時(shí)間：2022-10-28 21:52:23
導(dǎo)語：在疑難病例討論的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
健康扶貧是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口脫貧的重大舉措，是精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧基本方略的重要實(shí)踐，是推進(jìn)健康中國建設(shè)、全面建成小康社會的必然要求。我院高度重視健康扶貧工作，院領(lǐng)導(dǎo)親自參與幫扶，積極落實(shí)相關(guān)政策，圓滿完成各項(xiàng)工作任務(wù)。
我院1-11月，共計(jì)對貧困人口住院實(shí)施“先診療后結(jié)算”及“一站式”結(jié)算人次1605人次，完成困難群眾大病專項(xiàng)救治階段性治療的貧困患者人數(shù)269人次，累計(jì)免收住院押金金額1947萬元。接收困難群眾門診重大疾病357人次，醫(yī)療費(fèi)用579538.87元，墊付政府救助31189.98元。門診慢性疾病253人次，醫(yī)療費(fèi)用122532.37元，墊付政府救助19445.34元?，F(xiàn)將其他扶貧工作匯報(bào)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，親自帶隊(duì)參與幫扶
2018年醫(yī)院12位幫扶責(zé)任人繼續(xù)深入35戶貧困戶家中宣傳扶貧政策，完善扶貧檔卡資料，針對每戶貧困戶的致貧原因，制定幫扶計(jì)劃，幫助他們落實(shí)各項(xiàng)行業(yè)政策，有針對性地開展幫扶工作。五月份增派兩名職工作為駐村工作隊(duì)隊(duì)員，協(xié)助駐村第一書記開展駐村幫扶活動。
我院經(jīng)過多次協(xié)調(diào)**村完成項(xiàng)目立項(xiàng)的文化廣場已經(jīng)投入使用；協(xié)調(diào)爭取到修路項(xiàng)目資金，修建入村道路2.6公里已建成通車；協(xié)調(diào)解決資金3萬元用于黨群活動中心建設(shè)；為大西營村捐書近500冊，捐桌椅柜41套，送食品和日常用品計(jì)205件；第一書記資金10萬元用于村內(nèi)太陽能路燈安裝，共計(jì)35盞；為實(shí)現(xiàn)村民早日用上自來水，多次與區(qū)水利局溝通，現(xiàn)村內(nèi)自來水改造項(xiàng)目已審批，等待開工建設(shè)。六一兒童節(jié)期間醫(yī)院安排專家，對全村100多名小學(xué)生進(jìn)行健康篩查和體檢。2018年經(jīng)過村兩委核實(shí)全村擬脫貧29戶49人。在幫扶人員的共同努力下，我院榮獲“2017年度脫貧攻堅(jiān)先進(jìn)區(qū)直單位”稱號，院領(lǐng)導(dǎo)**同志被評為“2017年度區(qū)直單位優(yōu)秀幫扶責(zé)任人”。
二、精準(zhǔn)對接，繼續(xù)做好對口支援
2018年度，醫(yī)務(wù)科繼續(xù)做好支援**醫(yī)院及**醫(yī)院的對口支援工作，元月份我院對口支援醫(yī)院支援人員進(jìn)行了輪換，5名醫(yī)護(hù)人員到**人民醫(yī)院、5名醫(yī)護(hù)人員到**人民醫(yī)院。我院支援人員政治素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，他（她）根據(jù)自己的專業(yè)特點(diǎn)制作多媒體課件，為基層醫(yī)護(hù)人員舉辦了多場健康教育、醫(yī)學(xué)專題講座，講解疑難問題，傳授前沿知識。
2018年1-9月份，參與科室門診、病房、會診、手術(shù)等臨床工作，幫助受援科室?guī)Ы?，共參與會診29人次，住院診療162人次，手術(shù)11人次，教學(xué)示查房52次。不定期開展科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)，工作期間組織進(jìn)行了“醫(yī)療法律法規(guī)”“靜脈血標(biāo)本采集技術(shù)操作”“腰椎穿刺護(hù)理規(guī)范”等專業(yè)講課32次，參加培訓(xùn)360余人次。2018年5月28日，內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師***帶領(lǐng)科室醫(yī)務(wù)人員赴淅川縣人民醫(yī)院，在專家查房及疑難病例討論活動后，對淅川縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了《從臨床需求出發(fā) 合理選擇胰島素治療方案》的培訓(xùn)，參加培訓(xùn)50余人次。2018年5月31日，醫(yī)療適宜技術(shù)推廣巡講活動”赴**醫(yī)院，本次巡講活動包含了查房、疑難病例討論、手術(shù)演示、專家授課等環(huán)節(jié)。巡講團(tuán)專家深入各臨床科室，進(jìn)行查房及疑難病例討論活動，并為淅川縣近200名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了“缺鐵性貧血的診斷與治療”等多個(gè)領(lǐng)域的醫(yī)療技術(shù)授課，授課活動間隙，還由骨科專業(yè)技術(shù)骨干**醫(yī)師為大家進(jìn)行了一例骨科手術(shù)示教。
三、積極開展義診活動，為百姓帶去健康
醫(yī)院經(jīng)常組織年資高、業(yè)務(wù)精的專家團(tuán)隊(duì)開展義診，院內(nèi)義診和院外義診。如為穩(wěn)步推及精準(zhǔn)幫扶“無遺漏”，由醫(yī)務(wù)科組織，醫(yī)保辦主任8帶隊(duì)到88鎮(zhèn)開展醫(yī)保宣講、扶貧義診活動，邀請**為群眾講解醫(yī)保政策和知識。2018年10月17日，全國扶貧日，再次組織醫(yī)院專家，到西營村開展義診活動。共發(fā)放健康教育資料900余份，免費(fèi)義診患者300余人次，義診手術(shù)2臺，疑難病例會診2人，健康講座2次。
為切實(shí)做好雙向轉(zhuǎn)診工作，醫(yī)務(wù)科2018年2月9日組織心內(nèi)四科、神經(jīng)內(nèi)三科醫(yī)務(wù)人員莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院義診；4月23日組織心內(nèi)二科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)二科、神經(jīng)內(nèi)一科醫(yī)務(wù)人員赴英莊義診；10月16日，組織內(nèi)分泌科、心內(nèi)一科、神經(jīng)內(nèi)一科、神經(jīng)外一科、呼吸一科、骨一科醫(yī)務(wù)人員赴潦河鎮(zhèn)義診；先后組織心內(nèi)二科、神經(jīng)內(nèi)四科、骨科、中醫(yī)科專家分別赴潦河坡、車站街道辦事處、光武社區(qū)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)進(jìn)行健康巡講活動，得到廣大人民群眾好評，提升了醫(yī)院的社會影響力。這些科室的科主任及骨干醫(yī)師到基層衛(wèi)生單位查房、疑難病例討論、手術(shù)演示、專家授課等，形成有效的上下聯(lián)動，力求實(shí)效，促進(jìn)了雙向轉(zhuǎn)診工作的順利開展。
一、加強(qiáng)特殊病例檔案的收集、整理
1．拓寬特殊病例檔案的收集范圍。要對全院專、兼職檔案員及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)特殊病例檔案收集、整理的重要性。特殊病例檔案不僅要收集文書檔案，還要收集醫(yī)療活動的檔案；不僅要收集傳統(tǒng)的紙張檔案，還應(yīng)當(dāng)收集照片、聲像、電子等新型載體檔案，這樣才能為更好地實(shí)現(xiàn)教育功能提供豐富的材料。目前，由于醫(yī)務(wù)人員對特殊病例材料的重要性認(rèn)識不足，在診治過程中未及時(shí)留存資料，或留存后個(gè)人保存，未能讓更多的醫(yī)務(wù)人員分享經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致醫(yī)療資源及經(jīng)驗(yàn)資料的流失。針對這一現(xiàn)象，作者所在單位的(以下簡稱我院)做法是挖掘室藏檔案，通過宣傳窗、院報(bào)等將醫(yī)院“第一例起搏器手術(shù)”、“第一例心臟搭橋手術(shù)”等的文字、照片進(jìn)行刊登；組織兼職檔案員收集特殊病例材料并及時(shí)進(jìn)行宣傳；與專家聯(lián)系把經(jīng)治過的疑難病例整理后組織醫(yī)務(wù)人員討論等形式，用事實(shí)去教育醫(yī)務(wù)人員，特殊病例檔案是歷史的記錄，特殊病例檔案對教育的重要性，告誡醫(yī)務(wù)人員建立和珍惜檔案材料應(yīng)該從己做起。
