導(dǎo)語(yǔ)：在遺憾工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。

第1篇

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）作為我國(guó)一項(xiàng)基本國(guó)策，是我國(guó)當(dāng)前育齡婦女的主要避孕方法之一。但由于宮內(nèi)節(jié)育器造成的經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不盡等不良反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)陰道感染等問(wèn)題，給我國(guó)婦女帶來(lái)了遷延不愈的困擾及身心痛苦。因此對(duì)于因癥取環(huán)，尤其是對(duì)于炎性瘢痕子宮的取環(huán)能否成功，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。在正常情況下，此類手術(shù)因極易造成子宮穿孔故而選擇放棄手術(shù)。但無(wú)明確理論依據(jù)。由于術(shù)者從三級(jí)醫(yī)院調(diào)入上海一級(jí)醫(yī)院從事計(jì)劃生育手術(shù)多年，門診接診上述情況且陰道炎治療2天但白帶復(fù)查正常的患者，其因癥長(zhǎng)期受痛苦困擾而堅(jiān)持手術(shù)，術(shù)者本著醫(yī)師“時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)為患者解除病痛”的原則，在科教書未明確絕對(duì)禁忌的指征的綜合因素的特殊條件下決定實(shí)施手術(shù)?，F(xiàn)將我院門診收治的這1例炎性瘢痕子宮取環(huán)而未造成子宮穿孔，但節(jié)育環(huán)取出失敗的病例分析如下。

1 臨床資料

患者，34歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后5年，月經(jīng)復(fù)潮2個(gè)月凈后放置O型宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），因長(zhǎng)期月經(jīng)期延長(zhǎng)至十余天凈而就診。既往患有萎縮性胃炎，不明原因反復(fù)腹瀉3個(gè)月史。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑。宮體后傾，附件檢查無(wú)異常。超聲提示IUD位于子宮右后壁。盆腔X線平片提示O型節(jié)育環(huán)。于2009年5月門診診斷為“陰道炎”。陰道炎治療復(fù)查正常后交術(shù)者與患者進(jìn)行術(shù)前談話。術(shù)前談話經(jīng)患者同意理解簽字后開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。

囑患者排空膀胱，常規(guī)消毒后，取截石位，用窺陰器打開(kāi)陰道：宮頸口無(wú)尾絲。用宮頸鉗夾宮頸前唇處，再用探針探測(cè)宮腔，感覺(jué)深淺不一，似有條索狀物阻擋，探及最遠(yuǎn)宮深7 cm。未探及IUD。擴(kuò)孔由3.5～5號(hào)。取刮勺但無(wú)法進(jìn)入宮腔，故而改用5號(hào)吸管吸引，壓力由200 mm Hg上升至450～500 mm Hg 后感覺(jué)有吸力，吸宮2次。感覺(jué)子宮后壁有金屬感停止。探針探空腔條索狀物消失。用環(huán)鉤數(shù)次鉤環(huán)失敗，同時(shí)感覺(jué)子宮變軟。予催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮，同時(shí)按摩子宮，再用取環(huán)鉗取環(huán)，但只碰及環(huán)壁無(wú)法鉗取，用刮勺輕刮子宮后壁2次后再次用環(huán)鉤鉤取仍失敗。此時(shí)子宮變軟，術(shù)者毫無(wú)感覺(jué)，被迫放棄手術(shù)。

2 討論

2.1 對(duì)瘢痕子宮取避孕環(huán)未造成子宮穿孔成功分析 （1）由于患者子宮瘢痕位于子宮前壁，而超聲顯示宮內(nèi)節(jié)育環(huán)位于子宮右后壁。同時(shí)未用刮勺搔刮前壁，取環(huán)鉤及取環(huán)鉗未對(duì)前壁子宮操作，故而避開(kāi)了因多次接觸瘢痕但造成穿孔危險(xiǎn)。（2）術(shù)中對(duì)空腔感覺(jué)敏銳，動(dòng)作輕柔。吸宮及刮勺輕刮后壁，以期暴露節(jié)育環(huán)即停止。取環(huán)鉤及取環(huán)鉗數(shù)次失敗后，由于子宮變軟，宮內(nèi)感覺(jué)喪失即停止手術(shù)的時(shí)機(jī)掌握得恰如其分。（3）術(shù)后治療超聲分析：子宮內(nèi)膜由術(shù)前14 cm至術(shù)后第6天復(fù)查8 mm，按照子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)0.5 cm/d速度，術(shù)后子宮內(nèi)膜應(yīng)為 5 mm，可見(jiàn)炎性子宮經(jīng)吸宮和后壁輕刮后，后壁肌層已非常菲薄。且術(shù)后超聲提示盆腔極少量積液，乃子宮創(chuàng)傷后炎性滲出所致，兩者結(jié)果均提示后壁已非常菲薄，穿孔極易穿孔。（4）負(fù)壓吸引術(shù)吸力方向朝向空腔，不會(huì)造成炎性分子穿透子宮后穹隆的兩層腹膜層抵達(dá)子宮后穹隆;催產(chǎn)素促進(jìn)子宮平滑肌收縮，血竇關(guān)閉，只能擠壓炎癥分子流向血液循環(huán)，故盆腔少量積液乃組織創(chuàng)傷過(guò)大所致，以說(shuō)明手術(shù)已達(dá)非常危險(xiǎn)之境，不適時(shí)停止手術(shù)即可能子宮穿孔。但術(shù)后第二、三次超聲檢查均提示子宮附件正常。

