時(shí)間：2023-06-07 16:19:29
導(dǎo)語：在對醫(yī)療保險(xiǎn)的建議的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管
作者簡介：申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）
魏珍，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，中國人民軍事經(jīng)濟(jì)學(xué)院軍隊(duì)財(cái)務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）
一、引言
醫(yī)療服務(wù)市場同時(shí)具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預(yù)及非營利性五個(gè)特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家都有實(shí)踐。
在1998年之前，中國長期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998 年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢姡覈t(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。
全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。
二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系
一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導(dǎo)型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險(xiǎn)型，德國為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國作為典型的社會保險(xiǎn)型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營成本各有其補(bǔ)償來源。⑥三是從費(fèi)用支付方來看，德國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會化的專業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場競爭機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競爭化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。
反觀我國，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機(jī)制。2010 年5 月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強(qiáng)調(diào)，“建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能。”⑩2012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱?，新醫(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制。11
醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12
三、談判機(jī)制的構(gòu)建
如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。13可見，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過程。14同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購買過程是一個(gè)市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。
一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門和衛(wèi)生部門兩個(gè)行政部門管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場法人主體，政府管理部門與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開。15而我國的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。16由一個(gè)部門組織出資方，另一個(gè)部門組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個(gè)部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機(jī)制。
二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門，包括發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類似于市場議價(jià)的定價(jià)方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價(jià)部門，如果全面開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢必會弱化物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購是衛(wèi)生部門的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來進(jìn)行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。
在談判機(jī)制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購買方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門參與談判。物價(jià)部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動地推動價(jià)格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。
四、支付機(jī)制的改革
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國務(wù)院的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。19
所謂社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。
支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢，對于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒有進(jìn)一步形成其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)長效的激勵機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團(tuán)購買、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。
五、評價(jià)機(jī)制的建立
由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會對自身進(jìn)行客觀評價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評價(jià)指標(biāo)等。評價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競爭，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級進(jìn)行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度的實(shí)施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。23三是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎懲機(jī)制。對于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經(jīng)濟(jì)獎勵等措施進(jìn)行鼓勵；而對不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級，甚至取消其定點(diǎn)資格。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M(fèi)”的角度對醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。26而要真正達(dá)到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價(jià)部門協(xié)同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。
再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。
六、結(jié)語
在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對的核心問題。在目前實(shí)行的社會保險(xiǎn)型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進(jìn)，更對這一職能的實(shí)現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種職能，必須加強(qiáng)長效機(jī)制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機(jī)制、支付機(jī)制、評價(jià)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機(jī)制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機(jī)制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。
注釋：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學(xué)?！?012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保險(xiǎn)法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。
④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2005年第1期。
⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2012年第7期。
⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會醫(yī)療保險(xiǎn)》，《中國社會保障制度》2013年第4期。
⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第7期。
⑩見，2013-08-05。
19資料來源：《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，，2013-08-06。
關(guān)鍵詞:商業(yè)健康保險(xiǎn);醫(yī)療保障水平;實(shí)證分析
中圖分類號:F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1003-9031(2010)09-0039-04DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2010.09.08
一、 引言
隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人民生活水平的提高,各地居民對醫(yī)療保障的要求也隨之提高。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示,2008年我國城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入為15780.8元,農(nóng)村居民家庭人均純收入為4760.8元,其中城鎮(zhèn)居民家庭的恩格爾系數(shù)為37.9%,農(nóng)村居民家庭的恩格爾系數(shù)為43.7%。從經(jīng)濟(jì)條件看,我國居民有提升自身的醫(yī)療保障水平的潛能。西方經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中的絕對收入消費(fèi)理論、相對收入消費(fèi)理論、生命周期消費(fèi)理論以及永久收入消費(fèi)理論都認(rèn)為,消費(fèi)支出來源于收入,收入水平?jīng)Q定消費(fèi)水平。衛(wèi)生支出是消費(fèi)支出的一種,因此收入水平?jīng)Q定衛(wèi)生支出水平[1]。但有數(shù)據(jù)顯示,2007年我國衛(wèi)生總費(fèi)用為11289.5億,僅占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的3.75%①。這說明我國的醫(yī)療保障水平還處于較低層次,如何將居民對醫(yī)療保障的潛在需求變成現(xiàn)實(shí)的需求是當(dāng)前值得深思的問題。
我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從2000年的65.48億元上升至2007年的382.47億元,年環(huán)比增長率為28.68%②,超過同期壽險(xiǎn)的增長率。但商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對我國醫(yī)療保障水平的提升究竟是否有貢獻(xiàn),各地區(qū)之間是否有所不同,這些問題乃是本文所要探討的重點(diǎn)。
二、商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療保障水平貢獻(xiàn)的理論分析
醫(yī)療保障水平是指一個(gè)國家對其國民能夠提供的醫(yī)療保障程度,通?？梢杂冕t(yī)療需求、醫(yī)療費(fèi)用、保障范圍等表示一個(gè)國家的醫(yī)療保障水平[2]。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度可以將人們消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的行為視為一種經(jīng)濟(jì)行為,那么就可以運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的供求理論來分析商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療保障水平的貢獻(xiàn)。
根據(jù)供求理論,醫(yī)療市場就如同其他普通的商品市場一樣,由醫(yī)療價(jià)格這一“看不見的手”來調(diào)節(jié)其供給和需求,使得該市場達(dá)到均衡。如圖1所示,其中縱軸代表醫(yī)療價(jià)格,橫軸代表醫(yī)療需求量。在不考慮商業(yè)健康保險(xiǎn)時(shí),醫(yī)療市場由供給曲線S和需求曲線D1表示,此時(shí)市場的均衡是E1(P1,Q1)。當(dāng)考慮商業(yè)健康保險(xiǎn)之后,人們實(shí)質(zhì)上支付的醫(yī)療費(fèi)降低,將導(dǎo)致人們消費(fèi)行為的轉(zhuǎn)變,進(jìn)而導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)需求的轉(zhuǎn)變。
需求的變化有兩種情況:一是需求的增加,需求曲線向右平移,如圖1所示平移至D2,此時(shí)市場均衡為E2(P2,Q2);另一種情況是需求彈性減小,即人們對價(jià)格的敏感性降低,如圖1所示轉(zhuǎn)移至D3,此時(shí)市場均衡為E3(P3,Q3)。顯然,當(dāng)均衡為E2、E3時(shí),P2、P3大于P1和Q2、Q3大于Q1,故此時(shí)醫(yī)療費(fèi)用都超過均衡為E1時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用。以E1至E2的變化為例,原來的醫(yī)療費(fèi)用為P1E1Q1O,需求曲線平移后的醫(yī)療費(fèi)用為P2E2Q2O,但是保險(xiǎn)公司提供P2-P*價(jià)格補(bǔ)助,即保險(xiǎn)公司支付相當(dāng)于P2E2FP*的醫(yī)療費(fèi)用,則人們實(shí)質(zhì)支付的醫(yī)療費(fèi)用為P*FQ2O①(與P2E2Q2O相當(dāng))。也就是說,在有商業(yè)健康保險(xiǎn)參加的醫(yī)療市場中,人們實(shí)質(zhì)上支付的醫(yī)療費(fèi)用沒有變化,但總的醫(yī)療費(fèi)用增加了,即商業(yè)健康保險(xiǎn)提升了社會的醫(yī)療保障水平。
三、商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療保障水平貢獻(xiàn)的實(shí)證分析
當(dāng)前,我國醫(yī)療費(fèi)用的支付主體有社會保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)以及個(gè)人三方面。雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速,但其支付的醫(yī)療費(fèi)用占比很低,僅占全國醫(yī)療費(fèi)用支出的3%,個(gè)人支付比例高達(dá)78.37%②。由此可見,商業(yè)健康保險(xiǎn)仍有很大的發(fā)展空間,尤其是在當(dāng)前全國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡、城鄉(xiāng)差距懸殊的情況下,為減輕各地居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān),提高居民的醫(yī)療保障水平,應(yīng)拓展商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋面。
(一)數(shù)據(jù)選取與模型建立
本文選取各地商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)作為衡量其發(fā)展水平的指標(biāo),選取各地人均醫(yī)療保健支出作為衡量醫(yī)療保障水平的指標(biāo)。由于我國商業(yè)健康保險(xiǎn)歷史較短,故選取的面板數(shù)據(jù)為1999―2007年全國30個(gè)省市③的商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)和人均醫(yī)療保健支出。其中商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)由根據(jù)《中國保險(xiǎn)年鑒》(2000―2008)和《中國人口年鑒》(2000―2008)數(shù)據(jù)整理所得,人均醫(yī)療保健支出根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》(2000―2008)整理所得。
構(gòu)建面板數(shù)據(jù)基本模型,以人均醫(yī)療保健支出為被解釋變量,以商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)為解釋變量。對數(shù)據(jù)進(jìn)行對數(shù)化處理,可以使得數(shù)據(jù)更加平滑,并且使得回歸系數(shù)更富有經(jīng)濟(jì)意義,令LnPM和LnPP分別代表人均醫(yī)療保健支出的對數(shù)和商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)的對數(shù)。本文的基本模型如下:
LnPMit=?琢it+?茁itLnPPit+?著it (1)
其中i=1,2,……30,代表全國30個(gè)省市區(qū),t=1,2,…… 9,代表1999―2007年之間的不同年份。
(二)單位根檢驗(yàn)
為了避免出現(xiàn)偽回歸,在對面板數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸之前,首先對數(shù)據(jù)進(jìn)行單位根檢驗(yàn)。本文采用LLC、IPS、ADFFisher和PP-Fisher四種方法對面板數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn),所用軟件為EViwes5.0,結(jié)果如表1所示。
由表1可知,在5%的顯著性水平下,面板數(shù)據(jù)的水平值是序列平穩(wěn)的,即可以拒絕存在單位根的假設(shè),不存在偽回歸現(xiàn)象,可以直接用該面板數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸。
(三)面板數(shù)據(jù)回歸分析
1.混合估計(jì)模型
首先,采用混合模型對面板數(shù)據(jù)進(jìn)行估計(jì),不考慮不同省市區(qū)的個(gè)體差異以及不同時(shí)間截面上的差異,模型轉(zhuǎn)變?yōu)?
LnPMit=?琢+?茁LnPPit+?著it (2)
其中i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
根據(jù)1999―2007年30個(gè)省市區(qū)的混合數(shù)據(jù),為了減少截面數(shù)據(jù)造成的異方差影響,選擇截面加權(quán)的廣義最小二乘法(GLS)估計(jì)的結(jié)果如表2所示。
根據(jù)表2顯示的回歸結(jié)果,LnPPit的t統(tǒng)計(jì)量為正數(shù),且數(shù)值較大,通過了1%顯著性檢驗(yàn),說明商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)與人均醫(yī)療保健支出之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系。另外,模型的R2和調(diào)整的R2接近1,模型擬合效果較好,但D-W值為0.82,自相關(guān)問題較為嚴(yán)重。為消除自相關(guān)問題,在解釋變量中加入AR(1),得到回歸結(jié)果如表3所示。
根據(jù)表3的回歸結(jié)果DW值為2.28,可見自相關(guān)問題得到解決。此時(shí),LnPPit系數(shù)的t值為7.03,通過了1%顯著性水平檢驗(yàn),彈性系數(shù)為0.11。但只是全國總體的彈性,具體到各個(gè)地區(qū)仍需作進(jìn)一步分析。
2.固定效應(yīng)模型
由于本文選取全國30個(gè)省市區(qū)的面板數(shù)據(jù),意在研究數(shù)據(jù)本身的關(guān)系,而并非利用隨機(jī)抽樣來對總體進(jìn)行推論,故采用固定效應(yīng)模型優(yōu)于隨機(jī)效應(yīng)模型。
(1)變截距模型
采用變截距模型,可以考察不同省市區(qū)截距的差異性。
LnPMit=?琢'+?琢i+?茁LnPPit+?著it(3)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9;?琢'代表總體平均截距;?琢i反應(yīng)了不同省市區(qū)截距對全國總體平均水平的一種偏離,且αi=0;系數(shù)?茁代表各地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)對人均醫(yī)療保健支出的平均彈性。該模型估計(jì)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)見表4,對不同省市區(qū)固定效應(yīng)值的估計(jì)結(jié)果見表5。
通過對各地區(qū)固定效應(yīng)值的分析,可以大致了解商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療保障水平貢獻(xiàn)的地域差異。事實(shí)上,各地區(qū)的醫(yī)療保障水平除了受商業(yè)健康保險(xiǎn)因素影響外,還與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生資源、社會保障等因素息息相關(guān),這一點(diǎn)也由表5的數(shù)據(jù)得到證實(shí)。北京、天津、上海、浙江、廣東、山東等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的固定效應(yīng)值為正,而安徽、江西、河南、廣西、貴州等經(jīng)濟(jì)相對落后地區(qū)的固定效應(yīng)值為負(fù)。
(2)變系數(shù)模型
為了更深入考察各省市區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療保障水平貢獻(xiàn)的差異性,建立變系數(shù)模型:
