時(shí)間：2023-05-23 17:30:50
導(dǎo)語(yǔ)：在熱射病護(hù)理診斷及措施的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
性心肌梗死患者進(jìn)行心理護(hù)理、臨床觀察、藥物護(hù)理、飲食護(hù)理、生活護(hù)理及出院指導(dǎo)。結(jié)果 46例心?；颊呓?jīng)積極合理的治療，39例好轉(zhuǎn)出院，7例死亡，患者及家屬對(duì)冶療效果及預(yù)后均較滿意。結(jié)論 掌握急性心肌梗死的發(fā)病規(guī)律，采取相應(yīng)的措施做好其護(hù)理，可降低患者的死亡率。
【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死;護(hù)理
急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重持久的缺血而導(dǎo)致的局部壞死，是心內(nèi)科最常見的一種危及生命的疾病。其病情重，變化快，病死率高［1］，現(xiàn)對(duì)46例急性心肌梗死患者的護(hù)理及健康指導(dǎo)介紹如下。
1 臨床資料
2008~2010年我院共收冶急性心肌梗死患者46例，其中，男27例，女19例，年齡38~76歲，平均54.7歲，46例患者均符合我國(guó)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。46例心梗患者經(jīng)積極合理的治療，39例好轉(zhuǎn)出院，7例死亡，患者及家屬對(duì)冶療效果及預(yù)后均較滿意。
2 護(hù)理措施
2.1 搶救護(hù)理 入冠心病監(jiān)護(hù)室(CCU)行心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)，立即打開靜脈通道，備好除顫儀，配合醫(yī)生的搶救和用藥，做好氣管插管等準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢，持續(xù)高濃度吸氧，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔、神志、面色有無(wú)蒼白，皮膚是否濕冷，有無(wú)大汗淋漓及煩躁不安，大小便是否失禁等。
2.2 生活護(hù)理 急性期絕對(duì)臥床休息1周，保持環(huán)境安靜，清潔舒適，限制探視，減少干擾。協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防壓瘡，每1~2 h翻身一次用溫?zé)崦聿料醇鞍茨趋缆∑鹛帲?次/d，啟用糜子墊或氣墊床。對(duì)長(zhǎng)期臥床已有壓瘡的患者，
用50 紅花乙醇按摩受壓部位或1 ml注射器吸胰島素4 U/次每6 cm 均勻射撒后蛇皮燈照射30 min。做好口腔及生活、大小便護(hù)理。第2周可由床邊站立過(guò)渡到病室內(nèi)緩慢行走，自己洗漱，就餐。第3周可室外走廊活動(dòng)，上下樓梯。第4周可增加活動(dòng)量，包括個(gè)人衛(wèi)生、娛樂(lè)活動(dòng)等，避免劇烈活動(dòng)。
2.3 吸氧護(hù)理 持續(xù)或間斷吸氧5~7 d，改善心、腦、腎等重要臟器的缺氧癥狀。
2.4 疼痛護(hù)理 嚴(yán)重者給予嗎啡、哌替啶、止痛、煩躁不安者可肌內(nèi)注射安定。
2.5 飲食護(hù)理
急性期宜流質(zhì)飲食，隨著病情恢復(fù)可改為半流質(zhì)，飲食以易消化清淡食物為主。應(yīng)少量多餐，每餐半飽或七八分飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)戒煙限酒。急性心肌梗死患者住院期間有40.0％~72.9％伴有便秘，用力排便會(huì)使病情加重，甚至增加猝死的危險(xiǎn)性，可以通過(guò)服用緩瀉劑、調(diào)整飲食、使用開塞露或低壓灌腸、針灸推拿等方法，預(yù)防和緩解便秘。
2.6 溶栓護(hù)理 溶栓期間要觀察是否有抗凝過(guò)度引起的出血情況，還要注意患者的意識(shí)及生命體征變化。注意觀察血管再通的指標(biāo)及處理。
2.7 心理護(hù)理 急性心肌梗死發(fā)生突然，并伴有胸悶、疼痛等不適，患者常有瀕死的感覺而產(chǎn)生緊張不安、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，這些心理變化可加重病情。我們應(yīng)及時(shí)了解患者及家屬的心理變化和程度，耐心做好解釋安慰工作，減輕其心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理，保證早日康復(fù)。
3 討論
心?；颊卟∷缆矢?，快速有效的搶救和護(hù)理很關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員急救時(shí)應(yīng)沉著敏捷，操作熟練，避免驚慌失措，以免因緊張的氣氛加重患者的恐懼感。備齊心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸痰器等。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓變化，當(dāng)發(fā)生心臟驟停時(shí)護(hù)士為第一個(gè)目擊者，僅根據(jù)抽搐、呼之不應(yīng)、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失等癥狀即做出判斷，迅速采取胸外心臟按壓等急救措施，并通知醫(yī)生；如有室顫，應(yīng)立即給予電除顫；迅速建立有效靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥；實(shí)施氣管插管等措施；對(duì)需要溶栓治療的患者，應(yīng)采集血液標(biāo)本，檢查出凝血時(shí)間等，并詢問(wèn)有無(wú)活動(dòng)性出血，腦血管病史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證，準(zhǔn)確迅速配置并輸注溶栓藥物，觀察用藥后有無(wú)不良反應(yīng)；也可急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) ［2］。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，防止血容量過(guò)多誘發(fā)心衰，做好患者的心理護(hù)理，保持樂(lè)觀情緒，情緒穩(wěn)定，避免急躁及激動(dòng)，避免勞累，保證睡眠充足，囑其調(diào)節(jié)生活方式，戒煙酒，低鹽低脂飲食，減少動(dòng)物性脂肪(豬油、肥肉等)、膽固醇(蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟堅(jiān)果等)的攝入，不飲濃茶咖啡，減少誘發(fā)因素，少量多餐，避免暴飲暴食，防止便秘及排便用力。
參 考 文 獻(xiàn)
熱射病是一種致命性急癥，主要表現(xiàn)為高熱（直腸溫度≥41 ℃）和神志障礙，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭(multi-organ dysfunction,MODS)。體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂以及急性期反應(yīng)導(dǎo)致體溫升高至40 ℃以上而發(fā)生MODS。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。根據(jù)發(fā)病時(shí)患者所處的狀態(tài)和發(fā)病機(jī)制，臨床上分為兩種類型：勞力性(exertional heat stroke,EHS)和非勞力性（或典型性classic heat stroke,CHS）熱射病。EHS主要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多。多在高溫、濕度大和無(wú)風(fēng)的天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人，在從事重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)發(fā)病，約50%大量出汗，心率可達(dá)160~180次/分，脈壓增大。此種患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率較高。近年來(lái)隨著進(jìn)城務(wù)工人員的大量增加，EHS發(fā)病率明顯升高。EHS并神經(jīng)系統(tǒng)損害國(guó)內(nèi)報(bào)道少見。本文就筆者所在醫(yī)院2例住院EHS患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害的診治情況予以分析，旨在提高對(duì)該病及其危害性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高臨床治療成功率及降低致殘率。
1 病例介紹
例1，男，46歲，船廠工人，既往健康。高溫、空氣流通不良環(huán)境作業(yè)。因工作中意識(shí)不清半小時(shí)于2010年7月31日入院。發(fā)病時(shí)無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)抽搐，無(wú)尿便失禁。入院時(shí)查體：體溫42 ℃,脈搏124次/分，呼吸30次/分，血壓88/48 mm Hg。深昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑4 mm，對(duì)光發(fā)射消失，雙肺可聞及痰鳴音，心律齊。腹平坦，肝脾肋下未觸及。四肢墜落試驗(yàn)（+），肌張力低。入院后化驗(yàn)示：血常規(guī)正常。血鈉124.63 mmol/L，血鉀3.4 mmol/L，血氯86 mmol/L，血?dú)夥治鰌H 7.456，PO2 56 mm Hg,PCO2 12 mm Hg，BE 13 mmol/L。血凝常規(guī)，INR 1.32，余正常。8月1日晨查心肌酶AST 164 U/L，CK 266 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 430 U/L，LDH 743 U/L。肝功能ALT 80 U/L，AST 179 U/L，TBIL 26.5 umol/L，DBIL 16.8 umol/L，TP 55 g/L，ALB 34.98 g/L，PA 183 mg/L，ADA 30 U/L。腎功能Cr 153 umol/L，BUN 8.7 mmol/L，UA 727 umol/L。血鈉127.72 mmol/L，血鉀2.2 mmol/L，血氯94 mmoL/L，血糖9.2 mmol/L，血?dú)夥治鰌H 7.367，PO2 133 mm Hg, PCO2 24.5 mm Hg，TCO2 15 mmol/L。D-二聚體1.7mg/L。患者心率最快可達(dá)150~160次/分。鞏膜輕度黃染。入院后給予冰帽冰毯機(jī)、物理降溫，給予保肝、改善腎功能、抗炎、糾正酸堿平失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、糾正休克、糾正心律失常等綜合治療。8月1日出現(xiàn)上消化道出血，給予止血、抑酸保護(hù)胃黏膜等治療后好轉(zhuǎn)。16時(shí)血常規(guī)示PLT 66×109/L，8月1日20時(shí)血常規(guī)示PLT 30×109/L，血凝常規(guī)PT 19.7 s，INR 1.67，余正常。8月2日6時(shí)血常規(guī)示PLT 31×109/L，血凝常規(guī)PT 20 s，INR 1.71，余正常。患者小腿皮膚可見散在出血點(diǎn)。給予輸新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子、輸血小板、抗凝糾正DIC、輸白蛋白治療。患者于8月3日下午神志轉(zhuǎn)清，但視物模糊不清、言語(yǔ)含糊不清、反應(yīng)遲鈍、記憶力差、計(jì)算力差，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差，四肢肌力弱。給予高壓氧治療。8月28日復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)正常、血凝常規(guī)正常。8月28日復(fù)查血常規(guī)正常。患者視物模糊于9月5日眼底檢查示雙視水腫，左側(cè)為著。9月15日眼科會(huì)診考慮雙缺血性視神經(jīng)病變。復(fù)查頭顱CT未見異常。頭顱MRI檢查未見異常。經(jīng)上述治療后患者言語(yǔ)較前略清，仍感視物模糊，共濟(jì)較前改善，四肢肌力V級(jí)。行走時(shí)平衡能力改善，偶有煩燥、抑郁癥狀。住院治療35 d，好轉(zhuǎn)出院。
例2，男，33歲，貨車車箱裝卸工人。既往健康?；颊哂谘b卸工作結(jié)束后行走時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清。因意識(shí)不清半小時(shí)于2010年8月20日入院。入院時(shí)全身抽搐，尿便失禁。查體：體溫41.5 ℃,脈搏126次/分，呼吸17次/分，血壓108/50 mm Hg。中度昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光發(fā)射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性音，心律齊。腹平坦，肝脾肋下未觸及。患者入院時(shí)化驗(yàn)示：血常規(guī)中性粒細(xì)胞82.8%，余正常。肝功能、腎功能、血凝常規(guī)、D-二聚體正常。血鈉132.87mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血氯98 mmoL/L。8月21日晨查血鈉136 mmol/L，血鉀3 mmol/L，血氯102 mmol/L，血糖6.4 mmol/L，心肌酶 AST 50 U/L，CK 792 U/L，CKMB 38 U/L，HBDH 292 U/L，LDH 388 U/L。血常規(guī)：NEUT 80.3%，LYM 7.5%，單核12.2%，Hb 106 g/L，RBC 3.07×109/L，PLT 95×109/L，余正常。血凝常規(guī)示APTT 19.6 s，INR 1.66，余正常。入院后立即給予冰帽冰毯機(jī)及酒精擦浴物理降溫、地西泮靜脈注射止抽、給予保肝、糾正電解質(zhì)紊亂、促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、氯丙嗪靜滴、高壓氧等綜合治療?；颊呷朐汉? h神志轉(zhuǎn)清。8月21日檢查頭顱CT正常，腦電圖正常，便常規(guī)潛血（+++），余正常。8月22日復(fù)查血常規(guī)正常，血凝常規(guī)正常，肝功能ALT 54 U/L，AST 76 U/L，PA 183 mg/L，余正常。腎功能正常。心肌酶AST 76 U/L，CK 1619 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 392 U/L，LDH 311 U/L。血鉀3.3 mmol/L。8月27日復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能正常，血凝常規(guī)、D-二聚體、便常規(guī)、電解質(zhì)正常，心肌酶CKMB 26U/L，余正常。患者住院治療12 d，近記憶減退，余查體無(wú)陽(yáng)性體征，好轉(zhuǎn)出院。
