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【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0381-02
1 腔鏡器械手術室、人員的設立及職責
1.1 腔鏡器械手術室的設立：我院腔鏡器械手術室采用的是層流空氣凈化裝置，潔凈區(qū)包括內(nèi)環(huán)潔凈區(qū)和外環(huán)潔凈區(qū)兩部分。潔凈手術間、無菌器械儲存室及滅菌室、設立在內(nèi)環(huán)潔凈區(qū)，預清洗室設立在外環(huán)清潔區(qū)。各潔凈區(qū)的配置包括：預清洗室有內(nèi)鏡清洗機一套，超聲波清洗機、高壓水槍、高壓氣槍等設備；滅菌室設有高溫高壓蒸汽滅菌器一臺、過氧化氫低溫等離子體滅菌器一臺。無菌器械儲藏室配備有專用器械柜，開放式不銹鋼器械存放架和存放筐。
1.2 人員的設立及職責：在科主任、護士長的領導下，進行崗位培訓，強化腔鏡器械科學化管理的意識，加強各崗位工作人員在各手術間的配合，成立腔鏡手術配合?？菩〗M，設組長1名，由工作責任心強、臨床經(jīng)驗豐富的護理骨干勝任，負責；預清洗室配備主管護師1名，護師2名，主要工作為腔鏡器械消耗品的申請和補充，術后腔鏡器械清點、清潔、回收、質(zhì)量監(jiān)控、保養(yǎng)、干燥等工作；滅菌室、無菌室配備主管護師1名，主要負責腔鏡器械的發(fā)放、滅菌、儲存及滅菌設備的質(zhì)量監(jiān)控工作。
2 腔鏡器械的管理流程
2.1 腔鏡器械的準備及手術前核實工作：術前1 天，護士長與腔鏡組?？平M長根據(jù)手術通知單，對次日腔鏡器械及儀器的使用做好統(tǒng)籌安排，主要包括各外科腔鏡手術臺次、手術時間及手術室醫(yī)護人員的安排，如遇手術較多，腔鏡器械安排不開的情況下，應當及時與手術科室醫(yī)生做好溝通及協(xié)調(diào)工作，并對手術的時間順序做出合理安排與調(diào)整。組織專門人員對器械進行核對清點，并在《手術室腔鏡器械使用登記簿》上詳細記錄。
2.2 腔鏡器械的發(fā)放流程：各手術室的器械護士，在腔鏡器械滅菌工作完畢后，鋪好無菌車，由專門的1名器械護士負責向各無菌車發(fā)放無菌器械及管路，發(fā)放完畢后，再由器械護士將無菌器械推回手術室，做好手術前的準備工作。在無菌器械的發(fā)放過程中雙方均應做好記錄，記錄內(nèi)容包括發(fā)放無菌器械的日期、時間、名稱、數(shù)量、型號及發(fā)放者和領用者的簽名。
2.3 腔鏡器械的回收、清洗及滅菌流程：手術結束以后，由器械護士按器械卡清點器械，將出庫單聯(lián)同包內(nèi)器械卡放入整理箱中，由預清洗室護士經(jīng)污染通道到手術間外回收，預清洗室護士與器械護士按照出庫單再次清點核對并記錄。將腔鏡器械回收到預清洗室后，根據(jù)器械的材質(zhì)和結構進行分類清洗，單純手洗的方法主要是針對各種軟式和硬式內(nèi)鏡、光纜、攝像頭、電凝導線等，而電凝鉤、剪刀、分離鉗等污染嚴重且比較鋒利的器械，應當在手工清洗前先用清洗酶充分浸泡，對帶有細小的管腔、齒槽、關節(jié)縫隙的器械要用高壓水槍進行沖洗，然后將器械進行拆卸后放在專用的內(nèi)鏡器械清洗架上，進行機器清洗。
2.4 腔鏡器械的檢查及滅菌工作：腔鏡器械清洗完畢后，有專業(yè)護士對腔鏡器械的性能進行檢查，檢查內(nèi)容包括操作鉗、雙極電凝、操作剪、子宮粉碎器、電鉤、沖洗器頭等器械性能是否良好，鉗夾是否靈活、有無缺失，避免手術中器械出現(xiàn)故障影響手術的順利進行。器械檢查后打包行真空高壓消毒，充氣管和鏡頭采用低溫等離子消毒。采用2%戊二醛消毒液浸泡器械時，使用前一定要用無菌生理鹽水徹底沖洗器械，防止消毒液殘留于器械上。如發(fā)現(xiàn)器械性能受損，應當及時報告科主任及護士長，與相關部門取得聯(lián)系進行檢查、維修或更換。根據(jù)腔鏡器械材質(zhì)和結構特點來決定器械的滅菌方法，對耐高溫、耐濕度的物品和器械滅菌選用高壓蒸汽進行滅菌，對于其他濕熱敏感器械采用過氧化氫等離子低溫滅菌的方法進行滅菌。
2.5 腔鏡器械的儲存流程：腔鏡器械的儲存原則是整合成套、編號放置。應購置專用腔鏡器械保存盒，盒內(nèi)設有相對穩(wěn)固安全的設施及器械卡，標明器械的名稱、數(shù)目，便于器械護士使用時核對。將器械的名稱和序號標在盒外，在使用時可以一目了然。腔鏡器械保存盒內(nèi)器械的放置是固定的，不可隨便放置。
2.6 腔鏡器械登記制度：層流手術室腔鏡器械的各個崗位均應設立登記薄，并嚴格執(zhí)行登記管理制度。對各個崗位設立的登記薄，護士長、腔鏡專科組長應每天督促、檢查，當發(fā)現(xiàn)異常情況及問題時能夠責任到人并及時解決問題。
3 強化流程管理落實責任人
3.1 術前1 天，由?？平M長統(tǒng)籌及合理安排腔鏡器械的管理，各崗位人員各負其責：無菌室護士負責術前腔鏡器械發(fā)放、滅菌、儲存流程；預清洗室護士負責與手術間器械護士的交接工作并負責術后腔鏡器械的清點，回收、清洗流程。使層流手術室腔鏡器械的管理形成一個完整的單向管理流程，環(huán)環(huán)相扣，每個環(huán)節(jié)都有專人管理負責，使腔鏡器械清洗、保養(yǎng)、滅菌質(zhì)量得到了充分保證，從而提高了手術配合的質(zhì)量及手術醫(yī)生對手術室護士工作的滿意度。
3.2 有效落實層流手術室潔污分開原則：層流手術室具有明顯的潔污分區(qū)，無菌室護士的工作職責主要是負責手術前無菌腔鏡器械的管理工作，其工作區(qū)域主要在內(nèi)環(huán)的潔凈區(qū)；預清洗室護士主要負責術后污染腔鏡器械的處理及保養(yǎng)維護工作，主要在外環(huán)的清潔區(qū)。這樣就可以將工作的內(nèi)容利用建筑布局和區(qū)域劃分來制定崗位職責，有效杜絕了層流手術室潔污混合管理現(xiàn)象。
4 小結
通過加強培訓及腔鏡器械專業(yè)知識的學習，在實踐中總結出一套腔鏡器械的管理流程并嚴格執(zhí)行腔鏡器械的管理流程，在日常工作中得到手術科室醫(yī)生及手術室醫(yī)護人員的認可，提高了管理質(zhì)量和管理水平，使手術過程更加順利。
參考文獻
[1] 黃潔夫.現(xiàn)代外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：333―334
1層流手術室的分級、功能及特點
層流手術室是指空氣潔凈度達到國家規(guī)定級別標準的手術室，Ⅰ級為特別潔凈手術室：適用于關節(jié)置換手術、器官移植手術、心臟外科、腦外科及眼科等手術室中的無菌手術。Ⅱ級為標準潔凈手術室：適用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝膽胰外科、骨外科和普通外科中I類切口的無菌手術。Ⅲ級為一般潔凈手術室：適用于普通外科（除去Ⅰ類切口手術）、婦產(chǎn)科等手術。Ⅳ級為準潔凈手術室：適用于肛腸外科等手術。層流手術室內(nèi)的細菌數(shù)及麻醉氣體濃度低，可提供舒適的氣流，手術室正壓氣流可以防止外來污染氣體的進入。并使室內(nèi)空氣清新爽潔，工作環(huán)境更加舒適。一般情況下層流手術室無需使用物理或化學方法進行消毒，這樣在節(jié)省了勞力的同時又免除了不良氣體所帶來的不良影響，有效降低了院內(nèi)感染率。
2層流手術室存在的感染因素
2.1層流手術室的衛(wèi)生較一般手術室要求更高，層流手術室層流進風口以及濾網(wǎng)未及時清洗和消毒，可影響手術室空氣質(zhì)量。
2.2有害氣體來源最主要的來源是麻醉機泄露或排放出廢余的麻醉氣體，其次是化學消毒劑，如甲醛、84消毒液、過氧乙酸等；氣腹機泄露的二氧化碳氣體；骨科用的骨水泥溶劑甲基丙烯酸甲酯，以及電刀、激光等手術器械應用時燒灼組織所釋放的有害氣體都是嚴重的空氣污染源。
2.3管理制度執(zhí)行不嚴格、管理措施落實不到位
2.3.1醫(yī)護人員的著裝不符合要求，頻繁的人流、物流進出手術間，手術間參觀手術人員超出所規(guī)定的人員數(shù)量等。層流手術室人員過多流動及人員、物品的進出，可顯著增加室內(nèi)空氣的塵埃與浮游菌，對室內(nèi)空氣的潔凈度造成影響。
2.3.2對于進修醫(yī)師、實習護生的管理、帶教不嚴格，缺乏層流手術室基本知識和管理要求的培訓，入室要求不規(guī)范，帶教醫(yī)師、護理人員的責任心不強，督促檢查工作人員的執(zhí)行情況不力，對違規(guī)行為未予以及時糾正及處置。
