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導語：在對病理學的看法的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞]多媒體課件；病理學；教學初探
病理學是醫(yī)學教育課程中的一門必修課，是認識疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學科，是基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的橋梁課程，對后續(xù)臨床醫(yī)學課程的學習起著承前啟后的作用。我所在的學校是一所高等衛(wèi)生職業(yè)學校，病理學作為一門非專業(yè)課程，面臨著課時少、任務重，學生不重視、學習積極性不高等現(xiàn)狀。面對如此現(xiàn)狀，如何激發(fā)學生學習興趣，提高病理學的教學效率和效果，是病理學教學改革急需解決的問題。近年來，ppt具有表現(xiàn)機能變化直觀的特點而被廣泛應用于病理學教學中，但也帶來一些相關(guān)問題。下面就多媒體課件在病理學教學中的應用談幾點初淺看法。
1多媒體課件應用的優(yōu)勢
1.1呈現(xiàn)力強ppt把病理掛圖更直觀，更真實的表現(xiàn)形式呈現(xiàn)在教學中，優(yōu)化了學生的認識過程。例如，在講肺炎病理時，將各型肺炎大體標本和鏡下結(jié)構(gòu)圖片展示給學生，并加以文字說明和講解，會給學生留下很深刻的印象。還有，在講血栓形成過程、栓子運行途徑、腫瘤轉(zhuǎn)移等動態(tài)內(nèi)容時，單靠圖示和結(jié)合繪圖理論的授課方式，費時費力效果不佳，如做成動畫，并配以講解，學生容易理解多了。
1.2輕松實現(xiàn)學科聯(lián)系，提高教學改革病理學涉及很多相關(guān)基礎(chǔ)學科內(nèi)容，部分學生存在基礎(chǔ)弱，抽象思維能力差學習目的不明確等問題，在很大程度上限制了病理學教學質(zhì)量的提高，所以在進行病理學新課學習之前，完全有必要復習相關(guān)的基礎(chǔ)知識，在有限的時間內(nèi)復量的內(nèi)容。ppt就表現(xiàn)出優(yōu)越性。例如，在講肺炎之前，利用ppt復習肺臟的組織結(jié)構(gòu)，喚起學生對肺臟結(jié)構(gòu)的原有認識，然后導入新課，使新知識和學生已有的知識相結(jié)合，讓學生自主構(gòu)建出肺炎病理變化的過程。一個高質(zhì)量的多媒體課件是圖文并茂、動靜結(jié)合，聲音、動畫共存，彌補了傳統(tǒng)課堂教學方法直觀性、立體感、動態(tài)感等方面的不足，一方面避免學生因?qū)處熼L時間的單純語言敘述講課方式造成的疲勞、厭倦感，使學生能在新穎、愉快的接受信息傳播中學習知識，另一方面學生邊觀看圖像、動畫邊進行理論知識講學習，有助于降低學習難度，達到深入淺出的目的，也增加了學生的學習興趣，充分調(diào)動了學生學習的積極性，有利于學生對教學內(nèi)容的理解和掌握。
1.3創(chuàng)建優(yōu)雅、清新的教學環(huán)境ppt使得整個教室干凈，無塵，不僅保護了教室環(huán)境，也保護了師生的健康。
2多媒體課件應用的弊端
2.1不注意知識的更新由于現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學知識也不斷有新的進展。例，新病因的發(fā)現(xiàn)、新的診斷標準的確立等，而部分教師由于多方面原因，不注意對原有的課件內(nèi)容進行補充、修改和更新，一次課件制作，反復多次的重復使用，使教學內(nèi)容跟不上新形勢的發(fā)展，不利于學生的學習，也容易養(yǎng)成教師懶于學習、懶于備課的壞習慣。
2.2不注意和學生的交流在應用多媒體課件教學的過程中，還存在著部分教師照“課件”宣科的現(xiàn)象，這些教師上課就是播放課件，不注意知識的講解及與學生的交流互動，等下課鈴響，課件放完，一節(jié)課教學也就算完成，這樣反而使教學過程更枯燥，學生更提不起學習興趣。
2.3學生只聽不記多媒體課件集圖、文、聲音、動畫、視頻等于一體，鮮活、形象、直觀，給學生強烈的感觀刺激，易激發(fā)學生的學習興趣，但過多、過強的動畫和視頻的刺激，易分散學生的注意力，使學生只注意動畫視頻本身的新奇，而忽略了動畫視頻所表達的知識內(nèi)容；或由于教師播放課件速度較快，學生來不及記、不知道該記什么，最終忽略了對教學內(nèi)容的記憶和落實。另外，長時間的動畫視頻刺激，也容易使學生頭暈眼花，注意力不集中，產(chǎn)生煩躁情緒，失去學習興趣，這樣一堂課下來，學生只記住了個別新奇的畫面，但腦子里根本就一片空白，結(jié)果是適得其反，達不到多媒體課件教學的目的。
3改進問題的辦法
3.1充分體現(xiàn)教師的主導作用教師是教學的主導者、設計者，要把握好課堂節(jié)奏，重視學生表情、語言等反饋信息，調(diào)整教學進度，注重課堂互動，這樣才能充分利用多媒體收到更理想的教學效果。
3.2重視版面設計幻燈片總體背景、風格要統(tǒng)一，背景簡潔明了、顏色淡雅、吸引學生，減輕學生視疲勞。每張幻燈片文字不宜過多，文字要源于課本而又高于課本，做到主題鮮明，詳略得當，言簡意賅，恰到好處，突出教學重點、難點。
3.3做好課件操控教師根據(jù)學生對教學內(nèi)容的掌握情況適時調(diào)控課件，可以做進一步的介紹，拓寬相關(guān)知識，也可以對理解有困難的內(nèi)容介紹必要的基礎(chǔ)知識。
總之，ppt在病理學教學的中應用，雖然有其獨特的優(yōu)勢，但也不能完全取代傳統(tǒng)教學方式，應根據(jù)實際情況，做到多媒體課件和傳統(tǒng)教學方式的有機結(jié)合；在演示課件的同時，還應把本節(jié)課的標題、重點及難點內(nèi)容列在黑板上，以利學生掌握本節(jié)課的教學內(nèi)容和教學重點、難點，做到聽課時心中有數(shù)；課后對所學知識的記憶和落實心中有數(shù)，同時，多媒體課件的應用對帶課教師也提出新的、更高的要求，要求教師要不斷的充電學習，除對本學科新內(nèi)容的充實學習之外，還應掌握一定的多媒體課件的制作技術(shù)，邊學習、邊實踐，學習和實踐相結(jié)合，不斷提高自身綜合素質(zhì)。只有這樣，教師才能做出高質(zhì)量的教學課件，促進中等職業(yè)學校病理學教學質(zhì)量的提高。
參考文獻：
醫(yī)學
【關(guān)鍵詞】病理 教學 方法
醫(yī)學
病理學是一門由基礎(chǔ)醫(yī)學跨入臨床醫(yī)學的“橋梁”學科，不僅在整個醫(yī)學和醫(yī)學教育中具有承上啟下的作用，而且是一門多學科密切相關(guān)的綜合性學科，為人類認識疾病、防治疾病開辟了新的前景。因此，如何學好病理學，將直接影響到臨床課的學習。在高速發(fā)展的信息社會背景下，病理學自身的發(fā)展與社會的發(fā)展同步向前，這種發(fā)展對病理學的教學方式、方法提出了迫切的要求，在病理學教學中，采用不同的教學方法，提高病理學教學效率是我們共同探討的問題。筆者談幾點看法：
醫(yī)學
1 教師注重自身素質(zhì)
1.1 教師自身素質(zhì)的提高 使課堂教學淋漓盡致 教師應具備無私的奉獻精神和高度的責任感，最重要的是具備較高的綜合業(yè)務水平。教師不僅要有精湛的醫(yī)學理論和專業(yè)實驗技能，同時要有人文社會科學、心理學、教育學等知識。在當今知識信息迅速發(fā)展的時代，還應學習計算機多媒體教學課件的制作等，使自己的綜合業(yè)務水平提高一個新檔次，知識結(jié)構(gòu)具有較強的包容性和完整性。當一位病理學教師有了牢固的基礎(chǔ)知識，豐富的專業(yè)知識，實踐的臨床知識，多彩的社會知識，在授課中會胸有成竹，應用自如，信手拈來，淋漓盡致的發(fā)揮，學生對教師有一種神圣的崇拜之情，也是能夠激起他們的學習興趣的。
1.2教學中注重語言的藝術(shù)性 使課堂教學形象生動 對于病理學這門涉及相關(guān)知識較廣的學科來說，如果教師在教學中不注意自身內(nèi)在素質(zhì)的培養(yǎng)，不注意語言表達的準確性、精煉性及藝術(shù)性，而機械地將書面上的語言搬到課堂上，對大部分的學生來說，既枯燥又難以理解，學生學起來枯燥無味，久而久之，學生會心生厭煩，勢必給教師的教學增加難度。病理教學中，將病理學中一些枯燥無味的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝的變化通過形象的比喻、生動準確的描述，嚴密的邏輯推理，巧妙、靈活、形象的表現(xiàn)出來，使課堂生動活潑，最大限度調(diào)動起學生的學習興趣，充分發(fā)揮學生學習的主動性和積極性，具有重要的意義。
比如:在講血栓形成的原因時，可以把血流速度的緩慢比作一個水流緩慢的水渠，血流緩慢或渦流形成就容易血栓形成。在講炎癥時，可以把細胞滲出過程比作穿過鐵柵欄圍墻的小孩，白血細胞穿過血管壁時作變形運動。 2 尊重學生 調(diào)動學生學習積極性
