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1.1一般資料
對2012年10月~2013年10月本科收治的248例高血壓患者(優(yōu)質(zhì)護理和健康教育前組)的臨床資料進行回顧性分析,其中男128例,女120例；年齡32~74歲,平均年齡(55.8±7.1)歲；病程5~22年,平均病程(10.0±1.2)年。2013年10月開始實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和健康教育干預,2013年10月~2014年10月共收治了302例高血壓患者(優(yōu)質(zhì)護理和健康教育后組),其中男160例,女142例；年齡33~75歲,平均年齡(56.8±6.4)歲；病程3~27年,平均病程(11.0±1.4)年。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和健康教育前后兩組患者的年齡、性別和病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
優(yōu)質(zhì)護理和健康教育前組給予高血壓患者常規(guī)護理,優(yōu)質(zhì)護理和健康教育后組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和健康教育干預,具體方法如下。
1.2.1病情觀察及護理
針對入院患者首先建立良好護患關(guān)系,實行崗位責任制,定時測量患者血壓并做好記錄,評估患者頭痛的程度、持續(xù)時間,是否伴有頭暈、耳鳴、惡心和嘔吐等癥狀：①血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識,注意有無腦病的前驅(qū)癥狀；②觀察尿量及外周血管灌注情況,評估出入量是否平衡；③觀察用藥效果及副作用,有無并發(fā)癥發(fā)生。
1.2.2心理護理
為患者制定具有針對性的心理疏導方案,指導患者調(diào)整心態(tài),避免情緒激動,以免誘發(fā)血壓增高,并能夠做到積極配合治療；對患者及家屬要進行適當?shù)慕】到逃?能夠做到對患者充分理解、寬容和安慰。
1.2.3飲食護理
患者住院期間,督促患者形成良好的飲食習慣。首先,限制鈉鹽的攝入,每日食鹽攝入量低于5~6g以下；低膽固醇飲食,以進食不飽和脂肪酸為主,少吃動物脂肪,對肥胖者應限制總熱量,使其體重控制在理想范圍內(nèi),少吃甜食,甜食含糖量高可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪,促進動脈硬化,戒煙少酒。此外,美國醫(yī)學專家認為高血壓患者,每天堅持攝入高鈣食物能使2/3左右的人受到明顯降壓效果,含鈣食物很多,如奶制品、豆制品、芝麻醬和蝦皮等。
1.2.4運動指導
根據(jù)患者的自身愛好和力所能及的運動量進行適當運動,如慢步、慢跑、太極拳等,運動時間初始為10~15min,一般為30min,3~5次/周,運動循序漸進,先從輕度開始,逐漸增加運動量,活動后無明顯不適為宜。如運動時出現(xiàn)胸悶、心慌等應立即停止運動。
1.2.5用藥護理
指導患者正確服用藥物：①強調(diào)長期藥物治療的重要性；②告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用；③不能擅自突然停藥,經(jīng)治療血壓得到滿意控制后,可以逐漸減少劑量。
1.2.6健康教育
針對不同患者制定特定的健康宣教冊子：①指導患者合理安排生活,注意勞逸結(jié)合,定期測量血壓；②提高患者的社會適應能力,避免各種不良刺激的影響；③指導患者堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食,限制動物脂肪、內(nèi)臟、魚子、軟體動物、甲殼蟲類食物,多吃新鮮蔬菜、水果,防止便秘。肥胖者控制體重,細嚼慢咽,避免過飽,少吃零食,保持大便通暢,必要時服用緩瀉劑,戒煙限酒；④囑咐患者避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴,防止周圍血管擴張導致暈厥；⑤囑咐患者按時服藥,適當參與活動；⑥囑咐患者當高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時應及時就診；⑦改變不良生活方式,做到勞逸結(jié)合,保證充足睡眠；⑧定時進行適當運動,提高自身免疫力；⑨對患者及其家屬進行培訓和教育,介紹高血壓的發(fā)生病因、誘發(fā)因素、預防及治療方法、識別先兆并發(fā)癥的方法和藥物治療的相關(guān)知識,讓患者及其家屬充分地認識到高血壓用藥和堅持服藥的重要性,以期讓患者的家屬監(jiān)督患者服藥,督促患者進行及時有效的治療。⑩囑咐患者定期復診,低?；蛑形Ｕ?每1~3個月隨診1次,高危者,至少每1個月隨診1次。
1.3評價指標
依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織國際高血壓學會治療指南中有關(guān)高血壓的診斷標準來評估血壓的控制情況；采用調(diào)查問卷的方式來統(tǒng)計患者對護理工作的滿意度情況。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
兩組患者的血壓控制及服藥依從情況優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和健康教育干預后,83.44%的患者實現(xiàn)了血壓控制,89.07%的患者做到服藥依從性,兩者分別與優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和健康教育前比較均差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組患者的滿意度比較優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和健康教育后明顯提高了患者對護理工作的滿意度(96.03%),與之前相比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
3討論
高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床癥候群,能夠引起動脈粥樣硬化,是冠心病和腦血管病的主要病因,其嚴重威脅人們的健康和生命,我國高血壓病患者數(shù)量已達1.6億,且每年還會增加300多萬,相當于每三個家庭就有一個高血壓患者,因此,針對高血壓患者,只有有效控制患者的血壓,才能減少并發(fā)癥的發(fā)生,進而降低高血壓患者的死亡率。高品質(zhì)護理服務(wù)可以使高血壓患者的血壓得以控制,降低高血壓患者的死亡率。本研究結(jié)果顯示,通過對高血壓患者進行系統(tǒng)、規(guī)范和科學的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和健康教育,能夠使高血壓患者的血壓得到有效控制,具體方式包括：①針對入院患者,首先建立良好護患關(guān)系,進行病情觀察和評估及入院護理；②為患者制定具有針對性的心理疏導方案,使患者能夠做到積極配合治療；③患者住院期間,為患者制定飲食套餐,督促患者形成良好的飲食習慣；④根據(jù)患者的自身愛好和力所能及的運動量,規(guī)劃并督促患者進行適當運動；⑤指導并叮囑患者正確服用藥物；⑥針對不同患者制定特定的健康宣教冊子。
1.1一般資料
選取本院2013年11月~2014年11月收治的80例尿毒癥難治性高血壓患者作為研究對象,隨機將其分為對照組和觀察組,各40例。其中男51例,女29例,年齡24~66歲,平均年齡(46±5.4)歲。全部患者均經(jīng)過臨床診斷,確診為尿毒癥難治性高血壓。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
80例患者均接受基礎(chǔ)性治療,持續(xù)時間為2周,其中包括血液透析和口服降壓藥治療、促紅細胞生成素以及飲食控制治療等。在此基礎(chǔ)上,給予所有患者3次/周的血液透析濾過治療,治療過程中控制在230ml/min；以碳酸氫鹽為透析液,用量控制在500ml/min。采用F60濾器以4h/次的前稀釋法進行治療。在治療前后給予觀察組患者臨床護理,對患者的生命體征進行緊密的跟蹤,并就突況采取措施,包括患者平均動脈血壓、平均舒張壓、平均收縮壓的測量,確?；颊唧w液輸出和輸入的均衡,防止患者出現(xiàn)低血容量情況的發(fā)生,保障患者的循環(huán)量處于穩(wěn)定值之間。對照組患者不給予臨床護理,對兩組患者的平均舒張壓、平均動脈壓、平均收縮壓的變化進行統(tǒng)計分析,比較兩組患者及其家屬的就醫(yī)滿意度。
1.3療效判定標準
經(jīng)過血液透析濾過治療后,對兩組尿毒癥難治性高血壓患者的平均收縮壓、平均動脈壓以及平均舒張壓的變化情況進行對比,同時對比分析兩組患者及其家屬的就醫(yī)滿意度,滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意三種,每個項目分為4級評分,分值為0~4分,具體如下：非常滿意總分≥12分,滿意總分6~11分,不滿意1~5分,總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1觀察組患者經(jīng)過治療和臨床護理后
其收縮壓、動脈壓以及舒張壓的平均值分別為(130.69±7.03)、(95.31±8.01)和(80.78±6.83)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；對照組的收縮壓、動脈壓以及舒張壓分別為(164.28±9.83)、(117.21±8.12)以及(102.48±6.01)mmHg,觀察組患者明顯優(yōu)于對照組,兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2就醫(yī)滿意度方面
觀察組患者非常滿意21例,滿意17例,不滿意2例,總滿意度達到95.0%,對照組非常滿意15度,滿意16例,不滿意9例,總滿意度達到77.5%,觀察組患者較對照組患者高,兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3討論