2．健全檔案員職責(zé)，加強(qiáng)部門合作。要健全醫(yī)院兼職檔案員職責(zé)，特別是重點(diǎn)科室及手術(shù)室的兼職檔案員，要由檔案室組織定期培訓(xùn)，并與醫(yī)務(wù)科、病案室等科室及醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一思想，對符合特殊病例檔案標(biāo)準(zhǔn)的材料要及時(shí)進(jìn)行復(fù)制備案。為提高留存檔案資料的硬件設(shè)施，醫(yī)院檔案室應(yīng)專門配備照相機(jī)、攝像機(jī)、錄音筆、掃描儀等設(shè)備，及時(shí)將資料錄入保存。
由于目前醫(yī)院病案室、醫(yī)務(wù)科等部門也保存部分特殊病例材料，要完整收集這些材料，檔案室必須要密切與這些部門合作，主動或有效配合這些部門做好材料的收集整理，避免行政部門人為丟失。近年來，我院檔案室通過與科教科合作運(yùn)用手術(shù)錄像資料對實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)收到良好效果，使得科教科主動收集的特殊病例材料明顯增多。
二、利用特殊病例檔案開展教育
1.開展醫(yī)學(xué)教學(xué)。我院作為高校附屬醫(yī)院，醫(yī)院要承擔(dān)大量的教學(xué)任務(wù)，醫(yī)院利用特殊病例材料對實(shí)習(xí)同學(xué)開展教學(xué)具有非常好的效果。這些材料是醫(yī)院醫(yī)療活動中自然產(chǎn)生的，是醫(yī)務(wù)人員理論與實(shí)踐，即既當(dāng)教師又當(dāng)醫(yī)生的自然產(chǎn)物，是歷史的真實(shí)記錄，教育更加直觀。如一份完整的疑難病例檔案，是醫(yī)務(wù)人員在臨床醫(yī)療實(shí)踐活動中理論與實(shí)踐相結(jié)合的真實(shí)文字記載，詳細(xì)記載了病人病情變化、病例分析、治療效果等，具有特殊的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可供借鑒，可以指導(dǎo)、預(yù)防和警示學(xué)生，較之與普通病例更能為以后的診療、醫(yī)學(xué)科研積累臨床實(shí)踐資料。
2．開展病例討論。臨床病例討論主要是對某些疑難、復(fù)雜、易于誤診誤治的病例，在診斷和治療方面進(jìn)行集體討論，以求得正確的診斷和有效的治療。目前，醫(yī)院臨床病例討論往往是討論醫(yī)院內(nèi)正在治療的病例。因?yàn)樵\斷還不明確，所以討論時(shí)往往存在一定的盲目性。而特殊病例檔案材料為醫(yī)院提供豐富的病例討論資源的同時(shí)，由于其既存在疑難性、復(fù)雜性，又能較全面地反映病人的診療、檢查及最終診斷，討論后能讓醫(yī)務(wù)人員獲取更多的I臨床經(jīng)驗(yàn)。
我院從2003年開始，在醫(yī)務(wù)科、科教科組織下，每月利用特殊病例檔案材料舉行一次全院病例討論，醫(yī)院學(xué)術(shù)氣氛得到了極大的提高。
關(guān)鍵詞：進(jìn)修醫(yī)生；PBL；教學(xué)方法
中圖分類號：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）41-0067-02
傳統(tǒng)的“授課式教學(xué)方法”（lecture-based learning，LBL）重視理論知識的傳授，臨床帶教老師在發(fā)現(xiàn)問題后主動進(jìn)行問題的解釋和處理，而相對忽視進(jìn)修醫(yī)生自身發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力的培養(yǎng)。問題式教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）是1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow提出的一種教學(xué)模式，在1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議中得到了推薦，目前已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)實(shí)踐中。PBL法把傳統(tǒng)教學(xué)中“以教為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)為中心”的方式，將臨床醫(yī)學(xué)知識置于每一個(gè)真實(shí)接觸的病例中，將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐工作有機(jī)結(jié)合，有助于發(fā)揮學(xué)習(xí)人員的積極性和主動性，也更適合多門學(xué)科之間的橫向聯(lián)系。作為國家級重點(diǎn)學(xué)科的廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，每年承擔(dān)著大批進(jìn)修班學(xué)員的培訓(xùn)工作。加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)工作，擴(kuò)大進(jìn)修醫(yī)師隊(duì)伍，將為呼吸內(nèi)科進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模和提升實(shí)力奠定良好的基礎(chǔ)。本研究擬通過以下幾個(gè)方面使用PBL教學(xué)方法對進(jìn)修醫(yī)生臨床培訓(xùn)進(jìn)行初步改進(jìn)和探索，以期能夠提高進(jìn)修醫(yī)師的工作熱情，提高其理論水平及實(shí)踐技能，充分發(fā)揮其主觀能動性，爭取做到使進(jìn)修人員滿意，使臨床工作更上一層樓。
一、增強(qiáng)PBL的臨床教學(xué)模式，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維方式
呼吸內(nèi)科已形成每周一次疑難病例查房的良好慣例，半個(gè)月一次的理論學(xué)習(xí)課程和眾多的學(xué)習(xí)班課程足以保證進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)理論學(xué)習(xí)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行PBL式臨床教學(xué)思維培訓(xùn)水到渠成。我們通過進(jìn)修醫(yī)生在臨床醫(yī)療實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際問題，引導(dǎo)其自己提出分析問題的思路，臨床教學(xué)人員幫助其理順分析程序，自行進(jìn)行問題的文獻(xiàn)檢索及綜合，再在小組內(nèi)進(jìn)行展示并討論，形成解決問題的實(shí)際技能。這樣能夠建立深刻的印象和思維，變“學(xué)會”到“會學(xué)”，真正提高解決臨床問題的能力。每周一次的病區(qū)疑難病例大查房提供了良好的機(jī)會和途徑，進(jìn)修醫(yī)生不只停留在匯報(bào)員、記錄員的層面上，而是分析員、判斷員和追蹤員。鼓勵(lì)進(jìn)修醫(yī)生積極參與病例匯報(bào)，在匯報(bào)前即進(jìn)行小組討論，尤其仔細(xì)傾聽主管進(jìn)修醫(yī)生的分析判斷過程，幫助其形成清晰的思路。在查房過程中主動跟隨分析病情的思路，查房結(jié)束后及時(shí)整理診療方案，經(jīng)組內(nèi)討論后繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)診療措施并仔細(xì)觀察療效。患者出院后主管進(jìn)修醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行追蹤病情變化，了解患者病情轉(zhuǎn)歸。通過這一過程，形成了系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)思維判斷過程，使得進(jìn)修醫(yī)生印象深刻，同時(shí)調(diào)動了廣大進(jìn)修醫(yī)生的積極主動性，使進(jìn)修醫(yī)生自身能力得到提高，也通過其參與科室重要教學(xué)活動來提高了呼吸內(nèi)科的教學(xué)質(zhì)量，最終提高了科室的凝聚力。