LnPMit=?琢+?茁iLnPPit+?著it (4)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
表6回歸結(jié)果顯示,變系數(shù)模型的R2和調(diào)整的R2接近1,模型擬合效果良好,D-W值為1.54,不存在序列自相關(guān),且各省市區(qū)的彈性系數(shù)?茁t的t值較大通過1%顯著性水平檢驗(yàn)。各地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)對人均醫(yī)療保健支出的彈性系數(shù)不統(tǒng)一,驗(yàn)證了商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療保障水平的貢獻(xiàn)存在地區(qū)差異。
以各省市區(qū)的彈性系數(shù)、商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)和人均醫(yī)療保健支出三種因素作為變量,用軟件SPSS17.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析分類結(jié)果見表7。
第一類地區(qū)的醫(yī)療保障水平和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展水平在全國都處于中等,總體看來彈性系數(shù)不高,說明商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有較好的發(fā)揮其補(bǔ)充作用,醫(yī)療費(fèi)用的支付過多的依賴個(gè)人支出和社保支持。各個(gè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極探索在以社保為主體地位的醫(yī)療保障制度下,商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展模式,以促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障水平的提升。
第二類只包括北京市和上海市,兩地的醫(yī)療保障水平和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他地區(qū),其中北京的彈性系數(shù)大于上海的彈性系數(shù),說明商業(yè)健康保險(xiǎn)在北京市更能促進(jìn)醫(yī)療保障水平的提升。
第三類由天津和浙江兩地組成,兩地的醫(yī)療保障水平和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展水平緊隨北京市和上海市,但是彈性系數(shù)都較小。究其原因,可能是兩地的醫(yī)療保障水平已達(dá)到一定的高度,商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展處于“瓶頸”。此時(shí)應(yīng)當(dāng)深入市場調(diào)查,優(yōu)化健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu),針對不同消費(fèi)群體的需要設(shè)計(jì)險(xiǎn)種,走專業(yè)化發(fā)展道路。
第四類地區(qū)的情況則剛好相反,在較高的醫(yī)療保障水和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展水平下保持了良好的彈性系數(shù),說明商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場仍有潛力可挖。
第五類地區(qū)的醫(yī)療保障水平和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展水平相對較低,各地的彈性系數(shù)也較小。筆者認(rèn)為彈性系數(shù)低下與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平有很大關(guān)系,即在整個(gè)經(jīng)濟(jì)狀況不佳的大背景下,當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障水平的提升受到制約。此時(shí)不能僅從商業(yè)健康保險(xiǎn)方面來提升醫(yī)療保障水平,更要統(tǒng)籌社會、經(jīng)濟(jì)、思想意識等各方面因素,需各個(gè)方面的配合和相互促進(jìn)。
第六類地區(qū)的彈性系數(shù)普遍較高,雖然醫(yī)療保障水平和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展水平較低,說明商業(yè)健康保險(xiǎn)在當(dāng)?shù)赜辛己玫耐茝V基礎(chǔ),適宜在各省市區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋率。
四、結(jié)論及啟示
在實(shí)證分析中,本文采用混合模型、變截距模型以及變系數(shù)模型對面板數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析,證實(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)對提升醫(yī)療保障水平有促進(jìn)作用,即實(shí)證數(shù)據(jù)支持理論結(jié)論。綜合各個(gè)不同模型的回歸結(jié)果,商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)對人均醫(yī)療保健支出的彈性系數(shù)不超過1,其中最大為0.94,最小為0.11,基本都位于0.2與0.5之間,貢獻(xiàn)作用并不顯著。同時(shí),根據(jù)聚類分析的結(jié)果得出商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療保障水平的貢獻(xiàn)作用在地區(qū)之間存在差異,因而商業(yè)健康保險(xiǎn)在不同省市區(qū)理應(yīng)采用不同發(fā)展規(guī)劃,全面推進(jìn)各地醫(yī)療保障水平的提升。通過以上結(jié)論筆者得出以下幾點(diǎn)啟示。
(一)專業(yè)化發(fā)展道路
根據(jù)實(shí)證回歸分析的結(jié)果,在部分經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展逐漸面臨“瓶頸”問題――在較高的生活水平和良好的醫(yī)療保障水平下,消費(fèi)者對健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提出更加專業(yè)的要求,導(dǎo)致健康保險(xiǎn)市場供給與需求之間的巨大缺口。顯然,在這些地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)不能僅僅停留在提供基本醫(yī)療保障水平的險(xiǎn)種,而是要提供更為高端、更大保障范圍、更具個(gè)性化的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。因而,商業(yè)健康保險(xiǎn)需進(jìn)一步細(xì)分市場,走專業(yè)化發(fā)展道路。
事實(shí)上,2005年中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱“人保健康”)的正式營業(yè)已為我國商業(yè)健康保險(xiǎn)走專業(yè)化道路揭開了序幕。目前,我國共有人保健康、中國平安健康保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱“平安健康”)、瑞福健康保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱“瑞福德健康”)和昆侖健康保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱“昆侖健康”)四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司,除人保健康之外,其余發(fā)展?fàn)顩r均不理想。2009年1月至11月,平安健康、昆侖健康、瑞福德保費(fèi)收入為7828萬、4291萬、2305萬,位居全國54家壽險(xiǎn)公司的末端,而人保健康以55億保費(fèi)收入躋身前11位①,并首次實(shí)現(xiàn)盈利,2009年凈盈利為0.14億②?？梢?在此方面,德國的經(jīng)驗(yàn)尤其值得借鑒。德國社保模式下構(gòu)建嚴(yán)密的商業(yè)健康保險(xiǎn)法律框架,嚴(yán)格分業(yè)經(jīng)營,堅(jiān)持產(chǎn)品創(chuàng)新,在政策變動中開創(chuàng)屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)的“藍(lán)?！盵3]。
(二)加強(qiáng)農(nóng)村市場開發(fā)
根據(jù)實(shí)證回歸分析的結(jié)果,部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)對人均醫(yī)療保健支出的彈性系數(shù)較大,適宜推廣商業(yè)健康保險(xiǎn),而擴(kuò)大其覆蓋率的關(guān)鍵就在于推動商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村的發(fā)展。
我國是農(nóng)業(yè)大國,有9億多農(nóng)村人口,尤其是在部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),農(nóng)村人口占據(jù)大多數(shù)。從需求角度出發(fā),隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,農(nóng)村低下的醫(yī)療保障水平和農(nóng)民客觀需求之間的矛盾日益激化,因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生,商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村有較大的潛在需求[4]。從社會保障體系來看,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平存在“鴻溝”,要拉近兩者的距離仍需一定的時(shí)間,在這一過渡階段,商業(yè)健康保險(xiǎn)需充分發(fā)揮對社會保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用,提升農(nóng)村醫(yī)療保障水平,從而推動各省市區(qū)總體醫(yī)療保障水平向前邁進(jìn)。
(三)構(gòu)建新型商業(yè)健康保險(xiǎn)模式
根據(jù)實(shí)證回歸分析的結(jié)果,部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)人均保費(fèi)對人均醫(yī)療保健支出的彈性系數(shù)較小,適宜統(tǒng)籌各方面因素共同提升醫(yī)療保障水平,而對于商業(yè)健康保險(xiǎn)可嘗試構(gòu)建一個(gè)集預(yù)防保健、健康教育和醫(yī)療服務(wù)于一體的新型模式[5]。目前,商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的服務(wù)都是“事后”的,即被保險(xiǎn)人只有生病才能得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,健康保險(xiǎn)并不能保障購買者的健康。因此,保險(xiǎn)公司應(yīng)更多地考慮對疾病的預(yù)防,提供健康教育、健康咨詢等服務(wù),降低被保險(xiǎn)人得病的機(jī)率,真正從實(shí)質(zhì)上讓購買健康保險(xiǎn)的消費(fèi)者得到健康。
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①數(shù)據(jù)來源:筆者根據(jù)2009年中國統(tǒng)計(jì)年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)整理得出。
②數(shù)據(jù)來源:筆者根據(jù)2008年中國保險(xiǎn)年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)整理得出。
①這里醫(yī)療費(fèi)用僅考慮個(gè)人支付和商業(yè)健康保險(xiǎn)的情況,忽略社會保險(xiǎn)的作用。
②資料來源:朱俊生,武瑞.商業(yè)健康保險(xiǎn)市場回顧與展望[J].中國保險(xiǎn),2007(3):13-16.
