時(shí)間：2023-07-12 16:49:41
導(dǎo)語(yǔ)：在心肌病病人的常規(guī)護(hù)理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎；治療；護(hù)理干預(yù)
【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)12-0142-01
1臨床資料
1.1一般資料收集我院2004年3月-2008年12月間收治的20名病毒性心肌炎患者資料。其中男13例,女7例,年齡22～45歲，本組均符合病毒性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。16例發(fā)病前2～3周有呼吸道和消化道感染史，11例有不同程度的肢體乏力、胸悶、心前區(qū)不適、心悸及心臟雜音等非特異性癥狀，9例表現(xiàn)為阿-斯綜合征、心源性昏厥和心跳驟停，5例表現(xiàn)為急性左心衰竭。
1.2治療患者均休息1～3周, 進(jìn)食富含維生素和蛋白質(zhì)且易消化的食物。給予心電、血壓、呼吸等綜合監(jiān)護(hù), 營(yíng)養(yǎng)及改善心肌細(xì)胞代謝(維生素C、輔酶Q10、黃芪等)治療。在治療初期應(yīng)用青霉素400萬(wàn)～800萬(wàn)單位/天,靜滴1周。(2)抗病毒治療,α-干擾素200萬(wàn)U,肌肉注射,1次/天。5%葡萄糖注射液250ml+黃芪注射液30 ml,靜脈滴注,1次/天；保護(hù)心肌,改善心肌代謝,大劑量維生素C5g/次,1次/天，輔酶Q10,10mg口服,3次/天；中間穿插免疫調(diào)節(jié)治療,并逐漸減量停藥。心力衰竭者,按常規(guī)心力衰竭治療,但洋地黃用量偏小,貝那普利5～10mg,口服,1次/天,倍他樂(lè)克25mg～50mg,口服2次/天。心力衰竭者給予利尿、擴(kuò)血管為主的糾正心力衰竭治療, 快速心律失常者給予腎上腺素能β-受體阻滯劑減慢心率。
1.3護(hù)理嚴(yán)格按照本院對(duì)入院患者制定的醫(yī)護(hù)條例執(zhí)行。
1.4結(jié)果經(jīng)過(guò)我院科學(xué)積極的治療和護(hù)理，15例患者臨床治愈；3例有不同程度的心功能不全，隨訪發(fā)現(xiàn)心臟進(jìn)行性增大或左心室收縮/舒張功能減弱；2例死亡。對(duì)我院臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，在病毒性心肌炎患者的護(hù)理上，許多問(wèn)題應(yīng)引起心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，其治療和護(hù)理應(yīng)當(dāng)具有規(guī)范性，科學(xué)性，下面就這個(gè)問(wèn)題作一簡(jiǎn)要介紹。
2護(hù)理干預(yù)
隨著整體護(hù)理的逐步實(shí)施和完善，護(hù)士在疾病控制中起著越來(lái)越重要的作用，掌握正確的評(píng)估方法，完善相關(guān)護(hù)理，對(duì)提高病毒性心肌炎患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)病人的康復(fù)和提高病人的生存質(zhì)量有著重要的意義。
2.1一般護(hù)理囑咐患者平時(shí)應(yīng)該注意休息，這是減輕心肌耗氧量、減輕心臟負(fù)擔(dān)的有效措施。急性期必須臥床休息，無(wú)并發(fā)癥可臥床休息一個(gè)月，合并心力衰竭嚴(yán)重者可休息6-12個(gè)月，直到癥狀消失，心臟功能恢復(fù)正常。癥狀好轉(zhuǎn)后方能逐步起床活動(dòng)，室內(nèi)應(yīng)保持空氣清新，注意保暖。
2.2飲食指導(dǎo)病毒性心肌炎患者應(yīng)注意臥床休息，進(jìn)食易消化和富含維生素及蛋白質(zhì)的食物，避免著涼、腹瀉等情況發(fā)生。禁食刺激性食物，禁煙酒，對(duì)心力衰竭的患者還要注意低鹽飲食。
2.3心理護(hù)理心肌炎患者病情輕重不一，易出現(xiàn)兩種相反的心理狀態(tài)：一種認(rèn)為自己癥狀不重，掉以輕心。忽視休息治療； 另一種缺乏信心，產(chǎn)生悲觀恐懼情緒，因此，醫(yī)務(wù)人員 當(dāng)向病人做有關(guān)本病的常識(shí)介紹及各種使用儀器的必要性。使之能正確對(duì)待疾病，消除焦慮急躁的情緒，保持健康心態(tài)，積極配合治療。
2.4合理用藥在急性期應(yīng)用促進(jìn)心肌代謝的藥物，如ATP、輔酶A、肌苷、1．6-二磷酸果糖等藥物靜脈滴注。用藥原則謹(jǐn)遵醫(yī)囑。
2.5病情觀察醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定時(shí)給患者測(cè)量體溫、脈搏，密切觀察患者的精神狀態(tài)，呼吸頻率等方面的變化，以及時(shí)判斷有無(wú)心源性休克的發(fā)生。少數(shù)患者在治療病毒性心肌病的同時(shí)還有其它疾病或癥狀，在治療過(guò)程中難免遇到突況，應(yīng)密切觀察患者病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便于采取相應(yīng)的護(hù)理。
2.6出院指導(dǎo)囑咐患者出院后合理休息、適當(dāng)鍛煉、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、定期復(fù)查的重要性。
3護(hù)理體會(huì)
絕大多數(shù)病毒性心肌炎的患者經(jīng)及時(shí)的治療和科學(xué)的護(hù)理后是可以治愈的，但由于誤診或護(hù)理不當(dāng)而引起慢性病毒性心肌炎，發(fā)展到擴(kuò)張型心肌病，最后心功能不全猝死。因此護(hù)理病毒性心肌炎患者時(shí)應(yīng)首先熟悉其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法、病程及愈后的相關(guān)知識(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)一般護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，分散或轉(zhuǎn)移其注意力，患者更應(yīng)重視皮臥床休息，減輕心臟壓力，勞逸結(jié)合以及良好的飲食習(xí)慣是配合綜合治療取得良好療效的重要保證。
參考文獻(xiàn)
[1]馮沖，陳國(guó)偉.病毒性和自身免疫性心肌炎的治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè),1999,26(5):196-120.
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【關(guān)鍵詞】 心源性休克 護(hù)理
心源性休克是一種由于心排血量急劇下降，造成組織低灌注的臨床綜合征，也可稱為泵衰竭。近15%由于急性心肌梗死(myocardial infarction，MI)住院的病人會(huì)出現(xiàn)心源性休克這種嚴(yán)重并發(fā)癥。病人左心室梗死面積達(dá)到或超過(guò)40%時(shí)常出現(xiàn)心源性休克，病死率可能高達(dá)85%。
一、病理生理學(xué)
出現(xiàn)心源性休克時(shí)，左心室不能維持足夠的心排血量。機(jī)體會(huì)代償性地加快心率，增強(qiáng)心肌收縮力，促進(jìn)水鈉潴留，并選擇性地收縮內(nèi)臟血管。但是這些代償措施會(huì)增加心臟負(fù)荷和氧耗，使心臟泵血能力降低，特別是那些伴有心肌缺血的病人。大量血液回流又會(huì)導(dǎo)致肺水腫。最后，當(dāng)代償機(jī)制不能維持有效灌注時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心排血量下降和多臟器衰竭。
由于任何病因造成嚴(yán)重的左心室功能下降和心排血量下降時(shí)，均可導(dǎo)致心源性休克，如MI(最為常見(jiàn))，心肌缺血，肌功能障礙和終晚期心肌病等。
其他病因包括心肌炎，心臟驟停后或長(zhǎng)時(shí)間心臟手術(shù)后的心肌收縮力降低，心室機(jī)械功能異常，如急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性室間隔穿孔或室壁瘤等。
二、并發(fā)癥
急性呼吸窘迫綜合征。
急性腸管壞死。
彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。
腦缺氧。
死亡。
三、評(píng)估
病史：具有造成左心室功能嚴(yán)重下降的疾病病史，如MI或心肌病，是最為典型的一種情況。
主訴；病人患有上述心臟病變時(shí)往往會(huì)由于心肌灌注不足和缺氧而主訴心絞痛。
尿量少于20ml/h。
視診：通常會(huì)有皮膚蒼白、感覺(jué)功能下降、呼吸淺快等。
觸診：可發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)速，皮膚潮涼。
血壓聽(tīng)診：通常成人的動(dòng)脈平均壓低于60mmHg，脈壓差減小。
慢性低血壓的病人，在休克體征出現(xiàn)前平均動(dòng)脈壓可能會(huì)降至50mmHg。
心臟聽(tīng)診顯示有奔馬律，心音低弱。如果休克發(fā)生原因?yàn)槭议g隔穿孔或肌斷裂時(shí)，會(huì)出現(xiàn)全收縮期震顫。
雖然在心力衰竭或其他類型的休克時(shí)也會(huì)出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)，但上述表現(xiàn)對(duì)于心源性休克仍然具有重要的臨床意義。
心臟壓塞病人會(huì)出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)。
四、輔助檢查
肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)顯示肺動(dòng)脈壓力(pulmonary artery pressure，PAP)和肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)增加，提示左心室舒張末壓(前負(fù)荷)和左心室排空阻力(后負(fù)荷)增加。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因?yàn)樾谋霉δ芙档秃屯庵苎茏枇Φ脑黾印嵯♂尫y(cè)定顯示心排血指數(shù)降低[小于1.8L/(min/m2)]。
有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：顯示由于血管收縮力降低引起的低血壓。
動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎赡軙?huì)出現(xiàn)代謝性和呼吸性酸中毒及低氧血癥。
心電圖：可能表現(xiàn)為急性心肌梗死、心肌缺血或室壁瘤的心電圖征象。
血清酶學(xué)檢查顯示肌酸激酶(creatine kinase，CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高時(shí)，提示有 MI、心肌缺血引起的心力衰竭或心源性休克。CK同工酶水平增高時(shí)可以確診為急性心肌梗死。
心導(dǎo)管和超聲心動(dòng)圖可以診斷由于以下原因引起的心泵功能障礙和心力衰竭：心臟壓塞、肌梗死或斷裂、室間隔穿孔、肺栓塞、靜脈淤血(與應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和持續(xù)正壓呼吸有關(guān))、低血容量。