難治性高血壓是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，在臨床實踐中,難治性高血壓發(fā)病率較高,且大多數(shù)患者發(fā)生與水鹽負荷過重有關(guān)的情況。臨床醫(yī)學證明,給予尿毒癥難治性高血壓患者足量的轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑以及鈣離子拮抗劑和β阻滯劑等藥物聯(lián)合治療后,患者體內(nèi)的腎素以及血管緊張素被阻斷,患者高血壓并未明顯改善。這一結(jié)論證實腎素對于治療尿毒癥難治性高血壓具有重要的影響。為此,在臨床實踐中,常采用透析脫水的方法,增加患者腎素的分泌,但需要臨床護理鞏固和提高治療效果。為此,本文采取對比分析的方式,探索尿毒癥難治性高血壓患者的臨床治療與護理的應用價值。血液透析濾過方法治療尿毒癥難治性高血壓疾病是一種綜合的治療措施,將血液過濾與透析緊密的結(jié)合,有效的提高了患者的治療效果。一方面借助血液透析濾過,將磷尿毒、肌酐等小分子和部分大分子有效的過濾,另一方面利用半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差增強患者的透析過濾效果。通過本文的研究法發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)學護理能夠提高血液透析濾過方法的治療效果,可以有效控制患者的舒張壓、收縮壓以及動脈壓的均值,并改善患者的病情。相比于對照組患者而言,采取臨床護理的患者其就醫(yī)滿意度以及血壓指標明顯優(yōu)于未采取臨床護理的患者。
4結(jié)語
[中圖分類號] R544 [文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210（2007）06（c）-010-03
高血壓是一種常見病、多發(fā)病，是全球廣泛分布的慢性疾病。目前全世界患高血壓病人數(shù)達6億[1]。盡管藥物療法已使90%以上的高血壓病人血壓降至正常[2]，但研究表明，不良的高血壓病人服藥依從性直接影響著高血壓病情的發(fā)展和治療效果。為此人們正在努力尋求各種干預措施，以提高高血壓病人的服藥依從性，控制發(fā)病率，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)就高血壓依從性的概念、評價方法和提高服藥依從性的干預手段作一綜述。
1 高血壓服藥依從性的概念
高血壓服藥依從性是指高血壓病人對醫(yī)囑的執(zhí)行程度，是病人遵守醫(yī)囑正規(guī)服藥的表現(xiàn)。從依從性本身來說他是對權(quán)力和權(quán)威的服從和接納，反映了病人與醫(yī)務(wù)人員之間的依從關(guān)系。依從性可分為完全依從，部分依從和完全不依從三類[3]，高血壓病人的服藥不依從性是指高血壓病人不能按醫(yī)囑堅持進行藥物的自我管理，包括不按處方配藥與服完藥后不補充藥物；服藥太多或太少；不規(guī)則用藥，例如隨意改變服藥時間、間隔或漏服藥物；停藥太快或擅自停藥；合并使用處方藥與非處方藥或違禁藥物（）；服用處方藥物時飲酒等[4]。
2 評價服藥依從性的常用方法
2.1 直接法
直接法是檢測依從性的基本方法，準確率高[5]。可通過檢測血藥濃度、尿中濃度、代謝產(chǎn)物濃度并進行定量和定性分析來監(jiān)測病人的服藥依從性的一種方法。通過實驗指標的檢測，評估病人是否按時、按劑量服藥的一種方法。測量血清藥物水平，對半衰期長的藥物特有用[6]。優(yōu)點是客觀正確，但費用昂貴，病人不易接受，分析煩瑣，不易進行，因而難以普遍應用。
2.2 間接法
2.2.1 計算藥物用量隨防時由醫(yī)護人員計算剩余藥片、膠囊的數(shù)目或稱量剩余藥物，包括計算病人應服用的藥量和實際服藥量，評價病人的服藥依從性[7]。為了提高準確性，應注意處方的劑量、處方日期以及病人是否把藥物放在別處等。這是一種較客觀、準確的方法，但其局限性是無法證實實際上病人服用多少藥物。如果病人知道要評價其依從性，他們可能用其他方法處理藥物。
2.2.2 詢問與調(diào)查病人服藥情況病人報告自已用藥情況，包括已用藥物種類、數(shù)量。這是常用的方法，但有時可能過高估計服藥的依從性。
2.2.3 問卷調(diào)查此方法簡單易行，在大多數(shù)研究中已被廣泛應用。近年來，國內(nèi)采用詢問與調(diào)查方法評價高血壓病人依從性的方法主要有三種：①范維虎等[8]提出高血壓病人凡1年中服用降壓藥時間在3/4以上者為規(guī)則服藥，不到3/4者為不規(guī)則服藥。顯然，它只能表現(xiàn)在病人的服藥時間上，還不能體現(xiàn)在患者服藥的劑量等方面。這個指標可初步確定服藥情況，但欠全面。②葉曉青等[6]從高血壓病人是否按醫(yī)囑定時服藥、服藥次數(shù)、服藥劑量、堅持長期不間斷服藥4個方面完善了評價高血壓病人服藥依從性的指標，但問題的設(shè)計不夠完美，容易使病人產(chǎn)生抵觸心理，從而拒絕回答。③采用Morisky等[9]報道所推薦的標準，評價高血壓病人服藥依從性的4個問題：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時不注意服藥？當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？比較巧妙地解決了問題設(shè)計上的不足。
2.3 其他
田鎮(zhèn)安等[10]曾以嚴格按照醫(yī)囑服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80%為依從性好，小于80%為依從性不佳即判斷為不依從。作為醫(yī)院統(tǒng)計病人依從性用藥指標可否用理論百分率來表示，值得探索。有人提出：依從性=（NDP-NME）/NDP×100%，式中NDP指處方或醫(yī)囑規(guī)定的給藥次數(shù)、劑量NME指病人服藥的失誤次數(shù)、劑量。通常其比值大于90%可表示依從性比較理想，但有待研究[11]。
3 干預措施
3.1 健康教育
由高血壓健康教肓專職護師根據(jù)高血壓病人對疾病的認識程度進行有針對性的健康教育，指導病人及家屬掌握正確測量血壓的方法，了解正常血壓的范圍，高血壓診斷的標準，基本的用藥知識，使病人改變健康信念，提高病人的服藥依從性[12]。由內(nèi)科門診護師給每個高血壓病人發(fā)一份高血壓健康知識材料，每月進行一次高血壓專題講座，每月一次電話隨訪，并根據(jù)病人不同時期存在的健康問題和心理狀態(tài)做有針對性的指導，通過健康教肓改善病人的生活方式，同時改善了高血壓病人的治療依從性[13]。健康教肓體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學模式和以人為本的整體化護理模式，其效果直接影響高血壓病人的健康信息模式，而正確的健康信念有利于病人的服藥依從性[14]。目前用此種干預方法來提高服藥依從性的研究比較多，符合我國目前的臨床護理特點，所以開展健康教肓比較順利。
3.2 給予口服長效抗高血壓藥
秦家榕等[15]研究表明，抗高血壓藥的劑型與抗高血壓藥依從性有關(guān)。長效抗高血壓藥最突出的優(yōu)點是服藥次數(shù)少和降壓作用時間長，降低了漏服藥的次數(shù)，從而大大地提高了抗高血壓藥的依從性。陳健報道[16]長效緩釋制劑或控釋制劑1次/d或者2次/d可24 h平穩(wěn)控制血壓，血壓波動小，付作用大大減少，病人的依從性和耐受性好。研究還表明[17]，僅服1種藥物的依從性明顯高于服用大于或等于2種藥物的依從性。另外，服藥時間也影響依從性的高低，上午服藥較晚上服藥的依從性更好[18]。此項研究也符合Waber等[19]研究的要提高服藥依從性就要最大限度地簡化治療方案，但由于長效抗高血壓藥的價格比較昂貴，病人不易接受，而單純應用長效抗高血壓藥來提高服藥依從性隨著時間的延長其依從性也會降低。
3.3 藥物自我處置程式技能教育訓練
對病人采用集中授課形式進行藥物自我處置程式技能教肓訓練，以提高高血壓服藥依從性。藥物自我處置程式系指醫(yī)務(wù)人員通過對病人的指導教肓訓練和一定的專業(yè)知識學習，使其能夠掌握規(guī)范的服藥方式，提高專業(yè)技能和自我處置能力。在本項研究中受試病人通過培訓掌握了防治高血壓一般技能知識，提高了知曉率，掌握了正確管理和服用藥物的技能，堅持服藥的主動性，積極性得到了提高，使藥物的療效得到了充分發(fā)揮[20]。本方法簡單易行，尤其在社區(qū)防治高血壓中有其實際意義，值得進一步完善和推廣。
3.4 高血壓的“時間治療學”干預
以“時間治療學”理論為依托，通過護理手段提高服藥依從性能[21]。高血壓的“時間治療學”是一個較新的治療概念，所謂“時間治療學”是指人體的血壓在24 h內(nèi)顯示節(jié)律性變化，清晨醒后的6 h內(nèi)，血壓迅速升至峰值。針對血壓的節(jié)律性特點提出的24 h全程穩(wěn)定控制血壓的方法稱為高血壓的“時間治療學”，此種干預方法首先要教會病人和家屬學會測量血壓，能夠自已很好的監(jiān)測血壓。其優(yōu)點是能夠根據(jù)人體生物學特點（流行病學資料顯示：與高血壓的晨值現(xiàn)象一致，心腦血管事件如心肌梗死、腦卒中和猝死等好發(fā)于清晨[22]），在給藥時間、給藥劑量、給藥途徑等方面正確實施，使藥物作用與疾病的發(fā)生節(jié)律相一致，從而降低藥物的不良反應，有效控制血壓，降低心腦血管突發(fā)事件的發(fā)生。
3.5 動態(tài)血壓監(jiān)測
對住院高血壓病人做24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導高血壓病人正確選擇給藥時間以及重點地進行臨床病情觀察，進行健康宣教，以提高藥物的療效[23]。其優(yōu)點是根據(jù)血壓晝夜變化節(jié)律來制定病人的最佳服藥時間，并指導病人健康的生活方式，以便更好地控制血壓。此種護理干預只是局限于門診病人和住院病人，而對院外高血壓病人的干預，由于受到我國目前實際條件的限制還不能普及。
3.6 通過社區(qū)發(fā)揮干預作用
3.6.1 建立社區(qū)高血壓病友俱樂部通過建立高血壓病友俱樂部，定期開展各項活動，使社區(qū)高血壓病人提高血壓監(jiān)測管理率，服藥依從性及改變不良的生活方式[24]。社區(qū)是居民特別是老年人重要的生活和活動場所，是居民健康和疾病的重要背景，所以此項干預能更好地普及高血壓的防治知識，提高高血壓病人的服藥依從性。
3.6.2 社區(qū)康復護理干預開展社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)積極為老年高血壓病人提供疾病預防、治療、康復技術(shù)，開展健康咨詢服務(wù)活動，普及高血壓病知識教肓，提高病人的自我保健意識，以提高藥物的依從性[25]。
3.6.3 社區(qū)健康行為干預社區(qū)醫(yī)療站由專業(yè)護士進行系統(tǒng)的健康教肓外，要求家屬參與學習，遵醫(yī)行為好的病人為其他病人進行健康行為示范指導，社區(qū)醫(yī)療站建立病人檔案，每月隨防。從多方面直接干預病人的遵醫(yī)行為，糾正不健康的行為，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、組長、家屬組成健康行為干預網(wǎng)絡(luò)，對原發(fā)性高血壓病病人的遵醫(yī)行為進行干預，及時提醒、督促和幫助病人遵從醫(yī)囑，使病人能依靠自已的力量和家庭、社會、他人的幫助，改變那些有損健康的行為，從而提高病人的遵醫(yī)行為[26]。