2.1尊重每一位學生，使課堂教學平等互助 熱愛學生，平等的對待每一個學生，讓他們都感受到老師的關(guān)心，良好的師生關(guān)系促進了學生的學習?！耙詫W論教”，全面改進教師角色和教學行為。創(chuàng)設有效教學情境，鼓勵學生主動參與，合作學習，還學生學習的主動權(quán)，拓展學生發(fā)展空間，引導學生挖掘自身潛能，建立相互尊重，相互理解，相互接納，民主、平等、協(xié)調(diào)、和諧的師生關(guān)系。教師在日常教學活動中，應該仔細注意學生的一言一行，尤其要注意觀察那些學困生的言行。教師應該有一雙善于發(fā)現(xiàn)和觀察學生全方位情況的眼睛，留心學生的優(yōu)點、亮點，引導他們參與教學過程，發(fā)揮他們的特長優(yōu)勢。如果教師的冷淡、責怪、不適當?shù)呐u往往都會挫傷學生的自信心，使學生喪失自信心，學生主動性會大大削弱，學習也就提不起興趣了。所以，教師應努力創(chuàng)造條件讓學困生在課堂上獲得成功，嘗到成功的喜悅，從而激起他們的學習興趣。
2.2調(diào)動學生多種感官，使課堂教學生機勃勃 教師在課堂上要巧設問題，引導學生，點撥學生的思路，學生要通過自己的活動，獲取知識。所以說，課堂上的主角不是教師，而是學生。沒有學生積極參與的課堂教學，不可能有高質(zhì)量和高效率。心理學家認為：“課堂上只有經(jīng)常性啟發(fā)學生動手、動口、動腦，自己去發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，才能使學生始終處于一種積極探索知識，尋求答案的最佳學習狀態(tài)中”。通過這種動手、動口、動腦訓練學生，能促使他們在最大限度里發(fā)揮自己的智慧和能力，在自主學習中掌握知識，形成技能。因此，課堂教學中只有充分調(diào)動學生的多種感官，讓學生在全方位參與中學習，才能激發(fā)學生的學習積極性，提高學生的參與率，使課堂教學生機勃勃，充滿活力。教師講課時隨時注意學生的情緒和反應，及時調(diào)整講課方法，補充相關(guān)知識，使講課更有針對性，使學生有主動學習的興趣，起到事半功倍的效果，提高教學質(zhì)量。
3 重視實驗教學，培養(yǎng)學生創(chuàng)新意識
3.1重視實驗教學 病理學是一門理論性和實踐性都較強的科學，具有較強的直觀性和現(xiàn)實性，這就要求學生在學習時既要重視理論知識的學習又要重視大體標本、病理切片、動物實驗的觀察，力求融會貫通，使學到的理論形象化、具體化，為步入臨床課的學習打下良好的基礎(chǔ)，以鞏固、驗證理論知識。
3.2重視實驗過程 實驗教學在整個教學過程中，不可或缺的一部分，很多理論知識需要在實驗中得到驗證和充實，實驗教學是提高教學質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。實驗教學能鞏固和加深課堂教學的基礎(chǔ)知識，擴大學生的知識領(lǐng)域激發(fā)學生的興趣，調(diào)動學生學習積極性，教師應該重視實驗教學的每一個環(huán)節(jié)，有效提高實驗教學質(zhì)量，重視和培養(yǎng)學生的實驗動手能力，善于總結(jié)和改進實驗方法和結(jié)果，從而提高學生的探究方法、能力和創(chuàng)新意識。
綜上所述，在病理學教學過程中，教師多在學生的立場上，換個角度思考，換個角色感受，從自身和學生兩方面找原因，從多方面、多渠道加以改進，讓課堂變得豐富多彩，五彩斑斕，提高學生的學習興趣，從而使教學相長，學生對知識的掌握更牢固，基礎(chǔ)更扎實，為以后的專業(yè)課學習奠定基礎(chǔ)。
參 考 文 獻
[關(guān)鍵詞]病理技術(shù)人員；新技術(shù)；作用
[中圖分類號]R446.8
[文獻標識碼]A
[文章編號]1673-9701(2009)20-25-02
醫(yī)學科學的發(fā)展和進步，病理科研與病理診斷的需要和推動促進病理新技術(shù)不斷產(chǎn)生㈣。病理新技術(shù)普及應用是推動病理學前進的動力已成為業(yè)界共識。病理學新技術(shù)從專業(yè)技術(shù)角度分，有關(guān)于診斷方面的新技術(shù)和關(guān)于技術(shù)方面的新技術(shù)。
開展病理新技術(shù)成功與否、效果如何體現(xiàn)單位診斷醫(yī)生和技術(shù)人員整體綜合水平。開展診斷方面新技術(shù)決定于醫(yī)生水平，開展技術(shù)方面新技術(shù)取決于技術(shù)人員水平，受醫(yī)生水平制約。單位性質(zhì)及條件對新技術(shù)構(gòu)成限制。借助單位診斷優(yōu)勢，區(qū)域技術(shù)優(yōu)勢是技術(shù)人員開展新技術(shù)最佳、最有利條件。技術(shù)人員職業(yè)精神、職業(yè)習慣是順利開展新技術(shù)的堅實基礎(chǔ)。病理技術(shù)人員要重視把開展新技術(shù)作為知識更新，提高病理技術(shù)質(zhì)量的重要保障目，使新技術(shù)成為本單位技術(shù)水平的重要標志。病理醫(yī)生關(guān)注的是新技術(shù)結(jié)果，病理技術(shù)人員作為新技術(shù)開展和應用過程中主要承擔者和實際操作者在不同階段有著不同作用和任務。
1 新技術(shù)項目的立項
目前情況下病理學新技術(shù)幾乎都是由診斷醫(yī)生確定。什么時候病理新技術(shù)以診斷醫(yī)生為導向，技術(shù)人員真正成為新技術(shù)另一個主動性輪子，則新技術(shù)效應對病理學科發(fā)展的動力作用才會真正充分顯示出來。病理學新技術(shù)先進性分析、可行性分析、新技術(shù)成熟程度、適用范圍等技術(shù)性實質(zhì)內(nèi)容和開展新技術(shù)關(guān)鍵技術(shù)問題是病理技術(shù)人員首先必須要考慮的。以新技術(shù)加強本單位特色技術(shù)優(yōu)勢，提高技術(shù)學術(shù)影響力及技術(shù)影響力，創(chuàng)建一流技術(shù)水平是有事業(yè)心的病理技術(shù)人員應追求目標。
1.1診斷方面新技術(shù)
基本上都是由診斷醫(yī)生提出。這時病理技術(shù)人員主要是認真學習新技術(shù)原理，了解文獻情況，充分認識新技術(shù)開展必須具備的技術(shù)條件和自身知識和能力，結(jié)合本實驗室實際情況，從技術(shù)角度對新技術(shù)開展的可行性提出意見和建議。當然，理論基礎(chǔ)扎實，診斷與技術(shù)融會貫通，有能力技術(shù)人員不妨在發(fā)揮本單位技術(shù)優(yōu)勢，地區(qū)特殊疾病優(yōu)勢新技術(shù)項目上適時、謹慎地提出恰當建議。
1.2技術(shù)方面新技術(shù)
如先進設備、儀器更新，新技術(shù)操作方法引進，新試劑使用，則最好是技術(shù)人員自我提出，并在對新項目充分論證情況下以書面報告形式提交科室。這是提高病理技術(shù)人員理論水平，主觀能動性和工作積極性最有效的手段。同時技術(shù)人員要格外重視和聽取那些對病理技術(shù)有深切了解的診斷醫(yī)生對新技術(shù)項目看法，因為他們對新技術(shù)洞察力幾乎都是方向性的，方向比項目更重要。
1.3技術(shù)人員的選擇
針對新技術(shù)要求，以業(yè)務能力較強技術(shù)人員組成攻關(guān)小組是新技術(shù)成功開展關(guān)鍵。特別是病理診斷依賴性較大的現(xiàn)代分子病理學新技術(shù)，客觀上技術(shù)人員資歷條件一定要高，業(yè)務素質(zhì)一定要好，要求要嚴格，具備病理學診斷基礎(chǔ)知識或者組織學知識是最起碼的條件。在體現(xiàn)單位技術(shù)優(yōu)勢新技術(shù)上也是如此。技術(shù)人員要認真體察，病理診斷依賴性越大的新技術(shù)病理醫(yī)生面臨的風險會越大，技術(shù)人員千萬不要以自己的不足甚至是低劣技術(shù)去誤導，去幫助診斷醫(yī)生犯錯誤，去增加疑難病例，這也是技術(shù)人員最起碼的責任感和職業(yè)道德。
1.4公司和產(chǎn)品的選擇
強調(diào)新技術(shù)項目開展所需要的設備、儀器、試劑必須選擇信譽度高、質(zhì)量好、售后服務佳的著名公司和產(chǎn)品，以確保新技術(shù)順利開展和質(zhì)量穩(wěn)定㈣。這是高素質(zhì)技術(shù)人員經(jīng)驗之談。
1.5實地學習和考察
技術(shù)人員應該爭取選擇開展新技術(shù)或相關(guān)項目較好，科研能力較強，病理技術(shù)在業(yè)界有影響力的單位實地參觀學習。
2 新技術(shù)的實驗
規(guī)范化、標準化、專業(yè)化的觀念在新技術(shù)工作一開始就必須潛入技術(shù)人員意識中，以保證實驗操作認真嚴謹，才能有效排除新技術(shù)開展中的問題，即技術(shù)人員操作的問題這個最普遍現(xiàn)象。
2.1新技術(shù)實驗條件的專業(yè)化
對新技術(shù)開展必備的設備、儀器、試劑等必須做到專用。爭取先進設備及儀器對做好新技術(shù)，確保新技術(shù)質(zhì)量穩(wěn)定有重要意義。對新技術(shù)要求的環(huán)境條件要以專業(yè)標準去衡量，不使用替代品。
2.2新技術(shù)操作方法的規(guī)范化