2.2 炎性子宮造成宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出一定失敗的原因 （1）患者處于月經(jīng)中期，子宮內(nèi)膜厚約13 mm，其功能層內(nèi)膜腺體內(nèi)黏液和糖原積聚，加之其陰道炎未正規(guī)治療，雖白帶檢查正常，乃屬表象，其宮內(nèi)炎癥已非常嚴(yán)重。其原因是患者放置節(jié)育器后長(zhǎng)期月經(jīng)失調(diào)造成慢性子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜炎常見(jiàn)細(xì)菌為大腸桿菌、葡萄球菌等。輕度感染的內(nèi)膜僅有充血、水腫、多形核白細(xì)胞及圓形細(xì)胞浸潤(rùn)。重度炎癥內(nèi)膜的表面可有膿性滲出物，形成潰瘍，并可向下蔓延而感染子宮肌層，在其中形成多發(fā)性小膿腫。術(shù)中的條索狀物感即考慮為炎癥黏連帶。病理中可見(jiàn)內(nèi)膜中有大量散在的多核白細(xì)胞，在正常的分泌后期子宮內(nèi)膜間質(zhì)中亦可見(jiàn)有多核白細(xì)胞，但量少，此患者屬重癥情況，但遺憾是未將吸出物病理送檢。（2）炎癥滲出物多為纖維蛋白組織，其具有很強(qiáng)黏連性，加之患者術(shù)前盆腔平片提示O型節(jié)育環(huán)，環(huán)絲纏繞，纖維蛋白組織鑲嵌于其中，加重其黏連性。節(jié)育環(huán)嵌頓肌層明顯，取環(huán)鉗無(wú)著力點(diǎn)，此類嵌頓者杜絕使用，以免增加對(duì)子宮的創(chuàng)傷，增加患者痛苦。如是用環(huán)鉤強(qiáng)行牽拉，必定造成子宮破裂。所以炎性子宮的節(jié)育環(huán)一定是不能取出。

2.3 炎性子宮對(duì)催產(chǎn)素不敏感 催產(chǎn)素催進(jìn)子宮收縮的機(jī)制是與子宮平滑肌上受體結(jié)合，細(xì)胞膜上的鈣離子通道開(kāi)放，導(dǎo)致子宮收縮。由于子宮內(nèi)潛在炎癥，細(xì)胞之間充血水腫，導(dǎo)致子宮平滑肌收縮差，導(dǎo)致術(shù)者宮內(nèi)感覺(jué)喪失，適時(shí)放棄手術(shù)的原因。

2.4 炎性子宮并發(fā)癥的原因分析 慢性萎縮性胃炎是胃黏膜已發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎，常伴有腸上皮化生。其臨床表現(xiàn)可有慢性胃腸道癥狀，包括腹瀉、早飽、惡心等。患者術(shù)前與陰道炎伴隨慢性腹瀉，根據(jù)術(shù)中子宮后傾，節(jié)育環(huán)嵌頓子宮肌層部位靠近腸管，長(zhǎng)期慢性宮內(nèi)炎癥刺激腸管，是導(dǎo)致其反復(fù)不明原因的腹瀉的根本原因。

針對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器造成的月經(jīng)失調(diào)引發(fā)的慢性宮內(nèi)炎癥，因先行保守治療，嚴(yán)格按照抗生素使用原則，將藥物不良反應(yīng)降到最低，盡可能選擇中藥治療。術(shù)者多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后建議：使用婦科千金片或金剛藤糖漿加云南白藥。婦科千金片或金剛藤糖漿具有抗炎作用，云南白藥可增加血小板凝集，改善毛細(xì)血管通透性。起到化瘀止血，活血止痛，解毒消腫作用。用法：婦科千金片6片，每日3次或金剛藤糖漿20 ml，每日3次。云南白藥2片6 h 一次。上述自月經(jīng)來(lái)潮起口服至月經(jīng)結(jié)束。保守治療3個(gè)月后無(wú)效則行取環(huán)術(shù)。

3 小結(jié)

取環(huán)術(shù)失敗原因分析表明，炎性子宮組織極為脆弱，術(shù)者使用負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)，組織創(chuàng)傷極為嚴(yán)重，且使用縮宮次數(shù)及按摩子宮目的是為術(shù)者找到在子宮內(nèi)手術(shù)的感覺(jué)，但也易造成炎癥經(jīng)血液循環(huán)擴(kuò)散，這就是為什么具有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在對(duì)針對(duì)子宮內(nèi)膜炎采取手術(shù)后嚴(yán)格按照盆腔炎治療原則使用抗生素的原因。