3.7 心理干預
從高血壓病人的社會環(huán)境、軀體狀態(tài)、心理因素著手，在藥物治療的同時，施加心理干預，使病人加強自我修養(yǎng)，保持樂觀情緒，學會對自已健康有益的保健方法，消除社會心理緊張刺激，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而達到治療和預防高血壓的目的[27]。
3.8 家庭干預
由專職護士對患者和家屬每月隨防1次，采用電話、門診復查等形式，根據(jù)患者高血壓控制情況，對患者和家屬循序漸進進行指導，每次隨防記錄患者的血壓，服藥情況，隨防觀察時限 ≥12個月。隨防期間組織家屬進行集體宣教2次，通過家庭干預后提高患者的服藥依從性[28]。
3.9 健康行為訓練
對病人施行健康行為訓練，主要是服藥行為，包括指導病人根據(jù)自已血壓的情況安排服藥時間，確定一個提醒者或物品，作為服藥記錄等，同時配合其他健康行為訓練，如測血壓行為、心理調(diào)試行為、飲食行為和運動行為[29]。實施健康行為訓練幫助病人建立院外健康行為，并讓病人在感性認識和親身體驗中，不斷地強化健康意識,從而提高了病人的遵醫(yī)行為。
4 小結(jié)
高血壓目前在我國存在著“三高三低”的現(xiàn)象，三高指發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高；三低是指知曉率低、治療率低和控制率低。服藥依從性差是病情控制不佳的重要原因，所以針對高血壓病人的態(tài)度和信念、知識、藥物的不良反應，經(jīng)濟條件、社會和家庭的支持，以及心理等多種服藥依從性的影響因素，提出了有效的干預措施，并取得了一定的效果，基本上符合了生物-心理-社會醫(yī)學模式，但我們依然要增強臨床實踐，結(jié)合社會的、心理的以及生物學因素來研究提高依從性合理的有效方法，這種方法有待進一步探討。
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［論文摘要］在大三護理專業(yè)學生中組建護理科研寫作的團隊小組，并將小組合作學習方法應用于護理專業(yè)學生科研論文寫作能力培養(yǎng)的實踐。通過小組合作學習的方法進行護理科研的實踐與論文的寫作，能夠激發(fā)學生的科研創(chuàng)新思維，提高護理科研的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學生護理科研論文寫作的能力。
本科護理教育的培養(yǎng)目標之一就是使護理專業(yè)本科生具備初步的科研意識和科研技能，即要求學生掌握一定的科研知識、科研方法和科研技能，具備護理科研的初步能力。近年來，我們以課題《探索以社區(qū)為教學輔助背景的護理實踐教育模式》研究為抓手，以小組合作學習研究為中心，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐為背景，以綜合素質(zhì)培養(yǎng)為目的，有效激發(fā)了學生的科研創(chuàng)新性思維。
一、合作學習的方法
1.成立合作學習小組?；谖覀兪且陨鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐為教學輔助背景所進行的學生護理科研能力素質(zhì)的培養(yǎng)，因此，合作學習小組的組建主要以社區(qū)點實踐小組為基礎(chǔ)，每個小組配備1名社區(qū)醫(yī)護人員和指導老師，并以這個小組為一個科研項目申報學校課題，科研立項的申報人就是該小組的負責人。
2.理論授課。（1）合作學習方法介紹。在以小組合作學習方法開展護理科研前，我們先進行護理科研與論文基本技巧的講授和指導，使學生對小組合作學習進行科學研究的理論和方法有一個初步認識。然后組織學生以小組為單位進行討論，確立自己小組的科研意向。（2）護理研究理論指導。制訂護理科研理論授課計劃，利用學生晚上課余時間進行護理科研理論授課，使學生對護理科研具備一定的研究理論基礎(chǔ)。（3）科研選題與立項指導。組織學生下社區(qū)見習，參觀和收集與社區(qū)整體健康狀況相關(guān)的資料，老師根據(jù)各小組的選題，征詢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站老師的意見，初步形成小組合作學習的研究課題。最后指導老師根據(jù)課題的名稱、任務(wù)、目標等提出指導性要求。
3.研究實施。（1）確定小組合作學習研究目標。在社區(qū)見習和理論授課的基礎(chǔ)上，結(jié)合老師提出的社區(qū)小組合作學習研究方向，小組成員帶著問題，利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館、社區(qū)老師咨詢、社區(qū)人群走訪等各種資源獲取所需要信息，然后以小組為單位進行討論，最終選出一個題目作為自己小組合作學習的研究目標。（2）小組成員分工協(xié)作。在確定課題后，小組成員從針對課題立項申報到最后論文形成課題結(jié)題過程中的各個環(huán)節(jié)，進行分工，每個小組成員對自己負責的階段任務(wù)進行具體的策劃，當課題研究進行到哪個階段，那么該階段負責的學生就是主要召集人，小組其他成員就聽從該召集人的安排，完成布置的任務(wù)，達到既分工又協(xié)作的目的，彼此相互支持和配合，完成研究。（3）成果交流形成論文。當課題研究進行到最后時，要求各小組在集中討論、匯合充實的基礎(chǔ)上，將研究成果制作成幻燈片進行交流匯報，再由指導老師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站老師進行點評，然后，各小組再進行積極修改最后形成論文。
二、小組合作學習的成效
自2006年我們將小組合作學習的方法應用于培養(yǎng)護理學生的科研與論文的寫作能力的教學中，共有數(shù)百名大三護理學生受益。幾年來參與的學生共協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完成了學校所在地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況、農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)狀況、社區(qū)老年高血壓認知誤區(qū)的調(diào)查與干預、湖州地區(qū)更年期女性壓力性尿失禁等多項調(diào)查，完成調(diào)查問卷數(shù)千余份，形成調(diào)研報告十余篇，編寫了社區(qū)多種常見病的家庭健康教育手冊。在此基礎(chǔ)上，同學們積累了資料和數(shù)據(jù)。許多同學完成了自己的論文選題，并在《解放軍護理雜志》《護理研究》《齊齊哈爾醫(yī)學院學報》《社區(qū)醫(yī)學雜志》《山西職工醫(yī)學院學報》《中外醫(yī)療》《全科護理》等省部級以上正規(guī)刊物上公開近百篇。
三、對小組合作學習的總結(jié)
1.小組合作學習精神的內(nèi)涵及意義。小組合作精神是一個集體團結(jié)的象征，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，護理學科多元文化護理的發(fā)展，其交叉性和滲透性的特點日益突出，各種知識領(lǐng)域之間的界限也日益模糊，彼此交錯、相融，一個人的專業(yè)知識面早已遠遠不能滿足護理學科發(fā)展的需要，當臨床搶救生命，當我們進行護理科研，許多尖端問題的解決都需要小組團隊的攻關(guān)。為此，國際21世紀教育委員會向聯(lián)合國教科文組織提交了一份《教育——財富蘊藏其中》的報告，報告中指出，學會合作是面向21世紀的四大教育支柱之一。因此，作為高校的護理教育工作者在對護理學生的培養(yǎng)中不但要求培養(yǎng)的個體具有淵博的醫(yī)學知識、嫻熟的護理技術(shù)、科研的創(chuàng)新意識和獨立的工作能力，還要求具備較強的團隊合作精神及能力，使學生畢業(yè)后能盡快地融入社會和適應自己的工作崗位。
2.小組合作學習進行護理研究的特征。小組目標一致，與知識、資源共享是小組團隊合作進行護理研究的基本特征。著名物理學家楊振寧博士曾指出：如果說在過去還有可能一個人獨立完成諾貝爾獎項的工作，那么進入20世紀80年代以來，尤其是進入信息化社會以來，沒有人們的共同參與、相互合作，任何重大發(fā)明創(chuàng)造都是不可能的。小組團隊研究的基本要件是團隊目標與個人目標的一致性。實際運作中，小組目標是核心，不否定和抹殺個人目標。當個人目標最大限度地與小組團隊目標同步時，必會推進小組團隊研究的進程。這樣的一致需要對共同目標的忠實和堅持。知識和資源共享是小組團隊研究內(nèi)部知識互相傳遞和積累的過程。通過一定的規(guī)則和激勵措施達到知識和資源的共享，可以有效發(fā)揮團隊成員個人的優(yōu)勢，達到團隊內(nèi)部的互助。在科學研究中護理一直是一個較弱的學科，為了實現(xiàn)護理學科科學研究的新突破，就必須發(fā)揮團隊合作研究的優(yōu)勢，使團隊智慧超過個人智慧的總和，實現(xiàn)“1+1 >2”的目標。
3.小組合作學習在護本生進行護理研究中的優(yōu)勢。實驗心理學家赤瑞特拉（treicher）證實，學生會吸收所讀的10% ，所聽的20%，所看的30%，看與聽結(jié)合的50%，聽與說結(jié)合的70%，說與做結(jié)合的90% ，教別人時的95%。那么在學習者之間建立指導互助的關(guān)系，讓他們互相學習、傳遞經(jīng)驗時學習效果應該是最好的。小組合作學習進行護理科研和論文寫作的實踐就是在團隊成員之間建立了指導、互助的關(guān)系，讓他們在進行課題研究過程中傳遞經(jīng)驗、相互交流、相互質(zhì)問對答，在辯論中產(chǎn)生新的思維和見解。（1）團隊內(nèi)部共同分享了某些成員的新知識、新思想，節(jié)省成員獨自學習的時間，避免走彎路。（2）有利于在課題研究成員中形成濃厚的學習氛圍，團隊中只要有一個成員努力，她的研究收獲就會在團隊中進行傳播，給其他成員帶來壓力，進而產(chǎn)生強大的學習動力，克服懶惰的天性，加倍地努力學習。（3）每個人所學習獲得的新知識在團隊內(nèi)的傳播，有利于交換信息并進行深入討論，對一些科研中遇到的難題能盡快解決，從而推進更深的研究，開闊更廣的空間。
4.小組合作學習對學生綜合能力素質(zhì)的影響。合作能力是人與人在交往過程中逐漸形成的一種與周圍環(huán)境相互適應、相互依存、相互促進、共同發(fā)展的本領(lǐng)，培養(yǎng)護理專業(yè)學生的合作能力是綜合素質(zhì)教育的重要組成部分，也是臨床醫(yī)學和護理學發(fā)展的客觀需要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學和護理技術(shù)的迅速發(fā)展，社會對醫(yī)護工作人員綜合素質(zhì)的要求越來越高，對醫(yī)院科室之間、醫(yī)生護士之間、護士和患者之間的交往與合作也將變得更加重要。因此，許多用人單位在對護生的素質(zhì)進行考察時對其合作精神也十分關(guān)注。小組合作學習研究進行護理科研實踐的鍛煉，既培養(yǎng)了小組學生彼此相互寬容和謙讓的意識又達到了知識資源共享的目的，在完成小組的課題和論文的合作過程中提高了學生的綜合素質(zhì)。
