時間：2023-09-14 17:39:17
導語：在圍手術期術后護理的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
摘要本文總結了10例乳腺癌病人實施保留部分腹直肌的橫行腹直肌皮瓣移植乳房再造術的護理措施。結果有1例病人出現(xiàn)了皮瓣Ⅳ區(qū)皮緣小部分壞死，部分皮下脂肪硬結伴小部分液化。1例再造乳房形態(tài)欠佳，病人對腹部外形恢復滿意。所有病例均無腹壁膨隆不適，無腹壁疝。期間做好圍手術期護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，對手術成功具有重要意義。
關鍵詞 保留部分腹直?。黄ぐ?；乳房再造術；護理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.046
作者單位：350003福州市福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
高虹：女，大專，主管護師
近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，造成術后乳房缺失、胸部平坦、胸廓變形、鎖骨下凹陷畸形、腋前襞缺如畸形等，甚至胸壁呈“搓衣板”樣畸形，這些生理缺陷使許多病人產生自卑感，造成極大的心理負擔。乳房再造術應視為乳腺癌手術治療過程中的一部分，而不應作為單純的乳房整形術，它是病人全面康復過程中一個極為重要的部分。保留部分腹直肌的橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)手術是目前較為常用的手術方法［1］。2008年12月～2013年12月我科應用此方法進行乳腺癌術后乳房再造10例，由于精心治療護理，效果滿意。現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
本組10例，年齡36～52歲，平均44歲。均為單側乳腺癌改良根治術后乳房缺失，左側4例，右側6例。I期再造8例，II期再造2例。手術效果滿意，病人對腹部外形恢復滿意，所有病例均無腹壁膨隆不適，無腹壁疝。
2護理
2.1心理支持病人良好的心理狀態(tài)是手術成功的關鍵。調查顯示［2］，乳癌病人術后乳房缺失后，普遍存在自信心和自尊心受損、焦慮、抑郁等心理問題。護理人員應以科學的態(tài)度給予病人安慰和鼓勵，耐心做好解釋工作，用簡單通俗的語言介紹手術的方法、術前訓練內容、術后注意事項及術后效果，并介紹以往手術成功的病例，可通過圖片、和同類病人交談的方式幫助病人樹立信心，消除其恐懼心理，積極配合治療護理，以減少并發(fā)癥發(fā)生。
2.2術前準備（1）為了了解腹壁上、下動脈的分支走行情況，進行腹壁上、下動脈血管造影CT血管成像（CTA），為選擇手術方案提供依據(jù)。（2）進行常規(guī)血、尿、糞、肝腎、凝血功能、血型檢查，并進行交叉配血、備血。（3）進行常規(guī)心電圖及胸片檢查。（4）手術前1 d配合醫(yī)師測量體表，進行術前定位，在胸部和腹部標記手術切口標示并攝影留作資料；備皮，沐浴更衣；用3000mg/L碘伏消毒液對乳房缺損處皮膚進行消毒；遵醫(yī)囑禁食，進行藥物過敏實驗，術晨留置導尿；做好術前訓練，告知病人勿用力咳嗽。
2.3術中護理（1）臥位。術中病人取平臥位，用手托板固定雙側上肢，托起下頜，保持呼吸道通暢，頸下墊墊，放置頭架，下肢自然放平 ，以使病人感覺舒適。（2）生命體征監(jiān)測。術中密切觀察病人生命體征，監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，加強基礎護理，注意病人雙下肢的保暖，必要時加蓋被單。
2.4術后護理
2.4.1TRAM皮瓣乳房再造手術時間長，切口多，對機體損傷大，正確的對病人術后恢復十分重要。術后應用彈力繃帶、腹帶包扎胸部及腹部，全麻清醒術后6 h即可采用曲膝曲髖半臥位，上身抬高15°，以降低皮瓣血管蒂部的張力，改善皮瓣血液循環(huán)。下肢抬高15°，膝下墊軟枕，以減輕腹壁張力，減輕疼痛，利于呼吸及腹壁創(chuàng)面愈合。術后第1 d鼓勵和幫助助病人床上翻身，給予屈髖、屈膝低坡左右側臥位，預防背部皮膚壓傷。術后臥床1周，指導病人自主或在他人協(xié)助下活動下肢、腳趾，每日按摩下肢4～5次，每次10～20 min，以防下肢深靜脈血栓形成。
2.4.2預防皮瓣壞死皮瓣血液循環(huán)的好壞是手術成功的關鍵，總的原則是不影響皮膚組織血供，不可使其蒂部受壓，防止移植血管發(fā)生扭曲和痙攣，以利于局部傷口灌注引流，觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管充盈情況［3］。術后6～8 h為皮瓣高凝期，容易導致皮瓣動脈供血不足或靜脈淤血，表現(xiàn)為皮膚蒼白、皮溫低、色青紫、腫脹、毛細血管充盈時間延長。若出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，遵醫(yī)囑給病人口服阿司匹林、潘生丁，或靜脈推注10%葡萄糖20 ml+肝素鈉5000 U，將2%肝素鈉溶液由負壓吸引管灌注至皮瓣下，同時濕敷皮瓣和切口周圍，使用血管擴張藥，讓機體處于低凝狀態(tài)，有利于皮瓣下淤血排出，改善皮瓣血液循環(huán)，促進成活。護理上須注意以下幾方面：(1)注意保暖，室溫保持在23～25 ℃，使病人感到舒適。(2)每30 min于敷料開窗處觀察1次皮瓣血液循環(huán)情況，每30～60 min按摩皮瓣，促進皮瓣下淤血排出。（3）術后48 h密切觀察血壓、心率、面色、出凝血時間，術后12 h每15～30 min觀察1次切口滲血情況，準確測量并記錄引流液量，為準確應用抗凝藥物提供依據(jù)。（4）鼓勵病人飲水，保持靜脈液路通暢。（5）保持床單位清潔，及時更換滲液敷料，預防切口感染。（6）每班交接病人皮瓣血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)皮瓣異常，及時報告醫(yī)師處理。
2.4.3引流管護理乳房再造術后創(chuàng)面放置4條負壓引流管，放置位置分別為：再造乳房的左、右側及下腹部左、右側，為保證引流管的密閉及通暢，護理上應注意：(1)保持引流管持續(xù)有效負壓狀態(tài)，觀察有無凝血塊堵塞。（2）妥善固定各引流管，放置好負壓引流瓶，尤其是在左右側臥位時，防止擠壓、反折、脫落。（3）觀察各引流管口處有無滲血、滲液，記錄引流液的量、顏色及性質。
2.4.4并發(fā)癥的預防手術后由于一側腹直肌缺如且部分前鞘被取走，使腹壁變得薄弱，若腹壁切口感染，將導致腹壁強度降低，而咳嗽、嘔吐、便秘等使得腹內壓力增高，容易并發(fā)腹壁疝，表現(xiàn)為腹部(供區(qū))逐漸向外膨?。?］。手術后應避免一切可能加大腹部張力的動作，如咳嗽、嘔吐、便秘等。指導并幫助病人在休息時保持屈膝屈髖位。囑咐病人進食產氣少、富含纖維素且容易消化的食物，鼓勵其進食蜂蜜、香蕉等促進通便的食物。手術5～7 d后方可下床活動；術后3個月內佩戴腹帶，避免劇烈運動，以免增加腹壓。本組經(jīng)上述處理后無腹壁疝發(fā)生。
2.5術后宣教術后7 d拆除胸部縫線，10～14 d可拆除腹部縫線。拆線后應用美體塑身衣固定再造乳房，防止移位并起到塑形作用。腹部加壓3個月，避免提重物及劇烈運動。
總之，乳癌根治手術的同時進行下腹部帶蒂TRAM乳房再造，手術安全可行，再造乳房形態(tài)自然，有一定的豐滿和下垂程度，可以達到和健側完全對稱，特別對乳癌根治術后、組織缺損量大者尤為適用。但該手術成功的關鍵是預防轉移皮瓣壞死或腹壁疝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［5］。在護理方面，根據(jù)病人情況采用曲膝曲髖半臥位，做好引流管護理，加強皮瓣壞死和皮瓣感染的觀察與預防，嚴防使腹壓增高導致腹壁疝的發(fā)生，以上均為保證手術成功的基礎。
參考文獻
［1］Jonathan A，Andrew D.H.Wilson，S J，et al.A safe approach to sparing the rectus muscle in abdominal-based microvascular breast reconstruction-TRAM，MS-TRAM，DIEP or SIEA？［J］.European Journal of Plastic Surgery，2012，35(9)：653-661.
［2］Engel J，Kerr J，Schlesinger R A，et al.Quality of life following breast conserving therapy or mastectomy：results of 5-year prospective study［J］.Breast J，2004，10(3)：223-231．
［3］谷曉麗，黃寧，劉銳.橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造術的護理體會［J］.中國美容醫(yī)學，2013，23(14)：1554-1556.
