時(shí)間：2022-08-01 15:27:57
導(dǎo)語(yǔ)：在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)總結(jié)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
青島市第三人民醫(yī)院 急診科，山東青島 266041
[摘要]目的 探討綜合措施在提高老城區(qū)院前心肺復(fù)蘇成功率中的作用。方法 分析2012年4月—2013年10月該院120急救中心按綜合措施進(jìn)行院前心肺復(fù)蘇的184例心臟驟停患者（觀察組）的臨床資料，并與2010年4月—2011年10月按常規(guī)出診進(jìn)行心肺復(fù)蘇的175例心臟驟停患者（對(duì)照組）的臨床資料進(jìn)行對(duì)照，比較二組患者心肺復(fù)蘇成功率。結(jié)果 觀察組184例心跳呼吸驟停患者中，復(fù)蘇成功19例，成功率為10.33%；對(duì)照組175例患者中復(fù)蘇成功8例，成功率為4.57%。結(jié)論 采用綜合措施明顯提高了老城區(qū)院前心肺復(fù)蘇的成功率。
關(guān)鍵詞 綜合措施；心肺復(fù)蘇（CPR）；心跳呼吸驟停；心肺復(fù)蘇成功率
[中圖分類號(hào)]R459.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-0742（2015）03（c）-0079-02
Comprehensive Measures in the Discussion on Improving the Success Rate of Cardiopulmonary Resuscitation in the Role of the Old City of Pre Hospital
YU Zengzhi MA Zhaolin TIAN Xuelian HAN Yanchen
The Third People’s Hospital of Qingdao， Emergency Dept，Qingdao 266041，China
[Abstract] Obiective To discuss the effection of comprehensive measure in improving the success rate of pre hospital cardiopulmonary resuscitation in the old city. Methods Analyse clinical data of 184 cases of sudden cardiac arrest in patients with pre hospital cardiopulmonary resuscitation by comprehensive measure （observation group）in our hospital emergency Dept between April 2012 and October 2013， at the same time， analyse clinical data of 175 cases of sudden cardiac arrest in patients with pre hospital cardiopulmonary resuscitation by conventional measure （control group）in our hospital emergency Dept between April 2010 and October 2011，compare the success rate of cardiopulmonary resuscitation of the two groups. Results The observation group of 184 cases of patients with sudden cardiac arrest，resuscitiation was successful in 19 cases， the success rate is 10.33%， the control group of 175 cases of patients with sudden cardiac arrest，resuscitiation was successful in 8 cases， the success rate is 4.57%.Conclusion Comprehensive measure significantly improved the the success rate of pre hospital cardiopulmonary resuscitation in old city.
[Key words] Comprehensive measures； Cardiopulmonary resuscitation；Cardiac arrest；Success rate of cardiopulmonary resuscitation
[作者簡(jiǎn)介]于增智（1965-），男，山東青島人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事急診臨床工作。
心跳驟停是危重病領(lǐng)域的一個(gè)重要課題。數(shù)十年來(lái)全世界醫(yī)學(xué)界不遺余力地在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)搶救技術(shù)，復(fù)蘇的成功率有所提高，但整體成效仍不容樂觀[1]。該院所處的老城區(qū)，居民樓無(wú)電梯、高齡患者多，復(fù)蘇成功率更低。社區(qū)居民、包括社區(qū)診所的醫(yī)務(wù)人員對(duì)正規(guī)的心肺復(fù)蘇方法知之不多，使120車到達(dá)前實(shí)施心肺復(fù)蘇的比率及成功率很低。該研究選取2012年4月—2013年10月該院收治的184例患者為研究對(duì)象，兼顧了院前復(fù)蘇的各個(gè)環(huán)節(jié)，采取了綜合性的措施，明顯提高了老城區(qū)院前心肺復(fù)蘇的成功率。報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年4月—2013年10月該院120中心按綜合措施進(jìn)行院前心肺復(fù)蘇的184例心臟驟?；颊撸ㄓ^察組），男98例，女86例，年齡23~87歲、平均71.86歲；選取2010年4月—2011年10月按常規(guī)出診進(jìn)行心肺復(fù)蘇的175例心臟驟停患者（對(duì)照組），男95例，女80例，年齡13~89歲，平均70.3歲，兩組的性別、年齡、病情無(wú)明顯差異。除外接診時(shí)已死亡的病歷。
1.2 心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)
無(wú)意識(shí)，無(wú)脈搏，無(wú)呼吸。心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、無(wú)脈性室性心動(dòng)過速、心室停搏、無(wú)脈心電活動(dòng)[2]。
1.3 方法
兩組患者均按2010心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行復(fù)蘇。觀察組除按2010心肺復(fù)蘇指南外，有以下措施。
①建立120分中心下屬的社區(qū)急救網(wǎng)絡(luò)：把出診區(qū)內(nèi)的部分社區(qū)門診作為小的急救單元，在120車到達(dá)之前，由診所醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步心肺復(fù)蘇。
②初步心肺復(fù)蘇培訓(xùn)：對(duì)社區(qū)居民、社區(qū)門診的醫(yī)務(wù)人員、心腦血管患者家屬、人員較多的公共場(chǎng)所的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，由他們對(duì)病人進(jìn)行初步心肺復(fù)蘇。
③120司機(jī)熟悉出診區(qū)域的詳細(xì)路線，爭(zhēng)取快速到位，縮短急救反應(yīng)時(shí)間。
④對(duì)易發(fā)生猝死的高?；颊甙l(fā)放急救卡，卡上寫明診斷、住址、電話，讓病人隨身攜帶。
⑤對(duì)出診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。
⑥增加及更新部分院前急救設(shè)備。
1.4 CPR成功標(biāo)準(zhǔn)
自主呼吸及心跳恢復(fù)：可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律；瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反射恢復(fù)；按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）；收縮壓達(dá)60 mmHg左右；發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動(dòng)作、昏迷變淺及開始掙扎[2]。
1.5 復(fù)蘇無(wú)效判斷標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)心肺復(fù)蘇已歷時(shí)30 min以上者，仍無(wú)意識(shí)，瞳孔仍散大或固定，心跳和呼吸仍未恢復(fù)，心電圖顯示心電靜止[2]。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
①觀察組復(fù)蘇例數(shù)184例，成功例數(shù)19例、成功率10.33%，對(duì)照組復(fù)蘇例數(shù)175例，成功例數(shù)8例、成功率4.57%，兩組成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ c2 =5.46，P=0.02），見表1。
②觀察組總復(fù)蘇例數(shù)184例，社區(qū)醫(yī)生及非醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇8例、占總復(fù)蘇病人的4.35%；對(duì)照組總復(fù)蘇例數(shù)175例，社區(qū)醫(yī)生及非醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇3例、占總復(fù)蘇病人的1.71%，社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)居民現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行心肺復(fù)蘇比率觀察組高于對(duì)照組（c2 =4.48，P=0.04），見表2。
③觀察組120急救反應(yīng)時(shí)間較對(duì)照組縮短（t=1.655，P=0.03），發(fā)病到開始復(fù)蘇時(shí)間較對(duì)照組縮短（t=1.655，P=0.02），見表3。
4 討論
心跳驟停是危重病領(lǐng)域的一個(gè)重要課題，具有較高病死率。及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇（CPR）是挽救患者生命的唯一方法。及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇（CPR）是挽救患者生命的唯一方法。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外都在探索提高院前心肺復(fù)蘇成功率的方法，并取得了一些進(jìn)展，但心肺復(fù)蘇成功率仍然較低。究其原因主要是從病人心臟驟停到得到有效復(fù)蘇的時(shí)間太長(zhǎng)。對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇是否能成功，是由心跳驟停到開始復(fù)蘇之間的時(shí)間差決定的[3]。從心臟驟停向生物學(xué)死亡的演進(jìn)，主要取決于心臟驟停心電活動(dòng)的類型和心臟復(fù)蘇的及時(shí)性。室顫或心室停搏，如在頭4~6 min內(nèi)未給予心肺復(fù)蘇，則預(yù)后很差。如在頭8 min內(nèi)未給予心肺復(fù)蘇，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無(wú)存活[4]。復(fù)蘇開始的時(shí)間越早越好，研究證明全身各重要臟器對(duì)缺血的耐受極限不盡相同。其中對(duì)全身各組織器官起重要調(diào)節(jié)作用的大腦對(duì)缺氧極度敏感，耐受極限為4~5 min，為復(fù)蘇能否成功的臨界點(diǎn)。如能在這段時(shí)間內(nèi)開始復(fù)蘇，并在8 min以內(nèi)采用了除顫技術(shù)，可獲得40%的存活率。超過10 min患者將可能植物生存[5]。本研究中，通過建立社區(qū)急救網(wǎng)絡(luò)，使每一個(gè)120急救單元有了分布在社區(qū)的分單元，社區(qū)醫(yī)師在120車到達(dá)之前可以對(duì)心跳呼吸停止的患者先行心肺復(fù)蘇，將院前急救前移至社區(qū)，縮短了心臟驟停到開始復(fù)蘇時(shí)間及急救反應(yīng)時(shí)間。
在院前急救中，心跳驟?；颊叩牡谝荒繐粽叨嗍腔颊呒覍偌斑^路群眾等非急救醫(yī)務(wù)人員，多不能進(jìn)行有效CPR。若現(xiàn)場(chǎng)目擊者即刻實(shí)施CPR搶救，這將大大縮短CPR開始時(shí)間，極大提高CPR搶救成功率。因此，要大力普及和加強(qiáng)CPR標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練，既要提高急救專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，更要加快普及公共場(chǎng)所人員CPR知識(shí)。文獻(xiàn)顯示，第一目擊者參與CPR 能顯著減少?gòu)陌l(fā)病到CPR 的時(shí)間，提高存活率［6］。在發(fā)病地點(diǎn)沒有及時(shí)復(fù)蘇的患者在急診室復(fù)蘇成功的可能性微乎其微。心臟驟停的患者在現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)是否施行生命支持的復(fù)蘇術(shù)是決定預(yù)后的重要因素。CPRP技術(shù)已經(jīng)在全球普遍開展培訓(xùn)教育，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家已滲透到社區(qū)及家庭。中國(guó)以及一些發(fā)展中國(guó)家，也是方興未艾。所以，CPRP培訓(xùn)教育成為全球關(guān)注問題，是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)在全社會(huì)普及得最為廣泛、成功的一項(xiàng)救命技術(shù)，是“最為成功的公共健康的開端” [1]。在本研究中，通過下社區(qū)對(duì)社區(qū)門診的醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)居民、心腦血管病人家屬進(jìn)行初步心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，使他們初步掌握了徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)。本研究觀察組的184例病人共有8例在120車到達(dá)之前由社區(qū)門診的醫(yī)務(wù)人員或社區(qū)居民對(duì)患者進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，占總復(fù)蘇病人的4.35%；對(duì)照組的175例病人共有3例在120車到達(dá)之前由社區(qū)門診的醫(yī)務(wù)人員或社區(qū)居民對(duì)患者進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，占總復(fù)蘇病人的1.71%。觀察組的社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)居民現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇比率明顯高于對(duì)照組。院前急救中目擊者參與CPR 的比例很低，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相當(dāng)[7]。
根據(jù)相關(guān)調(diào)查可知，在醫(yī)院外心肺復(fù)蘇的成功率僅有4%[8]，該研究觀察組院前心肺復(fù)蘇成功率10.33%，較對(duì)照組4.57%明顯提高，也明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的平均水平。該研究針對(duì)老城區(qū)對(duì)院前急救帶來(lái)的不利影響，兼顧了院前心肺復(fù)蘇的各個(gè)環(huán)節(jié)，采取了綜合性的措施，來(lái)提高院前心肺復(fù)蘇成功率。最終結(jié)果顯示，綜合措施明顯提高了老城區(qū)院前心肺復(fù)蘇的成功率，值得推廣。
參考文獻(xiàn)
[1]李春盛.急診醫(yī)學(xué) 高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：202.
