時(shí)間：2022-03-20 10:24:46
導(dǎo)語(yǔ)：在產(chǎn)前篩查門診的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：高齡孕婦；唐氏篩查；甲胎蛋白；人絨毛膜促性腺激素；游離雌三醇
唐氏篩查是唐氏綜合癥產(chǎn)前篩選檢查的簡(jiǎn)稱[1]，臨床上通過抽取孕婦血清用于檢測(cè)母體血清中甲型胎兒蛋白（AFP）、絨毛促性腺激素（hCG）和游離雌三醇（uE3）的濃度，同時(shí)結(jié)合孕婦的預(yù)產(chǎn)期、體重、年齡和采血時(shí)的孕周等指標(biāo)，將結(jié)果通過軟件計(jì)算生出先天缺陷胎兒危險(xiǎn)系數(shù)的一種檢測(cè)方法。唐氏篩查主要用于篩選唐氏綜合癥患兒，唐氏綜合征又叫21三體綜合征，先天愚型，患者第21對(duì)染色體比正常人多出一條（正常人為一對(duì)），是最常見的染色體非整倍體疾病，通過這些檢查結(jié)果判斷胎兒患有唐氏綜合征的危險(xiǎn)程度[2]。隨著國(guó)家生育政策的放開，高齡孕婦相應(yīng)增加，隨之增加的還有唐氏綜合征的發(fā)生概率。本研究通過檢測(cè)46例高齡孕婦血清標(biāo)本，探討唐氏篩查在這類人群中的臨床價(jià)值。
1資料與方法
1.1一般資料 選取對(duì)象為2016年11月～2017年2月我院住院及門診的76例檢查者，按年齡分為兩組，年齡35歲的46例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，年齡在35～45歲，孕周在16～20 w。采血時(shí)記錄測(cè)試者相關(guān)信息，確保無糖尿病、吸煙飲酒及不良孕產(chǎn)史等。
1.2儀器與試劑 DA Proton 8600高通量測(cè)序儀及其配套試劑核酸提取試劑由廣州達(dá)安基因公司提供； combas601化學(xué)發(fā)光儀及相關(guān)試劑有羅氏公司提供。
1.3方法
1.3.1標(biāo)本采集 患者入院后均于24 h內(nèi)靜脈采血，門診患者空腹抽取靜脈血4 mL。
1.3.2標(biāo)本檢測(cè) 發(fā)光儀檢測(cè)，按要求轉(zhuǎn)數(shù)離心取血清上機(jī)進(jìn)行甲型胎兒蛋白（AFP）、絨毛促性腺激素（hCG）和游離雌三醇（uE3）的濃度，高通量測(cè)序均按照儀器和配套試劑的操作說明操作，且室內(nèi)質(zhì)控均在控。
1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 21-三體綜合征（DS）檢測(cè)結(jié)果≥1∶270 為高風(fēng)險(xiǎn)[3]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料間比較用t檢驗(yàn)；非參數(shù)檢驗(yàn)采用？字2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1兩組人群經(jīng)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)后，統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)后試驗(yàn)組孕婦的唐氏篩查陽(yáng)性率為10.87%，而對(duì)照組陽(yáng)性率僅為3.33%，差異顯著，具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2對(duì)實(shí)驗(yàn)組高齡產(chǎn)婦進(jìn)行檢測(cè)后記錄數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查陽(yáng)性率為6.52%，與化學(xué)發(fā)光法的10.87%間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P
3討論
唐氏綜合征即21-三體綜合征（trisomy 21 syndrome）又稱先天愚型或Down綜合征，是最早被確定的染色體病，存活者有明顯的智能落后、特殊面容，生長(zhǎng)發(fā)育障K等，嚴(yán)重危害人體安全。其發(fā)生機(jī)制系因親代（多數(shù)為母方）的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時(shí)，染色體不分離所致，產(chǎn)生唐氏綜合征表型特征的21號(hào)染色體的關(guān)鍵部位是21q22.1～q22.2[4]。孕婦年齡越大，唐氏綜合征發(fā)生的可能性越大?，F(xiàn)階段國(guó)家實(shí)行二孩政策，在加上社會(huì)工作個(gè)方面的壓力，導(dǎo)致高齡孕婦增多，隨之而來的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷顯得尤為重要，已經(jīng)逐漸被人們接受和重視。為防止唐氏綜合征患兒出生，我們必須采取有效措施進(jìn)行產(chǎn)前診斷，即染色體核型分析，取樣包括孕中期羊膜腔穿刺作羊水細(xì)胞、孕中期胚胎絨毛細(xì)胞和孕中期臍帶血淋巴細(xì)胞等分析。但這些措施在一定程度上具有創(chuàng)傷性，尋求無創(chuàng)方式即產(chǎn)前篩查血清標(biāo)志物HCG、AFP測(cè)定有一定臨床意義，因?yàn)樗饶軌驕p少羊膜穿刺進(jìn)行產(chǎn)前診斷的盲目性[5]，又提示高危孕婦，使這類孕婦得以作進(jìn)一步的產(chǎn)前檢查，最大限度地防止唐氏綜合征患兒的出生概率。
唐氏血清篩查是目前創(chuàng)傷最小的方法，特別是對(duì)于高齡孕婦，以往學(xué)者研究認(rèn)為[6-7]，年齡>35歲，成為高危人群幾率隨年齡增加而增加，統(tǒng)計(jì)分析軟件無法計(jì)算具體值，不能夠很好起到提示作用。我們通過研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，雖然高齡產(chǎn)婦幾率隨年齡增加而增加，但在減少創(chuàng)傷的同時(shí)能夠及時(shí)的提示是否進(jìn)行高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查具有重要作用。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明化學(xué)發(fā)光法測(cè)定高齡孕婦的唐氏篩查陽(yáng)性率為10.87%，而對(duì)適齡對(duì)照組陽(yáng)性率僅為3.33%，高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查陽(yáng)性率為6.52%，與化學(xué)發(fā)光法的10.87%之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，充分說明唐氏篩查發(fā)光法能縮小高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查的范圍，即不會(huì)遺漏可能懷有唐氏兒的孕婦，又能減少孕婦的檢查的相關(guān)費(fèi)用。
綜上所述， 開展血清學(xué)唐氏篩查對(duì)于預(yù)防新生兒缺陷具有重要意義。
參考文獻(xiàn)：
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[4]張靜敏，王世雄.21-三體綜合征臨床與機(jī)制研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2001，19（1）：53-55.
