時間：2023-03-20 16:12:09
導(dǎo)語：在血透護理論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
2009～2010年我院共接收了65例腎內(nèi)科患者，對其進行護理研究，共有男性患者38例，女性患者27例，患者的年齡為10～68歲之間。
2護理方法
2.1對血液透析患者的護理
此次研究的患者共有23例需要接受手術(shù)治療，患者術(shù)后還需要接受血液透析治療。在進行護理時，要對患者的透析進行護理。首先，護理人員和患者及其家屬講解血液透析的目的和效果，讓他們明白術(shù)后接受該治療的必要性，對于透析治療過程中的一些注意事項進行交代，讓其能夠緩解內(nèi)心的壓力，消除恐懼。血液透析需要在嚴(yán)格的無菌環(huán)境下進行，在透析的過程中，對患者的生命體征、精神狀況以及熱原反應(yīng)等情況進行嚴(yán)密的觀察，同時應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備好急救需要的設(shè)備設(shè)施等，確?；颊叱霈F(xiàn)意外情況能夠及時得到救治。其次，患者接受透析治療后，護理時要進行相關(guān)疾病知識教育，讓患者及其家屬能夠加深對該疾病的了解，在生活和康復(fù)過程中能夠注意，為患者進行穿刺時要指導(dǎo)患者的呼吸，緩解患者的痛苦，指導(dǎo)患者緩解痛苦的方法能夠提升護理順利度，讓患者更快的康復(fù)，在透析護理過程中也是非常有效的護理方式。
2.2對兒童患者的護理
此次研究中有12例兒童患者，因為兒童處于生長發(fā)育的過程中，心智等不成熟，在生活中自理能力差，年齡偏小的患者也不能夠準(zhǔn)確表達自己身體上的不適，所以兒童的護理也是腎內(nèi)科護理工作的要點和難點。護理人員從護理之初就要和患者的家屬建立比較好的信賴關(guān)系，加強溝通交流，和患兒及性能溝通，讓他們可以熟悉護理人員，避免陌生感，讓患兒家屬可以和護理人員關(guān)系親近，這樣有助于在護理工作中取得他們的協(xié)助，獲得他們的體諒。護理人員為患兒消除其恐懼感，幫助他們穩(wěn)定情緒，在進行溝通的時候，語言行為都應(yīng)該良好，要對患兒進行鼓勵和激勵，讓他們能夠配合治療。此外，患兒家屬因為患兒的疾病而焦急，對治療、護理等存在疑問的時候，護理人員需要向患兒家屬進行解釋，雙方不要存有疑慮和矛盾，護理人員始終要有良好的修養(yǎng)和素質(zhì)，避免糾紛矛盾產(chǎn)生。
2.3術(shù)后的健康教育護理
腎內(nèi)科疾病需要接受長期的治療，因此住院僅僅只是其治療的開始，在出院后，患者還需要接受各種治療和檢查，對患者提供健康指導(dǎo)能夠幫助患者養(yǎng)成正確的生活習(xí)慣，讓其獲得良好的恢復(fù)，像是飲食禁忌、監(jiān)測項目等的指導(dǎo)，能夠避免患者錯過就診時機，改善生活質(zhì)量。健康教育一般在患者入院到出院期間進各種護理活動中，比如按時吃藥、鍛煉身體等等，使患者養(yǎng)成一個良好的作息習(xí)慣，有利于病情長期的康復(fù)，也可以有效的預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。另外，由于腎內(nèi)科疾病的治療過程很長，容易造成患者抑郁、恐懼等心理，而健康教育能夠增強患者治療的信心，使患者看到康復(fù)的希望，能夠自覺參與到自我護理中，感受到家屬對自己的認(rèn)可，覺得自己不再給家人增添負(fù)擔(dān)，則會積極配合治療。
3結(jié)果
通過有效的護理，本組65例病例全部康復(fù)出院，并且在出院后2個月內(nèi)進行走訪，沒有感染和并發(fā)癥的產(chǎn)生。
4討論
職業(yè)院校主要是面向社會輸送實用、技能型人才，護理專業(yè)更是直接為社區(qū)和醫(yī)院等衛(wèi)生服務(wù)業(yè)一線培養(yǎng)高素質(zhì)技能型專門人才。護生畢業(yè)后不僅要有熟練的護理操作技能，還要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，正確觀察患者病情。同時還要具備操作新儀器，開展新技術(shù)的能力[1]，才能很好地完成護理程序。教育部關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量的若干意見[2]中指出：針對高職院校學(xué)生的特點，培養(yǎng)學(xué)生的社會適應(yīng)性和學(xué)習(xí)能力、實踐能力、創(chuàng)造能力、就業(yè)能力。學(xué)會溝通交流和團隊協(xié)作精神。醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的雙師型教學(xué)團隊臨床經(jīng)驗豐富，人際溝通能力強，教學(xué)理念先進，教學(xué)形式靈活，課堂氣氛活躍，能充分發(fā)揮先進的教學(xué)設(shè)施和實驗實訓(xùn)場地的作用，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚，畢業(yè)后能積極觀察病情變化，主動護理。
1 何為“雙師型”教師
目前尚無統(tǒng)一界定，可以綜合理解為：教師在獲得教學(xué)職稱或資格外還需要取得相應(yīng)系列另一技術(shù)職稱或資格證書，所謂的“雙職稱”或“雙證型”。或是他們既要具備扎實的理論知識素質(zhì)和水平，又要具備熟練的實踐技能教學(xué)能力，即“雙素質(zhì)型”。
2 我院臨床護理教學(xué)團隊的構(gòu)成
2.1 高級職稱雙師
他們同時具備“雙職稱”和“雙素質(zhì)型”。醫(yī)學(xué)專業(yè)轉(zhuǎn)型而來，臨床經(jīng)驗豐富。我校原為地方中等衛(wèi)生學(xué)校，生源少，師資力量雄厚，所有臨床教師均是本科院校醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，畢業(yè)后脫產(chǎn)到地方綜合醫(yī)院相應(yīng)繼續(xù)學(xué)習(xí)1～2年再任教，課時少的教師一直兼職去掛靠醫(yī)院參加醫(yī)療實踐工作，多年的臨床工作使這一批老教師積累了豐富的臨床經(jīng)驗，一邊上班，一邊上課，還可以利用課余時間帶領(lǐng)學(xué)生去醫(yī)院見習(xí)典型案例，現(xiàn)場講解教學(xué)知識點，安排病例討論。課堂上將臨床實例寓于教學(xué)中，學(xué)生如親臨其境，體會深，教學(xué)效果好。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生和教育事業(yè)的不斷發(fā)展和學(xué)校規(guī)模的擴大，我校開設(shè)了自己的附屬醫(yī)院，作為學(xué)生的實習(xí)基地和教師兼職醫(yī)院，臨床教師繼續(xù)堅持教學(xué)、實踐兩不誤。這批教師大部分是1996年前大學(xué)本科畢業(yè)，年齡40歲以上，都具備高級講師和副主任醫(yī)師雙職稱。