[2]American Heart Association.2010 American Heart Association guidelines of cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2010，122（suppl 3）：S639-S870.
[3] 陳文元，湯琪．220 例心跳呼吸驟?；颊咝姆螐?fù)蘇術(shù)后的預(yù)后分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013（ 1） ： 137-138．
[4]陳灝珠，林果為，王古耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1422—1423.
[5]吳太虎，王運(yùn)斗，何忠杰.現(xiàn)代院前急救與急救裝備[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2013：14.
[6]Herlitz J，Bang A，Gunnarsson J，et al.Factors associated with survival to hospital discharge among patients hospitalised alive after out of hospital cardiac arrest： change in outcome over 20 years in the community of Goteborg，Sweden[J].Heart，2003，89： 25-30.
[7]郭榮峰，翟永梅，周振，等.2001-2005 年上海市區(qū)院前-院內(nèi)心肺復(fù)蘇狀況分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（11）： 1049-1050.
[關(guān)鍵詞] 心臟驟停；急診；心肺復(fù)蘇；成功因素
[中圖分類號(hào)] R605.974 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）06（b）-0177-02
在急診臨床日常工作中，會(huì)面臨因各種突發(fā)原因造成的搶救工作。我國(guó)每年約有180萬(wàn)人死于心臟性猝死，其中約有2/3的人是由于未能進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇而死。心肺復(fù)蘇是針對(duì)由于外傷、疾病、淹溺和電擊等各種原因?qū)е潞粑?、心跳停止時(shí)采取的一種急救措施。近幾年，心肺復(fù)蘇成功率的研究逐漸增多[1]。本研究為了探討心臟驟停急診心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素，對(duì)本院收治的心臟驟停接受急診心肺復(fù)蘇患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
資料來(lái)源于本院2010年1月～2012年12月收治的心臟驟停接受急診心肺復(fù)蘇的患者，選取其中的82例作為研究對(duì)象，分為成功組46例和失敗組36例。成功組男29例，女17例，年齡52～83歲，平均（65.7±13.4）歲；失敗組男23例，女13例，年齡51～84歲，平均（66.7±14.3）歲。以上統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），有可比性，所有患者均符合臨床診斷，行心肺復(fù)蘇搶救。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 按照急診心肺復(fù)蘇成功與否分成成功組和失敗組，將兩組患者的臨床資料進(jìn)行整理，對(duì)比分析成功與失敗的影響因素。
1.2.2 心肺復(fù)蘇方法 依照心肺復(fù)蘇與心血管急救指南，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者立即展開胸外心臟按壓，開通氣道，行人工呼吸或機(jī)械通氣，迅速建立靜脈通道，合理應(yīng)用復(fù)蘇藥物，室顫者予電擊除顫首次電擊能量為360 J，注意腦保護(hù)治療[2]。
1.2.3 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) （1）瞳孔明顯縮??；（2）面色或唇色由青紫變成紅潤(rùn)；（3）可觸及到頸動(dòng)脈搏動(dòng)；（4）患者的意識(shí)恢復(fù)正常，有明顯的眼球活動(dòng)、睫毛反射、對(duì)光反射等，存在手腳抽動(dòng)癥狀[3]。
1.3 數(shù)據(jù)處理
數(shù)據(jù)資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，急救反應(yīng)時(shí)間、心跳停止到開始心肺復(fù)蘇時(shí)間等計(jì)量資料均采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 成功組與失敗組救治時(shí)間的比較
成功組患者急救反應(yīng)時(shí)間和心跳停止到開始心肺復(fù)蘇時(shí)間較失敗組明顯縮短（P < 0.05）（表1）。
2.2 成功組與失敗組搶救措施的比較
成功組除顫、氣管內(nèi)用藥、機(jī)械通氣、高效護(hù)理協(xié)助平臺(tái)、新型心肺復(fù)蘇搶救床、新型生命監(jiān)護(hù)儀等新型設(shè)備的應(yīng)用率均較失敗組高（P < 0.05）（表2）。
3 討論
如果人體內(nèi)血液循環(huán)和呼吸都停止，就意味著機(jī)體組織供氧中斷，腦的剩余氧氣僅夠腦細(xì)胞用10 s左右，心臟的剩余氧氣僅夠心臟跳動(dòng)幾下，所以針對(duì)呼吸、心跳停止患者，必須快速有效地實(shí)施心肺復(fù)蘇，以達(dá)到挽救患者生命的目的[4-5]。臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員多起重要、必不可少的關(guān)鍵輔助作用，在國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南中，對(duì)專業(yè)護(hù)理人員的站位、工作內(nèi)容都有詳細(xì)的規(guī)定，但是實(shí)際工作中存在的一些看似細(xì)小的環(huán)節(jié)會(huì)極大地影響到整項(xiàng)工作流程的實(shí)施、甚至?xí)苯佑绊懙骄戎蔚膶?shí)際效果[6]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用心肺復(fù)蘇搶救成功關(guān)鍵的因素主要為：急救反應(yīng)時(shí)間和心跳停止到開始心肺復(fù)蘇時(shí)間等，設(shè)備與搶救措施先進(jìn)與否對(duì)搶救成功率也有顯著影響。
本院為了提高心肺復(fù)蘇搶救成功率，制訂了一些措施：（1）建立了針對(duì)急診特點(diǎn)、屬于護(hù)理人員工作范疇內(nèi)[7]、專門應(yīng)用于急診搶救室中進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)的高效護(hù)理協(xié)助平臺(tái)；（2）應(yīng)用符合人體生理學(xué)特點(diǎn)的心肺復(fù)蘇搶救床，可以實(shí)現(xiàn)患者頭部和床體的雙向調(diào)節(jié)，既能保證心肺復(fù)蘇操作者的調(diào)節(jié)，又可實(shí)現(xiàn)患者實(shí)際進(jìn)氧量的順利通暢，可以使血液和氧氣迅速流到患者的大腦和心臟，可有效提高心肺復(fù)蘇術(shù)成功率；（3）在建立高效護(hù)理協(xié)助平臺(tái)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用新型的導(dǎo)線收納裝置，對(duì)各種導(dǎo)線進(jìn)行有效收納，且在各個(gè)收納口根據(jù)所監(jiān)測(cè)指標(biāo)的不同而標(biāo)記相應(yīng)顏色，具有實(shí)用、成本低廉、使用方便、可有效保護(hù)導(dǎo)聯(lián)線、節(jié)省時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)；（4）在平臺(tái)建立時(shí)，充分考慮到整體配套硬件設(shè)施的生物安全及衛(wèi)生潔凈程度、日常工作開展起來(lái)的方便程度、患者的心理、健康需求，發(fā)明設(shè)計(jì)了一整套的各種醫(yī)用防護(hù)罩，用于各種器材、設(shè)施、患者轉(zhuǎn)移運(yùn)輸工具等，具有安全、健康、實(shí)用的特點(diǎn)[8]。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 孟曉煦.三種心肺復(fù)蘇方式在心臟驟停院前急救中的運(yùn)用分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009，41（3）：354-355.
[2] 樊黎麗.2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南對(duì)心肺復(fù)蘇成功率的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，16（12）：1443-1445.
[3] 孟凡山，孫菁.急診護(hù)士心肺復(fù)蘇操作培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，10（14）：948-949.
[4] 曹昌權(quán).現(xiàn)代心肺復(fù)蘇用藥的新進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2008，30（10）：1584-1585.
[5] 李雄杰，胡賽，黃艷.心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素分析[J].疑難病雜志，2009，8（7）：415-416.
[6] 李小寧，李亞林.4349例急診搶救病例流行病學(xué)分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（10）：950-952.
[7] 陳艷，李薇，王華榮.優(yōu)化護(hù)理流程在心肺復(fù)蘇搶救中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥雜志，2011，23（5）：86-88.