五、治療
治療目標(biāo)為通過(guò)藥物治療和機(jī)械輔助裝置的聯(lián)合應(yīng)用，以增加心排血量，改善心肌灌注，降低心臟負(fù)荷，改善病人的心血管狀況。
靜脈用藥包括：多巴胺，是一種血管加壓藥，可增加心排血量、升高血壓及增加腎灌注；米利農(nóng)和多巴酚丁胺，為正性肌力藥物，可增加心肌收縮力；去甲腎上腺素，如果必須應(yīng)用一種更有效的血管收縮藥時(shí)，可作為選擇；硝普納，是一種血管擴(kuò)張藥，它可與血管加壓劑聯(lián)合應(yīng)用，通過(guò)降低外周血管阻力(后負(fù)荷)和左心室舒張未壓(前負(fù)荷)來(lái)進(jìn)一步改善心排血量，病人的血壓需達(dá)到足夠水平才可應(yīng)用硝普納進(jìn)行治療，并且在治療時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)血壓變化；呋塞米(速尿)，可用于減輕肺充血。
治療措施還包括使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)，它是一種可改善冠狀動(dòng)脈灌注、降低心臟工作負(fù)荷的機(jī)械輔助裝置?？膳蛎浀那蚰冶猛ㄟ^(guò)股動(dòng)脈穿刺置入到胸降主動(dòng)脈，心臟舒張期時(shí)球囊充氣擴(kuò)張以增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，心臟收縮期(主動(dòng)脈瓣打開(kāi)之前)時(shí)球囊放氣以降低心臟射血阻力(后負(fù)荷)，如此可減輕心臟工作負(fù)荷。心室射血改善可顯著提高心排血量，而隨后的外周血管擴(kuò)張又可繼續(xù)降低心臟的前負(fù)荷。
當(dāng)藥物治療和IABP無(wú)效時(shí)，可應(yīng)用心室輔助裝置。
六、護(hù)理措施
在ICU，建立靜脈通路輸入生理鹽水或乳酸林格液，穿刺時(shí)使用大號(hào)穿刺針(14-l 8G)，以方便必要時(shí)的輸血操作。
特別關(guān)注：為腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致體克的病人建立靜脈通路時(shí)，一定不要選擇下肢血管，避免液體通過(guò)破裂的血籩滲漏到腹腔。
每1-5min監(jiān)測(cè)并紀(jì)錄一次血壓、心率、呼吸頻率和外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況，直到病人病情平穩(wěn)。每15min記錄1次病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。持續(xù)監(jiān)測(cè)心律。若病人的收縮壓低于80mmHg時(shí)，往往會(huì)引起冠狀動(dòng)脈灌注不足、心臟缺血、心律失常，繼而使心排血量降低。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人的收縮壓低于80mmHg時(shí)，應(yīng)增加吸入氧流量并立即通知醫(yī)師。
當(dāng)病人血壓持續(xù)下降伴有脈搏細(xì)弱時(shí)，往往提示由于血容量下降導(dǎo)致的心排血量不足。應(yīng)立即通知醫(yī)師并加快輸液速度。
應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，密切監(jiān)測(cè)PAP、PAWP和心排血量。 PAWP過(guò)高提示有心力衰竭、外周血管阻力增加、心排血量和心排血指數(shù)降低，發(fā)生這些情況時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。
必要時(shí)為病人插入并留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量。如果成人尿量低于30ml/h時(shí)，應(yīng)加快輸液速度，同時(shí)密切觀察液體負(fù)荷過(guò)重的征象(女PAWP升高)，若病人尿量仍無(wú)改善時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師。
靜脈給予滲透性利尿藥如甘露醇，以增加腎血流灌注和尿量?？筛鶕?jù)監(jiān)測(cè)血壓、尿量、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和PAWP確定補(bǔ)液量。為精確測(cè)量CVP，應(yīng)選擇右心房水平測(cè)量，并保證每次選擇胸部同一個(gè)參照點(diǎn)。
采集動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥＝?jīng)面罩或氣管插管給氧以保證組織的氧氣供應(yīng)。根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧流量。許多病人需要給予100%濃度的氧氣吸入，有些病人需要給予5~15cmH2O的呼氣末正壓或持續(xù)呼吸道正壓通氣。
監(jiān)測(cè)血象和電解質(zhì)水平。
治療過(guò)程中，應(yīng)評(píng)估病人皮膚的顏色和溫度并及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化。如病人皮膚潮涼往往說(shuō)明存在持續(xù)的外周血管收縮，提示體克會(huì)逐漸加重。
特別關(guān)注：當(dāng)應(yīng)用IABP治療時(shí)，移動(dòng)病人應(yīng)盡量減小幅度。避免下肢過(guò)度彎曲造成導(dǎo)管移位或斷裂。當(dāng)氣囊擴(kuò)張時(shí)病人絕列不能采取坐位(即使拍X線片時(shí)也不允許)，否則球囊會(huì)造成主動(dòng)脈撕裂而致病人立刻死亡。評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和皮膚的顏色溫度，以確保下肢供血充足。經(jīng)常觀察傷口處敷料以發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血并按常規(guī)更換敷料，還要觀察穿刺處無(wú)血腫或感染征象，引流管需定時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。
如果病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則應(yīng)逐漸減少球囊充氣的頻率以幫助病人脫離IABP。脫機(jī)過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)及有無(wú)胸痛，有無(wú)心臟缺血和休克復(fù)發(fā)的癥狀和體征。
為減輕病人的心理壓力，應(yīng)合理安排操作時(shí)間，以保證病人有較好的休息并盡量保護(hù)病人的隱私。在盡可能情況下允許病人家屬探視并安撫病人。
鼓勵(lì)家屬表達(dá)他們的憤怒、焦慮和恐懼。
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】
心力衰竭；護(hù)理；體會(huì)
慢性心力衰竭(Chronic heart failure, CHF) 是指各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全的一種綜合征；對(duì)心力衰竭患者合理的治療,采取良好的護(hù)理措施,可降低其死亡率。本文回顧分析2006~2010年80慢性心力衰竭患者的臨床護(hù)理措施,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組80例CHF患者,男49例,女21例；年齡38~80歲；均有不同程度的心率增快、煩躁、尿少的表現(xiàn)。呼吸困難41例,紫紺35例,食欲不振7例；患者均行心電圖檢查,部分病例行超聲心動(dòng)圖檢查。根據(jù)病情輕重,心功能可分為四級(jí)：Ⅰ級(jí),體力活動(dòng)不受限制,一般性活動(dòng)不引起心功能不全征象； Ⅱ級(jí),體力活動(dòng)輕度受到限制,一般活動(dòng)可引起乏力、心悸、氣急等癥狀； Ⅲ級(jí),體力活動(dòng)明顯受限制,輕度活動(dòng)已可引起心功能不全征象； Ⅳ級(jí),體力活動(dòng)重度受到限制,任何活動(dòng)都會(huì)引起心功能不全征象,甚至休息時(shí)也有心悸、呼吸困難等癥狀。
1.2 病因和誘因 主要病因和誘因有：原發(fā)心肌損害,如心絞痛、心肌炎、心肌梗死、心肌?。恍呐K負(fù)荷過(guò)重、瓣膜病變,如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、肺動(dòng)脈高壓；感染,如呼吸道感染、心內(nèi)膜炎；血容量增多,如鈉鹽攝入過(guò)多、輸液過(guò)多過(guò)快；妊娠、分娩等。
1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 以減輕心臟負(fù)擔(dān)、增加心肌收縮力、治療病因和控制誘因?yàn)橹委熢瓌t。給予心衰常規(guī)處理，如合理應(yīng)用利尿劑,洋地黃制劑,β受體阻滯劑等的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利片。本組80例患者中, 3例并發(fā)心律失常而死亡,余77例均好轉(zhuǎn)出院。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 患者發(fā)病時(shí),對(duì)疾病充滿恐懼、無(wú)奈,護(hù)理人員做好心理護(hù)理, 防止情緒激動(dòng)，以解除患者緊張、自卑、孤獨(dú)的心理狀態(tài)，解除患者的緊張情緒,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；積極調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,讓患者積極參與治療和自我護(hù)理,促進(jìn)康復(fù)；耐心聆聽(tīng)患者的講述,加強(qiáng)與患者的交流,以樂(lè)觀開(kāi)朗的情緒感染患者,促進(jìn)患者處于有利于康復(fù)的最佳心理狀態(tài),真正發(fā)揮心理護(hù)理的作用，使患者正確對(duì)待疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 飲食護(hù)理 慢性心力衰竭患者應(yīng)采取低鹽低鈉、低熱能膳食；少量多餐,以減輕心臟負(fù)擔(dān),選擇容易消化的食物,限制食鹽的攝入量,以防水腫；患者每日的主食量控制在150~300 g為宜,多吃新鮮蔬菜和水果,適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)食物如魚、奶制品、瘦肉等。不宜過(guò)飽，以免增加體液漪留，加重心臟前負(fù)荷。禁用易引起腹脹及刺激性的食物，同時(shí)保持大便通暢.以防便秘。
2.3 一般護(hù)理 如果發(fā)生呼吸道感染應(yīng)積極治療，并鼓勵(lì)患者做有效咳嗽排痰，對(duì)痰液枯稠不易咳出者，可給予霧化吸入；給予患者半臥位或坐位，可減輕肺瘀血，緩解呼吸困難；嚴(yán)重呼吸困難的患者應(yīng)給予氧氣，對(duì)不同原因的呼吸困難應(yīng)給予適當(dāng)?shù)臐舛群土髁?，?duì)肺心病心衰引起的缺氧在給予低濃度持續(xù)性吸氧同時(shí)觀察神志情況，是否有肺性腦病的發(fā)生；冠心病心衰患者可給予一般濃度的氧氣吸入。