［4］Luis A R，Luiz E F，Ronaldo V，et al.Factors associated with hernia and bulge formation at the donor site of the pedicled TRAM flap［J］.European Journal of Plastic Surgery，2010，33(4)：203-208.
［5］陳祥錦，王彪，鄭厚兵等.保留部分腹直肌TRAM皮瓣的應用解剖及在乳房再造中的應用［J］.中華整形外科雜志，2012，28(4)：248-251.
關鍵詞：頦下瓣；口腔癌；護理
【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783(2012)06-0449-02
頦下瓣用于整復口腔癌術后局部組織缺損，其厚薄適度；供區(qū)鄰近口腔，術后無明顯畸形，瘢痕并明顯；并且操作簡單、創(chuàng)傷小，手術時間短，有益于患者康復，是鄰近帶蒂組織瓣中理想的修復方法[1]。我院自2008年12月至2010年12月對16例口腔頜面惡性腫瘤患者行腫瘤切除，并采用頦下瓣一期修復口腔頜面部組織缺損，效果良好，現(xiàn)將有關護理報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組16例，其中男11例，女5例；年齡37～74歲，中位年齡51歲；舌體鱗癌7例，口頰鱗癌5例，下牙齦鱗癌3例，上腭鱗癌1例。
1.2 手術方法簡介:手術原發(fā)灶切除必須保證足夠的安全切緣，常規(guī)在腫瘤邊緣外2cm將原發(fā)灶切除，術中對切緣進行術中快速病理切片檢查，以確保顯微鏡下腫瘤切除干凈，切緣為陰性。方法是先自皮瓣下界切開達皮下，沿皮下脂肪深面、下頜舌骨肌淺面向上潛行分離，分離識別頦下動靜脈和面神經(jīng)下頜緣支并加以保護，沿下頜骨下緣切開皮瓣上界；自遠端將皮瓣向蒂端翻起，所形成的島狀瓣穿口底隧道達口內缺損區(qū)或穿經(jīng)面部隧道達面部缺損區(qū)或折疊后用于洞穿性缺損，供區(qū)直接拉攏縫合[2]。
1.3 結果:本組15例皮瓣存活，1例皮瓣部分壞死，皮瓣完全成活率93.75%。術后1年患者3例局部復發(fā)或遠處轉移，13例患者術后1年無復發(fā)。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理：口腔癌目前治療仍以手術為主，而手術可造成患者容貌損害，患者存在不同程度的焦慮、恐懼心理。針對患者的這種心理特點，讓患者充分了解頦下瓣在修復口腔癌切除術后組織缺損的優(yōu)勢，以減輕患者的心理負擔；對術后傷口腫脹、疼痛、復發(fā)等擔心進行解釋，癥狀會隨著傷口的愈合逐漸減輕與消失。通過既往成功患者的圖片，鼓勵患者，以使其達到最佳的心態(tài)接受手術，提高患者對治療、護理的依從性。
2.1.2 口腔護理:術前常規(guī)進行全口牙列潔治并拋光，并0.9%生理鹽水并3%雙氧水進行口腔護理。鼓勵患者飯后刷牙漱口，改變吸煙飲酒等一些不良的生活習慣。
2.1.3 皮膚準備:按外科手術要求術區(qū)備皮（剃須）。
2.1.4 合并癥的護理:本組患者年齡偏大，其中合并糖尿病、高血壓等基礎病較多。這些疾病不僅影響手術中的安全，而且可能引起皮瓣血管吻合口血栓的形成，影響皮瓣的成活和傷口的愈合。本組病例中合并糖尿病3例，高血壓5例。對糖尿病患者每日監(jiān)測血糖，并按醫(yī)囑調整胰島素用量，術前空腹血糖連續(xù)3～5天低于8mmol/L方可手術；對高血壓病患者，每日監(jiān)測血壓，進行系統(tǒng)降壓治療，血壓降至150/95mmHg以下，血壓穩(wěn)定5d左右可進行手術治療。
2.2 術后護理
2.2.1 保持呼吸道通暢：口腔手術患者，術后由于局部病灶切除、頸淋巴清掃、皮瓣修復口腔缺損等眾多因素，患者氣道腫脹明顯，必須在術后給予密切監(jiān)測。對于已作氣管切開患者，應嚴格按氣管切開護理常規(guī)，2周后試行堵管，無呼吸困難拔管。為防止口腔分泌物沿導管回流入氣管，保留套管外氣囊一定的氣壓。拔管時，先吸凈口咽腔及氣管內的分泌物，再拔除導管，同時置氣管切開包于床邊備用。
2.2.2 移植皮瓣護理:密切觀察皮瓣的溫度、顏色，并進行毛細血管充盈試驗，即用針頭或棉簽壓迫皮瓣1s后放松，觀察皮瓣顏色的恢復時間，3～5秒內恢復為正常，術后1～3天內觀察記錄皮瓣血運狀況，每小時1次，術后3～7天改為4小時觀察1次。張口困難者，使用開口器協(xié)助，用手電筒照射，直接觀察。頦下瓣移入口腔頜面部后，皮瓣應質地柔韌有彈性，顏色仍保持原股部皮膚顏色，若皮瓣顏色變紫，并有細小水泡形成，可能為靜脈栓塞；若皮瓣顏色呈蒼白或蠟黃，表示動脈供血不足；若皮瓣位于口腔的深部，用一般方法無法準確判斷毛細血管充盈試驗結果時，可用棉簽擦拭干凈皮瓣的分泌物，消毒皮瓣后用7號注射器針頭扎刺皮瓣，觀看針眼處是否出血及血滴的顏色，針眼出血速度適中、顏色鮮紅不暗，說明皮瓣血運正常，也可以使用多譜勒探測器監(jiān)護移植皮瓣的微動脈搏動[3-6]。本組1例患者由于術后原因出現(xiàn)皮瓣血管危相，表現(xiàn)為皮瓣顏色變紫，由于及時發(fā)現(xiàn)，囑患者保持頭低位
2.2.3 引流管護理:為促進皮瓣血運，術后一般不使用止血藥物及抗凝血藥物，因此患者傷口滲出和引流量相對較多。術后第1天，傷口內血性引流液較多，一般為100ml左右。若出血過多，6～12h血性引流液超過300ml，急診手術探查止血。一般情況下，經(jīng)1～3d負壓引流后，引流量逐漸減少，當引流量少于30ml/d時，應拔除引流管，并即刻加壓包扎，防止死腔形成。本組患者中除1例出現(xiàn)皮瓣部分壞死外，其余15例傷口愈合可。
2.2.4 預防感染:術后患者傷口感染的原因有：皮瓣血運障礙或與口腔組織粘貼不緊形成死腔，口腔傷口滲血和組織液淤積；呼吸道的感染；抗生素的不合理應用。因此，有效的口腔護理、霧化吸入是預防感染的關鍵[3,4]。本組術后均用慶大霉素、地塞米松、生理鹽水混合物化吸入2次。除靜脈輸入強力抗生素外，每天口腔護理3次，清除膿性分泌物，經(jīng)7～10d處理后，皮瓣愈合良好。
2.2.5 術后營養(yǎng)支持:術后良好的營養(yǎng)支持對皮瓣存活、加快傷口愈合十分重要。根據(jù)患者的病情與患者的經(jīng)濟狀況，我們采取腸內營養(yǎng)為主，必要時給予腸外營養(yǎng)的方法為患者補充營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)以特流為主，通過鼻飼管注入胃內，一般維持10d左右。術后3d待患者病情穩(wěn)定后可增加家庭自制肉湯、魚湯、蔬菜湯等進行腸內營養(yǎng)補充，經(jīng)鼻飼管注入。進食功能明顯改善后，可拔除鼻飼管，改經(jīng)口攝入，一般從流質、半流質，最后過渡到普通飲食。本組病例大部分采用腸內營養(yǎng)的方法補充營養(yǎng)，無腸外營養(yǎng)患者。腸外營養(yǎng)刺激性大，并發(fā)癥較多，應盡量避免使用腸外營養(yǎng)?；颊咝g后體質指數(shù)(BMI)盡量維持在18.5～25的正常范圍之內[7]。