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【摘要】 目的 ：了解孕中期產(chǎn)前篩查對(duì)胎兒染色體異常及神經(jīng)管缺陷的作用，以降低出生缺陷。方法：應(yīng)用時(shí)間分辨熒光免疫法對(duì)60 900例孕15～20周孕婦血清AFP和β-hCG進(jìn)行產(chǎn)前篩查，并與B超、羊水、新生兒檢查結(jié)果對(duì)照。結(jié)果：篩查60 900例孕婦，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦2 921例，陽(yáng)性率為4.80%。其中唐氏高風(fēng)險(xiǎn)2 179例，18三體高風(fēng)險(xiǎn)278例，神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)464例。高風(fēng)險(xiǎn)孕婦行羊水染色體檢查1 061例，發(fā)現(xiàn)異常核型41例。結(jié)論：產(chǎn)前篩查結(jié)合產(chǎn)前診斷對(duì)預(yù)防染色體異常和其他先天畸形兒的出生，具有重要作用。
【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)前篩查;高風(fēng)險(xiǎn);出生缺陷
據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年大約出生100萬例出生缺陷患兒，出生缺陷已成為嬰兒死亡和先天殘疾的主要原因之一[1]。在產(chǎn)前盡早發(fā)現(xiàn)胎兒缺陷，對(duì)降低圍產(chǎn)兒死亡率具有重要作用。溫州市產(chǎn)前診斷中心自2003年1月開展孕中期產(chǎn)前篩查工作以來，已陸續(xù)擴(kuò)展到全市各縣(市)區(qū)，至2008年6月止，已篩查孕婦60 900例，發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)孕婦2 921例，高風(fēng)險(xiǎn)率為4.80%。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 對(duì)象 2003年1月-2008年6月，溫州市產(chǎn)前篩查各網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)的孕15～20周孕婦60 900例，以末次月經(jīng)計(jì)算孕周，月經(jīng)不規(guī)則者以早孕B超確定孕齡。
1.2 方法
1.2.1 標(biāo)本采集：由孕婦所在地醫(yī)院抽取靜脈血2 mL，分離血清血，-20 ℃保存或即刻測(cè)定，外地標(biāo)本每周派專人收集。
1.2.2 試劑和儀器：AFP和游離β-hCG雙標(biāo)試劑盒由ABI公司提供，檢測(cè)儀器為1420victor-2時(shí)間分辨熒光免疫檢測(cè)儀，Wallic公司生產(chǎn)。
1.2.3 高風(fēng)險(xiǎn)病例判斷標(biāo)準(zhǔn)：所有測(cè)定值采用中位數(shù)倍數(shù)(Mom)表示，檢測(cè)數(shù)據(jù)由Multicale產(chǎn)前篩查軟件，結(jié)合孕婦年齡、體重、孕周及其他如糖尿病、甲亢等因素，計(jì)算21三體綜合征、18三體綜合征和神經(jīng)管畸形(NTD)三種先天缺陷的風(fēng)險(xiǎn)率。三種先天缺陷高風(fēng)險(xiǎn)的切割值分別為1/270、1/350、1/250。風(fēng)險(xiǎn)率大于切割值為高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦電話通知，到胎兒醫(yī)學(xué)門診進(jìn)行遺傳咨詢，進(jìn)一步產(chǎn)前診斷。
1.2.4 產(chǎn)前診斷方法：21三體和18三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦行羊水或臍血培養(yǎng)，G顯帶。神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行產(chǎn)前診斷B超檢查，并進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。
2 結(jié)果
2.1 高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 60 900例中篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦2 921例，高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為4.80%[2]，21三體高風(fēng)險(xiǎn)2 179例，18三體高風(fēng)險(xiǎn)278例，神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)464例。
2.2 對(duì)血清篩查高風(fēng)險(xiǎn)召回1 588例，孕婦中經(jīng)產(chǎn)前診斷確診21三體綜合征5例，1例孕婦拒絕羊水染色體檢查，而分娩21三體兒。18三體綜合征4例，NTD 27例，其他染色體異常32例。對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦分娩結(jié)局通過新生兒科醫(yī)生檢查追蹤隨訪，并進(jìn)行新生兒靜脈血染色體檢查，發(fā)現(xiàn)2例21三體漏檢。
2.3 21三體高風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)胎兒異常及分娩結(jié)局情況 2 179例21三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，經(jīng)羊水染色體檢查確診為21三體后行引產(chǎn)5例，死胎引產(chǎn)35例，自然流產(chǎn)2例。1例拒絕羊水穿刺，出生后嬰兒靜脈血染色體證實(shí)為21三體。低風(fēng)險(xiǎn)孕婦中有2例新生兒出生時(shí)發(fā)現(xiàn)呈先天愚型面容，經(jīng)靜脈血染色體檢查證實(shí)為漏診。
2.4 18三體高風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)胎兒異常及分娩結(jié)局 278例18三體高風(fēng)險(xiǎn)中，經(jīng)臍血或羊膜腔穿刺羊水染色體檢查確診18三體后引產(chǎn)4例，死胎引產(chǎn)4例，計(jì)劃外引產(chǎn)1例，新生兒房缺1例。18三體低風(fēng)險(xiǎn)1例因B超發(fā)現(xiàn)異常，行臍血染色體檢查，確診為18-三體而行引產(chǎn)。
2.5 NTD高風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)胎兒異常及分娩結(jié)局 NTD高風(fēng)險(xiǎn)：無腦兒1例引產(chǎn)，其他畸形26例引產(chǎn)，死胎2例引產(chǎn)，自然流產(chǎn)15例。
2.5 陽(yáng)性發(fā)生率 產(chǎn)前篩查孕婦60 900例， 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦2 921例，總篩查陽(yáng)性率為4.80%，陰性率為95.20%。低風(fēng)險(xiǎn)孕婦57 979例中，分娩異常胎兒6例，假陰性率為0.01%。
3 討論
隨著人類疾病譜的改變，出生缺陷已逐漸成為導(dǎo)致胎兒死亡、嬰兒死亡和殘疾的主要原因，它不僅影響著人的一生，而且給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們開展的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷是為了降低我國(guó)先天缺陷患兒的出生率，提高我國(guó)的人口素質(zhì)。我們?cè)谠兄衅谛心秆搴Y查，即通過母血清中標(biāo)志物如AFP、β-hCG的檢測(cè)，來發(fā)現(xiàn)高危孕婦，再進(jìn)一步作出產(chǎn)前診斷。從目前醫(yī)學(xué)技術(shù)條件來說，我們開展21三體綜合征、18三體綜合征、NTD三種發(fā)病率較高的先天缺陷篩查，是一項(xiàng)簡(jiǎn)便和無創(chuàng)傷性的檢測(cè)方法，容易被廣大孕婦所接受，是目前較為可行的產(chǎn)前篩查技術(shù)。
本研究中有2例假陰性病例，所以應(yīng)考慮篩查的局限性，并不是所有的21三體患兒均表現(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)，因此在產(chǎn)前篩查時(shí)一定要告知孕婦存在漏診的可能性，并簽署知情同意書，以減少由此帶來的醫(yī)療糾紛。
產(chǎn)前篩查應(yīng)注意孕周必須核對(duì)準(zhǔn)確，要根據(jù)本次月經(jīng)及B超相結(jié)合，以免因孕周推算錯(cuò)誤，使假陽(yáng)性率升高，避免不必要的創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷，或者致假陰性，引起漏診。也要注意體重和年齡等的準(zhǔn)確性。
產(chǎn)前篩查是在孕婦群中查出可能孕有某些嚴(yán)重遺傳病或先天缺陷胎兒的高危孕婦，判斷其孕有異常胎兒的風(fēng)險(xiǎn)率，而不是最終診斷，因此對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦必須進(jìn)一步行產(chǎn)前診斷。本研究中有1例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦因拒絕羊水染色體檢查，而導(dǎo)致21三體患兒出生，后悔莫及。
因此加強(qiáng)全民健康教育，普及預(yù)防出生缺陷的知識(shí)很重要，孕婦對(duì)產(chǎn)前篩查結(jié)果的理解及對(duì)產(chǎn)前診斷建議的依從性有待提高，還要加強(qiáng)遺傳咨詢門診醫(yī)生的溝通活動(dòng)。
本中心由于人員缺乏，對(duì)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦隨訪密切，而對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦隨訪不夠，所以假陰性率偏低，今后要加強(qiáng)隨訪。
孕中期篩查或后來再行診斷確診胎兒染色體異常者需進(jìn)行臨床引產(chǎn)手術(shù)，這不但給孕婦帶來精神上的巨大痛苦，而且給孕婦生理上帶來傷害。因此，如果在早孕期進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，有助于孕婦早日了解妊娠情況，以決定妊娠去留方案。目前我們產(chǎn)前診斷中心正在進(jìn)行早孕PAPP-A，F(xiàn)ree-β-hCG篩查[3]，以找出適合溫州地區(qū)孕婦人群中正常值范圍，這是當(dāng)前迫切需要解決的問題。
參考文獻(xiàn)
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段濤 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，上海市產(chǎn)前診斷中心主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)前任主任委員、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員。擅長(zhǎng)出生缺陷的產(chǎn)前診斷、胎兒醫(yī)學(xué)和產(chǎn)科危急重癥的搶救等。
專家門診：周二上午（東院，特需），周三上午（西院，VIP）
懷孕以后，每個(gè)孕婦都會(huì)遇到一個(gè)很大的糾結(jié)點(diǎn)，那就是唐氏綜合征的篩查與診斷。在門診，我經(jīng)常會(huì)遇到一些準(zhǔn)媽媽，他們和家人為此商量很久還是做不了決定。
選擇越多，糾結(jié)也就越多。單單是唐氏篩查，就有早孕期篩查，中孕期篩查，早中孕期聯(lián)合篩查，二聯(lián)、三聯(lián)或四聯(lián)篩查。在早中孕期聯(lián)合篩查方案中又有各種組合，除了血清學(xué)指標(biāo)以外，還可以再加上超聲軟指標(biāo)的檢查。現(xiàn)在，又多了一個(gè)篩查――無創(chuàng)胎兒DNA檢測(cè)（NIPT）。當(dāng)然，還可以直接選擇羊膜腔穿刺。
每一種方法都有自己相應(yīng)的適應(yīng)證、禁忌證，以及優(yōu)缺點(diǎn)。沒有一種方法是完美的，所以才會(huì)有糾結(jié)，才會(huì)有選擇障礙。為了讓大家減少選擇障礙，特地將唐氏篩查、無創(chuàng)性胎兒染色體非整倍體檢測(cè)、羊膜腔穿刺比較如下，供各位準(zhǔn)媽媽參考。
“唐篩”――唐氏篩查
所謂的唐氏篩查，就是在早中孕期抽取母親的外周血，測(cè)定相應(yīng)的生化標(biāo)志物，綜合孕周、孕婦年齡、體重等各項(xiàng)信息，經(jīng)過專業(yè)的篩查軟件，計(jì)算出胎兒有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。
在唐氏篩查方案中，有單獨(dú)的血清學(xué)篩查方案，還有血清學(xué)篩查再加上超聲軟標(biāo)志物的聯(lián)合方案。例如：“早唐”就是在早孕期抽取母親的外周血測(cè)定相應(yīng)的指標(biāo)，再測(cè)量胎兒的NT（頸項(xiàng)透明層），最終計(jì)算出胎兒有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。如果風(fēng)險(xiǎn)值超過設(shè)定的切割值（例如1/270），就被定義為高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生一般會(huì)建議進(jìn)行羊膜腔穿刺。
