時(shí)間：2023-04-03 09:47:12
導(dǎo)語(yǔ)：在上消化道出血護(hù)理論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
職業(yè)院校主要是面向社會(huì)輸送實(shí)用、技能型人才，護(hù)理專業(yè)更是直接為社區(qū)和醫(yī)院等衛(wèi)生服務(wù)業(yè)一線培養(yǎng)高素質(zhì)技能型專門人才。護(hù)生畢業(yè)后不僅要有熟練的護(hù)理操作技能，還要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，正確觀察患者病情。同時(shí)還要具備操作新儀器，開展新技術(shù)的能力[1]，才能很好地完成護(hù)理程序。教育部關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量的若干意見[2]中指出：針對(duì)高職院校學(xué)生的特點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)適應(yīng)性和學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、創(chuàng)造能力、就業(yè)能力。學(xué)會(huì)溝通交流和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的雙師型教學(xué)團(tuán)隊(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，人際溝通能力強(qiáng)，教學(xué)理念先進(jìn)，教學(xué)形式靈活，課堂氣氛活躍，能充分發(fā)揮先進(jìn)的教學(xué)設(shè)施和實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)場(chǎng)地的作用，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚，畢業(yè)后能積極觀察病情變化，主動(dòng)護(hù)理。
1 何為“雙師型”教師
目前尚無(wú)統(tǒng)一界定，可以綜合理解為：教師在獲得教學(xué)職稱或資格外還需要取得相應(yīng)系列另一技術(shù)職稱或資格證書，所謂的“雙職稱”或“雙證型”?；蚴撬麄兗纫邆湓鷮?shí)的理論知識(shí)素質(zhì)和水平，又要具備熟練的實(shí)踐技能教學(xué)能力，即“雙素質(zhì)型”。
2 我院臨床護(hù)理教學(xué)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成
2.1 高級(jí)職稱雙師
他們同時(shí)具備“雙職稱”和“雙素質(zhì)型”。醫(yī)學(xué)專業(yè)轉(zhuǎn)型而來，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。我校原為地方中等衛(wèi)生學(xué)校，生源少，師資力量雄厚，所有臨床教師均是本科院校醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，畢業(yè)后脫產(chǎn)到地方綜合醫(yī)院相應(yīng)繼續(xù)學(xué)習(xí)1～2年再任教，課時(shí)少的教師一直兼職去掛靠醫(yī)院參加醫(yī)療實(shí)踐工作，多年的臨床工作使這一批老教師積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，一邊上班，一邊上課，還可以利用課余時(shí)間帶領(lǐng)學(xué)生去醫(yī)院見習(xí)典型案例，現(xiàn)場(chǎng)講解教學(xué)知識(shí)點(diǎn)，安排病例討論。課堂上將臨床實(shí)例寓于教學(xué)中，學(xué)生如親臨其境，體會(huì)深，教學(xué)效果好。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和教育事業(yè)的不斷發(fā)展和學(xué)校規(guī)模的擴(kuò)大，我校開設(shè)了自己的附屬醫(yī)院，作為學(xué)生的實(shí)習(xí)基地和教師兼職醫(yī)院，臨床教師繼續(xù)堅(jiān)持教學(xué)、實(shí)踐兩不誤。這批教師大部分是1996年前大學(xué)本科畢業(yè)，年齡40歲以上，都具備高級(jí)講師和副主任醫(yī)師雙職稱。
2.2 中級(jí)職稱雙師
所謂的“雙職稱”或“雙證型”。醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，同時(shí)取得了教師和相應(yīng)系列的資格證書，缺乏一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。隨著職業(yè)院校的發(fā)展，招生規(guī)模逐漸擴(kuò)大，學(xué)生數(shù)量激增，一批批新分配的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生來到了學(xué)校任教，由于教育資金緊張，教師名額有限，繁重的教學(xué)任務(wù)迫使新教師來到學(xué)校后直接上崗，小小的附屬醫(yī)院已無(wú)法容納更多的教師進(jìn)入臨床實(shí)踐，況且大部分教師一學(xué)期都要完成兩到三門課程的教學(xué)任務(wù)。還要忙于寫論文，評(píng)職稱。教師精力有限，學(xué)校缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。在疲于奔命之余也很少把心事放在實(shí)踐能力的提升上。
2.3 初級(jí)職稱雙師