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[論文摘要]目前我國分級護理制度內(nèi)容相對陳舊，已不適應臨床護理的發(fā)展，在實踐中存在諸多問題：如醫(yī)、護認知上存在差異；部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難；易引發(fā)醫(yī)療收費的困惑、護理糾紛、醫(yī)療訴訟問題等。建議進一步完善現(xiàn)行的分級制度，形成適合我國國情的護理分級制度。
分級護理是護理工作一項重要的管理制度，是確定臨床護理人員編制、合理安排護理人力資源的重要依據(jù)，也是確定護理服務(wù)收費的標準，分級護理制度明確各級護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求。它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護理要求，對臨床護理以及管理工作起著規(guī)范性與指導性作用。我國的分級護理始于1956年，由張開秀、黎秀芳所倡導，一直沿用至今。隨著護理工作范圍的擴大，現(xiàn)代護理理論不斷地注入到護理實踐中去，分級護理制度的內(nèi)容顯得相對陳舊，在臨床護理實踐中存在諸多問題，不同程度地影響護理工作質(zhì)量，制約了護理學科的發(fā)展。因此，我國現(xiàn)行的分級護理制度需要改進與完善。
1國內(nèi)分級護理制度的現(xiàn)狀
1.1分級護理的質(zhì)量標準
特級護理：安排專人24h護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃，嚴格各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫特級護理記錄。備好急救所需藥品和用物，做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊甙踩?。一級護理：每隔15-30min巡視患者1次，觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確填寫特別護理記錄。做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足患者身心需要。二級護理：每隔1-2h巡視患者1次，觀察病情。按護理常規(guī)護理。給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足患者身心需要。三級護理：每天巡視患者2次，觀察病情。按護理常規(guī)護理，給予衛(wèi)生保健指導，督促患者遵守院里規(guī)定，滿足患者身心需要。
1.2我國現(xiàn)行分級護理制度存在的問題
1.2.1醫(yī)、護在分級護理制度認知上存在差異
醫(yī)生以醫(yī)囑形式下達護理級別。護士根據(jù)護理等級為患者提供不同的護理服務(wù)，但當護理級別與該患者護理需求有差異時，護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。王淑芹等報道：某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師對分級護理內(nèi)容中規(guī)定的臨床護理要求，完全了解者僅為12.7%，部分了解者為86.51%，不了解者為1.59%[3]。研究報道，醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)分級及標準護理分級均存在顯著性差異（p<0.001），而Barthel指數(shù)分級與標準護理分級比較，無顯著差異（p>0.05）。由此可見，醫(yī)囑分級與患者的實際需求存在差距，分級護理等級存在差異性，這是評估者對分級護理制度內(nèi)容認知不同所致。
1.2.2分級護理制度部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難
分級護理制度有些內(nèi)容過于細化，有的過于籠統(tǒng)模糊，執(zhí)行有一定困難。例如一級護理每15-30min巡視患者1次，部分一級護理患者不需要每30min巡視1次，而危重、病情不穩(wěn)定的患者又需隨時巡視。又如一級護理中規(guī)定認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，實際工作中有些一級護理的患者無需提供飲食、排泄、衛(wèi)生等方面的護理，但如果不做就違背了工作制度。上述問題在臨床一線工作者中普遍存在。
1.2.3醫(yī)療收費的尷尬問題
分級護理制度在收費問題上也面臨尷尬境地。有的患者根據(jù)一級護理的標準，質(zhì)疑護士并未做到一級護理中規(guī)定的一切而拒絕交費。有時家屬提出患者根本不需要進行一級護理，因而不應按此標準收費。這與醫(yī)生理解的一級護理的標準和書面規(guī)定有一定的距離有關(guān)。此外，目前的分級護理收費標準與護理勞動價值不匹配。周榮慧等研究顯示：一級護理患者每日勞動力成本為120.78-210.26元，每日材料消耗成本為36.49元[1]。目前各省市物價局規(guī)定一級護理每日收費在6-10元左右，這與實際成本測算數(shù)據(jù)有很大差距，連最基本的消耗品支出（36.49）元都難以保證。
1.2.4護理糾紛、醫(yī)療訴訟問題
當發(fā)生醫(yī)療護理糾紛時，患方可能根據(jù)分級護理制度的書面資料，質(zhì)疑護士提供的服務(wù)沒有達到標準。例如，1例高血壓患者，需每30min測1次血壓，但并不需要每30min測量呼吸、體溫。如果醫(yī)囑為一級護理，而護士沒有按照一級護理的要求每30min測量呼吸、體溫等記錄，那么在糾紛或法律訴訟中，醫(yī)療機構(gòu)和護理人員將極為被動。李文清等[2]研究顯示：某醫(yī)院心內(nèi)科改進分級護理制度，針對分級護理制度出現(xiàn)的問題采取了相應的對策及措施，患者及家屬質(zhì)疑護理級別收費的次數(shù)明顯減少，2003-2004年每年發(fā)生10-15例次，2005年全年僅有一例次。
2意見及建議
分級護理制度在特定的歷史時期出現(xiàn)，并在相當長的時間內(nèi)對護理質(zhì)量管理發(fā)揮了重要的作用，其價值不容否認和低估。但是，任何一種制度都有其歷史的局限性，隨著社會的進步需不斷地改進和完善，或被新的制度所替代。當今，針對我國目前的分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多亟待解決的問題，建議采取以下措施進一步改進與完善，并制定適合我國國情、適宜臨床護理實踐的護理分級制度。
2.1改進我國現(xiàn)行的分級護理制度
保留現(xiàn)有的分級護理制度，由資深護士再將每一等級分A、B、C共3個子級別。即：1A，1B，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C。在醫(yī)囑定為一級護理的患者中，將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類，將注重提供生活照顧的患者分入1B類。同樣可將特級護理、二級護理、三級護理各分為3個子級別。
2.2改進護理收費
綜合病情觀察級別和生活護理分級進行收費。以不同等級護理服務(wù)工作量為依據(jù)，即按實際服務(wù)項目及內(nèi)容收費，綜合病情觀察級別護理分級調(diào)整收費標準，合理收費，減少不必要的醫(yī)患、護理糾紛，公平保證患者、醫(yī)院、護士的利益。
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【關(guān)鍵詞】外科護理學 教學改革 教學方法
《外科護理學》是護理學的一大分支，也是護理專業(yè)的一門重要的臨床專業(yè)課程，它包含了醫(yī)學基礎(chǔ)理論、外科學基礎(chǔ)理論和護理學基礎(chǔ)理論及技術(shù)，是一門理論緊密聯(lián)系實踐、臨床實踐檢驗護理理論的臨床學科。隨著現(xiàn)代護理模式發(fā)展，構(gòu)建新的教學模式，她已成為護理教學人員關(guān)注和研究的熱點。現(xiàn)就我院《外科護理學》教學改革實踐過程進行總結(jié)。
1 研究對象
選擇我校2006級護理本科學生116名、2007級護理本科學生94名，將2006級學生設(shè)為對照組，2007級設(shè)為實驗組，年齡20-24歲，平均24歲，兩組學生年齡、錄取成績等比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2 教學改革方法
對照組采用傳統(tǒng)的教學方式；實驗組運用現(xiàn)代教育理論，在教學內(nèi)容，課程體系，方法手段，師資人才，評估體系，教學管理等方面，進行全方位的深入思考和整體推進改革。
2.1 建立教學與實踐的良性循環(huán)互動
優(yōu)化課程設(shè)置，創(chuàng)新教學內(nèi)容，構(gòu)建“以人為中心”的課程體系，采取雙軌制的教學計劃，以護理專業(yè)知識和醫(yī)學基礎(chǔ)知識為主線，以人文、社會、心理學等知識為副線齊頭并進，使各門課程之間合理銜接，協(xié)調(diào)配套，著眼于創(chuàng)新，緊跟社會發(fā)展[1]。發(fā)揮教學醫(yī)院的優(yōu)勢，加大實踐教學力度，實現(xiàn)教學與臨床的良好結(jié)合。按發(fā)病機制、病情判斷、并發(fā)癥、治療原則和護理措施來組織，強調(diào)病情觀察、判斷、緊急情況處置、危重癥監(jiān)護和健康教育等與臨床護理工作密切相關(guān)的知識點突出護理特色。
充分利用有利資源，加快與國際護理教育接軌的步伐，提高課程和教材的國際化程度和水平，教學內(nèi)容既體現(xiàn)本學科的最新進展，又維護課程結(jié)構(gòu)內(nèi)在的邏輯性和整合性，促進交叉滲透。以國際上新的教育理論和思想為指導，借鑒國際上成熟的心理護理教育、教學經(jīng)驗改革護理教學，突出以人為本的現(xiàn)代護理理念。近年來國內(nèi)外護理實踐發(fā)生了實質(zhì)性變化，一是實行了以病人為中心的整體護理，二是實施了以實證為本的循證護理，三是采用了一種新的工作方式——臨床路徑。因此，強調(diào)人性化和人際溝通技巧，注重護生護理倫理、護理保健和護理專業(yè)角色的培養(yǎng)，讓護生形成一個整體觀念，能夠把服務(wù)對象看成是一個由生理、心理、社會、文化等多維度構(gòu)成的整體，對生活環(huán)境、生活習慣、文化背景和社會因素影響疾病的發(fā)生發(fā)展有所認識，對疾病治療和預防有較全面的把握，能夠多角度去觀察和理解護理服務(wù)的對象，為其提供優(yōu)質(zhì)的身心整體護理服務(wù)[2]。