2 討論
高溫環(huán)境對(duì)人體各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。由于體溫過(guò)高（大于42 ℃）對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷作用，引起酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中斷，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。高熱能引起大腦和脊髓細(xì)胞的快速死亡，繼發(fā)腦局灶性出血、水腫、顱內(nèi)壓增高和昏迷。小腦Purkinje細(xì)胞對(duì)高熱反應(yīng)極為敏感，常發(fā)生構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、辨距不良。熱射病患者死后尸檢發(fā)現(xiàn)，小腦和大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞壞死，特別是Purkinje細(xì)胞病變較為突出。熱射病病死率介于20%~70%，50歲以上患者可高達(dá)80%，體溫升高的程度及持續(xù)時(shí)間與病死率直接相關(guān)?；杳猿^(guò)6~8 h或出現(xiàn)DIC者預(yù)后不良。
早期識(shí)別勞力性熱射病、迅速降溫、MODS器官功能支持、早期識(shí)別及糾正DIC、高壓氧治療是勞力性熱射病的積極有效治療的重要措施。（1）早期積極識(shí)別勞力性熱射病是積極有效治療本病的關(guān)鍵。（2）迅速降溫是搶救成功、降低并發(fā)癥及降低病死率、減輕后遺癥的關(guān)鍵：體溫超過(guò)37 ℃，每升高1 ℃,腦耗氧量增加8%，PaO2降低7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015。因此對(duì)于重癥高熱患者，降溫速度決定預(yù)后。降溫期間連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫(每隔15 min監(jiān)測(cè)一次)，應(yīng)在1 h內(nèi)使直腸溫度降至37.8 ℃~38.9 ℃。①體外降溫：通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，脫去衣服，應(yīng)用電風(fēng)扇或空調(diào)降低室溫。常見的降溫措施包括冰帽、冰毯（33 ℃~35 ℃）、冰袋、冷水（15 ℃）及酒精擦浴等。亞低溫治療可降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障功能，可抑制白三烯B4生成，減輕腦水腫，抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦組織結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)，減輕彌漫性軸索損傷［1］。②體內(nèi)降溫：體外降溫?zé)o效者給予冰鹽水行胃或直腸灌洗。③藥物降溫:對(duì)于出現(xiàn)寒戰(zhàn)者給予氯丙嗪20~50 mg加入500 ml溶液中靜脈輸注1~2 h，用藥過(guò)程中進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。（3）MODS器官功能支持：①呼吸衰竭者給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)患者血?dú)夥治銮闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及必要的藥物治療：如存在代謝性酸中毒給予碳酸氫鈉靜滴，如呼吸性酸中毒給予調(diào)整呼吸頻率及調(diào)整潮氣量等；②腦損傷者降溫（冰帽持續(xù)物理降溫）、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、鎮(zhèn)靜等腦保護(hù)措施，密切關(guān)注患者意識(shí)恢復(fù)情況；③肝損傷者給予還原性谷胱甘肽或硫普羅寧保肝藥物治療；④橫紋肌溶解腎臟功能不全者采用大量補(bǔ)液、利尿、腎臟替代治療；⑤DIC者給予補(bǔ)充凝血因子、血制品、早期低分子肝素或肝素抗凝；⑥消化道出血：胃內(nèi)容物潛血監(jiān)測(cè)、便常規(guī)監(jiān)測(cè)、有無(wú)嘔血情況。消化道出血者給予止血（靜滴氨甲環(huán)酸、止血芳酸、止血敏等，分次鼻飼或口服凝血酶或去甲腎上腺素冰鹽水）、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸藥物治療；⑦休克者給予補(bǔ)充血容量升壓；⑧積極糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。（4）早期識(shí)別及糾正治療DIC:持續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血凝常規(guī)、D-Dimer。密切關(guān)注患者有無(wú)皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血、臟器出血（血尿、嘔血、咯血、便血）、穿刺部位出血等。根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用藥。（5）促醒藥物應(yīng)用：早期即給予醒腦靜、納洛酮靜脈應(yīng)用。醒腦靜具有開竅醒腦、涼血行氣、活血化瘀、清熱解毒的作用。納洛酮具有促醒作用。（6）高壓氧治療：患者生命體征平穩(wěn)后及早行高壓氧治療。高壓氧能夠提高氧分壓，增加血氧和組織氧含量，提高氧的彌散率和彌散距離。高壓氧下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，相應(yīng)降低了顱內(nèi)壓。高壓氧治療能夠改善腦代謝，恢復(fù)腦功能。在200 kPa氧壓下，椎動(dòng)脈血流量增加18%，使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)氧分壓增高，有利于上行激活系統(tǒng)，促進(jìn)覺醒及生命中樞功能活動(dòng)，從而縮短病程，改善預(yù)后。本次報(bào)告兩例患者均給予高壓氧治療。但前一例患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，并出現(xiàn)DIC及MODS，治療后遺留明顯的大腦及小腦功能障礙，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，記憶力、計(jì)算力差，視物模糊，言語(yǔ)含糊欠清，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差，四肢肌力V級(jí)。行走時(shí)平衡能力欠佳。偶有煩燥、抑郁等精神癥狀。后一例患者昏迷時(shí)間短，住院期間也出現(xiàn)MODS，但很快糾正，僅遺留近記憶力減退。汪連珍等［2］研究顯示，熱射病32例中3例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。綜上所述，早期積極識(shí)別勞力性熱射病、迅速降溫（1小時(shí)內(nèi)）、MODS器官功能支持（腦、心、肝、腎、肺）、早期識(shí)別及糾正DIC、高壓氧治療是勞力性熱射病的重要措施。積極的腦保護(hù)及腦功能改善可降低患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生，在熱射病的治療過(guò)程中尤為重要。
因此，暑熱季節(jié)要加強(qiáng)防暑衛(wèi)生宣傳教育。參加體力勞動(dòng)者加強(qiáng)鍛煉,提高機(jī)體耐熱適應(yīng)訓(xùn)練。暑熱季節(jié)要改善勞動(dòng)及工作條件。在高溫環(huán)境中停留2~3周時(shí)，應(yīng)飲用含鉀、鎂和鈣鹽的防暑飲料。有慢性心血管、肝、腎疾病和年老體弱者不應(yīng)從事高溫作業(yè)。炎熱天氣穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身絕緣服裝。中暑恢復(fù)后數(shù)周內(nèi)，應(yīng)避免室外劇烈活動(dòng)和暴露陽(yáng)光。一旦發(fā)生中暑，立即到醫(yī)院救治。早期診斷、快速降溫措施的實(shí)施及其他支持治療可以降低勞力性熱射病患者的死亡率及致殘率。
參考文獻(xiàn)
［1］ 金林紅.亞低溫治療熱射病的護(hù)理.中國(guó)中醫(yī)急癥,2007，4（4）:501.
［2］ 汪連珍，黃義久.熱射病32例臨床分析.內(nèi)科急危重癥雜志,2005，11(3):143.
【關(guān)鍵詞】 中暑；搶救；降溫；呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿管
中暑是指高溫作業(yè)環(huán)境下，由于熱平衡和水、鹽代謝失調(diào)引起的以中樞神經(jīng)、心血管障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。近年來(lái)，隨著全國(guó)多地去高溫天氣的持續(xù)，中暑病例報(bào)道逐年增加。由于我縣地處全國(guó)高溫區(qū)吐魯番地區(qū)，縣城山南區(qū)即位于火焰山區(qū)域，6～8月最高室外溫度50度以上，6月份是哈密瓜人工采摘時(shí)節(jié)，勞動(dòng)強(qiáng)度大，常常要頂烈日工作，僅我院近3年就診的中暑病例就有上百例，其中重癥中暑患者21例。現(xiàn)將本人搶救治療體會(huì)匯報(bào)如下。
1 一般資料
一般資料本組患者共21例，其中男13例，女8例，年齡38～52歲，平均43歲。既往無(wú)其他病史。21例患者入院時(shí)表現(xiàn)為：高熱、無(wú)汗，體溫均大于39.5℃，超41℃3例，昏厥16例，昏迷5例，休克14例，5例伴有不同程度心、肺、腦、肝、腎功能不全，其中2例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，白細(xì)胞總數(shù)和中性比例增多，出現(xiàn)蛋白尿和管型尿，血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。
2 治療方法
①迅速采取各種降溫措施：物理降溫包括頭頸、腋下、腹股溝置冰袋，反復(fù)全身酒精擦?。徊←}水灌腸；14例使用降溫毯，均采用雙毯，體溫降至直腸溫度38℃左右，可停止降溫，并密切監(jiān)測(cè)體溫。②治療ARDS：緊急給予氣管插管（后氣管切開）、人工呼吸機(jī)輔助通氣：通氣模式為容量控制，呼氣末正壓為2～4 cmH2O。吸入氧濃度由100%逐漸降至40%；酌情使用糖皮質(zhì)激素。③治療DIC：迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量、血小板（靜脈滴注濃縮血小板）；補(bǔ)充各種凝血因子（靜脈滴注冰凍新鮮血漿）；抗纖溶治療（靜脈滴注止血芳酸）。④糾正代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂。⑤防止腦水腫：給予靜脈滴注甘露4 d，Q12 h，125 ml/次。⑥預(yù)防應(yīng)激性及缺血性潰瘍：奧美拉唑共40 mg，Q12 h。⑦抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗生素。⑧其他治療：鼻飼營(yíng)養(yǎng)液、靜脈補(bǔ)充能量。⑨持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、留置導(dǎo)尿觀察尿量、動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治?、凝血酶原時(shí)間、APTT、血小板計(jì)數(shù)等。
3 結(jié)果
本組21例，19例好轉(zhuǎn)出院，平均住院天數(shù)13 d。2例死亡。
4 討論
中暑在我區(qū)屬于常見病多發(fā)病，尤其6～8月份常見，各常駐勞動(dòng)企業(yè)均有較強(qiáng)防暑意識(shí)，本地工人也有一定防暑常識(shí)和教訓(xùn)，但外來(lái)企業(yè)和務(wù)工人員多數(shù)對(duì)我區(qū)酷暑嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，防暑意識(shí)不強(qiáng)，為追求經(jīng)濟(jì)效益，超體力勞作，是中暑高發(fā)人群，預(yù)防的關(guān)鍵是加強(qiáng)這類高危人群的防暑宣傳，對(duì)新駐企業(yè)進(jìn)行防暑防暑監(jiān)督，重點(diǎn)宣傳，使避高溫合理安排工作時(shí)間，從而預(yù)防發(fā)病。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診重度中暑患者，要高度重視，積極搶救，多措施降溫是關(guān)鍵，療效最佳是冰水降溫和使用降溫毯。
本組21例患者在高溫環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度勞動(dòng)后，出現(xiàn)典型熱痙攣、熱衰竭癥狀，最終導(dǎo)致熱射?。ü试\斷為重癥中暑）并引起DIC、ARDS、代酸、水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。 搶救成功的經(jīng)驗(yàn)為：準(zhǔn)確掌握病史，及時(shí)考慮到各種并發(fā)癥，積極給予相應(yīng)處置：如積極有效降溫以消除高熱對(duì)各臟器的直接損害；治療DIC時(shí)考慮到血小板減少程度嚴(yán)重、明顯肝腎功能損害及有出血傾向時(shí)未應(yīng)用肝素治療，而是給予補(bǔ)充血小板、血漿及抗纖溶治療為主；治療ARDS時(shí)要及早應(yīng)用機(jī)械通氣，如用PEEP，同時(shí)應(yīng)盡早、足量、短程采用糖皮質(zhì)激素；同時(shí)保護(hù)腦、肝、腎等臟器，防治感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。另外，本例診治過(guò)程別要注意氣道、泌尿道及皮膚等護(hù)理，使患者免于不必要的并發(fā)癥。
綜上所述，有效的預(yù)防完全可以避免中暑發(fā)生；重度中暑，要早發(fā)現(xiàn)、早脫離熱環(huán)境、早就醫(yī)、早降溫、規(guī)范搶救，可以有效降低致殘率、死亡率。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 季藍(lán)辛.影響重癥中暑患者預(yù)后因素及其原因分析.中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)，1999，11（5）：280—284.
[2] 歐陽(yáng)驊，戴作元.中暑的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防措施.預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2000，18（2）：149—151.
[3] 張峰銘，米軍麗，呂志斌，等.重癥中暑11例治療分析.臨床軍醫(yī)雜志，2006，5.