嚴格按照新技術(shù)標準及操作方法規(guī)范性進行實際操作，可以確保新技術(shù)結(jié)果準確性和質(zhì)量穩(wěn)定性，防止因技術(shù)操作問題對新技術(shù)結(jié)果造成影響，盡快摸索出本單位實驗室達到最佳結(jié)果的最佳條件。
2.3實驗資料的準確記錄
實驗資料記錄要詳細、客觀、準確，包括實驗失敗的記錄，解決實驗失敗的方法改進和改進后的效果。結(jié)果最好數(shù)據(jù)化。依照記錄對照結(jié)果，及時整理總結(jié)和進行階段性總結(jié)。對實驗資料要妥善保存，以利于回顧性總結(jié)，查找問題和對新技術(shù)應用特性的認識，以及其他技術(shù)工作方面的借鑒。
2.4對新技術(shù)效果正確評價和結(jié)果科學判定
新技術(shù)開展目的就是為了提高病理科研和診斷水平，只有高質(zhì)量新技術(shù)才有高質(zhì)量病理科研和病理診斷。因此新技術(shù)結(jié)果出來后，要認真聽取診斷醫(yī)生意見，取得診斷醫(yī)生認可，必要時新技術(shù)結(jié)果可以請外單位有經(jīng)驗診斷醫(yī)生或技術(shù)人員、公司技術(shù)人員加以判定。單位與單位實驗室之間結(jié)果對比有助于找出差距，推動標準化管理和質(zhì)量監(jiān)控。同時，要充分意識到對新技術(shù)結(jié)果的判定需要豐富經(jīng)驗，也充分體現(xiàn)了科室診斷醫(yī)生和技術(shù)人員整體業(yè)務技術(shù)水平。不同時具備優(yōu)秀的診斷醫(yī)生和高水平的技術(shù)人員往往是目前新技術(shù)流于形式的根本原因。
2.5新技術(shù)存在問題的處理
對新技術(shù)出現(xiàn)的問題，要主動與所屬公司提出積極溝通，聽取公司技術(shù)人員意見，爭取幫助，共同努力查找原因。新技術(shù)出現(xiàn)的問題和不足在不影響病理診斷質(zhì)量原則下可以在應用中積極尋找解決方法。
3 新技術(shù)的應用
新技術(shù)在診斷醫(yī)生認可情況下，技術(shù)人員在確認新技術(shù)質(zhì)量基本穩(wěn)定條件下可以在實際應用中轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)使用。
3.1操作人員的相對固定與分工合作
根據(jù)新技術(shù)要求和技術(shù)人員個人能力情況選擇勝任，合適人員相對固定。讓每一個技術(shù)人員都有專長，既分工又合作。
3.2新技術(shù)工作與現(xiàn)有技術(shù)工作的有機結(jié)合
配合診斷，合理安排好新技術(shù)時間，重點推進，使新技術(shù)與常規(guī)技術(shù)相互配合，相互印證，互為促進，成為一個技術(shù)整體。其既滿足診斷需要，又保證科室技術(shù)工作有序進行。
3.3新技術(shù)應用特性的總結(jié)歸納
在新技術(shù)應用中要重視把新技術(shù)應用特性及時總結(jié)為寶貴的工作經(jīng)驗，并且最好找到理論上的依據(jù)。新技術(shù)應用特性是認識和把握新技術(shù)的關(guān)鍵。
3.4充分有效的利用好新技術(shù)
與診斷醫(yī)生攜手，探索拓展新技術(shù)應用的空間和范圍，試圖在新技術(shù)應用中有自己的創(chuàng)新領(lǐng)域。這是視野開闊、經(jīng)驗豐富技術(shù)人員經(jīng)常采用的方法，往往會取得事半功倍、獨樹一幟的創(chuàng)新效果。
4 新技術(shù)的改進和完善
無論是發(fā)展中新技術(shù)還是比較成熟的新技術(shù)，在所有技術(shù)程序上都有標準化規(guī)定和質(zhì)量控制似乎不可能，這就給新技術(shù)改進和完善留下了空間。因為科學的發(fā)展與進步是通過新技術(shù)不斷改進和完善表現(xiàn)出來的。
4.1新技術(shù)開展中表現(xiàn)出來的問題和不足是技術(shù)人員攻關(guān)方向
針對新技術(shù)存在問題，可以根據(jù)科室實驗室的優(yōu)勢，診斷和技術(shù)力量以及個人經(jīng)驗積極探索解決問題的方法。
4.2運用成功技術(shù)經(jīng)驗對新技術(shù)進行針對性的完善
成功技術(shù)經(jīng)驗是技術(shù)人員不可多得的解決問題的好方法，針對性強，受到干擾比較少，成功率會比較高，容易把握。
4.3加強溝通
關(guān)注新技術(shù)進展情況，多與同行交流，虛心向同行學習，從中獲得靈感與啟迪，找到發(fā)現(xiàn)解決問題的新視角。多與診斷醫(yī)生交流，學會從診斷角度看新技術(shù)，依照診斷要求做好新技術(shù)。
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1 案例教學的含義
案例教學是一種啟發(fā)式、互動式教學方式，事先經(jīng)過周密的策劃和準備，使用特定的案例，通過學生的討論和爭論，師生之間、生生之間的互動和交流，啟發(fā)學生挖掘其中的理論知識，達到啟迪思維的目的。案例教學中所選用的案例是根據(jù)真實的臨床病例編寫而成的故事，在課堂，不但能激發(fā)學生的學習興趣，還可以提高學生分析問題和解決問題的能力。
2 案例選擇要點
2.1 案例須具有典型性及特殊性
案例教學若想生動有趣，病例選擇很重要，最好是自己在臨床親自碰到的、診療過的病例，而且要具有典型性和特殊性，這樣才能形象生動地展示出來。①例如介紹慢性肺淤血，如果只是介紹臨床普通的左心衰竭病例，學生會覺得索然無味，所以，可以選擇臨床工作中遇到的特殊病例，并用講故事的形式展現(xiàn)出來。如：“大家還記得2003年5月份，我國經(jīng)歷的一場災難（非典）嗎？當時，我正在某部隊醫(yī)院的發(fā)熱病房，每天要收治多例發(fā)熱病人，說實話，醫(yī)生、護士雖然表面上表現(xiàn)得很鎮(zhèn)靜、無畏，但是心里也害怕被傳染，每天都嚴格按照隔離要求，穿戴三層隔離服，戴三層口罩，穿三層鞋套，外套雨鞋，每次查完病房，總是汗流浹背。這是一位96歲的老太太，入院時診斷為疑似非典，入院后請專家會診討論后，確診為急性上呼吸道感染、支氣管肺炎。經(jīng)過對癥治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但是在做全面檢查的過程中發(fā)現(xiàn)病人患有陳舊性心肌梗死，心功能Ⅲ級。這次呼吸系統(tǒng)炎癥導致病人缺氧，加重心肌損傷，誘發(fā)了更嚴重的疾病。一天午后，老太太出現(xiàn)呼吸困難，只能半臥在病床上，不停地咳嗽、咳痰，痰液是特征性的粉紅色泡沫樣痰，根據(jù)上述情況，大家判斷一下病人發(fā)生什么情況了呢？”典型、特殊的案例，講故事形式呈現(xiàn)，深深吸引學生專注于課堂，對將要學習的內(nèi)容產(chǎn)生濃厚的興趣。
2.2 案例要形象化、具體化
專業(yè)課的課堂需盡心營造專業(yè)情景氛圍，帶領(lǐng)學生感受學習的樂趣，體驗生命的真諦，通過創(chuàng)造便于學生聯(lián)想的意境，盡量多地提供培養(yǎng)學生職業(yè)素質(zhì)的臨床病例，學生會更投入地學習病理學，更深刻地理解疾病。②這就要求選擇的案例一定要形象生動、內(nèi)容具體。
例如病理生理部分的肝性腦病，其中的氨中毒學說抽象而又復雜，面對繁雜的門靜脈循環(huán)，復雜多變的臨床表現(xiàn)，學生總是摸不著頭腦。第一次講授肝性腦病時，為了讓兩節(jié)課變得更加有吸引力，筆者刻意安排了以下案例：李先生，55歲，因長期飲酒引起肝硬化，收住入院時，轉(zhuǎn)氨酶顯著增高，黃疸嚴重，臉色灰暗，給予常規(guī)治療后，肝功能有所好轉(zhuǎn)，入院后第四天，意外情況發(fā)生了，原本性格內(nèi)向、不愛說話的李先生變得夸夸其談，說自己整晚沒有睡覺，滿病房都是老鼠和貓，還看見一個小姑娘穿著白裙子坐在日光燈上蕩秋千。同病房的其他病人也反映李先生確實整晚沒睡，一會喊有老鼠，一會又說有貓，鬧得其他病人都沒休息好。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時匯報給科室主任，經(jīng)進一步檢查診斷為肝性腦病，李先生看到的都是他的幻覺。
學生在被生動的病例吸引的同時，通過教師的引導，深刻認識到臨床護士有一項非常重要的任務就是觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況須即刻匯報給管床醫(yī)生。案例教學，在教給學生知識的同時，也能灌輸職業(yè)素質(zhì)，帶領(lǐng)學生進入專業(yè)情景。教師語重心長的教導，更能拉近師生關(guān)系，使師生關(guān)系更加和諧融洽。
2.3 案例需貼近理論、服務教學目的