二、增強(qiáng)PBL的臨床實(shí)踐模式，培養(yǎng)熟練規(guī)范的操作技能
呼吸內(nèi)科接近50%臨床患者來自省內(nèi)外慕名就診，疑難病例比例較大，各種臨床操作項(xiàng)目齊全，動手機(jī)會多。根據(jù)規(guī)范的操作流程進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)修醫(yī)生有較多的實(shí)踐機(jī)會不斷提高診療技能。在日常診療和急重癥的搶救過程中，呼吸內(nèi)科有大量的臨床操作，如胸穿、腹穿、骨穿、深靜脈穿刺、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、球囊輔助通氣、氣管插管等操作，這些都是在臨床工作中實(shí)用有效的實(shí)踐技能。作為本科教學(xué)評估優(yōu)秀的三甲教學(xué)醫(yī)院，有著規(guī)范操作培訓(xùn)流程及評估制度，對于進(jìn)修醫(yī)生來講是寶貴的學(xué)習(xí)資源。我們將相關(guān)操作流程及注意事項(xiàng)編寫成簡單易學(xué)的操作手冊供進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)。在具體實(shí)踐過程中，首先由主管進(jìn)修醫(yī)生判斷患者是否需要進(jìn)行相關(guān)診療操作措施，有無禁忌癥，做出基本的預(yù)期判斷。如需進(jìn)行相關(guān)操作，就在已經(jīng)學(xué)習(xí)了相關(guān)流程后，進(jìn)行操作過程的闡述和注意事項(xiàng)，對照檢查習(xí)慣性操作和標(biāo)準(zhǔn)操作之間的異同點(diǎn)，增強(qiáng)操作理論能力。在觀摩帶教老師的標(biāo)準(zhǔn)操作1～2次后，即可在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行自主操作鍛煉，增強(qiáng)操作實(shí)踐能力。在實(shí)踐過程中矯正不規(guī)范手法和強(qiáng)化理論意識，在不斷的鞏固過程中，逐漸形成熟練規(guī)范的操作技能。
三、增強(qiáng)PBL的臨床研究模式，培養(yǎng)敏銳創(chuàng)新的科研意識
作為國家重點(diǎn)學(xué)科的呼吸內(nèi)科匯聚多名國內(nèi)外著名專家，他們在科研方面建樹卓著，其開闊的眼界和獨(dú)特的科研視野是我們學(xué)習(xí)的榜樣。呼吸內(nèi)科臨床工作小組分為：慢性阻塞性肺病組、支氣管哮喘組、感染性肺病組、肺部腫瘤組、慢性咳嗽組、間質(zhì)性肺病組、肺血管病組、睡眠障礙組、介入疾病組等。依托廣州呼吸疾病研究所和呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的良好平臺，各個(gè)小組有著自己的臨床特色和科研方向，在臨床科研方面主持著多項(xiàng)大型合作項(xiàng)目，主辦多項(xiàng)國內(nèi)國際會議，經(jīng)常進(jìn)行國際流。組織進(jìn)修醫(yī)生定期參加多個(gè)學(xué)科小組的相關(guān)學(xué)術(shù)活動，感受臨床科研思路及工作方法，學(xué)習(xí)科研設(shè)計(jì)的基本常識和注意事項(xiàng)，能夠使其設(shè)計(jì)簡單的臨床科研流程。呼吸內(nèi)科的大量臨床疑難病例是進(jìn)行臨床科研的基本保證，也許在短短的1年進(jìn)修期間無法對大型科研項(xiàng)目有深入的了解，但針對疑難病例的個(gè)案報(bào)道和歸納總結(jié)是進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)過程的總結(jié)和提高。對于有興趣的進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，幫助其進(jìn)行臨床病例搜集、指標(biāo)檢測及文章思路的整理，針對有英語基礎(chǔ)的學(xué)員甚至可以指導(dǎo)進(jìn)行SCI文章書寫和投稿。力爭在進(jìn)修結(jié)束時(shí)能夠使其養(yǎng)成臨床科研意識，關(guān)注臨床科研前沿，具備臨床科研設(shè)計(jì)能力，掌握醫(yī)學(xué)論文撰寫技巧，成為多面型臨床醫(yī)生。
四、討論
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的建立，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。臨床進(jìn)修醫(yī)生教育是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)基層醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的重要手段。正確認(rèn)識、積極引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生這一群體，加強(qiáng)臨床醫(yī)療技能培訓(xùn)和科研能力培養(yǎng)，全面提高進(jìn)修醫(yī)生的專業(yè)理論水平和臨床工作能力，是培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生成為21世紀(jì)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的必要舉措。作為國家級重點(diǎn)學(xué)科的廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，進(jìn)修醫(yī)生是科室的重要組成部分，承擔(dān)了大量的一線臨床工作，為科室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)做出了巨大的貢獻(xiàn)。他們回到原單位工作以后，也作為單位的骨干力量承擔(dān)著重要工作，使用進(jìn)修時(shí)學(xué)到的理論知識和操作技能診治大量的復(fù)雜疑難病例并承擔(dān)相關(guān)轉(zhuǎn)診工作。醫(yī)生進(jìn)修的目的是培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，鞏固和深化已有知識，學(xué)習(xí)專業(yè)理論與新技術(shù)，最終建立清晰的臨床診療思維，增強(qiáng)復(fù)雜病情的處置能力，從而在日后的工作中能夠獨(dú)立處理危重疑難病例，成為科室的中堅(jiān)力量。我們應(yīng)用PBL教學(xué)方法，在呼吸內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)生的帶教和管理中取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和效果。該方法將臨床醫(yī)學(xué)知識、最新的臨床指南、實(shí)操細(xì)節(jié)、學(xué)科進(jìn)展溶于生動有趣臨床病例當(dāng)中，通過解決日常工作的難點(diǎn)疑點(diǎn)問題，使進(jìn)修醫(yī)生得到自身的提高，印象深刻，應(yīng)用自如。整個(gè)教學(xué)過程以問題為先導(dǎo)，培養(yǎng)自主獨(dú)立思考，發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，培養(yǎng)了較強(qiáng)的臨床思維方法，達(dá)到了潛移默化的分析解決問題能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)方法同樣對帶教老師的方法和素質(zhì)也提出了更高的要求。教師不再是根據(jù)課本進(jìn)行宣讀，刻板帶教。而是在臨床工作中隨時(shí)提出問題，幫助進(jìn)修醫(yī)生形成臨床思維和形成解決辦法。這需要帶教老師有深厚的知識底蘊(yùn)，有對實(shí)操技巧和對新知識的掌握。PBL教學(xué)方法也進(jìn)一步要求帶教老師深入掌握本學(xué)科知識的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，以便隨用隨取，從而增強(qiáng)了帶教老師的業(yè)務(wù)水平，提到了教師的多方面能力，達(dá)到了雙贏的目標(biāo)?？傊虒W(xué)實(shí)踐表明，PBL教學(xué)方法在進(jìn)修醫(yī)生臨床帶教過程中具有先進(jìn)性、科學(xué)性，能夠培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生發(fā)揮自身潛力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高工作效率。另外，該方法能夠增加臨床帶教效果，提高教學(xué)水平，增強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)生的凝聚力，使進(jìn)修醫(yī)生在更新知識、提高醫(yī)技水平上獲得實(shí)實(shí)在在的收獲。