【關(guān)鍵詞】 混合痔；中醫(yī)特色；護(hù)理
作者單位：467099 河南省平頂山市中醫(yī)院 混合痔是內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使兩部分形成一整體，具有內(nèi)外痔的雙重癥狀。多發(fā)生在截石位3、7、11點(diǎn)，為肛腸科常見病、多發(fā)病。痔可發(fā)生任何年齡，但成人多，由于妊娠、分娩、哺乳之故，女性發(fā)病率略高于男性。[1]我院肛腸科屬省級(jí)重點(diǎn)?？疲哂兄嗅t(yī)特色優(yōu)勢(shì)，重視中醫(yī)辨證施護(hù)。我們?cè)谂R床工作中體會(huì)到在混合痔治療中， 不僅要做好一般的常規(guī)護(hù)理， 還必須重視中醫(yī)的辨證施護(hù)?，F(xiàn)將辨證施護(hù)要點(diǎn)匯報(bào)如下。
1 中醫(yī)癥候分類[2]
11 風(fēng)傷腸絡(luò)證 大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，大便干結(jié)，瘙癢，口干咽燥。舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。
12 濕熱下注證 便血色鮮紅，量較多。腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。
13 氣滯血瘀證 腫物脫出肛外、水腫，內(nèi)有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮，大便秘結(jié)，小便不利。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。
14 脾虛氣陷證 腫物脫出肛外，不易復(fù)位，墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。
2 中醫(yī)特色療法
21 中藥熏洗治療法 取以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥洗劑250 ml加溫?zé)崴?000 ml，便后坐浴，每日1～2次，每次20～30 min。中藥熏洗法利于預(yù)防術(shù)后術(shù)后創(chuàng)面的出血、水腫、疼痛。[3]
22 外敷法 金黃膏、復(fù)方角菜酸脂膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏等敷患處。
23 塞藥法 太寧栓、柳氮磺吡啶栓等1～2枚納肛，一日1～2次。
24 微波治療法 肛周微波8～16瓦功率，每次20 min治療。
25 按摩法 可做按摩，提肛運(yùn)動(dòng)。
26 采用中藥制劑如消腫合劑、潤(rùn)腸通便合劑口服口服對(duì)癥治療。
3 一般護(hù)理
31 精神調(diào)養(yǎng)，勞逸結(jié)合，保持肛周潔凈，經(jīng)常做提肛運(yùn)動(dòng)。
32 忌排便怒掙，保持大便通暢。
4 臨證護(hù)理
41 發(fā)作期要側(cè)臥休息。保持及會(huì)陰清潔。
42 排便時(shí)如有痔核脫出，應(yīng)及時(shí)還納?；丶{后囑患者臥床休息，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免痔核反復(fù)脫出造成嵌頓。
43 術(shù)前做好肛周皮膚準(zhǔn)備術(shù)后7～9 d為痔核壞死脫落階段，囑患者減少活動(dòng)，密切觀察便血情況。內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)后，囑患者不可牽拉留在肛外的線端，以免疼痛或出血。
43 手術(shù)前、后給予耳穴壓豆預(yù)防疼痛和尿潴留。
5 給藥護(hù)理
51 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，大便后遵醫(yī)囑用中藥熏洗，注意觀察用藥后效果。
52 云南白（紅）藥、麻仁軟膠囊飯后服；潤(rùn)腸通便口服液、中藥飯前或飯后1 h服。
6 并發(fā)癥的護(hù)理
61 術(shù)后尿潴留 術(shù)后2 h鼓勵(lì)患者盡量適當(dāng)喝水，用此法可預(yù)防尿潴留的發(fā)生。給予熱敷按摩、誘導(dǎo)排尿等處理，多能自行排尿，若因肛管內(nèi)填塞敷料刺激引起尿潴留的，術(shù)后8 h無(wú)出血可以松解填塞的敷料。仍不能排尿的應(yīng)給與導(dǎo)尿。女患者應(yīng)告訴排尿的正確姿勢(shì)，以免尿液污染傷口。
62 傷口疼痛、水腫 手術(shù)后隨麻醉作用的消退，一般都會(huì)感到傷口疼痛，使患者緊張不安，護(hù)士應(yīng)當(dāng)理解患者的心情，關(guān)心體貼患者的疼痛程度，應(yīng)多做解釋工作，幫助他們解除痛苦，行移情療法措施。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。傷口腫脹如無(wú)出血危險(xiǎn)，可用中藥熏洗坐浴、微波治療。
63 便秘 進(jìn)食富含纖維素的食物和足夠的水分，忌辛辣刺激，保持排便通暢。便秘者大便干結(jié)時(shí)，指導(dǎo)患者每天清晨空腹時(shí)喝一杯淡鹽水（高血壓、水腫患者除外），以清腸瀉火，或臨睡前喝杯蜂蜜水（血糖高患者除外）。平時(shí)注意飲水，尤其是出汗較多時(shí)，更應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。必要時(shí)遵醫(yī)囑予行灌腸。
7 辨證施膳護(hù)理
飲食宜清淡，禁食辛辣剌激食物，多食青菜水果雜糧等高纖維素食物。忌排便怒掙，保持大便通暢。
71 風(fēng)傷腸絡(luò) 飲食宜清熱涼血潤(rùn)腸，可選用豆?jié){、紅蘿卜、茶、芝麻糊等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日晨起空腹喝淡鹽水適量，平時(shí)用涼開水沖蜂蜜。
72 濕熱下注 飲食宜清熱化濕止血，多飲水及清涼飲料，忌食辛辣燥熱海腥發(fā)物，如辣椒、大蒜、胡椒等?？捎么簏S、番瀉葉泡水代茶；常用食療方可用：拌馬齒莧（鮮馬齒莧、魚腥草、麻油、醬油、味精、醋、白糖適量）。亦可飲用冬瓜荷葉湯，苦瓜瘦肉湯。
73 氣滯血瘀 飲食宜清熱利濕活血理氣之品，如雪梨、苦瓜、番茄、松仁、核桃仁等，忌辛辣刺激之品，如辣椒、蝦、蟹等。
74 脾虛氣陷 飲食宜健脾補(bǔ)中益氣，可多吃養(yǎng)血益氣之品，如魚、豬瘦肉、牛奶、泥鰍、大棗、海參、雞肉等。常用食療方可用黨參無(wú)花果豬瘦肉湯（黨參、無(wú)花果、豬瘦肉隔水燉，加鹽調(diào)味服食）。
8 情志護(hù)理
對(duì)于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵(lì)和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會(huì)導(dǎo)致病情加重的道理。同時(shí)予以心理安慰、平時(shí)多向患者講解緊張、恐懼、激動(dòng)、思慮對(duì)病情的不良影響，指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法。
9 健康指導(dǎo)
91 保持清潔，堅(jiān)持每晚熱水或中藥液坐浴。
92 養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，避免排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。習(xí)慣性便秘患者，多食粗纖維食物，保持大便通暢。
93 避免局部刺激，便紙宜柔軟，不穿緊身褲和粗糙內(nèi)褲。
94 忌久坐、久立或久蹲，最好選用軟坐墊。
95 勿負(fù)重遠(yuǎn)行，防止過(guò)度勞倦，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉?？芍笇?dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)，對(duì)于改善局部血液循環(huán)，鍛煉括約肌功能有積極的作用。
96 發(fā)現(xiàn)排便困難者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。
通過(guò)根據(jù)不同的證型， 從生活起居、飲食、情志、用藥以及中醫(yī)特色療法等方面，給與恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)特色護(hù)理， 對(duì)患者的盡快康復(fù)和預(yù)防及減少其再次發(fā)作收到了良好效果。[4]同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理方法，規(guī)范了中醫(yī)護(hù)理行為及中醫(yī)健康教育，滿足患者對(duì)中醫(yī)健康知識(shí)的需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。所以，我們要通過(guò)中醫(yī)特色護(hù)理，全方位實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，這樣不僅改善了護(hù)患關(guān)系，還提高了患者的滿意度，值得臨床推廣。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 賈貴忠 痔的臨床治驗(yàn). 中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2012，22（12）：104105.
[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn). 南京：南京大學(xué)出版社，1994：6.
【論文摘要】對(duì)PET/CT檢查的2000例患者給予精心、科學(xué)的檢查前、檢查后護(hù)理，患者的PET/CT融合圖像全部達(dá)到了臨床診斷要求。全部過(guò)程說(shuō)明全程、細(xì)致、周到的人性化護(hù)理對(duì)保證圖像質(zhì)量至關(guān)重要。
人性化護(hù)理，就是在提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，從患者的角度出發(fā)，從人的本性角度出發(fā)，而更重要的是從人的生活的角度出發(fā)。人性化護(hù)理模式提倡的“以病人為中心”，將患者視為一個(gè)生物、心理、社會(huì)的完整的人，并以此作為設(shè)計(jì)護(hù)理工作程序、制定護(hù)理管理制度的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，是新的歷史條件下人道主義的繼承和發(fā)展，體現(xiàn)了護(hù)理對(duì)對(duì)健康的關(guān)愛。
1臨床資料
2006年8月至2008年7月在PET-CT中心作PET-CT檢查的檢查者2000例，男1240例，女760例。年齡16～85歲，中位年齡46歲。其中全身檢查1900例，頭顱10例，胸部40例，腹部50例。
2人性化護(hù)理措施
2.1檢查前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理PET-CT檢查所用的 18F-FDG是一類發(fā)射正電子核素標(biāo)記的放射性藥物。由于患者對(duì) PET-CT檢查了解較少，難免會(huì)產(chǎn)生緊張情緒，心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心檢查是否能達(dá)到預(yù)期目的，是否對(duì)身體有放射性損傷等，加上醫(yī)護(hù)人員身穿鉛衣，配戴鉛眼鏡，更加劇了患者的恐懼心理，擔(dān)心放射線對(duì)身體的損傷。因此，檢查前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致地解釋，告知患者 18F-FDG的半衰期為 110min，接受 1次 PET-CT檢查所接受的受照射劑量與做 1次 CT檢查相當(dāng)，是一種無(wú)創(chuàng)傷，比較安全的檢查等，以減少患者的心理壓力，并說(shuō)明此項(xiàng)檢查的必要性及注意事項(xiàng)，介紹檢查的流程，囑患者不必?fù)?dān)心，積極配合檢查。
2.1.2患者準(zhǔn)備安排醫(yī)師與患者或家屬會(huì)面，詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者身體狀況、并記錄在檢查申請(qǐng)單上，了解患者是否合并糖尿病、泌尿系統(tǒng)等疾病，是否懷孕或哺乳，是否禁食 4～6h，能否堅(jiān)持平臥 1～2h等。對(duì)糖尿病患者，應(yīng)控制血糖、胰島素水平。囑患者必須按非碳水化合物食譜進(jìn)食，在檢查前1d，可食用牛肉、豬肉、羊肉、雞肉、魚或海鮮、蛋及蛋制品，限制面包、谷類食品、米飯、面條、水果、蔬菜和果汁、糖果及含酒精的飲料等?；颊邫z查前應(yīng)禁食 4～6h，禁飲咖啡、茶、酒類等飲料，停服氨茶堿及其它擴(kuò)血管藥物。為了減少肌肉攝取量，囑患者接受檢查前 1d及當(dāng)天不能進(jìn)行體育鍛煉和搬運(yùn)重物，并保證良好的休息。因血糖水平會(huì)影響 PET-CT的成像效果，血糖水平控制
2.2檢查中護(hù)理將患者帶至檢查床前 ，協(xié)助技師按 CT定位線擺好 ，頭部用頭托固定 ，肢體用安全帶固定 ，告訴患者掃描時(shí)間大約 30 min左右 ，囑患者閉眼 ，保持絕對(duì)安靜 ，盡量放松 ，勿講話 ，勿移動(dòng)身體 ，避免圖像模糊。醫(yī)務(wù)人員要在控制室的中央監(jiān)控電視屏上隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的情況 ，如發(fā)現(xiàn)異常 ，可及時(shí)給予對(duì)癥處理;同時(shí)醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握各種操作技術(shù) ，盡量減少因操作過(guò)慢而造成患者體內(nèi)放射性藥物過(guò)多代謝而影響圖像質(zhì)量。如有條件 ，可在掃描室內(nèi)播放輕音樂(lè) ，以緩解患者的緊張情緒 ，充分體現(xiàn)人性化護(hù)理。
2.3檢查后護(hù)理檢查完畢觀察患者有無(wú)不適，讓其緩慢坐起，以防性低血壓;同時(shí)因患者較長(zhǎng)時(shí)間空腹，可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的低血糖反應(yīng)，如頭暈、心慌、出冷汗等，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)處理。檢查完后，患者體內(nèi)的放射性藥物尚未徹底代謝排出，應(yīng)告知患者24h內(nèi)大量飲水或進(jìn)流質(zhì)食物，以加快藥物排泄;另囑患者排小便時(shí)盡量將衛(wèi)生間沖洗干凈，避免污染環(huán)境。檢查結(jié)束后患者體內(nèi)尚有部分放射性，因此，在24h內(nèi)應(yīng)遠(yuǎn)離兒童及孕婦，少去公共場(chǎng)所，待體內(nèi)放射性降至正常后再與正常人接觸。由于PET-CT是一種新的高科技檢查設(shè)備，很多人對(duì)其性能還不十分了解，在患者檢查完后被檢者的家屬及周圍人員都遠(yuǎn)離患者，使患者產(chǎn)生失落感和孤獨(dú)感，從而影響其病情。所以，護(hù)理人員在行PET-CT檢查前后應(yīng)建立好醫(yī)患關(guān)系，熱情周到地接待患者，消除其恐懼心理，尤其要做好家屬及周圍人員的宣教工作，解除他們的思想顧慮，共同配合做好檢查。
3討論
3.1溝通的重要性PET-CT作為一種新型的顯像技術(shù)而具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)以及昂貴的費(fèi)用使受檢者和家屬對(duì)此項(xiàng)檢查抱有極大期望。我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者或家屬溝通，對(duì)檢查的流程和注意事項(xiàng)都應(yīng)說(shuō)清楚、講明白，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)他們提出的疑問(wèn)做好解釋，熱情周到地對(duì)待每一位檢查者，讓其在一個(gè)安全放松的環(huán)境下接受檢查，有助于成像質(zhì)量的穩(wěn)定。