不同的案例強調(diào)不同的理論背景，服務于不同的教學目的，選擇案例時，需從理論出發(fā)，在案例中設置合適的問題，啟發(fā)學生推理總結(jié)案例中富涵的理論知識。例如介紹心力衰竭的誘因，可以通過以下案例啟發(fā)學生探索真知。案例1：76歲的男性病人，患高血壓病20多年，隨年齡增長，心功能逐漸下降，平時爬二樓就感心慌氣短，此次因受涼誘發(fā)急性上呼吸道感染而入院，入院當天下午即出現(xiàn)心力衰竭癥狀。提問：該病人引起心力衰竭的原因和誘因分別是什么？案例2：24歲的女性病人，患有先天性心臟病，因妊娠32周出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咯血入院，診斷為急性左心衰竭。提問：該病人引起心力衰竭的原因和誘因分別是什么？學生根據(jù)課前的預習，通過思考、討論，可以很容易找到問題的答案。通過分析簡短精煉的案例，學生對心力衰竭原因和誘因的認識更加深刻具體。
3 案例教學的優(yōu)點
3.1 鼓勵學生獨立思考
傳統(tǒng)的教學教師注重知識的傳授，學生則一味地接受，過程乏味無趣，在一定程度上挫傷了學生的積極性和主動性。案例教學中，教師只需呈現(xiàn)案例，學生要自己瀏覽課本、查閱書籍，先獨立思考、推理，然后發(fā)表自己的見解。為了在同學面前表現(xiàn)得更好，他們往往會很認真地準備，長此以往，逐漸養(yǎng)成獨立思考問題的習慣。
3.2 培養(yǎng)學生的臨床思維
高職護理專業(yè)學生在學習病理學時，尚未深入臨床，對理論知識怎么應用具有很模糊的認識。案例教學則通過創(chuàng)設臨床情境，帶領(lǐng)學生進入護士角色，針對病例中的具體問題，結(jié)合所學的理論知識，提出自己的理解和看法，從而激發(fā)學生的學習興趣，增強專業(yè)認知，培養(yǎng)臨床思維。
3.3 活躍課堂氣氛
案例教學通過積極的提問、啟發(fā)，一方面促進生生、師生之間的互動，使學生充分參與到教學中，另一方面引導學生的思維活動，避免游離于課堂之外。通過討論交流，鍛煉學生與人溝通及展示自己的能力，使課堂氣氛更加活躍靈動。
3.4 提高教師業(yè)務水平
案例教學需要教師具備更高的知識水平、教學能力以及更豐富的臨床經(jīng)驗。首先，教師必須具備梳理理論知識及收集恰當案例的能力。教師根據(jù)知識特點，確定學生需要掌握的素質(zhì)及情感目標，利用暑期臨床實踐，收集相關(guān)病例，不斷豐富案例資源。如介紹栓塞時，教師需重點收 集肺栓塞、腦栓塞案例，引導和啟發(fā)學生思考栓塞與血栓形成的關(guān)系，激發(fā)學生的求知欲，提高學生分析問題、解決問題的能力。其次，教師必須具備能應答學生可能提出的各種問題，并給予正確而精煉的解答的能力。學生對相關(guān)專業(yè)知識了解得越多，越會提出超出病理學范疇的各式各樣的問題，這對教師也就提出了更高的要求。再次，教師在案例教學討論中扮演引導者、組織者的角色，還必須具有駕馭熱烈的課堂討論的能力。③這些都是對教師業(yè)務能力的挑戰(zhàn)，它要求教師必須具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)務知識，精深的專業(yè)知識，廣博的相關(guān)專業(yè)知識，迫使教師要更加努力鉆研業(yè)務，加強臨床實踐，開闊教學眼界和探索科研思路。
注釋
① 楊懷寶.案例教學法在醫(yī)學高職病理學教學中的應用與評價[J].吉林醫(yī)學，2012.33（17）：3806-3807.
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學影像學;教學;病例討論
[中圖分類號] R814.49[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-91-02
醫(yī)學影像學的教學應與臨床專業(yè)課程相互貫通,但其課程設置在臨床專業(yè)醫(yī)學教學中處于過渡階段,一般設置在第3學年的第1學期,此階段學生已經(jīng)修完人體解剖學、病理學等基礎(chǔ)學科,而剛開設內(nèi)外科等臨床課程,這一設置造成實際教學過程中相關(guān)的臨床課程往往滯后于影像學的教學。傳統(tǒng)的教學方式主要通過理論課對各種影像表現(xiàn)加以羅列,與臨床專業(yè)相互獨立,缺乏知識的相互滲透和穿插[1]。針對這種現(xiàn)象的存在,我校醫(yī)學影像學教研室在教學過程中通過病例討論的引入,結(jié)合各相關(guān)臨床專業(yè),以探討適合的醫(yī)學影像學教學模式。
1病例討論的設置原則
1.1病例討論疾病的篩選
疾病的選擇主要側(cè)重設置在呼吸、消化、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要章節(jié)之中,同時應篩選具有代表性的疾病加以設置。所謂代表性疾病,一方面是多發(fā)病、常見病,如肺癌、肺結(jié)核、肝癌、肝硬化、腦血管病等;另一方面是結(jié)合地方以及區(qū)域性特點所涉及的疾病,如食管癌、布加綜合征等[2]。
1.2病例庫的建立
1.2.1病例的搜集由教研室助教和講師于日常工作中搜集典型病例,完善各項檢查結(jié)果、追蹤病理學結(jié)果以及手術(shù)記錄,并收集隨訪資料。充分利用我院醫(yī)學影像學教研室所包含數(shù)字化設備和PACS設備的優(yōu)勢,調(diào)取同一病人的各項檢查資料,在各工作站上對原始圖像進行各種后處理,充分顯示各病例的影像學特征,將所重建圖像與收集的臨床資料匯總存檔[3]。病例搜集完成后,于每周固定時間由助教進行讀片匯報,教學秘書詳細記錄,初步剔除資料不完整、無明確診斷結(jié)果的病例。
1.2.2病例的篩選講師和副教授、教授對初選病例加以選擇,其標準主要包括:(1)有代表性的、重要系統(tǒng)的典型病例,病例應具備明確的診斷,可選擇病情復雜的常見病;排除罕見、少見病例,排除影像學不具特征性診斷的病例。(2)注重常見病的典型影像學征象、易混淆征象的顯示。(3)加強比較影像學的應用,在病例教學中可以通過實例解釋不同影像學檢查的優(yōu)勢和缺陷。(4)依據(jù)影像學表現(xiàn),結(jié)合臨床資料,列出鑒別診斷疾病,并收集鑒別診斷疾病相關(guān)影像資料,進一步完善病例庫。(5)注重病例的及時更新,特別是隨著影像技術(shù)的發(fā)展,更多新的掃描方法、重建方法的引入,應注重擴大更新學生的知識面。
1.2.3問題的設置借鑒PBL(Problem-Based Learning)教學法,即“以問題為基礎(chǔ)的學習”的教學方法,問題的設置側(cè)重于加強學生對基本知識、基本理論的掌握,同時注重培養(yǎng)臨床綜合分析能力,加強學生對所學知識的融會貫通[4]。設置原則主要包括:(1)以問題為中心,擴大覆蓋知識面,注重臨床知識的引入。(2)以學生為中心,加強學生之間的討論、交流,充分發(fā)揮他們的想象力和總結(jié)能力。(3)以培養(yǎng)臨床診斷能力為中心,提高學生面對不同患者能迅速、準確地對病情作出診斷、鑒別診斷的能力。(4)加強對影像學所謂的“同病異影、異病同影”的理解,即同一疾病不同時期的不同影像及不同疾病相同的影像表現(xiàn)。(5)避免直接引入重要的特征性臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果,如“吞咽不利2周”、“AFP值顯著增高”等,應列出對鑒別有重要意義的陰性結(jié)果。(6)誘導式及發(fā)散性思維的培養(yǎng),橫向?qū)Ρ群涂v向聯(lián)系相互結(jié)合。
2病例討論在醫(yī)學影像學理論課教學中的設置和應用
2.1病例討論授課前的布置
各重要章節(jié)授課中期提前一周時間將病例的影像學資料和基本臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果加以公布,讓學生認真準備并查閱相關(guān)資料。
2.2病例討論的課堂教學
基本教學步驟為:(1)將病例影像學資料調(diào)出,首先由學生讀片,包括病變的位置和分布、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度、鄰近器官和組織的改變。(2)總結(jié)自己所見具有診斷價值的特征性征象,列出可能需要鑒別的疾病,由支持不同疾病的學生發(fā)表自己的觀點。(3)相互討論,找出其他診斷存在的問題。(4)教師列出鑒別診斷疾病的典型影像學圖像,由學生加以讀片。(5)注重調(diào)動學生的積極性與創(chuàng)造性,只要有觀點、有看法鼓勵表達出來,提倡相互辯論、批評和爭論。(6)總結(jié)歸納,對病例做出正確的診斷,總結(jié)討論過程中存在的問題及注意事項。
2.3病例舉例
在進行肺癌授課前一周公布2例周圍型肺癌和中央型肺癌病例的完整影像學資料,包括胸片、CT平掃和CT增強圖像,交由學生提前準備,完成初步診斷。病例討論課設置在講授肺癌章節(jié)結(jié)束后,課時控制在20~30min。提問:(1)圍繞基本征象展開,看到了什么部位的什么樣病變?病變有什么樣的特點(大小、形態(tài)、邊緣、密度、和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系)?為什么會出現(xiàn)這些影像學征象(結(jié)合病理學)?(2)需要鑒別的疾病,包括肺膿腫、肺結(jié)核和縱隔內(nèi)腫瘤性病變;臨床出現(xiàn)什么樣的癥狀和征象有助于上述疾病的診斷?(3)周圍型肺癌和中央型肺癌的鑒別。(4)評價總結(jié)。