2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 Ⅰ級(jí)心力衰竭患者可參加輕度活動(dòng)； Ⅱ級(jí)心力衰竭的患者則需限制活動(dòng)； Ⅲ級(jí)以上患者以絕對(duì)臥床休息為主；保持皮膚清潔、干燥,注意避免劃破、磨擦等,保持皮膚的完整性,防止皮膚破潰、感染不愈；每日按摩下肢,鼓勵(lì)并協(xié)助患者在床上做主動(dòng)及被動(dòng)的肢體伸屈活動(dòng),盡量避免在下肢靜脈輸液；應(yīng)食用含纖維素較多的食品,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免便秘。
2.5 用藥護(hù)理 老年心衰時(shí)應(yīng)用洋地黃類藥物宜小，約為成人量的2/3，掌握個(gè)體的特點(diǎn)及耐藥差異情況。注意脈搏的變化情況及節(jié)律的改變，如在60次/min以下或突然變快，節(jié)律異常，應(yīng)暫時(shí)停止用藥，注意詢問(wèn)患者有無(wú)食欲不振、嘔吐、腹瀉、乏力等毒性反應(yīng)；血管擴(kuò)張劑通過(guò)擴(kuò)張血管而減輕心臟的前、后負(fù)荷，減輕瘀血癥狀，但須注意有無(wú)頭痛、心悸、低血壓等。
3 討論
慢性心力衰竭是指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長(zhǎng)期壓力或容量負(fù)荷過(guò)重,使心肌收縮力減弱,不能維持心排血量。對(duì)于心力衰竭的患者,合理給藥、適宜的飲食、良好的生活起居習(xí)慣、精心有效的護(hù)理,能最大限度地緩解心衰癥狀,提高患者的舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 董二萍.心力衰竭患者的護(hù)理體會(huì).山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，20(1)：79.
關(guān)鍵詞：慢性充血性心力衰竭；益心膠囊/西醫(yī)療法；護(hù)理效果
中圖分類號(hào)：R764 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2013）04-00-03
自2010年4月～2012年5月對(duì)來(lái)我院就診的慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者118例，采用護(hù)理干預(yù)及中西醫(yī)結(jié)合治療的方法取得了顯著療效，現(xiàn)總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對(duì)象均來(lái)自2010年4月～2011年5月來(lái)我院就診的慢性充血性心力衰竭的患者，將符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者233例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組。觀察組118例，男67例，女51例；年齡52～78歲，平均60.6歲；病程2～6年；冠心病22例，高心病21例，肺心病30例，風(fēng)心病7例，心肌病2例，病毒性心肌炎2例。心功能分極（按NYHA標(biāo)準(zhǔn)）：心功能Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)24例；左心衰竭21例，右心衰竭36例，全心衰竭29例。對(duì)照組115例，男65例，女50例；50～76歲，平均60.8歲；病程1.4～6.3年；冠心病21例，高心病18例，肺心病29例，風(fēng)心病7例，心肌病3例，病毒性心肌炎2例。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ23例；左心衰竭30例，全心衰竭29例。兩組病例病程及輕重程度基本相似，具有可比性。
兩組年齡、病程、中醫(yī)辨證分型、均無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
觀察組先行西醫(yī)治療常規(guī)給予吸氧、臥床休息，清淡飲食、合理利用強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物；口服消心痛15g tid地高度0.125～0.25mg qd；開(kāi)搏通6.25mg bid；速尿40mg qd；丁尿胺1mgqd，安體舒通20mg bid；緩釋鉀0.5g tid。并運(yùn)用廣譜抗生素控制感染，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
在以上西醫(yī)用藥的基礎(chǔ)上，加服益心膠囊，其處方組成：黨參30g 黃芪30g、麥冬15g、五味子15g、熟附子10g、當(dāng)歸15g、丹參30g、澤瀉20g、車前子15g、制香附15g、廣木香10g、炙甘草15g、人參15g、桂枝12g、白術(shù)15g、茯苓15g、赤芍15g、益母草30g，將以上中藥18味先行炮制，按處方配料、烘干、粉碎、過(guò)100目篩、混勻，取上述藥粉裝0號(hào)膠囊，做成每粒重0.4克即得，一次4粒，tid飯后服用；對(duì)照組只用上述西藥治療。全部病例均治療2周為1療程，治療3個(gè)療程（6周）觀察療效。
1.3 護(hù)理措施
1.3.1 一般護(hù)理
（1）臥位
協(xié)助病人取舒適臥位。有嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸時(shí)，采取半坐臥位或坐位，這樣可使肺的擴(kuò)張較大，氧合作用增加，同時(shí)可減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。也可使用床上桌，讓病人的頭伏在小桌上，手臂放桌兩側(cè)休息。如果病人要下床坐在椅中休息，應(yīng)雙腳抬高，以減輕下垂肢體的水腫。
（2）活動(dòng)與休息
根據(jù)病人心功能分級(jí)及病人基本狀況決定活動(dòng)量。與病人及家屬一起制定活動(dòng)目標(biāo)與計(jì)劃，堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合、逐漸增加活動(dòng)量的活動(dòng)原則。
1.3.2 飲食護(hù)理
給予低鹽、低脂、易消化食物，少食多餐、忌飽餐。
（1）限制鹽的攝入
限鹽限鈉，可有效控制心衰引起的水腫，限制的程度視病人心衰的程度和利尿劑治療的情況而定。輕度心衰病人，每天可攝取2～3g鈉，嚴(yán)重心衰病人，每日攝食的鈉為800～1200mg（1g鹽含鈉390mg）；應(yīng)注意病人用利尿劑時(shí)容易出現(xiàn)低鈉、低氯，此時(shí)不應(yīng)限鹽，可能還要適當(dāng)補(bǔ)充。
（2）限制水分
嚴(yán)重心衰病人，24小時(shí)的飲水量一般不超過(guò)600～800mL，應(yīng)盡量安排在白天間歇飲用，避免大量飲水，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。
（3）少食多餐
由于心衰時(shí)胃腸道黏膜淤血水腫，消化功能減退，宜進(jìn)食易消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免產(chǎn)氣食物，因?yàn)槲改c脹氣會(huì)加重病人腹脹不適感。
（4）忌飽餐
飽餐導(dǎo)致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困難；同時(shí)，由于消化食物時(shí)需要的血液增加，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增加。
（5）多食蔬菜及水果，保持大便通暢心衰時(shí)，病人由于臥床休息，活動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)減慢，部分病人不習(xí)慣床上或床邊大便，多種因素的影響，病人易發(fā)生便秘。護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防便秘的產(chǎn)生，積極處理便秘，可指導(dǎo)病人順結(jié)腸、直腸方向環(huán)形按摩腹部，給予開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)用手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或誘發(fā)心臟驟停。
1.3.3 癥狀護(hù)理
（1）呼吸困難。（2）水腫。（3）疲倦、乏力心衰時(shí)心排血量下降，循環(huán)減慢，全身組織器官缺血缺氧，同時(shí)代謝后的廢物排泄速率降低，乳酸堆積，病人會(huì)感到非常疲倦與軟弱無(wú)力，經(jīng)常在端坐時(shí)瞌睡。要讓病人及家屬知道疲乏產(chǎn)生的原因，以利病人身心休息，注意病人的安全，防止瞌睡時(shí)墜床。
1.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理
（1）壓瘡
右心衰和全心衰的病人，由于體循環(huán)的淤血，身體下垂部位（骶尾部、會(huì)、雙下肢）明顯水腫，有的病人可出現(xiàn)注射針眼處滲液。同時(shí)，由于肺循環(huán)淤血，病人呼吸困難，長(zhǎng)期處于端坐位或半坐臥位，在皮膚受壓處容易發(fā)生壓瘡，最常見(jiàn)部位為骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)處及兩側(cè)骼棘。應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常更換；囑病人穿質(zhì)地柔軟、寬松、無(wú)松緊帶的衣服；保持床褥柔軟、平整、干燥、清潔；保持皮膚清潔；使用氣圈或氣墊床防止皮膚長(zhǎng)期受壓。協(xié)助病人排便時(shí)，一定要注意防止損傷皮膚，這類病人皮膚抵抗力低，表皮與皮下組織結(jié)合疏松，稍用力摩擦皮膚即破，一旦破損，創(chuàng)面很難愈合。
（2）血栓性靜脈炎
右心衰及全心衰的病人，靜脈回流受阻，且長(zhǎng)期臥床，血流緩慢，容易發(fā)生靜脈血栓，特別是下肢靜脈，一旦血栓形成，肢體腫脹會(huì)更加劇烈并伴有疼痛，血栓脫落時(shí)栓子可隨血流進(jìn)入肺，引起肺栓塞。所以，心衰病人在臥床期間，要進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，防止血栓的形成。靜脈輸液時(shí)應(yīng)盡量避免在腫脹的肢體穿刺以免加重肢體的水腫，防止某些藥物（如多巴胺）外滲引起靜脈炎和局部組織壞死。
（3）墜積性肺炎
左心衰病人，由于肺循環(huán)淤血，肺靜脈壓升高，使肺毛細(xì)血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)，致氣體交換障礙；其次，心衰病人長(zhǎng)期臥床，呼吸功能減退，不能有效地咳嗽、排痰，易產(chǎn)生墜積性肺炎。應(yīng)注意協(xié)助病人進(jìn)行有效地咳嗽和排痰，定時(shí)翻身拍背，病人進(jìn)食和飲水時(shí)要防止誤吸。心衰緩解期，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉。
1.3.5 用藥護(hù)理
治療心衰的主要藥物包括3類：強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。治療過(guò)程中，個(gè)體差異較大，需嚴(yán)密觀察藥物療效及副作用，注意控制輸液速度。
