時間：2023-03-15 14:54:17
導(dǎo)語：在征兵標(biāo)語的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1、官兵情似海，國防重如山
2、保衛(wèi)祖國、抵御侵略是每一個公民的神圣責(zé)任
3、少小立志報國，長大踴躍從軍
4、國防連著你我他，安全維系千萬家
5、保家衛(wèi)國守國門，一生從軍終不悔
6、老前輩打江山功垂史冊，當(dāng)代人衛(wèi)祖國繼往開來
7、保家衛(wèi)國終不悔，馳騁疆場獻(xiàn)青春
8、實行積極防御戰(zhàn)略，堅持人民戰(zhàn)爭思想
9、人民戰(zhàn)爭是克敵制勝的法寶
10、保衛(wèi)祖國召之即來、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之能勝
11、軍民結(jié)合，平戰(zhàn)結(jié)合，寓兵于民
12、黨管武裝建設(shè)國防，軍民攜手共筑長城
13、貫徹實施國防法規(guī)，自覺履行國防義務(wù)
14、保護(hù)軍事設(shè)施光榮，破壞軍事設(shè)施可恥
15、國防教育是建設(shè)和鞏固國防的基礎(chǔ)
16、依法接受國防教育是全體公民的權(quán)利和義務(wù)
17、普及和加強(qiáng)國防教育是全社會的共同責(zé)任
18、堅持全民參與、長期堅持、講求實效的國防教育方針
19、學(xué)校是全民國防教育的基礎(chǔ)
20、國防教育要從娃娃抓起
21、開展國防教育家家參與，關(guān)心國防建設(shè)人人有責(zé)
22、加強(qiáng)國防教育，增強(qiáng)國防觀念
23、開展國防教育，增強(qiáng)憂患意識
24、加強(qiáng)國防教育，振奮民族精神
25、加強(qiáng)國防教育，共筑鋼鐵長城
26、提高國防意識，激發(fā)愛國熱情
27、大力普及國防知識，增強(qiáng)全民國防素質(zhì)
28、增強(qiáng)民族憂患意識，維護(hù)祖國和平統(tǒng)一
【關(guān)鍵詞】代謝綜合征；冠心病
【中圖分類號】R589.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0122-02
代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是以胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)的一組疾病的總稱。目前，冠心病患者血漿單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、P-選擇素、氧化修飾型低密度脂蛋白（ox-LDL）水平增高倍受關(guān)注，有研究證實上述因子參與了冠心病的病理過程。本文旨在探討代謝綜合征合并冠心病患者早期干預(yù)指標(biāo)的篩選及其臨床應(yīng)用價值，為臨床治療提供理論指導(dǎo)。
1 對象和方法
1.1 研究對象:選擇2006年3月～2009年12月在我科住院患者中資料完整的57例病例,其中男性患者35例，女性患者22例，年齡35～87歲，平均年齡為（65.8±13.0）歲;其中MS組17例（男10例,女7例）,年齡35～81歲，平均年齡為（63.1±13.0）歲;冠心病合并代謝綜合征（CHD+MS）組40例（男25例,女15例）,年齡35～87歲，平均年齡為（67.0±12.0）歲;正常對照組19例（男10例,女9例）,來自健康體檢人群,年齡61～72歲，平均年齡為（63.5±3.5）歲。
1.2 觀察指標(biāo)和測定方法:每位受試者脫去外衣和雙鞋后, 測量身高（m）、體重（kg）、腰圍（cm）和血壓（mmHg）。體重指數(shù)（BMI）（體重/身高2）（kg/m2）; 胰島素敏感指數(shù)（ISI）-Log（FINS×FBG）。
測定空腹血漿胰島素、靜脈血糖、P-選擇素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL、TG、總膽固醇（TC）、HDL-C、LDL-C等指標(biāo)。用液相蛋白芯片結(jié)合流式細(xì)胞儀測定單純MS組、CHD+MS組和正常對照組空腹血漿MCP-1和P-選擇素水平，用速率散射比濁法測定上述三組hs-CRP水平， 用酶聯(lián)免疫吸附法測定上述三組ox-LDL水平和空腹血漿胰島素（FINS）水平。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，所有計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2 檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 一般臨床資料比較:單純MS組、CHD+MS組和正常對照組一般臨床資料比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組年齡、性別構(gòu)成比、血壓差異不顯著。與正常對照組比較，單純MS組、CHD+MS組體重指數(shù)（BMI）均顯著大于前者（P
2.2 血漿P-選擇素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL和ISI的比較:血漿P-選擇素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL在CHD+MS組與MS組比正常對照組高,差異均有顯著性意義（P
表1 三組間MCP-1、hs-CRP、ox-LDL和ISI的比較（x±s）
注:與正常對照組比較,P
2.3 血漿P-選擇素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL和各指標(biāo)間的相關(guān)性比較:血漿P-選擇素與胰島素敏感指數(shù)（ISI）呈負(fù)相關(guān)（r-0.460,P
MCP-1與ISI呈負(fù)相關(guān)（r-0.468,P
hs-CRP與ISI（r-0.304,P
Ox-LDL與ISI呈負(fù)相關(guān)（r-0.472,P
3 討論
近年來系列研究證明，有一組特殊的危險因子能夠明顯促進(jìn)冠心病、卒中和2型糖尿病的發(fā)展，這組特殊危險因子的組合被稱為代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）。目前認(rèn)為胰島素抵抗是代謝綜合征的中心發(fā)病環(huán)節(jié)。代謝綜合征的大多數(shù)臨床表型已被證實是心血管疾病的危險因素，因此代謝綜合征患者是冠心病的高危人群。
P-選擇素是粘附分子選擇素家族成員之一。有研究表明，動脈粥樣斑塊局部內(nèi)皮細(xì)胞P-選擇素表達(dá)明顯升高[1]，說明P-選擇素與動脈粥樣硬化有密切關(guān)系。結(jié)果顯示，單純MS組血漿P-選擇素水平較正常對照組升高，MS＋CHD組血漿P-選擇素水平進(jìn)一步升高，提示血漿P-選擇素水平增高在MS發(fā)展為CHD中可能起一定作用。結(jié)果表明，血漿P-選擇素水平與ISI呈負(fù)相關(guān)，多元逐步回歸分析也表明二者相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示P-選擇素與胰島素抵抗具有相互促進(jìn)的作用，P-選擇素通過加重胰島素抵抗促進(jìn)代謝綜合征發(fā)展為冠心病。
單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,脂質(zhì)浸潤,促使單核細(xì)胞浸入內(nèi)皮吞噬脂蛋白成為泡沫細(xì)胞,加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程[2]。結(jié)果表明,血漿MCP-1水平與ISI呈負(fù)相關(guān),多元逐步回歸分析也表明相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義,這提示MCP-1與IR具有相互促進(jìn)的作用。
C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是全身非特異性炎癥的敏感性標(biāo)志物。超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitive c-reactive protein,hs-CRP）具有更高的敏感性。hs-CRP是急性時相反應(yīng)蛋白之一,是冠狀動脈疾病病人體內(nèi)炎癥應(yīng)答的標(biāo)志物[3,4]。hs-CRP 高于基線水平的健康人發(fā)生心血管事件的危險明顯增加[5]。結(jié)果表明,hs-CRP水平與ISI呈負(fù)相關(guān),多元逐步回歸分析也表明相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義,這提示hs-CRP與IR具有相互促進(jìn)的作用,在一定程度上說明了MS患者中IR越嚴(yán)重,hs-CRP代謝紊亂則越明顯; hs-CRP就是通過加重IR促進(jìn)MS發(fā)展為CHD。hs-CRP的升高提示MS存在慢性炎癥, 可能是導(dǎo)致MS患者易發(fā)生冠狀動脈疾病的一種危險因素。
天然的低密度脂蛋白（LDL）經(jīng)氧化修飾形成的脂蛋白，稱為氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein,ox-LDL）。ox-LDL 被認(rèn)為是動脈粥樣硬化形成的始動因子之一。結(jié)果顯示，單純MS組血漿氧化修飾型低密度脂蛋白水平較正常對照組升高，MS＋CHD組血漿氧化修飾型低密度脂蛋白水平進(jìn)一步升高，提示血漿氧化修飾型低密度脂蛋白水平增高在MS發(fā)展為CHD中可能起一定作用。這一研究結(jié)果與Yamagishi SI等[6]對亞洲日本MS患者的研究結(jié)果相似。單因素相關(guān)分析結(jié)果表明，血漿氧化修飾型低密度脂蛋白水平與胰島素敏感指數(shù)（ISI）呈負(fù)相關(guān)，多元逐步回歸分析也表明二者相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，提示氧化修飾型低密度脂蛋白與胰島素抵抗具有相互促進(jìn)的作用，MS患者胰島素抵抗越嚴(yán)重，氧化修飾型低密度脂蛋白代謝紊亂則越明顯；氧化修飾型低密度脂蛋白就是通過加重胰島素抵抗促進(jìn)代謝綜合征（MS）發(fā)展為冠心?。–HD）。