2.4期末考試中病例討論題目的設置
學期末,理論課考試設置2道病例討論題目,分值為6~9分,由學生任選其一加以作答。所選題目影像學資料即為本學期所進行的病例討論的病例,問題加以變動,側(cè)重于臨床鑒別診斷和影像學鑒別診斷,其中臨床分析占1/3分值,影像學分析占2/3分值。例如題目設置為分別列出胃潰瘍與潰瘍型胃癌2個病人的上消化道造影圖片和CT圖片,問題設置為:(1)良惡性潰瘍影像學診斷的鑒別要點;(2)據(jù)此特點上述2個病人分別的診斷是什么?(3)請推測并列出他們分別可能出現(xiàn)的臨床癥狀。
3病例討論在醫(yī)學影像學臨床實習階段的應用
5年制臨床本科實習生實習期一般在45～50 周左右,其重點多放在內(nèi)、外、婦、兒等臨床科室上,而影像學科室一般僅有2周實習時間[5]。常規(guī)實習要求他們在較短的時間內(nèi)掌握常見病、多發(fā)病的影像學表現(xiàn);熟悉影像學檢查從檢查病人-擬申請檢查項目-書寫申請單-閱讀報告的各個流程;了解各種影像學檢查方法的優(yōu)缺點,能根據(jù)不同的疾病合理選擇不同的影像學檢查。除常規(guī)實習安排外,病例討論是這一階段重要的實習內(nèi)容。與理論課階段有所不同,此階段重點是疑難病例的討論,要求實習生充分發(fā)揮自己的能動性,參與病例的篩選、臨床資料的收集、影像學讀片、病理結(jié)果和治療后的追蹤等各個環(huán)節(jié)。2周時間內(nèi)應能參與5~8個病例討論,并要求能完成2個完整的病例討論記錄。
總之,醫(yī)學影像學是一門實踐性很強的學科,它與臨床各門學科關(guān)系密切,通過在醫(yī)學影像學課程中加強病例討論的教學,對培養(yǎng)學生的科學思維和提高獨立分析問題、解決問題的能力有重要的幫助作用。
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一、環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系的提出
環(huán)境刑法與普通刑法相比，其不同之處主要表現(xiàn)在以下幾方面：第一，環(huán)境刑法具有專門技術(shù)性。比如，對環(huán)境保護標準的認定，便是一個技術(shù)性很強的問題，它涉及到國家或地方制定或批準的關(guān)于環(huán)境質(zhì)量、污染物排放、環(huán)境工作等方面的統(tǒng)一規(guī)定。（注：參見李三練編著：《環(huán)境的呼喚》，中國環(huán)境出版社1997年版，第181-189頁。）而違反環(huán)境保護標準，則是構(gòu)成某些環(huán)境犯罪的必要構(gòu)成要件。（注：比如，違反環(huán)境保護標準，向土地、水體、大氣排放、傾倒或處置有毒有害物資，造成嚴重后果的，構(gòu)成重大環(huán)境污染事故罪。）可見，環(huán)境刑法的立法、司法、執(zhí)法及公民的守法，都要與高新科學技術(shù)術(shù)語、標準、數(shù)據(jù)相聯(lián)系。（注：參見江偉鈺、陳方林著：《資源環(huán)境法研究及應用》，中國政法大學出版社2000年版，第18頁。）環(huán)境刑法具有濃厚的技術(shù)性的特點。第二，環(huán)境刑法具有科學未定性。一方面由于環(huán)境問題的最大特色在于其涉及高科技背景，許多環(huán)境上的危害行為或產(chǎn)品，往往是經(jīng)長年累月后才被發(fā)現(xiàn)。比如，60年代蘇聯(lián)掀起了用流向咸海之水來灌溉農(nóng)田，使不毛之地變成綠色大地的運動，并把這一事業(yè)看作是人對自然的偉大變革。然而，不到30年，不僅咸海已經(jīng)枯干，而且其周圍數(shù)十公里的地區(qū)由風帶來的危害也變得非常嚴重。再比如DDT的例子，人們一直把DDT視為對人類無害、用來驅(qū)除害蟲的農(nóng)藥。但是，由于大量噴灑，DDT積聚在森林里，結(jié)果破壞了森林的生態(tài)系統(tǒng)，污染了河流并使其變成死河，帶來了沉默的春天。而且現(xiàn)在，作為一個顯而易見的事實，即使是很微量的DDT如果積蓄在食物里，進入人的體內(nèi)也會損害人的健康。（注：巖佐茂著，見前注〔2〕引，第18-19頁。）另一方面，在環(huán)境危害結(jié)果原因的認定上，時常涉及到科學上的極限，也即按目前的科學水平無法立即給予一個肯定的答案以作為認定責任或采取相應措施的依據(jù)。
普通刑法中，因果關(guān)系理論分野早已有之，大陸法系國家刑法理論上有關(guān)因果關(guān)系的學說主要有條件說、原因說、相當因果關(guān)系說。其中相當因果關(guān)系說為通說。（注：參見馬克昌主編：《刑法學全書》，第622-623頁。）英美法系國家刑法理論上有關(guān)因果關(guān)系的學說主要有近因說、預見說、刑法功能說，其中近因說為傳統(tǒng)觀點。（注：參見儲槐植著：《美國刑法》，北京大學出版社1997年版，第65-75頁。）我國刑法理論上有關(guān)因果關(guān)系的學說主要有必然因果關(guān)系說和必然、偶然因果關(guān)系說，其中必然、偶然因果關(guān)系說屬通說。（注：參見王作富主編：《刑法》，中國人民大學出版社1999年版，第62頁。）無論是大陸法系的相當因果關(guān)系說，還是英美法系的近因說，亦或我國刑法理論上的必然、偶然因果關(guān)系說，它們在因果關(guān)系的認定上是同出一轍，即以相對的原因與結(jié)果為對象，認為原因與結(jié)果之間只有具備了引起與被引起的關(guān)系時，才成立因果關(guān)系。而這種引起與被引起關(guān)系，則是以行為時一般人可能認識的事實，以及行為人所認識的事實為標準，建立在自然法則基礎(chǔ)之上，認為在通常情況下，有此原因，就有此結(jié)果。
由于環(huán)境刑法的技術(shù)性，科學未定性特征，就使得環(huán)境刑法中因果關(guān)系的認定較普通刑法而言，具有如下特點：其一，條件多變性。導致環(huán)境公害的原因復雜多樣，危害后果的產(chǎn)生可能是基于多種因素或條件。如不同主體的污染環(huán)境行為可能造成同一個危害結(jié)果，雖然這僅僅是個別現(xiàn)象，但是單一主體的污染行為與危害結(jié)果之間的因果關(guān)系同樣具有多變性。絕大部分污染行為是通過污染物的作用過程顯示出來，當污染之物排入環(huán)境之后，必然與環(huán)境要素之間發(fā)生物理、化學及生物上的反應，如毒理與病理轉(zhuǎn)化、擴散、活性增減、生物降解與積累等。這種情況導致危害后果確定上的困難，以及證明因果關(guān)系上的誤區(qū)。其二，時間周期性。污染環(huán)境行為的結(jié)果不具有即時性，一般需要較長的周期才能出現(xiàn)。這種結(jié)果出現(xiàn)的快慢并不取決于污染行為實施速度，而是決定于環(huán)境的自凈與承受能力，只有當環(huán)境自身無法負荷時，才產(chǎn)生具體的危害結(jié)果。因此，污染行為與危害結(jié)果之間的因果關(guān)系由于時間上的割斷而難以確認。（注：引自杜澎著：《破壞環(huán)境資源犯罪研究》，中國方正出版社2000年版，第67頁。）可見，如果依普通刑法中因果關(guān)系理論來判斷環(huán)境刑法中因果關(guān)系的存在，則可能存在困難，比如某些污染行為的副作用，就難以用科學方法來解釋，這樣就會將部分環(huán)境犯罪行為排除于現(xiàn)存的犯罪理論之外。鑒于此，為了打擊環(huán)境犯罪，世界上許多國家無論在刑法理論上還是在司法實踐中，都設法用新的理論來解釋環(huán)境刑法中的因果關(guān)系，這就是疫學因果關(guān)系。
二、環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系的內(nèi)容
疫學，又稱為流行病學、傳染病學，它是研究疾病的流行、群體發(fā)病的原因與特征、以及預防對策的醫(yī)學分支學科。與臨床醫(yī)學以診斷、治療單個患者為目的相對，流行病學以多數(shù)群體為對象，通過調(diào)查疾病的發(fā)生狀態(tài)，探討該疾病的流行原因、擴散過程與預防方法。它是與臨床醫(yī)學、病理學并列的第三種醫(yī)學研究方法。它主要方法是將有關(guān)某疾病發(fā)生的原因，就疫學上可考慮的若干因素，利用統(tǒng)計的方法，調(diào)查各該因子與疾病發(fā)生間的關(guān)系，選出關(guān)聯(lián)性（蓋然性）較大的因素，對之進行綜合性的研究及判斷。（注：鄭昆山著，見前注〔1〕引，第257頁。）可見，疫學對疾病原因的解釋有兩方面特征：其一，利用統(tǒng)計的方法，以多數(shù)群體為對象。其二，以蓋然性判斷因子與疾病間的關(guān)系。