【關(guān)鍵詞】 心肺復(fù)蘇;呼吸心跳驟停;成功率
我院急診科2005年8月～2008年12月3年多共搶救呼吸心跳驟?；颊?8例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討影響心肺復(fù)蘇(CPR)成功率的因素，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而提高急診科呼吸心跳驟停急救水平。
資料與方法
1.一般資料 2005年8月～2008年12月間院前或院內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停，并經(jīng)我科搶救的患者88例，年齡38～89歲，平均64.6歲，其中男52例，女36例;發(fā)生在院前呼吸心跳驟停58例(院前組)，其中撥打“120”聯(lián)動(dòng)出診40例(68.97%)，撥打本院急診電話出診18例(31.03%);院內(nèi)呼吸心跳驟停30例(院內(nèi)組)，其中直接來(lái)本院急診9例(30.0%)，他院轉(zhuǎn)入或“120”救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)21例(70.0%)。
2.復(fù)蘇措施 參照2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行以下操作：胸外心臟按壓，電除顫，簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸，氣管插管，呼吸機(jī)通氣，靜脈注射腎上腺素、阿托品、多巴胺等，頭部物理降溫，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等。
3.復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) ①心搏恢復(fù);②面色(口唇)由發(fā)紺轉(zhuǎn)紅潤(rùn);③出現(xiàn)自主呼吸或用機(jī)械通氣、心搏恢復(fù)、經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度>95%;④瞳孔由大變小，有對(duì)光反射或眼球活動(dòng)[1]。
4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，P
結(jié) 果
1.院前組與院內(nèi)組復(fù)蘇成功率比較 院前發(fā)生呼吸心跳驟停者58例復(fù)蘇成功6例(10.34%)，院內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停者30例復(fù)蘇成功19例(63.33%)，兩組復(fù)蘇成功率比較有顯著差異(P
2.呼吸心跳驟?；颊卟∫蚍植?明確診斷心血管疾病24例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，腦血管疾病12例，晚期腫瘤10例，窒息3例，不明原因猝死28例。呼吸心跳驟停原因多為不明原因猝死(28例)及心血管疾病(24例)，占總數(shù)的59.09%。不同病因復(fù)蘇成功率不同，心血管疾病復(fù)蘇成功率較高(66.67%)，而晚期腫瘤和不明原因猝死復(fù)蘇成功率均為0(見表2)。表2 不同病因心肺復(fù)蘇成功率比較
討 論
呼吸心跳驟停是常見急危重癥，也是急診中最為緊急的危重癥。大量文獻(xiàn)報(bào)道，最終影響心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵因素包括有無(wú)目擊者、目擊后有無(wú)接受現(xiàn)場(chǎng)CPR、開始復(fù)蘇時(shí)有無(wú)心跳、呼吸心跳停止到接受有效CPR的時(shí)間、呼吸心跳停止與到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間、急診CPR持續(xù)時(shí)間、初始復(fù)蘇時(shí)的心臟節(jié)律以及給予腎上腺素的次數(shù)等[2～4]。本組資料顯示，心肺復(fù)蘇成功率與病因、發(fā)病地點(diǎn)及復(fù)蘇開始時(shí)間有關(guān)。有報(bào)道證實(shí)導(dǎo)致猝死的病因以心血管疾病最多見，其次為呼吸系統(tǒng)疾病[5]。本組病因明確的呼吸心跳驟?；颊咧行难芗膊≌?7.27%，而不明原因者中仍以心血管疾病居多。本組因心血管疾病致呼吸心跳驟停患者復(fù)蘇成功16例，11例行電除顫，可見有效的胸外心臟按壓是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，電除顫能提高復(fù)蘇成功率，且施行電除顫越早，復(fù)蘇成功率越高[6]。有研究顯示，肺源性呼吸心跳驟停者及時(shí)建立氣道利于初級(jí)心肺復(fù)蘇成功[7]。本組患者復(fù)蘇成功5例均為院內(nèi)發(fā)生并行緊急氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣復(fù)蘇成功，及時(shí)開通氣道是肺源性呼吸心跳驟停復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵因素。
本組結(jié)果顯示，院內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停復(fù)蘇的成功率明顯高于院前者。院內(nèi)30例呼吸心跳驟停者均能在5分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR，成功19例(63.33%)，可見復(fù)蘇開始時(shí)間越早越好。院前呼吸心跳驟停者得到有效復(fù)蘇較晚，心肺腦等重要器官缺血時(shí)間較長(zhǎng)，復(fù)蘇成功率降低。進(jìn)一步分析統(tǒng)計(jì)本組院前呼吸心跳驟停病例顯示，各病例出診半徑均在5公里內(nèi)，但56例患者僅有12例(21.43%)能在5分鐘內(nèi)得到有效CPR，從而失去最佳搶救時(shí)機(jī)。筆者認(rèn)為市區(qū)道路狹窄、人流密集、占道等原因?qū)е戮茸o(hù)車通過能力下降，老年患者被發(fā)現(xiàn)較晚或發(fā)現(xiàn)后報(bào)警不及時(shí)，居住條件差導(dǎo)致搬運(yùn)困難，現(xiàn)場(chǎng)急救人員及設(shè)備缺乏等因素，都是院前呼吸心跳驟停者不能及時(shí)得到有效復(fù)蘇的原因。
心肺復(fù)蘇是急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇救治可明顯提高復(fù)蘇成功率并能最大程度保護(hù)臟器功能，大大降低病死率[8～10]。因而全民普及現(xiàn)場(chǎng)CPR知識(shí)及操作，能有效縮短復(fù)蘇開始時(shí)間，贏得搶救時(shí)機(jī)。全民健康教育，加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，增加急診科人員及現(xiàn)場(chǎng)急救設(shè)備配備，加強(qiáng)急救體系的建設(shè)，能夠進(jìn)一步提高CPR的成功率，最大限度地保障人民生命安全。
參考文獻(xiàn)
[1]沈 洪.掃描國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議修改國(guó)際心肺復(fù)蘇指南的原因與方法[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(4):177-179.
[2]Donoghue AJ，Nadkarni V，Berg RA，et al.Out-of-hospital cardiac arrest:an epidemiologic review and assess-ment of current knowledge[J].Ann Emerg Med，2005，46(6):512-522.
[3]Young KD，Gausche-Hill M，Mcclung CD，et al.Aprospective，population-based study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest[J].Pediatrice，2004，114(1):157-164.
[4]Tham LP，Chan I.Paediatric Out-of-hospital cardiac ar-rests:epidemiology and outcome[J].Singapore Med J，2005，46(6):289-296.
[5]王克杰，楊衛(wèi)紅，武紅艷，等.119例猝死尸體的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26(2):175-177.
[6]許樹耘，何 慶.急診復(fù)蘇失敗原因初探[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，21(2):110.
[7]張清偉，李忠業(yè)，潘朝鋅，等.心、肺源性呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇成功與否之關(guān)鍵因素[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(24):4888-4889.
[8]李春盛.急救醫(yī)學(xué)發(fā)展[J].急救醫(yī)學(xué)，1999，8(4):275-277.
關(guān)鍵詞：成人心肺復(fù)蘇；實(shí)驗(yàn)教學(xué)；提高實(shí)踐技能隨著社會(huì)和科技現(xiàn)代化進(jìn)程的加速，引起生活環(huán)境改變，突發(fā)災(zāi)難事件頻發(fā)，使急危重癥患者數(shù)量迅速增加，需要緊急救助的心跳呼吸驟停患者增多.心肺復(fù)蘇術(shù)是搶救心跳呼吸驟?；颊叩木o急醫(yī)療救護(hù)措施之一，是中高職急危重癥護(hù)理專業(yè)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn).心肺復(fù)蘇簡(jiǎn)稱CPR(cardio pulmonary resuscitation)，當(dāng)心跳和呼吸驟停時(shí)，通過胸外心臟按壓及人工呼吸來(lái)進(jìn)行急救的一種技術(shù).該技術(shù)細(xì)節(jié)多,動(dòng)手操作能力要求高，實(shí)驗(yàn)教學(xué)起著獨(dú)有的重要作用，就如何提高徒手成人心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量，來(lái)加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)談幾點(diǎn)體會(huì).現(xiàn)報(bào)道如下。
1 自主預(yù)習(xí)
我校心肺復(fù)蘇的急救課程都安排在學(xué)生完成基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)之后，具備了一定的自主學(xué)習(xí)能力。隨著信息化校園的建設(shè)，每間教室都開展了多媒體教學(xué)，學(xué)校的計(jì)算機(jī)房定時(shí)開放，無(wú)線網(wǎng)絡(luò)遍布，學(xué)生們大都有智能手機(jī)和u盤，在教學(xué)前先安排學(xué)生預(yù)習(xí)，通過qq或者微信把相關(guān)的鏈接發(fā)給學(xué)習(xí)委員和各組長(zhǎng)。學(xué)生們可以自主選擇和教材銜接緊密的內(nèi)容。使學(xué)生對(duì)心肺復(fù)蘇過程有一個(gè)初步的感觀認(rèn)識(shí)，了解在臨床工作中，護(hù)士接觸患者的時(shí)間是所有醫(yī)務(wù)人員中最多的，也是最易發(fā)現(xiàn)患者的病情變化的，因此在猝死最終成為不可逆的生物學(xué)死亡之前，正確而迅速地施行心肺復(fù)蘇術(shù)，可給猝死者提供有可能接受進(jìn)一步治療的時(shí)間和機(jī)會(huì).而科學(xué)規(guī)范的心肺復(fù)蘇可大大減少死亡率，以提高搶救成功率，激發(fā)學(xué)生對(duì)所學(xué)專業(yè)的自豪感、成就感.