2.2 中級職稱雙師
所謂的“雙職稱”或“雙證型”。醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，同時取得了教師和相應(yīng)系列的資格證書，缺乏一定的臨床經(jīng)驗。隨著職業(yè)院校的發(fā)展，招生規(guī)模逐漸擴大，學(xué)生數(shù)量激增，一批批新分配的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生來到了學(xué)校任教，由于教育資金緊張，教師名額有限，繁重的教學(xué)任務(wù)迫使新教師來到學(xué)校后直接上崗，小小的附屬醫(yī)院已無法容納更多的教師進入臨床實踐，況且大部分教師一學(xué)期都要完成兩到三門課程的教學(xué)任務(wù)。還要忙于寫論文，評職稱。教師精力有限，學(xué)校缺乏相應(yīng)的激勵機制。在疲于奔命之余也很少把心事放在實踐能力的提升上。
2.3 初級職稱雙師
基本是高校護理專業(yè)畢業(yè)后直接走向教師崗位，理論考試取得教師和護士資格證書，缺少護理工作經(jīng)歷和臨床實踐經(jīng)驗。隨著國家教育事業(yè)的發(fā)展，大部分中職學(xué)校升格為高職院校，新升格的院校有中專、五年制高職和三年制高專護理等多層次學(xué)歷，大批高校護理專業(yè)畢業(yè)生走進我院擔(dān)任臨床護理課程專職教師，成為學(xué)校青年教師的中堅力量。
3 醫(yī)學(xué)專業(yè)“雙師”在臨床護理教學(xué)中的優(yōu)勢
高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展使原有的中專和高職醫(yī)療專業(yè)已經(jīng)不能適應(yīng)市場的需求，于是學(xué)校面臨專業(yè)設(shè)置的改變，護理專業(yè)招生規(guī)模的擴大，造成了臨床護理專職教師嚴(yán)重不足，醫(yī)學(xué)專業(yè)教師全部轉(zhuǎn)型為臨床護理專業(yè)教師，臨床護理的教學(xué)任務(wù)落在了臨床醫(yī)學(xué)教師的肩上。由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或（和）醫(yī)學(xué)職稱的雙師型教師承擔(dān)臨床護理的教學(xué)，由于從事多年臨床實踐工作，責(zé)任心非常強，教學(xué)熱情高漲，講課生動活潑，教學(xué)手法靈活，實時地引入臨床案例，理論聯(lián)系實際。同時具有較強的人際溝通能力，課堂師生互動情況好，課堂氣氛活躍，能充分發(fā)揮先進的教學(xué)設(shè)施和實驗實訓(xùn)場地的作用，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚。畢業(yè)后能主動護理，積極觀察病情變化，主動配合醫(yī)生搶救，做到心中有數(shù)。如：上消化道出血的護理教學(xué)中，講解重點是觀察病情和搶救配合，如觀察出血量的大小和出血是否停止，在病程中患者嘔血和黑便次數(shù)多，顏色紅，生命體征不平穩(wěn)，紅細(xì)胞壓積減少，血尿素氮逐漸升高，說明出血量大，出血未停止，必須配合搶救。護理措施包括血容量下降甚至休克時補液原則，具體的止血措施包括靜脈曲張的三腔管壓迫止血的護理，胃鏡直視下止血的配合和消化道潰瘍出血的藥物應(yīng)用護理。學(xué)生弄懂了疾病的概念和臨床表現(xiàn)以及發(fā)病過程，知道了具體的治療情況，結(jié)合藥理學(xué)基礎(chǔ)，下一步如何護理就很簡單了。教師講完了病情變化和搶救措施，護理措施自然迎刃而解。
多年的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式突然轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護理教學(xué)模式，教學(xué)理念未完全轉(zhuǎn)變。教學(xué)中過分注重醫(yī)學(xué)理論知識的講解，護理措施融會貫通，反映護士職業(yè)特點的護理診斷和醫(yī)護合作性內(nèi)容不甚明了，一帶而過。由護理專業(yè)畢業(yè)的教師承擔(dān)臨床護理，她們自身的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識較薄弱，畢業(yè)后直接從事臨床護理的教學(xué)，有些不常見的疾病她們在實習(xí)時也從未遇見過，對臨床新理論 和新技術(shù)缺乏了解，教學(xué)中不重視疾病的醫(yī)學(xué)知識，甚至無法講深講透每一個疾病的概念，干脆就對著護理措施照本宣科。導(dǎo)致學(xué)生無法認(rèn)識疾病的內(nèi)涵，對臨床廣泛應(yīng)用的技術(shù)一無所知，缺乏觀察疾病的能力，成為被動的護理者。培養(yǎng)出來的學(xué)生進入臨床后很難適應(yīng)現(xiàn)代護理的需要。
1 補法的概念
在我們最早的一本古典醫(yī)著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，對補法已經(jīng)有了明確的認(rèn)識，《素問?至真要大論》：“ 虛者補之”、“ 損者益之” 。《素問?陰陽應(yīng)象大論》：“ 形不足者, 溫之以氣。精不足者, 補之以味?！碧撚袣馓摗⒀?、陰虛、陽虛等之不同補法亦有補氣、補血、補陰、補陽之區(qū)分。這些都是論補法的大體概念。王鴻濡[2]認(rèn)為：補法是補益人體陰陽氣血之不足, 或某一臟之虛損的治法?？煞譃橹苯友a與間接補兩種。直接補法是指“形不足者, 溫之以氣”。是說補氣補陽法,“精不足者, 補之以味”是說補血、補陰法，間接補法是通過調(diào)節(jié)臟腑陰陽的關(guān)系, 達到補的目的。如“肺虛補脾”、“脾虛補命門火”、“血脫益氣”、“燥濕健脾”、“祛痕血, 生新血”、“壯水制陽”、“益火消陰”等, 前人都積累了很多豐富的經(jīng)驗。何任[3]認(rèn)為：補養(yǎng)人體氣血陰陽之不足, 治療各種虛證之方法, 即是補法。