③其中商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)數(shù)據(jù)缺失,故將其略去。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；總額控制
中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）018-000-01
一、優(yōu)化總額控制目標(biāo)設(shè)定
目前我院實(shí)行的醫(yī)保付費(fèi)總額控制，在將額度下分到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，實(shí)際只是一個(gè)總的額度，一個(gè)數(shù)值，沒有具體的分項(xiàng)。建議下一步可以探索在總控指標(biāo)管理的框架下，建立多維度的分類預(yù)算，如藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用耗材費(fèi)用分類預(yù)算，進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算管理，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者簡單將總額指標(biāo)分解到科室、醫(yī)生，避免出現(xiàn)推諉病人、限制醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)象。
其次，現(xiàn)行文件中明確了總額控制的費(fèi)用范圍是基金實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用，這也是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“節(jié)約”總控額度，優(yōu)先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會導(dǎo)致參保患者自費(fèi)費(fèi)用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中加入“使用自費(fèi)藥品比例”這一因素，在控制醫(yī)保支出的同時(shí)確保參保人的利益。
再次，醫(yī)保付費(fèi)總額控制工作的開展，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不管是對制度的設(shè)計(jì)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者對政策的接受，都有一個(gè)完善、適應(yīng)的過程。建議在政策執(zhí)行的前期，適當(dāng)加大總額控制的彈性，待政策執(zhí)行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊吒菀捉邮茉撜?，也為政策的逐步完善預(yù)留時(shí)間。
二、健全總額控制協(xié)商機(jī)制
我院目前在制定總額控制目標(biāo)的三個(gè)層次中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參與的只有第三個(gè)層次，經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商談判確定后，將指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理。這樣的制度設(shè)計(jì)容易產(chǎn)生以下兩大問題：第一，將總控總指標(biāo)細(xì)分到各科室時(shí)，主要依據(jù)各科室上年醫(yī)療支出占全市醫(yī)療支出的比重。以此為分配依據(jù)的前提是全院的發(fā)展?fàn)顩r都與上年保持一致，容易忽略個(gè)別醫(yī)院發(fā)展的特殊狀況。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對總額控制指標(biāo)的認(rèn)可度較低。
針對這個(gè)問題，建議借鑒上海市的“三輪協(xié)商”機(jī)制，在總控指標(biāo)制定的每一步都加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制，充分了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，盡量合理的制定總額控制的指標(biāo)。
在加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商的同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫(yī)師協(xié)會”既是醫(yī)師利益集團(tuán)的代表，同時(shí)也負(fù)責(zé)對醫(yī)師監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為。在我國，是由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局來負(fù)責(zé)對醫(yī)師的監(jiān)督管理，但這只是衛(wèi)生局眾多職責(zé)中的很小一點(diǎn)，大部分時(shí)候?qū)︶t(yī)生的監(jiān)督管理，都是由醫(yī)院自身來執(zhí)行。建議可以借鑒德國經(jīng)驗(yàn)，探索建立醫(yī)師行業(yè)協(xié)會，獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，既對醫(yī)師行為進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，也可促進(jìn)醫(yī)師行業(yè)整體有序健康的發(fā)展。
三、探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式
總額控制嚴(yán)格說來只是控制醫(yī)保支出的階段性目標(biāo)，我院現(xiàn)有的政策設(shè)定，實(shí)際是圍繞著如何制定這個(gè)目標(biāo)和如何考核這個(gè)目標(biāo)，而并沒有提出如何達(dá)到這個(gè)目標(biāo)的具體做法。國家在制定《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》時(shí)，已經(jīng)提出了下一步的工作方向：“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。
在按項(xiàng)目付費(fèi)為主導(dǎo)的醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有合理的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都該全額給予報(bào)銷，而實(shí)行總額控制其實(shí)是對按項(xiàng)目付費(fèi)下應(yīng)該報(bào)銷的醫(yī)保支出打了個(gè)折扣，并不是完整的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔(dān)協(xié)商中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保支出有了明確的分擔(dān)意識，才能確保醫(yī)保支付總額控制長期穩(wěn)定的開展。
鑒于現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式時(shí)，不用單一的形式，而是根據(jù)具體情況具體實(shí)施，充分利用各種醫(yī)保付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)，建立有層次的綜合性醫(yī)保付費(fèi)方式體系。如對門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行更高質(zhì)量的門診統(tǒng)籌，并探索實(shí)行按人頭付費(fèi)；對住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院的等級和規(guī)模探索實(shí)行按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)；對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和管理水平較高的醫(yī)院，試點(diǎn)開展按病種付費(fèi)。
四、加強(qiáng)對醫(yī)保基金的管理
實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制的目標(biāo)是為了確保醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”，以達(dá)到保障參保人員醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)保支出過快增長的目的。在實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)保基金的管理也是必不可少的。對此提出幾點(diǎn)建議：
一是研究開征社會保障稅。在國際上一些發(fā)達(dá)國家，已經(jīng)采用了征收社會保障稅。仍以德國為例，德國的社會保障籌資實(shí)行社會保障專用稅制，法定醫(yī)療保險(xiǎn)是五個(gè)獨(dú)立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強(qiáng)化了企業(yè)和個(gè)人參保的意識，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，提高了保險(xiǎn)的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費(fèi)加大了保險(xiǎn)基金籌資的強(qiáng)制性，可以緩解我國目前保險(xiǎn)基金籌資的問題，建議可以借鑒德國的方式，逐步實(shí)現(xiàn)以稅代費(fèi)。
二是適當(dāng)提高征收水平。我院目前實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，醫(yī)療保險(xiǎn)稅率已從30年前的8%增長到現(xiàn)在的14%-15%。雖然這個(gè)兩個(gè)數(shù)據(jù)不能直接進(jìn)行對比，但是可以看出，在醫(yī)保費(fèi)用支出連年上漲的情況下，適當(dāng)?shù)奶岣哒鞫愃接欣卺t(yī)?；鸬钠胶獍l(fā)展。
三是探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用。德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系以法定社會醫(yī)療保險(xiǎn)為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，覆蓋有特殊保險(xiǎn)需求的特殊人群。我院目前已實(shí)現(xiàn)了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的全民醫(yī)保體系，在政策上已實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫(yī)療保險(xiǎn)需求。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，將對我院探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用起到試點(diǎn)作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]傅鴻翔.總額控制之下的醫(yī)保付費(fèi)方式改革[J].中國社會保障， 2012（05）.
【關(guān)鍵詞】社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度；市場經(jīng)濟(jì)體制；城鎮(zhèn)職工
社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度與諸多因素有關(guān)，如文化、歷史、政治等，制度本身的變遷，也與國企改革有一定的關(guān)系。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度從最初的社會保險(xiǎn)發(fā)展到企業(yè)保險(xiǎn)，隨后又歷經(jīng)了一系列變遷，形成與市場經(jīng)濟(jì)體制相符合的新社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是在人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用激增等問題的影響下，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度還需要進(jìn)一步完善，這是目前非常重要的工作。