第2篇

【關(guān)鍵詞】 服務(wù)營(yíng)銷；服務(wù)質(zhì)量；成人學(xué)生；在線學(xué)習(xí)障礙；網(wǎng)絡(luò)教育因素

【中圖分類號(hào)】 G442 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1009―458x（2016）11―0035―08

一、問(wèn)題的提出

“在線情境”是在線學(xué)習(xí)理論研究過(guò)程中不容忽視的關(guān)鍵因素。早在1986年，世界上第一門完全基于互聯(lián)網(wǎng)的在線課程由多倫多大學(xué)教育研究生院推出。1994年，希爾茲完整地提出了在線學(xué)習(xí)的概念。隨著在線學(xué)習(xí)理論研究的逐步深入，在線學(xué)習(xí)相關(guān)研究成果日趨豐富，并形成了持續(xù)擴(kuò)展的學(xué)科研究領(lǐng)域。在線教育是一場(chǎng)理念和模式的革命，在MOOC熱潮帶動(dòng)下，成人在線學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)受到更多關(guān)注。由于處于一個(gè)復(fù)雜而開(kāi)放的情境之中，成人在線學(xué)習(xí)過(guò)程面臨很多困難，要求必須對(duì)在線學(xué)習(xí)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行深刻變革。一線教師在教學(xué)過(guò)程中常常感到困惑：成人在線學(xué)習(xí)障礙有哪些？它們之間如何相互影響？通過(guò)改變哪些因素可以提高在線學(xué)習(xí)服務(wù)質(zhì)量？遺憾的是，無(wú)論是學(xué)術(shù)界還是實(shí)踐界迄今為止仍未給出清晰、明確的回答。

服務(wù)營(yíng)銷是企業(yè)在識(shí)別消費(fèi)者需求的前提下，為充分滿足消費(fèi)者需求在營(yíng)銷過(guò)程中所采取的一系列活動(dòng)。在服務(wù)營(yíng)銷視角下，遠(yuǎn)程教育的基本產(chǎn)出是服務(wù)，服務(wù)是遠(yuǎn)程教育的產(chǎn)業(yè)本質(zhì)和基本特征；學(xué)生是服務(wù)對(duì)象，教育過(guò)程即為學(xué)生服務(wù)的過(guò)程。要使學(xué)生通過(guò)接受教育成為既符合自身發(fā)展需求又有益于社會(huì)的人才，必須樹(shù)立以學(xué)生為主體的服務(wù)質(zhì)量觀。提升服務(wù)質(zhì)量是增強(qiáng)在線學(xué)習(xí)吸引力，促進(jìn)在線教育質(zhì)量提高的重要途徑。

2012年以來(lái)，以MOOC（大規(guī)模在線開(kāi)放課程）的興起為標(biāo)志，在線學(xué)習(xí)受到全世界矚目。隨著MOOC井噴式發(fā)展，在線學(xué)習(xí)生機(jī)勃勃，但同時(shí)面臨諸多挑戰(zhàn)，質(zhì)量問(wèn)題令其承受著不少“尖銳” 質(zhì)疑，引起了研究者和一線教師的持續(xù)關(guān)注。一個(gè)現(xiàn)實(shí)的狀況是，在線學(xué)習(xí)服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式與服務(wù)質(zhì)量上仍然與服務(wù)對(duì)象的實(shí)際需求存在較大差距。雖然在線學(xué)習(xí)網(wǎng)站已普遍建立，但在線學(xué)習(xí)的服務(wù)功能并沒(méi)有在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中得到充分重視和延伸。

根據(jù)服務(wù)營(yíng)銷理論，服務(wù)具有不可分割性，即典型服務(wù)的生產(chǎn)和消費(fèi)是同時(shí)完成的，服務(wù)的生產(chǎn)過(guò)程就是服務(wù)的消費(fèi)過(guò)程，消費(fèi)者的參與行為對(duì)服務(wù)質(zhì)量有較大影響。成人學(xué)員是在線學(xué)習(xí)服務(wù)的重要對(duì)象，厘清成人學(xué)員在線學(xué)習(xí)障礙對(duì)改善其學(xué)習(xí)成效、提高遠(yuǎn)程教育服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

通過(guò)文獻(xiàn)梳理筆者發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于成人在線學(xué)習(xí)障礙的研究較少，更鮮有學(xué)者將扎根理論應(yīng)用于成人在線學(xué)習(xí)障礙研究中。全面、準(zhǔn)確地把握成人在線學(xué)習(xí)的障礙與形成機(jī)制，有助于更深入、清晰地了解在線學(xué)習(xí)服務(wù)對(duì)象的需求與特征，真正以學(xué)習(xí)者為中心探索在線學(xué)習(xí)服務(wù)質(zhì)量的提升路徑。這是擺在遠(yuǎn)程教育機(jī)構(gòu)及遠(yuǎn)程教育工作者面前一道亟待解決、不可回避的核心問(wèn)題。

