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導語：在病案管理論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決
當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫(yī)務人員的合法權(quán)益，司法機關在對醫(yī)療糾紛進行調(diào)查和對醫(yī)療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。
（二）有助于醫(yī)療保險的實施
建立和完善醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會發(fā)展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構(gòu)一步也離不開病案，保險機構(gòu)在支付醫(yī)療保險費時首先要檢查醫(yī)院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。
（三）有助于法律監(jiān)督與保障
病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當事人提供合法權(quán)益性得到保護的證明材料。
（四）有助于提高醫(yī)療和科研
病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進行分析總結(jié)經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進診療技術發(fā)展和藥物更新推動醫(yī)學科學的進步。
二、病案管理工作存在的問題
（一）醫(yī)務人員病案責任意識不強
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數(shù)量的醫(yī)務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時、內(nèi)容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫(yī)務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質(zhì)量。
（二）病案遺失現(xiàn)象時有發(fā)生
有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫(yī)生、進修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫(yī)護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業(yè)務素質(zhì)不高
隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業(yè)課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學或護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。
（四）編碼問題
如醫(yī)務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利于地方流行病學調(diào)查及科研教學等。
三、提高病案管理工作的幾點建議
（一）加強病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)
病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫(yī)學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠?qū)Σ“感畔⑦M行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項任重道遠的艱巨工作。
（二）規(guī)范病案管理過程
首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強病案管理是一個系統(tǒng)管理過程，必須按照有關法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規(guī)章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知科室并兌現(xiàn)獎懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