一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷過程
第一階段：1952年至1981年。我國在1951年正式頒布了《中華人民共和國勞動保險(xiǎn)條例》，其中包括醫(yī)療、工傷、養(yǎng)老與生育待遇等內(nèi)容。1957年我國全面實(shí)施《勞動保險(xiǎn)條例》，在這一前提下企業(yè)職工人數(shù)顯著增加，并且擴(kuò)大了社會保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍[1]。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會中的一些企業(yè)與單位逐漸開始控制醫(yī)療費(fèi)用改革，從1985年開始地方政府部門發(fā)揮帶頭作用開展醫(yī)療制度改革。以費(fèi)用控制為基礎(chǔ)，利用社會統(tǒng)籌提高制度應(yīng)用效率。1998年國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始全面實(shí)施針對城鎮(zhèn)職工群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，使醫(yī)療制度更加完善。第三階段，2003年至現(xiàn)在。從2003年開始我國大部分城市都已經(jīng)實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保人數(shù)急劇增加，截止到2018年我國參保人數(shù)超過13億，參保覆蓋范圍達(dá)到95%。
二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化建議
（一）健全分級診療制度。在全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前提下，基層醫(yī)院首診制度得到重視，其作用在于節(jié)約醫(yī)療資源與節(jié)約醫(yī)療成本。為了進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，我國擬在2020年達(dá)到構(gòu)建完善基層首診機(jī)制，并且在此基礎(chǔ)上提出以雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動為核心的分級診療模式。要想獲得更加理想的實(shí)施效果，需要加強(qiáng)群眾對于基層醫(yī)務(wù)人員的信任度，優(yōu)化薪資待遇制度，將更多優(yōu)質(zhì)資源在基層中予以應(yīng)用，做好基層醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)工作，從而有效提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。（二）通過醫(yī)藥分離制度節(jié)省成本。通過分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，一直以來我國醫(yī)療體系中，群眾最為關(guān)注的便是藥價(jià)與藥費(fèi)支出。住院患者人均藥費(fèi)在總費(fèi)用中占比超過40%，檢查費(fèi)占比只有10%左右，可見藥費(fèi)支出是群眾的壓力來源之一[2]。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，難免會面臨一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)一步實(shí)施醫(yī)藥分離。因?yàn)獒t(yī)院同時(shí)負(fù)責(zé)開具處方、銷售藥品，這就可能會形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，是患者醫(yī)療壓力的主要來源，并且浪費(fèi)政府部門的財(cái)政補(bǔ)貼。為了規(guī)避供方誘致需求，建議發(fā)揮醫(yī)藥分離制度優(yōu)勢，降低患者就醫(yī)方面的壓力，期間也可以利用商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)避疾病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（三）給予財(cái)政資源支持。推進(jìn)全民免費(fèi)醫(yī)療的過程中，會引發(fā)醫(yī)療資源浪費(fèi)、收支失衡等問題，由于我國在實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療這一方面與世界平均水平還存在一些差距，醫(yī)療資源補(bǔ)給方面需要進(jìn)一步優(yōu)化，所以直接加重了群眾就診經(jīng)濟(jì)壓力。為了解決這一問題，給予足夠的財(cái)政支持非常必要，通過財(cái)政支持加強(qiáng)衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療資源建設(shè)，提高城鄉(xiāng)現(xiàn)有醫(yī)療資源配置均衡性。另外，建議在原有基礎(chǔ)上拓展醫(yī)保目錄，以免出現(xiàn)基金過度支出的現(xiàn)象。因?yàn)榧膊∨c就診人群發(fā)病特征存在差異，所以在確定醫(yī)保目錄時(shí)，要以保險(xiǎn)精算、臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際情況為依據(jù)，保證醫(yī)保目錄內(nèi)容的完善性。
三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展趨勢
1嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施狀況
嘉興市實(shí)施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合并軌運(yùn)行，居民參合率逐漸接近新農(nóng)合全覆蓋的目標(biāo)，且其籌資標(biāo)準(zhǔn)也逐年增加，提高了合作醫(yī)療基金利用率和參保居民的保障水平，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化?，F(xiàn)嘉興市的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施狀況如下：
1.1籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)
從籌資標(biāo)準(zhǔn)上看，2015年度嘉興市居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年820元，比2014年度的每人每年650元上漲約26%。其中，參保人員個(gè)人繳費(fèi)290元，比2014年度的260元上漲約12%。如今各級財(cái)政補(bǔ)貼530元，比2014年度的390元上漲約36%。我省8000多萬參合農(nóng)民人均籌資水平由去年的380元提高到470元，其中財(cái)政補(bǔ)助提高到了380元。政府部門對新農(nóng)合的投入，使農(nóng)民看病就醫(yī)有了資金保障，也體現(xiàn)了政府對農(nóng)民群眾切實(shí)利益的重視?；I資標(biāo)準(zhǔn)的上調(diào)為加快建設(shè)城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系奠定了基礎(chǔ)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平穩(wěn)步提高。
1.2醫(yī)療保險(xiǎn)居民參合率逐年提高
嘉興市已初步實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障全覆蓋。全市目前共有190.33萬城鄉(xiāng)居民參加合作醫(yī)療，參保率從2003年85.43%，提高到了2012年的99.14%，位于全省前列。2003年至2012年十年間,全市總補(bǔ)償金額達(dá)43.97億元，且補(bǔ)償金額在逐年增長，從2003年的補(bǔ)償金額0.637億元到2012年的1.156億元。2012年的總補(bǔ)償人次達(dá)1198.6萬人次。居民參保率的上升切實(shí)減輕了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。
1.3基金和門診費(fèi)用的結(jié)余
2011年，嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)全年基金收入9.22億元，基金支出8.03億元，年度基金結(jié)余1.2億元。2012末，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)全年基金收入10.41億元，基金支出10.05億元，年度基金結(jié)余0.37億元。2013年末，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入11.723億元，其中征繳收入3.81億元，財(cái)政補(bǔ)貼0.161億元，基金支出12.22億元，本年度基金赤字0.5億元。近幾年來，醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率顯著提高。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金額正在逐年增長，增強(qiáng)了保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
2嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題
2.1報(bào)銷手續(xù)繁瑣辦理報(bào)銷手續(xù)所需材料：
（1）門診報(bào)銷攜帶資料：門診發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本(或病歷)。
（2）住院報(bào)銷攜帶資料：住院發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本(或病歷)、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)等。
（3）門診特殊病報(bào)銷攜帶資料：門診發(fā)票、特殊病種合作醫(yī)療證歷本。
（4）辦理特殊病種攜帶資料：特殊病種門診治療建議書，合作醫(yī)療證歷本、有關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單、照片二張。由此可以看出目前嘉興市報(bào)銷手續(xù)較繁瑣，這對于被病痛纏身的人們，更加焦頭爛額。而對于一些困難戶沒有充足的精力去面對復(fù)雜的報(bào)銷手續(xù)，因此存在“報(bào)銷多跑”的問題。
2.2門診報(bào)銷補(bǔ)償水平低
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷率為50%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷率為15%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷率為10%.目前的門診報(bào)銷率并不能為農(nóng)民排憂解難。表2知，2011年，普通門診補(bǔ)償率為23.82%,總門診費(fèi)用為81893.80萬元。2012年，普通門診補(bǔ)償率為26.01%,總門診費(fèi)用為84276.21萬元。2013年普通門診補(bǔ)償率為28.46%,總門診費(fèi)用為89373.99萬元。這三年，雖然普通門診補(bǔ)償率在上升，增長率從9.19%到9.42%.但從總門診費(fèi)用數(shù)據(jù)看來，其增長率從2.91%到6.05%。總門診費(fèi)用的增長率總體增長幅度依舊大于補(bǔ)償率。農(nóng)民“門診補(bǔ)償水平低”問題并沒有得到改善。
2.3住院費(fèi)用補(bǔ)償水平低