二、國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究現(xiàn)狀

關(guān)于學(xué)習(xí)障礙，國(guó)外學(xué)者柯克和 Chalfanf（1984）提出學(xué)習(xí)障礙有兩種類型――發(fā)展性學(xué)習(xí)障礙和學(xué)習(xí)性學(xué)習(xí)障礙；達(dá)肯沃爾德和梅里安（1986）將之分為信息的、心理的、情境的和機(jī)構(gòu)的四類因素；Garland （1993）則認(rèn)為成人學(xué)習(xí)障礙主要包括課程較難、課程技術(shù)性與抽象性、學(xué)員缺少先前必備知識(shí)、內(nèi)容缺少個(gè)人興趣或相關(guān)性等。Rezabek（1999） 將遠(yuǎn)程教育的障礙分為情景的、機(jī)構(gòu)的、性情的障礙；Mungania和Penina（2004）將之分為性情、學(xué)習(xí)風(fēng)格、教學(xué)的、組織的、情境的、內(nèi)容適合性、技術(shù)障礙七類。

國(guó)外有研究表明，成人學(xué)習(xí)障礙以情景障礙和機(jī)構(gòu)障礙最為復(fù)雜。成人學(xué)習(xí)者的情境障礙包括經(jīng)濟(jì)收入、家庭情況、教育背景、經(jīng)驗(yàn)和資歷、從業(yè)狀態(tài)、工作期望、所在單位的支持等；成人參與學(xué)習(xí)的機(jī)構(gòu)障礙包括教育政策、缺乏學(xué)習(xí)支持與指導(dǎo)、學(xué)習(xí)組織方式、教師素質(zhì)等。

國(guó)內(nèi)學(xué)者曹曉明等（2009）以認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，聚焦分析了學(xué)習(xí)者控制、網(wǎng)絡(luò)迷失和認(rèn)知超載三種主要的在線學(xué)習(xí)障礙。陳義勤（2009）結(jié)合經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)理論，將學(xué)習(xí)障礙歸因于教學(xué)資源系統(tǒng)、教學(xué)傳遞過(guò)程和學(xué)習(xí)者三大范疇，進(jìn)而形成指標(biāo)化的問(wèn)卷結(jié)構(gòu)。無(wú)論從研究?jī)?nèi)容的詳實(shí)程度還是研究方法的選擇上，該項(xiàng)研究可謂一大突破。陳慶禮等（2011）通過(guò)實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)成人在線學(xué)習(xí)的主要障礙是“與教師交流有限”“缺少提供輔助學(xué)習(xí)的相關(guān)機(jī)構(gòu)”“同學(xué)之間在線討論主題不明確、不深入”等。

可以看出，國(guó)外研究者主要從宏觀和微觀兩個(gè)層面解釋和分析成人學(xué)習(xí)障礙；國(guó)內(nèi)則從主客觀、內(nèi)在與外在條件角度整合與研究。雖然研究出發(fā)點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)不同，但都主要從社會(huì)、機(jī)構(gòu)和成人學(xué)習(xí)者三個(gè)視角審視與解讀。迄今為止，我國(guó)對(duì)成人在線學(xué)習(xí)障礙的研究較少，大部分都停留在表面層次，已有研究大多屬于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和策略分析，且結(jié)論較為零散，尚未形成一個(gè)較為集中的理論體系。

三、研究過(guò)程

（一）研究方法

質(zhì)性研究具有探索社會(huì)現(xiàn)象、對(duì)意義進(jìn)行闡釋、發(fā)掘總體和深層社會(huì)文化結(jié)構(gòu)的作用。扎根理論方法源于1967年社會(huì)學(xué)家巴尼?格拉澤（Barney?Glaser）和安塞爾姆?施特勞斯（Anselm?Strauss）對(duì)一家醫(yī)院重病患者的死亡過(guò)程進(jìn)行深入研究的成功合作中，它是一種自下而上建立實(shí)質(zhì)理論的方法，即運(yùn)用系統(tǒng)化的程序，針對(duì)某一現(xiàn)象來(lái)發(fā)展并歸納式地引導(dǎo)出扎根理論的一種質(zhì)性研究方法。作為一套完整和獨(dú)立的研究方法論，扎根理論（Grounded Theory）在社會(huì)科學(xué)中被廣泛應(yīng)用于諸多研究領(lǐng)域。

4. 成人自身因素包括“生理障礙”“心理障礙（意向障礙、情感障礙、經(jīng)驗(yàn)的負(fù)面影響）”“在線學(xué)習(xí)適應(yīng)障礙”3項(xiàng)障礙點(diǎn)。