2精講理論
用兩個(gè)課時(shí)圍繞實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容，即心肺復(fù)蘇的實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，步驟、操作方法及注意事項(xiàng)，和經(jīng)驗(yàn)豐富的老師制作多媒體課件，精選相關(guān)的臨床案例穿插講解，播放操作視頻，突出重點(diǎn)，抓難點(diǎn)。通過自主預(yù)習(xí)時(shí)的幾個(gè)鏈接設(shè)計(jì)問題，讓學(xué)生思考后再一人回答或多人回答，教師點(diǎn)評(píng).使他們逐步成為獨(dú)立的思考者、熟練的學(xué)習(xí)者和有效的合作者，為將來(lái)的可持續(xù)發(fā)展能力奠定基礎(chǔ)[1]。
3 實(shí)驗(yàn)教學(xué)
安排四個(gè)課時(shí)來(lái)完成實(shí)驗(yàn)教學(xué)，實(shí)驗(yàn)器材是6臺(tái)上海弘聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司生產(chǎn)的"高級(jí)自動(dòng)電腦心肺復(fù)蘇模擬人"，此模擬人由模擬真人身體和帶微電腦的電子顯示屏組成，能模擬按壓時(shí)的心跳和呼吸音，同時(shí)語(yǔ)音播報(bào)操作是否正確，教師利用此教具進(jìn)行示范講解, 并進(jìn)行最終的護(hù)理評(píng)價(jià)。
3.1分解操作，規(guī)范示教對(duì)于學(xué)生專業(yè)技能的培養(yǎng)，示教是一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，教學(xué)時(shí)將每項(xiàng)操作分解成以下幾個(gè)步驟：評(píng)估（輕拍重喊：嗨，您怎么啦？一聽二看三感覺）求助（喊人、撥打120）頸部檢查安置（患者和施救者）胸外心臟按壓（按壓部位、按壓姿勢(shì)手法力度，按壓深度5cm，按壓頻率100次/min，按壓30次）清理口鼻開放氣道（壓額抬頦法）人工呼吸（吹入500~600ml潮氣量，2次，按壓通氣比值30:2）評(píng)估效果（2min按壓5個(gè)循環(huán)）安置（成功時(shí)仰臥位頭偏一側(cè)）120到來(lái)。把分解的步驟板書在黑板上。示教時(shí)一定要規(guī)范、細(xì)心、認(rèn)真，邊講邊做，一絲不茍地完成每一個(gè)操作步驟，要讓每一個(gè)學(xué)生都看得清楚，例如示教用壓額抬頦法開放氣道，教師在模擬人身上先示范一手肘關(guān)節(jié)著地，手掌壓低其額頭，再示范另一只手的食指和中指抬起其下頦，頭部中度后仰。告訴同學(xué)們注意，這兩個(gè)動(dòng)作是左右手同時(shí)進(jìn)行的，氣道開放成功，模擬人頸部的顯示燈會(huì)亮綠色，如果開放不成功就沒有顏色顯示。
3.2分解分組練習(xí)實(shí)驗(yàn)課前把學(xué)生分成6組，選出組長(zhǎng)，在實(shí)驗(yàn)室對(duì)組長(zhǎng)開展課前指導(dǎo)培訓(xùn)，讓組長(zhǎng)初步掌握實(shí)驗(yàn)的要領(lǐng)，課堂上，教師示范后由組長(zhǎng)帶領(lǐng)學(xué)生開始練習(xí)，兩組練習(xí)人工呼吸，兩組練習(xí)心臟按壓，交換進(jìn)行。分解掌握后再整體練習(xí)。教師把規(guī)范的操作視頻循環(huán)播放，選了小組長(zhǎng)，教師有更多的時(shí)間來(lái)回巡視，認(rèn)真檢查每一個(gè)學(xué)生的操作，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正，教師隨時(shí)重點(diǎn)提問,如: 按壓通氣比值，按壓深度，頻率，吹氣量，同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生要處理好顯示器評(píng)價(jià)和實(shí)際評(píng)價(jià)之間的關(guān)系。在急救患者時(shí)，不可能配備一個(gè)顯示屏，有操作正確與否的提示， 這就需要施救者每個(gè)動(dòng)作必須精準(zhǔn)到位，隨時(shí)觀察生命體征的變化，急救才能有效.
3.3 當(dāng)堂抽考為了提高訓(xùn)練效果，讓學(xué)生最大限度地掌握這項(xiàng)操作技能，教師以隨機(jī)點(diǎn)名的方式在每次實(shí)驗(yàn)課結(jié)束之前，利用15 min 的時(shí)間分別在6個(gè)小組里抽考1名學(xué)生，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將心肺復(fù)蘇術(shù)從頭至尾做5個(gè)循環(huán)，其他同學(xué)觀看并評(píng)價(jià)對(duì)錯(cuò)。合格的計(jì)入總評(píng)成績(jī)。當(dāng)堂抽考對(duì)被抽查的學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)很好的鍛煉機(jī)會(huì)；教師也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生練習(xí)中的問題并予以及時(shí)糾正；同時(shí)對(duì)其他學(xué)生無(wú)疑是一次反復(fù)學(xué)習(xí)、加深、提高的機(jī)會(huì)；抽考使學(xué)生經(jīng)常有種任務(wù)感、緊迫感，鞭策他們?cè)谟?xùn)練中更加嚴(yán)格要求自己，克服課堂松懈心理[2]。
3.4課外開放練習(xí)心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)操作性強(qiáng)，知識(shí)量豐富，光靠實(shí)驗(yàn)課有限時(shí)間不能達(dá)到完全掌握,需要更多的課余時(shí)間自練和互教互練，急救實(shí)驗(yàn)室周日下午定班開放，由每班學(xué)習(xí)委員和實(shí)驗(yàn)室老師聯(lián)系，在遵守實(shí)驗(yàn)室的管理制度下進(jìn)行開放實(shí)驗(yàn).讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)和時(shí)間進(jìn)行實(shí)踐,操作水平得到提高,知識(shí)掌握得更牢固,學(xué)習(xí)興趣更濃[3]。同時(shí)參與實(shí)驗(yàn)室物品的管理，增強(qiáng)了學(xué)生的管理能力和責(zé)任心。
4結(jié)論
教師通過設(shè)計(jì)教學(xué)方法，改善教學(xué)手段，給學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)氛圍和操作環(huán)境。學(xué)生帶著興趣和責(zé)任刻苦學(xué)習(xí)，兩者結(jié)合保證教師教學(xué)質(zhì)量.，提高學(xué)生實(shí)踐技能。
參考文獻(xiàn)：
[1]趙春娟，李昌茂．互動(dòng)式課堂教學(xué)模式在護(hù)理專業(yè)臨床課教學(xué)中的應(yīng)用[J]．護(hù)理研究，2009，23(3A)：634-635.
關(guān)鍵詞：基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)；模擬教學(xué)；心肺復(fù)蘇術(shù)；護(hù)理本科學(xué)生
臨床實(shí)踐是護(hù)理教育的重要組成部分[1-3]，它不僅提供給護(hù)理學(xué)生一個(gè)真實(shí)的環(huán)境促進(jìn)其理論知識(shí)和實(shí)踐相結(jié)合而鞏固和發(fā)展實(shí)踐技能[1，4-5]，而且也是學(xué)生社會(huì)化而成為一個(gè)職業(yè)護(hù)士的必要環(huán)節(jié)[6]。然而，隨著近年來(lái)我國(guó)護(hù)理專業(yè)招生規(guī)模的擴(kuò)大[7]以及患者及家屬的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，造成學(xué)生在患者身上進(jìn)行臨床技能操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越少[8-9]，嚴(yán)重影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[9]。因此，尋求一條行之有效的培養(yǎng)護(hù)生臨床實(shí)踐能力的途徑顯得越來(lái)越重要[10]。
高仿真模擬教學(xué)就是基于計(jì)算機(jī)控制的高仿真模擬人代替真實(shí)患者而進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)的方法，為學(xué)生提供一個(gè)直觀的、真實(shí)的、可重復(fù)的、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境，不僅給學(xué)生創(chuàng)造了更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，提高學(xué)生的興趣，而且有利于發(fā)展和提高學(xué)生的實(shí)踐操作能力、評(píng)判性思維等綜合能力[11-17]。然而研究還證實(shí)高仿真模擬教學(xué)對(duì)學(xué)生的知識(shí)和技能[18-20]、評(píng)判性思維能力[21]、以及認(rèn)知和自信心[22-24]均無(wú)影響。因此，是否高仿真模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，能更有效的促進(jìn)學(xué)生的知識(shí)和技能的提高有待進(jìn)一步研究。因此本研究借鑒國(guó)內(nèi)外開展高仿真模擬教學(xué)的實(shí)踐，結(jié)合自身實(shí)際，制定高仿真模擬教學(xué)方案，將其應(yīng)用到護(hù)理本科基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)（急救技術(shù)-徒手心肺復(fù)蘇術(shù)）中，并與傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)比學(xué)生的技能、評(píng)判性思維能力和自我效能影響效果，從而幫助我校高仿真模擬教學(xué)的開展以及教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，合理選用教學(xué)方法，有效利用高、低模擬教學(xué)設(shè)備提供理論參考。
1資料與方法
1.1一般資料 本研究對(duì)象為自愿參加的40名入校1年的2012級(jí)全日制護(hù)理本科生。其中男生2人，女生38人。先將40名學(xué)生逐一編號(hào)，然后由計(jì)算機(jī)執(zhí)行獲得隨機(jī)數(shù)字，在產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字中，每次取后兩位數(shù)字，共20次，最后取單數(shù)學(xué)生的隨機(jī)數(shù)字為對(duì)照組，雙數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，每組20名。實(shí)驗(yàn)前獲得每位學(xué)生的知情同意權(quán)，并執(zhí)行簽字程序。兩組同學(xué)在年齡、性別等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1制定測(cè)試病例 測(cè)試病例選擇由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)《2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[25]。 教學(xué)案例的病例設(shè)置為院外突發(fā)急性心肌梗死患者：模擬患者剛送入急診搶救室，被發(fā)現(xiàn)沒有反應(yīng)，隨后出現(xiàn)心跳與呼吸驟停。學(xué)生立即實(shí)施判斷意識(shí)、胸外按壓等徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，最后模擬患者可能恢復(fù)自主循環(huán)被判定為復(fù)蘇成功，或不能恢復(fù)自主循環(huán)被判定為復(fù)蘇失敗。本病例重點(diǎn)考查學(xué)生心肺復(fù)蘇術(shù)的操作技能。
1.2.2教學(xué)方法 在徒手心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)教學(xué)前，所有學(xué)生均參加由同一教師教授的徒手心肺復(fù)蘇的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，然后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的教師實(shí)施在模擬心跳驟停患者病例中，對(duì)患者進(jìn)行人工呼吸、胸外按壓等心肺復(fù)蘇術(shù)技術(shù)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)。具體方法如下：首先在實(shí)驗(yàn)開始前40名學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20名學(xué)生。然后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的教師分別對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生均進(jìn)行40 min的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的訓(xùn)練。對(duì)照組使用低仿真、普通模擬人（Resusi Anne）作為訓(xùn)練模型；實(shí)驗(yàn)組使用由挪威Laerdal 公司生產(chǎn)的全功能高仿真模擬患者（SimMan 3G）作為訓(xùn)練模型。訓(xùn)練的場(chǎng)景與病例測(cè)試內(nèi)容相同，操作規(guī)范與要求嚴(yán)格按照《2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》進(jìn)行。訓(xùn)練結(jié)束后兩組學(xué)生統(tǒng)一采用挪威Laerdal 公司生產(chǎn)的高級(jí)心臟心臟生命支持ACIS組合模擬人系統(tǒng)中相同病例作為測(cè)試工具，從對(duì)照組學(xué)生開始，然后是實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，兩組學(xué)生依次交替進(jìn)行，其測(cè)試的內(nèi)容和步驟完全一致。