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[關(guān)鍵詞] 護(hù)理程序;護(hù)理業(yè)務(wù)查房;護(hù)士長互動式
[中圖分類號] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)02(c)-109-02
護(hù)理查房作為護(hù)理管理的一種方式,可以提高護(hù)士的主觀能動性,推動護(hù)理工作的發(fā)展[1]。護(hù)理查房的重要性在于它能夠解決護(hù)理工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及弱點(diǎn),指導(dǎo)護(hù)理程序的正確運(yùn)用和提高?？谱o(hù)理質(zhì)量[2-3]。為深化整體護(hù)理內(nèi)涵,提高護(hù)士長查房水平和護(hù)理查房質(zhì)量,更好地開展臨床護(hù)理工作,神經(jīng)中心護(hù)理組在傳統(tǒng)的護(hù)理查房模式下,運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)士長互動式臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房,即神經(jīng)中心各護(hù)理單元輪番擔(dān)任主查單位,其他科室護(hù)士長作為觀摩人員參與主查單位的護(hù)理業(yè)務(wù)查房,可針對查房中的疑問提出問題,責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長給予回答,又可幫助科室解決疑難護(hù)理問題,相互學(xué)習(xí),共同提高,實(shí)踐中收到滿意效果,現(xiàn)將具體方法及體會報(bào)道如下:
1資料與方法
1.1一般資料
我院神經(jīng)中心包括4個(gè)護(hù)理單元:神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科一病房、神經(jīng)內(nèi)科二病房和康復(fù)病房。各護(hù)理單元的患者相關(guān)性強(qiáng),危重患者多。自2006年5月～2008年6月神經(jīng)中心在科護(hù)士長組織下共開展護(hù)士長互動式臨床護(hù)理查房30次,計(jì)劃每個(gè)月1次,根據(jù)護(hù)士長需要,增加4次。
1.2方法及步驟
1.2.1資料準(zhǔn)備
1.2.1.1選擇復(fù)雜疑難病例,護(hù)士長提出查房目的,并要求護(hù)士必須應(yīng)用護(hù)理程序解決患者的護(hù)理問題。
1.2.1.2 責(zé)任護(hù)士閱病例、深入了解患者病情和各項(xiàng)輔助檢查的陽性體征,提出護(hù)理診斷,制訂護(hù)理措施,向護(hù)士長提出需要解決的護(hù)理問題。
1.2.1.3 查房者(護(hù)士長)在查房前應(yīng)認(rèn)真翻閱住院病志、了解和掌握病情、治療及護(hù)理情況,提出需要解決的問題。運(yùn)用護(hù)理程序,針對所查的危重、疑難病例,查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)制訂查房計(jì)劃,并組織實(shí)施[4]。
1.2.1.4 查房者提前2 d通知護(hù)士,提前1 d通知科護(hù)士長。科護(hù)士長查房前閱病例及有關(guān)資料,第2天組織中心其他病區(qū)護(hù)士長參與護(hù)理查房。
1.2.2 查房步驟
1.2.2.1 由病區(qū)護(hù)士長主持,責(zé)任護(hù)士首先介紹病史、各項(xiàng)輔助檢查的陽性體征、治療用藥情況,現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問題以及采取的護(hù)理措施和效果,提出需要護(hù)士長幫助解決的難點(diǎn)。
1.2.2.2 查房者組織參與查房的各級護(hù)理人員對患者進(jìn)行查體,檢查護(hù)理措施實(shí)施效果,同時(shí)了解患者病情變化及生理、心理狀況,檢驗(yàn)責(zé)任護(hù)士確定的護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性。
1.2.2.3 展開討論。參加查房的每一位護(hù)理人員積極參與,針對確定的護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果展開討論,提出個(gè)人的觀點(diǎn)。如責(zé)任護(hù)士對1例腦出血術(shù)后患者提出的護(hù)理診斷是:清理呼吸道無效――與呼吸道分泌物增多有關(guān),護(hù)理措施應(yīng)勤吸痰。而一病房護(hù)士認(rèn)為該診斷的相關(guān)因素主要是氣管插管的位置不妥影響有效吸痰,措施應(yīng)調(diào)整氣管插管位置或改變吸痰方法等。
1.2.2.4 查房者根據(jù)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)及護(hù)士討論的情況,結(jié)合自己檢查了解的問題,進(jìn)行提問、講解,給予護(hù)理評價(jià);重點(diǎn)提出目前應(yīng)注意的護(hù)理主要問題及本次查房中的護(hù)理疑難問題。
1.2.2.5參加查房的科護(hù)士長和每位護(hù)士長都可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和所查閱的文獻(xiàn)積極發(fā)言。通過討論,護(hù)士長間相互交流經(jīng)驗(yàn),幫助查房者和護(hù)士解決疑惑,得出最佳的護(hù)理方案[5]。
1.2.2.6科護(hù)士長最后做總結(jié)發(fā)言,肯定本次護(hù)理查房的效果和意義,對查房者及病區(qū)提出寶貴意見,以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高,保證護(hù)理查房的有效性。
2結(jié)果
通過2年的護(hù)士長互動式臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房,提高了護(hù)士長的查房水平,使全體護(hù)理人員對護(hù)理查房高度重視,形成一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍。全中心護(hù)士的整體素質(zhì)也有了明顯提高,特別是運(yùn)用護(hù)理程序能力、語言表達(dá)能力、判斷問題解決問題的能力等都有了很大的提高。使科護(hù)士長對全中心護(hù)士長查房水平和護(hù)士工作能力得到全面、及時(shí)的了解,使整體護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量得到進(jìn)一步深化,便于各級護(hù)理管理者更好地開展工作。
3討論
護(hù)理查房是護(hù)理工作中必不可少的護(hù)理活動,是護(hù)理管理中評價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?、了解護(hù)士工作質(zhì)量的一種基本方法[2]。科護(hù)士長改變臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房模式,實(shí)施護(hù)士長互動式護(hù)理查房具有許多好處。