（四）選擇性編碼

經(jīng)系統(tǒng)分析之后，課題組成員在已發(fā)現(xiàn)的概念類屬中確定核心類屬，不斷地將障礙點(diǎn)分析聚焦到那些與核心類屬有關(guān)的碼號(hào)上面，歸納出成人在線學(xué)習(xí)的具體障礙核心類屬。通過(guò)對(duì)資料、概念和范疇系統(tǒng)的梳理、分析，本研究的核心問(wèn)題可以范疇化為扎根分析下成人在線學(xué)習(xí)障礙模型（圖1），筆者將其進(jìn)一步簡(jiǎn)化為圖2。

（五）理論飽和度檢驗(yàn)

為了保證研究的信度，課題組以第二組訪談文本作為理論飽和度檢驗(yàn)樣本，依次對(duì)15份訪談文本進(jìn)行開(kāi)放式編碼、選擇性編碼，所得編碼結(jié)果仍符合成人在線學(xué)習(xí)障礙模型范疇。例如：受訪樣本XJT01提到：“有的學(xué)生白天要上班，晚上還要回去帶小孩，已經(jīng)很疲倦了……不愿意進(jìn)我們的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和做作業(yè)，太麻煩了，速度又慢，經(jīng)常打不開(kāi)?！盭JT13提到：“我們的作業(yè)形式讓學(xué)生不知所措，一會(huì)這個(gè)平臺(tái)一會(huì)那個(gè)平臺(tái)，都搞暈了?！睂?duì)這些類目編碼“家庭與工作障礙”“生理障礙”“網(wǎng)絡(luò)教育因素”，符合模型所述情境。經(jīng)過(guò)理論飽和度檢驗(yàn)，并未發(fā)現(xiàn)模型范疇之外的因素，理論飽和度較好。

四、研究結(jié)果與討論

（一）成人在線學(xué)習(xí)障礙

1. 在線學(xué)習(xí)障礙分析

根據(jù)扎根研究結(jié)論，本研究將成人在線學(xué)習(xí)障礙歸為四大障礙范疇，即社會(huì)障礙范疇（2項(xiàng)障礙點(diǎn)）、工作與家庭障礙范疇（4項(xiàng)障礙點(diǎn)）、網(wǎng)絡(luò)教育因素（8項(xiàng)障礙點(diǎn)）、成人自身因素（3項(xiàng)障礙點(diǎn)）。具體而言，包括社會(huì)輿論、社會(huì)學(xué)習(xí)現(xiàn)狀、精力干擾、時(shí)間干擾、環(huán)境干擾、缺乏支持、在線學(xué)習(xí)平臺(tái)、在線學(xué)習(xí)支持、在線學(xué)習(xí)交流、在線學(xué)習(xí)資源、在線學(xué)習(xí)模式、在線學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、在線學(xué)習(xí)費(fèi)用、在線學(xué)習(xí)制度、生理障礙、心理障礙16項(xiàng)障礙點(diǎn)，并通過(guò)扎根研究創(chuàng)新性地歸納出“在線學(xué)習(xí)適應(yīng)”障礙點(diǎn)，歸總為第17項(xiàng)障礙點(diǎn)。

成人在線學(xué)習(xí)的諸多障礙中，成人自身因素范疇（包括生理障礙、心理障礙、在線學(xué)習(xí)適應(yīng)障礙）可歸于內(nèi)因，網(wǎng)絡(luò)教育因素、工作與家庭障礙和社會(huì)障礙范疇歸于外因。

研究還發(fā)現(xiàn)，外因（工作與家庭障礙、社會(huì)障礙和網(wǎng)絡(luò)教育因素）影響內(nèi)因（成人自身因素，如生理障礙、心理障礙和在線學(xué)習(xí)適應(yīng)障礙）；內(nèi)因反作用于外因。例如，眾多學(xué)員個(gè)體的心理障礙交互影響，形成社會(huì)對(duì)在線學(xué)習(xí)的整體負(fù)向評(píng)價(jià)。由此，成人在線學(xué)習(xí)障礙的形成機(jī)制由內(nèi)外因交互影響得以生成（如圖1、圖2）。