（1）洋地黃類藥物
洋地黃輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，用藥安全窗很小，而且個(gè)體差異大。一旦出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理：①停用洋地黃。②補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑。③糾正心律失常。洋地黃中毒的預(yù)防包括：①給藥前仔細(xì)詢問(wèn)病人的用藥史，尤其是新入院病人。②給藥前，準(zhǔn)確測(cè)量病人的脈搏（時(shí)間不能少于1分鐘），注意節(jié)律和頻率，并作好記錄。如果病人的心率太快或低于60次/min，或者節(jié)律變得不規(guī)則，應(yīng)暫停給藥并及時(shí)通知醫(yī)生。③掌握病人的進(jìn)食情況，注意觀察有無(wú)低鉀表現(xiàn)，必要時(shí)建議醫(yī)生測(cè)定血鉀濃度。④同時(shí)使用利尿劑的病人，嚴(yán)格觀察病人的尿量，尿多時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)鉀，并協(xié)助病人服藥到口。
（2）利尿劑
電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用。特別是低血鉀和高血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)隨時(shí)注意觀察。
（3）血管擴(kuò)張劑
①在使用硝普鈉時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，開(kāi)始滴速為每分鐘12.5μg，最好用微量泵控制，以后每5～10分鐘遞增5～10μg；注意避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，液體配制后無(wú)論是否用完需6～8小時(shí)更換；應(yīng)交待病人不要自己調(diào)節(jié)滴速，改變時(shí)動(dòng)作宜緩慢，防止直立性低血壓發(fā)生；長(zhǎng)期用藥者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血氰化物濃度，防氰化物中毒。臨床用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)老年人易出現(xiàn)精神方面的癥狀，應(yīng)注意觀察。②硝酸甘油：臨床上用藥的個(gè)體差異較大，特別是老年人容易出現(xiàn)頭脹、頭痛、面色潮紅、心率加快等副作用，改變時(shí)易出現(xiàn)直立性低血壓，應(yīng)注意防護(hù)。用藥時(shí)從小劑量開(kāi)始，嚴(yán)格控制輸液速度，做好病人及家屬的宣教工作，取得配合。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，參數(shù)以X±S表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，方差不齊者用t’檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)
顯效：心功能進(jìn)步兩級(jí)以上，而未達(dá)到I級(jí)心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善；有效：心功能進(jìn)步一級(jí)而未達(dá)到I級(jí)心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善；無(wú)效：心功能無(wú)明顯改善或加重或死亡。
2.2 治療3個(gè)療程后兩組療效比較（見(jiàn)表1）
2.3 治療前后左室收縮，舒張功能參數(shù)比較（見(jiàn)表2）
2.4 安全性評(píng)價(jià)
由于CHF的發(fā)生機(jī)制與發(fā)展過(guò)程極為復(fù)雜，有些問(wèn)題迄今也未闡明，致使部分病人癥狀持續(xù)而對(duì)各種治療反應(yīng)不佳。成為難治性或頑固性心力衰竭，令人困惑而棘手，本證用西醫(yī)治療，只是對(duì)癥處理，控制急發(fā)癥狀，復(fù)發(fā)率高。該研究力求在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)辨證理論，辨證論治，以益氣溫陽(yáng)，化瘀行水為法則，達(dá)到標(biāo)本兼治，回陽(yáng)救逆，益氣固脫的作用。觀察組采用純中藥制劑益心膠囊再配合西藥治療，療效優(yōu)于單純西藥治療?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參、黃芪等可改善周圍微循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量，減少心肌耗氧量，從根本上改善心功能。澤瀉、車前子等利尿可縮短療程，使洋地黃用量減少，毒副作用減輕，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。同時(shí)中藥制成膠囊劑較水煎劑更易于服用，質(zhì)量易于控制，尚未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。遠(yuǎn)期療效比較，亦說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合的綜合療效優(yōu)于單純西藥治療。
3 討論
慢性充血性心力衰竭（簡(jiǎn)稱CHF）是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)性心功能障礙，即使發(fā)揮代償能力，所排出的血液仍不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)，為臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的綜合病癥[1]。
CHF可由各種器質(zhì)性心臟病引起，但90%見(jiàn)于冠心病與高血壓性心臟病，其他常見(jiàn)病因有瓣膜病、心肌病、肺心病和先心病等。據(jù)Paul等估計(jì)，各種器質(zhì)性心臟病患者中，約半數(shù)以上最終發(fā)展成CHF，且隨年齡的增長(zhǎng)而顯著增加。
近10年來(lái)，缺血性心臟病之死亡率明顯下降，高血壓之控制率明顯提高，但CHF之發(fā)病率與死亡率卻未見(jiàn)降低。據(jù)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心估計(jì)，從1992年至2002年，我國(guó)CHF患者增加近三倍，截止到1999年，我國(guó)CHF患者每年多達(dá)680萬(wàn)例，每年新發(fā)病例約60萬(wàn)。CHF發(fā)病后5年存活率不足50%，10年生存率不足20%。CHF發(fā)生后影響其預(yù)后的主要因素是：原有器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重程度，年齡高低及心功能狀態(tài)，嚴(yán)重心功能障礙對(duì)其預(yù)后具有決定性意義，心功能（NYHA）IV級(jí)之CHF患者一年存活率尚不足50%，其中猝死者占1/2。在治療上單用西醫(yī)或單用中醫(yī)治療效果都不很理想。
該研究我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，先用西藥控制急發(fā)癥狀而治其標(biāo)，再用中藥按照CHF發(fā)病的病因病機(jī)及治療原則以治其本，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。就中醫(yī)而言CHF屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)心悸、喘證、水腫、痰飲等病范疇。由慢性遷延、心氣虧虛、心陽(yáng)不振、久則脾腎俱損而致氣滯、血瘀、水停。形似有余、內(nèi)實(shí)不足[2]。若單用行氣破瘀逐水，則犯“虛虛”之戒，雖可取效一時(shí)，旋即可致陰竭陽(yáng)亡而使病情危篤。益心膠囊以補(bǔ)氣溫陽(yáng)養(yǎng)陰、行氣活血利水為立法基礎(chǔ)，重用黨參、黃芪、熟附子等溫陽(yáng)益氣、扶正克標(biāo)，配用當(dāng)歸、丹參、澤瀉、車前子活血利水，佐以五味子、麥冬滋養(yǎng)心陰，香附、廣木香理氣寬胸以助血行、化水濕[3]。諸藥相伍，寓攻于補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，寒溫并用，而達(dá)通陽(yáng)復(fù)脈之功。
慢性充血性心力衰竭病人的休息原則：一度心力衰竭病人可參加輕度活動(dòng)，但應(yīng)注意休息；二度心力衰竭的病人則需限制活動(dòng)，延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間；三度病人以絕對(duì)臥床休息為主。
臥床病人并發(fā)癥的預(yù)防：（1）由于心力衰竭病人常伴有水腫、呼吸困難而表現(xiàn)為強(qiáng)迫，病人不能活動(dòng)或活動(dòng)受限，加之缺氧、末梢循環(huán)差，極易發(fā)生褥瘡，故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡。對(duì)伴有高度水腫的病人，在保持皮膚清潔、干燥的同時(shí)，注意避免劃破、磨擦等，保持皮膚的完整性，防止皮膚破潰、感染不愈。水腫較重的部位如會(huì)，可用50%硫酸鎂濕敷。（2）長(zhǎng)期臥床病人易發(fā)生下肢深靜脈血栓，可每日按摩下肢，鼓勵(lì)并協(xié)助病人在床上做主動(dòng)或被動(dòng)的肢體伸屈活動(dòng)。盡量避免在下肢靜脈輸液。注意觀察下肢皮溫、顏色，有無(wú)腫脹和疼痛，如有變化，提示有血栓形成，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并采取治療措施。同時(shí)病人應(yīng)絕對(duì)臥床，肢體抬高于心臟平面以上，避免大幅度活動(dòng)、劇烈咳嗽和用力排便，以防栓子脫落而引起肺栓塞。（3）臥床病人由于改變，活動(dòng)量減少而出現(xiàn)便秘，因此應(yīng)食入含纖維素較多的食品，多食蔬菜、水果，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)服用緩瀉藥物。飲食原則：限制鈉鹽的攝入，心功能Ⅲ級(jí)時(shí)，限制膳食含鈉量為1.2g-1.8g，心功能Ⅳ級(jí)時(shí)，含鈉量應(yīng)小于1g。但限制過(guò)嚴(yán)可引起低鈉血癥。當(dāng)合并稀釋性低鈉血癥時(shí)，應(yīng)限制水的攝入。另外，為避免增加心臟負(fù)擔(dān)，需少量多餐，進(jìn)食易消化的食物。心理護(hù)理：病人常因病情反復(fù)而表現(xiàn)煩躁不安、緊張恐懼及悲觀失望等，以致病情加重。因此，應(yīng)幫助病人認(rèn)識(shí)本病的特點(diǎn)，教會(huì)病人自我護(hù)理的方法，介紹如何予以呼吸道感染、避免過(guò)度勞累及飲食原則等。多給予病人鼓勵(lì)和支持，講明心理因素對(duì)疾病的影響，穩(wěn)定病人的情緒，增強(qiáng)治療信心。
參考文獻(xiàn)
[1] 張子彬.心力衰竭[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：102.