參考文獻(xiàn)
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——記**縣財政局預(yù)算會計標(biāo)兵***
***，**縣財政局的一名普通工作人員，把自己如花的歲月默默奉獻(xiàn)給財政事業(yè)，在絢麗的財苑里，辛勤播種、辛勤耕耘，用青春和汗水在工作崗位上彈奏了一曲曲華美動人的樂章……
主旋律：愛崗敬業(yè)
和聲：文明新風(fēng)
如果說愛崗敬業(yè)是她青春樂章的主旋律，那么，講文明、樹新風(fēng)則是她始終追求的美妙和聲。
財政部門是黨和政府樹立整體形象的重要“窗口”。她深知，“窗口”連著你和我，“窗口”連著萬人心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)不僅是自己本職工作和職業(yè)道德的基本要求，更是代表國家，為民理財，服務(wù)社會的要求。她積極致力于財政系統(tǒng)的文明創(chuàng)建活動，用自己的一言一行來體現(xiàn)出一個省級最佳文明單位的美好形象。她始終堅持提前一刻鐘上班，將辦公室打掃得窗明幾凈。對外來人員，不論事情大小，人際親疏、職位高低，都以誠相待，熱情迎送。在那里，你絕對不會感覺到“門難進(jìn)、臉難看、事難辦”的壞作風(fēng)。在堅持原則的前提下盡量給辦事者提供方便，減少辦事環(huán)節(jié)和簡化手續(xù)程序，提高辦事效率。遇到有爭議的事情，總是耐心細(xì)致地做解釋工作，以情感人，以理服人，使之高興而來，滿意而歸。
“關(guān)愛別人，就是關(guān)愛自己?！彼粌H這樣說，更是這樣做。她多次默默捐款資助貧困學(xué)生、貧困家庭等弱勢群體，盡管她自己并不富裕。有一次她在公共汽車上碰上一個從河南到京山尋醫(yī)看病的老人，由于人生地不熟，這位老人不僅搭錯了車，而且把錢包也弄丟了，在車上一籌莫展，焦急萬分。見此情景，舒小紅主動上前幫這位老人付清了車費(fèi)，一直將這位老人送到了就近的車站，并將身上僅有的100元錢送給了老人，使老人順利登上了回家的列車。
她是一個女性，一個優(yōu)秀的女性。她的優(yōu)秀并不僅僅在于她的氣質(zhì)、風(fēng)度和她所創(chuàng)造的業(yè)績，更在于她有著一種高尚的品質(zhì)和美好的心靈。
節(jié)奏：安全屏障
要想在財政崗位上彈奏出動人的樂章，沒有過硬的自身素質(zhì)、無私奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神、堅持原則和制度的秉性那是不行的。
財政工作素有鐵帳、鐵算盤、鐵制度“三鐵”的美稱。她深深體會到 “沒有規(guī)矩、無以成方圓”這句話的深刻含義。自己面對的是數(shù)十萬、數(shù)百萬的資金調(diào)撥，守好安全大門，靠的就是鐵的制度和嚴(yán)格的自律。
在一些人眼里，財政工作與錢打交道，是門肥差，“濕點兒鞋”是常事。可***卻沒這回事，做到了“常在河邊走，就是不濕鞋”。公就是公，私就是私，她在理財上始終堅持原則。去年10月，有個部門的會計要超計劃撥款，在辦公室對她大聲嚷嚷，“這個月多撥，下個月少撥，總額不變，不是一回事嗎？你辦事怎么這么死板？”面對來人的挖苦，她并沒有讓步，而是耐心細(xì)致的給他講解超計劃撥款的道理。使他無言以對，悻悻而去。
當(dāng)天下午，這名會計又來撥一筆?？睿?**一查，這筆?？钗吹綆?，告訴他暫時不能辦理。來人一聽火了：“絕對不可能，你這是故意刁難。”
***把他請到電腦旁，再次幫他查看，可還是查不到那筆?？?。于是來人又問，“那你不能把別的資金先墊上？”
“不行，每筆資金都有它特定的用途和去向，?？钗吹讲荒軗?，我不能違反制度?！彼托牡亟忉屩伤褪遣宦?，反而大聲呵斥，說出更難聽的話，***當(dāng)時就流下了委屈的淚水。可是她轉(zhuǎn)念一想，為了堅持原則，維護(hù)規(guī)章制度，我這點委屈又算得了什么呢。
過了三天，這筆專款到賬了，***立即打電話讓他來撥款。這名會計服了，感慨地說：“財政人真是鐵算盤，好管家，服務(wù)也好?！辈⒉缓靡馑嫉卣f：“*會計，是我錯怪你了”。聽他這么說，她欣慰地笑了。
摘 要：目的：通過臨床流行病學(xué)調(diào)查，探討肝氣郁結(jié)辨證標(biāo)準(zhǔn)。方法：采用流行病學(xué)整群抽樣法，從湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院及第三附屬醫(yī)院2000年1月-2001年12月所有住院病例中，查找臨床中醫(yī)證候診斷屬肝氣郁結(jié)及其兼證者，填寫調(diào)查表格，運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：本組612例肝氣郁結(jié)及相兼證候病例的常見癥狀中，胸脅、、少腹脹痛481例，占78.59%；納差450例，占73.53%；神疲乏力407例，占66.50%。納差及神疲乏力分別排在肝氣郁結(jié)及相兼證侯常見癥狀的第2位及第3位。而出現(xiàn)咽有梗阻感癥狀及巔頂頭痛癥狀的病例分別僅2例，出現(xiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后不定期癥狀的病例16例，且主要存在于婦科疾病中，三項分別僅占總例數(shù)的0.33%、0.16%和2.61%。結(jié)論：納差及神疲乏力癥狀應(yīng)納入肝氣郁結(jié)辨證標(biāo)準(zhǔn)，咽有梗阻感、巔頂頭痛及痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后不定期等特征性癥狀應(yīng)歸于兼癥之列。本法為中醫(yī)證侯學(xué)規(guī)范化研究的有效方法,比較客觀、真實,符合臨床實際情況。
關(guān)鍵詞：臨床流行病學(xué)調(diào)查；肝氣郁結(jié)；辨證標(biāo)準(zhǔn)
中圖分類號：R256.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-7717（2011）03-0610-03
Study of Diagnostic Criteriaof Hepatic Depression Syndrome through
Clinical Epidemiologic Survey
XIE Yu-xia,WU Run-qiu
（Hunan University of TCM, Changsha410208，Hunan,China）
Abstract:Objective: To study the diagnostic criteria ofhepatic depression syndrome（HDS）through clinical epidemiologic survey.Methods: By using the method of epidemiologic cluster sampling ,we should find the cases complicated with HDS from aii the hospitalized cases of January 2000 to December 2001 of Hunan University of TCM First Affiliated Hospital, Second Affiliated Hospital and the ThirdAffiliated Hospital and fill out survey forms ,count and analyze the datas by using SPSS statistical analysis software. Result: Among the common symptoms of 612 cases complicated with HDS，distending pain in the chest and hypochondrium，breast and lateral lower abdomen were 481 cases（78.59%）,lack of appetite were 450 cases（73.53%）,fatigue were 407 cases（66.50%）and the latter two were ranked the second and third. But among all the cases,the symptoms of sense of pharyngeal obstruction（0.33%） and top of headache pain（0.16%） were only 2 cases and the symptoms of dysmenorrhoea, amenorrhea or irregular menstrual cycle mainly in gynecological diseases（2.61%）were 16 cases. Conclusion: the symptoms of lack of appetite and fatigue should be the main symptoms and included in the diagnostic criteria of HDS, but the symptoms of sense of pharyngeal obstruction , top of headache pain and dysmenorrhoea, amenorrhea or irregular menstrual cycle should be the minor symptoms of HDS. The method is an effective way to study syndrome of TCM. It is objective,truthful and consistent with the clinical situation.