《素問?五常政大論》、《素問?陰陽應(yīng)象大論》以及《素問?至真要大論》“補上治上制以緩補下治下制以急。急則氣味厚, 緩則氣味薄。”以及“勞者溫之, 損者益之。”這些都扼要地指出了補法的使用原則和方法。補法, 就是用具有增強人體功能或補充人體營養(yǎng)物質(zhì)的方劑和藥物, 來達到治療目的的一種方法, 從作用上說, 一般可以區(qū)分為補陰、補陽或補血、補氣等兩類[4]。張珍玉[5]認(rèn)為：《素問?五常政大論》說：“虛者補之”，凡人體陰陽氣血不足，均當(dāng)用補法?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》, “ 形不足者, 溫之以氣。精不足者, 補之以味。”指出形，精兩方面的不足，所謂形不足既是全身之虛，精不足是陰陽氣血或臟腑局部或暫時之虛，形不足當(dāng)用溫性的藥物，精不足主用藥物之味。從內(nèi)經(jīng)的論述看，導(dǎo)致虛有三種情況：第一，由一時性的因素（如過勞情志過激），造成陰陽氣血暫時之虛。第二，由于經(jīng)脈阻滯血氣欠通，造成氣血的局部之虛。第三，由于久病或暴病“精氣奪則虛”的全身之虛。形與精是密切相關(guān)的，形以精充，精以形存。由此可知，虛的實質(zhì)為氣血陰陽之不足。“補者, 補其虛也。經(jīng)曰不能治其虛, 安問其余。又曰邪之所湊, 其氣必虛，又曰精氣奪則虛，又曰虛者補也。補之為義, 大矣哉！然有當(dāng)補不補、誤人者有不當(dāng)補而補, 誤人者亦有當(dāng)補而不分氣血,不辨寒熱, 不識開合, 不知緩急,不分五臟, 不明根本, 不深求調(diào)攝之方以誤人者, 是不可不講也?！?這段清代醫(yī)家論補的話, 非常扼要地說明補的意義和要求。
2 補法的臨床研究
補法的應(yīng)用, 首先, 按氣血陰陽諸虛之不同, 區(qū)別為補氣、補血、補陰、補陽四大類型。其次, 因氣虛多發(fā)于脾、肺、心, 血虛易見于心與肝, 陰虛常表現(xiàn)在心、肝、肺、胃、腎( 而陽虛往往涉及到心、脾、腎, 所以尚須根據(jù)各臟器虛損之不同, 分別補之。仝選甫[6]依據(jù)“ 脾胃虛則九竅不通”之論和《素問?至真要大論》所謂“ 疏其血氣令其條達而致和平”之旨, 在耳鼻喉科疾病中運用補氣法進行辨證治療, 收效良好, 苗英麗[7]慢性呼吸系統(tǒng)疾病在中醫(yī)認(rèn)為病久屬正氣虛弱、邪盛正虛或正氣虛弱而病邪未盡。在臨床治療過程中以中西醫(yī)結(jié)合， 選擇恰當(dāng)?shù)难a氣中藥治療，以改善氣虛證候，從而有效地控制病情的發(fā)展，緩解癥狀，臨床取得滿意的效果。汝明[8]認(rèn)為產(chǎn)后病是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾病。氣虛是產(chǎn)后病的重要致病因素, 中醫(yī)常用補氣法治療產(chǎn)后病, 補氣法在產(chǎn)后病治療中的應(yīng)用取得比較好的療效。劉欣[9]認(rèn)為各種補血法在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對急慢性失血病癥的治療均有較好的效果，因此深入研究補血法，對臨床靈活運用補血成方，研制補血新方，治療急慢性失血病癥都具有很重要的意義。朱杰[10]認(rèn)為慢性腎炎多屬于中醫(yī)陰水之范疇, 其病變的中心環(huán)節(jié)為本虛標(biāo)實。本病表現(xiàn)為肺脾腎三臟存在著不同程度的功能損傷, 標(biāo)實主要為邪毒、水濕、瘀血。臨床多表現(xiàn)為氣血不足、陰陽失調(diào)、臟腑虧虛, 兼有陰虛者亦為多見。久病多兼瘀, 但慢性腎炎自始至終都存在氣虛的病理變化,氣虛是其關(guān)鍵。筆者在臨床中對氣虛血瘀型慢性腎炎患者,依據(jù)中醫(yī)辨證分型,以補氣溫陽活血化瘀法對其進行臨床觀察治療,療效滿意。郝建瑩[11]采用補肺益脾溫腎法治療變應(yīng)性鼻炎60例,取得了較滿意療效。
3 實驗研究
王健[12]在古今學(xué)者對補陰法及衰老認(rèn)識基礎(chǔ)上, 提出“陰虛乃衰老之本”的觀點, 根據(jù)補陰法功能及衰老機制對補陰法延緩衰老的作用進行了探討, 并借鑒己有陰虛證動物模型, 進行了部分免疫學(xué)實驗研究。結(jié)果提示陰虛是衰老的基本機制, 補陰法有延緩衰老的作用。補陰法可用于防治老年病及延年益壽。故補陰法不僅可糾正衰老時的陰虛表現(xiàn), 亦是改善衰老時陽虛、血瘀征象的重要方法。實驗結(jié)果提示陰虛是衰老的基本機制, 補陰法是延緩衰老的基本法則。經(jīng)現(xiàn)代研究證明, 補氣藥在降低糖尿病患者血糖方面也起重要作用。尤其黃芪還有調(diào)節(jié)體內(nèi)自由基作用。糖尿病氣虛患者經(jīng)黃芪治療后, 體內(nèi)超氧化物歧化酶( SOD)水平明顯降低, 而丙二醛(MDA) 水平升高, 表明糖尿病氣虛證確實存在著自由基平衡失調(diào), 而黃芪能增高糖尿病氣虛證患者SOD水平, 減少脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA, 調(diào)節(jié)自由基平衡, 使機體在新的基礎(chǔ)上達到氣血陰陽再平衡[13] 。朱新平運用滋陰清熱, 補氣健脾法以補氣養(yǎng)陰降糖飲治療2型糖尿病, 方中重用黃芪、黨參、白術(shù)補氣健脾, 起到了很好的促進胰島素分泌, 降低血糖作用[14] 。另外, 在改善糖尿病慢性并發(fā)癥方面, 補氣藥也有很好的表現(xiàn)。如強茗研究發(fā)現(xiàn)加味補陽還五湯重用黃芪補氣, 能減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀, 活血化瘀, 改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)功能, 對防治糖尿病周圍神經(jīng)病變有較好療效[15] 。另外, 楊小翠等用藿樸夏苓湯合玉屏風(fēng)散治療肥胖型玉糖尿病腎病發(fā)現(xiàn)其在減少尿蛋白, 改善腎功能方面有良好效果。且現(xiàn)代藥理研究中, 玉屏風(fēng)散有調(diào)節(jié)機體免疫功能, 促進腎炎病理修復(fù)的作用, 因此在此類患者中運用取得了一定的療效[16] 。黎明東[17]通過補益正氣法對于持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)患者免疫力及營養(yǎng)狀態(tài)的影響,為減少CAPD患者腹膜炎發(fā)生率,以及提高治療效果和生存質(zhì)量提供依據(jù),為腹透患者提供一個有效、副作用小、價格低廉的治療途徑。 