環(huán)境公害犯罪中，行為人排放的有害物質(zhì)與附近居民健康受害之間的關(guān)系，就醫(yī)學而言，可以從三方面認定：第一，通過臨床醫(yī)學認定，即以每個病患的診斷和治療為中心，以解釋因果關(guān)系。第二，通過病理學認定，即以發(fā)生機律的說明而作深入基礎(chǔ)性研究，以解釋因果關(guān)系。第三，通過疫學認定，即以群體為研究對象，用統(tǒng)計的方法進行綜合性判斷，以解釋因果關(guān)系。理論上說，只有按上述三種不同醫(yī)學方法進行判斷，在解釋因果關(guān)系方面，得出的結(jié)論完全一致時，才能認定為是從嚴密的科學角度解釋行為人排放的有害物質(zhì)與附近居民健康受害之間有因果關(guān)系。但是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學水平，有時上述三種方法對因果關(guān)系的認定并不一致，在此情況下，如果否認行為人排放的有害物質(zhì)與附近居民健康受害之間的因果關(guān)系，便很可能放縱犯罪。所以，在環(huán)境公害犯罪訴訟中，即使用臨床醫(yī)學和病理學方法并不能證明因果關(guān)系，但按照公眾衛(wèi)生學的統(tǒng)計方法，進行大量調(diào)查，如果能證明行為人所排出的有害物質(zhì)與附近居民健康受害間存在高度蓋然性時，這就是所謂的疫學的證明。按此種方法證明的因果關(guān)系，稱為疫學因果關(guān)系。只要存在疫學因果關(guān)系，一般即可認定行為人應對自己的排放有害物質(zhì)行為負刑事責任。
成立普通刑法中的因果關(guān)系，一般是從自然法則出發(fā)，予以認定。那么，成立環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系，需要具備那些條件呢？理論上認為，只要具備以下四個條件或原則，（注：有學者認為具備的是四要件，如張明楷著：《外國刑法綱要》；也有學者認為具備的是四原則，如鄭昆山著《環(huán)境刑法之基礎(chǔ)理論》第257-258頁。）就可以肯定某種因子與疾病之間具有因果關(guān)系。1、該因子在發(fā)病的一定期間前曾發(fā)生作用。比如慢性支氣管炎流行之前，空氣已開始受污染。2、該因子的作用程度越顯著，患病率就越高。比如污染程度高的地區(qū)，其病患率越高；或居住期間越長者病患率越高。也即該因子的作用量與病患率成正比。3、該因子的分布與消長與流行病學觀察記載的流行特征并不矛盾。比如未受污染的非污染地區(qū)，其病患者稀少；或者該污染因子能消除時，無該因子的群體，其疾病的病患率很低。4、該因子作為原因起作用，與生物學并不矛盾。蓋言之，某種因子與疾病之間的因果關(guān)系，即使在臨床學、藥理學上得不到科學證明，但根據(jù)大量的統(tǒng)計、觀察，能說明該因子對產(chǎn)生疾病具有高度的蓋然性時，就可以肯定其因果關(guān)系。這種疫學因果關(guān)系的認定方法，也有學者稱之為推定原則。（注：杜澎著，見前注〔10〕引，第66-68頁。）
在立法例及司法判例上將疫學因果關(guān)系理論用在環(huán)境刑法中，以日本最具特色。比如日本的《公害犯罪制裁法》第5條規(guī)定：“如果某人由于工廠或企業(yè)的業(yè)務活動排放了有害于人體健康的物資，致使公眾的生命和健康受到嚴重危害，并且認為在發(fā)生嚴重危害的地域內(nèi)正在發(fā)生由于該種物質(zhì)的排放所造成的對公眾的生命和健康的嚴重危害，此時便可推定此種危害純系該排放者所排放的那種有害物質(zhì)所致?！庇秩缛毡驹羞@樣的案例：熊本縣水俁灣周圍的居民，多發(fā)生原因不明的怪病，被稱為水俁病。發(fā)病原因在醫(yī)學上、藥理學上不能得到證明，但地處水俁市的肥料公司的工廠所排出的含有有機水銀的廢水，污染了水俁灣的魚貝類，認定吃了這種魚貝的人有很大可能患上此病。因而肯定工廠有關(guān)人員排出廢水的行為與居民患水俁病之間具有疫學的因果關(guān)系。裁判所認定該公司的經(jīng)理和工廠廠長犯有業(yè)務上過失致死傷罪。（注：參見張明楷著《外國刑法綱要》，清華大學出版社1999年版，第128頁。）再比如，日本富山居民曾發(fā)生全身骨頭發(fā)痛不止的怪病，稱為骨痛病。后查明為當?shù)鼐用耖L期吃含重金屬鎘（Cadmium）的毒質(zhì)稻米，而這種稻米足以使人中毒，骨頭發(fā)生病變。在對此案的審理中，第一審、第二審判決都對疫學因果關(guān)系進行了詮釋。第一審判決認為：（在公害事件上）加害行為與損害行為之間，不僅時間上及空間上的間隔長而大，而且發(fā)生的生命、身體的損害，又常常涉及不特定多數(shù)人……，因果關(guān)系存否的判斷，在確定時僅依臨床學乃至病理學的觀點進行觀察，仍然難以對加害行為與損害間自然的因果關(guān)系加以解釋。因此，依疫學的觀點加以觀察，即屬無法避免。第二審判決認為：僅依臨床學和病理學來探討，無法充分說明因果關(guān)系時，活用疫學，于疫學的因果關(guān)系能獲得證明，而被告不能以臨床及病理學將之推翻時，認定具有法律上的因果關(guān)系，乃屬相當。（注：鄭昆山著，見前注〔1〕引，1998年版，第259頁。）
對于疫學因果關(guān)系，在理論上也有不同看法。一種觀點認為疫學因果關(guān)系與疑罪從輕原則以及無罪推定原則等有沖突。（注：鄭昆山著，見前注〔1〕引，1998年版，第260頁。）另一種觀點認為既然沒有確定自然科學的因果法則，就不能肯定有刑法上的因果關(guān)系。（注：張明楷著，見前注〔14〕引，第128頁。）
三、環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系的價值
價值取向由功能所體現(xiàn)，環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系的價值體現(xiàn)了環(huán)境刑法的兩大功能，即保護功能和保障功能。保護功能側(cè)重于秩序，保護人民不受或少受環(huán)境公害，方法是以國家權(quán)力懲治環(huán)境犯罪。保障功能則側(cè)重保障個體的權(quán)利免受國家刑罰權(quán)的不當侵害，使之能正常發(fā)展工業(yè)，推進科技進步。保護功能的價值體現(xiàn)是功利，保障功能的價值體現(xiàn)是公正。（注：參見儲槐植著《美國刑法》，北京大學出版社，1997年版，前言部分。）功利強調(diào)的是秩序、功效和利益；公正強調(diào)的則是公平和正義，它們都是人類永恒的追求。功利與公正關(guān)系密切，“沒有功利，公正無所依存，沒有公正，功利必成公害。這是功利與公正的辯證統(tǒng)一關(guān)系?！保ㄗⅲ和献ⅰ＃┕c公正價值并非時常沖突，而是融洽一致的法律旨在創(chuàng)設的是一種“正義的社會秩序?！保ㄗⅲ阂圆┑呛Ｄ骸斗ɡ韺W—法哲學及其方法》，華夏出版社1987年版，第302頁。）
環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系的功利價值，即保護功能主要體現(xiàn)在：第一，在證據(jù)認定方面，采優(yōu)勢證據(jù)原則。所謂優(yōu)勢證據(jù)，英文為preponderence of evidence，是英美民事法中采用的一項原則。即在合理思考之下，如果能看出該項證據(jù)比其他證據(jù)更為優(yōu)越，此種證明的程度即可。按此原則認定因果關(guān)系，便是蓋然性認定標準，即只要原因?qū)τ诮Y(jié)果的產(chǎn)生有高度蓋然性時，就可以肯定其因果關(guān)系。環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系的認定采民事法中的優(yōu)勢證據(jù)原則，對于減輕控訴方面的舉證責任，及時打擊環(huán)境公害犯罪有著重要的價值-功利價值。第二，在舉證責任方面，有條件進行有罪推定，舉證責任倒置。（注：參見沈樂平：《公害罪芻議》，載《法學季刊》1985年第2期。）在環(huán)境公害犯罪訴訟中，依疫學因果關(guān)系，只要能證明有污染行為，有危害結(jié)果以及它們間存有蓋然性，便可以作有罪推定。如果被告方認為自己無罪，需自行舉證，也即通過臨床學或病理學方法證明自己的污染行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系。當然，這并不意味著控訴方不需要提供任何證據(jù)，這里的舉證倒置，是指將舉證責任轉(zhuǎn)移給被告方，控訴方仍必須搜集足夠的情節(jié)證據(jù)，并提供環(huán)境中的所包含污染物質(zhì)必然導致環(huán)境污染的科學證據(jù)。（注：參見丁幕英主編：《刑法實施中的重點難點問題研究》，法律出版社1998年版，第810頁。）即便如此，我們也不難發(fā)現(xiàn)，采用此種舉證責任倒置方法，對于減輕控方舉證責任，打擊環(huán)境公害犯罪也有著重要的價值。