（三）推進病案管理信息化
選擇高水平計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內(nèi)、國際信息交流、遠程會診等工作，為早點實現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。
總之，我們在提高病案質(zhì)量的同時必須加強病案管理工作，這兩方面是互為促進的，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床教學、科研、法律和保險等提供寶貴的原始資料，進而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動作用。
參考文獻：
[1]醫(yī)院病案管理存在的問題及對策，岳建明等，山東檔案，2003年3期.
[2]加強病案管理，開發(fā)利用病案信息資源，張喜波等，龍巖師專學報，2001年8月.
[3]淺談病案管理的重要性,全香玉,中國保健醫(yī)學研究版，2007年第24期.
[4]病案管理在醫(yī)院管理中的作用，張紅霞，家庭護士，2007年12月.
關鍵詞：乳腺癌；團隊管理；個案護理；護理管理；生活質(zhì)量
隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，乳腺癌的治療已經(jīng)從單一的手術模式，發(fā)展至包括手術、放療、化療、內(nèi)分泌和靶向治療在內(nèi)的多學科綜合治療模式［1］。病人在長期治療和康復過程中，涉及治療、功能康復、營養(yǎng)、心理等多種學科，需要具備多種學科專業(yè)護理團隊對病人疾病信息進行評估、整合、分析、計劃、實施，對病人及家屬進行及時信息溝通、反饋，讓其充分了解治療進展及存在的問題，有利于病人對治療信息的獲取及決策，提高治療依從性，促進健康行為，改善生活質(zhì)量，提高病人滿意度［2］。本著一切以病人為中心的醫(yī)療護理服務理念，我科積極探索成立“粉紅天使團隊”，借鑒國外個案管理的經(jīng)驗，結(jié)合我科現(xiàn)狀，將團隊管理理念引入到對病人的個案護理管理中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。
1對象與方法
1．1對象
選擇2013年6月—2014年6月在我科進行乳腺癌改良根治術后病人96例，隨機分為觀察組和對照組各48例。年齡18歲～66歲（49．65歲±6．56歲）。納入標準：①成年女性；②經(jīng)病理確診原發(fā)乳腺癌，疾病分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期并且知曉自身病情；③居住地為武漢；④自愿接受此次研究及電話隨訪、訪視。排除標準：①精神障礙，不能配合；②非原發(fā)性乳腺癌；③其他系統(tǒng)嚴重疾病；④低于1年預期生活時間。
1．2方法
1．2．1護理方法
對照組采取乳腺癌病人術后護理常規(guī)進行護理，術后由責任護士完成對病人的護理、功能鍛煉指導、健康宣教、信息溝通、心理護理，醫(yī)生觀察傷口情況并給予換藥。病人到門診PICC置管中心完成導管的置入與維護。觀察組采用“粉紅天使團隊”個案管理方法，具體措施如下。
1．2．1．1組建團隊
①根據(jù)我科現(xiàn)有的護士人力資源、專業(yè)特長及資格證書，組成團隊，其中包括護士長1名、乳腺?？谱o士1名、責任護士3名、PICC專科護士（國家級）1名、傷口師（國家級）1名、心理咨詢師（國家二級）1名、營養(yǎng)師（國家二級）1名、康復師（國家級）1名。乳腺?？谱o士具有本科學歷、主管護師職稱，責任護士具有?？埔陨蠈W歷、護師以上職稱，均具有良好的協(xié)調(diào)溝通能力，能完成護理各項操作。護士長擔任技術指導及協(xié)調(diào)管理工作。②粉紅天使團隊：口號為關愛女性，呵護。護理服務理念為滿足和超越病人期望。標識為每人胸前佩戴一支粉紅絲帶。③團隊成員職責：建立個人檔案評估病人的現(xiàn)存的、潛在的護理問題，制訂計劃并實施干預措施，完成病人住院期間的治療、護理工作，開展健康教育、心理咨詢、PICC導管的維護，開通電話咨詢及訪視，通過QQ、微博在線回答病人咨詢。
1．2．1．2實施方法