基本是高校護(hù)理專業(yè)畢業(yè)后直接走向教師崗位，理論考試取得教師和護(hù)士資格證書，缺少護(hù)理工作經(jīng)歷和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。隨著國(guó)家教育事業(yè)的發(fā)展，大部分中職學(xué)校升格為高職院校，新升格的院校有中專、五年制高職和三年制高專護(hù)理等多層次學(xué)歷，大批高校護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生走進(jìn)我院擔(dān)任臨床護(hù)理課程專職教師，成為學(xué)校青年教師的中堅(jiān)力量。
3 醫(yī)學(xué)專業(yè)“雙師”在臨床護(hù)理教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)
高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展使原有的中專和高職醫(yī)療專業(yè)已經(jīng)不能適應(yīng)市場(chǎng)的需求，于是學(xué)校面臨專業(yè)設(shè)置的改變，護(hù)理專業(yè)招生規(guī)模的擴(kuò)大，造成了臨床護(hù)理專職教師嚴(yán)重不足，醫(yī)學(xué)專業(yè)教師全部轉(zhuǎn)型為臨床護(hù)理專業(yè)教師，臨床護(hù)理的教學(xué)任務(wù)落在了臨床醫(yī)學(xué)教師的肩上。由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或（和）醫(yī)學(xué)職稱的雙師型教師承擔(dān)臨床護(hù)理的教學(xué)，由于從事多年臨床實(shí)踐工作，責(zé)任心非常強(qiáng)，教學(xué)熱情高漲，講課生動(dòng)活潑，教學(xué)手法靈活，實(shí)時(shí)地引入臨床案例，理論聯(lián)系實(shí)際。同時(shí)具有較強(qiáng)的人際溝通能力，課堂師生互動(dòng)情況好，課堂氣氛活躍，能充分發(fā)揮先進(jìn)的教學(xué)設(shè)施和實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)場(chǎng)地的作用，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚。畢業(yè)后能主動(dòng)護(hù)理，積極觀察病情變化，主動(dòng)配合醫(yī)生搶救，做到心中有數(shù)。如：上消化道出血的護(hù)理教學(xué)中，講解重點(diǎn)是觀察病情和搶救配合，如觀察出血量的大小和出血是否停止，在病程中患者嘔血和黑便次數(shù)多，顏色紅，生命體征不平穩(wěn)，紅細(xì)胞壓積減少，血尿素氮逐漸升高，說明出血量大，出血未停止，必須配合搶救。護(hù)理措施包括血容量下降甚至休克時(shí)補(bǔ)液原則，具體的止血措施包括靜脈曲張的三腔管壓迫止血的護(hù)理，胃鏡直視下止血的配合和消化道潰瘍出血的藥物應(yīng)用護(hù)理。學(xué)生弄懂了疾病的概念和臨床表現(xiàn)以及發(fā)病過程，知道了具體的治療情況，結(jié)合藥理學(xué)基礎(chǔ)，下一步如何護(hù)理就很簡(jiǎn)單了。教師講完了病情變化和搶救措施，護(hù)理措施自然迎刃而解。
多年的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式突然轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護(hù)理教學(xué)模式，教學(xué)理念未完全轉(zhuǎn)變。教學(xué)中過分注重醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的講解，護(hù)理措施融會(huì)貫通，反映護(hù)士職業(yè)特點(diǎn)的護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性內(nèi)容不甚明了，一帶而過。由護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的教師承擔(dān)臨床護(hù)理，她們自身的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)較薄弱，畢業(yè)后直接從事臨床護(hù)理的教學(xué)，有些不常見的疾病她們?cè)趯?shí)習(xí)時(shí)也從未遇見過，對(duì)臨床新理論 和新技術(shù)缺乏了解，教學(xué)中不重視疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，甚至無(wú)法講深講透每一個(gè)疾病的概念，干脆就對(duì)著護(hù)理措施照本宣科。導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法認(rèn)識(shí)疾病的內(nèi)涵，對(duì)臨床廣泛應(yīng)用的技術(shù)一無(wú)所知，缺乏觀察疾病的能力，成為被動(dòng)的護(hù)理者。培養(yǎng)出來的學(xué)生進(jìn)入臨床后很難適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的需要。
見習(xí)醫(yī)院:XX第二人民醫(yī)院(以后簡(jiǎn)稱二院)
所在地:XX市XX
醫(yī)院等級(jí):二甲活動(dòng)時(shí)間:活動(dòng)日程紀(jì)要:
7.10-8.10
7.10入XX,安排宿舍(宿舍在醫(yī)院對(duì)面),了解醫(yī)院及周邊環(huán)境.