1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)包括學(xué)生的知識(shí)技能和自我效能感，以此評(píng)價(jià)高、低仿真模擬教學(xué)的效果。一共測(cè)定2次，①為分組前，②為實(shí)驗(yàn)課結(jié)束時(shí)。
1.2.3.1知識(shí)技能的評(píng)價(jià)方法 對(duì)學(xué)生實(shí)驗(yàn)結(jié)束后知識(shí)技能的評(píng)價(jià)選擇由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)《2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[25]中設(shè)定的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分為150分，即包括計(jì)算機(jī)記錄的客觀分值100分和計(jì)算機(jī)無(wú)法記錄的主觀分值50分。其中，主觀分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括評(píng)估、人工呼吸、胸外按壓、電除顫、藥物應(yīng)用及搶救結(jié)果六大部分內(nèi)容（在該研究中主觀分值的評(píng)分選擇其中的評(píng)估、人工呼吸、胸外心臟按壓及搶救結(jié)果），每一部分又包含多項(xiàng)指標(biāo)及操作時(shí)間，操作越好分值越高。
1.2.3.2自我效能評(píng)價(jià)方法 對(duì)學(xué)生實(shí)驗(yàn)結(jié)束后自我效能感的評(píng)價(jià)選擇自我效能量表（General Self-Efficacy Scale GSES）：該量表由Sherer & Adam共同編制[32]，主要評(píng)價(jià)學(xué)生在學(xué)習(xí)中處理各種壓力的能力， 共10個(gè)問題，總分為40分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明自信心越高。其Cronbach's a系數(shù)為0.87。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生自身前后及組間的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用χ2檢驗(yàn)比較成功率；用配對(duì)資料秩和檢驗(yàn)比較開放氣道時(shí)間，首次通氣的時(shí)間，首次判斷脈搏的時(shí)間，首次胸外按壓的時(shí)間；用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較通氣質(zhì)量、胸外按壓質(zhì)量、通氣時(shí)間和質(zhì)量、按壓時(shí)間和質(zhì)量及平均成績(jī)。以P
2結(jié)果
2.1一般人口學(xué)資料 調(diào)查問卷共發(fā)放80份，收回問卷80份，回收率100%。實(shí)際有效問卷80份，有效率100%。研究對(duì)象的年齡在18～21歲，平均（19.14±1.03）歲。學(xué)生的性格特征如下：家庭氛圍中只有10%的家庭是父母做主；與父母經(jīng)常交流的占90%，在成長(zhǎng)過長(zhǎng)中父母對(duì)其生活、學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)的占51.3%，當(dāng)遇到挫折時(shí)能夠得到父母鼓勵(lì)的占73.1%。研究對(duì)象中30%的性格偏外向，高度自覺、獨(dú)立的占90%，而且當(dāng)專注一件事情時(shí)有87.5%能排除外界的干擾，且大部分學(xué)生（78.8%）有閱讀習(xí)慣和自我效能感較高（33.15±1.031）及超過一半（61.5%）的學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)是因?yàn)楹谜夜ぷ鳎?1.3%的學(xué)生人生追求是為了實(shí)現(xiàn)自己的理想。
2.2兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)前后心肺復(fù)蘇術(shù)相關(guān)知識(shí)技能和自我效能的得分情況 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比中，通氣質(zhì)量、復(fù)蘇成功率及自我效能等平均分均有所提高，且兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)前后平均分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表1。
2.3兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)后心肺復(fù)蘇術(shù)相關(guān)知識(shí)技能和自我效能的得分情況 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生訓(xùn)練后測(cè)試結(jié)果比較，其結(jié)果與兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)前后比較結(jié)果一致，即除了按壓質(zhì)量及復(fù)蘇成功率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他各項(xiàng)指標(biāo)平均分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
本研究對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生訓(xùn)練前后組內(nèi)比較，各組學(xué)生訓(xùn)練后成績(jī)均高于訓(xùn)練前成績(jī)，且高仿真模擬教學(xué)在提高學(xué)生開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)按壓部分環(huán)節(jié)上訓(xùn)練效果顯著，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外部分研究一致[27，11-17]。如吳雪紅[27]的研究也證實(shí)，模擬教學(xué)對(duì)提高學(xué)生的技能操作能力有效。同時(shí)，本研究中90%的學(xué)生家庭氛圍是民主的，且經(jīng)常同父母溝通交流，同時(shí)78.8%的學(xué)生有閱讀習(xí)慣及較高的自我效能，良好的家庭氛圍和閱讀習(xí)慣不僅可以開拓視野，獲得豐富的知識(shí)，同時(shí)還能提高自身的認(rèn)知水平及分析、解決問題能力，有利于評(píng)判性思維的發(fā)展[28]，從而幫助學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用。
然而兩組學(xué)生經(jīng)過訓(xùn)練后，盡管整體成績(jī)有明顯提高，但實(shí)驗(yàn)組學(xué)生較對(duì)照組學(xué)生在各單項(xiàng)指標(biāo)訓(xùn)練效果上優(yōu)勢(shì)并不明顯，尤其組內(nèi)及組間比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在心肺復(fù)蘇術(shù)的按壓質(zhì)量及復(fù)蘇成功率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與國(guó)外研究一致[18-20，22-24]，分析其原因如下：在我校以往基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中多采用傳統(tǒng)的低仿真模擬教學(xué)方法，不利于學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力的培養(yǎng)。且本研究中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組學(xué)生心肺復(fù)蘇術(shù)的訓(xùn)練由于使用的是普通的、低仿真、靜態(tài)的Resusi Anne 模型，許多操作（如判斷呼吸、觸脈搏等）都無(wú)法實(shí)施，使得學(xué)生在此環(huán)節(jié)練習(xí)時(shí)都是以口述為主，而沒有真正操作，造成了教學(xué)和實(shí)踐的脫節(jié)，不利于其理論與實(shí)踐的聯(lián)系及應(yīng)變能力的培養(yǎng)。而SimMan 3G高仿真模擬人卻具有可操作性，外形接近真人的模擬人具有模擬患者和現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的特征，具有與其連接的監(jiān)護(hù)儀器顯示和記錄的各種生理數(shù)據(jù)，在這些特征和數(shù)據(jù)的協(xié)同作用下，可以真正提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維、實(shí)際動(dòng)手和相互協(xié)調(diào)配合等能力[29]。但由于尤其對(duì)照組學(xué)生的低仿真模型訓(xùn)練時(shí)不知道自己按壓的質(zhì)量，所以沒有心理影響，而實(shí)驗(yàn)組學(xué)生由于有反饋，發(fā)現(xiàn)自己通氣質(zhì)量很差，但又沒有足夠的時(shí)間去弄清真正錯(cuò)誤的原因，反而可能會(huì)造成心理影響，所以未能很好地達(dá)到預(yù)期的訓(xùn)練效果而導(dǎo)致按壓質(zhì)量和復(fù)蘇成功率均較低。
4結(jié)論
高仿真模擬教學(xué)可以很好地模擬患者的臨床癥狀，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇能力有明顯的促進(jìn)作用，在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中值得應(yīng)用和推廣。同時(shí)建議教師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)背景，合理設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及難度，有利于提高學(xué)生參與教學(xué)的積極性。而且建議教師能與學(xué)生一起參與到模擬教學(xué)中來(lái)，在學(xué)生執(zhí)行任務(wù)時(shí)能及時(shí) 提問、提示，任務(wù)結(jié)束后與學(xué)生多溝通、討論，增強(qiáng)教學(xué)互動(dòng)性，使學(xué)生對(duì)知識(shí) 有更深的理解，并能更靈活地應(yīng)用。此外，教師進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)理論 與實(shí)踐的結(jié)合，設(shè)計(jì)更好的模擬病例，并在模擬教學(xué)中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便更好的開展模擬教學(xué)。
參考文獻(xiàn)：
[1]Abdoly S.Nursing students'views of clinical practice[J]. SBMU Faculty of Nursing & Midwifery Quarterly，2006，15：17.
[2]Levett-Jones T， Fahy K， Parsons K & Mitchell A.Enhancing nursing students'clinical placement experiences： A quality improvement project[J]. Contemporary Nurse： A Journal for the Australian Nursing Profession，2006，23：58-71.
[3]Reid-Searl K， Moxham L，Walker S & Happell B. Internal conflict： Undergraduate nursing students'response to inad-equate supervision during the administration of medication[J]. Collegian，2009，16：71-77.
[4]Jeffries PR & Rizzolo M.Summary report： Designing and implementing frameworks for the innovative use of simulation to teach nursing care of ill adults and children： a national， multi-site， multi-method study[J]. Retrieved，2007，5：7.
[5]Shepherd IA， Kelly CM， Skene FM & White KT. Enhancing graduate nurses'health assessment knowledge and skills using low-fidelityhuman simulation[J]. Simulation in Healthcare，2007，2（1）：16-24.
[6]Levett-Jones T，Lathlean J，Maguire J & McMillan M. Belongingness： A critique of the concept and implications for nursing education[J]. Nurse Education Today，2007，7：210-218.