入院當天由乳腺?？谱o士為病人建立個人檔案信息，收集一般資料，評估身體狀況，邀請加入粉紅天使QQ群，指導完善術前相關檢查。心理咨詢師為病人進行手術前的健康宣教，告知病人舒緩情緒的方法，緩解焦慮、抑郁，減輕心理負擔，使其能以放松的心態(tài)準備手術。術后第1天3名責任制護士采取APN排班模式，對病人進行整體護理，負責觀察病情，完成各項治療、護理。專科護士晨會組織團隊成員護理查房，與康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師評估術后情況，制訂康復計劃，告知病人、家屬，取得配合并組織實施。術后第3天、第6天、第9天，傷口師觀察病人的傷口愈合情況、引流液性狀及量，給予換藥。術后第9天，PICC?？谱o士負責完成中心靜脈置管及維護，向病人進行導管相關知識宣教，7d換膜1次，出現(xiàn)異常及時與PICC?？谱o士聯(lián)系。出院前團隊成員總結(jié)各項護理措施實施效果，給予離院后合理建議，康復師、營養(yǎng)師分別開出運動處方、營養(yǎng)處方，指導病人功能康復及合理膳食，心理咨詢師給予心理輔導1次。專科護士于病人離院后5d～7d進行電話隨訪或訪視，指導按時完成血常規(guī)、肝腎功能各項檢查，了解傷口愈合情況、患肢康復狀況、PICC置管有無異常等，為病人預約返院床位。病人每次化療入院當天由專科護士組織團隊成員評估病人的身體情況，制訂護理計劃，及時作出調(diào)整，離院后5d～7d由專科護士進行電話隨訪或訪視，及時了解病人生理、心理變化，保持信息溝通暢通，給出合理的治療、護理指導。
1．2．2評價方法
分別于術后1個月、3個月、6個月評價兩組患肢的肩關節(jié)活動度情況及生活質(zhì)量。肩關節(jié)活動度采用肩關節(jié)活動量表（ROM）測量患側(cè)上肢前屈、外展、內(nèi)外旋、后伸。前屈和外展功能：達180°者為優(yōu)，達150°者為良，小于100°者為差；內(nèi)外旋：達70°者為優(yōu)，達50°者為良，小于30°為差；后伸功能：達60°者為優(yōu)，達50°者為良，小30°者為差。生活質(zhì)量量表采用癌癥康復評價系統(tǒng)簡表（CARES－SF）進行［3］測量，此量表包括生理、心理社會、與醫(yī)務人員的關系、婚姻關系、5個維度和34個條目，進行5級評分，評分內(nèi)容從“無、輕度、中度、較嚴重、嚴重”分別計0分、1分、2分、3分、4分。各條目得分相加，得分總分越高，提示病人的生活質(zhì)量問題越嚴重，其健康狀況越差。1．2．3統(tǒng)計學方法采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計分析，進行t檢驗及重復測量方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
（見表1、表2）
3討論
3．1“粉紅天使團隊”的管理
我科“粉紅天使團隊”在醫(yī)療護理服務活動中有統(tǒng)一的標識，即粉紅絲帶，樹立了一種品牌形象，有明確的規(guī)章制度，各成員分工明確，按照崗位職責完成本職工作。團隊成員有10名，都有國家級證書，專業(yè)能力突出，但擁有國家級證書的專業(yè)護士成員培養(yǎng)周期較長，需要5年～10年的時間。為了確保個案護理成功，需要靈活排班，充分發(fā)揮團隊成員專業(yè)能力，對病人提供全程專業(yè)護理，團隊運作核心是?？谱o士。她負責收集病人信息并分析病人潛在的、現(xiàn)存的護理問題，聯(lián)系團隊成員解決相關問題，并最終將結(jié)果反饋病人，讓病人掌握疾病治療過程中存在的問題，積極配合治療，提高條生活質(zhì)量。由于人力資源不足，一個團隊成員需要同時服務5例或6例病人，根據(jù)每個病人的乳腺癌術后康復特點，提供專業(yè)化護理團隊指導。
3．2“粉紅天使團隊”乳腺癌術后的個案護理管理
個案管理是以評估、計劃、聯(lián)系、監(jiān)控、宣傳和推廣為主要項目，通過充分合作、交流及合理選擇可用資源，持續(xù)滿足病人個體化健康需求，以提高服務質(zhì)量，降低醫(yī)療成本［4－6］。本研究觀察組透過乳腺癌病人的個案護理管理，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務活動理念。團隊成員會針對每個病人的情況，給出不同的護理實施計劃，充分體現(xiàn)個案護理個體化的護理管理方式。如果病人存在心理方面問題，心理咨詢師會指導病人寫心情日記，開展個人心理疏導主題月活動，介紹抗癌成功案例，與家屬開展“心心知我心”活動，利用家庭、社會各方面的力量幫助病人走出陰霾。通過護理團隊成員評估病人潛在的、現(xiàn)存的護理問題，給予專業(yè)指導，讓病人覺得自己備受關注。通過專科護士及時的電話回訪、訪視、在線回答問題，病人能及時了解自己所處的治療階段，需要面對的相關問題，便于個人醫(yī)療決策，病人感到充分被尊重。
3．3“粉紅天使團隊”管理對乳腺癌術后病人肩關節(jié)活動度的影響