2.4凈化過程不規(guī)范，室內(nèi)溫度及濕度未達到規(guī)定要求如：對于長時間不用的手術間應提前3小時開機，以提高空氣潔凈度，保證手術質(zhì)量；接臺手術需全封閉凈化30分鐘后才能使用；對于感染手術患者必須按規(guī)定進行清潔及消毒處理。手術室內(nèi)應保持室溫在22-25℃，濕度在50%-60%為宜，在手術開始之前應將室溫調(diào)至以患者感覺舒適為宜。
3護理管理對策
3.1嚴格執(zhí)行層流手術室的清潔、消毒隔離制度，加強人員管理明確各班職責，對衛(wèi)生保潔員加強培訓、嚴格要求，手術間應采用一用一清潔、一消毒制度，清潔工作均要采用濕式擦拭。強化衛(wèi)生管理監(jiān)督，回風口裝置每周必須清洗2次并有記錄，必要時可酌情進行更換。手術后的手術間需按終末消毒處理，并有責任人、執(zhí)行人及保潔消毒記錄。
3.2嚴格執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程，制定各班工作流程，不能等到患者推進手術室才打開凈化空氣系統(tǒng)，要求在上班前20-25分鐘，由夜班人員開啟凈化空氣系統(tǒng)。百級手術間提前15分鐘，千級、萬級手術間需提前25分鐘。術中空調(diào)系統(tǒng)應持續(xù)運行，不能關閉，以便將有害氣體及污染氣體及時排除。
3.3合理安排手術順序，遵循先無菌再有菌手術、先陰性再陽性手術的原則。對進入潔凈區(qū)域的人員要嚴格著裝，穿著嚴格消毒過的專用衣褲和鞋，建立并執(zhí)行嚴格的入室人員登記制度，限制手術間參觀人數(shù)，每間手術間的參觀人數(shù)不得多于4人；參加手術人員到達指定的手術間后不得任意走動，巡回護士要充分做好術前準備工作，盡可能備齊用物，減少自動門開啟頻率。
3.4加強對進修醫(yī)師、實習護生的管理，做好基本知識的培訓工作。選擇醫(yī)德高尚、責任心強、臨床經(jīng)驗豐富的帶教老師，做到一對一嚴格帶教，嚴防護理不良事件的發(fā)生。
3.5加強各種消毒效果監(jiān)測，每月按時做空氣細菌培養(yǎng)及各種消毒液、消毒包等的監(jiān)測，做好相關記錄，發(fā)現(xiàn)問題積極分析原因，組織學習討論，制定整改措施。
摘要目的：探討層流手術室術后環(huán)境對手術切口所產(chǎn)生的影響，明確其對切口感染的具體作用。方法：選擇我院收治的甲狀腺手術患者作為研究對象并進行分組，根據(jù)術后連臺手術時間分為0，10，20，30 min，依次分為A，B，C，D共4組，分別對手術室術后環(huán)境進行監(jiān)測。結果：4組患者所在手術室術后環(huán)境監(jiān)測均未發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及金黃色葡萄球菌等致病菌。4組患者的術后手術室空氣培養(yǎng)菌落數(shù)以及物體表面監(jiān)測菌落數(shù)表現(xiàn)為依次遞減趨勢，其監(jiān)測合格率表現(xiàn)為依次增加趨勢；D組菌落數(shù)明顯低于其他3組，其監(jiān)測合格率則明顯高于其他3組。結論：手術室環(huán)境同手術切口感染具有極為密切的關系，加強環(huán)境監(jiān)測對于控制醫(yī)院感染率的發(fā)生具有極為重要的現(xiàn)實意義，對于層流手術室而言，術后消毒并自凈時間30 min可以滿足環(huán)境要求。
關鍵詞 手術室；環(huán)境監(jiān)測；效果評價；分析
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.051
作者單位：518172深圳市廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院手術室
黃麗莉：女，本科，主管護師
手術室屬于醫(yī)院預防感染的重點單位，隨著近年來醫(yī)院對感染的重視，對醫(yī)院的硬件設施也提出高要求。醫(yī)院設層流手術室是改善環(huán)境的重要舉措，可以有效減少感染危險因素的暴露，從而有效降低手術切口感染的發(fā)生率。我院積極開展該項研究，對層流手術室的術后環(huán)境進行監(jiān)測，取得了很好效果。現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2013年6月~2014年6月我院收治的術后連臺患者212例。其中男110例，女102例。A組53例，B組48例，C組61例，D組50例。年齡8～72歲，平均(52.5±6.3)歲。所有患者具備相應手術指征并按照臨床治療相關標準予以手術，根據(jù)術后連臺手術時間分為0，10，20，30 min，共分A，B，C，D 4組，對手術室環(huán)境進行監(jiān)測。A組53例，B組48例，C組61例，D組50例。4組患者性別、年齡、病情、手術方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法對層流手術室的環(huán)境進行嚴密監(jiān)測，收集相關數(shù)據(jù)。（1）人員要求。盡可能確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性，嚴格遵照層流手術室的管理要求，在無菌環(huán)境下開展監(jiān)測工作，由同一名具有相關資質(zhì)的人員完成，統(tǒng)一監(jiān)測方法以及監(jiān)測標準。（2）物體表面監(jiān)測。應用規(guī)格板涂抹方法進行監(jiān)測，在術后0，10，20，30 min分別應用浸有洗脫液的棉簽予以監(jiān)測采樣，取得樣本后送檢。（3）空氣監(jiān)測。應用平板暴露方法進行監(jiān)
測，于術后0，10，20，30 min分別進行采樣，并將樣品置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)待檢。
1.3觀察指標觀察患者的手術切口是否存在和發(fā)生感染。其具體判斷標準為衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》以及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》相關標準［1］。
1.4統(tǒng)計學處理應用spss 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用多樣本的方差分析，計數(shù)資料采用多樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.14組患者手術室術后環(huán)境監(jiān)測結果情況比較（表1）
表1顯示，4組患者手術室術后環(huán)境監(jiān)測均未發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及金黃色葡萄球菌等致病菌。4組患者的術后手術室空氣培養(yǎng)菌落數(shù)表現(xiàn)為依次遞減趨勢。
2.24組患者手術室術后環(huán)境監(jiān)測合格率比較（表2）
表2顯示，A，B，C，D 4組患者的術后手術室菌落數(shù)合格率表現(xiàn)為依次增加趨勢，D組菌落數(shù)顯著低于其他3組，其監(jiān)測合格率則顯著高于其他3組。
3討論
手術室是醫(yī)院對患者進行手術治療的重要部門，控制手術切口的感染對于確保手術質(zhì)量非常重要。在手術過程中要控制感染，連臺手術之間的時間間隔應當引起高度重視。一旦由于控制不嚴，導致患者發(fā)生感染，不僅嚴重影響患者康復，也將導致醫(yī)療費用的增加，不利于患者預后，同時也將對醫(yī)院的形象造成影響［2-3］。層流手術室是醫(yī)院控制感染的有效措施之一，在層流手術室進行手術，首臺手術無疑能夠達到標準，但對于連臺手術而言，其具體的間隔時間目前尚未形成具體的標準規(guī)范。目前已經(jīng)有眾多學者進行過該項研究。我科以手術室具體環(huán)境監(jiān)測數(shù)據(jù)為依據(jù)，針對不同的時間進行監(jiān)測以及采樣，并對切口感染的發(fā)生率進行比較，了解不同時間的對應情況，為降低手術切口發(fā)生率尋求科學依據(jù)。
結果顯示，手術剛剛結束后，其空氣培養(yǎng)菌落數(shù)以及物體表面監(jiān)測菌落數(shù)均嚴重超標，空氣培養(yǎng)環(huán)境監(jiān)測合格率為24.53%，物體表面監(jiān)測合格率為54.72%；隨著時間的不斷延長，其空氣培養(yǎng)以及物體表面監(jiān)測菌落數(shù)均依次有所減少；手術后10 min，空氣培養(yǎng)合格率為54.17%，物體表面監(jiān)測合格率為66.67%；手術室凈化及消毒20 min后，空氣培養(yǎng)以及物體表面監(jiān)測合格率基本達到標準要求；手術后20 min，空氣培養(yǎng)合格率為88.52%，物體表面監(jiān)測合格率為95.08%；手術后30 min，空氣培養(yǎng)合格率為98.00%，物體表面監(jiān)測合格率為100.00%。說明時間越久則消毒以及自凈效果越明顯。這一結果表明，術后連臺應充分確保手術室消毒以及自凈時間，才能使手術室環(huán)境符合相關標準以及要求。