[7]沈?qū)?護(hù)理教育：有質(zhì)量才有前途[J].中華護(hù)理教育，2006，3（4）：185-186.
[8] Grady JL & Berkebile C.In Nursing Tele-health applications initiative： A research project for nursing education and practice[EB/OL]. Retrieved September 3， 2007， from Telemedicine Informa-tion Exchange Web site： http：///homehealth/.
[9] Rhodes ML & Curran C.Use of the human patient simulator to teach clinical judgment skills in a bacca-laureate nursing program[J]. Retrieved November，2006：5.
[10]華子瑜，張琴.探索臨床教學(xué)新法，培養(yǎng)符合"最低基本要求"的醫(yī)學(xué)生[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14（2）：222.
[11]Yaeger KAHigh-fidelity simulation-based training in neonatal nursing[J]. Advances in Neonatal Care，2004，4（6）：326-331.
[12]Hennenman， E.， & Cunningham， H. Using clinical simulation to teach patient safety in an acute care nursing course[J]. Nursing Educator， 2005，30（40）：172-177.
[13]Medley CF & Horne C.Using simulation technology for under-graduate nursing education[J]. Journal of Nursing Education，2005，44（1）：31-34.
[14]Shepherd IA， Kelly CM， Skene FM & White KT. Enhancing graduate nurses'health assessment knowledge and skills using low-fidelityhuman simulation[J]. Simulation in Healthcare，2007，2（1）：16-24.
[15]Kinney S & Henderson parison of low fidelity simulation learning strategy with traditional lecture[J]. Clinical Simulation in Nursing，2008，4（2）：e15-e18.
[16]孫建萍，等.不同教學(xué)方法對(duì)護(hù)理本科生評(píng)判性思維能力的影響[J].中華護(hù)理雜志，2012，9（5）：209-210.
[17]劉靜馨，陳沁.護(hù)理本科生高仿真模擬教學(xué)學(xué)習(xí)體驗(yàn)的現(xiàn)象學(xué)研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（5）：74-76.
[18] Cavaleiro AP， Guimaraes H， Calheiros FL.Training neonatal skills with simulator[J]. Foundation Acta Paediatrica ，2009，98：636-639.
[19]Cherry RA， Williams J， George J & Ali J.The effectiveness of a human patient simulator in the ATLS shock skills station[J]. Journal of Surgical Research，2007，139：229-235.
[20] Kim.Learning by computer simulation does not lead to better test performance than textbook study in diagnosis and treatment of dysrhythmias[J]. Journal of Clinic al Anesthesia，2002，14：395-400.
[21] Shinnick ， Mary AnnMary A W. The effect of human patient simulation on critical thinking and its predictors in prelicensure nursing students[J]. Nurse Education Today， journal homepage： / nedt.
[22]Brannan J， White A & Bezanson J. Simulator effects on cognitive skills and confidence levels[J]. Journal of Nursing Education， 2008，47（11）：495-500.
[23]Scherer YK，Bruce SA & Runkawatt V.A comparison of clinical simulation and case study presentation on nurse practitioner students'knowledge and confidence in managing a cardiac event[J]. International Journal of Nursing Education Scholarship ， 2007，4 （1）： 22.
[24] White parison of Instructional Methods： Cognitive Skills and Confidence Levels[J]. Clinical Simulation in Nursing，2013.
[25] Emergency Cardiovascular Care Committee and Subcommittees of the American Heart Association.（2005）. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation，112（6）：58-64.
[26]Sherer M & Adams CH. Construct Validation of The Self-Efficacy Scale[J]. Psychological Reports，1982，53：899-902.
[27]吳雪紅，謝虹，錢榮.模擬教學(xué)法在急救護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理教育，2010，8：1022-1023.
隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民生活水平日益提高，同時(shí)對(duì)健康的需求也不斷增強(qiáng)，因此急診醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)在最近10年得到了高度重視，其在廣度和深度上度得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，急診和重癥醫(yī)學(xué)人才也不斷聚集，但是兒科急診醫(yī)師還非常匱乏，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)尤為突出。作為省級(jí)婦女兒童醫(yī)院，肩負(fù)著維護(hù)全省婦女兒童健康的重任，而且在全省范圍內(nèi)普及國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的兒科急診搶救技術(shù)是降低新生兒和兒童病死率和致殘率的重要途徑之一。
目前在許多發(fā)達(dá)國(guó)家已將通過PALS培訓(xùn)考核作為崗前培訓(xùn)及資質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)。由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)兒科協(xié)會(huì)聯(lián)合推薦專為從事兒科急診和兒科重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)辦的培訓(xùn)課程，發(fā)展至今已有20年歷史，并且定期更新技術(shù)指南。該課程采用“啟發(fā)討論式”教學(xué)方式，通過前期理論授課，分組分模塊提問-討論-演示-回示-總結(jié)-考試-再總結(jié)的方式讓學(xué)員在輕松的環(huán)境中自由發(fā)揮，接受并掌握正確的操作技能，總結(jié)自己的失誤與不足，達(dá)到統(tǒng)一規(guī)范搶救技術(shù)的目的。國(guó)內(nèi)在北京、上海等地已開展PALS培訓(xùn)近10年，積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并取得了較好的效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，四川省婦幼保健院于2008年始開辦PALS培訓(xùn)班以來(lái)，培訓(xùn)前有61.3%的學(xué)員從未見過這些搶救設(shè)備，經(jīng)過8個(gè)模擬工作站的反復(fù)培訓(xùn)，93%的學(xué)員掌握了各種搶救設(shè)備的正確使用方法。通過對(duì)培訓(xùn)合格學(xué)員進(jìn)行電話回訪，有97家醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新配置了搶救設(shè)備或儀器；有7家醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)共36例患兒成功運(yùn)用骨髓輸液及時(shí)糾正休克；有7例患兒被及時(shí)診斷出嚴(yán)重心律失常，進(jìn)行了有效的電除顫及心肺復(fù)蘇術(shù)；有15例頭部外傷患兒采取了保護(hù)頸椎的措施；有78名學(xué)員在臨床實(shí)際工作中對(duì)112例危重患兒成功實(shí)施了氣管插管術(shù)。可見，兒科高級(jí)生命支持培訓(xùn)能夠普及國(guó)際統(tǒng)一規(guī)范的兒科急救技能，提高兒科醫(yī)生和護(hù)士對(duì)危重癥患兒的救治能力。
PALS課程是一套行之有效的向兒科急診和重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員普及統(tǒng)一的搶救技能的課程，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性。我省人口多，處于偏遠(yuǎn)落后西部地區(qū)，在邊遠(yuǎn)山區(qū)還有較多的兒童不能得到很好的急救醫(yī)療服務(wù)，因此在我省開展PALS培訓(xùn)，使規(guī)范統(tǒng)一的兒科急救搶救技能培訓(xùn)成為切實(shí)降低我省新生兒和兒童病死率和致殘率的有效保障之一。
培訓(xùn)所使用的理論課本是由美國(guó)世界健康基金會(huì)組織上海兒童醫(yī)學(xué)中心翻譯的《兒科高級(jí)生命支持》。概述以美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)兒科協(xié)會(huì)聯(lián)合推薦的PALS培訓(xùn)課程學(xué)員手冊(cè)（1997-1999年版）為藍(lán)本并結(jié)合《2005年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》的最新觀點(diǎn)，圖文并茂，條理清晰的講述了兒科急診醫(yī)療服務(wù)、呼吸衰竭和休克的識(shí)別、兒科基礎(chǔ)生命支持、氣道與通氣、血管通路、液體治療和藥物應(yīng)用、心律失常、兒童創(chuàng)傷復(fù)蘇、新生兒復(fù)蘇、復(fù)蘇后的穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)、兒童心肺復(fù)蘇的道德與法律問題等11個(gè)方面的內(nèi)容。
培訓(xùn)教具為PALS課程專用模具，主要包括心肺復(fù)蘇模擬人、氣道異物阻塞模型、氣管插管模型、喉鏡及氣管導(dǎo)管、新生兒窒息復(fù)蘇模型、帶儲(chǔ)氣囊的自動(dòng)充氣球囊活瓣面罩復(fù)蘇器、各種面罩、心電監(jiān)護(hù)儀、心律失常模擬器、除顫儀、兒童骨髓穿刺模型、新鮮公雞大腿（用于骨髓輸液的穿刺練習(xí)）、骨髓穿刺針、深靜脈置管套件、胸腔閉式引流管及引流瓶等。
培訓(xùn)授課的專家組由北京兒童醫(yī)院、香港中文大學(xué)附屬威爾斯親王醫(yī)院、美國(guó)“心連心”國(guó)際組織推薦的美國(guó)醫(yī)師、我院參加全國(guó)PALS師資培訓(xùn)班并獲得資格證的副主任醫(yī)師以上的兒科重癥專業(yè)醫(yī)師組成，定期承擔(dān)每年的PALS培訓(xùn)。