2.3 健康宣教:患者病情穩(wěn)定皮瓣成活后，囑患者早期進行功能鍛煉，如張閉口、吞咽及語言訓練等，鼓勵患者術后自己刷牙漱口。注意少量多餐，逐漸加量?？勺畲笙薅鹊鼗謴推涔δ懿p少疤痕攣縮，避免出現(xiàn)張口、吞咽和語言困難。由于口腔手術及皮瓣的修復，術后語言功能的康復需要鼓勵患者持之以恒。對不需要術后放療的患者，術后常規(guī)復診。對需要放療的患者，則繼續(xù)輔助治療。
參考文獻
［1］ 李志來.頦下瓣整復口腔組織缺損.中華口腔醫(yī)學雜志,1999,34(6):381
［2] 陳傳俊,李志來,羅永詳,等.頦下島狀瓣修復口腔缺失的初步報告.口腔醫(yī)學縱橫雜志,1998,14(3):169-171
［3] 陳杰,黃文孝,周曉,等.頦下瓣修復口腔頜面部組織缺損[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(8):587-590
[4] 黃文孝,陳杰,喻建軍,等.21例舌癌頦下瓣舌再造術臨床體會[J].中國腫瘤,2006,15(11):779-781
[5] 毛馳,俞光巖,彭歆,等.頭頸部游離組織瓣移植術后的血管危象及其處理[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40:415-418
1資料與方法
1. 1一般資料 入選的 60 例下肢骨折患者均于 2011 年 3月 ~2014 年 3 月在本院實施手術治療 , 上述患者均意識清楚、無智力障礙、無其他臟器嚴重并發(fā)癥、均同意參與本實驗。上述患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組 (30 例 ) 中男21 例 , 女 9 例 , 年齡最小和最大分別為 18 歲和 63 歲 , 平均年齡 44.8 歲 ;導致骨折原因交通車禍、高處跌落等。對照組 (30 例 ) 中男 22 例 , 女 8 例 , 年齡最小和最大分別為 19 歲和 60 歲 , 平均年齡 45.2 歲 ;導致骨折原因交通車禍、高處跌落等。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),具有可比性。
1. 2 方法 對照組患者實施骨科下肢手術的常規(guī)護理干預 ,觀察組患者實施綜合性圍手術期護理干預：①術前護理干預。術前讓患者了解病情、手術治療過程、術前注意事項、術前準備等 , 了解術后深靜脈血栓形成原因及預防措施 , 術前囑咐患者戒煙、戒酒 , 了解長期臥床、糖尿病等慢性疾病、血液高凝狀態(tài)等因素均可導致術后深靜脈血栓形成。根據(jù)患者術前心理情緒狀況 , 對患者實施心理干預 , 在和患者交流溝通中鼓勵支持患者 , 在護理過程中舒緩患者因疾病等原因產生的不良情緒 , 利于患者積極接受手術和術后恢復。對患者飲食進行指導 , 讓患者了解排氣后可進食等方面知識 , 禁止食用辛辣食物 , 多攝入高蛋白、高纖維素、容易消化食物 ,保持患者大便通暢 , 防止便秘。②術后護理干預。術后做好病情觀察 , 觀察患者趾端部位的血壓運行情況 , 觀察患肢的腫脹情況 , 在護理過程中注意皮膚顏色 , 感知皮膚溫度 , 和患者進行交談了解肢體情況 , 根據(jù)觀察的患肢情況與患者健側肢體進行對比。囑咐患者術后做好功能鍛煉。
1. 3 觀察指標 觀察兩組患者深靜脈血栓形成情況 , 在高分辨率彩色多普勒超聲下觀察患者健側和患側下肢深靜脈血管 , 如果血流變細 , 超聲顯示血管內發(fā)現(xiàn)有低回聲團塊 ( 或血流回聲消失 ), 可認為是深靜脈血栓形成 , 記錄兩組患者住院時間。
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù) 標準差 ( x-s) 表示 , 采用 t 檢驗 ;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用2檢驗。P0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
觀察組在圍手術期發(fā)生1例深靜脈血栓形成,發(fā)生率為3.3%;對照組圍手術期發(fā)生 6 例深靜脈血栓形成 , 發(fā)生率為 20.0%,觀察組深靜脈血栓形成發(fā)生率低于對照組的深靜脈血栓形成發(fā)生率 ;觀察組和對照組的住院時間分別為 (14.73.6)d、(18.63.1)d ;觀察組住院時間低于對照組、觀察組患者對護理滿意度的評定結果高于對照組 , 差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。
[關鍵詞] 頸椎病; 睡眠呼吸暫停綜合征; 護理
[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1671-7562(2010)04-0422-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.04.037
睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome, SAS)主要病理生理改變是導致低氧血癥和高碳酸血癥,造成全身多系統(tǒng)器官功能損害[1],使意外事故增加,尤以睡眠時為甚。頸椎術后SAS鮮有報道。我院2005年5月以來成功搶救了6例頸椎病術后出現(xiàn)呼吸暫停的患者。現(xiàn)將護理要點總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組6例,男4例,女2例,年齡51~72歲,病變在頸3~7節(jié)段。其中4例肥胖、頸部粗短,術前有夜間睡眠鼾聲、憋醒等癥狀。在氣管插管靜脈加吸入復合麻醉下經(jīng)前路椎體次全切除,行椎管減壓鈦籠支撐植骨融合內固定術,術畢入ICU麻醉復蘇,復蘇后6~8 h拔管。均在拔管后24 h內發(fā)生呼吸反復暫停,早期表現(xiàn)為呼吸增快,血壓增高,SpO2下降至90%以下,心率增快,躁動不安,自言自語。在幾分鐘后患者出現(xiàn)呼吸淺慢,強迫坐起,SpO2急劇下降至75%~85%。
1.2 搶救措施及效果
一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸反復暫停,立即實施搶救,4例喉頭水腫、舌根無后墜者,抬高床頭,取30~40°斜坡臥位,5~6 L?min-1高流量吸氧。恰當松開頸領,頭頸部兩側用沙袋固定穩(wěn)妥,立即先用生理鹽水10 ml+腎上腺素1 mg+地塞米松10 mg漱口3~5 min,緊接用生理鹽水10 ml+腎上腺素1~2 mg+地塞米松10 mg持續(xù)霧化。同時靜脈注射地塞米松10 mg或納洛酮0.8~2 mg,力爭在5~10 min使SpO2≥90%,使喉頭水腫減輕,同時密切觀察生命體征變化,調節(jié)吸氧濃度及呼吸興奮劑用量,以避免長時間高濃度吸氧引起氧中毒[2]。2例肥胖、頸部粗短者,經(jīng)上述處理后無效,仍然發(fā)生呼吸暫停,SpO2維持在75%左右,嚴重發(fā)紺,情緒激動,煩躁,強迫坐起,血壓增高,心率增快,喉頭嚴重水腫,舌根后墜,立即采用舌牽拉器向前推移下頜,以增加咽喉通氣路徑,以口咽通氣道打開氣道,用面罩簡易呼吸器加壓呼吸,繼續(xù)使用地塞米松10 mg或納洛酮0.8~2 mg靜脈注射,請相關科室醫(yī)生緊急會診,考慮這2例患者為重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea sydrome, OSAS),立即行經(jīng)鼻腔氣管插管。2~3 d順利拔除氣管導管,至出院時未再發(fā)生呼吸暫停。