2011年住院補(bǔ)償率為44.56%;2012年住院補(bǔ)償率為49.12%；2013年住院補(bǔ)償率為52.78%。這三年，2011年的住院總費(fèi)用為136951.80萬元；2012年為149183.40萬元；2013年為170637.70萬元。每年的住院補(bǔ)償率隨著住院總費(fèi)用的增加上調(diào)了，但2011年到2013年住院總費(fèi)用增長率為24.6%，而住院補(bǔ)償率的增長率僅為18.4%。補(bǔ)償率的提高并不能彌補(bǔ)快速增長的住院總費(fèi)用。對于低收入者來說，較高的住院費(fèi)用補(bǔ)償水平，并不能解決他們的溫飽問題。
2.4基金籌集不足
2011年，嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額達(dá)92227.22萬元，統(tǒng)籌基金支出為80255.79萬元，基金總共盈余11971.46萬元。2012年，統(tǒng)籌基金為104143.00萬元，統(tǒng)籌基金支出為100488.70萬元，基金盈余3654.3萬元。而2013年統(tǒng)籌基金為117234.80萬元，基金支出122235.40萬元，基金赤字5000.6萬元。顯然，基金籌集需要拓寬基金籌集渠道，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平。
3對嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問題的有效建議
3.1提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，簡化報(bào)銷手續(xù)
3.1.1完善醫(yī)療部門的服務(wù)設(shè)施政府部門加大對醫(yī)療部門的投資力度，尤其是農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)設(shè)備，從而提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
3.1.2簡化報(bào)銷手續(xù)報(bào)銷手續(xù)的繁瑣對于農(nóng)民造成很大不便，顯然成為農(nóng)戶對基本醫(yī)療制度不滿的原因之一，因此必須建立便民化、親民化的報(bào)銷制度，讓地方的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)與市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有效的對接。
3.2針對資金籌集不足解決建議
3.2.1拓寬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道在進(jìn)口國外的產(chǎn)業(yè)中征收一定的健康保險(xiǎn)費(fèi)，增加政府的收入，以資助基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。同時(shí)可以接受社會捐款，擴(kuò)大籌資渠道。
(一)培養(yǎng)特色
海南醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)培養(yǎng)特色是強(qiáng)調(diào)知識、能力和素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展;強(qiáng)化與患者、家屬及同事進(jìn)行有效溝通訓(xùn)練。更加注重運(yùn)用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，加強(qiáng)信息分析與管理能力培養(yǎng);建立初步批判性思維能力，熟悉國家衛(wèi)生工作方針、政策及法規(guī)，養(yǎng)成良好的自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的“寬口徑、厚基礎(chǔ)、實(shí)踐能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高”且具有醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)管理等綜合知識以及熱帶醫(yī)學(xué)和養(yǎng)生保健知識和能力的符合型、應(yīng)用型醫(yī)療保險(xiǎn)專門人才。
(二)課程設(shè)置
海南醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程主要包括必修課31門，包括兩個(gè)板塊，共有2527學(xué)時(shí):其中通識教育886學(xué)時(shí);專業(yè)基礎(chǔ)94時(shí);專業(yè)教育712學(xué)時(shí)。選修課包括三個(gè)板塊540學(xué)時(shí):其中專業(yè)限選課14門，共528學(xué)時(shí);特色選修課共8門，需修滿2學(xué)分;公共選修板塊共112門，需修滿5學(xué)分。在這里著重介紹專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課設(shè)置和學(xué)時(shí)分布情況。專業(yè)基礎(chǔ)課共設(shè)置了11門，總學(xué)時(shí)949。主要有管理學(xué)基礎(chǔ)100學(xué)時(shí)、經(jīng)濟(jì)學(xué)原理100學(xué)時(shí)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合142學(xué)時(shí)、臨床醫(yī)學(xué)概論154學(xué)時(shí)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)90學(xué)時(shí)、公共管理學(xué)81學(xué)時(shí)、人力資源管理72學(xué)時(shí)、高等數(shù)學(xué)84學(xué)時(shí)和社會調(diào)查研究方法54學(xué)時(shí)。專業(yè)課共設(shè)置了11門，總學(xué)時(shí)712。主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)72學(xué)時(shí)、健康保險(xiǎn)學(xué)42學(xué)時(shí)、保險(xiǎn)學(xué)原理84學(xué)時(shí)、社會保障學(xué)72學(xué)時(shí)、社會保險(xiǎn)精算48學(xué)時(shí)、社會保障基金管理72學(xué)時(shí)、醫(yī)患關(guān)系管理36學(xué)時(shí)、勞動保障國際比較36學(xué)時(shí)、勞動法與社會保障法72學(xué)時(shí)和勞動就業(yè)通論36學(xué)時(shí)。
二海南醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)就業(yè)
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)本科專業(yè)或方向的高等院校每年培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才大約是1200－1800人之間，而我國每年大約需要10000名醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才。然而與市場旺盛需求相對應(yīng)的是醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)學(xué)生就業(yè)形勢不容樂觀。筆者結(jié)合近3年來海南醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科生就業(yè)情況，分析醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程設(shè)置，探討本專業(yè)課程設(shè)置改善，以期滿足學(xué)生多元化需求，提升學(xué)生就業(yè)競爭力。三就業(yè)狀況反映課程設(shè)置問題
(一)連續(xù)3年的就業(yè)中其他企業(yè)類就業(yè)占相當(dāng)大比例，這類就業(yè)主要從事基礎(chǔ)性工作專業(yè)性不強(qiáng)，考查學(xué)生綜合實(shí)力或某方面能力，這就說明專業(yè)課學(xué)習(xí)沒有對他們就業(yè)產(chǎn)生很大幫助。
(二)根據(jù)對學(xué)生的調(diào)查，畢業(yè)生選擇考研大多不是因?yàn)橄肴ド钤飓@得更高層次學(xué)習(xí)機(jī)會，而是因?yàn)楣ぷ麟y找，想要找到滿意工作更是難上加難;所以，很多學(xué)生選擇考研推遲就業(yè)時(shí)間。再加上學(xué)校為可觀的就業(yè)率鼓勵、提供各種方便，如設(shè)置專門考研教室，甚至考上研究生還給予獎勵。
(三)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)在醫(yī)學(xué)院校開辦具有其
他類型高校無法比擬的優(yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)學(xué)背景優(yōu)勢，突出醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)對醫(yī)學(xué)相關(guān)知識掌握特色。然而，從在各醫(yī)院醫(yī)保科工作的畢業(yè)生反饋得知，學(xué)生普遍反映醫(yī)學(xué)知識和應(yīng)用能力弱，安排臨床醫(yī)學(xué)概論課程只是蜻蜓點(diǎn)水，在工作中臨床診斷和用藥根本無法完成。還有一個(gè)問題是對國家在三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中實(shí)施基本藥品目錄不了解，說明我們醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)課程采用教材不能完全切合實(shí)際，教師對授課內(nèi)容沒有很好把握和補(bǔ)充。由于醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)制定教育計(jì)劃時(shí)的培養(yǎng)目標(biāo)是在社會保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、衛(wèi)生文教等企事業(yè)單位從事相關(guān)工作應(yīng)用型復(fù)合人才;因此，開設(shè)課程應(yīng)跨多學(xué)科，建議能夠有更多選修課，以滿足學(xué)生不同興趣和發(fā)展方向需要。
三總結(jié)
為了更好地貫徹國家深化醫(yī)療體制改革的精神，滿足人民群眾對健康的需求，使社會的基本醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，現(xiàn)建議如下：
一、在我省不同經(jīng)濟(jì)狀況行政區(qū)域，進(jìn)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系并軌運(yùn)行試點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌資金的統(tǒng)一管理和合理利用。將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一納入衛(wèi)生部門或社會保障部門，或者設(shè)立獨(dú)立部門統(tǒng)籌管理。嘗試對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度進(jìn)行統(tǒng)一管理，為建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度先行邁出一步，為在更大范圍內(nèi)的決策提供依據(jù)。
二、借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)做法，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)。在全省范圍內(nèi)將身份證號碼作為各類人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的唯一識別碼，及時(shí)記錄更新流動人員參保繳費(fèi)的信息，保證參保記錄的完整性和連續(xù)性。根據(jù)政策規(guī)定，保證各地參保期限的連續(xù)，給予最后繳費(fèi)地的醫(yī)療保障待遇，逐步減少繳費(fèi)無保障或重復(fù)繳費(fèi)的情況。
【關(guān)鍵詞】企業(yè)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，建議