培訓(xùn)方法：每期學(xué)員30-40人，分為4個(gè)小組，培訓(xùn)時(shí)間為三天。
第一天為理論授課，理論授課每期都使用標(biāo)準(zhǔn)的PPT課件，內(nèi)容包括呼吸衰竭和休克的早期確診與心跳呼吸驟停的預(yù)防、心律失常與心臟除顫、產(chǎn)房外新生兒急救、兒科創(chuàng)傷急救、液體療法及藥物治療、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后患兒的穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)、兒科病例分析。
第二天為操作實(shí)踐課，分組輪轉(zhuǎn)進(jìn)行培訓(xùn)、每組7-10人，先由教員對(duì)各種設(shè)備儀器的使用方法進(jìn)行講解并根據(jù)不同的病例進(jìn)行演示，而后再由每位學(xué)員進(jìn)行回示。
第三天考試，上午進(jìn)行操作考試，學(xué)員根據(jù)不同病例和場(chǎng)景模擬完成患兒的救治，教員根據(jù)學(xué)員的思維和操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作性等對(duì)每位學(xué)員進(jìn)行評(píng)分。下午參加理論考試，考試內(nèi)容根據(jù)《兒科高級(jí)生命支持》制定，主要涉及對(duì)呼吸衰竭、各種原因?qū)е碌男菘?、?chuàng)傷急救等地早期認(rèn)識(shí)和基本處理原則，并調(diào)查學(xué)員對(duì)各種搶救設(shè)備的熟悉程度。為保證評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果的客觀性，考試的試題及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)完全根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合推薦的PALS培訓(xùn)課程教員手冊(cè)（1997-1999年版）進(jìn)行，集中發(fā)放，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成，統(tǒng)一收回，以成績(jī)>=75分為合格，理論及操作考試均合格者頒發(fā)唯一編號(hào)的合格證書。
每期培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)參加培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，包括授課內(nèi)容、實(shí)際操作指導(dǎo)、課程安排的滿意度和培訓(xùn)課程對(duì)臨床各種幫助程度等。
1.1一般資料
選取2008年7月-2009年2月在我院實(shí)習(xí)的84名實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象,其中男40例,女44例;年齡20~23歲,平均年齡(21±2)歲。入選的實(shí)習(xí)生按照隨機(jī)數(shù)字表的方法分為模型組和對(duì)照組,每組42例。模型組男20例,女22例;年齡21~23歲,平均年齡(21±2)歲。對(duì)照組男20例,女22例;年齡20~23歲,平均年齡(22±1)歲。兩組實(shí)習(xí)生的性別比例、年齡間有均衡性。
1.2方法
兩組實(shí)習(xí)生均以教學(xué)大綱為指導(dǎo),重點(diǎn)掌握心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫、開放氣道與人工通氣、胸腔、腹腔穿刺術(shù)、洗胃術(shù)、外傷急救技術(shù)等基本技能。
1.2.1模型組
1.2.1.1模擬準(zhǔn)備
應(yīng)用美國(guó)METI公司的HPS模擬人,配備全套的急救設(shè)備:呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、插管用品、注射輸液用品、供氧設(shè)備、縫合包等。采用監(jiān)控設(shè)備記錄下實(shí)習(xí)生的操作過程。
1.2.1.2教學(xué)方法
模型組的實(shí)習(xí)生3~4人隨機(jī)結(jié)組,以臨床病例為模板,設(shè)計(jì)搶救流程,采用“簡(jiǎn)短理論講授+分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)+綜合模擬演練+錄像分析總結(jié)”的培訓(xùn)模式。培訓(xùn)內(nèi)容包括:(1)對(duì)心肺復(fù)蘇新進(jìn)展、危重病人氣道處理、各種穿刺的步驟、用藥的原理等操作步驟及其注意要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)短講授;(2)對(duì)心肺復(fù)蘇操作、氣管插管、除顫儀和呼吸機(jī)的使用調(diào)節(jié)等操作進(jìn)行單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練;(3)根據(jù)臨床真實(shí)病例分別模擬呼吸衰竭、心跳驟停等病情,由結(jié)組實(shí)習(xí)生對(duì)模擬人進(jìn)行識(shí)別、分析、診斷、搶救治療等綜合演練。指導(dǎo)教師現(xiàn)場(chǎng)提示或引導(dǎo)搶救操作;(4)結(jié)組成員輪流承擔(dān)各項(xiàng)搶救角色,從而掌握各種操作技能并培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神;(5)設(shè)置各種突況,如:斷電、氣管插管脫出等,鍛煉應(yīng)付突發(fā)意外事件的能力;(6)技能培訓(xùn)過程全程錄像,操作完成后由帶教老師進(jìn)行錯(cuò)誤分析,并讓實(shí)習(xí)生再次上機(jī)操作,糾正錯(cuò)誤,從而提高自身的操作水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。
1.2.2對(duì)照組
采用帶教老師講授,實(shí)習(xí)生單項(xiàng)技能操作訓(xùn)練的教學(xué)模式。
1.2.3觀察項(xiàng)目
(1)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生按照教學(xué)大綱進(jìn)行考核,內(nèi)容包括:單項(xiàng)技能考核30分,配合能力30分,理論知識(shí)40分,85~100分為優(yōu)秀,75~84分為良好,60~83分為合格,<60分為差;(2)對(duì)2組實(shí)習(xí)生發(fā)放調(diào)查問卷,內(nèi)容包括:對(duì)實(shí)習(xí)內(nèi)容的興趣程度、分析和解決問題的能力、操作技能掌握。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以-x±s)表示,采用t檢驗(yàn),等級(jí)資料的比較采用兩組有序變量資料的秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組實(shí)習(xí)生考核內(nèi)容得分比較
模型組單項(xiàng)技能、配合能力、理論知識(shí)得分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
2.2兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果比較
模型組在興趣程度、分析和解決問題、操作技能掌握的效果與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.3716、2.1335、2.4440,P<0.05)。
【關(guān)鍵詞】 brugada綜合征；急救；護(hù)理
brugada綜合征于1992年由西班牙brugada兄弟首先報(bào)道［1］，是由編碼心肌細(xì)胞膜鈉通道基因突變引起，以右胸導(dǎo)聯(lián)st 段抬高、心臟結(jié)構(gòu)正常、多形性室性心動(dòng)過速（vt）或心室顫動(dòng)（vf）和反復(fù)發(fā)作暈厥以及心臟性猝死為特征［2］。我科收治2例brugada綜合征病人，均救治成功。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 病例介紹
［例1］ 病人，男，42歲，因四肢乏力1周、胸悶4 d、反復(fù)暈厥抽搐8 h于2007年5月19日20：30到我院急診科就診。在急診科留觀期間出現(xiàn)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示“心室顫動(dòng)”。立即予胸外心臟按壓、電除顫、靜脈注射利多卡因及阿托品、吸氧等搶救處理，5 min后心電監(jiān)護(hù)示“室性心動(dòng)過速”，心率160/min，意識(shí)轉(zhuǎn)清，予生理鹽水250 ml＋利多卡因250 mg靜脈輸注，12 min后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率107/min，經(jīng)過急診搶救40 min后生命體征穩(wěn)定收入院繼續(xù)治療。入院后行心電圖檢查顯示：竇性心律，左室高電壓，brugada波。住院期間未再出現(xiàn)vt/vf，11 d后出院。
［例2］ 病人，男，因全身乏力2 h于2009年2月24日21：00到我院急診科就診。在急診科留觀期間出現(xiàn)突發(fā)抽搐1次伴意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示“心室顫動(dòng)”。立即予胸外心臟按壓、電除顫、靜脈注射利多卡因、吸氧等搶救處理，4 min后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率98/min，意識(shí)轉(zhuǎn)清，予生理鹽水250 ml＋利多卡因250 mg靜脈輸注。心電圖檢查顯示：竇性心律，brugada波。經(jīng)過急診搶救35 min后生命體征穩(wěn)定收入院繼續(xù)治療。住院期間未再出現(xiàn)vt/vf，9 d后出院。
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及心電圖結(jié)果，以上2例病人均符合brugada綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。2例病人經(jīng)迅速糾正心律失常、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及精心護(hù)理，均獲得成功救治，因經(jīng)濟(jì)條件限制，未能行植入自動(dòng)除顫起搏器（icd）治療。病例1出院后前3個(gè)月每月隨訪1次，后改為每3個(gè)月進(jìn)行隨訪1次；病例2出院后隨訪1次。均無(wú)嚴(yán)重心律失常及猝死事件的發(fā)生。
2 護(hù)理
2.1 迅速糾正致命性心律失常
2.1.1 電除顫
2例病人在明確為心室顫動(dòng)后，均立即行電除顫。病例1除顫3次，病例2除顫2次。第1次除顫均采用360 j進(jìn)行除顫，第1次除顫后vf仍持續(xù)存在，則第2次以及以后的除顫均應(yīng)予360 j。電除顫是終止vf最有效的方法，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，成功除顫的機(jī)會(huì)迅速下降。
2.1.2 準(zhǔn)確使用抗心律失常藥物
2例病人均采用利多卡因進(jìn)行抗心律失常治療，出現(xiàn)vf時(shí)按醫(yī)囑靜脈注射利多卡因50 mg～100 mg，vf糾正后后改為生理鹽水加利多卡因靜脈輸注24 h～48 h預(yù)防復(fù)發(fā)，維持量1 mg/min～4 mg/min。在使用抗心律失常藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證藥物的劑量、濃度要精確，在使用過程中要密切觀察心律、心率，并根據(jù)心律、心率變化調(diào)整注射速度。
2.1.3 做好搶救準(zhǔn)備
由于心律失常的發(fā)生較難預(yù)測(cè)，必須做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備工作，首先是儀器設(shè)備等物品的準(zhǔn)備，在住院1周內(nèi)均在病床旁備好除顫儀、搶救車等；其次，為便于搶救，2例病人均進(jìn)行了淺靜脈留置針穿刺置管術(shù)，為搶救藥物的及時(shí)使用提供了有力的保證；再次，對(duì)全病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了心肺復(fù)蘇、電除顫的強(qiáng)化培訓(xùn)工作。
2.2 嚴(yán)密病情觀察
2.2.1 加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)