2 護理措施
2.1 術前預防措施
2.1.1 術前評估患者自身條件 術前詢問患者睡眠狀態(tài),發(fā)現(xiàn)有打鼾、憋醒、肥胖、頸部粗短者,應高度警惕有術后SAS發(fā)生的可能,并及時向醫(yī)生匯報,請耳鼻喉科醫(yī)生會診。
2.1.2 臨床檢查 除一般全身檢查外,應著重檢查纖維支氣管喉鏡,以了解上氣道狹窄或梗阻部位。采用多導睡眠監(jiān)測了解病情嚴重程度,充分評估手術的風險性。嚴重程度依據(jù)睡眠呼吸暫停/低通氣指數(shù)(AHI)來區(qū)分。輕度:AHI 5~20次?h-1,最低SaO2≥86%;中度:AHI 21~50次?h-1,最低SaO2 80%~85%;重度:AHI≥50次?h-1,最低SaO2≤79%。患者多為輕、中度,由耳鼻喉科醫(yī)生作一般治療;重度須轉耳鼻喉科,喉部手術后再行頸椎手術,以提高手術的安全性和減輕術后的護理難度,降低術后SAS發(fā)生的可能性。
2.1.3 合理使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑 因鎮(zhèn)靜劑和多數(shù)麻醉劑都可抑制呼吸中樞,使肌肉松弛和肌張力降低。頸椎手術病人多系全麻氣管插管,易使喉頭水腫,患者自身肥胖,頸部脂肪沉積,縮小了呼吸道的內徑,氣道易塌陷堵塞,從而使睡眠呼吸暫停加重,甚至引起心跳驟停[3]。術前與麻醉師溝通,以利麻醉師選擇合適的氣管導管插管,在術中選用短效藥物,如抑制腺體分泌的藥物等。做到術前、術后盡量不用鎮(zhèn)靜劑,最大限度降低麻醉鎮(zhèn)靜劑對呼吸的影響。
2.1.4 呼吸道準備 術前氧氣霧化吸入,低流量吸氧,使用抗生素,以改善呼吸道情況,增加患者對缺氧的耐受性。
2.2 術后預防措施
本組呼吸暫停均發(fā)生在術后拔管24 h內,特別是凌晨2:00~5:00或13:00~15:00午睡時最易發(fā)生,加強該時間段的觀察護理尤為重要。
2.2.1 嚴格掌握拔管指征 待患者意識完全清醒,能準確完成指令性動作,肌力恢復正常,生命體征平穩(wěn),血氣分析PaO295%以上方可拔管。拔管前吸出存留在口鼻、咽喉部及氣管內的分泌物,拔管后準備氣管切開包、重新插管器械等備于床旁,另外用一些減輕喉頭水腫和抑制嘔吐的藥物。避免使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥物。
2.2.2 加強轉運途中護理 認真做好轉運前的準備,轉運途中頸領固定頭頸部,兩側沙袋固定穩(wěn)妥,氧氣袋給氧,備齊面罩簡易呼吸器等急救用物,密切觀察面色和呼吸變化,時常呼喚撫摸患者,使其保持覺醒狀態(tài),防止途中入深睡眠期發(fā)生呼吸暫停。
2.2.3 護理 由于頸椎手術的解剖特殊性,術后須保持平臥位,頸領固定頸部,目的是外固定頸椎,減少植骨塊與椎體間的活動,促進骨性愈合。本組患者有SAS潛在危險性,平臥位易使舌體及頸部松弛的軟組織后墜阻塞氣道,全麻氣管插管易使喉頭水腫,從而增加呼吸暫停的發(fā)生[4]。因此,術后全麻清醒拔管后,如生命體征平穩(wěn),可將床頭搖高15~20°。術后第1天,可將床頭搖高30~45°,斜坡位或45°側臥位休息,有利于呼吸,可防止呼吸暫停發(fā)生。同時保持患者頭頸、軀干呈一直線,防止頸部旋轉造成植骨脫落或切動性出血,注意觀察患者有無面色青紫、口唇發(fā)紺、心悸、胸悶、四肢麻木等癥狀,如果發(fā)現(xiàn)此種情況,立即報告醫(yī)生處理。
2.2.4 術后使用口腔矯形器 目前主要有舌牽引器、下頜前移器、矯腭作用器,通過牽拉舌、推拉下頜等來增大咽喉路徑,達到改善呼吸通氣的目的。常規(guī)用0.9%生理鹽水2 ml+沐舒坦15 mg+地塞米松10 mg氧氣霧化吸入,2~3次?d-1。有利于稀釋痰液,減輕喉頭水腫。
2.2.5 氧療護理 術中使用麻醉劑可抑制呼吸中樞,易造成組織缺氧,加重SAS癥狀,吸氧能降低SAS患者呼吸暫停的頻率[3]。這與吸氧后提高SpO2,解除了低氧對呼吸中樞抑制有關,術后我們常規(guī)予持續(xù)吸氧,氧流量4~5 L?min-1,嚴重者無創(chuàng)呼吸機給氧,穩(wěn)定了呼吸系統(tǒng),改善組織缺氧,減少呼吸暫停發(fā)生。
2.2.6 密切觀察各項監(jiān)測指標變化 術后心電監(jiān)護,監(jiān)測各項指標,密切觀察生命體征,保障各參數(shù)記錄準確,以提供準確的診斷分析數(shù)據(jù)。注意觀察患者面色、呼吸頻率、呼吸深淺度及呼吸音調有無異常,有無憋氣、呼吸困難、SpO2下降等癥狀。重視患者主訴,加強夜間或午睡時的巡視,熟知打鼾與睡眠呼吸暫停之間密切關系,消除鼾聲是熟睡的錯誤認識,警惕SAS的發(fā)生,適時刺激患者,保持其覺醒狀態(tài),隨時調整吸氧濃度,同時備齊急救器械和藥品于床旁,為搶救爭取時間。特別要重視呼吸節(jié)律、呼吸暫停和深淺度打鼾等情況,尤其是觀察SpO2和心律的變化[5]。
2.3 心理護理
SAS是危及患者生命的癥狀,術后突然發(fā)生時,患者及家屬極度恐慌,會大聲呼救和哭泣,此時,我們應保持沉著、冷靜,穩(wěn)定患者及家屬的情緒,迅速搶救,做到忙而不亂。
3 討 論
SAS是一種與睡眠有關,并具有一定潛在危險的常見病,表現(xiàn)為睡眠時打鼾及反復發(fā)作的呼吸暫停、低氧和高碳酸血癥。其發(fā)病機理復雜多樣,睡眠時舌及軟腭向后移位與咽后壁緊貼,造成鼻咽和口咽鼻塞是引起呼吸暫停的主要原因[6]。由于頸椎手術全麻插管時對氣管的刺激,術中牽拉氣管或刺激咽喉部使喉部出現(xiàn)水腫,加上患者自身條件所致上呼吸道狹窄,引起上呼吸道阻塞發(fā)生率增加,導致SAS發(fā)生,常于拔管后24 h內發(fā)生。因此,我們對打鼾、憋醒、肥胖、頸部粗短者,應高度重視該病的危險性,術前評估氣道的狹窄程度,改變氣道狹窄是關鍵。術后24 h內加強巡視,合理使用藥物,將呼吸暫停的預防和急救作為護理要點,將其實施到每個環(huán)節(jié)中,增加患者及家屬的安全感。
[參考文獻]
[1] 王璋,司良毅.睡眠呼吸暫停綜合征致動脈內皮損傷的電鏡研究[J].重慶醫(yī)學,2005,34(4):4.
[2] 戴伯仙,楊旭芒,陳志剛.腎上腺素地塞米松漱口緊接持續(xù)霧化在急救急性喉頭水腫中的價位[J].中華實用醫(yī)學雜志,2006,3(6):5.
[3] 童茂榮,曹鄂洪.睡眠呼吸紊亂基礎與臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:277-284.
[4] 孫云.6例老年性腰椎管狹窄癥術后睡眠呼吸暫停綜合征患者的護理[J].中華護理雜志,2009,44(7):612-613.