Key words:clinical epidemiology；hepatic depression syndrome；diagnostic criteria
收稿日期：2010-10-22
作者簡介：謝宇霞（1973－），女，湖南汨羅人，講師，博士研究生，研究方向：中醫(yī)病機(jī)與治法研究。
肝在五臟病中占主導(dǎo)地位，肝氣郁結(jié)則是肝病病理變化中最具特征性，且最為常見的證候表現(xiàn)，是肝病證候的核心［1］。筆者曾運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查分析的方法，對臨床肝氣郁結(jié)的病種分布情況、與兼證及病機(jī)相關(guān)臟腑的關(guān)系、病因及相關(guān)發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)及治法方藥的運(yùn)用情況等都作了全面的調(diào)查研究，在研究中發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)辨證標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，且臨床常見證候表現(xiàn)與現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)有較大出入，目前中醫(yī)許多證仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究手段也較為局限，這給臨床診療、教學(xué)及科研帶來很大困難。本文擬根據(jù)肝氣郁結(jié)及其兼證臨床常見證候表現(xiàn)，重點探討肝氣郁結(jié)辨證標(biāo)準(zhǔn)，嘗試為中醫(yī)證侯學(xué)規(guī)范化研究提供新的思路和方法。
1 資料與方法
1.1 病例來源
2000年1月-2001年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院及第三附屬醫(yī)院所有住院病例。
1.2 病例選擇
1.2.1 辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］ 肝氣郁結(jié)證：胸脅、、少腹脹痛；抑郁太息；煩躁易怒；巔頂頭痛或咽有梗阻感；脈弦。以上5項中具有3項者。肝氣郁結(jié)兼證：癥狀體征兼具肝氣郁結(jié)證中至少二項者。
1.2.2 納入病例標(biāo)準(zhǔn) （1）凡中醫(yī)證候診斷符合肝氣郁結(jié)證及兼證辨證標(biāo)準(zhǔn)的病例皆為納入對象。（2）存在兩個以上中醫(yī)證候診斷的病例，以第一診斷屬肝氣郁結(jié)及兼證者為納入對象。
1.3 調(diào)查內(nèi)容
（1）一般資料：包括性別、年齡、職業(yè)、病因、病程、發(fā)病時間等。（2）中醫(yī)診斷及西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷又包括病名、證名、癥狀、舌象、脈象。（3）臨床處方用藥情況。
1.4 調(diào)查方法
采取整群抽樣法，抽取2000年1月-2001年12月湖南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院及第三附屬醫(yī)院所有住院病例，從中查找臨床中醫(yī)證候診斷屬肝氣郁結(jié)及兼證者，認(rèn)真逐項填寫調(diào)查表格，對所獲取的病例按本文采用的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。
1.5 資料處理與分析
將調(diào)查的資料項目輸入計算機(jī)，運(yùn)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2 調(diào)查結(jié)果
從湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院及第三附屬醫(yī)院三家大型綜合性醫(yī)院2000年1月-2001年12月33524份住院病例中，查找出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例612例。
2.1 證候構(gòu)成
本組資料中，單純肝氣郁結(jié)證124例，占20.26%;相兼證候488例，占79.74%。常見證型有肝氣郁結(jié)（20.26%）、肝郁濕熱（12.09%）、肝郁脾虛（23.2%）、肝郁脾虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)（8.5%）、肝胃不和（11.44%）、肝胃郁熱（7.19%），占總例數(shù)的82.68%。提示這6種證型是肝氣郁結(jié)及相兼證候的主要證型，因此下面主要分析這6種證型的證候表現(xiàn)。
2.2 證候表現(xiàn)
2.2.1 癥狀 本組資料中，肝氣郁結(jié)及相兼證候癥狀出現(xiàn)率由高到低排在前十三位的依次為胸脅、、少腹脹痛>納差>神疲乏力>抑郁太息>煩躁易怒>口干>小便黃>脘腹脹滿>口苦>寐差>大便溏泄>噯氣>大便干結(jié)。以胸脅、、少腹脹痛，納差，神疲乏力較為常見。三者癥狀出現(xiàn)率分別為78.59%、73.53%、66.50%。見表1。
表1 肝氣郁結(jié)及兼證常見癥狀出現(xiàn)情況表［例（%）］
由表1還可看出：肝氣郁結(jié)的常見癥狀依次為胸脅、、少腹脹痛（86.29%）、納差（60.48%）、抑郁太息（51.61%）、神疲乏力（50.81%）、曖氣（32.26%）、脘腹脹滿（29.03%）。口干、口苦、大便干結(jié)、小便黃、寐差較為少見，分別為6.45%、4.84%、7.26%、9.68%、8.87%。大便溏泄出現(xiàn)率極低，僅為0.80%。
肝郁濕熱的常見癥狀依次為神疲乏力（91.89）、納差（89.19%）、胸脅、、少腹脹痛（81.08%）、口干（81.08%）、小便黃（72.97%）、口苦（67.57%）、抑郁太息（47.30%）、脘腹脹滿（32.43%）、寐差（24.32%）、大便溏泄（13.51%）、大便干結(jié)（10.81%）。噯氣出現(xiàn)率為零。
肝郁脾虛的常見癥狀依次為神疲乏力（85.92%）、納差（80.99%）、胸脅、、少腹脹痛（80.28%）、抑郁太息（51.41%）、大便溏泄（35.92%）、小便黃（31.69%）、脘腹脹滿（29.58%）、寐差（23.94%）?？诟伞⒖诳?、大便干結(jié)、噯氣出現(xiàn)率較低，分別為11.27%、9.86%、2.82%。
肝郁脾虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)的常見癥狀依次為神疲乏力（96.15%）、胸脅、、少腹脹痛、納差、小便黃（69.23%）、口干（50.00%）、抑郁太息、脘腹脹滿（42.31%）、口苦（36.54%）、寐差（28.85%）、大便溏泄（25.00%）。噯氣、大便干結(jié)出現(xiàn)率為零。
肝胃不和的常見癥狀依次為納差（85.71%）、胸脅、、少腹脹痛（82.86%）、噯氣（69.23%）、抑郁太息（45.71%）、脘腹脹滿（37.14%）、神疲乏力（37.14%）、寐差（34.29%）、大便溏泄（22.86%）。大便干結(jié)、口干、口苦、小便黃出現(xiàn)率較低，分別為17.14%、17.14%、11.43%、8.57%。
肝胃郁熱的常見癥狀依次為胸脅、、少腹脹痛（91.30%）、口干、口苦（69.57%）、納差（65.22%）、寐差（56.52%）、抑郁太息（45.65%）、神疲乏力、大便干結(jié)（34.78%）、噯氣（30.43%）。小便黃、大便溏泄、脘腹脹滿出現(xiàn)率較低，分別為17.39%、13.04%、8.70%。
2.2.2 舌質(zhì) 本組資料中，肝氣郁結(jié)及相兼證候舌質(zhì)主要可見淡紅舌、紅舌、黯紅舌、紫黯舌4種，以淡紅舌最多見，共345例，占總例數(shù)的56.37%。其次為紅舌、黯紅舌，分別占總例數(shù)的30.56%、10.78%。紫黯舌最少見，僅占總例數(shù)的2.29%。在各主要證型中，肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、肝郁脾虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝胃不和以淡紅舌多見，肝郁濕熱、肝胃郁熱則多見于紅舌。