低風(fēng)險(xiǎn)一般不需要進(jìn)行羊膜腔穿刺，但是低風(fēng)險(xiǎn)并不是“沒風(fēng)險(xiǎn)”，只是胎兒有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)小于普通人群，依然有一定的染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。
優(yōu)點(diǎn)
僅需抽取孕婦外周血，無需穿刺，對(duì)胎兒及孕婦沒有創(chuàng)傷；
價(jià)格低廉，一般為150～300元；
某些血清學(xué)指標(biāo)，不僅能預(yù)測(cè)21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于性染色體異常、結(jié)構(gòu)異常以及某些妊娠并發(fā)癥（如子癇前期）的早期預(yù)測(cè)，也有一定價(jià)值。
局限性
對(duì)孕周有嚴(yán)格要求：“早唐”應(yīng)在11周～13周6天進(jìn)行，“中唐”應(yīng)在14周～20周進(jìn)行；
僅針對(duì)21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷計(jì)算患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于其他的染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常無法給出具體的風(fēng)險(xiǎn)值；
預(yù)期的染色體異常檢出率為60%～90%，假陽(yáng)性率為3.5%～8%（因篩查策略不同而異）；
篩查不等于確診，若篩查結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，若提示低風(fēng)險(xiǎn)，并不代表胎兒完全正常。
“早唐”適應(yīng)證：所有單胎、雙胎妊娠孕婦均可以做“早唐”。多胎（三胎妊娠或以上）孕婦或多胎中一胎胎死宮內(nèi)者，可行NT檢查，但不做血清學(xué)篩查。對(duì)于高齡產(chǎn)婦，我們也鼓勵(lì)做“早唐”，因?yàn)镹T檢測(cè)的意義不僅可評(píng)估染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，還可評(píng)估胎兒發(fā)生大結(jié)構(gòu)畸形（如心臟畸形、隔疝等）、遺傳綜合征等的風(fēng)險(xiǎn)。但需要提醒的是，篩查并非診斷，對(duì)于高齡孕婦來說，即使“早唐”結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)，仍需考慮進(jìn)行產(chǎn)前診斷。
“中唐”適應(yīng)證：年齡小于35歲（指到了預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦的年齡）的單胎妊娠孕婦。
“無創(chuàng)”――無創(chuàng)性胎兒染色體非整倍體檢測(cè)（NIPT）
NIPT是通過采集孕婦外周血，提取游離的來自胎兒的DNA，采用新一代高通量測(cè)序結(jié)合生物信息學(xué)分析，得出胎兒患染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)率。
優(yōu)點(diǎn)
僅需抽取孕婦外周血，無需羊膜腔穿刺，對(duì)胎兒及孕婦沒有創(chuàng)傷；
檢測(cè)的孕周范圍較大，12周～24周均可。
預(yù)期檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于唐氏篩查：對(duì)21-三體，18-三體，13-三體的檢出率均高于99%，假陽(yáng)性率低于1%，一般為0.05%左右，屬于“高級(jí)篩查”。
局限性
僅針對(duì)21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征這三種染色體疾?。?/p>
對(duì)其他染色體的數(shù)目異常及染色體中的嵌合體型、易位型等結(jié)構(gòu)異常無法診斷；
價(jià)格一般在2000～3000元，是唐氏篩查的10倍，作為篩查手段的一種，價(jià)格相對(duì)昂貴。
雖然檢出率很高，但依然是產(chǎn)前篩查的一種技術(shù)手段，不能作為產(chǎn)前最終診斷。
適應(yīng)證：產(chǎn)前篩查（包括血清篩查、超聲篩查）臨界高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（如風(fēng)險(xiǎn)率在1/270～1/1000）；有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者（先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、出血傾向、感染未愈等）；珍貴兒妊娠，知情后拒絕羊膜腔穿刺的孕婦；對(duì)介入性產(chǎn)前診斷極度焦慮的孕婦；無法預(yù)約到產(chǎn)前診斷的孕婦；35～40歲孕婦，拒絕羊膜腔穿刺者；健康年輕孕婦，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，在1/270～1/50之間；雙胎妊娠的孕婦做“無創(chuàng)”，最好同時(shí)結(jié)合早孕期NT篩查結(jié)果。
小提示：以下情況不推薦“無創(chuàng)”，建議“羊穿”
唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，大于1/50；產(chǎn)前B超檢測(cè)異常，包括早孕頸項(xiàng)透明層厚度大于3.5毫米，早中孕超聲發(fā)現(xiàn)任何胎兒大結(jié)構(gòu)異常、羊水量異常、嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等；三胎及以上妊娠的孕婦；夫婦雙方之一有明確染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常者；胎兒疑有染色體微缺失綜合征、其他染色體異?；蚧虿〉脑袐D；接受過異體輸血、移植手術(shù)、干細(xì)胞治療、免疫治療的孕婦。
“羊穿”――羊膜腔穿刺
有創(chuàng)性胎兒染色體檢測(cè)，包括通過羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛穿刺術(shù)或臍帶血穿刺術(shù)，獲取胎兒細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)和染色體核型分析，其中應(yīng)用最多的還是“羊穿”。
優(yōu)點(diǎn)
能檢測(cè)所有的染色體數(shù)目異常和大片段的染色體結(jié)構(gòu)異常；
是目前胎兒染色體疾病產(chǎn)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
局限性
一般情況下，穿刺術(shù)是比較安全的，但仍存在個(gè)別穿刺失敗或引起流產(chǎn)、感染、羊水滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，“羊穿”的總體胎兒流失率大約為0.5%；
細(xì)胞培養(yǎng)存在個(gè)體差異，不能確保100%成功；
染色體檢測(cè)對(duì)于染色體微小結(jié)構(gòu)改變、單基因遺傳病、多基因遺傳病、環(huán)境和藥物導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、低比例嵌合以及母體污染等不能完全排除。
“羊穿”適應(yīng)證：孕婦年齡≥35歲；產(chǎn)前篩查提示胎兒染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)；既往有胎兒染色體異常的不良孕產(chǎn)史；產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦；夫婦一方為染色體異常攜帶者；孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者；曾有不良孕產(chǎn)史或特殊致畸因子接觸史者。
結(jié)論：
“早唐”比“中唐”檢出率高；
“無創(chuàng)”比“唐篩”檢出率高；
“羊穿”的檢出率最高；
“唐篩”結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)，并不意味著沒有風(fēng)險(xiǎn)；
“唐篩”結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)，羊穿后絕大多數(shù)結(jié)果是正常的；
“唐篩”除了能篩查21三體、18三體、13三體異常外，還能額外篩查出部分性染色體異常和染色體結(jié)構(gòu)異常，以及神經(jīng)管缺陷；
關(guān)鍵詞 唐氏綜合征 神經(jīng)管畸形 產(chǎn)前篩查
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.196
資料與方法
我院門診懷孕13～21周孕婦500例。孕婦年齡22～31歲(收集的資料包括:孕婦姓名、出生日期、聯(lián)系電話、孕周、體重、末次月經(jīng)日期、月經(jīng)是否規(guī)則、是否胰島素依賴性糖尿病、是否曾出生先天愚型)。
檢測(cè)原理:雙抗體夾心時(shí)間分辨熒光免疫法,分別用抗-AFP、抗- Free-βHCG包被反應(yīng)孔,以此加入標(biāo)準(zhǔn)品及待測(cè)樣本,再加入標(biāo)記物(抗-hAFP-Eu3+、抗- Free-βHCG Eu3+),其中的AFP、Free-βHCG標(biāo)記物結(jié)合形成抗-hAFP* hAFP*-hAFP -Eu3+、抗- Free-βHCG* Free-βHCG*- Free-βHCG Eu3+的復(fù)合物。復(fù)合物上的Eu3+被增強(qiáng)液解離到溶液中,并與增強(qiáng)液中的有效成份形成高熒光強(qiáng)度的復(fù)合物。
血樣采集:采樣時(shí)間懷孕13～21周空腹采血。采樣量2～3ml,采樣后靜置30分鐘離心分離出血清。
所用儀器:采用泰萊二型時(shí)間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)及廣州豐華生物工程公司提供的AppLeTree產(chǎn)前篩查評(píng)估軟件。
檢測(cè)試劑:PAPP-PAFP/Free-βCG雙標(biāo)試劑。
檢測(cè)方法:通過時(shí)間分辨熒光免疫法定量檢測(cè)出血清中AFP、Free-βHCG。應(yīng)用相應(yīng)分析軟件計(jì)算唐氏綜合征(DS)與神經(jīng)管畸形(NTD)的風(fēng)險(xiǎn)率。
結(jié) 果
在檢測(cè)的500例病例中,唐氏綜合征(DS)高風(fēng)險(xiǎn)43例(8.6%),經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確診5例;神經(jīng)管畸形(NTD)高風(fēng)險(xiǎn)12例(2.4%)。其中B超發(fā)現(xiàn)有腦積水1例,神經(jīng)管缺陷1例,1例有脊椎裂孕產(chǎn)史。(DS風(fēng)險(xiǎn)率以1/250判斷為DS高危,AFP2.5判斷為DS高危;NTD風(fēng)險(xiǎn)率以2.5判斷為NTD高危)。
討 論
時(shí)間分辨熒光免疫法是簡(jiǎn)便、可行、無創(chuàng)傷的檢查方法,它是對(duì)發(fā)病率高、病情嚴(yán)重的遺傳性疾病(如唐氏綜合征DS)或先天畸形(神經(jīng)管畸形NTD等)進(jìn)行產(chǎn)前篩查,檢出子代具有出生缺陷高風(fēng)險(xiǎn)的人群。篩查出可疑者再進(jìn)一步確診,是防治出生缺陷的重要步驟,DS或NTD均是我國(guó)發(fā)病率最高,危害極大的先天缺陷性疾病。此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的,發(fā)生具有偶然性,隨機(jī)性,并非遺傳而來,因此每個(gè)孕婦都有生先天性癡呆兒的可能,患兒一旦出生則根本無法治愈。惟一可以避免這類先天性疾病的方法就是進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。目前采用兩個(gè)步驟進(jìn)行檢查,首先采用經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷及安全的生化檢測(cè)進(jìn)行初步檢查,產(chǎn)前篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群;再采用各種產(chǎn)前診斷方法對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行確診試驗(yàn),這樣可以達(dá)到事半功倍的效果。惟一可以避免這類先天性疾病的方法就是進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。
我國(guó)有1/4～1/5的圍產(chǎn)兒死亡是由先天缺陷造成的,而神經(jīng)管缺陷是一組高發(fā)的先天畸形,占先天畸形20%～25%,胎兒通常發(fā)生流產(chǎn)、死胎,部分幸存的脊柱裂患兒會(huì)留下嚴(yán)重的終生殘疾。因此,需要加強(qiáng)對(duì)孕婦的產(chǎn)前宣傳教育工作,提高孕婦對(duì)產(chǎn)前篩查的認(rèn)識(shí),自覺自愿檢查,以減少患兒的出生,達(dá)到優(yōu)生,提高出生人口素質(zhì)的目的。
參考文獻(xiàn)
1 吳剛,倫玉蘭.中國(guó)優(yōu)生科學(xué).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:306.