1.1 一般資料
患者103例，男性45例，女性58例；年齡26~56歲，平均年齡36.8歲。所有患者均行纖維喉鏡檢查診斷聲帶新生物（包括聲帶小結和聲帶息肉），聲帶息肉小于3mm，術前均保守治療無效。
1.2 手術方法
采用OLYMPUS纖維喉鏡和不同型號大小OLYMPUS活檢鉗、日本SONY彩色監(jiān)視儀,另配電腦圖文系統(tǒng)。術前4 h禁食。術前0.5 h肌肉注射阿托品0.5mg,安定10 mg。全部患者均采用咽喉黏膜表面麻醉。選擇較寬敞的一側鼻腔以1%丁卡因噴霧鼻腔、咽腔、喉咽腔3次,每次間隔2~3 min。然后在間接喉鏡下,用喉頭噴霧器挑起會厭喉面,噴入1%丁卡因2次。達到滿意的麻醉效果后患者取平臥位,一般采用經(jīng)鼻腔插鏡,術者左手持鏡,在電視監(jiān)視下經(jīng)鼻腔、鼻咽、舌根到達喉部。觀察確定病變組織后,助手將喉鉗自側孔插入,并使鉗頭伸出管口約1 cm;此時囑患者深吸氣,保持聲帶處于開啟位,張開喉鉗,沿聲帶緣鉗夾息肉摘除。所有患者傷口均無明顯滲出血,術后聲嘶立即消失或明顯減輕?；颊咝g后休聲2周,忌煙酒及辛辣刺激食物。使用抗生素及糖皮質激素。予慶大霉素、地塞米松霧化吸入。囑患者每日作深呼吸運動,以防聲帶粘連。
1.3 療效標準術后1周及1個月復查,隨訪3個月~1年平均6個月。隨訪1個月時評定療效。療效自定標準。治愈:聲嘶消失。檢查聲帶邊緣整齊光滑,聲帶無粘連,活動正常。好轉:聲嘶好轉。檢查聲帶有微小病變殘留,聲帶無粘連,活動正常。無效:聲嘶無改善。檢查見有聲帶息肉殘留。
2結果
全部患者均一次性手術成功。103例中治愈86例,有效17例。全部病例無1例出現(xiàn)麻醉意外。僅有極小傷口創(chuàng)面,均無明顯滲出血。術后未出現(xiàn)喉痙攣及聲帶粘連等并發(fā)癥。
3 護理體會
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理 聲帶息肉和小結形成常見誘因為嗓音濫用、誤用職業(yè)、工作環(huán)境、飲酒等。這些患者術前容易產生兩種心理，一種是緊張焦慮，擔心手術的安全性以及術后復發(fā)的心理；還有一種就是麻痹大意，以為手術萬能，一做就萬事大吉。因此術前詳細的溝通，必要的講解就顯得十分重要。要讓患者了解疾病形成的原因，手術后注意點；讓患者了解這種手術方法風險較小，花費少，痛苦輕。取得患者的配合。
3.1.2 物品準備 術前做好各種物品準備工作。清潔喉鏡，活檢鉗，顯像系統(tǒng)，吸引器，氣管切開包，5mm注射器，藥品如丁卡因、安定、阿托品等。
3.2 術中護理
3.2.1 觀察患者術中要密切觀察患者的反應，安撫患者使其配合檢查，指導患者平靜呼吸，夾息肉時保持深吸氣。同時注意有無不良反應的發(fā)生，如面色發(fā)白，皮膚濕冷，脈搏細弱等。一旦發(fā)生及時停止操作，匯報醫(yī)生給以必要處理。
3.2.2 密切配合手術操作過程要輕柔、熟練、迅速、準確。切忌動作粗魯、盲目，防止喉痙攣等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。因此術中熟練、默契的配合顯得尤為重要，最好專人專崗。
3.3 術后護理
3.3.1 一般護理術后注意有無出血，2小時內禁食，防止誤吸。聲休2周，給予霧化吸入，抗菌素口服。
3.3.2 器械消毒做完喉鏡后用濕紗布擦洗鏡子表面污物，流水沖洗，毛刷刷洗活檢口。活檢鉗消毒后擦干。喉鏡在多酶洗液中浸泡5~10min,流水沖洗，擦干后置入2 %堿性戊二醛中浸泡2小時，流水沖洗擦干備用。
3.3.3 健康指導指導患者術后注意聲休，保暖，忌辛辣刺激食物。在專人指導下進行發(fā)聲訓練。
發(fā)聲訓練方法肌肉松馳練習：通過練習達到自覺控制和松馳肌肉,避免發(fā)聲時全身肌肉和精神緊張。先用攥拳和松拳體會肌肉緊張和松馳的感覺,平臥,全身肌肉放松,尤其是肩、頸、下頜肌肉的放松。
呼吸練習：體會正確呼吸,為言語和歌唱呼吸打基礎。方法:雙腳分開站立,雙臂下垂,全身放松,用鼻作深吸氣,同時雙手從正前上舉至頭頂,隨吸氣膈肌下降,然后做快而深的吸氣。呼氣時雙手向兩側伸平還原,口唇微張,緩緩均勻呼氣。腹肌隨之收縮。根據(jù)不同患者存在的不同問題,有側重地選擇以下練習方法。打哈欠嘆氣練習:使喉肌完全松馳,克服發(fā)聲時喉部的緊張習慣。水泡音練習:均勻呼氣能力,克服聲門閉合不良或閉合過強,幫助聲帶手術后功能的恢復。咀嚼練習:解除發(fā)聲時喉內肌、喉外肌和共鳴管中咽肌的過度緊張,使彼此協(xié)調。
治療嗓音疾病的最終目的在于改善、恢復患者嗓音。纖維喉鏡下手術可以在徹底切除病變的基礎上最大限度地保留聲帶的正常解剖結構。但仍有部分患者發(fā)聲仍不能恢復正常,說明了病理性發(fā)聲可導致喉肌運動失調,聲門閉合不全。只去除器質性病變,而不矯治功能性病變,療效欠佳,因而用發(fā)聲訓練糾正不正確的發(fā)聲方法在嗓音疾病的防治中具有重要的意義,所以術后發(fā)聲訓練對于促進嗓音恢復非常重要。
4 總結
根據(jù)我們的臨床診療經(jīng)驗，纖維喉鏡下治療小聲帶息肉、聲帶小結具有非常好的療效，簡便易操作，時間短，花費少。在基層便于推廣。充分的健康宣教，合理的圍手術期護理可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，在臨床中應引起足夠的重視。
參考文獻
[1]吳學愚主編.喉科學 上海：上?？萍汲霭嫔纾?2000.3 :116
江蘇省南京市口腔醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇南京 210008
[摘要] 目的 研究和探討喉癌患者圍手術期的心理護理。方法 將該院2012年1月—2014年6月期間收治的喉癌患者隨機抽取50例，作為該次研究對象，采用隨機雙盲法將患者分為觀察組與對照組，對照組患者25例，在圍手術期采用常規(guī)護理措施對其進行護理，觀察組患者25例，在對照組常規(guī)護理的基礎上加強心理護理，對兩組患者護理前后的焦慮、抑郁進行評分并比較，同時對兩組患者發(fā)放調查問卷，調查其護理滿意度情況，并進行比較。結果 兩組患者術前焦慮、抑郁評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后觀察組患者焦慮、抑郁評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者護理滿意度為92.0%（23例），明顯高于對照組的64.0%（16例），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 喉癌患者在圍手術期在常規(guī)護理的基礎上，加強心理護理，能有效減輕患者抑郁及焦慮的情況，樹立患者戰(zhàn)勝病魔的信心，同時也能有效提高護理滿意度，得到了患者的一致好評，值得在臨床上進行推廣并應用。
關鍵詞 喉癌；圍手術期；心理護理
[中圖分類號] R [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）－0153-02
在頭頸部的惡性腫瘤中，喉癌做為其中之一，在臨床上較為常見，同調查研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，喉癌的發(fā)病原因較為復雜，長期吸入有害物質是導致此病的主要原因之一，同時長期吸煙也是導致此病的主要原因，在我國，喉癌的發(fā)病率占全身腫瘤的1%~2%左右。目前臨床上還沒有很好治療此類疾病的方法，主要還是以全喉切除術及部分喉切除術治療為主[3]。患者在實施手術后，對患者身體機能影響較大，會出現(xiàn)失音等情況的發(fā)生，對患者的正常生活等方面帶來了很大的影響，有報道[4]指出，此類患者常伴有抑郁、焦慮等不良心理狀況。以更好消除患者的不良心理狀況為目的，該研究者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，在對2012年1月—2014年6月期間該院收治的比類患者采用常規(guī)護理的基礎上，加強心理護理，取得了一定的效果，患者對此護理較為滿意，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將該院收治的喉癌患者隨機抽取50例，做為該次研究對象，采用隨機雙盲法將患者分為觀察組與對照組，對照組25例，其中男性16例，女性9例，年齡40~62歲，平均（46.5±5.9）歲，其中14例患者行全喉切除術，11例行部分喉切除術；觀察組患者25例，其中男性17例，女性8例，年齡41~62歲，平均（46.2±5.6）歲，其中13例患者行全喉切除術，12例行部分喉切除術，兩組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有研究對象均簽定知情同意書，保密知情書，研究通過醫(yī)院倫理道德委員會的批準、核實。