結果表明提倡手術室自凈以及消毒作用時間應為30 min，這與相關學者的研究結論基本一致［4-5］。在確保層流手術室的自凈及消毒作用時間的同時，還要對手術過程中的人員流動進行有效控制［6-7］。在進行手術之前，護士就要把手術所需相關器械、藥品等備齊，避免巡回二臺手術，導致進出手術室的次數(shù)增加。人員流動增加，將導致手術室空氣菌落數(shù)的增加，二者為正相關關系。此外，要進一步加強對手術室相關工作人員無菌觀念的培養(yǎng)，及時制定和完善無菌操作措施等，確保連臺手術的環(huán)境質(zhì)量，以有效控制和降低手術室感染的風險，進一步提升層流手術室周轉率和利用率。
參考文獻
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【關鍵詞】空氣消毒；層流系統(tǒng)；動態(tài)消毒機；手術室
The clinical observation on the air disinfection effect of operation rooms were decontaminated by laminar system
JIN Yun-zhen（Department of Theater, the People’s hospital of NeiJiang City, Sichuan 641000）
【Abstract】Objective: To explore the air disinfection effect and safety of operation rooms were decontaminated by laminar system, and reduce the risk of surgical infection. Methods: Two operation rooms with same volume and almost same conditions were divided randomly into observation group and control group, the observation group receiving air disinfection with laminar system, the control group receiving disinfection dynamic sterilizer, the samples were respectively taken 30 minutes before the operation and 30 minutes, 60 minutes、90 minutes、120 minutes and 150minutes after the beginning of the operation, the air disinfection effect was observed and compared in two groups. Results: The common standard of bacterium content ≤200 cfu/m3 was respectively reached in 30 min before operation and 150 minutes after the beginning of operation in observation group，but the standard of bacterium content ≤200 cfu/m3 can not be reached beyond 90 minutes，the amount of total colony continuously increased in control group. There was a significant difference between the two group (P＜0.01). Conclusion: Disinfection effect of laminar system is better than the dynamic sterilizer, and convenient, quick, safe, hence is worthy of being recommended in clinical practice.
【Key words】air disinfection; laminar system; dynamic sterilizer; ultraviolet ray; operation room
手術室不但要求器械要達到滅菌，人員操作嚴格無菌，更重要的就是手術室環(huán)境的消毒一定要達到標準，如果空氣消毒不到位，將直接影響手術質(zhì)量，造成手術切口延遲愈合，降低手術切口愈合幾率，同時延長了患者住院時間，增加了患者的經(jīng)濟負擔和痛苦[1]。在手術過程中，由于人員的活動，導致空氣中的微粒量增加，降低了空氣質(zhì)量；浮游在空氣中的污染微粒有時會沉積下來，造成手術切口的感染，影響手術治療效果。2009年6月～11月期間，我們采用層流系統(tǒng)進行空氣凈化，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇兩個空間容積相等(面積約為38m2、高約3m)的手術室作為實驗對象，一間作為觀察間，另一間作為對照間，兩間手術室手術大小、手術人員數(shù)量及手術持續(xù)時間等方面差異無顯著性，具有可比性(P＞0.05)。手術室門窗均密封嚴密，通風條件良好，室內(nèi)溫度22～26℃，濕度40%～60%。
1.2方法消毒方法：兩間手術室消毒前將衛(wèi)生徹底打掃干凈，室內(nèi)物品擺放整齊，不要堆放，均在手術前2h開始消毒。觀察組采用層流手術，7個手術間和走廊全部采用層流系統(tǒng)進行空氣凈化，儀器間、洗手間、麻醉準備間、無菌間位于內(nèi)走廊，7個手術間呈環(huán)形，病人入口處的手術間作為污染手術與急癥手術；外走廊通往器械打包室，工作人員由非限制區(qū)進入半限制區(qū)更衣后再進入限制區(qū)，由潔凈區(qū)的內(nèi)走廊門進入手術間；開機消毒30min 后關機，手術開始時繼續(xù)開機消毒。對照組采用動態(tài)消毒機消毒，采用“肯王牌”KGD-800型高電壓空氣消毒機(蘇州肯王醫(yī)療凈化設備有限公司生產(chǎn)，適用面積：靜態(tài)≤120m3，動態(tài)≤60m3；殺菌率為100%；空氣凈化等級≥10萬級；除塵率≥95%；細菌菌落總數(shù)≤200cfu/m3；廢氣凈化率≥90%；負離子濃度≥1X106個/m3)，根據(jù)機器的參數(shù)和手術室的空間體積配備消毒機數(shù)量，密閉門窗，開機消毒60min 后關機；手術開始時繼續(xù)開機消毒。②采樣方法：采用9cm直徑普通營養(yǎng)瓊脂平板暴露法，由于室內(nèi)面積大于30m2，分別于東、西、南、北、中設置5個采樣點，離地面高度為80～100cm，4角的采樣點距墻壁1m，將平板蓋打開，暴露5min，然后將采樣平皿置于37℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24h，計5個平皿的平均菌落數(shù)(cfu/m3)。③采樣時間：分別于消毒前10min，消毒結束后30min，手術開始后30min、60min、90min、120min和150min分別采樣。④細菌計數(shù)法：按國家制定的“消毒技術規(guī)范”中的公式計算，菌落數(shù)(cfu/m3)=50000N/AT，N為平均每個平皿的菌落數(shù)(cfu/平皿)，T為平皿暴露于空氣中的時間(min)，A為平皿面積(cm2)。兩組均進行100次有效采樣。
1.3效果標準[2]依照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》和《GB15982―1995》規(guī)定，Ⅱ類普通手術室空氣中細菌數(shù)≤200cfu/m3，且未檢出金黃色葡萄球菌，溶液性鏈球菌者為消毒合格。