提高護(hù)士長業(yè)務(wù)水平,便于科護(hù)士長開展工作,加強(qiáng)了護(hù)理管理。首先,由于有科護(hù)士長和其他科室護(hù)士長的參加,使查房者和護(hù)理人員特別重視,積極充分準(zhǔn)備。護(hù)士長能對護(hù)理工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及弱點(diǎn)有一個(gè)全面了解,為解決這些問題,護(hù)士長要查閱有關(guān)文獻(xiàn),拓寬自己的知識面,滿足護(hù)士的知識需求。其次,實(shí)施和堅(jiān)持這種查房模式,對科護(hù)士長自身也是一個(gè)很好的學(xué)習(xí)和提高過程。護(hù)士長互動式護(hù)理查房是科護(hù)士長對各護(hù)理單元工作質(zhì)量評價(jià)的一種主要形式,是護(hù)士長進(jìn)行自我評價(jià)和護(hù)士長間相互評價(jià)結(jié)合在一起的一種評價(jià)方法。同時(shí)更是護(hù)士長間相互學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會,使護(hù)士長間能夠互相取長補(bǔ)短,不斷提高自己的業(yè)務(wù)能力和查房水平。科護(hù)士長通過這種查房方式,能全面、及時(shí)地了解護(hù)士長的查房水平、護(hù)士工作能力及危重患者護(hù)理質(zhì)量,便于更好地開展工作,使護(hù)理查房更加規(guī)范化、制度化。
此外,應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理查房,參加者集思廣益,可使護(hù)理診斷恰當(dāng)、全面、有針對性。鍛煉了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的能力,也便于管理者及時(shí)了解護(hù)士對護(hù)理程序的掌握情況,有的放矢地加以干預(yù),起到指導(dǎo)和督促作用。護(hù)理業(yè)務(wù)查房為護(hù)士提供了綜合性學(xué)習(xí)訓(xùn)練場所,通過查房,鍛煉了護(hù)士臨床思維能力,拓寬了護(hù)士的知識面、激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情,促進(jìn)了業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)的提高?？谱o(hù)士長改變臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房模式,運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)士長互動式護(hù)理查房,在臨床實(shí)踐中收到滿意的效果,促使護(hù)理改革進(jìn)一步深化。
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［關(guān)鍵詞］急診醫(yī)學(xué);病例討論;八年制教學(xué)
臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)是一種精英教育模式，實(shí)行“八年一貫，本碩博融通”的原則。本校自2004年開始招收八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員，教學(xué)中既強(qiáng)調(diào)基本知識、基本理論、基本技能的基本醫(yī)學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐能力、獨(dú)立解決臨床問題能力的培養(yǎng)。臨床病例討論教學(xué)是一種特殊的PBL教學(xué)法，可以激發(fā)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)的積極性，明顯提高教學(xué)效率;有助于培養(yǎng)學(xué)員自主分析問題、解決問題的習(xí)慣。本校從2012年開始，在急救醫(yī)學(xué)中試行臨床醫(yī)學(xué)八年制病例討論教學(xué)法，取得了較滿意的教學(xué)效果。
1對象與方法
1．1對象
本院2008級八年制學(xué)員29名，大學(xué)第五年，已完成基礎(chǔ)課程和內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等大部分臨床課程學(xué)習(xí)。
1．2方法
①病例選擇:由教員負(fù)責(zé)選取病例，選擇病情危重、診斷難度大、有明確病理結(jié)果的病例進(jìn)行討論，主要來源于曾在本院做過尸體解剖的疑難案例。
②資料準(zhǔn)備:選定病例后，教員整理出完整的病史資料，包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、患者整個(gè)治療經(jīng)過和病情演變以及最后的患者搶救經(jīng)過。
③實(shí)施方法:29名學(xué)員每4～5人一個(gè)小組，提前一周開始準(zhǔn)備材料，查閱文獻(xiàn)，并做成PPT。匯報(bào)時(shí)每組指定一名學(xué)員上臺匯報(bào)，每組限時(shí)8分鐘，匯報(bào)的內(nèi)容包括歸納病史特點(diǎn)，診斷和鑒別診斷，治療中存在問題和改進(jìn)措施。最后，教員總結(jié)，公布病理檢查結(jié)果，點(diǎn)評學(xué)員分析過程中的優(yōu)點(diǎn)和不足。
2結(jié)果
病例討論充分調(diào)動全體學(xué)員主動學(xué)習(xí)的熱情，所有小組利用課余時(shí)間查閱資料，上網(wǎng)搜索文獻(xiàn)，并相互交流討論，完成了PPT的制作，積極上臺發(fā)言。
2．1病史特點(diǎn)的歸納總結(jié)
每個(gè)小組都完成了病史特點(diǎn)的總結(jié)，小組間的差別不大。
2．2診斷和鑒別診斷
各小組在診斷上的分歧較大，僅有一組學(xué)員列出的診斷完全符合病理檢查結(jié)果，但是所有小組的鑒別診斷分析較為全面。
2．3教員點(diǎn)評
各組學(xué)員都認(rèn)真準(zhǔn)備，積極參與，主動學(xué)習(xí)的意識較高，臨床思維的能力得到了鍛煉和提高，但是個(gè)別同學(xué)對臨床過程中的細(xì)節(jié)重視不夠，沒能得出正確的診斷。
2．4反饋結(jié)果
期末問卷調(diào)查結(jié)果顯示，所有學(xué)員均認(rèn)為有必要在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中開設(shè)病例討論，有27名(93%)學(xué)員認(rèn)為病例討論課比傳統(tǒng)大班課的收獲大。
3討論
臨床病例討論教學(xué)是一種激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的教學(xué)法，可以讓學(xué)員在了解臨床診斷與治療過程的同時(shí)，主動查閱課本和文獻(xiàn)資料，并逐層分析、深入理解，學(xué)習(xí)常規(guī)技術(shù)、新技術(shù)、新進(jìn)展，明顯提升學(xué)習(xí)效率。具體來說，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
3．1激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的熱情和主動性
醫(yī)學(xué)課程大部分都是講座式的教育，即由教員講解專科理論知識，學(xué)員被動的聽講。由于教員講授的內(nèi)容大都是課本知識，部分學(xué)員認(rèn)為可以通過課后自己看書來記憶，所以上課時(shí)積極性明顯不高。而在病例討論過程中，選取的病例是臨床中的實(shí)際案例，大都是疑難病例，由于診斷困難造成患者死亡，后期有病理解剖結(jié)果明確診斷結(jié)果。由于疑難所以學(xué)員的好奇心和積極性被激發(fā)出來，主動去查閱文獻(xiàn)，并且相互分析討論，這樣的學(xué)習(xí)過程既可以深刻掌握疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識，也可以擴(kuò)展前沿知識，了解該病例相關(guān)的一些國內(nèi)外研究進(jìn)展。有學(xué)者在醫(yī)學(xué)生中做過有關(guān)病例討論的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全部學(xué)生贊成病例討論的教學(xué)方法，并且有98%以上的學(xué)員認(rèn)為有較大收獲，主要體現(xiàn)在有助于對理論知識的理解和記憶，并且對疾病的認(rèn)識增強(qiáng)了［1］。也有學(xué)者做過對照研究，發(fā)現(xiàn)臨床病例討論教學(xué)法可以明顯提高學(xué)員的考試成績［2］。
3．2提高學(xué)員的臨床判斷思維能力