2.2.3 舌苔 本組資料中，肝氣郁結(jié)及相兼證候舌苔主要可見苔薄黃、苔薄白、苔黃膩、苔白膩4種，以薄白苔最多見，共275例，占總例數(shù)的44.93%。其次為黃膩苔、薄黃苔，分別占總例數(shù)的22.22%、21.08%。白膩苔較少見，為總例數(shù)的9.48%。在各主要證型中，肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、肝胃不和以薄白苔多見，肝郁濕熱、肝郁脾虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)則多見于黃膩苔，肝胃郁熱薄黃苔、黃膩苔均較多見。
2.2.4 脈象 本組資料中，肝氣郁結(jié)及相兼證候脈象主要可見弦脈、弦細(xì)脈、弦數(shù)脈、弦緩脈、弦滑脈、弦澀脈、細(xì)脈、細(xì)數(shù)脈等。弦脈最為多見，占總例數(shù)的56.70%。其次為弦細(xì)脈，占總例數(shù)的25.98%。弦脈及弦兼脈共566例，占總例數(shù)的92.48%。在各主要證型中，肝氣郁結(jié)、肝郁濕熱、肝胃不和及肝胃郁熱以弦脈多見，肝郁脾虛、肝郁脾虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)則以弦細(xì)脈多見。
3 肝氣郁結(jié)辨證標(biāo)準(zhǔn)探討
關(guān)于肝氣郁結(jié)的辨證標(biāo)準(zhǔn)，目前醫(yī)家所論并不完全統(tǒng)一。金益強(qiáng)主編的《中醫(yī)肝臟象現(xiàn)代研究與臨床》［3］中肝氣郁結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)為胸脅、、少腹脹痛，抑郁太息，咽有梗阻感，痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后不定期，脈弦。朱文鋒主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］中肝氣郁結(jié)證的診斷要點為情志抑郁，胸脅或少腹脹痛、竄痛、或月經(jīng)失調(diào)等。鄧鐵濤主編的《中醫(yī)證候規(guī)范》［5］中肝氣郁結(jié)證的主癥為脅肋脹痛或竄痛無定處、時作時止，情志抑郁、多愁善慮、易怒，善太息。冷方南主編的《中醫(yī)證候辨治軌范》［6］中肝氣郁結(jié)證的主癥為脅肋脹痛，心煩易怒，精神抑郁，胸悶，善太息。陳貴廷、薛賽琴編著的《最新國內(nèi)外疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》［2］中肝氣郁結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)為胸脅、、少腹脹痛，抑郁太息，煩躁易怒，巔頂頭痛或咽有梗阻感，脈弦。
本組612例肝氣郁結(jié)及相兼證候病例的常見癥狀中，胸脅、、少腹脹痛481例，占78.59%；納差450例，占73.53%；神疲乏力407例，占66.50%；抑郁太息293例，占47.88%;煩躁易怒231例，占37.75%。淡紅舌345例，占56.37%；薄白苔275例，占44.93%；弦脈及弦兼脈共566例，占總例數(shù)的92.48%。納差及神疲乏力分別排在肝氣郁結(jié)及相兼證侯常見癥狀的第二位及第三位。即使在單純肝氣郁結(jié)證中，納差及神疲乏力的癥狀出現(xiàn)率也分別達(dá)到60.48%和50.81%。而出現(xiàn)咽有梗阻感癥狀及巔頂頭痛癥狀的病例分別僅2例，出現(xiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后不定期癥狀的病例16例，且主要存在于婦科疾病中，三項分別僅占總例數(shù)的0.33%、0.16%和2.61%。因此應(yīng)將納差及神疲乏力納入肝氣郁結(jié)辨證標(biāo)準(zhǔn)，而將咽有梗阻感、巔頂頭痛及痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后不定期等特征性癥狀歸于兼癥之列。另外，口干、口苦、寐差、大便干結(jié)、大便溏泄、脘腹脹滿、噯氣等癥狀在肝氣郁結(jié)及兼證各證型中分布有顯著性差異（P
4 結(jié) 語
臨床流行病學(xué)是把現(xiàn)代流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合起來的一門醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科，其特點是從宏觀入手，以人群為研究對象，借助先進(jìn)的技術(shù)進(jìn)行調(diào)查研究并獲得可信結(jié)果加以描述和統(tǒng)計處理，使認(rèn)識從表面現(xiàn)象深入到內(nèi)在聯(lián)系，從感性上升為理性。應(yīng)用流行病學(xué)的原理方法開展臨床科研，已是大勢所趨，事實上，沒有研究群體規(guī)律的流行病學(xué)參與，臨床科研是不完善和缺乏說服力的，本文通過臨床流行病學(xué)調(diào)查，分析了肝氣郁結(jié)及相兼證侯臨床常見證侯表現(xiàn)，為肝氣郁結(jié)及其兼證辨證標(biāo)準(zhǔn)的確立提供依據(jù)，也為中醫(yī)證侯學(xué)規(guī)范化研究提供新思路和方法。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性乳腺淋巴瘤； 影像學(xué)表現(xiàn)； 病理學(xué)特征
中圖分類號 R445 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）16-0064-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.031
惡性原發(fā)性乳腺淋巴瘤在臨床上較為少見，在臨床上其影像學(xué)診斷較易被漏診或誤診。術(shù)前明確診斷乳腺淋巴瘤可有效減少不必要的手術(shù)，有利于選取合適的治療方案[1]。目前有關(guān)影像學(xué)診斷乳腺淋巴瘤的臨床資料較少。本文回顧性分析2013年
1月-2014年1月筆者所在醫(yī)院經(jīng)病理檢查確診的15例原發(fā)性乳腺淋巴瘤患者的臨床資料，并總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)特征，以便為臨床診斷原發(fā)性乳腺淋巴瘤提供參考依據(jù)，現(xiàn)將內(nèi)容匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月-2014年1月筆者所在醫(yī)院經(jīng)病理檢查確診的15例原發(fā)性乳腺淋巴瘤患者進(jìn)行研究。15例患者中年齡最小25歲，最大75歲，平均（45.7±3.1）歲，病程時長1個月～3年，平均（1.1±0.9）年；臨床癥狀表現(xiàn)：頭暈、頭疼、癲癇、嘔吐、行走不穩(wěn)及肌力減退等。所有患者均無脾、肝、全身淋巴結(jié)腫大，穿刺骨髓均未見外來細(xì)胞。1例患者由于分娩后乳腺腫脹予以切開引流后切口未愈合而來院就診，14例患者體檢時發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊；7例患者檢查發(fā)現(xiàn)病灶部位增長快速，且伴有患側(cè)腋窩中淋巴結(jié)腫大，其中3例患者病灶區(qū)域內(nèi)局部皮膚發(fā)紅，3例患者伴隨乳腺疼痛。15例患者中10例患者予以X線片檢查，8例患者予以CT掃描（平掃2例，增強(qiáng)掃描6例），9例患者予以超聲檢查，4例患者予以MRI檢查。
1.2 診斷方法
采用美國GE公司生產(chǎn)的Senographe DS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)字化的乳腺X線片檢查，檢查時予以全自動曝光，照射主要為內(nèi)外側(cè)斜位和頭尾位，必要情況下予以局部加壓放大照射以及特殊照射。采用美國GE生產(chǎn)的Logiq400、500、Aloke α10超聲診斷儀，探頭為9～15 MHz，取仰臥位，掃描部位為雙側(cè)腋窩和乳側(cè)。采用GE生產(chǎn)的LightSpeed VCT64排CT掃描儀器，掃描范圍從胸廓部位到肺底。采用GE生產(chǎn)的3.0T型超導(dǎo)MR成像儀器，掃描序列為DWI（1000 s/m2，b=800），T2W脂肪抑制序列以及雙側(cè)乳腺矢狀位平掃和增強(qiáng)動態(tài)掃描。所有影像學(xué)資料由兩名具有豐富經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)生閱片。
