī)療部門及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處罰，包括醫(yī)院的降級(jí)，直接責(zé)任人的降職、記過、開除等。構(gòu)成犯罪的，要移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任的法律依據(jù)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，則醫(yī)務(wù)人員免除行政責(zé)任和刑事責(zé)任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯(cuò)和一般侵權(quán)行為，因其不涉及責(zé)任人的行政責(zé)任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權(quán)行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種，按照民事侵權(quán)行為的概念：“不法侵害他人非合同權(quán)利或者受法律保護(hù)的利益，因而行為人須就所生損害負(fù)擔(dān)責(zé)任的行為”。［5］醫(yī)療侵權(quán)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在治療、護(hù)理過程中侵害了患者的非合同權(quán)利或者受法律所保護(hù)的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護(hù)理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯(cuò)，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的一般侵權(quán)行為。因此，醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關(guān)系。
也許有人會(huì)有疑問，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，怎么可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)呢？這是因?yàn)榛颊邫?quán)益的范圍相當(dāng)廣泛，不僅包括生命權(quán)和健康權(quán)，而且還包括財(cái)產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權(quán)的范圍是也是相當(dāng)廣泛的。只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護(hù)的權(quán)利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯(cuò)和因果關(guān)系時(shí)，便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。例如，精神病醫(yī)院在對(duì)精神患者進(jìn)行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一第規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前向患者家屬進(jìn)行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實(shí)施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對(duì)患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護(hù)理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)搶救措施正確及時(shí)，但因?yàn)獒t(yī)院未在治療前對(duì)患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對(duì)于病癥的知情權(quán)，同時(shí)造成了患者死亡的損害后果，因此構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務(wù)，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權(quán)?；蛘哚t(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中由于過失造成患者治療費(fèi)用增加，或治療時(shí)間的延長，造成患者精神痛苦和財(cái)產(chǎn)損失的，就可能要承擔(dān)精神損害賠償和財(cái)產(chǎn)賠償責(zé)任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，但按照民法有關(guān)侵權(quán)的法律規(guī)定，都構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者及其家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個(gè)不同的法律概念，兩者各有不同的構(gòu)成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成應(yīng)該完全按照民事侵權(quán)的要件來比照，只要是具備侵權(quán)的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關(guān)于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點(diǎn)思考
醫(yī)事法律的研究在我國起步較晚，在認(rèn)識(shí)上存在一些誤區(qū)和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個(gè)誤區(qū)對(duì)有些人而言并非完全是認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，而是為了維護(hù)醫(yī)療單位的不正當(dāng)?shù)牟块T利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅(jiān)持醫(yī)患關(guān)系不屬于民法調(diào)整，主要是因?yàn)槊穹P(guān)于侵權(quán)的賠償范圍和數(shù)額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定?！夺t(yī)療事故處理辦法》沒有對(duì)醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定，各地制訂的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級(jí)醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)僅為3000元。而如果按照民事侵權(quán)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財(cái)產(chǎn)損失以及精神損失費(fèi)，賠償數(shù)額動(dòng)輒上萬元甚至數(shù)十萬元。醫(yī)患關(guān)系若不歸屬民事法律關(guān)系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的成員都是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們?cè)谶M(jìn)行技術(shù)鑒定時(shí)產(chǎn)生偏袒心理，相當(dāng)一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級(jí)醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門的免責(zé)事項(xiàng)），如果確立醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構(gòu)成醫(yī)療事故自然就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)的改善和提高上，但從長遠(yuǎn)來看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國法制社會(huì)的建設(shè)。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)。雖然我國對(duì)于醫(yī)院進(jìn)行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫(yī)生的活動(dòng)，旨在提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量低下問題。要從根本上解決這個(gè)問題，只有理順醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務(wù)中的自主權(quán)，健全醫(yī)療侵權(quán)的賠償制度，真正做到權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一，使那些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起相應(yīng)的賠償責(zé)任，只有這樣，才能提高他們的責(zé)任心。否則，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)行為沒有有效的制裁機(jī)制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門的服務(wù)問題。
2、對(duì)國家的法制建設(shè)和醫(yī)院的正常工作造成負(fù)面影響。由于醫(yī)療技術(shù)事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請(qǐng)做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院起訴要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性很強(qiáng)，法官對(duì)于醫(yī)療行為是否存在過失以及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對(duì)醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的不信任和對(duì)法院訴訟在時(shí)間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟(jì)的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢來么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性的工作，由于醫(yī)學(xué)上仍有很多未知領(lǐng)域，以及患者本身存在相當(dāng)大的個(gè)體差異性，實(shí)際上相當(dāng)一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務(wù)人員的過失所導(dǎo)致，而是由于無法預(yù)料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無需承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關(guān)部門按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權(quán)，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護(hù)醫(yī)院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動(dòng)輒賠償數(shù)十萬元，過高的賠償數(shù)額無疑將制約我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會(huì)損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過8000元，根本不足以彌補(bǔ)患者及其家屬的實(shí)際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權(quán)益來達(dá)到減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設(shè)法制國家的目標(biāo)格格不入的。
參考文獻(xiàn)［1］ 梁慧星，醫(yī)療賠償難點(diǎn)疑點(diǎn)剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］ 張贊寧，論醫(yī)患關(guān)系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2000年第4期
［3］ 胡志強(qiáng)，論醫(yī)療行為的法律界定，中國衛(wèi)生法制，2000第8卷第2期