1.4統(tǒng)計學方法將數(shù)據(jù)輸入計算機，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行，兩組間數(shù)據(jù)比較計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組消毒前和消毒結束30min采樣菌落比較，見表1。
表1 消毒前和消毒結束30min采樣菌落比較(cfu/m3)
3討論
層流系統(tǒng)進行空氣凈化的原理是將一切進入手術間的空氣包括新鮮空氣及再循環(huán)的空氣經(jīng)高效過濾后，由天花板勻速流下，污染空氣由回風口過濾出手術室，手術術間氣壓始終高于周圍氣壓，使空氣只能單向流動，保證了手術室空氣的潔凈度[3]。然而，手術室空氣染菌量多少除受手術室內(nèi)人員數(shù)量、室內(nèi)表面清潔衛(wèi)生程度影響外，更重要的是與手術室空氣消毒方法相關[4]。如陳昭斌報道[5]手術開始后20min、手術結束前20min細菌總數(shù)出現(xiàn)兩個高峰值，是整個變化曲線成“M”形狀，這一變化趨勢與人員的活動、儀器的移動、鋪單等密切相關。
我們采用層流系統(tǒng)和動態(tài)消毒機對手術室進行空氣凈化，靜態(tài)下消毒效果均顯著，如觀察組消毒合格率達到100%，對照組消毒達到98%；但是，觀察組滅菌率要優(yōu)于對照組，如滅菌前兩組細菌采樣無顯著差異，而消毒結束后30min觀察組采集菌落為(36.1±5.3)cfu/m3，明顯低于對照組的(92.2±5.5)cfu/m3，二者差異存在顯著性，說明層流系統(tǒng)對手術室進行空氣凈化效果更好。在手術開始后，觀察組繼續(xù)開機消毒，對照組間歇對手術室空氣進行動態(tài)消毒，觀察組手術室空氣中的細菌計數(shù)在手術開始后150min時仍達到國家規(guī)定的普通潔凈手術室空氣含菌量≤200cfu/m3的標準，而對照組開始手術90min已經(jīng)超過此標準，菌落總數(shù)隨著手術的時間的推移也持續(xù)增加。我們發(fā)現(xiàn)采用層流系統(tǒng)對手術室空氣進行凈化，具有以下特點：①手術室低細菌數(shù)及低麻醉氣體濃度；②可供舒適的氣流(室內(nèi)溫度可在15～25℃，濕度可在50～65%之間調(diào)節(jié)）；③手術室正壓氣流(23～25Pa)，防止外來污染的進入；④手術室內(nèi)空氣清新、爽潔，工作環(huán)境舒適；⑤層流手術室，一般情況下無需使用物理或化學方法進行消毒，既節(jié)省勞動，又免除了不良氣體的影響；⑥院內(nèi)感染率(尤其是手術和燒傷感染率)大大降低；⑦噪音是該設備缺陷之一，因層流設備的空氣處理機(送風、回風等裝置)及空調(diào)系統(tǒng)運行所發(fā)出的聲音，成為層流手術室的一種噪音，我們監(jiān)測手術室內(nèi)音量一般不超過40dB，但手術室外音量常大于65dB，形成噪音干擾。⑧層流手術室造價昂貴，是該設備的另一個缺陷，對于基層醫(yī)院，渴望而不可及，限制了其應用。高電壓空氣消毒機采用“高電壓、靜電、等離子”原理機內(nèi)炭化的工作方式，也具有以下優(yōu)勢：①動態(tài)消毒。②殺菌范圍廣。高電壓空氣消毒機應用正離子靜電吸附原理來達到消毒目的，持續(xù)不斷地產(chǎn)生高濃度的正離子，帶負電荷的細菌被循環(huán)風送入高濃度、高能量的正離子場中，會迅速發(fā)生電解過程而遭到破壞，徹底殺滅微生物，有效控制細菌的交叉感染及病毒的傳播。研究報道對金黃色葡菌球菌、枯草芽孢桿菌黑色變種芽孢及自然菌能達99.99%以上除菌效果[6]。③調(diào)節(jié)空氣、自動增氧、濾除各種異味、去除空氣中的一氧化碳、苯類物質(zhì)、甲醛氨等有害氣體等功能。④費用低廉。與層流凈化相比，購買設備和維護費用要少得多。但是，其動態(tài)消毒效果維持不及層流凈化系統(tǒng)，如對照組手術開始后90min空氣含菌量已超標，而觀察組在手術開始后150min空氣含菌量還在正常范圍。
層流系統(tǒng)是創(chuàng)造潔凈手術室的一種設備，無論它多么先進，但亦非“萬能”，所以，還要注意層流手術室環(huán)境的管理，才能進一步提高手術室空氣質(zhì)量：①進入手術室必須更換洗手衣褲、鞋帽；②嚴格控制入室人數(shù)；③盡量減少層流手術室的開門次數(shù)與時間，維持“相對密閉狀態(tài)”，以防外來污染的進入；④手術前用酒精擦拭室內(nèi)物品、醫(yī)療程儀器、設備等；⑤術后及時、徹底清潔室內(nèi)所有物品、墻壁及地面；⑥婦女不可用粉、頭發(fā)噴霧劑和指甲油之類的化妝品，以減少污染來源；⑦工作服應選用不易產(chǎn)生靜電、不易脫落纖維的滌綸和尼龍織物；⑧每月測試層流手術室環(huán)境空氣潔凈度指標和細菌培養(yǎng)，對空氣塵粒數(shù)、噪音、溫濕度進行檢測，并將結果登記備案[7]；⑨定期檢測層流系統(tǒng)功能狀態(tài)，嚴格使用人責任制，設立專人維修記錄[8]。
綜上所述，隨著手術的開始，手術人員的活動使空氣中的菌落數(shù)不斷增加，而層流系統(tǒng)對空氣持續(xù)消毒凈化，使室內(nèi)空氣能長時間保持高質(zhì)量，對于有條件的醫(yī)院，值得推廣使用。
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【關鍵詞】空氣消毒；手術時間；手術感染
【中圖分類號】R612 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0010-02
Laminar flow operation room air quality on intraoperative equipment safety study
Sichuan Provincial Academy of Medical Sciences?Sichuan Provincial People's Hospital operation room/Bai Xiaoxia .
【Abstract】objective：Analyze the effect of laminar flow operation room air quality change on intraoperative equipment of bacterial colony growth ，take effective measures to ensure the air quality of laminar flow operation room ， prevent intraoperative equipment pollution， improve the quality and safety of operation. Methods：Choose the area of 30M2， air cleanliness class of 100 laminar flow operation room to take 40 operations， operation time are more than 6 hours， the 40 operations were randomly divided into intervention group and control group. By monitoring the surface colony number of two groups of instruments， compare the bacterial colony number and intraoperative air colony number. Results：There is no bacterial growth in the intervention group or bacterial number was minimal， and no correlation with operation time. The gloves and intraoperative equipment of control group in 2 hours have bacterial growth， equipment covered have no bacterial growth. Conclusion：In the laminar flow purification air conditioning equipment running under good conditions， if we strictly control the operation flow and reduce the times of opening number in operation process ，we can ensure the air quality，and prevent equipment pollution.