2 結(jié)果
15例患者中檢查出17個病灶，其大小為1.2～12.0 cm；10例患者經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)1例未出現(xiàn)異常，1例患者由于病灶部位特殊顯示情況不好而未能評價，8例患者共檢查出10個病灶，表現(xiàn)出非毛刺狀腫塊；9例患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)11個病灶，其中7個病灶具有豐富的血流信號，6個表現(xiàn)出低和高混雜的回聲，2個病灶邊緣部位可見高強(qiáng)回聲暈，4個病灶后方見增強(qiáng)回聲；8例患者經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，2例平掃后發(fā)現(xiàn)乳腺組織彌漫性增大，6例患者予以增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)2例患者圖像顯示不均勻性的環(huán)形強(qiáng)化，4例圖像顯示均勻性的輕中度強(qiáng)化；4例患者經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)3例患者T2W脂肪抑制顯示稍高信號，1例顯示高信號，DWI顯示出明顯擴(kuò)散受限，3例為不均勻性強(qiáng)化，1例為均勻性強(qiáng)化。
3 討論
乳腺惡性淋巴瘤在臨床上較為少見，一般包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，目前臨床上未有鑒別兩者乳腺惡性淋巴瘤的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有乳腺惡性淋巴瘤中原發(fā)性乳腺瘤的發(fā)病率占到0.04%～0.7%。Wiseman在1972年提出原發(fā)性乳腺淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）淋巴瘤侵入部位及其周邊存在有乳腺組織；（2）組織學(xué)臨床取材十分充分；（3）僅乳腺患側(cè)腋窩淋巴結(jié)節(jié)受累，未見淋巴瘤和淋巴結(jié)節(jié)出現(xiàn)；（4）未有其他組織或器官淋巴瘤疾病史[3]。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文的15例患者均被確診為原發(fā)性的惡性乳腺淋巴瘤。
原發(fā)性乳腺淋巴瘤常為非霍奇金淋巴瘤，其中最常見的病理類型為彌漫性的大B細(xì)胞瘤。本文中15例患者均表現(xiàn)為非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤12例，若不經(jīng)免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)常規(guī)的HE切片會將乳腺惡性淋巴瘤誤診為惡性腫瘤，尤其是較易誤診為髓樣或浸潤性的小葉癌。乳腺炎癥病變會出現(xiàn)類似黏膜相關(guān)性的淋巴瘤。研究報道，14例手術(shù)病理確診的原發(fā)性乳腺淋巴瘤患者中11例患者予以術(shù)前冰凍或針吸檢查發(fā)現(xiàn)6例為非霍奇金淋巴瘤，而5例患者被誤診（3例髓樣癌，1例浸潤性癌，1例反應(yīng)性淋巴結(jié)炎）。Jeon等研究報道，18例乳腺淋巴瘤患者冷凍切片診斷為淋巴瘤患者僅7例，予以細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查的19例患者中診斷正確13例，這表明細(xì)針細(xì)胞學(xué)診斷正確率要較冰凍切片診斷率高，由于細(xì)胞學(xué)涂片可對抗淋巴細(xì)胞特異性單克隆抗體進(jìn)行檢查，將有利于評價免疫表型以及提高乳腺淋巴瘤的診斷率。本文中予以穿刺細(xì)胞檢查患者9例，其中診斷為淋巴瘤患者僅3例，予以術(shù)前冰凍切片診斷的5例患者中僅2例顯示為淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。
文獻(xiàn)[4-5]研究報道，原發(fā)性乳腺淋巴瘤可發(fā)生于女性患者任何年齡段，其中以絕經(jīng)期女性多見。本文15例患者其發(fā)病時平均年齡為（45.7±3.1）歲。與乳腺癌在臨床表現(xiàn)上相比，原發(fā)性淋巴結(jié)未見明顯特征，較難區(qū)分，多為無痛性的腫塊，增長速度較快，少數(shù)患者具有彌漫性浸潤，導(dǎo)致乳腺變硬，引起局部皮膚受累，同時其炎性變化與乳腺癌的炎性病變相類似。原發(fā)性乳腺淋巴瘤患者中約有30%～50%伴隨有患側(cè)腋窩處淋巴結(jié)腫大[6]。本文14例患者中因發(fā)現(xiàn)乳腺具有腫塊而來院就診，其中3例患者伴有乳腺脹痛，3例患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可見腫大，3例患者發(fā)現(xiàn)其局部乳腺皮膚變紅。
原發(fā)性的乳腺淋巴瘤其X線片影像學(xué)表現(xiàn)主要分為腫塊型、結(jié)節(jié)型及致密性浸潤型。腫塊型或結(jié)節(jié)型常表現(xiàn)出邊界清晰、非鈣化性或模糊的分葉狀或類圓型結(jié)節(jié)，同時可見毛刺或鈣化。陳雅玲等[7]研究報道，12例患者（15個病灶）其X線片表現(xiàn)為1個毛刺樣，5個伴有鈣化。劉佩芳等[8]研究報道，原發(fā)性乳腺淋巴瘤14例患者中有12例顯示為乳腺腫塊，2例患者顯示為單側(cè)乳腺致密性浸潤并伴有皮膚增厚；發(fā)現(xiàn)的18個腫塊中5個邊界邊緣不清晰，均未可見漏斗、鈣化和毛刺特征，13例患者邊界清晰。本文X線片檢查10例患者發(fā)現(xiàn)非毛刺樣腫塊10個，其中4個邊界較模糊，6個邊界較清晰。
超聲檢查原發(fā)性乳腺淋巴瘤其影像學(xué)圖片顯示以低、高混合性回聲或低回聲腫塊為主，邊界不清晰或較清晰，少數(shù)具有高回聲暈，未見后方回聲較弱，探到的血流信號較豐富。常青等研究報道，13例患者15個病灶的超聲影像圖中以分葉狀（5個）、卵圓形（10個）低回聲的腫塊常見，少數(shù)腫塊伴隨有后方增高性回聲（7個）；11個腫塊內(nèi)動脈血流信號豐富，未見到鈣化或高回聲暈。
CT掃描檢查不是臨床診斷乳腺疾病的常規(guī)方法，其主要作用為觀察腫瘤病變的浸潤范圍。本文中CT掃描乳腺淋巴瘤表現(xiàn)多以輕中度強(qiáng)化腫塊和結(jié)節(jié)為主，類似于其他位置的淋巴瘤，少數(shù)表現(xiàn)出不均勻性的強(qiáng)化，鑒別上難以與乳腺癌區(qū)別。
臨床上關(guān)于MRI檢查乳腺淋巴結(jié)的報道較少，其鑒別診斷作用尚不明確。Yang等研究發(fā)現(xiàn)，1例患者M(jìn)RI表現(xiàn)為T2WI顯示出不均勻性高信號，予以增強(qiáng)后快速強(qiáng)化發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部信號呈現(xiàn)出不均勻性。Avcu等報道，其他身體部位的淋巴瘤與癌組織其ADC值之間差異顯著，而淋巴瘤ADC值較乳腺癌略低，這可能有利于乳腺癌和乳腺淋巴瘤的區(qū)別診斷。
總之，乳腺淋巴瘤其超聲和X線片表現(xiàn)存在一定的特征性，多數(shù)X線片影像學(xué)表現(xiàn)出無鈣化和毛刺的腫塊組織，而超聲檢查則表現(xiàn)為高低混合雜回聲，未見后方回聲減弱，然而特異性較差；乳腺淋巴瘤的DWI表現(xiàn)為明顯擴(kuò)散受限，其ADC值較乳腺癌低，這說明MRI檢查可有利于提高乳腺淋巴瘤的診斷，然而最終確診需通過病理學(xué)組織切片檢查。
參考文獻(xiàn)
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“中國夢勞動美”勞模先進(jìn)事跡報告會在武漢大學(xué)人文館舉行
湖北省十佳師德標(biāo)兵獲授“湖北五一勞動獎?wù)隆?/p>
荊楚網(wǎng)消息（通訊員謝文哲）弘揚(yáng)勞模精神,激發(fā)教育熱情.9月29日上午,勞模精神進(jìn)校園―“中國夢勞動美”勞模先進(jìn)事跡報告會在武漢大學(xué)人文館舉行.