3.2確保檢查前后患者身心放松PET-CT檢查反映的是組織生理代謝，任何影響代謝的因素都會(huì)影響藥物的吸收或分布，顯像劑攝取階段如走動(dòng)、視物、咀嚼、說(shuō)話、情緒緊張等可使局部肌肉顯像劑攝取增高形成偽影，從而影響圖像質(zhì)量。為保持平靜的心情，可向受檢者簡(jiǎn)要講解顯像原理，使其更好地配合檢查，最大限度保證圖像質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）03-0053-01
心臟驟停是指心臟射血功能的突然停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱猝死。引起心臟驟停最常見的原因之一是心室纖維顫動(dòng)。
心肺復(fù)蘇術(shù)，亦稱基本生命支持，是針對(duì)由于各種原因?qū)е碌男牟E停，在4～6分鐘內(nèi)所必須采取的急救措施之一 。目的在于盡快挽救腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下壞死（四分鐘以上開始造成腦損傷，十分鐘以上即造成腦部不可逆之傷害），因此施救時(shí)機(jī)越快越好。心肺復(fù)蘇術(shù)適用于心臟病突發(fā)，溺水，窒息或其他意外事件造成之意識(shí)昏迷并有呼吸及心跳停止之狀態(tài)。我科于2010年成功搶救一名心跳驟停28分鐘的患者，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
患者 ，女，58歲，主因陣發(fā)性胸悶 ，氣緊3年，加重一天伴呼吸困難1小時(shí)急診入院，入重癥醫(yī)學(xué)科后見患者意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、室顫，呼吸微弱，血壓65/32mmHg，立即進(jìn)行搶救，360 J電除顫1次，心電監(jiān)護(hù)示心率42次/分，氧飽和度58%，給予持續(xù)胸外心臟按壓，升壓藥物持續(xù)靜脈泵人，腎上腺素1 mg靜推，5%葡萄糖20 mL+胺碘酮150 mg靜推，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，頭部冰帽物理降溫。持續(xù)21 min后患者心跳恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，血壓85/45mmHg，心率52次/min，血氧飽和度86%。搶救期間患者先后反復(fù)出現(xiàn)室顫、室速，先后給予電除顫3次，間斷應(yīng)用升壓、強(qiáng)心、調(diào)整心律藥物。19天意識(shí)恢復(fù)，27天自行進(jìn)食，29天轉(zhuǎn)普通病房，37天治愈出院。
2 護(hù)理
2.1 心肺復(fù)蘇過(guò)程中的護(hù)理配合
2.1.1 迅速判斷病情
護(hù)士要對(duì)心跳驟停在短時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確判斷，意識(shí)突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)突然消失即可診斷為心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇并通知其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救。
2.1.2 保持呼吸道通常，行胸外心臟按壓
在其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即行胸外心臟按壓，醫(yī)生到場(chǎng)后應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管，給予呼吸囊人工通氣后繼以呼吸機(jī)輔助呼吸。
2.1.3 建立靜脈通道
選擇適宜的靜脈，建立靜脈通路，胸外心臟按壓。經(jīng)膈肌以上的中心靜脈給藥優(yōu)于其他靜脈，但中心靜脈穿刺比較麻煩，同時(shí)影響氣管插管，所以搶救時(shí)多選用周圍靜脈留置針開放靜脈通路，操作簡(jiǎn)便、快速，并發(fā)癥少，且已作為心肺復(fù)蘇的首選途徑，給藥速度快，給藥后應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液線路。
2.1.4 心電監(jiān)護(hù)
為把握病情和指導(dǎo)提供依據(jù)，在應(yīng)用強(qiáng)心藥物時(shí)應(yīng)做好心電監(jiān)護(hù)，以便隨時(shí)觀察患者的心電圖變化。
2.1.5 頭部冰帽物理降溫
心肺復(fù)蘇后頭部置冰帽，使頭部處于低溫狀態(tài)，能降低頭部氧耗量，進(jìn)行腦保護(hù)，促進(jìn)腦復(fù)蘇。
2.1.6 療效的觀察
搶救過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、瞳孔、面色，如果具備大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤(rùn)、瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)之一者，均可說(shuō)明心肺復(fù)蘇有效，否則相反。
2.2 心肺復(fù)蘇的術(shù)后護(hù)理
2.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè)
給予特級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電、血壓以及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常以及改善缺氧狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。并準(zhǔn)備好搶救藥品和搶救器械以便于急用。
2.2.2 腦損害的觀察和護(hù)理
本例患者雖獲心肺復(fù)蘇成功，在恢復(fù)過(guò)程中我們也非常重視腦復(fù)蘇，在心肺復(fù)蘇同時(shí)頭部置冰帽物理降溫，患者19天意識(shí)恢復(fù)，語(yǔ)言，四肢功能正常。其次是脫水，遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇，聯(lián)合使用呋塞米注射液。過(guò)程中要嚴(yán)密觀察尿量、血壓的變化，防止脫水速度過(guò)快造成血容量不足，對(duì)于抽搐和躁動(dòng)者，適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痙，防止腦水腫。
2.2.3 密切觀察尿量的變化
心肺復(fù)蘇后的患者，其腎臟也必然受到缺氧的損害，因此必須觀察尿量的變化?？梢粤糁媚蚬?，記錄 每小時(shí)尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腎功能損害。
2.2.4 持續(xù)給氧，保持呼吸道通暢
當(dāng)出現(xiàn)呼吸深大、表淺、雙吸氣、點(diǎn)頭樣呼吸及潮式呼吸時(shí)，為中樞缺氧型損害、呼吸系統(tǒng)不暢、肺部感染、代謝紊亂、腦水腫影響延髓呼吸中樞的結(jié)果。呼吸困難、面色發(fā)紺為呼吸系統(tǒng)阻塞癥狀，肺部感染所致。保持呼吸道通暢的方法是反復(fù)吸痰，清除呼吸道分泌物
2.2.5 感染的預(yù)防
復(fù)蘇后的整個(gè)病程中常會(huì)并發(fā)感染，最常見的是肺部感染、泌尿系感染、口腔炎、氣管切開口感染。無(wú)力咳出及昏迷者應(yīng)及時(shí)給予吸痰；按時(shí)翻身，1.5～2 h翻身1次，持續(xù)使用氣墊床；堅(jiān)持氯已定口腔護(hù)理6 h 1次；0.1%苯扎溴銨溶液消毒尿道口，及時(shí)更換氣管切開處的敷料，保持氣管切開處清潔、干燥。各項(xiàng)操作均應(yīng)堅(jiān)持無(wú)菌技術(shù)操作原則。
2.2.6 飲食的護(hù)理
給予高熱量、高維生素、易消化的飲食，保持大便通暢。
71例（包括膽管狹窄及膽管息肉、膽管息肉樣病變、膽管壁腫瘤），同時(shí)在微波治療前后采取針對(duì)性護(hù)理措施以保證治療的順利實(shí)施：（1）術(shù)前對(duì)患者心理疏導(dǎo)，介紹治療的微創(chuàng)性，消除恐懼，有T管者作引流管護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑作必要的沖洗等；（2）鏡檢前常規(guī)做竇道與膽管表面黏膜麻醉；（3）對(duì)膽管狹窄將微波功率調(diào)至50～90 W，多方位放射狀切開狹窄口使其擴(kuò)大；對(duì)膽管息肉、膽管息肉樣病變及膽管腫瘤先取活檢，調(diào)節(jié)微波功率至90～110 W，直視下燒灼，使病變局部發(fā)白炭化；（4）術(shù)后T管妥善固定，觀察T管內(nèi)膽汁色澤、每日流量、有無(wú)出血，指導(dǎo)患者與家屬對(duì)T管的保護(hù)。結(jié)果：（1）所有患者均如期接受膽道鏡治療及隨訪，依從性良好；（2）狹窄膽管微波治療33例次，術(shù)后復(fù)查T管造影均有好轉(zhuǎn)，膽管息肉及息肉樣病變、膽管壁腫瘤治療44例次，所有膽管壁病變均消失或基本消失，膽道鏡復(fù)查或影像學(xué)檢查未見復(fù)發(fā)；（3）術(shù)中未發(fā)生患者不配合終止治療情況，術(shù)中無(wú)出血、竇道穿孔等并發(fā)癥，膽道鏡使用后無(wú)損壞；（4）所有患者術(shù)后T管均保護(hù)良好，無(wú)繼發(fā)出血，膽汁流出通暢。結(jié)論：術(shù)前加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，術(shù)中正確調(diào)節(jié)微波功率，精準(zhǔn)操作，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)T管的保護(hù)及采取個(gè)體化護(hù)理措施，應(yīng)用微波技術(shù)經(jīng)膽道鏡治療膽管疾病將會(huì)取得較為理想的治療效果。
【關(guān)鍵詞】 微波技術(shù)； 膽道鏡； 護(hù)理技術(shù)； 膽管疾病
【Abstract】 Objective：To investigate the treatment method and improvement of nursing measures of microwave technique under choledochoscope for biliary tract diseases.Method：Targeted nursing measures was implemented on 71 patients with biliary tract diseases（including the bile duct stricture and bile duct polypi，bile duct polypoid lesions and bile duct wall tumor） who underwent microwave technique under choledochoscope before and after the treatment：（1）subjects were intervened with psychological guidance to introduce the benefits about the treatment to relieve fear before the operation.In addition，patients with T-tubes accepted nursing measures about tube draining and catheter irrigation according orders.（2）Mucosal surface anesthesia on antrum and bile duct was conducted routinely before microscopy.（3）The power of microwave for treatment of bile duct stricture was 50 to 90 W.The stricture sites were enlarged by multi-points coagulation and rad cauterization to char or gasify the membrane-like hyperplastic tissues.For treatment of polypi of bile duct and biliary tumor，which first underwent biopsies to rule out canceration，the power of microwave was generally 90 to 110 W.During the operation，the radiation head was usually inserted into polypi foci to make local tissue white-looking and charring then.（4）T-tube was fixed well after operation，observed the color，output and blood of bile，and subjects and family members were guided with the protection measures for T-tube.
Result：（1）All subjects accepted microwave technique under choledochoscope and visiting as schedules，and had good compliance.（2）Totally 33 cases of bile duct stricture and 44 cases of bile duct polypi or biliary tumor underwent microwave treatment under choledochoscopy.The bile duct strictures took a favorable turn，which were verified by T-tube visualization to show an improved image of bile duct tree.In addition，the polypi foci disappeared gradually.（3）No complication like bleeding or perforation occurred during the treatment in all the patients，and no case quitted because of bad compliance.The choledochoscope was intact after use，keeping a fine condition as before.（4）All T-tubes were protected well，and biliary drainage was unblocked，and no secondary bleeding occurred.Conclusion：It is more beneficial to conduct microwave technique under choledochoscope for treatment biliary tract diseases with psychological guidance before operation，adjusting the power of microwave precisely during the operation，and strengthening the protection of T-tube and implementing personalized care measures.