2. 范疇間障礙交互關(guān)聯(lián)分析

扎根研究發(fā)現(xiàn)，四個(gè)范疇及多個(gè)障礙點(diǎn)之間交互疊加共振，更易引發(fā)成人在線學(xué)習(xí)障礙。

從內(nèi)因出發(fā)，內(nèi)因中的生理障礙主要由成人自身因素（如年齡、身體狀況等）和工作家庭障礙引發(fā)；成人學(xué)員心理障礙受很多因素影響，如工作與家庭障礙、社會(huì)障礙、網(wǎng)絡(luò)教育因素、在線學(xué)習(xí)適應(yīng)障礙及其交互，這種對(duì)心理的影響具體表現(xiàn)在三個(gè)方面：在線學(xué)習(xí)意向障礙、在線學(xué)習(xí)情感障礙和經(jīng)驗(yàn)的負(fù)面影響。具體表現(xiàn)為有的成人學(xué)員認(rèn)為自己年紀(jì)大、學(xué)習(xí)能力差；害羞、缺乏信心，認(rèn)為學(xué)習(xí)會(huì)耗費(fèi)很多精力；認(rèn)為學(xué)習(xí)資源和工作契合度不大；受社會(huì)風(fēng)氣影響，認(rèn)為不需要過(guò)多投入也可僥幸獲得畢業(yè)證；受其他在線學(xué)習(xí)者的負(fù)面評(píng)價(jià)影響……由此產(chǎn)生缺乏學(xué)習(xí)興趣、難以開(kāi)始學(xué)習(xí)及持續(xù)學(xué)習(xí)動(dòng)力不足等障礙。

在線學(xué)習(xí)適應(yīng)障礙主要由生理障礙、心理障礙與網(wǎng)絡(luò)教育因素及其交互引發(fā)。如：在線學(xué)習(xí)時(shí)注意力容易分散，導(dǎo)致在線學(xué)習(xí)效率不高；精力不足、感覺(jué)孤立，導(dǎo)致不能適應(yīng)在線學(xué)習(xí)方式；學(xué)習(xí)平臺(tái)繁瑣混亂或經(jīng)常出現(xiàn)故障，導(dǎo)致放棄在線學(xué)習(xí)。

從外因出發(fā)，外因中的工作家庭障礙與社會(huì)障礙交互影響。譬如當(dāng)在線學(xué)習(xí)的社會(huì)認(rèn)可度不高，學(xué)員寧愿將時(shí)間分配給工作和家庭，也不愿安排在線學(xué)習(xí)活動(dòng)；受社會(huì)風(fēng)氣負(fù)面影響與其他在線學(xué)員學(xué)習(xí)狀態(tài)消極影響，學(xué)員缺乏家人、朋友及雇主的支持，學(xué)員的在線學(xué)習(xí)活動(dòng)經(jīng)常被打斷；由于工作或家庭原因，學(xué)員長(zhǎng)期無(wú)法參加面授教學(xué)活動(dòng)，引發(fā)社會(huì)對(duì)在線學(xué)習(xí)質(zhì)量的負(fù)面評(píng)價(jià)……類似的還有網(wǎng)絡(luò)教育因素和社會(huì)障礙的交互影響。

值得一提的是，在成人在線學(xué)習(xí)障礙范疇中，網(wǎng)絡(luò)教育因素會(huì)直接影響成人自身因素中的在線學(xué)習(xí)適應(yīng)障礙點(diǎn)、心理障礙點(diǎn)和社會(huì)障礙范疇。眾所周知，在線學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)教學(xué)最根本的區(qū)別在于教師和學(xué)生的時(shí)空分離，及由此引發(fā)的教與學(xué)活動(dòng)的特征變化。因此，缺乏與在線學(xué)習(xí)者特征和需求相適應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)教育因素，如師生間、學(xué)生間缺乏互動(dòng)交流，極易引發(fā)學(xué)生臨場(chǎng)孤獨(dú)感、誘發(fā)學(xué)生缺乏自控的在線學(xué)習(xí)行為；在線教學(xué)模式不適應(yīng)成人需求也可能導(dǎo)致在線學(xué)習(xí)的社會(huì)認(rèn)可度不高；考試方式不靈活令成人學(xué)生難以妥善處理考試和工作時(shí)間的沖突……這些問(wèn)題與在線學(xué)習(xí)服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)，是在線教育學(xué)術(shù)界和實(shí)踐界需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

（二）在線學(xué)習(xí)服務(wù)質(zhì)量提升策略

隨著在線學(xué)習(xí)的快速推進(jìn)，在線學(xué)習(xí)服務(wù)方式也必將隨之發(fā)生深刻變革。從在線教育機(jī)構(gòu)視角來(lái)看，只有在深刻理解服務(wù)對(duì)象障礙與需求的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式、改善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量，才能促進(jìn)在線教育的創(chuàng)新與發(fā)展。網(wǎng)絡(luò)教育因素隸屬外因又關(guān)聯(lián)內(nèi)因，是成人在線學(xué)習(xí)障礙中的關(guān)鍵范疇。因此從網(wǎng)絡(luò)教育因素出發(fā)提升在線學(xué)習(xí)服務(wù)質(zhì)量，能在較大程度上輔助成人學(xué)員克服在線學(xué)習(xí)障礙、提高學(xué)習(xí)成效。筆者認(rèn)為，從網(wǎng)絡(luò)教育因素出發(fā)，以下五項(xiàng)策略可以提升在線學(xué)習(xí)服務(wù)質(zhì)量。