2.2 優(yōu)化教師結(jié)構(gòu)， 教學團隊“一幫一”結(jié)對活動
教研室非常注重教師的選拔和培養(yǎng)，選擇具有豐富臨床經(jīng)驗并具有“雙師”資格的臨床專家擔任《外科護理學》的教學工作。在師資培養(yǎng)、教學方式改革、教書育人等方面科學地認識和運用隱性知識[3]，積極開展教研室教學團隊“一幫一”結(jié)對活動，教師之間形成一股良好的“傳幫帶”相結(jié)合、教學相長、教書育人的良好教風。青年教師要不斷加強學習，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強學科的研究和管理，充分發(fā)揮骨干教師的作用，推進教科研工作。
2.3優(yōu)化教學方法—五字教學法
2.3.1引—探究性、啟發(fā)式教學法
授之魚，不如授之以漁。引導學生要經(jīng)常深入外科病房，查找病例、檢索資料，并在病人身邊真實情景中主動體驗、探索，從而了解疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，直接掌握疾病護理的特點、難點。例如：圍手術(shù)期護理中，必須結(jié)合病人自身的特殊情況進行個體化的治療和護理。我們一直認為保持傷口的干燥對于傷口的愈合十分重要，但如今研究已經(jīng)證明保持傷口的濕潤更有利于傷口的盡快愈合，因為濕性的環(huán)境能夠極大地促進細胞遷移、增殖、分化，形成神經(jīng)和血管，促進傷口愈合。
2.3.2問—以問題為中心的教學法
注重評判性思維，循證護理理念的培養(yǎng)，開發(fā)學生潛力，關(guān)注棖?倡導民主的教學環(huán)境。針對教學內(nèi)容的重點與難點，由教師提出問題，教師在討論中的角色體現(xiàn)多元化的特點，時而是組織者，時而參與者，時而是評判者，時而是引導者。學生參與教學活動，思維活躍時會有不同于教材、教師觀點的時候，教師要動之以情地鼓勵，觀點偏頗的要曉之以理地啟迪，允許有不同觀點，大膽鼓勵發(fā)散思維。例如：術(shù)后壓瘡發(fā)生的主要原因是壓力、潮濕等，通過查詢相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)糖尿病、營養(yǎng)不良、貧血等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。以前對于術(shù)后壓瘡的預防護理措施中有一項是對骨突部位進行按摩，這些方法好不好? 效果怎樣? 這樣做有證據(jù)嗎? 有沒有更好的方法? 這些方法是否適用于所有患者?在1992 年AHCPR 指出RCT 研究結(jié)果表明，按摩會導致局部皮膚血流受阻，局部皮溫下降，甚至發(fā)生組織變性，因此，現(xiàn)主張避免在骨隆突部位進行常規(guī)按摩。
2.3.3案—案例教學法
根據(jù)典型案例，組織學生討論。老師挑選典型或疑難病例，學生分組到病房收集病史資料，護理體檢—運用護理程序提出護理診斷—制定護理目標—實施護理措施。引導學生積極思維，鼓勵學生以循證護理的理念進行批判與質(zhì)疑，寓思維訓練于問題解決之中，培養(yǎng)學生的發(fā)散性思維和舉一反三的能力。例如：胃腸減壓排空胃、腸道的積氣、積液，有利于更好的暴露手術(shù)視野，減少手術(shù)并發(fā)癥。胃腸減壓可以減少全麻時的誤吸，減輕術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐。保留尿管可以避免膀胱過度充盈而造成的腸管上移，影響手術(shù)視野，可以避免術(shù)后發(fā)生尿潴留。因此在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）推行的初期我們幾乎都是遵循常規(guī)安置了胃管、尿管。改良LC所進行的術(shù)前準備是：免去術(shù)前留置胃腸減壓，代之以術(shù)前一天禁食產(chǎn)氣及不易消化的食物，術(shù)前晚進適量不產(chǎn)氣流質(zhì)，術(shù)前10～12 h禁食，對于某些患者(比如有習慣性便秘者)術(shù)前視情況分別給予口服清潔腸道劑，或開塞露塞肛，或清潔灌腸。免去術(shù)前留置尿管，代之以術(shù)前1～2 d進行床上排便訓練，術(shù)前排空膀胱。
2.3.4演—情景模擬教學法
實戰(zhàn)演練，組織學生角色扮演，教師進行指導和點評，要讓學生體會到師生間、同學間合作的歡愉，使優(yōu)秀生有所得，后進生有所獲。例如：對高血壓病病人術(shù)后出院的健康教育指導，讓“護士”和“病人”進行有關(guān)休息和運動，情緒調(diào)節(jié)、飲食護理、藥物療效觀察及病情監(jiān)測等方面的指導，提出模擬要求，通過對角色的塑造和模擬，增強學生的真實感和現(xiàn)場感。
模擬練習的使用：生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)它能夠模擬人體真實的病理生理特征以及臨床實踐中經(jīng)常遇到的各種病例和救治場景，模型人的各項生理指標會自主發(fā)生相應變化。我院護理實驗中心在利用規(guī)范化培訓標準來培訓護生進行“青霉素過敏性休克救治”的過程中，采用了一種與國際接軌的新模式——“簡短理論講授+分項技術(shù)練習+綜合模擬演練+錄像分析總結(jié)”，取得了良好的效果。
開展床邊教學或教學查房和實習護生教學。學生10—18人一組，在病房或示教室授課，鍛煉學生收集整理信息的能力、語言表達的能力，多媒體課件制作能力，教案書寫能力，全面提高綜合素質(zhì)。
2.3.5 研—研究性教學法
教學要從學生的經(jīng)驗和體驗出發(fā)，密切知識與生活之間的聯(lián)系，教師不僅要增加課堂教學中組織學生開展演講、辯論、表演以及觀看影視、錄象等活動成分，而且應打開校門，引導學生走向廣闊的社會生活，進行社會調(diào)查，參與社會實踐，并及時引導學生收集資料、舉辦展覽、壁報等活動，安排學生撰寫小論文、調(diào)查報告，選擇不同研究課題獨立自主地開展研究等。
2.4 優(yōu)化教學過程，促進師生交流溝通。
教學活動中的教與學是教育者與受教育者在社會交往中形成的一種特有的社會現(xiàn)象，是集約化、高密度的多元結(jié)構(gòu)的溝通關(guān)系，是一種溝通與合作的現(xiàn)象。我教研室充分利用網(wǎng)絡(luò)資源所提供的強大資料庫和開放性軟件系統(tǒng)平臺，極大地滿足了教師與學生個性化、高效性的教育需要，不僅為學習者提供很大的交流學習機會，也為教學管理提供了多種便利，進一步促進了護理教育的發(fā)展。學生可以通過向教師發(fā)電子郵件、在網(wǎng)絡(luò)電子論壇（輔導答疑）、QQ等方式與教師進行實時或非實時的交互。
2.5 優(yōu)化考核方式，完善評價標準
在教育評價上，注重考量學生的綜合能力。改變單一的閉卷考試方式，探索實驗、口試、現(xiàn)場操作、課題研究等多種考試、考核形式。學生的課程總評成績由討論發(fā)言、論文撰寫、社區(qū)實踐、臨床教學等多個環(huán)節(jié)中學生的態(tài)度、知識、能力的評價和綜合卷面考核來確定，在成績中體現(xiàn)對學生學習過程的評價，進一步淡化學生對過分細化成績的追求，以充分調(diào)動學生的主動性、積極性和創(chuàng)造性。抓好課堂評估、課程評估、終末評估、師資評估“四個評估環(huán)節(jié)”，采取專家督導、同行評價、學生評價三者結(jié)合的方法，使評估更具有規(guī)范性、綜合性、指導性。有老師明確提出要建立考核反饋機制，建立課后網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式，加強師生之間的互動。如對階段測驗、大作業(yè)、主題作品要及時講評，而且講評時要淡化分數(shù)，注重實質(zhì)性評價，以能給學生有效的指導為講評的宗旨。有效應用多次性考核結(jié)果，可隨時指導學生改進學習。如教師能對多次性考核結(jié)果加以認真地反思，必將會不斷地改進教學，提高教學水平。
3 結(jié)果與評價
下發(fā)問卷調(diào)查表，發(fā)放問卷共210份，全部收回，有效問卷100%。課程結(jié)束時兩組學生進行理論、實踐考核比較。
兩組學生問卷調(diào)查情況，見表1
表1 2006級護理本科116名學生對《外科護理學》教學效果的評價結(jié)果
項目
有很大幫助
有較大幫助 沒有幫助
班級
06護本
07護本
06護本 07護本
06護本 07護本
（116人)
（94人) （116人) （94人) （116人) （94人)
對促進基礎(chǔ)課與專業(yè)課的銜接
50
54
53
40
13
對引導理論與臨床問題聯(lián)系
40
70
67
24
9
對規(guī)范操作，提高實踐效果
53
51
59
40
4
3
對激發(fā)學習興趣
46
52
70
42
對觀察病情、分析及
46
60
56
31
14
3
處理問題能力提高
對培養(yǎng)學生團隊合作能力
52
59
59
35
5
對溝通能力的提高
55
53
59
41
2
對循證護理理念、 批
22
50
45
43
49
1
判性思維能力的培養(yǎng)
注:表1顯示95％以上的學生贊同創(chuàng)新教學方法。
4 討論
本研究結(jié)果顯示，外科護理學教學中教育方式的創(chuàng)新，得到了大多數(shù)學生的肯定，促進了學生整體素質(zhì)的發(fā)展。首先，創(chuàng)新型護理人才的培養(yǎng)以創(chuàng)新素質(zhì)培養(yǎng)為目標，注重社會對護士知識、能力、素質(zhì)要求，著力構(gòu)筑完美的人格教育，加強了護理學生專業(yè)責任感、使命感，更好的服務(wù)社會。其次，以學生為主體的現(xiàn)代教學理念，建立教學與實踐的良性循環(huán)互動，優(yōu)化課程設(shè)置、優(yōu)化師資結(jié)構(gòu)、優(yōu)化教學方法和手段、優(yōu)化考核評價標準，培養(yǎng)和提升了學生的綜合素質(zhì)。另外，針對外科護理學教學過程中各個環(huán)節(jié)存在的問題和弊端進行改革與創(chuàng)新，全面提高外科護理學的教育教學水平和效果。
參 考 文 獻
[1]劉宇，張靜平，葉曼.護理模式轉(zhuǎn)變下護理專業(yè)教學改革的思考[J].現(xiàn)代護理，2007，7（13）：21.
[2]劉書銘.構(gòu)建與國際護理教育接軌的課程體系[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2003，21（5）：5.