臨床判斷思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師成長過程中最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，因?yàn)橹挥袑Σ∏樽龀鰷?zhǔn)確的診斷，才能夠?qū)ΠY下藥，使患者得到合理的治療，而一個(gè)診斷的正確與否，取決于是否有正確的臨床判斷思維能力。八年制學(xué)員由于其培養(yǎng)時(shí)間相對緊湊，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間有限，在獨(dú)立接診患者時(shí)，面對大量的臨床信息，容易出現(xiàn)主次不分、忽視重要細(xì)節(jié)等情況，造成診斷困難。再加上平時(shí)依賴帶教教員，很少獨(dú)立思考疾病的病因分析和診斷。實(shí)施臨床病例討論，完全脫離對上級醫(yī)師的依賴性，完全靠自己去分析總結(jié)病史特點(diǎn)，各小組內(nèi)相互討論分析，促進(jìn)學(xué)員臨床思維能力的培養(yǎng)，最后老師再結(jié)合病例的最終結(jié)果剖析學(xué)員診斷思路的優(yōu)缺點(diǎn)，引導(dǎo)啟發(fā)良好臨床思維習(xí)慣的養(yǎng)成，學(xué)員間也可以相互借鑒，取長補(bǔ)短，有利于臨床思維能力的提高。
3．3鍛煉學(xué)員一定的語言表達(dá)能力
臨床醫(yī)學(xué)八年制的是一種精英教育模式，學(xué)員畢業(yè)后兩年就可以晉升主治醫(yī)師，而醫(yī)院對于主治醫(yī)師的要求是不僅要完成繁重的醫(yī)療工作，還必須承擔(dān)教學(xué)、科研任務(wù)，尤其是在大醫(yī)院。并且主治醫(yī)師還要負(fù)責(zé)指導(dǎo)、培養(yǎng)下級醫(yī)師的醫(yī)療工作。這就要求主治醫(yī)師不僅要有嫻熟的診療技術(shù)，還要善于表達(dá)，會把自己的知識經(jīng)驗(yàn)傳授給下級醫(yī)師。但是，在八年制學(xué)員的授課計(jì)劃中，沒有專門設(shè)置培養(yǎng)訓(xùn)練授課方法技巧的課程。在臨床病例討論過程中，學(xué)員的角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，從被動聽講轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訙?zhǔn)備PPT，并上臺演講表達(dá)自己的觀點(diǎn)，從一定程度上培養(yǎng)主動講授的習(xí)慣，鍛煉語言表達(dá)能力。病例討論教學(xué)法為學(xué)員以后走上講臺提供很好的鍛煉機(jī)會。
【參考文獻(xiàn)】
［1］王小莉．病例討論法在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．南方醫(yī)學(xué)教育，2014(4):34－35．
編者按：本文主要從俗話說“活到老，學(xué)到老”，這句話用在醫(yī)務(wù)人員身上再恰當(dāng)不過；及時(shí)將所學(xué)知識應(yīng)用到臨床，努力使自己在科技日新月異的今天不致落伍；嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，處處以“法”來約束自己；隨著人民對健康期望值的提高和法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛在各級醫(yī)院已比較常見；進(jìn)行講述。其中包括：面對新知識，新技術(shù)不斷的涌現(xiàn)，我從年初即制定了學(xué)習(xí)計(jì)劃，每周花一定時(shí)間通過網(wǎng)絡(luò)和電子書刊了解最新的醫(yī)學(xué)動態(tài)，及時(shí)為自己充電、通過診治危重疑難病人，一方面豐富了我的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高了應(yīng)對危重患者的處理能力，另一方面也提高了危重疑難患者的搶救成功率和確診率、嚴(yán)格按照院科兩級的各種規(guī)章制度辦事，處處以衛(wèi)生法規(guī)來規(guī)范自己的醫(yī)療活動、多次在班外放棄休息，和患者家屬取得聯(lián)系并及時(shí)告知和記錄、全年無一例差錯(cuò)事故和投訴等，具體材料詳見：
俗話說“活到老，學(xué)到老”，這句話用在醫(yī)務(wù)人員身上再恰當(dāng)不過。面對新知識，新技術(shù)不斷的涌現(xiàn)，我從年初即制定了學(xué)習(xí)計(jì)劃，每周花一定時(shí)間通過網(wǎng)絡(luò)和電子書刊了解最新的醫(yī)學(xué)動態(tài)，及時(shí)為自己充電。積極參加院科組織的學(xué)術(shù)講座和疑難病歷討論，經(jīng)常復(fù)習(xí)所學(xué)的知識，做到溫故而知新，及時(shí)將所學(xué)知識應(yīng)用到臨床，努力使自己在科技日新月異的今天不致落伍。在日常工作中，認(rèn)真接診每一位患者，仔細(xì)分析患者的病情變化，虛心向科主任和上級醫(yī)師請教，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。記得曾有一位35歲的男性患者，患高血壓5年，血壓最高180/120mmhg，因既往小時(shí)候可能患有“急性腎炎”，曾在我院診斷為“腎性高血壓”并多次到大醫(yī)院就診。但因該患者從未有蛋白尿和血尿表現(xiàn)，無浮腫，且臨床上不支持“原發(fā)性高血壓”，住院期間患者有腿軟，困乏無力癥狀，但查電解質(zhì)示：鉀正常，或稍偏低，結(jié)合上述線索即懷疑為“原發(fā)性醛固酮增多癥”。但反復(fù)行腹部B超，腎上腺CT等均無異常，根據(jù)該患者病史，我們?nèi)愿叨葢岩伞霸?。后該患者轉(zhuǎn)至沂水中心醫(yī)院，經(jīng)住院兩周后確診為“原發(fā)性醛固酮增多癥”，CT證實(shí)為“腎上腺皮質(zhì)腺瘤”，已行手術(shù)切除術(shù)，現(xiàn)已康復(fù)。類似這樣的病例很多，回想起來，如果不是當(dāng)時(shí)仔細(xì)的分析和高度的警惕心和責(zé)任感，很有可能造成患者的誤診甚至造成無法彌補(bǔ)的損失。通過診治危重疑難病人，一方面豐富了我的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高了應(yīng)對危重患者的處理能力，另一方面也提高了危重疑難患者的搶救成功率和確診率。
嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，處處以“法”來約束自己。
隨著人民對健康期望值的提高和法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛在各級醫(yī)院已比較常見。經(jīng)常聽到某某醫(yī)院發(fā)生了“醫(yī)鬧事件”。靜下心來仔細(xì)分析，大部分糾紛的起因還是有我們醫(yī)務(wù)人員做得不夠完美的地方。多年以來，我嚴(yán)格按照院科兩級的各種規(guī)章制度辦事，處處以衛(wèi)生法規(guī)來規(guī)范自己的醫(yī)療活動。在平時(shí)的工作中，積極與患者溝通和交流，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行病情告知義務(wù)，及時(shí)規(guī)范完成各種醫(yī)療文書，有效地將各種可能出現(xiàn)的問題消滅在萌芽狀態(tài)。有時(shí)為了一個(gè)患者的病情變化未能及時(shí)向家屬告知和記錄，多次在班外放棄休息，和患者家屬取得聯(lián)系并及時(shí)告知和記錄。全年無一例差錯(cuò)事故和投訴。并于今年參加了全省《醫(yī)務(wù)人員法律必讀》繼續(xù)教育。
回首全年，總的感覺是忙與累，但我覺得很充實(shí)；盡管付出了很多，但面對患者的贊許、同事的夸獎(jiǎng)和領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可，我覺得所有付出的一切都值。
【關(guān)鍵詞】 重危疑難心血管??；臨床救治；療效分析
重危疑難病歷來極為重視， 僅就收集的200余例中選出30例心血管病進(jìn)行分析， 供參考。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組患者30例， 其中男16例， 女14例。1～10歲2例， 11～20歲4例， 21～30歲0例， 31～40歲10例， 41～50歲6例， 51～60歲4例， 61～70歲4例。
1. 1. 1 發(fā)病誘因 飲食后快走2例， 勞動時(shí)暈倒2例， 分娩后發(fā)病2例， 突然發(fā)病2例， 緩慢發(fā)病22例。