本研究結(jié)果顯示，術后3個月、6個月觀察組肩關節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋、后伸的活動度明顯優(yōu)于對照組（P＜0．01），提示通過個案護理管理方式能有效提高乳腺癌術后病人肩關節(jié)活動度。目前手術是治愈乳腺癌的主要手段之一［7］。然而手術導致術后病人的患側(cè)肢體往往發(fā)生上舉、前伸、后伸、外展等不同程度的功能障礙，關節(jié)活動度降低［8］。由于乳腺癌術后半年是功能鍛煉的最佳時機，而患側(cè)傷口愈合情況因人而異，引流管拔除的時間每人不同，康復師需要與傷口師充分溝通。同時，病人的健側(cè)術后半年時間內(nèi)置入PICC導管，病人對功能鍛煉存在擔憂，不敢進行功能鍛煉，此時需要康復師與PICC?？谱o士與病人進行溝通，消除顧慮，為病人選擇合適康復器材，制訂功能鍛煉計劃。乳腺專科護士對病人進行功能鍛煉的數(shù)據(jù)記錄并與康復師反饋，取得病人配合。
3．4“粉紅天使團隊”個案管理對乳腺癌術后生活質(zhì)量影響
本研究結(jié)果顯示，術后1個月、3個月、6個月觀察組生活質(zhì)量總分、生理維度、心理社會維度、與醫(yī)務人員關系維度、婚姻關系維度、維度得分明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。乳腺癌疾病本身、治療及其不良反應所導致的生理不適以及心理適應問題等，成為降低其健康相關生活質(zhì)量及整體生活質(zhì)量的重要因素［9］。Yamamoto等［10］研究也證實，個案管理能夠幫助病人更好地作出治療決策，促進醫(yī)患良性溝通。粉紅天使團隊中有5名護士有國家級?？谱o士證書，臨床工作經(jīng)驗豐富，專業(yè)性強，能針對病人在治療中存在的問題給予及時解答，病人可以通過微信、QQ交流平臺隨時與乳腺?？谱o士溝通，知情同意權(quán)得到充分體現(xiàn)，醫(yī)患之間的關系更加和諧，信任度加強。
作者:周慧敏 單位:華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院
參考文獻：
［1］張士福．乳腺癌外科治療演變與展望［J］．中國婦幼保健，2010，25（1）：127－129．
［2］中華人民共和國衛(wèi)生部司政司．中國康復醫(yī)學診療規(guī)范（上冊）［M］．北京：華夏出版社，1988：253－255．
［3］SchagCA，GanzP，HeinrichRL．Cancerrehabilitationevaluationsystem－shortform（CARES－SF）．Acancerspecificrehabilitationandqualityoflifeinstrument［J］．Cancer，1991，68（6）：1406－1413．
［4］陳玉枝，鄒怡真．臺北榮民總醫(yī)院腫瘤個案管理經(jīng)驗分享［J］．中國醫(yī)院管理，2010，10（3）：21－22．
［5］PooleK．Theevolvingroleoftheclinicalnursespecialistwithinthecomprehensivebreastcancercentre［J］．JClinNurs，1996，5（6）：341－349．
［6］LiebertB，ParleM，RobertsC，etal．Anevidence－basedspccialistbreastnurseroleinpractice：amulticentreimplementationstudy［J］．EurJCancerCare（Engl），2008，12（1）：91－97．
［7］蔣妮，周淑美，楊紅蕊，等．階段性護理干預對乳腺癌術后患側(cè)上肢功能恢復的影響［J］．護士進修雜志，2008，23（16）：1452－1454．
［8］譚美華，譚小梅．專人指導的康復操訓練對乳癌術后患側(cè)肢體功能康復的影響［J］．當代護士，2013（5）：78－79．
嚴格無菌操作原則，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，選用經(jīng)驗豐富、責任心強的護士進行配藥，一人擺藥，一人核對配藥，保證每個環(huán)節(jié)雙人核對。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強病區(qū)小藥柜及高危藥品的管理，嚴格要求高危藥品分類存放、專柜放置，與普通備用藥品分開。搶救藥品放在搶救車內(nèi)，有低溫儲存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專人管理并加鎖，保持固定支數(shù)，每班交接并登記。做好高危藥品警示標示管理。質(zhì)控組成員每周檢查一次，并進行記錄，科室每月檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。明確規(guī)定過期、變質(zhì)、標簽丟失或不清、科室暫時不需備存應及時返回藥房。