在接近一個半小時的報告中,來自在漢30余所高校及學(xué)校的500多名教職工代表認(rèn)真聆聽了六位勞模標(biāo)兵的先進(jìn)事跡:
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鄉(xiāng)村老師陳德安:33年如一日,扎根山村教育,身背學(xué)生過河,甘當(dāng)學(xué)生擺渡人.
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勞模們的先進(jìn)事跡感染了現(xiàn)場的每一位聽眾,老師們紛紛表示,感受到了滿滿的正能量,要學(xué)習(xí)愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)的勞模精神,始終堅持以學(xué)生為中心,從自身做起,從點滴做起,把對教育、對學(xué)校、對學(xué)生的愛與責(zé)任落實到每一件事、每一句話、每一個舉動中去.
【關(guān)鍵詞】 狼瘡性腎炎;中醫(yī)辨證分型;臨床指標(biāo);腎活檢病理
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，sle)是一種全身性自身免疫性結(jié)締組織病。通過自身抗原和抗體結(jié)合而形成免疫復(fù)合物的沉積，導(dǎo)致腎、關(guān)節(jié)、心、肺、皮膚等多部位、多系統(tǒng)損傷，其中狼瘡性腎炎(lupus nephritis，ln)是sle主要致死原因之一。WWW.133229.cOM依腎活檢結(jié)果，腎臟受累可達(dá)90%以上[1]。中西醫(yī)結(jié)合治療取得了較滿意的療效，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)微觀病理和實驗指標(biāo)，為探討三者關(guān)系，更好地指導(dǎo)臨床治療，本文對2005～2008年我院收治的40例有腎活檢資料的慢性ln患者進(jìn)行中醫(yī)證型與腎臟病理及臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1材料與方法
11研究對象40例住院患者均符合1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sle)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時均有不同程度的腎損害。其中男4例，女36例;年齡12~55歲，平均年齡307歲;病程最短1個月，最長42個月，平均194個月。
12研究方法觀察不同中醫(yī)證型與相關(guān)臨床指標(biāo)[包括：血紅蛋白(hgb)、白細(xì)胞計數(shù)(wbc)、活化部分凝血酶原時間(aptt)、總膽固醇(tch)、血肌酐(scr)、尿素氮(bun)、24 h尿蛋白定量(24 hpro)、血沉(esr)]和腎臟病理(在b超定位下行經(jīng)皮腎活檢，所取穿刺組織分別作光鏡及免疫熒光檢查及電鏡檢查)的相關(guān)性。
13病理分型標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)
131病理分型參考2003年國際腎臟病學(xué)會和腎臟病理學(xué)會(isn/rps)第3次修訂的ln分類標(biāo)準(zhǔn)。
132臨床分型參考文獻(xiàn)[3]分為：無癥狀性尿檢異常(即隱匿性腎炎)、慢性腎炎綜合征、腎病綜合征、急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征。
133狼瘡活動指數(shù)和積分按葉任高《狼瘡性腎炎的治療進(jìn)展》[4]中的評分標(biāo)準(zhǔn)。
134腎臟病理的評估參考austin、hill建立的the national institutes of health(nih)index[5]、biopsy index(bi)半定量積分標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)nih指數(shù)(nih index,nihi)是ai(activity index)、ci(chronicity index)之和。ai、ci分別按照損傷范圍：0、0~25%、25%~50%、>50%，分別記0、1、2、3分。其中ai的第3、5項加權(quán)指數(shù)為2，其余為1。ai、ci積分最大值分別是24分和12分。(2)bi由gai(global activity index)，tiai(tubulointerstitial activity index)，cli(chronic lesions index)，ifi(immunofluorescence index)的積分組成：bi=gai/8+ci/5+tiai/7+ifi/32，最大值是12分。(3)gai、tiai和cli分別按照損傷范圍：0~10%、10%~25%、25%~50%、>50%，分別記05、1、2、3分。其中g(shù)ai的第3、5項加權(quán)指數(shù)為2，其余為1。gai、tiai和cli積分最大值分別是24、21、15分。(4)if按熒光強(qiáng)度以+～++++表示，每1例都應(yīng)為6種熒光的積分之和，ifi最大值為96分。
135中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)腎臟穿刺前后3 d，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1993版)中慢性腎炎、腎病綜合征的辨證原則，將ln分為本證和標(biāo)證。本證包括脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛4型，標(biāo)證包括外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁5型。每位患者具備一個本證但同時可具備多個標(biāo)證，所以標(biāo)證的證型數(shù)大于病例數(shù)，本研究中提到的例數(shù)均指證型數(shù)。
14統(tǒng)計學(xué)方法采用spss 130統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行單因素方差分析。
2結(jié)果
21ln的中醫(yī)證型與病理分型關(guān)系表1結(jié)果顯示，中醫(yī)本證包括脾腎氣虛型27例(675%)，脾腎陽虛型2例(50%)，肝腎陰虛型1例(25%)，氣陰兩虛型10例(250%)，共40例?；诤?型病例數(shù)較少，將其歸于非脾腎氣虛型(13例，325%)。以脾腎氣虛型較常見，其次為氣陰兩虛型。脾腎氣虛型病理分級以ⅳ型(593%)、ⅲ型(148%)、v型(148%)為主。非脾腎氣虛型病理以ⅳ型(538%)、ⅲ型(308%)為主。中醫(yī)標(biāo)證包括水濕型8例(108%)、濕熱型25例(338%)、血瘀型27例(365%)、濕濁型14例(189%)，共74例。以血瘀型較常見，其次為濕熱型。水濕型病理分級以ⅳ型(750%)為主，濕熱型病理分級以ⅳ型(560%)、ⅲ型(160%)、v型(160%)為主，血瘀型病理分級以ⅳ型(556%)、ⅲ型(222%)為主，濕濁型病理分級以ⅳ型(714%)為主。
22ln的中醫(yī)證型與臨床分型關(guān)系表2結(jié)果顯示，中醫(yī)本證脾腎氣虛型的臨床分型以腎病綜合征(556%)為主，非脾腎氣虛型病理以腎病綜合征和隱匿性腎炎為主(均為462%)。中醫(yī)標(biāo)證水濕型的臨床分型以腎病綜合征(875%)為主，濕熱型臨床分型以腎病綜合征(480%)和隱匿性腎炎(320%)為主，血瘀型臨床分型以腎病綜合征(481%)和隱匿性腎炎(296%)為主，濕濁型臨床分型以腎病綜合征(643%)為主。表1ln的中醫(yī)證型與病理分型關(guān)系表2ln的中醫(yī)證型與臨床分型關(guān)系
23ln的中醫(yī)證型與一般指標(biāo)關(guān)系表3結(jié)果顯示，本證中：脾腎氣虛型aptt、wbc、esr、24 hpro與非脾腎氣虛型比較，差異有顯著性意義(p<005)。標(biāo)證中：水濕型aptt與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。血瘀型wbc與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。水濕型hgb與濕熱、血瘀型比較，差異有顯著性意義(p<005)。水濕、濕熱、血瘀型scr與濕濁型比較，差異有顯著性意義(均p<005)。濕熱、血瘀型bun與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。水濕型tch與血瘀型比較，差異有顯著性意義(p<005)。表3ln的中醫(yī)證型與一般指標(biāo)關(guān)系
24ln的中醫(yī)證型與臨床積分及腎臟病理積分關(guān)系表4結(jié)果顯示，濕熱型nih積分與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。水濕型臨床積分與其余3個標(biāo)證比較，差異有顯著性意義(p<005)。血瘀型ci、nih積分與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。表4ln的中醫(yī)證型與臨床積分及腎臟病理積分關(guān)系
3討論
本研究所選病例病程較短，尚屬發(fā)病早期。中醫(yī)認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實之證，本證以脾腎氣虛型較常見，其次為氣陰兩虛型，提示了中醫(yī)證型從氣虛到氣陰兩虛繼而發(fā)展為肝腎陰虛或脾腎陽虛的演變過程，進(jìn)一步證實了慢性腎小球腎炎病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律：傷氣氣損及陰(氣陰兩虛)陰津更傷(肝腎陰虛)或陰損及陽(脾腎陽虛)。標(biāo)證以血瘀型、濕熱型較常見，其次是濕濁型，體現(xiàn)了腎虛為本、熱毒為標(biāo)，瘀血阻滯是其病理改變的關(guān)鍵一環(huán)，因為瘀血既是病理產(chǎn)物，又是直接損害腎臟并促進(jìn)病情發(fā)展的關(guān)鍵因素[7]。從病理分型看，以ⅳ型為多見，其次是ⅲ型。本證脾腎氣虛型病理類型以ⅳ、ⅲ、v型為主，非脾腎氣虛型以ⅳ、ⅲ型為主。標(biāo)證水濕型以ⅳ型為主，濕熱型以ⅳ、ⅲ、v型為主，血瘀型以ⅳ、ⅲ型為主，濕濁型以ⅳ型為主。從臨床分型看，本證脾腎氣虛型以腎病綜合征為主，非脾腎氣虛型以腎病綜合征和隱匿性腎炎為主。標(biāo)證水濕型、濕濁型多表現(xiàn)為腎病綜合征，濕熱型、血瘀型多以腎病綜合征和隱匿性腎炎為主。
在中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的比較中，脾腎氣虛較非脾腎氣虛型的aptt顯著延長，表明非脾腎氣虛型比脾腎氣虛型更具有凝血的傾向。中醫(yī)認(rèn)為血能載氣，氣能行血，若氣虛則血行不暢。非脾腎氣虛型包括氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛型，從疾病的發(fā)展看脾腎陽虛型是脾腎氣虛型的進(jìn)展之證，血瘀程度也較脾腎氣虛型明顯。脾腎氣虛型比非脾腎氣虛型esr增快、24h尿蛋白定量增高，且差異有顯著性意義，說明脾腎氣虛型比非脾腎氣虛型的狼瘡活動明顯、腎損害嚴(yán)重。標(biāo)證4型均有血液系統(tǒng)損害，水濕型hgb比血瘀、濕熱型低且差異有顯著性意義，表明血液系統(tǒng)損害以水濕型最為顯著。濕濁型scr比水濕、濕熱、血瘀型明顯升高，bun比濕熱、血瘀型明顯升高，且差異有顯著性意義，表明濕濁型的腎損害較其他3型更為嚴(yán)重。
本研究在探討中醫(yī)證型與腎臟病理關(guān)系中采用了nih、bi兩套積分系統(tǒng)。nih是一套成熟而經(jīng)典的狼瘡性腎炎活動性與慢性病理損傷的積分系統(tǒng)，對于預(yù)測疾病預(yù)后高度相關(guān)的腎間質(zhì)損傷的評價只包括腎間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤、纖維化以及腎小管萎縮[5]。bi積分系統(tǒng)由hill[6]等于2000年建立，是由gai、cli、tiai以及ifi組成，對于腎間質(zhì)損傷的描述更加細(xì)致，包括腎小管細(xì)胞固縮、腎小管細(xì)胞再生、腎小管細(xì)胞壞死、腎小管細(xì)胞扁平化、腎小管腔中發(fā)現(xiàn)單核巨細(xì)胞、腎小管腔中發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)炎癥。而且增加了對免疫熒光的積分，使得對腎臟病理損傷程度的評價更加全面系統(tǒng)。本證中：脾腎氣虛型與非脾腎氣虛型臨床積分和腎臟病理積分比較差異無顯著性意義。標(biāo)證中：水濕型比其他3型的臨床積分低，證明水濕型為臨床活動度最輕的一型。濕濁型的臨床積分及ai、ci、nih、 gai、 cli積分較其他3型都高，與血瘀型比較，ci、nih積分差異有顯著性意義(p<005)，與濕熱型比較，nih積分顯著升高，說明濕濁型為病理損傷程度較重的一型。