【Key words】 Microwave technology； Choledochoscope； Nursing technique； Biliary tract diseases
First-author’s address：Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.21.034
膽管疾病如膽管狹窄、膽管新生物（息肉及膽管息肉樣病變、膽管壁腫瘤等）常伴隨膽管結(jié)石的發(fā)生，即使反復(fù)手術(shù)，仍可能導(dǎo)致結(jié)石或病變殘留。以往對(duì)上述膽道術(shù)后殘留的膽管疾病，臨床無(wú)特殊治療手段。由于患者多長(zhǎng)期留置T管或歷經(jīng)多次手術(shù)，對(duì)自己的病情往往存有悲觀、懊喪的心理，對(duì)可能面對(duì)的再次治療沒有信心甚至存有抵觸情緒[1-2]。本院從2003年12月-2010年10月應(yīng)用微波技術(shù)，研究采用個(gè)體化護(hù)理措施，在膽道鏡下對(duì)71例多種膽管疾病進(jìn)行治療，經(jīng)臨床及護(hù)理隨訪觀察，效果良好，現(xiàn)將具體的治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例中，男26例，女45例，年齡18～82歲，中位年齡51.0歲。膽管疾病的種類、病變大小及治療例次：膽管狹窄33例次（其中4例各狹窄2處），膽管新生物（包括息肉及息肉樣增生，其中1例術(shù)中應(yīng)用者石蠟切片為膽管內(nèi)生長(zhǎng)型原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌）44例次（有3例各治療2處息肉，6例同時(shí)治療膽管狹窄）。膽管息肉及膽管息肉樣增生的病變直徑大?。?.3～0.5 cm者27例，0.6～0.8 cm者17例，>0.9 cm者1例。病變部位及例次：位于右肝管及分支29例次，左肝管及分支16例次，膽總管、肝總管及肝門部32例次。合并結(jié)石例次：右肝管結(jié)石33例次，左肝管結(jié)石34例次，總膽管結(jié)石46例次。
1.2 治療方法
1.2.1 膽管新生物的微波治療 （1）由膽道鏡操作孔導(dǎo)入同軸的天線輻射頭至新生物表面；（2）天線輻射頭必須伸出膽道鏡前端至少1 cm，以避免微波發(fā)射時(shí)損壞膽道鏡；（3）由于微波發(fā)射一次的持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所產(chǎn)生的熱量積聚易使膽道鏡損壞，應(yīng)間隙性注入生理鹽水予以冷卻；（4）術(shù)后膽道鏡常規(guī)先予膽管新生物活檢，以排除膽管癌；（5）一般采用功率為90～110 W，時(shí)間為3 s/次；（6）在直視下將天線輻射頭插入膽管新生物實(shí)質(zhì)內(nèi)，然后接通電源，反復(fù)燒灼新生物至其明顯縮小或消失；（7）對(duì)于較大的新生物，可分階段多次燒灼。對(duì)周圍條件較好、病變較小的病例，采用高功率、短時(shí)間的方法，而對(duì)較大的病變特別是臨近大血管的病變采用低功率、長(zhǎng)時(shí)間的方法處理。
1.2.2 膽管狹窄的微波治療 （1）首先經(jīng)膽道鏡找到病灶，由膽道鏡操作孔導(dǎo)入天線輻射頭至新生物表面；（2）選用功率50～90 W，時(shí)間為3 s/次；（3）以天線輻射頭多方位多點(diǎn)多次放射狀切開狹窄處膽管、使其擴(kuò)大至相應(yīng)直徑；（4）如擴(kuò)張后膽道鏡能夠進(jìn)入，再以膽道鏡先端直接持續(xù)擴(kuò)張；（5）可結(jié)合膽管沖洗，去除狹窄膽管上方的殘留結(jié)石；（6）如不慎切開較深，局部出現(xiàn)滲血情況，可以微波輻射頭直接凝灼止血，也可以膽道鏡鏡身前端直接壓迫止血。必要時(shí)還可使用球囊導(dǎo)管壓迫止血。
1.3 個(gè)性化護(hù)理方法
1.3.1 手術(shù)前 （1）個(gè)體化心理疏導(dǎo)：采取因循善誘法，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信心。（2）仔細(xì)查看不同患者的T管或膽道外引流管的固定情況，對(duì)縫線已脫落者立即予以妥善固定，防止滑脫。（3）了解并于護(hù)理記錄上記載膽汁引流的情況，包括色澤、每日量、沉淀物等，必要時(shí)及時(shí)匯報(bào)主管床位醫(yī)師。（4）如膽汁外流液渾濁，沉淀物多，可根據(jù)要求采集標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)、予以膽道沖洗。（5）仔細(xì)了解患者的過(guò)去病史及服藥情況，對(duì)可能存在治療禁忌證者，及時(shí)記錄并匯報(bào)主管床位醫(yī)師。
1.3.2 手術(shù)后 （1）妥善固定膽道外引流管，并充分告知患者本人或家屬術(shù)后留置引流管的重要性，指導(dǎo)患者在翻身、起床、行走時(shí)如何有效保護(hù)引流管。（2）術(shù)后使用止血藥物時(shí)，指導(dǎo)并協(xié)助患者下肢活動(dòng)以防止深靜脈血栓形成。（3）加強(qiáng)巡視，密切觀察膽汁外引流情況，注意其顏色的變化，有無(wú)血性膽汁的出現(xiàn)。密切觀察腹部癥狀，了解患者的主訴，有無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，必要時(shí)及早與床位醫(yī)師或值班醫(yī)師溝通、匯報(bào)。
2 結(jié)果
膽管新生物微波治療44例次（47處），微波治療前均首先行新生物活檢（病理報(bào)告分別為狀腺瘤、息肉、增生肉、炎肉、息肉樣增生、慢性炎癥增生、炎性肉芽腫等），1例術(shù)中膽道鏡病例為近肝門部膽管壁惡性腫瘤合并梗阻性黃疸，術(shù)中首先行膽總管切開，經(jīng)膽道鏡探查，見肝總管、右肝管內(nèi)充滿實(shí)質(zhì)性塑形腫瘤（瘤栓），完全堵塞肝門部膽管形成梗阻。術(shù)中診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（膽管內(nèi)生長(zhǎng)型）。手術(shù)取出瘤栓后再以膽道鏡探查，見右肝管2級(jí)分支開口處有腫瘤殘留，并少量滲血，即在術(shù)中膽道鏡直視下微波反復(fù)燒灼位于右肝管處的腫瘤殘根，治療后局部腫瘤消失，滲血停止。
膽管狹窄微波治療33例次（37處），治療后狹窄程度均有明顯減輕或好轉(zhuǎn)，使原來(lái)無(wú)法進(jìn)入的膽管在膽道鏡直視下順利進(jìn)入，并通過(guò)抗生素生理鹽水（一般用慶大霉素生理鹽水）對(duì)該處膽管沖洗，減輕局部炎癥水腫，使原來(lái)無(wú)法取出的嵌頓的結(jié)石得以祛除。本組病例經(jīng)微波治療后膽道鏡復(fù)查，原病變處膽管未再形成新的狹窄。經(jīng)MRCP或經(jīng)T管再次造影檢查，原顯影不佳或完全不顯影的膽管及分支經(jīng)治療顯影狀況均較前明顯改善或充盈正常。
經(jīng)術(shù)前個(gè)體化護(hù)理，所有患者心理狀態(tài)穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定，均未發(fā)生拒絕治療情況。3例中2例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)有陽(yáng)性結(jié)果。6例術(shù)前護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管固定縫線已缺如，其中3例引流管部分滑脫，1例引流管已無(wú)膽汁引流，及時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)師和值班醫(yī)師，均作出妥善處理，保證了膽道鏡治療的如期進(jìn)行。另有1例術(shù)前護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)有慢性肝炎肝硬化史，1例發(fā)現(xiàn)有抗凝藥物長(zhǎng)期使用史，及時(shí)與床位醫(yī)師溝通后采取了術(shù)前相關(guān)治療與處理，未出現(xiàn)不良后果與并發(fā)癥。
經(jīng)術(shù)后個(gè)體化護(hù)理，所有患者（包括65例使用靜脈止血藥物者）均未發(fā)生下肢腫脹等深靜脈血栓表現(xiàn)，所有患者出院后均未發(fā)生引流管非計(jì)劃拔出或脫落。術(shù)后巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)1例引流管口少量鮮紅色血液，經(jīng)值班醫(yī)師檢查證實(shí)為固定縫線針眼處滲血，予以壓迫后血止，1例術(shù)后返回病房途中膽道外引流管脫落，經(jīng)匯報(bào)值班醫(yī)師后及時(shí)重新置管成功。無(wú)其余異常護(hù)理情況。
本組術(shù)后患者除3例發(fā)生一過(guò)性中低度發(fā)熱外，其余經(jīng)微波治療后恢復(fù)均順利，未出現(xiàn)術(shù)后急性胰腺炎、膽管穿孔、膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，肝功能等復(fù)查后，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等主要指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)無(wú)特異性改變。膽管狹窄治療患者共隨訪24例，隨訪時(shí)間39～120個(gè)月；膽管新生物治療患者共隨訪32例，隨訪時(shí)間38～122個(gè)月。71例患者中2例隨訪期間死于老年相關(guān)性疾??；1例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌合并梗阻性黃疸（膽管內(nèi)生長(zhǎng)型）術(shù)中膽道鏡微波治療患者，經(jīng)術(shù)中取出癌栓，膽道鏡直視下對(duì)腫瘤殘留處實(shí)施微波治療，至今已隨訪64個(gè)月目前仍健在，甲胎蛋白多次復(fù)查（2～3次/年）均正常，肝功能檢查中膽紅素等指標(biāo)基本正常，無(wú)明顯黃疸再發(fā)，B超、CT等影像學(xué)檢查均未見肝門部腫瘤復(fù)發(fā)。所有上述隨訪病例均未發(fā)現(xiàn)與微波治療明顯相關(guān)的并發(fā)癥或后遺癥。
本組微波治療后膽道鏡圖像顯示均良好，鏡頭均未發(fā)現(xiàn)損壞。
3 討論
膽管與膽道疾病盡管是人類的常見病與多發(fā)病，但對(duì)一些普通民眾與一般患者來(lái)講，一旦發(fā)生，仍可能存在許多的疑惑與恐懼心理，特別是在經(jīng)歷過(guò)一次或多次手術(shù)、手術(shù)效果欠佳、存有一些后遺癥、需要術(shù)后膽道鏡治療臨床進(jìn)一步處理的情況下更是如此[3-4]。因此，如何對(duì)此類患者采取更為合理有效的治療，如何針對(duì)患者的不同情況制定更為合理有效的個(gè)體化護(hù)理措施顯得尤為重要。
膽道結(jié)石術(shù)后常殘留結(jié)石，特別是肝膽管結(jié)石，術(shù)后結(jié)石殘留率更高，許多患者甚至歷經(jīng)多次手術(shù)。膽道鏡取石技術(shù)是眾多學(xué)者首先推崇的膽道術(shù)后殘石最常用、最有效的治療手段[5-7]，盡管如此，對(duì)于許多膽管結(jié)石合并存在的膽管壁疾病，僅僅實(shí)施膽道鏡單一治療也無(wú)濟(jì)于事，需要借助微波技術(shù)方能奏效。
經(jīng)皮微波凝固消融治療肝臟腫瘤的效果早已得到確認(rèn)[8-10]。近年來(lái)，微波技術(shù)在消化內(nèi)鏡下用于食管胃結(jié)合部、胃、結(jié)腸等部位的各種狹窄及胃腸息肉的治療，在支氣管鏡下用于氣管及支氣管息肉等疾病的治療均已取得較好的效果[11-12]，但用于各種膽管疾?。ò懝塥M窄、膽管息肉、膽管壁腫瘤等）的治療，國(guó)內(nèi)外罕有報(bào)道，相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流更為少見。