1. 1. 2 病因 藥物致病6例， 農(nóng)藥中毒2例， 低鉀2例， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例， 風(fēng)心病2例， 心律失常2例， 心內(nèi)膜炎2例， 嗜鉻細(xì)胞瘤2例， 原發(fā)動脈夾層2例， 動脈壞死2例， 冠心病2例， 先天性心臟病4例。
1. 1. 3 合并癥 涉及17種， 顱內(nèi)高壓、心律失常（竇性心動過速、過緩、房性早搏、頻發(fā)性早搏二聯(lián)律， 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥， 室顫， 陣發(fā)性心動過速， 房室傳導(dǎo)阻滯-Ⅲ度房室阻滯、完全性房室阻滯、室內(nèi)阻滯、完全性右束支阻滯、左前支阻滯）， 心室間隔穿孔、心包炎、心肌病、心肌梗死、心衰性腹痛腹瀉、急性左心衰竭、腎功能不全、動脈夾層、血栓阻塞主動脈瓣口、左右心室肥厚、雙室肥大、肺動脈擴(kuò)張、結(jié)核、草酸沉著癥、腎動脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤、急性肺水腫、休克。
1. 1. 4 癥狀 心悸12例， 出汗10例、氣促8例、惡心8例、嘔吐8例、抽搐6例、頭暈6例、發(fā)熱6例、浮腫6例、腹痛6例、口唇發(fā)紺4例、顏面浮腫4例、胸部壓迫感或刺痛、背痛、腹脹、腹瀉、頸部不能活動， 喉頭痙攣、左及右足背痛（伴足背動脈搏動消失）， 左眼失明， 不能平臥、大小便失禁、煩燥、咳喘等各2例。
1. 1. 5 既往史 風(fēng)濕病2例， 高血壓史2例， 26例無既往病史、家庭史。
1. 1. 6 體征 一般情況， 心率20～30次/min 2例， 40～50次/min 4例， 100～120次/min 6例， 130～140次/min 4例， 150～160次/min 2例， 200次/min 2例， 其余10例正常。血壓不能測出4例， 最高34.7/14.7～34.7/20 kPa （258.72/108.75～258.75/150 mmHg） 6例， 7.8/3.9～8/4 kPa （56.25/26.25～60/30 mmHg） 6例， 正常14例。呼吸， 30～50次/min 4例， 14次/min 4例， 正常22例。查體， 面色蒼白10例， 鞏膜黃染4例， 四肢厥冷4例， 頸靜脈充盈2例， 心界向左擴(kuò)大8例， 心前區(qū)收縮期雜音Ⅰ～Ⅵ級10例， 下肢水腫6例， 舒張期雜音2例， 奔馬律2例， 早搏2例， 二聯(lián)律2例， 雙肺可聞及干、濕性音8例。
2 結(jié)果
初診與最后確診相符10例， 初診待查4例， 誤診14例。尸體解剖確診6例， 符合初診2例、24例依常規(guī)病史、體征、特殊檢查確診。藥物治療28例， 手術(shù)治療2例， 治愈20例， 死亡10例。藥物治療涉及藥物近30品種。行氣管插管、供氧治療2例， 心電監(jiān)護(hù)2例， 洗胃2例， 中藥治療2例。
3 討論
3. 1 心血管重危疑難病以心跳驟停心源性休克、嚴(yán)重心律紊亂、心力衰竭、冠心病（急性心肌梗死）及高血壓（急進(jìn)型高血壓、高血壓危象）， 多在臨床上出現(xiàn)[1-3]。本組突發(fā)病2例， 緩慢起病22例， 余6例為一般急性起病， 但其17種合并癥涉及心包、心肌、心內(nèi)膜、心傳導(dǎo)系、心血管、甚至及腦（腦水腫）、腎（腎功能不全）等心血管外臟器， 發(fā)病緊急， 且遇疑難病（心室間隔穿孔、動脈夾層、血栓阻塞主動脈瓣口、草酸沉著癥、腎動脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤）， 給診斷搶救帶來困難， 死亡率高 （10/30）[4]。因死因不明， 尸體解剖8例， 2例少見的“草酸沉著癥”（除腎臟有較多的草酸鹽沉著外， 心肌和傳導(dǎo)組織內(nèi)并有沉積。患者以Ⅲ度房屋傳導(dǎo)阻滯死亡， 并非由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病。）， 2例心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不良（經(jīng)病理切片證實(shí)。否定了初診“心肌病”?！靶募〔 毕翟诠跔顒用}粥樣硬化的基礎(chǔ)上血栓形成， 導(dǎo)致心肌梗死， 心力衰竭而亡。）， 2 例系曲霉菌性心內(nèi)膜炎所致血栓阻塞， 主動脈瓣口通道僅能通過一探針。血栓經(jīng)染色切片鏡檢為曲霉菌致使患者死于急性左心衰蝎。2例為特發(fā)性升主動脈中層壞死， 動脈夾層形成， 并從升主動脈始部向外破裂， 引起心包填塞。左腎動脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤（3 cm×2.5 cm×2 cm）， 伴壞死， 玻璃樣變， 灶性鈣化和囊腔形成。繼發(fā)性回縮腎， 左心室肥厚及輕度擴(kuò)張， 腎、腦、脾等內(nèi)臟小動脈硬化。肝、肺慢性淤血， 腦淤血， 水腫， 雙側(cè)胸腔內(nèi)血性胸水約1000 ml， 腹水約500 ml。這就解除了初診“嗜鉻細(xì)胞瘤”的懷疑， 慢性腎炎、冠心病給否定。但嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓與升主動脈中層壞死有什么樣的聯(lián)系， 待進(jìn)一步探討。
3. 2 本組除2例嗜鉻細(xì)胞瘤合并動脈夾層作手術(shù)治愈外， 余28例全行藥物治療（包括中藥治療在內(nèi)。）其中抗心律失常藥物者多持不同意見[5]。本組使用氨酰心安、利多卡因、普魯卡因胺、苯妥英鈉。利多卡因?yàn)槟壳捌毡槭褂茫?本組用于6例病患者， 2例有效， 4例無效。無效時(shí)改用普魯卡因胺無效， 后改用苯妥英鈉加鹽水靜脈滴注而20 min就由室性早搏轉(zhuǎn)現(xiàn)為竇性心搏。氨酰心安一個(gè)病例使用2次， 一次無效， 一次有效。有的學(xué)者認(rèn)為氨酰心安用于一次快速持續(xù)房顫， 55%能在2 d內(nèi)復(fù)律[6]。如何選擇抗心律失常藥？有的學(xué)者認(rèn)為一般根據(jù)藥理與經(jīng)驗(yàn)， 各地治療的療效， 不宜相互比較。幾乎所有抗心律失常藥品均有抑制心肌收縮的作用， 應(yīng)用時(shí)要考慮患者狀況。心律失常不引起大的癥狀， 不危及生命， 盡量不宜用抗心律失常藥， 尤其是長期應(yīng)用[7]。
3. 3 本組心血管重危疑難病經(jīng)搶救治愈20例， 特別是1例在9 h內(nèi)反復(fù)心臟停搏達(dá)53次又伴有阿期綜合征竟能被搶救成功， 實(shí)是罕見。成功的關(guān)鍵在于正確的治療。這就揭示醫(yī)務(wù)人員要提高搶救心血管重危疑難病的信心。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：病案首頁；病例分型；CD型率；國家級區(qū)域醫(yī)療中心
1 背景與現(xiàn)狀
隨著醫(yī)療改革的深入，以及按病種付費(fèi)模式的普及[1]，住院病案首頁作為臨床診療信息的濃縮和數(shù)據(jù)來源，越來越引起關(guān)注，首頁重點(diǎn)指標(biāo)的內(nèi)涵質(zhì)量，也越來越得到重視[2]。病例分型是2012版住院病案首頁新增的重點(diǎn)指標(biāo)之一，主要根據(jù)患者病情復(fù)雜程度、是否需緊急處理、診治難度、預(yù)后等分為一般、急、疑難和危重。
其中，一般（A）是指病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院患者；急（B）是指病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例；疑難（C）是指病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例；危重（D）是指病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。
其中，CD型率（疑難危重癥占有比例）反映了醫(yī)院收治病患的疾病種類，是衡量醫(yī)院診療水平的重要參考。然而，由于病例分型具有主觀性，沒有統(tǒng)一的、硬性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床填寫時(shí)錯(cuò)誤也較多[3]。本文對某大型三甲醫(yī)院2014年前3季度的首頁該指標(biāo)的填報(bào)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)平均每季度CD型率只有5.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《國家級區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》要求的50%，也不符合醫(yī)院的實(shí)際情況。