7.11am與院方的見面會(huì),院方代表?xiàng)钪魅?amp;王老師接待,介紹醫(yī)院概況&布局&科室及部署此次活動(dòng)的總體安排.
我們由于是大三學(xué)生,專業(yè)課學(xué)習(xí)的不多，只能安排在邊緣科室.此次活動(dòng)提高臨床技能意義不大,旨在熟悉醫(yī)院環(huán)境&了解醫(yī)院運(yùn)作.
pm由XX主任帶領(lǐng)參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機(jī)、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動(dòng)生化分析儀等精良進(jìn)口設(shè)備,聆聽各科室老師對(duì)儀器&操作&檢測(cè)&判斷等的講解.其中對(duì)磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫(yī)學(xué)等科室印象深刻.
7.12-7.13周日,搬宿舍,熟悉環(huán)境.
7.12-7.19到科教科,了解醫(yī)院科研、教學(xué)等方面活動(dòng),主要參與醫(yī)院醫(yī)生繼續(xù)教育考核的相關(guān)工作,落實(shí)論文&成果報(bào)告的真實(shí)性,此外,還幫助整理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)及資料整理工作,學(xué)習(xí)了部分碩士生畢業(yè)論文.
7.20周日,到急救中心,跟著出車.
遇到外傷病人,前臂受傷流血不止/喝農(nóng)藥的病人急救.周四至周日在查體辦公室,了解一卡通及查體流程,協(xié)助病人就診.
7.28-8.10分診,到各個(gè)門診部門.了解醫(yī)生診療過程,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行身體檢查。
7.28-7.31內(nèi)科
8.1-8.3婦產(chǎn)
8.4-8.5消化內(nèi)
8.6-8.7心內(nèi)/神內(nèi)
8.8ct室
實(shí)踐感悟
暑假之始，懷著激動(dòng)又憧憬的心情，我們駕車一大早就到了XX第二人民醫(yī)院，學(xué)校的老師站在醫(yī)院門口代表全院在迎接我們，從他們親切的問候和熱切的舉動(dòng)中，我們摒棄了多日來的揣測(cè)及不安。由于行李很多，又拾掇了好長(zhǎng)時(shí)間，勞累了一天的我們也感覺又餓又疲憊，但因?yàn)閄X二院給我們的第一印象是親切的，讓遠(yuǎn)離母校的我們心里有了安慰。我們也暗下決心，一定要在這好好的實(shí)習(xí)，與醫(yī)院融為一體，不辜負(fù)老師們對(duì)我們的期望。
接下來的幾天，是科教科的XX老師按照我們的需要和上崗要求安排統(tǒng)一培訓(xùn)，由院各科室主親自指導(dǎo)，讓我們了解了一些醫(yī)院生存基本常識(shí)，包括：一、醫(yī)院概況簡(jiǎn)介。二、學(xué)生管理的有關(guān)規(guī)定。三、治安管理的一般常識(shí)。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。五、有關(guān)儀器的使用知識(shí)的講解。六、院內(nèi)感染的講座。其間由XX主任帶領(lǐng)參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機(jī)、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動(dòng)生化分析儀等精良進(jìn)口設(shè)備,聆聽各科室老師對(duì)儀器&操作&檢測(cè)&判斷等的講解.其中對(duì)磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫(yī)學(xué)等科室印象深刻.