1. 在線學(xué)習(xí)平臺(tái)方面

根據(jù)服務(wù)營(yíng)銷理論，有形展示是指在服務(wù)營(yíng)銷管理范疇內(nèi)一切可傳達(dá)服務(wù)特色及優(yōu)勢(shì)的有形組成部分。由于服務(wù)的不可感知性，在線學(xué)習(xí)服務(wù)必須借助有形展示來(lái)體現(xiàn)。在線學(xué)習(xí)過(guò)程中，有形展示直接影響學(xué)員對(duì)在線教育質(zhì)量的感知。具體而言，有形展示包括服務(wù)場(chǎng)景和其他有形物。教學(xué)平臺(tái)是在線學(xué)習(xí)服務(wù)場(chǎng)景的重要有形展示，教學(xué)、考試平臺(tái)不宜過(guò)多，需向?qū)W員提供導(dǎo)航明確、穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)單、功能完善的學(xué)考試平臺(tái)。此外，還需通過(guò)班級(jí)、教師與教學(xué)環(huán)境、學(xué)習(xí)成績(jī)單、學(xué)習(xí)證書與獎(jiǎng)狀等多種形式的教育服務(wù)場(chǎng)景有形展示，提升在線學(xué)習(xí)服務(wù)質(zhì)量。其中，學(xué)習(xí)證書對(duì)在線學(xué)習(xí)交互的影響作用已在孫洪濤等（2016）實(shí)證研究中得以證實(shí)，他們發(fā)現(xiàn)“提供證書的課程的交互水平明顯高于無(wú)證書的課程”。

2. 在線學(xué)習(xí)支持方面

高質(zhì)量的學(xué)習(xí)支持服務(wù)是在線學(xué)習(xí)有效發(fā)生必不可少的因素。利用服務(wù)營(yíng)銷“服務(wù)藍(lán)圖”工具，將在線學(xué)習(xí)服務(wù)流程可視化；鑒別學(xué)員同學(xué)校、在線輔導(dǎo)教師的接觸點(diǎn)，并從服務(wù)接觸點(diǎn)出發(fā)改進(jìn)服務(wù)傳遞的質(zhì)量，例如及時(shí)送達(dá)課程學(xué)習(xí)材料、推送個(gè)性化學(xué)習(xí)資源；開(kāi)展獲取積分、“在線學(xué)習(xí)明星學(xué)員評(píng)選”等學(xué)習(xí)獎(jiǎng)勵(lì)服務(wù)；提供現(xiàn)金支付、電子銀行、移動(dòng)支付等多種方式結(jié)合的在線學(xué)習(xí)費(fèi)用收取服務(wù)；在線學(xué)習(xí)服務(wù)過(guò)程中利用有形展示對(duì)服務(wù)質(zhì)量做出說(shuō)明，如設(shè)置在首頁(yè)的“在線學(xué)習(xí)流程”“在線學(xué)習(xí)指南”“課程導(dǎo)學(xué)”“課程安排與評(píng)價(jià)”等微視頻，提供豐富多樣的學(xué)校與在線學(xué)習(xí)信息，將服務(wù)內(nèi)容形象清晰地展示給用戶；在學(xué)習(xí)平臺(tái)上設(shè)置具有引導(dǎo)功能的學(xué)習(xí)工具鏈接，主動(dòng)幫助學(xué)習(xí)者提高在線學(xué)習(xí)的能力，如提供學(xué)習(xí)計(jì)劃時(shí)間表制定、學(xué)習(xí)任務(wù)核對(duì)單等功能。

3. 在線學(xué)習(xí)互動(dòng)與交流方面

提供線上與線下相結(jié)合的交流服務(wù)，使學(xué)員有機(jī)會(huì)交流在線學(xué)習(xí)的過(guò)程、心得與技巧，例如通過(guò)微博點(diǎn)名促進(jìn)在線學(xué)習(xí)活動(dòng)交互成效、依托社交網(wǎng)絡(luò)和即時(shí)通訊工具構(gòu)建在線學(xué)習(xí)共同體，以及通過(guò)同伴學(xué)習(xí)進(jìn)展可視化等方式，使學(xué)員從服務(wù)有形展示中獲取歸屬感，共享積極向上的學(xué)習(xí)心態(tài)。與此相印證的是，全球著名在線教育平臺(tái)Udemy、Udacity、Coursera、sterio.me等也都不約而同地利用博客、社交媒介、LMS（學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)）等社交互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，為在線學(xué)習(xí)者提供具有互動(dòng)特性的在線學(xué)習(xí)服務(wù)體驗(yàn)。