【論文摘要】文章通過參考國內(nèi)外藥物經(jīng)濟學研究的進展，論述藥物經(jīng)濟學原理的應用于醫(yī)院藥事管理的重要性、應用現(xiàn)狀、使用當中的局限性和需注意的問題。以期分析研究藥物經(jīng)濟學在醫(yī)院藥事管理工作中的應用。并得出結(jié)論：藥物經(jīng)濟學研究可以提高醫(yī)院藥事管理的水平，但在中國還有很長一段路要走。
近年來，我國的醫(yī)療費用正以每年30%的速度增長，遠遠超出了國內(nèi)生產(chǎn)總值10%左右的增長速度，從而嚴重影響了我國整體經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高。據(jù)調(diào)查，目前我國許多醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中有50%左右來源于藥品，醫(yī)院醫(yī)療費用偏高已成為當今人們最為關(guān)注和政府亟待解決的焦點問題之一，因此合理使用藥物，控制藥費過度增長無疑成為醫(yī)院管理過程中的一個重要課題。
藥物經(jīng)濟學（Pharmacoeconomics，PE）是近一二十年新興的一門交叉學科，它是應用經(jīng)濟學原理、方法和分析技術(shù)評價藥物治療方案與其他治療方案（如手術(shù)治療），或不同藥物治療方案間的相對經(jīng)濟學效果，以及對比不同醫(yī)療或社會服務(wù)項目所產(chǎn)生的經(jīng)濟效果的相對值，促進臨床合理用藥，提高藥物資源的配置效率，控制藥品費用的增長，雖然目前我國大多數(shù)醫(yī)院還沒有開展PE這項工作，應該認識到，在醫(yī)療體制改革的形勢下，PE原理在醫(yī)院管理中將起到越來越大的作用，運用PE研究指導臨床用藥，對提高醫(yī)院在今后醫(yī)療市場上的競爭力也將起積極的作用。
一、藥物經(jīng)濟學原理的應用于醫(yī)院藥事管理的重要性
在醫(yī)院管理者和藥學人員的傳統(tǒng)思維中，藥品的研制、開發(fā)和使用首先考慮的是其安全性和有效性，而對其經(jīng)濟性則較少顧及，但在醫(yī)療費用越來越成為社會和家庭沉重的經(jīng)濟負擔的情況下，不得不重新審視過去的觀點。比如，在醫(yī)院藥事管理中引入PE的概念可在指導臨床合理用藥及提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，使醫(yī)院的管理水平得到了很大的提升。
1、提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
近幾年來，我國藥物的總費用呈明顯的上升趨勢，各種規(guī)模的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的比例盡管有所下降，但絕對數(shù)仍呈上升趨勢。過去由于我國的衛(wèi)生補償機制不合理，普遍存在著以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，有些醫(yī)院甚至把藥品收入作為臨床科室的經(jīng)濟任務(wù)指標，造成了不合理用藥。同時，醫(yī)生的技術(shù)水平和行業(yè)不正之風問題，臨床醫(yī)生拿藥品“回扣”以及所謂的科研協(xié)作費等現(xiàn)象依然存在，其結(jié)果是既增加了病人的痛苦，也增加了病人和社會的經(jīng)濟負擔。
在臨床藥物治療中應用PE原理制訂合理的成本-效果處方，可為臨床合理用藥和制定科學的治療方案提供決策依據(jù)。對于臨床藥物治療方案的評價，只考慮效果，不顧成本消耗是不可取的，只考慮成本，不考慮效果也是無意義的，關(guān)鍵在于平衡成本與效果，尋求一個最佳點，也就是說用比較少的費用達到較好的治療效果，綜合考慮效果與成本在臨床治療方案評價中的作用，使成本—效果分析更加科學化。天津市南開醫(yī)院運用PE指導高血壓病人的用藥，根據(jù)成本-效果分析，篩選出適合各種不同高血壓病癥的最佳治療方案，從而提高了療效，降低了臨床不良反應的發(fā)生率，也減輕了病人和社會的經(jīng)濟負擔，起到了較好的經(jīng)濟效益和社會效應。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院運用PE原理對3種治療社區(qū)獲得性肺炎的方案進行決策樹分析，也得到了最佳治療方案。
另外，對于藥物血藥濃度的監(jiān)測也是必不可少的，由于個體差異，一部分藥物的常用劑量，對某些患者療效甚微乃至無效，而對另一些患者則可能產(chǎn)生嚴重的不良反應甚至中毒。有時標準給藥劑量對一些病人不能產(chǎn)生足夠的藥效，以致被認為該藥無效，而另一些人在治療中發(fā)生嚴重不良反應，又被認為是劑量過高所致。因此，進行藥物血藥濃度監(jiān)測，制定個體化給藥方案，可充分發(fā)揮藥物的藥理作用，減少不良反應，提高藥物治療的價值效應。這樣即可節(jié)約相關(guān)費用，又可使藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟性充分地融合在一起，使藥物發(fā)揮其最大的經(jīng)濟效益和社會效益，為廣大患者服務(wù)。
2、提高醫(yī)院藥事管理水平
以前，由于缺少客觀性控制規(guī)范（如本院的基本用藥范圍），許多醫(yī)院的藥品應用都存在盲目性，藥品布局隨意性大。醫(yī)院在進貨時可能更多的是考慮利潤而忽視了藥物治療的成本；貴重藥，大處方不合理地運用增加了患者的負擔的同時醫(yī)院還要負擔可能發(fā)生的毒副作用。要制定科學的規(guī)定，依據(jù)是藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟性。將PE引入到醫(yī)院藥事管理中后，可以使這種盲目性、隨意性改變，幫助醫(yī)院建立適合本院的客觀性控制規(guī)范，從而大大提高醫(yī)院的藥事管理水平。
二、藥物經(jīng)濟學在醫(yī)院藥事管理中的應用現(xiàn)狀
醫(yī)院藥事管理仍然沿襲了計劃經(jīng)濟體制下的計劃、采購與供應職能。受計劃經(jīng)濟思想意識的影響，存在著“管、產(chǎn)、供、購的四平八穩(wěn)、旱澇保收、唯我獨尊”的思想，形成只重采購、供應、調(diào)配，而輕實際效益、整體效益、科研協(xié)作、臨床藥學，這種“半市場”的模式，不能適應醫(yī)藥改革的市場競爭機制，更無法適應入世后醫(yī)藥行業(yè)調(diào)整的沖擊和壓力。在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院自由創(chuàng)收、靠醫(yī)囑與處方強行推銷藥品的日子不會長期存在下去，醫(yī)院藥事的被動型管理及“供應保障型”的高價格、高風險等狀況都將改變。醫(yī)院高投入-醫(yī)療高成本-病人高費用-醫(yī)院高收益-增長速度快的這條表面閃光實際扭曲的鏈條被打破了。隨著我國社會醫(yī)療保險制度的健全，醫(yī)藥費用的支付將由公共支付為主向公共支付與個人支付和社會保險公司支付的共同支付模式轉(zhuǎn)變，人們的醫(yī)藥支付費用意識將得到增強，而醫(yī)療市場的競爭又使得醫(yī)院必須在價格競爭上形成自己的優(yōu)勢，因此，如何真正做到以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)將成為醫(yī)療服務(wù)的重要策略之一，醫(yī)院管理者和藥劑人員不僅要有藥品質(zhì)量意識，同時還要有藥品費用意識。
目前我國許多省市為了控制醫(yī)療費用的迅速上漲，實行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策。對醫(yī)院的藥品使用提出了新的要求，要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價格低的藥物，即使用成本-效果較好的藥物，并將其納入醫(yī)院的用藥目錄中，以便使藥物費用的增長幅度控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)。藥物經(jīng)濟學的研究結(jié)果促使醫(yī)院將那些成本效果好的藥物遴選到醫(yī)院的用藥目錄中；與此同時，醫(yī)院用藥目錄的制訂也規(guī)范了醫(yī)生的用藥行為，大大減少了不合理用藥的現(xiàn)象的發(fā)生率。同時結(jié)合藥物經(jīng)濟學原理，藥事委員會對價格昂貴、療效一般、副作用大的藥品，實行淘汰制；對療效確切、價廉、副作用較小的藥品，優(yōu)先鼓勵使用；為實行醫(yī)院處方管理，處方點評、藥效評價等提供了依據(jù)，防止大處方、濫用藥等，進一步規(guī)范了藥品采購、使用的行為準則。
三、將藥物經(jīng)濟學原理運用于醫(yī)院藥事管理時的局限性和需注意的問題
雖然藥物經(jīng)濟評價已被廣泛地開展和運用，但我們也應該清楚地認識到其存在著一定的局限性。
1、療效問題
在研究設(shè)計中選擇不同的病人，或不同的療效標準都將會對研究結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，那么在臨床使用中的療效就得不到根本的保證，所以首先要對各種不同的病癥制訂一個科學的療效標準，然后在科學辨證的同時要按照藥物經(jīng)濟學的原理施與適合的救治方法。
2、數(shù)據(jù)可靠性
由于較難獲取成本數(shù)據(jù)，實際成本、間接成本和無形成本較難測量，所以在實際研究中進行成本測算時，一般都用醫(yī)療費用和藥品費用來代替成本，這種選擇可能會給研究結(jié)果帶來一定的偏差，所以在實際操作過程中理論結(jié)合實際，使藥物經(jīng)濟學原理能起到實質(zhì)性的作用。
3、研究角度單一
研究表明，藥物經(jīng)濟評價應從廣泛的社會角度進行，但由于醫(yī)保、醫(yī)險、藥廠更多的是考慮自己的利益，都以其自身的角度來進行藥物經(jīng)濟學研究，因此藥物經(jīng)濟學也在一定程度上缺乏一定的可信性。
4、個體差異性
各種病癥雖一致，但由于不同病人體質(zhì)等因素的不確定性，這也使得藥物經(jīng)濟評價的結(jié)果具有一定的不可避免的差異，有時甚至出現(xiàn)一些不具備成本-效益的情況，所以評價的結(jié)果，個人不能代表群體，評價的時限性、地區(qū)性不能代表全國、全球。
四、對藥物經(jīng)濟學原理在醫(yī)院藥事管理中應用的展望
我們將藥物經(jīng)濟學應用到醫(yī)院的藥事管理，其實質(zhì)就是提高藥品的效用，即以最小的藥品支付獲得最好的醫(yī)療效果。而這并不是少開藥或者開便宜藥就能解決的，它需要臨床和管理等各個環(huán)節(jié)的密切配合。因此，醫(yī)院的管理者和藥事人員一定要創(chuàng)新思維，不斷拓展醫(yī)院藥事管理空間，讓藥事管理活動滲透到醫(yī)療服務(wù)中應該滲透到的環(huán)節(jié)。藥師要參與臨床醫(yī)師治療方案的制定，保證病人用藥安全、有效合理；探索建立臨床用藥指導或咨詢師制度，藥師直接面對病人，進行藥品療效、服用方法和各種副作用與禁忌的指導；建立藥學情報網(wǎng)，交流信息，既為臨床提供藥學資料，又不斷從臨床獲得信息，增強醫(yī)、藥、護、患之間的整體聯(lián)系；開展藥物監(jiān)測，通過藥物濃度測定，應用藥物動力學原理及微機處理系統(tǒng)，針對不同病人實施個性化給藥治療；進行藥物的經(jīng)濟學分析與評價以及藥物之間的配合使用研究等。
在美國，醫(yī)院用藥目錄的制訂及醫(yī)生用藥均有非常嚴格的程序，往往需要經(jīng)過全國性的抽樣調(diào)查，以了解藥物的社會經(jīng)濟價值，包括臨床有效性、安全性、治療費用、費用及效用、生命質(zhì)量等，這也給我們的醫(yī)院管理帶來的很多啟發(fā)和可以借鑒的東西。
人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求變化和現(xiàn)代醫(yī)院的不斷發(fā)展，對我們的藥事工作提出了更多新的要求，在醫(yī)院的藥物使用中，僅僅重視其安全性和有效性是遠遠不夠的，還必要考慮其經(jīng)濟性以及對病人生活質(zhì)量的改善與提高。所以藥物經(jīng)濟學原理在醫(yī)院藥事管理等方面的應用將會越來越廣泛。
參考文獻
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[3] 張海波：3種方案治療社區(qū)獲得性肺炎的決策樹分析[J]．中國藥房，2007（32）.
[4] 李景夢：入世后軍隊醫(yī)院的藥事管理[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2003（5）.