2認真觀察患者用藥后反應
及時巡視，要求靜脈用藥過程中每1~2h巡視1次，觀察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符。患者用藥后不良反應，填寫輸液巡視卡，每一瓶液體要核對，執(zhí)行者需在巡視卡上記錄時間和簽名，尤其要對重點患者如：有過敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點巡視觀察，也要對重點藥物如：新進首用藥物、易過敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關注。
3提高護理人員藥學知識
安全用藥的前提是提高護理人員的藥學知識。組織護士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內(nèi)學習護理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀察及護理要點學習。加強與醫(yī)師及臨床藥師溝通，進行?？扑幬飸玫膶W習交流，利用晨會、科會提問與考核要求人人掌握內(nèi)容。每月科室組織臨床用藥使用規(guī)范流程的操作和聯(lián)合用藥知識考核，特別對重點護理人員（新護士、實習護士）加強培訓，提高護理人員藥學知識。
4觀察項目
2013年1月開展前饋控制活動，2013年12月結(jié)束。前饋控制活動前后，對護士掌握藥學知識理論考試成績（100分制）、身份識別操作評分及病區(qū)藥品管理評分（標準評分表護理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務體驗滿意度（問卷調(diào)查）進行觀察比較。1.5統(tǒng)計學處理采用PEMS3．1統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。計量資料用x±s表示，樣本均數(shù)比較應用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
5結(jié)果
前饋控制活動前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護理缺陷發(fā)生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護理缺陷發(fā)生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務體驗滿意度（問卷調(diào)查）及護士用藥方面問題調(diào)查情況：2012年住院患者發(fā)放問卷112張，收回112張，基本滿意、滿意85例（76％），涉及護士用藥方面問題24例次（21％）；2013年住院患者發(fā)放問卷122張，收回122張，基本滿意、滿意113例（93％），涉及護士用藥方面問題11例次（9％），患者服務體驗滿意度調(diào)查比較，涉及護士用藥方面問題調(diào)查，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），住院患者服務體驗滿意度提高，護士用藥方面問題明顯下降。
6討論
關鍵詞： 病案管理 光盤病歷 電子病案
我院是一所開放床位756張，年門診人次約46萬，年出院病人近4萬的大型綜合性醫(yī)院，每年產(chǎn)生的歸檔病案材料是大量的，如果依靠傳統(tǒng)的歸檔方法 ，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調(diào)閱、查找的難度。真對這一難題，近幾年來，我院對病案信息采取了計算機和電子化管理，不但節(jié)約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動強度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。
一、實行電子病案檔案的重要性
病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案信息不僅能為醫(yī)院管理、臨床、教學、科研提供幫助，也能對公安、司法、保險等部門提供幫助。隨著社會的發(fā)展，人們對法律意識、保險意識的增強，對病案資料的真實性和科學性的認識都有很大提高，各方面對病案信息的需求也不斷增強。隨著《檔案法》的貫徹執(zhí)行，醫(yī)院檔案意識的提高，醫(yī)院病案檔案實行規(guī)范管理已成為共識，人們對反映病人診療情況的病歷、檢查影像等特種信息資料已經(jīng)納入檔案系列管理的一個種類。