4. 在線學(xué)習(xí)資源與教學(xué)模式方面

教學(xué)模式和課程設(shè)計(jì)必須要關(guān)注成人在線學(xué)習(xí)者的需求和特征，如注意力分配、學(xué)習(xí)流程、反饋與激勵(lì)、社會(huì)化學(xué)習(xí)環(huán)境、學(xué)習(xí)氛圍等；降低障礙與限制，提供難度適當(dāng)、內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了、及時(shí)更新、與成人學(xué)員工作關(guān)聯(lián)度大、融合生活工作經(jīng)驗(yàn)的在線學(xué)習(xí)資源服務(wù)；實(shí)施豐富且適宜完成移動(dòng)與碎片化學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，提供以視頻與小篇幅文本為主的教學(xué)內(nèi)容；提供及時(shí)、靈活的在線學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)與多樣化的反饋服務(wù)，使學(xué)生體驗(yàn)“身臨其境”的在線學(xué)習(xí)服務(wù)；利用MOOC熱潮帶來(lái)的社會(huì)化學(xué)習(xí)環(huán)境與氛圍契機(jī)，提供優(yōu)質(zhì)的在線學(xué)習(xí)資源，吸引在線學(xué)習(xí)者關(guān)注。

5. 在線學(xué)習(xí)制度方面

制定相對(duì)穩(wěn)定且形式靈活的課程安排、學(xué)習(xí)年限規(guī)定；制定適合在職學(xué)生的考試時(shí)間與考試形式安排；補(bǔ)充或加強(qiáng)教學(xué)計(jì)劃的提前告知與預(yù)約功能，方便成人學(xué)員了解教學(xué)制度、規(guī)定與安排，為成人學(xué)員協(xié)調(diào)學(xué)習(xí)、工作與家庭提供便利條件。

五、小結(jié)

本研究以服務(wù)營(yíng)銷視角切入，拓展了成人在線學(xué)習(xí)障礙及在線輔導(dǎo)策略領(lǐng)域的研究空間，構(gòu)建了成人在線學(xué)習(xí)障礙模型，提出了提升在線學(xué)習(xí)服務(wù)質(zhì)量的系統(tǒng)策略。筆者認(rèn)為，未來(lái)研究方向可以從以下兩方面展開(kāi)：第一，采用相關(guān)分析，進(jìn)一步定量研究不同障礙因素的相互關(guān)系；第二，通過(guò)假設(shè)檢驗(yàn)和回歸分析，對(duì)服務(wù)營(yíng)銷視角下成人學(xué)員在線學(xué)習(xí)服務(wù)質(zhì)量提升策略進(jìn)行驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

陳慶禮，張海勇. 2011. 成人網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)障礙的調(diào)查與分析[J]. 河北大學(xué)成人教育學(xué)院學(xué)報(bào)（9）：17-20.

陳維華，李文靜. 2013. 成人學(xué)習(xí)挫折成因及其調(diào)控研究[J]. 職教論壇（3）：53-56.

曹曉明，朱春鶯. 2009. 成人學(xué)習(xí)者網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)障礙的成因及對(duì)策探析[J].中國(guó)成人教育（12）：24-25.

陳義勤. 2009. 遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)困難量表的編制與初步分析[J]. 中國(guó)遠(yuǎn)程教育（6）：38-41.

費(fèi)小冬. 2008. 扎根理論研究方法論：要素、研究程序和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[J].公共行政評(píng)論（6）：23-43.

蔣紀(jì)平. 2010. 國(guó)外遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)者在線學(xué)習(xí)障礙研究[J]. 現(xiàn)代教育技術(shù)（7）：114-117.

雷丹. 2010. 成人高等教育學(xué)生參與學(xué)習(xí)障礙探析[J]. 中國(guó)成人教育（11）：10-11.

[加拿大] 琳達(dá)?哈拉西姆，肖俊洪譯. 2016. 第一門完全在線課程誕生三十周年[J]. 中國(guó)遠(yuǎn)程教育（3）：66-68.

盧艷紅. 2013. 服務(wù)營(yíng)銷視角下的高等職業(yè)教育質(zhì)量管理[J]. 湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)（3）：16-19.

孫洪濤，鄭勤華，陳麗. 2016. 中國(guó)MOOCs教學(xué)交互狀況調(diào)查研究[J].開(kāi)放教育研究（2）：72-79.

王寰，張祖忻. 2014. “微博點(diǎn)名”促進(jìn)在線學(xué)習(xí)交互研究[J]. 現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育研究（4）：104-112.

武麗志，魏占興. 2009. 服務(wù)視野下的遠(yuǎn)程教育成本研究[J]. 中國(guó)電化教育（3）：37-40.

王夢(mèng)云，劉彩萍. 2014. 依托社交網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建在線學(xué)習(xí)共同體[J]. 中國(guó)成人教育（10）：18-20.

吳南中. 2016. 在線學(xué)習(xí)培育的頂層設(shè)計(jì)與推進(jìn)機(jī)制研究[J]. 電化教育研究（1）：45-50.

韋亞星，劉奉越. 2006. 成人學(xué)習(xí)障礙及解決對(duì)策[J]. 湖南廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào)（5）：21-22.

張梅琳，黃丹. 2015. 基于MOOC 學(xué)習(xí)體驗(yàn)的在線課程設(shè)計(jì)分析[J].中國(guó)教育信息化（15）：38-41.

Ellen Boeren. （2011）. Gender differences in formal，nonformal，informallearning，Studies in Continuing Education[J]， 33（3）.333-346.