1.2 納入及排除標準
1.2.1 納入標準 兩組患者術前均經(jīng)病理檢查，診斷為喉癌，且均可評估實行全喉或部分喉切除術，臨床表現(xiàn)均為呼吸不暢、咽喉疼痛、喉部有異物感。
1.2.2 排除標準 排除心、肝、腎等功能不全，存在肌肉系統(tǒng)疾病或消化系統(tǒng)疾病所引起的營養(yǎng)不良患者[5]。
1.3 方法
對照組患者圍手術期采用常規(guī)護理措施對其進行護理，觀察組患者在此基礎上給予心理護理。具體方法如下。
1.3.1 術前心理護理 此類患者一般年齡偏大，心理負擔會較大，擔心手術不成功，術后無法進行正常的交流及自身腫瘤是否出現(xiàn)轉移等，因此會出現(xiàn)心情焦慮、抑郁等情況，更嚴重的患者會出現(xiàn)恐懼、悲觀等心理狀況。此時相關護理人員一定要耐心為患者及患者家屬，講解此類疾病的相關知識，在交流時，態(tài)度一定要誠懇且耐心，同時配合其家屬將診斷結果委婉地告訴患者，或對其保密，以此來減少患者的恐懼心理。多聽取患者的意見，跟患者進行交談時，要注意患者的情緒，配合其家屬多給予患者鼓勵，對患者提出的要求，要盡可能地進行滿足，對患者或家屬提出的問題，要進行認真地回答，從而減輕患者的不良心理狀況，讓其能更好地配合術前檢查等工作。
1.3.2 術中心理護理 患者在進入手術室后，常會因為此環(huán)境，出現(xiàn)恐懼等不良情緒，護理人員要主動對其進行安撫，向其介紹手術室的情況，多與患者進行交談，轉移其注意力，使病人能夠以更好的心理狀態(tài)迎接手術，以此來保證手術的順利進行。
1.3.3 術后心理護理 患者在推出手術室，回到病房后，護理人員一定要做好相關看護工作，對仍在麻醉狀態(tài)下未醒的患者，要進行專人陪護，因此類患者通常在術后，都要進行氣管插管，以保持呼吸道通暢，為防止患者出現(xiàn)氣道阻塞或氣管塌陷等情況的發(fā)生，一定要做好密切關注工作，并告知患者家屬氣管套管的重要性，同時配合其家屬做好患者的看護工作?；颊咴谑中g麻醉蘇醒后，會因疼痛感出現(xiàn)煩躁等情況，護理人員要主動對其進行講解，此是正常現(xiàn)象，交流期間態(tài)度要和藹且耐心，多體諒患者，與家屬配合做好其安撫工作，對患者提出的合理要求，盡量給予滿足，如患者煩躁情緒較大的，可主動多與其進行聊天，轉移其注意力，對耐受力較差的患者，可反饋給相關醫(yī)師，給予適當劑量的止痛藥物對其進行治療。全喉切除術的患者，在術后吞咽功能會受到限制，且呼吸道的生理結構也被改變，同時還需要長期佩戴氣管套管，患者常常會出現(xiàn)恐懼及害怕的心理狀況，此時護理人員要主動為其講解氣管套管的作用及重要性，同時講解氣管套管的作用、效果及操作的過程等。在術后出現(xiàn)失音，使患者無法與家人或護理人員進行正常溝通時，有些患者難以接受，患者在術后恢復的過程中，有時會因自己想表達的意思不能被他人所理解而苦惱，常會出現(xiàn)悲觀及憂郁的狀態(tài)，護理人員要配合家屬多對其進行安慰，多對其進行鼓勵，同時可準備紙和筆或能書寫的工具，讓患者能夠更好的與家屬或護理人員進行交流，因書寫過程可能會較慢，不要催促患者，減輕其心理負擔。
1.4 觀察指標
對兩組患者或患者家屬發(fā)放調查問卷，調查其護理滿意度情況，并進行比較；對兩組患者護理前后的焦慮、抑郁進行評分并比較，同時為患者制定心理指數(shù)評分表，從調查患者自卑、焦慮、恐懼、無助、發(fā)脾氣、激動等方面對其進行出題，滿分為100分，分數(shù)越高表示心理狀態(tài)越差[6-7]。
1.5 統(tǒng)計方法
將兩組患者所有數(shù)據(jù)均錄入spss16.0軟件中進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2 結果
2.1 兩組患者護理前后焦慮、抑郁評分情況
兩組患者術前焦慮、抑郁評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后觀察組患者焦慮、抑郁評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。
2.2 兩組患者護理滿意度情況
觀察組患者護理滿意度為92.0%（23例），明顯高于對照組的64.0%（16例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.33；P＜0.05）。
3 討論
喉癌是指發(fā)生在喉黏膜上皮組織的一種惡性腫瘤，在臨床上較為常見。有文獻[8]指出，此疾病發(fā)病原因較為復雜，在臨床上以手術對其進行治療，在術后患者會出現(xiàn)失音等現(xiàn)象的發(fā)生，對患者的語言交流等方面影響較大。通常情況下，很多患者在術前會擔心腫瘤根治不徹底，術后不能正常生活及工作等，所以很容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等情況發(fā)生。所以在患者圍手術期間加強心理護理工作就顯得尤為重要[9]。
為更好地減少患者的心理負擔及不良情緒的發(fā)生，在患者術前，相關護理人員要對其進行積極的心理疏導，多對患者進行探望，了解患者的病情，多與患者進行溝通，鼓勵患者說出自己的真實想法，態(tài)度要和藹可親，主動向患者及患者家屬講解手術治療過程，為患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，可對其講解以前的成功病例，對于術后喪失語言能力，要多對患者進行講解，可通過書寫、手勢等方法與人進行溝通，對行喉部分切除術的患者，主動告知其語言能力很快就會恢復，為手術打下良好的基礎，使患者能夠更好地配合其治療，同時建立起良好的護患關系?；颊咴谛g后會留置胃管，患者在術后15 d嚴禁經(jīng)口進食和進水，所以護理人員要主動向患者及患者家屬講解胃管的重要性，在用胃管進食的期間，患者要以進食流質食物為主，如一些高維生素、高蛋白等流質食物，傷口愈合后，可經(jīng)口進食一些半流質食物，如患者無出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象的發(fā)生，可在進食半流質食物3 d后拔出胃管[10]。在患者出院時，要主動叮囑患者，不要進行體力較重的勞動，同時注意休息，做到勞逸結合。從上述結果分析中得出，觀察組患者護理滿意度為92.0%（23例），明顯高于對照組的64.0%（16例），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后觀察組患者焦慮、抑郁評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與徐瑞峰[11]的研究成果相近。由此可見，喉癌患者在圍手術期在常規(guī)護理的基礎上，加強心理護理，能有效減輕患者抑郁及焦慮的情況，樹立患者戰(zhàn)勝病魔的信心，同時也能有效提高護理滿意度，得到患者的一致好評，值得在臨床上進行推廣并應用。
參考文獻
[1] 劉萍,劉曉莎.喉癌患者圍手術期的心理護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2009(4):62.
[2] 趙霞.喉癌病人圍手術期心理護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007, 10(4):153-154.
[3] 孟文莉.喉癌患者圍手術期的心理狀態(tài)及護理[J].長治醫(yī)學院學報,2011,25(6): 470-472.
[4] 周曉英,周琦.喉全切除患者圍手術期心理護理的效果評價[J].華西醫(yī)學,2007,22(2):384-385.
[5] 曹永軍,劉純艷.心理行為干預對晚期癌癥患者情緒的影響[J].齊魯護理雜志，2007(11) :1-2.
[6] 季堅,張華,耿青.老年抑郁狀態(tài)與家庭功能的多元逐步回歸分析[J].護理研究,2007,21(8): 2006-2007.
[7] 莫曉琳.老年喉癌患者圍手術期的護理[J].中國護理雜志,2007,2(4):72-73.
[8] 虞一紅,錢愛娟,李國琴,等.喉癌患者圍手術期的護理[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2009,21(4):407-408.
[9] 劉秀金,江淑賢,劉雪蓮.喉癌患者圍手術期的心理護理體會[J].臨床醫(yī)學工程,2011,18(8):1289-1290.
[10] 鄧玉花,謝永春.喉癌患者圍手術期心理護理效果評價[J].解放軍護理雜志,2007,19(3): 69-70.