在中醫(yī)證型與腎臟免疫熒光強(qiáng)度的比較中發(fā)現(xiàn)，本證與標(biāo)證各證型比較差異無顯著性意義。標(biāo)證中濕濁型比水濕型igg免疫復(fù)合物沉積較多。igg是血清中含量最高的免疫球蛋白，半衰期約20~23 d，是再次免疫應(yīng)答的主要抗體，具有高親和力，主要參與ⅲ型超敏反應(yīng)，免疫復(fù)合物容易沉積于血壓較高的毛細(xì)血管多迂回處的腎小球基底膜。免疫復(fù)合物能使血小板活化聚集并激活凝血機(jī)制形成微血栓。對各證型的病理積分以及凝血功能的分析也證明了這一點，濕濁型比濕熱型的nih積分高，說明濕濁型比濕熱型的病理損傷程度更嚴(yán)重。濕濁型比水濕型的aptt縮短，即濕濁型比水濕型更具有凝血的傾向。從中醫(yī)的角度分析，濕濁較水濕質(zhì)地稠密、黏滯，病理產(chǎn)物容易堆積于腎絡(luò)，反映在脈管之中則多滯，多瘀，也印證了免疫復(fù)合物腎損傷以及激活凝血機(jī)制易形成微血栓的事實。
本研究首次采用nih聯(lián)合bi的積分系統(tǒng)，探討狼瘡性腎炎中醫(yī)證型、臨床指標(biāo)以及腎臟病理的關(guān)系，證實了ln中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)以及病變程度具有一定的相關(guān)性，提示中醫(yī)辨證分型對推測ln病變程度有一定的價值。
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【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥 性腺甾類激素 受體 免疫組織化學(xué)
［ABSTRACT］ObjectiveTo detect the expression of ER， PR in ectopic and eutopic endometrium in endometriosis.MethodsThe expression of ER and PR in ectopic endometrium (n=84) and eutopic endometrium (n=44) in endometriosis as well as normal endometrium (n=32) were detected by PV9000 of immunohistochemistry.ResultsThe expression of ER and PR and ER/PR ratio in ectopic endometrium were significantly lower than that in eutopic and normal endometrium (P
［KEY WORDS］endometriosis; gonadal steroid hormones; receptor; immunohistochemistry
子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）雖屬于良性病變，但其具有類惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移和種植生長能力，可多處播散與種植，尤以卵巢等盆腔臟器最常見。雌激素受體（ER）和孕激素受體(PR) 廣泛存在于子宮、卵巢、輸卵管等組織中，研究發(fā)現(xiàn)性激素和性激素受體在EMS的發(fā)生發(fā)展中可能起著主要作用。EMS是性激素依賴性疾病，在臨床屢見EMS與子宮肌瘤并存，而子宮肌瘤受雌、孕激素的影響早已明確，為深入探討ER、PR在EMS發(fā)病中的作用，現(xiàn)采用免疫組化PV9000法對子宮肌瘤病人的子宮內(nèi)膜和EMS病人的在位、異位內(nèi)膜作比較檢測研究。
1 資料與方法
1.1 標(biāo)本來源與分組
2003年1月～2006年8月，隨機(jī)選擇青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡或開腹手術(shù)病人的標(biāo)本，病理診斷為EMS或子宮肌瘤。EMS異位內(nèi)膜組：標(biāo)本均為異位內(nèi)膜，大多為卵巢巧克力囊腫，共84例，年齡25.3～50.0歲，平均（38.6±6.6）歲；按美國生育協(xié)會修正分期標(biāo)準(zhǔn)（rAFS）分為：Ⅰ～Ⅱ期26例，Ⅲ期28例，Ⅳ期30例。EMS在位內(nèi)膜組：為EMS異位內(nèi)膜組中部分EMS病人子宮全切術(shù)后對應(yīng)的子宮內(nèi)膜，共44例，年齡37.0～50.0歲，平均（43.7±3.0）歲。對照組：標(biāo)本為因子宮肌瘤行子宮全切除病人的子宮內(nèi)膜，共32例，病人年齡20.0～49.5歲，平均（42.7±7.7）歲。上述病人術(shù)前半年內(nèi)均未接受性激素及抗EMS藥物治療，無其他內(nèi)分泌類疾病史。
1.2 方法
1.2.1 取材與包埋 術(shù)中取卵巢巧克力囊腫壁、子宮肌瘤和部分巧克力囊腫病人的在位子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜組織置于100 g/L甲醛溶液中固定，石蠟包埋。
1.2.2 ER、PR檢測 4 μm厚連續(xù)切片后脫蠟，水化組織切片，體積分?jǐn)?shù)為0.03的H2O2去離子水孵育10 min，以阻斷內(nèi)源性過氧化物酶， ER、PR檢測 操作按說明書步驟要求進(jìn)行。
1.2.3 結(jié)果評定 根據(jù)LESSAY等的方法，以著色細(xì)胞數(shù)及深淺為依據(jù)，按HS評分法判斷ER、PR水平[1]。ER、PR主要在腺上皮細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，但也有少量表達(dá)于間質(zhì)中，本實驗主要觀察腺上皮細(xì)胞中ER、PR的表達(dá)。細(xì)胞核顯色為棕褐色者為強(qiáng)陽性，淺棕或淺褐色者為陽性，藍(lán)色為陰性。采用高清晰彩色電子圖像分析儀， 用平均密度[平均密度=棕褐色細(xì)胞核/(棕褐色細(xì)胞核+藍(lán)染細(xì)胞核)]代表ER、PR的表達(dá)強(qiáng)度，每個切片選擇4個視野，400倍鏡視野測定3次后取均值，由同一人用同一臺儀器測定。
2 結(jié)
果
EMS異位內(nèi)膜組織中ER、PR的表達(dá)及ER/PR比值明顯低于正常內(nèi)膜組織和EMS在位內(nèi)膜組織，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.92～11.43，q=3.01～3.52，P
3 討
論
EMS病人絕經(jīng)后或切除雙側(cè)卵巢后，異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮或吸收，故認(rèn)為EMS是激素依賴性疾病，雌、孕激素與子宮內(nèi)膜細(xì)胞上的相應(yīng)ER、PR發(fā)生特異性結(jié)合，產(chǎn)生一定效應(yīng)，經(jīng)mRNA編碼后才將雌、孕激素信息傳遞至細(xì)胞核內(nèi)的特定部位，從而影響細(xì)胞的代謝過程或?qū)虮磉_(dá)進(jìn)行調(diào)控[2]。因此，檢測ER、PR在異位內(nèi)膜組織及EMS在位內(nèi)膜中的表達(dá)，對研究EMS的發(fā)生、發(fā)展，以及性激素治療及判斷預(yù)后方面有重要意義[3，4]。
本實驗采用免疫組化方法，檢測了異位內(nèi)膜組織及EMS在位內(nèi)膜中ER、PR的表達(dá)，結(jié)果顯示，EMS異位內(nèi)膜組織中ER、PR的表達(dá)及ER/PR比值明顯低于EMS在位內(nèi)膜及正常內(nèi)膜，說明異位內(nèi)膜雖然在結(jié)構(gòu)和功能上與子宮內(nèi)膜基本相同，同樣也有月經(jīng)周期的改變，但周期反應(yīng)往往不同步；EMS病人異位內(nèi)膜ER、PR的表達(dá)明顯低下，使得異位內(nèi)膜周期變化幅度不如在位內(nèi)膜明顯。有學(xué)者認(rèn)為，EMS有自主的相對非激素依賴的特色，盡管將EMS稱為激素依賴性疾病，但異位內(nèi)膜畢竟與在位內(nèi)膜不同，這種對激素的依賴是不完全的，這也可能是某些用性激素治療不可能完全根除EMS的原因所在[5]。
EMS病人子宮內(nèi)膜的生物學(xué)特性不同于正常在位內(nèi)膜，其差異在其形成中可能具有決定性作用，即EMS“在位內(nèi)膜決定論”[5]。本實驗結(jié)果顯示，EMS在位內(nèi)膜中ER、PR表達(dá)明顯高于正常內(nèi)膜，且ER/PR比值也明顯增高。表明EMS在位內(nèi)膜組織中ER表達(dá)增加，PR表達(dá)相對減少，可能導(dǎo)致孕激素降低或失去對雌激素控制的反應(yīng)性，而相對較高的ER則可導(dǎo)致雌激素為主的環(huán)境，是EMS病人在位內(nèi)膜發(fā)生異位種植和生長的必要條件之一，此在EMS的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。本實驗結(jié)果不僅進(jìn)一步證實了EMS是雌激素依賴性疾病這一觀點，而且表明EMS在位內(nèi)膜組織局部特性的改變在EMS的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵性作用。
因此，異位內(nèi)膜組織中ER、PR的低表達(dá)，表明異位內(nèi)膜仍保留對激素反應(yīng)的特性，是其得以種植生長的必要條件；但異位內(nèi)膜對性激素敏感性的降低，也可能是某些用性激素治療不可能完全根除EMS的原因所在。而EMS病人在位內(nèi)膜中ER、PR的高表達(dá)及ER/PR比值的升高，則是EMS發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵因素。
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【摘要】 目的 探討小腦血管母細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)與病理特征之間的聯(lián)系。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的27例小腦血管母細(xì)胞瘤，探討其MRI表現(xiàn)及病理特征。結(jié)果 MRI表現(xiàn)為大囊小結(jié)節(jié)型 19例，實質(zhì)型 7例，單純囊性型1例。T1WI上腫瘤囊性部分呈均勻低信號，瘤結(jié)節(jié)或?qū)嵭圆糠殖噬缘突虻刃盘?；T2WI及FLAIR上腫瘤囊性部分呈均勻高信號，瘤結(jié)節(jié)或?qū)嵭圆糠殖噬愿咝盘枺辉鰪?qiáng)后瘤結(jié)節(jié)或?qū)嵭圆糠置黠@強(qiáng)化。結(jié)節(jié)或?qū)嵭圆糠种饕砷g質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，囊性部分主要由毛細(xì)血管網(wǎng)組成。結(jié)論 小腦血管母細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)具有特征性，且與其病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。MRI是診斷該病的有效方法。
【關(guān)鍵詞】 小腦；血管母細(xì)胞瘤；磁共振成像；病理學(xué)
［ABSTRACT］ Objective To analyze the association between MRI and pathological manifestations of HippelLindan syndrome (HP syndrome). Methods A retrospective study was done in 27 cases of HP syndrome confirmed pathologically， of which their MRI and pathological findings were analyzed. Results On MRI: 19 were largecysticwithsmallnodule type， seven solidmass type， and one purelycystic. On T1weighted imaging (T1WI)， the cystic part of the tumor showed welldistributed low signal intensity， the nodule or the solid part showed slightly low signal intensity or isointensity; On T2WI and FLAIR， the cystic part displayed evenlyhigh intensity， and the nodules or the solid mass manifested a slightly high signal intensity. The nodules or the solid part could be significantly enhanced. The nodules or the solid mass were composed of interstitial cells， while the cysts were mainly capillary network. Conclusion The MRI of HippelLindan syndrome is characteristic that closely related to its pathology， which is an effective method for the diagnosis of the disease.