在病情尚未穩(wěn)定期間，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等變化，及時(shí)記錄。
2.2.2 加強(qiáng)睡眠期間監(jiān)護(hù)
針對(duì)brugada綜合征vt/vf發(fā)生時(shí)間的特點(diǎn)，在病人休息或睡眠時(shí)加強(qiáng)觀察巡視，尤其是夜間深睡眠時(shí)，觀察病人睡眠狀況、面色、呼吸、肢體活動(dòng)、有無(wú)抽搐等，警惕vt/vf的發(fā)生。
2.2.3 其他癥狀觀察
觀察病人有無(wú)頭暈、胸悶、心悸等癥狀，一旦發(fā)生以上癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行心電圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。
2.3 心理護(hù)理
由于brugada綜合征目前尚無(wú)根治性措施，疾病危險(xiǎn)性大，2例病人有過ve發(fā)作以及被搶救的經(jīng)歷，在住院初期均有恐懼及憂郁心理。在及時(shí)準(zhǔn)確實(shí)施搶救的同時(shí)，我們通過對(duì)病人及家屬的心理護(hù)理來(lái)減輕病人的心理壓力［4］。首先是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人表現(xiàn)出充分的理解與同情，言語(yǔ)和藹親切，態(tài)度熱情，使病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員建立信任感。并使用簡(jiǎn)潔通俗語(yǔ)言將本病的基本知識(shí)告知病人，同時(shí)向病人灌輸一些正向、積極的人生理念，讓其正確了解自身疾病的相關(guān)知識(shí)，促發(fā)其正確的求醫(yī)行為。此外，加強(qiáng)與病人的溝通，及時(shí)了解其思想變化，鼓勵(lì)病人將自己的想法與顧慮告知護(hù)士，耐心疏導(dǎo)，穩(wěn)定病人情緒，并力所能及地幫助病人，病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人通過收看電視節(jié)目、戶外散步、多與親人朋友及病友進(jìn)行溝通等有益活動(dòng)，以緩解精神壓力。另外，家屬的心理狀況對(duì)病人的心理會(huì)有很大影響，護(hù)士要告知家屬盡量保持一種積極、放松、冷靜的心情，這樣會(huì)對(duì)病人的心理產(chǎn)生良好的正面作用。
2.4 健康教育
2.4.1 對(duì)病人本人的教育
brugada綜合征在目前尚無(wú)預(yù)防發(fā)作的有效藥物，指導(dǎo)病人保持健康的生活方式，如多進(jìn)行有益身心健康的活動(dòng)，以減輕工作及生活的壓力；避免參與危險(xiǎn)性、刺激性較大的活動(dòng)；合理飲食，定時(shí)作息，戒煙限酒；如出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶等不適應(yīng)及時(shí)就診。
2.4.2 對(duì)病人家屬的教育
2.4.2.1 發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)危險(xiǎn)情況時(shí)的緊急處理指導(dǎo)
由于brugada綜合征引起的vt/vf突然發(fā)生，搶救工作必須爭(zhēng)分奪秒，因此我們?cè)敿?xì)告知家屬vt/vf的癥狀及臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)暈厥或猝死癥狀時(shí)應(yīng)迅速觸摸病人的頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈，判斷有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)，如無(wú)觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)應(yīng)及時(shí)行心肺復(fù)蘇，并盡快送醫(yī)院搶救，在送院途中如病人心跳未恢復(fù)應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。并且對(duì)與病人接觸密切的部分家屬進(jìn)行了心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，直至規(guī)范掌握。
2.4.2.2 指導(dǎo)家屬關(guān)愛、接納病人
告訴家屬應(yīng)坦然接受病人患病現(xiàn)實(shí)，以免加重病人心理負(fù)擔(dān)，多關(guān)心病人，留意病人的日常起居情況；為了便于觀察病情及實(shí)施緊急搶救，應(yīng)盡可能避免讓病人獨(dú)居；并應(yīng)積極創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取早日為病人進(jìn)行植入icd治療。
3 討論
brugada 綜合征是一種離子通道基因異常所致的原發(fā)性心電疾病，屬心源性猝死的高危人群，預(yù)后嚴(yán)重。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)識(shí)別，以盡早進(jìn)行干預(yù)，目前研究顯示藥物治療對(duì)預(yù)防brugada 綜合征的vt/ vf發(fā)作無(wú)效，惟一被證實(shí)有效的治療是植入icd［3］。但因icd價(jià)格昂貴，病人由于經(jīng)濟(jì)條件所限，往往無(wú)法進(jìn)行植入icd治療。另外，提高病人親屬的急救意識(shí)，加強(qiáng)基本急救技能的培訓(xùn)，能在第一時(shí)間開展有效的現(xiàn)場(chǎng)急救，對(duì)提高brugada 綜合征猝死的搶救成功率有重要意義［5］。
【參考文獻(xiàn)】
［1］brugada p，brugada j.right bundli branch block persistent st segment elevation and sudden cardical death：a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. a multicenter report［j］.j am coll cardiol，1992，20：13911396.
［2］wilde a，antzelevitch c，borggrefe m，et al.proposed diagnostic criteria for the brugada syndrome：consensus report［j］.circulation，2002,106：25142517.
［3］劉文玲，胡大一.brugada綜合征診斷與治療第二次專家共識(shí)報(bào)告概要［j］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2005，19（4）：254256.
隨著老年人口的增多,老年急癥的發(fā)病率逐年增加。老年急癥發(fā)病急驟,病情復(fù)雜多變,嚴(yán)重危及老年人的生命健康。做好老年急診的院前救治工作,對(duì)于做老干部醫(yī)療保健工作的基層醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)尤為重要。近年來(lái),我所對(duì)368例老年急癥的院前救治取得了滿意的效果,現(xiàn)將我們的做法和體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料
1.1 368例老年急癥都為我所1996年1月至2008年12月離休老干部及部分家屬急癥患者,男306例,女62例,年齡67~88歲,平均78.46歲。
1.2 368例老年急癥其中發(fā)熱36例,心絞痛34例,心律失常35例,急性心肌梗死23例,高血壓危象18例,心臟驟停2例,暈厥16例,腦出血11例,腦梗死18例,呼吸系統(tǒng)感染32例,呼吸困難13例,上消化道出血8例,急腹癥14例,急性胃腸炎20例,急性過敏癥13例,急性泌尿系感染及結(jié)石26,急性尿潴留11例,外傷15例,燒燙傷11例,其他12例。
1.3 368例老年急癥中363例得到成功救治或被及時(shí)送到醫(yī)院,死亡5例,搶救成功率為98.67%。
2 體會(huì)
2.1 老年急癥的特點(diǎn) 從本組資料顯示:老年急癥以心血管急癥、腦血管急癥、呼吸系統(tǒng)急癥、泌尿系統(tǒng)急癥為主。
2.1 制定搶救預(yù)案,增強(qiáng)責(zé)任心,具備快速反應(yīng)能力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明:一旦呼吸和心搏停止10 s,患者即昏迷;停止20~30 s,腦電波活動(dòng)消失;停止60 s,瞳孔散大固定;停止4~6 min,腦神經(jīng)發(fā)生不可逆的病理改變,患者可成為植物人。因而,要爭(zhēng)取在呼吸和心跳停止4 min內(nèi),開始心肺腦復(fù)蘇,以減少死亡率和殘廢率[1]。我們對(duì)各種急癥制定了搶救預(yù)案,平時(shí)加強(qiáng)了對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)技能培訓(xùn)與演練,急診搶救醫(yī)療設(shè)備及救護(hù)車始終保持良好的工作狀態(tài),出診箱常見急救藥品齊全。醫(yī)護(hù)人員值班時(shí)堅(jiān)持在工作崗位,急診電話保持暢通,接到急診通知后能迅速出診,盡快趕到搶救現(xiàn)場(chǎng),及時(shí)對(duì)急診患者進(jìn)行救治。
2.2 快速對(duì)病情進(jìn)行判斷,采取積極有效的搶救措施 老年急癥起病隱襲,臨床表現(xiàn)不典型,多種臟器疾病常同時(shí)存在,病情進(jìn)展快,非特異性癥狀多見[2]。對(duì)老年急癥一定要全面了解病情,認(rèn)真查體,快速做出判斷,及時(shí)采取有效的救治措施。對(duì)發(fā)生心臟驟停的急癥患者,要減少不必要的檢查,立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。在對(duì)老年急癥進(jìn)行搶救時(shí),一定要注意急救用藥量,避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),使病情加重。
2.3 掌握后送時(shí)機(jī),確保后送途中安全 在對(duì)急診患者進(jìn)行有效地救治后,要選擇合理時(shí)機(jī)將患者送到有條件的醫(yī)院,通常將送院適應(yīng)證分為:A級(jí):患者必須立即就地得到搶救,不能馬上送醫(yī)院;B級(jí):經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后可以送醫(yī)院,但途中必須有心電監(jiān)護(hù);C級(jí):治療后可以送醫(yī)院;D:不必治療,可以直接送醫(yī)院[3]。如果現(xiàn)場(chǎng)無(wú)搶救條件或時(shí)間緊迫可以邊治療同時(shí)將患者送往醫(yī)院。對(duì)有骨折、頸腰椎損傷患者要包扎固定、合理搬運(yùn),避免搬運(yùn)不當(dāng)加重病情或造成新的損傷。途中對(duì)于心力衰竭及嚴(yán)重哮喘患者要采取坐位或半臥位,對(duì)昏迷患者要保持呼吸暢通,及時(shí)吸痰和清除口腔嘔吐物。要密切觀察患者的病情變化,及時(shí)進(jìn)行救治。
2.4 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程,增強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí)。在對(duì)急癥患者進(jìn)行救治時(shí),無(wú)論時(shí)間多么緊迫,我們也要盡可能把患者的病情及時(shí)向患者家屬交代清楚,對(duì)身邊無(wú)親屬的急癥患者,要及時(shí)通知其親屬盡快來(lái)到搶救現(xiàn)場(chǎng)。要認(rèn)真做好搶救記錄,避免不必要的醫(yī)療糾紛。在車禍、火災(zāi)等現(xiàn)場(chǎng)搶救急癥患者時(shí),要注意自身安全,避免受傷。
2.5 總結(jié)經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)學(xué)習(xí),不斷提高業(yè)務(wù)水平。我們對(duì)救治過的老年急癥患者進(jìn)行追蹤,比較急癥患者院前診斷和院內(nèi)診斷,對(duì)院前診斷和院內(nèi)診斷不相符的要認(rèn)真進(jìn)行分析,找出院前現(xiàn)場(chǎng)分析判斷失誤的原因;對(duì)成功搶救的病例,認(rèn)真歸納總結(jié),積累好的工作經(jīng)驗(yàn)。不斷學(xué)習(xí)老年急診醫(yī)學(xué)的新理論、新進(jìn)展、新技術(shù),努力提高老年急癥救治水平,積極做好老年保健的臨床醫(yī)療工作。
參考文獻(xiàn)
[1] 丁訓(xùn)杰.急診醫(yī)學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:1-2.