環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系的公正價值，即保障功能主要體現(xiàn)是：環(huán)境公害犯罪的發(fā)生，是由于工業(yè)技術(shù)發(fā)展所導致，“新技術(shù)得到發(fā)展的同時，必然會引起公害或者肉眼所能看到的危害。”（注：轉(zhuǎn)引巖佐茂著：《環(huán)境的思想》，中央編譯出版社1997年版，第18頁。）“由于產(chǎn)業(yè)活動的興旺發(fā)達、城市化的進展，我們周圍的自然環(huán)境每時每刻都受到污染和破壞?！保ㄗⅲ和献?，第18頁）既然如此，我們在認定犯罪，特別是認定疫學因果關(guān)系時，應慎重行事，應堅持刑法的必要性、輔及最后手段性原則，在強調(diào)刑法對環(huán)境公害犯罪抗制的同時，也應正視刑法對工業(yè)技術(shù)發(fā)展的保護責任，而非濫用刑罰導致否定工業(yè)技術(shù)的發(fā)展及人類文明進步的惡果。
總之，環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系的確定，必須能在最大限度內(nèi)發(fā)揮環(huán)境刑法的保護與保障功能，以實現(xiàn)功利與公正價值。我們既不能因為工業(yè)技水的發(fā)展“不可避免”地帶來一些公害，從而容忍公害，也不能因之而全盤否定工業(yè)技術(shù)。環(huán)境刑法中疫學因果關(guān)系的確立旨在創(chuàng)設一種工業(yè)技術(shù)發(fā)達的，少有公害的“正義的社會秩序?！?/p>
《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》是學習中醫(yī)的入門課，藏象學說又是其中的核心教學內(nèi)容。但是由于中醫(yī)學的基本理論產(chǎn)生于二千多年前，內(nèi)容古樸而抽象，而且其中一些概念與現(xiàn)今不盡相同，這些都令初學者難以掌握。如何提高學生對本章內(nèi)容的感性認識，加深學生對中醫(yī)藏象學說的理解，是我們在教學中需要解決的重點問題。就此，筆者結(jié)合個人教學體會，談幾點粗淺看法。
1 講清西醫(yī)、中醫(yī)臟腑器官的區(qū)別
中西醫(yī)學是在不同指導思想、思維方式影響下形成的不同醫(yī)療體系，由于看問題的方式角度不同，必然要產(chǎn)生不同的認知結(jié)果。因此，中西醫(yī)學中所涉及到的臟腑或器官雖有共同的稱謂，但本質(zhì)上兩者差別很大。所以，在給學生授課時，必須要將這一點強調(diào)清楚。以便同學在后面的學習中能夠更好理解相關(guān)知識。我們可以舉例講解這個問題：西醫(yī)中肝的本名應為Liver或hepar，西醫(yī)學傳入我國，借用了我們約定俗成的“肝”這一中文稱謂來表述西醫(yī)中的Liver這一器官。所以西醫(yī)中的肝是一個消化腺，是人體的化工廠；而中醫(yī)學中的肝則完全不同，它是具有主疏泄功能、可以調(diào)節(jié)血的蓄溢的一個臟?？梢娭嗅t(yī)的肝不單純是一個解剖學的概念，更重要的則是概括了人體某一系統(tǒng)的生理和病理學概念。雖然其與現(xiàn)代人體解剖學的臟器名稱相同，但在生理或病理的含義中，卻有很大差別。其余臟腑中西醫(yī)概念的異同與之相仿。通過這樣的講解，可以使學生全面了解此問題的本質(zhì)與核心。
2 以氣為紐帶，系統(tǒng)介紹各臟腑的生理功能
中醫(yī)學中所講的氣，既是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，又是臟腑功能活動的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，臟腑的很多功能活動都要依賴氣的運動變化而實現(xiàn)。所以在講授臟腑的功能時，可以初步講授氣的功能特點，在此基礎(chǔ)上進一步推演各臟腑的功能，同時闡發(fā)臟腑生理病理與氣的聯(lián)系。例如在講授肺的生理功能時，先講肺氣的運動特點：宣發(fā)、肅降，正是基于肺氣的這些運動，才產(chǎn)生了肺的其他生理效應：主氣、司呼吸、通調(diào)水道、輔助物質(zhì)的輸布代謝；脾氣的運動方式是向上，所以脾才具有主升清、運化水谷、統(tǒng)血等一系列的功能；胃主通降，其氣以降為和，所以胃氣也助六腑傳化糟粕。在藏象學說中，有很多方面都涉及到這些內(nèi)容，所以在講授時應以氣的運動變化為主線，先講清臟腑與氣的這些聯(lián)系，然后再講解由氣的運動變化所產(chǎn)生的生理效應—臟腑的功能，進而延伸到各臟腑的病理變化。這樣的教學設計，可以使課程的內(nèi)容更具有邏輯性，同時，也可以兼顧講授內(nèi)容的前后聯(lián)系性。氣的概念比較抽象，我們在這里講了氣與臟腑功能的關(guān)系，就可以增強學生對氣的感性認識，在以后講到氣的概念時，學生就會覺得確有其物，而且這樣做也能夠使同學們充分認識到氣的重要性。
3 以比喻方法講述各臟腑的功能
每個臟腑的生理功能都是重點掌握內(nèi)容，我們在講授時都應該講解清楚，而且我們應該反復向?qū)W生強調(diào)人體是一個有機整體，只有各臟腑功能的相互協(xié)調(diào)才能共同完成人體的生理功能。那么，就五臟來講，這個過程又是如何實現(xiàn)的呢？對于這個問題，我們在講授時可以用比喻的方法來描述。例如：《內(nèi)經(jīng)》中對各臟腑的功能有這樣的描述：心，君主之官；肺，相傅之官；脾胃，倉稟之官。我們可借用這一比喻對各臟腑在共同完成全身生理功能的情形進行闡發(fā)。相傅之官具有輔助君主治理天下功能，將其對應于心肺的關(guān)系：肺可以朝百脈助心行血，主治節(jié)，治理調(diào)節(jié)全身各個方面的功能；脾胃，倉稟之官，要保證糧食的收集，收集后還要輸送給肺，肺為相傅，天下之財，用之于民，所以這些營養(yǎng)物質(zhì)應交付給肺統(tǒng)一調(diào)拔，分發(fā)到全身各處，應于《內(nèi)經(jīng)》中“脾氣散精，上歸于肺”。這樣的描述可使學生更加形象地理解晦澀難懂的臟腑功能知識。
再如講六腑時，我們可以用做豆腐的過程與六腑對食物的消化這一過程作對比進行講述，做豆腐時，首先要將豆子磨成細末，這一過程正像胃對水谷的腐熟；而用濾網(wǎng)將豆?jié){與豆滓分離的過程正像小腸分清泌濁的作用；至于在做豆腐時需要加入的關(guān)鍵物質(zhì)——鹵水，正如在消化過程中離不了膽汁的促進作用一樣。這樣就可以用大家熟知的磨豆腐與我們?nèi)梭w的整個消化吸收過程來對比講授。這樣既可提高學生學習的興趣，又可增加其對所學知識的感性認識。
【關(guān)鍵詞】生理學教學方法學習興趣
生理學是一門理論性較強的重要學科，其中許多理論都具有特有的復雜性和抽象性，課程開設在大學二年級第一學期，而且其內(nèi)容與學生未來的工作有一定的差距，有相當一部分學生不能夠清楚地意識到今日的學習對未來的工作有何意義，因此，容易變成被動學習。常言道：興趣是愛好的先導，更是學習的動力。要提高生理學教學質(zhì)量，使學生掌握好這門重要課程，必須從學生的學習動力著手，努力提高學生的學習興趣和積極性?，F(xiàn)就這一方面談談粗淺的看法。
1如何展開興趣教學
1.1讓學生明確每章節(jié)的具體目的和知識的具體意義
在講授每章節(jié)前，將該章節(jié)的主要知識內(nèi)容清楚、生動、準確地告訴學生，講明其在生活中的具體意義，使學生明確具體的學習目的和要求，以引起學生對知識的重視和求知欲。例如在講解/尿的生成和排出一章時，開場白就告訴學生腎臟的主要功能是生成尿液以排出毒副產(chǎn)物，如果其功能發(fā)生障礙，嚴重者會產(chǎn)生尿毒癥，而尿毒癥、透析、換腎等詞在生活中都聽說過。另外，還告訴學生每次考試都有一個問答題在這個重點章節(jié)，這樣一來，學生自然就重視起來，增加了學習的主動性，就很容易掌握有關(guān)腎臟的基本知識和理論了。
1.2利用現(xiàn)代化教學手段
隨著科學的不斷發(fā)展，教育手段也日益先進起來，從傳統(tǒng)的粉筆加黑板到幻燈機、從投影儀到閉路電視、從計算機多媒體到計算機網(wǎng)絡?，F(xiàn)在，在各高校應用較為普遍的是計算機多媒體這種教學手段，因為計算機多媒體教學兼具文字、聲音、圖像和視頻效果，具有清晰、美觀、活潑生動和信息量大的優(yōu)勢。特別是計算機教學的多媒體動畫更具特色。因為許多生理過程是微觀的、動態(tài)的、抽象的，例如：物質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運、腎小球的濾過作用、尿液的濃縮與稀釋、眼的調(diào)節(jié)過程、耳蝸基底膜的振動與行波理論等等，這些理論用語言文字解釋，往往費勁大，學生還不易理解，而用動畫的形式表現(xiàn)，則變得簡單明了、容易接受。運用計算機多媒體教學手段，特別是其動畫演示功能，不僅使課堂教學從內(nèi)容教學向過程教學轉(zhuǎn)變，使學生從強迫記憶轉(zhuǎn)向理解記憶，還可提高學生的學習興趣，活躍思維，從而大大地提高生理學教學質(zhì)量。
1.3創(chuàng)設問題的情境，啟發(fā)學生積極性思維