【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)前篩查；孕中期；血清標(biāo)志物；唐氏綜合征
隨著社會(huì)的不斷發(fā)展女性工作愈加繁忙， 致使高齡產(chǎn)婦不斷增多， 而孕婦接受的外界不良刺激也激增， 胎兒出現(xiàn)染色體異常的比率就明顯增加[1]。唐氏綜合征（down's syndrome）又叫做21三體綜合征、先天愚型， 是最常見的染色體非整倍體疾病?；純河袊?yán)重的先天性智力障礙并伴有各種先天畸形， 給父母帶來很大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力， 患兒自身生活也相當(dāng)不便[2]。目前該病還沒有有效的治療方法， 唯一的辦法就是產(chǎn)前的篩查和及時(shí)確診， 從而依據(jù)孕婦的意愿決定是否終止妊娠。近年來本院采取檢測(cè)孕中期婦女血清AFP、HCG、uE3來對(duì)唐氏綜合征進(jìn)行篩查， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2010年1月～2014年3月來本院行產(chǎn)前檢查的3023例孕中期婦女， 所有孕婦均為單胎， 孕周14～20周；年齡17 ～ 41歲， 平均年齡（27.1±3.8）歲。其中187 例為妊娠年齡>35歲的孕婦， 占總?cè)藬?shù)的6.19%。
1 .2 篩查方法 向每位孕婦普及唐氏綜合征的相關(guān)情況， 告知孕婦唐氏綜合征篩查的目的及必要性， 取得孕婦同意的前提下， 抽取孕婦靜脈血2 ml， 置入分析儀中檢測(cè)孕婦血清AFP、HCG和uE3的濃度；使用Prisc 4.0產(chǎn)前危險(xiǎn)評(píng)估軟件分析計(jì)算胎兒為唐氏綜合征患兒的風(fēng)險(xiǎn)率， 篩查出風(fēng)險(xiǎn)較高的孕婦。高危孕婦判斷標(biāo)準(zhǔn)：1：250為唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的cut off值；當(dāng)結(jié)果>1：250時(shí)， 則表示胎兒為唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦在1周后， 抽取外周血液以提取胎兒DNA來進(jìn)一步明確診斷。門診隨訪所有高風(fēng)險(xiǎn)孕婦直至胎兒出生。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P
2 結(jié)果
2. 1 接受產(chǎn)前篩查的3023例孕中期婦女中， 篩查出高危孕婦172例， 陽(yáng)性率為5.69%；所有高危孕婦1周后均接受抽取外周血液對(duì)胎兒染色體核型分析， 最終確診4例唐氏綜合征胎兒， 2例18三體綜合征胎兒， 1 例XXY體胎兒， 唐氏綜合征篩查的假陽(yáng)性率為5.23%（158/3023）， 唐氏綜合征胎兒的檢出率為100%。
2. 2 懷有染色體異常胎兒孕婦血清AFP、HCG、uE3情況， 見表1。
3 討論
診斷唐氏綜合征患兒的金標(biāo)準(zhǔn)是胎兒的染色體核型的分析， 但是該項(xiàng)檢查費(fèi)用高且操作技術(shù)要求高， 不利于在人群中推廣檢查。本次實(shí)驗(yàn)中， 檢測(cè)懷孕中期（14～20周）孕婦的AFP， HCG， uE3的濃度， 而后利用Prisca 4.0產(chǎn)前危險(xiǎn)評(píng)估軟件分析計(jì)算胎兒為唐氏綜合征患兒的風(fēng)險(xiǎn)率， 篩查出風(fēng)險(xiǎn)較高的孕婦。操作簡(jiǎn)便易行， 適宜臨床推廣使用。接受產(chǎn)前篩查的3023例孕中期婦女中， 唐氏綜合征陽(yáng)性率為5.69%（172/3023）；所有高危孕婦1周后均接受對(duì)胎兒染色體核型分析的檢查， 最終確診4例唐氏綜合征胎兒， 2例18三體綜合征胎兒， 1 例XXY體胎兒， 唐氏綜合征篩查的假陽(yáng)性率為5.23%（158/3023）。
雖然唐氏綜合征胎兒的檢出率為100%， 但假陽(yáng)性率卻很高[3]。導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)中唐氏綜合征篩查的假陽(yáng)性率較高的原因是我國(guó)采用的各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)是歐洲國(guó)家普遍使用的指標(biāo)， 并不是非常適合我國(guó)孕中期孕婦的血清狀況， 所以盡快制定適合我國(guó)國(guó)情的血清學(xué)指標(biāo)是很有必要的。
綜上所述， 于懷孕中期檢測(cè)母血清AFP、HCG、uE3在唐氏綜合征篩查中簡(jiǎn)便易執(zhí)行， 有很高的應(yīng)用價(jià)值， 值得臨床推廣檢測(cè)以提高人口質(zhì)量， 減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)， 制定出符合我國(guó)國(guó)情的血清學(xué)指標(biāo)以降低假陽(yáng)性率也是目前有待進(jìn)一步研究的問題。
參考文獻(xiàn)
[1] 頡曉玲，周蘭霞，朱江， 等.唐氏綜合征妊娠孕中期產(chǎn)前篩查結(jié)果分析.西部醫(yī)學(xué)， 2013， 25（12）：1847-1848，1851.
[2] 劉艷麗.妊娠中期唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查對(duì)孕婦的必要性.醫(yī)學(xué)信息， 2014（9）：422.
【關(guān)鍵詞】 唐氏綜合征 甲胎蛋白游離絨毛膜促性腺激素 產(chǎn)前篩查
Clincal significance of Downs sydrome screening
ZHAO Wei, DUAN Aijun, GUO Sheke,et al.
Department of Gynaecology,Jiaozuo People’s Hospital,Henal Province 454000,China
【Abstract】 Objective To improve the mediumterm pregnancy with Down’s syndrome screening rate in order to prevent and decrease of the birth rate of Down’s syndrome infant.Methods To detect the blood level of AFP and freeβHCG of 363 pregnancy woment between 14~20 weeks of our hospital.Cuting numerical value is 1:270. We recommend those who with high DS risk to do the amnitic fluid examination. Result 363 pregnant women accepted antenatal screening.25 cases of them were detected at high risk with Downs syndrome, and positive rate was 6.9%.Of 12 cases diagnosed by amniocentesis,2 cases with fetal abnormal chromosome.The detectable rate was 16.67%;5 cases at high risk of Downs syndrome,the positive rate was 1.38%.In the highrisk pregnant women,1 cases with abnormal fetal were found by ultrasonic B.Conclusion AFP combined with FβHCG is the effective method, which is simple, noninvasive, easy to carry out largescale in pregnant women in the screening, and can reduce the birth rate of fetal malformation.