【Key words】intraoperative equipment；laminar flow operation room；operation infection；
手術室空氣的環(huán)境潔凈程度直接影響到患者的傷口愈合，也是引起醫(yī)院感染和交叉感染的重要因素[1]。外科手術的危險之一就是術后感染，輕者使患者醫(yī)療費用增加，重者造成死亡[2]。手術室空氣的塵菌主要來源于空氣室外，占空氣總量的90%[3]。有效的空氣消毒是預防疾病和防止醫(yī)院感染的重要措施，也是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一[4]。我院手術室均為層流手術室，手術復雜，種類繁多且手術間負荷大，部分手術持續(xù)時間長，患者切口及手術器械長時間暴露在空氣中，存在細菌污染隱患。為此，筆者通過對手術時間較長的21臺手術進行空氣培養(yǎng)，按一定間隔時段進行細菌菌落數(shù)監(jiān)測，分析在手術安全時間內(nèi)的細菌數(shù)量、細菌變化情況，以及變化規(guī)律，為采取有效措施控制細菌增長提供參考建議。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇一間30M2的百級手術間為研究地點，選擇從2010年1月-6月期間的21臺手術時間較長的手術為研究對象。其中腦外手術中的橋小腦腫瘤切除4臺、動脈瘤切除5臺，腦膜瘤切除2臺，骨科手術中脊柱側彎矯正術2臺、關節(jié)置換術6臺、關節(jié)翻修術2臺。手術開始至結束為研究時間。
1.2 研究方法
1.2.1 監(jiān)測項目 手套、遮蓋器械、使用器械、未使用器械表面及手術間空氣。
1.2.2 監(jiān)測時段 手術開始（0h），術中2h，術中3 h，術中4h，術中5h，術中6h，術中7h，術中8h，術中9h。
1.2.3 消毒與采樣方法
1.2.3.1 空氣凈化 手術前30min開啟層流裝置，手術開始持續(xù)動態(tài)空氣凈化至手術結束。術中嚴格控制參觀人員，控制好手術間溫濕度（溫度：20～25℃、濕度：50～60%）。
1.2.3.2 手套監(jiān)測采樣 被檢人五指并攏，將浸有無菌9g/L氯化鈉溶液的棉拭子一支在雙手套曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉動采樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。
1.2.3.3 遮蓋器械、使用器械及未使用器械表面監(jiān)測采樣 用浸有滅菌9g/L氯化鈉溶液的棉拭子1支，在器械表面內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，剪去手接觸部分，將棉拭子裝入10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。
1.2.3.4 空氣監(jiān)測采樣 按照醫(yī)院消毒技術規(guī)范要求，置直徑9cm的培養(yǎng)皿于手術間左上，左下，中間，右上，右下5個空間點，距地面垂直高度1.5米，暴露時間為30min。
1.3 資料收集與處理
受過培訓的課題組人員負責培養(yǎng)皿的放置和收集，收集到的培養(yǎng)皿送至微生物檢驗室進行細菌菌落數(shù)檢查。數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析。
2 結果
2.1 對21臺手術樣本各項目檢測數(shù)據(jù)見表1。
2.2 細菌數(shù)量與手術時間的擬合分析
本次研究中，只有15個樣本手術時間持續(xù)到9小時，其余樣本均未持續(xù)到此時間，故未監(jiān)測細菌菌落數(shù)，可視為零值。此外，第3號、4號、12號樣本在手套上，7號、20號樣本在遮蓋器材上在檢測時間出現(xiàn)成片生長細菌，原因可能與培養(yǎng)皿受到污染有關，此屬于異常值，將其剔除，不參與統(tǒng)計分析。將有效數(shù)據(jù)按某一檢測時間的所有檢測項目細菌菌落數(shù)進行統(tǒng)計進行非線性擬合分析，其擬合曲線見圖1。通過統(tǒng)計回歸分析，擬合細菌菌落數(shù)和與手術時間的非線性回歸方程為y = 0.2752x3 - 4.8933x2 + 21.873x + 0.6638。
3 結果
由圖1及其擬合回歸方程可得細菌菌落數(shù)與手術持續(xù)時間呈非線性關系，隨著手術時間的延長細菌數(shù)目在前4～5小時呈上升趨勢，而后呈下降趨勢，在4、5小時左右基本達到峰值。統(tǒng)計分析顯示出細菌菌落數(shù)與手術時間的非線性關系，也反應出手術時間與細菌菌落數(shù)變化的情況，提示較長時間手術在4～5小時內(nèi)應考慮更換器械及敷料以減少細菌的生長，從而降低手術部位感染率。
4 分析與討論
4.1 層流手術室的原理是利用凈化空調(diào)系統(tǒng)來凈化手術室空氣，其最大優(yōu)點是在動態(tài)條件下對細菌進行全過程的控制。外科手術主要是在動態(tài)條件下進行的，從控制感染角度出發(fā)，整個手術過程需要“全過程控制”，即在手術過程中切斷污染傳播途徑，阻止外源性微生物接觸手術切口[5]?？諝獾膭討B(tài)監(jiān)測直接反應手術過程中空氣質(zhì)量狀況，根據(jù)空氣及物品表面的細菌群落數(shù)采取空氣凈化、更換器械等措施以減少細菌對手術病人傷口的影響。
4.2 人員流動、手術臺上移動病人及各種包布的抖動，以及手術間門的開放，醫(yī)護人員的著裝等都會影響到手術室空氣潔凈度，從而增加細菌繁殖的速度和數(shù)量。因此，術中需控制好人員的流動，維持層流手術室的正壓，盡量減少開啟手術間門的次數(shù)；術前安置好病人，避免術中挪動病人，減少手術切口感染幾率；同時應減少在開臺后對敷料的抖動，提高手術室被服和布類的清潔度[6]；建立規(guī)范的管理制度，規(guī)范醫(yī)護人員的著裝，消除感染隱患。
4.3 根據(jù)Kirkland[7]研究表明，手術部位的感染所造成的經(jīng)濟損失是正常的1.96倍。為減輕病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，本次課題研究的目的是希望通過分析出手術時間與菌落數(shù)之間的關系，采取一定的措施降低手術病人切口感染率。對手術時間超過4個小時的手術更換器械或敷料同時加強對層流裝置的保養(yǎng)保證塵埃過濾效果[8]相比對病人輸入過多抗生素預防切口感染，前者更經(jīng)濟實惠，對病人的意義和價值更大。
4.4 國內(nèi)有研究表明，手術室物面消毒有助于空氣的凈化[9]。在手術日晨，應用500mg/L含氯制劑濕式方法清潔手術間所有物體表面和地面；當日手術結束后，用符合消毒標準的清潔劑徹底消毒和清潔所有物品和表面；每周徹底清潔手術間包括對天花板、墻壁、門窗等都要徹底清潔。通過對手術間環(huán)境的處理可以有效減少手術過程中病人感染的機會。
綜上所述，影響空氣中細菌增多的因素較多，得出細菌在手術進行到4～5小時左右繁殖較多的規(guī)律，對掌控手術時間以及管理潔凈手術部減少細菌的繁殖均具有較好的參考價值。更重要的是，采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生率，減少抗生素的使用，保證患者的切身利益是此項課題研究的最大意義和價值所在。
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1.1手術室工作人員我院共有層流凈化手術室十間，其百級一間，千級兩間，萬級七間。通過組織手術室全體護士和麻醉人員進行理論學習，明確層流凈化手術室工作原理和環(huán)境要求，熟悉各級手術間手術適用情況。同時在新手術室使用前，對手術醫(yī)生也進行了層流凈化手術間基本知識和操作要求的培訓，使手術醫(yī)生也掌握了入室要求和室間基本的操作規(guī)范。