微波是一種交變電磁波，在其交變外電場(chǎng)作用下，受作用的生物內(nèi)水分子正負(fù)極的位置可隨外電場(chǎng)極性發(fā)生超高速變化，分子間進(jìn)而產(chǎn)生的相互摩擦可發(fā)生內(nèi)熱，導(dǎo)致組織凝固、變性壞死。在微波的作用下，凝固變性壞死的組織周圍，血管可出現(xiàn)痙攣、管腔狹窄等改變，由此形成血管內(nèi)凝固性血栓。由于組織凝固較慢，范圍較局限，與高頻電刀和激光刀等外部加熱相比，微波治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：（1）對(duì)組織內(nèi)直徑3 mm的血管，微波可不穿破管壁而直接封閉血管；（2）熱凝固組織深度可達(dá)10 mm，對(duì)肝等血流豐富的組織止血效果更佳；（3）微波天線輻射頭能量的發(fā)射具有一定的定向性，較易控制。操作時(shí)只要將其對(duì)準(zhǔn)病變部位，一般不會(huì)損傷正常組織，安全性較高；（4）由于肝動(dòng)脈及門靜脈血流量大，能迅速將微波產(chǎn)生的熱量帶走，所以消融過(guò)程中大血管壁不易受到損傷[13]；（5）腫瘤經(jīng)微波燒灼后發(fā)生組織變性，局部細(xì)胞免疫的變化可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有益的影響[14]；（6）微波天線輻射頭是纖細(xì)的可彎曲的金屬材料，便于內(nèi)鏡下導(dǎo)入實(shí)施治療。
盡管微波技術(shù)具有上述許多的優(yōu)勢(shì)，但由于膽管疾病患者多合并復(fù)雜的膽道結(jié)石、多長(zhǎng)期留置T管或歷經(jīng)多次手術(shù)，對(duì)自己的病情常難以正確面對(duì)，對(duì)膽道鏡下微波治療這一微創(chuàng)技術(shù)常不甚了解或存在一些誤解，對(duì)面臨的再次治療沒有信心甚至存有抵觸情緒，以上情況對(duì)順利進(jìn)行臨床治療可能帶來(lái)不利的影響，所以需要護(hù)理人員開展針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理工作。
筆者術(shù)前常規(guī)采用個(gè)體化心理疏導(dǎo)，如采取因循善誘法，了解不同患者的主要思想癥結(jié)，然后有針對(duì)性地幫助患者擺脫心理陰影，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信心。在術(shù)前護(hù)理中，筆者曾發(fā)現(xiàn)1例家庭經(jīng)濟(jì)較為拮據(jù)的女性患者，因膽道結(jié)石兩次手術(shù)，在醫(yī)生與患方術(shù)前交代病情后流露出悲觀情緒，進(jìn)而與其家人發(fā)生口角，情緒失控，拒絕治療，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)因循善誘，耐心解釋治療的必要性、有效性，拒絕治療的危害性，站在患方的角度分析了治療費(fèi)用的構(gòu)成及經(jīng)濟(jì)學(xué)道理，最終使患者愉快地接受了治療，得到了很好的治療效果。筆者又在其后的護(hù)理隨訪中有針對(duì)性地對(duì)她進(jìn)行指導(dǎo)，定期接受醫(yī)生的門診復(fù)查。由于患者來(lái)自不同的地區(qū)、不同的層次，知識(shí)與文化水平及衛(wèi)生習(xí)慣各不相同，治療前可能缺乏有效的T管護(hù)理，而膽管疾病的經(jīng)術(shù)后膽道鏡微波治療必須經(jīng)完整的T管竇道方能施行。因此，在患者入院后需在第一時(shí)間查看T管或膽道外引流管的固定情況，對(duì)縫線已脫落者或有可能脫落者應(yīng)立即予以妥善固定，防止滑脫，否則可能導(dǎo)致治療無(wú)法進(jìn)行。應(yīng)客觀準(zhǔn)確記載膽汁引流的情況，包括色澤、每日量、沉淀物等。如膽汁外流液渾濁，沉淀物多，可根據(jù)要求首先采集標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，然后再做膽道沖洗，不能前后次序顛倒，否則影響細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。由于老齡社會(huì)的到來(lái)，許多患者可能存在比較復(fù)雜的個(gè)人病史與特殊藥物服用史。因此，患者入院后，在對(duì)患者第一次護(hù)理過(guò)程中應(yīng)予及時(shí)的了解，對(duì)可能影響治療安全的情況應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，拾遺補(bǔ)缺，醫(yī)護(hù)配合，共同防范不良事件的發(fā)生。本組71例患者術(shù)前未出現(xiàn)因護(hù)理問(wèn)題延誤治療或發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的情況。
微波治療時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的熱量，術(shù)中護(hù)理配合時(shí)應(yīng)予以注意，否則可能會(huì)導(dǎo)致膽道鏡先端及光纖的損害。通常的做法是：（1）控制微波作用功率：根據(jù)患者病灶的大小或膽管狹窄的程度，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)奈⒉üβ?。微波切開狹窄功率一般選擇50～90 W，微波燒灼息肉等一般選擇90～110 W；（2）控制微波作用時(shí)間在3 s/次，絕對(duì)不超過(guò)5 s/次；（3）微波天線前端在工作時(shí)應(yīng)伸出膽道鏡前端至少1 cm；（4）微波每工作3次后即應(yīng)抽出微波天線，快速經(jīng)膽道鏡操作孔灌注生理鹽水冷卻膽道鏡，必要時(shí)直接以注射器沖洗冷卻。
T管或膽道外引流管的妥善留置是進(jìn)行術(shù)后膽道鏡治療的必備條件，也是膽道鏡治療后膽道造影隨訪的重要前提，如若引流管脫落，T管竇道可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)完全閉塞，患者將為此喪失再次接受術(shù)后膽道鏡治療的機(jī)會(huì)。因此，微波治療后，當(dāng)患者回到病房，護(hù)理人員應(yīng)在第一時(shí)間查看T管或膽道外引流管是否固定可靠。筆者在工作中曾遇有1例，患者術(shù)后歸來(lái)途中膽道外引流管不慎滑脫，自己竟未發(fā)現(xiàn)，由于按照護(hù)理程序的方法，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)再次置放，避免了難以挽回的失誤。筆者體會(huì)，應(yīng)遵循個(gè)體化護(hù)理原則，根據(jù)患者不同的年齡、知識(shí)水平、心理狀態(tài)，充分告知患者本人或家屬術(shù)后留置引流管的重要性及引流管萬(wàn)一滑脫可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，提高他們對(duì)膽道外流管的重視程度。同時(shí)又要注意消除患者的緊張情緒，耐心指導(dǎo)，教會(huì)患者在翻身、起床、行走時(shí)如何有效保護(hù)引流管的方法。由于護(hù)患雙方的重視，護(hù)理隨訪期間所有患者均未發(fā)生引流管非計(jì)劃拔出或脫落。
膽道鏡微波治療后也可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥如膽道出血、穿孔、急性胰腺炎等，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師了解手術(shù)過(guò)程是否順利，有否異常狀況的出現(xiàn)，從而制定出有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理方案。在患者的術(shù)后護(hù)理巡視中應(yīng)密切觀察膽汁外引流情況，注意其顏色的變化，有無(wú)血性膽汁的出現(xiàn)，同時(shí)注意了解患者的主訴，密切觀察患者的腹部癥狀，有無(wú)腹痛腹脹等腹膜炎表現(xiàn)[15-16]。對(duì)一些生命體征正常，僅表現(xiàn)為局部性疼痛的患者，應(yīng)注意患者膽道引流管固定是否得當(dāng)。筆者在護(hù)理治療中曾多次發(fā)現(xiàn)患者疼痛與縫線固定太松（造成牽吊）、太緊（造成皮膚慢性切割）有關(guān)，經(jīng)調(diào)整縫線或重新膠布固定，患者疼痛立即解除。對(duì)患者的其他一些癥狀，必要時(shí)及早與床位醫(yī)師或值班醫(yī)師溝通、匯報(bào)。微波治療后為防止出血，多常規(guī)使用靜脈止血藥物，此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者不同的個(gè)體情況，采取不同的方法預(yù)防深靜脈血栓形成。在不影響膽管外引流管引流的前提下，鼓勵(lì)患者下肢活動(dòng)。本組71例患者（包括65例使用靜脈止血藥物者）均未出現(xiàn)下肢腫脹、淤血等深靜脈血栓表現(xiàn)。
本組應(yīng)用微波經(jīng)膽道鏡治療膽管疾病，充分發(fā)揮了微波技術(shù)和膽道鏡技術(shù)兩者的優(yōu)勢(shì)，相輔相成，拓寬了膽道鏡技術(shù)與微波技術(shù)各自的治療領(lǐng)域，取得了較好的微創(chuàng)治療效果。同時(shí)，由于護(hù)理組的全程參與，積極研究采用手術(shù)前后與術(shù)中個(gè)體化護(hù)理措施，使所有患者心理與行為上均積極配合，既圓滿完成了既定的治療任務(wù)，又探索性完善了此類患者的護(hù)理措施與路徑。
參考文獻(xiàn)
[1]溫肖玲.影響手術(shù)患者焦慮情緒的原因分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：144-145.
[2]刁秀蓮，陽(yáng)登位，陳艷玲.人性化護(hù)理對(duì)手術(shù)室患者的行為、心理及滿意度的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：87-88.
[3]蔣素燕，項(xiàng)春暉.腹腔鏡聯(lián)合ERCP術(shù)治療膽石癥的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：44-45.
[4]徐念奴.手術(shù)前后護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：75-76.
[5]馬利林，陸麗萍，朱建偉，等.膽道鏡微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合常規(guī)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石合并狹窄[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2007，34（4）：219-223.
[6]馬利林，陸麗萍，劉建明，等.纖維膽道鏡的應(yīng)用與肝膽管結(jié)石系列治療的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（1）：17-19.
[7]程偉，楊繼武.肝膽管結(jié)石的治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：158-160.
[8] Martin R C，Scoggins C R，McMasters K M.Microwave hepatic ablation：initial experience of safety and efficacy[J].J Surg Onco，2007，96（6）：481-486.
[9] Callstrom M R，Charboneau J W.Technologies for ablation of hepatocellular carcinoma[J].Gastroenterology，2008，134（7）：1831-1835.
[10]梁萍，董寶瑋.肝癌微波消融治療合理選擇與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（8）：615-618.
[11]付慧紅，張愛民.電視纖維喉鏡下微波熱凝治療聲帶息肉62例分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9（6）：604.
[12]沙文裕.內(nèi)鏡下微波治療大腸息肉的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（8）：90.
[13]于洪波，黃宗海，張積仁.肝門區(qū)域微波凝固消融的可靠性與安全性探討[J].山東醫(yī)藥，2009，49（10）：10-11.
[14]韓秀婕，董寶瑋，梁萍，等.微波治療肝癌后局部細(xì)胞免疫變化及其對(duì)臨床療效影響[J].中國(guó)癌癥雜志，2007，17（2）：135-138.
[15]楊秀娣.護(hù)理干預(yù)對(duì)減輕外科患者術(shù)后疼痛的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：90-91.