【Key words】 Downs Syndrome;AFP;FreeβHCG;Anteparturn screening
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象 在本院門診就診妊娠14～20周的孕婦363例,年齡25～42歲之間,接受DS產(chǎn)前篩查,檢出高危孕婦,行羊水或B超產(chǎn)前診斷。其中≥35歲者63例,占17.36%;
1.2 方法
1.2.1 篩查方法 取靜脈血檢測(cè)血清標(biāo)記物即甲胎蛋白(AFP)和絨毛膜促性腺激素(FreeβHCG)的濃度,采用酶聯(lián)免疫吸附法定量檢測(cè),試劑由北京協(xié)和洛克公司提供。結(jié)合孕婦年齡、體質(zhì)量、孕周以及雙胎、糖尿病、吸煙等相關(guān)因素,采用隨機(jī)軟件計(jì)算DS及NTD的風(fēng)險(xiǎn)率。各項(xiàng)檢查結(jié)果用中位數(shù)倍數(shù)(MOM)表示,DS高危的切割值為1:270,即1/270為高危孕婦。當(dāng)AFP中位數(shù)≥2.5MOM時(shí)判斷為NTD高危。對(duì)最終判為DS高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦,建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析,對(duì)NTD高危孕婦進(jìn)行遺傳咨詢,并做B超檢查進(jìn)行進(jìn)一步診斷。若確定為異常 ,在知情同意的情況下行引產(chǎn)術(shù) 。
2 結(jié)果
2.1 篩查363例中期孕婦,檢出25例DS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦,陽(yáng)性率為6.9%,有12例接受了羊水穿刺檢查。發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常2例,異常檢出率為16.67%。篩查NTD高危5例,陽(yáng)性率為1.38%,在高危孕婦中查B超發(fā)現(xiàn)異常胎兒1例,系腦積水。另有3例高危孕婦雖未分娩唐氏征兒及神經(jīng)管缺陷患兒,但妊娠結(jié)局不良。
3 討論
3.1 妊娠中期唐氏綜合征篩查的重要性
唐氏綜合征又稱21三體綜合征,是染色體異常疾病,以先天智力障礙為特征,在1/600～1/800活產(chǎn)兒或1/150次妊娠中就有一次記錄[1]。目前,唐氏綜合征還無法治療,給社會(huì)和家庭帶來巨大精神及經(jīng)濟(jì)壓力,對(duì)胎兒唐氏綜合征進(jìn)行產(chǎn)前篩查,是降低出生缺陷率的重要措施。
近十年來,高齡孕婦所占比例越來越高,胎兒罹患染色體異常的機(jī)率也隨之增加,最常見的染色體異常疾病是唐氏綜合征[2]。我國(guó)《母嬰保健法》規(guī)定,對(duì)于高齡孕婦應(yīng)行產(chǎn)前診斷。但產(chǎn)前診斷是有創(chuàng)傷性的檢查,可有出血、感染和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),可先用簡(jiǎn)便的方法篩查出高危孕婦,然后再做羊水產(chǎn)前診斷, 就可減少產(chǎn)前診斷的盲目性,同時(shí)又不漏檢唐氏綜合征。由于唐氏綜合征發(fā)生率常隨著孕婦年齡的遞增而升高,因此人們錯(cuò)誤地認(rèn)為只有高齡孕婦才會(huì)產(chǎn)下先天愚型兒。其實(shí)不然,有關(guān)資料顯示,胎兒唐氏綜合征的發(fā)病率只有15.0%～31.0%是發(fā)生在35歲以上孕婦,而69.0%～85.0%是發(fā)生在小于35歲[3],如果僅對(duì) 35歲以上孕婦做產(chǎn)前篩查及羊水產(chǎn)前診斷,只能防止部分唐氏胎兒出生。因此應(yīng)擴(kuò)大對(duì)低齡孕婦的篩查面,才能發(fā)現(xiàn)更多的高危孕婦,有效地防止唐氏患兒的出生。
3.2 唐氏綜合征篩查存在問題 目前我國(guó)唐氏綜合征篩查系統(tǒng)使用的人群數(shù)據(jù)是基于外國(guó)人群的數(shù)據(jù),這是造成目前我國(guó)中孕期產(chǎn)前篩查假陽(yáng)性率偏高的主要原因之一。而且,由于缺乏中國(guó)孕婦人群各項(xiàng)篩查指標(biāo)的正常值范圍,從而無法確定產(chǎn)前篩查的高危切割值。這就造成各個(gè)醫(yī)療單位所采用的診斷指標(biāo)差異很大,容易造成漏診或過度干預(yù),影響了國(guó)內(nèi)中孕期產(chǎn)前篩查的準(zhǔn)確率。目前報(bào)道的文獻(xiàn)主要是由臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行的小樣本、單中心的研究,有一定的局限性,代表性不強(qiáng)。因此,在全國(guó)范圍內(nèi),開展多中心 、大樣本的前瞻性研究,以獲得中國(guó)孕婦人群各項(xiàng)血清學(xué)篩查指標(biāo)的正常值范圍,確定適合中國(guó)國(guó)情的篩查方案,是當(dāng)前迫切需要解決的實(shí)際問題。
3.3 唐氏綜合征的未來展望 目前,唐氏綜合征產(chǎn)前篩查已在各國(guó)廣泛開展,已得到公認(rèn)的血清標(biāo)記物主要有妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPPA)、甲胎蛋白(AFP)、抑制素 A(INHA)、游離絨毛膜促性腺激素(βhCG)、游離雌三醇(βE3,)等。妊娠中期常用的方法是:二聯(lián)法(AFP+βHCG),三聯(lián) (AFP+βHCG +βE3)或 四聯(lián) (AFP+βhCG+βE3+INHA)篩查。眾多研究實(shí)驗(yàn)顯示,三聯(lián)法及四聯(lián)法使唐氏綜合征篩查更為準(zhǔn)確。Suzumori等應(yīng)用血清三聯(lián)(AFP+3hCG+~E3)方法對(duì)妊娠婦女進(jìn)行DS兒的篩查,結(jié)果DS兒的篩查率較二聯(lián)方法高[7]。而研究人員發(fā)現(xiàn)四聯(lián)法比三聯(lián)法更加有效。日前“四聯(lián)”測(cè)試法在美國(guó)的許多實(shí)驗(yàn)室中已經(jīng)開始使用。但我國(guó)目前采用的較多的是βhCG與AFP聯(lián)合的孕中期二指標(biāo)篩查法,因其價(jià)格低廉,方法簡(jiǎn)單,便于開展。我國(guó)廣泛開展中孕期三聯(lián)或四聯(lián)篩查的條件尚不具備,因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)成本及要求實(shí)驗(yàn)室技術(shù)條件較高,限制了在我國(guó)的廣泛開展應(yīng)用。而對(duì)于大多數(shù)孕婦特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)孕婦而言,價(jià)格問題仍然是決定是否接受產(chǎn)前篩查的主要因素。相信隨著國(guó)家科研能力及人民生活水平的快速提高,以上兩種篩查方法也會(huì)很快在我國(guó)得到廣泛開展。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 段濤,邊明旭,向陽(yáng).我國(guó)產(chǎn)前診斷的現(xiàn)狀與進(jìn)展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(2):35.
[2] 戚慶煒,孫念怙.產(chǎn)前唐氏綜合征篩查概論.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,1(24)1:45.
[3] 梁雄,朱峰,朱蘭芳,等.3195例孕中期唐氏綜合征的血清篩查和產(chǎn)前診斷臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,10(20)15:3081.
[4] W ald NJ, Cuckle HS, Densem jw, et al. Maternal serum screening for Down’S syndrome in early pregnancy. BJM , 1988,297(6 653):883887.