方法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的CAPD患者30例隨機分為兩組:①治療組16例,給與常規(guī)治療護理加補氣湯,每天一次;②對照組14例,只給與常規(guī)治療護理,但不予中藥治療。兩組均以治療4個月。在4個月后分別測定兩組治療前和治療后的血液分析、腹透液分析、細(xì)菌培養(yǎng)、白蛋白水平、T淋巴細(xì)胞亞群并收集對應(yīng)時間段的臨床癥狀進行積分,及予臨床上常用的整體評估(SGA)作營養(yǎng)分級,結(jié)果采用SPSS 16.0對結(jié)果進行統(tǒng)計分析,進行前后對照及組間對照,分析研究對象生化指標(biāo)的變化情況和意義以及臨床癥狀的改善情況。 結(jié)果1.治療組治療后相對于對照組腹膜炎發(fā)生率明顯下降(P＜0.01)。2.治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。3.治療組SGA營養(yǎng)分級由2～3級恢復(fù)到0～1級,營養(yǎng)不良指標(biāo)治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。4.治療組免疫功能顯著提升(P＜0.01)。
總之，補法是目前爭論較多的一個治法，現(xiàn)代有將補法理解，僅為補益氣血陰陽，又有廣泛致調(diào)整人體陰陽平衡，協(xié)調(diào)臟腑功能的。即凡人體陰陽失調(diào)的病證均可采用補法治療，補法之內(nèi)涵也太泛泛。
補法作為中醫(yī)治療的大法，現(xiàn)代對其理論的應(yīng)用研究比較豐富，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，作了多方面的發(fā)揮，已從文獻、實驗、臨床運用等不同方面作了較深入的探討，療效值得肯定，但對《內(nèi)經(jīng)》中的補法理論尚未做系統(tǒng)的整理與深入研究，因此，對《內(nèi)經(jīng)》補法理論的內(nèi)容作更進一步的深入整理研究具有十分重要的現(xiàn)實意義。
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關(guān)鍵詞：護場理論 中醫(yī)外科 外治法 內(nèi)治法 負(fù)壓療法 物理療法 紅光療法 熏灸法 清創(chuàng)法 銀離子敷料療法
Research Progress of the Swollen Carbuncle Theory
LIU Ting-ting YIN Jiao WANG Hui GUAN Ru-dong
Binhai New Area Hospital of TCM of Tianjin;
Abstract：The records of " swollen carbuncle " in ancient medical books were originally used to describe the clinical manifestations of acne and to judge the good and the bad of the prognosis of the disease.The scope of application was relatively limited.At present, the theory of swollen carbuncle is widely used in the treatment of such diseases as sore, bedsore, tumor and diabetic foot.The treatment methods include external treatments and internal treatment.The external treatment methods include external use of Chinese medicinals, negative pressure therapy, physical therapy, red light therapy, fumigation and moxibustion, debridement, silver ion dressing therapy, etc.Internal therapy promotes the formation of a large protective field in the body by supporting healthy qi and removing evil qi.At present, the existing problems are as follows: In terms of the clinical practice promoting formation of swollen carbuncle nursing field, the good and bad drugs are intermingled, the types of diseases are complex, there is a lack of unified curative effect standards and evaluation indicators, and the number of samples is insufficient, which can not accurately and effectively support the objectivity, scientificity and effectiveness of the swollen carbuncle theory, so it is necessary to be strengthened in breadth and depth.In the future, we should fully combine modern technology with TCM,carry out large-scale, high-quality and forward-looking clinical trial research, combine advanced medical biology, pathology, physiology and other disciplines, better display research results and excavate the value of the swollen carbuncle theory.