【關(guān)鍵詞】 心內(nèi)科；老年患者；睡眠質(zhì)量；護(hù)理
心內(nèi)科老年患者病情特殊， 睡眠質(zhì)量普遍較差， 直接影響治療和康復(fù)效果。本次研究對(duì)河南省漯河市第二人民醫(yī)院60例心內(nèi)科老年患者睡眠質(zhì)量影響因素進(jìn)行分析， 并對(duì)其中30例患者予以針對(duì)性的環(huán)境護(hù)理、疾病護(hù)理與心理護(hù)理， 護(hù)理效果滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院心內(nèi)科60例老年患者， 依照入院順序隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組30例， 男17例， 女13例；年齡60～83歲， 平均年齡（67.9±1.6）歲；高血壓25例、心功能失常15例、心律失常10例、風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病8例、擴(kuò)張型心肌病2例。對(duì)照組30例， 男17例， 女13例；年齡60～82歲， 平均年齡（67.7±2.2）歲；高血壓26例、心功能失常15例、心律失常10例、風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病7例、擴(kuò)張型心肌病2例。兩組患者性別、年齡、病情對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 睡眠質(zhì)量分析 60例患者均有不同程度睡眠障礙， 患者受到疾病因素、環(huán)境因素、心理因素等影響[1]：①疾病因素：45例（75.0%）患者受疾病帶來(lái)的不適感影響而有睡眠障礙；②環(huán)境因素：36例（60.0%）的患者因?qū)歪t(yī)環(huán)境不適應(yīng)而影響入睡；③心理因素：35例（29.2%）的患者因存在焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒而影響入睡；④其他因素：6例（10.0%）的患者因社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)壓力而影響睡眠質(zhì)量[2]。
1. 2. 2 護(hù)理方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理， 視病情需要予以用藥護(hù)理、飲食護(hù)理和生活護(hù)理， 定期為患者清潔口腔、皮膚和更換床單被褥、衣物；保持病房環(huán)境清潔安靜；予以常規(guī)健康指導(dǎo)[3]。
觀察組予以針對(duì)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理。①疾病護(hù)理：遵醫(yī)囑規(guī)范用藥， 必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物減輕不適、幫助入睡， 要明確告知患者及家屬藥物成分、用法及功效、弊端， 規(guī)范管理藥物， 避免用藥意外；視病情實(shí)際引導(dǎo)患者正確活動(dòng)， 改善身體和精神狀態(tài)。②環(huán)境護(hù)理：保持病房清潔、安靜， 室內(nèi)冬季溫度在16～20℃、夏季溫度在25～28℃[4]；保持病房?jī)?nèi)部光線柔和， 避免光線過(guò)強(qiáng)刺激患者、光線過(guò)暗影響情緒和正?；顒?dòng)；定時(shí)通風(fēng)、維持空氣流通；在窗臺(tái)等處種植有益精神愉悅的花草， 征得患者同意后定時(shí)播放輕柔舒緩的音樂(lè)；午休及夜間護(hù)理動(dòng)作輕柔熟練， 避免影響患者睡眠；指導(dǎo)患者在正確時(shí)間入睡；休息時(shí)間控制監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備工作音量， 控制探訪人數(shù)， 以免產(chǎn)生噪音。③心理護(hù)理：患者入院時(shí)熱情接待， 微笑服務(wù)， 幫助患者盡快熟悉病區(qū)環(huán)境， 認(rèn)識(shí)護(hù)理人員；想患者所想， 積極幫助患者安排日常生活、飲食和活動(dòng)項(xiàng)目；通過(guò)對(duì)患者臨床資料及家庭環(huán)境、社會(huì)背景、學(xué)歷背景等資料的了解及面對(duì)面交流了解患者心理狀態(tài)， 耐心解答患者疑問(wèn)， 盡可能滿足患者要求， 以談話形式輕松解開(kāi)患者心結(jié)， 幫助患者消除不良情緒、端正態(tài)度， 積極配合治療及護(hù)理工作， 改善睡眠質(zhì)量。
1. 3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)并對(duì)比兩組護(hù)理前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）， PSQI分?jǐn)?shù)>7分即為睡眠障礙。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析， 計(jì)數(shù)資料的對(duì)比應(yīng)用卡方檢驗(yàn)， 而計(jì)量資料的對(duì)比應(yīng)用t檢驗(yàn)， P
2 結(jié)果
兩組護(hù)理干預(yù)后PSQI評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前（P
心內(nèi)科老年患者容易受疾病因素影響， 且處在病房環(huán)境中， 負(fù)面情緒更多， 容易降低睡眠。睡眠質(zhì)量下降導(dǎo)致患者無(wú)法充分自我調(diào)節(jié)， 身體機(jī)能會(huì)不同程度受到影響， 直接降低治療及康復(fù)效果。各種因素影響下的心內(nèi)科老年患者出現(xiàn)睡眠障礙后， 會(huì)增加心腦血管事件發(fā)生率、加快疾病進(jìn)展速度， 對(duì)患者生理及心理健康危害極大。若不針對(duì)患者睡眠障礙的影響因素合理采取護(hù)理措施， 而是單純使用鎮(zhèn)定、催眠藥物幫助睡眠， 容易出現(xiàn)不良反應(yīng)和藥物依賴現(xiàn)象， 且不能從根本上解決睡眠問(wèn)題[5]。
本次研究對(duì)60例心內(nèi)科老年患者睡眠影響因素進(jìn)行了調(diào)查分析， 發(fā)現(xiàn)心內(nèi)科老年患者睡眠影響因素有疾病因素、環(huán)境因素和心理因素等， 針對(duì)性開(kāi)展了疾病護(hù)理、環(huán)境護(hù)理及心理護(hù)理， 減輕疾病因素為患者造成的不適感， 營(yíng)造溫馨、舒適的病房環(huán)境以穩(wěn)定病情和心態(tài)、促進(jìn)睡眠， 通過(guò)溝通交流疏導(dǎo)患者， 改善睡眠質(zhì)量， 干預(yù)后的觀察組平均PSQI評(píng)分為（5.59±1.11）分， 優(yōu)于護(hù)理前分?jǐn)?shù)和同期對(duì)照組護(hù)理后分?jǐn)?shù)（P
參考文獻(xiàn)
[1] 李燕.不同護(hù)理模式對(duì)改善老年心內(nèi)科患者睡眠質(zhì)量的效果評(píng)價(jià). 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2012，28（8）：3-5.
[2] 賴文.心內(nèi)科老年患者睡眠障礙原因分析及針對(duì)性護(hù)理干預(yù). 齊魯護(hù)理雜志， 2013，19（11）：79-80.