以黨的十七屆五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施意見，圍繞2014年全省婦幼保健工作要點(diǎn)和麗水市“十二五”婦女兒童發(fā)展規(guī)劃任務(wù)目標(biāo)，以保障母嬰安全為重點(diǎn)，持續(xù)推進(jìn)婦幼保健全過程管理、全面創(chuàng)建、全人口管理、全員培訓(xùn)、全信息交換的“五全”管理理念，規(guī)范婦幼衛(wèi)生的管理，提高婦幼保健服務(wù)質(zhì)量，全面實(shí)施婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防，提高出生人口素質(zhì)。
二、工作目標(biāo)
（一）質(zhì)量指標(biāo)
（1）全市孕產(chǎn)婦死亡率控制在18/10萬以下，杜絕可以避免的孕產(chǎn)婦死亡。
（2）嬰兒死亡率控制在9‰以下，5歲以下兒童死亡率控制在12‰以下。
（二）保健服務(wù)指標(biāo)
（1）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)90%以上。
（2）住院分娩率達(dá)99%以上。
（3）孕28周高危孕婦縣級(jí)篩查率達(dá)90％以上，重度高危管理率95%以上。
（4）3歲以下兒童當(dāng)年系統(tǒng)管理率達(dá)90%以上。
（5）孕婦產(chǎn)前篩查率達(dá)60%以上。
（6）新生兒兩病篩查率達(dá)98%以上。
（7）孕產(chǎn)婦艾滋病病毒、梅毒抗體檢測(cè)率達(dá)90%以上。
（8）免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查率達(dá)75%以上。
（9）以縣為單位助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率>50%的縣比上年下降5%,在31～50%的縣比上年下降3%。
（10）婦幼重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目目標(biāo)達(dá)省衛(wèi)生廳要求。
三、主要工作措施
（一）強(qiáng)化婦幼公共衛(wèi)生性質(zhì)，完善行政管理
一是貫徹落實(shí)麗水市“十二五”婦女兒童發(fā)展規(guī)劃任務(wù)目標(biāo)和衛(wèi)生強(qiáng)市目標(biāo)，強(qiáng)化政府和相關(guān)部門的婦幼衛(wèi)生管理，認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生部《全國(guó)縣級(jí)婦幼衛(wèi)生工作績(jī)效考核實(shí)施方案（試行）》，積極爭(zhēng)取政策，繼續(xù)將婦幼衛(wèi)生重點(diǎn)工作納入政府的綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，加強(qiáng)部門協(xié)作，強(qiáng)化社會(huì)聯(lián)動(dòng)，建立重點(diǎn)工作任務(wù)向各級(jí)政府定期報(bào)告制度，進(jìn)一步完善婦幼衛(wèi)生工作機(jī)制。二是推進(jìn)“五全”管理，明確管理職責(zé)和重點(diǎn)任務(wù)，分級(jí)簽訂管理責(zé)任書，完善考核機(jī)制，加強(qiáng)基層指導(dǎo)和督查，做好過程和環(huán)節(jié)管理，提高保健管理質(zhì)量。三是依法規(guī)范《出生醫(yī)學(xué)證明》和母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理，嚴(yán)格母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員的準(zhǔn)入。加大對(duì)母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的監(jiān)管力度，打擊非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別終止妊娠手術(shù)等違規(guī)行為。四是進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦幼衛(wèi)生工作職能的落實(shí)。指導(dǎo)完成《省縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生計(jì)劃任務(wù)書》婦幼衛(wèi)生工作任務(wù)。五是認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部新修訂的《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》，完善托幼園所的衛(wèi)生保健管理，提高衛(wèi)生保健工作質(zhì)量，保障兒童身心健康。
（二）加強(qiáng)醫(yī)防和醫(yī)患聯(lián)動(dòng)，保障母嬰安全。
一是深化“母嬰健康工程”項(xiàng)目，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦搶救中心和分中心的產(chǎn)、兒科建設(shè)，開展全市產(chǎn)科質(zhì)量和孕產(chǎn)婦應(yīng)急搶救能力的檢查，提高產(chǎn)、兒科服務(wù)能力和技術(shù)水平。繼續(xù)落實(shí)《麗水市危重孕產(chǎn)婦搶救應(yīng)急預(yù)案》，暢通孕產(chǎn)婦搶救綠色通道，提升危重孕產(chǎn)婦搶救的及時(shí)性、有效率，降低孕產(chǎn)婦死亡率。二是強(qiáng)化醫(yī)防聯(lián)動(dòng)，繼續(xù)落實(shí)臨床、保健高危聯(lián)管制度和流動(dòng)人口婦幼保健信息交換制度，實(shí)現(xiàn)“全信息交換”，掌握常駐和流動(dòng)孕產(chǎn)婦、兒童基礎(chǔ)信息，規(guī)范孕產(chǎn)婦、兒童健康管理，狠抓高危孕產(chǎn)婦和體弱兒的篩查、治療、隨訪，落實(shí)“全過程管理”，降低危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生率。三是注重醫(yī)患的聯(lián)動(dòng)。開展形式多樣的健康宣教，不斷創(chuàng)新健康教育載體，組織開展市級(jí)《孕婦學(xué)?！?、《育兒學(xué)?！穭?chuàng)建工作，編印麗水市孕產(chǎn)婦保健、兒童保健健康教育讀本，分利用公共媒體，宣傳婦幼衛(wèi)生有關(guān)政策及保健知識(shí)，提高目標(biāo)人群保健知識(shí)知曉率。四是以“全系統(tǒng)培訓(xùn)”方式，不斷加強(qiáng)人力資源建設(shè)，繼續(xù)舉辦婦女保健產(chǎn)科急救和兒童保健知識(shí)培訓(xùn)班，提高基層?jì)D幼人員的理論基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能，提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力。五是探索建立貧困孕產(chǎn)婦（包括流動(dòng)人口）孕期保健、住院分娩和危重?fù)尵染戎L(zhǎng)效機(jī)制，不斷完善“全人口服務(wù)”，切實(shí)提高流動(dòng)人口、貧困人口婦幼保健基本公共衛(wèi)生的公平性和可及性。
（三）推進(jìn)重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，促進(jìn)婦幼保健均等化
一是進(jìn)一步貫徹落實(shí)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見》（浙衛(wèi)發(fā)〔2009〕223號(hào)）文件精神，全面推進(jìn)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助、農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸和蓮都區(qū)宮頸癌檢查項(xiàng)目，目標(biāo)人群增補(bǔ)葉酸知識(shí)知曉率、葉酸服用率達(dá)90%，葉酸服用依從率達(dá)70%，農(nóng)村住院分娩補(bǔ)助發(fā)放率達(dá)70%以上，控制剖宮產(chǎn)率，服務(wù)對(duì)象滿意度90%以上，確保完成年度任務(wù)。二是建立和完善重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目相關(guān)制度，制定項(xiàng)目工作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)項(xiàng)目工作督導(dǎo)。根據(jù)衛(wèi)生部婦社司《重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目督導(dǎo)評(píng)估方案（試行）》要求，完善項(xiàng)目工作臺(tái)帳，規(guī)范項(xiàng)目資料收集、整理。三是推廣相關(guān)適宜技術(shù)，采取有效措施，保障孕產(chǎn)婦生育安全。認(rèn)真實(shí)施蓮都區(qū)農(nóng)村婦女宮頸癌篩查工作，推廣相關(guān)適宜技術(shù)，規(guī)范篩查，提高篩查率和篩查質(zhì)量。四是積極開展預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作，完善管理制度、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、工作規(guī)范，落實(shí)預(yù)防措施，重點(diǎn)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦、婚前保健人群艾滋病、梅毒、乙肝咨詢檢測(cè)工作和陽(yáng)性對(duì)象的隨訪，著力預(yù)防二代傳播。蓮都區(qū)根據(jù)《省預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》要求，做好項(xiàng)目工作。
關(guān)鍵詞：系統(tǒng)胎兒超聲；產(chǎn)前篩查；先天性心臟??；準(zhǔn)確性
先天性心臟病（CHD）在臨床上屬于較為常見的先天性畸形，主要發(fā)生在胎兒時(shí)期，表現(xiàn)為心血管發(fā)育異常或心血管畸形[1]。癥狀較輕的患兒無明顯臨床體征，多數(shù)在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而癥狀較為嚴(yán)重的患兒會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、紫紺以及發(fā)育遲緩等，對(duì)患兒的生命安全與生活質(zhì)量均造成較大的影響。系統(tǒng)超聲檢查是公認(rèn)的篩選胎兒先天性心臟病的有效手段，具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、快捷、能實(shí)時(shí)顯示等特點(diǎn)[2]。由于胎兒的往往不確定，加上心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜、心率快等問題，導(dǎo)致篩查過程中存在較多困難。本文就系統(tǒng)超聲篩查胎兒先天性心臟病的價(jià)值進(jìn)行調(diào)查與分析，旨在為提高CHD的檢出率與人口素質(zhì)提供參考依據(jù)，具體報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取本院2011年1月～12月于婦產(chǎn)科門診接受產(chǎn)前診斷的孕婦共3828例，共篩查胎兒3858例胎兒，其中單胎妊娠共3798例，雙胎妊娠共30例。孕婦年齡為23～38歲，平均年齡為（28.0±2.0）歲。孕周為20～40w，平均為（29.0±9.0）w。對(duì)所有孕婦給予產(chǎn)前胎兒超聲檢查，并簽署知情同意書，本院倫理委員會(huì)對(duì)本次研究已批準(zhǔn)。在選取樣本的過程中已排除符合以下標(biāo)準(zhǔn)的孕婦[3]：①胎兒數(shù)量≥2個(gè)；②孕婦自身合并妊娠期糖尿病、妊高征；③存在先兆性流產(chǎn)；④合并血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；⑤無法對(duì)妊娠結(jié)局或引產(chǎn)情況進(jìn)行有效地隨訪。