Keyword：the swollen carbuncle theory; TCM surgery; external treatments; internal treatments; negative pressure therapy; physical therapy; red light therapy; fumigation moxibustion; debridement; silver ion dressing therapy;
古代醫(yī)籍中有關(guān)“護場”的記載，原用描述疔瘡的臨床表現(xiàn)以及判斷病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸的吉惡，應(yīng)用范圍較為局限。目前，護場理論廣泛應(yīng)用于臁瘡、褥瘡、腫瘤、糖尿病足等多種疾病的治療當(dāng)中。近幾年相當(dāng)數(shù)量的文獻資料載有相關(guān)闡述，本文就近年來對促進護場形成的研究進行歸納、梳理并深入探索，綜述如下。
1 護場理論
1.1 護場淵源與演變
“護場”首見于明代趙宜真的《秘傳外科方·疔瘡治法》,提示并預(yù)測瘡癥兇吉的臨床特征[1],初探“護場”概念。醫(yī)家王肯堂于《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中明確了護場定義，即“疔之四圍赤腫，名曰護場”[2]。《外科啟玄》中亦提出，“疔瘡四圍有赤焮腫，名曰有護場”[3]。由此可見，早期醫(yī)家將護場定義為疔瘡四周之紅腫熱痛的局部反應(yīng)，有護場則表明疔瘡為吉為順，雖然對護場認(rèn)知范圍程度尚局限于疔，但該理論為后世醫(yī)家提出“應(yīng)”“應(yīng)候”“滿天星”等證候表現(xiàn)奠定基礎(chǔ)，兼收并蓄諸家之長，周密精細(xì)地觀察疾病，從而對護場理論進一步拓展和著述[4]?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》將護場闡述為：“瘡瘍正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴散而形成的局部作腫范圍?！盵5]有護場說明正氣充足，疾病易愈；無護場說明正氣不足，預(yù)后較差。護場理論廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代多種疾病的臨床診療過程中，護場可分為廣義護場和狹義護場[6-7],廣義護場即大護場，“護”有保護之意，“場”為斗爭場所，是調(diào)動全身正氣對體內(nèi)一切致病因素進行的抵抗。狹義護場是針對局部外科疾病而言，以局部護場形成判斷營衛(wèi)氣血充盈、流暢，治當(dāng)調(diào)護營衛(wèi)氣血，促進創(chuàng)面愈合[8]。通過臨床應(yīng)用研究，中醫(yī)外科學(xué)中護場理論的內(nèi)涵和外延范圍不斷擴大。
1.2 護場形成的臨床表現(xiàn)
護場的有無，關(guān)系疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，臨床中判斷護場形成的要點是：觀察傷口肉芽組織情況，周圍皮膚及周圍皮膚向傷口內(nèi)部收縮、塌陷情況，創(chuàng)面與正常組織界限，分泌物等多方面[9-10]。膿腐與正常組織之間就是中醫(yī)外科學(xué)稱之為護場的地帶，既非壞死組織，也不是健康組織，而是病理狀態(tài)的組織[11]。其形成表現(xiàn)多樣：可為局部腫勢收束，在腫脹范圍四周可見皮膚皺褶；膿腔形成；壞死組織與正常組織有分界 (出現(xiàn)紅溝)等等[12]。如在糖尿病足護場形成方面，其表現(xiàn)形式可分為整體與局部兩大部分，整體護場表現(xiàn)為患者體溫不高，血糖控制較好，患肢發(fā)涼、麻木、疼痛、較前好轉(zhuǎn)；就局部而言，瘡面周圍無明顯紅腫、瘡面疼痛感減輕、壞死組織減少、分泌物減少、質(zhì)地漸稠厚、無明顯異味；患足瘡面壞死組織局限，不向正常組織蔓延，正常組織與瘡面之間的“變性組織”面積不擴大，感染得到有效控制，血液循環(huán)得以改善，體現(xiàn)病情穩(wěn)定局部護場形成[13]。同樣，可以采用中醫(yī)護場理論識別傷口清創(chuàng)時機，觀察組患者壓瘡愈合計分量表評分、臨床療效、清創(chuàng)期時長及愈合時間等均優(yōu)于對照組，表明根據(jù)中醫(yī)護場理論識別傷口清創(chuàng)時機可提高不可分期壓瘡的治療效果，縮短創(chuàng)口愈合時間[14]。因此，護場形成的臨床表現(xiàn)形式多樣，不同病灶在不同階段有其特殊的表現(xiàn)方式，密切觀察創(chuàng)面動態(tài)，辨證判斷并給予相應(yīng)的治療措施。
2 外治法
2.1 中藥外用
中藥外用是藥物直接作用于體表病變部位，使藥效直達病所，從而發(fā)揮治療目的。根據(jù)瘡瘍不同階段特點，辨證施治，相應(yīng)按照箍圍消散法、透膿去腐法、生肌收口法等原則，選擇合適劑型，促使局部護場形成。
膏藥有黏性，具體則因組方用藥不同，功用也大不相同。外敷患處可避免外來刺激和感染，改善局部血液循環(huán)、有利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生[15-16],促使護場形成。例如，生肌祛腐膏外敷治療壓瘡促其護場形成，可見皮膚與肉芽間出現(xiàn)白色、比較清晰、邊緣皺縮的界限，創(chuàng)面無膿液滲出，鮮活肉芽組織增生，是局部護場的保護屏障作用已建立形成的表現(xiàn)[17]。王剛等[18]研制潰瘍油外用治療下肢臁瘡臨床觀察，對照分析發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面面積、創(chuàng)面菌、肉芽變化和疼痛都可以認(rèn)為局部護場已成。徐利等[19]外用清熱涼血軟膏治療肛腸術(shù)后感染切口，發(fā)現(xiàn)治療組切口的分泌物明顯增多，局部護場形成，促進局部氣血通暢，增強其防御能力，改善肛周膿腫術(shù)后炎癥反應(yīng)期癥狀，促進肛周膿腫術(shù)后感染性創(chuàng)口的修復(fù)。