1.2工友的管理層流凈化手術室分為潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，我院根據(jù)不同區(qū)域設定不同的工友，明確各自工作職責，保證不同區(qū)域的清潔用物合理區(qū)分，避免了交叉感染。
1.3入室要求對進入潔凈區(qū)域的人員要嚴格著裝，穿著嚴格消毒過的專用衣褲和鞋，建立嚴格的入室人員登記制度，并限制手術間參觀人數(shù)，每間手術間參觀人數(shù)不得多于4人［3］。
2嚴格規(guī)范護理人員行為和各項操作
2.1設置嚴格的工作流程（1）潔凈手術室內(nèi)的人、物流是影響室內(nèi)空氣潔凈度的重要因素。因此設置嚴格工作流程，明確區(qū)分潔污流線是潔凈手術室平面組合的重要原則之一［1］。（2）根據(jù)各班職責制定出嚴格的工作流程，包括：巡回護士工作流程、洗手護士工作流程、專班護士工作流程、值班護士工作流程、連臺手術工作流程、污染手術術畢處理流程、工友工作流程等。使大家工作起來有章可循、有序可查，提高了工作效率，同時保證了工作質(zhì)量。
2.2手術環(huán)境的調(diào)節(jié)與維持方面（1）由夜班護士于每日擇期病人入室前30min開放空調(diào)機組，設定室溫在22℃～25℃之間，相對濕度為50%～60%［2］。術中由巡回護士根據(jù)手術醫(yī)生和患者的需要隨時調(diào)節(jié)室溫。在術間做各項護理操作時注意動作、語言的輕柔準確，維持室間噪音<50dB。（2）層流凈化手術室在突出生物潔凈室特點的原則下，以控制有塵埃粒子為重要目標，所以強調(diào)空氣潔凈度是必要保障條件［4］，嚴格禁止在手術間抖動衣物布類，防止微粒在室間飛揚。
2.3手術間物品的放置我們根據(jù)手術間分類定各?？瞥Ｒ?guī)手術間，再根據(jù)?？剖中g特點和要求常規(guī)備物，各手術間均制定出物品放置標準示意圖，?？剖中g間內(nèi)物品相對固定。要求全體護士明確各室間物品放置的規(guī)范和細節(jié)要求，每天術畢由室間規(guī)范組組長負責檢查監(jiān)督室間整理情況，保證了室間物品放置的整潔、規(guī)范并利于手術配合。
2.4保持手術間相對密閉狀態(tài)，保證空間空氣的潔凈度（1）層流凈化手術室的空氣凈化原理是由壓縮機將過濾的無菌空氣由天花板送入并將污染的空氣由四周推出，因此室間的空氣必須始終處于正壓狀態(tài)，否則有可能導致污染空氣的流入［4］。（2）加強護士對手術護理配合的主動性和預見性的培訓學習，術前能明確所配合手術的步驟和手術要求，努力做到備物充足，盡量減少開關門的次數(shù)，注意維持維持室間的密閉狀態(tài)和凈化效果。
3預防交叉感染
3.1潔污分流我院手術室三通道布局，醫(yī)務人員與患者、無菌物品與術后器械、敷料、污物等出入室間路線嚴格區(qū)分開。對于感染手術采用器械就地消毒后再出室，敷料就地打包注明污染種類的方法，保證了潔污分流防止了交叉感染。自啟用層流凈化手術室以來，共配合完成各類手術萬余例，無菌手術感染率<0.3%。
3.2清潔消毒制度手術間采用一用一清潔制度，每日術畢由清潔人員用清水及時擦拭室間物品，污染手術用0.2%速效凈擦拭。同時實行固定的手術間回風口每周擦洗消毒制度，以減少葉片上的積塵以利于凈化效果。
3.3每月定期空氣及室內(nèi)物品細菌培養(yǎng)以檢測凈化質(zhì)量。我院自起用凈化手術室以來各項培養(yǎng)合格率均達國家規(guī)范要求。
4節(jié)電措施
層流凈化手術室耗電量大是不爭的事實，我們在維護手術環(huán)境符合要求的同時，通過細菌監(jiān)測總結出術前30min開放空調(diào)機組，術畢即關閉機組的方法既達到手術環(huán)境的要求，又有效地節(jié)省了醫(yī)院的電力開支，維護了我院的經(jīng)濟利益。
5小結
通過近幾年來的運行總結出：（1）對層流凈化手術室人流、物流的嚴格管理，保證了手術間凈化效果。（2）規(guī)范了人員行為和操作要求，設定了工作流程，維持了手術環(huán)境的需求，保證了工作效率和工作質(zhì)量。（3）對環(huán)境的管理保證了潔污分流，防止了院內(nèi)交叉感染，滿足了各類手術環(huán)境需要，利于各類手術的連續(xù)高效運行。（4）通過節(jié)電措施的施行有效地節(jié)約了能源，維護了醫(yī)院的經(jīng)濟利益。
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【關鍵詞】管理
關鍵詞：連臺手術；安全隱患；護理
隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)院實行以"患者為中心"的服務宗旨，為縮短住院患者的手術等待時間，讓更多的患者可得到有效及時的手術機會，很多醫(yī)院都存在著連臺手術的情況。但在開展過程中，存在許多不安全因素，稍有不慎就有可能發(fā)生很嚴重的后果，為有效地阻止錯誤的發(fā)生?，F(xiàn)將連臺手術存在的安全隱患與防護措施綜述如下。
1連臺手術存在的安全隱患
1.1患者焦慮 患者在病房等待的時間是最難熬的，加上對手術過程了解少，胡芬等[1]研究證實，如果患者術前對手術過程了解甚少，就會存在不同程度的焦慮。對于接臺手術患者，手術那天等待的時間比較長，更會出現(xiàn)恐懼、不安、 焦慮的情況，接臺手術患者術前發(fā)生焦慮與等待時間成正比，以及內(nèi)心的壓力和沖突[2]。加之長時間的禁食禁飲，有效循環(huán)血量不足而導致一系列生理、心理上的反應。
1.2感染隱患
1.2.1手術室的空氣質(zhì)量不達標 手術室空氣潔凈度直接影響手術傷口愈合和患者康復[3]，若連臺手術間隔時間短，空氣質(zhì)量難以保證，手術切口感染增加。層流手術室自凈間隔時間過短，層流系統(tǒng)不可以有效過濾空氣中的浮游菌。此外，醫(yī)護人員頻繁出入手術室以及人數(shù)增加也會導致手術室內(nèi)的細菌數(shù)目增加。均導致患者手術后感染的幾率增加。通過李亞玲[4]對連臺手術室內(nèi)未進行濕式清潔處理，未進行消毒的情況下，空氣中微生物檢測結果比較，得出空氣微生物含合格率為32.35%.
1.2.2手術室物體表面未徹底消毒 空氣凈化并不能殺死附著在物體表面的細菌，由于重力作用，空氣中微粒和細菌會沉降于物體表面，當人員走動或操作時，附著在物體表面的微粒和細菌進入空氣，使空氣中的微粒數(shù)和細菌量發(fā)生變化，成為SSI的危險因素[5]。被血液、患者體液污染地面或物體表面有許多細菌，若清潔消毒不徹底則會造成手術感染或院內(nèi)感染。
1.2.3手衛(wèi)生執(zhí)行不到位 某某調(diào)查顯示護士洗手依從性依然很低[6]。許多醫(yī)護人員在給接臺手術患者進行操作前忽略了洗手，以及對手衛(wèi)生和外科洗手的認識不足，將病原菌通過手帶給第二臺手術患者。
1.3麻醉安全 連臺手術麻醉后的安全隱患一些沒設置麻醉后恢復室的醫(yī)院，在第一臺手術結束后，麻醉師往往忙著給下一臺手術患者實施麻醉，忽視第一臺手術患者的情況，全麻患者麻醉清醒前，即使清醒，因疏于觀察和監(jiān)護可能存在諸多安全隱患，如：缺氧、血壓下降、惡心嘔吐、呼吸暫停等。
1.4接錯患者，拿錯病歷 由于接臺手術的特殊性，通常都是有一組護士連續(xù)完成手術，再加上手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生叫巡回護士在上一臺手術沒有結束的情況下，就要巡回護士接下一臺手術的患者，進入手術室進行術前準備。這就會造成巡回護士容易接錯患者和拿錯病例。
1.5手術物品遺留的隱患 連臺手術時間緊，特別是一個患者沒有送回，巡回護士又要準備下一臺物品，又要看護上1例患者，容易造成核對不認真，不準確。連臺手術的術前準備時間緊，但工作量沒有減少。同時巡回護士還要協(xié)助上臺護士清點，清潔部分器械，更換手術，繁忙的工作容易導致環(huán)節(jié)的簡化。常規(guī)器械小螺絲常規(guī)完整，因關節(jié)松動未能及時旋緊而時脫落，術前未能發(fā)現(xiàn)，術后無法判斷是否遺漏體腔，增加異物殘留風險[7]。特別是精細的腔鏡器械檢查不夠仔細，及器械完整性不能及時發(fā)現(xiàn)。