正式進(jìn)入醫(yī)院工作的第一周是到科教科，以前是作為學(xué)生被動(dòng)的接受醫(yī)院的管理，現(xiàn)在是積極主動(dòng)地參與醫(yī)院管理工作，了解醫(yī)院科研、教學(xué)等方面活動(dòng),主要參與醫(yī)院醫(yī)生繼續(xù)教育考核的相關(guān)工作,落實(shí)論文及成果報(bào)告的真實(shí)性,此外,還幫助整理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)及資料整理工作,學(xué)習(xí)了部分碩士生畢業(yè)論文，同時(shí)，側(cè)面的熟悉了各部門的分布人員素質(zhì)，
經(jīng)過半月的醫(yī)院生活，我對(duì)醫(yī)院的情況有了初步的了解，并且學(xué)到了好多新的知識(shí)。首先，楊主任給我們講了醫(yī)院的發(fā)展歷史及規(guī)模，讓我了解到我們醫(yī)院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發(fā)展?jié)摿?。同時(shí)，各科室代教老師在教學(xué)管理方面對(duì)我們也作了嚴(yán)格的管理規(guī)定，讓我們一開始就樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)和認(rèn)真的工作態(tài)度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎(chǔ)，醫(yī)院的警務(wù)力量也讓我們?cè)诔鋵?shí)的工作中有了安全感。在此對(duì)警務(wù)人員為我們做出的工作而表示感謝，因?yàn)樗麄兪俏覀冡t(yī)院實(shí)行正常而穩(wěn)定的工作秩序的保證。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育讓我切實(shí)感覺到了作為一名醫(yī)務(wù)工作者的神圣和務(wù)實(shí)性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅(jiān)持原則，才能更好地維shixibaogao8.cn護(hù)白衣天使的神圣職權(quán)，才能得到病人及同事的尊重。其次，關(guān)于臨床上具體工作，如書寫醫(yī)療文書，護(hù)理知識(shí)和院內(nèi)感染的講座，讓原本只具備理論知識(shí)的我們認(rèn)識(shí)到了臨床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理論知識(shí)是不行的。最后，對(duì)正確的處理醫(yī)患關(guān)系的問題上我們有了感性的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)了人文關(guān)懷精神，患者來到醫(yī)院本來就有一定的焦慮，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在診療救治患者疾病的同時(shí)注意溝通，避免因相互了解不充分而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生接下來的兩周是分診，到各個(gè)門診科見習(xí)。內(nèi)科擁有很多分支，更以呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)為主，常見的病種有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神內(nèi)心內(nèi)為特色科室，醫(yī)師水平較高。初入此科，有點(diǎn)丈二和尚摸不著頭腦的感覺，但在代教老師地指導(dǎo)下，了解了每天工作日程：基本診斷方式等。在每個(gè)科室我都學(xué)習(xí)到了很多不同的知識(shí)，很多事書本上沒有的經(jīng)驗(yàn)和技巧，代教老師都和藹可親，耐心、細(xì)心、專心的教給我各項(xiàng)操作的注意事項(xiàng)和應(yīng)掌握的內(nèi)容，在這半年中，使我從一個(gè)完全不懂醫(yī)務(wù)社工的學(xué)生，直到變成一個(gè)可以獨(dú)立面對(duì)病人與家屬以及了解如何連結(jié)其他資源的「半個(gè)實(shí)務(wù)工作者，心中確實(shí)有點(diǎn)成就感。
其間，我也去了急診科，心血管內(nèi)科，血液內(nèi)分泌科，婦產(chǎn)科。印象較深的是在婦產(chǎn)見習(xí)時(shí)，有人要藥流問怎么用藥，老師當(dāng)時(shí)很忙就說你去問那個(gè)同學(xué)，然后就對(duì)我說“同學(xué)，給她解釋下?！蔽揖鸵詾楦鶕?jù)說明書說就可以，然后就那么說了，就是第一天早晨米非司酮首次兩片，晚上一片，第二天bid，第三天，配伍米索前列醇tid。其實(shí)用法不是這樣的，按照我們課本上是：米非司酮bid*3d,第四天然后配伍米索前列醇tid.這樣就可保證90-95%的成功率了。后來是被老師糾正的，印象太深刻了。同時(shí)也得到一個(gè)教訓(xùn)：不能想當(dāng)然回答問題。
【關(guān)鍵詞】臨床營(yíng)養(yǎng)；序貫療法；治療思維