藥浴、浸漬和洗劑等中藥煎洗液或提取物對護場形成有促進作用?！独碚擇壩摹吩疲骸熬筒∫灾尾?，皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達臟腑一也?！盵20]元代齊德之《外科精義》言：“夫溻漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也，蓋湯水有蕩滌之功……此謂疏導(dǎo)腠理，通調(diào)血脈，使無凝滯也”[21]。通過水的溫?zé)嶙饔茫苁蛊つw毛細(xì)血管擴張，血流增加，從而促進中藥的吸收，在藥力和熱力作用下促進血液循環(huán)，進而作用于全身[22]。中藥煎洗液作用于體表局部，具有不同程度的抑菌能力。例如，研究復(fù)方參蛇洗劑對大鼠足跖腫的影響發(fā)現(xiàn)，其可縮小局部腫脹范圍，控制感染，對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒沙門氏菌等均有不同程度的抑菌作用[23]。中藥抗菌洗液采用傳統(tǒng)水提取方法制備而成，結(jié)果表明，中藥抗菌洗液可分別作用于大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等，殺滅率達到99%以上，殺菌效果隨其作用時間延長而增強，隨其濃度增大，殺滅微生物作用時間縮短[24]。因此，該洗劑通過抑制細(xì)菌生長，使得邪毒約束而不擴散，形成局部護場。
2.2 負(fù)壓療法
負(fù)壓引流技術(shù)作為一種促使護場形成而達到創(chuàng)面愈合的有效治療手段，目前越來越多地應(yīng)用于臨床各類難愈性創(chuàng)面的治療中。負(fù)壓療法促進護場形成的機理有：①創(chuàng)面過量的液體積累阻礙局部免疫功能，水腫降低局部氧張力，吸走創(chuàng)面多余的液體，也就清除了影響氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，從而改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進肉芽組織生長，創(chuàng)面水腫消退，改善血管通透性；②負(fù)壓力學(xué)效應(yīng)改變創(chuàng)面局部血液循環(huán)灌注；③維持局部創(chuàng)面處于微酸、濕潤的環(huán)境，能夠避免外界病原菌對創(chuàng)面的感染[25-28]。臨床利用負(fù)壓引流方法，可觀察到傷口內(nèi)壞死組織和膿性分泌物逐漸減少，肉芽組織鮮紅，細(xì)顆粒狀，觸之易出血，水腫消退[25]。同時臨床上使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)預(yù)防和治療創(chuàng)面感染，對創(chuàng)面中葡萄球菌屬、桿菌屬等有顯著抑制作用，可以有效促進軟組織創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌清除，更好地控制創(chuàng)面感染[29]。清除滲液和毒素，刺激肉芽組織生長，全面引流，毒邪受到約束，有利于局部護場的形成，縮短創(chuàng)面愈合時間。
2.3 物理療法
除負(fù)壓引流物理方法之外，其他物理治療技術(shù)逐漸得到發(fā)展，治療效果在臨床中被廣泛認(rèn)可，比如熏灸法、紅外線、電磁波等通過光熱電的刺激，從而加快創(chuàng)面局部護場和全身護場形成。
2.3.1 紅光治療
紅光照射創(chuàng)面后，具有很好的穿透組織作用，為傷口提供更多光子聚集，更好地促進傷口愈合[30]。紅光的生物調(diào)節(jié)作用是在細(xì)胞中產(chǎn)生光化學(xué)和光生物學(xué)變化[31],能量被人體吸收，增加局部組織溫度，促進血管擴張、微血管開放、血流加速。改善局部血液循環(huán)，增加氧分壓和循環(huán)灌注，周圍組織可得到充足的氧和營養(yǎng)，促進肉芽組織生長。紅光治療能促進炎性滲出的吸收和組織腫脹的消退，提高創(chuàng)面內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，有利于局部炎癥的控制和消散，從而促使創(chuàng)面愈合[32]。臨床研究表明，該方法能改善血液流變學(xué)特性、改善糖脂類代謝、提高胰島素敏感性、促進血管內(nèi)皮細(xì)胞功能活化，提高糖尿病足模型大鼠創(chuàng)面?zhèn)谟下剩纳莆⒀h(huán)障礙和局部組織缺氧缺血狀態(tài)，從而起到促進足部傷口愈合的作用，形成局部護場[33]。同時，若單一波長(890 nm)近紅外線光照射皮下組織，能促使內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞中的血紅蛋白釋放出一氧化氮[34]。臨床中使用宏觀照射治療燒傷創(chuàng)面，能減少創(chuàng)面分泌物的分泌，減輕創(chuàng)緣反應(yīng)，緩解疼痛，促進創(chuàng)面愈合[35]。游離的一氧化氮促使血管擴張，促進血液循環(huán)、抗炎癥，對病變部位形成局部護場和整體護場均有良效。