目的 探討創(chuàng)傷后脾切除的病情觀察及護理體會。方法 對78例外傷性脾破裂行脾切除患者臨床資料進行回顧性分析，包括術前護理和術前合并癥的護理，術后主要并發(fā)癥的早期觀察及護理進行總結。結果 全組無手術死亡，所有病人均未因護理并發(fā)癥而延遲出院。結論 正確的護理措施對創(chuàng)傷后脾切除術的護理是十分重要的。
【關鍵詞】 創(chuàng)傷;脾切除;圍手術期護理
脾臟血運豐富， 質地較脆， 創(chuàng)傷后容易出血。脾損傷的發(fā)生率占腹部閉合性損傷的首位。脾破裂在臨床上最主要的危險是腹腔內大出血， 采取及時有效的急救護理措施十分重要。我院2001年1月至2007 年1 月收治外傷性脾破裂行脾切除患者78例，取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會總結如下。
1 臨床資料
本組78例中男性56例，女性22例，年齡18～71歲(39.6±8.4歲)。致傷原因: 車禍傷47例， 直接暴力13例， 墜落傷9例， 刀刺傷4例， 棒擊傷3 例， 擠壓傷2例。有失血性休克者58 例 74. 4% ， 有合并傷 者34例 43. 6% ， 1 例因失血過多術中死亡;2例多發(fā)傷死亡，其余均治愈。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 急救處理 詳細詢問受傷史， 全面查體， 快速進行輔助檢查， 不間斷地輔助B超判斷傷情的發(fā)展， 以及腹腔穿刺有無血腹， 盡快做出初步診斷 。保持氣道通暢、充分給氧。檢查患者有無呼吸道梗阻， 清除呼吸道分泌物和異物， 必要時氣管插管或氣管切開。給予氧氣吸入， 濃度不宜超過40%， 流量為2～ 4L/min。積極抗休克，迅速建立兩條有效的靜脈通道， 快速輸血、輸液， 盡快恢復有效循環(huán)血量。保持收縮壓>12kPa， 脈率在120 次/min 以下［1］。
2.1.2 嚴密觀察生命體征 在抗休克過程中應嚴密監(jiān)護病情， 觀察休克早期癥狀， 每15～ 30min監(jiān)測一次意識表情、末梢循環(huán)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、尿量情況， 以判斷病情發(fā)展的趨勢及補液的量及速度。
2.1.3 嚴密觀察腹部體征 動態(tài)觀察腹部體征變化是及時治療此病的關鍵 。每15～ 30min 檢查一次腹部體征， 注意腹膜刺激征程度和范圍的改變; 如有持續(xù)性左上腹疼痛， 進行性加重， 腹膜刺激征范圍擴大者， 應懷疑脾破裂可能， 必要時重復進行診斷性腹穿。
2.1.4 術前準備 確診脾破裂后， 應盡快實施手術治療， 搶救與術前準備如皮試、備血、備皮、放置胃管、留置尿管應同時進行。做好患者心理護理， 積極配合手術治療［2］。
2.2 術后護理
2.2.1 術后 平臥6～8h，病情穩(wěn)定后采用半臥位， 改善呼吸、循環(huán);減輕腹痛、腹脹。
2.2.2 出血的觀察和護理 出血是脾切除術后的致死性并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～3%， 表現(xiàn)為腹腔出血。本組有2例病人發(fā)生術后腹腔出血，護理措施為：（1）密切觀察生命體征變化，特別是術后24h內，注意應持續(xù)心電監(jiān)護。注意觀察胃腸減壓的性狀和量。有無鮮紅色液體流出，并伴有心率增快，脈壓變小等表現(xiàn)應懷疑消化道出血。應加快補液，合血，輸血。（2）保持腹腔引流管通暢，觀察引流液性狀和量。有無鮮紅色液體流出。引流液為鮮紅色液體＞200ml/h，說明有腹腔出血，應立即合血，輸血，并做好術前準備需再次手術止血。（3）遵醫(yī)囑使用止血藥物。本組2例術后出血，患者其中1例經(jīng)止血治療后停止，1例經(jīng)再次手術止血后順利恢復［3］。
2.2.3 胰瘺的觀察及護理 胰瘺是脾切除術后的主要并發(fā)癥之一，多數(shù)作者報告發(fā)生率1%～4%。胰瘺的定義通常為手術1天后腹腔引流液中的淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度5倍以上即可診斷。本組有4例病人發(fā)生胰瘺，護理措施：（1）保持一周引流管通暢并持續(xù)低負壓吸引，每日記錄引流量；（2）觀察引流液是否為白色液體，若有應留取引流液做淀粉酶檢查；（3）保護引流管周圍皮膚及時更換敷料，利用氧化鋅油膏局部涂查；（4）遵醫(yī)囑用生長抑素3mg＋N.S48ml以4ml/h泵入Bid，持續(xù)使用3～5天；（5）對高流量胰瘺的病人需禁食胃腸減壓及完全胃腸外營養(yǎng)支持，應作好相應護理。經(jīng)以上措施后除1例因并有腹腔出血于術后18天自動出院外，其余均治愈。
2.2.4 預防感染 術后協(xié)助患者翻身拍背、咳嗽、排痰， 預防肺部感染， 同時注意引流管通暢，防止脾窩積液，感染，防止腹腔感染。加強口腔及皮膚護理， 預防褥瘡發(fā)生。
2.2.5 血小板增多的護理 脾切除術后 48 h 內血小板均有明顯升高，至術后 2 周達高峰 ，以后逐漸下降。因此術后 2 周內隔日需做血小板計數(shù)檢查。如血小板計數(shù) >600 ×109/L ，應口服腸溶阿司匹林抗凝治療，血小板計數(shù) >800×109/L，可使用治療性血小板單采術去除過多血小板。如血小板計數(shù) >2000×109/L ，出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹脹、便血、發(fā)熱等 ，需警惕血栓形成 ，有血栓形成者 ，行溶栓治療。本組未發(fā)生大出血及血栓形成［4］。
2.2.6 其他合并癥的護理 積極處理合并癥，以免影響患者恢復。（1）對合并糖尿病患者應監(jiān)測血糖Q4h～Q6h， 遵醫(yī)囑使用胰島素，控制血糖在10mmol/l以下。（2）對高血壓病人應遵醫(yī)囑靜脈泵入降壓藥（硝普鈉，硝酸甘油）將血壓控制在正常范圍。
3 小結
在搶救外傷性脾破裂患者時， 要有高度的急救意識， 敏捷的思維， 對病情變化有預見性， 密切觀察休克早期癥狀， 做到早診斷、早治療、早止血、早手術， 術后嚴密觀察病情變化，防治并發(fā)癥。
參考文獻
［1］ 朱忠俊， 孫海燕， 孫麗萍. 延遲性脾破裂護理體會［J］. 實用醫(yī)藥雜志， 2003， 20（2）: 95.
［2］ 閆文舉．外傷性脾破裂176例診治分析［J］．中國誤診學雜志，2007，7(14)：3378～3379．
關鍵詞：后腹腔鏡；腎上腺腫瘤；切除術；圍手術期護理
該手術是在腋后線十二肋緣下斜行2～3cm作為第一穿刺點，腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上作為第二、三穿刺點，在腹膜后間隙注入二氧化碳氣體，建立氣腹，壓力維持在14～15mmHg，行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。為了能夠有效的預防術后并發(fā)癥，促進患者的早日康復，現(xiàn)將后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術圍手術期護理概述如下：
1術前護理
1.1術前準備 協(xié)助患者及家屬完成術前心、肺及肝腎功能的檢查，各種血液、尿液檢查，以及CT等各項術前必須檢查，以確定腫瘤的大小及位置，有無手術禁忌癥等。
1.2心理護理 由于患者及家屬對病情和手術相關知識的缺乏，思想壓力巨大。護士應加強和患者及家屬的溝通，針對性的向他們講解，減輕患者的焦慮與恐懼情緒，增強患者的自信心[1]。
2術中護理
2.1護理配合 巡回護士術前1d應準備和檢查手術所需的各種藥品和物品是否齊全、設備是否完善。按手術通知單核對患者情況，向患者做相關術前指導，建立靜脈輸液通道，記錄尿量并指導補液，使膀胱處于持續(xù)空虛狀態(tài)以避免影響術野操作和臟器的損傷[2]。配合麻醉師做好麻醉，在全麻插管成功后，根據(jù)手術方式合理安置患者于健側臥位，并注意對呼吸及神經(jīng)的影響；器械護士于術前1d了解手術步驟，準備手術器械、敷料。術前整理無菌器械臺，清點并記錄器械、敷料、縫針等，協(xié)助手術者做皮膚消毒和鋪單。術中嚴格無菌觀念并密切關注手術步驟，在手術結束前再次與巡回護士共同清點器械、敷料、縫針等，并做記錄。
2.2病情觀察 術中通過電視監(jiān)測系統(tǒng)觀察手術進展及手術野內出血情況，密切觀察患者生命體征的變化，保持輸液通暢，使生命體征始終維持在正常范圍之內。巡回護士配合麻醉師進行循環(huán)功能的監(jiān)測以及呼吸功能的監(jiān)測：主要監(jiān)測經(jīng)皮動脈血氧飽和度，二氧化碳分壓或呼吸終末二氧化碳濃度，以及氣道壓力，潮氣量和每分鐘通氣量等的監(jiān)測。