【關(guān)鍵詞】 心理護理；醫(yī)學模式；心理健康；母嬰安全；護患關(guān)系
文章編號：1004-7484（2013）-10-5691-02
1 產(chǎn)科心理護理的相關(guān)概要
1.1 產(chǎn)科心理護理的基本內(nèi)涵 心理護理是現(xiàn)代醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變中發(fā)展起來的應用學科，傳統(tǒng)醫(yī)學模式奠定在純生物學基礎(chǔ)之上，現(xiàn)代醫(yī)學模式提出了生物―心理―社會醫(yī)學模式，明確了患者心理社會因素在醫(yī)學體系中應有的位置，強化了醫(yī)學領(lǐng)域與心理學的互補作用，為心理學參與醫(yī)學實踐提供了可能。產(chǎn)科心理護理是產(chǎn)科護理的重要組成部分，是指在產(chǎn)科護理的過程中，護理人員以孕產(chǎn)婦為中心，基于心理學理論依據(jù)，通過愉悅的情緒、和善的言語、真誠的態(tài)度、科學的知識等各種途徑對孕產(chǎn)婦施以積極影響，改善孕產(chǎn)婦的心理健康狀況，滿足其心理需求，從而實現(xiàn)理想的護理目的，獲得孕產(chǎn)婦心理與生理的最佳配合。
1.2 產(chǎn)科心理護理的主要原則 產(chǎn)科心理護理的主要原則，一是交往的原則，即護理人員在對孕產(chǎn)婦實施心理護理時必須遵循社會交往禮儀，良好的醫(yī)患關(guān)系以人際關(guān)系為基礎(chǔ)，護理人員的禮貌儀容應體現(xiàn)社會人際交往環(huán)境中約定俗成的文化與道德規(guī)范。二是啟迪的原則，即護理人員應通過專業(yè)的醫(yī)學知識糾正孕產(chǎn)婦的錯誤觀念，提升孕產(chǎn)婦的醫(yī)學認知水平，促使孕產(chǎn)婦的積極配合。三是針對性的原則，即護理人員不應拘泥于統(tǒng)一的護理模式，在實際護理過程中，護理人員面對的孕產(chǎn)婦情況千差萬別，護理方式應具有個體針對性，采取因人而異的護理方案。
1.3 影響產(chǎn)科心理護理的重要因素 影響產(chǎn)科心理護理的主要因素有護理人員的心理品質(zhì)修養(yǎng)因素、護理人員與孕產(chǎn)婦信息需求的差異性因素、孕產(chǎn)婦的心理狀況因素。首先，產(chǎn)科心理護理依靠護理人員的思想信念與意志力量發(fā)揮作用，護理人員的心理品質(zhì)修養(yǎng)是孕產(chǎn)婦安全感與信賴感的源泉。其次，在產(chǎn)科臨床上，孕產(chǎn)與護理人員都需要掌握相關(guān)信息，信息溝通成為心理護理的主要內(nèi)容，有效的信息傳遞既能使護理人員了解孕產(chǎn)婦的心理需要，又能消除孕產(chǎn)婦的心理疑慮，促使其對護理工作的行為順從，不良的信息溝通則剛好相反。再次，孕產(chǎn)婦的心理狀況受到職業(yè)、家庭、心理素質(zhì)、身體條件、思想觀念、知識文化層次等多方面影響，具有高度的復雜性特征，有效的心理干預有賴于護理人員的豐富經(jīng)驗與扎實的護理技巧。
2 心理護理在產(chǎn)科護理中的必要性
2.1 解除產(chǎn)婦不良心理情緒的影響 產(chǎn)婦妊娠分娩是一種自然的正常的生物學過程，然而其強烈的生理、情感體驗，以及伴隨著角色轉(zhuǎn)變而來的社會、經(jīng)濟與家庭壓力卻致使孕產(chǎn)婦在懷孕、分娩與產(chǎn)后過程中發(fā)生各種心理與情緒波動，出現(xiàn)諸如失眠、憂郁、焦慮、恐慌等影響產(chǎn)婦順利分娩的不良精神狀況。在這一特殊時期，產(chǎn)科心理護理致力于運用心理學知識對孕產(chǎn)婦進行科普宣教，促使正確的知識認知改善孕婦因為生理變化產(chǎn)生的心理問題，特別是對于具有產(chǎn)科并發(fā)癥的患者，消除其不良情緒，確保孕產(chǎn)婦手術(shù)順利，保障孕產(chǎn)婦人身安全健康具有重要意義。
2.2 促進產(chǎn)婦對住院環(huán)境的適應性 孕產(chǎn)婦一般在分娩之前便會住進醫(yī)院，生活環(huán)境的變化對孕產(chǎn)婦的心理與情緒影響顯著。一方面，孕產(chǎn)婦需要自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度，對于年輕的孕產(chǎn)婦來講，限制性的條款章程讓她們感覺到自由的剝奪，容易產(chǎn)生對立情緒，情緒控制能力較弱的孕產(chǎn)婦，甚至會出現(xiàn)和同房病友以及護理人員鬧意見的情況。另一方面，住院環(huán)境的布局、環(huán)境的安靜美化、物品器械的配備會影響孕產(chǎn)婦的安全體驗，比如讓孕婦目睹搶救場面，或者其他產(chǎn)婦的哭喊聲等等會嚴重干擾孕產(chǎn)婦心境的安定。產(chǎn)科心理護理是一種認識行為干預，及時發(fā)現(xiàn)與處理孕產(chǎn)婦異常情況，通過親切的交談，針對性的講解與答疑，消除孕產(chǎn)婦的心理障礙，建立基于醫(yī)院環(huán)境的參與型的護患交往模式，促進產(chǎn)婦對醫(yī)院環(huán)境的適應性。
2.3 構(gòu)建以人為本的和諧護患關(guān)系 醫(yī)學觀念的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，對產(chǎn)科孕產(chǎn)婦的護理工作提出了更高要求，即掌握孕產(chǎn)婦心理特點，將以人為主的護理理念貫徹始終?，F(xiàn)代心理護理即是發(fā)揚文明社會的人文關(guān)懷精神，將珍視人的存在價值與意義落實在具體的護理工作中。產(chǎn)科心理護理的內(nèi)容，一是要求護理人員掌握熟練的護理技巧，規(guī)范言行舉止，尊重孕產(chǎn)婦的差異化需求；二是重視護患溝通，通過良性的信息傳遞實現(xiàn)情感交流，化解孕產(chǎn)婦的疑惑與不滿；三是致力于消除孕產(chǎn)婦的心理緊張與情緒困擾，促使科學的指導幫助孕產(chǎn)婦保持平和樂觀的心態(tài)，給予孕產(chǎn)婦精神支持與安慰。因此，產(chǎn)科心理護理以孕產(chǎn)婦需求為中心，具有人性化護理特征，有助于構(gòu)建以人為本的和諧醫(yī)患關(guān)系。
3 初產(chǎn)婦心理健康狀況分析
3.1 妊娠期的產(chǎn)婦心理健康狀況 妊娠期是指產(chǎn)婦受孕后至分娩前的生理時期，可稱為懷孕期。這個時期產(chǎn)婦承受著正常的妊娠期疼痛，比如缺鈣的孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)腿部痙攣，肝區(qū)或背部脊椎疼痛；孕后的脊柱骨骼變化與妊娠高血壓綜合征使孕婦產(chǎn)生手臂與頭部疼痛現(xiàn)象，由于子宮后傾或盆腔充血致使盆骨具有牽引痛與下墜感等等。與此同時，孕產(chǎn)婦體重大幅度上升，身材走形，使孕產(chǎn)婦呈現(xiàn)出與以往完全不同的面貌形象。因此，孕產(chǎn)婦在心理上既有一種體現(xiàn)女性價值的自豪與興奮感，也有一種伴隨著身體機能的劇烈反應，尤其是疼痛反應帶來的心理恐慌。前者孕育生命的自豪感使孕婦的情感體驗更自覺更強烈，更加渴望獲得他人的認同、關(guān)心與尊重，不希望被忽視，依賴性強，自尊心上升，有些孕產(chǎn)婦會表現(xiàn)出自我中心特征。后者疼痛癥候群卻使孕產(chǎn)婦產(chǎn)生一系列負面情緒，加劇對分娩的恐懼感，越是迫近分娩期，心理焦急與憂慮越嚴重，情緒波動越明顯。
3.2 分娩期的產(chǎn)婦心理健康狀況 分娩期是嬰兒脫離母體，作為新的個體存在的時期。產(chǎn)婦在分娩的那天，作為分娩的信號，身體反應達到最，表現(xiàn)為心跳加快、身體燥熱、骨盆與小腹拉扯疼痛、陰道與膀胱出現(xiàn)壓迫感、子宮口有液體流出、身體維持著持續(xù)的陣痛感。這時候耐受性差的孕婦會大喊大叫，極度欠缺安全感，心理恐懼達到最大化，一些產(chǎn)婦由于精神高度緊張，情緒焦躁難耐，急切盼望盡早結(jié)束分娩。當進入第二、三產(chǎn)程后，產(chǎn)婦必須配合宮縮用力，精神因素對產(chǎn)力以及軟產(chǎn)道的影響甚大，產(chǎn)婦心情焦慮，起伏不定會使精力疲憊，宮縮無力，嚴重的甚至造成滯產(chǎn)與流產(chǎn)。
3.3 產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦心理健康狀況 產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦分娩以后直到恢復孕前狀態(tài)的時期，民間俗稱坐月子，是胎兒脫離產(chǎn)婦身體后，生殖器官與心理的調(diào)適復原時期，通常需要6到8周時間。在這一時期，產(chǎn)婦的各個器官系統(tǒng)都發(fā)生了生理性變化，比如子宮、陰道與外陰、盆地等生殖系統(tǒng)的變化；的變化與哺乳；血液與循環(huán)系統(tǒng)的變化等等，因此產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的初為人母的喜悅與照料新生兒的緊張，以及身體的不適應互相交織，產(chǎn)婦表現(xiàn)為時而情緒高漲，時而無所適從，其心理處于不穩(wěn)定狀態(tài)。性格樂觀積極的產(chǎn)婦情緒高漲，表現(xiàn)為對各種產(chǎn)后保健、母嬰健康信息的熱切關(guān)注，期望獲得護理人員的指導，而一些性格內(nèi)向、保守的產(chǎn)婦依賴性與被動性強，信心不足，其中一部分缺乏家庭關(guān)懷，情感脆弱的產(chǎn)婦會進一步形成哭泣、煩悶、焦慮等精神障礙，容易導致產(chǎn)后憂郁綜合征。
4 心理護理在產(chǎn)科護理中的應用策略
4.1 妊娠期產(chǎn)婦的心理護理策略 針對妊娠期產(chǎn)婦的心理護理，護理人員應在言行上體現(xiàn)對產(chǎn)婦的尊重，并在情感上支持與鼓勵產(chǎn)婦。一方面，妊娠期婦女因為孕育生命的自豪感渴望獲得他人的認同與關(guān)心，期待被重視，自尊心強烈，因此護理人員對待新產(chǎn)婦入院應熱情接待，態(tài)度溫和有禮，響應產(chǎn)婦需求迅速并富有耐心，特別是針對一些具有自我中心意識的產(chǎn)婦，應始終有禮有節(jié)，以得體的舉止、熟練的技巧展現(xiàn)應有的自信。另一方面，面對疼痛癥候群給孕產(chǎn)婦帶來的一系列負面情緒，護理人員需積極了解孕產(chǎn)婦的心理活動，向產(chǎn)婦傳授正確的醫(yī)學知識，消除產(chǎn)婦因為經(jīng)驗與知識缺乏造成的心理恐懼與焦慮，通過情感撫慰獲得孕產(chǎn)婦的信任，并配合心理暗示療法，幫助孕產(chǎn)婦建立必勝的信念。