日益復(fù)雜的病理生理對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的個(gè)性化要求愈發(fā)精細(xì)和迫切?？茖W(xué)有效的營(yíng)養(yǎng)治療思維，有助于對(duì)受眾最廣、日新月異的營(yíng)養(yǎng)治療技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化組合和排序，形成最佳治療程序和方案。臨床營(yíng)養(yǎng)的治療實(shí)踐和近期大量的文獻(xiàn)檢索顯示，“序貫療法”可以作為臨床營(yíng)養(yǎng)治療思維的基礎(chǔ)模式加以完善和系統(tǒng)化，為規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)和建立營(yíng)養(yǎng)治療的臨床路徑奠定基礎(chǔ)，有效實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療提升醫(yī)療效果以及節(jié)約救治成本的作用。
1在營(yíng)養(yǎng)治療中導(dǎo)入“序貫”思維的意義
1.1什么是“序貫療法”“序貫療法”，最早是20世紀(jì)80年代的一種抗菌藥物的新型治療用藥模式。它是指對(duì)急性或中、重度感染住院的患者，先胃腸外給藥（多為靜脈給藥），待到臨床癥狀或體征有明顯改善后（一般需3-5d），及時(shí)改為口服給藥的一種治療方法?？咕幬锏霓D(zhuǎn)用，可以是高一級(jí)的抗菌藥轉(zhuǎn)為低一級(jí)抗菌藥，也可以是同級(jí)抗菌藥不同藥物間轉(zhuǎn)換。
因此，“序貫療法”又被稱為轉(zhuǎn)換療法（switch therapy）、下行療法（step down therapy）、后繼療法（follow―on therapy）[1]。
1.2“序貫療法”的應(yīng)用意義序貫概念的推廣和應(yīng)用有助于營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生形成序貫治療思維，憑借專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，依靠現(xiàn)有條件和資源，助力專科治療實(shí)現(xiàn)從姑息到有效、從量變到質(zhì)變的合理轉(zhuǎn)歸，為患者爭(zhēng)取最好的效果和預(yù)后[2]，并為醫(yī)療政策的頂層設(shè)計(jì)積累可供篩查的實(shí)踐樣本和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。
筆者檢索分析近3年萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)收錄的32篇營(yíng)養(yǎng)治療期刊論文，其中26組研究，對(duì)人體消化、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)和循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)疾病，進(jìn)行了單病種序貫營(yíng)養(yǎng)方案的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，綜合實(shí)驗(yàn)組約971例和對(duì)照組約1002例的比較分析，顯示了序貫療法對(duì)于各個(gè)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)治療的積極意義。病理生理決定了患者對(duì)代謝相關(guān)的處置比常人更為敏感和脆弱。營(yíng)養(yǎng)制劑成分復(fù)雜，不似普通藥劑成分單一、用量廣譜，盲目應(yīng)用，不但無(wú)助于整體治療，還可能成為加重病情的誘因。序貫概念保護(hù)和尊重患者個(gè)體差異，給予患者適應(yīng)耐受的時(shí)間和醫(yī)者緩沖調(diào)整的時(shí)間，有助于建立嚴(yán)謹(jǐn)、有效的治療方案，便于微調(diào)和隨診，保證營(yíng)養(yǎng)治療的針對(duì)性、及時(shí)性和可持續(xù)性。
1.3“序貫療法”的應(yīng)用重點(diǎn)“序貫療法”的應(yīng)用重點(diǎn)在于對(duì)初始方案的設(shè)計(jì)和診療過程的調(diào)整形成序貫思維，關(guān)注患者對(duì)初始方案的耐受能力、對(duì)過程方案的適應(yīng)能力以及目標(biāo)方案的達(dá)成能力，減少不良反應(yīng)、降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、縮短目標(biāo)周期，更好的保證方案實(shí)施的準(zhǔn)確性、有效性和穩(wěn)定性。
2臨床營(yíng)養(yǎng)治療中“序貫”思維的建立