3術后護理
3.1一般護理 術后常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)護6～8h，給予持續(xù)低流量氧氣吸入，維持靜脈管路的暢通，調節(jié)滴數(shù).檢查患者受壓部位皮膚是否完好.護士應密切觀察患者生命體征，避免患者進入深度睡眠。每日在嚴格無菌技術要求下更換引流袋，及時觀察引流液的顏色、性質、量并做好記錄，為拔除引流管提供依據(jù)。如發(fā)現(xiàn)引流液異常，應及時報告處理。
3.2生命體征的觀察及護理 持續(xù)心電監(jiān)護，每15～30min監(jiān)測一次血壓及心率并做好記錄。密切觀察呼吸節(jié)律及血氧飽和度，防止因手術中建立二氧化碳人工氣腹所引起的高碳酸血癥，避免高濃度氧氣吸入致呼吸麻痹而不利于二氧化碳的排除[3]。對因全麻手術氣管插管損傷咽喉部的，可以給予潤喉片服用并教會患者如何有效咳嗽來減輕壓力防止傷口裂開，同時應及時更換敷料。
3.3活動及飲食護理 手術當天護士可協(xié)助患者翻身，活動四肢，術后第2d鼓勵患者下床活動，下床活動時應該先緩慢起身，待頭不暈時再緩慢下地行走，切忌突然起身引起性低血壓。由于腹腔鏡手術對患者胃腸道影響較小，在患者術后6～8h如無明顯腹脹，惡心，嘔吐，可先喝少量溫開水，從流質飲食逐步向半流質飲食過度，以促進患者機體的恢復。
3.4術后并發(fā)癥的護理
3.4.1與二氧化碳氣腹相關并發(fā)癥[4] 由于腹腔鏡手術需要向腹膜后間隙注入二氧化碳，可引起皮下氣腫、高碳酸血癥及酸中毒、胸腹背部疼痛，醫(yī)護人員應加強觀察。對于皮下氣腫，輕者皮下有捻發(fā)音，一般1w左右可自行消失；情況嚴重者可出現(xiàn)低氧血癥和呼吸性酸中毒，護士應密切觀察其氣腫范圍和呼吸變化，如有異常及時報告醫(yī)生。
3.4.2腹腔出血 腹腔出血為該手術術后最嚴重的并發(fā)癥，多由于頻繁嘔吐、劇烈咳嗽、過度活動等原因使腹壓增高鈦夾脫落導致。為防止出血的發(fā)生，術后應用腹帶加壓穿刺口，避免因腹壓驟增引起出血。密切觀察生命體征，引流液的顏色、性質、量，如有活動性出血，應立即通知醫(yī)生予以處理。
3.4.3腎上腺危象 腎上腺危象是由于腎上腺激素分泌不足引起的一系列癥狀，患者先表現(xiàn)為心慌，很快呈休克體征。為避免此情況發(fā)生，應密切監(jiān)測生命體征變化，觀察血壓及心率，提醒醫(yī)生及時補充腎上腺皮質激素。術后血壓以高出正常值20～30mmHg為宜，準確及時記錄24h出入量，血壓穩(wěn)定者可鼓勵早期下床活動。
4出院指導
對患者及家屬進行健康教育，出院后飲食應以清淡、高維生素、高纖維為主；保持大便通暢，避免感冒咳嗽，以防止腹內壓突然升高。囑患者不要做劇烈運動特別是腰部用力的活動，指導患者對尿量及尿色進行觀察，對自己的血壓進行監(jiān)測，于3個月后復診。
盡管后腹腔鏡手術在治療腎上腺腫瘤上手術創(chuàng)傷小，出血少，患者痛苦少，恢復快。但腹腔鏡手術還是有許多并發(fā)癥是致命的，比如腹腔內出血，建立氣腹引起的高碳酸血癥和酸中毒等。因此護理人員應增加對此類疾病及該類手術特點的了解，以明確該手術護理的特殊性和重要性，把健康宣教貫穿于整個治療過程，比如術前、術中針對性地對患者進行心理護理和完善各項指導，術后密切監(jiān)測生命體征并做好各項護理工作，進行相應治療，預防并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻：
[1]陳美瓊.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的護理[J].當代士，2011，11（2）：37-38.
[2]李英，刁秀琳，雷琳.后腹腔鏡腎上腺手術的護理配合[J].護士進修雜志，2011，26（1）：65-66.
通訊作者：王建芬
【摘要】 目的 探討患者耳后帶蒂皮瓣修復耳廓腫瘤術后部分缺損的護理。方法 對耳后帶蒂皮瓣修復耳廓腫瘤術后耳廓部分缺損患者37例進行臨床觀察和護理。結果 隨訪3～18個月，僅1例發(fā)生皮瓣壞死，其余患者耳廓外形基本恢復正常，皮瓣顏色與周圍膚色一致。結論 耳后帶蒂皮瓣修復腫瘤術后耳廓部分缺損，做好術前、術后護理對患者痊愈恢復起著重要作用。
【關鍵詞】 耳后皮瓣； 耳廓缺損； 修復
耳廓常見的腫瘤有血管瘤、基底細胞癌、黑色素瘤、黑痣和纖維瘤，術后較大的皮膚缺損的修復，若護理不當，可對患者生理和心理造成較大的創(chuàng)傷【sup】［1］【/sup】。本科自2005年至今手術切除耳廓腫瘤37例，均采用耳后帶蒂皮瓣進行修復，取得了令人滿意的效果。報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 共37例耳廓腫瘤患者，男21例，女16例，年齡最大73歲，最小17歲，均為單側耳發(fā)病。其中耳廓血管瘤6例，基底細胞癌9例，黑痣13例，黑色素瘤2例，纖維瘤7例。其中位于耳廓上部的腫瘤7例，三角窩的9例，耳甲艇的8例，耳甲腔的9例，耳輪腳和耳屏之間的3例，耳廓背部的1例。腫瘤體積最大為2 cm×1.2 cm×1.1 cm，最小0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm。
1.2 手術方法 術中將腫瘤及腫瘤周圍0.5 cm以上的皮膚及軟骨一并切除，碘伏及抗生素藥水清潔術面。根據(jù)耳廓缺損的位置，沿耳后動脈耳支的走行路線，選定取皮區(qū)。估計或測定所需皮瓣的長度，然后根據(jù)耳廓缺損面積及形態(tài)設計相應大小和形狀的肌皮瓣，取材以比缺損區(qū)面積稍大為宜。在皮瓣根部切開淺層皮膚，游離皮下組織形成皮下帶蒂皮瓣。皮瓣不可過厚也不可過薄。過厚易在皮瓣和受區(qū)之間形成血腫，過薄造成血運不佳，不利于皮瓣成活。將皮瓣與耳廓創(chuàng)面對位荷包縫合，碘仿紗條做成球狀加壓包扎?？p合時不可張力過大，減張后再縫合。所有術后患者均常規(guī)使用大劑量抗生素預防感染。
2 結果
術后10 d取下碘仿紗球，37例患者中34例皮瓣色澤可，與耳廓缺損處愈合緊密，未發(fā)生壞死。但皮瓣色澤較周圍耳廓皮膚顏色稍蒼白。1月后復查，移植皮瓣未發(fā)生脫落且與周圍皮膚顏色一致。3例患者術后皮瓣色澤灰暗，經(jīng)營養(yǎng)和擴血管藥物治療，2例恢復正常，1例無效，皮瓣壞死脫落。
3 護理
3.1 心理護理 由于耳廓腫瘤術前患者均有不同程度的心理負擔，擔心手術效果，術前表現(xiàn)出焦慮、恐懼的心理，特別是惡性腫瘤患者情緒波動很大，因而應向患者介紹手術的目的、方法、效果和注意事項，排除不良情緒干擾，減輕心理壓力，把其當成親人多關心安慰，多交流，建立良好的護患關系，使患者以最佳的心態(tài)迎接手術。
3.2 術前護理 術前準備是患者手術成功的基礎,術前協(xié)助患者遵醫(yī)囑進行各項術前檢查，如血常規(guī)、出凝血時間、耳部CT等檢查，了解患者術前心臟情況、造血系統(tǒng)情況等，密切觀察生命體征變化，對于高血壓、糖尿病患者應控制好疾病方可進行，女性避免月經(jīng)期。術前一天剃發(fā)，范圍達術側耳廓周圍5～7 cm內，備皮刀具要選擇好，手術區(qū)域不能刮破，以免引起術區(qū)感染或推遲手術時間。清洗頭部、耳部及其周圍，剪去術耳外耳道耳毛清除耵聹及清理外耳道皮膚。整理好頭發(fā)戴上手術帽，手術區(qū)及周圍須達到無任何發(fā)絲遮蓋。術前30 min 遵醫(yī)囑肌肉注射用巴曲酶1 kU、地西泮注射液10 mg。
3.3 術后護理 術后靜臥休息，術耳朝上，全麻者按全麻術后常規(guī)護理。術后第1～2天拆去耳部繃帶，耳外敷料每日更換1次，必要時隨時更換。術腔應有良好的固定、適宜的敷料包扎，術后應嚴密觀察皮瓣的血運，主要觀察局部皮膚的顏色，有無發(fā)紫或發(fā)白，局部術區(qū)腫脹、滲血、滲液情況，耳廓有無紅腫、疼痛等，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，這樣才能保證移植皮瓣成活【sup】［2］【/sup】。
3.4 出院護理 出院后交代患者皮瓣移植成活后，常由于色素沉著，使其顏色較周圍皮膚為深，影響外觀。陽光下暴曬，會誘發(fā)黑色素細胞產生較大的黑色素顆粒且送到成膠質細胞，使皮膚變成暗色，因此應避免陽光暴曬。皮瓣移植術后1年左右的時間，其感覺較差，應注意保護，防止受傷，寒冷季節(jié)應注意保暖防止耳凍傷。囑患者上述癥狀一般無需特殊處理主要是等待。出院后定期復查，術后2周內來院進行復查，后2年內，每3個月復查一次，如果出現(xiàn)異常情況隨時到醫(yī)院檢查。
參 考 文 獻
［1］ 劉毅,張緒生.外傷性部分耳廓缺損的手術治療.中國美容醫(yī)學,2007,16（7）:925.