2 填寫缺陷的原因分析
對病例分型填寫情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)造成填寫缺陷的原因主要有以下幾點(diǎn)。
2.1首頁填寫培訓(xùn)效果欠佳 雖然醫(yī)院開展了病案首頁填寫培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容沒有針對缺陷較多的指標(biāo)進(jìn)行深入講解，也沒有建立有效的考勤登記來確保所有臨床醫(yī)師都參加培訓(xùn)，使醫(yī)師對首頁指標(biāo)的概念不清晰，不了解填寫的方法和依據(jù)。
2.2臨床不重視 醫(yī)師沒有充分了解病案首頁的作用，沒有意識到首頁數(shù)據(jù)與國家級區(qū)域醫(yī)療中心的申報(bào)、病種付費(fèi)、績效評估等方面的密切關(guān)系，因此不重視首頁的填寫。
2.3信息系統(tǒng)未發(fā)揮作用 電子病歷的優(yōu)勢是具有自動判斷、信息共享、數(shù)據(jù)審核等功能[4]。然而，這些功能并沒有很好地運(yùn)用到首頁的填寫質(zhì)控中。如患者進(jìn)行了搶救（搶救次數(shù)≥1），病例分型仍填報(bào)"A一般"，電子病歷系統(tǒng)對這類低級錯(cuò)誤未做審核判斷，也導(dǎo)致了缺陷。
2.4缺乏監(jiān)管體制 除了填寫首頁的主管醫(yī)師，病區(qū)的質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)院的質(zhì)控部門，未對這類重點(diǎn)指標(biāo)做好監(jiān)督管理工作。
3 持續(xù)性整改措施
為了提高病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)的填寫質(zhì)量，使醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療中心的申報(bào)中保持競爭力，從2014年第4季度開始，該醫(yī)院開展了一系列的改進(jìn)工作。
3.1修訂重點(diǎn)指標(biāo)填寫指引根據(jù)臨床調(diào)研反饋，結(jié)合管理部門的要求，重新修訂了《病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫指引》，添加了病例分型的判斷參考依據(jù)，協(xié)助臨床更好地判斷。如：病程記錄中有疑難討論、術(shù)前討論記錄時(shí)，只能選擇C疑難或D危重。
3.2加強(qiáng)學(xué)習(xí)宣講和考核 針對臨床常見問題，在每季度的全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)時(shí)重點(diǎn)講解，并設(shè)立培訓(xùn)考核登記制度，病區(qū)內(nèi)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況通過回執(zhí)表反饋，確保臨床人人接受培訓(xùn)；通過答疑熱線，及時(shí)解答臨床填寫首頁時(shí)的問題。
3.3改進(jìn)電子病歷系統(tǒng)功能 按照《病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫指引》的要求，根據(jù)首頁其他指標(biāo)或電子病歷其他資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)自動判斷，實(shí)現(xiàn)電子首頁的核查功能。當(dāng)首頁中"入院途徑"是急診時(shí)，只允許填寫B(tài)急或D危重；存在顱腦損傷昏迷、有搶救次數(shù)、曾在ICU（各種重癥監(jiān)護(hù)室）住院、手術(shù)級別是3或4級、有疑難討論、術(shù)前討論記錄、醫(yī)囑有告病重病危重、新生兒（年齡≤28天）或老年患者（≥70歲）情況之一時(shí)，系統(tǒng)只允許選擇C疑難或D危重。
3.4完善監(jiān)管制度 過去病案質(zhì)控是重終末、輕運(yùn)行；重病歷記錄、輕首頁[5]。作為診療信息的源頭，更應(yīng)重視運(yùn)行中病歷的質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正，確保首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫的準(zhǔn)確性；成立病案首頁質(zhì)量監(jiān)督小組（QC小組），在制定并實(shí)施一系列的整改方案后，及時(shí)跟進(jìn)。
3.5定期通報(bào)，注重反饋 每月由醫(yī)務(wù)病案質(zhì)控部門進(jìn)行首頁重點(diǎn)指標(biāo)的質(zhì)量管理監(jiān)測；每季度院例會通報(bào)各病區(qū)重點(diǎn)指標(biāo)的填寫情況；關(guān)注培訓(xùn)后指標(biāo)的填寫質(zhì)量改善情況，對問題較多的病區(qū)進(jìn)行針對性強(qiáng)化培訓(xùn)。
4 成效
現(xiàn)對2014年第4季度、2015年第1季度的全院填報(bào)的病例分型數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，CD型率分別是24.5%、50.5%，2015年第1季度已經(jīng)逐步接近區(qū)域醫(yī)療中心的申報(bào)要求，也更加符合醫(yī)院實(shí)際情況。
整改的目的不是盲目提高CD型率，而是實(shí)事求是地反映醫(yī)院收治病種的情況，為醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)務(wù)管理、績效評估等提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。因此，還需選取部分病區(qū)，如CD型率較高的病區(qū)，根據(jù)《國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》列出的疑難危重病種，結(jié)合病歷中主要診斷、合并癥、手術(shù)、患者基本情況等因素，判斷某個(gè)病區(qū)的CD型率是否真實(shí)地反映病區(qū)收治病種的情況。
5 總結(jié)
病例分型不僅反映醫(yī)院收治的病種構(gòu)成，還能協(xié)助科學(xué)地評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、診療水平以及醫(yī)療付費(fèi)的合理性。必須讓臨床充分了解首頁指標(biāo)的重要性，才能從根本上保證首頁重點(diǎn)指標(biāo)的填寫質(zhì)量；另外，利用病例分型與其他首頁指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，在電子病歷系統(tǒng)中建立自動分型機(jī)制，使病例分型客觀化，有利于醫(yī)院管理評價(jià)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向?qū)φ铡?/p>
參考文獻(xiàn)：
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2019年上半年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門指導(dǎo)、檢查督促下，不斷進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，（病歷質(zhì)量、死亡討論、疑難病例討論、術(shù)前討論、術(shù)前評估、各種核心制度執(zhí)行情況、護(hù)理質(zhì)量），通過上級檢查督導(dǎo)及自查自評，主要存在問題：
1、病歷質(zhì)量存在書寫不及時(shí)，書寫內(nèi)容不全面，病案首頁填寫不完整，首頁與病歷內(nèi)容不一致，現(xiàn)病史書寫未圍繞主訴展開，?？茩z查書寫過于簡單，病程記錄無醫(yī)囑中說明及病情分析，病情記錄對檢驗(yàn)、檢查結(jié)果陽性指征記錄不詳細(xì)。
2、檢驗(yàn)檢查報(bào)告粘貼不規(guī)范。
3、術(shù)前討論不完善。
4、無菌操作不規(guī)范。
5、不良事件上報(bào)不完善。
6、護(hù)理質(zhì)量書寫部分不規(guī)范，有待進(jìn)一步提高。
7、核心制度掌握不全面。