古人云：學起于思，思源于疑。課堂教學過程是一個復雜的思維過程，是教師有意識地使學生不斷生疑、思疑、解疑的過程。設疑是一個思維過程的始動環(huán)節(jié)，是引起學生無意注意的一種教學藝術(shù)，它能點燃學生的思維火焰，調(diào)動他們學習的主觀能動性，引導他們發(fā)現(xiàn)問題，并引起學習的興趣。例如，眼的調(diào)節(jié)過程是一個重點也是難點內(nèi)容，如果平鋪直敘地講，學生不感興趣也不易理解，在講解之前，我們設了這樣一個疑問：在眼不調(diào)節(jié)的時候，正常眼前6m以內(nèi)的物體，根據(jù)光學原理成像在視網(wǎng)膜之后，人眼此時是看不清物體的。為了看清物體，是不是隨著物體的移近，我們要像老鼠見了貓似的遠離之呢？伴隨著幽默的后退動作，學生們大笑起來，顯然不是！那么在生活中我們是如何看清近處（眼前6 m以內(nèi)）的物體的呢？眼的調(diào)節(jié)過程是怎樣的呢？帶著問題，在好奇心的驅(qū)使下，在計算機多媒體動畫演示的協(xié)助下，同學們輕松愉快地接受了這段知識。
1.4師生情感交流的必要性
醫(yī)學?？粕Ｗ哉J為畢業(yè)就是失業(yè)，喪失學習動力，缺乏學習興趣，甚至產(chǎn)生厭學情緒。感人心者莫先乎于情，教師應加強與學生的情感交流，關(guān)心學生，做學生的知心朋友，使學生對老師有信任感。年輕教師的成長經(jīng)歷告訴他們，認真學好生理學，在專升本、研究生入學考試中就占了先機。為學生樹立明確的奮斗目標、學好生理學就成了好的學習動機。
1.5多媒體課件的應用
多媒體課件具有直觀生動、圖文并茂、信息量大等優(yōu)點，直接刺激學生的感觀，在有效的時間里提供大量的圖文信息，立體地多層次地展現(xiàn)人體的奧妙，動態(tài)地反映機體生命活動過程，開拓了學生的視野。生理學中一些純理論、抽象的內(nèi)容以動畫、圖表形式解決，簡潔明了，不顯枯燥，有利于集中學生的思想，提高學生的學習興趣和積極性，加深對理論的認識，提高理解和記憶能力。
1.6基礎(chǔ)為臨床服務，基礎(chǔ)教學要緊密聯(lián)系臨床
生理學是一門重要的基礎(chǔ)醫(yī)學學科，是病理學、藥理學等基礎(chǔ)學科及內(nèi)科、外科等臨床學科學習的基礎(chǔ)。學生普遍對臨床知識感興趣，教學中不妨引用臨床病例，講解一些基本的臨床知識，聯(lián)系疾病與正常機體活動的關(guān)系，進一步說明機體穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的重要生理意義。既說明了機理，又增加了學生的學習興趣，還為今后的學習作了鋪墊。
1.7重視生理學實驗課，提高學生操作技能
生理學實驗不僅鞏固和加深基礎(chǔ)理論知識的理解和掌握，更重要的是培養(yǎng)學生實際的動手能力和初步科學研究的能力。生理學動物實驗中，放手讓學生操作，誘導學生自己去思考、解決實驗中可能出現(xiàn)的問題，可以充分發(fā)揮學生的學習主動性，加強學生科學思維能力和實際動手操作能力。同時培養(yǎng)他們團體協(xié)作、合理分工的工作能力，這也是調(diào)動學生學習積極性的一種途徑。
1.8介紹醫(yī)學發(fā)展史上重要的人和事
模范的作用是無窮的，教學中介紹生理發(fā)展史，介紹重要的一些人和事，一方面豐富并解釋教學內(nèi)容，一方面又給學生提供了榜樣。介紹各種現(xiàn)代科研技術(shù)的創(chuàng)立及創(chuàng)造者們因此而獲得的成功和榮譽，介紹他們的奮斗歷程及其對未來世界的影響，能激發(fā)學生的學習興趣，激發(fā)他們的求知欲，鼓勵他們向科學家們學習，弘揚科學精神，培養(yǎng)實事求是的工作作風。
2總結(jié)
總之，興趣是最好的老師，是學生們學習的內(nèi)在動力。充分調(diào)動學生們的學習興趣是提高生理學教學效果的關(guān)鍵，我們在總結(jié)各位前輩及同仁教學經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對生理教學進行了積極探索，通過采取不同的教學方法、合理應用各種教學手段，充分調(diào)動了學生們學習的積極性和主動性，達到了教學相長、提高教學質(zhì)量的目的。
參考文獻
[1]盧建中.有關(guān)計算機輔助教學的幾點看法[J].西安郵電學院學報，2002，（7）
1資料
1.1一般資料 選擇2011年6月1日至2013年6月1日在我科行乳腺手術(shù)并經(jīng)病理學確診為乳腺癌的患者80例，按1977年UICC國際分期標準屬II～III期，均行單側(cè)切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)者。平均年齡42.0±9.1歲，病程1-6個月，文化程度：小學14例，中學18例，大專及以上48例。
1.2護士的選擇：選取本科室4名獲得護師資格的?？谱o士，年齡23歲-33歲，護齡5-10年， 學歷均為大專以上.
2 方法
2.1 心理護理方法：4名護師均以聽課的形式經(jīng)過14個學時的乳癌專業(yè)的心理護理知識培訓.培訓結(jié)束考核合格.
2.2 評價方法：采用漢密頓抑郁量表（HAMD）和抑郁自評量表（scl90）評定患者的身心健康狀況，其中軀體化因子反映不適，強迫癥狀指明知無必要而無法擺脫的思想.沖動和行為.抑郁因子反映悲觀失望.抑郁苦悶等情緒.焦慮指與焦慮癥狀相關(guān)聯(lián)的癥狀和體驗?？偡譃楦鱾€單項目得分之和.陽性項目表示在多少個項目“有癥狀”。于患者手術(shù)前一天、手術(shù)后一天、出院前一天各評分一次.出院后電話隨訪一次
2.3 效果的觀察：
乳腺癌確診患者普遍存在的心理問題[1-2]： 恐懼/焦慮/抑郁
心理問題主要來自以下幾個方面：①醫(yī)院的特殊環(huán)境。②其他患者的消極暗示。③家屬對待患者態(tài)度的改變。家屬對患者的過度照顧，讓患者感覺自己已是家庭的累贅； 術(shù)后第二性征的缺失，造成患者對家屬失去了最起碼的信任。特別是對丈夫、子女今后生活的擔憂。④社會上關(guān)于乳腺疾病過分的渲染。⑤經(jīng)濟負擔的加重。⑥生活能力的改變，特別是對以后工作的擔心。
心理問題的幾種行為表現(xiàn)：①性格的改變。例如與以前判若兩人，有的故意找茬，直接或間接地發(fā)泄自己的情緒；有的沉默寡言，整天不說一句話等。②否認現(xiàn)實，以逃避的態(tài)度應對生活的改變。③偽裝快樂，以遮蓋內(nèi)心不為人知的痛苦。④無助憂傷，能接受自己的病情但又無可奈何的心態(tài)。
3 護理干預及措施
3.1 手術(shù)前一天 根據(jù)患者的HAMD和SCL90評分，引導患者談論一些積極的事情，例如以前快樂的生活；孩子的情況；康復患者現(xiàn)身說法，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，引導患者逐步正視自己角色的改變，主動的去了解乳腺疾病的知識并積極的配合手術(shù)前的各項檢查及治療措施；嚴格清理制度，避免閑雜人員出入病房，特別是發(fā)放藥物廣告的推銷人員，以防病人或者家屬急病亂投醫(yī)而加重病情。同時，醫(yī)生和護士應給予患者充分的理解與尊重，用換位思考的方法為患者著想，以熱情主動的服務讓患者感受到親人般的溫暖，以使患者向自己傾訴內(nèi)心的恐懼，緩解或消除患者的悲觀情緒。這樣不僅可以縮短護患之間的距離，而且還可以增加患者對醫(yī)護人員的信任。
3.2 術(shù)后第一天 再次根據(jù)患者HAMD和scl90的評分，具體分析引起患者焦慮的原因，有針對性的進行護理。形體的改變可以通過佩帶義胸和服飾來修飾，達到完美的外形；做好患者家屬的工作，取得家庭的支持系統(tǒng)來消除患者對經(jīng)濟等各方面的后顧之憂；幫助患者樹立自信心[3]，指導患者學會傾訴自己的心事和傾聽別人的意見。當有焦慮情緒時，可以把自己焦慮的事情對家人、醫(yī)生、護士或者其他人說說，可使心情變得平靜安定，同時可以看看別人對此事有什么樣的看法或者建議，找到解決的辦法，從而達到身心平衡；增加患者的疾病知識，使其了解目前關(guān)于乳腺疾病治療預后的情況，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，乳腺癌治愈率也會越來越高.
3.3出院前一天 給予患者在院期間最后一次評分，也是對我們心里干預后的效果觀察. 干預后，HAMD評分降低（21.0+-3.7），而scl90評分系統(tǒng)因其容量大，更能真實、豐富地反映癥狀及患者的病情和程度.術(shù)后只要按照術(shù)后指導進行術(shù)側(cè)上肢的功能鍛煉，完全康復后是可以生活自理，甚至可以繼續(xù)工作[4]；我們要掌握嫻熟的心理護理方法，對待患者要真心、熱心、耐心、用心，用我們高度的責任感給患者營造寬松和諧的治療氣氛，使其建立新的心理平衡，促使其康復。
4 討論
護理人員一切言談舉止對患者心理狀態(tài)都有影響[5]。乳腺癌患者術(shù)后，護士要主動接近患者，以耐心、和藹、熱情的態(tài)度與患者交流。有效的心理護理要求護理人員運用心理學的理論技術(shù)，通過設計的語言和行為（合理的解釋.善意的勸導.真誠的撫慰.有益的暗示.確切的保證等）實現(xiàn)對患者的心理調(diào)控、心理支持或心理健康教育過程.
參考文獻：
[1] 昕婷 癌癥患者不同分期的心理護理 【J】齊魯護理雜志，2006，12：857
[2] 田鳳賢 40例乳腺癌患者心理分析及護理【J】四川腫瘤防治1998.11（3）40
[3] 少華 乳腺癌患者圍手術(shù)期的心理護理【J】福建中醫(yī)學2000.3（2）48