1.2 方法 使用日立公司生產(chǎn)的EUB6500型彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，探頭頻率設(shè)定為2.0～5.0MHz，對(duì)胎兒的四腔心、三血管切面以及左右室流出道進(jìn)行篩查（四切面法）。參照《產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)》，檢查方法具體如下：孕婦采取側(cè)臥位或者仰臥位，首先對(duì)其羊水、胎兒以及胎盤進(jìn)行常規(guī)檢查。根據(jù)每一例胎兒的不同，在操作過程中，使探頭與胎兒的脊柱相平行，待心臟能夠清晰顯示后，將探頭旋轉(zhuǎn)約90°，即可見四腔切面。對(duì)胎兒的心臟進(jìn)行觀察，確認(rèn)心臟左右是否對(duì)稱、心尖朝向是否異常，并對(duì)二尖瓣、三尖瓣附著處與瓣膜關(guān)閉時(shí)和房間隔、室間隔形成的十字形交叉進(jìn)行觀察，初步估測(cè)心肌厚度，對(duì)主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的交叉結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。在四腔心切面處平掃胎兒的頭側(cè)，肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈以及上腔靜脈切面即可以從左至右的方式清晰顯示，血管內(nèi)徑大小順序依次為肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈。在四腔心切面處將探頭向心尖部旋轉(zhuǎn)，左室流出道切面即可清晰顯示，而將探頭朝向胎兒頭部的方向旋轉(zhuǎn)，右室流出道切面即可清晰顯示。對(duì)胎兒的主動(dòng)脈弓形狀、腹主動(dòng)脈顯示情況、主動(dòng)脈弓直徑進(jìn)行觀察，各個(gè)切面上若存在聲像圖異常，則對(duì)其血流圖進(jìn)行觀察。在胎兒胎動(dòng)以及無呼吸樣運(yùn)動(dòng)的過程中，對(duì)其臍動(dòng)脈（UA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）的血流頻譜進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、腦臍動(dòng)脈阻力比（CPR）。
1.3驗(yàn)證方法 對(duì)本文所有新生兒均于其出生1w以內(nèi)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，對(duì)于產(chǎn)前即實(shí)施引產(chǎn)的胎兒則對(duì)其尸體進(jìn)行解剖以確認(rèn)心臟情況。將心臟超聲檢查結(jié)果與新生兒檢查結(jié)果以及尸體解剖結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。
1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1.4.1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 搏動(dòng)指數(shù)=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/時(shí)間平均最高流速，阻力指數(shù)=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/收縮期峰值流速，腦臍動(dòng)脈阻力比=大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)/臍動(dòng)脈阻力指數(shù)。將血流頻譜診斷存在異常的胎兒的臍動(dòng)脈阻力指數(shù)、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)以及腦臍動(dòng)脈阻力比與正常胎兒相比，以了解其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異性[4]。
1.4.2準(zhǔn)確性參數(shù) 準(zhǔn)確率=超聲診斷為先天性心臟病的例數(shù)/實(shí)際先天性心臟病的總例數(shù)×100.0%，特異性=健康胎兒中先天性心臟超聲檢查為陰性的例數(shù)/健康胎兒總例數(shù)，靈敏度=超聲檢查為先天性心臟病的例數(shù)/先天性心臟病總例數(shù)[5]。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，以P
2結(jié)果
2.1診斷準(zhǔn)確率 本文3798例胎兒中，超聲診斷為先天性心臟病的胎兒共50例，健康者共3748例，檢出率為1.3%。通過產(chǎn)后對(duì)所有新生兒進(jìn)行超聲確診以及對(duì)引產(chǎn)的胎兒進(jìn)行尸檢可得，超聲診斷準(zhǔn)確共45例，誤診共5例，診斷準(zhǔn)確率為90.0%，誤診率為10.0%。3748例超聲診斷為健康的胎兒，對(duì)其產(chǎn)后超聲檢查或引產(chǎn)后尸檢結(jié)果進(jìn)行調(diào)查可得，共3例存在先天性心臟病，產(chǎn)前超聲檢查的漏診率為6.3%，診斷敏感性為96.0%，特異性為99.9%。對(duì)超聲診斷準(zhǔn)確的45例胎兒的心臟疾病類型進(jìn)行分析可得，其中單純性房間隔缺損共12例，左心發(fā)育不良綜合征共5例，單純性室間隔缺損共7例，三尖瓣畸形共7例，心內(nèi)膜墊缺損共6例，三尖瓣閉鎖共3例，單心室共2例，右心室雙出口共2例，單心房共1例。正常胎兒與先天性心臟病胎兒的超聲聲像圖具體見圖1，圖2。
2.2各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 比較正常胎兒與先天性心臟病胎兒的臍動(dòng)脈指數(shù)可得，兩者的臍動(dòng)脈阻力指數(shù)、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)、腦臍動(dòng)脈阻力比差具有顯著性差異（P
3討論
胎兒正常的發(fā)育過程中，心臟是人體最早發(fā)育完全的器官，而心功能的好壞則直接決定了其他器官的發(fā)育情況。先天性心臟?。–HD）是所有先天性疾病中發(fā)生率最高的一類疾病，也是導(dǎo)致兒童死亡的重要疾病。根據(jù)朱勝等的研究顯示，我國(guó)每年發(fā)生先天性心臟病的新生兒數(shù)量高達(dá)10萬例次，因此醫(yī)學(xué)界對(duì)于CHD的關(guān)注度近年來越來越高[6]。隨著超聲技術(shù)的逐漸完善，產(chǎn)前超聲篩查先天性心臟病在臨床上得到廣泛的應(yīng)用與推廣。超聲檢查具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[7]：①無創(chuàng)性，對(duì)于胎兒和孕婦均無損傷，孕婦更易接受；②對(duì)心臟腔室、間隔、大血管結(jié)構(gòu)以及瓣膜的顯示清晰，并能對(duì)上述結(jié)構(gòu)的活動(dòng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)考評(píng)；③操作簡(jiǎn)便，絕大多數(shù)影像科技術(shù)人員能熟練掌握，易于推廣；④價(jià)格低廉，相較于其他高端的檢查方式，超聲檢查更易被孕婦及其家屬接受；⑤準(zhǔn)確性較好，對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)異常的檢出率較高。
系統(tǒng)超聲產(chǎn)前篩查先天性心臟病最早可在孕周為16w時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，由于先天性心臟病的類型較多，且心臟結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，再加上胎兒在母體中隨時(shí)變化，對(duì)于先天性心臟病的準(zhǔn)確診斷存在較大的難度[8]。國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)推薦采用四切面法進(jìn)行超聲檢查，而本文在四切面法的基礎(chǔ)上對(duì)三條主要血管切面進(jìn)行綜合觀察，能夠有效彌補(bǔ)四切面法難以有效判別的大血管異常。盡管四切面法超聲檢查對(duì)于先天性心臟病的產(chǎn)前篩查具有重要的價(jià)值，但有報(bào)道稱[9]，超聲檢查對(duì)于室間隔缺損的誤診率較高，需結(jié)合至少2個(gè)切面聲像圖進(jìn)行綜合判斷，并提高彩色增益對(duì)室間隔血流進(jìn)行觀察。近年來有大量研究證實(shí)先天性心臟病胎兒的心臟畸形會(huì)引起腦血管阻力變化，因此在對(duì)此類胎兒進(jìn)行超聲診斷時(shí)，可根據(jù)其腦血管阻力進(jìn)行綜合考評(píng)，以降低誤診率，提高先天性心臟病的檢出率[10]。
根據(jù)本文研究結(jié)果顯示，采用超聲對(duì)胎兒先天性心臟病進(jìn)行產(chǎn)前篩查，準(zhǔn)確率為90.0%，誤診率為10.0%，診斷敏感性為96.0%，特異性為99.9%。而對(duì)比正常胎兒與先天性心臟病胎兒的臍動(dòng)脈阻力指數(shù)、大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)以及腦臍動(dòng)脈阻力比可得，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
本文選取的總樣本量較大，總共涉及3828例孕婦的臨床資料，但由于采用超聲確診的存在先天性心臟病的胎兒例數(shù)僅為50例，研究樣本量較小，對(duì)于實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)的檢驗(yàn)效能存在影響，也不排除在采用超聲檢查過程中胎兒存在影響測(cè)量結(jié)果的基因缺陷或染色體缺陷。綜上所述，系統(tǒng)超聲產(chǎn)前篩查先天性心臟病胎兒具有可行性，但在檢查的過程中結(jié)合腦血管阻力變化進(jìn)行綜合判斷的方法仍需要進(jìn)一步的研究，以提高確診率，降低誤診與漏診的情況發(fā)生。
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[關(guān)鍵詞] 唐氏綜合征;神經(jīng)管缺陷;產(chǎn)前診斷;染色體;胎兒異常
[中圖分類號(hào)] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2010)01(a)-179-02