關(guān)鍵詞：放射治療；放射性皮膚損傷；防治
腫瘤是嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見病。放療是治療惡性腫瘤的重要手段。放射治療是通過(guò)電離輻射對(duì)生物細(xì)胞的損傷而達(dá)到治療惡性腫瘤的目的。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，約有65%～75%的惡性腫瘤在不同的疾病進(jìn)展時(shí)期，因?yàn)椴煌脑蚪邮芊派渲委?，惡性腫瘤的放射治療已經(jīng)成為了除手術(shù)和化療之外的重要治療手段[1]。而放射性皮膚損傷是放射治療過(guò)程中常見的并發(fā)癥，約占頭頸部惡性腫瘤放療的90%以上[2]，孫永敏等[3]報(bào)道放射性皮膚損傷的發(fā)生率為93.8%，其中濕性脫皮占10%～15%[4]。隨著照射劑量的增加，照射野皮膚可逐漸出現(xiàn)紅斑、燒灼感、刺痛、瘙癢、色素沉著、干性脫皮，嚴(yán)重者可見水泡、潰瘍、出血和壞死，部分患者被迫中斷放療。據(jù)報(bào)道[5]放射治療療程每延長(zhǎng)1 d，局部控制率將下降1%～3%，從而影響了腫瘤的局部控制率及患者的生存質(zhì)量。因此如何對(duì)放射性皮膚損傷進(jìn)行防治，一直是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問(wèn)題，現(xiàn)就近年放射性皮膚損傷的防治進(jìn)展綜述如下。
1放射性皮膚損傷概述
放射性皮膚損傷即放射性皮炎，定義：放射性皮炎是指各種類型射線，包括射線、粒子、電子、中子和質(zhì)子引起的皮炎。其損傷的程度除了與局部皮膚的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)外，還與射線的種類、放射劑量、分割方法、分割劑量、照射種類、受照射面積、總療程時(shí)間、年齡、機(jī)體的整體狀態(tài)、個(gè)人對(duì)射線的敏感度、外界氣候條件、患者的自我防護(hù)及放射不良反應(yīng)處理等多種因素影響。
2放射性皮膚損傷的發(fā)病機(jī)制
放射性皮膚損傷的發(fā)病機(jī)理：①是放射線造成DNA的破壞導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，使皮膚基底細(xì)胞不能產(chǎn)生新的細(xì)胞，成熟的上皮細(xì)胞持續(xù)丟失，若不能及時(shí)增殖補(bǔ)充脫落的表層細(xì)胞，即引起皮膚損傷；②是射線引起的小血管管腔狹窄或血栓形成，從而加重缺血、缺氧，加重皮膚損傷的程度，另外放射性皮膚損傷與核糖核酸、脫氧核糖核酸、蛋白質(zhì)等分子受電離輻射的作用，體內(nèi)分子激發(fā)和電離，產(chǎn)生自由基以及氧效應(yīng)的存在，導(dǎo)致大分子斷裂和細(xì)胞內(nèi)DNA損傷，引起雙螺旋結(jié)構(gòu)的復(fù)制紊亂和錯(cuò)誤有關(guān)。
3放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
按照美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組（RTOG）皮膚放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0度無(wú)反應(yīng)；Ⅰ度濾泡樣暗色紅斑，干性脫皮，出汗減少；Ⅱ度觸痛，鮮紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ度皮膚褶皺以外部位融合的濕性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度潰瘍、出血、壞死。
4放射性皮膚損傷的防治
4.1健康教育 放射治療前護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋放射治療原理、效果、不良反應(yīng)及采取的有效措施，重點(diǎn)向患者介紹可能出現(xiàn)的放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)，如何保護(hù)及護(hù)理放射野皮膚，讓患者明白一旦出現(xiàn)放射性皮膚損傷應(yīng)如何應(yīng)對(duì)。梁建博等[6]報(bào)道對(duì)46例乳腺癌術(shù)后放療患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育，Ⅲ、Ⅳ級(jí)放射性皮膚損傷無(wú)1例發(fā)生。譚榜憲等[7]對(duì)126例頭頸部惡性腫瘤放療的患者進(jìn)行健康教育，無(wú)1例發(fā)生Ⅳ級(jí)放射性皮膚損傷，Ⅱ、Ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷的發(fā)生率均有明顯下降，83.3%患者認(rèn)為健康教育對(duì)他們接受并順利完成放射治療有很大作用。
4.2預(yù)防應(yīng)用 放射性皮膚損傷應(yīng)著重預(yù)防，以減輕放射性皮膚損傷的反應(yīng)，患者未發(fā)生放射性皮膚損傷或嚴(yán)重的放射性皮膚損傷前采取預(yù)防性保護(hù)用藥，可在一定程度上避免或減輕放射性皮膚損傷的發(fā)生和嚴(yán)重程度。鄭艷杰等[8]研究表明放療患者的皮膚反應(yīng)早期預(yù)防性用藥明顯優(yōu)于治療性用藥。石才娣[9]報(bào)道預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施能減輕照射野皮膚的損傷程度和延遲放射性皮炎的發(fā)生時(shí)間。
4.2.1皮膚保護(hù)凝膠 用于預(yù)防或減輕照射野皮膚的干燥，提高局部舒適感。皮膚保護(hù)凝膠典型代表有貝優(yōu)芬，具有優(yōu)良的水溶性、吸濕性、保濕性，對(duì)大腸桿菌和銅綠假單胞菌有較強(qiáng)的抑菌作用，激活免疫調(diào)節(jié)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有吸濕、保濕、潤(rùn)燥、的作用，能保持放療部位皮膚的清潔濕潤(rùn)，防止局部干燥引起的疼痛，提高皮膚急性放射性損傷的耐受性，降低損傷程度[10]。
4.2.2醫(yī)用射線防護(hù)噴劑 主要成分為超氧化歧化酶（SOD）及其它活性劑進(jìn)行配比而成。SOD為自由基清除劑，能快速有效地透過(guò)皮膚或創(chuàng)面，有效清除放射線在受照射皮膚表面產(chǎn)生的大量自由基，提高皮膚和黏膜的福射損傷耐受劑量，減輕皮膚黏膜放射損傷的嚴(yán)重程度，甚至可以避免其發(fā)生[11]。孫雪梅等[12]報(bào)道用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑于放療野內(nèi)皮膚噴霧，0.1 ml/cm2，3次/d，從放療開始至結(jié)束后7～10 d，結(jié)果觀察組無(wú)一例發(fā)生Ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷。
4.2.3細(xì)胞生長(zhǎng)因子 可促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)和再生的作用，還可促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面的愈合，主要用于預(yù)防放射性皮膚損傷的發(fā)生及控制發(fā)生程度。梁建博等[13]報(bào)道從放療第1 d至放療結(jié)束給予金因肽外噴放療野皮膚，放療皮膚反應(yīng)嚴(yán)重程度顯著低于觀察組。李翠萍[14]臨床應(yīng)用貝復(fù)劑外涂，明顯降低皮膚放射性損傷的發(fā)生率，有效減輕皮膚放射性損傷的程度。
4.2.4 3M無(wú)痛保護(hù)膜 由聚合物、增塑劑、載體溶劑HMDS組成，在皮膚表面噴灑后可形成無(wú)色透明膜，提高了皮膚對(duì)電離輻射的耐受程度。楊益群等[15]報(bào)道，應(yīng)用3M無(wú)痛保護(hù)膜的放療患者出現(xiàn)急性放射性皮膚損傷的時(shí)間較對(duì)照組晚，明顯降低皮膚放射性損傷的發(fā)生率，減輕皮膚損傷程度。
4.2.5物理抗菌膜 應(yīng)用物理方法管理創(chuàng)面原微生物的循環(huán)，防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)自然愈合。具體物理抗菌方案為：水溶性制劑噴灑在皮膚表面，固化后形成生物高分子層和正電荷層的分子網(wǎng)狀膜，正電荷網(wǎng)狀膜極具強(qiáng)力靜電，吸附帶負(fù)電荷的細(xì)菌、真菌、病毒等病原微生物，致使其賴以呼吸代謝的酶失去作用而窒息死亡，起到物理式殺滅病原微生物和廣譜抗菌作用。黃培蓮等[16]報(bào)道放療開始至結(jié)束使用潔悠神外噴放療野皮膚能顯著減少或減輕放射性皮膚損傷和出現(xiàn)時(shí)間。
4.3藥物治療
4.3.1抗菌藥物 可以局部使用金霉素、慶大霉素等，具有抗菌譜廣，作用強(qiáng)，作用，李彩萍[17]報(bào)道用金霉素眼膏外涂于放療野，至放療結(jié)束無(wú)一例濕性皮炎發(fā)生，臨床有效率達(dá)100%，慶大霉素聯(lián)合維生素B12，不僅抗菌，也可減輕因放射性灼燒傷所致的局部腫脹、疼痛，縮短放射性灼傷創(chuàng)面的愈合時(shí)間[18]。
4.3.2 濟(jì)安舒能 主要成分是殼聚糖，是用納米技術(shù)處理的高分子活性劑，能控制和吸收滲出物，具有保護(hù)創(chuàng)面、抑菌、結(jié)膜、防粘連、止血和鎮(zhèn)痛，可防止再感染和促進(jìn)傷口愈合的作用。蔡衛(wèi)玲等[19]報(bào)道濟(jì)安舒能治療急性放射性皮炎100%有效，梁建博等[20]報(bào)道濟(jì)安舒能治療放療引起的Ⅱ、Ⅲ級(jí)皮炎明顯優(yōu)于對(duì)照組，且1 w內(nèi)痊愈。
4.3.3濕潤(rùn)燒傷膏 主要成分為黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼，具有清熱解毒，迅速止痛，腐生肌之功效，可使局部血管擴(kuò)張。谷串聯(lián)[21]采用濕潤(rùn)燒傷膏加生肌散治療Ⅱ度急性放射性皮炎，取得明顯效果。
4.3.4三乙醇乳膏 主要成分為三乙醇胺，通過(guò)滲透原理，起到清潔和引流的雙重作用，刺激成纖維細(xì)胞增生，增加膠原蛋白的合成，可以明顯減少放射線累加劑量，提高局部皮膚的耐受力，縮短治愈時(shí)間。湛永滋等[22]應(yīng)用三乙醇胺防治放射性皮膚損傷，效果顯著。
4.3.5其他 中藥類：如四黃湯、龍血竭、炎敵油、茶油、蘆薈，及一些水性敷料、凝膠、乳膏，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射性皮膚損傷為"熱毒壅盛"所致，導(dǎo)致皮膚脫屑、灼熱、瘙癢，甚至形成潰瘍，血行不暢，不通則痛，因此治療應(yīng)以清熱解毒、活血化瘀為主。維生素類：維生素E、B12，維生素E能清除自由基，維持酶活性，增加線粒體和生物膜功能，維持組織新陳代謝。維生素B12參與蛋白質(zhì)、脂肪和糖的代謝，并有保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，抑制痛覺的傳導(dǎo)。血漿：血漿中的蛋白能改善局部血液循環(huán)，提高局部組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)新鮮肉芽的表面生長(zhǎng)。
4.4物理治療
4.4.1氧療 高流量氧氣可增加局部組織供氧，破壞厭氧菌的生長(zhǎng)環(huán)境，還可加速創(chuàng)面干燥，減少爆炎性滲出，加速創(chuàng)面愈合。主要用于放療Ⅱ、Ⅲ度急性放射性皮膚損傷，但是局部吹氧后必須局部用藥，避免或緩解創(chuàng)面干燥而導(dǎo)致的不適[23]。
4.4.2激光治療 通過(guò)激光照射可使局部組織血管擴(kuò)張，通透性增加，能促進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口成纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管再生，同時(shí)還有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的功能。
4.4.3毫米波治療 毫米波的振蕩頻率與人體某些組織在新陳代謝過(guò)程中產(chǎn)生的振蕩頻率相吻合，通過(guò)毫米波與組織產(chǎn)生的諧可調(diào)整組織的微觀結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)和酶的生物活性，從而促進(jìn)組織修復(fù)和潰瘍愈合。李旭紅等[24]用毫米波照射放射性皮膚潰瘍，照射后在病灶表面涂燒傷膏，有效率為93%。
5結(jié)論
放射性皮膚損傷是腫瘤放療最常見的并發(fā)癥，應(yīng)采取多種措施保護(hù)皮膚，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，做好對(duì)癥治療工作。近年來(lái)，臨床上對(duì)放射性皮膚損傷的預(yù)防及治療有許多行之有效的技術(shù)與方法，為了尋求更理想的預(yù)防方法和更有效的治療手段，以減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量和生存率，是需要繼續(xù)研究的重要課題。
參考文獻(xiàn)：
[1]殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：2.
[2]程惠華，戴西湖.腫瘤綜合治療手冊(cè)[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2000：209-217.
[3]孫永敏，陳 剛，江瑞霞，等.比亞芬預(yù)防放射性皮膚損傷的療效觀察[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2004，13（4）：316-318.
[4]Fisher J， Scott C， Stevens R， et al. Random zed phase Ⅲ study comparing best supportive care to biasing as a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity for women undergoing breast inadiation：radiation therapy on co logy group[J].In J Radiate Omolon Bicol Phys，2000，48（5）：1307-1310.
[5]陳東，孫 燕，王肇炎，實(shí)用腫瘤并發(fā)癥診斷治療學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1997.286-313.
[6]梁建博，黃建英.個(gè)體化健康教育對(duì)乳腺癌術(shù)后放療患者反應(yīng)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（21）：129-131.
[7]譚榜憲，周業(yè)琴，胡勁，等.放療患者的皮膚保護(hù)及放射性皮炎的防治[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（3）：226-228.
[8]鄭艷杰，董樹平，周石鵬.放療患者急性皮膚反應(yīng)的用藥時(shí)機(jī)研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，5（20）：29-30.
[9]石才娣.預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)放射性皮炎的影響[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，7（17）：2737-2739.
[10]宋愛梅，劉繼玲，許春嬌.貝優(yōu)芬在治療放射性皮膚損傷中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012，1（26）：140-141.
[11]羅金秀，付喜秀，吳冬梅.醫(yī)用射線防護(hù)噴劑治療Ⅱ度放射性皮炎的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（9）：118.
[12]孫雪梅，于紅艷，張 平，等. 醫(yī)用射線防護(hù)噴劑預(yù)防頭頸部皮膚急性放射性損傷[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，7（24）：53-54.
[13]梁建博，龔海英，劉雨絲.金因肽用于頭頸部腫瘤患者放療皮膚保護(hù)的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（15）：55-56.
[14]李翠萍.貝復(fù)濟(jì)防治鼻咽癌放療所致放射性皮炎的觀察[J].當(dāng)代護(hù)士，2007（6）：57-58.
[15]楊益群，李惠玲，邱美華，等.3M無(wú)痛保護(hù)膜對(duì)放療后皮膚保護(hù)的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（17）：989-990.
[16]黃培蓮，龔海英，梁建博，等.潔悠神用于乳腺癌放療皮膚反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，6（29）：201-202.
[17]李彩萍.金霉素眼膏防治放射性皮炎的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，7（6）：110.
[18]李思欣，楊滿紅，羅文苑，等.貫新克對(duì)鼻咽癌放療術(shù)后皮膚損傷的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（1）：8-9.
[19]蔡衛(wèi)玲，付喜秀，謝小紅，等.濟(jì)安舒能治療鼻咽癌急性放射性皮炎的療效觀察[J].護(hù)理研究，2012，1（26）：131-132.
[20]梁建博，龔海英，李葉琴.濟(jì)安舒能治療放射性濕性皮炎的效果觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（1）：28-29.
[21]谷串聯(lián).濕潤(rùn)燒傷膏+生肌散治療Ⅱ度急性放射性皮炎的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（2）：212-213.
[22]湛永滋，黃昌杰，黃劍鋒.三乙醇胺防治鼻咽癌放射性皮膚損傷的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，1（20）：57-58.
【關(guān)鍵詞】永久性心臟起搏器 植入術(shù) 護(hù)理
【Abstract】 Objective To approach the preoperative and afteroperative attending experience of permanent cardiac pacemaker insertion .Methods To review and summarize the preoperative and afteroperative attending experience of 239 permanent cardiac pacemaker insertion .Results The patient” operation achievement ratio is 100% and all of them is to be recovered.Conclusion To supply sufficient psychic attending and preoperative preparation ， to strengthen complication” precaution and treatment after operative is very considerable for lightening patient passion and reducing complication. incidence rate.