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【關(guān)鍵詞】 慢性心衰；抑郁；心理護(hù)理
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7608-02
抑郁是一種負(fù)性情緒，并對(duì)身心有不良影響，研究表明，在心血管病病人中普遍存在不同程度的抑郁。有報(bào)道心理干預(yù)可改善抑郁患者的臨床療效，但慢性心衰（CHF）患者的抑郁情況及強(qiáng)化心理護(hù)理對(duì)其的臨床療效的影響報(bào)道尚少。本研究為探討CHF患者抑郁發(fā)生率及強(qiáng)化心理護(hù)理對(duì)CHF患者的臨床療效的影響，對(duì)住院的90例CHF病人采用心理護(hù)理對(duì)CHF患者的臨床療效的影響，對(duì)住院的90例CHF病人采用抑郁量表（CES-D）進(jìn)行抑郁狀態(tài)調(diào)查并對(duì)40例抑郁患者分別采用強(qiáng)化心理護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，觀察兩組的療效差別。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象 2012年1月――2012年10月在郴州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者90例，男52例，女38例，42-82歲，平均（63.5±9.3）歲，病程4月-10年，冠心病56例，高血壓性心臟病22例，心臟瓣膜病4例，心肌病8例，按照紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYNA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ21例。文化程度：小學(xué)25例。中學(xué)42例，大學(xué)及以上23例。排除明顯智能障礙、嚴(yán)重仍之功能障礙者，精神病陽(yáng)性家族史和個(gè)人史、精神創(chuàng)傷史、癲癇、抽搐發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)異常者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的慢性心衰患者。患者入院時(shí)予以Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）、評(píng)分陽(yáng)性者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，評(píng)分陰性者為無(wú)抑郁組。
1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予單純常規(guī)治療，包括簡(jiǎn)單淺層健康宣教治療；試驗(yàn)組在常規(guī)治療的同時(shí)進(jìn)行積極的錢花心理護(hù)理，包括每天人情、誠(chéng)懇、耐性聽(tīng)取患者及家屬的傾訴、充分了解、同情和關(guān)懷患者，取得他們的信任與合作。分析患者的現(xiàn)實(shí)思維活動(dòng)、情緒變化，發(fā)現(xiàn)存在不恰當(dāng)認(rèn)知或?qū)膊〉膽?yīng)對(duì)方式給予指導(dǎo)糾正。有計(jì)劃、有針對(duì)性地解答患者的疑問(wèn)，力求減輕其復(fù)興情緒，引導(dǎo)他們一積極的態(tài)度面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.3 調(diào)查結(jié)果及分組 90例中40例得分≥40分，占39.2%，將40例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（20例）和對(duì)照組（20例），無(wú)抑郁組（20例）。三組患者在性別、年齡、職業(yè)、文化、病程、臨床分型、SDS評(píng)分、血壓、血脂等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
1.4 評(píng)價(jià)方法 ①SDS首次評(píng)定與住院當(dāng)天完成，出院時(shí)第2次評(píng)定，SDS量表評(píng)定其主觀感受，該量表包括20個(gè)條目，每個(gè)條目胺1-4級(jí)評(píng)分，最低總分為20分，最高總分為80分，得分越高抑郁程度越高。抑郁嚴(yán)重指數(shù)為各條目累計(jì)計(jì)分，指數(shù)范圍為0.25-1.0，評(píng)分指數(shù)在0.5以下者為無(wú)抑郁，0.5-0.59為輕微抑郁，0.6-0.69為中度抑郁，0.7以上為中度抑郁。②觀察護(hù)理干預(yù)后臨床癥狀如胸悶、氣促、呼吸困難緩解情況。臨床療效評(píng)定：明顯好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失，血壓、下肢水腫改善；進(jìn)步：臨床癥狀部分消失，血壓、下肢水腫改善；無(wú)效：臨床癥狀與血壓、下肢水腫均無(wú)改善。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS10.0軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)已均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，計(jì)量資料組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用X2檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 兩組患者護(hù)理治療前后SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。
3 討 論
心血管疾病合并抑郁較普遍，近年來(lái)引起了人們的關(guān)注。據(jù)報(bào)道心血管疾病合并抑郁癥狀的比例為8%-44%。[1]本研究顯示90例CHF患者，抑郁的患病率為39.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。抑郁障礙在慢性充血性性心力衰竭患者中患者病率較高的原因可能與患者長(zhǎng)期處于慢性緊張狀態(tài)，社會(huì)支持水平下降，病情已反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，療效不佳，生活質(zhì)量降低，高齡，擔(dān)心給家人帶來(lái)麻煩和負(fù)擔(dān)以及某些抗心衰藥物（如洋地黃類強(qiáng)心劑、β受體阻滯劑等）的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有關(guān)。[2]
Thomton[3]研究發(fā)現(xiàn)，及早診斷、積極心血管疾病辦法的抑郁癥狀，對(duì)減少心臟并發(fā)癥和死亡率至關(guān)重要。因此，在治療原發(fā)病的同時(shí)，努力糾正患者的心理障礙，在臨床工作中具有十分重要的意義。自覺(jué)正在于情緒密切相關(guān)，抑郁等負(fù)性情緒可延長(zhǎng)住院時(shí)間，延緩康復(fù)以及增加醫(yī)療費(fèi)用，一次，通過(guò)干預(yù)患者的抑郁癥狀能明顯雖短自覺(jué)癥狀緩解時(shí)間、住院日，同時(shí)提高治療效果。本研究對(duì)慢性心力衰竭合并有抑郁的患者采取強(qiáng)化心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化心理護(hù)理抑郁組與無(wú)抑郁組的自覺(jué)癥狀緩解時(shí)間、住院日、臨床療效無(wú)明顯差異，但都優(yōu)于對(duì)照抑郁組。同時(shí)顯示強(qiáng)化心理護(hù)理可以改善心衰患者的抑郁情況。本研究顯示，經(jīng)強(qiáng)化心理護(hù)理治療的心衰患者在軀體癥狀、健康愉、日常活動(dòng)功能障礙方面較對(duì)照組明顯改善。其一定量分的方式肯定了抗焦慮抑郁藥物在治療高血壓、冠心病中的作用。醫(yī)護(hù)人員及病人家屬應(yīng)對(duì)CHF病人的抑郁重視，病采取積極應(yīng)對(duì)措施。
4 結(jié) 論
CHF病人抑郁狀態(tài)發(fā)生率較高，必須予以高度重視；積極強(qiáng)化心理護(hù)理看有效減輕CHF病人的抑郁狀態(tài)，有利于CHF的治療與康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
[1] Mnsselman DL，Evans DL.Nemenf CD.The relationship of depression to cardiovascular disease.Arch GenPschiatry，1998，55：580-592.
關(guān)鍵詞:可達(dá)龍注射液 外周靜脈炎 治療
May reach the dragon inoculation fluid result circumference phlebitis treatment
Chen Xuemei Shen Yajun
Abstract:Objective:Discusses may reach the dragon inoculation fluid vein application result circumference phlebitis the treatment result.Methods：May reach 95 examples the dragon inoculation fluid result circumference phlebitis patient to enter along with the fuselage two groups:The conventional treatment group (47 examples) spread wet with 50% magnesium sulfate,the union treatment group (48 examples) add the mashed potatoes with 50% magnesium sulfate to spread wet.Results：unites the treatment group (3d) total effectiveness obviously to be higher than the conventional group in the short-term (P
Keywords：May reach the dragon inoculation fluid Circumference phlebitis Treatment
【中圖分類號(hào)】R45【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2010)11-0067-01
可達(dá)龍是III類抗心律失常藥物，主要作用是阻斷加通道和延長(zhǎng)復(fù)極。目前在臨床上主要用于各種室上性與室性快速心律失常，包括心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、預(yù)激綜合征、肥厚性心肌病、心肌梗死后心律失常、復(fù)蘇后預(yù)防室性心律失常復(fù)發(fā)等，尤其是可達(dá)龍注射液的靜脈應(yīng)用日益增多。由于可達(dá)龍注射液本身的理化性質(zhì)、人為因素以及患者個(gè)體因素，時(shí)常導(dǎo)致外周靜脈炎的發(fā)生。在可達(dá)龍治療心臟疾患的同時(shí)，給患者造成了新的疾患，不但影響了對(duì)主要疾病的治療效果，而且延長(zhǎng)病程，甚至產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。因此，對(duì)于可達(dá)龍注射液所導(dǎo)致的外周靜脈炎，需給予快速有效地治療。我們嘗試用硫酸鎂加土豆泥聯(lián)合濕敷的方法來(lái)治療此類靜脈炎，并觀察臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2005年7月～2010年6月，在本院心內(nèi)科接受可達(dá)龍注射液靜脈應(yīng)用后出現(xiàn)靜脈炎的患者95例，隨機(jī)分為常規(guī)治療組（47例）和聯(lián)合治療組（48例），兩組在年齡、性別、靜脈炎分度方面無(wú)顯著差異。(見(jiàn)表1)。