1.6標本管理不當 連臺手術工作繁忙，標本未妥善保管，由于巡回護士把上一臺手術患者送入病房，又要忙于下一臺手術，將上一臺手術患者的標本未能及時的加入固定液或者被護工當著垃圾處理掉，給患者造成不可挽回的損失。
1.7術后患者交接不清 連臺手術的上一臺患者手術結束后送回病房時，由于巡回護士急于趕回手術間配合下一臺手術的麻醉，在與病房護士進行交接時，可能會出現(xiàn)交接不清等情況。
1.8護理人員的健康隱患 手術室人員長期要求責任心強，加上護理工作任務繁重，連續(xù)性強，，從而導致她們產(chǎn)生生理性疲勞，也增加了她們的心理負擔[8]。在這種強應激性的工作狀態(tài)下，容易出現(xiàn)體力不支，反應遲鈍，思維不敏捷，工作效率降低，成為保障患者手術安全的隱患之一。
2安全管理的對策
2.1患者方面 焦慮的預防：做好人性化的術前訪視。術前訪視有針對性，滿足患者的各種知識需求，減少患者的疑問及顧慮，為患者提供更好的護理，使患者以最佳的身心狀態(tài)配合手術[9]。通過與患者交流，了解患者心理狀態(tài)，介紹手術環(huán)境，進出手術室的過程及要求等，使患者對手術有一定的了解，減少陌生感和恐懼。通過詳細介紹讓患者在術前對手術有充分的了解，解除患者的焦慮心理，使患者更好配合手術，達到預期的治療效果[10]。對于特殊原因造成等待時間過長的患者，要及時與其溝通，告知原因，減輕患者的焦慮。對連臺手術患者來說，入手術室是心理上最緊張的，對患者要進行積極心理護理。讓連臺手術患者感受到護理人員的關懷與重視，減輕患者恐懼、緊張，也利于增加患者對醫(yī)師、護士的信任度。
2.2手術室環(huán)境管理
2.2.1加強手術間環(huán)境管理，強調(diào)層流手術間隔時間 在手術安排上經(jīng)常與外科醫(yī)師進行溝通，合理安排手術順序，遵循先無菌在有菌的手術，先陰性再陽性手術原則[11]。同時，嚴格控制參觀手術間的人數(shù)，在手術間避免不必要的走動。同時加強對層流手術室的質(zhì)量管理，落實手術室空氣凈化設備的日常管理，充分發(fā)揮層流消毒的優(yōu)勢，保證手術間空氣消毒達標[12]。感染手術間門外醒目標志，拒絕參觀；在手術間避免不必要的走動，以減少手術交叉感染。。嚴格掌握連臺手術的間隔時間。對某些沒有層流手術室的小型醫(yī)院和基層醫(yī)院的接臺手術室空氣消毒方法，薛利霞等調(diào)查研究顯示復方過氧化氫噴霧消毒或醫(yī)用動態(tài)消毒機加含氯制劑擦拭消毒能達到滿意的消毒效果[13]。
2.2.2.手術室物體表面管理 連臺手術間，上一臺手術結束后，用含氯消毒液把物體表面進行擦拭后，手術室為Ⅰ級自凈時間≥15min；Ⅱ級自凈時間≥25min；Ⅲ級自凈時間≥30min；Ⅳ級自凈時間≥40min就可以進行下一臺手術。有文獻報道，在層流手術室連臺非感染手術之間采用清水擦拭物表面層流15min后就能達到要求，可以進行下臺手術[14]。夏瑞蓮.李莉.閆勝娟[15]等調(diào)查研究在層流手術室連臺手術中，在保證層流設備良好運轉的條件下，層流手術室能夠持續(xù)有效維持手術室的空氣潔凈，連臺手術均為無菌手術時，可以直接接臺，不需要間隔自凈。
2.2.3手衛(wèi)生執(zhí)行的管理 手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟的方法[16]。 加強洗手意識培養(yǎng)，是控制連臺手術交叉感染重要保障。我們特別強調(diào)連臺手術洗手問題，要求巡回護士和相關醫(yī)師在進行第二臺手術，操作前必須嚴格按照七步洗手法進行清潔，以減少連臺手術間的交叉感染。
2.3麻醉安全管理 建立手術準備間和麻醉恢復室。準備間的建立可以提前將手術患者接到手術室，這樣患者既能提前做好術前準備，又能保證患者的安全。麻醉恢復室的建立可以減少患者術畢在手術間的觀察，提高手術間的利用率，又能保證患者在恢復室得到嚴密監(jiān)護，更能降低術后并發(fā)癥，保障了手術患者恢復期的安全性[17，18]。對沒有麻醉恢復室，專人看護，以便觀察病情變化，及時處理。
2.4.制度的完善
2.4.1標本的管理 嚴格執(zhí)行標本管理制度及核對制度。實行標本程序化管理[19]。術中切除的標本放入病理袋，注明患者的科室、床號、姓名、住院號、標本名稱及時加入固定液（10%的甲醛），填寫送檢登記記錄本。防止標本遺失。實行手術醫(yī)生、洗手護士雙簽名，送檢前由核對者與送檢者簽名，病理科接受者簽名，專人負責，專人送檢，確保標本萬無一失。張貼流程圖，將手術標本管理制度和流程圖張貼于病理間醒目的位置。便于實時學習、查看和實施，同時起到警示和提醒的作用[20]。
2.4.2完善接送流程 建立手術室信息系統(tǒng)和短信平臺，能 準確把握連臺手術接入時間，縮短患者等待時間，通過手術室準確告知，患者利用30min間隔時間可以調(diào)節(jié)心態(tài)，做好接受手術的準備[21]。在患者接入準備間，既能專人看護，又能進行術前準備[22]，當手術間消 毒完畢，可以使患者接入手術間直接進行手術，減少患者等待時間，縮短手術周轉時間，提高手術間利用率。嚴格執(zhí)行查對制度，建立并采用患者接送信息卡，接送前與病房護士、患者、家屬共同核對患者信息，包括科室、姓名、年齡、床號、住院號、手術部位、檢查患者手術部位體表標示。加強手術患者無縫隙交接是保障護理安全，預防和減少手術缺陷和差錯事故發(fā)生的關鍵[23]。
2.4.3器械的的完整性檢查及手術使用物品核對流程管理 嚴格執(zhí)行查對制度是保證護理安全的關鍵。要求巡回護士、洗手護士以嚴肅認真的態(tài)度，高度的責任感對待每一手術。手術開始前，洗手、巡回護士共同清點器械、紗布、縫針、紗墊的數(shù)目，記錄單記錄清楚、準確、字跡清楚。連臺手術時清點一定要認真，并應將前一臺手術物品全部清理出手術間.洗手護士注意力集中，密切注視手術野，準確傳遞器械。對多個軸器械，使用前檢查螺絲是否松動、脫落，發(fā)現(xiàn)配件不清及時撤除，防止配件脫落遺。手術室安全核對制度貫穿整個工作流程[24]。
2.5護理人員的管理 護理人員良好的自身素質(zhì)和能力是保障護理安全的重要基礎。良好的心理素質(zhì)，熟悉而扎實的業(yè)務技術，是保障高素質(zhì)地完成緊張、繁忙連臺手術的前提。護理是一個團隊性質(zhì)的工作，需要一定的團隊意識，同時護士的職能多、雜。培養(yǎng)有效的溝通能力，能夠保證患者得到及時、準確的診斷治療。.為滿足連臺手術需求，應有安排緊湊、有序、合理組織管理理程序，需根據(jù)人員能力特點進行靈活、連貫、變通、精簡地安排，以節(jié)約用時、減少患者住院時間根據(jù)手術大小和數(shù)量安排護理人員的班次和人員休假，實行彈性排班[25]。工作之余加強體育鍛煉，增加營養(yǎng)。
隨著外科學的發(fā)展，手術患者的急劇增加，隨著越來越多的醫(yī)院普遍采用連臺手術的方法滿足患者的手術需要。連臺手術的安全管理是各醫(yī)院手術室的焦點與重點，消除手術連接過程中的安全隱患，成為保證手術室護理安全質(zhì)量的關鍵問題。
參與文獻：
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[2]高平，孫秀紅，王樹彬，等.護理干預對產(chǎn)科連臺手術患者應激反應的影響[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（18）：81-82.
[3]黃嬌.手術室兩種空氣消毒方法的比較效果分析[J].國際護理學雜志，2009，28（11）：1570-1571.
[4]李亞玲.連臺手術時手術室內(nèi)空氣質(zhì)量控制方法的探討[J].現(xiàn)代護理，2008，5（7）：146-147.
[5]趙小平，伍玲令，許紅英，等.不同清潔方法對潔凈手術室物體表面除菌效果比較研究[J]. 護理研究，2008，22（6）：1569-1570.
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[7]胡莉.核查意識在連臺手術中存在風險的管理[J].護理研究，2011，25（9）：2525-2526.