4.2 分娩期產(chǎn)婦的心理護理策略 針對分娩期產(chǎn)婦的心理護理，護理人員應有針對性的對產(chǎn)婦加以心理疏導與技巧性溝通。分娩期的產(chǎn)婦由于身體的強烈反應，極度欠缺安全感，精神高度緊張，心理恐慌最大化，情緒焦躁難耐，這時候護理人員應引導產(chǎn)婦調(diào)整呼吸，放松精神，正確運用腹壓，通過具有正面鼓勵能量的語言溝通減輕孕婦大腦皮層的疼痛信號，促使產(chǎn)婦注意力集中，調(diào)動產(chǎn)婦分娩的主觀能力性。對于耐受性差的產(chǎn)婦，護理人員應多鼓勵、多巡視、多安慰，要求產(chǎn)婦及時反應自己的不適，并將積極的信息反饋給產(chǎn)婦，必要時應采取肢體語言，比如輕輕觸摸產(chǎn)婦腹部，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒。
4.3 產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的心理護理策略 針對產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的心理護理，護理人員應提供科學的母嬰保健指導與豐富的心理護理活動。產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦經(jīng)歷了分娩，既表現(xiàn)出初為人母的高漲情緒，又表現(xiàn)出對照顧新生兒的無所適從，同時伴隨著對身體生理性變化的不適應。因此，護理人員除了真誠的向產(chǎn)婦表達祝賀以外，還應提婦科學的母嬰保健知識，比如產(chǎn)后鍛煉技巧、健康自檢方法、產(chǎn)后用藥事項、產(chǎn)后美體方案、母乳喂養(yǎng)知識等等。另外，開展豐富的心理護理活動，比如組建心理護理小組，進行針對性的心理健康教育講解，發(fā)放健康教育手冊，播放相關(guān)錄像，為孕產(chǎn)婦創(chuàng)造集體交流環(huán)境等等，都能更快的消除孕婦產(chǎn)后憂郁，特別是對于性格內(nèi)向的產(chǎn)婦，推動她們的參與積極性能有效幫助她們開放心胸，盡快融入新生活。
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【關(guān)鍵詞】結(jié)腸途徑治療儀
【摘要】目的：探討結(jié)腸途徑治療儀治療便秘防止復發(fā)的護理要點。方法：對82例采用結(jié)腸途徑治療儀治療便秘的患者，分為兩組。治療組常規(guī)護理，觀察組加入健康教育。結(jié)果：所有病例都有癥狀改善，三個月后隨防，治療組有19人復發(fā)便秘，觀察組有一人。結(jié)論：結(jié)腸途徑治療儀配合護理操作，治療便秘效果好。而有效的健康教育是治療后，防止便秘復發(fā)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】結(jié)腸途徑治療儀便秘復發(fā)護理
結(jié)腸途徑治療儀可通過結(jié)腸這一途徑，清除腸腔內(nèi)的有毒物質(zhì)和致病菌，促進腸蠕動，可使異常的腸蠕動恢復正常。我院近些年來，用該儀器配合護理治療便秘，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。
1臨床資料
本文共收集經(jīng)結(jié)腸途徑治療的門診病人82例，其中男40例、女42例，年齡16歲～82歲，病程15天至6年。本組患者除了便秘外，沒有其它器質(zhì)性疾病，但均曾使用潤腸通便中藥和果導開塞露等藥物治療而無效。隨機分為兩組：治療組40例，照常規(guī)操作。觀察組42例，常規(guī)操作時予健康教育。
2治療組常規(guī)操作方法和護理
2.1常規(guī)操作方法采用低位注液法，嚴格掌握適應證及禁忌證，認真執(zhí)行操作規(guī)程。儀器是順德康宇達醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的KYD-238B型結(jié)腸途徑治療機及配套一次性導管為患者進行大腸水療。開機前，將入水管連接治療機入水口。排泄管連接排污管道。設(shè)置各項操作指標：一般時間30～40分鐘，壓力2～9KPa。溫度36～37℃流量40L/h。操作前，囑患者先排空小便，換好一次性衣褲，左側(cè)臥位。治療者戴指套為患者作肛檢，并以凡士林。將一次性導管涂凡士林，以順時針方向旋轉(zhuǎn)將肛管緩慢插入患者，將水灌入患者的結(jié)腸內(nèi)。當患者有便意時，將患者結(jié)腸內(nèi)的水通過排污管排出。當排污管內(nèi)只有緩慢的清水排出或患者感到腸內(nèi)已沒有水和壓力時，再充灌，重復進行。五天治療一次，三次為一療程。
2.2常規(guī)護理
2.2.1詢問病史及體格檢查在第一次結(jié)腸途徑治療前，要詳細詢問患者病史，進行體格檢查，如體溫脈搏血壓心肺功能。局部的檢查，包括望診和指診。結(jié)腸途徑治療有一定的禁忌。如嚴重的心臟病，嚴重的高血壓病，動脈瘤，嚴重貧血，肛裂，大腸癌，妊娠，肝硬化，腸手術(shù)后，腎功能不全等，都是不能用此儀器操作的。
2.2.2心理護理和音樂播放治療時，可全程播放輕松愉快的音樂。同時向患者介紹結(jié)腸途徑治療的常識，治療時的感覺，配合的方法，所需的時間等。使患者有充分的思想準備和穩(wěn)定情緒。本科室所有操作的醫(yī)護人員都曾接受過結(jié)腸途徑治療，能以自己的切身體會與患者進行交流，溝通，解答疑問。并及時解除患者不適。因為患者緊張，煩躁會使腸壁收縮，腸腔變窄，給治療帶來困難。因此，要讓患者在輕松的環(huán)境中接受治療。
2.2.3病情觀察在治療過程中嚴密觀察患者的面色，脈搏，排泄物的性質(zhì)和量。同時注意有無腹痛等情況。一旦出現(xiàn)腸壁收縮，病人腹痛劇烈，臍周隆起明顯。就讓患者閉眼，操作者一手放于患者的腹部，讓患者做深呼吸運動。使其迅速安靜下來。在沖灌過程，注意觀察水溫，壓力，流速的變化。壓力安超過11KPa時，治療儀會自動停機避免引起腸穿孔
2.2.4腹部按摩在整個治療過程中，按摩是相當重要的。因為便秘是指排便次數(shù)減少，排便困難或排不盡感，糞便干結(jié)堅硬[1]一邊治療，一邊按摩，一方面對患者是一種安慰，可穩(wěn)定其情緒。另一方面可以刺激腸蠕動，使清水更快稀釋干硬的大便。便于大便順利地排出體外。具體方法：在水進入腸道之前，先用手掌對整個腸道進行從左到右，再從右到左，幾個來回的按摩，為治療作好準備。當水剛進入腸道時，按摩的區(qū)域以乙狀結(jié)腸為主，在進水狀態(tài)時，按摩方向應順著進水的方向逆時針輕按摩。在排水狀態(tài)時，按摩的方向應順排水的方向順時針稍重按摩。且隨著腸的走行，按摩逐漸向橫結(jié)腸，升結(jié)腸慢移。按摩要根據(jù)具體情況作相應的調(diào)整。如肥胖者按摩時用力重一些，消瘦者按摩時用力稍輕。糞便排出較多時，用力輕。糞便排出較少時，用力稍重等。
3觀察組常規(guī)操作時予健康教育
3.1養(yǎng)成良好的排便習慣對患者做好解釋工作，告之其有規(guī)律的生活及養(yǎng)成良好的排便習慣的重要性，叮囑患者盡可能在每日早晨起床后及時排便，因為早晨易引起胃――結(jié)腸反射，此時訓練排便，容易建立條件反射。有時即使無便意，也應每日定時去廁所蹲10～20分鐘，日久便可建立定時排便的習慣。同時注意告訴患者平時有便意時不能克制和忍耐
3.2保證足夠的水分每天清晨飲一杯溫開水，攝入充足的水分，能達到軟件糞便的目的，收到較好的預防便秘的效果。清晨飲水不僅可以清除腸道內(nèi)殘留的毒素，而且還能刺激胃結(jié)腸反射而達到排便的目的。特別囑咐患者飲水要定時定量，不要等到感覺口渴時才喝水：在炎熱的盛夏，每天至少保證水的攝取量達2000ml，以腸道，有利于排便。
3.3攝取充足的食物纖維建立合理食譜，調(diào)整飲食習慣，在飲食中增加纖維量，纖維素有親水性，能吸收水分，使食物殘渣膨脹并形成凝膠，在腸內(nèi)推進；殘渣能刺激腸蠕動，促進排便。所以患者的飲食中應含有足量的纖維素。如韭菜、芹菜、絲瓜、藕、葡萄、李子、香蕉、西紅柿等。對既往有便秘史的病員，加用蜜糖泡水飲用，或以黑芝麻、杏子仁、胡桃肉等研末沖蜜糖服[2]。也可紅薯煲湯慢慢飲用。
3.4促進腸蠕動為了促進腸蠕動，可進行腹部熱敷、熱水浸泡、腹部按摩、穴位按摩等。在護理過程中，我們常用腹部按摩，這種方法簡單易學易于接受。方法：雙手重疊，順時針方向繞臍用力推按腹部。上、下午各按摩1次，并做提肛收腹運動。
3.5正確的和姿勢排便時取合適的和姿勢有利于發(fā)揮重力作用，以增加腹內(nèi)壓力。如在床上用便盆時，可視情況將床頭抬高成高斜坡臥位，有助于排便。我們給每個基本點生活能自理的患者一張?zhí)刂频牡首樱瑑蛇呌蟹鲆?，患者可舒適的坐在上面排便，及大的方便了年老體弱的患者。
3.6適量的運動適量的全身運動以增加腸蠕動，鼓勵病人參加力所能及的體力活動。如散步、做體操、打太極拳等?？芍笇Р∪思訌姼共考肮桥璧准∪膺\動
4結(jié)果
應用結(jié)腸途徑治療儀治療便秘一療程，所有病例癥狀均解除。三個月后隨防，復發(fā)便秘者有20人，19人為治療組患者。一人為的實行健康教育觀察組患者。
5討論
結(jié)腸途徑治療儀可通過結(jié)腸這一途徑，采用大量的溫水反復灌注，軟化腸腔內(nèi)干硬的糞便，第一次就能徹底清除腸腔內(nèi)滯留的宿便，促進腸蠕動，使異常的腸蠕動恢復正常?；颊吡⒓锤械捷p松舒暢。但要防止便秘復發(fā)，徹底治療便秘，健康教育和患者的主動配合是關(guān)鍵。本組82病例中，三個月后隨防，觀察組復發(fā)便秘者有1人。就是因治療一程后，已徹底清除腸腔內(nèi)滯留的宿便。不能堅持執(zhí)行健康教育內(nèi)容。
治療組有19人復發(fā)便秘，均為治療后，又恢復到以前的飲食和排便習慣，故有效的健康教育是預防治療后便秘復發(fā)的重要措施。。
【參考文獻】