企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是用人單位和職工共同參加的一種社會保險(xiǎn)，按照用人單位和職工的承受能力確定參保人員的基本醫(yī)療保障水平，對于保障企業(yè)職工的合法利益有著十分重要的作用。但是目前大多數(shù)企業(yè)的醫(yī)療保障機(jī)制并不十分健全，企業(yè)職工的利益難以得到保障。今后企業(yè)需要充分重視醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的健全，促進(jìn)企業(yè)的健康發(fā)展。
一、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制存在的問題
企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制作為企業(yè)職工合法利益的保障，對于企業(yè)員工的健康和企業(yè)的發(fā)展有十分重要的保障。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的建立不僅僅是企業(yè)發(fā)展的需要，也是社會醫(yī)療保障體制的要求。但是目前企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制建立中還存在一定的問題：
（一）企業(yè)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的建立重視不足。醫(yī)療保險(xiǎn)作為企業(yè)員工合法權(quán)益保障的重要內(nèi)容，對企業(yè)員工的生命健康有一定的保障作用，但是由于目前一些企業(yè)對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識不足，或者是企業(yè)為了節(jié)省資金，往往在醫(yī)療保繳納中存在一定的問題，這嚴(yán)重危害了企業(yè)員工的利益。由于企業(yè)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的重視不足，企業(yè)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的完善工作也未能得到有效地落實(shí)，企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中對于員工的醫(yī)保項(xiàng)目規(guī)劃并不全面。一些員工的醫(yī)療難以得到保障，直接影響企業(yè)的發(fā)展。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度不規(guī)范。企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的健全是對企業(yè)員工的一種責(zé)任，但是由于當(dāng)前一些企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制并不十分健全，嚴(yán)重影響了員工的合法利益。由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制不健全，一些工作人員的醫(yī)療費(fèi)用未能得到有效地保障，企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)大都是企業(yè)和員工自身繳納組成，但是由于一些企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制不健全，導(dǎo)致企業(yè)未能全部上繳員工所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，或者是延遲繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的使用率比較低。另外企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對于員工的醫(yī)療保障范圍是有限的，一些醫(yī)療費(fèi)用是不在醫(yī)保范圍內(nèi)的，造成企業(yè)的員工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，嚴(yán)重影響企業(yè)員工的生活。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)存在問題。企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)率比較低成為企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中存在的重要問題之一，嚴(yán)重影響企業(yè)的信譽(yù)，以及企業(yè)員工的生活。由于一些員工對醫(yī)療保障機(jī)制的認(rèn)識不足和維權(quán)意識不高，往往難以獲得相關(guān)的醫(yī)療保障，另外由于缺少相對完善的醫(yī)療保障執(zhí)行機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的落實(shí)工作存在程序復(fù)雜，時(shí)間長久等等問題，企業(yè)員工的合法利益往往難以得到有效地保障。
二、如何建立合理的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制
近年來加強(qiáng)社會保障體系逐漸成為民生工程的重要內(nèi)容之一，但是由于當(dāng)前一些企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制并不十分健全，嚴(yán)重影響了企業(yè)的健康發(fā)展。企業(yè)在今后的發(fā)展中需要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，保障員工的利益，促進(jìn)企業(yè)的健康發(fā)展。
（一）加強(qiáng)企業(yè)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的重視。作為企業(yè)的管理者應(yīng)該充分認(rèn)識到加強(qiáng)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制對于企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行合理的完善，保障醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制能夠充分發(fā)揮其作用，維護(hù)企業(yè)員工的合法利益。由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制涉及的各方利益關(guān)系比較復(fù)雜，企業(yè)作為保險(xiǎn)方應(yīng)該充分發(fā)揮其作用，保障員工的利益，協(xié)調(diào)保險(xiǎn)方與醫(yī)院，患者的利益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制能夠充分發(fā)揮作用。隨著社會保障體系的不斷健全，企業(yè)應(yīng)該充分認(rèn)識到健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的重要性，建立健全企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，這對于企業(yè)的發(fā)展以及企業(yè)員工利益的維護(hù)都有著十分重要的作用。
（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制內(nèi)容。醫(yī)療保險(xiǎn)作為企業(yè)員工醫(yī)療的重要保障，應(yīng)該進(jìn)一步健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的內(nèi)容，盡量擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，為企業(yè)員工提供最大程度上的保障。在企業(yè)醫(yī)療保障中一些美容或者是牙科的醫(yī)療是未能得到保障的，應(yīng)該進(jìn)一步完善醫(yī)療保障內(nèi)容，合理規(guī)定醫(yī)療保障范圍，盡量為企業(yè)員工提供相對完善的醫(yī)療保障。另外像一些重大的疾病，需要支付過高的醫(yī)療費(fèi)用，企業(yè)的醫(yī)療保障是有最大限額的，因此需要合理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的限額，根據(jù)醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定制定一定的標(biāo)準(zhǔn)，盡量實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的共同擔(dān)保，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者可以在每次就醫(yī)時(shí)承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，這樣可以減少企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的實(shí)現(xiàn)提供條件。在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的內(nèi)容中應(yīng)該增加一些關(guān)于疾病預(yù)防的內(nèi)容，一些疾病是可以進(jìn)行很好的預(yù)防的，這不僅僅可以減少相當(dāng)一部分的資金，同時(shí)也可以減少企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)資金，不僅僅可以減少企業(yè)的經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以更好地保障企業(yè)職工的健康，使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制尋找到一個(gè)良好的平衡點(diǎn)。
（三）加強(qiáng)對企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的健全是社會保障體系健全的重要要求，同時(shí)也是保護(hù)企業(yè)員工利益保障和企業(yè)發(fā)展的需要。由于一些企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制并不十分健全，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制不健全嚴(yán)重影響了企業(yè)的發(fā)展和企業(yè)員工的利益。今后需要進(jìn)一步完善企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的監(jiān)督，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。一方面需要加強(qiáng)對企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的監(jiān)督。針對當(dāng)前企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納存在的問題需要進(jìn)一步加強(qiáng)對企業(yè)的監(jiān)督和檢查，避免企業(yè)為了減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而逃避繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象。同時(shí)對于企業(yè)員工的醫(yī)療事故中的費(fèi)用企業(yè)應(yīng)該積極幫助職工報(bào)銷，減少拖欠的行為。另一方面改善當(dāng)前醫(yī)療壟斷的現(xiàn)象。目前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中缺少相應(yīng)的競爭，由于當(dāng)前疾病的治療手段比較多，但是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會選擇費(fèi)用比較高的治療方案，在今后的醫(yī)療管理中需要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的壟斷現(xiàn)象，保障每一個(gè)用戶能夠得到合理公正的治療。