目前 ，我院共保存著45萬人次的病案檔案材料，和們把1976年—1990年這部分病歷采取縮微膠片的形式進行保存，把1990年—2000年的病歷變成了光盤病歷，即對這十年的病歷進行逐個掃描，再制成光盤，做成備份，拷備到計算機的硬盤里，把原始的病人檔案資料移交到院里進行統(tǒng)一管理，這樣即節(jié)約了空間，也為醫(yī)務人員撰寫論著提供了第一手材料，間接地為提高醫(yī)務人員技術水平提供了詳實的服務。
二、實行電子病案檔案的方法
病案是一種寶貴的信息資源，利用計算機技術建立功能完善的病案信息系統(tǒng)，深入開發(fā)信息資源，對提高醫(yī)院的醫(yī)療、科研和管理都具有重要意義，病案是病人在醫(yī)院整個醫(yī)療過程的珍貴資料，它不僅具備歷史見證的一般檔案性質(zhì)，還具有總結(jié)醫(yī)學規(guī)律、探索研究疾病的病因、發(fā)展過程的醫(yī)療檔案，它具有特殊的含義。病案電子化需要解決電子文件的法律效應、證據(jù)、原始性等問題。電子病案主要體現(xiàn)在病歷首面上，首頁共有約70項選擇或填空問題，其中選擇性的12項，它包含了病人家庭情況、入出院診斷、手術與病理、住院費用等五方面內(nèi)容。 病案首頁實行電子化管理具有幾個特點：1、病歷首頁是病案中最集中、最重要、最核心的部分，無論是統(tǒng)計報表、醫(yī)院管理、病案檢索等到都離不開病案首頁提供的信息。首頁反映的病人基本情況，在實際工作中經(jīng)常會遇到查找、詢問等情況，因此，首頁的電子化管理對電子檢索和統(tǒng)計都具有實際意義。2、在沒實行電子病案前，首頁中的內(nèi)容是由醫(yī)生用手工來填寫的，在書寫上會出現(xiàn)字跡潦草，甚至無法辨認，還可能出現(xiàn)漏填的現(xiàn)象。實行首頁電子化后，規(guī)范了書寫，也在一定程度上降低了漏填現(xiàn)象的發(fā)生。
三、實行電子病案檔案的對策
1、必須建立完善的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡化管理，必須進行全面的規(guī)劃。由于各種資料在采取存貯、檢索等方面由不同的系統(tǒng)組成，因此必須對此進行整合，從而規(guī)范醫(yī)院電子病案檔案。
2、建立完善的備份機制。電子檔案最大的特點是較易遭受黑客、病毒攻擊侵犯或發(fā)生設備故障。實行備份制可以防止數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)癱瘓造成負面影響，對于保障電子病案的完整性是十分必要的，同時應安裝網(wǎng)絡安全隔離設備或軟件，防止病毒侵犯。
3、要及時修補管理軟件的安全漏洞，對防火墻和病毒軟件實現(xiàn)全天侯升級，搞好病案上傳、下載的安全等級和訪問權(quán)限，要進一步完善電子病案和計算機設備的保管設施和使用環(huán)境，同時強化防磁化設施的完善和維護。
4、提高病案管理人員的素質(zhì)是病案管理信息化建設的重要保證，病案管理者不但要掌握臨床醫(yī)學知識，還要熟煉掌握病案專業(yè)知識和計算機的操作技術、網(wǎng)絡技術和現(xiàn)代化管理知識等，對此，一方面要培養(yǎng)一批即懂醫(yī)學知識又懂病案管理和計算機應用的復合型人才，另一方面，不斷完善現(xiàn)有在崗人員的培訓。病案管理是一門多學科邊緣的科學，涉及的范圍廣，它包括基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、疾病分類、醫(yī)院管理、檔案管理、統(tǒng)計學及計算所應用等知識，因此，病案人員應通過不同的途徑獲得新理論、新技術、新知識、新方法和完善知識結(jié)構(gòu)，在工作中提高自身的業(yè)務素質(zhì)和管理水平。加強各醫(yī)院病案管理人員之間的交往，使病案管理隊伍的整體素質(zhì)得到全面提高，只有掌握一定的計算機操作技能，懂得檢索的基本技能，才能有效地進行信息的收集、電子建檔、日常維護和數(shù)據(jù)庫管理等。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項任重道遠的艱巨工作。
隨著電子計算機和數(shù)字化技術的迅速發(fā)展，醫(yī)療領域信息化的必然趨勢，電子病案作為醫(yī)療信息化建設的重要組成部分，將面臨一個嶄新的階段，如何管理好電子病案，發(fā)揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡化服務。
參 考 文 獻
[1]馬家潤.《中國病案管理論文精選》.