營(yíng)養(yǎng)治療需要安全啟動(dòng)、順利過渡、持續(xù)耐受，滿足顯效期短、作用期長(zhǎng)的要求。不同的個(gè)體、不同的病程、不同的病理生理決定了每位患者都有不同的治療時(shí)機(jī)、起點(diǎn)和目標(biāo)，過于謹(jǐn)慎的選擇起點(diǎn)和目標(biāo)，會(huì)延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)治療的啟動(dòng)時(shí)間[3]和治療周期，甚至?xí)`背治療原則，貽誤救治時(shí)機(jī)[4]；躍進(jìn)式的選擇和調(diào)整，則會(huì)增加患者的耐受風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用序貫思維設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)方案的起點(diǎn)和目標(biāo)，在減低耐受風(fēng)險(xiǎn)、避免過度治療的同時(shí)，提升治療效果，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2.1營(yíng)養(yǎng)治療程序的序貫營(yíng)養(yǎng)治療的原則是腸道有功能時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選[5]，營(yíng)養(yǎng)治療方案的優(yōu)選序貫為EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）EN+PN（腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)）PN（腸外營(yíng)養(yǎng)），只有復(fù)雜危重患者的治療方案需要全程覆蓋營(yíng)養(yǎng)治療程序，即：PNPN+ENENEN+流食半流食普食。
2.2能量供給的序貫為減輕患者的代謝負(fù)擔(dān)，應(yīng)以最低的能效比實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，成人能量供給目標(biāo)的序貫為：“允許性低能量”（20-25kcal/kg.d）基本能量（25-30kcal/kg.d）適當(dāng)高能量（≥35kcal/kg.d）正常能量（30-35kcal/kg.d）；孩子的能量目標(biāo)更高，且依年齡相應(yīng)變化；65歲以上老人通常需依成人標(biāo)準(zhǔn)低減至低值。我們對(duì)于患者的應(yīng)激狀態(tài)短時(shí)間給予“允許性低能量”，促進(jìn)患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[6]；根據(jù)患者的狀態(tài)和指標(biāo)變化循序提高能量供給至基本能量，滿足患者基本生命活動(dòng)的需求，同時(shí)不增加患者的代謝負(fù)擔(dān)；在患者一般狀態(tài)穩(wěn)定但病程持續(xù)的高消耗或者康復(fù)期合成代謝需求增高時(shí)，給予適當(dāng)?shù)母吣芰?；在患者各?xiàng)生命體征平穩(wěn)可以回歸正常生活時(shí)給予正常能量。
2.3營(yíng)養(yǎng)底物供給的序貫由于代謝途徑的差異，腸外營(yíng)養(yǎng)素和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)底物的增減變化也不盡相同。腸外營(yíng)養(yǎng)素增減序貫：水、離子、維生素（基礎(chǔ)）基礎(chǔ)+糖基礎(chǔ)+氨基酸+糖全合一（基礎(chǔ)+糖+氨基酸+脂）全合一減量，其中為避免血糖的急劇變化，減少PN時(shí)，先減氨基酸，后減糖，每日減糖量50%；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的序貫[7]：營(yíng)養(yǎng)制劑制劑+普食聯(lián)合普食，營(yíng)養(yǎng)底物的變化一般會(huì)按著消化吸收由簡(jiǎn)易到正常、代謝負(fù)擔(dān)由輕度到平衡、組織合成由快速到穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)搭配由簡(jiǎn)單到豐富等逐漸遞增至營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成[8]，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)底物的序貫為：清水淡鹽水糖鹽水營(yíng)養(yǎng)制劑[氨基酸型短肽型整蛋白型（無(wú)纖維纖維配方）]營(yíng)養(yǎng)劑+自然飲食（清流流質(zhì)半流少渣半流軟食普食）普食；PN和EN聯(lián)合使用，通常是PN漸減、EN漸增；營(yíng)養(yǎng)制劑和自然飲食聯(lián)合，則通常是營(yíng)養(yǎng)制劑漸減、自然飲食漸增；腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配給需要共同考慮，以夠用為度的平衡搭配滿足需求，促進(jìn)消化吸收，穩(wěn)定供給且不增加代謝負(fù)擔(dān)。對(duì)危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要，維生素和礦物質(zhì)的供給是用最小的代謝負(fù)擔(dān)啟動(dòng)自身的調(diào)節(jié)和修復(fù)。