結(jié)語：隨著社會保障體系的建設(shè)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制逐漸得到關(guān)注，由于企業(yè)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的重視不足，企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制并不十分健全，嚴(yán)重影響了企業(yè)職工利益的維護(hù)。完善企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，不僅僅是企業(yè)發(fā)展的需要，同時(shí)也是社會發(fā)展的需要。企業(yè)需要進(jìn)一步重視和落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，及時(shí)繳納企業(yè)員工的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障企業(yè)員工的利益能夠得到有效地維護(hù)。同時(shí)還需要加強(qiáng)對企業(yè)的監(jiān)督，改善當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷現(xiàn)象，完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的內(nèi)容，確保每一位員工的合法利益能夠得到有效地保障。
參考文獻(xiàn)：
一、當(dāng)前大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題
（一）學(xué)生保險(xiǎn)意識薄弱。筆者曾對所在學(xué)校學(xué)生做過隨機(jī)抽樣訪問，結(jié)果表明：當(dāng)意外發(fā)生時(shí)，大部分學(xué)生首先想到的是家庭，很少有人想到學(xué)校，而更只有極少人想到購買保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司來承擔(dān)這部分費(fèi)用。究其原因：一是很大一部分大學(xué)生存在僥幸心理，認(rèn)為自己得大病的幾率低，與其花幾十元買保險(xiǎn)還不如把這筆錢存進(jìn)銀行以便增值；二是由于學(xué)生保險(xiǎn)投保金額低，理賠金額大，而現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)商業(yè)性很強(qiáng)，一些保險(xiǎn)公司認(rèn)為學(xué)生保險(xiǎn)方面利潤低，所以保險(xiǎn)公司很少對學(xué)生群體做大量的宣傳，導(dǎo)致大部分學(xué)生對保險(xiǎn)為何物知之甚少，更談不上買保險(xiǎn)了。
（二）公費(fèi)醫(yī)療形同虛設(shè)。公費(fèi)醫(yī)療制度是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的產(chǎn)物，是與社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制不協(xié)調(diào)的。大學(xué)生這個(gè)特殊群體，以往是歸于公費(fèi)醫(yī)療的范疇，現(xiàn)有高校公費(fèi)醫(yī)療制度是1953年實(shí)施的。50多年過去了，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，而政府對大學(xué)生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的重點(diǎn)院校一般為60元，而一般院校只有十幾元，甚至更少。面對這可憐的醫(yī)療費(fèi)，我們不禁要問：“幾十元到底能干什么？”。學(xué)生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費(fèi)，更別說患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象，大學(xué)生被迫處于“自生自滅”的危險(xiǎn)境地。
二、國外大學(xué)生享受的醫(yī)療保險(xiǎn)
在德國，無論是德國學(xué)生還是國外留學(xué)生，在大學(xué)注冊入學(xué)時(shí)，必須提交參加醫(yī)療保險(xiǎn)的證明，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)證明不能入學(xué)。凡是在德國國立或國家認(rèn)可大學(xué)注冊就讀的大學(xué)生們，均有醫(yī)療及護(hù)理保險(xiǎn)的投保義務(wù)。在例外情況下投保義務(wù)也是可延長，例如出于家庭及個(gè)人方面的原因，或者出于入學(xué)之前的特殊學(xué)習(xí)情況。
美國的醫(yī)療救助制度很發(fā)達(dá)，對21歲以下的青少年和貧窮的大學(xué)生定期檢查診斷和治療服務(wù)，政府根據(jù)每位患者所享受的醫(yī)療服務(wù)直接將費(fèi)用支付給服務(wù)提供者。
泰國的醫(yī)療卡計(jì)劃，它是1984年創(chuàng)立的，是為幫助弱勢群體，特別是農(nóng)村地區(qū)人口和貧困大學(xué)生獲得醫(yī)療服務(wù)而設(shè)計(jì)的。醫(yī)療卡可以在一年中的任何時(shí)間購買，購買一個(gè)可以最多保障5人的家庭醫(yī)療卡大約花費(fèi)500銖，這樣，貧困家庭大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用就有了足夠的保障。
三、建立我國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度
從現(xiàn)行大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題上看，筆者認(rèn)為建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該采用多層次的立體結(jié)構(gòu)。
（一）學(xué)生保險(xiǎn)市場化。在高校逐漸被推向市場的今天，學(xué)生保險(xiǎn)也應(yīng)該走市場化道路，這不僅符合學(xué)生的利益，同時(shí)也是遵循市場規(guī)律的體現(xiàn)。具體措施就是引進(jìn)市場機(jī)制，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)人自愿投保，保險(xiǎn)費(fèi)與被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況密切掛鉤，即風(fēng)險(xiǎn)狀況越差，保險(xiǎn)費(fèi)越高。同時(shí)，投保人交納的保險(xiǎn)費(fèi)越高，保險(xiǎn)越充分。因此，商業(yè)保險(xiǎn)能夠滿足人們多層次的醫(yī)療保障需求。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)年增長速度為13%，而2005年我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的總市場額為6400億元。照此計(jì)算，5年內(nèi)增長額不少于1500億元。世界著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獲得者羅伯特福格爾更看好我國市場，認(rèn)為目前我國醫(yī)療市場可能出現(xiàn)與上個(gè)世紀(jì)七十年代的美國相類似的爆發(fā)式增長。2005年我國的醫(yī)療消費(fèi)在GDP中所占的比重由2003年的4.5%提升至8%～10%，相應(yīng)的醫(yī)療保健市場被放大數(shù)倍。2003年全國普通高校（包括高職）在校人數(shù)超過700萬人，如果將商業(yè)保險(xiǎn)引入高校，將會使絕大部分大學(xué)生的醫(yī)療受到保障。將商業(yè)保險(xiǎn)引入高校，能確保學(xué)生求學(xué)期間，包括在校學(xué)習(xí)、生活、參加社會實(shí)踐乃至寒暑假期間，如果發(fā)生意外傷害或疾病，本人或家庭能得到一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，同時(shí)也便于學(xué)校管理，降低學(xué)校的風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，高校的醫(yī)療費(fèi)用最終要市場化。而且因?yàn)榇髮W(xué)生畢業(yè)后具有很強(qiáng)的消費(fèi)能力，是保險(xiǎn)公司潛在的重要客戶，從長遠(yuǎn)來考慮，保險(xiǎn)公司對開展高校醫(yī)療保險(xiǎn)也是感興趣的。
（二）在高校中建立合作醫(yī)療。雖然大學(xué)生可以享受一定的公費(fèi)醫(yī)療，但在具體執(zhí)行中有很大的局限性，而募捐更非長遠(yuǎn)之計(jì)。面對在校大學(xué)生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，重癥救助機(jī)制的建立已經(jīng)迫在眉睫了。在高校中建立合作醫(yī)療就是積極依靠高校自身力量，通過高校向在校學(xué)生每個(gè)人“借”少量的錢，集中起來建立重癥醫(yī)療基金，但在學(xué)生畢業(yè)時(shí)會如數(shù)返還，再由當(dāng)年入校的新生填補(bǔ)。通過一“借”一“還”，這筆錢不但產(chǎn)生了巨大的利息，學(xué)生的利益也沒有受到損害，這對于幾乎沒有經(jīng)濟(jì)收入來源的大學(xué)生而言，無疑是個(gè)明智之舉。
（三）完善社會醫(yī)療救助制度。作為多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的一個(gè)重要組成部分，社會救助制度與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度既存在密切聯(lián)系，又具有相對獨(dú)立性。從社會公益性上說，社會醫(yī)療既非純粹的政府行為，也有別于一般的贏利行為，它是一種社會道德力量支持的社會公益行為；從籌資方式上，它遵循量力而行，有多少錢辦多少事，出資者出于一種責(zé)任感；從救助對象上，它又具有廣泛性。當(dāng)前，一方面要完善醫(yī)療救助制度，將貧困大學(xué)生和當(dāng)?shù)氐褪杖刖用褚黄鸺{入社會醫(yī)療救助的范疇，為此一定要進(jìn)一步完善高校后勤保障制度?，F(xiàn)在大部分高校在學(xué)校發(fā)展規(guī)劃中均未考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，基礎(chǔ)設(shè)施差、醫(yī)療投入不足、醫(yī)療教育發(fā)展不平衡。高校在大力加強(qiáng)學(xué)生素質(zhì)教育的同時(shí)應(yīng)加大對醫(yī)療教育的投入；另一方面要發(fā)展社會公益事業(yè)，當(dāng)前的慈善機(jī)構(gòu)對大學(xué)生的援助是少之又少。大學(xué)生也是社會的一分子，因此，有些慈善機(jī)構(gòu)如紅十字協(xié)會等可以定期為大學(xué)生做健康調(diào)查，減費(fèi)或免費(fèi)為大學(xué)生治療疾病。還可以讓社會和企業(yè)為得重病的大學(xué)生進(jìn)行捐款，以減輕后者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（四）把大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系納入法制軌道。任何制度的推行都離不開法律的保證，在國家大力倡導(dǎo)“依法治國”的今天，國家出臺了相關(guān)法律法規(guī)保證了城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以實(shí)施，而在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度上，國家的法律法規(guī)還是空白。因此，筆者建議有關(guān)部門出臺《大學(xué)生醫(yī)療保障法》。從制度上切實(shí)維護(hù)大學(xué)生的利益。法規(guī)可以規(guī)定：學(xué)校推行保險(xiǎn)，應(yīng)該帶一定的強(qiáng)制性，學(xué)校應(yīng)統(tǒng)一代收保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一操作。