［KEY WORDS］ cerebellum; hemangioblastoma; magnetic resonance imaging; pathology
血管母細(xì)胞瘤又名血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，是一種罕見的腫瘤，該病好發(fā)于成年人的小腦，占顱內(nèi)腫瘤的0.19％～3.15％，占后顱凹腫瘤的7％～12％，是最常見的幕下原發(fā)腫瘤，分為散發(fā)性和家族遺傳性兩種[12]。2000年1月—2008年12月，山東省腫瘤醫(yī)院和青島市中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實小腦血管母細(xì)胞瘤病人27例，本文回顧性分析其臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其MRI表現(xiàn)與病理特征之間的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組27例病人，男18例，女9例；年齡10～71歲，平均37歲，其中20歲以下者2例（7％），20～50歲者21例（78％），50歲以上者4例（15％）。臨床表現(xiàn)：均有頭痛、頭暈逐漸加重并伴惡心、嘔吐，部分有平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊等。
1.2 檢查方法
27例病人均行核磁共振平掃加增強(qiáng)掃描。MR檢查采用 GE Signa 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀。平掃：常規(guī)采用軸位SE序列 T1WI、T2WI及FLAIR序列，必要時行矢狀位和（或）冠狀位T1WI掃描；增強(qiáng)掃描：采用軸位、冠狀位和矢狀位SE序列T1WI，對比劑使用GDDTPA，劑量0.1 mmol/kg。掃描參數(shù)：T1WI TR/TE=600/14 ms，T2WI TR/TE=4 000/96 ms， FLAIR TR/TE=9 000/122 ms，層厚 5.0 mm，層間距 1.0 mm，矩陣256×256。
2 結(jié)果
2.1 病變部位、形態(tài)、大小
病變位于小腦半球者20例（74％），其中11例位于右側(cè)小腦半球，9例位于左側(cè)小腦半球；位于小腦蚓部者7例。20例呈類圓形，5例呈圓形，2例呈不規(guī)則形。腫瘤直徑最小21 mm，最大63 mm，平均約44 mm。
2.2 MRI特征及分型
根據(jù)大體病理及MRI表現(xiàn)將小腦血管母細(xì)胞瘤分為3型，其MRI特征如下。①大囊小結(jié)節(jié)型：共19例，腫瘤呈類圓形囊性包塊，直徑為3.0～5.5 cm，囊腔張力高，邊緣光整，與正常腦實質(zhì)分界清晰，其囊壁有瘤結(jié)節(jié)，其中3例囊內(nèi)有分隔，瘤周水腫輕或沒有。平掃T1WI：囊液呈稍高于腦脊液的均勻低信號，囊壁呈等信號，瘤結(jié)節(jié)呈等或稍低于腦組織的不均勻信號，多附著于囊腔貼近腦表面的一面，其直徑0.5～2.0 cm，其中13例瘤結(jié)節(jié)內(nèi)可見流空的血管影。平掃T2WI：囊液呈稍低于腦脊液的均勻高信號，囊壁呈等信號，瘤結(jié)節(jié)呈等于或稍低于囊液的不均勻明顯高信號，其中4例呈稍高信號，11例瘤周有輕度稍高信號水腫帶，8例無水腫。FLAIR像：囊液呈等或稍高信號，瘤結(jié)節(jié)呈明顯高信號。增強(qiáng)掃描T1WI：所有瘤結(jié)節(jié)均明顯強(qiáng)化，11例囊壁靠近瘤結(jié)節(jié)基底區(qū)可見強(qiáng)化，囊液均無強(qiáng)化。②實質(zhì)型：7例，腫瘤呈不規(guī)則形實性占位病變，直徑為2.0～4.5 cm，其中3例可見中央壞死區(qū)，邊緣不規(guī)則，與正常腦實質(zhì)分界欠清晰，瘤周有明顯水腫。平掃T1WI：腫瘤呈不均勻等或稍低信號。平掃T2WI：腫瘤呈不均勻高信號，其中6例瘤內(nèi)或瘤周可見異常血管流空影，周圍有大片高信號水腫帶。FLAIR像：腫瘤呈高信號。增強(qiáng)掃描T1WI：腫瘤明顯強(qiáng)化，信號不均勻，邊界清晰銳利，其中3例病灶內(nèi)部囊性壞死區(qū)無強(qiáng)化。③單純囊型：1例，腫瘤除無壁結(jié)節(jié)外與大囊小結(jié)節(jié)型信號變化相仿，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。
2.3 病理與免疫組化檢查
①病理：腫瘤由兩種成分組成，一是豐富的成熟的毛細(xì)血管網(wǎng)；二是在毛細(xì)血管網(wǎng)之間呈巢狀或片狀排列的大量的間質(zhì)細(xì)胞。多數(shù)腫瘤呈囊性或囊實性，灰紅色或鮮紅色，質(zhì)軟，血運(yùn)豐富，可見怒張的引流靜脈。其中大多為囊性，其內(nèi)含草黃色或淡黃色透明液體，均于靠近腦表面的一側(cè)囊壁處找到瘤結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，富含小血管，單個或多發(fā)。少數(shù)為實性，其內(nèi)部多見壞死區(qū)。手術(shù)病理證實明顯強(qiáng)化部分為腫瘤組織，大囊小結(jié)節(jié)型有11例囊壁部分強(qiáng)化。②免疫組織化學(xué)染色及組織成分：27例血管母細(xì)胞瘤的間質(zhì)細(xì)胞均對特異性烯醇酶 (NSE)、S100蛋白呈陽性，對上皮膜抗原(EMA)、CD34、膠原纖維酸性蛋白(GFAP)、a抗胰蛋白酶(AAT)呈陰性。
2.4 MRI特征與病理的聯(lián)系
經(jīng)手術(shù)病理檢查證實，MRI上明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)或?qū)嵭圆糠种饕砷g質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，不強(qiáng)化的囊性部分主要由毛細(xì)血管網(wǎng)組成。
3 討論
3.1 MRI表現(xiàn)
①大囊小結(jié)節(jié)型：囊液呈均勻長T1長T2信號，囊壁呈等T1等T2信號，瘤結(jié)節(jié)呈等或稍長T1長T2信號，其內(nèi)可見流空的血管影，瘤周水腫輕或無；FLAIR像上囊液呈等或稍高信號，瘤結(jié)節(jié)呈高信號；增強(qiáng)掃描瘤結(jié)節(jié)及其基底區(qū)明顯強(qiáng)化。 ②實質(zhì)型：腫瘤呈等或稍長T1長T2不均勻信號，瘤周有大片水腫；FLAIR像上腫瘤呈高信號；增強(qiáng)掃描腫瘤不均勻強(qiáng)化。據(jù)報道，實質(zhì)型腫瘤MRI表現(xiàn)不典型，可見流空血管影，呈點狀、條狀、蚯蚓狀甚至呈蜂窩狀[5]。本組有6例腫瘤內(nèi)部或周邊可見流空血管影，因此，作者認(rèn)為瘤內(nèi)或瘤周異常擴(kuò)張血管流空信號影為實質(zhì)型血管母細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)。 ③單純囊型：少見。文獻(xiàn)報道增強(qiáng)掃描部分囊壁可有輕度強(qiáng)化，瘤周有時可見輕度強(qiáng)化結(jié)節(jié)，這種強(qiáng)化結(jié)節(jié)在病理上與壁結(jié)節(jié)相同，是確診的重要依據(jù)[4]。
3.2 相關(guān)病理表現(xiàn)
血管母細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊的良性腫瘤，多單發(fā)，好發(fā)于小腦，為顱內(nèi)血管豐富的腫瘤，又稱血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，近年來有人認(rèn)為血管母細(xì)胞瘤可能是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[5]。①大體病理：多為大囊小結(jié)節(jié)型，囊腔形成原因可能是腫瘤組織退變及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)過度表達(dá)作用于血管致使血管通透性增高，從而血漿外漏所致，瘤結(jié)節(jié)多附著于囊腔內(nèi)貼近腦表面的一側(cè)，與有關(guān)文獻(xiàn)報道相符[6]。②光鏡觀察：腫瘤有兩種成分構(gòu)成，一是豐富的成熟毛細(xì)血管網(wǎng)；二是在毛細(xì)血管網(wǎng)之間呈巢狀或片狀排列的大量間質(zhì)細(xì)胞[7]。根據(jù)組織中毛細(xì)血管和間質(zhì)細(xì)胞的比例不同，一些學(xué)者將其分為3型：經(jīng)典型(兩種成分比例大致相同)、網(wǎng)狀型(以毛細(xì)血管為主)、細(xì)胞型(以間質(zhì)細(xì)胞為主)[8]。作者認(rèn)為此3種類型分別與影像學(xué)中大囊小結(jié)節(jié)型、單純囊型及實質(zhì)型相對應(yīng)，但有待于進(jìn)一步證實。不同的細(xì)胞成分對放療的敏感性不同，而且根據(jù)細(xì)胞成分和類型可以考慮微創(chuàng)介入治療。因此，分清其病理基礎(chǔ)更有利于指導(dǎo)臨床工作。
3.3 鑒別診斷
3.3.1 大囊小結(jié)節(jié)型血管母細(xì)胞瘤與小腦星形細(xì)胞瘤、囊性轉(zhuǎn)移瘤的鑒別
①小腦星形細(xì)胞瘤：壁結(jié)節(jié)較大、基底寬，結(jié)節(jié)內(nèi)及周圍無血管流空信號影，鈣化較常見，增強(qiáng)時壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度不及血管母細(xì)胞瘤明顯，囊壁多可見強(qiáng)化，瘤周水腫較血管母細(xì)胞瘤明顯。星形細(xì)胞瘤常見于兒童，而血管母細(xì)胞瘤常見于成人。②囊性轉(zhuǎn)移瘤：病灶一般多發(fā)，囊壁厚薄不均，呈環(huán)形強(qiáng)化，瘤周水腫明顯，病人發(fā)病年齡大，病程短、發(fā)展快，可找到原發(fā)灶。血管母細(xì)胞瘤無水腫或水腫較低，病灶壁結(jié)節(jié)有明顯強(qiáng)化，發(fā)病年齡相對較小，病程較長起病慢。
3.3.2 實質(zhì)型血管母細(xì)胞瘤與腦膜瘤、小腦髓母細(xì)胞瘤的鑒別
除依靠病史和臨床資料外，冠狀位有助于顯示小腦天幕，再加以增強(qiáng)掃描，則有助于鑒別血管母細(xì)胞瘤和腦膜瘤，后者往往以寬基底附著于小腦天幕，腦膜強(qiáng)化明顯。小腦髓母細(xì)胞瘤瘤周水腫更明顯，而血管母細(xì)胞瘤周圍水腫較輕，凡小腦的實質(zhì)性占位病變，增強(qiáng)時明顯均勻強(qiáng)化而周邊水腫不明顯時要考慮此病。
3.3.3 單純囊型血管母細(xì)胞瘤與單純囊腫、腦靜脈畸形鑒別
①與單純囊腫的鑒別：二者很難鑒別，MRI平掃各個序列上單純囊腫均為腦脊液信號，而血管母細(xì)胞瘤在T1WI上信號稍高于腦脊液，T2WI上稍低于腦脊液，有時瘤周可有異常流空的血管影，囊周有時可有輕微水腫等有利于鑒別。②與腦靜脈畸形鑒別：主要依靠MRA[9]。
綜上所述，血管母細(xì)胞瘤是血管源性良性腫瘤，其MRI表現(xiàn)具有明顯特征性，與其病理特征緊密相關(guān)，是診斷小腦血管母細(xì)胞瘤的有效方法，結(jié)合腫瘤發(fā)生的年齡、部位及形態(tài)特點可以鑒別并明確診斷。
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