2.4營(yíng)養(yǎng)供給途徑的序貫途徑的選擇要服務(wù)于營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)，兼顧符合生理、最少創(chuàng)傷的原則[9]。首選EN途徑[10]；如從PN過渡到EN，需患者EN耐受良好再減PN。
PN途徑遵循先周圍靜脈后中心靜脈的序貫；只有在患者的病理生理對(duì)滴速、滲透壓、液體量和持續(xù)時(shí)間等有特殊要求時(shí)，才啟用中心靜脈，現(xiàn)在應(yīng)用PICC（經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管）較多。
EN途徑的選擇順序?yàn)椋航?jīng)口飲食短期無(wú)創(chuàng)管飼（鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管）長(zhǎng)期有創(chuàng)（造口）管飼[術(shù)中置管胃造口（PEG）空腸造口（PEJ）腸瘺口造口]，患者經(jīng)口進(jìn)食不足或存在嗆咳和誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇管飼途徑；過渡期建議保留上一級(jí)途徑，如造口留置聯(lián)合無(wú)創(chuàng)管飼、帶管經(jīng)口飲食等。
2.5喂養(yǎng)模式的序貫喂養(yǎng)模式是EN治療的實(shí)施細(xì)節(jié)，綜合喂養(yǎng)方式、濃度、容量、速度、溫度等因素形成序貫：間歇稀釋微量間歇全液微量持續(xù)微量持續(xù)適量持續(xù)全量持續(xù)減量+頓服增量頓服適量頓服全量；EN不足部分PN補(bǔ)充。除喉部手術(shù)1-2天和上消化道出血等個(gè)別患者需要冷流食外，多數(shù)患者都需要進(jìn)食30-35°C的溫?zé)犸嬍?，其它因素則需根據(jù)患者的病理生理組合個(gè)性化模式。模式的合理設(shè)計(jì)，需營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生依患者狀態(tài)和指標(biāo)對(duì)其耐受力進(jìn)行判斷。按照溫和到正常的序貫，喂養(yǎng)方式：勻速泵入（間歇泵入持續(xù)泵入）重力滴注（間歇滴注持續(xù)滴注）頓服（通常分為6-10餐，超過10餐建議泵點(diǎn)或滴注）[間歇推注帶管飲食（管飼減量、經(jīng)口增量）經(jīng)口進(jìn)食]；喂養(yǎng)濃度：稀釋液（高倍2倍1.5倍）全液；喂養(yǎng)容量：微量少量適量全量；喂養(yǎng)速度：初始滴速（5-20ml/h）目標(biāo)滴速（全天入量/24h）；喂養(yǎng)速度和濃度不可同時(shí)增加，需分別依患者耐受4-24h（或更久）提高一次；如患者耐受欠佳，則需返回上一層。通常TPN2周以上的患者，EN的啟動(dòng)周期延長(zhǎng)。
2.6營(yíng)養(yǎng)治療監(jiān)測(cè)的序貫監(jiān)測(cè)患者的生理基礎(chǔ)、獲益程度和變化需求，以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療穩(wěn)定生理、簡(jiǎn)化病理、提升總體的目的。監(jiān)測(cè)序貫尚待商榷，通常我們對(duì)癥狀和體征進(jìn)行平行監(jiān)測(cè)，依據(jù)程度相應(yīng)調(diào)整，包括：脫水、惡心嘔吐、腹痛腹脹、胃潴留、尿便、水腫、黃疸、體溫、呼吸、心率、血壓、體重；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以序貫監(jiān)測(cè)：水、電解質(zhì)（血、尿）血糖、血?dú)飧文I糖脂血細(xì)胞便常規(guī)。達(dá)成共識(shí)的是電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治鲈跔I(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)階段每天測(cè)定，3天后狀態(tài)穩(wěn)定可視情況每周測(cè)1-2次；余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)每周復(fù)查1次或依需要監(jiān)測(cè)。
2.7營(yíng)養(yǎng)治療路徑的序貫病理生理的矛盾、動(dòng)態(tài)和變化[11]決定了營(yíng)養(yǎng)治療路徑作為一個(gè)復(fù)雜命題，需要頂層設(shè)計(jì)和深入研究。本文以病患一般狀態(tài)穩(wěn)定為基礎(chǔ)條件提出淺見，目的在于提請(qǐng)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)治療臨床路徑的建立，從而簡(jiǎn)化治療程序，強(qiáng)化治療效果，提高治療預(yù)期，緩解營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人才不足的壓力以及醫(yī)療救助缺少評(píng)價(jià)指標(biāo)的難題，期待大樣本的積累和甄別：離子紊亂血糖波動(dòng)心衰呼衰腎衰代謝相關(guān)性腦?。ǜ涡?、腎性、肺性等）能量不足維生素需求吸收障礙消化不良蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良血脂異常優(yōu)質(zhì)纖維需求瘦體重不足體重異常