隨著人類文明社會(huì)的進(jìn)展,產(chǎn)前診斷及治療越來越多地應(yīng)用于臨床,尤其是以唐氏綜合征為主的胎兒染色體疾病更是一直受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。唐氏綜合征(Down syndrome,DS)是胎兒先天缺陷中最常見的常染色體疾病之一。目前臨床上對(duì)唐氏綜合征及胎兒染色體疾病尚缺乏有效的治療手段,因此有效的產(chǎn)前診斷、防止和降低患兒的出生,顯得尤為重要。隨著無創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展,孕婦血清篩查方法在臨床上的普及,先行血清檢查篩出高風(fēng)險(xiǎn)率的孕婦,再建議孕婦行侵入性的檢查方法進(jìn)行診斷,從而減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),增加了有效性。為了探討產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查與唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷(NTD)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常的關(guān)系,我院應(yīng)用了Beckman 公司Access全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀對(duì)2 875例孕中期14～21周的孕婦血清進(jìn)行產(chǎn)前三聯(lián)測(cè)定:即游離雌三醇(uE3)、總β絨毛膜促性腺激素(T-β-HCG)、甲胎蛋白(AFP)的測(cè)定,并用Beckman 公司所提供的配套分析軟件計(jì)算出胎兒染色體病的風(fēng)險(xiǎn)率用于產(chǎn)前篩查。在知情同意下對(duì)部分高危孕婦進(jìn)行了羊水、臍血培養(yǎng)及超聲診斷,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
受檢者均為我院婦產(chǎn)科門診就診的孕婦,采用知情同意自主選擇簽字的原則,2007年11月～2008年12月,共篩查了正常單胎妊娠14～21周內(nèi)的孕婦2 875例,孕婦年齡在18～43歲之間,其中>35歲者122例,占篩查總數(shù)的4.2%。由專人負(fù)責(zé)并對(duì)孕婦進(jìn)行觀察追蹤隨訪其妊娠結(jié)局,共隨訪了孕婦2 589例,回訪率為90%。
1.2 方法
1.2.1取材和篩查指標(biāo)按照規(guī)定在相應(yīng)的孕周時(shí)間抽取外周血2 ml,經(jīng)過離心沉淀后取其上層血清當(dāng)日測(cè)定,或置于4℃保存3 d內(nèi)測(cè)定。
1.2.2 測(cè)定方法應(yīng)用美國(guó)Beckman公司生產(chǎn)的Access全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及配套的產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查試劑,嚴(yán)格按操作說明來測(cè)定孕婦血清中的uE3、T-β-HCG、AFP的含量。
1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用Beckman公司提供的專用分析軟件,根據(jù)孕婦的年齡、體重、胎齡情況結(jié)合孕婦血清檢查測(cè)定值再進(jìn)行結(jié)果計(jì)算。對(duì)于月經(jīng)周期不規(guī)則者,或?qū)Y查結(jié)果有疑問時(shí),再采用B超檢查根據(jù)胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)度重新計(jì)算孕周。產(chǎn)前致畸三聯(lián)檢測(cè)的唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)切割值為1∶380;18-三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦以風(fēng)險(xiǎn)值以≥1∶334為準(zhǔn);神經(jīng)管缺陷的高風(fēng)險(xiǎn)切割值是≥1∶1 000。對(duì)檢測(cè)結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦,筆者遂建議其再行羊水細(xì)胞或者臍靜脈血染色體核型分析,從而確定是否有胎兒染色體異常。對(duì)神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒通過有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的多次超聲檢測(cè)、追蹤了解神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。
2 結(jié)果
2.1篩查結(jié)果
產(chǎn)前致畸三聯(lián)高風(fēng)險(xiǎn)篩出率在孕中期產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查的2 875例孕婦中,共篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦182例,陽(yáng)性率為6.3%,其中,篩查出唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦66例,18-三體篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦20例,篩查出高風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)管缺陷孕婦96例。篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦年齡≥35歲的39例,占同年齡組孕婦的31.9%;年齡
2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果
2 875例孕婦高風(fēng)險(xiǎn)分布于各孕周的差異及陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
表1 篩查陽(yáng)性率在各孕周的分布
2.3 產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查假陽(yáng)性率
本組中有20例初次篩查為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦,經(jīng)核查月經(jīng)周期及超聲檢測(cè)胎齡后再行產(chǎn)前致畸三聯(lián)檢測(cè)結(jié)果陰性,假陽(yáng)性率為0.69%。
3討論
胎兒出生缺陷的產(chǎn)前檢查與診斷一直備受各國(guó)醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注,尤其是當(dāng)今世界范圍內(nèi)發(fā)生率較高的新生兒嚴(yán)重出生缺陷之一的染色體疾病:唐氏綜合征。唐氏綜合征在新生兒中的發(fā)病率為1/600～1/800,大約有2/3的患兒在妊娠早、中期自發(fā)流產(chǎn)和胎死宮內(nèi),因此實(shí)際發(fā)病率要更高。由于唐氏綜合征胎兒通常有智力障礙及生活能力低下,給社會(huì)及家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān),又因?yàn)榘ㄌ剖暇C合征在內(nèi)的染色體疾病目前還沒有有效的治療方法,故只有通過早期診斷,終止妊娠,才能達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。臨床上常用的產(chǎn)前確診方法多是侵入性的診斷技術(shù),因?yàn)橛幸欢ǖ膿p傷性,通常不易被孕婦接受,這就使得羊水及臍血穿刺等檢查方法在臨床上的廣泛應(yīng)用與普及受到限制。而且絨毛活檢術(shù)流產(chǎn)率占3.0%～5.0%,并且有可能導(dǎo)致感染及胎兒肢體殘缺;羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)母親和胎兒的危險(xiǎn)性主要是出血、感染和流產(chǎn),發(fā)生率為1/200～1/1 000;臍血穿刺技術(shù)因穿刺點(diǎn)出血和感染有引起1.1%～7.0%的胎兒丟失。而產(chǎn)前致畸三聯(lián)血清篩查方法簡(jiǎn)便易行,損傷小,減少了產(chǎn)前診斷的盲目性。宜于臨床上的廣泛開展與應(yīng)用,所以,當(dāng)前國(guó)內(nèi)外臨床上廣泛應(yīng)用中孕期母血清生化指標(biāo)測(cè)定,結(jié)合孕婦年齡、體重及超聲檢查推算孕齡,計(jì)算孕婦染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)值,再對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行確診。本組資料對(duì)2 875例孕婦行血清篩查,共檢出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦182例,占受檢人數(shù)的6.3%。接受產(chǎn)前確診術(shù)(臍血或羊水穿刺術(shù))的孕婦共有45例,占高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的24.7%,發(fā)現(xiàn)2例胎兒染色體異常,異常染色體的檢出說明了此項(xiàng)產(chǎn)前血清篩查技術(shù)有益于臨床,對(duì)染色體異常檢查起到了產(chǎn)前診斷的作用,對(duì)高危人群進(jìn)一步的追蹤檢查,通過超聲檢查進(jìn)而又發(fā)現(xiàn)了一些胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的異常,達(dá)到了產(chǎn)前早期診斷的作用。因此,產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查結(jié)合臨床超聲檢查,是臨床上防止胎兒染色體病和先天性缺陷出生的一項(xiàng)有效的措施。多年來人們密切注意到了唐氏綜合征的發(fā)生及胎兒先天性缺陷的發(fā)生與母親年齡增大有關(guān),既往我國(guó)把35歲的高齡孕婦作為產(chǎn)前診斷的唯一指征,所以往往只對(duì)大于35歲的高齡孕婦作唐氏綜合征的產(chǎn)前診斷檢查。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步,相關(guān)的資料顯示,35歲以上孕婦中胎兒發(fā)生唐氏綜合征的幾率只有15%～31%。孕婦年齡在35歲以下者胎兒發(fā)生唐氏綜合征的幾率則有69%～85%。如果只對(duì)35歲以上孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷,那么35歲以下的孕婦人群就不能得到有效的檢查及防治。環(huán)境因素的影響及不科學(xué)的生活習(xí)慣,使得現(xiàn)代人類的基因更容易發(fā)生突變,因此任何一對(duì)表面上健康的夫婦都有生出“染色體患兒”的潛在危險(xiǎn)。我們近年來開展的產(chǎn)前篩查擴(kuò)大了篩查面,將
綜上所述,血清產(chǎn)前三聯(lián)篩查試驗(yàn)被認(rèn)為是當(dāng)前較經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、對(duì)胎兒無侵犯性、便于臨床上廣泛應(yīng)用與開展的檢查方法。在高危妊娠的篩查方面顯示出了明顯的優(yōu)越性,隨著醫(yī)療檢查手段及聯(lián)合篩查方案的逐漸完善,將對(duì)提高產(chǎn)科質(zhì)量,保證優(yōu)生優(yōu)育,提高人口素質(zhì)具有特別重要的意義。
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