2.3.2 熏灸法
熏灸法借助煙火對經(jīng)絡(luò)、穴位、病灶的溫?zé)嵝源碳?，具有熏煨和溫?zé)嶂裕允柰ń?jīng)絡(luò)氣血，協(xié)調(diào)臟腑陰陽，根據(jù)“補其不足以治虛，瀉其有余以治實”的原則，利用熱效應(yīng)作用于病位局部，可以通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)起到“開通腠理”“宣通行表，發(fā)散邪氣”“深引熱毒從內(nèi)達外”,使病灶“紅活”的作用[36],故熏灸法廣泛應(yīng)用于臨床。其中，熏法具有疏通腠理、竄筋走絡(luò)、流暢氣血、溫陽驅(qū)寒等作用；灸法主要有溫瀉、溫通、溫補等作用[37],不但能用于陽證瘡瘍，達到清熱解毒的功效，還能用于陰證瘡瘍，達到溫散寒毒的功效。李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中說：“寒熱虛實均能灸之?！薄疤撜呔闹够饸庖灾栆?；實者灸之，使實邪隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之，使其氣之復(fù)溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”[38-39]。周楣聲教授提出“熱癥貴灸”的灸法思想，此法打斷惡性循環(huán)、穩(wěn)定內(nèi)部環(huán)境、恢復(fù)代償功能、消除劣行沖動[40]。因此，熏灸治法無論病灶性質(zhì)為陰或為陽，皆可達到良好的治療效果，促進局部護場和全身護場的形成。
2.4 其他療法
2.4.1 清創(chuàng)法
清創(chuàng)是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)和前提，清創(chuàng)術(shù)有狹義和廣義之分[41],狹義的清創(chuàng)術(shù)指傳統(tǒng)的清洗、消毒污染的創(chuàng)面，清除異物，用手術(shù)刀、剪切除壞死組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng)面。廣義上指一切去除細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷的方法，施行過程中，強調(diào)保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤、易于愈合的環(huán)境，去除創(chuàng)緣衰老細(xì)胞、有利于新生上皮爬行。
創(chuàng)面生長效果關(guān)鍵在于清創(chuàng)時機及方法。有學(xué)者認(rèn)為[42],“護場”形成后，感染周圍防御性屏障系統(tǒng)已形成，是外科清創(chuàng)的最佳時機。創(chuàng)面局部護場形成，毒邪得以約束。對于缺血、缺氧類創(chuàng)面要待側(cè)支循環(huán)建立，血液運行改善后方可清創(chuàng)。創(chuàng)面得到合理有效清創(chuàng)處理，及時清除壞死組織和異物，促使局部護場形成，亦有利于創(chuàng)面生長。清創(chuàng)選擇最恰當(dāng)?shù)臅r機，采用最合適的方法，才能取得最佳效果。目前，臨床清創(chuàng)方法主要有銳性清創(chuàng)、敷料清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)等，應(yīng)針對各期的臨床特點以及患者的個體差異，將不同的清創(chuàng)方法有效地結(jié)合起來[41]。
2.4.2 銀離子敷料
慢性傷口存有細(xì)菌定植，增加細(xì)菌的定植量可能不利于傷口愈合，微生物無處不在，臨床必須辨別細(xì)菌的平衡[43]。減少甚至消除慢性創(chuàng)面細(xì)菌，控制感染，使得外侵毒邪集聚，促使局部護場形成，是中醫(yī)外科治療的重點。研究發(fā)現(xiàn)，銀具有較高的催化能力，高氧化態(tài)銀的還原勢極高，足以使其周圍空間產(chǎn)生原子氧。原子氧具有強氧化性，可以滅菌[44]。目前，含銀醫(yī)用敷料作為新型外用藥物被廣泛用于臨床，其主要功能是在傷口上釋放出銀離子，阻止細(xì)菌侵入創(chuàng)面，并且能吸收傷口產(chǎn)生的帶有細(xì)菌的滲出液，而當(dāng)滲出液被吸入敷料后，能進一步促進銀離子的釋放，起到持續(xù)的抗菌作用[45-47],達到保濕、避免污染、控制感染的作用。研究發(fā)現(xiàn)，銀具有較好的廣譜抗菌性，銀離子的價態(tài)不同，其抗菌性也不同，銀離子的抗菌性強弱關(guān)系為Ag3+>Ag2+>Ag+[48]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用銀離子敷料與中藥內(nèi)服聯(lián)合治療，血液流變指標(biāo)及下肢血管閉塞情況明顯改善，皮膚顏色恢復(fù)正常，瘡面縮?。宦?lián)合中藥洗劑加快創(chuàng)面愈合，減輕創(chuàng)面的炎性反應(yīng)及異常滲出，有利于糖尿病足創(chuàng)面肉芽組織的生長，縮短創(chuàng)面愈合的時間[49-50]。
3 內(nèi)治法
中醫(yī)藥內(nèi)治法是通過扶助正氣，祛除邪氣以促使體內(nèi)大護場形成的重要治療途徑，改善人體內(nèi)環(huán)境，調(diào)整正氣與邪氣力量對比的消長盛衰，正盛則邪退，邪盛則正衰。
3.1 扶助正氣