1.2 治療方法：①常規(guī)治療組：50%硫酸鎂濕敷，用含硫酸鎂濕紗布6層覆蓋靜脈穿刺點(diǎn)并沿靜脈回心走向覆蓋靜脈炎血管周圍，面積超過(guò)紅腫邊緣1cm，外層覆蓋保鮮膜包扎，q6h更換敷料；②聯(lián)合治療組：取土豆泥300g，加50%硫酸鎂100ml調(diào)制成糊狀，將糊狀混合物涂布于靜脈穿刺點(diǎn)并沿靜脈回心走向涂布于靜脈炎血管周圍，面積超過(guò)紅腫邊緣1cm，厚度2-3mm，外層覆蓋保鮮膜包扎，q6h更換敷料。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：兩組均于治療后3d內(nèi)評(píng)價(jià)效果。①觀察比較兩組治療后靜脈炎的情況。根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)。I度：主訴疼痛，體檢局部紅或腫脹，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；II度：I度靜脈炎表現(xiàn)加沿靜脈走向出現(xiàn)紅線；III度：II度靜脈炎表現(xiàn)加沿靜脈走向呈條索狀。②兩組療效觀察。顯效：外敷1d后局部疼痛、腫脹、壓痛、條索狀紅腫消失；有效：外敷1d后腫脹、疼痛減輕，仍有條索狀紅腫，2-3d后疼痛及條索狀紅腫消失；無(wú)效；外敷3d后疼痛無(wú)緩解或稍有緩解，局部紅腫未見(jiàn)明顯變化。顯效加有效為總有效。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
3 討論
靜脈炎主要由于長(zhǎng)期輸注高濃度刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)；或在輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)致局部靜脈感染；或者患者自身個(gè)體因素導(dǎo)致［1］。近年來(lái)，可達(dá)龍?jiān)谥委煾鞣N心律失常，尤其是在治療惡性心律失常方面取得良好的效果，為目前心內(nèi)科常用抗心律失常藥物之一。但可達(dá)龍注射液的ph值偏酸，對(duì)血管刺激性較強(qiáng)，靜脈給藥可引起靜脈炎的發(fā)生，嚴(yán)重者出現(xiàn)靜脈硬結(jié)疼痛明顯，即使無(wú)外滲，也可引起上述靜脈炎癥狀。臨床上常用硫酸鎂溶液濕敷，該溶液具有鎮(zhèn)靜和改善血管及小動(dòng)脈痙攣的作用，硫離子可激活細(xì)胞的蛋白激活酶及ATP酶，使細(xì)胞膜的通透性發(fā)生變化穩(wěn)定膜電位，消除粘膜水腫，擴(kuò)張局部血管，增強(qiáng)血液循環(huán)，控制炎癥擴(kuò)散從而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。而土豆泥，由于土豆屬于茄科植物，含有大量的淀粉、各種鹽類、胡蘿卜素、維生素B、維生素C、茄定、茄堿、龍葵素等淀粉可加快藥液吸收，茄堿、龍葵素有緩解疼痛，減少滲出作用［2］。在《本草綱目》中提到土豆有補(bǔ)氣、健脾、消炎、活血化瘀、消腫止痛之功效［3］。土豆泥主還具有黏貼性好，水分不易丟失、滯留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。另外，加用保鮮膜可以使局部肢體保持一定的濕度和壓力，比單純濕敷效果好，可加快藥物的吸收，使腫脹消退，達(dá)到腫痛緩解；并且病人可自由活動(dòng)，從而提高治療效果和病人的生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)對(duì)照研究，我們發(fā)現(xiàn)土豆泥加硫酸鎂聯(lián)合濕敷組的治療效果明顯高于50%硫酸鎂常規(guī)濕敷組。聯(lián)合治療組療效更顯著、更快速，在當(dāng)前醫(yī)患矛盾日益復(fù)雜的情況下，在增加醫(yī)療效果的同時(shí)能夠早日解除患者病痛，有效地保護(hù)了病人的血管，保證了輸液安全，而且在提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量方面起到了重要作用。
參考文獻(xiàn)
［1］ 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:445
【關(guān)鍵詞】：心力衰竭；心臟再同步治療；護(hù)理
心力衰竭（HF）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損引起的一組綜合征[1]。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無(wú)力而至體力活動(dòng)受限和水腫?？煞譃榧毙孕牧λソ吆吐孕牧λソ?。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。心臟再同步化治療（CRT）也稱為雙室再同步化起搏[2]，是通過(guò)在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，遵照一定的房室間期和室間間期順序發(fā)放刺激，恢復(fù)心臟運(yùn)動(dòng)同步性，從而改善心臟功能。目前的研究結(jié)果表明具有心臟再同步化治療（CRT）和植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）功能起搏器（CRT-D）治療心力衰竭能明顯緩解癥狀，減少住院率和總死亡率，改變心衰患者的病程和預(yù)后[3]。其主要作用機(jī)制是通過(guò)雙心室起搏糾正室間或心室內(nèi)的不同步[4]，增加心室排空和充盈；以及通過(guò)優(yōu)化房室傳導(dǎo)，增加心室充盈時(shí)間，減少房室瓣反流，提高射血分?jǐn)?shù)，從而改善心功能，已經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)CRT可以改善生活質(zhì)量，目前已經(jīng)被2007年我國(guó)慢性HF診療指南推薦用于晚期HF的治療，其植入的適應(yīng)證是：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；竇性心律，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，心臟運(yùn)動(dòng)不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波120ms）；盡管使用了優(yōu)化藥物治療后，NYHA心功能分級(jí)仍在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。
1治療方法
1.1CRT-D植入技術(shù)[4]：
選擇左鎖骨下靜脈穿刺送入引導(dǎo)鋼絲，然后將冠狀靜脈竇長(zhǎng)鞘送入冠狀靜脈竇，通過(guò)送入的帶球囊的造影導(dǎo)管沿鞘送入冠狀靜脈竇，球囊充盈后，注入造影劑，再行逆行冠狀靜脈竇造影，顯示冠狀靜脈竇及血管分布，撤出帶球囊的造影導(dǎo)管，送入左室電極，最好選擇左心室側(cè)或后靜脈，或者術(shù)前心臟超聲提示收縮最延遲部位的相應(yīng)靶血管。測(cè)試起搏閾值，最后再植入右心房、右心室電極，分別測(cè)試滿意后進(jìn)行固定，連接三腔起搏器，并植入左胸前皮下囊袋內(nèi)，囊袋的制作方法為常規(guī)起搏器囊袋但要稍大些。
1.2術(shù)后治療[5]：術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療5～7d，7d拆線，設(shè)置AV間期及VV間期。術(shù)后同時(shí)繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑等抗HF藥物治療。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理慢性心力衰竭患者病程長(zhǎng)、臨床癥狀明顯、預(yù)后不佳，長(zhǎng)期患病加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加上入院后各種監(jiān)護(hù)、治療設(shè)備的使用，使患者產(chǎn)生各種負(fù)性情緒，如緊張、焦慮及憂郁、恐懼等。護(hù)理人員應(yīng)以愛(ài)心、細(xì)心和耐心來(lái)關(guān)愛(ài)患者，密切觀察和掌握其精神狀態(tài)和情緒變化，同時(shí)爭(zhēng)取家屬的配合和支持，采取有效措施幫助患者緩解不良情緒。認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，介紹治療正面信息，解釋各項(xiàng)監(jiān)護(hù)治療的作用和目的，介紹心力衰竭治療的最新進(jìn)展，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，完成強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等抗心力衰竭治療，減輕患者疾病痛苦，使患者獲得生理及心理的雙重舒適。
2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備介紹手術(shù)大致過(guò)程，術(shù)前2d指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿排便；給予低鹽低脂富含維生素、膳食纖維的飲食，防止便秘發(fā)生；進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，青霉素皮試，予淺靜脈留置；檢查各種搶救儀器設(shè)備的性能是否良好，搶救物品處于備用狀態(tài)，如電除顫儀、臨時(shí)起搏器、負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置等，備好常用的搶救藥品（如阿托品、重酒石酸間羥胺、多巴胺、硝普鈉、利多卡因、鹽酸胺碘酮、腎上腺素等），以備急用；完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如超聲心動(dòng)圖、血液常規(guī)、肝腎功能、血液傳播性疾病檢查等；術(shù)前晚保持充足睡眠。
2.2術(shù)中護(hù)理
2.2.1一般護(hù)理協(xié)助患者平臥于手術(shù)床上，予氧氣吸入，監(jiān)測(cè)心電示波和血氧飽和度，開(kāi)放靜脈通道。予心理疏導(dǎo)，介紹導(dǎo)管室環(huán)境，解除患者緊張情緒。指導(dǎo)患者放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。
2.2.2術(shù)中觀察加強(qiáng)術(shù)中巡視，密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、心率、心電波形、呼吸、血壓變化，若出現(xiàn)低血壓，應(yīng)判斷是否為應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物所致，以排除心臟壓塞的可能；使用微量輸注泵準(zhǔn)確控制血管活性藥物劑量，維持血壓穩(wěn)定。電極植入過(guò)程中患者可能出現(xiàn)一些室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，在重度心力衰竭患者可能會(huì)演變成持續(xù)室速和室顫，應(yīng)密切觀察心電示波，電除顫儀應(yīng)處于備用狀態(tài)。
2.3術(shù)后護(hù)理
2.3.1與活動(dòng)術(shù)后患者入住冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房，平移患者至病床，移動(dòng)時(shí)注意保持其上身不動(dòng)。術(shù)后需平臥2～3d，臥床期間可抬高床頭30°～60°，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及上肢制動(dòng)，雙下肢可活動(dòng)。3d后可下床活動(dòng)，但術(shù)側(cè)上肢仍應(yīng)避免大幅度活動(dòng)及負(fù)重。
2.3.2加強(qiáng)監(jiān)測(cè)術(shù)后予以心電血壓監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)心律失常情況、QRS波群的形態(tài)、寬度及起搏信號(hào)，注意觀察電極脫位情況。冠狀竇電極如發(fā)生脫位，表現(xiàn)為心悸、膈肌起搏或臨床癥狀加重，心電圖QRS波群的形態(tài)發(fā)生改變。一旦電極脫位，該起搏器就失去了治療心力衰竭的作用。術(shù)后可使用程控分析儀了解電極情況。
2.3.3切口護(hù)理注意觀察切口情況，予1kg沙袋局部壓迫6～8h，每天或隔日換藥，觀察切口是否有出血、滲出和紅腫、張力增大等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)囊袋出血或感染。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以防感染發(fā)生。