【Key words】permanent cardiac pacemaker insertion attending
隨著我國(guó)心律失常介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的臨床應(yīng)用日益廣泛[1，2]，安裝永久性起搏器是治療不可逆的心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。2009年1月至2010年12月，我院安置心臟起搏器239例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
資料與方法
1.一般資料
本組男137例，女102例，年齡（56.23±4.21）歲。診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征154例，二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯74例，尖端扭轉(zhuǎn)室速1例，陣發(fā)室顫5例，擴(kuò)心病并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯5例，其中植入單腔起搏器96例，雙腔起搏器132例，ICD 6例，CRT5例。
2.方法
患者經(jīng)左/右鎖骨下靜脈穿刺送入起搏電極導(dǎo)線，心室起搏電極頭端固定于右室心尖部或右室流出道，心房起搏電極頭端固定于右心耳處，CRT左心室起搏電極經(jīng)冠狀靜脈竇途徑植入，利用起搏器分析儀測(cè)試好各種心內(nèi)參數(shù)，固定起搏電極，于胸大肌前制作囊袋，將起搏電極導(dǎo)線與起搏器連接好埋于皮下囊袋內(nèi)，分層縫合皮下組織及皮膚。
護(hù)理
1 術(shù)前護(hù)理
1.1 心理護(hù)理：焦慮是心臟起搏器植入術(shù)術(shù)前主要的心理反應(yīng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起搏器治療的開展給許多這類患者帶來(lái)福音。但它作為一個(gè)重大的負(fù)性生活事件，可引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，致使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁，因此在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮是十分重要的。我們通過(guò)向患者介紹其病變的性質(zhì)、起搏器安裝的意義，手術(shù)基本過(guò)程及術(shù)中如何配合等，同時(shí)邀請(qǐng)已接受該手術(shù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法，以消除患者的思想顧慮，減輕其焦慮、恐懼心理，從而以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)。
1.2 術(shù)前常規(guī)描記心電圖，記錄患者的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波和時(shí)限。觀察并記錄，備齊各種急救藥品，核對(duì)除顫儀的性能及生理記錄儀的準(zhǔn)確性，備齊術(shù)后監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。
1.3訓(xùn)練患者在床上大小便。
1.4術(shù)前1天做好抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，并做好記錄。
1.5術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物保持良好的睡眠，術(shù)前4-6小時(shí)禁食。
1.6術(shù)前半小時(shí)備皮，備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，勿損失皮膚。
1.7術(shù)前停用活血化瘀藥物和抗凝劑，以防止囊袋內(nèi)出血。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1 及活動(dòng) 返回病室后，將患者平放于床上，讓患者平臥或輕度左側(cè)位，一般平臥24h，以后取左側(cè)臥位、半臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，植入起搏器肢體絕對(duì)制動(dòng)，防止電極移位?；颊咝g(shù)后久臥病床，制動(dòng)過(guò)久，心臟負(fù)擔(dān)加重，且肩關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，易造成尿潴留、便秘、關(guān)節(jié)僵硬或疼痛。為避免上述并發(fā)癥，采取24h內(nèi)保持臥位， 限制活動(dòng)，經(jīng)觀察起搏器工作正常，可于48h后床頭抬高15°～45°，72h后允許患者下床活動(dòng)，行走活動(dòng)可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，早期可床邊行走，其后在病室行走5～10min，以后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但不宜做幅度較大的活動(dòng)或用力過(guò)度。
2.2 心電監(jiān)護(hù) 術(shù)后心電改變是多因素的，起搏器及感知功能異常多為間歇性發(fā)生，術(shù)后一般心電監(jiān)測(cè)48～72h，嚴(yán)密觀察起搏心電圖，分別了解心房心室起搏功能是否正常，起搏閾值是否有變化，有無(wú)起搏脫落現(xiàn)象，起搏頻率是否在限定頻率范圍，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[3]。除監(jiān)護(hù)儀常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、定期做心電圖及遙控監(jiān)測(cè)外，目前更傾向于24h動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)監(jiān)測(cè)。DCG監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)起搏功能異常的幾率較大，特別是帶有脈沖標(biāo)志的對(duì)分析起搏功能異常幫助更大，有條件者DCG可考慮列為起搏器埋置術(shù)后的常規(guī)檢查。此外應(yīng)重視日常測(cè)脈搏或心率，每日2～4次，加強(qiáng)對(duì)有心律失常特別是房顫危險(xiǎn)因素存在的患者隨訪，掌握通過(guò)心電示波、脈搏、心率對(duì)起搏心律分析的方法 有起搏信號(hào)無(wú)心電信號(hào)提示起搏閥值升高，起搏信號(hào)時(shí)有時(shí)無(wú)或完全消失提示電極固定不良、移位、部分?jǐn)嗔鸦蚪^緣層破損、電池耗損，出現(xiàn)固定頻率起搏而無(wú)按需起搏考慮感知不良，脈搏和心率低于固有起搏頻率可能是起搏故障，脈搏、心律絕對(duì)不齊應(yīng)考慮房顫，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步檢查[4]。
2.3 切口護(hù)理 切口局部用1kg鹽袋壓迫6～8h，術(shù)后1天切口換藥，防止切口長(zhǎng)時(shí)間暴露，加強(qiáng)環(huán)境消毒。觀察皮膚色澤，重點(diǎn)觀察切口有無(wú)出血，換藥時(shí)注意觀察切口顏色、溫度，有無(wú)滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防切口感染。
2.4 嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化 術(shù)后每6h測(cè)1次體溫，一般4天可有低熱，體溫37.1℃～38.0℃。于3～4天體溫均恢復(fù)正常，體溫正常后改為每12h測(cè)一次；脈搏與心率每30mi測(cè)1次，術(shù)后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現(xiàn)不一致時(shí)，即刻描記心電圖，據(jù)報(bào)道[5]心電圖提示有房性早搏、室性早搏兩種類型，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，脈搏與心律平穩(wěn)后則每2h測(cè)1次，測(cè)14次后改為2次/d；每小時(shí)測(cè)血壓1次，正常時(shí)第2天改為每8h測(cè)1次。 轉(zhuǎn)貼于
3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防
3.1感染 感染是常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2～4天。為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后應(yīng)更換被服，房間、床單元消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持切口清潔。術(shù)前1天及術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后換藥，同時(shí)密切觀察體溫變化及切口愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，應(yīng)及時(shí)處理，定時(shí)換藥，密切觀察。本組有1例囊袋感染，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，采取補(bǔ)救措施，未出現(xiàn)不良后果。
3.2電極脫位 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，而大部分患者發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不良。術(shù)后患者要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48～72h，監(jiān)測(cè)患者心率、心律的變化，觀察起搏信號(hào)是否清晰、脈搏次數(shù)和起搏頻率是否一致，電極頂端移位常導(dǎo)致起搏失靈，有時(shí)雖可起搏，但起搏閾值增高或QRS波形態(tài)發(fā)生改變，心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇起搏[6]。因此，手術(shù)后患者要平臥位休息，術(shù)后早期頭、頸及手術(shù)側(cè)肢體要少活動(dòng)嚴(yán)禁右側(cè)臥位，防止?fàn)坷鸩姌O，本組出現(xiàn)1例電極移位，在X線下檢查電極微脫位，進(jìn)行了電極位置的重新調(diào)整。
3.3囊袋血腫 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后2～3天最為常見。為預(yù)防囊袋出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化，注意切口敷料滲血情況，局部用鹽袋壓迫6～8h。術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中徹底止血，如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動(dòng)感，可能發(fā)生囊袋血腫，應(yīng)及時(shí)處理。必要時(shí)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行穿刺，抽出積血，覆以無(wú)菌紗布，鹽袋加壓12h，配合應(yīng)用止血藥物，囊袋積血可消失，起搏器功能不受影響。本組有1例傷口囊內(nèi)出血，延長(zhǎng)鹽袋壓迫時(shí)間配合止血藥物后均成功止血。
3.4人工心臟起搏器綜合征 見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，心排出量減少，脈搏減弱，患者可出現(xiàn)心悸、乏力、胸悶、胸痛[7]。本組1例術(shù)后出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸，經(jīng)密切觀察病情，通過(guò)調(diào)整起搏器工作狀態(tài)、藥物對(duì)癥治療，癥狀消失。
3.5尿潴留 多因患者術(shù)后臥床休息所致，改變了原有的生活習(xí)慣，不適應(yīng)。本組有2例患者出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)耐心指導(dǎo)患者放松，同時(shí)予以按摩下腹部，讓患者聽流水聲，1例成功解除尿潴留，1例給予保留導(dǎo)尿。
3.6出院指導(dǎo) 做好生活調(diào)整，告知患者出院后養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持開朗樂(lè)觀的情緒，避免激動(dòng)，戒煙酒，適當(dāng)參加體育鍛煉，防止受涼。教會(huì)患者每天起床數(shù)脈搏，觸摸脈搏是最簡(jiǎn)單的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)方法之一，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)堅(jiān)持，尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r[8]，初期探測(cè)脈搏可了解起搏器情況，末期探測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖銳物體碰撞起搏器等，盡量少用移動(dòng)電話，必須用時(shí)電話置于起搏器的對(duì)側(cè)。患者出院時(shí)，護(hù)士給每名患者一張“起搏器卡片”，讓患者外出時(shí)一定放在衣袋里，尤其是電池將要耗竭的患者，更要注意這一點(diǎn)，一旦出現(xiàn)意外，身邊的行人便于及時(shí)撥打120。囑咐患者絕對(duì)禁止進(jìn)強(qiáng)磁場(chǎng)、高電壓、電視電臺(tái)發(fā)射站、雷達(dá)地區(qū)等場(chǎng)所，不做各種電療，不做核磁共振等。起搏器安置患者術(shù)后應(yīng)逐漸恢復(fù)日常生活和工作，除了一些重體力勞動(dòng)均可正常參加。為做好患者出院后期評(píng)估，囑咐患者定時(shí)回院復(fù)查，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，在起搏器植入術(shù)后1、3、6個(gè)月各返院復(fù)查1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，定期做心電圖檢查，了解起搏器的起搏、感知功能。
結(jié)果
本組患者均順利完成手術(shù)康復(fù)出院，出現(xiàn)并發(fā)癥6例：其中囊袋感染1例、電極脫位1例、囊內(nèi)出血1例、起搏器綜合征1例、尿潴留2例，通過(guò)及時(shí)處理和精心護(hù)理，所有患者臨床癥狀均得到明顯改善康復(fù)出院。
討論
植入人工心臟起搏器是治療致命性心律失常的重要手段，作為新的治療手段，與其相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)還未在廣大患者及健康人群中普及，許多患者對(duì)于這種新技術(shù)新療法存在著疑慮、焦慮甚至恐懼心理，引起生命體征及情緒變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進(jìn)行[9]。因此調(diào)整患者的心理狀態(tài)緩解患者的緊張情緒，使其有效應(yīng)對(duì)，對(duì)術(shù)后的康復(fù)起到重要作用。我們通過(guò)術(shù)前給予患者耐心細(xì)致的心理護(hù)理，消除患者顧慮，減輕患者的緊張恐懼心理，使患者在最佳的身心狀態(tài)下接受手術(shù)。
永久性心臟起搏器植入術(shù)后，患者需嚴(yán)格臥床休息24小時(shí)，且術(shù)后切口處壓迫止血困難，易出現(xiàn)囊袋血腫及切口感染等，因此在術(shù)后我們護(hù)理人員對(duì)患者病情及切口處的密切觀察顯得尤為重要，通過(guò)護(hù)理人員的密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取有效的針對(duì)性護(hù)理措施，使并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，提高了手術(shù)的成功率。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 陳新，華偉.ACC/AHA/NASPE2002年植入型心臟起搏器和抗心律失常器械臨床應(yīng)用指南公布.中華心律失常學(xué)雜志，2002，6（6）：361-362.
[2] 王方正，華偉，張澍，等.全國(guó)心臟起搏器2000-2001年臨床應(yīng)用調(diào)查.中華心律失常學(xué)雜志，2003，7（3）：189-191.
[3] 施秀英，趙娟，林明仙.安置心臟起搏器并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(8):598.
[4] 王移移.老年患者人工心臟永久起搏器安裝術(shù)后的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(31):4926-4927.
[5] 騰艷霞.埋藏式心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理156例.實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（5）：38.
[6] 徐文莉，郭新貴，林憲如，等.植入埋藏式起搏器的并發(fā)癥故障原因分析及預(yù)防.山東醫(yī)學(xué)，2006，14(13):293.
[7] 任淑芹，于春梅，郭桂榮.永久性起搏器安置術(shù)156例術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(17):4156-4157.