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1.1一般資料：
選取2013年1月至2014年6月在我院骨科實施手術的273例患者，切口感染者37例，分為感染組和未感染組，感染組中男22例，女15例，最大67歲，最小16歲，年齡38~39歲；未感染組中男130例，女106例，最大72歲，最小14歲，年齡37~38歲。
1.2方法
1.2.1回顧性分析手術室護理在骨科無菌手術的應用：
①手術前對患者做好全面的體檢，評估患者免疫力，有必要的要給與藥物幫助，保證患者術前有很好的抵抗力；手術前要對整個手術室做好消毒工作，檢查手術過程中所有要用的器械是否消毒，在沒在有效期內(nèi)；針對接抬手術間要重點消毒、檢查。②骨科手術時間長，手術期間盡量減少人員流動，減少手術參觀者，對于手術時間過長者可以進行第二次空氣消毒；術間護士在傳遞器械時要嚴格按照無菌操作實行。③術后患者傷口清理、縫合時，護士和手術人員互相監(jiān)督提醒，防止在最后關頭留下感染隱患。
1.2.2分析切口感染的相關因素：
從接臺手術、手術時間、手術地點、手術部位四個方面在感染組和非感染組中所占的比例，從而得出切口感染與這幾個方面的相關性。
1.3觀察指標：
感染組和非感染組在四個不同方面中出現(xiàn)的例數(shù)，以及它們所占的比例。
1.4統(tǒng)計學方法：
采用SPSS14.0的統(tǒng)計軟件對結果進行統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，檢驗標準設置為0.05，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
本研究中273例骨科無菌手術患者，切口感染37例，感染率約13.6%，手術時間越長、手術部位在腰部以下、接臺手術、手術在非層流地方均增加了切口感染的發(fā)生率。感染的37例患者通過積極的對癥處理及術后護理，均康復出院。具體情況如下：①接臺手術方面：感染組33例，占89.2%；未感染組108例，占45.8%，P＜0.05；②手術時間：＞3h的，感染組34例，占91.9%，未感染組123例，占52.1%，P＜0.05；③手術部位：腰以下的，感染組31例，占83.8%，未感染組120例，占50.8%，P＜0.05；④手術地點：非層流室，感染組29例，占78.4%，未感染組106例，占44.9%，P＜0.05。
3結論
手術室護理主要包括手術器材的準備、環(huán)境的清潔與消毒、術前的滅菌工作等。骨科手術時間長對手術室的環(huán)境要求更高，所以骨科手術的術前準備更加安全徹底。接臺手術、手術時間長、在非層流室進行手術、腰部以下的骨科手術更容易發(fā)生傷口感染。接臺手術往往因為上一臺手術結束后，手術室為進行徹底消毒，對下一次的手術留下感染的隱患，尤其是對骨科這種時間長的手術；手術＞3h一般定為手術時間長，切口暴露時間久更易感染；在非層流室進行手術空氣質(zhì)量差，室內(nèi)細菌滯留比較多；腰部以下手術，因為部位細菌比較多，切口接觸細菌的概率更大。手術室里的護理要抓住核心步驟，術前關心患者的身體情況，調(diào)節(jié)其免疫抵抗力；術中保持無菌環(huán)境、無菌操作；術后規(guī)范化護理切口。本次研究中，總結了手術室護理在骨科無菌手術的應用，分析了接臺手術、手術時間越久、在非層流環(huán)境下手術、手術在腰部以下均增加了骨科無菌手術切口的感染發(fā)生率。
4結語
【關鍵詞】手術室 管理 清潔 監(jiān)控
引 言
我院從2008年5月份層流潔凈手術室正式投入使用，為了確保潔凈手術室的正常運行，保證手術室的潔凈度，預防和控制院內(nèi)感染。感染控制科采取了一系列具體的措施如下：
1、首先對手術室的各類人員，外科手術大夫進行了理論學習和操作流程培訓，讓所有的工作人員明確層流凈化手術室的原理和各種要求，掌握各級手術室的規(guī)范操作規(guī)程。
2、環(huán)境布局要合理化：⑴符合功能流層及清潔與污染的分區(qū)要求，嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、潔凈區(qū)。區(qū)域有明顯的標識和界限。⑵制定嚴格的人、物與潔、污通道，在合理的氣流——空氣凈化條件下，必須嚴格人、物分流，潔、污分流，定好工作人員通道、無菌物品通道、病人通道及污物通道。使人、物流，潔、污流趨于合理化。⑶根據(jù)各班職責制定出嚴格的各項操作流程，如洗手護士流程、巡回護士流程、值班護士流程、連臺手術流程、污染手術術畢處理流程，使工作人員有章可循，有序可查，提高工作效率，保證工作質(zhì)量。
3、各種管理制度的制定
⑴人員管理制度：①進入手術室人員穿戴符合要求，長發(fā)不得外露，手術患者必須經(jīng)個人衛(wèi)生處理后一律貼耳穿干凈的手術衣，戴一次性松緊帽將頭發(fā)遮嚴。
②控制手術間人員流動參觀人數(shù)，嚴格按手術通知單安排手術人員進入，其他無關緊要人員一律禁止入室，不得在手術間隨意走動，患有上呼吸道感染或其它有感染的工作人員限制進入手術室。③手術室醫(yī)護人員外出時，按手術室要求穿外出衣，更換外出鞋，出入口有把手人員。
⑵清潔消毒制度：①清潔工作在手術室潔凈系統(tǒng)運行中進行，每天手術結束后，用無纖維微粒抹布擦洗手術間各接觸面。每周大清潔時對地面物品，墻壁用含氯消毒液擦拭，并經(jīng)常對回封口過濾網(wǎng)清潔；②不同區(qū)域的清潔工具不能混用，應嚴格區(qū)分，并有標記，使用后清潔工具需在500mg/L含氯消毒液中浸泡30分鐘后備用；③搬入手術間的物品經(jīng)擦拭清潔消毒后方可帶入；④為了更進一步確保手術的安全性，較大手術和骨科手術前增加臭氧消毒一次，連續(xù)多臺手術后臭氧消毒一次，傳染病患者隔離手術間進行術后臭氧消毒一次。
⑶物品管理制度，手術室物品放置要固定，不可隨意放置，要求護士長明確各室間物品放置統(tǒng)一固定，整潔、規(guī)范，有明確的標實，包括藥品放置數(shù)量和固定并有專人管理。
⑷建立登統(tǒng)記制度，即各種消毒記錄，每日運行記錄，日常維護記錄等。記錄要求規(guī)范，無空格，無涂改，項目齊全。
⑸建立相關的監(jiān)測制度：每天通過凈化系統(tǒng)進行機組監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，每月對手術室空氣和物品表面做細菌采樣培養(yǎng)1-2次，每半年對塵埃粒子和正負壓力監(jiān)測一次。各種監(jiān)測按國家頒發(fā)的《潔凈手術室質(zhì)量評價及監(jiān)測》執(zhí)行。
4、凈化設備及運行管理應設專人管理，對手術室運行情況以及物理監(jiān)測生物監(jiān)測統(tǒng)一按排并有登記。定時對設備設施進行維護和保養(yǎng)，定時對初中高效過濾器更換，定時沖洗。初中效過濾器每4-6月更換，高效過濾器1-2年更換。
5、保持手術間相對正壓狀態(tài)。術前做到備物充足，將門控制在關閉狀態(tài)，以避免頻繁的開關門次數(shù)以保證空氣不被污染。保證手術間正常環(huán)境溫度20℃-25℃，相對濕度40-60%。清潔無菌區(qū)必須有間隔的緩沖間以減少氣流動污染。
6、在日常工作中盡量采取節(jié)電措施，以防不必要的耗電。所以制定了開關機制度，每日術前提前半小時開機，術畢半小時準時關機。盡量減少不必要的開關機。
結 語
我院從2008年層流潔凈手術間投入使用以來，通過實踐觀察，監(jiān)測匯總評估，其得出結論是：不論哪一級的潔凈手術間，手術室嚴格的管理和清潔工作是關鍵。如果管理不嚴格，清潔工作做不到位。手術間就達不到所要求的潔凈度。所以手術室的管理要嚴格，清潔工作要按時完成，尤其是清潔工作不能有托懶現(xiàn)象。如果手術間、、內(nèi)圍、現(xiàn)場、過濾網(wǎng)中央空調(diào)初中效過濾器，不能按時清洗消毒更換。手術室一定會出現(xiàn)細菌超標現(xiàn)象，達不到手術預期的潔凈度。這樣告訴我們手術室的管理和潔凈工作一絲一毫不能夠松懈。嚴格的管理和按時做好各項清潔工作是潔凈手術室的重之重。
參考文獻
[1]《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術要求》（GB50333-2002）（手術室醫(yī)院感染預防與控制技術規(guī)范）