2.3.4出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理膳食，心態(tài)平和樂(lè)觀，適度活動(dòng)。保持安裝起搏器囊袋處皮膚清潔干燥，衣服宜寬大柔軟，防止摩擦[6]。堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，繼續(xù)抗心力衰竭治療。外出時(shí)攜帶起搏器識(shí)別卡，以備不時(shí)之需。不適隨診，定期隨訪，以使CRT-D安全、有效并最大程度地發(fā)揮療效。首次隨訪多為術(shù)后l周，以后可根據(jù)情況3～6個(gè)月隨訪1次，在電池能量接近耗竭時(shí)，隨訪間隔時(shí)間應(yīng)縮短。
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1對(duì)褥瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)
認(rèn)為褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防|1]這種觀點(diǎn)在國(guó)內(nèi)占統(tǒng)治地位。林菊英先生在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出褥瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說(shuō)明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生褥瘡，帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大|21。廣東省醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：從三級(jí)醫(yī)院到一級(jí)醫(yī)院，昏迷、截癱病人年褥瘡發(fā)生數(shù)為0|31。為說(shuō)明褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科1966年以前在無(wú)陪人情況下，連續(xù)8年消滅褥瘡111。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科也曾介紹過(guò)不發(fā)生褥瘡的經(jīng)驗(yàn)|41。但各種期刊上刊登更多的是治療褥瘡的經(jīng)驗(yàn)和方法，說(shuō)明褥瘡并不少見(jiàn)。參加廣東省醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審工作的黎瑞莊主任護(hù)師在第一評(píng)審周期結(jié)束后報(bào)道：消滅昏迷、截癱病人的褥瘡是護(hù)理工作的基本要求，但本周期評(píng)審結(jié)果所三級(jí)醫(yī)院)除兩所?？漆t(yī)院得分外，93%的醫(yī)院均為0分|5L更說(shuō)明了發(fā)生褥瘡的普遍性。
國(guó)外護(hù)理認(rèn)為，褥瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織己有不可逆損傷，24~48h就可以發(fā)生褥瘡;嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗、失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難;神經(jīng)科病人喪失感覺(jué)的部位其營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止褥瘡的發(fā)生|6。另外，神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)，翻身不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定;癲癇發(fā)作及顱骨開(kāi)窗病人難以調(diào)節(jié);成人呼吸窘迫綜合征病人改變時(shí)可引起缺氧;使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動(dòng)時(shí)可發(fā)生支氣管痙攣;血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥時(shí)可加劇血壓波動(dòng);有易激心肌病人翻身易發(fā)生心率不齊等|71。故認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生褥瘡，但不能把所有褥瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)|6。有關(guān)人氏對(duì)褥瘡的發(fā)生率有詳盡的統(tǒng)計(jì)：KettsR稱，美國(guó)住院病人3%~6%、護(hù)理之家3%~24%發(fā)生褥瘡|8|;—般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%~11.6%，昏迷、截癱病人的發(fā)生率為24%~48%|9|;急診護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)生率為9.2%，?？坪透＠t(yī)院的發(fā)生率為23.0%~27.5%|10|;脊髓損傷病人其發(fā)生率為25.0%~85.0%;住院老年人的發(fā)生率為10%~25%|11];神經(jīng)科慢性病其發(fā)生率達(dá)30%~60%。
2褥瘡的預(yù)防
位及翻身時(shí)間以便檢查;實(shí)行褥瘡報(bào)告制度，便于護(hù)理部質(zhì)控小組管理。一旦發(fā)生褥瘡，當(dāng)事人將受相應(yīng)處罰，甚至全院通報(bào)，以此促使每個(gè)護(hù)士高度重視褥瘡問(wèn)題|4]。常規(guī)要求對(duì)受壓部位進(jìn)行定時(shí)按摩。
國(guó)外護(hù)理則認(rèn)為，積極評(píng)估病人情況是預(yù)防褥瘡關(guān)鍵的一步|10。要求對(duì)病人發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden褥瘡評(píng)分法，分值越少，褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。己在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用|10。Nortor危險(xiǎn)因素評(píng)分法|11]，14分以下獲得褥瘡的機(jī)會(huì)為32%;12分以下屬高危組，兩周內(nèi)獲褥瘡的機(jī)會(huì)為48%|12L己成功地應(yīng)用于老年病院|13LAndersen危險(xiǎn)指標(biāo)記分法|11]，記分>3時(shí)發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性極高，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義，可對(duì)急性病入院病人作有效的預(yù)測(cè)|13]。評(píng)估除在入院時(shí)進(jìn)行外，還強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行，因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院時(shí)不存在的或潛在的危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生并表現(xiàn)出來(lái)|9]。經(jīng)評(píng)估對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。國(guó)外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，有關(guān)研宄表明，按摩無(wú)助于防止褥瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30~40min退色，不會(huì)形成褥瘡，無(wú)需按摩，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無(wú)撕裂現(xiàn)象。
3治療方法
褥瘡的治療方法因其認(rèn)識(shí)的改變而存在差異。過(guò)去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無(wú)菌條件下濕潤(rùn)有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出濕潤(rùn)療法|12]，另外，BrownCR認(rèn)為高壓氧治療褥瘡最好，只是費(fèi)用太大較難推廣，但可用塑料袋罩住創(chuàng)面，向袋內(nèi)送入純氧，當(dāng)袋內(nèi)壓力達(dá)3.99~667kPa時(shí)，可使壞死的脂肪和蛋白組織液化使有生機(jī)的組織發(fā)紅，有助于褥瘡愈合|14]。而采用封閉式敷料者則認(rèn)為，缺氧不會(huì)阻礙愈合，還可以刺激上皮的毛細(xì)血管生長(zhǎng)和再生，有利于形成健康的肉芽組織，促進(jìn)上皮的再形成|12]。對(duì)褥瘡創(chuàng)面是否使用抗生素也存在不同的觀點(diǎn)，一般認(rèn)為抗生素的使用能迅速有效的控制瘡面感染。但美國(guó)的褥瘡護(hù)理卻提出避免使用抗感染藥|15]?？傊?，各種局部處理方法有優(yōu)點(diǎn)也有局限性，須權(quán)衡利弊，根據(jù)實(shí)際情況
4基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用
以前國(guó)內(nèi)的基礎(chǔ)研宄較薄弱，對(duì)褥瘡的處理方法停留在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)上，隨著護(hù)理人員知識(shí)層次的提高、學(xué)習(xí)氣氛及參與意識(shí)的增強(qiáng)，這些研宄正在興起，如提高癱瘓者褥瘡護(hù)理的有效性研宄|16|;半坐臥位的生物力學(xué)機(jī)理研宄117;預(yù)防老年股骨頸骨折病人褥瘡發(fā)生的探討1181等均為這方面的佳作。
國(guó)外開(kāi)展基礎(chǔ)研宄時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)容廣泛，較早地認(rèn)識(shí)到發(fā)生褥瘡的外在因素有皮膚潮濕、摩擦、切應(yīng)力等，內(nèi)在因素有蛋白缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、喪失知覺(jué)、制動(dòng)、年邁、精神狀況欠佳、大小便失禁以及感染等，但最重要的是壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響局部供血，故較早研制出減壓裝置|18，而且還注意到溫度與褥瘡的關(guān)系：體溫每升高1°C組織代謝的氧需要量增加10%，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性|19。提出壓力裝置中減輕壓力以氣墊最好，水墊次之，凝膠和泡沫塑料墊最差;而在溫度方面，凝膠墊最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高。建議根據(jù)溫度及濕度選用減壓用品|19]。對(duì)脊髓損傷病人，Byrne和Saliberg提出了發(fā)生壓瘡的3類15種危險(xiǎn)因素及6類58種次要危險(xiǎn)因素.除指出脊髓損傷程度與褥瘡的關(guān)系外，還指出吸煙，特別是現(xiàn)時(shí)吸煙、心臟疾患低血壓者，肺部疾患低血氧濃度者褥瘡危險(xiǎn)性增高;糖尿病與褥瘡也成正相關(guān)關(guān)系1201。美國(guó)對(duì)褥瘡的護(hù)理是：在研宄的基礎(chǔ)上制定標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)面處理過(guò)程，并不斷定期更新，效果明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，處理褥瘡的成本從每天每個(gè)褥瘡534元降低到3.74元115。使用Braden評(píng)分法對(duì)高危病人采取措施后，褥瘡的發(fā)生率下降了50%~60%。每年全國(guó)可節(jié)省治療費(fèi)用4億元110。
5小結(jié)