摘要：目的回顧性分析北京某口腔?？漆t(yī)院終末病案質(zhì)量問題,為提升病案質(zhì)量提供依據(jù)。方法對(duì)醫(yī)院在2017年11月1日-2018年10月31日出院的終末病案的質(zhì)量進(jìn)行形式質(zhì)控,對(duì)各病區(qū)的缺陷率和缺陷類型進(jìn)行描述性分析,對(duì)各病區(qū)、各醫(yī)護(hù)人員類型在完成病案修改所需的時(shí)間上進(jìn)行比較分析。結(jié)果在7507份終末病案中,缺陷病案共391份,缺陷率為5.21%;病案質(zhì)量問題主要包括14種缺陷類型,共476個(gè)缺陷項(xiàng),其中以缺少手術(shù)記錄、缺少麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視單、缺少出院記錄為主,這三類問題累計(jì)占60.30%;60.50%的缺陷項(xiàng)在0~7天內(nèi)完成修改;病區(qū)及醫(yī)護(hù)人員類型在完成病案修改所用時(shí)間的分布上均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論應(yīng)通過建立獎(jiǎng)懲機(jī)制,構(gòu)建方便快捷的交流平臺(tái),加強(qiáng)質(zhì)控體系的管理力度,完善電子病歷管理系統(tǒng)等措施,促進(jìn)病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
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