正氣是人的生理狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡述為，有關(guān)免疫功能在內(nèi)的一切抗病能力[51],包括調(diào)節(jié)皮膚和黏膜連續(xù)性，是感染微生物的主要障礙；與先天免疫及特異性免疫反應(yīng)有關(guān)；調(diào)節(jié)血液循環(huán)，維持其持續(xù)性，保持人體組織的氧氣和營養(yǎng)充足；調(diào)節(jié)細(xì)胞的凋亡活化和抑制等[52]。中醫(yī)理論中正氣含義有二，一指人體對疾病防御、抵抗和自然再生的能力，以及機體對內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)能力；二指臟腑、組織、功能活動[53]。因此，人體正氣有賴于氣血及各臟腑組織功能的共同協(xié)調(diào)維護。
從臟腑氣血論護場所需之正氣。《靈樞·刺節(jié)真邪篇》[53]指出“正氣”又稱“真氣”,“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”,說明真氣包括先天之氣和水谷精微之氣，先天之氣即元氣藏于腎，水谷之氣則滋生于脾胃，由肺氣的宣發(fā)而輸布全身，同時“肺主治節(jié)”,其功能主要通過對“氣、血、水”的調(diào)控延伸到調(diào)節(jié)五臟六腑、十二官竅及全身[54]。因此，正氣與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，若三臟功能失常則影響氣的生成和運行，正氣虧虛，進而影響護場形成。
心，君主之官，主血主脈。《醫(yī)學(xué)入門》有云：“人心動，則血行于諸經(jīng)……是心主血也”。心動為血行諸經(jīng)之前提，全身的血液依賴心臟的搏動在脈中運行，而心臟搏動之根本有賴于心氣?！靶闹餮}”,依靠心氣推動血液，使血液充盈脈管，運行不止，環(huán)周不休，輸布于五臟六腑，四肢百骸，皮毛肌腠，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，心、脈、血、氣四者形成系統(tǒng)，密切關(guān)聯(lián)，其生理功能都由心所主。若心、脈、血、氣四者任何一部分出現(xiàn)異常，君主調(diào)控系統(tǒng)失衡，牽一發(fā)而動全身，皆影響人體正氣[55-56]。
因此，扶助正氣，調(diào)和脾、肺、心、腎功能，當(dāng)人體所處的一種“和”狀態(tài)[57],即機體為平衡狀態(tài)時，人體整體護場才得以建立。
3.2 祛除邪氣
邪氣相對正氣而言，對機體有一定程度的破壞和損害，邪氣即致病因素的總稱，其盛衰關(guān)系疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。影響護場形成的致病因素很多，如熱毒、寒凝、血瘀、氣滯、痰濕等，主要原因為陰陽失衡、臟腑失調(diào)、正氣不足等。日久邪盛者[58],損傷正氣，祛邪能夠排除病邪的侵害和干擾，使邪去正安，有利于正氣的保存和恢復(fù)。
在臨床治療中應(yīng)整體與辨證相結(jié)合，綜合考慮人體臟腑陰陽虛實。慢性難愈性糖尿病足屬本虛標(biāo)實之證，將淤積阻塞于經(jīng)絡(luò)的標(biāo)實如濕、痰、瘀、濁、膏、脂等統(tǒng)稱為“腐”。根據(jù)辨證結(jié)果選用具有化濕、化痰、化瘀、泄脂等功用的藥物“化腐”。運用氣血理論以祛邪，提出氣為血帥，氣行則血行，血行則濕祛，濕祛則炎消，炎消則體健[59]。針對寒邪凝聚所致的陰疽證，中藥陽和湯對下肢動脈硬化閉塞癥具有明顯的療效，功能溫陽補血、散寒通滯，具有改善血液循環(huán)的功能[60]。
4 結(jié)語
綜上所述，護場理論是中醫(yī)外科的優(yōu)勢、特色，在很多疾病的治療中發(fā)揮了至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。中醫(yī)外治法包括中藥外敷、熏洗、光療、負(fù)壓療法等等，具有操作簡單、作用迅速、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，結(jié)合中醫(yī)藥內(nèi)治法，內(nèi)外兼顧，促使局部護場與整體護場雙重保護系統(tǒng)形成，對臁瘡、褥瘡、腫瘤、糖尿病足等多種疾病的治療具有指導(dǎo)意義。目前，隨著對護場理論研究不斷深入，其臨床應(yīng)用的范圍逐漸擴大，此理念也對現(xiàn)代中醫(yī)外科以及中西醫(yī)臨床結(jié)合提供了一個新的研究方向。筆者搜索有關(guān)文獻資料進行梳理，溯本求源，以求在挖掘整理的基礎(chǔ)上重新認(rèn)識和應(yīng)用該理論，探究其理論本質(zhì)和臨床應(yīng)用范圍，旨在更好地指導(dǎo)臨床診療工作。目前存在的問題是，臨床促進護場形成用藥良莠不齊，病種繁雜，缺乏統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)及評判指標(biāo)，樣本數(shù)不足，無法準(zhǔn)確有效地支撐護場理論的客觀性、科學(xué)性、有效性，在廣度和深度上均需加強。今后，應(yīng)將現(xiàn)代技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)充分結(jié)合，開展大規(guī)模、高質(zhì)量、前瞻性的臨床試驗研究，將先進的醫(yī)學(xué)生物學(xué)、病理、生理等多學(xué)科聯(lián)合，更好地展示研究成果，挖掘護場理論的價值。
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