2.8護(hù)理主體[12]的序貫?zāi)壳皣?guó)內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)治療尚處于起步階段，體系、制度和隊(duì)伍亟待完善，責(zé)任權(quán)利界定模糊，影響患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)知和合作，營(yíng)養(yǎng)治療常常疏于護(hù)理，患者治療獲益減低。建議在患者的治療和康復(fù)過程中形成一個(gè)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理主體的序貫：營(yíng)養(yǎng)護(hù)理示范療區(qū)護(hù)理實(shí)施及帶教家庭護(hù)理個(gè)人管理。
醫(yī)生的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)作為醫(yī)療技術(shù)的特殊組成有著不可替代的專業(yè)價(jià)值，序貫思維的建立，有助于營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生個(gè)體養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、周密的治療習(xí)慣，積累豐富、有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成系統(tǒng)、完整的知識(shí)儲(chǔ)備，通過對(duì)治療時(shí)機(jī)的合理預(yù)判和全方位把握，優(yōu)化治療結(jié)果。如能實(shí)現(xiàn)大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的量化和前瞻性設(shè)計(jì)研究的薈萃分析，將有助于營(yíng)養(yǎng)治療體系標(biāo)準(zhǔn)的建立，減少由于醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)處置差異對(duì)施治效果的影響。
參考文獻(xiàn)
[1]于健春.“序貫療法”優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011，19（3）：140-143.
[2]朱蓓蕾，王貞，殷為勇，等.3種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案治療急性腦梗死患者療效及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，20lO，16（3）：258-259.
[3]陳素梅，熊光蘇，吳叔明.不同時(shí)間開始的腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎影響的對(duì)比[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2012，20（6）：363-368.
[4]魏大臻，孔萬(wàn)權(quán)，林麗娜，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多器官功能障礙綜合征發(fā)生率內(nèi)的影響[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5（3）：220-222.
[5]張建生.營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，43（2）：124-126.
[6]蔡斌，張并，俞勇，等.固脫清腑湯聯(lián)合序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在閉合性腹部創(chuàng)傷術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2011，18（3）：250-250.
[7]康維明，于健春，馬志強(qiáng)，等.胃腸道手術(shù)后規(guī)范化序貫?zāi)c內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011，19（3）：148-153.
[8]楊志英，張茂祥，藍(lán)偉紅，等.序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食道癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（11）：53-55.
[9]劉丕，呂農(nóng)華.重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28（2）：83-85.
[10]周明生，陳潔.腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（6）：497-499.